Download (783Kb) - Repozitorij Medicinskog fakulteta Sveučilišta u ...

1.0 UVODOvaj je rad direktna posljedica dvaju procesa koji paralelo utjeu na zbivanja umedicinskoj edukaciji u svijetu. Prvo, proces internacionalizacije u visokoj edukaciji etabliranje kao temeljna ideja i dominantna pokretaka snaga s utjecajem na proces reforme ipreoblikovanje akademskih zajednica diljem svijeta. Unato tome što su po svojoj specifinojorganizaciji, financiranju i edukacijskim funkcijama sveuilišta i pripadajui medicinskifakulteti predominantno nacionalni, proces internacionalizacije koji je pokrenut u njihovimmatinim institucijama sada je postao jedan od najvažnijih nacionalnih trendova uinstitucijama visokog školstva diljem svijeta, podjednako u razvijenim kao i u zemljama urazvoju/tranziciji. U svih nacija, a pogotovo u onih koje nastoje postati ili su nedavno postalelanice Europske Unije, ovaj proces utjee na brzi porast svijesti o važnosti i vrijednostiinterkulturalne i internacionalne dimenzije u visokoj edukaciji. [1]Drugi proces koji blisko korelira s gore opisanim, a koji takoer postupno postajeglobalni trend, je univerzalni proces reforme i redizajniranja medicinskog kurikuluma koji jeprisutan svugdje u svijetu, a naroito u Europi gdje je razvoj medicinskog kurikuluma postaojedan od prioriteta sveuilišne reorganizacije te jedan od temelja Tempus projekta(Transeuropski program suradnje u visokom školstvu u centralnoj i istonoj Europi). [2]Deklaracija iz Sorbone (svibanj 1998.) oznaila je prvi korak u procesu harmonizacijerazliitih trendova i pristupa obrazovanju u strukturama visokog školstva u Europi. [3] Iduikorak u promicanju europske dimenzije u edukaciji nainjen je u Bologni, zajednikomdeklaracijom europskih ministara obrazovanja (lipanj 1999.), u kojoj se izmeu ostalogposebna važnost pridaje razvoju kurikuluma, meudisciplinarnoj i meuinstitucionalnojsuradnji, mobilnosti studenata i nastavnog osoblja, integriranoj edukaciji, te istraživanju. [4,5]Osim ovog, openitog europskog konteksta za razvoj kurikuluma koji je takoerdefiniran u "Tomorrow’s Doctors, Recommendations on Undergraduate Medical Education"koji je izdala Edukacijska komisija Lijenike komore Velike Britanije (1993), i Blueprint1994: "Training of Doctors in the Netherlands", vrijedno razmatranje je i ameriko gledišteformulirano u dokumentu Medical School Objectives Program (1998) koji je objavilaAssociation of American Medical Colleges. [6­9] Svi ovi dokumenti i preporuke, na ovaj ili onajnain, priznaju ope nezadovoljstvo trenutnim stanjem medicinske edukacije, odnosno2

Jedna od karakteristika problemom usmjerenog uenja je korištenje klinikih sluajevakao polazišta u istraživanju zadane teme. Pod time se podrazumijeva da se studentima neprezentira na klasian nain materija koju trebaju usvojiti (npr. CNS, simpatiki živanisustav, pa potom parasimpatiki živani sustav), ve se pred njih postavlja specifianmedicinski problem (npr. bolesnik koji pati od arterijske hipertenzije), a njima onda npr.preostaje istražiti niz skupina lijekova koje bi mogle biti korisne u dijagnosticiranju i lijeenjutog stanja. Neka podruja farmakoterapije vrlo se elegantno mogu na ovaj nain približitistudentima (npr. terapija arterijske hipertenzije ili KOPB­a), no s drugima je to nešto teže(npr. antimikrobna terapija ili kemoterapija tumora). Studentima bi tako, uz PUU, bilo teškousvojiti složenost antimikrobne terapije ukoliko ne obrade prilimo velik broj sluajeva,ukljuujui i dovoljan broj onih gdje su opisani primjeri prilino rijetkih infekcija. Stoga jeizazov napisati dobar PUU sluaj u kojem se prikazuju važni kliniki problemi na jasan naini bez preklapanja. Upravo zato se esto PUU nastava iz farmakologije kombinira s klasinimpredavanjima i seminarima, ime se studentima pojašnjavaju sadržaji slabije primjereni zaPUU.Pojedini problemski sluaj naješe se rješava kroz dva ili tri tjedna sastanka(tutoriala), gdje se tijekom prvog sastanka raspravlja kliniki problem i definiraju edukacijskiciljevi. U tom procesu se kao paradigma obino koristi "Seven Jump" sustav iz Maastrichta,koji se sastoji od razjašnjavanja termina i koncepata, definiranja problema, analize problema,sistematiziranja rezultata analize problema, odreivanja ciljeva uenja, sakupljanja ikonzultiranja izvora znanja dostupnih izvan same studentske grupe, te konane sinteze itestiranja novousvojenog znanja. [29] Na zadnjem sastanku studenti jošjednom prodiskutirajuitav sluaj u svijetlu novih znanja i spoznaja koje su usvojili, te zatim prelaze na iduikliniki sluaj. Na medicinskim fakultetima koji nemaju isti PUU kurikulum ve integrirajuelemente problemskog uenja u pojedine kolegije, PUU tutoriali obino ne traju cijelisemestar ve su koncentrirani u pojedinim kolegijima ­ što studentima, s jedne strane,omoguuje dublju imerziju u probleme koje studiraju, no s druge strane im obino ne ostavljadovoljno vremena za ekstenzivnije prouavanje relevantne literature i izvora informacija.Za studente je sudjelovanje u PUU nastavi zahtjevnije od pohaanja tradicionalnenastave bazirane na predavanjima. U klasinom PUU modelu tutoriala, voditelj (tutor) emoderirati raspravu, ali e se suzdržati od bilo kakvih strunih i/ili znanstvenih uplitanja urješavanju diskutiranog klinikog problema. Studenti, kod ovakvog edukacijskog modela,5

obino u poetku osjeaju strah i tjeskobu, budui da su tijekom pohaanja klasine nastavenaviknuli da im se kaže "što je pravo, a što je krivo". Meutim, tutorov pasivan stav iinzistiranje na PUU pristupu e nakon tri do etiri sastanka, u pravilu, uspjeti prebacitiodgovornost za definiranje i usvajanje edukacijske materije na studente, a time ih i potaknutina aktivno sudjelovanje.Specifina uloga tutora u problemski orijentiranoj nastavi ima utjecaja na procesodabira nastavnika. Dok tradicionalnu nastavu iz farmakologije u pravilu vode iskusnipredavai ­ farmakolozi, tutoriale uz njih gotovo uvijek vode i znanstveni novaci, specijalistidrugih specijalnosti, a na nekim fakultetima ak i studenti viših godina studija. Nekaistraživanja su pokazala da nema razlike u rezultatima testa znanja izmeu grupa studenataije su tutorijale vodili studenti viših godina, u usporedbi s grupama iji su tutori bilinastavnici. [30] Iako se ini da bi kolege koje imaju prethodno iskustvo u radu sa studentimatrebale imati prednost i više uspjeha pri voenju tutoriala i pripremanju klinikih sluajeva,naša dosadašnja iskustva ­ a i iskustva iz literature ­ pokazuju da i kolege koji se baveiskljuivo znanošu ili klinikim poslom mogu biti podjednako uspješni. Sve u svemu, odabirtutora u pojedinoj instituciji esto na kraju zavisi o dostupnom broju nastavnika te spremnostiostalih kolega da sudjeluju u edukaciji studenata.Povijest edukacije iz klinike farmakologije je, u usporedbi s poviješu medicinskeedukacije, relativno kratka. Uzimajui u obzir injenicu da je do sredine dvadesetog stoljeabilo vrlo malo lijekova pomou kojih su se bolesti mogle efikasno lijeiti, klinikafarmakologija je relativno mlada specijalnost ­ ona se, kao moderna medicinska struka,poinje razvijati tek od pedesetih godina prošlog stoljea. Doduše, ideja o obuavanju ljudikoji se bave lijeenjem nije nova, a zapisi o tome postoje u staroegipatskim izvorima starimapreko 4000 godina. Posebno je u takvim edukacijskim nastojanjima bio znaajan faraonImhotep, koji je i sam bio lijenik, slika 1. Takoer se svojim doprinosom poduavanju olijekovima istaknuo i Hipokrat, iako nekoliko tisua godina kasnije (450. godina pr.n.e.), slika2.6

Slika 1.ImhotepSlika 2.HipokratU mnogim europskim zemljama došlo je, tijekom zadnjih desetak godina, doznaajnih promjena u nainu pružanja zdravstvenih usluga. To je bilo uvjetovano razliitimokolnostima, poput politikih promjena, društvenih kretanja, tehnološkog napretka,pristupanja Europskoj Uniji itd. Pratei ove društvene tokove, pokušavajui im se prilagoditi iodgovoriti na njih, u mnogim je europskim zemljama došlo do dramatinih promjena umedicinskoj edukaciji.U Velikoj Britaniji je državno tijelo zaduženo za nadzor nad edukacijom studenatamedicine, General Medical Council (GMC), u svom dokumentu "Tomorrow's Doctors" iz1993. godine izdalo niz naputaka o tome kako treba izgledati edukacija buduih lijenika(Tabela 1.).7

Tabela 1.Neke preporuke iz "Tomorrow's doctors"Poticati aktivno uenje studenata smanjujui didaktiki pristup nastaviManje inzistirati na injeninom znanju, a više na vještinama (naroito komunikacijskim) isklonostimaStudente više izložiti radu u zajednici, a manje u bolnicamaDefinirati obavezni kurikulum za sve studente, te poticati odabir izbornih predmeta (modula)prema studentskom nahoenjuGotovo su svi medicinski fakulteti u Ujedinjenom Kraljevstvu prilagodili svoj konceptdodiplomske edukacije smjernicama GMC­a, a ponegdje je (Glasgow, Liverpool,Manchester) itav kurikulum reformiran prema PUU modelu. Uvoenjem kompletnihproblemski orijentiranih kurikuluma, nestaje (klasina) podjela predmeta na predklinike iklinike, a studenti usvajaju znanja ui kroz prikaze organa, organskih sustava i problema.Na takav nain nestaje i klasina podjela predmeta, pa se o lijekovima ui u sklopu prikazaklinikih problema i pojedinih organskih sustava. Nema sumnje da e studenti koji supohaali ovakav medicinski kurikulum imati manje injeninog znanja (naroito olijekovima!), no s druge strane oni e biti puno bolje pripremljeni za samostalan rad tijekompripravnikog staža, a imati e i bolje komunikacijske i praktine sposobnosti. [31, 32] S obziromna provedene reforme u sustavu dodiplomske edukacije, u Velikoj Britaniji se ubrzo pojavilabojazan da e budui lijenici zbog slabog znanja farmakologije biti lošiji u propisivanjulijekova. Kao odgovor se pojavila inicijativa razvoja kljunih kompetencija iz klinike[33, 34]farmakologije (Tabela 2.).8

Tabela 2.Kompetencije koje bi studenti trebali usvojiti iz dodiplomskog kolegija KlinikefarmakologijeOsnove farmakologijeNuspojave lijekovaInterakcije lijekovaKlinika toksikologijaZakoni kojima je regulirano propisivanje lijekovaKlinika farmakokinetikaPraenje terapije lijekovimaFarmakogenetikaRazvoj novih lijekovaAdministriranje lijekovaRacionalna farmakoterapijaPronalaženje i snalaženje u informacijama o lijekovimaKomunikacijske vještinePisanje recepata i voenje medicinske dokumentacijePropisivanje lijekova posebnim grupama bolesnika (djeca, stariji, bolesnici s bolestima jetreili bubrega)CompliancePropisivanje lijekova bazirano na dokazimaDrugi pristup problemu slabog poznavanja lijekova kod buduih lijenika jeklasifikacija bolesti s obzirom na terapijski pristup, pri emu se klasifikacija odnosi na trigrupe: važne i este bolesti koje svi studenti moraju znati lijeiti; rjee bolesti koje su,meutim, jošuvijek važne i za koje studenti moraju znati osnovne dijagnostike principe; tekonano bolesti koje su rijetke i za koje studenti jedino moraju znati da postoje. Postoji ietvrta, izdvojena skupina u koju spadaju hitna stanja, a koja svi studenti moraju znatiefikasno lijeiti.9

U akademskoj godini 2002/2003, Medicinski fakultet Sveuilišta u Zagrebu zapoeoje s programom reforme kurikuluma s ciljevima promicanja doživotnog uenja, timskog rada,nezavisnog studiranja, medicinske prakse orijentirane prema zajednici, nastave usmjerenestudentima, te uvoenja "peer to peer" modela klinike poduke. Poticaj za reformu bilo jeope prisutno nezadovoljstvo trenutnom situacijom u medicinskoj edukaciji, teprevladavajue mišljenje kako mladi lijenici po završetku fakulteta nisu dovoljnopripremljeni da ispune oekivanja koje pred njih postavlja društvo.Jedan od stupova reforme bilo je uvoenje tri obavezna kolegija (Bolestikoštanomišinog sustava, Hitna medicina i Racionalna primjena lijekova) problemomusmjerenog uenja u kurikulum zadnje godine studija (11. i 12. semestar). Kolegij Racionalnaprimjena lijekova ­ tj. modul, kako je jošnazivan zbog horizontalne i vertikalne integracijegradiva i interdisciplinarnog pristupa edukaciji ­ bio je zadnji kolegij u kurikulumudvanaestog semestra. Trajao je etiri tjedna, a pohaalo ga je 229 studenata. Od svoguvoenja, ovaj kolegij se tijekom godina etablirao kao jedan od najvažnijih predmeta kojistudente priprema za budui samostalan rad u medicinskoj praksi. Svi nastavni elementikolegija pomno se, putem upitnika, evaluiraju od strane studenata i nastavnog osoblja kako bise osigurala kvaliteta kolegija u budunosti.Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijeci je, u akademskoj godini 2005/2006, odluiouvesti novi kolegij o racionalnom propisivanju lijekova i primijenjenoj terapiji, takoernamijenjen studentima zadnje godine studija. Nastava je koncipirana oko principasmanjivanja rizika grešaka u propisivanju lijekova; razumijevanja terapije bolesti pojedinihorganskih sustava, ukljuujui tu i terapiju nuspojava i neželjenih dogaaja; parenteralnogdavanja lijekova; farmakoekonomske analize te terapije akutnih otrovanja. Obrazovni ciljevi,kao i lista osposobljenosti studenata, jednaki su onima na kolegiju o Racionalnoj primjenilijekova na Medicinskom fakultetu u Zagrebu.Preliminarna istraživanja provedena iz ovog podruja, pokazala su da je od 17medicinskih fakulteta iz regije jugoistone Europe, jedino zagrebaki Medicinski fakultet usvoj kurikulum integrirao kolegije s elementima problemom usmjerenog uenja [35] . Pilotistraživanje znanja studenata zagrebakog Medicinskog fakulteta provedeno je 2003. godine, ito prije i nakon kolegija Racionalna primjena lijekova. Ovo je istraživanje pokazalo statistiki10

znaajan porast znanja studenata o primijenjenoj farmakoterapiji nakon što su završili kolegij,uz istovremeno zabilježenu znaajnu razinu zadovoljstva pruženom kvalitetom nastave. [36]Znanje studenata testirano je prije i nakon pohaanja kolegija, i to klasinim testom od 40pitanja s više ponuenih odgovora od kojih je jedan bio toan, a rezultati su potom usporeenisa studentovim t testom (p

2.0 POSTAVKE ISTRAŽIVANJA1. Studenti koji su pohaali kolegij iz Racionalne primjene lijekova s elementimaproblemski usmjerene nastave imaju veu razinu znanja o racionalnom propisivanjulijekova, kao i vee zadovoljstvo kvalitetom nastave u usporedbi sa studentima koji suodslušali klasino organizirani kolegij bez problemski usmjerene nastave iz istogpodruja.2. Brojni imbenici su odgovorni za pozitivan, odnosno negativan stav nastavnika premaproblemski usmjerenoj nastavi.12

3.0 CILJEVI ISTRAŽIVANJA1. Usporediti znanje studenata o racionalnom propisivanju lijekova kao i zadovoljstvonastavom o propisivanju lijekova nakon pohaanja klasino organiziranog kolegija izRacionalne farmakoterapije na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Rijeci, i znanjestudenata i zadovoljstvo nastavom o propisivanju lijekova nakon pohaanja kolegija oRacionalnoj primjeni lijekova s problemski usmjerenom nastavom na Medicinskomfakultetu Sveuilišta u Zagrebu.2. Analizirati imbenike koji utjeu na odnos nastavnika prema sudjelovanjuu nastavi s elementima PUU­a na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu.3.1 SPECIFINI CILJEVI ISTRAŽIVANJA:1. Usporediti znanje o racionalnoj farmakoterapiji studenata koji su pohaali problemskiusmjerenu nastavu, s onime njihovih kolega koji su imali klasinu nastavu iz istogpodruja.2. Usporediti zadovoljstvo studenata nastavom nakon pohaanja kolegija s problemomusmjerenim uenjem, i klasinog kolegija iz Racionalne primjene lijekova.3. Analizirati koji faktori utjeu na stav nastavnika prema sudjelovanju u problemskiusmjerenoj nastavi.13

4.0 MATERIJALI I METODE4.1 ISPITANICIU prospektivnom istraživanju su, u akademskoj godini 2006/2007, sudjelovali studentišeste godine studija medicine na fakultetima u Zagrebu (233 studenata) i Rijeci (kontrolnaskupina, 52 studenata).U prospektivnom istraživanju stava prema izvoenju problemski usmjerene nastavesu, u akademskoj godini 2006/2007, sudjelovali nastavnici Medicinskog fakulteta u Zagrebu(30 nastavnika) koji izvode PUU­e (tutoriali).4.2 METODE I INSTRUMENTIStudenti oba fakulteta koji su sudjelovali u istraživanju (45 studenata u Rijeci i 123studenta u Zagrebu) su na kraju svojih kolegija ispunjavali isti klasini test znanja (50 pitanja)iz podruja racionalne farmakoterapije s više ponuenih odgovora od kojih je jedan bio toan.Kako bi položili ispit iz kolegija, studenti su morali imati najmanje 60% tonih odgovora.Studentima je za ispunjavanje ispita na raspolaganju bilo 60 minuta. Rezultati testova obafakulteta statistiki su obraeni kako bi se utvrdilo je li studentsko znanje o racionalnojprimjeni lijekova vee nakon pohaanja oblika kolegija koji ukljuuje PUU.Uspješnost oba kolegija kao i zadovoljstvo studenata nastavom o propisivanju lijekovaprocijenjeno je temeljem upitnika kojeg su studenti ispunjavali iza ispita (vidjeti dodatak).Upitnik je razvijen i validiran na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Edinburghu, za potrebeusporeivanja kvalitete nastave i studentskog znanja o racionalnoj primjeni lijekova na svimmedicinskim fakultetima u Ujedinjenom Kraljevstvu i Republici Irskoj. Upitnik koristimo uzautorovu dozvolu (profesor doktor Simon Maxwell, vidjeti prilog).Stav nastavnika na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu prema izvoenjuproblemski usmjerene nastave ispitan je korištenjem validiranog upitnika (vidjeti dodatak)razvijenog na Medicinskom fakultetu Sveuilišta Dalhousie u Kanadi. [37]Kolegij na zagrebakom Medicinskom fakultetu sastoji se od tutoriala, klasinihpredavanja, seminara, vježbi, susreta s ekspertima, te pro i kontra debati. Tutoriali se ovdje14

održavaju u PUU formatu, tri puta tjedno, svaki u trajanju od 90 minuta, tako da svaki tutorvodi grupu od 7­10 studenata od kojih se oekuje da riješe ukupno etiri klinika sluaja (pojedan tjedno). Za razliku od zagrebakog, kolegij iz Racionalne primjene lijekova na rijekomMedicinskom fakultetu sadrži samo klasine edukacijske formate bez elemenata problemskiusmjerene nastave (tabela 3.).Tabela 3. Usporedba kolegija iz racionalne primjene lijekova na medicinskim fakultetima uZagrebu i RijeciMedicinski fakultet u Medicinski fakultet u RijeciZagrebuTrajanje (tjedni) 4 4Broj studenata 220 95Predavanja­školski sati (udio) 3 (4%) 15 (20%)Seminari­školski sati (udio) 36 (48%) 60 (80%)Vježbe­školski sati (udio) 12 (16%) ­PUU(tutorial)­školski sati 24 (32%) ­(udio)Ukupno­školski sati (udio) 75 (100%) 75 (100%)15

4.3 STATISTIKA OBRADA PODATAKAMjerene varijable prikazane su odgovarajuim metodama deskriptivne statistike(postoci, srednje vrijednosti, medijani itd.), sukladno prirodi podataka.Rezultati testa znanja s oba medicinska fakulteta statistiki su obraeni upotrebomMann­Whitney testa, kako bi se utvrdilo je li studentsko znanje o racionalnoj primjenilijekova vee nakon pohaanja kolegija s PUU oblikom nastave. U analizi su korišteneslijedee nezavisne varijable: a) tip nastave (Zagreb – PUU, nasuprot Rijeka ­ klasinikolegij), b) spol studenta, c) uspjeh prethodnog studiranja, d) zadovoljstvo nastavom.Statistika analiza rezultata upitnika korištenog za potrebe usporeivanja kvalitetenastave i studentskog znanja o racionalnoj primjeni lijekova na medicinskim fakultetima uistraživanju, obavljena je metodama deskriptivne statistike i linearnom regresijom. Pitanja izupitnika koja imaju poredane kategorijske ishode (npr. pitanje br. 20), analizirana su Mann­Whitney testom (p

5.0 REZULTATIIstraživanjem su obuhvaeni studenti koji su nakon odslušanih kolegija iz Racionalneprimjene lijekova u Zagrebu i Rijeci (45 studenata u Rijeci i 123 studenta u Zagrebu rješavalo jepotpuno identian test, koji je kasnije statistiki analiziran) izašli na prvi ispitni rok iza kolegija (uRijeci ukupno 52, a u Zagrebu 232 studenta). Nakon rješavanja testa znanja koji se sastojaood 50 pitanja (ispit je trajao 60 minuta, za prolaz je bilo potrebno 60% tono riješenihpitanja), studenti su ispunili anketu validiranu u Velikoj Britaniji.Ispunjeni testovi znanja potom su pomou fakultetskih optikih itaa skenirani, te sutako dobiveni studentski rezultati testa znanja. Popunjene studentske ankete su runo unijetena formular, na internet stranice www.formsite.com, što je omoguilo brzu, softversku analizuanketa uz pomo kompjutorskih algoritama i tablinog interpoliranja (slika 3).Slika 3. www.Formsite.com ­ primjer tablinog interpoliranja (crosstabulation) anketaStav nastavnika na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu prema izvoenju problemskiusmjerene nastave ispitan je korištenjem validiranog upitnika (vidjeti dodatak) razvijenog naMedicinskom fakultetu Sveuilišta Dalhousie u Kanadi. Upitnik je u obliku web stranice postavljen na17

internet, a obavijest o njemu je nakon završetka nastave poslana elektronskom poštom svimnastavnicima koji su vodili PUU nastavu u Zagrebu. Rezultati ankete su takoer analizirani pomoualata dostupnih na www.formsite.com.Iz tablice 4. se vidi da veina rijekih i zagrebakih studenata planira diplomirati 2006/2007akademske godine, ime je pokazano da se ove dvije grupe studenata u tom pogledu ne razlikuju(pitanja 1. i 2. u studentskom upitniku).Tabela 4.Pohaam/Pohaao/Pohaala Diplomirao/Diplomirala sam ili kanim diplomirati:sam slijedei medicinskifakultet: 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u Zagrebu* gostujui student s Medicinskog fakulteta Sveuilišta u Splitu0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 52 0 0 0 0 00 0 0 0 0 1 * 0 0 0 0 00 0 0 0 0 225 8 0 0 0 0Uzimajui u obzir realnu mogunost postojanja razlika meu rijekim i zagrebakimstudentima koje bi mogle dodatno utjecati na rezultate analize testa znanja, u narednih pet pitanjaedinburgškog upitnika pokušalo se detektirati razlike meu studentskim populacijama, te ih zatimuzeti u obzir prilikom analize podataka. Tako je distribucija studenata po spolu prikazana u tabeli 5.;dok je na pitanje o tipu medicinskog kurikuluma veina studenata u istraživanju odgovorila da se radio tradicionalnom medicinskom kurikulumu s jasnom podjelom na predklinike i klinike predmete(vidjeti tabelu 6.). Od tri pitanja koja su se odnosila na uspješnost polaganja ispita (broj položenih tj.Tabela 5.Vašspol:Pohaam/Pohaao/Pohaala sam slijedei medicinski fakultet: Muški ŽenskiMedicinski fakultet Sveuilišta u Osijeku 0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijeci 18 34Medicinski fakultet Sveuilišta u Splitu 1 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Zagrebu 93 13918

Tabela 6.Slijedee karakteristike najbolje mogu opisati mojmedicinski kurikulum (mogue oznaiti više od jednogodgovora):Pohaam/Pohaao/Pohaala samslijedei medicinski fakultet: Tradicionalni IntegriraniMedicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebuProblemskiorijentirani0 0 0 052 0 0 01 0 0 0231 3 1 0Neštodrugonepoloženih ispita), te uspjeh studiranja, u analizi se najkorisnijim pokazao parametar prosjeka ocjena,što je kasnije korišteno za korelaciju i usporedbu rezultata ispita znanja izmeu rijekih i zagrebakihstudenata.Odgovori na idua dva pitanja iz upitnika su pokazali da su na oba fakulteta u istraživanjuprisutni zasebni, klasini kolegiji iz farmakologije na treoj godini studija, uz zasebne ispite znanja izovog predmeta (tabele 7. i 8.).Tabela 7.Pohaam/Pohaao/Pohaalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u ZagrebuS obzirom na vaškolegij iz farmakologije (trea godina studija), koja ga odponuenih opcija može najbolje opisati?Zasebankolegij izfarmakologijeNastava olijekovima jeu sklopukolegija izostalihpredklinikihdisciplinaIntegrirananastavatemeljena napristupupojedinimorganima(srce, pluaitd)Samostalnoenje krozsluajeve uproblemskiorijentiranojnastavi (PBL)0 0 0 0 052 0 0 0 01 0 0 0 0229 3 1 0 0Nisam imao/lanastavu izfarmakologije19

Tabela 8.Pohaam/Pohaao/Pohaalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u ZagrebuS obzirom na vaškolegij iz farmakologije na treoj godinistudija medicine, koja od ponuenih opcija najbolje opisujeprocjenu vašeg znanja iz tog predmeta?Zaseban ispitizfarmakologijeIspit izfarmakologijeintegriran je uzavršni ispit izsvihpredklinikihkolegijaIspit izfarmakologijeintegriran je uzavršni ispit izsvih predmetastudija0 0 0 052 0 0 01 0 0 0224 6 3 0Znanje izfarmakologijese ne ispitujeIdua etiri pitanja odnosila su se na kolegij iz Klinike farmakologije (racionalnefarmakoterapije), te na osposobljenost i steene vještine propisivanja lijekova.Tabela 9.Pohaam/Pohaao/Pohaalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u ZagrebuS obzirom na nastavu iz primijenjene (klinike) farmakologije, koja odponuenih opcija najbolje opisuje tip kolegija (predmeta):Zasebanklasinikolegij izprimijenjene(klinike)farmakologijeIntegrirana nastava oprimjeni lijekova kroznastavu o pojedinimorganima/organskimsustavimaSamostalnoenje krozproblemskiorijentiranunastavu (PBL)ili kolegij sintegriranimelementimaPBL­a(tutoriali)0 0 0 052 0 0 00 0 1 031 20 176 5Oportunistikoenje oprimjenilijekova krozklinike rotacije20

Na pitanje o tipu kolegija iz Klinike farmakologije, velika je veina studenata uZagrebu (176) odgovorila da imaju kolegij s integriranim elementima problemom usmjerenogenja, dok su svi studenti u Rijeci (52) oznaili svoj kolegij iz primijenjene farmakologijekao zaseban, klasini kolegij (tabela 9.). Analogno, svi su rijeki studenti oznaili ispit znanjaiz racionalne primjene lijekova kao zaseban ispit iz tog kolegija, dok je u Zagrebu 22%studenata oznailo da se racionalno propisivanje lijekova ispituje u sklopu integriranog ispita(završnog ispita) na kraju studija (tabela 10.).Tabela 10.Pohaam/Pohaao/Pohaala samslijedei medicinski fakultet:Medicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebuS obzirom na vaškolegij iz primijenjene (klinike)farmakologije, koja od ponuenih opcija najboljeopisuje procjenu vašeg znanja iz tog predmetaZaseban ispit izprimijenjene (klinike)farmakologije0 052 01 0180 52Ispit primijenjene farmakologijedio je integriranog ispitaklinike kompetencije na krajustudijaTabela 11.Pohaam/Pohaao/Pohaalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u ZagrebuSmatram se osposobljenim/osposobljenom u ovim vještinama (oznaiteodgovore koji se odnose na vas):Uzimanjeanamnestikihpodataka olijekovimaPisanjelijenikogreceptaRaunanjedozalijekovaPripremanjei izdavanjelijekova0 0 0 0 041 28 6 2 170 1 0 0 0199 130 28 25 112Pristupanjevjerodostojnimizvorimainformacija olijekovima21

Veina studenata u Rijeci i u Zagrebu smatra se osposobljenima za uzimanjeanamnestikih podataka o lijekovima te pisanje lijenikog recepta (tabela 11.). Nešto se veipostotak zagrebakih studenata smatra osposobljenima za pristupanje vjerodostojnimizvorima informacija o lijekovima i za izdavanje lijekova(Graf 1.).Graf 1. Farmakoterapijske kompetencije%1009080706050403020100Idue pitanje u upitniku se odnosilo na osposobljenost (suverenost) u pisanju recepataza lijek. Analizom odgovora (tabela 12.) utvrdili smo podjednaku distribuciju meuispitivanim skupinama studenata, a izvršenom linearnom regresijom kompetencije pisanjarecepata (dihotomiziranje u dvije skupine odgovora: 6 recepata) nije utvrena statistikarazlika izmeu populacija s obzirom na prosjek ocjena na studiju, spol i tip nastave/grad(tabela 13.).Tabela 12.85,878,853,9 5611,5 12 10,83,8Koliko ste puta do sada ispunili bolesnikuPohaam/Pohaao/Pohaala sam slijedei listu s lijekovima?medicinski fakultet: 0 1­3 4­6 7­9 10+32,748,3Anamneza Recept Doziranje Izdavanje InformiranjeLijekoviMedicinski fakultet Sveuilišta u Osijeku 0 0 0 0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijeci 46 5 1 0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Splitu 1 0 0 0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Zagrebu 100 82 28 4 14RijekaZagreb22

Tabela 13. Pisanje recepata >6x, logistika regresija s obziromna prosjek, spol, tip nastave/gradP OR a 95% 95%LCL b UCL cStep Prosjek1(a)0,176 2,294 0,689 7,638Spol 0,196 0,500 0,175 1,429Grad/Tip 0,205 5,107 0,411 63,497Kod 14. pitanja se veina studenata oba fakulteta opredijelila da postoji grupanastavnika koja na njihovim fakultetima koordinira nastavu o racionalnom propisivanjulijekova (tabela 14.).Tabela 14.Postoji li nastavnik ili nastavnici koji su na vašemfakultetu koordinirali nastavu iz primijenjenePohaam/Pohaao/Pohaala sam (klinike) farmakologije?slijedei medicinski fakultet: Da NeMedicinski fakultet Sveuilišta uOsijeku0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijeci 51 1Medicinski fakultet Sveuilišta u Splitu 1 0Medicinski fakultet Sveuilišta uZagrebu193 31U slijedeem pitanju studenti su trebali oznaiti koje su sve grupe strunjaka imaleutjecaja na njihovo znanja o propisivanju lijekova (pitanje br.15 u upitniku). Odgovori suprikazani na tabeli 15. i grafu 2.Graf 2. Profesije koje imaju utjecaj na studentsko znanje o propisivanju lijekova8075,1706061,767,3%50403044,25042,328,9RijekaZagreb2010011,53,8 4,90 2,6Kliniari LOP Sestre Farmakolozi K.farmakolozi Farmaceutia­odds ratio; b­lower confidence level; c­upperconfidence level; LOP­lijenik ope prakse23

Tabela 15.Pohaam/Pohaao/Pohalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultetSveuilišta u OsijekuMedicinski fakultetSveuilišta u RijeciMedicinski fakultetSveuilišta u SplituMedicinski fakultetSveuilišta u ZagrebuKoje od slijedeih grupa specijalista su u vašem medicinskomobrazovanju odigrale odluujuu ulogu utjei na vašnainpropisivanja lijekova? (oznaite sve odgovore koji su toni uvašem sluaju)KliniariLijeniciopeprakseSestre Farmakolozi Klinikifarmakolozi Farmaceuti0 0 0 0 0 023 26 2 22 35 01 0 0 0 0 0169 139 11 26 65 6Iz grafa 2. i tabele 15. vidljivo je da su farmakolozi i kliniki farmakolozi u Rijeciznatno "vidljiviji" kao struke koje znaajno utjeu na formiranje navika o propisivanjulijekova. U zagrebakih je studenata utjecaj lijenika ope prakse (LOP) i kliniara napropisivake navike buduih lijenika ipak znaajniji.Na pitanje postoji li na vašem fakultetu "studentska farmakopeja" koja pomažestudentima fokusiranje na odreene važne grupe lijekova koje bi svi studenti trebali znatipropisivati, negativan odgovor dalo je 82,7% studenata u Rijeci i 88% studenata u Zagrebu(tabela 16.).Tabela 16.Postoji li na vašem fakultetu "studentska farmakopeja"koja pomaže studentima fokusirati se na odreenevažne grupe lijekova koje bi svi studenti trebali znatiPohaam/Pohaao/Pohaala sam propisivati?slijedei medicinski fakultet: Da NeMedicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebu0 09 430 127 19824

Na pitanje "Jeste li imali (ili imate) mogunost elektronskog uenja (e­learning) kakobiste poboljšali vlastito usvajanje znanja iz ovog podruja?" 51,9% rijekih studenata i 46,7%zagrebakih studenata odgovorilo je negativno (tabela 17.).Tabela 17.Jeste li imali (ili imate) mogunost elektronskogenja (e­learning) kako biste poboljšali vlastitoPohaam/Pohaao/Pohaala sam usvajanje znanja iz ovog podruja?slijedei medicinski fakultet: Da NeMedicinski fakultet Sveuilišta uOsijeku0 0Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijeci 25 27Medicinski fakultet Sveuilišta u Splitu 1 0Medicinski fakultet Sveuilišta uZagrebu119 105Idue pitanje odnosilo se na studentsku procjenu koliine poduke iz primijenjenefarmakologije u vlastitom kurikulumu. Veina rijekih studenata ocijenila ju je dovoljnom(53,8%), dok ju je u Zagrebu 40,4% studenata ocijenilo dovoljnom, no 38,2% njihovih kolegaje procijenilo kako je koliina poduke o propisivanju lijekova na njihovom fakultetunedovoljna (tabela 18. i graf 3.).Tabela 18.Po vašem mišljenju, koliina poduke iz primijenjene(klinike) farmakologije za vrijeme vašeg kurikuluma jePohaam/Pohaao/Pohaala sam (bila):slijedei medicinski fakultet: Prevelika Velika Dovoljna Nedovoljna MizernaMedicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebu0 0 0 0 03 7 28 13 11 0 0 0 013 23 91 86 1225

Graf 3. Poduka o racionalnom propisivanju lijekova6053,8504040,438,2%3025RijekaZagreb20105,7 5,813,510,21,95,30Prevelika Velika Dovoljna Nedovoljna MizernaNa pitanje o primjerenosti primijenjenog ispita za testiranje znanja i farmakoterapijskevještine, velika veina rijekih studenata je bila neutralna, dok je u Zagrebu 38,7% studenatabilo neutralno, 16% je bilo sklono složiti se s tvrdnjom da je pismeni test temeljito testiraonjihovo znanje i vještine iz klinike farmakologije, a 24% studenata je smatralo da je ovakavoblik testa znanja potpuno primjeren za ispitivanje znanja iz primijenjene farmakoterapije(tabela 18.).Tabela 18.Pohaam/Pohaao/Pohaala samslijedei medicinski fakultet:Medicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebuPo vašem mišljenju, ispit iz znanja primijenjene (klinike)farmakologije temeljito je testirao vaše znanje i vještine iztog podruja:SlažemseSklon(a)sam složitiseNeutralan/nasamSklon(a)sam nesložiti se0 0 0 0 02 1 23 1 01 0 0 0 054 36 87 28 20Neslažemse26

Od studenata se u slijedeem pitanju tražilo da ocijene kvalitetu nastave klinikefarmakologije u svom medicinskom kurikulumu. Bile su ponuene ocjene od nedovoljno (1)do odlino (5), tabela 19.Na grafu 4. su prikazani postotni udjeli studentskih odgovora na ovo pitanje, te jevidljivo da je najviše studenata u Rijeci nastavi iz primijenjene farmakologije dalo vrlo dobar(42,3%), dok je u Zagrebu najviše studenata (39,1%) dalo ovoj nastavi ocjenu dobar. Analizadeskriptivne statistike ovih podataka prikazana je u tabeli 20.Tabela 19.Pohaam/Pohaao/Pohaala samslijedei medicinski fakultet:Medicinski fakultet Sveuilišta uOsijekuMedicinski fakultet Sveuilišta uRijeciMedicinski fakultet Sveuilišta uSplituMedicinski fakultet Sveuilišta uZagrebuUkupnu nastavu iz primijenjene (klinike) farmakologijeprisutnu u kurikulumu svog medicinskog fakultetaocjenjujem s:OdlinoVrlodobroDobro Dovoljno Nedovoljno0 0 0 0 016 22 14 0 00 0 1 0 034 59 88 31 13Graf 4. Ocjene ukupne nastave iz klinike farmakologije454042,339,1353030,726,2 26,9%25201515,113,8RijekaZagreb10505,700odlino vrlo dobro dobro dovoljno nedovoljno27

Tabela 20. Deskriptivna statistika ocjene nastave iz klinike farmakologije na medicinskim fakultetima uZagrebu i RijeciNastavu iz klinikeRijeka Meanfarmakologije prisutnu ukurikulumu svog medicinskogfakulteta ocjenjujem s: 1:nedovoljno; 2: dovoljno;3:dobro; 4: vrlo dobro; 5:odlino4,04 ,10695% ConfidenceInterval for MeanLower BoundUpper Bound3,834,255% Trimmed Mean 4,04Median 4,00Variance ,587Std. Deviation ,766Minimum 3Maximum 5Range 2Interquartile Range 2Skewness ­,066 ,330Kurtosis ­1,265 ,650Zagreb Mean 3,31 ,07195% ConfidenceInterval for MeanLower BoundUpper Bound3,173,455% Trimmed Mean 3,35Median 3,00Variance 1,144Std. Deviation 1,070Minimum 1Maximum 5Range 4Interquartile Range 1Skewness ­,184 ,162Kurtosis ­,401 ,323Idue pitanje u upitniku odnosilo se na stav o tome kako e studentima dosadašnjaedukacija omoguiti postizanje kompetencija koje pred diplomirane lijenike postavljaHrvatska lijenika komora i hrvatski Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Odgovori su prikazani na28

tabeli 21., postotci pojedinih odgovora na grafu 5., a deskriptivna statistika analiza na tabeli22.Tabela 21.Pohaam/Pohaao/Pohaalasam slijedei medicinskifakultet:Medicinski fakultet Sveuilištau OsijekuMedicinski fakultet Sveuilištau RijeciMedicinski fakultet Sveuilištau SplituMedicinski fakultet Sveuilištau ZagrebuDržim da e mi dosadašnja edukacija omoguiti postizanjekompetencija koje pred diplomirane lijenike postavljaHrvatska lijenika komora i hrvatski Zakon o zdravstvenojzaštiti.SlažemseSklon(a)sam složitiseNeutralan/nasamSklon(a)sam nesložiti se0 0 0 0 013 16 16 6 10 0 1 0 053 52 79 31 12NeslažemseGraf 5.ne slažem se1,95,4sklon sam se nesložiti13,911,5neutralan sam30,735,4ZagrebRijekasklon sam se složiti23,330,7slažem se23,3250 5 10 15 20 25 30 35 40%29

Tabela 22. Deskriptivna statistika analiza mišljenja studenata o steenim kompetencijama izadovoljavanju zakonskih standarda i propisa Hrvatske lijenike komoreDržim da e mi dosadašnja Rijeka Meanedukacija omoguiti postizanjekompetencija koje preddiplomirane lijenike postavljaHrvatska lijenika komora ihrvatski Zakon o zdravstvenojzaštiti. 1: izrazito se slažem; 2:skloniji sam se složiti; 3:neutralan sam; 4: skloniji samse ne složiti; 5:izrazito se neslažem2,35 ,14595% ConfidenceInterval for MeanLower BoundUpper Bound2,062,645% Trimmed Mean 2,31Median 2,00Variance 1,094Std. Deviation 1,046Minimum 1Maximum 5Range 4Interquartile Range 2Skewness ,320 ,330Kurtosis ­,596 ,650Zagreb Mean 2,54 ,07695% ConfidenceInterval for MeanLower BoundUpper Bound2,392,695% Trimmed Mean 2,49Median 3,00Variance 1,294Std. Deviation 1,138Minimum 1Maximum 5Range 4Interquartile Range 1Skewness ,209 ,162Kurtosis ­,713 ,32330

Statistikom analizom podataka prezentiranih u tabelama 20. i 22. uz pomoWilcoxon­Mann­Whitney­evog testa, utvrena je statistiki znaajna razlika (p

usporeeni podaci o spolu studenata, broju ispita koje su tijekom studija položili, broju ispitakoje su tijekom studija pali te njihovom prosjeku ocjena (tabele 24, 25, 26 i 27).Tabela 24. Distribucija studenata po spolu na fakultetima u istraživanjuSpol: 1­ M; 2 ­Ž1 Count% within Fakultet: 1 ­Rijeka; 2 ­ Zagreb; 3 –SplitFakultet: 1 ­ Rijeka;2 ­ Zagreb Total1 218 93 11134,6% 40,1% 39,1%2 Count 34 139 173% within Fakultet: 1 ­Rijeka; 2 ­ Zagreb; 3 –Split65,4% 59,9% 60,9%Total Count 52 232 284 2 test podataka o spolu testiranih studenata nije otkrio statistiki znaajne razlike meugrupama u istraživanju (tabela 25).Tabela 25. 2 test podataka o spolu studenata u istraživanju 2 df PPearson Chi­Square ,534(b) 1 0,465ContinuityCorrection(a),329 1 ,566Likelihood Ratio ,540 1 ,462Exact Sig.(2­sided)Fisher's Exact Test ,531 ,285Linear­by­LinearAssociationN of Valid Cases 284,532 1 ,466Exact Sig.(1­sided)a Computed only for a 2x2 tableb 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 20,32.32

Tabela 26. Deskriptivna statistika brojapoloženih ispita dviju studentskih grupaTabela 27. Deskriptivna statistika brojaispita koje su studenti u istraživanju paliRijekaZagrebRijekaZagrebMean 51,43478 37,01299Standard Error 0,555736 0,813525Median 50 35Mode 50 30SD 3,769186 7,138652Sample Variance 14,20676 50,96036Kurtosis 0,862727 ­0,09806Skewness 0,288233 0,790727Range 19 30Minimum 41 25Maximum 60 55Sum 2366 2850Count 46 77ConfidenceLevel(95,0%) 1,11931 1,620277Mean 51,43478 37,01299Standard Error 0,555736 0,813525Mean 8,568182 3,352941StandardError 1,36104 0,316998Median 6 2Mode 10 1SD 9,028116 3,921047Sample Variance 81,50687 15,37461Kurtosis 14,97019 18,73764Skewness 3,390635 3,537231Range 53 30Minimum 1 0Maximum 54 30Sum 377 513Count 44 153ConfidenceLevel(95,0%) 2,744796 0,626291Mean 8,568182 3,352941Standard Error 1,36104 0,316998Nakon uvida u sakupljene podatke, te primjedbe studenata, ustanovljeno je da se kolege umnogim sluajevima nisu mogli sjetiti tonog broja ispita koje su tijekom studija položili,odnosno pali. Ocijenjeno je stoga da se podaci iz tabela 26. i 27. ne mogu koristiti u svrhukoreliranja uspješnosti studenata na fakultetima i njihovog uspjeha na testu znanja izracionalne primjene lijekova.Puno se pouzdanijim za tu svrhu pokazao parametar prosjeka ocjena, jer su gotovo svistudenti u upitnik upisali prosjeke ocjena zaokružene na drugu decimalu. Deskriptivnastatistika s usporedbom ove varijable meu fakultetima prikazana je na tabeli 28.33

Tabela 28. Deskriptivna statistika prosjekaocjena dviju studentskih grupaRijekaZagrebMean 3,679592 3,942648Standard Error 0,067021 0,027986Median 3,7 4Mode 4 4SD 0,469144 0,414151Sample Variance 0,220096 0,171521Kurtosis 1,462953 0,022051Skewness ­0,31621 ­0,07727Range 2,8 2,3Minimum 2,2 2,7Maximum 5 5Sum 180,3 863,44Count 49 219ConfidenceLevel(95,0%) 0,134754 0,055157Mean 3,679592 3,942648Standard Error 0,067021 0,027986Uspjeh na testu znanja statistiki je usporeivan putem prilagoene vrijednosti indeksauspješnosti, koji je definiran kao omjer uspjeha na testu i srednje vrijednosti prosjeka ocjenaza svaki grad/fakultet. Na taj nain je izbjegnut utjecaj evidentno boljeg prosjeka ocjenastudenata u Zagrebu (tabela 28) na statistiku analizu rezultata ispita znanja (tabela 29).34

Tabela 29. Statistika analizatesta znanja Rijeka/Zagrebtest_rMann­Whitney U 2549,000Wilcoxon W 10052,000Z ­,709P ,478Usporedbom rezultata ispita iz racionalne primjene lijekova u Zagrebu i Rijeci putemindeksa uspješnosti, utvreno je da nema statistiki znaajne razlike (p=0,478) u razini znanjaracionalne farmakoterapije izmeu grupe studenata koja je odslušala klasini kolegij, uusporedbi s onima koji su pohaali kolegij s elementima problemski orijentirane nastave.Drugi dio istraživanja u ovom radu odnosi se na ispitivanje odnosa nastavnika koji naMedicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu sudjeluju u sklopu kolegija Racionalnaprimjena lijekova u nastavi s elementima problemskog uenja. Istraživanje je provedenoputem upitnika koji je postavljen na internet, a obavijest s linkom koji preusmjerava internetpreglednik na online upitnik je poslana svim nastavnicima (30) koji su u akademskoj godini2006/2007 sudjelovali u nastavi tutoriala. Na pitanja je u periodu od dva tjedna, koliko jeupitnik bio online, odgovorilo 50% nastavnika.Obradom podataka saznalo se da nastavnici u prosjeku drže PUU nastavu 3,4±1,55godina (tabela 30), dok klasinu nastavu drže u prosjeku 6,8±8,6 godina (tabela 31). Neštoviše od etvrtine nastavnika (26,6%) imalo je doktorat znanosti ili više znanstveno nastavnozvanje, dok je veina nastavnika imala niži akademski stupanj od dr.sci (73,3%), graf 6.Graf 6. Akademski stupanj nastavnika u PUU u Zagrebu27%73%dr.sci ili >

Tabela 30. Deskriptivna statistika brojagodina sudjelovanja nastavnika uproblemski orijentiranoj nastaviZagrebTabela 31. Deskriptivna statistika brojagodina sudjelovanja nastavnika u klasinojnastaviZagrebMean 3,4Standard Error 0,4Median 3Mode 5SD 1,549193Sample Variance 2,4Kurtosis ­1,5293Skewness ­0,25004Range 4Minimum 1Maximum 5Sum 51Count 15Confidence Level(95,0%) 0,857915Mean 3,4Standard Error 0,4Mean 6,8Standard Error 2,22154Median 3Mode 2SD 8,603986Sample Variance 74,02857Kurtosis 4,840423Skewness 2,184846Range 32Minimum 0Maximum 32Sum 102Count 15Confidence Level(95,0%) 4,764733Mean 6,8Standard Error 2,22154Iduih nekoliko pitanja u upitniku se odnosilo na sudjelovanje u pisanju klinikihsluajeva za PUU nastavu (tutorijale), slika 4 (screenshot s www.formsite.com). Analizomodgovora, saznalo se da je pet ispitanika (33%) sudjelovalo u stvaranju sluajeva za tutorijale.Slijedee pitanje odnosilo se na nain na koji nastavnici vode tutorijale (dobrovoljno ili nazahtjev), slika 5. Analizom odgovora proizlazi da 13 nastavnika (86,6%) u tutorijalimasudjeluje dobrovoljno. Na pitanje žele li tutorijale voditi i naredne akademske godine, sviispitanici su odgovorili potvrdno, slika 6.36

Slika 4.Slika 5.Slika 6.37

U 7. pitanju su nastavnici mogli objasniti razloge zašto bi željeli i naredne akademskegodine voditi tutorijale (slika 5.). Naješi razlog je bio što smatraju da je ovaj oblik nastavekoristan studentima.Slika 7.U sljedeih osam pitanja se od nastavnika tražilo da na Likertovoj skali od 1(tradicionalna nastava openito bolja) do 5 (PUU openito bolja) usporede klasinu sproblemski orijentiranom nastavom. Prvo pitanje iz ove skupine odnosilo se na uinak ovihdvaju edukacijskih modela na studentski interes i entuzijazam, graf 7.Graf 7. Interes i entuzijazam studenataPUU openito bolja46,6PUU nešto bolja46,6podjednake6,6Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 5038%

U drugom pitanju, veina ispitanika (53,3%) se odluila da je problemski usmjerenanastava nešto bolja za shvaanje temeljnih principa u usporedbi s klasinom nastavom, graf 8.Graf 8. Shvaanje temljenih principaPUU openito bolja33,3PUU nešto bolja53,3podjednake13,2Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50 60%U iduem pitanju, ispitanici su se odredili prema utjecaju problemski usmjerenenastave na interes i entuzijazam nastavnika. Veina nastavnika (40%) je bila mišljenja da je utom pogledu PUU nešto bolja, graf 9.Graf 9. Entuzijazam i interes nastavnikaPUU openito bolja26,6PUU nešto bolja40podjednake33,3Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50%39

olja, graf 10.Na pitanje o efikasnosti poduke, veina ispitanika (46,6%) smatra da je PUU neštoGraf 10. Efikasnost podukePUU openito bolja26,6PUU nešto bolja46,6podjednake26,6Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50%Gotovo dvije treine nastavnika drži da je problemski orijentirana nastava openitobolja za studentsku sposobnost rješavanja problema, graf 11.Graf 11. Studentska sposobnost rješavanja problemaPUU openito bolja66,6PUU nešto bolja20podjednake13,3Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50 60 70%40

Veina nastavnika (60%) vjeruje da je PUU openito bolja za osposobljavanjestudenata za samostalan rad, graf 12.Graf 12. Studentska osposobljenost za samostalan radPUU openito bolja60PUU nešto bolja26,6podjednake13,3Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50 60 70%Više od 50% ispitanih nastavnika misli kako je PUU nastava openito vrjednijastudentima od klasine, graf 13.Graf 13. Ukupna vrijednost studentimaPUU openito bolja53,3PUU nešto bolja40podjednake6,6Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50 60%41

Zadnje pitanje nastavnikog upitnika odnosilo se na njihovo osobno zadovoljstvonastavom. Šezdeset posto ispitanika je bilo mišljenja kako je problemski usmjerena nastavanešto bolja od tradicionalne, graf 14.Graf 14. Vaše osobno zadovoljstvo nastavomPUU openito bolja33,3PUU nešto bolja60podjednake6,6Zagrebtradicionalna neštobolja0tradicionalnaopenito bolja00 10 20 30 40 50 60 70%42

6.0 DISKUSIJAMedicina zasnovana na dokazima definirana je kao svjesna, tona i razumna uporabatrenutno dostupnih dokaza kako bi se individualnom pacijentu pružila najbolja njega/terapija.[38] Malo je podruja medicinske prakse tako snažno osjetilo uinke ovog pokreta kao što je tobio sluaj s propisivanjem lijekova. Donedavno su lijenici mogli slobodno propisivatiterapiju, bez bojazni da bi se o njihovom izboru moglo prosuivati u svjetlu dokazaakumuliranih/objavljenih u svjetskoj znanstvenoj literaturi. Danas se od propisivaa lijekaekuje da je u stanju svoj terapijski odabir poduprijeti vrstim dokazima. [39] Entuzijazam okopropisivanja baziranog na dokazima je dobrodošao i trebao bi dovesti do sigurnije i efikasnijeupotrebe lijekova, no postoje i neki ozbiljni problemi za propisivae.Teško je nai pouzdane informacije pomou kojih bi se u danom trenutku propisivanjamogao efikasno poduprijeti konkretan terapijski odabir. Jedno od rješenja toga problema bilobi da se uini dostupnom moderna informatika oprema u ambulantama i/ili bolesnikimsobama. [40] ak i tada postoji mogunost preoptereenja prevelikom koliinom nefiltriranihinformacija koje bi sadržavale dijelove originalnih lanaka, smjernice proizašle iz istraživanjaili mišljenja koja ne moraju nužno biti potvrena dokazima. Na kraju, onaj tko odreuje lijekmora odluiti kojim e podacima vjerovati i na njima zasnovati svoje odluke.ak i kada postoje jako dobri dokazi –npr. za terapiju arterijske hipertenzije –razliitistrunjaci mogu na razliite naine sastavljati svoje preporuke, i na taj nain doi do vrlorazliitih zakljuaka o optimalnom propisivanju lijekova. [41, 42] U više od polovice sluajevakod kojih postoje razlike u preporuenom stavu, autori priznaju kako nije bilo moguepronai jasne preporuke unato upornom pretraživanju baze Medline. [43] Kliniarima estonedostaju relevantni znanstveni dokazi na kojima bi bilo mogue bazirati odluke. [44] Brzaakumulacija novih znanstvenih spoznaja i meunarodni napori da se novo znanje sistematizirai sortira popunit e neke praznine u dokazima ­ no napretkom medicine, nastavit e sepojavljivati nove. U nedostatku jasnog dokaza terapijske uinkovitosti u svim okolnostima,razlike u mišljenjima ­ ak i uz korištenje najpouzdanijih izvora smjernica ­ ostajuneminovnost.Mnogi izvori informacija o lijekovima trenutno se ne mogu jasno povezati sprimarnim dokazima efikasnosti. ak i kada takvi dokazi postoje, esto su nejasni, u43

nesrazmjeru s rezultatima drugih istraživanja, irelevantni za kliniki rad ili slabe kvalitete.Sistematski pregled literature (systematic review) rješava neke od ovih problema, no i u tomsluaju može se doi do razliitih preporuka zbog razlika u designu. [45] Veina korisnikabritanske farmakopeje (British National Formulary –BNF) više voli tekst koji daje pregledpraktinih smjernica kao primjer dobre prakse, bez punog opisa literature upotrijebljene zastvaranje preporuka. Takva je literatura, upravo zbog svoje jednostavnosti, primjerenijaklinikoj upotrebi.Veina bi lijenika vjerojatno pristala prihvatiti smjernicu o propisivanju lijekaukoliko bi ona došla od relevantnog izvora, te ukoliko bi im se pružila mogunost da je, akoto žele, mogu provjeriti jednostavnom pretragom neke od medicinskih baza (Medline).Propisivanje lijekova je bilo, i ostati e, toliko složeno da e se u njemu uvijekpojavljivati odreene «sive zone» ili pitanja na koja nee biti mogue jednostavno ili odmahodgovoriti. [44] ak i kada se terapijski postupak ini sasvim jasnim, jošuvijek ga trebapromatrati u svjetlu bolesnikovog komorbiditeta i moguih interakcija s drugim lijekovima.Da bi se mogli nositi s ovim nejasnoama, lijenici e jošuvijek trebati kombinaciju klinikogiskustva, zdravog razuma i znanja utemeljenog na principima racionalne primjene lijekova. [46,47]Koliko god mladi lijenici bili zahvalni pojedinim svojim nastavnicima, malo njih enapustiti vlastiti medicinski fakultet uvjereni da ih je studij u potpunosti pripremio zaodabranu karijeru. Je li nužno da medicinski kurikulum ne može odgovoriti ovom izazovu?To ostaje nejasno, no nema sumnje da je sadržaj predmeta koji se predaju na medicinskimfakultetima pod silnim pritiskom brojnih (naješe izvaninstitucionalnih) faktora. Promjene uincidenciji pojedinih bolesti, kao i osobni ciljevi, stalno mijenjaju oekivanja koja predlijenike stavlja društvo. Nain pružanja zdravstvene zaštite se promijenio i vrlo je vjerojatnoda e se promijeniti ponovno. Ne treba zanemariti niti utjecaj pomodarstva u medicinskojedukaciji, nedostatak sredstava, kao i pojavu nove zakonske regulative (pristup RepublikeHrvatske Europskoj Uniji i usuglašavanje s europskom pravnom steevinom...)Trenutno se u modernim, razvijenim društvima oekuje da odrasli u relativnomzdravlju dožive osamdesete godine života, a da djeca odrastu bez bolesti. Lijek protiv raka teborba protiv svakodnevnog stresa više se ne smatraju utopijskim idealima, a rezultati projektaljudskog genoma (Human Genome Project) imat e veliki utjecaj na sustav pružanja44

zdravstvene zaštite i odnos lijenik­pacijent. Sveprisutna dostupnost informacijama nainternetu omoguuje i laicima da postanu upravo neugodno dobro upueni u detalje svojebolesti. Akumulacijom bogatstva ljudi vode vrlo sofisticiran život, što zahtijeva i sofisticiranuzdravstvenu skrb. Ovo su samo neki od imbenika koji e imati utjecaja na život i rad(buduih) lijenika, stoga ih treba predvidjeti i adekvatno ukljuiti u edukacijske programe.Studentima obilasci odjela i sudjelovanje na vizitama više ne e biti dostatni, budui da semnoga ozdravljenja dogaaju daleko od odjela ­ esto zbog pritiska hitnih pacijenata iorganizacijskih potreba da se skrati boravak bolesnika u bolnici. Takve je problemestudentima esto teško shvatiti, kao i ovladati detaljima suvremenih kompleksnih terapijskihrežima. Klinike metode i opa interna medicina mogu se poduavati u sklopu ambulanti opemedicinske prakse, što je prepoznato u Sjevernoj Americi u sklopu zahtjeva za reformommedicinske edukacije.[48, 49]Ove promjene uzrokovale su preusmjeravanje fokusa zdravstvene zaštite (tabela 32.) sindividualne na zdravstvenu zaštitu zajednice, s lijeenja na prevenciju bolesti, s povremenena trajnu i sveobuhvatnu zaštitu. Takoer svjedoimo redefiniranju odnosa lijenik­pacijent:od "oinskog", gdje je pacijent uglavnom objekt; prema "partnerskom" koji potie suradnju,razumijevanje i sudjelovanje bolesnika u terapijskim odlukama njihovih lijenika. [50]Tabela 32. Promjene fokusa zdravstvene skrbiPrijeOsobaLijeenje bolestiPovremena zdravstvena zaštitaOdnos subjekt­objektCentralizirani sustavOslanjanje na bolniko lijeenjeMedicina zasnovana na autoritetimaSadaZajednicaPrevencijaTrajna zdravstvena zaštitaPartnerski odnos izmeu lijenika i pacijentaDecentralizirani sustavOslanjanje na lijeenje u kui/ambulanti/dnevnoj bolniciMedicina zasnovana na dokazima45

Zapaža se pomak od centraliziranih zdravstvenih sustava prema zdravstvenoj zaštititemeljenoj na primarnoj zdravstvenoj skrbi, te lijeenju kod kue umjesto u bolnicama.Medicina temeljena na mišljenju autoriteta daje mjesto medicini zasnovanoj na dokazima. Usvjetlu toga, u centar društvene pozornosti dolaze procesi poput revalidacije, recertifikacije itrajne profesionalne edukacije lijenika svih medicinskih profesija. [51­53]Sve ove promjene imaju znaajnog utjecaja na institucije medicinskog obrazovanja.Postupak uenja se redefinira iz koncepta "znati sve" prema konceptu "znati kako", snaglaskom na aktivno uenje umjesto pasivnog usvajanja znanja i sposobnost rješavanjaproblema umjesto prijenosa informacije bez konteksta. Integracija više medicinskihstruka/specijalizacija u proces uenja i poduke o odreenom medicinskom problemuprepoznata je kao izrazito važna, što dovodi do efikasnijeg uenja i racionalnije upotrebeedukacijskih sredstava. [54] Rigidni medicinski programi se povlae pred fleksibilnijim,razraenijim i prilagodljivijim metodama transfera gradiva, a ovladavanje profesionalnim iklinikim vještinama te etikim stavovima sada se smatra jednako važnim kao i suverenovladanje injeninim znanjem. [55] Medicinski kurikulumi prolaze proces transformacije ­ izsustava orijentiranih na nastavnike, prema sustavima usmjerenima prema studentima, sanaliziranjem studentskog mišljenja/ocjena kvalitete kurikuluma kao jednim od temeljnihkriterija u daljnjem razvoju i reformi medicinskog studija. [56]Prototip medicinskog kurikuluma u Europi se sastojao od studija u trajanju 5­7 godinagdje su se temeljne medicinske discipline uile na predklinikim godinama i bile su oštroodijeljene od klinike poduke i klinikih disciplina. U SAD­u se studij medicine tipinosastojao od etverogodišnjeg studija koji bi se upisivao nakon dobivanja diplome visoke škole(college). U klinikim godinama su dominirale klinike specijalnosti i studentima nisuostavljale dovoljno vremena za posveivanje vlastitim interesima. Medicinska edukacijatakoer nije uzimala u obzir potrebe i oekivanja sustava zdravstvene skrbi u kojem je dotinimedicinski fakultet. Iako je u takvom sustavu broj godina studija koji je na raspolaganjustudentu medicine mogao biti maksimalan, oekivanja od diplomanata takvog studija ostalasu visoka, a kao problem su se u razliitim zemljama pojavljivali: visoka stopa studenata kojine završavaju studij, nezadovoljstvo polaznika, visoka prezaduženost diplomanata ondje gdjese studij plaao itd. [57]Jedno od rješenja ovih problema je upisivanje starijih studenata. Ovaj koncept jenajrazvijeniji u SAD­u, gdje student ne može upisati studij medicine bez diplome visoke46

škole. [58] U Australiji su se etiri medicinska fakulteta odluila na ovakav upisni sustav,vjerujui da e se studenti s diplomom visoke škole moi bolje posvetiti studiju te na boljinain iskoristiti problemski usmjerenu nastavu. [59] U Europi i ostatku svijeta studentizapoinju studij medicine po završetku srednje škole.U razliitim edukacijskim sustavima etablira se i ideja o integriranom medicinskomkurikulumu, gdje se kliniki sadržaji predstavljaju studentima od poetka studija, a poduka obazinim znanostima se ne ograniava iskljuivo na prve dvije do tri godine studija. UNjemakoj je tako zakonodavac omoguio da nekoliko sveuilišta razvija i testira novepristupe medicinskoj edukaciji evaluirajui uspjeh testiranjem studentskih znanja i vještina.Studenti su bili centralno ukljueni u mnoge projekte, ukljuujui i proces reformemedicinskog kurikuluma u Berlinu, dok studenti u Heidelbergu sami organiziraju kongrese omedicinskoj edukaciji. [60]U nekim evropskim zemljama istovremeno su prisutni i tradicionalni i integriranikurikulumi. U Švedskoj, tradicionalni se kurikulum Sveuilišta Umeå sastoji od petpredklinikih, nakon kojih slijedi šest klinikih semestara, s minimalnim preklapanjem.Nasuprot tome, na Sveuilištu Linköping se studentima nakon kratke teoretske pripreme vrlorano u kurikulumu predstavljaju koncepti zdravlja, bolesti i brige o bolesnicima.Norveškoj, kurikulum Sveuilišta Tromsø je integriran, organiziran prema organskimsustavima, dok su kurikulumi Sveuilišta u Oslu, Bergenu i Trondheimu tradicionalnoorganizirani. [62] Slini pokušaji reforme studija putem integracije prisutni su i u mnogimdrugim zemljama, poglavito u Kanadi, Irskoj, Australiji i Velikoj Britaniji. [63­65] Rezultat jevea mogunost biranja za studente, te kompeticija izmeu medicinskih fakulteta za najboljestudente. Još uvijek postoje dvojbe o mogunostima integriranih i problemski baziranihstudija da omogue jednaku razinu znanja i klinikih vještina kao i studiji s tradicionalnimkurikulumom. [66][61]UU mnogim zemljama studenti medicine mogu svoju karijeru razvijati u sklopufleksibilnih preddiplomskih studija medicine, stii na taj nain naziv Prvostupnika(anglosaksonski: Bachelor of Science). Kolege s takvim statusom mogu se ukljuivati udiplomski studij medicine kako bi završetkom stekli zvanje magistra, tj. doktora medicinskestruke. Neka istraživanja potvruju da ovakav nain studiranja dovodi do poveanja interesaza znanost i poboljšanja radnih navika.[67]Na nekim su fakultetima uvedeni i postupciubrzanih/integriranih doktorata za napredne studente. Iskustva s Harvarda, Toronta i47

Sveuilišta u Pensilvaniji govore da se na takav nain može potai znanstvena orijentacija iakademska izvrsnost. [68­70]General Medical Council (GMC) u svom dokumentu Tomorrow's Doctors, istie 13temeljnih prijedloga koji su imali velik utjecaj na razvoj medicinske edukacije u VelikojBritaniji, a i šire. [55] Centralni prijedlog je da studente treba rasteretiti injeninog znanja.Predlaže se uenje kroz interes te razvoj pravilnog ponašanja i stavova, a ne pukomemoriranje informacija. Ovladavanje klinikim vještinama je prepoznato kao kljuniedukacijski ishod, a napravljen je i katalog znanja, vještina i stavova kojima treba svakistudent ovladati do kraja studija. Takoer se predlaže stavljanje naglaska na poduku i razvojkomunikacijskih vještina, te jaanje uloge javnog zdravstva kao važne komponentemedicinskog kurikuluma. GMC u svojim preporukama predlaže da se klinika podukausmjeri prema radu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i zajednici, a da se fakulteti manjekoncentriraju na poduku studenata u bolnicama.U Velikoj Britaniji su ove preporuke imale znaajan utjecaj na koliinu podukestudenata, te na udio medicinske edukacije koji se obavlja u ambulantama ope prakse,domovima primarne zdravstvene zaštite i ustanovama javnog zdravstva. Fokus medicinskeedukacije se pomaknuo s bolnike poduke, na edukaciju u zajednici. [71] Slino se dogodilo i uAustraliji gdje je Vlada aktivno poticala migraciju lijenika u ruralna i slabije razvijena,udaljena podruja. [72] Na Sveuilištu Flinders, studenti mogu provesti godinu dana studija uprimarnoj zdravstvenoj zaštiti, kako bi na taj nain odslušali sve svoje klinike rotacije. Javnozdravstvo, klinika epidemiologija, medicinska psihologija i sociologija dobivajuprominentno mjesto u sklopu studija medicine.Kako je pasivno usvajanje informacija zamijenjeno aktivnim uenjem baziranom naproblemski usmjerenoj nastavi i interesu studenata, tako su se trebale promijeniti i metodepoduke. Integrirani studiji bazirani na problemom usmjerenom uenju po prvi puta su sepojavili u sjevernoj Americi, na Sveuilištu McMaster, a danas se mogu nai i na brojnidrugim sveuilištima, npr. Manchester i Liverpool. [65, 73] U Australiji, šest od 11 medicinskihfakulteta ima kurikulum baziran na PUU­u. Broj predavanja drastino je opao, a porastao jebroj malih grupa studenata i radionica za rješavanje klinikih problema, što je postavilo veezahtjeve prema broju nastavnog osoblja i edukacijskim resursima.48

Postoje dokazi da studenti u sklopu problemski usmjerene nastave postaju samostalnijiu usvajanju novih znanja, poveava im se samopouzdanje i osjeaj pripadnosti medicinskomfakultetu te postižu bolje rezultate na testovima vještina i komunikacije. [74] Pokazano je da,ukoliko i ne doe do poboljšanja razine studentskog znanja ili vještina, studenti i nastavniciipak budu zadovoljniji radnim okolišem u sklopu problemske nastave. Problemska nastava,doduše, ima znaajne financijske i nastavne zahtjeve. [75] Upotreba informatike i e­uenjamože dijelom nadomjestiti nedostatak nastavnog osoblja, no veina fakulteta koji su uveliintegrirani kurikulum baziran na problemskoj nastavi našla se pred nedostatkom nastavnihsredstava, kao i nastavnika osposobljenih za ovaj tip nastave.U Nizozemskoj su na medicinskim fakultetima prisutni i tradicionalni i integriranikurikulumi bazirani na problemskom uenju, uvedeni zbog pritiska vlasti da se studentimedicine rasterete te da se studij uz pomo novih metoda poduke uini atraktivnijim.Naješe su prisutni mali, modularni kolegiji na prve etiri godine studija, s PUU nastavom umalim grupama. Neki fakulteti imaju posebne kabinete vještina gdje studenti, uz pomosimulacijskih modela, ovladavaju klinikim kompetencijama. Medicinski fakultet Limburgu uMaastrichtu ima vodeu ulogu u primjeni ovih aktivnih strategija uenja.Problemi koji nastaju prilikom reforme medicinskog kurikuluma mogu biti znaajni.Na medicinskom fakultetu Sveuilišta u Trondheimu, u Norveškoj, je 1993. uvedenproblemski integrirani kurikulum, no cijela je reforma na koncu zaustavljena zbog nesuradnjepojedinih lanova akademske zajednice te otpora radikalnim promjenama.U procesu reformiranja kurikuluma ili pojedinih predmeta posebnu uloga ima processtvaranja i edukacije nastavnika. Preduvjeti za to su spremnost na prihvaanje i promicanjepromjena te aktivno sudjelovanje u nastavi. imbenici koji utjeu na motiviranost nastavnika(financijska naknada za sudjelovanje u nastavi, napredovanje u karijeri i sl.) razliito suregulirani izmeu pojedinih ustanova i esto imaju presudnu ulogu u procesu implementacijenovih kolegija/kurikuluma.Za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu je presudna kvalitetna medicinska edukacija. Predmedicinskim fakultetima diljem svijeta je izazov održavanja koraka s vremenom i zahtjevimakoje pred budue lijenika postavlja društvo.49

Jedan od naina reforme kurikuluma je uvoenje tzv. obaveznog kurikuluma (“corecurriculum”) kojeg bi trebali odslušati svi studenti, te niza manjih ili veih izbornih predmetakoje bi studenti birali tijekom svog studija.U proteklih 15 godina, inovacije u sklopu medicinskih kurikuluma europskih fakultetaišle su u razliitim smjerovima. Jedan od prvih koraka bila je integracija klinikih i bazinihznanosti, ili povezivanje pojedinih znanosti u sklopu poduke o organskim sustavima. Takavpristup je s vremenom uzrokovao bojazni da e odreena podruja ­ poput patologije i(klinike) farmakologije ­ postupno nestati iz studija medicine, uzrokujui praznine ustudentskom znanju iz kljunih medicinskih disciplina. Kasniji razvoj problemom usmjerenogenja tj. problemske nastave uzrokovao je zabrinutost da e doi do gubitka kljunihkompetencija buduih lijenika u smislu njihove osposobljenosti da sigurno i racionalnopropisuju lijekove. Naime, osim par iznimaka, na medicinskim fakultetima s integriranim,problemskim kurikulumom ili tradicionalnim kurikulumom s pojedinim PUU kolegijima nijebilo kolegija posveenih racionalnom propisivanju lijekova (klinikoj farmakologiji). [31]Sudei prema iskustvima iz Nizozemske, takvi strahovi nisu utemeljeni, no kako bi sedefiniralo što i kako treba uiti iz podruja klinike farmakologije bilo je nekoliko pokušajaizrade “kataloga znanja”iz klinike farmakologije. [76] Meu prvima koji su takvo što napravilisu bili Nierenberg iz Sjedinjenih Amerikih Država, te Delphi iz Velike Britanije. [33, 77] Obakataloga znanja su stavljala naglasak na kljune koncepte, poput metabolizma lijekova iuporabe lijekova u trudnoi. [34]Europska Asocijacija za kliniku farmakologiju i terapiju je, nedugo nakon Berlinskogkongresa 1997. godine, oformila Edukacijski odbor koji je imao zadatak razmotriti modaliteteedukacije europskih studenata medicine u pogledu uenja o racionalnom propisivanjulijekova.Prvi pristup je bio da se katalog znanja ­ kako su ga definirali Nierenberg i Delphi, akoji je bio baziran na znanju kljunih stvari o farmakokinetici, metabolizmu lijekova ubolestima jetre i bubrega te interakcijama lijekova ­ pokuša redefinirati. Korišten je sustavbaziran na konceptu WHO­a o “listi važnih lijekova”koja bi sadržavala oko 100 lijekova, akoje bi studenti u svim europskim zemljama morali znati. Ti važni lijekovi su potompodijeljeni u dvije grupe: prvu, u koju su svrstani lijekovi koje bi studenti morali znatidetaljno; te drugu grupu lijekova za koje se oekivalo da studenti o njima budu informirani (tubi spadali kemoterapeutici, te lijekovi treeg izbora u lijeenju estih bolesti). Za lijekove50

prve grupe, studenti bi trebali znati detalje o mehanizmu djelovanja lijeka, glavne indikacije,nuspojave te klinike važne interakcije lijekova. Od studenata se nije tražilo da znajudoze/doziranje, ve se oekivalo da to pogledaju u relevantnoj literaturi ilifarmakoterapijskom priruniku. U listu važnih lijekova nisu ukljuivani proizvodi u kojima suprisutne dvije ili više aktivnih supstanci.Drugi nain edukacije iz klinike farmakologije je bio preko pojedinih patološkihentiteta. Ovaj pristup je u praksi provoen na Medicinskom fakultetu Sveuilišta uLiverpoolu. Koncept se sastojao od definiranja triju skupina bolesti, kako bi studenti moglisami odrediti što je važno zapamtiti. U prvoj su grupi bile este bolesti koje su studenti moralidetaljno poznavati, ukljuujui i njihovo lijeenje. U drugoj skupini su bile bolesti koje su seu populaciji pojavljivale rjee, no koje su studenti trebali znati dijagnosticirati, a za terapiju sumogli konzultirati relevantnu literaturu i farmakoterapijske prirunike. U treoj su skupini bilevrlo rijetke bolesti, za koje su studenti samo trebali znati da postoje.Lista bolesti koja je razvijena u Liverpoolu je potom implementirana na medicinskomfakultetu u Hannoveru u sklopu njihovog kolegija iz klinike farmakologije. Iskustva iz togprocesa govore kako je bilo iznenaujue jednostavno implementirati popis bolesti uNjemakoj, usprkos drugaijoj terapijskog tradiciji i razliitom jeziku. Kompletna lista bolestije sadržavala 262 dijagnoze, od kojih su 62 entiteta bila u prvoj skupini, 158 u drugoj, a 36 utreoj skupini.U dva nedavna izvještaja iz Velike Britanije (2001 Audit Commission report: Aspoonful of sugar i “A Scottish Prescription” iz 2005) izražava se zabrinutost okoprimjerenosti dodiplomskog obrazovanja studenata medicine, a u vezi osposobljavanjabuduih lijenika za složenu vještinu sigurnog i racionalnog propisivanja lijekova. [78, 79] Oveizvještaje je dodatno potkrijepio podatak britanske Agencije za sigurnost pacijenata (NationalPatient Safety Agency) u kojem stoji kako je u Velikoj Britaniji godišnje oko 250.000 prijemau bolnice uzrokovano nuspojavom lijekova, te da se godišnje u engleskim i velškim[80,bolnicama naini više od 41.220 pogreška u lijeenju.81] Posljedino se javio pojaanpritisak na medicinske fakultete u Ujedinjenom Kraljevstvu da poboljšaju edukaciju mladihlijenika i pospješe njihove kompetencije glede sigurnog i racionalnog propisivanja lijekova.[82, 83]51

Iako je nekoliko istraživanja pokušalo procijeniti utjecaj promjena medicinskogkurikuluma na sigurno propisivanje lijekova u Velikoj Britaniji, smatra se da je smanjenjepoduke o racionalnom propisivanju lijekova uzrokovalo 500% porast u mortalitetu uslijednuspojava lijekova, te porast u incidenciji pogrešnog propisivanja lijekova od devedesetihgodina prošlog stoljea [84] . Iako je teško pripisivati pogreške u lijeenju odreenim grupamaunutar lijenike profesije, neka istraživanja pokazuju da veinu takvih pogrešaka ine mladilijenici. [85]U analizi kurikuluma 16 medicinskih fakulteta iz regije jugoistone Evrope uakademskoj godini 2002/2003, utvreno je da jedino medicinski fakultet u Zagrebu ima trikolegija s problemski usmjerenom nastavom: “Bolesti koštano­mišinog sustava”, “Hitnamedicina”i “Racionalna primjena lijekova”. [35]U 2002. godini, Medicinski fakultet Sveuilišta u Zagrebu je krenuo s reformomstudija medicine kako bi poboljšao kvalitetu nastave. Reforma se temeljila na uvoenju trikolegija s elementima problemski usmjerene nastave studentima 12. semestra studija (229studenata). Racionalna primjena lijekova, kolegij iz klinike farmakologije, sastojao se od 20predavanja, 13 seminara, 12 vježbi, etiri susreta s ekspertima, te tri pro i kontra rasprave. Podvodstvom tutora, grupe od po 10 studenata su trebale riješiti etiri tjedna PUU sluaja, uskopovezana s praktinim farmakoterapijskim problemima. Studenti su prije poetka kolegijarješavali test znanja od 50 pitanja. Isti test su rješavali i nakon odslušanog kolegija.Usporedba rezultata testa reprezentativne grupe studenata (42) pokazala je statistiki znaajanporast injeninog znanja o racionalnoj farmakoterapiji nakon odslušanog kolegija. Sveelemente kolegija studenti su posebno ocjenjivali na upitniku s pitanjima o kvaliteti nastave iponuenim ocjenama na Likert skali, od 1 (“u potpunosti se ne slažem”) do 7 (“u potpunostise slažem”). Evaluacija studentskih anketa o kolegiju iz 2002/2003 akademske godinepotvrdila je pozitivne uinke PUU nastave u pogledu ugodne radne okoline, timskog rada,interdisciplinarnog pristupa poduci te kvalitete edukacijskih materijala.Naša iskustva iz 2002/2003 akademske godine su potvrdila navode u literaturi kojaistie kako je jedan od najveih nedostataka problemski usmjerene nastave njezina potreba zavelikim vremenskim, prostornim i nastavnim resursima. [36] Ovaj nedostatak postaje jošizraženiji uvoenjem integriranih PUU kurikuluma ili velikog broja kolegija problemski52

usmjerene nastave na medicinske fakultete zemalja u razvoju, ime se dodatno optereujuionako nedovoljna sredstva koja su u tim okolnostima na raspolaganju za visoko obrazovanje.U nedavno objavljenom radu, u asopisu Lancet, autori Maxwell i Webb opisujuprobleme s kojima se suoava britanska struka klinike farmakologije. [87] Navode nekolikofaktora odgovornih za sadašnje probleme ove struke, a najodgovornijim smatraju akademskuorijentaciju klinike farmakologije, što ovu struku ­ u svjetlu jasno postavljanih i mjerljivihparametara uspješnosti (broj pregledanih bolesnika, broj izvršenih dijagnostikih/terapijskihzahvata) ­ ini manje atraktivnom. Neki od prijedloga za repozicioniranje klinikefarmakologije izneseni u brojnim reakcijama na ovaj lanak bili su koncentriranje istraživanjau podruja rezistencije mikroorganizama na antimikrobne lijekove i onkološku kemoterapiju,te jaanje uloge klinikih farmakologa u edukaciji studenata medicine, farmacije istomatologije o racionalnoj farmakoterapiji. [88]U ovom istraživanju provedenom u akademskoj godini 2006/2007, od ukupno 90studenata u Rijeci i 232 studenta u Zagrebu, isti ispit znanja na prvom roku odmah nakonodslušanog kolegija Racionalna primjena lijekova je rješavalo 45 rijekih studenata i 123zagrebaka studenta (nasumina distribucija testova). Anketu koja je razvijena na Sveuilištuu Edinburghu i potom validirana na medicinskim fakultetima u Velikoj Britaniji (nalazi se udodatku ovog dokumenta) studenti su ispunjavali nakon testa (232 studenta u Zagrebu i 52studenta u Rijeci). U studentskom upitniku su studentske grupe bile usporeivane premamedicinskom fakultetu s koga dolaze. S obzirom na bolonjski proces, te na eventualnopostojanje mobilnosti studenata meu hrvatskim medicinskim fakultetima, u upitniku supored medicinskih fakulteta u Zagrebu i Rijeci, bili ponueni i oni u Splitu i Osijeku.Statistikom analizom studentskih anketa nije otkrivena znaajna razlika udistribucijama po spolu meu studentskim populacijama u istraživanju (p=0,465). Velikaveina studenata na oba fakulteta kanila je diplomirati u 2006/2007 akademskoj godini, nakonšto su pohaali tradicionalno ustrojen medicinski kurikulum (Tabela 6). U Zagrebu, Rijeci i uSplitu (za Osijek nije bilo ispunjenih podataka), prisutni su zasebni kolegiji iz farmakologijena treoj godini studija medicine, sa zasebnim testom znanja iz tog predmeta (tabele 7 i 8).Na pitanja vezana uz kolegij iz klinike farmakologije, svi rijeki studenti odgovorilisu da imaju zaseban klasini kolegij iz Klinike farmakologije, dok je u Zagrebu 75%53

studenata odgovorilo da imaju kolegij s integriranim elementima problemski usmjerenenastave (tabela 9). Ostatak zagrebakih studenata (“rasipanje glasova”) je odgovarao ili da seradi o zasebnom, klasinom kolegiju (problemski usmjerena nastava nije prepoznata kaoznaajna odrednica ovog kolegija), ili da edukaciju i primjenu lijekova imaju u sklopu nastaveo pojedinim organskim sustavima (shvaanje kolegija Racionalna primjena lijekova kaovelikog, izbornog predmeta ili eksperimentalnog modula iz kojeg se ne dobiva ocjena). Napitanje o ispitu iz klinike farmakologije (tabela 10), svi su rijeki studenti odgovorili daimaju zaseban test znanja iz ovog kolegija, dok je u Zagrebu 22% ispitanika odgovorilo da seznanje o racionalnom propisivanju lijekova ispituje u sklopu integriranog ispita znanja nakraju studija ­završni ispit (uvjerenje da se radi o eksperimentalnom kolegiju iz kojeg se nedobiva ocjena).Idua dva pitanja (odgovori su na prikazani na tabelama 11. i 12., te grafu 1.) su seodnosila na studentsku osposobljenost u pogledu farmakoterapijskih vještina. Velika veinastudenata u Zagrebu i Rijeci osjeala se osposobljenima za uzimanja anamnestikih podataka(>3/4 studenata na oba fakulteta), te pisanje recepata (>1/2 na oba fakulteta), nešto manjeglede pronalaženja relevantnih informacija o lijekovima (>1/3 studenata u istraživanju).Studenti su se najmanje osposobljenima osjeali za doziranje i izdavanje lijekova (graf 1).Promotre li se meutim odgovori na pitanje o broju recepata koje su studenti tijekom svogstudija napisali (tabela 12), dolazimo do zabrinjavajueg zakljuka. Naime, ako pretpostavimoda je budui lijenik osposobljen da sigurno propisuje lijekove tek nakon što je napisao barem6 lijenikih recepata prije svoje prakse, tada možemo vidjeti da svega 7% (28) studenata uZagrebu, te niti jedan u Rijeci ispunjavaju taj zahtjev ­ iako se na prethodnom pitanju više od50% studenata u istraživanju jasno izjasnilo kako se smatraju osposobljenima za pisanjerecepata. Štoviše, linearnom regresijom kompetencije pisanja recepata (dihotomiziranjeodgovora u dvije skupine: 6 recepata) nije utvrena statistika razlika izmeupopulacija s obzirom na prosjek ocjena na studiju, spol i tip nastave (tabela 13). Zanimljivo bisvakako bilo detaljnije analizirati ovo “lažno samopouzdanje”naših studenata, no injenica jeda se pisanje recepata ­ kao jedna od kljunih lijenikih vještina i edukacijski cilj studijamedicine na ova dva fakulteta u sklopu kolegija iz klinike farmakologije rutinski ne ispituje ine ocjenjuje, za razliku od npr. kolegija Farmakologija na treoj godini studija medicine uZagrebu, gdje studenti nakon vježbanja pisanja recepata polažu kolokvij iz ove vještine prijesamog ispita. Uvoenje slinih vježbi/kolokvija u kolegije iz klinike farmakologije može biti54

jedan od smjerova kojima se treba kretati razvoj edukacije o propisivanju lijekova u RepubliciHrvatskoj.U slijedea dva pitanja studenti su odgovarali o tome koje profesije imaju najveiutjecaj na njihovo znanje i navike o propisivanju lijekova. Nakon što su obje grupe ispitivanihstudenata odgovorile kako na njihovim fakultetima postoje grupe nastavnika koje koordinirajunastavu o racionalnom propisivanju lijekova (tabela 14), ispostavilo se da u Rijeci (što se iekivalo) veina studenata smatra da presudni utjecaj na njihovo propisivanje lijekova imajukliniki farmakolozi i farmakolozi (graf 2), dok su u Zagrebu studenti veinom prepoznalikliniare i lijenike ope prakse kao profesije koje najviše utjeu na njihovo znanje olijekovima. Ova razlika u odgovorima može isprva biti iznenaujua, no valja se sjetiti dastudenti u Rijeci slušaju klasini kolegij iz klinike farmakologije gdje nastavu vodefarmakolozi i kliniki farmakolozi, dok je kolegij u Zagrebu baziran na multidisciplinarnompristupu (modul), i iako ga organiziraju kliniki farmakolozi, nastavu pored njih velikomveinom vode kolege iz drugih specijalnosti, kliniari i znanstveni novaci. Uslijed toga seito mijenja studentska percepcija struka koje u Zagrebu utjeu na stvaranje njihovihpropisivakih navika.Studentski odgovori o nepostojanju studentske farmakopeje (82,7% u Rijeci i 88%studenata u Zagrebu; tabela 16) koja bi usmjeravala studentsko uenje prema važnim grupamalijekova koje bi svi studenti trebali znati, ukazuje nam da na ova dva medicinska fakulteta jošnije zaživjela WHO lista lijekova podijeljenih u tri grupe po važnosti za studente. Zanimljivoje, takoer, studentsko mišljenje o postojanju mogunosti e­uenja (e­learning) na fakultetimau istraživanju, gdje se oko polovine ispitanika na oba fakulteta izjasnilo da takva mogunostpostoji, a druga polovina je u tom pogledu bila negativa. Iz perspektive zagrebakog fakulteta,ovakav stav studenata mogao bi se tumaiti postojanjem kompjutorskih uionica s pristupominternetu – dakle, teoretska mogunost e­uenja postoji (barem na engleskom ili nekomdrugom jeziku). S druge strane, jošuvijek ne postoje razraeni e­kolegiji (predmeti) koje bistudenti mogli pohaati s bilo kojeg mjesta gdje im je dostupna brza internet veza (ADSL),što onda objašnjava negativno stajalište polovice studenata.Dok veina rijekih studenata (53,8%; graf 3) smatra da je koliina nastave opropisivanju lijekova u sklopu njihovog studija dostatna, mišljenje zagrebakih studenata jepodijeljeno, tako da 40,4% ispitanika smatra sadašnju koliinu nastave dostatnom, a 38,2%55

nedostatnom. Ova diskrepancija u zagrebakih studenata može objasniti nešto nižu ukupnuocjenu dodijeljenu kvaliteti nastave kolegija u Zagrebu (graf 4).Na pitanje o primjerenosti pismenog testa znanja za evaluacija znanja o propisivanjulijekova, veina je ispitanika bila neutralna (tabela 18), što se može objasniti pasivnošuhrvatskih studenata glede izjašnjavanja vlastitog mišljenja o tako važnom akademskompitanju kao što je tip ispita znanja.Pitanje koje je bilo kljuno za ovaj rad je ono u kojem se od studenata tražilo daocjenom od odlino (5) do nedovoljno (1) vrednuju nastavu o racionalnoj farmakoterapiji nasvom medicinskom fakultetu. Analizom studentskih odgovora na to pitanje (prikazani natabeli 19) može se dobiti uvid u utjecaj problemski usmjerene nastave u Zagrebu nastudentsko zadovoljstvo nastavom. Iz grafa 4. je vidljivo da je veina studenata (42,3%) uRijeci svoj tradicionalni kolegij iz klinike farmakologije ocijenila s vrlo dobro (medijan:4,00; interkvartilni raspon 2, tabela 20). U Zagrebu, gdje su studenti odslušali kolegij izracionalne farmakoterapije s elementima problemski usmjerene nastave, veina studenata(39,1%) je svoj odslušani kolegij vrednovala ocjenom dobro (medijan: 3,00; interkvartilniraspon: 1, tabela 20). Zanimljivo je korelirati ove odgovore s analizom prethodnog pitanja odostatnosti koliine nastave o racionalnom propisivanju lijekova, gdje je visok postotakzagrebakih studenata (38,1%) bio mišljenja kako je koliina ove nastave u kurikulumunedovoljna. Statistikom analizom podataka predstavljenih u tabeli 20, pomou Wilcoxon­Mann­Whitney testa utvrena je znaajna razlika (p

S obzirom na rezultate 2 testa podataka o spolu ispitivanih studenata koji je pokazaoda izmeu distribucije studenata po spolu izmeu Zagreba i Rijeke nema statistiki znaajnerazlike (p=0,465; tabela 25), preostaje zakljuiti da su zagrebaki studenti openito slabijezadovoljni svojim kolegijem o racionalnom propisivanju lijekova od rijekih ­ što nije uskladu s postavljenom hipotezom istraživanja da e studenti s problemski usmjerenomnastavom biti zadovoljniji takvom nastavom u usporedbi sa svojim kolegama koji su odslušaliklasini kolegij iz istog podruja. Zanimljivo je napomenuti da je isti kolegij u protekle etirigodine, koliko se u ovom obliku provodi na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu,redovito od studenata u standardnim fakultetskim anketama o kvaliteti nastave dobivao veuprosjenu ocjenu, u pravilu od 4,3 do 4,6. Uvidom u komentare koje su studenti u Zagrebuupisivali u studentske ankete u akademskoj godini 2006/2007, kao potencijalni razlozi slabijojocjeni ovog predmeta mogu se navesti: žaljenje što problemski usmjerenoj nastavi nisu biliizloženi ranije tijekom studija, nezadovoljstvo novoobjavljenim udžbenikom (koji je neštoopsežniji od prijašnjeg, te kojeg su morali kupiti, dok je prijašnji bio dijeljen besplatno...), tepreoptereenje nastavom u trenutku kada kao apsolventi daju zadnje ispite studija.Drugi cilj ovog istraživanja bio je istražiti utjecaj kojeg problemski usmjerena nastavaima na studentsko znanje. U tu svrhu 122 studenta u Zagrebu i 45 studenata u Rijeci su nakonodslušanih kolegija pisali isti test znanja. Kako bi se izbjegla pristranost drugih varijabli narezultate testa znanja, pomou studentskog upitnika su prikupljeni podaci o: spolu studenata(prije opisano kako nije naeno statistiki znaajne razlike meu studentskim populacijama),broju položenih ispita, broju padova na ispitima, te prosjeku ocjena pojedinog studentatijekom studija.Uvidom u studentske ankete je primijeeno da studenti esto polja koja su se odnosilana broj položenih, odnosno palih ispita tijekom studija ostavljaju praznima. Stoga jeprocijenjeno da se ti podaci (prikazani na tabelama 26. i 27.) ne mogu koristiti u svrhukoreliranja uspješnosti studenata na fakultetima i njihovog uspjeha na testu znanja izracionalne primjene lijekova.Deskriptivnom statistikom analizom rezultata testa znanja u Rijeci dobije se srednjirezultat od 42,3 tono riješenih pitanja, uz standardnu devijaciju od 4,6. Deskriptivnomstatistikom analizom rezultata ispita znanja u Zagrebu dobio se srednji rezultat od 44,3 tono57

iješena pitanja, uz standardnu devijaciju od 3,4. Usporedbom ovih dviju grupa rezultata, bezkorelacije za eventualnu razliku u kvaliteti izmeu ispitivanih grupa studenata, dobio bi serezultat prema kojem je znanje studenata u Zagrebu vee od znanja njihovih rijekih kolega.Da bi se uzela u obzir eventualna razlika u opoj kvaliteti studenata izmeu dva fakulteta,uspjeh na testu znanja statistiki je usporeivan putem prilagoene vrijednosti nazvane indeksuspješnosti. On je definiran kao omjer uspjeha na testu iz klinike farmakologije i srednjevrijednosti prosjeka ocjena kroz studij za svaki grad/fakultet. Na taj nain se izbjegao utjecajevidentno boljeg prosjeka ocjena studenata u Zagrebu (tabela 28.) na rezultate statistikeanalize usporeenih testova znanja o propisivanju lijekova.Usporedbom rezultata ispita znanja iz racionalnog propisivanja lijekova u Zagrebu iRijeci putem vrijednosti indeksa uspješnosti, utvreno je da nema statistiki znaajne razlike(p=0,478; Z=­0,709) u razini znanja klinike farmakologije izmeu grupe studenata koja jeodslušala klasini kolegij, u usporedbi s onima koji su pohaali kolegij s elementimaproblemski orijentirane nastave (tabela 29).Jedina direktna komparativna istraživanja znanja i zadovoljstva problemskiusmjerenom nastavom iz farmakologije (ovdje se radilo o predklinikom kolegiju izfarmakologije) do sada su provedena na dva njemaka sveuilišta (Köln i Essen). U sklopustudija medicine na ta dva njemaka sveuilišta, studenti tijekom svoje prve dvijepredklinike godine ue o anatomiji, biologiji, biokemiji i fiziologiji, dok na treoj godinisusreu predmete poput patologije, klinike kemije, farmakologije i mikrobiologije. Klinikediscipline se poduavaju na preostale dvije godine studija. U oba istraživanja radilo se odirektnim komparativnim studijama, gdje su studenti bili nasumino raspodijeljeni u grupe sPUU ili klasinom nastavom iz farmakologije. Na kraju istraživanja su studenti obiju grupapisali jednaki ispit znanja. Rezultati testova su pokazali da je injenino znanje bilopodjednako u obje grupe studenata. To se djelomino moglo objasniti promijenjenimpristupom uenju. Naime, studenti koji su pohaali PUU nastavu više su se pripremali zatutoriale, a manje za predavanja u usporedbi sa svojim kolegama – no, u konanici nisupotrošili više vremena za uenje, tj. pripremu ispita iz kolegija, odnosno vrijeme koje suutrošili na usvajanje “nefarmakoloških”znanja nije imalo negativan uinak na njihovo znanjefarmakoloških injenica.58

ini se kako je oekivanje da e studenti nakon odslušanog PUU kolegija imati boljerezultate na standardnom testu s više ponuenih odgovora bilo preoptimistino. Naroito akose uzme u obzir da su obje grupe studenata u istraživanju, kroz cijeli studij, nakon odslušanihklasinih kolegija bile evaluirane testovima s više ponuenih odgovora. Štoviše, ovakav tiptesta specifino je dizajniran kako bi ispitao injenino znanje, tj. onaj tip informacija koje setradicionalno dobro prenose klasinim tipom nastave. U literaturi su prisutne ideje da se PUUnastavom bolje prenose klinike kompetencije, stavovi i sposobnost rješavanja problema ­znanja koja je puno teže testirati klasinim testovima koncipiranima kao pitanja s višeponuenih odgovora. Za testiranje takvog znanja predlažu se testovi u obliku eseja, meutimobjektivno usporeivanje tako dobivenih rezultata za sada je vrlo teško.Hipoteza o boljem znanju o racionalnoj farmakoterapiji u grupi studenata nakonproblemski usmjerene nastave temeljena je na nedostatku istraživanja uinaka implementacijeproblemom usmjerenog uenja u kolegijima primijenjene farmakologije na višim godinamastudija medicine, te nadi da e studenti biti potaknuti kvalitetom ovakve nastave i time dobitivei poticaj za aktivno usvajanje znanja –posljedica ega bi bila i bolji rezultati na testu.Dobiveni rezultati statistike analize ispita znanja studenata u istraživanju nisu poduprli ovakopostavljenu hipotezu istraživanja.Ranije opisani rezultati možda mogu uvjeriti kritiare problemski usmjerene nastave unjezinu neuinkovitost. Meutim, u ovom sluaju vjerojatno se radi o problemimaimplementacije. Zbog slabe primjene, problemska nastava dovoljno ne stimulira studente nakonstruktivno, samostalno, timsko i kontekstualno uenje (a naroito ne studente koji supunih šest godina bili izloženi klasinoj nastavi i sada se, po prvi puta, susreu s ovimedukacijski formatom).Kako bi se studente potaknulo na konstruktivno, kontekstualno uenje potrebni susloženiji, realistiniji, ponekad i ne dokraja razjašnjeni sluajevi koji su u skladu sa[88, 89]studentskim prijašnjim znanjem. Studentebi takoer trebalo izlagati klinikimsituacijama s radikalno razliitim mogunostima rješavanja, jer im to omoguava lakšeusvajanje novih znanja, te razvijanje mogunosti kritinog rasuivanja i prilagoavanja svojihstavova zadanoj situaciji. [90] U istraživanjima studentskog vienja rada u malim grupamapokazano je da studenti cijene klinike probleme koji imaju veze sa stvarnom praksom, te da59

vole tutore koji znaju povezati kliniki problem kojeg trenutno obrauju s drugaijimklinikim situacijama ili scenarijima. [91] Arts, Gijselaers i Segers su u svom istraživanjuredizajnirali PUU kolegij, poboljšali su kvalitetu klinikih sluajeva, dali studentima punukontrolu nad vlastitim uenjem u malim grupama te potom evaluirali rezultate. Njihovirezultati govore da redizajniranje PUU formata kolegija znaajno doprinosi poboljšanjuusvajanja znanja u usporedbi s prijašnjim formatom. [92]Kako bi studenti bili potaknuti na samostalno uenje, potrebno je postii pravu mjerudinamike ravnoteže izmeu stupnja tutorove prisutnosti (“nametljivosti”) u problemskiusmjerenoj nastavi, i studentske slobode i samostalnosti. [93] Ono što treba postii u PUU­u jeprijelaz ­ iz grupe koju kontrolira tutor ili netko izvana, u grupu koju u uenju i usvajanjuznanja kontroliraju sami studenti. [94] Poželjno bi stoga bilo u problemski orijentiranoj nastavipostii veu ulogu tutora u poetku kolegija; zatim tijekom napredovanja kolegijaizjednaavati ulogu tutora s ulogom studenata; i konano, postupno omoguiti jaanje ulogestudenata. Tutor bi svoju poduku trebao orijentirati iskljuivo prema edukacijskom procesustudenata. Najbolji tutori znaju kada i ime treba intervenirati, a osnovni im je cilj procesedukacije njihove grupe studenata. [95]Da bi poboljšali funkcioniranje grupe i potaknuli studente na timski rad i uenje,potrebno je redovito evaluirati funkcioniranje malih studentskih grupa. Za tutore je osnovnonauiti kako se nositi s disfunkcionalnim grupama. [96., 97] Proces uenja i procjene znanje bitrebalo bolje integrirati, što znai da bi trebalo koristiti metode ispitivanja usklaene snainom uenja.Klju uspješne implementacije PUU­u je u osmišljavanju edukacijskog okružja kojee studente poticati na samostalno, timsko i kontekstualno uenje, te biti u skladu s ostalimdijelovima kurikuluma. [96]Trei dio ovog istraživanja odnosio se na ispitivanje imbenika koji utjeu na odnosnastavnika Medicinskog fakulteta u Zagrebu prema problemski usmjerenoj nastavi.Istraživanje je provedeno prema validiranom upitniku koji je objavljen na internetu, aobavijest s linkom na upitnik je poslana na e­mail adrese svim nastavnicima (30) koji su uakademskoj godini 2006/2007 sudjelovali u nastavi tutoriala. Na upitnik je u roku od 14 dana,koliko je bio dostupan na internetu, odgovorilo 50% nastavnika.60

Deskriptivnom statistikom analizom dobiven je podatak da 73,3% nastavnika kojivode tutorijale nema akademski stupanj dr. sci., što je sukladno podacima objavljenima uliteraturi. S obzirom da nastavnici problemski orijentiranu nastavu drže u prosjeku 3,4±1,55(SD) godina, oito je da je veina u ovaj oblik edukacije ukljuena od njezinog uvoenja naMedicinskom fakultetu u Zagrebu.Iako je svega pet nastavnika (33,3%) sudjelovalo u pisanju sluajeva za PUU, svojimodgovorima da ih 13 (86,6%, slika 5.) tutorijale vodi dobrovoljno, te da bi svi željeli vodititutorijale i naredne akademske godine, pokazali su izniman entuzijazam za ovaj edukacijskiformat.Kao razlog spremnost za voenje problemski orijentirane nastave i naredneakademske godine, velika veina nastavnika navela je svoje mišljenje o korisnosti ovog oblikanastave studentima (slika 5). U iduih osam pitanja, nastavnici su na Likertovoj skali od 1(tradicionalna nastava openito bolja) do 5 (PUU openito bolja) usporeivali klasinu sproblemski orijentiranom nastavom. Rezultati ovog dijela upitnika su jošjednom potvrdilipozitivan stav ispitanika prema problemom usmjerenom uenju. Tako velika veinanastavnika smatra da je PUU bolja ili openito bolja od tradicionalne nastave glede uinakana interes i entuzijazam studenata (graf 7.); više od 50% ispitanika vjeruje da je problemskanastava nešto bolja za shvaanje temeljnih medicinskih principa (graf 8.); 2/3 tutora misli daje PUU bolja ili openito bolja od klasine nastave u pogledu interesa i entuzijazmanastavnika (graf 9.). Oko 60% nastavnika smatra da je PUU openito bolja za studentskoosposobljavanja za samostalan rad i sposobnost rješavanja problema (grafovi 11 i 12).Rezultati ovog dijela istraživanja potvruju hipotezu da su brojni imbenici odgovorniza pozitivan stav nastavnika prema problemski usmjerenoj nastavi. Iako do sada u literaturinije objavljeno istraživanje odnosa nastavnika prema PUU nastavi u sklopu kolegija izklinike farmakologije na višim godinama studija, ovi rezultati su u skladu s ve postojeimopažanjima kako tutori imaju veu motivaciju, vei užitak u radu i openito smatraju ovajoblik nastave korisnim za studentsku sposobnost rješavanja problema i budui samostalan rad.[28]61

8.0 ZAKLJUAKIako su o PUU­u objavljena brojna istraživanja, glavnina je uglavnom deskriptivna. Veinakomparativnih analiza su ili usporeivale medicinske fakultete s tradicionalnim i PUU kurikulumom,ili su bile longitudinalne i usporeivale PUU kolegije unutar istog medicinskog fakulteta s prethodnimtradicionalnim kontrolnim grupama. Publicirano je svega nekoliko istraživanja usporedbeinkovitosti integracije problemski usmjerene nastave unutar pojedinog kolegija na istommedicinskom fakultetu, a samo dva objavljena istraživanja su se bavila integracijom PUU­a u kolegije[18, 98]farmakologije na predklinikim godinama studija medicine.Do sada nije istraživan utjecaj integracije problemski usmjerene nastave u kolegije klinikefarmakologije (racionalne primjene lijekova) na višim godinama studija medicine, a ovimistraživanjem se planirano i primjereno statistiki analizirano ispitao utjecaj problemom usmjerenogenja na razinu znanja i zadovoljstvo studenata medicine, nastavom na dva hrvatska sveuilišta, namodelu kolegija iz racionalne primjene lijekova. Drugi dio ovog istraživanja istražio je zadovoljstvonastavnika, prednosti, poteškoe i njihovu motiviranost za rad u problemski usmjerenoj nastavi, tetime dao uvid u to koji imbenici utjeu na pripremu i provoenje metode problemom usmjerenogenja u uvjetima tradicionalnog fakulteta.Zakljuno, problemski usmjerena nastava u sklopu kolegija Racionalna primjena lijekovaMedicinskog fakulteta Sveuilišta u Zagrebu povezana je s visokim stupnjem zadovoljstva ientuzijazmom nastavnika, te ­ u usporedbi s Medicinskim fakultetom u Rijeci ­ nešto manjimstupnjem zadovoljstva studenata ovom edukacijskom metodom. Kod zagrebakih studenata to nemaza posljedicu usvajanje manje koliine injeninog znanja o propisivanju lijekova, što je potvrenorezultatom testa znanja iz racionalnog propisivanja lijekova (p>0,05 u usporedbi s testom znajna naMedicinskom fakultetu u Rijeci).Rezultati ovog istraživanja poslužiti e kao temelj za buduu standardizaciju ovog kolegija nahrvatskim i europskim sveuilištima, te time olakšati mobilnost studenata i nastavnog osoblja meuhrvatskim medicinskim fakultetima, kako je i predloženo u deklaraciji iz Bologne.62

9.0 LITERATURA1. Teekens H (ed). Teaching and learning in the international classroom. Nuffic: The Hague, 2002; 5­20.2. European Commission, Directorate General for Education and Culture. The Tempus project (the trans­European program for cooperation in higher education in Central and Eastern Europe). Accessed: July3, 2004. Available from: http://www.etf.eu.int/tempus.nsf.3. Ministers in charge for France, Germany, Italy and the United Kingdom. Sorbonne Joint Declaration onharmonisation of the architecture of the European higher education system, signed May 25, 1998.Accessed: July 3, 2004. Available from: http://www.aic.lv/rec/Eng/new_d_en/bologna/sorbon.html.4. European University Association. Activities. Bologna process. Joint declaration of the EuropeanMinisters of Education convened in Bologna on the 19th of June 1999. Accessed: July 3, 2004.Available from: http://www.unige.ch/eua/.5. European University Association. Activities. The Bologna Declaration on the European space forhigher education: an explanation. Accessed: July 3, 2004. Available from:http://europa.eu.int/comm/education/programmes/socrates/ects_en.html.6. The Executive Council of the World Federation for Medical Education. International standards inmedical education: assessment and accreditation of medical schools' educational programs. A WFMEposition paper. Med Educ 1998; 32: 549­558.7. Association of American Medical Colleges. Medical School Objectives Project ­ January 1998.Accessed: July 3, 2004. Available from: http://www.aamc.org/meded/msop/msop1.pdf8. General Medical Council. Tomorrow's doctors. Recommendations on undergraduate medical education.London: General Medical Council; 1993.9. Metz JC. 'Blueprint 1994': common objectives of medical education in The Netherlands. Neth J Med.1999;55:168­176.10. Zelimir J, Pokrajac N, Smalcelj A, Vrcic­Keglevic M. Umijece medicinske nastave. 4. izdanje.Medicinska naklada Zagreb 2005.11. Nandi PL et al. Undergraduate medical education: comparison of problem­based learning andconventional teaching. Hong Kong Med J. 2000; 6: 301­306.63

12. Colliver JA. Effectiveness of problem­based learning curricula: research and theory. Acad Med. 2000;75: 259–266.13. Norman GR, Schmidt HG. Effectiveness of problem­based learning curricula: theory, practice andpaper darts. Med Educ 2000; 34: 721­728.14. Camp G. Problem­based learning. A paradigm shift or a passing fad? Medical Education Online. 1996,Vol. 1:1–10.15. Fenwick TJ, Parsons J. A critical investigation of the problems with problem­based learning (ResearchReport No. 143) U. S. Department of Education, (ERIC Document Reproduction No. ED409 272),1997.16. Anderson WL, Glew RH. Support of a problem­based curriculum by basic science faculty. MedicalEducation Online. 2002; 7: 10–15.17. Carrera LI, Tellez TE, D'Ottavio AE. Implementing a problem­based learning curriculum in anArgentinean medical school: implications for developing countries. Acad Med. 2003; 78: 798­801.18. Antepohl W, Herzig S. Problem­based learning versus lecture­based learning in a course of basicpharmacology: a controlled, randomized study. Med Educ. 1999; 33: 106­113.19. Norman GR, Schmidt HG . The psychological basis of PBL. A review of the evidence. Acad Med 1992;67: 557–565.20. Blumberg P, Michael JA . Development of self­directed learning behaviours in a partially teacherdirectedproblem­based learning curriculum. Teach Learn Med 1992; 4: 3–8.21. Schmidt HG, van der Molen HT . Self­reported competency ratings of graduates of a problem­basedcurriculum. Acad Med 2001; 76: 466–468.22. Albanese MA, Mitchell S . Problem­based learning: a review of literature on its outcomes andimplementation issues. Acad Med 1993; 68: 52–81.23. Vernon DTA, Blake RL . Does problem­based learning work? A meta­analysis of evaluative research.Acad Med 1993; 68: 550–563.24. Berkson L . Problem­based learning: have the expectations been met? Acad Med 1993; 68: S79–88.64

25. Newman M . A Pilot Systematic Review and Meta­Analysis on the Effectiveness of Problem BasedLearning . On behalf of the Campbell Collaboration Systematic Review Group on the effectiveness ofproblem based learning. Newcastle, UK: University of Newcastle, Learning and Teaching SupportNetwork, 2003.26. Dochy F, Segers M, Bossche van den P, Gijbels D . Effects of PBL: a meta­analysis. Learn Instruct2003; 13: 533–568.27. Farrow R, Norman G . The effectiveness of PBL: the debate continues. Is meta­analysis helpful? MedEduc 2003; 37: 1131–1132.28. Michel MC, Bischoff A, Jakobs KH. Comparison of problem­and lecture­based pharmacology teaching.Trends Pharmacol Sci. 2002; 23: 168­170.29. Schmidt HG, Problem­based learning: rationale and description. Med. Educ. 1984; 17: 11–16.30. Steele DJ et al., A comparison of learning outcomes and attitudes in student­ versus faculty­ledproblem­based learning: an experimental study. Med. Educ. 2000; 34: 23–29.31. Walley T, Bligh J, Orme M, et al. Clinical pharmacology and therapeutics in undergraduate medicaleducation in the UK: Current status. Br J Clin Pharmacol. 1994; 37:129–135.32. Walley T, Bligh J, Orme M, et al. II. Clinical pharmacology and therapeutics in undergraduate medicaleducation in the UK: The future. Br J Clin Pharmacol. 1994; 37:137–143.33. Walley T, Webb DJ. Developing a core curriculum for clinical pharmacology and therapeutics: ADelphi study. Br J Clin Pharmacol. 1997; 44:167–170.34. Walley T, Webb DJ. Core content of a course in clinical pharmacology. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:171–174.35. Likic R, Dusek T, Horvat D. Analysis and prospects for curricular reform of medical schools inSoutheast Europe. Med Educ. 2005; 39: 833­840.36. Likic R, Francetic I. Benefits and drawbacks of implementation of PBL elements into a new course onapplied pharmacotherapy. Med Teach. 2006; 28: 487­488.37. Kaufman DM, Holmes DB. Tutoring in problem­based learning: perceptions of teachers and students.Med Educ. 1996; 30: 371­377.65

38. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:what it is and what it isn't. BMJ 1996;312: 71­72.39. Samanta A, Samanta J. Legal standard of care: a shift from the traditional Bolam test. Clin Med 2003;3:443­446.40. Larkin M. Evidence­based prescribing made simple. Lancet 2001;357: 448.41. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. British HypertensionSociety guidelines for hypertension management 2004 (BHS­IV): summary. BMJ 2004;328: 634­640.42. National Institute for Clinical Excellence. Hypertension— management of hypertension in adults inprimary care. London: NICE, 2004. (Clinical Guideline 18.)43. Vidal L, Shavit M, Fraser A, Paul M, Leibovici L. Systematic comparison of four sources of druginformation regarding adjustment of dose for renal function. BMJ 2005;331: 263­266.44. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence­based medicine. Lancet 1995;345:840­842.45. Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou P, the Evidence­Based Medicine Working Group and theCochrane Applicability Methods Working Group. Users' guides to the medical literature: XVI. How touse a treatment recommendation. JAMA 1999;281: 1836­1843.46. Maxwell SRJ, Walley T, Ferner RE. Using drugs safely. BMJ 2002;324: 930­931.47. Maxwell SRJ, Walley T. Teaching prescribing and therapeutics. Br J Clin Pharmacol 2003;55: 496­503.48. Murray E, Todd C and Modell M, Can general internal medicine be taught in general practice? Anevaluation of the University College London model, Med Educ 1997; 31: 369–374.49. Carey RM and Engelhard CL, Academic medicine meets managed care: a high­impact collision, AcadMed 1996; 71: 839–845.50. Kinnersley P, Stott N, Peters TJ and Harvey I, The patient­centredness of consultations and outcome inprimary care, Br J Gen Pract 1999; 49: 711–716.51. Boulay C, Revalidation for doctors in the United Kingdom: the end or the beginning? BMJ 2000; 320:1490.66

52. Newble D, Paget N and McLaren B, Revalidation in Australia and New Zealand: approach of RoyalAustralasian College of Physicians, BMJ 1999; 319: 1185–1188.53. Dauphinee WD, Revalidation of doctors in Canada, BMJ 1999; 319: 1188–1190.54. Scherger JE, Rucker L, Morrison EH, Cygan RW and Hubbell FA, The primary care specialtiesworking together: a model of success in an academic environment, Acad Med 2000; 75: 693–698.55. Orme M, Clinical Pharmacology Education in Europe: Undergraduate through Postgraduate toContinuing Professional Development, Am J Ther. 2003; 10; 462­464.56. Ross RH and Fineberg HV, Medical students' evaluations of curriculum innovations at ten NorthAmerican medical schools, Acad Med 1998; 73: 258–265.57. Guthrie E, Black D, Bagalkote H, Shaw C, Campbell M and Creed F, Psychological stress and burnoutin medical students: a five­year prospective longitudinal study, J R Soc Med 1998; 91: 237–243.58. Brotherton SE, Simon FA and Tomany SC, US graduate medical education, 1999–2000, JAMA 2000;284: 1121–1126.59. Prideaux D, Teubner J, Sefton A, Field M, Gordon J and Price D, The consortium of graduate medicalschools in Australia: formal and informal collaboration in medical education, Med Educ 2000; 34: 449–454.60. Anon, Medical curricula in European countries, WHO European Center for Integrated Health CareServices 1999.61. Dahle LO, Forsberg P, Svanberg­Hard H, Wyon Y and Hammar M, Problem­based medical education:development of a theoretical foundation and a science­based professional attitude, Med Educ 1997; 31:416–424.62. Pettersen HB, Bovim G, Brodal P, Ogreid D and Fonnebo V, [Medical education in Norway: onecommon education, four different models]. [Norwegian], Tidsskrift Norske Laegeforening 1997; 117:2798–2803.63. Kaufman DM and Mann KV, Comparing achievement on the Medical Council of Canada qualifyingexamination part 1 of students in conventional and problem­based learning curricula, Acad Med 1998;73: 1211–1213.67

64. Larkins R, Leeder S and Frewin D et al., A sea change in Australian medical education, Med J Aust1998; 169: 653–658.65. Bligh J, Lloyd­Jones G and Smith G, Early effects of a new problem­based clinically orientedcurriculum on students' perceptions of teaching, Med Educ 2000; 34: 487–489.66. Dolmans DH, De Grave W, Wolfhagen IH, van der Vleuten CP. Problem­based learning: futurechallenges for educational practice and research.Med Educ. 2005; 39: 732­741.67. McManus IC, Richards P and Winder BC. Intercalated degrees, learning styles, and career preferences:prospective longitudinal study of UK medical students, BMJ 1999; 319: 542–546.68. Abelmann WH, Nave BD and Wilkerson L, Generation of physicianscientists manpower: a follow­upstudy of the first 294 graduates of the Harvard­MIT Program of Health Sciences and Technology, JInvest Med 1997; 45: 272–275.69. Schwartz P and Gaulton GN, Addressing the needs of basic and clinical research: analysis of graduatesof the University of Pennsylvania MD­PhD program, JAMA 1999; 281: 96–97.70. Silverman M and McGugan S, MD/PhD programs— the Canadian experience, Clin Invest Med 1997;20: 255–256.71. Jones R and Higgs R, The impacts of increased general practice teaching in the undergraduate medicalcurriculum, Educ Gen Pract 1995; 6: 218–225.72. Norington M, An update on rural general practice education initiatives to meet rural workforce needs:progress and recent developments, Aust J Rural Hlth 1997; 5: 204–208.73. O'Neill PA, Morris J and Baxter CM, Evaluation of an integrated curriculum using problem­basedlearning in a clinical environment: the Manchester experience, Med Educ 2000; 34: 222–230.74. Van den Hurk MM, Wolfhagen IH, Dolmans DH and Van der Vleuten CP, The impact of studentgeneratedlearning issues on individual study time and academic achievement, Med Educ 1999; 33:808–814.75. Schmidt HG, Machiels­Bongaerts M, Hermans H, Ten Cate TJ, Venekamp R and Boshuizen HP, Thedevelopment of diagnostic competence: comparison of a problem­based, an integrated, and aconventional medical curriculum, Acad Med 1996; 71: 658–664.68

76. Vries T de, Henning R, Hogerzeil H, Impact of a short course in pharmacotherapy for undergraduatemedical students; an international randomised controlled study. Lancet 1995; 346: 1454­1457.77. Nierenberg DW and the Council for Medical Student Education in Clinical Pharmacology andTherapeutics, A core curriculum in clinical pharmacology. Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 606­610.78. Audit Commission. A Spoonful of Sugar. Medicines Management in NHS Hospitals.London : Audit Commission 2001.79. Audit Scotland. A Scottish Prescription. Managing the Use of Medicines in Hospitals.Edinburgh : Audit Scotland 2005.80. BBC News. NHS Drug Error ‘Crackdown’Urged. Available athttp://news.bbc.co.uk/1/hi/health/4780487.stm (last accessed: 6 September 2006).81. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, BreckenridgeAM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients.BMJ 2004; 329: 15–19.82. Aronson JK. A prescription for better prescribing. Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 478–491.83. Aronson JK, Henderson G, Webb DJ, Rawlins MD. A prescription for better prescribing. BMJ 2006;333: 459–460.84. BBC News. Concerns over Medics Drug Skills. Available athttp://news.bbc.co.uk/1/hi/health/5192372.stm (last accessed: 4 September 2006).85. Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence andclinical significance. Qual Saf Health Care 2002; 11: 340–344.86. Maxwell SR, Webb DJ. Clinical pharmacology­­too young to die? Lancet. 2006; 367:799­800.87. Francetic I, Likic R. Clinical pharmacology­­a sleeping beauty? Br J Clin Pharmacol. 2006; 62:717­718.88. Hmelo­Silver CE . Problem­based learning: what and how students learn. Educ Psychol Rev 2004; 16:235–266.69

89. Dolmans DHJM, Snellen­Balendong H, Wolfhagen HAP, van der Vleuten CPM . Seven principles ofeffective design for a problem­based curriculum. Med Teach 1997; 19: 185–189.90. Bransford JD, Schwartz DL . Rethinking transfer: a simple proposal with multiple implications. RevRes Educ 1999; 24: 61–100.91. Steinert Y . Student perceptions of effective small group teaching. Med Educ 2004; 38: 286–293.92. Arts JAR, Gijselaers WH, Segers MSR . Cognitive effects of an authentic computer­supported,problem­based learning environment. Instruct Sci 2002; 30: 465–495.93. Vermunt JD, Verloop N . Congruence and friction between learning and teaching. Learn Instruct 1999;9: 257–280.94. Ten Cate O, Snell L, Mann K, Vermunt J . Orienting teaching toward the learning process. Acad Med2004; 79: 219–228.95. Maudsley G . Making sense of trying not to teach: an interview study of tutors' ideas of problem­basedlearning. Acad Med 2002; 77: 162–172.96. Dolmans DJHM, Wolfhagen IHAP, van der Vleuten CPM, Wijnen WHF . Solving problems with groupwork in problem­based learning: hold on to the philosophy. Med Educ 2001; 35: 884–889.97. Dolmans D, Wolfhagen I, van der Vleuten C . Why aren't they working? In: Schwartz P, Mennin S,Webb G , eds . Problem­Based Learning. Case Studies, Experience and Practice. Case Studies ofTeaching in Higher Education. UK: Kogan Page 2001: 135–141.98. Jansen J et al. Comparison of problem­based and lecture­based pharmacology teaching. Naunyn­Schmiedeberg's Arch.Pharmacol. 363 (Suppl.), R13270

10.0 ETIKA NAELA71

Dr. SIMON R. J. MAXWELL B.Sc. M.D. Ph.D. FRCP FRCPEPhone 0131 242 9332 • E­mail s.maxwell@ed.ac.uk27 th October 2006Dr Robert LikicUnit of Clinical PharmacologyDepartment of Internal MedicineUniversity Hospital RebroKispaticeva 12, 10000 Zagreb, CroatiaCLINICAL PHARMACOLOGY UNITThe University of EdinburghQueens Medical Research InstituteLittle France, Edinburgh EH16 4TJDear Robert,Re. Questionaire concerning undergraduate education in relation to prescribingThis is a short note to confirm that, as one of my established collaborators in the field of clinicalpharmacology education, I would be delighted for you to translate and disseminate the Edinburghquestionnaire to medical students and junior doctors in Croatia. I understand that this project wouldform part of your PhD studies but might also be a pilot project that could allow us to move on toperforming a rather larger project involving other European countries.You will be interested to know that this survey has had nearly 2,500 responses from UK medicalstudents and I hope that we will shortly be able to make a meaningful comparison between thesituation in our two countries.Yours sincerely,Dr Simon Maxwell MD PhD FRCP FRCPEClinical Pharmacology Unit, University of EdinburghQueen's Medical Research Institute (E3.20) Tel. + 131 242 9332Royal Infirmary of Edinburgh Fax + 131 242 9332Little France, Edinburgh EH16 4TJ, UK E­mail s.maxwell@ed.ac.uk72

11.0 DODATAKKoliko dobro vas edukacija iz farmakologije na vašem medicinskom fakultetupriprema za samostalno i sigurno propisivanje lijekova?O vašem fakultetu:1.)Pohaam/Pohaao/Pohaala sam slijedei medicinski fakultet:o Medicinski fakultet Sveuilišta u Osijekuo Medicinski fakultet Sveuilišta u Rijecio Medicinski fakultet Sveuilišta u Splituo Medicinski fakultet Sveuilišta u Zagrebu2.) Diplomirao/Diplomirala sam ili kanim diplomirati:2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20123.) Slijedee karakteristike najbolje mogu opisati moj medicinski kurikulum(mogue oznaiti više od jednog odgovora):q Tradicionalni (kurikulum koji je jasno podijeljen na predklinike i klinike godine.)q Integrirani (bazine znanosti poduavaju se istovremeno uz klinike vještine)q Problemski orijentirani (upotreba problemskih scenarija da se razviju vještine i znanjestudenata)q Nešto drugo ___________O vama osobno:4.) Vašspol:o Muškio Ženski5.) Broj ispita koje ste do sada uspješno položili: __6.) Broj ispita koje ste do sada pali: __7.) Vašdosadašnji prosjek ocjena: __O vašoj nastavi iz farmakologije:8.) S obzirom na vaškolegij iz farmakologije, koja ga od ponuenih opcija moženajbolje opisati?o Zaseban kolegij (predmet) iz farmakologije73

o Nastava o lijekovima je u sklopu kolegija iz ostalih predklinikih disciplinao Integrirana nastava temeljena na pristupu pojedinim organima (srce, plua itd)o Samostalno uenje kroz sluajeve u problemski usmjerenoj nastavi (PUU)o Nisam imao/la nastavu iz farmakologije9.) S obzirom na vaškolegij iz farmakologije, koja od ponuenih opcija najboljeopisuje procjenu vašeg znanja iz tog predmeta:o Zaseban ispit iz farmakologijeo Ispit iz farmakologije integriran je u završni ispit iz svih predklinikih kolegijao Ispit iz farmakologije integriran je u završni ispit iz svih predmeta studijao Znanje iz farmakologije se ne ispitujeO vašoj nastavi primjenjene (klinike) farmakologije (upotreba i propisivanjelijekova):10.) S obzirom na nastavu iz primjenjene (klinike) farmakologije, koja odponuenih opcija najbolje opisuje tip kolegija (predmeta):o Zaseban klasini kolegij iz primjenjene (klinike) farmakologijeo Integrirana nastava o primjeni lijekova kroz nastavu o pojedinim organima/organskimsustavimao Samostalno uenje kroz problemski usmjerenu nastavu (PUU) ili kolegij sintegriranim elementima PUU­a (tutoriali)o Oportunistiko uenje o primjeni lijekova kroz klinike rotacije11.) S obzirom na vaškolegij iz primjenjene (klinike) farmakologije, koja odponuenih opcija najbolje opisuje procjenu vašeg znanja iz tog predmeta:o Zaseban ispit iz primjenjene (klinike) farmakologijeo Ispit primjenjene farmakologije dio je integriranog ispita klinike kompetencije nakraju studija12.) Smatram se osposobljenim/osposobljenom u ovim vještinama (oznaiteodgovore koji se odnose na vas):q Uzimanje anamnestikih podataka o lijekovimaq Pisanje lijenikog receptaq Raunanje doza lijekovaq Pripremanje i izdavanje lijekova74

q Pristupanje vjerodostojnim izvorima informacija o lijekovima13.) Koliko ste puta do sada ispunili bolesniku listu s lijekovima? 0 1­3 4­6 7­9 10+O resursima dostupnim za uenje i poduku:14.) Postoji li nastavnik ili nastavnici koji su na vašem fakultetu koordiniralinastavu iz primjenjene (klinike) farmakologije? Da Ne15.) Koje od slijedeih grupa specijalista su u vašem medicinskom obrazovanjuodigrale odluujuu ulogu utjei na vašnain propisivanja lijekova (oznaite sveodgovore koji su toni u vašem sluaju)? Kliniari Lijenici Medicinske Farmakolozi Kliniki Farmaceutiope prakse sestrefarmakolozi16.) Postoji li na vašem fakultetu "studentska farmakopeja" koja pomažestudentima fokusirati se na odreene važne grupe lijekova koje bi svi studentitrebali znati propisivati? Da Ne17.) Da li ste imali (imate) mogunost elektronskog uenja (e­learning) kako bistepoboljšali vlastito usvajanje znanja iz ovog podruja? Da NeVaše mišljenje o svojoj dosadašnjoj medicinskoj edukaciji i kompetentnosti:18.) Po vašem mišljenju koliina poduke iz primjenjene (klinike) farmakologije zavrijeme vašeg studija je (bila): Prevelika Velika Dovoljna Nedovoljna Izrazitonedovoljna75

19.) Po vašem mišljenju ispit iz znanja primjenjene (klinike) farmakologijetemeljito je testirao vaše znanje i vještine iz tog podruja:o Slažem seo Sklon(a) sam se složitio Neutralan/na samo Sklon(a) sam se ne složitio Ne slažem se20.) Ukupnu nastavu iz primjenjene (klinike) farmakologije prisutnu u kurikulumusvog medicinskog fakulteta ocjenjujem s: Odlian Vrlo dobar Dobar Dovoljan Nedovoljan21.) Držim da e mi dosadašnja edukacija omoguiti postizanje kompetencija kojepred diplomirane lijenike postavlja Hrvatska lijenika komora i hrvatski Zakon ozdravstvenoj zaštiti.o Slažem seo Sklon(a) sam se složitio Neutralan/na samo Sklon(a) sam se ne složitio Ne slažem se22.) Ukoliko imate dodatni komentar, molimo vas da iskoristite okvir za tekst ispodove poruke.76

Anketa za nastavnike koji vode tutoriale u kolegiju Racionalna primjena lijekova1.) Koliko godina vodite nastavu s elementima problemom usmjerenog uenja (PUU)? ____2.) Koliko godina vodite klasinu nastavu? ____3.) Koji je Vašakademski stupanj?a) dr.med.b) dr.sci. ili viši4.) Jeste li sudjelovali u pisanju sluajeva za PUU?a) dab) ne5.) Tutoriale u ovom kolegiju vodite:a) dobrovoljnob) na zahtjev6.) Biste li željeli voditi tutoriale i naredne akademske godine?a) dab) ne7.) Ukoliko je Vašodgovor na prethodno pitanje bio DA, koja ga od slijedeih tvrdnji najboljeobjašnjava?a) smatram da je ovaj oblik nastave studentima koristanb) uživam u ulozi tutorac) smatram da sudjelovanje u nastavi pomaže u napredovanju u karijerid) ovaj oblik nastave zahtijeva manje priprema od klasine nastave8.) Ukoliko je Vašodgovor na prethodno pitanje bio NE, koja ga od slijedeih tvrdnji najboljeobjašnjava?a) preoptereen/a sam klinikim obavezamab) nedostatak financijske nagradec) za vrijeme tutoriala nemam kontrolu nad studentimad) sudjelovanje u nastavi ne vrednuje se (dostatno) pri napredovanju u karijeriU slijedeih nekoliko pitanja na Likertovoj skali od 1­5, usporedite nastavu s elementimaproblemski usmjerenog uenja (PUU) s tradicionalnom nastavom.1 tradicionalna 3 podjednako 5 PUUopenito bolja openito bolje9.) Interes i entuzijazam studenata o o o o o10.) Shvaanje temeljnih principa o o o o o11.) Interes i entuzijazam nastavnika o o o o o12.) Efikasnost poduke o o o o o13.) Studentska sposobnost rješavanja problema o o o o o14.) Spremnost za samostalnu praksu o o o o o15.) Ukupna vrijednost studentima o o o o o16.) Vaše osobno zadovoljstvo nastavom o o o o o77

11.0 SAŽETAK DOKTORSKE DISERTACIJEUTJECAJ INTEGRACIJE PROBLEMOM USMJERENOG UENJA U KOLEGIJURACIONALNA PRIMJENA LIJEKOVA NA STUDENTSKO ZNANJE IZADOVOLJSTVO NASTAVOMU akademskoj godini 2006/2007 proveli smo istraživanje o znanju farmakoterapije i vještinipropisivanja recepata meu studentima dvanaestog semestra studija medicine koji su odslušalikolegije o racionalnoj primjeni lijekova s elementima problemom usmjerenog uenja (PUU)na medicinskom fakultetu u Zagrebu i bez elemenata PUU­a na medicinskom fakultetu uRijeci. Za prikupljanje podataka je korišten upitnik razvijen na medicinskom fakultetu uEdinburghu i validiran na ostalim britanskim medicinskim fakultetima. Studenti su takoerispunjavali isti test znanja nakon što su odslušali svoje kolegije. Komparativna analiza dvijustudentskih grupa (Zagreb:232 i Rijeka:52 studenta) nije pokazala znaajnih razlika u znanjufarmakoterapije, dok je istovremeno studentsko zadovoljstvo nastavom u Rijeci bilo statistikiznaajno vee. Takoer je provedeno internetsko istraživanje stavova nastavnika (30)ukljuenih u izvoenje problemske nastave na Medicinskom fakultetu Sveuilišta u Zagrebu,koje je pokazalo visoku razinu nastavnikog entuzijazma prema ovom edukacijskom formatu.Ovo istraživanje je nadalje pokazalo da 56% zagrebakih studenata i gotovo 54% rijekihstudenata sebe smatraju osposobljenima za pisanje lijenikih recepata. Na pitanje koliko surecepata kroz svoj studij do sada napisali, gdje je umjetna granica za pouzdanog propisivaalijekova bila postavljena na >6 recepata, svega je 7,7% zagrebakih i niti jedan rijeki studentzadovoljio kriterij. Logistika regresija prema spolu, prosjenoj ocjeni, tipu edukacije/gradunije otkrila varijable koje bi utjecale na ishod analize. Zakljuno, dobiveni rezultati podupirumišljenje da mnogi hrvatski studenti gaje lažno samopouzdanje u svoju sposobnost sigurnogpropisivanja lijekova i pozivaju farmakologe i klinike farmakologe na djelovanje kako bi setrenutni nedostatci u medicinskoj edukaciji u Republici Hrvatskoj ispravili i to provedbomstandardizacije edukacije o racionalnom propisivanju lijekova na hrvatskim medicinskimfakultetima.78

Abstract in English language:EFFECTS OF PBL INTEGRATION IN A COURSE ABOUT RATIONALPHARMACOTHERAPY ON STUDENTS' KNOWLEDGE AND SATISFACTION WITHTHE PROVIDED TEACHINGIn the academic year 2006/2007 we conducted a survey on prescription writing skills andknowledge of pharmacotherapy among the 12th semester students who have attended thecourses on rational drug use at the University of Zagreb (PBL course) and the University ofRijeka (LBL course) Medical Schools. To collect the data, a questionnaire developed at theUniversity of Edinburgh College of Medicine and validated in the United Kingdom was used.Students also took the same multiple choice test after their respective courses. Comparativeanalysis of the two student groups (Zagreb:232, Rijeka:52) showed no difference in theparticipants' levels of factual knowledge of rational pharmacotherapy with significantly higherstudents' satisfaction levels with the traditional pharmacotherapy course in Rijeka. Additinaly,a web based survey performed among the 30 teachers of the University of Zagreb MedicalSchool, who were involved in PBL teaching within the pharmacotherapy course revealed highlevels of enthusiasm towards this educational method among the faculty. Furthermore, ouranalysis demonstrated that 56% of Zagreb students and almost 54% of students from Rijekafeel confident about their prescription writing abilities. However when asked about how manyprescriptions they have written so far, the threshold for a safe prescriber being set at morethan six prescriptions, only 7,7% of students from Zagreb and none from Rijeka fulfilled thecriterion. Logistic regression for the students' gender, average grade and the type of educationreceived/city revealed no variables influencing the analysis' outcome. In conclusion, ourresults support the notion that many Croatian students maintain false confidence in theirprescription writing capacity and call for action on behalf of pharmacologists and clinicalpharmacologists to improve the current educational shortcomings by standardization ofeducation about rational pharmacotherapy at Croatian medical schools.79

12.0 ŽIVOTOPISE UROPEANCURRICULUM VITAEFORMATOSOBNI PODACIIme i prezimeRobert LikiAdresaKneza Branimira 75, 10000 ZagrebTelefon 01 2314 800; 098 1836 916TelefaksElektronika poš ta, Webadresarobertlikic@yahoo.com; RobertLikic@inet.hrDrž avljanstvohrvatskoDatum roenja 13.12.1976Matini broj iz Upisnikaznanstvenika271762RADNO ISKUSTVO• Datumi (od – do) 1.1.2002­Ustanova zaposlenjaMedicinski fakultet Sveuiliš ta u Zagrebu, KBC ZagrebNaziv radnog mjestaznanstveni novakFunkcijaznanstveni novak/asistent i specijalist iz interne medicinePodruje radaracionalna primjena antimikrobnih lijekova, reforma kurikuluma i visokogš kolstva HrvatskeŠ KOLOVANJEDatum 1983­1991MjestoZagrebUstanovaOsnovna Š kola A.G. Matoš aZvanjeDatum 1992­1995MjestoZagrebUstanovaKlasina gimnazijaZvanjeGodina 1995­2001MjestoZagrebUstanovaMedicinski fakultet Sveuiliš ta u ZagrebuZvanjedr.med.Godina 2001­2002MjestoZagrebUstanovaKBC Zagreb80

Zvanjemedicinski stažGodina 2007MjestoZagrebUstanovaKBC ZagrebZvanjeSpecijalist interne medicineUSAVRŠ AVANJEGodina 2003­2005MjestoZagrebUstanovaMedicinski fakultet Sveuiliš ta u ZagrebuPodrujeZnanstveni poslijediplomski studijGodina 2003­2006MjestoZagrebUstanovaKBC ZagrebPodrujeSpecijalizacija iz interne medicineOSOBNE VJEŠ TINE I KOMPETENCIJEMaterinji jezikStrani jeziciJezikGovoriPiš eitaJezikGovoriPiš eitaHrvatski jezikEngleskiC2C2C2NjemakiB1B1B1SOCIJALNE VJEŠ TINE IKOMPETENCIJEORGANIZACIJSKE VJEŠ TINE IKOMPETENCIJETEHNIKE VJEŠ TINE IKOMPETENCIJEUMJETNIKE VJEŠ TINE IKOMPETENCIJElan HDKFiT i CRORC­a Hrvatskog Lijenikog Zbora, lan AmericanAustrian Foundation te polaznik Weill Cornell Salzburg CardiologySeminara.Polaznik Harvard Medical International teaching capacity seminara,suorganizator PBL modula Racionalna farmakoterapija za studente 12 semestraMedicine.Rad na PC­u, Poznavanje rada u html, JAVA, PHP, FLASH, SWISH,Photoshopu, Corel­Drawu, PocketPC, Palm i Linux platformama.Generiranje fraktala. 3D animacija u FLASH i SWISH okolisu.81

OSTALE VJEŠ TINE I KOMPETENCIJEVOZAKA DOZVOLADODATNI PODACIB kategorijeLikic R, Kuzmanic D. Severe thrombocytopenia as a complicationof acute Epstein­Barr virus infection. Wien Klin Wochenschr. 2004Jan 31;116(1­2):47­50.Likic R, Dusek T, Horvat D. Analysis and prospects for curricularreform of medical schools in Southeast Europe. Med Educ. 2005Aug;39(8):833­40.Likic R, Francetic I. Benefits and drawbacks of implementation ofPBL elements into a new course on applied pharmacotherapy.Medical Teacher. 2006, Vol 28, No ?, 1 (u procesu objave)Cukovic­Cavka S, Likic R, Francetic I, Rustemovic N, Opacic M,Vucelic B. Lactobacillus acidophilus as a cause of liver abscess in aNOD2/CARD15 positive patient with Crohn's disease. DigestionVol. 73, No. 2­3, 2006. (u procesu objave)Francetic I, Likic R. Clinical Pharmacology ­ a Sleeping Beauty?British Journal of Clinical Pharmacology (u procesu objave)Aganovic I, Likic R, Dusek T. Definition and Epidemiology of theMetabolic Syndrome. Medicus 2004. Vol 13, No 2, 9­14 (Croatian)PRIVITCIVLASTORUNI POTPIS82