Respiro 2001/02 - Zdravie.sk

6Respiro2001LiečbaPre liečbu rinitídy, resp. rinokonjunktivitídymáme k dispozícii antihistaminiká(perorálne alebo topické), kortikosteroidy(lokálne alebo perorálne), kromoglykany(iba topické - u nás zatiaľ iba kromolyn,vo svete aj nedokromil) a ostatnéstabilizátory membrán zápalových buniek(kyselina N-acetyl-aspartyl glutámová, lodoxamid)a dekongestíva (-mimetiká, perorálnealebo lokálne).Antihistaminiká sú najčastejšie používanélieky alergickej nádchy. Uprednostňujemeprípravky II. generácie, u ktorýchsa overili aj protizápalové a profylaktickéúčinky a sú proti prvogeneračnýmnesedatívne, účinnejšie a bezpečnejšie.Užívajú sa iba 1x denne, čo nie je zanedbateľnéz hľadiska compliance pacienta.Kortikosteroidy sú potrebné najmäpri výraznej obturácii nosa spôsobenejopuchom sliznice. Preferujeme ich pred dlhodobouaplikáciou dekongestív, ktoré sačasto pri sklone k obturácii nadužívajú. Steroidzasahuje priamo do patogenézy zápalu,zatiaľ čo dekongestívum (alfa-mimetikum)pôsobí iba symptomaticky. Pri aplikáciialfa-mimetika dlhšie ako týždeň saznižuje citlivosť receptorov, čo vedie k potrebečastejšej aplikácie farmaka (paralelas beta-mimetikami pri astme), hrozí poruchatrofiky nosovej sliznice. Po vynechanídlhodobejšieho podávaného dekongestívavzniká rebound fenomén. V konečnom dôsledkusa cievy v sliznici nosa ešte viacejdilatujú a vzniká rhinitis medicamentosa.Pri perorálnej aplikácii dekongestív je lokálnynežiaduci účinok menej vykreslený,treba však mať na pamäti kontraindikácietakéhoto podávania (glaukóm, hypertrofiaprostaty, závažnejšia hypertenzia,ICHS, hypertyreóza).Zvláštnu skupinu tvoria pacienti svýraznou a na konvenčnú terapiu rezistentnourinoreou. Nosová sekrécia je moderovanádráždením muskarínových receptorov,a preto býva v týchto prípadochužitočným liekom ipratropium bromidaplikovaný vo forme nosového spreja.Kauzálnou liečbou je alergénováimunoterapia (AIT). U optimálne vybranýchpacientov prináša veľmi dobré výsledky.AIT sa môže zvážiť na každom stupniochorenia. Čím skôr sa začne, čím mladšíje pacient a čím kratší je priebeh ochorenia,tým lepšie môžeme očakávať výsledky.Viaceré štúdie potvrdili preventívnyúčinok AIT na neskorší vznik astmy, respektívev prípade už existujúcej astmyzmiernenie jej priebehu.Zhrnutie(podľa EAACI Position Paper 2000)Liečba alergickej nádchy sa môže líšiťpodľa toho, či u daného pacienta prevládajúsymptómy rinitídy alebo konjunktivitídy,respektíve či dominuje svrbenie a kýchanie,alebo obturácia či profúzna sekrécia.Konsenzus z roku 2000 hodnotívšetky liečebné postupy z pohľadu medicínyzaloženej na dôkazoch, a tak okrem farmákI. línie (celkové a lokálne antihistaminiká,topické steroidy) sa kriticky zaoberákromoglykanmi, dekongestívami, systémovýmisteroidmi a alergénovou imunoterapiou.Jednoznačne neodporúča alternatívneliečebné postupy (homeopatia, fytoterapia,akupunktúra, biorezonancia..).Považuje ich za vedecky neoverené a v prípadezanedbania adekvátnej liečby aj zapoškodzujúce pacienta.Kromoglykany (kromolyn, nedokromil)sa v súčasnosti už neodporúčajúako lieky I. voľby, a to ani v pediatrickej indikácii.Účinnosť kromoglykanov je oproticelkovým aj lokálnym antihistaminikám atopickým steroidom nižšia. Na tejto skutočnostisa vpraxi podieľa aj skutočnosť, žekromoglykany je potrebné aplikovať4 - 6 x /deň, čo pochopiteľne znižuje compliancepacientov.Dekongestíva sa vyhradzujú preprípady zvlášť obťažujúcej a na prvolíniovúliečbu rezistentnej obturácie nosa. Používaťby sa mali maximálne 10 dní, pridlhšom podávaní hrozí desenzitizáciacievnych alfa-receptorov a vznik rhinitismedicamentosa. Varuje sa pred podávanímdekongestív u celkom malých detí (minimálnerozpätie medzi terapeutickou a toxickoudávkou). U pacientov starších ako60 rokov sa upozorňuje na potrebu dodržaniakontraindikácií ich systémovéhopodávania (pozri vyššie).Systémové kortikosteroidy je možnékrátkodobo použiť v prípade obťažujúcich,každodenných a na základnú liečburezistentných príznakov. Odporúča sa počiatočnádávka 20-40 mg prednizónu,resp.16-32 mg metylprednizolónu (dospelí).Liečba by nemala trvať viacej ako 3týždne a optimálne by sa nemala opakovaťčastejšie ako raz za 3 mesiace. Pripúšťa savýnimočné podanie depotných steroidov(40-80 mg metylprednizolónu) intramuskulárne,avšak varuje sa pred ich podávanímdo nosových mušlí (hrozba závažnýchkomplikácií, vrátane oslepnutia!).Alergénová imunoterapia (AIT) sapovažuje popri odstránení alergénu za jedinúkauzálnu liečbu, respektíve liečbu zasahujúcudo prirodzeného vývoja ochorenia,a tak sa má zvážiť jej použitie všadetam, kde sa dokázala špecifickým IgE sprostredkovanágenéza ochorenia. OdporúčanieAIT vychádza z celého radu placebomkontrolovaných klinických štúdií, ktoréoverili účinnosť tejto liečby. Hoci sa AITstále odporúča najmä vprípade zlyhaniafarmakoterapie, súčasne sa objavuje aj posunv nazeraní na časovanie AIT. Na základepochopenia mechanizmu účinku AIT saodporúča čo najskoršie začatie liečby, ktoréprináša nielen najlepšie klinické výsledky,ale v konečnom dôsledku aj ušetreniepriamych a nepriamych výdajov na liečbupacienta.Použitá literatúra:1. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E. et al.: Worldwidevariation in the prevalence of symptomsof asthma, allergic rhinoconjunctivitis andatopic eczema: the International Study ofAsthma and Allergies in Childhood (ISAAC).Lancet 1988, 35 (9111), s. 1225-322. Dahl, R. , Mygind, N.: Mechanisms of airflow limitationin the nose and lungs. Clin. Exp.Allergy 1998, 28, Suppl. 2, s. 17-253. Djukanovič, R, Wilson, S. J. , Howarth, P. H.:Pathology of rhinitis and bronchial asthma.Clin. Exp. Allergy 1996, 26, Suppl. 3, s. 44-515. Durham, S. R.: Mechanisms of mucosal inflammationin the nose and lungs. Clin. Exp.Allergy 1998, 28, Suppl. 2, s. 11-166. Howarth, P. H.: Seasonal and Perennial AllergicRhinitis. In: Kay, A. B.: Asthma and AllergicRhinitis. Blackwell Science, Rotolito Lombarda1997, s. 15307. Holgate, S. T.: Aetiology and Pathogenesis ofAsthma. In: Kay, A. B.: Asthma and AllergicRhinitis. Blackwell Science, Rotolito Lombarda1997, s. 1148. Hollingsworth HM, Irwin RS: Nasal Obstruction,Rhinorea, and Postnasal Drip. In: IrwinRS, Curley FJ, Grossman RF, editors: Diagnosisand Treatment of Symptoms of the RespiratoryTract. Armonk, New York, Futura PuplishingCompany 1997, 523-5569. Lundbäck, B.: Epidemiologyof rhinitis andasthma. Clin. Exp. Allergy 1998, 28, Suppl. 2,s. 3-1010. Pauwels, R.: Influence of treatment on the noseand/or the lungs. Clin. Exp. Allergy 1998,28, Suppl. 2, s. 37-4011. Picado, C.: Response of the nose and bronchito exercise in asthma and rhinitis: similaritiesand differences. Clin. Exp. Allergy 1996,Suppl. 3, s. 36-3812. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G,et al.: Consensus statement on the treatmentof allergic rhinitis. EAACI Position Paper.Allergy 2000, 55, 116-134.13. Widdicombe, J. G.: Neuroregulation of the noseand bronchi. Clin. Exp. Allergy 1996,Suppl. 3, s. 32-35Súčasný problémliečby tuberkulózy- problém liečby rezistentných kmeňovI. SolovičÚTPCHHCH - Vyšné Hágy, riaditeľ: MUDr. J. Hamžík, PhD.Od začiatku 90. rokov, kedy sa predpokladalo, že problém tuberkulózy bude v krátkomčase vyriešený, vynoril sa ďalší problém, problém mnoholiekovej rezistencieMycobacterium tuberculosis. Tá vzniká ako dôsledok nesprávnej liečby tuberkulózy.Príčiny bývajú na strane pacienta (nepravidelná alebo prerušená liečba), ako aj na stranezdravotníckych ustanovizní (nedostatok liekov, nevýhodná kombinácia, nedostupnosť,nedostatočný prísun, vysoká cena liekov). Dôsledkom sú výrazné dopady na pacienta, aleaj na jeho okolie, a na zdravotnícky personál osobitne (1).V dôsledku zmien demografickýchfaktorov, zanedbávania kontroly tuberkulózyv mnohých krajinách, epidémie HIV i nekontrolovanejmasovej migrácie obyvateľstvastúpa celosvetovo počet nákazlivýchforiem tuberkulózy. V roku 1997 bolo podľaúdajov Svetovej zdravotníckej organizácie7,96 nových prípadov tuberkulózy. Prevalenciatuberkulózy bola 16,2 milióna a vosvete bolo 1,86 miliardy ľudí infikovanýchtuberkulózou (32% celosvetovej populácie).Tuberkulózne mykobaktérie zabíjajúkaždý rok viac dospelých ako ktorýkoľvekiný patogén. Mnohé ochorenia zostávajúnediagnostikované a teda aj neliečené. Tátosituácia spôsobila, že u pacientov infikovanýchtuberkulóznymi bacilmi rezistentnýmiproti základným antituberkulotikám sa šancana vyliečenie, a teda aj na prežitie výraznezhoršuje. Čo je veľmi závažné, je fakt, žeúmrtia sa u nich približujú úrovni neliečenýchpacientov. Problém sa zvýrazňujekombináciou s inými rizikovými faktormi(infekcia HIV, oslabený imunitný systém, závislosťod alkoholu a drog, bezdomovectvo)(2).Niektoré biologické zvláštnosti pôvodcutuberkulózy sú podmienené jeho biochemickýmivlastnosťami. Je to hlavne voskovo-lipoidnástena, ktorá podmieňuje nielenjeho acidorezistenciu, ale aj zvýšenúodolnosť voči pôsobeniu niektorých dezinfekčnýchprostriedkov. Významnou súčasťoutýchto lipoidov sú deriváty kyseliny mykolovej,na ktorých metabolizmus sa viažeaj pôsobenie niektorých antituberkulotík.Tieto skutočnosti majú význam nielen prisamotnom ochorení, jeho vývoji a výsledkuliečby, ale aj pri možnosti a dopade ďalšiehošírenia rezistencie (3).Molekulárno-biologicky je rezistenciazaložená na mutáciách v géne mykobaktérií,ktoré vedú najčastejšie ku zmene cieľovejmolekuly. Takto zmenená molekula sauž nemôže stať terčom pre antituberkulotiká.Dôkladná genetická analýza týchtozmien umožňuje dnes v niektorých prípadochzisťovať rezistenciu mykobaktériírýchlymi genetickými metódami (4).Bakteriálna rezistencia na liečbuantituberkulotikami môže byť primárna, aksa vyskytne u pacienta, ktorý predtým nebolliečený antituberkulotikami, a teda boluž nakazený rezistentným kmeňom.Ak sa vyskytne u pacienta liečenéhopredtým antituberkulotikami (viac ako jedenmesiac), vzniknutá bakteriálna rezistenciasa označuje ako akvírovaná. Z praktickéhohľadiska sa rezistencia rozdeľuje ajpodľa počtu neúčinných antituberkulotík.Ak ide o jeden neúčinný preparát, hovorímeo monorezistencii. Ak je kmeň rezistentnýna viac antituberkulotík, ide o polyrezistenciu.Ak je polyrezistentný kmeň rezistentnýna izoniazid aj rifampicín, hovorímeo multirezistencii. Tento stav je vzhľadomna postavenie oboch preparátov pri liečbetuberkulózy najzávažnejší.Primárna rezistencia je podstatnezriedkavejšia, podľa údajov Pabla Mendesaz 35 sledovaných krajín býva v priemere u10,4% pacientov. Akvírovaná rezistencia savyskytuje častejšie, až u 36% pacientov (5).Krajinou s najvyššou rezistenciouna svete je Lotyšsko, kde je až 49% prevalenciarezistencie, 32% prevalencia multirezistencie.Estónsko má prevalenciu rezistencie32%, Litva 22,6%. Tieto tri krajiny súnazývané tzv. horúcimi zónami rezistenciena antituberkulotiká v Európe. Vysvetleniepríčin takého vysokého výskytu rezistencieje nedostupnosť liekov v uvedených krajinách,lieky sú dodávané neštátnymi organizáciamiv nepravidelných intervaloch, nieje zabezpečený celonárodný program boja stuberkulózou a nie je zabezpečený prísunliekov na celú šesťmesačnú liečbu.Pretože problém rezistentnej tuberkulózyje mimoriadne závažný z epidemiologického,terapeutického, ale aj ekonomickéhohľadiska, vydala Svetová zdravotníckaorganizácia v spolupráci s Medzinárodnouúniou boja proti tuberkulóze a pľúcnymchorobám odporúčania pre liečbu liekovorezistentnej tuberkulózy. Podľa týchto odporúčanímá liečba prebiehať v špecializovanýchzariadeniach, kde je zabezpečenásystematická bakteriologická kontrola vrátanesledovania citlivosti, a to nielen na základné,ale aj na rezervné antituberkulotiká,ktoré sa uplatňujú v liečbe rezistentnýchforiem tuberkulózy.Liečebné režimy u liečby rezistentnýchforiem tuberkulózy sú založené nakombinácii základných liekov a liekov tzv.II. radu. Výber a kombinácia závisia od získanýchúdajov a situácie u každého individuálnehopacienta. Pri liečbe mnoholiekovorezistentnej tuberkulózy sú hlavné kritériápri jednotlivých kombináciách založenéna biologických údajoch, ktoré determinujútri skupiny antituberkulotík. Sú tolieky:1. s baktericídnou aktivitou (aminoglykozidy- STM, kanamycín, amikacín, resp.príbuzný kapreomycín), tionamidy(etionamid a protionamid) a pyrazínamid,2. lieky s nízkou baktericídnou aktivitou(fluorochinolóny) a3. lieky s bakteriostatickým účinkom (2).Podľa ďalších kritérií je treba pri výbereliečby rezistentných foriem tuberkulózybrať do úvahy kritériá dôležité pre klinickúaplikáciu, akými sú akceptabilita prepacienta, tolerancia, potenciálna toxickosťa cena podávaného lieku.U pacientov s rezistenciou na izoniazidsamotný alebo v kombinácii so streptomycínom(a na tiacetazon), ale pri zachovanejcitlivosti na rifampicín, mal by byť podávanýrežim dva mesiace kombinácia izoniazid,rifampicín, streptomycín, pyrazínamid,etambutol, nasledovaná jednomesačnýmpodávaním kombinácie izoniazid, rifam-Respiro20017

picín, pyrazínamid, etambutol v iniciálnejfáze. V pokračovacej fáze liečby rifampicín aetambutol do 9 mesiacov.Ak zlyhá tento režim a pretrvávabakteriologická pozitivita, možno v liečbepoužiť režim tzv. tretej línie, ktorý by malobsahovať najmenej 3 lieky doteraz nepoužité(kanamycín, etionamid, ofloxacín) apyrazínamid. Po bakteriologickej konverziisa v kontinuálnej fáze použijú dva najlepšietolerované a najčastejšie podávané lieky. Akje prítomná rezistencia proti izoniazidu aetambutolu (s rezistenciou na streptomycín),použije sa rifampicín a etionamid počas9 mesiacov s pyrazínamidom a jednýmzo skupiny aminoglykozidov počas iniciálnejfázy až do konverzie spúta. Ak nie je dostupnýetionamid, možno použiť ofloxacín.Pri rezistencii na izoniazid a rifampicíntreba použiť režim 5 liekov, počas iniciálnejfázy sa použije etionamid spolu s ofloxacínoma bakteriostatickým liekom(etambutol), spolu s pyrazínamidom a aminoglykozidom,ktoré sa podávajú minimálne3 mesiace, alebo až do konverzie spúta. Vpokračovacej fáze sa použije etionamidspolu s ofloxacínom a ďalším bakteriostatickýmliekom počas 18 mesiacov po konverziispúta.Pri rezistencii proti izoniazidu, rifampicínua etambutolu (s alebo bez rezistenciena streptomycín) v iniciálnej fáze sa podávaetionamid s ofloxacínom a cykloserínompočas 18 mesiacov po konverzii spúta.V prípade rezistencie na pyrazínamid sa tentovynechá a zostáva v režime cykloserín (7).V liečbe mnoholiekovo rezistentnejtuberkulózy sa opäť vytvára miesto prechirurgické riešenie. Indikácia na chirurgickývýkon výrazne ovplyvňuje rozsah a hodnotyvitálnej funkcie pľúc. Okrem toho savyžadujú 2-3 vhodné lieky, ktoré by mali výkonseriózne zabezpečiť. Po chirurgickomvýkone by mal každý pacient pokračovať vliečebnom režime do 18 mesiacov (2).Situácia na Slovensku (1).Podľa údajov z Národného registra tuberkulózyvo Vyšných Hágoch bola v roku1999 vyšetrená citlivosť na antituberkuloti-Tab. č. 2: Akceptabilné režimy pri rezistencii na izoniazid, ale zachovanejcitlivosti na rifampicínRezistencia Iniciálna Min. Pokračovacia Min.na fáza trvania fáza trvaniaLieky v mesiacoch Lieky v mesiacochizoniazid l. rifampicín 2-3 1.rifampicín 6(streptomycín 2. aminoglykozid 2-3 2. etambutol 6tiacetazón) 3. pyrazínamid 2-34. etambutol 2-3izoniazid rifampicín 3 1. rifampicín 6etambutol aminoglykozid 3 2. etiónamid 6(streptomycín) pyrazínamid 3 etiónamid 3Tab.č. 3: Akceptabilný režim pre liečbu mnohliekovo rezistentnej tuberkulózyRezistencia Iniciálna Min. Pokračovacia Min.na fáza trvania fáza trvaniaLieky v mesiacoch Lieky v mesiacochizoniazid 1.aminoglykozidy 3 1.etiónamid 18rifampicín 2.etiónamid 3 2.ofloxacín 18streptomacín 3.pyrazínamid 3 3.etambutol 184.ofloxacín 35.etambutol 3izoniazid 1.aminoglykozidy 3 1.etiónamid 18rifampicín 2.etiónamid 3 2.etiónamid 18streptomycín 3.pyrazínamid 3 3.cykloserín 18etambutol 4.ofloxacín 35.cykloserín 3Tab. č. 4: Rezistencia na antituberkulotiká na Slovensku 1990-1999Rok Kult. Mono % Poly- % Multi- % Spolu %pozit.% -rezist. rezistentní rezistentní rezistentní1990 1191 28 2,3 7 0,6 2 0,2 37 3,11991 1197 29 2,4 5 0,4 2 0,2 36 3,01992 1180 30 2,5 7 0,6 3 0,3 40 3,41993 1138 26 2,3 8 0,7 2 0,2 36 3,21994 1127 32 2,8 4 0,4 2 0,2 38 3,41995 961 26 2,7 3 0,3 9 0,9 38 4,01996 849 32 3,8 3 0,4 9 1,1 44 5,21997 783 36 4,6 9 1,2 10 1,3 55 7,01998 744 19 2,5 7 0,9 15 2,0 41 5,51999 648 14 2,2 1 0,2 10 1,5 25 3,9Tab.č. 5: Rezistencia M. tuberculosis podľa typu antituberkulotika v rokoch 1997 až 1999Počet rezistentných pacientovLiek 1997 1998 1999Izoniazid 26 27 20Streptomycín 20 11 8Rifampicín 14 15 10Pyrazinamid 8 8 -Etambutol 5 4 3Tab. č. 6: Kombinácie rezistencií kmeňov M.tuberkulosis proti AT v rokoch 1997 až 1999Lieky Počet pacientov Lieky Počet pacientov1997 1998 1999 1997 1998 1999I 12 14 9 IRZ 2 3 0S 14 8 5 IRE 1 3 1R 4 1 0 ISC 1 0 0Z 3 1 0 IRS 1 0 0IR 3 4 7 IREZ 1 2 0IS 2 0 1 IRES 1 0 2IE 1 0 0 IRSZ 1 2 0EZ 1 0 0 ER 0 1 0SIR 0 1 08Respiro2001Tab. č. 1: Antituberkulotiká na liečbu mnoholiekovo rezistentnej tuberkulózyLieky Dávka Akceptabilita Tolerancia Toxicita(mg)AminoglykozidyStreptomycín 750-1000 inj. mierna strednáAmikacín 750-1000 bolestivá malá strednáKapreomycín 750-1000TionamidyEtionamid 500-750 dobrá mierna strednáProtionamid 500-750 dobrá mierna strednáPyrazinamid 1200-1600 dobrá mierna nízkaFluorochinolónyOfloxacín 600-800 dobrá mierna nízkaCiprofloxacín 1000-1500 dobrá dobrá nízkaEtambutol 1000-1200 dobrá mierna vysokáCykloserín 500-750 dobrá mierna vysokáTerizidón 500-750 dobrá mierna vysokáká u 648 pacientov. Z toho u 25 pacientov(3,9), u 11 pacientov išlo o rezistenciu protiviac ako jednému AT (1,7%). Podľa typu ATnajviac rezistencií bolo proti izoniazidu (20pacientov), streptomycínu (8 pacientov) arifampicínu (10 pacientov) (tab. č. 5,6).ZáverProblém mnoholiekovej rezistenciepri tuberkulóze má výrazný dopad nielenna pacienta, ale aj na jeho okolie a na celúspoločnosť.Pacientov sa napriek kombinovanejantituberkulóznej liečbe nedarí debacilizovať.Pacienti s tuberkulóznymi kmeňmi rezistentnýmina 4-5 antituberkulotík majútak prakticky ako v predantibiotickej érelen 50% šancu na prežitie pri konzervatívnejliečbe. Znovu vystupuje do popredia chirurgickáliečba tuberkulózy. Rezistencia naantituberkulotiká má dopad aj na okolie pacientaa zvlášť na ošetrujúci zdravotníckypersonál, nakoľko hrozí nebezpečenstvo infikovaniasa rezistentnými kmeňmi tuberkulóznychmykobaktérií.Liečba týchto pacientov predstavujeaj výrazný finančný problém. Najúčinnejšiaje prevencia spočívajúca vo včasnej, dôsledneja adekvátnej liečbe každej novozistenejformy tuberkulózy. Podľa najnovšíchodporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácieje veľmi dôležitou súčasťou každej antituberkulotickejliečby priamy dohľad zdravotníckychpracovníkov nad celým priebehomliečby (DOTS - Directly Observed Treatment,Short-course). Takto sa dá najúčinnejšiezabrániť vzniku rezistentných kmeňov(8,9).Zoznam literatúry:1. Solovič, I., Pokorná, V., Trenkler, J., Hamžík,J., Rindoš, R.: Problém liečby pacientovs rezistentnými kmeňmi tuberkulóznychmykobaktérií. Stud. pneumol.phtis. , 58, 1998, č. 5, s. 226-227.2. Bajan, A.: Liekovo rezistentná tuberkulóza.Stud. pneumol. phtis. , 58, 1998, č.3, s. 102-105.3. Bajan, A.: Tuberkulóza, Martin, Osveta1990. 224 s.4. Musser, J. M.: Antimicrobial agent resistancein mycobacteria: molecular genetisinsights. Clin. Microbiol. Rev.1995, č. 8, s. 496-514.5. Pablo-Mendes, A.: Antituberculosis drugresistance surveillance in 35 countries.Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1, 1997, č. 5, s. 18.6. Bajan, A.: Tuberkulóza rezistentná naantituberkulotiká. Recipe 5, 1998, č. 2,s. 38-40.7. World Health Organisation: Guidelineson the management of drug resistanttuberculosis. WHO/TB/96210. Geneva,1997, s. 47.8. Farmer, P. E. , Kim. J. Y.: Community basedapproaches to the control of multidrugresistant tuberculosis: introducing„DOTS-plus“. BMJ, 1998, 317, s. 671-674.9. Farmer, P. E.: The Dilemma of MDRTB inthe Global Era, Int. Jtuberc. Lung. Dis., 2,1998, s. 869-876.Respiro20019

Ženská genitálna tbcTuberkulóza je infekčné ochorenierozšírené po celom svete, je ním infikovanáviac ako 1/4 ľudstva. Každý rok zomiera natuberkulózu takmer 3 milióny ľudí, čo jeviac ako počet zomierajúcich na iné infekčnéochorenia dovedna (8). V posledných rokochv dôsledku demografických faktorov,zanedbávania kontroly tuberkulózy v mnohýchkrajinách, epidémie HIV, nekontrolovanejmigrácie obyvateľstva stúpa celosvetovopočet nákazlivých foriem tuberkulózy(19). Poukazujeme na nutnosť myslieť na tuberkulózuv gynekologickej praxi, nakoľkonarastajúci výskyt tuberkulózy celkoveúzko súvisí aj s nárastom výskytu gynekologickejtuberkulózy. Predkladáme kazuistiku50 - ročnej pacientky, ktorá bola opakovaneliečená ambulantne i hospitalizovaná pregynekologické ťažkosti, pričom nebol predpokladanýtuberkulózny proces genitálu.sa musí klinik snažiť potvrdiť diagnózu ajbakteriologicky. Mikroskopický dôkaz jenajstaršou, dodnes najrýchlejšou a najjednoduchšoumetódou. Je stále vhodný prirozsiahlych rozpadových formách pľúcnejtuberkulózy zo spút, nie však pre mimopľúcneformy. Kultivačná metóda je premimopľúcne formy tuberkulózy nevhodnápre tzv. paucibacilitu, nakoľko je nutná prítomnosťnajmenej 100 000 mykobaktérií v1 ml biologického materiálu, aby bola pozitivita,a naviac trvá 3 až 9 týždňov v dôsledkudlhej generačnej doby mykobaktérií.MTD test - Mycobacterium tuberculosisdirect test je založený na príncipe génovýchsond a umožňuje detegovať prítomnosť už lmykobakteriálnej bunky v 1 ml vzorky biologickéhomateriálu už do 2 hodín. Má vysokúsenzitivitu aj špecificitu, vyrovná saanalytickou citlivosťou vyšetreniu biologickýmpokusom na morčati (21). Využitie unás je veľmi limitované jeho vysokou cenou.Pozitivita kožného tuberkulínovéhotestu, v gynekológii známeho ako MantouxII podľa Kreibicha - 1 vpich na pravom predlaktía 2 vpichy na podbrušku približne voblasti adnex - môže viesť k predpokladudiagnózy, no negativita nevylučuje možnosťextrapulmonálnej tuberkulózy. Rádiologickénálezy CT, ale aj MRI u genitálnejtuberkulózy môžu imitovať mnohé inéochorenia (6).Pre definitívnu diagnózu je rozhodujúcahistologická analýza vzoriek biopsií(5), čo môže byť tiež veľmi limitujúce. Nanašom oddelení pristupujeme k diagnostikegenitálnej tuberkulózy komplexne a mámevypracovaný skríning diferenciálnej diagnostiky:Mx II podľa Kreibicha, kompletnévyšetrenie KO a diferencovaného leukogramu,FW, celkové bielkoviny, ELFO, CRP, CIK,orosomukoid, ceruloplasmin, beta-2 mikroglobulín,vyšetrenie mikroskopické a kultivačnéna BK tampónov z menštruačnejkrvi, abradátov endometria, vaginálnehofluoru a cervikálneho hlienu, bioptickýchmateriálov, spúta, moča. Pri predpokladešpecifického ochorenia vykonávame hysterosalpingografiu,hysteroskopiu, laparoskopiuz diferenciálno - diagnostických dôvodov.Máme vypracovaný štandardný laparoskopickýpostup - tzv. „komplexná laparoskopickádiagnostika ženskej genitálnejtuberkulózy“, ktorú indikujeme najmä vtedy,ak sme inými metódami nedospeli kexaktnému dôkazu špecifického procesu.Týmto spôsobom je možné určiť rozsahchorobného procesu a jeho zhodnotenie prizväčšenom obraze.Odoberáme materiál zo všetkýchoblastí ženského genitálu na histologickévyšetrenie, pungujeme obsah saktosalpinstáleaktuálnaE. Kováčová, R. Adam, Z. Refková, R. LazorGynekologické oddelenie Ústavu tbc, pľúcnych chorôb, hrudníkovej chirurgie Vyšné HágyRiaditeľ MUDr. J. Hamžík, PhD.Primár MUDr. R. AdamAbstrakt: Autori v práci upozorňujú na aktuálnosť ženskej genitálnej tuberkulózy apotrebu myslieť na ňu najmä v súvislosti s nárastom výskytu tuberkulózy celkove, najmärezistentných foriem. Uvedením kazuistiky poukazujú zvlášť na úskalia v možnostiachdiagnostiky ženskej genitálnej tuberkulózy. Ďalej rozoberajú výskyt, priebeh, rôzne formyochorenia a možnosti diagnostiky.Kľúčové slová: ženská genitálna tbc, formy ženskej genitálnej tuberkulózy, diagnostika.Summary: The authors point out the significance of female genital tuberculosis.Theypresent a case report which stresses the difficulties in diagnosis of female genitaltuberculosis. They analyze origin, course, forms, the possibilities of diagnosis.Key words: female genital tuberculosis, forms of female genital tuberculosis, diagnosis.Kazuistika50 - ročná pacientka, povolanímzdravotná sestra, odoslaná na naše oddeleniek diferenciálnej diagnostike pre susp.špecifický proces genitálu, nakoľko opakovanéhospitalizácie i ambulantná liečba recidivujúcichadnexitid, endometritíd a chronickýchbolestí v podbrušku neboli úspešnépočas doby najmenej posledných 7 rokov.Anamnesticky je pozoruhodný výskyt TBCpľúc, keď mala 10 rokov, preliečená, spočiatkusledovaná, neskôr vyradená z dispenzára.Mala 2 spontánne pôrody, l x UPT,neužívala žiadnu antikoncepciu. Ako 30 ročnámala vykonanú apendektómiu a zároveňcystektómiu ľavého ovaria. Intermitentneopakovane liečená pre recidívy adnexitídambulantne, aj hospitalizovaná pre bolestipodbruška, krížov, liečená antibiotikami,antiflogistikami.Posledných 5 rokov sa jej stavzhoršoval, mávala intenzívnejšie bolestipodbruška, časté hnisavé výtoky so slabýmobčasným krvácaním, pre nález PAP II - IIIvykonaná v r. 1995 konizácia porcia s histologickýmnálezom zápalových a ľahkýchdysplastických zmien. Opakovane liečenápre adnexitídy, endometritídu a v r. 1998 vykonanádiagnostická frakcionovaná kyretážs histologicky potvrdenými zápalovýmizmenami, znova liečená opakovane antibiotikamia antiflogistikami. Postupneschudla asi 6 kg, mávala subfebrílie, bolamalátna, slabá. Zvýšene sa potila a preklimakterické obtiaže mala podávané tblKliogest 1/2 roka. Pre pretrvávajúce problémyžiadala o komplexnejšie vyšetrenie acielene na vyšetrenie a liečbu na našom oddelení.Gynekologický palpačný nález priprijatí: porcio zjazvené po konizácii, bránkajamkovitá, malá lézia okolo bránky, uterusv AVF, involučný, tuhý, voľný, nebolestivý,adnexá bilaterálne rigidnejšie, palpačnemierne citlivé, Douglas voľný, bpn, so záverom:Adnexitis chronica. specifica suspecta,k diferenciálnej diagnostike. Z laboratórnychvyšetrení: FW 6/14, KO normogram ažna ľahkú trombocytopéniu (Tro: 132 giga /l),zápalové markery ceruloplasmin a CRP vnorme, orosomukoid 0, 43 g/l, znížený, vELFO hypoalbuminémia, hypergamaglobulinémia,alfa 1 a 2 globulín v norme. Vyšetreniemoča kompletne negatívne, včítanekultivácií BK. V cervikálnych a vaginálnychsteroch Tricho negatívne, Staphylococcusepidermidis a kvasinky +++, BKmikroskopicky i kultivačne negatívne.Mantoux II podľa Kreibicha: anergickáreakcia. RTG pľúc - v pravom hornompľúcnom poli dobre ohraničený homogénnyokrúhly tienik priemeru asi 1 cm a sýtejšietieniky lymfatických uzlín - zhojený primárnykomplex.Antituberkulózna liečba zahájená zindikácie: recidivujúce zápaly genitálu, pozitívnaanamnéza osobná a pracovná (ako10-ročná mala TBC pľúc, zamestnaná akozdravotná sestra), gynekologický palpačnýnález a chronické bolesti podbruška.Antituberkulózna liečba 60 dní v 3-kombinácii: INH 3, Sural 3, PZA 3, pre prechodnezvýšené hepatálne testy hepatoprotektíva,pre zvýšenie hladiny kyseliny močovejprechodne podávaný Milurit tbl. Prechodnátrombocytopénia a ľahká leukopeniapo vitaminoterapii ustupujú.Po 60 dňoch liečby antituberkulotikamiv 3-kombinácii pristupujeme k operačnejliečbe. Po otvorení dutiny brušnej podľaPfanennstiela nachádzame: adhaesionesmultiplices in cavi abdominis et pelvisminor, periadnexitis et perimetritis chron.adhaesiva, pyometra - susp. TBC špecifickýproces, stav po ovarektómii vľavo. Vykonávamehysterektómiu s bilaterálnou adnexektómioupo predchádzajúcej adheziolýze a liberalizáciiorgánov dutiny brušnej a malejpanvy. Histologický nález č. 1 706 B/99:Tuba uterina: salpingitis chron. fibrosatuberculotica, ovarium: oophoritis tuberculosadisseminata, ovarium + tuba uterina:salpingo-oophoritis tuberculosa disseminata,cervix uteri: endocervicitis tuberculosaulcerosa, corpus uteri: endometritis tuberculosadisseminata. Zdôrazňujeme, že kultivačnéa mikroskopické vyšetrenia odobranýchmateriálov pred liečbou boli negatívne.Po histologickej verifikácii aplikovanáintenzívna AT terapia v 4 - kombinácii INH,Sural, Streptomycin a Rifampicin 60 dní,ďalších 8 mesiacov AT terapia v 2-kombináciiINH a Rifampicin pri pravidelnom sledovanípacientky a kontrolných hospitalizáciách.DiskusiaÚdaje štatistiky z Národného registrapre tuberkulózu vo Vyšných Hágoch ukazujú,že v našej republike mala incidenciatuberkulózy od roku 1986 až do roku 1989naznačený trend poklesu, po roku 1990 saincidencia ochorenia začala zvyšovať až doroku 1993, v roku 1994 sa objavuje miernypokles, v roku 1995 už výraznejší poklesincidencie všetkých foriem tuberkulózy. Incidenciamimopľúcnej tuberkulózy tvorí 10,8 % relácie celkovej tuberkulózy, pričom jevýrazne častejšia u žien - 61, 1 % ako u mužov- 38,9 %. Z jednotlivých klinických prejavovmimopľúcnej tuberkulózy je najčastejšiatuberkulóza kože a periférnych lymfatickýchuzlín - 36,2%, potom urogenitálnatuberkulóza - 34,4%, osteoartikulárne formy- 22,3% a ostatné formy - 7,1% (14).Od začiatku 90. rokov je vážnymproblémom nárast multirezistentnej tuberkulózyv dôsledku nedostatočnej, nekomplexnejliečby zo strany chorého (nepravidelnáalebo prerušená liečba), alebo zo stranyzdravotníckych ustanovizní nedostatokliekov, nevýhodná kombinácia, nedostupnosť,nedostatočný prísun, vysoká cena liekovs výrazným dopadom na pacienta, aleaj jeho okolie a osobitne na zdravotníckypersonál (19).V bioptickom materiáli tvorí klinickynepoznaná pľúcna aj mimopľúcna tuberkulózapribližne 40% prípadov (9). Ženskágenitálna tuberkulóza vzniká najčastejšiepri hematogénnej disseminácii - metastázovaníprocesu - zriedkavo pri tuberkulózedetského veku (primárnej, preimúnnej tuberkulóze),typicky v rámci tuberkulózy dospeléhoveku (druhotnej, postprimárnejtuberkulózy) ako tzv. orgánová tuberkulóza.Významnou skutočnosťou sa javí postihnutieženského genitálu pri súčasnejaktívnej pľúcnej tuberkulóze ako tzv. „synchrónnavčasná genitálna tuberkulóza“,ktorej výraznejší vzostup výskytu je pozorovanýnajmä u pacientiek nižších vekovýchskupín - v období aktívneho sexuálnehoživota, kde zrejme hrajú rolu hormonálnevplyvy fertilného obdobia (3).Zriedkavo môže vzniknúť tuberkulózaženského genitálu aj prechodom zápaluz okolitých orgánov. Najčastejšie je postihnutátuba, menej ovarium, endometriuma prsná žľaza. Nebezpečná je možnosťtransplacentárneho prenosu tuberkulózy zmatky na plod, tiež možnosť infikovaniadieťaťa pri dojčení. O tehotnú ženu s tuberkulóznymochorením i mimopľúcnou lokalizáciousa stará ftizeológ v spolupráci sgynekológom.Pri tejto komplexnej starostlivostinie je obava z poškodenia plodu, takisto súčasnénázory na izoláciu dieťaťa a ablaktáciusú u nás i vo svete zmenené v tom zmysle,že pokiaľ žena nie je infekčná, môže dojčiťa nie je potrebná izolácia dieťaťa (17).Morfologicky sa u genitálnej tuberkulózymôžu vyskytnúť všetky typy tuberkulóznehozápalu - exsudatívneho aj proliferatívneho,obraz miliárnej tuberkulózy stypickým nálezom uzlíčkov - tuberkulov scentrálnou kazeóznou nekrózou. Častejší jenález uzlovitej formy tuberkulózy s rôznerozsiahlymi kazeóznymi nekrózami, až dochádzak deštrukcii pôvodného parenchýmuorgánov - najmä tuby a ovaria. Napodklade rôzne vystupťovanej fibroprodukcievznikajú rôzne rozsiahle zrasty, ktoré súnajčastejšie príčinou sterility a infertility ženy.Nálezy hydrosalpingov, saktosalpingov,rôzne vystupňovaných adhezívnych procesovaž k obrazu tzv. „ frozen pelvis „ sú typicképre tuberkulózu pri hysterosalpingografiia laparoskopii (13, 15, 20).Klinicky sa opísané nálezy zhodujús výskytom chronických, často recidivujúcichadnexitíd, endometritíd, ktoré súväčšinou sprevádzané bolesťami podbruška,krížov, nereagujú na nešpecifickú antibiotickúa antiflogistickú liečbu. „Chronickýpozápalový genitálny syndróm„ je výrazompre tento komplex príznakov (4). Tuberkulóznaatrofická endometritída býva ažv 40 % príčinou neúspechu a strát pri IVF - ETliečených žien zaradených do tohto programupre sterilitu tuberkulózneho pôvodu (12).Na zvýšených počtoch infertilitytuberkulózneho pôvodu iste hrá svoju roluaj inhibícia bazálnej produkcie progesteronu,keďže bol opísaný inhibičný vplyvMycobacterium tuberculosis na granulózovébunky. Mykobakteriálny lyzát blokovalstimulačný vplyv HCG (10). Špecifická endometritídasa môže prejaviť amenoreou,abnormálnym krvácaním, pyometrou - s klinickýmobrazom „ pelvic pain“. Výskyt špecifickejcervicitídy s výtokmi - tzv. leukorrhoe- je na podklade histologicky zistenejpseudoepiteliomatóznej hyperplastickejlézie hypertrofovaného cervixu, často sexulceráciami (7).Vulvovaginálna forma tuberkulózyje zriedkavá a bola popísaná ako bolestiváulcerácia. Diagnostika bola možná lenbiopsiou (11). Stále platí, že niet tuberkulózybez dôkazu etiologického agens, preto10Respiro2001Respiro200111

12Respiro2001gov, aspirujeme výpotok z Douglasu, preplachovéa hydropertubačné médiá na kultivačnévyšetrenie BK, PCR, MTD (1, 2).Vždy volíme individuálny prístup a ak nie jevhodný radikálnejší diagnostickýpostup,využívame tzv. terapeutický test - podávameantituberkulotiká v 3-kombinácii počas2 mesiacov a v 2-kombinácii pokračujemedo 6 mesiacov (16).Záverom chceme zdôrazniť, že opätovnýnárast tuberkulózneho ochorenia vosvete i u nás prináša nárast počtu genitálnejtuberkulózy, na ktorú je potrebné viac myslieť,aby sme sa nestretávali tak často s dlhotrvajúcimiobtiažami u pacientiek, kdeneskorou diagnostikou môžeme pacientkuzanedbať.Literatúra:1. Adam, R., Brenišin, P.: Poznámky k diagnostikegenitálnej tuberkulózy. Studiapneumol. phtiseol. cechoslov. 1992,Dec., 52 / 6, s. 445 - 446.2. Adam, R., Brenišin, P., Fabián, J., Pitoňák,J.: Význam videolaparoskopie vdiagnostike ženskej genitálnej tuberkulózy.Prakt. Gynekológia, 4, 1997, č. 2, s.83 - 84.3. Adam, R., Kováčová, E., Refková, Z.,Lazor, R., Solovič, I.: „Synchrónna včasnáženská genitálna tuberkulóza“, jejliečba a ďalší klinický vývoj. V tlači.4. Adam, R.: „Chronický pozápalový genitálnysyndróm“. V tlači.5. Engin, G., Acunas, B., Acunas, G., Tunaci,M.: Imaging of extrapulmonary tuberculosis.Radiographics, 2000, Vol. 20, Iss.2, s. 471 - 488.6. Harisinghani, M.G., Mc Loud, T.C., Shepard,J.A.O., Ko, J.P., Shroff, M.M.,Mueller, P.R: Tuberculosis from head totoe. Radiographics, 2000, Vol. 20, Iss. 2,s. 449 - 470.7. Chakraborty, P., Roy, A., Bhattacharya,S., Addhya, S., Mukherjee, S.: Antigonadotrophiceffect of Mycobacterium tuberculosis,a clinicopathological andbacteriological study. J. Indian. Med.Assoc., 1995, May, 93 (5), s. 167 - l68.8. Chrétien, J.: Tuberculosis today. Eur.Res. J., 8, 1995, suppl 20, s. 617 - 619. 10.9. Janík, P.: Gynekologická tuberkulóza zpohľadu patológa. Prakt. Gynekológia,4, 1997, č. 1, s. 18 - 19.10. Kumar, A., Rattan, A.: Antigonadotrophiceffect of Mycobacterium tuberculosis.Horm. Metab. Res., 1997, Oct., 29(10), s. 501 - 503.11. Ma, Y.Y., Hsu, T.X., Changchien, C.C.,Chang, S.Y., Liu, J.W.: Vulvovaginal tuberculosis,a case report. Chang. Keng.I. Hsuch., 1997, Mar., 20 (1), s. 66 - 70.12. Marcus, S.F., Rizk, B., Fountain, S.,Brindsden, P.: Tuberculous infertilityand in vitro fertilization. Am. J. Obstet.Gynecol., 1994, Dec., 171 (6), s. 1593 -1596.13. Parikh, F.R., Nadkarni, S.G., Kamat, S.A.,Naik, N., Soonawala, S.B., Parikh, R.M.:Genital tuberculosis - a major pelvic factorcausing infertility in Indian women.Fertil. Steril., 1997, Mar., 67 (3), s. 497 -500.14. Poláková, K., Škutilová, E.: Bude mimopľúcnatuberkulóza aj v XXI. storočí?Prakt. gynekológia, 4, 1997, č, 1, s.12-14.15. Sheikh, H.H.: Infertility due to genitaltuberculosis. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.,1996, May, 3 ( 3 ), s. 453 -459.16. Slezák, P., Horský, J., Hubková, B., Vaníčková,Z.: Poznámky k diagnostike aliečbe ženskej genitálnej tuberkulózy.Prednáška na pracovnej schôdzi 11. Slovenskejgynekologicko - pôrodníckejspoločnosti v Bratislave17. 10. 1986.17. Slezák, P., Demečko, D., Hubková, B., Záhumenský,J.: Aktuálnosť tuberkulózy vgynekológii a pôrodníctve. Prakt. gynekológia,1995, č. 3, s. 152 - 154.18. Solovič, I.: Súčasný problém liečby tuberkulózy- problém liečby rezistentnýchkmeňov. s. 41 - 44. In: Škola pneumológiea ftizeológie. Učebné texty prepostgraduálne štúdium. 2. vyd., Bratislava,Katedra tbc a respiračných chorôbSPAM 2000, 116 s.19. Solovič, I., Pokorná, V., Trenkler, J.,Hamžík, J., Rindoš, R.: Problém liečbypacientov s rezistentnými kmeňmi tuberkulóznychmykobaktérií. StudiaPneumol.. Phtiseolog., 58, 1998, č. 5, s.226 - 227.20. Soussis, I., Trew, G., Matalliotakis, I.,Margara, R., Winston, R.M.: In vitro fertilisationtreatment in genital tuberculosis.J. Assist. Reprod. Genet., 1998, Jul.,15 ( 6 ), s. 378 - 380.21. Švejnochová, M., Gottwaldová, B., Slezák,P.: Prínos molekulárnej genetikypre rýchlu diagnostiku tuberkulózy.Prakt. gynekológia, 4, 1997, č. 1. s.15 -17.PLÁN ŠKOLIACICH AKCIÍNA ŠK. ROK 2001/2002Katedra TaPCH SPAMKrajinská 91, 825 56 Bratislava - P. Biskupicetel.: 02/40251332, tel., fax: 02/45525462vedúci doc. MUDr. Ladislav Chovan, CSc.TK - Škola pneumológie a ftizeológie (č. 191-192)8.10. - 11.10.2001 Modra - Harmónia (termínuvedený v Tématickom pláne je nesprávny!!!)18.2. - 21.2.2002 Modra - HarmóniaŠM - pred KA z tbc a pľúcnych chorôb (č. 193-194)1.10. - 23.11.2001 Bratislava - P. Biskupice4.3. - 26.4.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - v bronchológii a cytodiagnostikepľúcnych ochorení (č. 195-196)5.11. - 30.11.2001 Bratislava - P. Biskupice4.3. - 28.3.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - vo funkčnej diagnostike pľúc (č. 197)18.2. - 22.2.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - dg. a liečba spánk. porúch dýchania (č. 198)3.9. - 14.9.2001 Bratislava - P. BiskupiceŠM -v kardioresp. intenzív. medicíne (č. 199-200)17.9. - 28.9.2001 Bratislava - P. Biskupice18.2. - 1.3.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - v bronchológii (č. 201)11.3. - 22.3.2002 MartinŠM - v polysomnografickej diagnostike (č. 202)7.1. - 18.1.2002 MartinŠM - vo funkčnej diagnostike pľúc (č. 203-204)12.11. - 23.11.2001 Martin8.4. - 19.4.2002 MartinŠM - súčasné problémy v liečbe tbc (vrátanemultirezistentných foriem a chirurgickej liečby)(č. 205-206)12.11. - 16.11.2001 Vyšné Hágy11.3. - 15.3.2002 Vyšné HágyŠM - ošetrovateľská starostlivosť v odbore TaPCH(pre SZP) (č. 048-049)26.11. - 7.12.2001 Bratislava - P. Biskupice27.5. - 7.6.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - dispenzárna starostlivosť v odbore TaPCH(pre SZP) (č. 050-051)17.9. - 28.9.2001 Bratislava - P. Biskupice13.5. - 24.5.2002 Bratislava- P. BiskupiceŠM - v bronchoskopii (pre SZP) (č. 052)11.2. - 15.2.2002 Bratislava - P. BiskupiceŠM - vo funkč. diagnostike pľúc (pre SZP) (č.053)13.5. - 17.5.2002 MartinPrihlášky cestou riaditeľstva príslušného zariadeniana študijné oddelenie SPAM, Limbová č. 12,833 03 Bratislava 37.Prihlášky na TK - Škola pneumológie a ftizeológiena adresu katedry!!!Tuberkulóza u detía jej prevenciaE. NevickáNÚTRCH Bratislava, Podunajské Biskupice, riaditeľ prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.Súhrn: Vývoj epidemiologickej situácie v tuberkulóze u detí v SR je za obdobie posledných15 rokov priaznivý. Po vzostupe novozistených ochorení v rokoch 1991 - 1995 došlo kstabilizácii a v posledných 4 rokoch klesal počet novozistených ochorení. Nevyskytli sazávažné formy tuberkulózy a úmrtia. Liečba sa riadi stanovenými liečebnými režimami,pozostávajúcimi z iniciálnej a pokračujúcej fázy, kombináciou najčastejšie klasickýchantituberkulotík. Prevencia sa zameriava na rýchlu diagnostiku zdrojov nákazy,prešetrenie kontaktov, ich evidenciu a indikovanú preventívnu chemoterapiu. Aktívnaimunizácia sa robí vakcínou - BCG lyophilized Aventis ( Pasteur Merieux, Lyon, Francúzsko)podľa metodických pokynov. Pozostáva z primovakcinácie v novorodeneckom veku a zjednej revakcinácie po dosiahnutí 10. roku veku tuberkulín negatívnych jedincov a zrevakcinácie tuberkulín-negatívnych rizikových detí.Kľúčové slová: TBC u detí, diagnostika, liečba, prevencia, epidemiologická situáciaTuberkulóza je ochorenie, ktorémá zvláštny vzťah k veku človeka. Každý zhlavných úsekov života, detstvo, dospelosťa staroba sa vyznačujú určitými prejavmituberkulózneho procesu. Tuberkulóza vdetskom veku je počiatočnou fázou chronickéhoochorenia, ktoré môže ďalšími formamipokračovať v dospelom veku. To platíprevažne pre pľúcne formy, tieto sa podieľajúna celkovej tuberkulóze v detskomveku 80 %. Zdrojom nákazy je najčastejšiečlovek alebo zviera s aktívnou alebo chronickouinfekčnou formou tuberkulózy, ktorývylučuje živé baktérie M. tuberculosis,M. bovis alebo M. africanum (4).Ak sa jedinec stretne s takouto nákazou,nemusí vždy dôjsť k ochoreniu natuberkulózu. Záleží to od virulencie samotnéhoetiologického agens, od funkcie imunitnéhosystému infikovaného a od jehoindividuálneho rizika infekcie. Tieto faktoryovplyvnia vznik ochorenia, jeho formua rozsah, tiež priebeh (obr. č. 1).Po infekcii môže dôjsť k rôznym situáciám:1. Infekcia nikdy neprejde do klinickymanifestného ochorenia.2. Dôjde k pomnoženiu mikroorganizmov,vznikne klinicky manifestnéochorenie, primárna tuberkulóza.3. Mikroorganizmy vplyvom rôznych faktorovostanú v latentnom štádiu, dôjdeku konverzii tuberkulínovej skúšky,vznikne hyperergická reakcia na tuberkulín.Infekcia nie je klinicky manifestná.4. Aktiváciou mikroorganizmov, ktoré súv latentnom štádiu, dôjde ku klinickymanifestnej forme tuberkulózy, vzniknúorgánové postprimárne formy. Rizikozmeny latentnej infekcie v klinickymanifestnú formu je u 5 - 10 % infikovaných,najčastejšie 3 - 5 rokov odinfekcie (3).Po inhalácii M. tuberculosis (BK)vzniká v pľúcach bronchopneumonicképrimárne ložisko. Je lokalizované v rôznychčastiach pľúc, často sa nachádza subpleurálne,v okolí medzilalokových rýh.Pri masívnej infekcii môže byť ložísk niekoľko.Veľkosť ložiska býva od 5 do20 mm. Baktérie po pomnožení v ložiskusú fagocytované a zanášané cez lymfatickécievy do regionálnych lymfatických uzlín,v uzlinách vzniká špecifický zápalový proces,dôjde k ich zväčšeniu. Takto vznikároentgenologický obraz primárneho komplexu,ktorý tvoria tri zložky: primárneložisko, lymfangoitída a lymfadenitída.Doba medzi vniknutím M. tuberculosisdo organizmu a možnosťou dokázaťtieto zmeny na rtg trvá individuálne rôznedlho, v priemere sú to tri týždne, tuberkulínováhypersenzitivita sa objaví v priemerepo inkubačnej dobe 4 - 6 týždňov.U tuberkulózy, ako aj u iných infekčnýchchorôb, dochádza v akútnom štádiuchoroby k bakteriémii. Baktérie sausídlia v rôznych oblastiach pľúc, častohrotových, ale aj v orgánoch mimo pľúc.Závažnosť bakteriémie a jej intenzitazáleží od množstva a virulencie M. tuberculosis,ktoré sú zanesené do krvnéhoobehu, od celkového stavu organizmu a odstavu imunity infikovaného jedinca. Hematogénnyrozsev baktérií je omnoho diskrétnejšíu jedincov bez poruchy imunity au jedincov očkovaných BCG vakcínou (1).V detskom veku sa najčastejšie vyskytujeprimárna forma pľúcnej tuberkulózy.Vzniká u jedinca, ktorý sa prvý raz infikovalM. tuberculosis. Primárna tuberkulózamá osobitné príznaky tak patologickoanatomické,ako aj klinické, ktorými sa odlišujeod postprimárnej tuberkulózy, ktorúnazývame aj orgánovou formou. Základnýmznakom primárnej tuberkulózy, či užpľúcnej alebo mimopľúcnej, je postihnutielymfatických uzlín. Ich lokalizácia ukazujena miesto, kde sa infekt usídlil.Klinické príznakyprimárnej tuberkulózyNa rozdiel od dospelých prebiehau detí primárna tuberkulóza s minimálnousymptomatológiou, nie zriedkavo aj asymptomaticky,podľa nami spracovaných údajovza obdobie posledných 15 rokov v SRaž u 58 % ochorení. Ak sú prítomné klinicképríznaky, najčastejšie je to kašeľ,subfebrilné teploty vo večerných hodinách,potenie, malátnosť, nechutenstvo.Hemoptýza sa u primárnej pľúcnej tuberkulózyvyskytuje zriedkavo. Diskrétna môžebyť pri perforácii uzliny do bronchu, súčasnesprevádzaná dráždivým pertusoidnýmkašľom. Jedným zo zriedkavejších klinickýchpríznakov primárnej tuberkulóznejinfekcie je erythema nodosum. Zapriaznivej epidemiologickej situácie a pridobrej prevencii vyskytuje sa primárna tbcaj u mladistvých a dospelých. Výskyt vtomto veku označujeme ako neskorú primárnutbc. Primárna tuberkulóza po 15.roku života sa líši svojím klinickým obrazomod primárnej infekcie detí. V rtg obrazeje menej výrazná uzlinová zložka, v popredísú rozsiahlejšie infiltratívne zmeny.Určité percento infikovaných detí a mladistvýchnemusí mať klinické ani röntgenologickézmeny a na infekciu poukazujevýrazná hypersenzitivita na tuberkulín.Takúto formu označujeme ako latentnúformu tuberkulóznej infekcie.Pri včasnej postprimárnej aleboneskoršej orgánovej postprimárnej formetuberkulózy u detí je výraznejšia klinickásymptomatológia a nelíši sa od symptómovu dospelých. Z postprimárnych pľúcnychforiem sa v detskom veku vyskytujenajčastejšie infiltratívna tuberkulóza, ložisková,tuberkulózna pleuritída. Zriedkavouje miliárna tuberkulóza, ďalšie mimopľúcneformy sú uzlinové, kostná, očná akožná tuberkulóza. Výskyt urogenitálnejtuberkulózy a tuberkulóznej meningitídyu detí je v súčasnosti veľmi zriedkavý.Respiro200113

Diagnostické postupyRtg diagnostika stavia na ZP snímkepľúc, tomogramoch na hily alebo centrovanýchna oblasti s podozrivým nálezom,CT, HRCT a USG.Mikrobiologická diagnostika v detskomveku sa začína mikroskopickým vyšetrenímspúta, alebo sa materiál získavalaryngeálnym výterom robeným dôslednea hlbšie, čím sa vyprovokuje kašeľ. Tentospôsob vyšetrenia sa robí u dojčiat, batoliat,detí predškolského veku, pretože detis primárnou tuberkulózou zriedkavo expektorujú.U detí v školskom veku sa snažímezískať spútum, žalúdočný obsah, pleurálnypunktát, likvor, aspirát pri BAL. Vyšetreniemateriálu robíme, ako aj iní autori(6), klasickou kultiváciou alebo molekulárnymibiologickými vyšetreniami, PCR,Gene probe, zrýchlenou diagnostickou metódouBactec a pod. Pomocné sérologickévyšetrenie sa zameriava na test ELISA,ADA, imunologické vyšetrenie robíme súčasnez periférnej krvi a aspirátu pri BAL.K diagnostike nám prispieva tuberkulínováskúška, cytologické a histologické vyšetrenie(obr. č 2).Diferenciálna diagnostika najmä uprimárnej tuberkulózy u detí nie je ľahká(obr. č. 3). Naša detská populácia je plošneprimovakcinovaná v novorodeneckom vekua revakcinovaná. Detský organizmus reagujeaj na nešpecifické pľúcne ochoreniačasto výrazným zväčšením vnútrohrudníkovýchlymfatických uzlín. Ich výraznézväčšenie je aj u celého radu infekčnýchochorení, vyskytujúcich sa v detskom veku.Nie zriedkavo musíme vyšetrenia opakovať,pacienta dlhšie sledovať, keďže dôkazM. tuberculosis je možný len u 10 - 30% chorých. Primárna tuberkulóza u detí jevo väčšine paucibacilárna.Liečba tuberkulózy u detíKaždé dieťa s aktívnou tuberkulózoutreba dôkladne liečiť. U malých detí jepriebeh ochorenia ovplyvňovaný aj nezrelosťouimunitného systému a častými interkurentnýmiochoreniami. Tým dôslednejšiesa má dodržiavať liečebný režim.Liečba je v podstate rovnaká ako u dospelých,prispôsobená dávkami vo vzťahu kveku a hmotnosti, robená kombináciouantituberkulotík, delí sa na iniciálnu apokračujúcu fázu (2).Najčastejšie používanéantituberkulotiká:Izoniazid (H) v dávke 7 - 10 mg/kga deň, v jednej dávke ráno do 300 mg, ak jepotrebná vyššia dávka, rozdelí sa na dvedávky. Rifampicin (R) v dávke 10-15 mg/kgVirulenciaImunitná odpoveďinfikovanéhoIndividuálne riziko infekcieTBC forma priebehMycobacterium TBCMycobacterium BovisMycobacterium AfricanumObr. 2: Diferenciálna diagnostika pľúcnej TBC u detíTBC pľúcna primárnaRec. infekty HCD + alerg. ochoreniaBronchitídyInfekčné exantémové ochoreniaSarkoidózaKomplikácie po BGGTumory ben. + malígneKolagenózy + systémové ochoreniaPneumónieRTG diagnostikaTBC pľúcna postprimárnaPľúcne mykózyCystické pľúcne zmenyBronchiektázieDiseminované pľ ochoreniaSarkoidóza II. - III. štNešpecifické pleuritídySystémové ochorenia, tumoryPneumónieObr. 3: Súčasné diagnostické možnosti pľ. TBC u detíMikrobiolog. diagnostikaSérologické vyšetreniaImunologické vyšetrenieHistologické vyšetrenieCytologické vyšetrenieObr. 1ZP snímkyUZVCTHRCTlaryngeálne výteryspútumžalúdočný obsahlikvorpleurálny punktátBAL - BRSCkultivácia klasickámolek. biol. dôkaz - PCR, Gene probeBactecELISA, ADATuberkulínová skúškaObr. 4.Iniciálna fáza liečby8 6HRZ, HRS, HRZE, imunostim., kortikoidyPokračujúca fáza liečbyHR, HE, Imunostimulanciádo 6 - 9 mesiacovDispenzarizácia PI, MI, PII, M.IIObr. 5:Preventívna chemoterapia ATH + B65 mg/kg, d 6 mesiacovH + B65 mg/kg, d 2 - 3 - 4 mesiace10 mg/kg, dRZ10 mg/kg, d 2 - 4 mesiace20 mg/kg, dDispenzarizáciaRI765432101986Novozistené ochoreniana 100 000 detí19873 - 5 rokov1988198919901991a deň, streptomycín (S) 10-15 mg/kg i.m. vjednej dávke, nepresahujeme v detskomveku 750 mg. Pyrazínamid (Z) v dávke 20- 25 mg/kg a deň, etambutol (E) 25 mg/kghmotnosti. Etambutol sa oporúča podávaťu detí starších ako 12-ročných, u mladšíchdetí podávame tento liek len u mimoriadnezávažných foriem (2, 4, 6). Vyššie dávkyizoniazidu sa podávajú u dojčiat, batoliat av predškolskom veku, nakoľko v týchto vekovýchskupinách sa vyskytujú prevažnejeho rýchli inaktivátori (2, 6). Intermitentnéformy liečby tuberkulózy u detí nerobíme.Iniciálna fáza liečby - kombináciouantituberkulotík (HRZ alebo HRS) sa usilujemeredukovať bakteriálnu populáciu, zabrániťselekcii rezistentných mutant, dosiahnuťústup klinických a rtg zmien. K antituberkulotikámpridávame B6 vitamín vdávke 10 - 20 mg/deň. Táto fáza liečby trvápodľa rozsahu zmien a bakteriologickéhonálezu 6 - 8 týždňov.Pokračujúca fáza liečby - nadväzujebezprostredne na iniciálnu fázu. Jej cieľomje zabrániť množeniu baktérii, ktoré ostaliv špecifických ložiskách po iniciálnej liečbe,a tým zabrániť recidíve ochorenia. Najčastejšiepokračujeme kombináciou - HR.19921993Obr. 6: Novozistené prípady pľ.a mimopľ. tbc detí v roku 98 - 99(kraje)1998 1999Bratislava 4 3Banská Bystrica 1 3Nitra 1 3Trenčín 0 1Trnava 3 4Košice 9 2Prešov 11 1Žilina 8 4Spolu 37 21Graf 1: Incidencia tbc u detí v SR roky 1986 - 1999199419951996199719981999Dĺžka tejto liečebnej fázy závisí od rozsahuzmien, BK pozitivity a od klinického priebehu.Trvá priemerne 4 - 6 mesiacov. U generalizovanýchforiem používame v iniciálnejfáze kombináciu 4 - 5 antituberkulotík,u niektorých diseminovaných foriempridávame k liečbe kortikoidy v dávke 1 - 2mg/kg hmotnosti. Dĺžka liečby je podľaformy tuberkulózy a priebehu v priemere4 - 6 týždňov. Pri poruche imunity - imunostimulanciá.Pri predpokladanej alebo dokázanejrezistencii na antituberkulotikáriadime sa metodickými pokynmi a pridávameantibiotiká, ktoré ovplyvňujú M. tuberculosisv kombináciách (Kanamycín,amikacín, chinolóny, aminoglykozidy, makrolidya pod.). Liečba je kontrolovaná vodborných ambulanciách TaRCH, kde súdeti dispenzarizované 5 rokov od začiatkuliečby (obr. č. 4).PrevenciaNajdôležitejšou prevenciou pri tuberkulózeje práca v ohnisku nákazy, rýchlaizolácia a účinná liečba chorého, vyšetreniekontaktov a podľa metodických pokynovzahájená primárna alebo sekundárnachemoprofylaktická liečba. Podľa epidemiologickejsituácie chránime aktívnedetskú populáciu a mladistvých proti závažnýmdiseminovaným formám tuberkulózyBCG vakcináciou (5). V SR primovakcinujemezdravého novorodenca podľametodických pokynov, revakcinujeme 1xdeti tuberkulín-negatívne od roku 2002 podosiahnutí desiateho roku života. Okremtýchto vekových skupín revakcinujemerizikové skupiny podľa metodických pokynov.Doteraz sme od roku 1993 používalina primovakcináciu BCG vakcínu Behringoslabenú a BCG vaccine Behring 500 narevakcináciu. Keďže sa tieto vakcíny prestalivyrábať, prechádzame na očkovanieBCG vakcínou: BCG vaccine lyophilized(Aventis), vyrábaná Pasteur Meriéux Lyon,Francúzsko.Vakcína sa aplikuje prísne intradermálnepri primovakcinácii u novorodencovv dávke 0,05 ml do hornej tretinym. deltoideus ľavého ramena idividuálnoustriekačkou. Pri revakcinácii nad hornútretinu skapuly, v zadnej axilárnej čiarevľavo v dávke 0,1 ml prísne intradermálne,individuálnou striekačkou. V SR používamedánsky tuberkulín PPD Rt23, najčastejšies 2 TU alebo 5 TU.Chemoprofylaktickú liečbu robímeizoniazidom (Nidrazid-H) po dobu 6mesiacov, alebo kombináciou izoniazid arifampicín po dobu 2 - 4 mesiacov, aleborifampicín a pyrazínamid po dobu 2 mesiacov.K liečbe Nidrazidom u detí pridávameB6 vitamín v dávke 10 - 20 mg denne.Deti sú podľa metodických pokynovdispenzarizované v odborných ambulanciáchTaRCH (obr. č. 5). Epidemiologickásituácia v tbc u detí sa v SR vyvíja priaznivo,po stúpajúcej incidencii v rokoch 1990- 1994 dochádza k poklesu incidencie na2,2/100 000 v roku ‘98 a na 1,88/100 000v roku 1999 (graf č. 1). Podľa okresovincidencia - (obr. č. 6 ).Literatúra:1. Bajan, A. : Tuberkulóza. Martin, Osveta 19902. Haas, W. H., Bremer, H. J. : Tuberkulose beiKindern und Jugendlichen Monatsschr. Kinderheilkd(1995) 143, str. 69 - 83, SpringerVerlag 1995.3. Křepela, K.: Tuberkulóza u detí a dorastu a jejdiferenciálna diagnoistika. Praha, Maxdorf -Jesenius, 19954. Kapellerová, A., Nevická, E.: Tuberkulóza.Šašinka, M., Šagát, T. a spol.: Pediatria - 1. zv.Košice, Status 1998, str. 484 - 4915. Tománková, J., Veslářová, Z.: Incidencia detskejtuberkulózy a BCG komplikácie.6. Zumla, A., Grange, J.: Tuberkulosis, BMJ Vol316, 27, 1998.14Respiro2001Respiro200115

Farmakoterapiapri karcinóme pľúcP. BeržinecVysokošpecializovaný odborný ústav TaRCH Nitra-Zoborriaditeľ: MUDr. Š. Petríček, MPHSúhrn: Bolesť je častým príznakom obzvlášť pokročilého karcinómu pľúc. Výsledkyklinických sledovaní ukazujú, že približne 40% pacientov s rakovinovou bolesťounedostáva adekvátnu liečbu. Farmakoterapia má kľúčovú úlohu pri manažmenterakovinovej bolesti. V prehľade sú uvedené farmakoterapeutické možnosti liečbyrakovinovej bolesti s využitím publikovaných odporúčaní WHO, ako aj odporúčaní z UKa USA.Kľúčové slová: karcinóm pľúc, rakovinová bolesť, farmakoterapiaSummary: Pain is a common symptom especially in advanced lung cancer. About 40%of patients with cancer pain receive inadequate treatment according to the results ofclinical surveys. Pharmacotherapy plays a key role in cancer pain management.Pharmacotherapeutic cancer pain treatment possibilities using WHO, UK and USrecommendations/guidelines are shown in an overview.Key words: lung cancer, cancer pain, pharmacotherapyBolesť patrí medzi časté príznakykarcinómu pľúc. Pri stanovení diagnózy savyskytuje približne u 40% pacientov akodôsledok lokálnej pokročilosti nádoru apribližne u 25% pacientov ako dôsledokvzdialených metastáz. Pravdepododobnosťvyliečenia karcinómu pľúc po stanovenídiagnózy je v súčasnosti menej ako15% (1). Väčšina pacientov sa v dôsledkuprogredujúceho ochorenia skôr či neskôrstretne s bolesťou. Výsledky klinických sledovaníukazujú, že približne 40% pacientovs rakovinovou bolesťou vo všeobecnostinedostáva adekvátnu liečbu (2). PodľaWHO je efektívna analgetická liečba jednouz priorít v oblasti onkológie.bolestiKlasifikácia bolestipri karcinóme pľúcZákladným predpokladom úspešnejliečby bolesti pri karcinóme je poznaniejej príčiny. Bolesť môže byť tumorompodmienená (>80%), a to v dôsledku lokálnehorastu nádoru (typickým príkladom jePancoastov tumor), alebo v dôsledku metastáz(príkladom sú časté metastázy do skeletu),podmienená liečbou (15%) - bolesťpo thorakotómii, bolestivá ezofagitída porádioterapii, bolesti žíl po podaní niektorýchcytostatík..., nepriamy následok nádorovéhoochorenia - bolesti krížov a dekubitypre nádorom podmienenú nevládnosťa upútanie na lôžko, infekcie, trombózyvén..., nezávislá od nádorového ochorenia- prejav iného ochorenia - napríklad osteoartróza,migréna a pod. Hlavné príčinybolesti sú:• kompresia/infiltrácia nervov,• infiltrácia/fraktúra kostí,• kompresia/obštrukcia dutých orgánov,• infiltrácia/obturácia ciev,• infiltrácia/opuch tkanívv blízkostí fascií, periostu,• nekrózy v okolí nádoru.Z patofyziologického pohľadu idenajčastejšie o bolesť nociceptívnu - somatickú(lokalizovaná bolesť, spôsobená podráždenímnociceptorov napr. v koži, svaloch,kostiach) alebo viscerálnu (horšie lokalizovanábolesť v dôsledku poškodeniavnútorných orgánov), neuropatickú (dôsledokperiférneho alebo centrálneho nervovéhopoškodenia), psychogénnu (dôsledokhlavne psychologických faktorov - upacientov s nádorovým ochorením je ibavýnimočne, avšak faktory ako osobnosť,nálada, psychické poruchy významne ovplyvňujúvnímanie bolesti). Väčšinou súprítomné kombinácie rôznych typov bolestí(2,3,4). Ďalším predpokladom úspechuliečby bolesti je určenie jej intenzity -najčastejšie pomocou VAS (vizuálna-analógováškála) a zhodnotenie efektivitypredchádzajúcej liečby, ako aj zváženievšetkých faktorov, ktoré môžu liečbu ovplyvniť:strach, izolácia, sociálna závislosťa pod. (5).Princípy farmakologickej liečbyU mnohých pacientov s bolesťoupri karcinóme je optimálnou voľbou multimodálnaterapia, na ktorej sa podieľajú farmakologickéa aj nefarmakologické metódy.Farmakologická liečba je však kľúčovoua najčastejšie používanou liečebnoumodalitou. Základné princípy medikamentóznejliečby bolesti pri karcinóme sú:• pravidelné podávanie liekov podľačasového plánu,• individuálne dávkovanie, vytitrovanieoptimálnej dávky,• preferencia perorálnych liekovýchforiem,• podanie dávky lieku na princípeanticipácie (ďalšia dávka lieku musíbyť podaná skôr ako uplynie efektpredchádzajúcej dávky a skôr nežpacient pokladá za potrebné),• profylaxia nežiaducich účinkov liečby.Je treba sa vyhnúť nasledujúcim „štandardnýmchybám“:• predpis analgetík „podľa potreby“,• výber nedostatočne účinnéhoanalgetika,• podcenenie intenzity bolesti pacienta,• obava zo vzniku závislostina opiodoch,• nedostatočné použitie komedikácie,• parenterálna aplikácia, ak je možnáaplikácia perorálna (6, 7).Odporúčania WHOExperti WHO vypracovali trojstupňový„rebrík“ analgetickej liečby rakovinovejbolesti (8, 9). Jeho modifikácia s uvedenímpríkladov v praxi najčastejšie používanýchanalgetík je na obr. 1. Liečba je primenej intenzívnej bolesti zahajovaná v 1.stupni neopioidným analgetikom. Pri nedostatočnomefekte sa prechádza na 2. stupeňa k liečbe je pridávaný slabý opiod. Akje analgetický účinok neuspokojivý, podajúsa analgetiká 3. stupňa - silné opiody,pričom je obyčajne ponechaná medikácianeopioidnými analgetikami. Na všetkýchstupňoch liečby sa uplatňuje komedikácia/adjuvantnélieky. Odporúčania WHOsú iba orientačnou schémou, ktorá v žiadnomprípade nemá nahradzovať individuálnyterapeutický plán. Ak je napríkladprítomná iniciálne veľmi silná bolesť,potom je možné „prekročiť“ prvé 2 stupne.Nefarmakologické postupy liečby - napríkladrádioterapia - môžu neskôr umožniťkrok späť v schéme, prípadne aj úplné vynechanieanalgetík.Analgetiká 1. stupňa WHOAnalgetiká tejto skupiny sa používajú,ak ide o miernu bolesť (VAS< 3/10).Porovnanie ich účinku je uvedené v tab. 1,upravenej podľa Willebrinka (10). Všetkyanalgetiká v tejto skupine majú „stropovýefekt“, pri ktorom už ďalšie zvyšovaniedávky lieku nezvyšuje analgetický účinoka zvyšuje iba riziko toxicity.Paracetamol je lacný a bezpečnýliek. Používané dávky sú 4 - 6 x 500 až1000 mg. Hepatotoxicita je rizikom až pripoužití vysokých dávok >6 g/24hod. Nevýhodouje jeho obmedzený analgetický účinok.Pre prax možno odporúčať jeho kombinácius antiflogistikami alebo opioidmi(11).NSAIDs (nesteroidné protizápalovélieky) sú dostupné v širokom výbere.Pri ich voľbe preferujeme tie preparáty,ktoré majú aj retardované formy a menšierozmery (ľahšie prehĺtanie). Pri osteoklastickýchmetastázach je ich analgetickáefektivita v poradí: indometacín > diklofenak> ibuprofen. Ak bola liečba NSAIDsefektívna, nemá byť prerušená ani u pacientov,ktorí pri pokročilom nádorovom ochoreníuž nie sú schopní prehĺtať - pokračujesa v nej iným ako orálnym spôsobom. Rizikáa nežiaduce účinky NSAIDs (gastrointestinálne,retencia tekutín, poškodenie renálnychfunkcií, predĺženie doby krvácania,bolesti hlavy, konfúzia...) sú známe.Obzvlášť rizikovými sú starší pacienti.Nevhodné sú vzájomné kombinácieNSAIDs, výhodné sú kombinácie s paracetamolomalebo metamizolom a kombinácias opioidmi - morfín šetriaci efekt (7, 11).Metamizol má kombinovaný analgetický aspazmolytický účinok. Používané sú dávky4 - 6 x 500 - 1000mg. Riziko agranulocytózyje udávamé v pomere 1 : 1 x 10 6 . Výhodnésú kombinácie s antiflogistikami a opioidmi(10).Analgetiká 2. stupňa WHOAnalgetiká tejto skupiny - slabéopioidy - sa používajú, ak ide o stredne silnúbolesť (VAS: 3/10 - 5/10). Sú používanév kombinácii s non-opioidnými analgetikami1. stupňa WHO. Termín „slabé“ opioidyje orientovaný na dávkový ekvivalent kmorfínu. Ich bežné nežiaduce účinky sú:nauzea/vomitus - obyčajne prechodné,konfúzia - taktiež prechodná a obstipácia -vyžadujúca laxanciá.Kodeín má relatívnu analgetickúúčinnosť v pomere k orálnemu morfínu0,08. Výhodou je kombinácia analgetickéhoa antitusického efektu. K analgetickémuúčinku je potrebná jednotlivá dávka asi 30mg. Používané dávky: 4 - 6 x 30 - 60 mg (11).Dihydrokodeín má relatívnu analgetickúúčinnosť v pomere k orálnemumorfínu 0,10 - 0,17. Dávka 60 mg dihydrokodeínuje teda približne rovnako účinnáako 10 mg morfínu. Výhodou, okrem kombinácieanalgetického a antitusickéhoúčinku, je dostupnosť retardovanej formylieku. Bežné dávky sú 2 x 60 - 120 mg. Ideo veľmi vhodný prípravok pre pacientov skarcinómom pľúc alebo metastázami dopľúc, trpiacich okrem bolesti často aj neproduktívnymkašľom, ktorý zhoršuje bolesť(10).Tramadol má relatívnu účinnosť vpomere k orálnemu morfínu 0,08 - 0,13. Jedostupný aj v retardovanej forme a výhodouje dostupnosť aj kvapkovej formy.Bežné dávkovanie je do 4 x 100 mg alebo2 x 200 mg (3, 9).Analgetiká 3. stupňa WHOSilné opioidy sú určené pre liečbusilnej bolesti (VAS > 5). Morfín je základnýmliekom tejto skupiny. Štartovacia dávkapri zahájení titrácie morfínu je 10 mgkrátkoúčinkujúcej tabletovej alebo kvapkovejformy, u starších pacientov, alebo upacientov s poškodenými obličkami, pečeňou:2,5 - 5 mg. Interval dávkovania je vúvode 4 hodiny, po vytitrovaní dávky prechádzamena retardovanú formu. Maximálnadávka nie je a niektorí pacienti (obzvlášťmladí) môžu potrebovať aj dávkypresahujúce 500 mg/24 hod. Optimálnadávka je dávka s adekvátnou efektivitoupri akceptovateľných vedľajších účinkoch.Prehľad nežiaducich účinkov morfínu a silnýchopioidov je v tab. 2, upravenej podľaKlaschika (7). Obavy zo vzniku addikcie(psychickej závislosti) sú neopodstatnené -addikcia u onkologických pacientov nevzniká.Na druhej strane však vzniká fyzickázávislosť a prípadné vysadenie morfínu jetreba urobiť postupne, nikdy nie náhle. Priliečbe pacientov s chronickými ochoreniamidýchacích ciest a pľúc sa môžu objaviťobavy zo vzniku útlmu dýchania pri použitímorfínu. Útlm dýchania nenastáva, ak upacienta vytitrujeme správne dávky. Bolesťsama o sebe je stimulátorom dýchaciehocentra (3, 5, 9).Fentanyl je syntetický opioid približne75 - 100 x účinnejší ako morfín. Účinokjednorazového podania je kratší v porovnanís morfínom. Pri liečbe chronickejbolesti sa uplatňuje v transdermálnej aplikačnejforme. Použitie tejto liekovej formyje indikované u pacientov predliečenýchanalgetikami 1. - 2. stupňa, netolerujúcichliečbu morfínom, neschopných prehĺtania.Trvanie účinku náplaste je 72 hodín,dávky v systéme: 25, 50, 75 alebo 100ug/hod. Pri prechode z morfínu v dávke 315 mg/24 hod (12, 13).Opiody nevhodné ku liečbe chronickejbolesti pri karcinóme sú pentazocína petidín. Pentazocín má účinnosť v pomerek orálnemu morfínu 0,06. Je parciálnymantagonistom morfínu, má halucinogénnea psychotické vedľajšie účinky a vyvolávasilnú závislosť. Petidín má účinnosť v pomerek orálnemu morfínu 0,12, má neurotoxicitu(metabolit normeperidin) a ibakrátky účinok - asi 3 hod po i.m. podaní (6,11).Adjuvantná terapiaViaceré lieky môžu zmierniť symptómypri nádorovom ochorení. Takzvané„adjuvantné“ lieky môžu zmierniť bolesťzlepšením nálady, znížením anxiety, minimalizáciouvedľajších účinkov analgetík,alebo priamym ovplyvnením bolesti - zvýšenímanalgézie. Do tejto skupiny liekovpatria antidepresíva, antikonvulzíva, neuroleptiká,lokálne anestetiká, antiemetiká,sedatíva, hypnotiká, anxiolytiká, antihistaminiká,kortikosteroidy, laxanciá a niektoréďalšie liekové skupiny. Predpis týchtoliekov by mal byť posúdený individuálne ujednotlivých pacientov. Základné adjuvantnélieky používané pri liečbe nádorovejbolesti podľa odporúčania WHO z r.1996 (9) sú uvedené v tab. 3.ZáverZmiernenie bolesti u pacieta s karcinómompľúc, rovnako ako u pacienta siným nádorovým ochorením, je jednoznačnýmklinickým imperatívom. Efektívnafarmakologická liečba je v súčasnostidostupná a u veľkej väčšiny pacientovpriaznivo ovplyvní ich celkovú kvalituživota.16Respiro2001Respiro200117

Tab. 1: Non-opioidné analgetikáLiek Analgetikum Antiflogistikum Spazmolytikum AntipyretikumParacetamol + - - + +Metamizol + + + - + + + + + +Indometacin + + + + + - + +Diklofenak + + + + - +Ibuprofen + + + + (uterus) +Tab. 2: Nežiadúce účinky liečby silnými opioidmiNežiaduci Častosť Závislosť Vývoj Komentárúčinok výskytu na dávke tolerancieObstipácia 100% áno nie + laxanciáNausea 20% nie áno (5-7 dní) + antiemetikáSedácia 20% áno áno (3-4 dni) miernaZmätenosť 2% áno nie ¯dávkyHalucinácie 1% nie nie + haloperidolTab. 3: Adjuvantné liekyLiek Analge- Anti- Anxio- Myore- Antietikumdepresívum lytikum laxans metikumKortikosetroidy + (a) +Diazepam + +Hydroxyzín + (b) + +Haloperidol + +Prochlórperazín + +Chlórpromazín + +Amitriptylín + (c) + +(a) pri kompresii nervu, miechy, zvýšenom intrakraniálnom tlaku(b) efekt pri injekčnej dávke 100 mg použitej s morfínom(c) pri neuropatickej bolesti3.2.1.Obr. 1: Schéma liečby bolesti pri karcinómea bežne používané analgetikásilný opioid+/- neopioidnéanalgetikumslabý opioid+/- neopioidnéanalgetikumneopioidnéanalgetikumbolesťtrvábolesťtrvámorfínfentanyll+/- 1kodeíntramadoll+/- 1paracetamolmetamizolantiflogistikáLiteratúra:1. International Association for the Studyof Lung Cancer: Textbook of lung cancer.London, UK, Martin Dunitz Ltd.2000, 442 s2. Spiro, S.G.: Carcinoma of the lung.Huddersfield, UK, ERS Journals Ltd.1995, 394 s.3. Striebel, H.W.: Terapia bolesti. Martin,Osveta, 1993, 131 s.4. Klaschik, E.: Orale Morphintherapiebei Patienten mit Tumorschmerzen.Bonn, BRD, Malteser-Krankenhaus,1996, 41 s.5. Jacox A., Carr, D.B., Payne R., et al.: Managementof cancer pain: Adults quickreference quide. AHCPR PublicationNo. 94-0593. Rockville, USA, Agencyfor Health Care Policy and Research,U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, 1994. 29 s.6. American Pain Society: Principles ofanalgesic use in the treatment of acutepain and cancer pain. 4th ed., AmericanPain Society, Glenview, USA, 1999,64 s.7. Klaschik, E.: Medikamentse Schmertztherapiebei Tumorpatienten - einLeitfaden. Bonn, BRD, Malteser-Krankenhaus,1996, 60 s.8. L. Žáryová (red.): Liečba bolesti u chorýchna zhubnú nádorovú chorobu(Cancer pain relief , WHO 1986). NOÚ,Bratislava, 1991, 29 s.9. World Health Organisation: Cancerpain relief with a guide to opioid availability- 2nd ed. World Health Organisation,Geneva, 1996, 63 s.10. Willebrink, H.J.: Schmerzbehandlungbei Tumorpatienten. Limburg, BRD,Mundipharma GmbH, 131 s.11. Working Party on Clinical Guidelinesin Palliative Care: Guidelines for managingcancer pain in adults. London, UK,National Council for Hospice and SpecialistPalliative Care Services 1998, 22 s.12. Donner, B., Zenz, M., Tryba, M., Strumf,M.: Direct conversion from oral morphineto transdermal fentanyl: a multicentricstudy in patients with cancerpain. Pain, 1996, 64:527-534.13. Portenoy, R.K., Lesage P.: Managementof cancer pain. Lancet, 1999, 353:1659-1700Prínos a miestotranstorakálnej ultrasonografiev pneumoftizeológiiA. GolubovOdborný liečebný ústav tuberkulózy a pľúcnych chorôb Podskalka, NsPA. Leňa Humenné, ved. lekár: prim. MUDr. F. Tám, riaditeľ: MUDr. J. GajdošSúhrn: V mnohých medicínskych odboroch sa ultrasonografia stala neodmysliteľnousúčasťou algoritmu vyšetrovacieho procesu, pričom tomu nie je inak ani v pneumológii.Hlavnou nevýhodou limitujúcou využitie sonografie v pneumoftizeológii je prítomnosťvzduchu v pľúcnych krídlach. Autor na základe vlastných skúseností vyzdvihuje prínossonografie hrudníka v diagnostike pleurálneho syndrómu a periférnych pľúcnych lézií.Vychádzajúc zo všeobecných výhod ultrasonografie možno konštatovať, že tátoneinvazívna vyšetrovacia modalita predstavuje neodmysliteľnú súčasť modernýchpneumologických pracovísk.Kľúčové slová: sonografia, pľúcny parenchým, pleura, bránica.Summary: In many medical branches ultrasound imaging became an inherent part ofthe examination proceeding algorithm and this applies to pneumology as well. However,the presence of air in the lung is a drawback and to a certain extent represents a limitingfactor to ultrasound use in pneumoptisiology. On the ground of his own experience, theauthor stresses the contribution of ultrasound scan of the chest to the diagnostics of thepleural syndrome and peripheral lung lesions. Considering the general advantages ofultrasonography the conclusion can be drawn that this noninvase examination modalityis at present a well established part of up-to-date pneumology units.Key words: sonography, lung parenchyme, pleura, diaphragma.Ultrasonografia si pre svoju neinvazívnosťa pomerne ľahkú dostupnosť zaposledné tri desaťročia vydobila poprednúpozíciu v celej škále zobrazovacích diagnostickýchmetód. V mnohých medicínskychodboroch sa stala neodmysliteľnousúčasťou algoritmu vyšetrovacieho procesu,pričom tomu nie je inak ani v pneumológii.Určitou nevýhodou limitujúcou využitiesonografie v pneumoftizeológii jeskutočnosť, že pľúca naplnené vzduchompredstavujú prekážku v šírení ultrazvukovýchvĺn. Preto za fyziologických pomerovv hrudnej dutine je transtorakálny ultrasonografickýobraz vzdušného pľúcneho parenchýmunemý. Je to spôsobené skutočnosťou,že za tohto fyziologického stavuchýbajú v hrudnej dutine v dosahu sondyviaceré povrchy tkanív rôznej hustoty. Ďalšímvýznamným limitujúcim faktorom sonografickéhovyšetrenia hrudníka sú anatomickéštruktúry hrudného koša - rebrá.Za rebrami dochádza k úplnému absorbovaniuzvuku , vzniká tzv. diagnosticky mŕtvypriestor. Pri dýchaní dochádza v dynamickomobraze (real time) k tvorbe tzv. reverberačnýchartefaktov - komét, typickýchpre prítomnosť vzduchu aj v orgánochbrušnej dutiny (duodenum, hrubéčrevo) (1). Avšak prítomnosť patologickéhoprocesu v pohrudnici a povrchovýchsubpleurálnych častiach pľúc evokuje reflexiuultrazvukových vĺn s následným zobrazenímštruktúr rôznej echogenity.CieľCieľom práce je na základe vlastnýchskúseností vyzdvihnúť prínos a postavenietranstorakálnej ultrasonografie vdiagnostickom procese ochorení pľúc a pohrudnice,z pohľadu pneumológa poukázaťna nesporný význam tejto neinvazívnejzobrazovacej metódy pre odbor TaRCH.Patologické stavy pleurálnej dutinyNajčastejším patologickým nálezomje pleurálny výpotok ako anechogénnypriestor s typickým zosilnením dorzálnehoecha medzi silne echogénnou bránicoua echo zónou pľúcneho parenchýmu(obr. č.1). Ultrasonografia predstavujeexaktnú vyšetrovaciu metódu v diagnostikepleurálneho syndrómu. Umožňuje nielenobjektivizáciu voľnej tekutinovej kolekcie,a to už v množstve 5-10 ml a viac,ale aj určenie približného množstva výpotku,lokalizáciu optimálneho miesta vpichu,uhla a hĺbky punkcie (2,6). Úspešnosťzískania materiálu punkciou na ďalšie vyšetreniasa udáva v rozmedzí od 86,4% do95%, komplikácie do 3% (3). Sonografickymožno odlíšiť serózny výpotok ako homogénnuanechogénnu tekutinu, empyém sdetritom ako nehomogénnu echogénnejšiutekutinu s disperznými echami (obr.č.2) a hemotorax ako obraz zmiešanejechogenity s početnými echami krvnýchkoagúl a fibrínových náletov. Paradoxneveľmi sľubnou sa javí sonografická diagnostikapneumotoraxu, pre ktorý je príznačnáabsencia reverberačných artefaktov pridýchaní inak neporušených pľúc, čo všakvyžaduje značnú skúsenosť vyšetrujúceho(4,5).Periférne pľúcne lézieK nevzdušným periférnym patologickýmprocesom pľúc detekovateľným sonografickypatria:• lobárne bronchopneumónie• atelektázy pľúc• pľúcne abscesy• pľúcne sekvestrácie• tumory pľúc a pohrudniceRozsiahle bronchopneumonickézmeny pľúcneho parenchýmu sú zreteľnéako nepravidelné hypoechogénne ložiskápodmienené alveolárnym zápalovým exsudátoma hyperémiou s rôzne veľkými hyperechogénnymiareami, ktorým zodpovedajústromčekovito vetvené bronchy sozvyškami vzduchu (3,6) (obr. č.3).Pri rozsiahlych pleurálnych výpotkoch,najmä malígnej etiológie, je častýmsonografickým nálezom kompresívna atelektázapľúc znázorňujúca sa ako rôzneveľká hyperechogénna zóna kosákovitéhotvaru, pripomínajúca echoštruktúru pečene(3) (obr.č.4). Periférny pľúcny abscesvyplnený tekutinou (hnisom) napodobňujepleurálnu tekutinu. Ultrasonografia dokážediferencovať pleurálny výpotok odpľúcneho abscesu u 90% pacientov. Odlíše-18Respiro2001Respiro200119

Obrázok č.1: Sonografický obraz pleurálneho výpotku vpozdĺžnom reze vpravo.Obrázok č.3: Bronchopneumónia linguly.niu oboch afekcií napomáha sledovaniestien kavity v dynamickom obraze pri hyperventilácii,kde pri abscese kavita nie jeprekrývaná vzduchom, pretože sleduje pohybypľúc v dôsledku jej zápalovej adhéziek pleure. V prípade voľnej tekutinovej kolekciev pleurálnej dutine sledujeme asymetrickýpohyb pľúcnych povrchov, kedypri dýchaní dochádza k prekrytiu tekutinyvzduchom (7).Subpleurálne lokalizované tumorysú charakterizované solídnymi, polypoidnýmialebo plošne rastúcimi útvarmi rôznejveľkosti a echoštruktúry, často nepravidelneohraničenými a obklopenými výpotkom.Druhová diagnóza solídnych expanzívnychlézií nie je sonograficky možná(6). Úspešnosť získania nádorového tkanivatranstorakálnou tenkoihlovou biopsioupod USG kontrolou je viac ako 90% (8).V ostatných rokoch sa na diferenciáciupatologických procesov naliehajúcich nadýchacie cesty začala vo svete vykonávaťendoskopická ultrasonografia. Okremtransezofageálnej ultrasonografie sa od začiatku90. rokov používa endobronchiálnaultrasonografia - EBUS, ako prídatná vyšetrovaciametodika v diagnostike periférnychpľúcnych lézií. Umožňuje zisťovať veľkosťa tvar lymfatických uzlín, malígnu alteráciusteny bronchov, infiltráciu parabronchiálnychštruktúr. Na vyšetrenie EBUSsú potrebné USG sondy dĺžky 95 cm s frekvenciou12-20 MHz, zavádzajú sa cez pracovnýkanál fibrobronchoskopu, v ktoromrotujú okolo osi 360 stupňov (9).Obrázok č.2: Empyém hrudníka - pozdĺžny rez paravertebrálnevpravo.Obrázok č.4 : Kompresívna atelektáza pľúc pri rozsiahlompleurálnom syndróme vpravo.Lézie brániceSonografia je metódou prvej voľbypre posúdenie kontinuity a pohyblivostibránice, sledujúcej dychové exkurzie v dynamickomobraze počas inspíria a exspíria.Pohyblivosť bránice býva najčastejšie patologickyzmenená postšpecifickými fibrotickýmiadhéziami diafragmálnej a nástennejpohrudnice. Pri parciálnej relaxácii objektivizujemeporuchu pohyblivosti postihnutéhoúseku a lokálne vyklenutie bráničnejkupoly a parenchýmu pečene dohrudnej dutiny. Pri úplnej unilaterálnej relaxáciibránice dokazujeme jej vysoký stavs plynulou oblúkovitou kontúrou a paradoxnýpohyb (6).Materiál a metodikaV roku 2000 sme na našom pracoviskuuskutočnili 355 ultrasonografickýchvyšetrení hrudníka. Do súboru sme zaradilivšetkých pacientov, u ktorých bol röntgenologickýnález pľúc v zmysle homogénneho,resp. nehomogénneho zatienenia lokalizovanýperiférne, pričom súvisel s tieňombránice alebo brušnej steny. Pri vyšetrenísonografickým prístrojom ESAOTEBIOMEDICA AU 530 sme používali sektorovúdynamickú sondu 3,5 MHz. U detí,ktoré náš súbor netvorili, sú najvhodnejšie5 MHz alebo 7 MHz sondy (10). Vyšetrovalisme oba hemitoraxy počnúc paravertebrálnecez skapulárnu čiaru, zadnú, strednúa prednú axilárnu čiaru až po medioklavikulárnulíniu vpravo. Volili sme interkos-tálny prístup cez tzv. akustické okná vmedzirebrových priestoroch a subkostálny- transdiafragmálny prístup cez pečeň,event. slezinu (11). Supraklavikulárnemožno diferencovať pleurálne kupoly.VýsledkyV uvedenom období sa ultrazvukovémuvyšetreniu hrudníka podrobilo 190pacientov vo veku od 20 do 97 rokov. Súbortvorilo 103 mužov a 87 žien, priemernývek všetkých pacientov bol 67 rokov.Najčastejším sonografickým obrazom bolnález pleurálneho výpotku u 222 vyšetrení(62,5%), čo predstavuje 85% všetkýchpatologických USG nálezov. V rámci pleurálnehosyndrómu sme tekutinovú kolekciuv pravej pohrudničnej dutine verifikovaliv 50,5%, vľavo v 23,4% a obojstrannev 26,1% prípadov. Kompresívne atelektázytvorilo 5,8%, pneumonické zmeny 1,9%,empyém 2,7% a tumory pľúc 1,9% všetkýchpatologických nálezov. Periférnypľúcny absces sme sonograficky objektivizovaliu jedného pacienta (0,4%). V 6 prípadoch(2,3%) sme sledovali vysoký stav aparadoxný pohyb bránice.DiskusiaNapriek fyzikálnym a anatomickýmlimitujúcim faktorom hodnotímetranstorakálnu ultrasonografiu ako zobrazovaciumetódu s pomerne vysokou výťažnosťou.V našom súbore vyšetrení pacientovs röntgenologickým nálezom pľúc súvisiacims hrudnou stenou alebo tieňom bránicepredstavovala výťažnosť 73,5%.Ultrazvukové vyšetrenie nemôženahradiť vyšetrenie pľúc konvenčným rtgvyšetrením. Obidve metódy sa však veľmivhodne dopĺňajú a použitím obidvoch modalítsa ich výťažnosť výrazne zvyšuje.Sonografia nedisponuje takou rozlišovacouschopnosťou ako počítačová tomografia,avšak pre svoju reprodukovateľnosť,finančnú náročnosť a ľahkú dostupnosťje neoceniteľným článkom diagnostickéhoreťazca pľúcnych ochorení. Osobitnýmprísľubom do budúcnosti v diferenciáciiperiférnych pľúcnych lézií je použitieendobronchiálnej ultrasonografie.ZáverTranstorakálna USG má v diferenciálnejdiagnostike ochorení pľúc a pohrudnicenepochybne opodstatnené miestoz viacerých dôvodov:1. Vychádzajúc zo všeobecných výhod sonografieako takej pre svoju neinvazivitu,v porovnaní s CT lepšiu dostupnosťa absenciu rtg expozície, nezaťažujúcpritom compliance pacienta,umožňuje opakované vyšetrenie jednéhopacienta v priebehu terapie, bezohľadu na jeho klinický stav a vek.2. Prispieva k diagnostike nejasných rtgnálezov pľúc a k diferenciálno-diagnostickémuodlíšeniu pleurálnych solídnychútvarov, pleurálnych zrastov, atelektázpľúcneho parenchýmu a pľúcnychtumorov.3. Z pozície diagnózy pleurálneho syndrómua posúdenia pohyblivostioboch bránic takmer úplne nahrádza,dokonca prevyšuje skiaskopické vyšetrenie,nehovoriac o rtg expozícii pacientaa zdravotného personálu prijeho realizácii.Literatúra.1. Betsch, B., Hansmann, J., Berndt, R.,Richter, G., Kauffmann, G.: Diagnosisof pulmonary diseases with transthoracicultrasound. Radiologie, 1998, 38,s. 364-369.2. Soloveva, I., Ergeshov, A., Kalmykova,E., Saveleva, M.: Ultrasonic diagnosisof pleurisy in patients with pulmonarytuberculosis. Probl.-Tuberk., 1999, s.42-44.3. Alaxinová, M.: Ultrasonografické obrazyv diagnostike pľúcnych ochorení.Vnitř. lék., 1993, 39, s. 70-76.4. Dulchavsky, A., Hamilton, D., Diebel,L., Sargsyan, A., Billica, R., Williams, D.:Thoracic ultrasound of pneumothorax.J-Trauma, 1999, 47, s. 970-971.5. Goodman, T., Traill, Z., Phillips, A., Berger,J., Gleeson, F.: Ultrasound detectionof pneumothorax. Clin.-Radiol.,1999, 54, s. 736-739.6. Ridzoň, Š.: Sonografia hrudníku u dětí.Čes.-Slov. Pediat., 1994, 6, s. 344-348.7. Tidwell, A.: Ultrasonography of thethorax. Vet.-Clin.-North-Am.-Small-Anim. -Pract., 1998, 28, s. 993-1015.8. Kadziolka, W., Lis, A., Zamorski, P.:Transthoracic needle biopsy underUSG control. Pneumolog.-Alergolog.-Pol., 1998, 66, s. 88-93.9. Majer, I.: Postavenie bronchológie naprahu tretieho tisícročia. Respiro,1999, 1, s. 10-14.10. Mužíková, V.: Způsoby diagnostiky přivyšetřování hrudníku u dětí. Zdrav.Nov. ČR, 1997, 25, s. 3.11. Vyšehradský, R., Kováčik, O., Rozborilová,E., Šebová, T., Pokorný, D.: Diagnostickýprínos ultrasonografickéhovyšetrenia hrudníka pri pleurálnomsyndróme. Stud. Pneumol. Phtiseol.Cechoslov., 1992, 2, s. 149-154.ZÁLUDNOSTIANAMNÉZYP. SamekNsP Košice - okolie, riaditeľ Dr. J. KasinecyAnamnéza je soľou medicíny. Soľ je sícenepostrádateľná, ale použiť ju možno len v primeranejdávke. Je na lekárovi, ako usmerňujeanamnézu, aby sa lodička poznania vyhla všetkýmúskaliam a čo najskôr doplávala do bezpečnéhoprístavu zvaného Diagnóza. Úskalí jetu viac ako dosť. Na globálnu otázku odpovedápacient globálne, veľmi často nesprávne, napr:Lekár (L): „ Boli ste chorý?“ˇPacient (P): „ Nebol.“L: „Boli ste vojakom ?“P: „Nebol.“L: „Prečo?“P: „Lebo mám cukrovku.“aleboL: „Boli ste chorý?“P: „Nie.“L: „Boli ste v nemocnici?“P: „Áno.“L: „Prečo?“P: „Operovali ma na prasknutýžalúdočný vred.“Najzaujímavejší príklad obtiažnostianamnézy bol u maďarského štátneho príslušníkapracujúceho na Slovensku. U menovanéhosom zistil na rtg snímke hrudníka nadpravou bránicou okrúhly, homogenný, ostroohraničený tieň priemeru 6 cm. Podrobnáanamnéza s tlmočníkom bola negatívna (hocibola zameraná na infekčné choroby, nádorovéochorenia aj úrazy). Môj záver bol: Neoplasmapulmonum 1. dx. susp. Pacient bol v Miskolcioperovaný s výsledkom: opuzdrený hematómv pravom dolnom laloku pľúc. Keď nastúpilopäť do práce, opakoval som podrobnú cielenúanamnézu opäť s tlmočníkom.L: „Mali ste úraz?“P: „Nie.“L: „Udrel vás niekto?“P: „Nie.“L: „Spadol ste od niekiaľ?“P: „Nie.“L: „Mali ste autohaváriu?“P: „Nie.“L: „Spadli ste z motorky?“P: „Nie.“L: „Spadli ste z bicykla?“P: „Áno!!!“Zostávalo už len málo iných možností.Pre úplnosť možno spomenúť pacientami všeobecnezaužívané názvy liekov: Tetracyklínbol prekrstený na TATRACYKLÍN, dnes užívanýEuphyllin je v rámci zjednocovania Európy nazývanýEUROFYLÍN. Z Cardilanu sa stal KARDI-NÁL a pacienti chodia na Rengel - RTG vyšetrenie.Posledný hit je SERVÍT - miesto Sereventu.20Respiro2001Respiro200121

22Respiro2001PentoxifylínP. FabianÚTPCHaHCH Vyšné HágyRiaditeľ: MUDr. J. Hamžík PhD.v liečbe sarkoidózySúhrn: Optimálna liečba sarkoidózy nie je stále jednoznačne stanovená. Mnohí pacientis touto diagnózou priaznivo reagujú na kortikoidy, tieto však majú vysoké rizikonežiaducich vedľajších účinkov. V poslednom období sa potvrdil inhibičný účinokpentoxyfilínu (POF) na tumor necrosis factor alpha, ktorý hrá dôležitú úlohu pri tvorbegranulómov pri sarkoidóze.Kľúčové slová: sarkoidóza, liečba, pentoxyfilínSummary: Our study provides possibility of positive pentoxifyllin effectin the treatment of pulmonary sarcoidosis.Key words: sarcoidosis, treatment, pentoxifyllineSarkoidóza je systémové ochorenienejasnej etiológie, ktoré je charakterizovanétvorbou epiteloidných granulómovv rozličných orgánoch a tkanivách(LU, pľúca, pečeň, koža, slezina, slinnéžľazy a. i.) bez kazeifikácie, alebo niekedy scentrálnou fibrinoidnou nekrózou s vyhojením,alebo s premenou na hyalínové fibrotickétkanivo (1).Zvyčajne postihuje pacientov mladéhoalebo stredného veku, pričom častopozorovanými imunologickými prejavmisú depresia kožnej hyperreaktivity oneskorenéhotypu a zvýšenie CD4/CD8 indexuv mieste postihnutia. Prejavy ochoreniazávisia od lokalizácie a stupňa postihnutiadaného orgánu, pričom v 90-tich percentáchsú postihnuté pľúca.Alveolárne bunky v priebehu ochoreniaprodukujú množstvo cytokínov chemotaktickýchpre monocyty. TNF alfa jejedným z tých, ktoré majú rozhodujúcivplyv pri tvorbe granulómov.Počet pacientov16141210864209graf č. 1: RTG štádium sarkoidózy15 I. skupina:II. skupina:III. skupina:100415102 3Pentoxifylín je inhibítor fosfodiesterázy,ktorý ovplyvňuje produkciu cytokínov,najmä TNF alfa, zásahom do jehotvorby na úrovni jeho transkripcie z mRNA(4). V mechanizme pôsobenia sa predpokladázvýšenie hladiny cAMP v stimulovanýchmakrofágoch, monocytoch a T-lymfocytoch.Ukazuje sa, že pentoxifylín ovplyvňujeprodukciu cytokínov v rozličnýchbunkách rozličnými spôsobmi v závislostiod stavu aktivácie bunky.Imunomodulačné účinky pentoxifylínu:• zvyšuje hladinu cAMP v stimulovanýchmakrofágoch, monocytoch a v T-lymfocytoch• zabraňuje akumulácii aktivovaných polymorfonukleárnychleukocytov (PMN)• inhibíciou uvoľnenia hydrolytickýchlysozomálnych enzýmov a elastázy zPMN leukocytov inhibuje tkanivovodeštrukčnýpotenciál - v stimulovanýchmakrofágoch inhibuje syntézu TNF alfa1Priemer v %9080706050403020100na transkripčnej úrovni - inhibujesyntézu mRNA pre TNF alfa v stimulovanýchmakrofágoch - inhibuje aktiváciumonocytov - znižuje cytotoxickúaktivitu prirodzených „zabijákov“ - tzv.NK buniekDiskusiaJe pochopiteľné, že vzhľadom kneznámej etiológii sarkoidózy nie je optimálnaliečba tohto ochorenia jednoznačnestanovená. Mnohí pacienti s touto diagnózoupriaznivo reagujú na kortikoidy, pričomsa využíva ich protizápalový a imunosupresívnyúčinok. Majú však, najmä pridlhodobom podávaní, vysoké riziko nežiadúcichúčinkov. Preto sa v súčasnosti hľadajúspôsoby, ako tieto riziká obísť, respektíveminimalizovať. V poslednom obdobísa objavujú štúdie o možnom inhibičnomúčinku pentoxifylínu na tvorbu tumor necrosisfaktoru alfa, ktorý zohráva dôležitúúlohu pri tvorbe granulómov, zdôrazňujesa pritom jeho synergický imunomodulačnýefekt v kombinácii s kortikoidmi (5, 6, 7).Zabel a spol. (Universität Lubeck,Deutschland) (5) v r.1997 referujú o priaznivomúčinku POF na vývoj sarkoidózy,najmä pri jeho kombinácii s kortikoidmi(vzostup PaO2 po záťaži a TLCO(sb) v 6mesačnom sledovaní).Podobne v r.1999 na kongrese ERSv Madride Haluk Turktas a spol. (6) z univerzityv Ankare referujú o 4 pacientoch sprogresiou ochorenia pri kortikoterapii,ktorí priaznivo zareagovali na pridaniePOF do liečby.Na Svetovom kongrese vo Florenciina jeseň roku 2000 Z.H.Tong a spol. (7)(Universität Essen, Deutschland) vo svojejpráci potvrdzujú inhibičný účinok POF nauvoľnovanie cytokínov z alveolárnychmakrofágov u pacientov so sarkoidózou.Vzhľadom na uvedené sme sa i nanašom pracovisku začali koncom minuléhoroka zaoberať myšlienkou posúdiťprínos liečby POF u našich pacientov s cytologickyalebo histologicky verifikovanousarkoidózou.graf č. 2: Bronchoalveolárna laváž pred liečbou76,772,4 69,626,322,3 23,56,61,1 1,2 0 0,20,27Ma Ly PMN EoPriemer v %Priemer v %Priemer v kPa108106104102100989694929088989796959493929,198,98,88,78,68,58,48,3graf č. 3: FVC pred liečbou a kontrola o 3 mesiace102,6105,2 105,3102Materiál a metodikaV I. skupine sme sledovali 15 pacientovs priemerným vekom 39,1+7,2roka, ktorí vzhľadom na klinický, rtg a funkčnýnález nevyžadovali liečbu.V II. skupine bolo 15 pacientov spriemerným vekom 31,9+-7,1 roka, ktoríboli liečení Prednisonom v počiatočnejdávke 0,5 mg/kg /deň.V III. skupine bolo 15 pacientov spriemerným vekom 43+-8,7 roka, ktoríboli liečení Prednisonom v počiatočnejdávke 0,5 mg/kg/deň a POF 15mg/kg /deň.U pacientov boli urobené štandardnélaboratórne, rtg a funkčné vyšetreniapľúc. Na grafe č. 1 je rozdelenie jednotlivýchskupín pacientov podľa rtg štádiíochorenia pred zahájením liečby, pričom iv prvom rtg štádiu bola u štyroch pacientovnutná kortikoterapia s POF vzhľadomna viacorgánové postihnutie. Pacienti sapodrobili kontrolnému vyšetreniu o trimesiace po vstupe do štúdie.94,11 23graf č. 5: FEV1/FVC pred liečboua kontrola o 3 mesiace95 94,993,997,294,61 23graf č. 7: PaO2 v kľude pred liečboua kontrola o 3 mesiacePredPo8,64 8,638,748,57 8,591 2 3PredPo97PredPo95,49,01Priemer v %Priemer v %Priemer v kPaNa grafe č. 2 je vyobrazené vyhodnoteniediferenciálneho rozpočtu buniek vBAL pri vstupe do štúdie.graf č. 4: FEV1 pred liečbou a kontrola o 3 mesiace110104,8Pred105Po99,910097,595,99593,590,7908580120118116114112110108106104102100989,79,69,59,49,39,29,18,9 98,88,78,61071 23graf č. 6: TLCO(sb) pred liečboua kontrola o 3 mesiace118109,8105,9106,51 23graf č. 8: PaO2 po záťaži pred liečbouPreda kontrola o 3 mesiacePo9,19,29,048,97 91 2 3PredPo1139,56Výsledky:Hodnoty FVC na začiatku ochoreniaa po 3 mesiacoch môžeme vidieť nagrafe č. 3. Vzostup vo všetkých 3 skupináchje prakticky na rovnakej úrovni. Pri hodnoteníFEV 1 (graf č. 4) vidno najvyšší percentuálnyvzostup v skupine liečenej kortikoidmi.Pomer FEV 1/ FVC klesá v I. skupine amierne stúpa v II. a III. skupine (graf č. 5).Zaujímavý je vzostup difúznej kapacitypľúc po 3 mesiacoch, ktorý je prítomný vovšetkých 3 skupinách, najvýraznejší všakje v II. a III. skupine (graf č. 6). Pri sledovaníhodnôt PaO2 v arterializovanej kapilárnejkrvi v kľude a po záťaži je zrejmé, ženajlepšie výsledky boli dosiahnuté po 3mesiacoch kombinovanej liečby kortikoidmia pentoxifylínom (graf č. 7 a 8).Na doplnenie uvádzam ešte priemernéhodnoty angiotenzín konvert. enzýmuv jednotlivých skupinách pacientovpred zahájením liečby na grafe č. 9. A podobnepriemerné hodnoty vápnika v sérea v moči/24 hod. v jednotlivých skupináchsú na grafoch č. 10 a 11. Klinické hodnoteniejednotlivých skupín pacientov po 3 mesiacochod vstupu do štúdie je na grafe č. 12.Záver• pri trojmesačnom sledovaní sa nezistilivýznamnejšie rozdiely vo väčšine sledovanýchparametrov medzi skupinouliečenou len kortikoidmi a kombináciouPOF a kortikoidov• dochádza však k signifikantnému zlepšeniuhodnôt PaO2 v kľude a po záťažiu pacientov s kombinovanou POF akortikosteroidnou liečbou• podrobnejšia analýza bude možná pozhodnotení sledovaných skupín v dlhšomčasovom intervale• v zhode s inými autormi si však myslí-Respiro200123

Priemer v mckat/lPriemer v mmol7,67,16,66,15,66543210graf č. 9: Hladina ACE pred liečbou(norma: 1,92 - 6,8 mckat/l)6,157,2me, že pentoxifylín je vhodným doplnkomliečby kortikoidmi najmä tam,kde pri redukcii kortikoterapie dochádzak progresii ochorenia, respektíveak možno zároveň využiť ďaľšie terapeutickéefekty pentoxifylínu naprospech pacientaVOĽBY Dovoľujeme si informovať všetkýchčlenov Pneumoftizeologickej spoločnosti SLS, žena rozhraní februára a marca 2001 prebehli medzičlenmi novovzniknutej Sekcie spánkovej medicínypri Pneumoftizeologickej spoločnosti SLSprvé korešpondenčné tajné voľby do výborusekcie. Volebná komisia obdržala 38 vyplnenýchvolebných lístkov. Podľa výsledkov voliebbol zostavený výbor sekcie s týmto zložením:7,071 2 3graf č. 11: Hladina Ca v moči /24 h(norma: 2,50 - 7,50 mmol)4,724,301 2 35,33Literatúra:1. Kolek, V. a spol.: Sarkoidóza známé a neznámé.1.vydanie.Praha, Grada Publishing 1998. 240 s.2. Crouch SPM, Fletscher J.: Effects of ingestedpentoxiphylline on neutrophil superoxideanion production. Infect Immun 60, 4504-4509, 19923. Dollery SC (Ed).: Oxypentifylline. In: TherapeuticDrugs, Vol 2. Churchill Livingstone,New York, NY, 1991.4. Kuba D.: Účinky pentoxifylínu na imunitný systém.Slovakofarma Rev VIII, 2, 41-47, 1998.5. Zabel, P. a spol.: Pentoxifylline in Treatment ofSarcoidosis, Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol.155. pp. 1665-1669, 19976. Turkas, H.: Effects of pentoxifylline and methylprednisolonecombined therapy on Sarcoidosis,European Respiratory Society 1999Annual Congress, Madrid, Spain, Oral presentationNo. 16797. Tong, Z. H. a spol.: Effects of pentoxifylline oncytokine production of alveolar macrophages inpulmonary Sarcoidosis, World congress onlung health and 10th European RespiratorySociety 2000 Annual Congress, Florence, Italy,Oral presentation No. 2642Novozvoleným členom výboru želáme veľa síl do práce prospešnejpre rozvíjajúci sa odbor a ďakujeme všetkým členom sekcie, ktorí svojím hlasovanímumožnili úspešný priebeh volieb. Prípadní ďalší záujemcovia o členstvo vSekcii spánkovej medicíny môžu zaslať voľne štylizovanú prihlášku na nižšieuvedenú adresu.Priemer v mmol/lPočet paciantov2,422,412,42,392,382,372,362,352,342,331614121086420graf č. 10: Hladina Ca v sére pred liečbou(norma: 2,02 - 2,60 mmol/l)2,41 2,4191 2 3graf č. 12: Klinické hodnoteniedo výboru Sekcie spánkovej medicínypri Pneumoftizeologickej spoločnosti SLSpredseda MUDr. Imrich Mucska 36 hlasov1. podpredseda MUDr. Viliam Donič, CSc. 36 hlasov2. podpredseda MUDr. Robert Vyšehradský, PhD. 38 hlasovtajomník MUDr. Ján Hronec 35 hlasovčlen za otorhinolaryng. spoločnosť MUDr. Tibor Bárta 35 hlasovčlen za pediatr. spoločnosť Doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc. 29 hlasovčlen Doc. MUDr. Miloš Tatár, CSc. 25 hlasov2,3613 14 51 1 1 1Regresia Stabil. Progres.Erratumospravedlňujeme sa za chybné označeniegrafu v článku E. Rovenský, P. Krištúfek:Sú dôvody pre transformáciupneumoftizeologických zariadení naSlovensku?V grafe č.7 má byť správny názov„Hospodársky výsledok na 1 ošetrovací deňv Sk, analýza za rok 1998”za výbor sekcie: Vyšehradský RobertKlinika TaPCH JLF UK a MFN, Kollárova 2, 036 59 Martintel: 0842 4203224, fax: 0842 4133950e-mail: vysehr@sco.medicalh.sk0Pleurálny syndrómprvý prejav difúzneho veľkobunkovéhoB-bunkového malígneho lymfómuKazuistikaJ. KubíkOddelenie pľúcnych chorôb NsP Prievidza so sídlom v Bojniciach, prim. MUDr. ŠlapákSúhrn: Zmeny v náhľade na imunitný systém viedli ku zmene pohľadu na ochorenialymfoproliferatívneho systému. Významným je objavenie lymfatického systémuzdruženého so sliznicami. V posledných rokoch došlo aj ku zmene klasifikácie malígnychochorení tohoto systému. V tejto práci prezentuje autor pacienta s pomerne vzácnouetiologickou príčinou pleurálneho syndrómu. Išlo o 61 ročného pacienta, u ktorého boldiagnostikovaný ako prvý prejav difúzneho veľkobunkového B - bunkového malígneholymfómu pleurálny syndróm. Diagnóza bola stanovená na základe cytológie punktátu,pomocnými kritériami boli extrémne hodnoty LD a ADA v pleurálnou punktáte. Pacientexitoval rok od objavenia sa prvého prejavu ochorenia, pleurálneho výpotku, naprogresiu ochorenia, a to aj napriek podanej onkologickej liečbe.Kľúčové slová: prvý prejav, pleurálny syndróm, MALT lymfómPleural syndrome - the first manifestation of a diffuse large-cell B cellsmalignant lymfomaAbstract: Changes in the view of the immune system lead towards the change of the viewof diseases of the lymfoproliferative system. Exploreration of Mucosae Associated LymfoidTissue system is important. During the last years, there was the change in classification ofmalignant diseases of this system. In this case report, the author presents a patient with arare etiologic cause of pleural syndrome. It was a 61 years old patient, who was diagnosedwith pleural syndrome as the first manifestation of a diffuse large - B - cells malignantlymfoma. The diagnosis was set up on the base of cytology of pleural fluid, the helpfulcriteria were the extreme values of LD and ADA in pleural fluid. The patient died one yearafter the first manifestation of the disease, pleural syndrome, because of progression ofthe disease in spite of administered oncological therapy.Key words: first manifestation, pleural syndrome, MALT lymfoma.Imunitný systémV posledných rokoch došlo ku zmenechápania imunitného systému. Dnes namiestojednotného systému rozlišujeme 2skupiny imunitných systémov, a to:1. „Periférny“ (PIS), tvorený lymfatickýmiuzlinami, kostnou dreňou, slezinou,týmusom.2. Lymfatické tkanivo združené so sliznicou,tzv. MALT (Mucose Associated LymfoidTissue), sústredené na dôležitýchrozhraniach, kde sa stretáva vonkajšieprostredie s ľudskými tkanivami. Je topomerne oddelená časť imunitnéhosystému závislá len na miestnej sliznici.Má dve zložky: prvou je lymfatickétkanivo organizované podobne akotkanivo PIS, skladá sa teda z folikulov(B-zóna) a z interfolikulárneho tkaniva(T-zóna). Druhú zložku tvoria roztrúsenélymfocyty, ktoré sa nachádzajúv lamina propria slizníc alebo priamomedzi epiteliálnymi bunkami povrchovýchčastí slizníc. Do tejto druhejskupiny patrí aj lymfatické tkanivobronchov, pľúc a pleury.Zhubné ochorenia imunitnéhosystému sa nazývajú lymfómy a leukémie.V posledných rokoch, ako sa zmenil pohľadna celý imunitný systém, zmenil sa pohľadaj na ich klasifikáciu. Pôvodnú, najčastejšiepoužívanú Kielsku klasifikáciu,nahradzuje teraz REAL/WHO klasifikácia(4). Lymfómy podľa nej sa rozdeľujú nahodginovské a nehodgkinovské (NHL),nodálne a extranodálne. Hodgkinovskéextranodálne sú extrémne vzácne. nehodgkinovskésú ešte podľa pôvodu buniekB, alebo T pôvodu. Kritériá pre extranodálnelymfómy sú:• nehmatné periférne lymfatické uzliny• normálna rtg snímka hrudníka, resp.CT scan bez zväčšenia mediastinálnychLU, infiltrátu v pľúcach a na pleure)• normálny krvný obraz a diferenciálnykrvný obraz• nádor postihuje len príslušný orgán• normálny nález v kostnej dreniExtranodálne lymfómy podľa rôznychautorov tvoria až do 40 % všetkýchlymfómov, pričom však ich výskyt v pľúcachsa uvádza okolo 5 % (5), na pleure jeešte zriedkavejší.Vo všeobecnosti sa uvádza, že maltómyv pľúcach prevažujú u mužov, častejšiesa vyskytujú nízkomalígne formy, majúvzťah ku folikulárnej bronchiolitíde (BALT),častá je koincidencia so Sjögrenovým syndrómom.Opis prípaduIde o 61-ročného pacienta prijatéhona Oddelenie pľúcnych chorôb s anamnézoumesiac trvajúceho nechutenstva,schudnutia 16 kg v priebehu tohoto mesiaca,postupne sa vyvíjajúcej a zhoršujúcejdýchavice, bolestí vpravo na hrudníkuprevažne pichavého charakteru, poslednýtýždeň intolerancia vodorovnej polohypre dýchavicu. Z osobnej anamnézy - liečenýna ischemickú chorobu srdca a dolnýchkončatín, pacient bol po femoropopliteálnoma femorokrurálnom bypasse, poaortokoronárnom bypasse, alergickáanamnéza negatívna, nefajčiar posledných15 rokov, pacient užíval chronicky antikoagulačnúliečebu Pelentanom. 12 rokov pracovalako baník v hnedouhoľných baniachv podzemí.Objektívny nález• hlava - nález fyziologický• krk - lymfatické uzliny nehmatné• štítna žľaza nezväčšená• jugulárne vény primerane naplnené,hrudník - bez deformít, jazva po strednejtorakotómii• poklop plný jasný vľavo, vpravo oduhla lopatky bazálne skrátený,• dýchanie vezikulárne čisté vľavo, vpravonad poklopovým stemnením výrazneoslabené až nepočuteľné• srdce - akcia pravidelná, 70/min, TK120/60• brucho - palpačne priehmatné, nebolestivé,bez peritoneálneho dráždenia• pečeň a slezina nezväčšené, tapottementobojstranne negatívny• d. končatiny - bez opuchov, lýtka voľnéNa príjmovej rtg snímke zatieneniedolného a čiastočne stredného poľa vpravos ostrou vodorovnou kraniálnou hranicou.24Respiro2001Respiro200125

26Respiro2001Obrázok č.1: RTG hrudníka pri prijatí pacienta na oddelenieLaboratórne vyšetrenia• FW 88/100KO: Hb 11,5 g/l , Ery 3,7 x 10 6 /ul,Leu 5,8 x 10 3 /ul, Htk 34,8 %, Tr 333/ul.Biochémia• kreatinín 99,3 umol/l• urea 7,6 mmol/l• glykémia 4,9 mmol/l• kyselina močová 612,6 umol/l• bielkoviny celkové 65 g/l• bilirubín celkový pod 21 umol/l• ALT 0,20 ukat/l• AST 0,57 ukat/l• GMT 0,37 ukat/l• ALP 1,52 ukat/l• AMS 0,79 ukat/l• cholesterol 3,0 mmol/l• LD 14,6 ukat/l• kalium 5,3 mmol/l• mukoproteíny 60 mg/lQuick 54% (INR 1,51), kontrolný 72% (INR1,16)moč pH 6, chemicky negat.,robené USG pleurálnej dutiny - potvrdenátekutina, pod USG kontrolou zavedený pigtail perkutánnou Seldingerovou metódou.Odsaté 560 ml slamovožltej tekutiny shustotou 1018. Celkovo odsaté 1400 mltekutiny.Biochémia výpotku:• Rivalt. pozit.• glukóza 4,2 mmol/l• bielkoviny celkové 43,76 g/l• cholesterol 1,9 mmol/l, LD 78,8 ukat/l !,išlo o exsudát při použití kritérii podľaLighta. Kultivačne na nešpecifickú flóruexsudát negatívny (POS), mikroskopicky akultivačne na BK exsudát negat.Adenozíndeamináza vo výpotku:• celková 240,5 nkat/l !• ADA2 izoenzým 62,8 ukat/lcytológia exsudátu:Punktát tvorený aktivovanými mezoteliamia malígnymi bunkami, i viacjadrovými,neutrofilmi. Suspektný malígny lymfóm.Konzultujeme s Centrom pre ochoreniakrvotvorby.CT pľúc u pacienta negatívne, poodsatí tekutiny bez nálezu infiltrátov vpľúcach a na pleure, bez zväčšenia mediastinálnychLU. MX II negat.Výsledok konzultačného vyšetrenia:Obraz vysokosuspektný z malignity,najskôr B-NHL („primary diffusion MLof serous membrane“ susp.).Po oddrénovaní tekutiny drenážzrušená na 4. deň. Pacient prepustený na6. deň hospitalizácie do starostlivosti hematológa,v celkovo zlepšenom stave.Následne v priebehu ďaľších mesiacovu pacienta dodiagnostikované ochorenieako difúzny veľkobunkový B-bunkovýML. Postupne v priebehu mesiacovdiagnostikované aj postihnutie tenkéhočreva (biopticky potvrdené), krčnej lymfatickejuzliny a kostnej drene, biopticky overené.Pacient vzhľadom na tieto nálezyhodnotený ako IV. štádium ochorenia (diseminácia),podľa IPI skóre s vysoko nepriaznivouprognózou. Pacient približnerok od diagnózy prvého prejavu ochorenianapriek podanej chemoterapii umierana progresiu ochorenia.Obrázok č.2: RTG hrudníka po drenáži (pred odstránením drénu)DiskusiaU nášho pacienta išlo o dosť vzácnyprípad, kedy sa lymfóm najprv manifestovalako pleurálny syndróm. Pleurálnyvýpotok sa u týchto ochorení zväčša objavujev pokročilejších štádiách, resp. primasívnom postihnutí mediastinálnych uzlín,kedy je dôsledkom nedostatočného odtokulymfy. Naopak primárne lymfómypleury alebo primárne pleurálne syndrómypri lymfómoch bez evidentného postihnutialymfatických uzlin mediastína,bez infiltrátu v pľúcach a na pleure sú veľmivzácne. V literatúre sa uvádzajú skôr kazuisticképrípady, resp. malé súbory pacientovpočas niekoľkoročného sledovania.Náš pacient bol diagnostikovaný nazáklade cytológie punktátu, čo je tiež menejčasté. V štúdii z 1992 roku sa uvádzapočas 7 rokov pozorovania len 19 pacientovs pleurálnym výpotkom pri NHL, z toholen dvaja mali pozitívnu cytológiu punktátu,traja mali pozitívnu necielenú biopsiupleury. Osem z jedenástich boli diagnostikovanína základe imunofenotypizácielymfocytov. Sedem z deviatich mali torakoskopiua jeden torakotómiu. Lymfatickétkanivo na pleure bolo nájdené u 17 pacientovz 19 (1). Podobne v roku 1996 sa vinej šúdii uvádza 7 prípadov primárneholymfómu seróznych membrán, z toho 5 boloB - bunkových a 2 T - bunkové, cytológiapunktátu bola pozitívna u všetkých B typov,pričom pacienti mali rozsiahly výpotokbez prítomnosti masy lymfatickéhotkaniva na pleure (2). Niektorých autori,uvádzajú združenie niektorých typov lymfómovs herpes vírusovou infekciou (podobneako u Kaposiho sarkómu), a častejšívýskyt u AIDS. Napr. v roku 1996 sa objavilaštúdia, ktorej v 15 z 19 lymfómov spojenýchs pleurálnym syndrómom bolo združenýchs herpes vírusovou infekciou(KSHV/HHV-8). Lymfómy negatívne naherpes vírusy vykazovali morfológiu Burkittovholymfómu alebo jemu podobnúmorfológiu. Lymfómy pozitívne na KSHVboli morfologicky zaradené medzi veľkobunkovýimunoblastický lymfóm a veľkobunkovýanaplastický lymfóm. 13 z 15 pacientovz týmito lymfómami boli HIV pozitívnia všetci boli homosexuáli. V 14 prípadochz 15 bol pleurálny syndróm iniciálnymprejavom. Označili ich ako „primaryeffusion lymfomas“, ako pravdepodobnev budúcnosti možno samostatnú skupinulymfómov (3).Z uvedeného vyplýva, že lymfómysú vzácnejšie ochorenia v rámci diferenciálnejdiagnostiky pleurálneho syndrómuako prvotného prejavu, treba však nane myslieť, a to hlavne u pacientov HIV pozitívnych.Ako ukazujú štúdie, histológia jeväčšinou nevyhnutná k diagnóze, keďžecytológia býva málokedy pozitívna. Pritomčastejšie bývajú B bunkové typy, Tbunkové sú veľmi vzácne. Náš pacient bolcytologicky diagnostikovaný z punktátu,čo je tiež menej časté, ako významnejšiepomocné ukazovatele nám poslúžili aj hladinyLD a ADA vo výpotku, ktoré v našomprípade dosahovali extrémne hodnoty aboli prejavom vysokej aktivity lymfatickéhotkaniva, čo nás upozorňovalo na možnosťmalignity lymfoproliferatívnehosystému.Z ďaľších nevyhnutných následnýchvyšetrení sme realizovali CT pľúc, ostatnéako punkcia kostnej drene, vyšetrenieGIT-u, histológia periférnej lymfatickejuzliny apod., sa už diali ambulantne, respektíveich organizoval špecialista hematológ,podľa toho ako sa objavovali postupnenové príznaky progresie ochorenia.ZáverPleurálny syndróm sa objavuje ulymfómov, hlavne typu MALT, zriedkavejšieako prvý prejav, častejšie sa s ním všakstretneme pri progresii ochorenia, leukemizácii.V diferenciálnej diagnostike pleurálnehosyndrómu však musíme myslieť ajna tieto ochorenia. Často však ich diagnostikavyžaduje použitie aj invazívnych chirurgickýchmetód, najmä ak nie je pozitívnacytológia pleurálneho výpotku.Literatúra.1. Celikoglu., F., Teirstein., AS., Krellenstein., DJ.,Strauchen., JA. : Pleural effusion in non-Hodgkin’slymphoma. Chest 101, 1992, č. 5,1357-60.2. Jones., D., Weinberg., DS., Pinkus., GS., Renshaw.,AA. : Cytologic diagnosis of primary serouslymphoma. Am. J. Clin. Pathol. 106, 1996č. 3, 359-64.3. Nador., RG., Cesarman., E., Chadburn., A.,Dawson., DB., Ansari., MQ., Said., J., Knowles.,DM.: Primary effusion lymphoma: a distinctclinicopathologic entity associated with theKaposi’s sarcoma - associated herpes virus.Blood, 88, 1996, č. 2, 645 - 56.4. Plank., L.: Klasifikácia non-Hodgkinových malígnychlymfómov (NHL) a lymfatických leukémii(LL) podľa SZO - stav k roku 1999. Hematológiaa transfuziológia , 3/1999.5. Votava., V., Homolka., J.: Primární lymfoproliferativníonemocnění plic. Stud. Pneumol. EtPhtiseol., 60, 2000, č. 6., s. 250 - 253.PneumológiaInformácie a ich vyhľadávanieP. BeržinecVysokošpecializovaný odborný ústav TaRCH Nitra-Zoborriaditeľ: MUDr. Š. Petríček, MPHSúhrn: Na internete sú milióny stránok venovaných medicíne a pneumológii. Kvyhľadaniu potrebných informácií je možné použiť vyhľadávacie systémy alebošpecifické adresy. V stručnom prehľade sú uvedené charakteristiky niektorýchvýznamnejších vyhľadávacích systémov, medicínskych informačných superzdrojov ašpecifických internetových adries zameraných na pneumológiu.Kľúčové slová: internet, pneumológia, informáciePulmonology on the Internet - Information and search for themSummary: There are millions of pages aimed at medicine and pulmonology on theInternet. Possibilities for finding the needed information include using the search enginesor the specific addresses. Characteristics and addresses of some of the more importantsearch engines, medical megasources, and specific Web sites aimed at pulmonology aregiven in the brief overview.Key words: Internet, pulmonology, information.Internet v súčasnosti obsahuje obrovskémnožstvo informácií (desiatky miliónovstrán) zaoberajúcich sa alebo súvisiacichs medicínou a samozrejme aj s pneumológiou.Ako nájsť v tomto obrovskommnožstve tie informácie, ktoré nás zaujímajúa ktoré potrebujeme? Vo všeobecnosti jemožné použiť nasledovné možnosti:1. Vyhľadávacie systémy2. Informačné superzdroje3. Cielené adresy so špecifickým zameranímpodľa oblasti záujmuna Internete1. Vyhľadávacie systémyZákladným prostriedkom hľadaniainformácie je vyhľadávací systém (searchengine) - textový vyhľadávač alebo sieťovýadresárový zoznam (web directory). Adresáreobsahujú kategorizovaný zoznam jednotlivýchstránok, ktoré boli pridané a zatriedenéručne - t.j. pracovníkmi spoločnostiprevádzkujúcej adresár. Pri vyhľadávaní vadresároch po zadaní hlavnej kategórie nasledujezadávanie ďalších podkategórií, ažsa dopracujeme k hľadaným stránkam. Textovévyhľadávače sú postavené na špeciálnychprogramoch („spiders“, „webcrawlers“,„searching robots“) ktoré prehľadávajú„celý“ internet. Tieto programy umožňujúpočítačovú plnotextovú analýzu a indexáciuobsahu stránok s kontinuálnou aktualizáciouzískaných databáz. Inými slovami,kontinuálne prehľadávajú internet a katalogizujúkaždé slovo každého nájdenéhodokumentu. Pri tomto spôsobe hľadania pozadaní vyhľadávaných slov získame v priebehusekúnd zoznam stránok a dokumentov,ktoré ich obsahujú. Obidva spôsoby vyhľadávaniamajú klady aj zápory. Adresáreposkytnú obyčajne spoľahlivé adresy, ale vmenšom množstve a s istotou nezachytiavšetky relevantné stránky. Textové vyhľadávačeposkytnú naopak všetky adresy, avšaks istotou zachytia aj to, čo nie je relevantné,často vo veľkom množstve. Pri vhodnompoužití špecifikácie hľadania (napr. použitieúvodzoviek pri použití fráz, termínovAND, NOT, OR...) sa však spoľahlivo dopracujemek hľadaným informáciám (1-4). Niektorébežne používané vyhľadávacie systémya ich adresy sú uvedené v tab.1. Ich charakteristiky,podobne ako charakteristiky v ďalšomtexte uvádzaných informačných zdrojov,možno nájsť v literatúre (1-6) alebo ajpriamo na ich vlastných internetových adresách(obyčajne v časti „About us“).•• Yahoo! Inc. je globálny navigačnýservis umožňujúci prístup k informáciám (azábave) na internete. Využíva reálnych ľudí(nie robotizované systémy) na prehľadávaniea katalogizovanie internetu. SnahouYahoo! je zamerať sa na vybraný kvalitnýobsah a jeho usporiadanie logickým spôsobom.Nepokrýva teda celú sieť. Z praktickéhohľadiska je vhodné začať hľadanie skôr spomocou Yahoo! alebo iného podobnéhoRespiro200127

adresára (Magellan, Look-Smart, Galaxy...)než s pomocou plnotextového vyhľadávačaselektovať z obrovského množstva ponúk.•• GO! sa charakterizuje ako „LeadingWorld Wide Web Search Engine“ - umožňujehľadať predmety záujmu, názvy, špecifickéstránky alebo prepojenia na stránky.•• Excite so svojou originálnou patentovanouvyhľadávacou technológiou v polovicir. 2000 pokrýval približne 50 miliónovselektovaných stránok.•• Lycos (Terra-Lycos) - „Personal Guideto the Internet“ - umožňuje vyhľadávanie s použitímkategórií. HotBot - podľa reklamnéhosloganu. Consistently rated #1 je efektívny plnotextovývyhľadávací systém, ktorý v súčasnostiponúka Lycos ako „second opinionsearch“ na porovnanie svojich výsledkov.•• AltaVista je veľmi obsiahly plnotextovývyhľadávací systém. Pravdepodobnosťnájdenia hľadaného je vysoká, potrebná jevšak presnejšia špecifikácia vyhľadávania.•• Google je novší systém (z r. 1998) spatentovanou technológiou Web Search (TM) .Ponúka rozsiahle porovnanie výsledkovvyhľadávania s inými systémami: AltaVista,Excite, Deja, Infoseek (GO!), HotBot, Lycos,Yahoo!.•• MetaCrawler je vyhľadávací systém,ktorý zadáva otázky iným vyhľadávacímsystémom a sériou algoritmov nachádzarelevantné odpovede aj s vyhodnotením.V súčasnosti existuje niekoľko stoviekvyhľadávacích systémov. Spoločnosti,ktoré vlastnia najvýznamnejšie z nich, operujúprakticky celosvetovo a zabezpečujú prehľadávaniav desiatkach jazykov (napr. Lycos-Terra vo vyše 40, z toho 12 európskych,Google v 26 jazykoch). Zo systémov operujúcichz Európy možno spomenúť ZeedSearch (UK), WEB.DE (NSR) a Voila (FR).Pri praktickom vyskúšaní vyhľadávacíchsystémov zameranom na informácieo rakovine pľúc - „lung cancer“ získame napríkladv GO! za menej ako 1 sekundu odkazyna 16 webových stránok zoradených podľaratingu a na viac ako 1 milión dokumentov.Podobný výsledok docielime v Google.Yahoo! (v súčasnosti využívajúci technológiuGoogle) poskytne odkazy na 29 stránoka 142 000 dokumentov, Magellan: TOP 10 aďalších 577 505 dokumentov, About: TOP10 a 763 ďalších, MetaCrawler: adresy 18vybraných stránok. Z európskych vyhľadávačov:WEB.DE pri hľadaní informácií naslovo „Lungen-krebs“ - 3 486 webových stránok,Voila na „cancer du pulmon“ - 50772odkazov. Obyčajne postačuje využiť niekoľkoprvých výstupov, ktoré bývajú zoradenépodľa významu (ratingom, počtom, v ktoromsa hľadané slová/slovné spojeniavyskytujú v prehľadávanom texte a pod.).2. Informačné superzdrojeInou možnosťou vyhľadania informáciíje využitie špeciálnych informačných„superzdrojov“. Tie, ktoré sú venované medicíne,obyčajne ponúkajú vlastné vyhľadávaciesystémy, vstupy do MEDLINE, veľkémnožstvo informácií nielen pre zdravotníckychprofesionálov, ale aj pre pacientov,prepojenia na iné informačné zdroje - adresy...V tab. 2 sú uvedené adresy niektorýchmedicínskych informačných superzdrojov,v tab. 3 niektoré adresy s voľným(bezplatným, prípadne vyžadujúcim iba registráciu)vstupom do MEDLINE. Okremsuperzdrojov z USA, ako sú Doctor’s Guide,Medscape, Medical Matrix, Virtual Hospitala niektoré iné, je špičkový švajčiarsky HON -Health on the Net. Zaujímavé sú aj DeutschesMedizin Forum (www.medizinforum.-de) alebo britský UK Health Centre (www.websearch.com.au/uk). Na Slovensku bol nedávnoúspešne uvedený Doktor.sk. Obyčajneje prítomná možnosť voľby RespiratoryMedicine, Pulmonary Medicine (alebo podobnéhotermínu) ako oblasti záujmu. Prehľadanieobsahu je rýchle a môže byť efektívnejšieako použitie všeobecných vyhľadávacíchsystémov. V niektorých prípadoch súsuperzdroje spoplatnené (napr. WebMD)alebo s obmedzeným vstupom (napr. PON -Physicians’ Online Network). Ako príkladmožností voľného (po registrácii) informačnéhosuperzdroja sú na hlavné ponukyDoctor’s Guide. Koncom roku 2000 Doctor’sGuide zaznamenával denne jeden miliónnávštev realizovaných zo 127 krajín.3. Cielené adresyVýber z adries významných informačnýchzdrojov špecificky zameraných napneumologickú problematiku alebo problematikuúzko súvisiacu s pneumológiou jeuvedený v tab. 4. Vo všeobecnosti je veľkáčasť informácií voľná, časť je dostupná ibapo registrácii alebo splnení niektorýchiných podmienok.•• American College of Chest Physiciansposkytuje prehľad o svojich aktivitách, vzdelávacieprogramy pre lekárov, 20 smernícalebo konsenzov z rôznych oblastí pneumológie,informácie pre pacientov, abstrakty časopisuChest od r. 1973 (s heslom je dostupnýkompletný text od r. ‘94) atď.•• Na stránkach American Thoracic Societyje možné nájsť okrem iného aj plnýtext American Journal of Respiratory andCritical Care Medicine od r. 1997 (voľne dostupnýpo uplynutí 12 mesiacov - z aktuálnychčísel sú uvoľnené/bezplatné iba obsahya abstrakty).•• Cez AsmaNet (Asthma on the Net) šíriinformácie pokrývajúce celé spektrumastmológie InterAsma - nezávislá medzinárodnáorganizácia. Informácie sú vo francúzštinea v angličtine.•• Asthma Information Center je nemeckéhopôvodu a názov signalizuje zameranie.British Thoracic Society poskytuje plnétexty všetkých svojich smerníc publikovanýchod r. 97 a rad ďalších informácií.•• CDC (Centers for Diseases Controland Prevention) Division of Tuberculosis pokrývacelú problematiku tuberkulózy. Dostupnésú plné texty vyše 30 smerníc, prepojeniana ďalšie adresy so zameraním naproblematiku tuberkulózy, informácie prenávštevníkov atď.•• Stránky Die Deutsche Atemwegsligaumožňujú pohľad na nemeckú pneumológiu,ponúkajú okrem iného texty smernícvypracovaných jednotlivými expertnýmiskupinami, zoznam pneumologických centierv NSR, prepojenia na ďalšie adresy.•• European Respiratory Society poskytujeinformácie o svojich aktivitách a radďalších informácií zaujímavých hlavne prečlenov spoločnosti.•• GINA (Global Initiative for Asthma -spoločný projekt National Heart, Lung andBlood Institute, NIH a WHO) okrem svojichinformácií poskytuje prepojenia na kľúčové„príbuzné“ adresy.•• International Union Against Tuberculosisand Lung Disease má kvalitné stránkyobsahujúce The International Journal ofTuberculosis and Lung Disease (od r. 1997),odporúčania zamerané na liečbu v „lowincome countries“, IUATLD Newsletter,informácie o vedecko-vzdelávacích aktivitácha ďalšie.•• National Jewish Medical and ResearchCenter v Denveri je pokladaný za najlepšiecentrum v USA zamerané na pľúcnechoroby (vrátane autoimúnnych ochorení,astmy, tuberkulózy, rakoviny pľúc ...).•• National Jewish Respiratory MedicineOnline poskytuje prehľad o jeho aktivitáchs výborným spracovaním informáciípre verejnosť a pacientov.•• Stránky WHO Global TB Programmeobsahujú komplexné informácie oTab. 1: Adresy niektorých vyhľadávacích systémovAbout ...............................................................................................................................www.about.comAltaVista .....................................................................................................................www.altavista.comMagellan ....................................................................................................................www.mckinley.comExcite ...............................................................................................................................www.excite.comGalaxy ......................................................................................................................www.tradeware.comHotBot............................................................................................................................www.hotbot.comMetaCrawler........................................................................................................www.metacrawler.comLycos..................................................................................................................................www.lycos.comGO! .........................................................................................................................................www.go.comVoila .......................................................................................................................................www.voila.frGoogle............................................................................................................................www.google.comWEB.DE..................................................................................................................................www.web.deYahoo! .............................................................................................................................www.yahoo.comZeedSearch .....................................................................................................................www.zeed.co.ukTab. 2: Niektoré superzdroje medicínskych informáciíDoctor’s Guide ..........................................................................................................www.main.pslgroup.comMedscape............................................................................................................................www.medscape.comHealth Center ..............................................................................................................www.health-center.comMedWeb ....................................................................................................................www.medweb.emory.eduHealth Gate.......................................................................................................................www.healthgate.comNational Institutes of Health .......................................................................................................www.nih.govMDLinx.....................................................................................................................................www.mdlinx.comVirtual Hospital................................................................................................................................www.vh.orgMedical Matrix ..................................................................................................................www.medmatrix.orgHealth on the Net............................................................................................................................www.hon.chMedMark ..............................................................................................................................www.medmark.orgDoktor.sk......................................................................................................................................www.doktor.skTab. 3: Voľné vstupy do MedlineDoktor.sk ...........................................................................................................................www.doktor.skHealth Gate.............................................................................................................www.healthgate.comHealthWorld ..................................................................................................................www.healthy.netMedical World Search ............................................................................................www.mwsearch.comMedscape .................................................................................................................www.medscape.comMedMark ....................................................................................................................www.medmark.orgThe National Library of Medicine..............................................................................www.nlm.nih.govTab. 4: Niektoré adresy so špecifickým zameranímAmerican College of Chest Physicians.....................................................................www.chestnet.orgAmerican Thoracic Society.........................................................................................www.thoracic.orgAsmaNet......................................................................................................................www.asmanet.comAsthma Information Center.............................................................................www.mdnet.de/asthmaBritish Thoracic Society.................................................................................www.brit-thoracic.org.ukCDC Division of Tuberculosis..........................................................................www.cdc.gov/nhcstp/tbDie Deutsche Atemwegsliga...............................................................................www.atemwegsliga.deEuropean Respiratory Society ......................................................................................www.ersnet.orgGlobal Initiative for Asthma.................................................................................www.ginasthma.comInternational Union Against Tuberculosis and Lung Disease ...................................www.iuatld.orgNárodný ústav TaRCH ...................................................................................................www.nutarch.skNational Jewish Respiratory Medicine Online..................................................................www.njc.orgWHO Global TB Programme ......................................................................................www.who.int/gtbtuberkulóze, WHO stratégie zamerané na prevenciua liečbu tbc, správy pre tlač, samozrejmosťousú prepojenia na ďalšie adresy.•• Informácie z nášho Národného ústavuTaRCH sú porovnateľné kvalitou svojhospracovania a svojím obsahom so zahraničnoukonkurenciou a ich návštevu možnojednoznačne odporúčať.Uvedený výber je iba malou ukážkou.Takmer v každej z uvedených adries sú všakprepojenia na ďalšie významné informačnézdroje zamerané podobným smerom a taksa vlastne otvára prístup k obrovskémumnožstvu informácií.Záverom upozornenie:Informácie z internetu a ich dôveryhodnosťmusia byť posudzované opatrne(5,6). Vždy je dobré zistiť, kto je za informáciami- overiť autorov, dôvod, prečo boliinformácie poskytnuté, dátum ich uverejnenia,poslednej modifikácie, a rozumné je potvrdiťvaliditu získanej informácie z inýchzdrojov. Ďalšie informácie o dôveryhodnostia posudzovaní informácií na internete jemožné nájsť na adresáchwww. hopetillman.com/findqual.htma www. library.ucla.edu/libraries/college/help/critical/discipline.htm.Literatúra:1. Bryson, M.D., Ingebresten, M.: The physician’sguide to Internet Explorer. American MedicalAssociation, Chicago, USA, 1999, 145 s.2. Drda, V., Bína, F., Drda, M.: Internet krok zakrokem. Praha, IDG Czech, a.s., 2000, 48 s.3. Levine, R.J., Baroudi, C., Levine Young, M.:The Internet for dummies. Medsite. comedition. IDG Books, Foster City, USA, 2000, 54 s.4. Blaney, D.W., Goldstein, D., Hubbard, S.,Easton, R.J.: ASCO Medical Informatics -Symposium hi-lights. ASCO, New Orleans,USA, 2000, 360 s.5. Bingham, C.: Peer review on the Internet: abetter class of conversation. Lancet, 1998, 351(suppl. I): 10-146. Lomax, E.L.: Finding and evaluating medicaland health information on the Internet. Abeginner’s reference. Health Care on theInternet, 1999, 3: 41-5228Respiro2001Respiro200129

ATROVENTEutanáziaK. Virsík 1 , P. Krištúfek 2predseda Etickej komisie NÚ TaRCH, Bratislava - Pod. Biskupice1 Etická komisia Národného ústavu TaRCH v Bratislave - Podunajských Biskupiciach,vedúci prof. MUDr. Karol Virsík, DrSc.2Klinika funkčnej diagnostiky Národného ústavu TaRCH v Bratislave - PodunajskýchBiskupiciach, prednosta prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.Súhrn: V našom odbore sa rovnako ako v celom medicínskom odvetví nemôžeme vyhnúťproblematike eutanázie, ktorá má veľa horlivých zástancov, ale aj zásadných odporcov. Doterajšieodborné a celospoločenské diskusie sú vedené viac v emotívnej, ako vecnej rovine a boloby naivné sa domnievať, že sa odborníci a laici zhodnú na jedinom a trvale platnom názore.Kľúčové slová: eutanázia - distanázia - Hippokratova prísaha.Abstract: In our specialization, as well as in the whole medicine we cannot avoid the problemof euthanasia, which has many strong sympathisers, but also the radical defendants.Present professional and corporate debates are guided more in the emotional than rationallevel and it would be naive to presume that all experts and laymen will be in consensus.Key words: euthanasia - dysthanasia - Hippocrates’ vow.Eutanázia (z gréckeho slova euthanatos- dobrá smrť) je v praxi uskutočňovanébezbolestné ukončenie života ľudí, ktorítrpia nevyliečiteľnou, bolestivou alebozúfalosť vyvolávajúcou chorobou, alebotelesnou chybou (3). Považuje sa za pasívnu- ak sa neposkytne primeraná starostlivosť(napr. zastavením podávania pre životdôležitých liekov), za aktívnu - ak idevyslovene o ukončenie života (napr. smrtiacouinjekciou). Jednou z najsmutnejšíchje tzv. rodinná eutanázia - ak chorí, väčšinouosoby vyššieho veku, zomierajú nalôžkových oddeleniach predčasne, opustenísvojimi najbližšími príbuznými.V poslednom čase sa v súvislosti seutanáziou objavil pojem distanázie (1) -život udržiavaný pripojením chorého naprístroje zabraňujúce ukončenie života prirodzenýmspôsobom. Tento pojem nepriamosúvisí s eutanáziou, pretože je veľmiťažko rozlíšiť hranicu, kedy ešte pripojeniechorého na prístroj život zachraňuje (napr.na oddeleniach ARO). V laickej verejnostipanuje nezriedka presvedčenie, že smrťblízkeho človeka je možné vždy oddialiť.Nerealistické očakávania príbuzných vedúk žiadostiam o pokračovanie liečby, ktoráje zbytočná, lebo neprináša chorému prospech,ale predlžuje jeho utrpenie (2).Eutanázia nie je iba problémomklinickej praxe, ale bez ohľadu na príslušnosťk lekárskemu povolaniu sa týka celejspoločnosti. Už v prvých známych lekárskychkódexoch sa považuje život za hodnotu,ktorú treba chrániť a nesmie sa svojvoľnepoškodzovať alebo ukončiť. Klasickágrécka medicína formulovala svoje etickézásady v tzv. Hippokratovej prísahe, ktorúmuseli zložiť kandidáti lekárskeho povolaniaa ktorá určovala základné princípy lekárstvav tom časovom období. Zásady zostaliplatné v zásade až dodnes s malýmizmenami, podnietenými odlišným chápanímúlohy lekára takmer pred 3000 rokmi.Podľa prísahy sľubovali budúci liečiteliaokrem iného: „nikomu nikdy nedám liekpôsobiaci smrť, i keby mňa o to žiadal, aninikdy nikomu nedám radu tohoto druhu.Rovnako a nikdy žiadnej žene nevyvolámprerušenie tehotentstva“.Základný princíp Hippokratovejprísahy, chrániť život za každých okolností,je zakotvený aj v dnešných sľuboch, ktoréskladajú absolventi väčšiny lekárskych fakúlt.Nespomína sa v nich, že by mal lekárorganizovať aj smrť alebo umieranie, naopak,absolvent sa zaväzuje život chrániť, anie ho ukončiť v okamžiku ním stanovenom.Inak by vlastne nahradzoval postaveniea funkciu profesionálneho kata, ktorýpo vynesení rozsudku smrti súdom ukončíživot odsúdeného. Je to v rozpore a nezlúčiteľnés princípmi lekárskeho povolania.Všetky snahy zachovať život vychádzajúz názoru, že ak sa nedá smrti zabrániť,malo by sa urobiť všetko pre to, aby bolamilosrdná, bez duševného a telesnéhoutrpenia. Tento stáročia platný názor vychádzalz presvedčenia, že ľudský život jemimo hraníc ľudskej právomoci, že o jehozačiatku a konci rozhoduje autorita vyššiaako je človek.Od konca 18. storočia sa spolu smohutným rozvojom prírodných vied začaliobjavovať nové názory a filozofickéúvahy o tzv. oslobodení človeka zo zajatiatradičných princípov. Aj pohľad na ľudskýživot sa začal vedecky formulovať a pokladaťza zákonitý biologický jav, nad ktorýmmôže človek získať plnú kontrolu a maťzaňho plnú zodpovednosť. Takto došlo aj kúvahám, ktoré výrazne ožili v čase medzidvoma svetovými vojnami, či a ako zabrániťútrapám nevyliečiteľne chorých a omožnosti ukončiť utrpenie chorého, keďani najkvalitnejšia starostlivosť nemôžezaručiť zlepšenie jeho zdravotného stavu azmierniť jeho ťažkosti. Za jeden z podstatnýchdôvodov šírenia týchto názorov trebapovažovať devalváciu klasických hodnôta morálne škody vyvolané 1. svetovouvojnou. Cena ľudského života poklesla anad tradičnými hodnotami zvíťazili požiadavkyhmotného blahobytu. Postupne dochádza,najmä vo vyvinutých krajinách, kekonomizácii zdravotnej starostlivosti anastoľuje sa otázka, či má význam investovaťdo ťažko chorého pacienta s malým výhľadomna uzdravenie, alebo aktívne čipasívne ukončiť jeho život (1).Eutanázia je rozporuplný problém.Niektorí autori tvrdia, že chorý má právozomrieť na vlastnú žiadosť. Druhá skupinaodmieta aktívnu eutanáziu, ako je podaniesmrtiacej injekcie, pretože to dovoľuje človekuzabiť druhého človeka, ale podporujepasívnu eutanáziu prerušením podávaniaživot podporujúcej lekárskej starostlivosti(lieky, výživné roztoky a pod.) chorým,ktorí o to žiadajú. Tretia skupina odmietaaktívnu aj pasívnu eutanáziu, považuje tútočinnosť za nemorálnu a osoby, ktoré sana tejto činnosti zúčastňujú, deklaruje zavrahov a samovrahov (4).V Listine základných práv a slobôdschválenej v roku 1948 v Helsinkách a znovuprerokovanej pod záštitou OSN v roku1993 vo Viedni je uvedené, že ľudský životje hodný ochrany už pred narodením,nikto nesmie byť zbavený života a trestsmrti sa nepripúšťa. Bola však schválená ajvýnimka, podľa ktorej nie je porušenímľudských práv, ak bol niekto zbavený životapodľa zákona v tej ktorej krajine. Pretoaj dnes existuje trest smrti, umelé ukončenietehotnosti a aktívna eutanázia je prípustnápodľa platného zákona v niektorýchštátoch sveta. Tento stav vznikol tým,že v záverečnom dokumente viedenskejkonferencie sa neprijal princíp univerzálnosti,ale iba kompromisná formula.Podľa rozhodnutia Najvyššieho súduUSA z roku 1990 majú pacienti, ktoríjasne prejavia svoje prianie, právo na pasívnueutanáziu. Svoje prianie môžu vyjadriťpísomne s ich overeným podpisom. VRespiro200131

32Respiro2001prehlásení vyjadrujú svoje rozhodnutie,ktorý zo spôsobov starostlivosti by uprednostnili,ak by v prípade choroby alebozranenia nevedeli vyjadriť svoje prianie olekárskej starostlivosti, keďže nebudúschopní komunikovať a toto rozhodnutiesami prijať. Jedná sa predovšetkým o rozhodnutienebyť resuscitovaný, čím sa obchádzaslovo eutanázia, ktoré vyvoláva nepriaznivéemócie.Základné podmienky pre prípadnúaktívnu eutanáziu formulovala v roku1984 Holandská královská lekárska spoločnosťtakto: Nevyliečiteľne chorý duševnespôsobilý a dospelý človek s jednoznačneinfaustnou prognózou, ktorý trpí neznesiteľnýmia nezvládnuteľnými bolesťamia opakovane žiada o milosrdnú smrť,môže zomrieť rukou lekára, ktorý dal celúsituáciu posúdiť ešte najmenej jednémunezávislému konziliárovi.Jediným štátom na svete, kde bolaprechodne uzákonená aktívna eutanázia,patrilo severné teritórium Austrálie. V roku1996 tam vyšiel zákon povoľujúci lekárompraktikovať za určitých okolností apodmienok aktívnu eutanáziu. Aj napriektomu, že sa pre tento zákon vyjadrila formouľudového hlasovania väčšina obyvateľstvaúzemia, ešte v tom istom roku bolpozastavený a začiatkom roku 1997 bolzrušený. V krátkom období jeho platnostibol použitý iba dvakrát.V novembri roku 2000 schváliladruhá komora holandského parlamentunový návrh zákona pod názvom Aktívnapomoc pri umieraní. Návrh, ktorý ešte musíbyť prerokovaný v prvej komore senátupredpokladá, že aktívna pomoc pri umieranímá byť za určitých okolností a podmienoknielen beztrestná, ale vyslovenepovolená. Na rozdiel od doteraz platnéhozákona nemá byť pomoc pri umieraní povolenána základe rozhodnutia súdu, alekomisiou expertov. Okrem dospelých majúbyť do rámca zákona zahrnuté aj detistaršie ako 12 rokov. Pôvodná verzia, podľaktorej by tieto deti mohli byť navrhnuténa podanie smrtiaceho jedu aj bez súhlasurodičov, bol po masívnom proteste verejnostizrušený.Rozhodnutie druhej komory holandskéhoparlamentu vyvolalo vo väčšineštátov Európy vlnu nesúhlasu nielen v spoločnosti,ale aj u zástupcov lekárskehostavu. Valné zhromaždenie parlamentuEurópskej únie prijalo veľkou väčšinouhlasov stanovisko, v ktorom poslanci zo 40krajín Európy potvrdili zákaz úmyselnéhozabitia smrteľne chorých alebo zomierajúcich.Žiadajú zlepšenie medicínskej apsychologickej opatery o chorých a ich príbuznýcha podporu iniciatív na zriadeniehospicov (3).Veľa ľudí má obavy z pripojenia kprístrojom a z veľkých bolestí, ktoré by vzlom stave prežívali bez psychickej aleboduševnej pomoci a akejkoľvek perspektívy.Tieto starosti sú iste oprávnené, alespomínaný návrh holandského zákona jefalošnou odpoveďou na daný problém. Nezaoberása iba problematikou ukončeniaživot predlžujúcich opatrení, ako je dýchaniepomocou prístroja, ale hovorí o aktívnomprerušení života. Aj napriek súčasnémuprávnemu stavu v Európe by nikto nemalbyť proti svojej vôli nútený akceptovaťtakéto rozhodnutia. Podľa názoru väčšinykritikov nie je v holandskom zákone v praxizaručená podmienená dobrovoľnosť. Niktonemôže zaručiť, že príbuzní nevyliečiteľnechorého člena rodiny, ktorí sa cítiapreťažení jeho ošetrovaním, alebo majúdokonca finančné dôvody, nebudú robiťnátlak, aby chorý žiadal o pomoc pri svojomzomieraní. Toto svoje prianie môžuvyjadriť tak presvedčivo a energicky, ženakoniec tak pacient, ako aj lekár môžupodľahnúť ich prispôsobeným argumentom.Ošetrovanie smrteľne chorých pacientov,najmä čo sa týka liečby bolesti, dosiahlov poslednom čase podstatný pokrok.Škoda však, že z toho neťažia všetcichorí rovnakou mierou. Paliatívna medicínanie je nikde v Európe dokonale vyvinutáa nie je to iste náhoda, že práve v Holandskuje podľa názoru expertov na nízkejúrovni.V problematike eutanázie sú dôležitéaj psychiatrické aspekty. Ak u človeka(ale aj u zvierat) náhle zanikne jeho základnýpud, pud sebazáchovy, ukončí svojživot vlastnými silami, alebo pomocou inejosoby. V tom okamihu nie je zodpovednýza svoj čin, lebo rozhoduje v psychickomskrate. Preto aj u nás, pokiaľ niekto vykonápokus o samovraždu a prežije, je hospitalizovanýna psychiatrickom oddelení.Možnosti zneužitia tohoto prístupuk ťažko chorému pacientovi môžu mať katastrofálnenásledky. Pred niekoľkými rokmina jednom oddelení nemocnice pre chorýchvyššieho veku v Rakúsku bola vykonanáviacnásobná aktívna eutanázia ošetrujúcimpersonálom. V súčasnom období vBudapešti zo zištných dôvodov, zo súcitualebo uľahčenia si ťažkej práce ukončovalipacientom život tzv. anjeli smrti. V roku1993 bol v Mníchove súdený exprezidentNemeckej spoločnosti pre humánne umieranie(DGHS) za nedovolený obchod s kyanidomdraselným. V 131 prípadoch odpredaltobolku obsahujúcu spomenutý jed(9000 DM za kus) kandidátom na samovraždu.Všeobecne známy je prípad Dr. Kevorkianaz USA, ktorý sa dlhodobo zaoberátzv. plánovanou smrťou. Nevyliečiteľnechorým pacientom ponúka milosrdnúsmrť formou asistovanej samovraždy. Dr.Kevorkian, prezývaný aj Dr.Smrť (Dr.Death), ručil za spoľahlivosť metódy, bolprítomný pri akte plánovanej smrti aumierajúci človek končil svoj život nielen zvlastnej slobodnej vôle, ale tiež vlastnourukou. V roku 1999 bol odsúdený na základevideozáznamu, ktorý on sám odovzdalverejnosti, aby vyprovokoval diskusius cieľom legalizovať jeho metódu. Vzhľadomna to, že umožnil zomrieť aj ľuďom,ktorých choroba bola vážna a dlhodobá,ale postihnutého bezprostredne neohrozovalana živote, boli niektoré jeho rozhodnutiakvalifikované ako vražda. Tentoprípad jasne ukazuje, aké problémové jeodlíšenie aktívnej eutanázie od úmyselnéhozabitia smrteľne chorých.ZáverLekári a ostatní zdravotníci sa sproblematikou smrti stretávajú profesionálne.Ich pohľad na smrť je ovplyvňovanýcelospoločenskými zmenami a stratégioutzv. víťaznej medicíny, ktorá klasifikujesmrť človeka ako prehru a v rámci starostlivostio chorých sa často pozornosť sústreďujeiba na zlyhávajúci orgán. Vďaka úrovnisúčasnej medicíny môžeme udržať priživote množstvo chorých, ktorých pred polstoročímčakala nevyhnutná smrť. Jednostrannáorientácia na zápas a víťazný boj schorobou ale prináša aj negatívne sprievodnéznaky. Nikto nie je nesmrteľný a poúspešnom predĺžení života nastupujeumieranie, ktoré by sme mali zvládnuťrovnako profesionálne a pripraviť na nevyhnutnúsmrť aj laické okolie (2).V poslednom čase je stále viac medializovanýproblém eutanázie, ktorá jenajčastejšie chápaná ako milosrdné usmrteniena žiadosť nevyliečiteľne choréhopacienta, trpiaceho neznesiteľnými bolesťami.Počty naivných a horlivých zástancoveutanázie by sa znížili, keby prevládladostatočná informovanosť o postupoch,ktorými dnes môžeme zabezpečiťpacientom dôstojné umieranie a smrť. Patrík nim predovšetkým účinná liečba bolesti,ale aj ostatná symptomatická liečba,duchovná, sociálna a psychologická podporachorému a rodine. K paliatívnej medicínenevyhnutne patria rozhovory s umierajúcima s ich najbližšími príbuznými o prirodzenejfáze ľudského života, umieraní.Literatúra:1. Hach, P.: Eutanazie. Prakt. lékař, 80, 2000, č.4, s. 222-226.2. Liese, P.: Eine falsche Antwort auf berechtigteSorgen. Salzkörner, 7, 2001, č. 1, s. 2-3.3. World Book Encyklopedia. Chicago, WorldBook Inc. 1996. 431 s..80rokovÚTaRCH Poprad-KvetnicaDňa 6.6. 2001 si Ústav TaRCH Kvetnicapripomína 80. výročie svojho založenia.Pôvodne išlo o tuberkulózne sanatórium -liečebňu, ktorá slúžila poistencom Čs. štátnejdráhy chorým na tuberkulózu. Diagnostikea liečbe tbc sa venuje Ústav doposiaľ apočas 80 rokov existencie sa tu odliečilo viacako 53 tisíc pacientov s tuberkulózou.V súvislosti s meniacou sa epidemiologickousituáciou vo výskyte tbc a pľúcnychchorôb na Slovensku sa za ostatné rokypodstatne zmenil charakter a najmä odbornáúroveň poskytovanej zdravotnej starostlivosti.Dnes má zdravotnícke zariadeniev Kvetnici štatút vysokoodborného pracoviska,ktoré je zamerané na komplexnú amodernú diagnostiku a terapiu všetkýchpľúcnych chorôb vrátane tuberkulózy a nádorovv súlade s potrebami odboru TaRCH.Okrem pneumologickej a imunoalergologickejambulancie, lôžkových oddeleníTaRCH pre tbc a nešpecifické choroby sBronchoskopia periférnej pľúcnej lézie pod rtg kontrolouZákladné údaje, rok 2000• Pôsobnosťcelorepubliková s ťažiskom pre východnéSlovensko, najmä región Poprad,Spiš, priľahlé okresy• Zameranie a hlavné úlohyšpecializovaná ústavná a ambulantnástarostlivosť- diagnostika a terapia TBC- komplexná dg a terapia nešp. akútnycha chronických chorôb pľúc a súvisiacichorgánov hrudníka- onkológia, dg a chemoterapia, paliatívnaliečba- konziliárne služby a spolupráca s inýmizdravotníckymi zariadeniami• Lôžková kapacita 225• Počet odliečených pacientov 1861• Využitie lôžkovej kapacity 66 %• Počet pracovníkov- lekárov 19- ostatní zdrav. pracovníci 78- hospod.-technickí pracovníci 94- Spolu 191jednotkou intenzívnej starostlivosti, je odroku 2000 v plnej prevádzke aj oddelenieklinickej onkológie, ktoré má dnes 20 lôžok,poskytuje rýchlu diagnostiku, staging a chemoterapiupre spádovú oblasť s cca 500 tisícobyvateľmi.Prednosťou Ústavu sú vlastné, solídnevybudované diagnostické pracoviskáspoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek,ktoré spolu s nemocničným a laboratórnyminformačným systémom významneprispievajú k snahe o neustále zvyšovaniekvality poskytovaných zdravotníckych služieb.K týmto cieľom, napriek limitovanýmfinančným možnostiam, prispieva aj hospodárskea technické vybavenie, snaha o ekonomizáciu,centralizáciu činností do monoblokua predovšetkým zvyšovanie odbornejerudície lekárov a ostatných pracovníkovústavu v Kvetnici.Niektoré medzníky histórie ústavu1875 miesto oddychu a zábavy Popradčanov,vybudované Uhorským karpatskýmspolkom1892 kúpeľné zariadenie s návštevnosťou1500 hostí za rok (Dr. AladárKern)1904 Blumenthal má kúpeľné objekty,poštu, telefón, konský omnibus1916 doliečovací ústav pre ranených dôstojníkovarmády1920 5. júla; otvorenie - Liečebňa TBCKvetnica1921 6. júna; slávnostné otvorenie - Masarykovaliečebňa pľúcne chorýchzamestnancov čsl. státnej správyželezničnej v Kvetnici1993 OLÚ TaRCH Kvetnica - samostatnýprávny subjekt1997 Ústav TaRCH Kvetnica - vysokošpecializovanýOÚNeinvazívna pľúcna ventilácia na JISRespiro200133

Členenie úseku liečebno - preventívnej starostlivostiLôžkové oddeleniaNešpecifické choroby pľúcTuberkulózaOnkológiaAmbulancieImunoalergickáPneumologickáSpoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (SVLZ)BiochémiaHematológiaImunológiaMikrobiológiaMykobakteriológiaRádiodiagnostika + USGFunkčná kardiopulmonálnadiagnostikaEndoskopia-bronchológiacytodiagnostikaRehabilitácia a fyziatriaAerosólová liečbaPleurálne výkonyHlavné investičné akcie za r. 1995 - 2000Hospodársko - • Kuchyňa a stravovacia prevádzkatechnické • Kotolňa a zateplenie časti budovyzariadenia • Trafostanica a dieselagregát• Kyslíková stanica• Rekonštrukcia práčovne• Rekonštrukcia prijím. kancelárie, čakárnea vrátnice• Technológia kuchyne a stravovacej prevádzky• Technológia práčovne• Sanitné a technologické vozidlá, 2+1• Technológia čistiacej stanice• Výmena elektroinštalácie v hlavnej budove• Lôžkový výťahMedicínskatechnika ainformatika65 00055 00045 000• Mikroskop, EKG, volumetrická pumpa• Endoskop-bronchofibroskop• Monitor vitálnych funkcií a servoventilátorna JIS• Imunochemický analyzátor, koagulometer,laminárny box• RTG automat, Masterlab-inovácia, sterilizátor• Nemocničný nábytok• Nemocničný a laboratórny informačný systémBilancia hospodárenia za r. 1996 - 20001996 1997 1998 1999 2000Náklady spoluVýnosy spoluVýnosy od ZPNiektoré diagnostické vyšetrenia a výkony v r. 2000Funkč. diagnostika Spirometria, F-V krivka 2 250Spirometria, globálna 87Pľ.objemy, FRC, RV, TLC 442Difúzna kapacita, DLCO 389Bronchomotorické testy 544Krvné plyny, ABR 3 669Pulzná oxymetria 611EKG 2 596Ergometria 34Bronchológia Bronchoskopie 607Biopsie, BAL, a iné výkony 1 531Cytopatologické vyšetrenia vzoriek 1 726Zobraz. metódy RTG 5 886USG hrudníka a brušných orgánov 1 163Vybrané lab. Nádorové markery NSE,CYFRA,CEA 459vyšetrenia Mykobakteriologické vyšetrenia 10 189Imunoalergologické vyšetrenia 12 82529%7%dni8060402010%74Štruktúra hospitalizovaných v r. 20006741 40363519%62353219%60343016%Vývoj priemernej ošetr. doby za r. 1995 - 2000583027AstmaCHOPCHNádoryTBCZápalyIné chorobyTBCPriemerNešpec.1995 1996 1997 1998 1999 200056292575 ročnýVladimír ŠkutilDoc. MUDr. Vladimír Škutil, CSc. sanarodil 14. augusta 1926 v Gbeloch. Maturovalna skalickom gymnáziu v roku 1945. Promovalna Lekárskej fakulte UK v Bratislave vroku 1950. V roku 1951 nastupuje po promóciina chirurgické oddelenie v Humennom. Ponedobrovoľne predĺženej, takmer 5-ročnej vojenskejslužbe nastúpil na oddelenie urogenitálnejtuberkulózy v Krajskej nemocnici tuberkulózyv Pod. Biskupiciach. Od roku ‘61 vykonávalfunkciu zástupcu primára a od roku‘67 vo funkcii primára pracoval až do roku ‘90.V popromočnom období dr. Škutilatestoval z odboru chirurgie a z odboru urológie.V roku 1974 obhájil kandidátsku dizertačnúprácu. Mimo povinností funkcie primáraoddelenia vykonával funkciu experta preurogenitálnu tuberkulózu, bol členom poradnéhozboru hlavného odborníka pre tbc a respiračnéchoroby, predsedom komisie pre mimopľúcnutuberkulózu pri federálnom výboreČeskoslovenskej ftizeologickej spoločnosti aniekoľko období aj členom Slovenskej urologickejspoločnosti.V snahe doplniť a rozšíriť si svoje vedomostiabsolvoval doc. Škutil niekoľko študijnýchpobytov v zahraničí (Anglicko, Nemecko,Kanada). Ako renomovaný urologický špecialistaabsolvoval študijné pobyty v rámcimedzištátnych dohôd v Anglicku (‘78), Roterdame(‘79) a v roku 1985 opäť na Urologickejklinike v Toronte (Kanada).Pracovné výsledky prezentoval spoluso svojimi spolupracovníkmi na pôde Slovenskejlekárskej spoločnosti na 27 kongresochSlovenskej, Československej a Európskej urologickejspoločnosti (Moskva, Atény, Viedeň,Budapešť, Praha, Monte Carlo, Helsinki, Štokholm,Wiesbaden, Cuxhaven, New Haven).Odprednášal vyše 100 odborných prednášokna národných a medzinárodných odbornýchfórach doma i v zahraničí. Na prednáškovúčinnosť bezprostredne nadväzuje aj jeho bo-hatá publikačná činnosť. Doc. Škutil publikoval73 odborných prác. Z nich 20 v zahr. odb.lematike urogenitálnej tbc. Viaceré jeho publikáciemajú celoštátnu prioritu. Od roku 1974je členom Európskej urologickej spoločnosti.Slovenská lekárska spoločnosť oceniladr. Škutila zlatou medailou Za zásluhy, čestnýmčlenstvom Slovenskej pneumoftizeologickejspoločnosti a Slovenskej urologickej spoločnosti.Ocenenie a zhodnotenie odbornej apedagogickej činnosti našlo svoj odraz v menovanípedagogickou hodnosťou docenta (‘92).Činnosť doc. Škutila však neprestalaani odchodom do dôchodku. Od roku 1990pracuje v Nemocnici Ministerstva obrany vBratislave. Čerpá z bohatých klinických skúsenostía neprestáva ani v publikačnej činnosti.V roku 2000 mu vychádza v San Paolo v časopiseUrologia Contemporanea práca s problematikouurogenitálnej tuberkulózy a v časopiseMedicina Militaris Slovaca práca spolu s jehospolupracovníkmi o röntgenologických vyšetrovacíchmetódach urogenitálneho systému.Milý Vlado,pri príležitosti Tvojho významného životnéhojubilea dovoľ, aby som Ti v mene mojoma v mene mnohých Tvojich priateľov aspolupracovníkov poďakoval za veľký kus vykonanejpráce v odbore. Zároveň Ti poprialveľa zdravia, radosti, optimizmu a osobnej pohodydo ďalších rokov života.Ad multos annos!Prof. BajanIvan MajerMladík JubilantomVo víre dnešnej doby sa človek čorazzriedkavejšie zastaví sám v sebe i s priateľomna kus reči. Niet času a vôle. Naháňame chvost,a sami sme psom, ktorému patrí. A je to veľkáškoda a mali by sme sa spamätať.Takto sme sa minule - pochopiteľneiba medzi dverami - porozprávali s večne zamestnaným,pracovne vyťaženým a vyhľadávaným,naslovovzatým odborníkom - bronchológomprimárom MUDr. Ivanom Majerom, CSc.A znovu som si uvedomil, že sa vlastnestretávame okrem schôdzí ešte snáď tak naoslavách - a to, že takouto príležitosťou je ajpäťdesiatka Ivana Majera, ma vlastne tak trochuzaskočilo. Tento mladík telom i duchomoslavuje okrúhle jubileum, kedy má človek ešteveľmi, veľmi veľa pred sebou, ale súčasnemôže už bilancovať.Sú to naozaj najlepšie roky a Ivan Majerich naplnil. Pracovnými výsledkami, zrelosťou,obľúbenosťou pre svoju komunikatívnosť,ochotu, skúsenosti, vedmosti a schopnosti.Je predsedom bronchologickej komisieSPFS a - dovolím si povedať - najuznávanejšímbronchológom (teda bronchoskopistom i pľúcnymcytológom) na Slovensku. Je dlhoročnýmčlenom výboru SPFS, vo voľbách doň sa opakovanepočtom hlasov umiestnil na poprednommieste.MUDr. Ivan Majer, CSc. sa narodil 9.mája 1951 v Košiciach. Promoval r.1975 na Lekárskejfakulte Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach.Do roku 1978 pracoval v OÚNZ v Rožňavea neskôr na Rádioterapeutickej klinike vKošiciach. Pevné základy pneumoftizeológiezískal počas takmer desaťročného pobytu vOLÚTaRCH Nitra-Zobor, na pracovisku v Lefantovciach(od r.1978 do r.1987). Potom vyhralkonkurz na miesto odborného asistenta na KatedreIVZ v Bratislave v Pod. Biskupiciach, skadiaľv r. 1990 prešiel na miesto primára Endoskopickomorfologickéhooddelenia NÚTaRCH,kde pôsobí dodnes.Svojej pedagogickej aktivite ostal verný,počas celých 11 rokov doškoľoval a doškoľujebronchológov v rámci Katedry TaRCH,dnešnej SPAM. Roku 1994 získal vedeckú hodnosťkandidáta vied po obhájení práce „Bronchologickáa cytologická diagnostika pľúcnychochorení so zvláštnym zreteľom na bronchoalveolárnulaváž“. Roku 1996 získal certifikát zpneumologickej cytopatológie na Katedre patológieSPAM. A musím dodať, že Ivan sa vosvojej cytologickej diagnostike nezvykne mýliť.Naopak, rád dáva za svoje nálezy ruku doohňa.Ivan Majer doposiaľ publikoval 66prác, odprednášal 147 prednášok na vedeckovzdelávacíchpodujatiach doma i v zahraničí(Budapešť, Yokohama - pozri predchádzajúcečíslo Respira). Primára Majera ľúbia jeho spolupracovnícipre vysokú odbornosť, ústretovosťa priateľskú povahu, i pacienti pre nasledovaniahodnýprístup a zručnosť, pre ktorú hoako bronchoskopistu vyhľadávajú. Vo svojej päťdesiatkedosiahol poctivou prácou i prístupomk životu viac, než väčšina jeho rovesníkov.Ad multos annos, Ivan, nech Ti zdravieslúži, nech Ťa ľudia nesklamú, a nech sa Tidarí v práci i osobnom živote ako doposiaľ.L.Chovan34Respiro2001Respiro200135

36Respiro2001Prvá slovenská lekárkaE. RozborilováKlin. tbc a pľúcnych chorôbJLF UK a MFN MartinMária BelováPred 115 rokmi dňa 10. novembra1885 v Liptovskom Sv. Petri sa narodila prváslovenská lekárka MUDr. Mária Bellová. Bolaprvá, ktorá prelomila bariéru dovtedy zaužívanéhoneprijímania žien na vysoké školy. Prekonalamnožstvo prekážok a ako prvá ukázalacestu ďalším tisícom lekárok, ktoré dnes tvorianadpolovičnú väčšinu z dvadsiatich tisícov lekárovna Slovensku.Pochádzala zo siedmich detí. Otec Štefan,evanjelický farár v Liptovskom Sv. Petri,dal všetkým svojim deťom, aj napriek skromnýmpomerom, vynikajúce vzdelanie. Jej staršíbrat Štefan Vladimír vyštudoval inžinierstvo,bol profesorom záhrebskej a bratislavskejtechniky a jej rektorom. Druhý brat Igor sa stalkňazom a pôsobil v USA. Mária, ako najmladšiadcéra, dostala prvé vzdelanie od svojho klasickyvzdelaného otca, ktorý ju pripravil na súkromnéštúdium na lýceu v Banskej Štiavnici,kde v r. 1904 s vyznamenaním zmaturovala.Pôvodná túžba študovať v Prahe jej nevyšlapre rozhodnutie uhorskej vlády z r. 1898, ktoréžiadalo nostrifikáciu diplomov pražskej lekárskejfakulty. Pre Máriu Bellovú zostala len Budapešť,kde však dovtedy neštudovala medicínuešte žiadna žena. Vďaka porozumeniurektora Genersicha, rodáka zo Spiša, podarilosa Márii zapísať na mimoriadne štúdium. Až poúspešnom ukončení tretieho ročníka a vďakavýborným študijným výsledkom sa stala riadnouposlucháčkou. Spolu s Bellovou študovalina lekárskej fakulte aj iní Slováci, z ktorých jepotrebné spomenúť Ivana Stodolu, PavlaHalašu, Ľudovíta Lehotského a Jozefa Urama.Promuje 26. novembra 1910 na peštianskejuniverzite ako prvá slovenská lekárka. V tomtoobdobí boli už jej obidvaja rodičia mŕtvi.Po skončení štúdia jej bola pridelenáprax na psychiatrii v Pécsi, potom sa jej podarilodostať do Trenčína. Odtiaľ absolvovala pol-ročný študijný pobyt v Berlíne a v Paríži. V roku1913 prijala miesto v nemocnici v Maros-Vasárhely(dnes Tirgu-Mures) v Sedmohradsku,kde ju zastihla 1. svetová vojna. Pracuje na chirurgickomoddelení. Vojnu prežila vo vojenskejnemocnici a za obetavú prácu si vyslúžilavyznamenanie „Pro patria et humanitate.“ Povojne získala špecializáciu detského lekára astala sa primárkou detského oddelenia vmaros-vasarhelyskej nemocnici. Jej životnýmcieľom bolo však dostať sa domov na Slovensko.Napriek intervenciám Šrobára návrat domovsa len ťažko uskutočňuje. Až zásluhou riaditeľaDr. J. Urama dostala sa na chirurgickéoddelenie v Košiciach. Odtiaľ, za pomoci županaDr. Rumana a aj kvôli svojim zdravotnýmproblémom, dostáva sa do Šrobárovho ústavupre tuberkulózne deti v Dolnom Smokovci.V krásnom tatranskom prostredí pracuje33 rokov. Bolo to jediné detské sanatóriumna Slovensku. Tu vedie rôzne oddelenia,od nešpecifického so zameraním na vtedy rozšírenébronchiektázie, cez špecifické, a to epidemiologickynajzávažnejšie rozsiahle pľúcnea mimopľúcne tuberkulózy. Skúša v tom obdobíaj nové lieky, hlavne rastlinného pôvodu.Deťom sa venuje nielen po medicínskej stránkeako primárka a hlavný zdravotný radca, aleaj ako starostlivý človek – žena. Pracovala naoddelení, kde bolo vždy málo lekárov, a pritomtuberkulóza bola najzávažnejší zdravotný problém.Celé rodiny boli postihnuté touto najrozšírenejšouchronickou infekčnou chorobou.Bola to priekopnícka práca, spojená s veľkýmrizikom ochorenia, a prezident republikyocenil jej celoživotnú prácu v r. 1955 udelenímRadu práce. Vychovala niekoľko nových odborníkov– detských ftizeológov.Do dôchodku odchádza až vo svojich72 rokoch, žije v Šumperku a turčianskych Príbovciach.Na svoje osemdesiate narodeninydostáva zlatý diplom budapeštianskej lekárskejfakulty, posledné ocenenie svojej práce.Zomiera osemdesiatosemročná a jej fyzickéostatky spočinuli na martinskom Národnomcintoríne ako vyjadrenie úcty k jej obetavémuživotu.To, že jej práca mala význam a dala základďalšej odbornej práce, dokumentuje fakt,že dnes sme sa dostali medzi štáty s nízkymvýskytom tuberkulózy. Môžeme spočítať na rukáchtých niekoľko detí, ktoré za rok ochorejúna tuberkulózu, na rozdiel od obdobia jej života,kedy to boli stovky detí. Jej a jej podobnýmpatrí nekonečná vďaka, vďaka za to, žebola prvá a dokázala, že ženy – lekárky sú rovnocennépartnerky mužov – lekárov, o čomsvedčí množstvo jej nasledovníčok. Ako jednaz mála dala základ dnešnej epidemiologickejsituácii v tuberkulóze, kde sa môžeme porovnávaťs ostatnými vyspelými štátmi sveta aEurópy.TromboembóliacestovateľovE. Mikušová, P. Mikuš, P. Belan, P. KukaKlinika geriatrie SPAM, NÚTaRCH, prednosta: prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.Oddelenie intenzívnej starostlivosti NÚTaRCH, primár: MUDr. P. KukaSúhrn: Ročná incidencia venóznej tromboembólie (VTE) sa vo vyspelých krajináchodhaduje medzi 1,6 a 1,8 na 1000 obyvateľov. V posledných rokoch pokročili poznatky oetiológii venóznej trombózy výskumom niekoľkých faktorov prispievajúcich k incidenciitrombózy, zvlášť úlohy koagulačných abnormalít. Za posledné desaťročie sa v rôznychpublikáciách referovalo približne o 200 prípadoch trombózy cestovateľov. Jedným zrizikových faktorov je sedenie počas cestovania.Kľúčové slová: tromboembólia - cestovanie - rizikové faktory - profylaxiaTravellers thromboembolism.Summary: The annual incidence of venous thromboembolism (VTE) in the developedcountries has been estimated to vary between 1.6 and 1.8 per 1000 inhabitants. During thepast years, knowledge about the aetiology of venous thrombosis has advanced with thediscovery of several factors that contribute to the incidence of thrombosis, particularly therole of coagulation abnormalities. Around 200 cases of travellers thrombosis have beenreported in separate publications during the last years. One of the risk faktors is sittingposition during travel.Key words: thromboembolism - traveling - risk faktors - prophylaxisK hlbokej venóznej trombóze dochádzavo vyspelých krajinách ročne približneu 1,6 - 1,8 osôb z 1 000 (1, 2 ). Totoochorenie sa prejavuje buď ako hlboká venóznatrombóza dolných končatín, aleboako embolizácia do pľúc. Najzávažnejšímikomplikáciami tohto ochorenia sú posttrombotickýsyndróm (20%) a v 1 - 2 % ažnáhla smrť pri masívnej embolizácii dopľúcnej artérie (3). Hlboká venózna trombózalen zriedkavo spôsobuje pľúcnu embóliu,k ťažkým pľúcnym embóliám dochádzaväčšinou z proximálnejších vén.Už Virchow definoval tri základnépríčiny venóznej trombózy: stáza krvi, zmenyv cievnej stene, zmeny v zložení krvi. Nazáklade dnešných poznatkov môžeme rizikovéfaktory venóznej trombózy rozdeliťna vrodené a získané.Prvú správu o rodine s identifikovanýmhereditárnym sklonom k trombóze(deficit antitrombínu) podal Egeberg v roku1965. V osemdesiatych rokoch bol opísanýu familiárnej trombofílie deficit proteínuC a deficit proteínu S. V posledných rokochboli objavené ďalšie abnormality v hemokoagulačnomsystéme, ktoré predisponujúk vzniku venóznej trombózy. Rezistencia kaktivovanému proteínu C bola prvýkrát popísanáv roku 1993 a následne sa zistilo, žeje spôsobená mutáciou zrážacieho faktora VLeiden. Pretože proteín C, proteín S a antitrombínsú prirodzenými inhibítormi prokoagulačnéhosystému, deficit týchto proteínovu heterozygótov vedie k excesívnejtvorbe trombínu. Pritom sa môže jednať ajo kombináciu mutácií u jedného človeka.Abnormalitami, ktoré sú spojené s venóznoutrombózou, sú aj vysoká koncentráciafaktora VIII, protrombín 20210A a hyperhomocysteinémia(4).K všeobecne uznávaným získanýmrizikovým faktorom patria imobilizácia,trauma, operácie, gravidita, puerperium, lupusantikoagulant, malígne ochorenia, hormonálnaantikoncepcia, resp. liečba ženskýmihormónmi. Riziko trombózy stúpa aj vekom.Incidencia tromboembólie u mladýchdospelých je menej ako 0,1 na 1 000 a voveku nad 60 r. stúpa na 3 - 5 na 1 000 osôb.K venóznej trombóze dochádza väčšinoupri súčasnom výskyte viacerých rizikovýchfaktorov, pri interakcii vrodenýchpredispozícií so situáciami so zvýšenýmsklonom k zrážaniu krvi. Pritom interakciatýchto rizikových faktorov je dynamická.Za posledné desaťročie sa v rôznychpublikáciách referovalo zhruba o 200 prípadochtrombózy cestovateľov. Hoci tieto prípadyboli rozdelené rôznymi metodikami,všetky štúdie používali podobnú definíciu:symptomatické prípady venóznej tromboembólie(VTE), hlboká venózna trombóza alebopľúcna embólia, ktoré boli objektívne diagnostikované,a ktoré sa objavili v priebehu4-5 týždňov po dlhotrvajúcom cestovaní.Táto problematika nastoľuje niekoľkootázok: Existuje vzťah medzi tromboembolizmoma cestovaním? Ak tento vzťah existuje,aká je jeho incidencia? Je cestovanielietadlom z tohto hľadiska nebezpečnejšieako iné formy cestovania? Ako sa dá tentoproblém riešiť ?Dlhotrvajúce cestovanie je spojenés dlhotrvajúcim sedením, väčšinou bez možnostivystretia dolných končatín, s dehydratácioua stresom. Tieto okolnosti môžu byťpredispozíciou ku vzniku VTE. Trombózapri dlhotrvajúcom cestovaní vzniká najčastejšieizolovane v popliteálnej véne.V štúdii zo severného Anglicka zpiatich nemocníc so spádovou oblasťou so650 000 obyvateľmi analyzovali autori 634prípadov venóznej tromboembólie za 12mesiacov. 26 prípadov, t.j. 4,1 %, bolo spojenýchs dlhodobým cestovaním. Z toho vyplývaincidencia VTE spojenej s dlhodobýmcestovaním 4 na 1 000 osôb za 1 rok v tejtopopulácii (5). Do štúdie boli zahrnutí lensymptomatickí pacienti, ktorí boli vyšetrenív zdravotníckom zariadení. Je pravdepodobné,že skutočný počet osôb s VTE bolvyšší, nakoľko nie všetci boli symptomatickí,resp. vyšetrení lekárom. Potvrdzujú to ajštúdie post mortem, ktoré opisujú viac ako50% asymptomatických prípadov hlbokejvenóznej trombózy a pľúcnej embólie.Súbory pacientov v doterajších štúdiáchboli nehomogénne. Zahŕňali všetkyvekové skupiny, dĺžka cestovania bola rôzna,väčšinou išlo o 6 a viac hodinové cestovanie,niektoré štúdie zahŕňali pacientov užpo cestovaní trvajúcom 1-1,5 hodiny. Rizikovéfaktory pre VTE sa zisťovali vo všetkýchštúdiách. 75-80% pacientov s VTE maloaspoň 1 rizikový faktor. Najzávažnejšímirizikovými faktormi boli podľa poradia:• VTE v minulosti• malignita• hormonálna terapia• nedávna operácia• pozitívna rodinná anamnéza VTE.V štúdii, v ktorej sa zisťovala aj trombofília,sa zistili v 30% prípadov abnormality,najčastejšie mutácia faktoru V (5). Väčšinaštúdií sa zaoberala vplyvom dlhotrvajúcejleteckej dopravy na VTE. Predpokladása, že okrem dlhotrvajúceho sedenia a dehydratácieriziko vzniku VTE zvyšuje aj hypoxia,zlá kvalita vzduchu, zmena časovýchzón, eventuálne excesívne požitie alkoholu.Možno povedať, že dlhotrvajúcesedenie je len jedným z rizikových faktorovVTE. Je pravdepodobné, že osoby s normálnymivénami a normálnym venostatickýmsystémom nedostanú VTE aj napriek dlho-trvajúcemu cestovaniu. Predpokladá sa, žeopakované cestovanie v krátkom časovomintervale je nebezpečnejšie ako jednorazovécestovanie.Pri dlhotrvajúcom cestovaní sa odporúčajúvšeobecné preventívne opatreniaako časté strečingové cvičenia, zmeny polohy,prechádzky po kabíne, dostatočná hydratácia.Toto by mali rešpektovať aj leteckéspoločnosti, ktoré by dizajnom a usporiadanímsedadiel mali umožňovať väčšiu pohyblivosťdolnými končatinami a znižovať týmimobilitu cestujúcich. Samozrejmosťou bymalo byť aj časté ponúkanie tekutín.U osôb so známymi rizikovými faktormisa odporúča profylaxia. Úroveň profylaxieby mala byť závislá od úrovne rizikaVTE. Za osoby s ľahkým rizikom sa považujúosoby vo veku nad 40 rokov, s aktívnymzápalom, polycytémiou, nedávnou malouoperáciou (posledné tri dni). U tejtoskupiny sa odporúča mobilizácia, dostatočnáhydratácia a elastické pančuchové nohavice.Stredné riziko majú osoby s varikóznymivénami dolných končatín, nekontrolovanýmchronickým srdcovým zlyhávaním,nedávnym infarktom myokardu, hormonálnouterapiou, graviditou, puerperiom, paralýzoudolných končatín, nedávnou traumoudolných končatín (posledných 6 týždňov).Pre týchto cestujúcich platí okrem vyššieuvedených opatrení aj užitie acetylosalicylovejkyseliny a používanie pančuchovýchnohavíc so silnejšou kompresiou. Najrizikovejšiesú osoby s predchádzajúcou VTE, známoutrombofíliou, nedávnou veľkou operáciou(posledných 6 týždňov), predchádzajúcoukardiovaskulárnou príhodou, malignitou,rodinnou anamnézou VTE. Pre nichplatia vyššie uvedené opatrenia, avšak namiestoacetylosalicylovej kyseliny by malimať zabezpečenú profylaxiu nízkomolekulárnymiheparínmi (5).Na presné určenie vplyvu dlhotrvajúcehocestovania na riziko vzniku VTE súpotrebné solídne dáta z prospektívnych štúdiís dostatočne veľkými súbormi, ktoré doterazchýbajú.Literatúra:1. Nordstrom, M., Lindblad, B., Bergqvist, D.,Kjellstrom, T.: A prospective study of the incidenceof deep-vein thrombosis with defined urbanpopulation. J Intern Med , 1992, 232: 155-1602. Hansson, P.O., Werlin, L., Tibblin, G., et al.: Deepvein thrombosis and pulmonary embolism inthe general population. Arch Intern Med, 1997,157: 1665-16703. Anderson, F.A., Wheeler, H.B., Goldberg, R.J., etal.: A population based perspective of the hospitalincidence and case - fatality rates of deep veinthrombosis and pulmonary embolism. The WorcesterDVT study. Arch Intern Med, 1991, 151:933-9384. Den Heijer, M., Koster, T., Blom, H.J., et al.: Hyperhomocysteinemiaas a risk factor for deep-veinthrombosis. N Engl J Med, 1996, 334: 759-7625. Kesteven, P.L.J.: Travellers thrombosis. Thorax,2000, 55 (Suppl 1): 532-536Respiro200137

Novápneumokoková vakcínaEpi-News, No 11, Copenhagen, 2001A. BajanKatedra TaPCH SPAM, Bratislava-Pod.Biskupice, riaditeľ: prof. MUDr. P. Krištúfek, CSc.Koncom februára 2001 sa zaregistrovalav Dánsku nová pneumokoková vakcína preprevenciu invazívnych pneumokokových ochorení,akými sú meningitída a septikémia u detípred druhým rokom veku. Táto nová pneumokokovávakcína je 7-valentná a produkovaná párovýmkapsulárnym polysacharidom zo siedmichtypov pneumokokov ku proteinu CRN19, ktorýrobí vakcínu imunogénnou už u detí. Typy pneumokokovpoužitých pri vakcíne sú tie, ktoré najčastejšievyvolávajú závažné infekcie u detí vUSA a mnohých ďalších zemiach.Od začiatku roku 2000 dostala vakcínalicenciu v USA a odporúčanie používať ju u všetkýchdetí pod dva roky života a u 2 - 5 ročnýchvtedy, ak existuje riziko závažného pneumokokovéhoochorenia. Pred aplikáciou vakcíny bolatáto testovaná v USA na 38 000 zdravých deťoch,ktoré boli očkované v 2., 4., 6., mesiaci a neskôrv 12. - 15. mesiaci. Pokus ukázal, že vakcína predišlaokolo 97% prípadov meningitídy a septikémiespôsobených pneumokokovými typmi,www.respiro.sknachádzajúcimi sa vo vakcíne a v 89% prípadovspôsobených všetkými typmi pneumokokov udetí. Pokus tiež ukázal, že vakcína predchádza10% zo všetkých prípadov otitis media, 34%pneumokokových otitis media a o 20% znížilapotrebu umelej ventilácie . Vakcína tiež ukázala,že predchádza časti pneumokokových pneumónií,t.j. 11% prípadov ochorení pneumóniídiagnostikovaných röntgenologicky.Niektoré predbežné pozorovania nasvedčujú,že extenzívne použitie pneumokokovejvakcíny by mohlo zmeniť distribúciu typovpneumokokov, ktoré cirkulujú v komunite tak,že iné typy by sa mohli stať častejšími. Toto savšak našlo len u prípadov otitis media, ale nie uinvazívnych ochorení. Štúdie sledujúce tento fenomémsú zatiaľ v programe vo viacerých oblastiachUSA.Nová pneumokoková vakcína je bezpečnáa zvyšuje variabilitu poznatkov vedľajších účinkov,ktoré vidíme tiež po Hib vakcinácii, aj keď oniečo častejšie. Je to začervenanie, opuchnutie astaňte sa aj vyčitateľomon linečasopisubolestivosť v miestach injekcie, objavujúce sa asi u10% prípadov, ako aj horúčka (obyčajne pod 39°C),ktorá môže nasledovať vakcináciu u viac ako25%.Táto nová pneumokoková vakcína bolazaradená do vakcinačného programu s tým, žeboli stanovené rizikové skupiny pre jej aplikáciu.Sú to nasledovné skupiny detí so špeciálnym rizikomzávažných pneumokokových infekcií:• s aspleniou alebo poruchou splenickej funkcie• s HIV pozitivitou• s chronickým ochorením srdca, pľúc a s obličkovýmichorobami• s diabetes mellitus• s defektom imunity• s imunosupresívnou liečbou.Zatiaľ však v súčasnosti ešte nie sú k dispozíciiúdaje, ktoré by dokazovali, že vakcína zabraňujezávažným pneumokokovým infekciám utýchto vyčlenených rizikových skupín. V Dánskuu detí pod 2 roky veku, pneumokoková vakcínaby sa mala podávať v 3., 5., 7., a 15. mesiaci. Intervalmedzi sukcesívnymi dávkami musí byťnajmenej 6 - 8 týždňov. Vakcína sa môže podávaťsimultánne s inou vakcínou v detskom veku,ale separátnou injekciou a na separátnej strane.Musí sa podávať intramuskulárne. Deti s uvedenýmirizikovými skupinami, ktoré boli očkované7-valentnou pneumokokovou vakcínou, by samali očkovať s 23-valentnou polysacharidovouvakcínou po ich druhom roku veku, ale najmenej8 týždňov po poslednej dávke posledne podanejkonjugovanej vakcíny. Tým sa docieli výraznejšiaprotilátková odpoveď.ASTRAZENECA38Respiro2001

COMBIVENTGLAXO