vox pediatriae 10/2008

V O X P E D I A T R I A EKdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětíMUDr. Anna ZobanováSoukromá oční ordinace, PrahaSouhrnVidění, neboli zrakové vnímání, je komplexní funkcí zrakového analyzátoru na všech jeho stupníchtj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí. Většině z nás sepod pojmem vidění vybaví termín zraková ostrost. Ta však představuje jen jeden z mnoha parametrůvidění. Dalšími jsou např. zorné pole, barvocit, kontrastní citlivost, adaptace na světlo a tmu a prostorovévidění. I pro zkušeného oftalmologa je velmi obtížné odpovědět rodičům na jednu z nejčastějipokládaných otázek: „Jak vlastně teď naše dítě vidí?“Klíčová slovafyziologický vývoj vidění, časový plán kontrol zraku, metody vyšetřování viděníV České Republice jsou koordinátory péčeo děti dětští lékaři a praktičtí lékaři pro dětia dorost. Jsou tedy první linií pro záchyt různýchsmyslových poruch, tedy i zraku. V roce 1994byl vypracován Českou pediatrickou společností,Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost,Neonatologickou společností, Českou společnostísociální pediatrie, Českou společností dorostovéholékařství a Státním zdravotním ústavem a vydánse souhlasem MZ ČR velmi kvalitní Zdravotnía očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Časovýplán preventivních prohlídek zraku dětským lékařembyl odvozen ze standardizovaného protokoluvyhlášky o preventivních prohlídkách dětí a dorostuv České Republice, a to ve věku:•3., 6., 12., 18. měsíců a ve 3 letech•a pak periodicky každé 2 rokydo 17 let věkuToto doporučení kopíruje prakticky všechnakritická období vývoje vidění dítěte. Je lepší, nežTab. č. 1 Fyziologický vývoj viděnívětšina systémů sledování zraku v jiných zemíchnejen Evropy.Po porodu: Skotopické vidění, pohyb nekontrastního podnětu, stejnosměrné,skenovací pohyby očí (verse)2. týden: počátek fotopického vidění1. měsíc: počátek monokulární fixace (primitivní senzorická)2. měsíc: počátek binokulární fixace3. měsíc: počátek centrální (foveolární) fixace, počátek protisměrných,diskonjugovaných pohybů očí (vergence)4. měsíc: centrální fixace, plná akomodace (síla i rychlost), převaha fotopickéhovidění nad skotopickým5. měsíc: trvalá centrální fixace6. měsíc: dokončení vývoje makuly, počátek fúze9.-12. měsíc: upevnění binokulárních reflexů3 roky: dokončení akomodačně-konvergenčního reflexu5-6 let: stabilizace reflexůn I. Obecná částAby mohl pediatr postupovat podle výše uvedenéhodoporučení, je nutné znát fyziologickýprůběh vývoje vidění (1, 2). Následující tabulkač. 1 stručně shrnuje stěžejní období.Novorozenecké období (3, 4, 5)Zralý novorozenec má nedokončený vývoj okajako takového. Týká se to především sítnice a akomodačníhosvalu, dále nemá myelinizovanou zrakovoudráhu a nejsou patřičně diferencovány aniodpovídající korová zraková centra.Na sítnici není dokončen vývoj místa nejostřejšíhovidění, tj. centrální, makulární krajiny.Makulární krajina je sice diferencována, ale čípky,které výlučně v budoucnosti obsahuje, nejsou ještěsprávného tvaru a uspořádání. Proto první dnypo porodu převažuje periferní vidění nad viděnímcentrálním, tj. skotopické vidění nad fotopickým.Skotopické vidění je vidění za šera, je zprostředkovánotyčinkami a slouží k detekci pohybujícíchse nekontrastních předmětů a změn v prostoru.Dítě v tomto období neumí sledovat ani fixovat zrakovépodněty nejen pro nezralost centrální krajiny,ale také proto, že mu chybí asociační dráhy mezioční senzorickou a motorickou oblastí. Na zrakovépodněty reaguje pouze skenování prostoru tj. stejnosměrnými,konjugovanými, pátracími pohyby očí– versemi. Dále z toho vyplývá, že zraková ostrostv prvních dvou týdnech po porodu nemůže býtlepší, než je úroveň periferního vidění, tedy 0.02,tj. 1/50. Také barevné vidění je v tomto obdobídiskutabilní. Víme bezpečně, že reaguje na černobílýkontrast a také na červenou barvu, o kteréje známo, že je poslední barvou rozlišitelnou přidegenerativních poruchách sítnice.K vyrovnání funkce centrální a periferní částisítnice dochází zhruba ve 2. týdnu života dítěte.Je považován za počátek fotopického vidění,tj. vidění za světla nehybného, vysoce kontrastního,předmětu a vnímání barev.V následujících dvou týdnech začne centrálníoblast funkčně převažovat nad periferii, a tím jezačátek 1. měsíce života považován za počáteknepravidelné, monokulární fixace, nebo-li primitivnísenzorické fixace. Dítě používá k fixaci každé okozvlášť, fixuje nepravidelně trhavě, podrážděnímcentrální krajiny se vyvíjí pohledový reflex.Kojenecké období (3, 4, 5)Od 2. měsíce se senzorická, pasivní, monokulárnífixace stává aktivní a objevuje se krátkodobábinokulární fixace, tj. dítě použije oči současně.Mezi 2. a 3. měsícem života se dokončuje spojeníprimárních zrakových center s korovou zrakovouoblastí hlavně odpovídající makulární krajině.Ve 3. měsíci se díky dozrávání její nejdůležitějšíčásti, tedy foveoly, mění centrální fixace na14VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8