vox pediatriae 10/2008

V O X P E D I A T R I A EDětská oftalmologieprof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.Dětská oční klinika FN Motol, PrahaSouhrnOftalmologie prochází v posledních letech obrovskými změnami, které jsou podmíněny jednak použitímzcela nových, technicky dokonalých přístrojů, jednak uplatněním výsledků výzkumu v neurofyziologiii v dalších odvětvích. To vše nám pomáhá nejenom v oblasti vyšetřovacích metod, ale velmizásadně v léčení a v operativě.Oftalmologie se stala oborem mikrochirurgickým,což prohloubilo rozdíl mezi oftalmologiíterénní a nemocniční. Pracoviště,které by dnes nebylo vybaveno operačnímmikroskopem, ztrácí oprávnění k nitroočnímvýkonům. S umístěním operačního mikroskopuna naše operační sály souvisí samozřejměi vývoj dokonalého mikrochirurgickéhoinstrumentária a dokonalých materiálůk atraumatickému sešívání jemných strukturočních tkání.Oční lékařství je v situaci, že pokud by dodnešní ordinace vstoupil oftalmolog, kterýbyl před 15–20 lety na špici oboru, v současnémnutném vybavení ordinace by se jentěžko orientoval.Existují ovšem zásady, které zůstávajíneměnné. Díky velice progresivním metodám,které využívají nejmodernějších technickýchprincipů, je možná diferenciace, kteráumožňuje rozlišit a zjistit princip a rozsahpostižení. Technický pokrok umožňuje nejendaleko dokonalejší diagnostiku, ale pochopeníprincipů farmakologie, a tím terapeutickýchmožností. Velký význam v oboru majívýsledky histochemických výzkumů, kteréozřejmují enzymatické pochody předevšímpovrchních očních tkání – rohovky a spojivky.Histochemické metody jsou založené naidentifikaci aktivit enzymů zapojených dometabolismu glycidů a bílkovin a jsou volenytak, aby v buňkách všech rohovkových vrstevpostihly gradaci změn.Nakonec se zmíním o výsledcích výzkumuvývoje fyziologie vidění, které výrazně ovlivnilynazírání na řešení patologických stavůvrozených či vyvíjejících se těsně po narození.Tyto teorie změnily zásadní pohled předevšímna problematiku dětské oftalmologie.Na Harvardské univerzitě se šťastně sešlidva neurofyziologové Hubel a Wiessel a namláďatech koček a opic zkoumali vývoj fyziologievidění. Odhalili řadu poznatků, které lzeuplatnit i u lidských novorozenců. Za výsledkysvé práce byli odměněni udělením Nobelovyceny. (V listopadu 2004 jsme se s velkouradostí účastnili předání čestného doktorátuKarlovy univerzity profesoru Wiesselovi.) Titodva neurofyziologové dali základy ke zcelanovému chápání vývoje zrakových funkcí.Mechanismus vytvoření, upevnění a zakódovánímonokulárních i binokulárních funkcí jezčásti dán geneticky, z části je ale závislý navývoji v raném období po narození. Pokud sev časném novorozeneckém období uplatnízměny ve vnímání zrakových podnětů, majíza následek trvalé změny nejen v buňkáchpřevodních systémů a v corpus geniculatum,ale i v jednostranně a binokulárně aktivovanýchneuronech zrakové kůry. Nejzávažnějšínásledky má zraková deprivace během „kriticképeriody citlivosti“, která nastupuje brzopo narození. Jako logický následek vznikátupozrakost, která je tím hlubší, čím dřívevzniká.Na základě těchto poznatků se zcela změnilonazírání na vhodnou dobu operace vrozenýchkatarakt – šedých zákalů. Tento výkonse posunuje do prvních týdnů po narození.Výsledkem rozsáhlých polemik je skutečnost,že je vhodné operaci provést do 8 týdnů věkudítěte, tedy ještě dříve, než se vyvine nystagmus,který signalizuje změny motoricko-senzorickéhosystému.Před uplatňováním výsledků těchto výzkumůbylo dětské oko pro oftalmochirurgaoblastí „noli tangere“ do věku 1 roku, operativav tomto věku dítěte se realizovala předevšímu diagnozy retinoblastomu tím nejsmutnějšímvýkonem – enukleací. V současnédobě i tam nastaly výrazné změny, retinoblastomyřešíme v nejužší spolupráci se specializovanýmidětskými onkologickými pracovištia enukleace je už spíše výjimečným výkonemi u této diagnózy.Dětská oftalmologie se výrazně odlišujeod oftalmologie, která pečuje o dospělépacienty. Rozdíl je obdobný jako mezi pediatriía internou. Specializovaná dětská očnípracoviště musí mít návaznost na řadu medicínskýchoborů s pediatrickým zaměřením.Jen tak mohou být malí oční pacienti léčenikomplexně, na podkladě propracovanýchpostupů nejen diagnostických, konzervativněléčebných, ale i chirurgických. Z oborůpotřebné spolupráce je nutná předevšímpediatrie, onkologie, neurologie, neurochirurgie,otorhinolaryngologie, stomatochirurgie,genetika, ale v účasti na různýchsyndromech a nálezech prakticky všechnamedicínská odvětví. Pediatři si důležitosttakovéto spolupráce uvědomují a v postgraduálníchkurzech poskytují oftalmologii časovýprostor k výuce.Pediatr stojí v první linii styku s dětskýmpacientem a mnohdy na něm závisí,zda potřebná oční terapie bude zahájenavčas, a předejde se buď závažným stavůmohrožujícím život (retinoblastom), nebotěžkým amblyopiím, které mají za následekprakticky jednookého jedince.Nejmenšími a nejmladšími očnímipacienty jsou nezralí jedinci. Všechna neonatologickápracoviště mají vypracovaný systémspolupráce s oftalmology. Retinopatienedonošených (lépe nezralých) se označujeROP (retinopathy of prematurity), dřívebyla nazývána retrolentální fibroplasie – RLF.Tento název vystihoval popisně terminálnístádium onemocnění. Příznaky jsou v zásaděprojevem nedokončeného vývoje vaskularizacesítnice.Predisponujících faktorů pro vznik ROPje více, ale vždy je to především nezralosttkáně, dále ph pod 1250 g a gestační věk10VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8