vox pediatriae 10/2008

V O X P E D I A T R I A EIntegrovaná péče: problémy s růzností systémůSystém integrované péče nedávno spustila Česká národní zdravotní pojišťovna. Stále je s ním ale spojenomnoho otázek. Na některé z nich jste se ptali Pavla Neugebauera, předsedy Sdružení praktickýchlékařů pro děti a dorost.Jakou aplikací budou zpřístupněny informaceo předchozích vyšetřeních?Na tuto otázku v současnosti odpovědět neumím.Celá tato problematika je součástí národnístrategie pro zavádění eHealth v České republice.Ministerstvo zdravotnictví kvůli tomu ustavilomeziresortní koordinační výbor. Výstupy bohuželnespatřují světlo světa tak rychle, abych vám mohljednoznačně odpovědět. Nicméně jednoznačnělze konstatovat, že jakékoli zpřístupnění informacínení a nebude možné, pokud nebude zajištěnadostatečná ochrana dat.Jak bude v této aplikaci zajištěna kontrolatoho, že k informacím o pacientovi přistupujípouze lékaři, kteří mají daného pacienta v péči,a pouze v rozsahu, jenž je nezbytně nutný?Aby to mohlo být zajištěno, musí existovat příslušnéregistry. Jedním z nich je registr zdravotnickýchpracovníků s pravidelnou kontrolou a aktualizací.Dále pak každý zdravotnický pracovníkmusí být v systému identifikovatelný, to znamená,že musí mít svůj jednoznačný a nezpochybnitelnýelektronický podpis.Jaká je šance, že na tento systém přistoupívšechny zdravotní pojišťovny? V případě, ženepřistoupí, budou lékaři nuceni učit se několikrůzných systémů?To je asi největší problém. Toto zaručit skutečněneumíme. Nemáme ani sílu, ani moc, abychomzdravotním pojišťovnám určovali jejich postup.A ani si nemyslím, že bychom mít měli. Mámetedy podle mne jen dvě možnosti. Buď budemečekat na to, co jednotlivé zdravotní pojišťovnyvymyslí, a pak budeme složitě jednat o možnostechsbližování jednotlivých systémů z důvodů,o kterých mluvíte. Což vidím jako velmi dlouhoua komplikovanou cestu s nejasným výsledkem.Nebo se sami, a nejlépe ve spolupráci s nějakoupojišťovnou, pokusíme něco vymyslet.V takovém systému můžeme hlídat zachovánísvobodného výkonu povolání lékaře, můžeme chránitnaše pacienty před nepřiměřenými požadavkyzdravotních pojišťoven a přitom právě přímo sezdravotními pojišťovnami hledat průsečíky společnýchzájmů. Pokud se nám podaří něco takovéhovytvořit, pak nic nebrání tomu, abychom to předložilikterékoli zdravotní pojišťovně jako alternativu neboalespoň jako model, ke kterému by vše mělo směřovat.Jsem přesvědčen, že pouze touto cestou lze dourčité míry zajistit podobnost jednotlivých systémů,navíc za situace vytvoření patřičných pojistek.IZIP neuspěl, proč se domníváte, že by tentosystém uspět měl?Šlo a jde podle mne o nadčasový projekt,čemuž odpovídají i národní a mezinárodní ocenění.Projekt bohužel zatím neuspěl pro absencidůležitých a nezbytných nástrojů eHealth (registry,pravidla sdílení a ochrany dat, vybavení jednotlivýchzdravotnických zařízení, možnosti trvaléhonapojení na síť a tak dále), navíc ani poskytovatelénebyli systémem motivováni, aby na něčemtakovém participovali. Dobrá a správná motivaceje tím nejdůležitějším, co nás v následujícíchměsících a letech čeká. Jinak ani IZIP, ani žádnýjiný podobný projekt do budoucna neuspěje.Bude mít pacient kontrolu, že je s jeho zdravotnickýmiúdaji nakládáno v souladu se zákonem,tedy že do informací nenahlížel nikdojiný než lékař, který jej ošetřuje, a sice pouzev rozsahu, který mu umožňuje zákon?To by mělo být samozřejmostí. I napříkladv systému elektronické zdravotní knížky pacientabyla tato situace ošetřena a každý člověk,o kterém byla taková elektronická knížka vedena,dostal formou SMS upozornění, kdo a kdy do jehoknížky nahlížel. A pouze majitel zdravotní knížky,což je občan sám, měl a má právo udělit souhlass nahlížením do své elektronické knížky. Takžeošetřit tuto situaci rozhodně lze a neříkám, že tomusí být zrovna podle vzoru elektronické zdravotníknížky.Naprosto s tímto omezením práva pacientana svobodnou volbu lékaře nesouhlasím.Moje zkušenosti jsou takové, že většina pacientůchodí primárně přímo ke specialistům,např. na ORL. Proč by také rodiče čekalis dítětem, jež bolí uši, tři hodiny v čekárnáchPLPDD, kde dostanou stejně bez jakéhokolivvyšetření bumážku na ORL? Je to ztrátačasu a pohrdání časem lidí, pacientů i lékařů.Moje zkušenost je lepší. Maminka si hnedráno zavolá k nám na ORL, zjistí, jaká je situace,okamžitě se domluví se sestrou a jedek nám s dítětem ihned. Je ošetřena během30 minut. Toto považuji za rozumné řešení.Do jisté míry lze s vámi souhlasit. Popisujetejistě situaci, která není v dnešním systému neobvyklá.Zkusme se ale na tuto modelovou situacipodívat i jinak. Dítě bolí ouško, ale zároveňmá příznaky kataru dýchacích cest, rýmu, kašel,teploty. V tomto případě máme dvě modelovésituace:Rodič se s dítětem dostaví nejdříve k praktickémudětskému lékaři. Ten dítě vyšetří a zjistí:A. Poslechově je dýchání čisté, má zánět v krku,je zahleněné s ucpaným nosem. V optimálním případě(tam se snažíme směřovat) vyšetří dítě otoskopicky(zevní zvukovod) s normálním nálezem:bubínky šedé, bez vyklenutí – jde o tzv. přenesenébolesti z nedostatečné komunikace středoušís nosohltanem, spojnice (Eustachova trubice) jeneprůchodná pro hlenovou zátku. Praktický lékařzahájí běžnou léčbu a nemusí posílat dítě k ambulantníspecializované péči, čímž vzniká více časuna ošetření těch, kteří to opravdu potřebují.B. Poslechově dýchání není čisté, dítě mánález na průduškách, ostatní nález je stejný, tedyotoskopický nález je normální. Opět praktickýlékař léčí standardním způsobem bez nutnostiodeslání ke specializované péči.C. Obdoba s případem A, jen je pozitivní otoskopickýnález, dítě odesíláno na ORL k další péčis tím, že dýchání je čisté – dítě je odléčeno ORLambulancí.D. Obdoba případu B s pozitivním otoskopickýmnálezem. Nasazena léčba související předevšíms nálezem na dolních dýchacích cestácha dítě odesláno na ORL ambulanci. Léčba je pakvedena ve spolupráci obou ambulancí.Rodič jde rovnou na ORL ambulanci, obdobněvznikají následující situace:A. Otoskopický nález je normální, dítě je odeslánok léčbě u praktického dětského lékaře.B. Otoskopický nález je pozitivní, dítě navíckašle, je zahájena ORL léčba a dítě odeslánok poslechu u praktického dětského lékaře, kterýpřípadně doplní léčbu dle svého nálezu.C. Otoskopický nález je pozitivní, dítě odléčenoORL bez nutnosti zapojení praktického dětskéholékaře, po odléčení je dítě, resp. rodič poučeno nutnosti předání zprávy svému registrujícímupraktickému dětskému lékaři.Další souvislosti – dítě může mít komplikujícíchronické onemocnění, které může limitovatmožnou léčbu (běžné, ale i lékové alergie, jináfarmakoth.), může mít defekt imunity apod. Přespovinnost zjišťování anamnézy, tj. předchorobí přikaždém vyšetření, tedy i ORL nemusí rodič interpretovatvšechny skutečnosti zcela správně.Zkuste tedy posoudit, která varianta je správnáa která je pro dítě prospěšnější.nzdroj: ZDN 24. 11. 2008VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8