Karta Uczestnika kolonii/obozu - do pobrania
Karta Uczestnika kolonii/obozu - do pobrania
Karta Uczestnika kolonii/obozu - do pobrania
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
--<strong>Karta</strong> <strong>Uczestnika</strong> <strong>kolonii</strong>/<strong>obozu</strong>Rodzaj imprezy u- u- u- 0_- u. u, _u _u -.- u""'" u- u- u- _u _u u, u- u, '_0'" 0"""'-Adres Osrodka ... u - u - -. - uu .- - -- - _u u - u- -.- -0--o. .. o... u, ... ... ..- .u _uu' u. u - ~u -. - u- _u o..Termin u- u. u- o_. ..ó..o... ..- u- u- u_""""""""" u- -.. -_o u- _u u"u ..'o -.. u uDane uczestnikaNazwiskoi imie -"'" -.. ,. ...-...............Datai miejsceurodzenia o o o o o o o o o o o o o o o o o o.. o o o~. o o. o... o o.. o.. o o" o o ................Adres zamieszkania. o o o o o.., o"" o.," o o o... o o o.. o.. o o.. o..""" o o o O'" o.;.. O' o o ," o o. o... o o o... o.. o o 0 oo... o....Telefon o Paszport """"...Pesel """"""""" .....Nazwa i adresszkoly. """""""" o o. o o o. o o ,.............., .klasa ..........Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie """""""""""""""" ....................lDane Rodziców I OpiekunówNazwisko i imieAdres zamieszkaniaTeleton <strong>do</strong>mowy. komórkowyMama/opiekunka,.........-.Teleton pracaInformacja Rodziców JOpiekunów o stanie zdrowia Dziecka1. Przebyte choroby ( prosze podac w którym roku zycia) :Tata/opiekunOodra , O ospa , Orpzyczka , Oswinka , Oszkarlatyna , Oastma , Opadaczka,Ozóltac~kazakazna inne ...................2 .Czy u Dziecka wystepowaly w ostatnim toku lub wystepuja obecnie; Odrgawki, Outraty przytomnosci,Ozaburzenia równowagi, Oomdlenia, Oczeste bóle glowy, OJeki nocne, Otrudnosci w zasypianiu, Otiki,Omoczenie nocne, Oczeste bóle brzucha, Owymioty, Okrwawienie z nosa, Odusznosci, Obóle stawów,Oszybkie meczenie sie, Ojakanie, Onie<strong>do</strong>sluch, Oprzewlekly kaszelInne: o o.. o o o. o o. o. o o o o O""""""""""""""""""""""" o..3 . Dziecko: Ojest niesmiale, Oma trudnosci w nawiazywaniu kontaktów, Onadpobudliwe, inne informacje ozachowaniach dziecka: o........................................................................................................................4 . Dzieckojest uczulone OTAK O NIE,jesli takto podacna co:: oo o... oo ..................5. Jazde samochodem znosi OZLE ODOBRZE.6 .Inne uwagi o zdrowiu dziecka o................................................................... .. . ... .. . .. . ... ... ... .. . ... ... .. . ... ... .. . .. . .., .. . .. . ... ... .. . ... ... ... .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ... .. . ... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... ... .Oswiadczam, ze zobowiazuje sie <strong>do</strong> pokry~ia kosztów ewoszkód i zniszczen powstalych w ósrodku kolonijnym zwiny mojego dziecka, zgodnie z protokolem sporzadzonym na miejscu w którym okreslona bedzie wartoscszkody..;t
Oswiadczam, ze podalam (em) wszystkie informacje o dziecku, które moga pomóc w zapewnieniu mu wlasciwejopiekiw czasie <strong>kolonii</strong>( <strong>obozu</strong>);wraziezagrozeniazycia dzieckazgadzam sie na jego leczenieszpitalne, ~zabiegi diagnostyczne, operacje.REGULAMIN OBOZU1. Uczestnik <strong>obozu</strong> zobowiazany jest stosowac sie <strong>do</strong> polecen opiekunów oraz regulaminu <strong>obozu</strong> i hotelu gdzie obózjestorgamzowany.2. Uczestnik <strong>obozu</strong> zobowiazany jest zabrac ze soba paszport (na obozy zagraniczne) i aktualna legitymacje szkolna (naobozy krajowe).3. Organizatorzy nie ponosza odpowiedzialnosci za sprzet elektroniczny, rzeczy wartosciowe oraz rzeczy pozostawionepodczas pobytu oraz w srodkach transportu. .4. Na obozie mlodziezowym obowiazuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i uzywania srodków odurzajacych.Nieprzestrzeganie w/w zakazów spowoduje usuniecie uczestnika ?- <strong>obozu</strong> oraz powia<strong>do</strong>mienie szkoly. W przypadkuusuniecia uczestnika, rodzice lub opiekunowie zooowiazuja sie <strong>do</strong> odebrania dziecka'z <strong>obozu</strong> na koszt wlasny.5. Rodzice lub opiekunowie ponosza odpowiedzialnosc za szkody wyrzadzone przez uczestnika podczas podrózy lub pobytuna obozie. .Niniejsze warunki stanowia integralna czesc zawartej umowy zgloszenia.Ja nizej podpisany oswiadczam, ze regulamin <strong>obozu</strong> jest mi znany.~.......................................................... ....... . ....... ................ ..data czytelny podpis Rodzica/Opiekuna podpis uczestnika <strong>obozu</strong>Informacja pielegniarki o szczepieniach( lub przedstawienie ksiazeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepien)Szczepienia ochronne (podac rok); tezec blonica dur inne: :.,........................................................... .......................................................data l podpis pielegniarkiInformacja wychowawcy klasy o Dziecku( w przypadkubrakumozliwosciuzyskaniaopiniiwychowawcyklasywypelniarodziclubopiekun)""""""""""""""""""""""',"""".............................................................................................................................., ..".. ,.. ,.." ..............., . ... ........datapodpis wychowawcyInformacja o stanie dziecka od lekarza1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ........2. Dziecko moze byc uczestnikiem '3. Zalecenie dla wychowawcy .............................................................................. .Miejscowosc, datapodpis lekarzaInformacja o stanie dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku( dane o zachowaniach, urazach, leczeniu, itp. ). ,.. ..., , """""""""".. .. .. .. .. . .. .. . . . . .. . ... .. .. .. .. . .. .. .. .. . . .. . . .. . .. .. . . .. . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . . .. .. .. .Miejscowosc, data podpis lekarza lub pielegniarkiplacówki wypoczynku