vox pediatriae 10/2008

V O X P E D I A T R I A Epod 28 týdnů. Klinický obraz začíná jakoabnormální vasoproliferace na rozhraní jižvaskularizované a avaskulární periferní zóny.Změny na sítnici rozeznáváme jednak podleumístění (3 zóny, centrum až periferie),podle rozsahu (lokalizaci označujeme podleciferníku hodin) a stádia postižení (vytvořenídemarkační linie, tvorba hřebenu narozhraní, hřeben s proliferací do sklivce, 3stupně), subtotální odchlípení sítnice, totálníodchlípení. Nález nebývá symetrický na obouočích. Patologický proces se může i spontánnězastavit ve kterékoliv fázi. Vyšetřujemevždycky v dokonalé mydriáze, aby bylo možnoterapeuticky včas zasáhnout. Pokud patologicképrojevy jdou až do centrální zóny sítnice,naděje na zastavení či stabilizaci procesuje menší. ROP se v současné době uplatňujejako nejčastější příčina těžkých zrakovýchpostižení dětí a mladistvých ve zvláštníchzařízeních pro těžce zrakově postižené ažslepé.Dalším velice častým projevem, sekterým se oftalmolog setkává u novorozencůje blenorhoea neonatorum – novorozeneckýhnisotok. Je to infekce spojivky,způsobená Neisseria gonorrhoeae.Novorozenec se nakazí při průchoduporodními cestami. Inkubační doba je asi3 dny.Vedle Neisserie g. jsou častými původcinovorozenecké inkluzorní konjunktivitidyChlamydia trachomatis. Způsob nákazy jestejný, dítě se nakazí při průchodu infikovanýmiporodními cestami. Inkubační doba je5-14 dnů, potom dochází k projevům purulentníhozánětu spojivek s chemozou, pseudomembrányse nevytvářejí vždy.V časném novorozeneckém období sesetkáváme s postižením odvodných slznýchcest. Slzy jsou produkovány slznou žlázou,pokrývají povrch bulbu, zvlhčují předevšímcitlivou rohovku. Příměs mucinů, lipidů a lysozymůtvoří ochranný film. Odvodné slzné cestyzačínají slznými body, slzy jsou odváděnyslznými kanálky do slzného vaku a odtudslzovodem do nosu. Na rozhraní je Hasnerovařasa, která vytváří jakousi záklopku, která sekanalizuje v období několika týdnů po porodu.Pokud přetrvává, slzy nemohou volněodcházet, obsah se hromadí v slzném vaku,oko je zahleněné. V představě, že jsou toprojevy zánětu spojivek, jsou zkusmo ordinoványnejrůznější antiseptické až antibiotickékapky, či dokonce masti, samozřejmě bezefektu. Teprve potom je dítě posláno k oftalmologovi.V novorozeneckém období se oftalmologsetkává s dalším výrazným vrozeným nálezem– šedým zákalem, kongenitální kataraktou.Katarakta u dětí se výrazně liší od kataraktydospělých. Etiologie je velice pestrá– může se vyskytnout jako součást četnýchsyndromů, při onemocnění matky předevšímv 1. trimestru gravidity, při familiárnímpostižení většinou s AD přenosem nebo jakonásledek enzymatických poruch, při chromosomálníchodchylkách a vrozených očníchanomáliích. Rozsah snížené transparencečočky naštěstí nebývá vždy tak sytý, abyvytvářel překážku vzniku ostrého obrazu nasítnici. Pokud je však nález takový, že byzabraňoval vývoji normálních zrakových funkcí,je nutno – jak jsme se již dříve zmínilio výsledcích výzkumu vývoje vidění Hublaa Wiessela, tedy operovat co nejdříve. Abynedocházelo ke zbytečným prodlevám, kteréby mohly výrazně snížit naději na dobrýfunkční výsledek operace, byl od roku 1999zaveden screening na všech porodnickýchodděleních na území celého státu. Všechnyporodnice byly vybaveny oftalmoskopya neonatologové byli instruováni, takže již připrvním vyšetření po narození zjišťují čirostoptických medií. Pokud se nepodaří vybavitreflex od očního pozadí, je dítě předáno dopéče oftalmologů.Objektivně nalézáme bílou či zašedlouzornici, pokud není léčení zahájeno včas, připojujese šilhání, u oboustranných postiženínystagmus. Šedavou zornici je nutno diferenciálnědiagnosticky odlišit od retinoblastomuve stadiu nádorových hmot až těsně začočkou. Léčení je odlišné od dospělých, kdese po odstranění zkalených čočkových hmotimplantuje předem zvolená čočka. U dětíje postup jiný. Vzhledem k výrazným změnámrefrakce v prvním roce života a bouřlivějšímpooperačním reakcím se zpravidlau několikatýdenních dětí, kdy je nutno léčenízahájit, umělá čočka, která by doplnilaoptický systém, neimplantuje. Extrakcečočky je u dítěte pouhým začátkem nutnéholéčebného procesu. Odstraněnouvlastní nitrooční čočku nahrazujeme aplikacíkontaktní čočky, což klade zvýšené nárokynejen na kontaktologa, ale předevšímna matku dítěte. Ideální jsou ta pracoviště,která zabezpečí aplikaci čočky s nutnýmzacvičením a poučením matky o zacházenís ní ještě před propuštěním po operaci.Na spolupráci s rodiči jsou kladeny značnépožadavky, protože oni budou muset nejenmanipulovat s kontaktní čočkou, ale je-lipostižení jednostranné, budou muset zakrývatlépe vidoucí oko podle instrukcí lékaře aždo věku 10 let, protože hrozí vznik amblyopie– tupozrakosti. Konečná úprava afakie (stavupo extrakci čočky) spočívá v sekundárníimplantaci nitrooční čočky – výsledkem jeartefakie. Názor na včasnost tohoto výkonuse liší, ale obecně se posouvá od původníhopostpubertálního období podstatně níže.Dalším očním postižením dětí je zelenýzákal – glaukom, který podle doby vznikuVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 811