vox pediatriae 10/2008

VOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostprosinec 2008 ■ číslo 10 ■ ročník 8Dětská oftalmologieKontaktní čočky u dětíKdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětíVolné radikály a antioxidanty v dětském očním lékařstvíTéma čísla:Oční lékařství

Vážení přátelé,čas hraje v našem životě obdivuhodnou roli.Pro každého z nás má hodina 60 minut, alejsme rozdílní v tom, co a jak během hodinydokážeme prožít či udělat.Nový rok vyměří každému z nás 8 760 hodin,ve kterých nás čeká řada důležitých úkolův osobním i pracovním životě. Bohužel jemálo dnů v roce, jež můžeme věnovat svýmnejbližším, rodině a přátelům. Právě s nimimůžeme prožít chvíle osobního štěstí a naplněnípocitu souladu a klidu.Dovolte nám, abychom Vám jménem pracovníkůredakce poděkovali za přízeň, kterounám projevujete četbou tohoto časopisu.Přejeme Vám příjemné prožití vánočníchsvátků a v novém roce hodně osobních i pracovníchúspěchů a více času pro odpočinekv kruhu Vašich nejbližších.Vaše redakcePf 2009

t i r á ž …VOX PEDIATRIAEČasopis praktických lékařů pro děti a dorostwww.detskylekar.czAdresa redakce:U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065, fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065, 267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.czo b s a h …Přehled činnosti SPLDD za období listopad 2008 5Koalice soukromých lékařů a aktuální děníve zdravotnictví 5Integrovaná péče: problémy s růzností systémů 8Vydavatel:Sdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR, o. s.Odborná garance:Odborná společnost praktickýchdětských lékařů ČLS JEPGrafika, výroba, distribuce:Vydavatelství MEDIX, s. r. o.(vox@imedix.cz; GSM: 777 281 866)Vedoucí redakční rady:MUDr. Milan KudynRedakční rada:MUDr. Pavel NeugebauerMUDr. Jiřina DvořákováMUDr. Jiří Liška, CSc.MUDr. Olga RoškotováOdpovědný redaktor:Mgr. Zdeněk BrtnickýJazykové korektury:Mgr. Michaela ŠmejkalovánČasopis je určen převážně praktickým dětským lékařům.Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma.Vychází 10× ročně, v nákladu 2200 výtisků.Povoleno ministerstvem kultury pod číslemMK ČR E 10971, ISSN 1213-2241.Redakce nezodpovídá za obsah článků.Reprodukce obsahu je povolena pouzes písemným souhlasem redakce.Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí.Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronicképodobě (disketa, e-mail) spolu s jednou písemnou kopií.Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídáza obsah inzercí a vložených tiskovin.Inzerce:VOX PEDIATRIAE – Ing. Veronika DrahovzalováU Hranic 16-18, 100 00 Praha 10GSM: 605 281 665 – jen pro inzerentye-mail: veronika.drahovzalova@detskylekar.czprof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.Dětská oftalmologie 10MUDr. Anna ZobanováKdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětí 14prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.Kontaktní čočky u dětí 18MUDr. Václav Holeček, CSc.Volné radikály a antioxidantyv dětském očním lékařství 20Ze světa odborné literatury 24Aktuality 25Řádková inzerce 34Středová příloha:VYHLÁŠKA o stanovení hodnot bodu, výše úhradzdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištěnía regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péčehrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009Nakladatelství UMÚN, s. r. o., Nad Školou 1289, 463 11 Liberectel.: 485 161 712, e-mail: umun@umun.cz, www.umun.czObrázek na titulní straně namaloval ústy Lars HöllererVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

e d i t o r i a l …Vážené kolegyně, vážení kolegové,konec roku bývá spojen s bilancováním, začátek roku zases novými předsevzetími. Pokusme se tedy chvilku zamyslet,jakýže to vlastně rok 2008 byl a co nás čeká v roce příštím.Rok 2008 nám přinesl celou řadu zásadních změn. Byl torok spojený s velkým očekáváním, co nám přinese avizovanáreforma zdravotnictví. Po řadě represí, kdy v mnohých z náspřetrvával pocit roztrpčení z uplynulého období, kdy jsmemuseli zvládnout leckdy tvrdý dopad regulačních vratek VZP,kdy v řadě z nás svitla naděje na lepší budoucnost mimořádnoubonifikací téže pojišťovny, kdy jsme se většinou marně snažilirozklíčovat jak výpočet oněch vratek, tak i často propastných rozdílů záhadné bonifikace,kdy mnozí z nás čekali na to, jestli všechny ty protesty měly nějaký smysl, nastal rok,který přinesl relativně slušné navýšení ohodnocení naší práce, ale také první dopadychystané reformy.Byly zavedeny regulační poplatky. Ačkoliv nám bylo často zdůrazňováno, že poplatkyještě nejsou tou nejzásadnější změnou, ukázalo se, že byly a jsou změnou pro mnohépodstatnou. Zatímco jedni zajásali nad zlepšením cash flow svých ordinací, jiní řešilijejich morální a administrativní dopady. Ukázalo se, že nemáme sami v sobě vyřešenouotázku cash výběrů v ordinacích, i když se občas snažíme stavět do role podnikatelů. Je tosamozřejmě i pochopitelné, výběr poplatků u dětí je a jistě i nadále bude všude ve světěvnímán jako hodně etický a morální problém. Mnozí z nás i očekávali negativní reakci,vzkaz rodičů však mnohé, mne nevyjímaje, dost překvapil. Až na drobné výjimky nebyls platbou ze strany rodičů větší problém. Nemám v úmyslu polemizovat nad výší poplatkůa jejich nastavením, nicméně čas ukázal, že v mnohých případech se stal problém regulačníchpoplatků spíše problémem politickým, než věcným.V průběhu roku se také začalo hodně diskutovat o nových legislativních změnách. Tounejzásadnější byla a stále je snaha o zavedení tržních principů do resortu zdravotnictví.Privatizace nemocnic, přeměna zdravotních pojišťoven na akciové společnosti s možnostítvorby zisku, diskuse nad plány řízené péče, to byla nejčastější témata vášnivých a častoi emotivních diskusí. Dovolím si pár poznámek k poslední jmenované problematice.Řízená péče asi nejvíce polarizovala i naše řady. Není divu, vždyť nakonec nejde jeno peníze, ale také o ochranu svobodného výkonu povolání lékaře. Osobně si myslím, žeprávě proto bychom neměli zůstávat stranou. Snahy řídit péči se objevují s různou intenzitoua různými, často i alarmujícími výstupy v mnoha vyspělých zemích. Není divu, zdravotnictvítvoří zpravidla druhou největší kapitolu státních rozpočtů. Podle mne máme, jakuž to tak bývá, pouze dvě možnosti. Buď budeme čekat, co vymyslí například zdravotnípojišťovny nebo státní správa, nebo se pokusíme sami do tvorby takových systémů zapojita budeme se snažit je nastavit do pro nás přijatelné podoby. Zatímco v prvním případěpůjdeme zpravidla „do plných“, zmíněné subjekty investují do svých projektů nemalé úsilía finance a nebudou se jich chtít jen tak vzdát, v druhém případě vidím možnost zásadnímzpůsobem ovlivnit dopady na naše praxe. Podrobnosti jistě přesahují rozsah tohotomého zamyšlení, nicméně věřím, že otevřenou diskusí najdeme tu správnou polohu provětšinu z nás.Poslední zamyšlení nad uplynulým rokem bych rád věnoval problematice nastaveníúhrad v roce příštím. Dlouhá léta byla problematika úhrad pro nás takřka stojatou vodou.Nyní se nám již druhým rokem podařilo dosáhnout dohody o meziročním nárůstu někdev polovině druhé desítky procent. Je to hodně, nebo málo? Jak už to tak bývá, mnozí jsouspokojení, je tu však nemalá část těch, kterým to připadá málo. Pokud bychom to posuzovaliz pohledu řekněme spravedlivého ohodnocení naší práce, a to i v porovnání s dalšímistáty, pak je to rozhodně málo. Pokud to však vezmeme z pohledu našeho zdravotnictví,pak si myslím, že výsledek není zase tak špatný. Zejména pokud uvážíme, že dalších cca20–25 % základní kapitační sazby můžeme dosáhnout splněním různých bonifikačníchkritérií.Co si tedy přát pro ten rok následující? Za sebe si přeji, nezkazme si to. Nezkazmesi nastoupený trend postupného sebeuvědomování si síly primární péče. Nezkazme sitrend rostoucí úlohy a postavení praktických dětských lékařů. Překonejme osobní antipatiea zájmy a postupujme jednotně. Neupřednostňujme osobní zájmy nad zájmy celku,jinak nás systém semele. Diskutujme, přeme se, možná se i hádejme, ale uvnitř, navenekvystupujme jednotně. Z historie přeci víme, že zlomení třech prutů je mnohem obtížnější,než zlomení jednoho.Všem přeji klidné prožití svátků vánočních, hodně pohody osobní i rodinné a budu setěšit na setkání s Vámi v roce 2009.MUDr. Pavel Neugebauerp ř i p r a v u j e m e …Endokrinologieúřední hodiny SPLDD ČR…PondělíÚterýStředaČtvrtekPátekVOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostleden 2009 ■ číslo 1 ■ ročník 9Alcon PharmaceuticalApotexGSKHeroJohnson & Johnsonmedicom internationalOrion DIAGNOSTICAsantorium edelZentivaTéma čísla:endokrinologiev t o m t o č í s l e i n z e r u j í …10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–15.00 hodin10.00–13.00 hodinSdružení praktických lékařůpro děti a dorost ČR, o. s.U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10sekretariát:tel.: 267 184 065fax: 267 184 050redakce VOX:tel.: 267 184 065267 184 047e-mail: centrum@detskylekar.cz VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EPřehled činnosti SPLDD za období listopad 2008MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc listopad lze charakterizovat asi nejlépe jako měsíc očekávání. Očekávání, jak to bude vypadatpo volbách, očekávání, jak to bude vypadat s pokračováním Julínkových reforem, očekávání, jak serozběhnou konkrétní jednání nad úhradovými dodatky, očekávání, jestli bude ctěna dohoda uzavřenáv rámci dohodovacího řízení o cenách na rok 2009. Listopad také možná odstartoval nový přístup našehosdružení k různým projektům tzv. řízené péče, i když mnoho těchto projektů zatím s řízením nemámnoho společného. Konference našeho sdružení se vyjadřovala k podpoře předsedy sdružení…1. 11. - V pražských Průhonicích se konalavýroční konference našeho sdružení. V dopoledníčásti se rozpoutala celkem bouřlivá diskuseohledně zaváděných projektů řízené péče.Diskuse byla přerušena pro nutnost projednatzměny stanov, reflektující požadavky doby. I kdyžnakonec došlo k zásadní změně, bylo přijatoustanovení, kdy činnost v rozporu s cíly, zájmya etikou sdružení může vést k ukončení členstvíve sdružení, tato část spíše překvapivě příliš velkoupolemiku nevyvolala. V odpoledním vystoupeníhostů jsme se nestačili divit předevšímnad přístupem VZP ke smluvní politice, vyslechlijsme novinky ohledně vzdělávání a do varu násopět uvedla situace, když jsme probírali iniciativuSprávní rady VZP ohledně uzavřené cenovédohody na rok 2009.18. 11. - Po delší pauze se opět sešlaKoalice soukromých lékařů, bližší informacez jejího jednání přinášíme na jiném místě.19. 11. - V kanceláři našeho sdružení jsmeuvítali část srbské delegace, která navštívilanáš stát pod patronací ministerstva zdravotnictví.Delegace měla za úkol zjistit podrobnostia bližší informace o stavu našeho zdravotnictví,resp. jeho zkušenostech a směrech rozvoje.Nepřekvapí tak, že se zástupci srbských zdravotníchpojišťoven zajímali o organizaci primárnípéče a o nastavení úhradového systému.Zajímavým zjištěním pro nás bylo, že tato malázemě nemá stejný generační problém jako my,ba naopak. Věkový průměr lékařů se v této zemiúdajně pohybuje kolem 30 let. Svým způsobemnás překvapil i dotaz, zda nemáme v našichordinacích příliš mnoho registrovaných pacientů...20. 11. - Pomalu se začal rozbíhat kolotočjednání se zdravotními pojišťovnami ohledněkonkrétních podob jednotlivých cenovýchdodatků. Po sérii protichůdných informacío reálné možnosti vstupu do námi uzavřenédohody o cenách na rok 2009 se všemi zdravotnímipojišťovnami se naštěstí ukázalo, žeje vůle ZP uzavřenou dohodu ctít. Předběžnémožnosti cenového dodatku jsme obdrželipři jednání s ČNZP.26. 11. - Ochotu jednat a rozvinout uzavřenoudohodu potvrdilo i jednání se zástupciVojenské zdravotní pojišťovny.28.11. - Předsednictvo sdružení na svémpravidelném jednání hodnotilo výstupy z konference,diskutovalo o aktuálním stavu přípravjednání se zdravotními pojišťovnami nadúhradovými dodatky pro rok 2009, řešilo problematikujednotlivých regionů; neuralgickýmbodem zůstává smluvní politika jednotlivýchzdravotních pojišťoven, především VZP.nKoalice soukromých lékařů a aktuální děníve zdravotnictvíPo delší odmlce se opět sešla Koalice soukromých lékařů. Tématem byla samozřejmě problematika stavulegislativních návrhů ministra Julínka, znepokojení bylo vysloveno nad zpochybňováním výsledků řádnéhodohodovacího jednání o cenách pro rok 2009 především ze strany Správní rady VZP. Jaká bude roleministerstva? Jak bude vypadat v konečné podobě tzv. úhradová vyhláška? Odolají ministerští úřednícipokušení začlenit do této vyhlášky své představy, které nejsou zcela identické s výsledky cenových jednání?n I. Výpis z jednáníKoalice soukromých lékařůze dne 18. listopadu 20081. Změna mluvčíhoKoalice soukromých lékařů•Výbor Sdružení praktických lékařů ČRschválil jako zástupce sdružení v koaliciMUDr. Jana Jelínka, který přebírá na dalšíhopůl roku funkci mluvčího KSL.2. Vypořádání zákonao zdravotních službách•Zástupcům koalice byla MZ ČR zaslánavládní verze návrhu zákona o zdravotníchslužbách a bylo odsouhlaseno požádato zaslání návrhů zbývajících dvou zákonůa zákona o veřejném zdravotním pojištěnív upraveném znění po koaličních jednáních.Dále se zástupci koalice dohodli požádatMUDr. Tomáše Julínka o oficiální schůzkuk projednání aktuální situace týkající seprobíhajících změn ve zdravotnické legislativě.VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A E•Diskutována byla problematika souvisejícís registrací v souvislosti s navrhovaným zákonemo zdravotních službách. Bylo dohodnutovyžádat si poslední platné znění zákona,zadat právní analýzu textu, upozornit na problémMUDr. Borise Šťastného, místopředseduZdravotního výboru PSP ČR, a požádat jejo schůzku k jeho projednání. Tuto problematikuje možno zařadit i na jednání s ministremzdravotnictví.3. Vyhláška o předepisování receptu•V souladu se současnou platnou legislativouvznikl problém s používáním rodných čísel nareceptu. Dá se předpokládat, že bude zavedennový identifikátor. Lékárníci požadují, abyna receptu byl uveden rok narození alespoňu dětí a seniorů. Koalice zařadí tento bod najednání s ministrem a bude požadovat dovyřešení změny identifikace zachování současnéhostavu.•Jako problém se zatím jeví identifikace cizinců.•Je nutné prověřit, zda došlo ke změně razítkana receptu.•Gynekologové mají problém s opakovanýmreceptem.4. Jednání s lékárníky•Jednotlivá sdružení koalice byla oslovenalékárníky s žádostí o jednání k vydávání lékůbez předpisů. Koalice nesouhlasí s rozšířenímkompetencí lékárníků a další jednánís nimi nepovažuje za nutné. MUDr. Dvořákzašle členům KSL body k jednání s ministremzdravotnictví o kategorii léků bez receptus omezením.•Je však potřeba projednat i problém centrálníhoúložiště a elektronické preskripce.5. Poplatky – jednání Výboru PSP ČR•Zatím nejsou žádné výsledky jednání.Problematika poplatků bude zařazena naprogram jednání s ministrem zdravotnictvíspolečně s úhradovou vyhláškou.6. Úhradová vyhláška•MZ ČR má tendenci zrušit dohodovací řízení,a tím zrušit korporátní vyjednávání.S tímto postupem Koalice soukromých lékařůnesouhlasí a považuje za nezbytné zachovatdohodovací řízení jako základní principdohodování cen zdravotní péče. Současněpožaduje respektování dohod se zdravotnímipojišťovnami a jejich vydání vyhláškou.Koalice soukromých lékařů bude ministerstvozdravotnictví podporovat pouze zapředpokladu přijetí těchto požadavků.7. Nárůst platů v nemocnicích•Do segmentu lůžkové péče jde stále kolempoloviny rozpočtu veřejného zdravotníhopojištění, finanční prostředky je třeba přesunoutdo ambulantní sféry – to je další z bodůjednání s ministrem zdravotnictví. Byly vyslovenyobavy, aby tento krok nevedl ke zbrždění,resp. zastavení žádoucího trendu, v žádnémpřípadě však členové koalice nezpochybňujípožadavek zaměstnanců nemocnic na spravedlivéohodnocení jejich práce.n II. Dopis předsedy SPLDD1. náměstkovi ministrazdravotnictví a zároveň předsedoviSprávní rady VZPVážený pane náměstku,jménem Sdružení praktických lékařů pro dětia dorost se obracím na Vás, jako 1. náměstkaministra zdravotnictví a zároveň jako na předseduSprávní rady VZP. Důvodem je výraznézneklidnění nad jednáním Všeobecné zdravotnípojišťovny.Prvním důvodem je rozhodnutí posledníSprávní rady VZP ohledně uzavřené cenovédohody na rok 2009.31. 10. 2008 jsme byli pozváni spolus MUDr. Václavem Šmatlákem, předsedouSPL ČR, k jednání s náměstkem MUDr. PavlemHroboněm, na kterém jsme byli informovánio závěrech jednání Správní rady VZP ze dne30. 11. 2008 týkajících se uzavřených cenovýchdohod pro rok 2009 v rámci řádnéhoa dle zákona proběhlého dohodovacího řízení.Nebudu skrývat překvapení a rozčarování nadinformací, že kompromisní a s určitými obtížemidojednaná dohoda, navíc spolupodepsanáředitelem MUDr. Pavlem Horákem, byla natomto jednání zpochybněna.Znepokojuje nás navíc fakt, že náměstekministra zdravotnictví vůbec připouští, že sebude závěry tohoto orgánu zaobírat, resp. že jezohlední při vydání tzv. cenové vyhlášky. Pokudtuto skutečnost vůbec připustíme, pak to pronás znamená, že ministerstvo hodlá využít příslušnéhoustanovení zákona a uzavřenou dohodubude měnit na základě shledání rozporus veřejným zájmem. V tomto případě rozhodněnelze nalézt „oblíbenou“ proklamaci podporyprimární péče.Celostátní konference SPLDD ČR, o. s. sedne 1. 11. 2009 touto problematikou za účastináměstka MUDr. Pavla Hroboně zabývala,vyslovila znepokojení a přijatým usnesenímmne zavázala vyzvat VZP k dodržování uzavřenýchdohod. Celou situaci vnímá naše sdruženíjako nebezpečný precedent zpochybňujícívlastní dohodovací řízení. V minulosti jsme sejiž s takovou situací setkali, bylo to za ministrováníMUDr. Davida Ratha, a vedlo to k nepokojům,které skončily až demonstracemi lékařů.Připadá nám nanejvýš podivné, že se tatosituace může opakovat při zcela jiné politickévládě.Druhým důvodemje stávající smluvní politika VZPDnes jsou stále častější překvapivá stanoviskapověřených zástupců VZP na výběrovýchřízeních na nové ordinace PLDD. Byli jsme informovániředitel VZP MUDr. Pavlem Horákem, žev podstatě každý praktický lékař, který požádá,smlouvu dostane. Důvody, proč nelze akceptovattento „novátorský“ přístup k uzavíránínových smluvních vztahů s novými provozovateliordinací odbornosti PLDD ve výběrovýchřízeních, se pokusíme shrnout v následujícíchřádcích.Jednak tímto aktem VZP zcela rezignuje natzv. tvorbu sítě ordinací PLDD a zcela negujepozitivní vliv KKVP na registrace jejich pojištěnců,na úhradovou a stabilitu systému provozovatelůprimární péče PLDD, navíc tyto praxe,začínající bez pacientů, jsou mnohdy nasmlouváványv lokalitách, kde je stávajících PLDDdostatek a které mají ještě kapacitu pro přijímánínových pacientů. Zanedbatelná jistě neníani skutečnost, že tyto případy nerespektujípotřebu uzavírat smlouvy v nových lokalitách,kde PLDD skutečně chybí.Jistě varovná je pro nás i skutečnost, že nelzevyloučit významné lokální korupční jednánía prosazování osobních zájmů zainteresovanýchosob (vč. ředitelů poboček VZP, zástupcůKÚ) ve prospěch předem vybraného lékaře.Zarážející je i skutečnost, že zástupci VZPzcela ignorují při VŘ, že uchazeč nesplňujepotřebnou kvalifikační způsobilost (specializaciv oboru PLDD) ani předchozí praxi, a uzavírajísmlouvu bez zákonem požadovaných dokladů.Tyto skutečnosti, bohužel, významně ohrožujízavedený a i VZP akceptovaný „Program generačnívýměny“, který umožňuje stávajícímu provozovatelipraxi PLDD prodat (resp. převést dledohodnutých podmínek) mladému lékaři tak,aby byla zajištěna kontinuita a dostupnost proregistrované pojištěnce VZP.Překvapivé pro nás jsou i situace, kdy VZPpodléhá tlaku některých obcí, které si jako podmínkučerpání dotací z EU na výstavbu novýchVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Eobjektů stanovily zřízení ordinace PLDD, aniž byzajistily její personální obsazení kvalifikovanýmlékařem PLDD.Domníváme se, že při takové praxi hrozíbezprostřední odliv registrovaných pacientůod stávajících PLDD v dané lokalitě k novémulékaři, a tím odliv finančních prostředků zajištěnýchkombinovanou kapitačně-výkonovouplatbou stávajícím praxím PLDD. Navíc běhemkrátké doby může dojít ke zvýšenému tlaku napřiznání statutu tzv. „malé praxe“ dosud ekonomickysoběstačným praxím, a nelze vyloučittlak na významné navýšení a přehodnocenía nastavení parametrů ekonomických kritérií„malých praxí“.Jsme navíc přesvědčeni, že tato smluvnípolitika nahrává rozšiřování sítě ZZ a lékařů,které jsou provázány s tzv. „řetězci“ a kterénásledně začínají přeregistrovávat stávajícíklientelu VZP ke zdravotní pojišťovně vlastnícív regionu současně velká ZZ a mající potřebuzajistit dostatečně velkou klientelu svýchpojištěnců.Na tuto skutečnost jsme ředitele VZPMUDr. Pavla Horáka upozornili i dopisem zedne 13. 10. 2008, kopii přikládáme.Vážený pane náměstku,věříme, že všechny uvedené skutečnostiještě zvážíte, a to z obou pozic, tedy z pozice1. náměstka i z pozice předsedy správní rady,a nedopustíte, aby docházelo k rozčarovánía nepokojům v segmentu, který i podle Vašichslov má být základnou pyramidy poskytovanézdravotní péče občanům ČR.V úctěMUDr. Pavel Neugebauer,předseda SPLDD ČRV Praze dne 18. 11. 2008n III. Oslovení Ministerstvazdravotnictví předsedou Sdruženísoukromých gynekologůVážení,vzhledem k tomu, že se debata kolem návrhuStátního ústavu pro kontrolu léčiv řešícíholéčivé přípravky vydané bez lékařského předpisus omezením přenesla často do emočníroviny a nepadají zrovna věcné argumenty,doporučujeme přistoupit k diskusi – tentokrátpokud možno bez předsudků a silných slov.Dovolujeme si ještě před začátkem jednánípoložit předkladatelům otázky, po jejichž zodpovězeníje dle našeho názoru vhodné začíthledat konsensus.Otázky k doporučení:1) Ve kterých zemích EU existuje kategorieléčiv „bez lékařského předpisu s omezením“v podobě, v jaké se má zavést v ČR?2) Ve kterých zemích EU ukládá právní předpislékárnám mít místnost pro vyšetřovánípacientů?3) Ve kterých zemích EU je uložena lékárníkovipovinnost měřit pacientovi krevní tlak?4) Ve kterých zemích EU je umožněn výdejkombinované hormonální kontracepce bezreceptu?5) Prosíme u všech ATC skupin „pozitivníhoseznamu“ uvést ke každé skupině, ve kterýchzemích EU je možné obdržet daná léčivabez lékařského předpisu.S pozdravemV Brně dne 19. 11. 2008MUDr. Vladimír Dvořák,předseda SSG ČRn IV. Výzva Koalice soukromýchlékařů ministru zdravotnictvík jednáníKoalice soukromých lékařů naléhavěžádá ministra zdravotnictví o schůzku. Našepodpora ministerstvu a reformám naráží naněkteré nejasnosti, které je třeba urychleněvysvětlit.Navrhujeme následující tématak projednání:1) Zástupci KSL by se rádi seznámili s definitivnímitexty návrhů zdravotnických zákonů,které mají být předloženy k projednáníParlamentu ČR.2) Postup projednávání novely „zákona 48“z iniciativy ČSSD – problematika poplatků,příprava pozměňovacího návrhu ve smyslukoaliční dohody a jeho znění? Aktuální informaceo poplatcích, jejich efektu – vyhodnocení.3) Problematika pojmu „nová registrace zdravotnickýchzařízení“. Je zde obava, že nejdejen o administrativní zátěž, ale podle některýchnázorů se zde otvírá i hrozba, že nováregistrace by mohla znamenat i požadavekna nové smlouvy atd. Je třeba jednoznačnývýklad!4) Recepty, údaje na receptu, problematikaužití rodného čísla nebo jiného identifikačníhoúdaje zdravotní pojišťovny. Tato otázkabude jistě řešena komplexně i pro jinédoklady. Rozhodnutí o údajích na receptuby mělo vycházet až z obecného řešenínakládání s osobními údaji a nemělo byttoto rozhodnutí předbíhat.5) Problematika kompetenčních vztahů lékařůa lékárníků, elektronických receptů,centrálního úložiště dat.6) Vyhláška MZ o úhradách za zdravotní péči2009, respektování dosažených dohod,problematika zachování DŘ o úhradácha jeho zakotvení v zákoně (Cítíme hrozbu,že kdyby DŘ nebyla zakotvena v zákoně,může být každý pokus o vyjednáváníprofesních organizací na základě plnýchmocí napaden z hlediska ochrany veřejnésoutěže. Přitom se jednotlivá ZZ protiZP neprosadí. Zdravotní pojišťovny svojevyjednávací postupy koordinují a mají takmajoritní pozici.) Stanovisko koalice soukromýchlékařů k této věci je, že respektovánídosažených dohod o úhradách zdravotnípéče jejich vydáním vyhláškou MZa zachování principu dohodovacích řízenío úhradách za zdravotní péči je základnípodmínkou pro další podporu ministerstvazdravotnictví Koalicí soukromých lékařů.7) Úvahy o navyšování platů zaměstnancůmnemocnic by měly brát zřetel na jednoznačnýslib ministerstva, že se v příštíchletech bude poměr úhrad mezi lůžkovýmia ambulantními ZZ vyvíjet ve prospěchzařízení ambulantních. Nic nenamítámeproti navyšování platů v nemocnicích, alei v ambulantních ZZ je třeba zajistit nárůstpříjmů tak, aby mohly být podobně navyšoványplaty našim zaměstnancům i příjmynaše vlastní.Praha, 19. 11. 2008MUDr. Jan Jelínekmluvčí Koalice soukromých lékařůnVážení kolegové, při tisku č. 9/2008 došlo u části nákladu k technické chybě v řazení stránek.Pokud jste obdrželi takto vadný výtisk, zašlete jej na adresu redakce k výměně za bezchybný.RedakceVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EIntegrovaná péče: problémy s růzností systémůSystém integrované péče nedávno spustila Česká národní zdravotní pojišťovna. Stále je s ním ale spojenomnoho otázek. Na některé z nich jste se ptali Pavla Neugebauera, předsedy Sdružení praktickýchlékařů pro děti a dorost.Jakou aplikací budou zpřístupněny informaceo předchozích vyšetřeních?Na tuto otázku v současnosti odpovědět neumím.Celá tato problematika je součástí národnístrategie pro zavádění eHealth v České republice.Ministerstvo zdravotnictví kvůli tomu ustavilomeziresortní koordinační výbor. Výstupy bohuželnespatřují světlo světa tak rychle, abych vám mohljednoznačně odpovědět. Nicméně jednoznačnělze konstatovat, že jakékoli zpřístupnění informacínení a nebude možné, pokud nebude zajištěnadostatečná ochrana dat.Jak bude v této aplikaci zajištěna kontrolatoho, že k informacím o pacientovi přistupujípouze lékaři, kteří mají daného pacienta v péči,a pouze v rozsahu, jenž je nezbytně nutný?Aby to mohlo být zajištěno, musí existovat příslušnéregistry. Jedním z nich je registr zdravotnickýchpracovníků s pravidelnou kontrolou a aktualizací.Dále pak každý zdravotnický pracovníkmusí být v systému identifikovatelný, to znamená,že musí mít svůj jednoznačný a nezpochybnitelnýelektronický podpis.Jaká je šance, že na tento systém přistoupívšechny zdravotní pojišťovny? V případě, ženepřistoupí, budou lékaři nuceni učit se několikrůzných systémů?To je asi největší problém. Toto zaručit skutečněneumíme. Nemáme ani sílu, ani moc, abychomzdravotním pojišťovnám určovali jejich postup.A ani si nemyslím, že bychom mít měli. Mámetedy podle mne jen dvě možnosti. Buď budemečekat na to, co jednotlivé zdravotní pojišťovnyvymyslí, a pak budeme složitě jednat o možnostechsbližování jednotlivých systémů z důvodů,o kterých mluvíte. Což vidím jako velmi dlouhoua komplikovanou cestu s nejasným výsledkem.Nebo se sami, a nejlépe ve spolupráci s nějakoupojišťovnou, pokusíme něco vymyslet.V takovém systému můžeme hlídat zachovánísvobodného výkonu povolání lékaře, můžeme chránitnaše pacienty před nepřiměřenými požadavkyzdravotních pojišťoven a přitom právě přímo sezdravotními pojišťovnami hledat průsečíky společnýchzájmů. Pokud se nám podaří něco takovéhovytvořit, pak nic nebrání tomu, abychom to předložilikterékoli zdravotní pojišťovně jako alternativu neboalespoň jako model, ke kterému by vše mělo směřovat.Jsem přesvědčen, že pouze touto cestou lze dourčité míry zajistit podobnost jednotlivých systémů,navíc za situace vytvoření patřičných pojistek.IZIP neuspěl, proč se domníváte, že by tentosystém uspět měl?Šlo a jde podle mne o nadčasový projekt,čemuž odpovídají i národní a mezinárodní ocenění.Projekt bohužel zatím neuspěl pro absencidůležitých a nezbytných nástrojů eHealth (registry,pravidla sdílení a ochrany dat, vybavení jednotlivýchzdravotnických zařízení, možnosti trvaléhonapojení na síť a tak dále), navíc ani poskytovatelénebyli systémem motivováni, aby na něčemtakovém participovali. Dobrá a správná motivaceje tím nejdůležitějším, co nás v následujícíchměsících a letech čeká. Jinak ani IZIP, ani žádnýjiný podobný projekt do budoucna neuspěje.Bude mít pacient kontrolu, že je s jeho zdravotnickýmiúdaji nakládáno v souladu se zákonem,tedy že do informací nenahlížel nikdojiný než lékař, který jej ošetřuje, a sice pouzev rozsahu, který mu umožňuje zákon?To by mělo být samozřejmostí. I napříkladv systému elektronické zdravotní knížky pacientabyla tato situace ošetřena a každý člověk,o kterém byla taková elektronická knížka vedena,dostal formou SMS upozornění, kdo a kdy do jehoknížky nahlížel. A pouze majitel zdravotní knížky,což je občan sám, měl a má právo udělit souhlass nahlížením do své elektronické knížky. Takžeošetřit tuto situaci rozhodně lze a neříkám, že tomusí být zrovna podle vzoru elektronické zdravotníknížky.Naprosto s tímto omezením práva pacientana svobodnou volbu lékaře nesouhlasím.Moje zkušenosti jsou takové, že většina pacientůchodí primárně přímo ke specialistům,např. na ORL. Proč by také rodiče čekalis dítětem, jež bolí uši, tři hodiny v čekárnáchPLPDD, kde dostanou stejně bez jakéhokolivvyšetření bumážku na ORL? Je to ztrátačasu a pohrdání časem lidí, pacientů i lékařů.Moje zkušenost je lepší. Maminka si hnedráno zavolá k nám na ORL, zjistí, jaká je situace,okamžitě se domluví se sestrou a jedek nám s dítětem ihned. Je ošetřena během30 minut. Toto považuji za rozumné řešení.Do jisté míry lze s vámi souhlasit. Popisujetejistě situaci, která není v dnešním systému neobvyklá.Zkusme se ale na tuto modelovou situacipodívat i jinak. Dítě bolí ouško, ale zároveňmá příznaky kataru dýchacích cest, rýmu, kašel,teploty. V tomto případě máme dvě modelovésituace:Rodič se s dítětem dostaví nejdříve k praktickémudětskému lékaři. Ten dítě vyšetří a zjistí:A. Poslechově je dýchání čisté, má zánět v krku,je zahleněné s ucpaným nosem. V optimálním případě(tam se snažíme směřovat) vyšetří dítě otoskopicky(zevní zvukovod) s normálním nálezem:bubínky šedé, bez vyklenutí – jde o tzv. přenesenébolesti z nedostatečné komunikace středoušís nosohltanem, spojnice (Eustachova trubice) jeneprůchodná pro hlenovou zátku. Praktický lékařzahájí běžnou léčbu a nemusí posílat dítě k ambulantníspecializované péči, čímž vzniká více časuna ošetření těch, kteří to opravdu potřebují.B. Poslechově dýchání není čisté, dítě mánález na průduškách, ostatní nález je stejný, tedyotoskopický nález je normální. Opět praktickýlékař léčí standardním způsobem bez nutnostiodeslání ke specializované péči.C. Obdoba s případem A, jen je pozitivní otoskopickýnález, dítě odesíláno na ORL k další péčis tím, že dýchání je čisté – dítě je odléčeno ORLambulancí.D. Obdoba případu B s pozitivním otoskopickýmnálezem. Nasazena léčba související předevšíms nálezem na dolních dýchacích cestácha dítě odesláno na ORL ambulanci. Léčba je pakvedena ve spolupráci obou ambulancí.Rodič jde rovnou na ORL ambulanci, obdobněvznikají následující situace:A. Otoskopický nález je normální, dítě je odeslánok léčbě u praktického dětského lékaře.B. Otoskopický nález je pozitivní, dítě navíckašle, je zahájena ORL léčba a dítě odeslánok poslechu u praktického dětského lékaře, kterýpřípadně doplní léčbu dle svého nálezu.C. Otoskopický nález je pozitivní, dítě odléčenoORL bez nutnosti zapojení praktického dětskéholékaře, po odléčení je dítě, resp. rodič poučeno nutnosti předání zprávy svému registrujícímupraktickému dětskému lékaři.Další souvislosti – dítě může mít komplikujícíchronické onemocnění, které může limitovatmožnou léčbu (běžné, ale i lékové alergie, jináfarmakoth.), může mít defekt imunity apod. Přespovinnost zjišťování anamnézy, tj. předchorobí přikaždém vyšetření, tedy i ORL nemusí rodič interpretovatvšechny skutečnosti zcela správně.Zkuste tedy posoudit, která varianta je správnáa která je pro dítě prospěšnější.nzdroj: ZDN 24. 11. 2008VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Konto bariéry

V O X P E D I A T R I A EDětská oftalmologieprof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.Dětská oční klinika FN Motol, PrahaSouhrnOftalmologie prochází v posledních letech obrovskými změnami, které jsou podmíněny jednak použitímzcela nových, technicky dokonalých přístrojů, jednak uplatněním výsledků výzkumu v neurofyziologiii v dalších odvětvích. To vše nám pomáhá nejenom v oblasti vyšetřovacích metod, ale velmizásadně v léčení a v operativě.Oftalmologie se stala oborem mikrochirurgickým,což prohloubilo rozdíl mezi oftalmologiíterénní a nemocniční. Pracoviště,které by dnes nebylo vybaveno operačnímmikroskopem, ztrácí oprávnění k nitroočnímvýkonům. S umístěním operačního mikroskopuna naše operační sály souvisí samozřejměi vývoj dokonalého mikrochirurgickéhoinstrumentária a dokonalých materiálůk atraumatickému sešívání jemných strukturočních tkání.Oční lékařství je v situaci, že pokud by dodnešní ordinace vstoupil oftalmolog, kterýbyl před 15–20 lety na špici oboru, v současnémnutném vybavení ordinace by se jentěžko orientoval.Existují ovšem zásady, které zůstávajíneměnné. Díky velice progresivním metodám,které využívají nejmodernějších technickýchprincipů, je možná diferenciace, kteráumožňuje rozlišit a zjistit princip a rozsahpostižení. Technický pokrok umožňuje nejendaleko dokonalejší diagnostiku, ale pochopeníprincipů farmakologie, a tím terapeutickýchmožností. Velký význam v oboru majívýsledky histochemických výzkumů, kteréozřejmují enzymatické pochody předevšímpovrchních očních tkání – rohovky a spojivky.Histochemické metody jsou založené naidentifikaci aktivit enzymů zapojených dometabolismu glycidů a bílkovin a jsou volenytak, aby v buňkách všech rohovkových vrstevpostihly gradaci změn.Nakonec se zmíním o výsledcích výzkumuvývoje fyziologie vidění, které výrazně ovlivnilynazírání na řešení patologických stavůvrozených či vyvíjejících se těsně po narození.Tyto teorie změnily zásadní pohled předevšímna problematiku dětské oftalmologie.Na Harvardské univerzitě se šťastně sešlidva neurofyziologové Hubel a Wiessel a namláďatech koček a opic zkoumali vývoj fyziologievidění. Odhalili řadu poznatků, které lzeuplatnit i u lidských novorozenců. Za výsledkysvé práce byli odměněni udělením Nobelovyceny. (V listopadu 2004 jsme se s velkouradostí účastnili předání čestného doktorátuKarlovy univerzity profesoru Wiesselovi.) Titodva neurofyziologové dali základy ke zcelanovému chápání vývoje zrakových funkcí.Mechanismus vytvoření, upevnění a zakódovánímonokulárních i binokulárních funkcí jezčásti dán geneticky, z části je ale závislý navývoji v raném období po narození. Pokud sev časném novorozeneckém období uplatnízměny ve vnímání zrakových podnětů, majíza následek trvalé změny nejen v buňkáchpřevodních systémů a v corpus geniculatum,ale i v jednostranně a binokulárně aktivovanýchneuronech zrakové kůry. Nejzávažnějšínásledky má zraková deprivace během „kriticképeriody citlivosti“, která nastupuje brzopo narození. Jako logický následek vznikátupozrakost, která je tím hlubší, čím dřívevzniká.Na základě těchto poznatků se zcela změnilonazírání na vhodnou dobu operace vrozenýchkatarakt – šedých zákalů. Tento výkonse posunuje do prvních týdnů po narození.Výsledkem rozsáhlých polemik je skutečnost,že je vhodné operaci provést do 8 týdnů věkudítěte, tedy ještě dříve, než se vyvine nystagmus,který signalizuje změny motoricko-senzorickéhosystému.Před uplatňováním výsledků těchto výzkumůbylo dětské oko pro oftalmochirurgaoblastí „noli tangere“ do věku 1 roku, operativav tomto věku dítěte se realizovala předevšímu diagnozy retinoblastomu tím nejsmutnějšímvýkonem – enukleací. V současnédobě i tam nastaly výrazné změny, retinoblastomyřešíme v nejužší spolupráci se specializovanýmidětskými onkologickými pracovištia enukleace je už spíše výjimečným výkonemi u této diagnózy.Dětská oftalmologie se výrazně odlišujeod oftalmologie, která pečuje o dospělépacienty. Rozdíl je obdobný jako mezi pediatriía internou. Specializovaná dětská očnípracoviště musí mít návaznost na řadu medicínskýchoborů s pediatrickým zaměřením.Jen tak mohou být malí oční pacienti léčenikomplexně, na podkladě propracovanýchpostupů nejen diagnostických, konzervativněléčebných, ale i chirurgických. Z oborůpotřebné spolupráce je nutná předevšímpediatrie, onkologie, neurologie, neurochirurgie,otorhinolaryngologie, stomatochirurgie,genetika, ale v účasti na různýchsyndromech a nálezech prakticky všechnamedicínská odvětví. Pediatři si důležitosttakovéto spolupráce uvědomují a v postgraduálníchkurzech poskytují oftalmologii časovýprostor k výuce.Pediatr stojí v první linii styku s dětskýmpacientem a mnohdy na něm závisí,zda potřebná oční terapie bude zahájenavčas, a předejde se buď závažným stavůmohrožujícím život (retinoblastom), nebotěžkým amblyopiím, které mají za následekprakticky jednookého jedince.Nejmenšími a nejmladšími očnímipacienty jsou nezralí jedinci. Všechna neonatologickápracoviště mají vypracovaný systémspolupráce s oftalmology. Retinopatienedonošených (lépe nezralých) se označujeROP (retinopathy of prematurity), dřívebyla nazývána retrolentální fibroplasie – RLF.Tento název vystihoval popisně terminálnístádium onemocnění. Příznaky jsou v zásaděprojevem nedokončeného vývoje vaskularizacesítnice.Predisponujících faktorů pro vznik ROPje více, ale vždy je to především nezralosttkáně, dále ph pod 1250 g a gestační věk10VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Epod 28 týdnů. Klinický obraz začíná jakoabnormální vasoproliferace na rozhraní jižvaskularizované a avaskulární periferní zóny.Změny na sítnici rozeznáváme jednak podleumístění (3 zóny, centrum až periferie),podle rozsahu (lokalizaci označujeme podleciferníku hodin) a stádia postižení (vytvořenídemarkační linie, tvorba hřebenu narozhraní, hřeben s proliferací do sklivce, 3stupně), subtotální odchlípení sítnice, totálníodchlípení. Nález nebývá symetrický na obouočích. Patologický proces se může i spontánnězastavit ve kterékoliv fázi. Vyšetřujemevždycky v dokonalé mydriáze, aby bylo možnoterapeuticky včas zasáhnout. Pokud patologicképrojevy jdou až do centrální zóny sítnice,naděje na zastavení či stabilizaci procesuje menší. ROP se v současné době uplatňujejako nejčastější příčina těžkých zrakovýchpostižení dětí a mladistvých ve zvláštníchzařízeních pro těžce zrakově postižené ažslepé.Dalším velice častým projevem, sekterým se oftalmolog setkává u novorozencůje blenorhoea neonatorum – novorozeneckýhnisotok. Je to infekce spojivky,způsobená Neisseria gonorrhoeae.Novorozenec se nakazí při průchoduporodními cestami. Inkubační doba je asi3 dny.Vedle Neisserie g. jsou častými původcinovorozenecké inkluzorní konjunktivitidyChlamydia trachomatis. Způsob nákazy jestejný, dítě se nakazí při průchodu infikovanýmiporodními cestami. Inkubační doba je5-14 dnů, potom dochází k projevům purulentníhozánětu spojivek s chemozou, pseudomembrányse nevytvářejí vždy.V časném novorozeneckém období sesetkáváme s postižením odvodných slznýchcest. Slzy jsou produkovány slznou žlázou,pokrývají povrch bulbu, zvlhčují předevšímcitlivou rohovku. Příměs mucinů, lipidů a lysozymůtvoří ochranný film. Odvodné slzné cestyzačínají slznými body, slzy jsou odváděnyslznými kanálky do slzného vaku a odtudslzovodem do nosu. Na rozhraní je Hasnerovařasa, která vytváří jakousi záklopku, která sekanalizuje v období několika týdnů po porodu.Pokud přetrvává, slzy nemohou volněodcházet, obsah se hromadí v slzném vaku,oko je zahleněné. V představě, že jsou toprojevy zánětu spojivek, jsou zkusmo ordinoványnejrůznější antiseptické až antibiotickékapky, či dokonce masti, samozřejmě bezefektu. Teprve potom je dítě posláno k oftalmologovi.V novorozeneckém období se oftalmologsetkává s dalším výrazným vrozeným nálezem– šedým zákalem, kongenitální kataraktou.Katarakta u dětí se výrazně liší od kataraktydospělých. Etiologie je velice pestrá– může se vyskytnout jako součást četnýchsyndromů, při onemocnění matky předevšímv 1. trimestru gravidity, při familiárnímpostižení většinou s AD přenosem nebo jakonásledek enzymatických poruch, při chromosomálníchodchylkách a vrozených očníchanomáliích. Rozsah snížené transparencečočky naštěstí nebývá vždy tak sytý, abyvytvářel překážku vzniku ostrého obrazu nasítnici. Pokud je však nález takový, že byzabraňoval vývoji normálních zrakových funkcí,je nutno – jak jsme se již dříve zmínilio výsledcích výzkumu vývoje vidění Hublaa Wiessela, tedy operovat co nejdříve. Abynedocházelo ke zbytečným prodlevám, kteréby mohly výrazně snížit naději na dobrýfunkční výsledek operace, byl od roku 1999zaveden screening na všech porodnickýchodděleních na území celého státu. Všechnyporodnice byly vybaveny oftalmoskopya neonatologové byli instruováni, takže již připrvním vyšetření po narození zjišťují čirostoptických medií. Pokud se nepodaří vybavitreflex od očního pozadí, je dítě předáno dopéče oftalmologů.Objektivně nalézáme bílou či zašedlouzornici, pokud není léčení zahájeno včas, připojujese šilhání, u oboustranných postiženínystagmus. Šedavou zornici je nutno diferenciálnědiagnosticky odlišit od retinoblastomuve stadiu nádorových hmot až těsně začočkou. Léčení je odlišné od dospělých, kdese po odstranění zkalených čočkových hmotimplantuje předem zvolená čočka. U dětíje postup jiný. Vzhledem k výrazným změnámrefrakce v prvním roce života a bouřlivějšímpooperačním reakcím se zpravidlau několikatýdenních dětí, kdy je nutno léčenízahájit, umělá čočka, která by doplnilaoptický systém, neimplantuje. Extrakcečočky je u dítěte pouhým začátkem nutnéholéčebného procesu. Odstraněnouvlastní nitrooční čočku nahrazujeme aplikacíkontaktní čočky, což klade zvýšené nárokynejen na kontaktologa, ale předevšímna matku dítěte. Ideální jsou ta pracoviště,která zabezpečí aplikaci čočky s nutnýmzacvičením a poučením matky o zacházenís ní ještě před propuštěním po operaci.Na spolupráci s rodiči jsou kladeny značnépožadavky, protože oni budou muset nejenmanipulovat s kontaktní čočkou, ale je-lipostižení jednostranné, budou muset zakrývatlépe vidoucí oko podle instrukcí lékaře aždo věku 10 let, protože hrozí vznik amblyopie– tupozrakosti. Konečná úprava afakie (stavupo extrakci čočky) spočívá v sekundárníimplantaci nitrooční čočky – výsledkem jeartefakie. Názor na včasnost tohoto výkonuse liší, ale obecně se posouvá od původníhopostpubertálního období podstatně níže.Dalším očním postižením dětí je zelenýzákal – glaukom, který podle doby vznikuVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 811

V O X P E D I A T R I A Edělíme na kongenitální, infantilní a juvenilní.Jiným rozlišením je forma primární (příčinouje vývojová porucha trámčiny komorovéhoúhlu – trabekulodysgeneze) a forma sekundární,kde příčinou je jiné závažné oční onemocnění.Asi 85 % dětských glaukomů máprvní projevy během prvního roku života. Aždo věku 3 let je stěna bulbu – bělima poddajná,proto jako první příznak, patrný na dítěti,jsou výrazně zvětšené rohovky v rámci celkovězvětšeného bublu – hydroftalmu. Časnésymptomy, jako je světloplachost, slzenía blefarospasmus, obvykle ujdou pozornosti,takže megalocornea, která je vlastně pozdnímpříznakem, upozorní na onemocněníjako první. Fyziologické rozměry rohovky jsou9–12 mm. Diagnózu potvrzují zašedlé rohovky,pod mikroskopem trhliny Descemetovymembrány, většinou mělčí přední komora,typické změny trámčiny a uspořádání komorovéhoúhlu mezi rohovkou a duhovkou, naočním pozadí glaukomatozní exkavace terčezrakového nervu a především hodnoty nitroočníhotlaku, které z fyziologických hodnot do20 jsou zvýšeny na 30 i více torrů.Terapie je jiná než u dospělých pacientů.Aniž bychom se dříve pokoušeli o léčeníkonzervativní, je indikováno chirurgickéřešení co nejdříve. Pacienti musí být trvaledispenzarizováni, kontrolováni za 3 až 6měsíců. Léčení antiglaukomatozní je doplněnosledováním refrakční vady (častěji krátkozrakost)a kvality vidění pro nebezpečí vznikuamblyopie.Prognóza onemocnění závisí na včasnostiléčení, ale asi ½ postižených je vychovávánave speciálních školách pro dětise zrakovým postižením různého stupně.Stejně jako u pacientů s kongenitální kataraktoumají velký význam a úlohu střediskarané péče, která jsou ve všech krajskýchměstech a to jak v psychomotorickém vývoji,tak v poradenské péči sociální, právní a speciálněpedagogické.Početně bohatá klientela dětských oftalmologickýchpracovišť je zastoupena strabismem– šilháním, které se vyskytuje u 4-7 %populace a představuje nejen zdravotnický,ale i sociální problém. Asi u 50 % šilhajícíchnalézáme tupozrakost. Cílem léčení je získánísprávných binokulárních funkcí a paralelnípostavení bulbů. Strabologie je odvětvíoftalmologie, které představuje komplexníprincipiální léčení nejen základní refrakčnívady, při jednostranném šilhání pleoptickývýcvik amblyopie, chirurgické výkony k oslabení,posílení či posunu okohybných svalůa nakonec cílené metody k získání prostorovéhokvalitního vidění. Je však nutné zmínitse o dvou typech, které se vymykají většinětypu šilhání: kongenitální šilhání, kdyshledáváme trvalou velkou úchylku dovnitř,spojenou s nystagmem. Tento typ se odlišujei terapií, protože vynecháváme prvníetapy léčení většinu typů strabismu, cožje předpis korekce a pleoptika, ale chirurgickyřešíme stav v prvých měsících života.Další typ šilhání je akutní strabismus,který se projeví náhle vzniklou a trvalouúchylkou oka. Takový stav vyžaduje okamžitépečlivé vyšetření oftalmologem, který musív dokonalé mydriáze vyšetřit oční pozadí,aby mohl vyloučit dvě hlavní příčiny, kteréjsou obě z oblasti onkologie: retinoblastomnebo postižení CNS. Obě příčiny jsou velmizávažné a pokud nejsou včas odhaleny,mohou mít za následek ohrožení života dítěte.Žádné šilhání není „normální“. NIKDY!!!Za ním se může skrývat nádor sítnice, či CNS.U akutního šilhání IHNED k dobrému oftalmologovi.Tupozrakost ztrácí s postupujícímvěkem šanci na dobrý výsledek výcviku.Vedle očních onemocnění dětí, o kterýchse zmiňuji, se setkáváme s problematikouočních nálezů, spojených s jinou symptomatologiív nejrůznějších syndromech - s očnímizáněty – od povrchních konjunktivitid až pozávažné nitrooční zánětlivé procesy a s pestroupaletou nejrůznějších úrazů.Oftalmolog, který pečuje o dětské pacienty,musí mít na mysli tu nejdůležitějšíokolnost své práce: na správném a včasnémrozpoznání, umu a léčení mnohdy závisí kvalitaživota našich malých pacientů.Pediatr, který se setkává s dítětem v prvnílinii je největším strůjcem možnosti včasnéhozáchytu.nX. Teyschlův pediatrický denTéma:DOROSTOVÉ LÉKAŘSTVÍZdravotní problémy u adolescentůDatum konání:sobota 14. února 2009, začátek v 9.00 hodinMísto konání: Aula MU, Brno, Vinařská 5Pořádají:I. dětská interní klinika LF MU a FN BrnoČeská pediatrická společnost ČLS JEPOkresní sdružení lékařů ČLK Brno-městoOdborný program:Problematika dorostu – rizikové chování • Záněty močových cest u adolescentek • Projevy vrozených močových malformací u adolescentů• Gynekologické problémy adolescentek, antikoncepce • Trombózy u adolescentek • Sexuálně přenosné nemoci u adolescentů • Kožní problematikaadolescentů – akne • Puberta a endokrinopathie u adolescentů • Nádory v adolescentním věku • Revmatická onemocnění v adolescenci• Problémy GIT u adolescentů • Psychické problémy u adolescentů • Pracovní zařazení a volba povolání u adolescentů • DiskuzeBližší informace a elektronická přihláška na: www.fnbrno.cz/konference12VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Alcon Pharmaceutical – Tobrex LA

V O X P E D I A T R I A EKdy, proč a jak vyšetřovat zrak u dětíMUDr. Anna ZobanováSoukromá oční ordinace, PrahaSouhrnVidění, neboli zrakové vnímání, je komplexní funkcí zrakového analyzátoru na všech jeho stupníchtj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí. Většině z nás sepod pojmem vidění vybaví termín zraková ostrost. Ta však představuje jen jeden z mnoha parametrůvidění. Dalšími jsou např. zorné pole, barvocit, kontrastní citlivost, adaptace na světlo a tmu a prostorovévidění. I pro zkušeného oftalmologa je velmi obtížné odpovědět rodičům na jednu z nejčastějipokládaných otázek: „Jak vlastně teď naše dítě vidí?“Klíčová slovafyziologický vývoj vidění, časový plán kontrol zraku, metody vyšetřování viděníV České Republice jsou koordinátory péčeo děti dětští lékaři a praktičtí lékaři pro dětia dorost. Jsou tedy první linií pro záchyt různýchsmyslových poruch, tedy i zraku. V roce 1994byl vypracován Českou pediatrickou společností,Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost,Neonatologickou společností, Českou společnostísociální pediatrie, Českou společností dorostovéholékařství a Státním zdravotním ústavem a vydánse souhlasem MZ ČR velmi kvalitní Zdravotnía očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Časovýplán preventivních prohlídek zraku dětským lékařembyl odvozen ze standardizovaného protokoluvyhlášky o preventivních prohlídkách dětí a dorostuv České Republice, a to ve věku:•3., 6., 12., 18. měsíců a ve 3 letech•a pak periodicky každé 2 rokydo 17 let věkuToto doporučení kopíruje prakticky všechnakritická období vývoje vidění dítěte. Je lepší, nežTab. č. 1 Fyziologický vývoj viděnívětšina systémů sledování zraku v jiných zemíchnejen Evropy.Po porodu: Skotopické vidění, pohyb nekontrastního podnětu, stejnosměrné,skenovací pohyby očí (verse)2. týden: počátek fotopického vidění1. měsíc: počátek monokulární fixace (primitivní senzorická)2. měsíc: počátek binokulární fixace3. měsíc: počátek centrální (foveolární) fixace, počátek protisměrných,diskonjugovaných pohybů očí (vergence)4. měsíc: centrální fixace, plná akomodace (síla i rychlost), převaha fotopickéhovidění nad skotopickým5. měsíc: trvalá centrální fixace6. měsíc: dokončení vývoje makuly, počátek fúze9.-12. měsíc: upevnění binokulárních reflexů3 roky: dokončení akomodačně-konvergenčního reflexu5-6 let: stabilizace reflexůn I. Obecná částAby mohl pediatr postupovat podle výše uvedenéhodoporučení, je nutné znát fyziologickýprůběh vývoje vidění (1, 2). Následující tabulkač. 1 stručně shrnuje stěžejní období.Novorozenecké období (3, 4, 5)Zralý novorozenec má nedokončený vývoj okajako takového. Týká se to především sítnice a akomodačníhosvalu, dále nemá myelinizovanou zrakovoudráhu a nejsou patřičně diferencovány aniodpovídající korová zraková centra.Na sítnici není dokončen vývoj místa nejostřejšíhovidění, tj. centrální, makulární krajiny.Makulární krajina je sice diferencována, ale čípky,které výlučně v budoucnosti obsahuje, nejsou ještěsprávného tvaru a uspořádání. Proto první dnypo porodu převažuje periferní vidění nad viděnímcentrálním, tj. skotopické vidění nad fotopickým.Skotopické vidění je vidění za šera, je zprostředkovánotyčinkami a slouží k detekci pohybujícíchse nekontrastních předmětů a změn v prostoru.Dítě v tomto období neumí sledovat ani fixovat zrakovépodněty nejen pro nezralost centrální krajiny,ale také proto, že mu chybí asociační dráhy mezioční senzorickou a motorickou oblastí. Na zrakovépodněty reaguje pouze skenování prostoru tj. stejnosměrnými,konjugovanými, pátracími pohyby očí– versemi. Dále z toho vyplývá, že zraková ostrostv prvních dvou týdnech po porodu nemůže býtlepší, než je úroveň periferního vidění, tedy 0.02,tj. 1/50. Také barevné vidění je v tomto obdobídiskutabilní. Víme bezpečně, že reaguje na černobílýkontrast a také na červenou barvu, o kteréje známo, že je poslední barvou rozlišitelnou přidegenerativních poruchách sítnice.K vyrovnání funkce centrální a periferní částisítnice dochází zhruba ve 2. týdnu života dítěte.Je považován za počátek fotopického vidění,tj. vidění za světla nehybného, vysoce kontrastního,předmětu a vnímání barev.V následujících dvou týdnech začne centrálníoblast funkčně převažovat nad periferii, a tím jezačátek 1. měsíce života považován za počáteknepravidelné, monokulární fixace, nebo-li primitivnísenzorické fixace. Dítě používá k fixaci každé okozvlášť, fixuje nepravidelně trhavě, podrážděnímcentrální krajiny se vyvíjí pohledový reflex.Kojenecké období (3, 4, 5)Od 2. měsíce se senzorická, pasivní, monokulárnífixace stává aktivní a objevuje se krátkodobábinokulární fixace, tj. dítě použije oči současně.Mezi 2. a 3. měsícem života se dokončuje spojeníprimárních zrakových center s korovou zrakovouoblastí hlavně odpovídající makulární krajině.Ve 3. měsíci se díky dozrávání její nejdůležitějšíčásti, tedy foveoly, mění centrální fixace na14VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EVěk :Tab. č. 2Zraková ostrost:novorozenec 20/600 0,033 6/1803.měsíc 20/120 0,166 6/3612.měsíc 20/60 0,3 6/203 roky 20/30 0,6 – 0,8 6/95 let 20/20 0,8 - 1,0 6/9-67 – 17 let 20/20 1,0 6/6nepravidelnou foveolární. Současně dítě začínánastavovat osy pohledu obou očí k podnětu, tj. jdeo začátek protisměrných, disjungovaných pohybůočí neboli vergence (konvergence do blízkaa divergentní pohyb do dálky).Také zraková ostrost v tomto období se velicerychle mění s dozráváním makuly.Další, 4. měsíc, je důležitý ze dvou důvodů.Dochází k definitivní převaze makulární oblastinad periferií a navíc dítě je schopno již plně akomodovat.Vzniká základ akomodačně-konvergenčníhoreflexu, tak důležitého nejen pro vývojbinokulárního vidění, ale dle posledních poznatkůi na vývoj refrakce, tj. emetropizace oka na okobez zásadní dioptrické vady.V 6. měsíci je definitivní vývoj fovey a dálefoveoly ukončen a začíná se vyvíjet fúzní reflex,tj. mozek spojuje obrázky obou očí v jeden prostorovývjem.V dalších měsících se již vytvořené binokulárníreflexy (fixační, akomodačně konvergenční a fúzní)upevňují a zdokonalují v souvislosti s dotykovýmireflexy a vzpřimováním dítěte.Období batolete (3, 4, 5)Souhra akomodace a konvergence se upevňujedo 2 let. Vývoj všech reflexů je ukončen ve3 letech.Předškolní období (3, 4, 5)Do 6 let se pak do té doby vyvinuté viděnístabilizuje a nabývá pevnosti až nepodmíněnýchreflexů.Školní období (3, 4, 5)V tomto období se vidění sice dále rozvíjí jenmálo a odstraněním promeškaných vad se jenvelmi obtížně udržuje dosavadní úroveň viděnípostiženého oka.Tabulka č. 2 shrnuje průběh vývoje zrakovéostrosti tak, jak se mění v souvislosti s již popsanýmvývojem jednotlivých části oka, zrakové dráhya mozkových zrakových center. (4, 5)Vývoj refrakce oka (6) je dán vývojem poměrumezi lomivostí optického aparátu oka a jehopředozadní délkou. Hodnoty refrakce se pohybujív souvislosti s věkem v určitých rozmezích. Propraktického lékaře pro děti a dorost je nutné vědět,že nasazením brýlí srovnáme refrakční odchylkuRefrakceSférické dioptrieAstigmatismus (cylindrické dioptrie)Anisometropie (rozdílná hodnota dioptrií mezi oběma očima)dítěte zpět do fyziologického rozmezí a že oko,které je jinak zdravé a plně funkční, pak pracujetak, jak by pracovalo bez původní dioptrické vady.Neexistují tedy brýle na dálku nebo na blízko,ale vždy je dítě nosí celodenně. Nošením brýlí sevývoj dioptrické vady neovlivní. Léčebný efekt majípouze brýle nasazené kvůli šilhání nebo tupozrakosti(amblyopii). Jedině správným diagnostikovánímodchylek od fyziologického vývoje refrakceje možné zajistit adekvátní léčbu, která má nadějina úspěch jen tehdy, je-li zahájena v příslušnévývojové fázi.Velikost refrakce, považované do 3 let životadítěte za kritickou pro vznik amblyopie, je uvedenav tabulce č. 3.Hypermetropie = dalekozrakost vzniká, kdyžcelková lomivost optických prostředí oka v akomodačnímklidu je nižší, než odpovídá předozadní délceoka. Většinou se jedná o vadu axiální – osovou,tj. krátké oko.Myopie = krátkozrakost nastává, když celkoválomivost optických prostředí oka v akomodačnímklidu je vyšší, než odpovídá předozadní délceoka. Většinou se jedná o vadu axiální – osovou,tj. dlouhé oko, ale může to být i indexová vadaz poruch lomivosti optických médií (rohovka, čočkaa hlavně sklivec).Astigmatismus = nestejnoměrné zakřivení oka,je to vada křivková.90 % refrakčních vad jsou osové (axiální)odchylky, 10 % refrakčních vad jsou křivkovéa indexové odchylky.V naší dětské populaci je rozložení refrakčníchvad následující: 75% populace má refrakci od 0,0do +1,75 dpt, 22 % se pohybuje od -4,0 do +4,0 dpta 3 % populace má refrakci větší než +/-4,0 dpt.n II. Speciální částProhlídka dítěte pediatrem při převzetí do péčeTab. č. 3Hodnoty dioptrií (dpt)Myopia > -2,0 dptHyperopia > +5,0 dpt> 2,5 dpt> 2,0 dptve věku (většinou novorozeneckém) probíhá dlenásledného schématu:Doporučené vyšetřovací pomůcky – papírovéměřítko, na které si namalujeme černá kolečkao průměru 8 mm, 9 mm,10 mm, 11 mm, 12 mm,pak je podélně rozstřihneme na polovinu, a taktovzniklé poloviny porovnáváme s velikostí rohovek(viz obrázek č. 1)•bodová kapesní svítilna lépe oftalmoskop•+černobílá šachovnice o velikosti čtverců2 a 1,5 cm a ze vzdálenosti 38-40 cm od obličejeVyšetřujeme:RA a OA – tupozrakost, šilhání, vrozené vývojovévady oka a mozkuZásadní malformace oka - přítomnost obou očí- jejich velikost (rohovka 10 mm)- poloha (vzhledem k očnici)Postavení(zásadní konvergence či divergence jednoho neboobou očí dle reflexů na rohovkách – 1. Purkyňůvobrázek)Nystagmus – třes očíMakroskopicky viditelné odchylky předního segmentuokaReflex od očního pozadí - event. rescreening naobr. č. 2obr. č. 1VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 815

V O X P E D I A T R I A Ekongenitální kataraktuReakce na černobílou šachovnici - skenování(oči zachytí podnět, dál pátrajía znovu se vrací na místo původíhopodnětu)Prohlídka ve 3. měsíci:Doporučené vyšetřovací pomůcky vizvýše•+ schématický obličej o průměru minimálně5 cm (obr. č. 2)Vyšetřujeme:Zásadní postavení a pohyb obou očí- konvergence či divergenceNystagmus ano, či ne!!!Reflex od očního pozadí - event. rescreening nakongenitální kataraktuMonokulární fixace a pohyb šachovnicovéhovzoru nebo schématického obličejeDalší vyšetření zraku pediatrem v 6., 12. a 18.měsíci:Doporučené vyšetřovací pomůcky - viz výše•+ černobílá šachovnice o velikosti čtverců0,8 cm ze vzdálenosti 55cm od obličeje•náplasťový okluzor•+ schématický obličej (viz předchozí obrázek)Vyšetřujeme:Fixace světla, sledování nepohyblivého předmětus vysokým kontrastem(černobílá šachovnice) monokulárně a binokulárněSledování pohyblivého nekontrastního předmětu= zorné poleSymetrie verzí a vergencí obou očí (obličej)Makroskopické vyšetření obličeje, víček a předníhosegmentu okaVyšetření zraku ve 3. a 5. roce životaDoporučené vyšetřovací pomůcky viz výše•náplasťový okluzor!!!•+ optotypy (řádkové optotypy obrázky neboE na 3 m viz následující obrázky), event. sadatestů 3L•nutný předchozí edukační pohovor s rodičio zalepení oka při určování zrakové ostrostia nácviku okopírovaných obrázků či E symbolů,užívaných ve Vaší praxiSada testů 3L:Lea Gratings (obr. č. 3)Test na vyšetření rozlišovací zrakové ostrosti proděti od 3 měsíců do 3 let preferenční metodou(obr. č. 3).Lea Hyvarinen Single symbols book (obr. č. 4)Obrázky na vyšetření rozpoznávací zrakové ostrosti16obr. č. 3obr. č. 5pro děti od 2 let ze vzdálenosti 3 m, což je doporučenávzdálenost pro vyšetřování zraku v tomtověku.Lange test (obr. č. 5)Stereotest na vyšetření spolupráce obou očí.Vyšetřujeme:Symetrie verzí a vergencí obou očíZraková ostrost u slovně spolupracujících dětí- rozpoznávací zraková ostrost(řádkové optotypy obrázky a E na 3 m)Langeho test I - nejednodušší varianta na vyšetřeníspolupráce obou očí, tj. hloubkového binokulárníhoviděníVyšetření zraku v dalších letech (v 7., 9., 11.,13., 15. a 17. roce života):Doporučené vyšetřovací pomůcky viz výše•náplasťový okluzor•+ optotypy (řádkové optotypy písmena nebočíslice a E na 5 nebo 6 m)•nutné zalepení oka při určování zrakovéostrosti•+ barvocitové tabulkyVyšetřujeme:Zraková ostrost u slovně spolupracujících dětí- rozpoznávací zraková ostrost(řádkové optotypy písmena, číslice a E symboly na5 nebo 6 m)Barvocitn III. Interpretace abnormálníchnálezůMetody vyšetřování zraku oftalmologem jsoustále rozvíjeny a jsou použitelné vždy od určitéhoměsíce věku.•Novorozence odesíláme k očnímu lékaři přijakémkoliv vrozeném chybění nebo hrubé odchylceoka a jeho okolí včetně víček a slzných cest. Přivětším, ale i menším průměru rohovek doprovázenýchsvětloplachostí a slzením máme podezření nazvýšený nitrooční tlak.•Nystagmus hledáme nejpozdějiv 2.-3. měsíci života. Jeho přítomnost do2.měsíce věku svědčí spíše pro neurologickýproblém než vzácný vrozený nystagmus.Nystagmus, který se objevuje ažpo 2. měsíci věku nebo po něm, mívádůvod v závažné oční vadě.•Fixaci zkoušíme černobílým kontrastnímvzorem a od 3. měsíce u každého okapokud možno izolovaně. Dítě odesílámek očnímu specialistovi, pokud se dítě opakovaněbrání zakrytí jednoho oka více neždruhého.•Také poruchy pohyblivosti a symetrie postaveníočí je nutné sledovat prakticky již od 4. měsícevěku dítěte. Při pochybách či opakovaných referencíchmatky o šilhání večer či při únavě a rozčilení,raději dítě odeslat k očnímu lékaři nejpozdějipak v 6 měsících.•Prakticky od 6. měsíce má smysl měřit refrakci,ale je to možné již od okamžiku porodu. Pozitivnírodinná anamnéza na tupozrakost znamená nutnostvždy u dítěte změřit refrakci nejpozději mezi8. až 12. měsícem života, event. alespoň použítscreeningovou metodu fotorefrakce (Plusoptix).• Zrakovou ostrost zkoušíme až po předchozímnácviku spolupráce. K zakrytí druhého oka použijemevždy náplasťový okluzor.•Trváme na nošení brýlí celodenně, pokud námoftalmolog nenapíše jiné doporučení písemně.obr. č. 4ZávěrJe zřejmé, že nejkritičtějším obdobím pro vývojvidění je první rok života dítěte, zejména jeho prvnípolovina. V tomto období je dítě zcela v rukou pediatraa záleží jen na něm, aby při nejasnosti či případnéporuše zrakových funkcí případ včas konzultovals některým z dětských očních specialistů. Čas, kterýztratíme v prvním roce života dítěte pozdním nebonedokonalým stanovením diagnózy a nefunkčníléčebným plánem je pro vývoj vidění kritický a nenahraditelný!!!Nelze se spokojit s odpovědí o nevyšetřitelnostidítěte pro věk či neschopnost komunikace.Je nutné vědět, že i u malých, nespolupracujících dětíči dětí s vícečetným postižením, lze stanovit velikostrefrakční vady a úroveň zrakové ostrosti prakticky od1. měsíce věku bez slovní spolupráce pacienta. Provčasné zahájení léčby např. tupozrakosti či šilháníjsou tato vyšetření naprosto nezbytná. Konzervativníléčba jako příprava před případnýmh chirurgickýmřešením nebo na docvičení je nezastupitelná, a toi u dětí slabozrakých či dětí s viděním na hranicipraktické slepoty (7).nLiteratura u autoraVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Hero - A4 – Sunar premium

V O X P E D I A T R I A EKontaktní čočky u dětíProf. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.Dětská oční klinika, FN Motol, PrahaSouhrnV roce 1965, kdy se u nás začala rozvíjet praktická aplikace gelových kontaktních čoček, platilo vesvětě respektované pravidlo, že se kontaktní čočky (kč) mohou aplikovat dětem od 12 let věku. Vesvětové odborné literatuře bylo jen několik málo výjimek. Sato a Saito z univerzity v Tokiu referovaliv roce 1959 o dvou pacientech - jednomu bylo 8, druhému 9 měsíců, kterým aplikovali tvrdoukorneální kč pro afakii -, obě děti byly operovány pro kongenitální kataraktu. V roce 1966 R. Baldonez New Orleans popisuje aplikaci kč celkem u šesti dětí. Z nich u 4 dětí operovaných pro afakii poextrakci katarakty, která se vyvinula jako součást syndromu rubeoly (14 a 22 měsíců, 4 a 7 let); dalšíčtyřleté dítě s anizometropií a amblyopií ex anopsia, poslední pacientka byla 21měsíční dívka s jednostrannouafakií. V roce 1967 Sergio Guttierez z Mexico City publikoval práci o úspěšné aplikacikorneálních kč u 8 dětí ve věku 8 týdnů až 12 měsíců. Tři z nich měly korigovaný hypermetropickýastigmatismus, dvě afakii a u tří dětí byl korigován nystagmus.V naší literatuře se v té době zmiňujeo aplikaci kč dětem Kvapilíková, v sestavěmá 43 afakiků ve věku 8 až 16 let, dolní hranici8 let označuje jako hranici způsobilostipacienta nosit kč.Tato situace byla pro mne obrovskouvýzvou - dosud byly aplikovány pouzekorneální tvrdé čočky. U nás jsme začaliv roce 1965 s aplikací gelových, elastickýchčoček, jejichž hmotu i první způsobvýroby objevil náš profesor O. Wichterle aD.Lím. První aplikační středisko těchto čočekskýtalo navíc jedinečnou možnost soustředěnívětšího počtu pacientů, u nichž jsme mělimožnost precizního změření parametrů čoček– výsledky tohoto měření sloužily zpětněskupině prof. Wichterla k orientaci o nejběžnějšíchpotřebách výzkumu a výroby.Dodnes většina těch, kteří se zabývajíaplikací kč, nepokládají aplikaci u dětí zapříliš vděčnou. Práce s dětmi je podstatněčasově náročnější než aplikace dospělým. Tipřicházejí spontánně, o čočkách mají určitoupředstavu, vědí, co žádají. Při aplikacičoček dětem musí kontaktolog navázatkontakt se dvěma objekty – rodiči (většinoumatkou) a samotným dátětem. Vzbuzenídůvěry a dobrá kompliance je základnípodmínkou pro další úspěšnou spolupráci.U dítěte musíme nejprve navázat kontakt,získat důvěru a vzbudit zájem. Poněkud jinéje to u miminek, kterým nasazujeme čočkyvětšinou po extrakci katarakty; ani tam všaknesmíme podcenit nutnost vlídného přístupua klidného hovoru, postup vyšetření musí býtco nejlaskavější, abychom už předem dítěneodradili. To, že se takové miminko budebránit nasazení čočky, je samozřejmé. Protomusíme maminku naprosto přesně instruovat,jak dítě znehybnit, aby sama manipulacis čočkou zvládla. Čočky nevydámedříve, dokud si nejsme jistí, že si matka (čijiný dospělý) manipulaci skutečne osvojilaa že chápe nutnost pečlivé hygieny a péčeo čočky. Někteří autoři doporučují, aby předškolnímdětem čočky aplikovali vždycky rodiče.Vzhledem k elasticitě kč a na základězkušeností se nebojíme, že se i mladší dětinenaučily aplikovat čočky samy – využívámepřitom i psychologického momentu, kdy dítěje spokojeno a nadšeno, že dokáže s čočkoumanipulovat a že už není odkázáno na pomocdospělých.V oftalmochirurgii dlouho přetrvával názor,že do 1 roku není vhodné operovat, protožedětské oko se ještě vyvíjí, a že tedy chirurgickýmvýkonem by se zasáhlo do vývoje. Tentopřístup byl vyvrácen výsledky výzkumů neurofysiologůHubela a Wiesela, kteří prokázalidůležitost kritické periody – u lidí obnáší asi 6až 8 týdnů po narození –, kdy je nutno odstranitpřekážku, která stojí v cestě procesu vývojevidění. Jinak nastanou nevratné změny,které ovlivňují nejen zraková korová centra,ale i další centrální struktury mozku. Titodva vědci z Harvardské univerzity byli za svéobjevy odměněni udělením Nobelovy ceny.Výsledkem bylo, že se vrozené šedé zákalyzačaly operovat v co nejčasnějším věku, tedyideálně do dvou měsíců. Tak přibyly nejmenšíděti, pro které byla optimální korekce kontaktnímičočkami. Donedávna se tak malýmdětem čočky neimplantovaly, protože většinanovorozenců jsou hypermetropové, změnarefrakce v prvém roce věku je až 10 dpt. Abyfyziologický vývoj vidění dítěte mohl mít normálníprůběh, je nutno respektovat momentálnírefrakci afakického oka, to znamená přičastých kontrolách aktuálně snižovat dioptrickouhodnotu kontaktní čočky.V posledních letech se výrazně měníi pohled na možnosti implantace nitroočníčočky při operaci vrozené katarakty a jsmesvědky implantací v čím dál nižším věku.Tím se zvýrazňuje rozdíl mezi aplikací čočekdětem v prvních letech, kdy jsem seproblému aplikace našich čoček intenzivněvěnovala a výsledky s rozborem byly podkladypro mou kandidátskou dizertační práci v roce1973. Tenkrát z celkového počtu asi 8000pacientů, kterým jsme aplikovali kč, bylo 682dětí do věku 15 let. V tomto počtu byla myopiezastoupena 395 pacienty (58 %), afakie150 (22 %), anizometropie vyšší než 3 dpt103 (15 %) a hypermetropie 37 (5 %). Vevěku 1 roku bylo 8 dětí operovaných prokataraktu – 5 kongenitálních, 3 traumatické.Bohatý výběr z mnoha importovanýchkontaktních čoček předních světových výrobcůskýtá nepřeberné množství možností volbyvhodných kontaktních čoček. Podle materiálumáme nyní tvrdé kč pro plyny nepropustné(PMMA) a plynopropustné (RGP). K našimčeským kč, vyráběným z biokompatibilníhohydrogelového materiálu, založeného nabázi síťovaného polyhydroxyetylmetakrylátu,přibyly postupně ještě i další materiály.Tak se v sedmdesátých letech objevují nové18VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Ekopolymery pro výrobu plynopropustnýchčoček, podle materiálu silikon-akrylátové afluoro-silikon-akrylátové. Výzkum materiálůse soustřeďuje nejen na propustnost pro kyslík,ale i na obsah volné tekutiny. Pozornostse věnuje i odolnosti čoček vůči usazeninámbiologického detritu. Kromě vývoje mnohaparametrů čoček (např. výroba ultratenkýchčoček s nízkým obsahem vody pro nepřetržiténošení) přibyly ke sferickým čočkám ještětorické, které dovedou korigovat širokou škáluastigmatizmů. K dispozici máme i čočkyprogresivní – multifokální, které s úspěchemužíváme nejen u presbyopů, ale i u dětí jakokorekčního prostředku u afakií, kde je okozcela zbaveno možnosti akomodace.Vývoj se projevuje i ve způsobu nošení kč.Vedle nejběžnějšího denního nošení (dailywear– ráno se nasadí, večer sejmou, nutné ječištění ve speciálních roztocích) je režim flexibilníhonošení (flexible wear – lze mít v oku3 dny a 2 noci), dále prodloužené nošení(extended wear – nošení čoček po dobu 7dní a 6 nocí) a konečně kontinuálního nošení(continuous wear – nepřetržité nošení po dobu30 dnů a nocí). Všechny tyto typy režimůnošení představují ale zvýšené riziko mikrobiálníchnákaz, proto dáváme přednostčočkám typu One day – tedy ráno nasadit,večer vyhodit. Při tomto režimu musíme velicedůrazně varovat před snahou ušetřit a tytojednodenní čočky nasazovat několik dnů posobě- opět z důvodů nebezpečí mikrobiálníkontaminace. Jednodenní čočky jsou siceponěkud dražší, ale odpadají výlohy za čistícíprostředky, které činí obvykle stejnou sumujako čočky na určitý časový úsek.Aplikace kontaktních čoček dětem mánepochybně svoji budoucnost. Je velice pravděpodobné,že v určitém časovém horizontuse bude měnit i indikace k aplikaci čočekdětem. Vzhledem k posunu věkové hranicepro implantaci čoček při řešení kongenitálníchkatarakt pravděpodobně tyto indikace ubudou.Nepochybně se budou čočky více uplatňovatve strabologii jako prostředek k řešení pleoptikya ortoptiky. Anizometropie určitých hodnotjsou další oblastí, v níž vzdělaní oftalmologovénaleznou ideální řešení. A stále bude dostatekdětských pacientů tam, kde výkony keratorefraktivníchirurgie či implantace fakickýchčoček nebudou vhodné. Jsme přesvědčeni, ženadejde doba, kdy se děti zvednou od počítačůa začnou sportovat – i tam je v budoucnuprostor pro aplikaci kontaktních čoček dětems refrakčními vadami.n VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8johnsson_inzerce125x245_prosinec1 1 27.11.2008 10:00:5519

V O X P E D I A T R I A EVolné radikály a antioxidantyv dětském očním lékařstvíMUDr. Václav Holeček, CSc.Laboratoř klinické biochemie, Mulačova nemocnice s.r.o., PlzeňSouhrnNa oko působí kyslík, UV paprsky, různé chemikálie a škodliviny. Volné radikály vznikající účinkemtěchto nox, ale i vlivem zánětů, infekcí, metabolických chorob aj. Mohou spolupůsobit vznik mnohaočních chorob, kdy se poruší rovnováha ve prospěch volných radikálů, ačkoliv hladina antioxidantůje normálně v oku vysoká.Před stamiliony let vznikl život v redukčnímprostředí, jeho rozvoj se už však stal závislým nakyslíku. Proto se musel vyvinout obranný systémproti toxicitě nejen původních dusíkových, alepozději i kyslíkových volných radikálů. Tím sestaly antioxidanty.I v očním lékařství stoupá význam volnýchradikálů a antioxidantů u mnoha nemocí. Okopřijímá světlo, z něhož zvláště ultrafialové paprskypodporují vznik volných radikálů. UV paprskyjsou absorbovány rohovkou a čočkou a jen malémnožství jich proniká do retiny. Spojivka paknení chráněna před světlem ani před některýmiškodlivinami z okolního prostředí. Poškození okamůže být větší, není-li před UV paprsky chráněnofiltry slunečních brýlí a je-li nízký příjem a hladinaantioxidantů. Bílkoviny oční čočky mají ochrannýúčinek proti UVA způsobené cytotoxicitě. UVAozáření agregátů bílkovin čočky produkuje v přítomnostivzduchu velké množství singletovéhokyslíku. Agregace čočkových krystalinů přistárnutí čočky vytváří bariéru, která chrání předsingletovým kyslíkem. Určitý ochranný vliv máGSH a kyselina askorbová. Přítomnost AGE-látek(advanced glycation end-products) předevšímu diabetu při ozáření UVA paprsky zvyšuje 2–3×množství vytvořeného singletového kyslíku, cožpůsobí fotopoškození oční čočky. Vzniklý singletovýkyslík poškozuje kůži, ale i oči a vytvářízánětlivou reakci.Volné radikály působí oční záněty, při kterýchstoupá koncentrace fagocytů, které v soběobsahují velké množství dalších volných radikálů.Dochází k zánětlivé kaskádě, aktivované makrofágy,přičemž stoupají zánětlivé cytokiny TNFα,interleukiny IL-1, IL-2, IL-6 a IL-8, dále peroxidvodíku, prostaglandiny a z makrofágů se uvolňujívolné radikály. Volné radikály zabíjí mikroorganismy,ale blokují i látky, které brání štěpeníbílkovin, takže enzymy elastáza, kolagenáza aj.začnou lokálně štěpit důležité bílkoviny. Porušenírovnováhy mezi volnými radikály a antioxidantyve prospěch volných radikálů (oxidační stres)vede k poklesu imunity a poškozování lipoproteinů,glycidů, DNA a atd.n Antioxidanty v okuVzniku uvedeným poškozením brání antioxidanty.Hlavním antioxidantem v oku je kyselinaaskorbová. V komorové tekutině a ve sklivci je jí160–360 mg/kg vlhké hmotnosti. Živočichovéžijící převážně v noci mají této kyseliny významněméně. V řasnatém tělese, které obsahuje dalšíantioxidanty (koenzym NADPH a redukovaný glutathion)je kyselina dehydroaskorbová redukovánana kyselinu askorbovou a transportována dooční čočky, kde chrání čočku před poškozenímUV paprsky a horkem. Redukovaný glutathion pakbrání vzniku škodlivých křížových vazeb bílkovin.Během stárnutí vzniká činností volných radikálůmnoho onemocnění, jako makulární degenerace,zhoršená optická transparence sklivce atd.Těmito chorobami ovšem děti netrpí, a nebudemese jimi proto zabývat.n Conjunctivitis (allergica)Zánět očních spojivek má obecné vlastnostizánětu. Často se vyskytující alergické záněty jsouspojeny s faktem, že alergeny obsahují nebovyvolávají vznik volných radikálů. Volné radikályovšem brání infekci, ale znepříjemňují život.I bolest působí vznik volných radikálů. Oxid dusnatýpřispívá k alergickým symptomům, indukujea působí progresi alergické reakce na povrchuoka. Na alergický zánět spojivek mají blahodárnývliv inhibitory syntázy oxidu dusnatého.n RetinopatieRizikovým faktorem je oxidační stres. Zvláštěretina je ohrožena, protože má vysoký obsahpolynenasycených mastných kyselin. Několik dnívysoká koncentrace kyslíku a nedostatek vitaminuE působí vzestup lipidových peroxidů a degeneraciretiny. Vystavení 90–95 % kyslíku působíjiž za 12 hodin lipoperoxidaci v retině. Předčasnáretinopatie u nedonošenců je okolo 20 %, je zvýšenálipoperoxidace v séru. Zvláště nebezpečnáje toxicita kyslíku u nedonošenců, protože majínízkou antioxidační kapacitu. Při kyslíkové terapiinedonošenců může dojít k degeneraci vrstvy zrakovýchbuněk sítnice. Snížení saturace kyslíkemv krvi na 80 % významně sníží počet onemocněnínedonošeneckých retinopatií. Podobný stavnastává u oční siderózy, ohrožující vidění, kdevolné ionty železa podporují vznik volných hydroxylovýchradikálů Fentonovou reakcí. Přirozenouochranou jsou metalothioneiny v retině, kterévážou kovy a snižují množství volných radikálů.K degeneraci retiny vede i nedostatek vitaminuE.Ischemie s následnou reperfuzí v retině vedek vzestupu volných radikálů a očního tlaku. Vysokýnitrooční tlak působí funkční alteraci retiny.Zajímavý je účinek antioxidantu melatoninu.V retině působí adaptaci fotoreceptorů na klesajícíintenzitu světla a snižuje apoptózu. Čípkyse zanořují, mění se práh citlivosti horizontálníchbuněk. Melatonin je produkován retinou a máprotektivní účinek proti vzniku glaukomu.n Diabetická retinopatieU diabetické retinopatie nastávají ztráty mikrovaskulárníchpericytů, které jsou mnohem citlivějšína volné radikály než buňky endotelové.Ztráta pericytů a zvýšená tvorba volných radikálův diabetické retině podporuje apoptózu buněk.U diabetické retinopatie a neuropatie nastáváaktivace proteinkinázy C, zvýšené množství vazodilatačníhooxidu dusnatého, ale je snížená jehodostupnost a další změny. Abychom zabránili těmtodysfunkcím, lze podávat relativně vysoké dávkyantioxidantů, rybí tuk, kyselinu γ-linolenovou,chrom, arginin, ginkgo bilobu, pentoxyfylin, ACEinhibitory aj. Zvýšené množství volného radikálusuperoxidu u diabetu (v retině až dvojnásobné),zvýšená permeabilita mitochondriální membrány20VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Zentiva - A4 - Paralen suspenze

V O X P E D I A T R I A Ea významná vaskulární histopatologie jsou snižoványMn-superoxiddismutázou (Mn-SOD).n Retinitis pigmentosaJde o retinální degeneraci charakterizovanouprogresivní ztrátou fotoreceptorů zvýšenímapoptózy. Lze pozorovat pokles redukovanéhoglutathionu, vzestup oxidu dusnatého, následkemtoho i peroxynitritu, NADPH oxidázy, kteráprodukuje superoxid. Pozitivní je účinek antioxidantů,chloridu zinečnatého a snížené hladinyoxidu dusnatého, to ukazuje na podíl oxidačníhostresu na onemocnění. Lidské epiteliální retinálnípigmentové buňky chrání před oxidačním stresemflavonoidy.n Gravesova oftalmopatieDochází k retrookulární proliferaci fibroblastů,která je rovněž působena i oxidačním stresem.n Fibrovaskulární proliferativní vitreoretinopatieToto onemocnění koreluje se zvýšenou tvorbouvolných radikálů a sníženou antioxidačníkapacitou v lidském sklivci.Leberova hereditární optická neuropatie jeu nás málo známé onemocnění, které působíslepotu a neurologickou degeneraci. Při ní jevýznamný oxidační stres. Nedostatek redukovanéhoglutathionu je významný pro patogenezuonemocnění.n GlaukomVyšší lipoperoxidace a snížená antioxidačníobrana jsou důkazem toho, že v patogenezeglaukomu hraje roli i oxidační stres.n RetinoblastomRetinoblastom pochází ze vznikajících retinálníchbuněk, které mají nedostatek RB-1 genovéhoproduktu pRB, takže ztratily schopnostodpovídat na signály k apoptóze. Volné radikálypoškozují DNA, mohou vznikat mutace, kterévedou ke zhoubnému nádorovému bujení. Tedyzvýšený oxidační stres ohrožuje pacienta nádorovýmionemocněními. Retinoblastom můžeprodukovat oxid dusnatý. Naopak volné radikálymohou usmrcovat už vzniklé nádorové buňkynapř. fotodynamickou terapií v přítomnosti fotosensibilizéruverteporfinu.n KataraktaČočka je tvořena vodou a bílkovinami s desítkamilet trvajícím biologickým poločasem. Mladáčočka má zásobu antioxidantů i antioxidačníchenzymů, které ji chrání před poškozením. Rovněžproteázy jsou funkční a selektivně odstraňujíoxidačně poškozené bílkoviny. Proto se agregujía precipitují bílkoviny hlavně ve starší tkáni.Katarakta se objevuje častěji u diabetiků, u kuřáků,u lidí vystavených UV světlu nebo ionizujícímuzáření, ale i radiovým frekvencím, mikrovlnnémuzáření a při nedostatku riboflavinu a vitaminuC. Rizikovými faktory jsou vysoký krevní tlak,nedostatek antioxidantů, hypercholesterolemie,hyperurikemie aj. V čočce diabetiků s kataraktouje signifikantně vyšší hladina mědi. Vznikkatarakty podporuje oxidace DNA, -SH skupin,osmotické změny, intoxikace kortikoidy, fenothiazinya těžkými kovy. Projevem je i zvýšená hladinalipoperoxidů, pokles redukovaného glutathionua NADPH. Hyperglykemie snižuje redukční schopnost,a tím odstraňování volných radikálů. PředUV světlem chrání karotenoidy lutein a zeaxantin.Je zajímavé, že rány na čočce u diabetiků se hojípomalu, ale jejich hojení lze urychlit Troloxem,což je ve vodě rozpustný vitamin E. Lze usuzovat,že zpomalené hojení je minimálně spolupůsobenovolnými radikály. V homeostáze čočky majívýznamnou roli redukovaný glutathion, glutathionperoxidázaa glutathionreduktáza. Delší nedostatekglutathionu vede k desorganizaci čočkypodobné senilní kataraktě. Vznik katarakty lzezpomalit podáváním monoetylesteru glutathionua dlouhodobým podáváním malých dávek kyselinyacetylosalicylové. Též se doporučuje omezitpříjem laktózy (mléka). Je však třeba si uvědomit,že různé příčiny vzniku katarakty vyžadujíi rozdílnou prevenci či terapii. Po operaci glaukomubývá snížená antioxidační aktivita komorovévody, a proto se i častěji vyskytuje katarakta.nLiteratura u autoraEndokrinologický ústavsi dovoluje informovat praktické lékaře pro děti a dorost a dětské endokrinology o novém projektuCOPAT – Childhood Obesity Prevalence and TreatmentProjekt bude probíhat celorepublikově v náhodně vybraných zdravotnických zařízeních.V případě zvolení Vašeho pracoviště budete v nejbližší době osloveni dopisem.Obracíme se na Vás již nyní s prosbou o pomoc v boji proti obezitěa předem děkujeme za Vaši ochotu podílet se na zmíněném projektu.Bližší informace získáte na stránkách www.copat.cz.Endokrinologický ústav, Centrum pro diagnostiku a léčbu obezityNárodní třída 8, 116 94, Praha 1-Nové MěstoPodpořeno grantem z Norska prostřednictvím Norského finančního mechanismu.22VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Apotex - A4 - APO doplňky stravy

V O X P E D I A T R I A EZe světa odborné literatury…Vývoj tumoruu 3 pacientůs Noonanovým syndromemNoonanův syndrom je založen na zřetelnémfenotypu a postižení kardiovaskulárníhosystému. Spolu s deformitamihrudníku. Tumor se vyvíjí poměrně sporadicky.U uvedených tří pacientů sevyvinul solidní tumor.Prvým pacientembylo čtyřleté děvče, u kterého se vyvinulstejný tumor jako v dětství u její matky,t.j. z granulárních buněk.Druhý pacient, rok starý chlapec,měl zjištěný astrocytom po předchozíchbolestech hlavy.NMR zásadním způsobempřispěla k diagnose. Třetí pacient,7letý chlapec měl tumor ze Sertolihobuněk v pravém retinovaném testes.Všichni tři pacienti splňovali kriteria prouvedený syndrom.Eur.J.Pediatr.2008, 167, 1 025-1 031.***Desetileté sledovánípo operaci transpozicevelkých cévV práci byl sledován jednak efektchirurgické korekce a kvalita života.Vlastní řešení spočivá v transpozici žilnéhonávratu. První účinnou pomocí jeatrioseptostomie. Vlastní sledováni byloprovedeno u všech přeživších po operaciTVA mezi léty 1990-1995. Úroveň životabyla sledována pomocí dotazníku. 49přeživších po operaci, střední věk pooperaci 13 let. 33 pacientů ze 49, t.j.67%, bylo s intaktním komorovým septem.10 let po operaci bylo bez problematiky88%, 6 % pacientů mělo reintervenci.Dilatace kořene aorty byla pozorovánav 70%,9 pacientů mělo aortálni regurgitaci.Funkce levé komory byla normální.Kvalita života pro motorické funkce bylavelmi slušná. Nebyly rozdíly mezi pacientys intaktním septem a s VSD. Velmisporadicky u těchto pacientů pozoroványvětší zdravotní události směrem k operacia pooperačnímu průběhu.Eur.J.Pediatr.2008,167, 995-1004.***Včasná suplementaceprebiotiky působí proti infekciv prvých 6 měsících životaStále častěji se zjišťuje, že prebiotikamají protektivní efekt na nemocnostkojenců v prvých 6 měsících života. Týkáse hlavně respiračních infektů, otitida gastrointestinálních onemocnění.Autoři zkoušeli preparát Imunofortisv porovnání s placebem u skupin pacientů.Zjistili redukci počtu výše uvedenýchonemocnění i při následných vyšetřeníchi vyšší počet kolonií bifidobakterií a lactobacilů.Je popisována dnes již známá vazbamezi kvalitou intestinální flory a alergickýmionemocněními. Je zde zřejměpřímá interakce s imunními buňkami.Journal of Nutrition 2007,2420-2424***Úspěšná úpravakardiálních mycetomasu nezralých novorozencůNeonatální fungální endokarditida jeřídkou infekcí asociovanou s nepříznivouprognosou. Optimalisace léčby zůstáváotevřenou záležitostí. Chirurgická strategiepojednává o terapii fungální endokarditidyu novorozenců s nízkou porodníhmotností a je limitována možnostmi.V práci jsou prezentováni dva nezralínovorozenci s invazivní kandidosou komplikovanouendokarditidou. Jejich klinickýprůběh se i přes léčbu Amfotericin Ba Caspofungin komplikoval. Eradikaceinfektu se zdařila až při léčbě AmfotericinB a Fluconazol trvající další 4 týdny.Prvý novorozenec se narodil ve28. týdnu gestace a vážil 1270 g. Dítěbylo po porodu intubováno, dostalo 3xsurfaktant a celkem bylo ventilováno54 dní. Parenterální výživa byla zahájenadruhý den života a perorální stravabyla odložena na 22. den. Novorozenecdostával původně Ampicilin a Gentamycinpo 10 dní a následně byla antibiotikavyměněna za Meropen a Teicoplamin.20. den byla z hemokultury izolovánaCandida albicans. Nasazen AmfotericinB 5 mg/kg/den a Caspofungin 1-2 mg/kg/den. Transthorakálni echo vykazovalo27 den velké masy v junkci v.cavainferior do pravé síně a dvě masy u pravéhointeratriálního septa. 40. den životana ECHO obě abnormality i kandidémiepersistovaly a terapie byla modifikovánakombinací Amfotericin B s Fluconazolem.Následné hemokultury byly sterilníjiž za 3 dny a i na ECHO vymizely nálezyběhem 4 týdenní léčby.Druhý nezralý novorozenec vážil1280 g a byl porozen ve 29. týdnu gestace.Dítě bylo po porodu intubované,dostalo dvě dávky surfaktantu a mechanickybylo ventilovavané po tři týdny.Parenterálni výživa byla zahájena druhýden a perorální 5. den. Po přijetibyla nasazená léčba AMP a Genta po10 dní. Dále pak Merofen a Teicoplaninpro infekci Staphyloccus epidermidis.Na 18 den byla izolována Candidaalbicans z hehokultury. Zahájena léčbaAmfotericin B a následně přidán Caspofungin. Transthorakální ECHO získané34. den vykazovalo vegetace namitrálních chlopních a u vyústění venacava inferior do pravé předsíně. 47. denbyla terapie zaměněna za Amfotericin BaFluconazol a za 5 dní byla hemokulturanegativní. Po 31 dnech vymizely vegetace.Včasná diagnostika fungální infekceredukuje morbiditu i mortalitu. Fluconazolje fungistatikum, které v kombinacis Amfotericinem B je velmi efektivní.Eur.J Pediatr.2008, 167, 1 021-1 023.Ve spolupráci s firmou Mucos-Pharmazpracoval MUDr. J. Liška, CSc.24 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A EAktuality…nVláda pro novelu o pojištění, Čunek se zdrželVláda na svém mimořádném zasedání schválila návrh novely o veřejnémzdravotním pojištění. Vicepremiér a předseda KDU-ČSL se všakzdržel a nehlasoval.„Doufám, že i když se zdržel, parlament všechny zákony přijme, protožezdravotníci a pacienti na ně čekají,“ uvedl na tiskové konferenci pozasedání vlády ministr zdravotnictví Tomáš Julínek.Rád by, jak řekl Právu, aby se v prosinci Sněmovna mimořádně sešlak projednání všech vládou schválených čtyřech nových reformníchzákonů.Vláda se mimořádně sešla speciálně kvůli paragrafu 18 zmíněnénovely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten totiž vyvolal velkéspory v koalici, protože v něm jde o standard zdravotní péče hrazenýze zdravotního pojištění, tedy to, na co má pacient nárok zdarma.Původně v tomto paragrafu bylo uvedeno, že v případě, že existuje vícealternativních medicínských postupů, které vedou ke srovnatelnýmvýsledkům, zdravotní pojišťovna hradí ten, který je levnější.Toho se právě obávali lidovci a argumentovali tím, že v takovém případěby lidé dostávali jen chudinskou péči.„Sporný paragraf se změnil. Byla vypuštěna slova o ekonomicky nejméněnáročné péči a nově byla věta upravena tak, že jde o penízez veřejného zdravotního pojištění, které se mají vynakládat účelně,“řekl na tiskové konferenci Julínek. „Těžko si dovedu představit poslance,který by s novým ustanovením měl problém.“¨Šéf lidovců stále není přesvědčenVicepremiér a předseda KDU-ČSL Jiří Čunek, který ruku pro noveluzákona nezdvihl, ale stále není přesvědčen o tomto zákonu. Není mujasné, co znamená slovo „účelně“.„Je tady dán základ pro to, aby opět byl prostor pro soudy, když se opětpojišťovny a lékaři nedohodnou na tom, co se vlastně platí z pojištění,co účelné je a co není,“ řekl Čunek pro ČTK. Zopakoval, že ideálníby bylo, kdyby zákon obsahoval výčet z pojištění hrazených služeba doplatků za nadstandard.Podle Čunka norma nyní nemá jisté hlasy více poslanců jeho strany.Podotkl, že je to skupina větší než dva či tři lidé. Klub KDUČSL má 13členů. Postup při hlasování jim zatím nedoporučil.Ještě včera se lidovci usnesli, že budou požadovat, aby sporná částnávrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění byla vynechána, a kdyžse tak stane, tak zákon podpoří. To se ale nestalo, a tak se Čunekhlasování zdržel.Julínek včera oznámil, že vždy, když bude stanoven standard zdravotnípéče, bude také stanoven nadstandard, na který si pacient bude moctpřiplatit.Dentocult ® XylitolJsou 100% xylitolové pastilkys mátovou příchutí.Užíváme 4-5x denně 1-2 pastilky, kterése nechají pomalu rozpustit v ústech.Jsou vhodné pro děti, těhotnéi diabetiky.1 balení obsahuje 160 pastilek.Objednávky na: www.xylitol.czSLADKÝ XYLITOL MÍSTO SLADKÝCH BONBÓNŮVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8 25

V O X P E D I A T R I A E„Zmizí tím korupce ve zdravotnictví, budou přesně stanoveny čekacídoby na jednotlivé operace, pacient si bude moct připlatit za lepšíkyčelní náhradu a bude si moct i vybrat ošetřujícího lékaře,“ dodalJulínek. Podle něj v zákoně je i nové očkování proti pneumokokuu dětí.Boris Šťastný: Novela je děsKe schválenému návrhu novely zákona o zdravotním pojištění se proPrávo vyjádřil i Boris Šťastný (ODS, místopředseda zdravotního výboruSněmovny): „Dnes byla schválena šílenost, že v systému rovné zdravotnídaně a rovného přístupu ke zdravotní péči hotovostní platbou bohatýčlověk přeskočí chudého v čekání na vyšetření nebo zdravotní zákrok.Je to děs,“ uvedl Šťastný.Zdroj: Právo, 28. 11. 2008nPozor! Lékárníci radí často špatněNevhodné kombinace léků, které lékárníci doporučili lidem v testu MFDNES, mohou pacienty i zabít.Nevhodný koktejl léků u nás zabije ročně tři až čtyři tisíce lidí. A všechnojsou to přitom léky, které měly původně pomoci. Navíc z rukou lékařea lékárníka, tedy těch nejpovolanějších odborníků.Šokující? Ani ne.Výzkumy, které proběhly v zahraničí i v Česku, už dávno ukázaly, že anik lékařům, ani k lékárníkům nelze mít bezmeznou důvěru. A teď totéžukázal i velký test lékáren, který provedla MF DNES.Lékárníci sami mají zájem chybovat co nejméně. Aby zjistili, nakolikdůležitou roli hraje lékárník coby mezičlánek mezi pacientem a lékařem,vedli si loni farmaceuti po dobu šesti měsíců evidenci lékovýchchyb. Zjistili, že jen za půl roku jich nashromáždili více než dva tisíce třista. Nejčastěji šlo o chybně předepsané dávkování léku lékařem, jindyzase lékaři předepsali pacientům různé pilulky, jejichž účinky šly protisobě, a tím jim škodily. „Zejména u dětí a seniorů to může být nebezpečné,“říká lékárník Michal Hojný.Jenže to šlo o omyly lékařů a lékárníci chtěli dokázat, že právě oni jsoutím článkem, který může chybám lékaře zabránit.Ale ani oni sami nejsou neomylní, jak ukázal test redakce. Redaktořiv roli klientů lékárny schválně kladli lékárníkům školácky jednoduchéotázky, na které by měl umět správně odpovědět každý farmaceut.A včas pacienta varovat před nebezpečnými kombinacemi.Kdyby redaktoři dali na rady lékárníka v brněnské Eurolékárně na Kozíulici, mohlo je to v krajním případě stát i život.Chyby, které mohou vést až k tragédii Zdejší lékárnice totiž tvrdila, žetřezalka je přírodní, takže se může klidně kombinovat s antidepresivy.Jenže třezalka je hodně silná bylina, která se smí kombinovat jens málokterým léčivem. Směs třezalky a antidepresiv pak může vyvolatserotoninový syndrom, který bývá i smrtelný.Ve stejné lékárně se redaktorka dozvěděla i to, že se antibiotika Klacida pilulky Zocor na cholesterol klidně mohou užívat společně. Těžkýomyl. Kdyby to udělala, mohla by si poškodit svaly natolik, že by tovedlo až k jejich rozpadu.„Je to impulz k zamyšlení. Nebudu to omlouvat, protože kombinacezocoru a klacidu je jasnou chybou, která může být pro pacientanebezpečná. To by měli všichni lékárníci vědět,“ komentuje to mluvčílékárnické komory Aleš Krebs.Co tedy může dělat pacient, pokud jej rady lékárníka poškodí?„Pokud lékárníkovi sdělíte, že užíváte antidepresiva, a on vám nauklidnění doporučí třezalku, která je nevhodná, pak je samozřejměodpovědný za zdravotní komplikace, které vám tak mohou vzniknout.Problém však nastává, jak lékárníkovi dokážete, že vám takovounevhodnou či nebezpečnou radu dal,“ říká Aleš Krebs.Stejně tak je lékárník odpovědný za situace, kdy nezkontroluje dávkováníléku nebo je neověří u ošetřujícího lékaře, pokud je větší, nežvýrobce doporučuje. To smí lékárník pacientovi doporučit k užívání,jen když lékař na receptu výslovně uvede, že si je vyššího dávkovánívědom. Dá se tedy vůbec chybám lékařů a lékárníků zabránit? „Dá,“tvrdí šéf zdravotnických odborů Jiří Schlanger. „Například v Izraeli majívýborný systém propojení lékařů se zdravotní pojišťovnou. Když lékařpředepisuje lék, vidí, kdo a kde pacientovi předepsal jaký další lék.A okamžitě mu vyběhnou možné kontraindikace,“ popisuje Schlanger,který se snaží, aby i v největší zdravotní pojišťovně v Česku, tedy ve VZP,byl podobný systém.„Pojištěnci by měli kartičku, která by pro lékaře byla klíčem do systému.Jenže ministerská komise, která se těmto projektům věnuje, sesešla naposledy v únoru, takže těžko říct, kdy se projekt spustí,“ krčírameny Schlanger.Povinnosti lékárnyKontrola dávkování. Odpovědnost za to, že si domů nesete správnéléky, které vám pomůžou, nikoli uškodí, nese lékař, který je předepsal.Svůj díl odpovědnosti však mají i lékárníci – musí zkontrolovat dávkováníléku. Pokud dávkování předepsané lékařem nesouhlasí s údaji,které v příbalovém letáku píše výrobce přípravku, musí lékárník u lékařeověřit, zda má pacient opravdu brát předepsanou dávku léku. Můžese jednat o chybu. Informace o jiných lécích U léků zčásti hrazenýchpojišťovnou má lékárník povinnost informovat pacienta o nabídcepřípravků se stejnou účinnou látkou, jako má předepsaný lék. Musípacientovi nabídnout levnější variantu, tedy léky s menším doplatkem,pokud jsou na trhu. Souhlasí-li pacient, může mu lékárník namístopředepsaného léku vydat levnější lék. Ale ten vedle stejné účinné látkymusí mít i stejnou formu jako ten původní. Nelze tedy například zaměnittablety za sirup.Povinnosti lékárny - volně prodejné lékyZodpovědnost za vydání volně prodejných léků nese lékárník. Už všaknení v jeho silách kontrolovat, zda se instrukcí pacient drží. Zároveňplatí, že když pacient odmítá s lékárníkem komunikovat, nelze muinformace nutit. Lékárník by měl pacienta upozornit, v jakých podmínkáchje třeba lék skladovat. Některá léčiva nesnesou světlo, jináje zapotřebí uchovávat v ledničce. U volně prodejných léků by se mělpacient v lékárně dozvědět i o nežádoucích účincích. Dobrý lékárníkupozorní, že na nějaké léky se nesmějí jíst mléčné výrobky nebo jenebezpečné zapíjet je ovocným džusem. Kde si stěžovat Pokud sestane chyba a pacient je přesvědčený, že ji on sám nezavinil, můžev lékárně léky reklamovat jako jakékoli jiné zboží. To když se jednánapříklad o poškozené balení. Pokud si pacient myslí, že mu léky čijejich kombinace poškodily zdraví, může si stěžovat u svého lékařenebo v lékárně.Zdroj: MF DNES, 27. 11. 2008nUniverzální zákon stárnutíMechanismus oprav DNA v těle ve stáří nestíhá: aby napravil jednuchybu, musí nechat práce na jiném místě. To je bludný kruh stárnutípodle nového výzkumu.Důvod, proč stárnou buňky kvasinek, je zřejmý. Jejich „elixír mládí“– bílkovina sirtuin Sir2 – nestíhá všechno. Sirtuin má za úkol hlídat26 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Esprávné vyladění genů a udržovat jejich činnost v optimálních obrátkách.Plní funkci jakéhosi genetického dispečera.Jak utíká čas, přijde dědičná informace kvasinky tu a tam k nějakéúhoně. Dvojitá šroubovice DNA se trhá. Buňka se snaží ze všech silvzniklé škody opravit. Na postižené místo posílá v roli opraváře i sirtuinSir2 a donutí jej opustit místa, odkud lze plnit dispečerské povinnosti.Následky na sebe nenechají dlouho čekat. Kvasinka sice vyspravípoškozenou DNA a zažehná tak jednu z příčin stárnutí, ale zároveň sinechá rozladit jemnou souhru životně důležitých genů. A to je druhátvář stárnutí. Kvasinka se přestane množit a nakonec hyne. Stáří neunikne.Její sirtuin Sir2 nemůže být všude.Savci včetně člověka mají ve své dědičné informaci gen pro sirtuinSIRT1, který se nápadně podobá genu Sir2 kvasinek. Plní tato molekulav savčích buňkách stejné úkoly jako v kvasince? Stárneme proto, ženáš sirtuin SIRT1 „nestíhá“?Tým americký biologů vedený Davidem Sinclairem z Harvard MedicalSchool v Bostonu došel k závěru, že sirtuin představuje Achillovu patuv boji se stářím i u laboratorních myší.Sinclair sledoval osudy proteinu SIRT1 v myších buňkách. V mladýchbuňkách myšího embrya se SIRT1 „potlouká“ v těsné blízkosti dvojitéšroubovice DNA. Ve zvláštní oblibě má ty úseky, jejichž geny jsouuspány. Sinclair z toho usoudil, že podobně jako u kvasinek plní sirtuini v savčích buňkách úlohu genetického dispečera.Na stará kolena zběhl ze stanoviště A jak se mění jeho role s postupujícímstářím? Sinclair navodil v myších buňkách proces stárnutí tím, žeje vystavil účinkům peroxidu vodíku. Peroxid působí na buňky podobnějako zplodiny metabolismu stárnoucí buňky. Poškozuje celou řaduživotně důležitých molekul včetně dvojité šroubovice DNA.Myší sirtuin SIRT1 reaguje na poškození buněk peroxidem razantně.Během jediné hodiny opustí až 90 procent sirtuinových molekul svá„dispečerská stanoviště“ a pospíchají na poškozené úseky DNA, abyje opravily. Zatímco sirtuin SIRT1 plní opravářské povinnosti, opuštěnéúseky DNA se vymykají kontrole. Geny, jejichž činnost může závažnýmzpůsobem narušit životní pochody uvnitř buňky, se probouzejí „zespánku“ a pouštějí se do práce.Když se Sinclair a jeho kolegové podívali do nervových buněk v mozkustarých myší, zjistili totéž. DNA je už na mnoha místech poškozenáa molekuly sirtuinu intenzivně pracují na její správce. Původní „vyladění“genů tak bere za své. V mozku se zato probouzejí k činnosti geny,které tu rozhodně nemají co na práci a mohou napáchat jen škody.Sinclair přistihl v mozku starých myší v činnosti geny, jejichž aktivita jetypická pro úplně jiné typy tkání, například pro játra. Studii Sinclairovatýmu zveřejnil časopis Cell.„Narušená rovnováha v aktivitě genů může závažným způsobempoškodit mozek. Přispívá k celé řadě problémů typických pro vysokývěk, například ke vzniku demence,“ říká David Sinclair v rozhovoru provědecký týdeník Science.V dalších experimentech se Sinclair pokouší nedostatek sirtuinu vestárnoucích buňkách kompenzovat. Doufá, že se mu povede zastavitproces stárnutí....kupujte prověřenou kvalitupf 2009Vám přeje krásné prožití vánočních svátků,hodně pracovních i osobních úspěchů,pohodu a hlavně zdraví v roce 2009VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 827

V O X P E D I A T R I A EV jedné studii prokázal, že myši, které vystavil silné radiaci a zároveňjim podíval sirtuin SIRT1, přežívaly výrazně déle než ozářené myši, jimžvědci porci sirtuinu odpírali. Sinclair předpokládá, že zvýšené množstvísirtuinu v buňkách dovolí těmto molekulám plnit zároveň dispečerskéi opravářské funkce.Zdroj: Jaroslav Petr, 1. 12. 2008nMinistr zdravotnictví chce,aby praktici ordinovali 30 hodin týdněPraktičtí lékaři by měli podstatně rozšířit své služby pacientům.Požaduje to na nich ministr zdravotnictví Tomáš Julínek. Pokud zvýšípočet ordinačních hodin na 30 týdně, dostanou i víc peněz.„Jsou nejblíže pacientům a musí se o ně více starat,“ řekl Právu ministr.Dosud praktičtí lékaři ordinují 25 hodin týdně, ale často ordinačníhodiny nedodržují.Podle Julínka by měli po svých ordinačních hodinách také navštěvovatpacienty, kteří nemohou do ordinace přijít, u nich doma.Pokud to budou dělat už v příštím roce, dostanou přidáno proti roku2008 14 %, pokud to neudělají, dostanou přidáno jen 10 % jako vyrovnánírozdílu mezi poskytovateli péče. Praktici totiž byli dlouhodoběfinančně podhodnoceni.„Od roku 2010 budou rozšířené služby praktických lékařů povinností.Kdo je nebude chtít plnit, přidáno už nedostane,“ tvrdí Julínek.Iniciativu ministra přivítala nejen lékařská komora, ale i člen Sdruženípraktických lékařů doktor Jan Jelínek, který má ordinaci v Praze.„Už dnes někteří do 18 hodin ordinují, ale zdaleka jich není mnoho.Bude to dobré rozšíření služeb a je správné, že ministr to chce i finančněohodnotit,“ řekl Jelínek.Jen s objednáváním podle něj mohou nastat potíže. „Bude to možnémaximálně u poloviny pacientů. Většina přichází s akutním onemocněním.“Julínek dále chce, aby byly rozšířeny kompetence praktických lékařů.Měli by léčit i diabetiky, kteří se jinak dnes léčí většinou u diabetologů,chronické pacienty a další.Sestry praktických lékařů budou mít také větší kompetence. Dnesvětšinou dělají administrativní práce, ale už od příštího roku by mělynapříklad učit diabetiky, jak správně žít se svou celoživotní nemocíatd.Na zdravotních pojišťovnách ministr požaduje, aby mnohem více kontrolovaly,jak praktičtí lékaři dodržují smlouvy, jež s nimi uzavřeli, zdarozšířili služby o pacienty, a pokud tomu tak nebude, vyvozovaly z tohofinanční důsledky.Pacient má být lékaři partneremMinistr Julínek dále na prakticích požaduje, aby více brali pacientajako partnera, vždy mu podrobně vysvětlili léčebný postup. Vyzvalzároveň pacienty, aby se nebáli lékařů ptát na cokoli, dokud nebudoumít jasno. „Jen tak mohou dát kvalifikovaný souhlas s léčbou a vztahlékař–pacient se zlepší,“ uzavřel ministr.Co ministr požaduje po lékařích nového* zvýšit počet ordinačních hodin na 30 týdně* ordinovat pět dní v týdnu* jeden den v týdnu mít ordinace otevřeny do 18 hodin* více objednávat pacientyPřevzato: Právo 22. 11. 2008nKellner zmrazil plán na vlastní zdravotní pojišťovnu,není sámPrůtahy při prosazování reformy zdravotnictví a její nejistý osud v parlamentuznechutily nejbohatší Čechy, kteří si chtěli ještě před několikaměsíci založit vlastní zdravotní pojišťovny. Podle informací MF DNESjako poslední šlápl dočasně na brzdu nejbohatší Čech Petr Kellner,který pod záštitou České pojišťovny plánoval otevřít zdravotní pojišťovnupříští rok na jaře.„Minulý týden byl svolán celý projektový tým, který založení pojišťovnypřipravoval, a bylo mu sděleno, že z důvodů finanční krize byl projektna neurčito přerušen,“ uvedl pro MF DNES jeden ze zdrojů blízkýchKellnerově skupině PPF, který si nepřál být jmenován.Podle něj přerušení projektu zároveň znamená výpověď prakticky provšechny zaměstnance, kteří se na něm měli podílet. „Nastoupili předněkolika dny nebo i týdny, mnozí do firmy teprve míří, ale teď už pro něnení žádné místo,“ dodává.Jeho slova nepřímo potvrzuje Pavel Markalous, šéf společnosti WebcomAxperience, která pro pojišťovnu připravovala software. „Zastavováníprojektů se v krizi bude dít. Zatím nevím, jestli projekt s Českoupojišťovnou bude, nebo nebude pokračovat,“ uvedl Markalous.Česká pojišťovna přerušení projektu nejprve odmítla komentovat.Později její mluvčí Václav Bálek uvedl, že došlo k reorganizaci týmu,který na založení zdravotní pojišťovny pracuje.„Tento tým i nadále pracuje na celkové strategii vzniku a rozvoje zdravotnípojišťovny,“ tvrdí Bálek.Žádost o pojišťovnu stáhl miliardář Marek ČmejlaNa Ministerstvu zdravotnictví ještě leží žádost o licenci na zdravotnípojišťovnu od České pojišťovny. Jsou v ní však formální nedostatky,a ministerstvo ji proto vrátilo k doplnění.Stejně je na tom miliardář Ivan Zach, jenž žádal přes firmu Czech MediaCorporation. I on by měl doplnit žádosti o licenci. Zda o ni má ale ještězájem, není jisté.Na ministerstvu se soudí, že obě skupiny hrají o čas a vyčkávají, jak tos reformou dopadne. Zdravotní pojišťovnu už vzdal Marek Čmejla a jímspoluovládaná skupina Appian Group.„Vzhledem k zamrzlé reformě to nemá smysl,“ říká Čmejla. Ve hřetedy zůstala jen Zdravotní pojišťovna Agel, jejíž tváří je ocelář TomášChrenek.Převzato: MF Dnes 21. 11. 2008nVirus „šesté nemoci“ se dědíVelkým překvapením skončil výzkum běžného dětského virovéhoonemocnění - roseoly. Roseola, označovaná také jako „šestánemoc“, většinou postihuje malé děti. Projevuje se vysokými teplotamia někdy ji provází i dechové nebo trávicí obtíže. Přibližněu každého pátého nemocného se objeví typická růžová vyrážka.Nemoc vyvolává herpetický virus HHV-6.Do kontaktu s ním přijde během života prakticky každý. Nákaza se šířívzduchem. Virus se ale může také dostat do plodu z těla matky přesplacentu. Nejnovější studie týmu amerických lékařů vedených CarolineBreese Hallovou z newyorské University of Rochester odhalila, že mnozílidé virus dědí, protože se zabudoval do DNA jejich rodičů. Geny viru setak staly nedílnou součástí jejich dědičné informace.„Jde skutečně o unikátní mechanismus vrozené nákazy,“ komentovalaCaroline Breese Hallová, v rozhovoru pro britský časopis New Scientist,28 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A Eobjev zveřejněný v lékařském časopise Pediatrics.Virus se předává při početíAmeričtí dětští lékaři vyšetřili celkem 250 dětí. Virus HHV-6 odhaliliu 85 malých pacientů, z nichž 43 se s virem už narodilo. Dvaačtyřicetdětí se nakazilo až po porodu. Caroline Breese Hallová zpočátku předpokládala,že v pozadí vrozené nákazy dětí virem HHV-6 stál přechodviru z matky na plod přes placentu. Tento mechanismus infekce se všakprokázal jen u 14 % dětí.Drtivá většina měla dědičnou informaci viru zabudovanou ve své DNA.Stejným způsobem měl virus začleněn do dědičné informace aspoňjeden z jejich rodičů. Dítěti jej předali při početí buď v dědičné informacivajíčka, nebo spermie. „Teď se snažíme zjistit, co to pro člověkaznamená,“ říká Caroline Breese Hallová. „Co v něm virus dělá? Může seaktivovat a začít vyrábět nové virové částice? Vyvolalo by to zdravotníproblémy? Anebo by se člověk stal k viru imunní?“Nachází se ve vlasech i nehtechGenetické analýzy ukázaly, že se virus může zabudovat do DNA navíce místech. V chromozomech tíhne přednostně ke koncovým částemzvaným telomery. Ty jsou důležité pro správné fungování chromozomua sehrávají významnou roli při stárnutí buněk. Závažné poškození telomerymůže dovést buňku k zániku nebo k nádorovému bujení.Nic z toho se u lidí, kteří mají virus v DNA, neprojevuje. Nositelé zděděnéhoviru jsou zdraví, přestože je HHV-6 v jejich organismu praktickyvšudypřítomný. V obrovských kvantech se nachází v krvi, v kůži, alei ve vlasech nebo v nehtech. Tělo nositele virové dědičné informace siproti viru HHV-6 tvoří protilátky, což svědčí o určitém zápasu mezi virema lidským organismem.V tom se liší herpetický virus HHV-6 od jiných virů, jež dokážou zabudovatsvou dědičnou informaci přímo do lidské DNA. Tyto „dědičné viry“bývají označovány jako endogenní retroviry. U člověka nevyvolávajížádné známé onemocnění a také imunitní systém na jejich přítomnostnereaguje.Převzato: LN 9. 9. 2008nSliny obsahují hojivé látkyProč si zvířata lížou rány? Mají k tomu řadu dobrých důvodů. Zvířezbavuje jazykem ránu nečistot a dobře prokrví její okolí. Zároveňse do olízaného poranění dostává se slinami celá řada biologickyaktivních látek. Některé komponenty slin hubí mikroorganismya působí preventivně proti zánětům. K těmto látkám patří napříkladlysozym objevený sirem Alexandrem Flemingem už v roce 1922.Sliny obsahují také látky přímo napomáhající hojení. Například veslinách hlodavců se nachází epidermální a nervový růstový faktor. Obělátky jsou známé svými regeneračními účinky. Nizozemští vědci nyníodhalili v lidských slinách novou látku, která přímo podporuje hojení.Doufají, že jejich objev najde uplatnění v medicíně.Tým biologů vedený Mennem Oudhoffem si nejprve v laboratoři vypěstovalsouvislou vrstvu slizničních buněk odebraných z úst dobrovolníků.Potom vědci tuto umělou sliznici poškrábali a testovali vliv různýchlátek na zacelení umělé „rány“.Lidské sliny se ukázaly jako velmi účinný hojivý prostředek, kterýumožnil uzavření rány během 16 hodin. Oudhoff začal pátrat po účinnélátce. Předem vyloučil epidermální i nervový růstový faktor, protože tyse v lidských slinách vyskytují ve stotisíckrát nižších koncentracích nežve slinách hlodavců. Nakonec Oudhoff odhalil lidskou hojivou látkuv malé bílkovinné molekule histatinu. O té vědci věděli, že účinně hubíbakterie. Schopnost histatinu urychlovat hojení ran je do značné mírypřekvapením. Kromě buněk sliznice přispívá histatin i k regeneracidalších tkání včetně kostí.Dezinfekční prostředekStať nizozemského týmu zveřejněná ve vědeckém časopise FASEBJournal vrhá nové světlo na celou řadu jevů, které vědci a lékaři uždávno znali, ale neměli pro ně vysvětlení. Histatin se uplatňuje přiinstinktivním lízání ran zraněnými zvířaty. U primátů včetně člověkazřejmě nahrazuje regenerační růstové faktory hlodavců. Přítomnosthistatinu ve slinách také přispívá k rychlejšímu hojení ran v ústech.Proto se rána po vytrženém zubu hojí rychleji než srovnatelně rozsáhlézranění na jiném místě těla.Léky inspirované histatinem by se mohly uplatnit jako doplňkové složkydesinfekčních prostředků určených k čistění ran nebo by mohly být přidáványdo náplastí a obvazů. Velmi cennou službu by mohly odvést přiléčbě rozsáhlých popálenin. Úlevu snad přinesou i lidem, které sužujínehojící se rány. To se týká například vředů na končetinách diabetiků.Převzato: LN 29. 7. 2008nZdraví přímo do žílyMohou antioxidační účinky vitaminu C přispět k léčbě některých vážnýchnádorů?Vitamin C ve vysokých dávkách brzdí růst rakovinných nádorů - přinejmenšímu laboratorních myší. Vitamin se ale nesmí podávat ústy,nýbrž musí být injekčně vpravován přímo do břišní dutiny nebo dokrve.Tvrdí to studie zveřejněná na serveru odborného časopisu PNAS,jejímž hlavním autorem je Mark Levin z National Institute of Diabetesand Digestive and Kidney Diseases v Bethesdě, v americkém státěMaryland. Autoři považují za slibné využití těchto poznatků i u lidí, předevšímpři terapii agresivních nádorů se špatnou prognózou.Vitamin C patří k takzvaným antioxidantům, tedy látkám, které majíbránit působení volných radikálů v lidském těle. Vážou na sebe totižagresivní kyslíkové molekuly, které mohou přispívat k propuknutí rakovinyv procesu zvaném „oxidační stres“.Tato skutečnost vedla vědce k domněnce, že dostatečné zásobeníkyselinou askorbovou, jak zní chemický název vitaminu C, může chránitpřed vznikem rakoviny. Podle týmu Marka Levina by mohl být vitamin Cprospěšný kromě toho i při léčbě této choroby.Vitamin ve vysoké koncentraci vstřikovali badatelé injekčně přímodo břišní dutiny myší s rakovinou. Agresivní nádory slinivky břišní,vaječníků nebo mozku poté výrazně zbrzdily svůj růst – o 41 až 53 %.Zdravé buňky léčba nepoškodila. Injekcí podaný vitamin C ve vysokýchkoncentracích vede ke vzniku chemických radikálů, především peroxiduvodíku. Tato látka může ničit rakovinné buňky. To se však nedějepři polykání vitaminu, protože v trávicím traktu lidského těla se protiradikálům vyvinuly obranné mechanismy.Při dalších pokusech vědci následně prokázali, že i u lidí se vpravovánímvysokých dávek vitaminu C do krve dá dosáhnout koncentrací,které jsou nezbytné k ničení nádorových buněk. Sám vitamin ovšempodle nich vyléčit rakovinné onemocnění nedokáže, proto je prý u lidínejslibnější kombinovaná léčba s jinými preparáty.O možném efektu využití terapie vitaminem C u rakoviny se stáleznovu diskutuje už desetiletí. Už v 70. letech nositel Nobelovy cenyLinus Pauling tvrdil, že vitamin C by mohl prodloužit život pacientůmv posledním stadiu rakoviny. Ale dvě klinické zkoušky provedenéVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8 29

V O X P E D I A T R I A Eroku 1985 žádný účinek u pacientů přijímajících vitamin C perorálněneprokázaly.Ovšem ani „spolupráce“ vitaminu C s běžnou terapií patrně není bezproblémová.Ozařování i chemoterapie nejspíše za část svého účinkuvděčí i tomu, že v těle zvyšují hladinu volných radikálů. Antioxidačnívitaminy mohou část vzniklých radikálů zničit, a tak snížit účinnostléčby.Převzato: LN 6. 8. 2008nCítí nedonošené děti bolest?Zážitky z inkubátoru mohou ovlivnit vývoj mozkuLékaři zjišťují, proč předčasně narozené děti někdy nereagují na nepříjemnýzákrok.Na jednotkách intenzivní péče se ocitnou v ekonomicky vyspělýchzemích každoročně statisíce předčasně narozených dětí. Britské statistikyuvádějí, že u nich lékaři a sestry provedou za den v průměru čtrnáctzákroků. V kritických dnech se jimi lékaři zabývají až padesátkrát.Předčasně narozené děti trpí řadou problémů od dechových potíží přeschudokrevnost až po závažné infekce. Nejednou se bojuje o jejich životi na operačním sále.Novorozenec neumí vyjádřit své pocity, a lékaři i zdravotní sestry si protonejsou tak úplně jisti, které ze zákroků jsou pro dítě bolestivé a jaksilnou bolestí malý pacient trpí. Jako vodítko jim slouží pláč, pohybynebo výraz tváře.Na pomoc si zdravotníci berou i měření frekvence srdečního tepu,frekvence dýchání nebo krevního tlaku. Na základě těchto pozorovánía měření se lékaři rozhodují, kdy nasadit dítěti léky na potlačeníbolesti.Ukazuje se, že stávající metody nejsou dostatečně spolehlivé. Stejnějako na bolest reaguje dítě i na jiné podněty, například na chlad nebohlad. Na druhé straně mají lékaři podezření, že někdy dítě prožívá silnoubolest, i když ji nedává zřetelně najevo.Pohled do hlubin mozkuBritská lékařka Rebeccah Slaterová sledovala spolu se svými kolegyz University College London aktivitu mozku předčasně narozených dětípři rutinním odběru krve pro analýzy.Krev se odebírá z patičky novorozence a dospělého člověka by zákroknepochybně bolel. Některé děti ale na odběr nereagují. Znamená to,že je to nebolí?Slaterová sledovala u dětí aktivitu té části mozku, která se u dospělýchlidí aktivuje při bolesti. Celkem provedla třiatřicet měření na dvanáctidětech.Při deseti odběrech krve novorozenci „nehnuli brvou“ a neprojeviližádnou reakci na bolest. Aktivita mozkového centra pro vnímáníbolesti však prozradila, že děti zásah přesto bolel, jak se uvádí vestudii, kterou Slaterová publikovala v předním lékařském časopisePLoS Medicine. Britský tým plánuje další sledování, při kterých by seukázalo, zda a jak ovlivní aktivitu mozkového centra pro bolest podáníutišujících léků.Následky stresu přetrvávajíNěkteří odborníci varují před unáhlenými závěry. Upozorňují na fakt,že samotné podráždění mozkové kůry ještě nedokazuje, že si nedonošenédítě uvědomuje bolest. Nevíme, co novorozenec zaznamená,a co nikoli. Ve světle nejnovějších poznatků je však stále jasnější, žeopakovaný pocit bolesti z raného dětství může závažným způsobemovlivnit fungování mozku v dalším životě. Samotný pobyt na jednotceintenzivní péče představuje pro předčasně narozené děti silný stres.Jeho následky jsou patrné ještě ve věku 18 měsíců. I rok a půl staréděti mají v důsledku pobytu v inkubátoru zvýšené hladiny hormonů,které lidské tělo vylučuje za krajně nepříznivých podmínek.Dětští lékaři zatím netuší, do jakého věku následky stresové zátěžepřetrvávají. Neberou však tento jev na lehkou váhu. Dobře vědí, žedlouhodobý stres může změnit fungování mozku, především pak paměťa schopnost učit se.Trpělivý pacientMiminko v inkubátoru může denně podstoupit až padesát lékařskýchzákroků. Od rutinních odběrů krve až po zásadní operace. Proto lékařevelmi zajímá, jestli předčasně narozené děti vnímají bolest. Děje, kterése odehrávají v mozku, napovídají, že nedonošené miminko nepříjemnoumanipulaci vnímá, i když na ni viditelným způsobem nereaguje.Převzato: LN 9. 7. 2008nVíno omlazuje jako hladověníLátka obsažená v červeném víně či grapefruitech brzdí genetické projevystárnutí.Výzkumy amerických vědců naznačují, že chemické sloučeniny obsaženév červeném víně by jednou mohly pomoci udržet srdce „geneticky mladé“.Konkrétně jde o sloučeninu zvanou resveratrol. Podle expertůz Univerzity Wisconsin Madison by mohla v srdečních genech zastavitzměny spojené se stárnutím. Účinky resveratrolu, popsané v časopisePLOS One Journal, jsou zřejmě stejné jako při dodržování nízkokalorickýchdiet. Ty, jak známo, prodlužují život. Experti ale zároveň varují, žejen samotné pití vína efekt nepřinese.Resveratrol se vyskytuje hlavně v červeném vínu, v grepech, granátovýchjablkách a v menším množství také v bílém víně. Tato látka se prosvé antioxidační a antibakteriální účinky používá jako doplněk stravy.Kdo by chtěl nicméně dosáhnout kýžených účinků, musel by pít doslovadesítky litrů vína.Resveratrol bývá také uváděn jako příčina takzvaného francouzskéhoparadoxu - Francouzi se dožívají relativně vysokého věku, a to bezohledu na stravu bohatou na živočišné tuky. Také se traduje, že sklenkačerveného vína k jídlu pomáhá bojovat proti srdečním chorobám.Přirozený proces stárnutí u zvířat i člověka se projevuje ve změnách tisícůgenů. A i když neznáme přesné následky všech těchto změn v expresigenu (tj. převedení v genu uložené informace v buněčnou strukturunebo funkci), celkově podle všeho přispívají k obecnému ochabováníorganismu. Myši, dotované resveratrolem, měly změn v expresi genuméně než hlodavci, kteří ho nekonzumovaly. Výzkumníci se domnívají,že právě toto je faktor, který studie o chemických sloučeninách přibližujevíce spotřebitelské realitě v případě lidí středního věku.Vědci také upozorňují na podobnosti mezi změnami exprese genupři podávání resveratrolu s těmi, které byly zaznamenány u myší, jež„držely“ nízkokalorickou dietu. To jen oživilo spekulace, že aplikacechemických sloučenin by mohla mít stejný efekt.Závod metabolismu s časemMnoho zvířat, která z různých důvodů podstoupí radikální „kalorickéomezení“, žije déle. Doktor Tomas Prolla, jeden z autorů studie, tvrdí,že u lidí je to obdobné a že by to mohlo do sebe zapadat.„Musí existovat asi několik hlavních biochemických cest, které kalorickérestrikce aktivují. Ty pak následně aktivují mnoho dalších směrů.A resveratrol podle všeho tyto hlavní cesty aktivuje také,“ řekl BBC.Ovšem nic z toho nemusí být dobrá zpráva pro milovníka vína. Doktorka30 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Zentiva - A4 – Junior calibrum

V O X P E D I A T R I A ELouise Connelyová z Imperial College zkoumala vlivy resveratrolu naplicní choroby. Zjistila, že chemikálie nezůstávají v lidském těle dostdlouhou dobu na to, aby měly nějaký efekt.„Molekula resveratrolu je z krevního řečiště velmi rychle odstraněnapři látkové výměně v játrech. Aby to mělo nějaký účinek, museli bystepít galony litrů vína, a to se zase nedoporučuje.“ Podle doktorkyConnelyové lze tyto zkušenosti zužitkovat pro lidstvo jedině tím, žebude vyvinuta chemická sloučenina, která tento problém překlene.Převzato: LN 6. 6. 2008nReklama: informace, nebo riziko?U léků, které budou z režimu na recept přeřazeny do nové kategorieléků volně prodejných s omezením, bude umožněna reklama zaměřenána širokou veřejnost. Na léky na recept přitom může být inzerce jenv odborném tisku.Názory na reklamu na léky, které jsou dosud na recept, se liší. Podleprezidenta lékařské komory Milana Kubka představuje reklama riziko.„Dovedu si představit obrovské reklamní kampaně, které budou lidipřesvědčovat, že stačí polykat pilulku, a budou mít báječný cholesterol.To úplně rozvrátí léčbu,“ říká.Léky budou podle Kubka po lékaři vyžadovat i pacienti, pro které nejsouideální. „Obrovsky to zvýší prodej léků,“ dodává.Ministerstvo zdravotnictví naproti tomu věří, že pacienti reklamě nenaletí.„Pokud lidem věříme, že mohou o spotřebě léku sami rozhodovat,pak by reklama, která respektuje pravidla, měla být umožněna,“ prohlásilpřed časem mluvčí Ministerstva zdravotnictví Tomáš Cikrt.„Vítám, že se lidé dozvědí více o lécích, které užívají. I kdyby to mělobýt formou reklamy, je to lepší než nic,“ myslí si europoslanec MilanCabrnoch, který se touto problematikou zabývá.Státní ústav pro kontrolu léčiv bude rizika reklamy brát v úvahu přizařazování léků do nové kategorie. Podle mluvčí ústavu VeronikyPetlákové je možné omezit rizika i později například zvýšenou kontroloureklamy.Převzato: LN 16. 8. 2008nNový nepřítel: chlamydieNejčastější bakterie, kterou se Evropané nakazí a o níž se moc nemluví,způsobuje neplodnost.Tato bakterie je tak nenápadná, že vlastně člověk často ani nepozná,že se jí nakazil. Leckdy nákaza odezní sama od sebe, ale pro mnohélidi má z neznámých důvodů natolik vážné důsledky, že lékaři začínajíčím dál víc mluvit o nové civilizační hrozbě.Nepřítel má jméno chlamydie.Bakterie je přenosná sexuálním stykem, ale také jako kterákoliv jinákapénková infekce. Má totiž i svou plicní formu, jež se šíří vzduchemstejně jako chřipka a způsobuje vážné nemoci plic, mimo jiné dusícíkašel. A vyskytuje se také ve formě, která způsobuje záněty spojiveka může vést až k oslepnutí. Nevyhýbá se přitom ani dětem.„Je to infekce, která způsobuje nemožnost otěhotnět u žen a u těch,které už těhotné jsou, způsobuje potraty,“ říká Andrea Ammonz Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). „Je továžná nemoc. Jde o nejrozšířenější infekci v Evropě - například v roce2006 se nakazilo téměř čtvrt milionu lidí, a to počítáme jen ty zeměevropské sedmadvacítky, odkud shromažďujeme data,“ dodává.Dvě evropské země (Norsko a Velká Británie) proto už zavedly národníscreeningový program a nemocné aktivně vyhledávají. „Zatím se touinfekcí příliš mnoho státy nezabývaly, protože se kvůli ní neumírá,ale má významné dopady na reprodukční zdraví a neplodných párůpřibývá a léčba je drahá, takže je čas, aby se tento přístup změnil,“varuje Andrea Ammon.Hned na druhém místě v žebříčku deseti nejrozšířenějších infekcí jeprůjmové onemocnění giardiasis, způsobené prvokem. Tímto parazitemtrpí například více než třetina psů. V roce 2006, odkud pocházízatím nejčerstvější data, bylo nakažených bezmála 200 000 lidí. Natřetím a čtvrtém místě v žebříčku jsou mnohem známější nemoci zešpatně tepelně ošetřeného jídla či vody - kampylobakterie a salmonelóza.Obě způsobují akutní průjem.Z údajů, které minulý týden ECDC zveřejnilo, plyne, že Česko mánejvětší problém v očkování proti chřipce. „Jsme na chvostu státůEvropské unie. Očkovat se u nás nechá jen sedm procent obyvatel,a to je žalostně málo,“ posteskl si Roman Prymula, odborník na infekcea český zástupce ve středisku pro kontrolu nemocí.V ostatních státech EU přitom počet očkovaných dosahuje v průměrutřiceti procent. Což je přesně tak akorát: lékaři netvrdí, že proti chřipceby se měl nechat očkovat každý.V každé zemi by měla být očkována aspoň třetina lidí. Pokud by totižpřišla chřipková pandemie, farmaceutické firmy dokáží výrobu vakcínypro danou zemi ztrojnásobit. V zemích, kde je očkována doporučovanátřetina lidí, by tak byli chráněni téměř všichni.V Česku se však nechává očkovat zhruba sedm procent lidí, a připandemii by se tak k vakcíně dostala pouhá pětina lidí. I proto chceministerstvo zdravotnictví ode dneška spustit kampaň, která má lidik očkování přivést.„Protože jestli je v blízké budoucnosti, co se týče infekcí, nějakáskutečně smrtelná hrozba, tak je to pandemie chřipky,“ říká Prymula.„Poslední pandemie totiž přišla v roce 1968, předtím v roce 1957a ještě předtím v roce 1918. Teď čekáme každým rokem, kdy udeříznovu,“ říká Denis Coulombier z ECDC.Největší hrozbyNejrozšířenější infekce1. chlamydie - bakterie způsobující mimo jiné neplodnost žen2. giardiasis - průjmová nemoc způsobená parazitem-prvokem3. kampylobakterie - působí průjmovou nemoc podobnou salmonelóze4. salmonelóza - onemocnění ze špatně upraveného jídla5. tuberkulóza - choroba plic6. příušnice - bolestivé zduření slinných a dalších žláz7. kapavka - sexuálně přenosná choroba8. žloutenka C - nemoc jater9. pneumokokové infekce - například meningitida nebo zánět středníhoucha10. HIV - sexuálně přenosná chorobaZdroj: Evropské středisko pro prevenci a výzkum nemocí (ECDC)Převzato: MF Dnes 18. 11. 2008nPorodné za údaj v průkazceVýbor pro práva dítěte chce, aby těhotné ženy měly v těhotenské průkazcejméno pediatra.Těhotné ženy možná čeká jedna novinka. V těhotenském průkazu byjim v budoucnu mohla přibýt kolonka pro jméno a adresu pediatra.Tento údaj by měl navíc velký vliv na to, zda dostanou porodné či jinédávky.32 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

V O X P E D I A T R I A ES návrhem, který bude představen ve čtvrtek, přišel vládní Výbor propráva dítěte v čele s ministryní pro lidská práva Džamilou Stehlíkovou.„Žena by si pediatra vybrala už během těhotenství, nahlásila by sek němu a zapsala by si ho do průkazu. Pokud by to nestihla, nějakéhoby jí doporučila porodnice,“ řekla ministryně.Porodnice by potom vybraného lékaře informovala, že k němu v nejbližšídobě přijde maminka s novorozencem. Pokud by žena chtěla,mohla by si lékaře vybrat ještě v porodnici sama. Z ní by však už mělaodcházet s jasným rozhodnutím, ke komu bude s dítětem chodit.Jedním z důvodů, proč výbor s návrhem přišel, je, aby se zlepšila součinnostmezi porodnicemi a dětskými lékaři. „Podpoří se tím včasnýprvní kontakt pediatra s narozeným dítětem,“ tvrdí ministryně. Dalšímdůvodem je, aby dítě dostalo hned v počátku kvalitní péči a lékařio něm věděli. „Když matka odejde s novorozencem z porodnice, užho nikdy nikdo nemusí vidět. Pokud by měla povinnost docházetlékaři, ten by odhalil, že je třeba zanedbané či týrané,“ říká ministryněStehlíková.V současné době absolvuje novorozenec za první rok života zhrubaosm prohlídek a očkování. Pokud s ním rodič k lékaři nepřijde, nehrozímu žádný trest.A to by chtěl výbor změnit. Navrhuje, aby matka s dítětem k lékaři přišlado určité doby. Pokud by to neudělala, lékař by kontaktoval sociálnípracovníky. Ti by rodinu navštívili, aby zjistili, zda je vše v pořádku.Výhodou podle Stehlíkové je, že by se kvůli změně v průkazce nemuselměnit žádný zákon.Ministerstvo zdravotnictví ale není návrhem příliš nadšené. „Nemyslímsi, že by se povinností docházet k pravidelným prohlídkám zamezilonějakému ubližování dětem. Spíš bychom obtěžovali ty, kdo se o svéděti starají vzorně,“ řekl mluvčí Ministerstva zdravotnictví Tomáš Cikrt.„Je to na velkou diskuzi.“Lékaři sice vítají, že by si matky našly pediatra ještě před porodem,ale z docela jiného důvodu. Dětských praktických lékařů je totiž nedostateka dětí naopak přibývá. „Vzhledem k tomu, že je dětských praktickýchlékařů málo, je dobré, aby se u lékaře matka zaregistrovalauž v těhotenství. Po porodu by totiž mohla mít se sháněním doktoraproblém,“ říká předseda České pediatrické společnosti Jozef Hoza.Převzato: LN 27. 5. 2008nVědci zkoumají geny klíštěteVědci jsou o krok blíž poznání, jak klíšťata přenášejí nákazu a čímse proti tomu bránit. Odpovědi hledají v genetickém kódu klíštěte,z něhož lze vyčíst důvody, proč je přenašečem nebezpečných nemocí.Na mezinárodním workshopu v Českých Budějovicích se nyní26 odborníků z 16 zemí světa učí počítačovým metodám, jak zpracovávatgenetické údaje a vyhodnocovat je.„Pevně doufáme, že to velice zásadním způsobem usnadní vývojnových vakcín. Jak proti klíšťatům, to znamená veterinárních, takvakcín proti například lymeské borrelióze nebo jiným, klíšťaty přenášeným,nákazám,“ uvedl děkan Přírodovědecké fakulty Jihočeskéuniverzity Libor Grubhoffer.Ve střední Evropě jsou klíšťata spjata zejména s přenosem dvounejzávažnějších infekčních onemocnění člověka na tomto území, a toklíšťové encefalitidy a lymeské borreliózy. V celosvětovém měřítkujsou navíc velkým problémem pro zemědělství, protože masivně přenášejívážné nemoci například na skot.Ačkoli se může zdát, že klíšťat přibývá, nelze to podle GrubhofferaVOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8statisticky doložit. Přehled komplikuje i fakt, že je na světě popsánopřes 860 druhů klíšťat. Jejich výzkum je velkým dobrodružstvím – vědciu nich například zkoumají metodu takzvaného vypnutí genu, což byklíšťatům zabránilo sát.Fakulta v Budějovicích získala moderní přístrojeAkce obdobného rozsahu se dosud ve světě nekonala, Jihočeská univerzitav souvislosti s ní získala moderní software, který dokáže rychlezpracovávat genetické údaje, vyhodnocovat a porovnávat je.Toto vybavení, které v Českých Budějovicích zůstane, není nikde jindev tuzemsku.Zdejší fakulta i Parazitologický ústav Biologického centra Akademievěd se výzkumu klíšťat věnují dlouhodobě a jejich výsledky jsou mezinárodněceněné. Zatím posledním velkým projektem je sběr a výzkumklíšťat v jižních Čechách a v Bavorsku. Studenti budou do podzimuzkoumat výskyt klíšťat ve 30 lokalitách určených epidemiologickýmimapami. Zatím takto nasbírali 8000 klíšťat, projekt potrvá do podzimu.Převzato: LN 17. 6. 2008nHrátky s písmeny a obrnouZcela nový princip výroby vakcín odhalili američtí vědci vedeníEckardem Wimmerem z newyorské Stony Brook University. Jak sezdá, jejich postup dokonale splňuje dva zcela protikladné nároky naočkovací látku. Vakcína se musí co nejvíce podobat původci choroby,aby očkováním navozený stav bojové pohotovosti imunitního systémudokonale chránil proti skutečné nákaze. Na druhé straně ale musí býtvakcína zcela bezpečná. Pokud se k očkování používá oslabený virus,musí být jeho částice oproti „divokému“ viru výrazně pozměněny.S úkolem hodným chytré horákyně si Wimmer poradil elegantnímtrikem. Upravil dědičnou informaci viru obrny na několika stovkáchmíst tak, aby viru významně ztížil život, ale přitom se zevnějšek viru- důležitý pro reakci imunitního systému - prakticky nezměnil. O svémúspěchu referoval na stránkách vědeckého týdeníku Science.Vědci využili jedné ze základních vlastností dědičného kódu všechforem pozemského života. V dědičné informaci jsou uloženy informacepro syntézu bílkovin z jednotlivých aminokyselin. Jsou tu zapsányčtyřmi různými písmeny genetického kódu - adeninem (A), guaninem(G), cytosinem (C) a thyminem (T).O zařazení konkrétní aminokyseliny rozhoduje vždy trojice písmengenetického kódu. Například molekulu kyseliny glutamové zařadíbuňka do bílkoviny na povel trojice písmen GAA. Jedna a tatáž aminokyselinase může zabudovat do bílkoviny na základě několika různých„příkazů“. Pro kyselinu glutamovou platí například i třípísmenný povelGAG.Jednotlivé organismy mají v oblibě pro jednu a tutéž aminokyselinurůzné trojice písmen. Virus obrny například využívá pro kyselinu glutamovoumnohem častěji trojic písmen GAG než GAA. Eckard Wimmerse rozhodl provést viru dlouhou šňůru genetických naschválů a prošpikovalmu dědičnou informaci jeho neoblíbenými trojicemi písmengenetického kódu.Bílkovinný obal viru důležitý pro zdárnou infekci se tím nijak nezměnil.Virus se však choval neuvěřitelně těžkopádně. Když jím vědci nakazilimyš, nabudil u ní zcela plnohodnotnou imunitní odezvu. Nebyl všakschopen vyvolat onemocnění. Vědci předpokládají, že podobné viry byse daly využít k očkování. Zdaleka by nemuselo jít jen o viry obrny. Stejnýpostup lze použít i u původců mnoha dalších virových onemocnění.33

V O X P E D I A T R I A EExperti varují, že vývoj vakcín založených na tomto principu bude ještěznačně zdlouhavý. Klíčovou otázku představuje jejich bezpečnost.Vědci budou muset u každé nové očkovací látky velmi přesvědčivědokázat, že se viru v důsledku spontánních změn dědičné informaceztracené zabijácké vlastnosti znovu nevrátí.Převzato: LN 1. 7. 2008nJulínek versus Obamaaneb Zdravotnictví a reformapo americkuSpojené státy jsou jedinou vyspělou zemí bez systému státem garantovanévšeobecné péče.Reforma zdravotnictví nehýbe jen českou politickou scénou; veSpojených státech je jedním z hlavních témat současné volebníkampaně. Zatímco ministr Julínek prosazuje privatizaci a komercializaci,a tudíž „amerikanizaci“ českého zdravotnictví, nově zvolenýamerický prezident Barack Obama slibuje „poevropštění“ americkéhozdravotnictví zavedením všeobecného zdravotního pojištění a zpřísněnímregulace ve zdravotnictví. Obamův republikánský protivníkJohn McCain naproti tomu nabízel jen dílčí změny, když sliboval zvýšitdostupnost a kvalitu lékařské péče zlepšením konkurenčního prostředí.Nicméně i on uznává, že příští administrativa bude muset současnoukrizi amerického zdravotnictví řešit. Většina Američanů je však k tržnímřešením ve zdravotnictví skeptická. Až 60 % z nich podporuje zavedenívšeobecného zdravotního pojištění.Nespokojenost Američanů se současným zdravotnickým systémem jepochopitelná. Podle oficiálních údajů nemá 47 milionů, tedy 15,8 %obyvatel USA žádné zdravotní pojištění. Dalších 25 milionů si v minulémroce nemohlo dovolit potřebnou zdravotní péči vzhledem k nedostatečnéúrovni pojištění.Americké zdravotnictví nemá problémy jen s dostupností, ale i s kvalitoua nákladností poskytované péče. Ačkoliv je americké zdravotnictvízdaleka nejdražší na světě, kvalita poskytované péče je řadí k nejhoršímmezi hospodářsky vyspělými zeměmi. V žebříčku srovnávajícímkvalitu zdravotní péče ve 191 zemích světa, který v roce 2000 sestavilaSvětová zdravotnická organizace, se USA umístily na 37. příčce.USA jsou jedinou hospodářsky vyspělou zemí, která nemá systémstátem garantované všeobecné zdravotní péče. Tato anomálie jedědictvím studené války: když se v roce 1945 prezident Truman pokusilzavést všeobecné zdravotní pojištění, Kongres jeho návrh rozcupovaljako pokus o zavádění komunistických praktik.I dnešní odpůrci Obamou prosazovaných reforem se opírají o antikomunistickou,potažmo antisocialistickou rétoriku a o fundamentalistickouvíru ve všemocnost svobodného trhu. Antikomunistická ideologievšak není jediným důvodem pro přetrvávání nespravedlivého zdravotnickéhosystému v USA. Hlavními odpůrci zdravotnických reforem bylyvždy skupiny mající zájem na zachování dosavadního stavu.O porážku Trumanova plánu, který podporovalo 75 % voličů, sezasloužila především Americká lékařská asociace. Dnes jsou hlavnímiodpůrci Obamova plánu komerční provozovatelé nemocnic, zdravotnípojišťovny a výrobci léků. Není divu. Přísnější regulace by snížilarekordní zisky zdravotnického a farmaceutického průmyslu, kterýpatří mezi nejdynamičtější odvětví amerického hospodářství. Protimocné zdravotní a farmaceutické lobby však dnes stojí nejen milionyAmeričanů ohrožených nedostupností zdravotní péče, ale i zaměstnavateléčelící rostoucím nákladům na zdravotní pojištění, stejně jakomnohé státní a místní vlády, které pak hradí neodkladnou péči nepojištěnýma nemajetným.Souboj o zdravotnickou reformu v USA může být tedy velmi poučnýi pro české zákonodárce, až budou rozhodovat o Julínkově reformě.Krize amerického zdravotnictví totiž jasně dokládá, že systém považujícízdravotní péči za volně obchodovatelný hmotný statek je výhodnýjenom a pouze pro ty, kdo s touto „komoditou“ kšeftují.Hlavními odpůrci Obamova reformního plánu jsou komerční provozovatelénemocnic, zdravotní pojišťovny výrobci léků. Přísnější regulaceby snížila rekordní zisky zdravotnického a farmaceutického průmyslu,který patří mezi nejdynamičtější odvětví hospodářství.(O autorovi: Jakub Franěk, Univerzita v Connecticutu)Převzato: Právo 10. 7. 2008I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta,lektory, pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.w w w . c v i c e n i p r o z d r a v i . c zVadné držení těla, bolesti zad. Osvědčené zdravotní cvičení na DVD.www.cviceniprozdravi.cz. Ev. č.: 143-08-08P r o d á m z a v e d e n o u p r a x i P L D DProdám zavedenou praxi PLDD na Mostecku. Spěchá.Tel.: 606 471 197 od 17 hod. Ev. č.: 144-08-08P ř e v o d p r a x e P L D DDvě spojené praxe po rekonstrukci (Velim, Cerhenice), 50 km od Prahy. V obcinová výstavba. Byt od obce k dispozici.Informace: MUDr. Němeček, tel.: 603 461 740 Ev. č.: 145-08-08P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x iPřenechám zavedenou praxi praktického lékaře pro dětia dorost v Karlových Varech.Tel.: 737 623 358 Ev. č.: 146-09-08P ř e n e c h á m z a v e d e n o u p r a x i P L D DPřenechám zavedenou praxi PLDD v okrese Znojmo.Tel.: 777 890 615 od 17 do 18 hod. Ev. č.: 147-09-08P ř i j m e m e P L D DPro dva spojené obvody Hartmanice-Kašperské Hory hledáme PLDD.Nabízíme pracovní poměr na dobu neurčitou, individuální plat, byt 3+1, týdendovolené navíc, též možný úvazek 0,4 pro alergologa. Zdravotní dětská sestrataké vítána.ZS Šumava, s. r. o., Ing. Bauchová, tel.: 724 181 016 Ev. č.: 148-11-08H l e d á m k o l e g y n i č i k o l e g uHledám kolegyni či kolegu na výpomoc do ordinace praktického lékařepro děti a dorost, úvazek 0,4, event. 0,6 s perspektivou odprodeje praxe,Liberecký kraj.Kontakt – mobil: 737 385 196 Ev. č.: 149-11-0834 VOX PEDIATRIAE • prosinec/2008 • č. 10 • ročník 8

Johnson&Johnson - Olynth HA

GSK – Priorix tetra