Kvalita vody a alergie (?)

Kvalita vody a alergie (?)MUDr. František Kožíšek, CSc.Státní zdravotní ústav PrahaWorkshop on Atopic DermatitisAlergie: mění se člověk nebo svět kolem nás?Praha, 24.5.2008

Druhy vod z pohledu hygieny(a hlediska zájmu dnešní přednášky)‣ Pitná voda (kterou pijeme, vaříme v ní,myjeme se v ní, apod.) + teplá voda‣ Voda ke koupání v umělých koupalištích –bazénech (upravovaná)‣ Voda ke koupání ve volné přírodě a přírodníchkoupalištích (neupravovaná = přírodní /?/, aleněkdy člověkem ovlivněná)Státnízdravotníústav

Pitná voda‣ Může se pitná voda podílet na epidemickémnárůstu alergických onemocnění? Pokud ano, pak se domnívám, že nevýznamně:‣ Pitná voda není v ČR zdrojem významnézátěže cizorodými chemickými látkami. Proč? způsob využití a ochrany vodních zdrojů(cca 46 % podzemní voda, 54 % povrchovávoda – v naprosté většině z vodárenskýchnádrží / ochranná pásma)Státnízdravotníústav

Jakost pitné vody v ČR‣ Srovnatelná s vyspělými evropskými zeměmi‣ Výroční zprávy o kvalitě vody v ČR nawww.szu.cz/chzp/voda‣ Většina nálezů cizorodých látek pod mezístanovení, např.kadmium: 4886 stanovení z 5410 pod MS (3 LH)benzo(a)pyren: 5123 stanovení z 5226 pod MS (3 LH)pesticidy: viz dáleStátnízdravotníústav

Pesticidy v pitné vodě v ČRStátnízdravotníústav‣ Česká legislativní úprava ve shodě sevropskou směrnicí Rady 98/83/ES o jakostivody určené pro lidskou spotřebu‣ Limitní hodnota pro jednotlivé pesticidy 0,1g/l (s výjimkou aldrinu, dieldrinu,heptachloru a heptachlorepoxidu s NMH 0,03g/l) není stanovena na základětoxikologickém, ale jde o vyjádření „nulovéhodnoty“ na základě odborně-politickéhorozhodnutí, že tyto látky by se v pitné voděneměly vyskytovat

Pesticidy v pitné vodě a Česká republika:stav v roce 2007‣ Podle dat z IS PiVo provedeno celkem 41.316stanovení 72 různých pesticidních látek.‣ Počet stanovení u jednotlivých látek různý: od1 (pentachlorfenol), resp. 29 stanovení(triadimefon) po 2412 stanovení (heptachlor);obvykle stovky stanovení.‣ Nejčastěji stanovovány „staré“ perzistentnípesticidy, obsažené ještě v ČSN 757111 Pitnávoda (prakticky bez pozitivních nálezů).Státnízdravotníústav

Pesticidy v pitné vodě a Česká republika:stav v roce 2007Státnízdravotníústav‣ U 37 látek všechny nálezy pod MS.‣ U 6 látek překročena limitní hodnota:desethylatrazin (76x), atrazin (32x), simazin(12x), hexazinon (7x), heptachlor aheptachlorepoxid (oba 1x).‣ Překročení limitu pro individuální pesticidy:0,3 % analýz.‣ Překročení limitu pro celkové pesticidy došlove 20 případech.‣ U ostatních látek přes 90% nálezů pod MS.

Pesticidy v pitné vodě a Česká republika:stav v roce 2007‣ 2007: 35 „výjimek“ (zmírnění hyg. limitu) v19 zásobovaných oblastech. Důvodempředevším atrazin (14x) a desethylatrazin(12x), dále simazin (3x), terbutylazin (3x) aPL celkem (3x)‣ Duben 2008: už jen 18 „výjimek“ (zmírněníhyg. limitu) ve 12 zásobovaných oblastech.Státnízdravotníústav

oblast [obyvatel] (zone [population])Jakost pitné vody v ČR‣ Nedodržení limitní hodnoty (2007)‣ 7,4 mil (78%) obyvatel zásobováno vodou, kdenebylo zjištěno žádné překročení NMH>100 00025 001 - 100 0005 001 - 25 0001 001 - 5 000< 1 0000 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4Státnízdravotníústavnad LH [%] (exceeded limit)MHNMH

Jakost pitné vody v ČR‣ Podíl pitné vody na expozici obyvatelstvavybraným látkám; ostatní hodnocené látkymají podíl < 1% (2007)trichlormethan200720062005dusičnany0 1 2 3 4 5 6 7Státnízdravotníústavdenní přívod v % expozičního limitu (daily intake in % of exp. limit)

Jakost pitné vody v ČRStátnízdravotníústav‣ Skutečnost, že v průměru je situace velmidobrá, neznamená, že místy není na hranicipřijatelnosti – velká variabilita: od „kojeneckévody“ po výjimky.‣ Nejčastější příčina výjimek (3 roky):dusičnany u malých vodovodů (2007: 163vodovodů zásobujících 53 500 obyv.)‣ Nejčastější kontaminanta: vedlejší produktydezinfekce (vznik, sledovaný zástupce – THM;od 0 do 345 g/l; průměrně 11 g/l; limit 100g/l; 3 překročení LH z 1812 stanovení)

Jakost pitné vody v ČR‣ Ani u dusičnanů, ani u THM není znám (ani zexperimentálních studií na zvířatech) nenížádný vztah k alergii.‣ Práva spotřebitele (být informován; odběrvody na kohoutku; lze požádat o odběr vdomácnosti…)‣ Zásobování z vlastní (soukromé, domovní)studny – vlastní odpovědnost; celkovýpřehled o kvalitě chybíStátnízdravotníústav

Pitná voda a alergie – co víme?‣ Chlor ve vodě - ingesce‣ Limit v ČR: 0,3 mg/l (senzorika!). Bezpečnýlimit dle WHO pro ingesci: 5 mg/l (na základěTDI 150 g/kg/den)‣ Výsledky 2007: celkem 30628 stanovení;10645 pod MS (0,001); 747 nad LH; průměr0,07 mg/l‣ Nejspíše příliš nízké hodnoty (pro ingesci),aby mohly ovlivnit alergie nebo střevnímikrofloruStátnízdravotníústav

Pitná voda a alergie – co víme?Státnízdravotníústav‣ Chlor ve vodě – kožní kontakt (mytí)‣ Popsána dermatitis při vysokých dávkáchchloru ve vodě.‣ Dráždění (svědění, přesušení) kůže u citlivýchjedinců též při koncentracích běžných v pitnévodě (v ČR)? Anecdotal evidence… Není mocznámo o vztahu dávka – účinek, ani oprocentu takto vnímavé populace.‣ Japonská studie (viz dále) – vztah meziobsahem chloru ve vodě a atopickoudermatitidou = křivka tvaru „J“

Pitná voda a alergie – co víme?Státnízdravotníústav‣ Tvrdost vody‣ Dvě ekologické studie (UK a Japonsko) uvádějí, žetvrdá voda může zvyšovat riziko vzniku atopickéhoekzému u dětí školního věku, pravděpodobně tím, ževíce vysušuje kůži (podobně jako voda s vyššímobsahem chloru)‣ OR 1,54 mezi „nejtvrdší“ a „nejměkčí“ vodou (McNallyet al, (1998). Atopic eczema and domestic waterhardness. Lancet 352:527-531)‣ OR 1,12 mezi „nejtvrdší“ a „nejměkčí“ vodou (MiyakeY. et al. (2004). Ecological association of waterhardness with prevalence of childhood atopicdermatitis in a Japanese urban area . EnvironmentalResearch; 94(1):33-37)

Pitná voda a alergie – co víme?‣ Tvrdost vody‣ Nejasné, zda způsobeno vyšší tvrdostí/samotnou/ nebo vyšším obsahem všechrozpuštěných (minerálních) látek‣ V ČR pitná voda převážně měkkáStátnízdravotníústav

Pitná voda a alergie – co víme?‣ Mikrobiologická kvalita‣ Práce F.Frosta a kol „How Clean Must OurDrinking Water Be: The Importance ofProtective Immunity“ (J Inf Dis; 2005) osoby se silnější seropozitivitou kekryptosporidiím měly významně nižší rizikovzniku průjmových onemocnění…Státnízdravotníústav

Pitná voda a alergie – co víme?‣ Mikrobiologická kvalitaStátnízdravotníústav‣ Práce Von Hertzena a kol. (2007) „Microbialcontent of drinking water in Finnish andRussian Karelia - implications for atopyprevalence“ ( Allergy; 62 (3): 288-92) v rámciKarelian Alergy Study:kvalita pitné vody (mikrobiologická) negativněkorelovala s výskytem atopie (zjišťovanékožním testem) u souboru 563 dětí 18 škol (9ve Finsku, 9 v Rusku); kvalita vody v ruskýchškolách výrazně horší

Pitná voda a alergie – co víme?‣ Mikrobiologická kvalitaStátnízdravotníústav‣ Pokud zde platí tzv. „hygienická hypotéza“, jeto dáno skutečně (ne)kvalitou pitné vodynebo spíše celkovými hygienickýmipodmínkami ???‣ Poučení? Chránit pitnou vodu předkontaminací, ale nesnažit se ji učinit „sterilní“za každou cenu.‣ Použití chloru jako v Nizozemí, SRN,Rakousku apod. První vlašťovky i v ČR.

Pitná voda:nejen kvalita, ale i kvantita‣ Pitný režim (dostatek vhodných tekutin)!Státnízdravotníústav

Následky nedostatku vody: chronické‣ nefrolitiáza a urolitiáza, infekce močových cest‣ zácpa (+ Parkinsonova choroba ?)‣ akutní apendicitis‣ premaligní adenomy‣ rakovina kolorektální a moč. měchýře‣ zvýšené riziko kardiovaskulárních chorobStátnízdravotníústav‣ Předpokládá se, že i řada jinýchcivilizačních chorob je buď prvnímpříznakem nebo následkem trvalé mírnédehydratace.

StátnízdravotníústavF.Batmanghelidj

Teorie (?) na základě empirie‣ Dehydratace (i mírná, subjektivněnepociťovaná) vyvolává m.j. obranný reflex veformě zvýšené produkce histaminu v plicnítkáni (bronchiální konstrikce má snížitevaporaci a tedy snížit i ztrátu vody) vyvolání či zhoršení astmatických stavů‣ Dlouhodobý zvýšený (normální =dostatečný, ne nadbytečný) příjem čistévody má vést ke zmírnění astmatických potíží(?).Státnízdravotníústav

Voda v umělých bazénechStátnízdravotníústav‣ Ve veřejných bazénech – požadavekkontinuální dezinfekce (buď chlorem vpředepsané koncentraci nebo jinou látkou vkoncentraci se srovnatelnou účinností)‣ Chlor – požadavek: 0,3 – 0,6 mg/l (plavecké bazény; T

StátnízdravotníústavDůvod dezinfekce? Kontinuální znečištěnívody v bazénech koupajícími se osobami

StátnízdravotníústavZnečištění vody v bazénechkoupajícími se osobami

StátnízdravotníústavZnečištění vody v bazénechkoupajícími se … důsledky

Důsledky dezinfekce bazénové vody?Státnízdravotníústav‣ Dráždění kůže chlorem? Pravděpodobně ano,protože koncentrace chloru jsou vyšší než upitné (teplé) vody. Chybí (?) objektivní studie,která, by zhodnotila, jakého podílu návštěvníkůse to týká.‣ Zvýšená tvorba vedlejších produktů dezinfekce chlorované uhlíkaté látky (THM a další těkavéVOC – jako u pitné vody): zvýšené rizikonádorového onemocnění ? chlorované dusíkaté látky (chloraminy):typický bazénový pach, dráždění sliznic apokožky, astma

Bazény a alergie‣ Existuje již řada prací ze zahraničí‣ První práce v češtině:‣ Populární: např. Unčovský O. Souvislost mezivázaným chlorem a astmatem: rizika aprevence. Bazén & sauna; 3-4/2008; 8-9.‣ Voisin C, Sardella A, Bernard A. Rizikoalergických onemocnění spojené snávštěvou bazénů s chlorovanou vodou.Hygiena, 2008; 53(3): xxx-xxx.Státnízdravotníústav

Bazény a alergie‣ Výskyt respiračních potíží a alergií u závodních plavcůa zaměstnanců bazénů (plavčíků) je znám už více neždvacet let.‣ Zvýšenou pozornost však tento problém vyvolal teprvenedávno v souvislosti se zjištěním, že oxidanty na bázichloru (kyselina chlorná a chloraminy, předevšímtrichloramin) mohou poškodit plicní epiteliální bariéruu rekreačních plavců a přispět tak ke zvýšení rizikaatopických onemocnění, jako je například astma nebosenná rýma.‣ Tyto oxidanty se mohou zřejmě uplatnit jako adjuvanspři vzniku atopických onemocnění, protože usnadňujítransepiteliální pronikání alergenů.Státnízdravotníústav

Bazény a alergie – management rizika?‣ Opatření na straně provozovatele:a) Počet koupajících se úměrný ke kapacitěbazénuStátnízdravotníústav

Bazény a alergie – management rizika?‣ Opatření na straně provozovatele:a) ….b) Dbát na hygienu (sprchování) před vstupemdo bazénuc) Zvýšené množství ředící vodyd) Dokonalejší úprava vodye) Dokonalejší větrání haly bazénuStátnízdravotníústav‣ Opatření na straně nemocného nebo člověka vriziku:Přerušení či omezení expozice + …?

Voda v přírodních koupalištícha ve volné přírodě‣ Chemismus vody – asi nemá vliv na alergie‣ Mikrobiologické součásti vody – asi nemajívliv na alergie (expozice obvykle příliš malánež aby měla vliv z hlediska hygienickéhypotézy)‣ Biologická kvalita vody (řasy a sinice) –zřejmě může ovlivnit projevy alergieStátnízdravotníústav

Voda v přírodních koupalištícha ve volné přírodě‣ Vodní květ (sinic)Státnízdravotníústav

StátnízdravotníústavVoda v přírodních koupalištícha ve volné přírodě‣ Sinice a některé řasy obsahují látky (nejspíšepolysacharidové povahy, obsažené v buněčnéstěně), které způsobují alergie. U koupajícíhose člověka, podle toho, jak je citlivý a jakdlouho ve vodě pobývá, se mohou objevitkožní vyrážky, zarudlé spojivky a oči, rýma.‣ Některé sinice také mohou produkovat různétoxiny (hepatoxiny, neurotoxiny… ale takéimunotoxiny) – zatím však neexistujeepidemiologický či experimentální důkaz,který by dokládal, že se tak může člověku státv souvislosti s koupáním ve volné přírodě.

Hodnocení jakosti vody ke koupáníSymbolPopis kategorieStátnízdravotníústavVoda vhodná ke koupáníVoda vhodná ke koupání sezhoršenými smyslově postižitelnýmivlastnostmiZhoršená jakost vodyVoda nevhodná ke koupáníVoda nebezpečná ke koupání

Informování veřejnosti o kvalitěvody v koupacích oblastech‣ www stránky KHS– http://www.szu.cz/chzp/koupani‣ Portál veřejné správy– http://geoportal.cenia.cz‣ Rozhlas, tiskStátnízdravotníústav

StátnízdravotníústavInformování veřejnosti: KHS

StátnízdravotníústavInformování veřejnosti: Geoportál

Informace: voda a hygiena‣www.szu.cz/chzp/voda‣Dotazy na: voda@szu.cz‣Děkuji za pozornostStátnízdravotníústav