Respiro 2002/01 - Zdravie.sk

Vážení spolupracovníciv odbore,milí čitatelia,Na linke jestavil na odporúčané vyšetrenia a liečbuna oddelenie tbc a respiračných chorôb.Opäť sme mali možnosť presvedčiť sa otom, ako zarážajúco málo vedia o tuberkulózelekári iných špecializácií, ktorých satuberkulóza zdanlivo netýka. Celá kauzanaviac vyvolala všeobecnú vlnu strachu apoukázala na nedostatočnú osvetu laickejverejnosti. Sypali sa otázky typu: ako jemožné, že tbc existuje, veď už za socializmunám hovorili, že sme sa jej zbavili. Vyskytlisa aj špekulantky, ktoré sa dožadovalikontraceptív na účet poisťovne, lebosú nutné zo zdravotnej indikácie pri kontaktes tuberkulóznym pacientom…Fantázia pracuje na plné obrátky, pretopovažujeme za dôležité, aby pri zvýšenomzáujme o tbc všetci naši kolegovia v odborevystupovali ako autority s adekvátnymiinformáciami o dôležitosti odboru TaRCH.Dostatočne kvalitný návod v médiách poskytlihoreuvedení odborníci. Trúfam sihlavný odborníkna začiatku januára 2002 sme spoločne absolvovali masmediálnu hystériu u našichčeských susedov. V pražskej nemocnici zomrel slovenský občan na dovtedy nezistenúrozpadovú formu tuberkulózy a hneď na druhý deň sme sa z denníkov dozvedeli, akoSlovák nakazil, čo sa dalo. Ukážkové boli najmä opatrenia prednostu kliniky ARO voVinohradskej nemocnici : „14 zdravotných sestier musí pol roka brať antituberkulotiká,hepatoprotektíva a kontraceptíva, aby nedajbože pri tej neobvyklej infekčnej chorobeneotehotneli ... Je veľmi dobre, že naše médiá oslovili našich popredných expertov,prim. MUDr. Evu Rajecovú, odborníčku WHO pre tbc, prezidenta SPFS MUDr. EugenaRovenského, primára MUDr. Ivana Soloviča, CSc., ale aj viacerých krajských odborníkov,ktorí im zhodne vysvetlili, že nejde o zlyhávajúce zdravotníctvo a odbor TaRCH, aleproblém je skôr v neznalosti zdravotníkov z iných odborov.Pri pohľade do tbc registrov zistíme, žev ČR v roku 2000 zaznamenali 1 440 prípadovnovozistenej tbc, z toho mikroskopickyalebo kultivačne pozitívnej, t.j. otvorenej,čiže infekčnej, približne 840 prípadov.U nás zaznamenávame v poslednýchrokoch priemerne ročne 1100 – 1200 novozistenej,z toho 550 – 600 prípadov mikroskopickyalebo kultivačne pozitívnej tbc.Na neliečenú tbc umiera okolo 10 ľudí ročne.Sú to najmä tí, ktorí podceňujú svojepríznaky a nenavštívia zdravotnícke zariadenie.Bol to aj prípad Slováka, ktorý sa pohospitalizácii na internom oddelení nedopovedať,že vďaka tomu, že sme vo väčšineprípadov neodštátnili a neoddelili hlásnuslužbu tbc od kuratívnej činnosti, nemámetoľko problémov ako v ČR, kde sa v médiáchvyjadrovali k tbc hlavne hygienici.Aké poučenie nám poskytuje tento prípada udalosti okolo neho ? Keď sa medializoval,v priebehu týždňa bolo zázračnedohlásených viac ako 40 prípadov novozistenejtbc do Národného registra. Naši kolegoviasi vstúpili do svedomia. Právom saobávali, že sa príde na nedostatky v ichhlásnej povinnosti. Tešíme sa tiež, žesprávca NR vo Vyšných Hágoch pochopilnaše kritické slová správne a postupne vylepšujesúčinnosť obidvoch registrov, t.j.centrálneho a laboratórneho. Vyzývame ajlôžkové oddelenia, aby výskyt tbc u hospitalizovanýchcudzincov hlásili priamo do NR.Posledné Bratislavské dni žiaľ opäť ukázali,že viacerí naši kolegovia vedia veľmidobre, kde nás tlačí topánka, vedia aj ob-2RESPIRO 2001

stojne kritizovať, ale všetko ostatné by malzabezpečiť niekto iný, najlepšie tak, aby tourobil za nich.Prvý príklad: začiatkom minulého rokusme dostali od Vás podnet, že by bolopotrebné inovovať koncepciu odboru. Výsledok:do dnešného dňa som od žiadnehoz kolegov nedostal žiadny návrh, ako a čokonkrétne inovovať.Druhý príklad: všetci vieme, že činnostina poliklinickom oddelení TaRCH (PO-TaRCH) sú zle finančne ohodnotené a niektoríz kolegov už pol roka vedia, že ing. Majerníksa v rámci Asociácie súkromných lekárovpokúša o objektívne finančné vyčísleniepráce v ambulancii praktických lekárova iných odborov. Namiesto toho, abynám túto informáciu poskytli a aktívne pomohlipri práci, ktorú môže zodpovedneurobiť iba niekto, kto robí na POTaRCH,dozvieme sa, že informácie, ktoré sme vpriebehu dvoch mesiacov zozbierali odGlobálna iniciatívapre CHOCHPL.ChovanZatiaľ čo osemdesiate roky a začiatok posledného decéniaminulého (teda dvadsiateho) storočia bolipoznamenané búrlivým rozvojom novýchpoznatkov o bronchiálnej astme (a následnýmivýraznými úspechmi v dosiahnutí kontroly nadtýmto ochorením), druhá polovicadeväťdesiatych rokov a začiatok tretieho miléniasa nesie v znamení koncentrácie pozornosti nachronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP).Čas pre tento posun záujmu pneumológov dozrel.čas dozrelochotných kolegov (väčšinou od krajskýchodborníkov), sú nehorázne podhodnotené,nereálne a že sa jedná iba o dojmológiu. Jedobré pre náš odbor, že MUDr. Hrnčiarová,MUDr. Paulovič, MUDr. Duchoň, MUDr.Oravcová a MUDr. Palúchová si aj napriekpredvianočnému týždňu našli čas a v prvomsedení prediskutovali s ing. Majerníkomvšetky hlavné a vedľajšie výkony ačinnosti v závislosti od vzdelania, atestáciía vybavenia POTaRCH. Ing. Majerník ichteraz finančne oceňuje a podľa jeho predstávby v priebehu mesiaca mal byť k dispozíciicenník výkonov na posledné pripomienkovanie.Srdečná vďaka ! Spolu s prezidentomSPFS našim obetavcom navrhnemez fondu spoločnosti okrem preplateniacestovných nákladov aj finančnú odmenu.Veľa zdravia, šťastia, lásky, pohody a peňazívšetkým ľuďom dobrej vôle želáPeter KrištúfekV r. 2000 sa podľa štatistiky WHO umiestnilaCHOCHP počtom zapríčinených úmrtína štvrtom mieste svetového rebríčka azrejme sa v dôsledku aktuálneho trenduposunie na tretiu priečku. V hodnotení tzv.DALY (Disability Adjusted Life Years), čo jepočet rokov stratených invaliditou a predčasnýmúmrtím,sa roku 1990 CHOCHPumiestnila na 12.mieste, ale predpokladása, že do roku 2020 bude piata.Je to ochorenie, ktoré v diametrálnejodlišnosti od astmy má výrazne zlú prognózua zatiaľ ho stále nevieme zásadnýmspôsobom terapeuticky ovplyvniť.Z uvedeného vyplývajú pre pneumologickúobec veľké a náročné úlohy. Trebanájsť prostriedky na dostatočné zvládnutiechronickej obštrukčnej choroby pľúc asúčasne dostatočne dôrazne upozorniťšpecialistov, všeobecných lekárov, riadiacezdravotnícke i mimorezortné inštitúcie acelú verejnosť na závažnosť problému.V januári 1997 sa v Bruseli stretli odborníciz viacerých krajín a položili základypre vznik Globálnej iniciatívy pre chronickúobštrukčnú chorobu pľúc (GlobalInitiative for Chronic Obstructive LungDisease). Patronát nad touto iniciatívouprevzal americký Národný ústav pre srdce,pľúca a krv (National Heart, Lung andBlood Institute) a Svetová zdravotnícka organizácia.Od prvej schôdzky sa panel expertovrozšíril a viac-menej pravidelnestretával, aby v roku 2000 vznikli zásadnédokumenty – Gold Executive Summary,Core Document i Pocket Guide. Tie boli výsledkompripomienok vyzvaných odborníkova predstaviteľov jednotlivých národnýchspoločností – tzv. Národných delegátovpre GOLD.Podstatné však nie je iba vytvoriť takétodokumenty, ale ich aj uplatniť v praxi. Vďalšej časti sa dozviete o slávnostnom uvedenítejto iniciatívy na slovenskej pôde abudete mať možnosť zoznámiť sa s plnýmznením inovovaných Národných smernícpre optimálnu diagnostiku a liečbuCHOCHP, ktoré vznikli na podklade vyššieuvedených dokumentov a ktoré zohľadňujúnaše lokálne špecifická.RESPIRO 2001 3

Slávnostné uvedenievi zdravotníctva, v ktorom ho vyzývajú kspolupráci v boji proti najčastejšej príčineCHOCHP – fajčeniu formou legislatívnychzmien v súlade s princípmi WHO. Odhadujesa, že v podmienkach SR postihujeCHOCHP asi 8 – 6 % populácie nad 40 rokova počet úmrtí na toto ochorenie stálestúpa (v roku 1997 253 osôb, v roku 1998720 a v roku 1999 už 844 obyvateľov).Pritom jediným účinným spôsobom zastaveniaprogresie ochorenia, a tým predčasnejsmrti, je zanechanie fajčenia. MUDr.D. Sedláková, zástupkyňa WHO pre SR, poukázalana fakt, že na Slovensku fajčí približne35 % populácie, teda každý 3. – 5.obyvateľ nad 45 rokov je potenciálnym pacientomtrpiacim CHOCHP.Prof. P. Krištúfek zdôraznil niektorédôležité etiologické faktory vzniku ochorenia(predovšetkým aktívne, ale aj pasívnefajčenie, znečistenie ovzdušia, respiračnéinfekcie, genetická predispozícia) a nepriaznivútendenciu vývoja vekovo špecifickejúmrtnosti na CHOCHP za posledných30 rokov (pokles pri ICHS o 59 %,NCMP o 64 %, ostatné srdcovocievne chorobyo 35 %, všetky ostatné príčiny o 7 % avzostup pri CHOCHP o 163 %, pričom umužov ide skôr o posun do nižších vekovýchskupín a u žien vzostup v počte na100 000 obyvateľov). V posledných 10 ro-GOLDiniciatívyna SlovenskuAlena MosnárováGOLDChronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) celosvetovo postihuje asi 600 miliónovosôb a predstavuje v súčasnosti 4. najčastejšiu príčinu úmrtia, pričom ročne na ňu zomriepribližne 3 milióny ľudí. V záujme radikálnej zmeny tohto nepriaznivého vývoja vzniklacelosvetová iniciatíva GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),ktorá však má so známou zlatou horúčkou spoločné len jedno – oduševneniea presvedčenie hlavných aktérov o úspechu snaženia.V bratislavskom hoteli Danube 13.decembra 2001 zorganizovali pod záštitouSvetovej zdravotníckej organizácie (WHO)Slovenská lekárska spoločnosť, Slovenskápneumologická a ftizeologická spoločnosťa občianske združenie Respiro slávnostnéuvedenie iniciatívy GOLD na Slovensku.Ide o spoločný projekt Národného ústavupre srdce, pľúca a krv v USA a WHO, do ktoréhoje už zapojených 43 krajín sveta.Cieľom je zlepšiť prevenciu, diagnostiku aliečbu CHOCHP, pričom ide o zapojeniezdravotníckych pracovníkov, pacientov icelej laickej verejnosti. Excelentnými sponzormitejto aktivity sú farmaceutické spoločnostiAstraZeneca, Boehringer Ingelheim,IVAX, GlaxoSmithKline a Novartis a sponzorskysa podieľa ďalších 9 firiem.Už v úvode poukázal moderátor MartinNikodým na závažnosť plazivo progredujúcehoochorenia, ktoré je podmienenépredovšetkým fajčením a znečistenímovzdušia a na jeho nevyliečiteľnosť len smožnosťou redukcie symptómov a spomaleniaprogresie. Súčasne verejne prečítallist hlavného odborníka MZ SR pre pneumológiua ftizeológiu prof. MUDr. P. Krištúfka,CSc. a MUDr. E. Rovenského, prezidentaSlovenskej pneumologickej a ftizeologickejspoločnosti, adresovaný ministro-4RESPIRO 2001

Účastníkov slávnostného podujatia a organizátorovprojektu v SR pozdravil v zastúpeníprezidenta republiky Rudolfa Schusteragenerálny riaditeľ jeho sekretariátuM. Parkányi (vpravo) a za Ministerstvozdravotníctva SR vedúci úradu Doc. MUDr.M. Ondrejčák, CSc., ktorý prisľúbil pomocv boji proti tabakizmukoch je vidno i nepriaznivý trend v dynamikezmien práceneschopnosti. Všetky tietofaktory vedú k enormnému nárastu priamychi nepriamych nákladov na CHOCHP,s odhadom ich stúpnutia od roku 1994 doroku 2015 o 90 %. Cigarety teda predstavujúčasovanú bombu a v rámci boja protitabakizmu určite nestačí len zvýšenie ichceny a daní pre výrobcov, ale podstatný jeposun v celospoločenskom prístupe k fajčiaromformou ich akceptácie ako menejcennejčasti populácie.Doc. MUDr. E. Rozborilová, CSc., prednostkaKliniky TBC a respiračných chorôbJLF UK a FN v Martine, poukázala na fakt,že napriek tomu, že v SR boli v roku 1997prijaté smernice manažmentu CHOCHP,nedošlo k významnej pozitívnej zmene apacienti stále prichádzajú neskoro. Problémydiagnostiky na úrovni lekárov prvéhokontaktu spočívajú v plazivom vývojiochorenia, oneskorením príznakov zafunkčným poškodením, v zámene príznakovs kardiovaskulárnym ochorením, podcenenípríznakov pacientom a jeho neskoromvyhľadaní lekára. Lekári v primárnejstarostlivosti často na CHOCHP nemyslia aochorenie ostáva poddiagnostikované aneliečené. Pacient sa dostáva na odbornévyšetrenie v pokročilom štádiu choroby,pričom poliklinické oddelenia TaRCH súčasto nedostatočne vybavené (zastaranáalebo chýbajúca technika na funkčnévyšetrenie, nemožnosť vyšetriť krvné plyny),lekári sú zaneprázdnení vysokýmpočtom denne vyšetrovaných pacientov,nemajú čas na bronchodilatačné a bronchokonstrikčnétesty. Dôležitú úlohu zohrávaaj nedostatočné bodové ohodnoteniena jedného pacienta (330 bodov prepneumoftizeológa versus 415 bodov prealergoimunológa) i na jedno vyšetrenie(253 bodov versus 321 bodov)Problémom v účinnej prevencii je vysokýpodiel fajčiarov v populácii – dennefajčí 44 % mužov a 21 % žien, pričom fajčíaž 52 % mládeže. CHOCHP vznikne u približne20 % fajčiarov. V rámci terapie užpostupne klesá využívanie krátko účinnýchxantínov, ktoré v terapii CHOCHPnemajú miesto, stúpa používanie inhalačnýchforiem krátko a dhodobo účinnýchbeta-agonistov, ako aj kombinovaných preparátov.Nedostatočná je však často compliancepacientov, kontrola terapie, sozhoršovaním stavu a nutnosťou dlhodobejliečby kyslíkom so značným zvyšovanímnákladov na starostlivosť. Od roku 1997nedošlo k významnému poklesu incidencie,mortality či invalidity na CHOCHP,preto je potrebné zapojiť nielen pneumológova lekárov prvého kontaktu, ale ajširokú verejnosť.V závere doc. MUDr. L. Chovan, CSc.,národný delegát SR pre GOLD v SR, zdôraznil,že vedomosti o výskyte CHOCHPv populácii sú len vrcholom ľadovca arealita je pravdepodobne podstatne horšia.Podľa údajov ÚZIŠ je prevalencia v SR0,9 – 1/100 000, ale v skutočnosti je totočíslo pravdepodobne 10-krát vyššie. Cieľominiciatívy GOLD je preto zvýšiť povedomiezdravotníkov, zdravotníckych orgánovi verejnosti o hrozbe CHOCHP, zlepšiťjej diagnostiku a terapiu a podporiť výskumv tejto oblasti. Cieľom manažmentuochorenia je prevencia progresie, zmierneniesymptómov, zlepšenie tolerancie fyzickejzáťaže, zlepšenie kvality života, prevenciaa liečba exacerbácií a komplikácií,minimalizácia nežiaducich účinkov liečbya zníženie mortality. V rámci diagnostikyje dôležité, aby boli všetci pacienti, ktorímajú chronický kašeľ s produkciou spúta,s rizikovými faktormi v anamnéze, vyšetreníspirometricky, a to aj vtedy, keď nemajúdýchavicu. Spirometria je zlatýmštandardom v diagnostike a hodnotení vývojaCHOCHP a zdravotnícki pracovníci,ktorí týchto pacientov diagnostikujú a liečia,musia mať k nej prístup. Je potrebné siuvedomiť, že žiadny doteraz používanýliek neovplyvňuje dlhodobý pokles funkciepľúc a lieky len zmierňujú symptómy akomplikácie ochorenia. Ukončenie fajčeniaje jediným účinným a ekonomicky najvýhodnejšímzásahom znižujúcim riziko vznikuCHOCHP a zastavujúci jej progresiu.V rámci diskusie sa opäť poukázalo nafakt, že k lekárovi ide len asi 2 – 4 % populácie,u ktorej sa zistí CHOCHP, hoci výskytje asi 3-krát vyšší (8 – 12 %, v niektorýchkrajinách až 20 % populácie), na možnývznik ochorenia aj u nefajčiarov, na edukačnúúlohu občianskeho združeniaRESPIRO, potrebu vzniku „Programu zdraviapľúc", úlohu protifajčiarskych poradnía význam inhalačných foriem liekov v terapii.V závere sa zrodilo pre iniciatívu GOLDúplne spontánne na podnet prim. MUDr.M. Hrubišku, CSc., nové motto: „Normálneje nefajčiť!" Aby ho akceptovala širokáverejnosť, je ešte vzdialený cieľ... A GOLDje jedným z katalyzátorov...RESPIRO 2001 5

Výskyt a ekonomickýdopad chronickejobštrukčnej chorobypľúcP. KrištúfekPľúca sú orgánom prvého kontaktučloveka s okolím. Pri pokojnom dýchaníprejde denne pľúcami až 10 tisíc litrovvzduchu. V ňom sa okrem kyslíka, potrebnéhopre život, nachádzajú aj čiastočky,ktoré nám život znepríjemňujú. Sú to: dymcigariet, cigár, z tovární, výpary z farieb a zrôznych iných chemikálií, ale aj baktérie,vírusy a pele. Ak sú škodliviny v presile,dochádza k zápalovej reakcii a poškodzovaniudýchacích ciest a pľúc. Najčastejšouformou ochorenia je chronická obštrukčnáchoroba pľúc (CHOCHP), na ktorú v roku2000 podľa WHO zomrelo 2,74 miliónovosôb, čo predstavuje viac úmrtí, ako za rokI. svetovej vojny. Výskyt CHOCHP sa zvyšujes vekom, u mužov je vyšší, ale u žien vďakanárastu fajčenia stúpa priamo úmerne svekom s ročným nárastom 125 %. U osôbnad 45 rokov sa CHOCHP stáva štvrtounajčastejšou celosvetovou príčinou úmrtia.Pred desiatimi rokmi bola CHOCHPako príčina predčasnej práceneschopnostia predčasných úmrtí na dvanástom mieste.Na základe kvalifikovaných celosvetovýchodhadov podielu predčasnej invaliditya mortality sa predpokladá, že v r. 2020bude CHOCHP piatou najčastejšou príčinoustratených rokov, hneď za ischemickouchorobou srdca, endogénnou depresiou,dopravnými nehodami a cerebrovaskulárnymiochoreniami. V porovnaní suvedenými chorobami s vyšším výskytommá ale CHOCHP výrazne stúpajúci trendvýskytu.Na zvrátenie nepriaznivých trendov jepotrebné jednotné medzinárodné úsilie navšetkých úrovniach poskytovania zdravotnejstarostlivosti a zdravotnej politiky. Namanažmente CHOCHP by sa z globálnehopohľadu nemal zúčastňovať iba rezortzdravotníctva. S ohľadom na znečisťovanie(chemizáciu a alergizáciu) ovzdušia je žiaduce,aby sa otázkami pľúcneho zdravia ajeho prevencie zaoberali aj rezorty životnéhoprostredia, hospodárstva, priemyslu,dopravy, pôdohospodárstva.Nepriaznivým dôsledkom neliečenejCHOCHP je zvyšujúca sa práceneschopnosť,predčasná invalidizácia a úmrtiaosôb s CHOCHP v produktívnom veku.Tieto aspekty by mali vzhľadom na svojekonomický dopad viesť aj k stanoveniunárodohospodárskych priorít v prospechriešenia problémov zdravotníctva.Súčasný stavdiagnostiky a liečbyCHOCHPna SlovenskuE. RozborilováZákladnou zásadou v liečebnom postupeu chronickej obštrukčnej choroby bronchopulmonálnejje včasná diagnostika jednéhoz najzávažnejších chronických respiračnýchochorení, ktoré vo vysokom percentevedie k smrti. Je potrebné postaviť siotázku, či sme v prevencii, diagnostike aliečbe venovali doteraz tomuto ochoreniudostatočnú pozornosť. Už v roku 1997 boliprijaté Národné smernice pre optimálnudiagnostiku a liečbu CHOCHP u nás. Napriektomu sa do dnešného dňa nepodarilopodstatne ovplyvniť ani jeden zo spomínanýchukazovateľov.Sme svedkami toho, že dochádza kpodceneniu ťažkostí zo strany pacienta –ide o ochorenie, kde prvé príznaky začínajúvo vyšších vekových kategóriách, alenie je zriedkavosť vek okolo 35-40 rokov.Nástup je pozvoľný, viazaný na námahu,ktorú človek pripisuje veku alebo aj ťažkostiamz iných orgánov – hlavne kardiovaskulárnych.Príznaky sú prvým symptómom,ktoré predchádzajú funkčným poruchámpľúc. Podcenenie ťažkostí je nielenzo strany pacienta, ale aj zo strany lekáraprvého kontaktu. Na ochorenie sa vo všeobecnostiveľmi málo myslí, pacient jenedostatočne diagnostikovaný, nedostatočneliečený alebo vôbec neliečený. Kodbornému lekárovi sa dostane len v pokročilomštádiu ochorenia, kedy sú už ťažkostipacienta veľmi výrazné.Problémy v diagnostike sú aj u odbornýchlekárov pneumológov – nedostatočnávybavenosť poliklinických oddelení.Stanovenie stupňa závažnosti ochorenia jezávislé od kvalitného spirometrickéhovyšetrenia pľúc. Je nepredstaviteľné, abyna Slovensku boli pneumologické ambulanciebez prístroja na funkčnú diagnostikupľúc, resp. aby mali zastaralý prístroj.Ochorenie je charakterizované nedostatočnýmokysličovaním životne dôležitýchorgánov. Na ambulanciách sa nerobí vyšetreniekrvných plynov pre absolútny nedostatokprístrojov na vyšetrenie acidobázickejrovnováhy. Pre veľký počet pacientovvyšetrovaných v ambulanciách nie je časna bronchodilatačné a bronchokonstrikčnétesty, ktoré patria medzi základnévyšetrenia kvôli nastaveniu pacienta naadekvátnu liečbu. Pridáva sa aj nedostatokčasu na jednotlivé vyšetrenia, ktoré patriaku diagnostike CHOCHP, vysoký početdenne vyšetrených pacientov a podhodnoteniebodového ohodnotenia. Za klinickévyšetrenie jedného pacienta má pneumoftizeológ330 bodov oproti alergoimunológovi,ktorý má poisťovňami ohodnotenévyšetrenie pacienta na 415 bodov. Takistoje aj rozdiel v bodovaní laboratórnych apomocných vyšetrení, kedy priemernýpočet 253 bodov na 1 pacienta je veľminízky oproti 321 bodom alergoimunológa.Výrazne zaostávame aj v preventívnychopatreniach. 20% fajčiarov máCHOCHP, napriek týmto údajom počet fajčiarovv našej republike za posledné rokystúpa, stúpa nielen u dospelej populácie,ale aj u mládeže. Fajčenie je najvýznamnejšímrizikovým faktorom CHOCHP, ktorýdeterminuje prevalenciu a mortalitu. Stálepretrváva nízka hodnota zdravia v systémehodnôt, čo sa prejavuje aj v spotrebecigariet – denne fajčí 44% mužov a 21%žien. Ani my lekári nie sme v tom príkladom.Liečba spočíva v podaní bronchodilatačnýchinhalačných preparátov, prípadnev podaní dlhodobých metylxantínov. Zostĺpcových grafov je vidieť, že za 6 rokovdošlo k zlepšeniu terapie – pokles spotrebykrátkodobých metylxantínov od roku1996 po rok 2001, ktoré nemajú miesto vliečbe CHOCHP. Je zvýšená spotreba inhalačnýchbronchodilatancií, či už sú to beta-2 mimetiká, anticholinergiká alebo kombinovanáliečba.Napriek odporúčaným národnýmsmerniciam často dochádza k zmenám liečebnéhorežimu, či už zo strany pacientaalebo lekára. Liečba nie je potom adekvátna,nie je kontrolovaná, nie je zabezpečovanásprávnosť inhalačnej techniky avýsledkom toho je potom progresia ochorenias opakovaným počtom exacerbácií,hospitalizácií a ďalšej prídavnej liečby, akoje dlhodobá domáca oxygenoterapia, prí-6RESPIRO 2001

Problémy liečby - prevenciav celej populácii100%100%90%90%80%80%70% 56 58 57 54 5470%55 564860%60%50%50%40%17 14 1414 40%2323 1930%2130%20%20%27 28 29 3210%10% 23 26 23290%0%1994 1996 1998 2000 1994 1996 1998 2000fajčia denne fajčia príležitostne nefajčiapadne podporné dýchanie. Cena liečbyvýrazne stúpa so závažnosťou ochorenia.Predčasná invalidita a stúpajúci početúmrtí je veľmi varovným signálom, abysme zo strany nielen pneumológov, ale ajlekárov prvého kontaktu a celej spoločnostivenovali dostatočnú pozornosť chronickejobštrukčnej chorobe bronchopulmonálnej.u mládežedenne fajčí:44% mužov21% žienProblémy liečby – racionálna preskripcia ?Spotreba liekov na na liečbu obstrukcie dýchacích ciest (bal)1 600 0001 200 0001 400 0001 200 0001 000 000800 000600 000400 000200 000Xant shortIpratr+SABAIpratropiumSABA oralSABALABA0 1996 1997 1998 1999 2000 2001Xanth LAProblémy liečby – ovplyvnenie mortalityPočet evidovaných prípadovchronickej bronchitídy(na 100 000 obyv .)Počet evidovaných prípadovemfyzému (na 100 000 obyv .)Mortalita na CHOCHP(na 100 000 obyv .)1997 1998 19991017,6 954,6 945,937,4 39,2 40,54,7 13,36 15,64Čo je GOLDL.ChovanGOLD (Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease) predstavujecelosvetovú stratégiu boja proti jednej znajčastejších civilizačných chorôb dneška– chronickej obštrukčnej chorobe pľúc.Táto iniciatíva vznikla v roku 1998 na podnetNárodného ústavu pre srdce, pľúca akrv v USA a pod záštitou Svetovej zdravotníckejorganizácie. Vytvoril sa panel expertovz krajín celého sveta, ktorí si dali nasledovnéciele:1. Zlepšiť informovanosť nielen odbornej,ale aj širokej laickej verejnosti o závažnostitohto ochorenia, ktoré významnezhoršuje kvalitu života, skracujejeho trvanie a vedie k neúmernejfinančnej záťaži pre celú spoločnosť2. Zlepšiť jeho prevenciu, diagnostiku aliečbu3. Podporiť výskum v tejto oblastiTieto ciele si pracovná skupina vytýčilaaj preto, že ochorenie je výrazne poddiagnostikované.Dnes sa dokonca odhaduje,je je diagnostikovaný a liečený iba každýdesiaty prípad choroby, pričom valídneodhady z veľkých zahraničných štúdiíhovoria o tom, že je postihnutých približne8 % dospelej populácie (20 – 25 % fajčiarov).Ochorenie je preto potrebné priamovyhľadávať a identifikovať osoby s rizikomjeho vzniku. Základom vyhľadávania a diagnostikyje spirometria, ktorá by sa malauskutočniť u každého fajčiara staršiehonež 40 rokov, ktorý trpí chronickým kašľom.Táto vyšetrovacia metóda by pretomala byť prístupná na všetkých ambulanciách,ktoré prichádzajú do styku s takýmitoosobami.Najdôležitejšou príčinou vyvolávajúcouchoroby je fajčenie. Jediný spôsob,ktorý môže priebeh choroby zastaviť, jeodvyknutie od tejto závislosti. Potrebná jekrátka, aspoň trojminútová verbálna intervencialekárom u každého fajčiara, ktorámá primerane zrozumiteľným a dôraznýmspôsobom upozorniť na všetky dôsledkydlhodobej a pravidelnej inhalácie cigaretovéhodymu, a ktorá okrem toho umožnívyčleniť skupinu fajčiarov, u ktorých je zhľadiska nákladov prospešná odvykaciakúra pod odborným dohľadom.Lieky umožnia zmierniť symptómy azlepšiť kvalitu života, nie však zastaviť progresiuochorenia. Uprednostňujeme inhalačnépreparáty, ktoré sú účinnejšie a bezvedľajších efektov na ostatné orgánovésystémy. Zohľadňujeme však aj indivivuálnuodpoveď pacienta na príslušný liek ajeho dostupnosť.RESPIRO 2001 7

Národné smernicepre optimálnu diagnostiku a liečbuCHOCHP v SRinovácia smerníc z 1997 na základe Globálnej iniciatívy CHOCHPP. Krištúfek, L. ChovanÚvodNa chronickú obštrukčnú chorobu pľúc(CHOCHP) zomierajú ročne na svete až trimilióny ľudí, čo predstavuje viac úmrtí, akoza jeden rok I.svetovej vojny. Z hľadiskapočtu rokov stratených predčasnou chorobnosťoua práceneschopnosťou sa CHOCHP zdvanásteho miesta dostala v celosvetovýchtabuľkách už na piatu pozíciu. V Slovenskejrepublike fajčí až 35% dospelej populácie aodhaduje sa, že z nich na CHOCHP trpí každýpiaty fajčiar. Veľa prípadov ostáva nepoznaných,pretože pri ľahkom počiatočnompriebehu na CHOCHP nemyslí nielen pacient,ale ani lekár. Pre nenápadný začiatokchoroby a pomalú progresiu sa pacientidostávajú k lekárovi často až v štádiu dychovejnedostatočnosti. Celosvetové štatistikypoukazujú na to, že CHOCHP môže postihovaťaž 8 % dospelej populácie a na rozdielTab. 1. Chronický kašeľ, vykašliavanie, dýchavica a riziková expozíciachronický kašeľ:chronické vykašliavanie:dýchavica, ktorá je:fajčenie tabaku, riziká vpráci v domácom prostr.ktorý je prítomný buď nepravidelne, alebo každý deňchronický kašeľ spojený s vykašliavaním spúta (chrchľov)progresívna (postupne sa zhoršujúca) a perzistujúca(prítomná každý deň) – je výraznejšia pri telesnom zaťaženía počas respiračných infekcií (pri exacerbáciách), pacient juopisuje ako :• zvýšenú námahu pri dýchaní• sťažené dýchanie• hlad po vzduchu• alebo ako "lapavé dýchanie"predovšetkým fajčenie cigariet, prachy, dymy a chemikáliev pracovnom prostredí, dym z varenia, alebo dym z paliva nakúrenieChronický kašeľ, ktorý je obyčajne prvým príznakom vyvíjajúcej sa CHOCHP, môže byť na začiatkuintermitentný, ale neskôr je prítomný každý deň, často počas celého dňa a v zriedkavých prípadochvýlučne počas noci. Zhoršovanie výdychu (funkcie pľúc) sa niekedy môže vyvíjať aj bez kašľa. Pozáchvatoch kašľa pacienti s CHOCHP obyčajne vykašlú malé množstvá väzkého spúta. Dýchavicaspôsobená zhoršovaním funkcie pľúc je najčastejším dôvodom, pre ktorý pacienti vyhľadávajú lekára,a je hlavnou príčinou invalidity. Nešpecifickými príznakmi, ktoré sa môžu meniť počas dňa, resp. počasniekoľkých dní, sú piskoty na hrudníku a pocit dychovej tiesne. Diagnózu CHOCHP nie je možné vylúčiťani pri chýbaní piskotov a dýchavice.Pri odoberaní anamnézy u nového pacienta so známou alebo predpokladanou diagnózou CHOCHPje potrebné zhodnotiť okrem expozície rizikovým faktorom aj:• predchádzajúce ochorenia v anamnéze, ako napr. astma, alergia, sinusitída, nosové polypy, respiračnéinfekcie v detstve alebo iné respiračné ochorenia,• rodinnú anamnézu CHOCHP alebo iných chronických respiračných chorôb,• charakter rozvoja symptómov, anamnézu exacerbácií alebo predchádzajúcich hospitalizácií vdôsledku respiračného ochorenia, prítomnosť pridružených ochorení, ako napr. choroby srdcaalebo reumatizmu, ktoré môžu prispievať k obmedzeniu aktivity pacienta.Nezabudnúť tiež na:• posúdenie vhodnosti doterajšej farmakologickej aj nefarmakologickej liečby,• vyhodnotenie dopadu ochorenia na život pacienta vrátane obmedzenia jeho aktivít, straty prácea ekonomických dôsledkov, vplyvu na rodinné zvyky a pocity depresie alebo úzkosti a na podporupacienta rodinou a okolím• možnosti vynechania alebo obmedzenia rizikových faktorov, z nich najmä na ukončenie fajčenia.od kardiovaskulárnych chorôb počet chorýchna CHOCHP neustále narastá. Táto najzákernejšiacivilizačná chronická chorobasa stala predmetom celosvetovej Globálnejiniciatívy pre prevenciu a liečbu chronickejobštrukčnej choroby pľúc (GOLD), pripravenejvybranými odborníkmi na CHOCHP zcelého sveta a pripomienkovanej národnýmidelegátmi pre GOLD zo všetkých spolupracujúcichštátov. Okrem slovenského prekladusúhrnu GOLD, ktorý je určený predovšetkýmpre špecialistov v odbore tbc arespiračné choroby, sme pre medicínskuobec s ohľadom na prvý kontakt pripraviliinováciu Národných smerníc, ktorá predstavujerozpracovanie zásad GOLD na domácepodmienky. Pri práci na inovovaných smerniciachsme čerpali z praxe všetkých spolupracujúcichpneumológov – ftizeológov, znázorov a kritických pripomienok členovzboru hlavného odborníka, ako aj členovvýboru Slovenskej pneumologickej a ftizeologickejspoločnosti. Za dlhoročnú podporuďakujeme občianskemu združeniu Respiroa všetkým sponzorujúcim farmaceutickýmfirmám.DefiníciaCHOCHP je ochorenie charakterizovanézhoršením prúdenia vzduchu dýchacímicestami, ktoré je spôsobené ich zúžením,čiže obštrukciou. Obštrukcia dýchacích ciestnie je úplne reverzibilná, má obyčajne progresívnycharakter a je spojená so zápalovoureakciou pľúc na škodlivé častice aleboplyny v okolitom vzduchu.Na CHOCHP je treba myslieťu každého pacienta s chronickým kašľom,s vykašliavaním spúta, s dýchavicou as anamnézou expozície rizikovým faktorompre vznik ochorenia. Diagnóza sa potvrdíobjektívnym vyšetrením úsilného výdychu.Vyšetrenie úsilného výdychu(spirometria)je potrebné na potvrdenie diagnózyCHOCHP u všetkých pacientov s chronic-8RESPIRO 2001

Tab.2. Diferenciálna diagnóza a najčastejšie komplikácie CHOCHPDiagnózaCharakteristické črty*CHOCHPvznik v strednom veku, pomalá progresia symptómov, dlhodobáanamnéza fajčenia, dýchavica počas fyzickej záťaže, zväčšaireverzibilná (fixovaná), alebo iba čiastočne reverzibilná obštrukciadýchacích ciestBronchiálna astma pozitívna rodinná anamnéza, vznik vo včasnom veku (častov detstve), symptómy sa menia každý deň, sú prítomné v nocia nadránom, pacienti majú často alergiu, nádchu alebo ekzéma majú reverzibilnú obštrukciu dýchacích ciestKongestívne pri auskultácii sa zistia jemné chrôpky bazálne, na rtg hrudníkazlyhávanie srdca je prítomná kardiomegália a edém pľúc, funkčné vyšetrenie pľúcpoukazuje na reštrikciu objemov, ale nie na obmedzenie prietokuvzduchuBronchiektázie veľké množstvo purulentného spúta, často pridružená bakteriálnainfekcia, hrubé rachoty pri auskultácii, paličkovité prsty, na rtghrudníka je prítomná dilatácia a zhrubnutie steny bronchovKarcinóm priedušiek od suchého kašľa až po hemoptýzy, úbytok hmotnosti s nechutenapľúcstvom, bolesti hrudníka, na rtg buď pneumónia bez efektu ATBliečby alebo ohraničený homogénny tieň, paraneoplastické symptómyTuberkulóza vznik v ľubovoľnom veku, častý výskyt v regióne, na rtg hrudníkasú prítomné pľúcne infiltráty alebo nodulárne lézie, najčastejšiev horných pľúcnych poliach, dg sa potvrdí mikroskopicky a definitívnebakteriologickyTieto črty bývajú charakteristické pre príslušné ochorenia, ale nemusia sa vyskytovať v každom prípade.Napríklad CHOCHP môže vzniknúť aj u osoby, ktorá nikdy nefajčila (najmä v rozvojových krajinách,kde ďalšie rizikové faktory môžu byť dôležitejšie ako fajčenie cigariet); astma môže vzniknúť udospelých, dokonca u veľmi starých ľudí.kým kašľom, vykašliavaním a rizikovouexpozíciou aj vtedy, keď pacienti nepociťujúdýchavicu. Pomocou spirometrie sa vyšetríúsilná vitálna kapacita (FVC - maximálnyobjem vzduchu, ktorý pacient dokáže úsilnevydýchnuť po maximálnom nádychu),úsilný exspiračný objem vydýchnutý za 1sekundu (FEV1 - objem vzduchu vydýchnutýpočas 1. sekundy) a vypočíta sa percentuálnypodiel FEV1 z FVC (FEV1/FVC%). PrítomnosťFEV1 < 80% z referenčnej hodnotypo podaní bronchodilatancia spolu sFEV1/FVC < 70% potvrdzuje prítomnosť obštrukciedýchacích ciest, ktorá nie je úplnereverzibilná (nevracia sa k normálnym hodnotám).Samotný pomer FEV1/FVC je citlivejšoumierou obmedzenia prúdu vzduchu,pričom jeho hodnota < 70% sa považuje upacientov s normálnou hodnotou FEV1 (≥80% z predpokladanej hodnoty) za včasnýznak obštrukcie dýchacích ciest. Podmienkouhodnotenia funkčného profilu je vyšetreniev stabilizovanom stave.Testovanie reverzibility obštrukcie podanímbronchodilatancií (bronchodilatačnýtest) v čase stanovenia diagnózy pomôževylúčiť diagnózu astmy, určiť najlepšiu dosiahnutúfunkciu pľúc, odhadnúť prognózua rozhodnúť o liečbe. Za pozitívnu akútnu odpoveďsa považuje zlepšenie FEV1 o 200 mla o 12% v čase 30 minút od podania 400 mcgkrátko účinkujúceho beta-2 sympatomimetika,alebo jeho kombinácie s anticholínergikom(tab.4) v porovnaní s hodnotou predpodaním. Ale aj pacienti, ktorí nevykazujúvýznamnú odpoveď FEV1 po podaní krátkodobopôsobiaceho bronchodilatancia,môžu mať symptomatický úžitok z dlhodobejbronchodilatačnej liečby.Najjednoduchším a možno aj najbezpečnejšímspôsobom identifikácie pacientov,ktorí budú najpravdepodobnejšie reagovaťna dlhodobú liečbu inhalačnými kortikosteroidmi,je ich skúšobné podávanie v dĺžkeod 6 týždňov do 3 mesiacov. Za kritériumreverzibility po podaní kortikosteroidov sapovažuje zvýšenie hodnoty FEV1 o 200 ml ao 15% v porovnaní s hodnotou FEV1 po jednorazovombronchodilatačnom teste (toznamená, že účinok liečby inhalovanéhokortikosteroidu musí byť vyšší ako pri bežnejliečbe bronchodilatačným liekom).Krvné plynyMeranie arteriálnych krvných plynov jedôležité pri pokročilej forme CHOCHP. Jenutné u pacientov s FEV1 pod 40% z referenčnejhodnoty, alebo u pacientov s klinickýmiznakmi respiračnej insuficiencie, čipravostranného srdcového zlyhania. Patrísem centrálna cyanóza, opuchy členkov azvýšenie náplne jugulárnych vén. Klinickéznaky hyperkapnie sú s výnimkou akútnychexacerbácií výrazne nešpecifické. Respiračnáinsuficiencia vzniká pri PaO2 pod 8,0kPa (60 mmHg), pričom PaCO2 môže, alenemusí byť nad 6,0 kPa (45 mmHg) pridýchaní vzduchu na úrovni hladiny mora.Vzorka krvi na stanovenie arteriálnych krvnýchplynov by sa mala získať odobranímkrvi mikropunkciou artérie. Odber z ušnéholalôčika po hyperemizácii alebo použitiepulzných oxymetrov snímajúcich saturáciukyslíka na prste alebo ušnom laloku jemenej spoľahlivé a môže slúžiť na monitorovaniestavu pri dlhodobom sledovaní.Iné vyšetreniaRtg hrudníka pomáha pri vylúčeníiných chorobných procesov (tab.2). Svýnimkou pacientov s bulóznym emfyzémommá len zriedka význam pri stanovenídiagnózy CHOCHP, ale je dôležitý pri exacerbáciiCHOCHP. CT hrudníka sa odporúčapri komplikovanej diferenciálnej diagnostikea pri príprave pacienta na operačné riešenie.Skríning deficitu alfa1-antitrypsínu.Indikácie na vyšetrenie sú: chronická obštrukčnábronchitída, ktorá vznikla u nefajčiara,bronchiektázie pri chýbaní známychrizikových faktorov, predčasný vznikCHOCHP a progresia do II. – III. štádia pred45. rokom života, rodinný výskyt, aleboprevažne bazálny výskyt emfyzematóznychzmien na rtg a CT. Vyšetrenie je dostupnéiba na špecializovaných pracoviskách.Polysomnografické vyšetrenie (kompletné,alebo aspoň pulzoxymetrické) sa priCHOCHP indikuje pri súčasnom výskyte porúchspánku a epizód nedostatočného dýchaniaalebo nedýchania v spánku (syndrómspánkového apnoe - SAS), ktoré sa vyskytujeu chorých s CHOCHP v pokročilýchštádiách. Podozrenie na SAS treba overiťpredovšetkým pri existencii iných, nekorelujúcichnálezov, napr. pri náleze polycytémiea cor pulmonale u CHOCHP v štádiáchO, I a IIA (pozri tab.3). Vyšetrenie je dostupnéiba na špecializovaných pracoviskách.1. Redukcia alebo elimináciarizikových faktorovje možná jedine ovplyvnením celkovejosobnej expozície tabakovému dymu, prachua iným látkam znečisťujúcim vnútornéa vonkajšie okolie a pracovné prostredie.Najúčinnejším a ekonomicky najvýhodnejšímspôsobom zníženia rizika vzniku a zastaveniaprogresie CHOCHP je ukončeniefajčenia a celospoločenský program prevenciezávislosti na nikotíne. Predstavitelia vlá-RESPIRO 2001 9

Tab. 3. Zákl. schéma dlhodobej liečby stabilnej CHOCHP podľa závažnostiŠtádium Charakteristika Odporučená liečbaVšetkyštádiá0rizikovípacientiI. ľahkáCHOCHPII. A stredneťažkáCHOCHPII. B stredneťažkáCHOCHP sčastejšímiexacerbáciamiIII.ťažká CHOCHP• chronické symptómy (kašeľ,vykašliavanie)• expozícia rizikovým faktorom• FEV1/FVC a FEV1 % v norme• symptómy môžu, ale nemusia byťprítomné• FEV1/FVC menej ako 70%• FEV1 najmenej 80%z predpokladanej hodnoty• symptómy môžu, ale nemusiabyť prítomné• FEV1/FVC menej ako 70%• FEV1 pod 80%, ale najmenej 50%z predpokladanej hodnoty• symptómy môžu, ale nemusia byťprítomné• FEV1/FVC menej ako 70%• FEV1 pod 50%, ale najmenej 30%z predpokladanej hodnoty• symptómy sú vždy prítomné• FEV1/FVC menej ako 70%• FEV1 menej ako 30% z predpokladanejhodnoty, alebo prítomnosť respiračnejinsuficiencie, resp. pravostrannéhosrdcového zlyhaniady, zdravotných organizácií a verejnosť bymali podporiť zákonné preventívne opatreniatýkajúce sa založenia nefajčiarskychškôl, verejných zariadení a nefajčiarskychpracovísk. Súčasťou snahy o ukončenie fajčeniasú: zdravotná výchova, programy zameranéna rozširovanie informácií a postupnévytváranie mienky, že fajčenie jespoločensky neúnosné. Na Slovensku mámesieť poradní pre liečbu tabakovej závislosti,ktorých náplňou sú komplexné odvykacieprocedúry. Fajčiarsku anamnézu, ktoráje dôležitou súčasťou klinického vyšetrenia,by mal s pacientom prebrať každý praktickýlekár a špecialista. Účinné môže dokoncabyť aj krátke 3-minútové poradenstvopri každom stretnutí lekára s pacientom,zamerané na presviedčanie fajčiara,aby nefajčil.Redukcia, alebo eliminácia všetkých rizik.faktorov 1Očkovanie proti chrípke, ev. očkovanieproti pneumokokovým infekciám 2krátkodobo pôsobiaci bronchodilatačnýliek, podľa potreby 3pravidelná liečba aspoň jedným bronchodilatačnýmliekom 3inhalačné kortikosteroidy u pacientov sosymptómami v prípade významnejfunkčnej odpovede na ich podávanie 4iná liečba základnej choroby 5rehabilitácia 6pravidelná liečba aspoň jedným bronchodilatačnýmliekom 3inhalačné kortikosteroidy u pacientov sosymptómami v prípade významnej funkčnejodpovede na ich podávanie, alebo v prípadeopakovaných exacerbácií 4iná liečba základnej choroby 5rehabilitácia 6pravidelná liečba najmenej aspoň jednýmbronchodilatačným liekom 3inhalačné kortikosteroidy v prípade významnejsymptomatickej alebo funkčnejodpovede pľúc na ich podávanie, alebo vprípade opakovaných exacerbácií 4iná liečba základnej choroby 5rehabilitácia 6liečba komplikácií a pridružených chorôb 7dlhod. domáca oxygenoterapia (DDOT) 8zváženie možností chirurgickej liečby 9Všeobecné pravidlá: Pacientov je potrebné poučiť o tom, ako a kedy majú užívať svoje lieky. Je potrebnépreveriť všetky lieky, ktoré pacienti dostávajú kvôli pridruženým ochoreniam. Pacienti s CHOCHPnesmú užívať beta-blokátory v žiadnej forme (ani vo forme očných kvapiek).Návodom na dlhší rozhovor s pacientomje intervenčný program piatich P,zameraný na ukončenie fajčenia :1. Pýtajte sa: pri každej návšteve systematickypátrajte po všetkých fajčiaroch. Zaveďteambulantný systém, ktorý zabezpečí,aby sa každému pacientovi pri každej kontrolnejnávšteve položila otázka týkajúcehosa fajčenia a zároveň aby sa zaznačila ajodpoveď.2. Poraďte: usilujte sa dôsledne presvedčiťkaždého fajčiara, aby skoncoval sosvojim návykom. Jasne, dôsledne a osobnesa usilujte presvedčiť každého fajčiara, abyukončil svoj návyk.3. Preverte: zhodnoťte ochotu fajčiarapokúsiť sa o ukončenie jeho návyku. Opýtajtesa každého fajčiara, či sa chce pokúsiťprestať fajčiť (napr. v priebehu nasledujúcich30 dní).4. Pomôžte: pomôžte pacientovi prestaťfajčiť. Pomôžte pacientovi s plánom naukončenie fajčenia, poskytnite mu praktickérady a psychickú podporu v rámci liečby,pomôžte mu získať spoločenskú podporublízkeho okolia; odporúčajte mu užívaťschválenú farmakologickú liečbu, ak nie jekontraindikovaná, a poskytnite mu doplnkovémateriály.5. Plánujte: vypracujte plán kontrolnýchkontaktov (osobné stretnutia alebotelefonické rozhovory). Farmakologická pomocnáliečba môže pomôcť iba vtedy, keďsa pacient skutočne rozhodne nefajčiť. Dlhodobúabstinenciu zlepšuje nikotínovásubstitučná liečba v ľubovoľnej forme (nikotínovážuvačka, inhalátor, nosový spray,transdermálna náplasť, sublinguálna tabletaa pod.) a v novšej dobe aj antidepresívabupropion (Zyban) a nortriptylín. Pomocnúfarmakoterapiu je potrebné starostlivozvážiť u vybraných skupín osôb s kontraindikáciamipri polymorbidite, u ľahkýchfajčiarov (< 10 cigariet denne), u ťarchavýchfajčiarok a u dospievajúcich fajčiarov. Podrobnejšieinformácie budú v pripravovanýchsmerniciach pre liečbu tabakovej závislosti(4). Za dôležitú považujeme spoluprácus poradňami pre odvykanie fajčenia,ktoré sú v činnosti v Štátnych zdravotnýchústavoch (SZÚ).Poradne pre odvykanie od fajčeniaŠZÚ Prešov – MUDr. Nataša DevečkováŠZÚ Michalovce – MUDr. Dagmar HumenskáŠZÚ St. Ľubovňa – MUDr. Mária SalamonováŠZÚ B. Bystrica – RNDr. Jarmila PotockáŠZÚ Lučenec – MUDr. Rudolf SekulaŠZÚ Humenné – MUDr.Stanislava LippaiováŠZÚ Svidník – MUDr. Ingrid ValočikováŠZÚ Dunajská Streda – Maria FarkašováŠZÚ R. Sobota – Božena VaškováŠZÚ Levice – MUDr. Marta KučerkováŠZÚ L. Mikuláš – MUDr. Jarmila KouřilováŠZÚ Poprad – MUDr.MitlohnerováŠZÚ Trenčín – MUDr. Věra Dobiašová, MPHŠZÚ Čadca – MUDr. Mária KáčeríkováŠZÚ Zvolen – MUDr. Peter ReinhardtŠZÚ Žilina – Adela Tomášová –AHSProgresiu CHOCHP a mnohých inýchrespiračných chorôb z povolania je možnétiež zmierniť, resp. zastaviť prostredníctvomrozličných stratégií zameraných nazníženie expozície vdychovania častíc a plynov:Posúdiť individuálnu vnímavosť na znečistenévonkajšie alebo vnútorné ovzdušie.10RESPIRO 2001

Tab.4. Liekové formy, najčastejšie názvy a trvanie účinku bronchodilatancií :Pre rýchlu orientáciu sú v zátvorke uvedené aj najčastejšie obchodné názvyLieky Jednotlivá Nebulizátor Perorálna Trvanieinh. dávka (mcg) a (mg) a forma (mg) a účinku (hod)Inhalačné, krátko – účinkujúce ß2-sympatomimetikáFenoterol (Berotec) 100 – 200 0,5 - 2,0 - 4 – 6Salbutamol Ventolin,Salbutamol, 100 – 200 2,5 - 5,0 4 4 – 6Salamol,Salbuvent,Ventodisks)Inhalačné, dlho – účinkujúce ß2-sympatomimetikáFormoterol (Oxis, Foradil) 4,5 – 9 - - 12Salmeterol (Serevent) 50 - - 12Anticholínergiká krátkoúčinkujúceIpratropium bromid (Atrovent) 40 – 160 0,25 - 0,5 - 6 – 8Anticholínergikum dlhoúčinkujúce (dlhodobo pôsobiaci antagonista M3 receptorov)Tiotrópium bromid (Spiriva) b 18 - - 24 a viacKombinované liekyFenoterol + Ipratropium (Berodual) 50 + 20, 1-2x 0,5 – 1 ml - 4 - 6Salbutamol + Ipratropium (Combivent) 120 + 20, 1-2x - - 4 - 6Salmeterol + Flutikazón (Seretide) 50 + 500 - - 12Metylxantíny cAminofylín SR, Teofylín SR - - 100 – 600 rozličné(Spophyllin,Euphylllin,Afonilum max. 24,Theoplus,Euphylong,Uni-Dur a i.)Osoby s vysokým rizikom by sa mali vyhýbaťnadmernej fyzickej aktivite vonku počasepizód znečistenia ovzdušia. Ak sa na vareniealebo kúrenie používajú rozličné tuhépalivá, je potrebné zabezpečiť dostatočnévetranie miestností. Osoby s ťažkouCHOCHP musia sledovať verejné oznamy,týkajúce sa kvality ovzdušia, a pri zlej kvaliteovzdušia by mali zostať v domácom prostredí.Znižovať expozíciu profesionálnychškodlivín.2. Očkovanie proti chrípke, ev. očkovanieproti pneumokokovým inf.Očkovanie proti chrípke môže znížiťvýskyt ťažkej formy ochorenia a mortality upacientov s CHOCHP približne o 50%. Odporúčasa používať vakcíny obsahujúceusmrtené, živé alebo inaktivované vírusy,pričom pacienti sa očkujú raz (na jeseň) alebodvakrát (na jeseň a v zime) do roka. Okremchrípkovej vakcíny sa v klinickej praxipoužíva pneumokoková vakcína obsahujúca23 virulentných sérotypov. Je indikovanáhlavne u starších osôb s CHOCHP a u chorýchs polymorbiditou, ktorí majú zvýšenériziko pneumokokovej infekčnej exacerbácie.Na jej použitie u všetkých pacientov sCHOCHP zatiaľ chýbajú presvedčivé dôkazy.4. Inhalačné kortikosteroidyPri CHOCHP sa neodporúča dlhodobáliečba perorálnymi kortikosteroidmi (PKS)vzhľadom na vedľajšie účinky. Jedná sa najmäo steroidnú myopatiu, ktorá prispieva kzníženej funkčnosti respiračného svalstva arespiračnému zlyhaniu u pacientov s pokročilouformou CHOCHP. Krátkodobá liečbaPKS je akceptovateľná u ťažších exacerbáciíCHOCHP. Dlhodobá liečba inhalačnými kortikosteroidmineovplyvňuje u chorých sCHOCHP dlhodobý pokles hodnoty FEV1,ale podľa výsledkov 3-ročných štúdií vediek redukcii počtu exacerbácií a spomaľujepokles kvality života bez systémových nepriaznivýchúčinkov. Je vhodná len pre symptomatickýchpacientov s CHOCHP, u ktorýchsa pri spirometrii potvrdila reakcia nane (zlepšenie o viac ako 200 ml, resp. 15%FEV1 po skúšobnom podávaní 1,5 - 3 mesiace),alebo u chorých, ktorí majú FEV1 menejako 50% z predpokladanej hodnoty (štádia:jednotlivé dávky: ß2-sympatomimetiká sa podávajú v priemernej dávke 4x denne pri krátkodobopôsobiacich, resp. 2x denne pri dlhodobo pôsobiacich prípravkoch; ipratrópium sa podáva 3-4xdenne, tiotrópium iba raz denne.b: tiotrópium je v súčasnosti v registračnom pokračovaníc: metylxantíny si vyžadujú titráciu dávky podľa vedľajších účinkov a plazmatických hladín teofylínuSR: lieková forma s pomalým uvoľňovaním aktívnej látky3. Bronchodilatanciáneovplyvňujú dlhodobý pokles funkciepľúc, ktorý je charakteristický pre totoochorenie, ale používajú sa na prevenciu,zmiernenie symptómov, pre zníženie výskytua závažnosti exacerbácií a pre zlepšenietolerancie fyzickej záťaže. Uprednostňuje sainhalačná liečba. Voľba medzi ß2-sympatomimetikom,anticholínergikom a metylxantínmis kontrolovaným uvoľňovaním(tab.4) závisí od dostupnosti a od liečebného,resp. nepriaznivého účinku. Dlhodobopôsobiace inhalačné bronchodilatanciá majúpohodlnejšie dávkovanie. Kombináciakrátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacehoß2-sympatomimetika s anticholinergikom(ipratropium) vedie k výraznejšej bronchodilatáciia k trvalejšiemu zväčšeniu hodnôtFEV1 v porovnaní s monoterapiou týmitoliekmi. K ďaľšiemu zlepšeniu funkcie pľúc akvality života môže viesť kombinácia uvedenýchskupín inhalačných liekov s teofylínmi.Liečebná stratégia sa opiera o individuálnezhodnotenie závažnosti ochorenia,ktorá je daná intenzitou ťažkostí, stupňomobštrukcie dýchacích ciest, výskytom a závažnosťouexacerbácií, prítomnosťou komplikácií,respiračnej insuficiencie, pridruženýchkardiovaskulárnych ochorení, spánkovýchporúch, ako aj celkovým zdravotnýmstavom pacienta. Spôsob liečby závisí odvzdelania pacienta, od jeho ochoty podrobiťsa odporučenej liečbe, od kultúrnych amiestnych podmienok, ale aj od dostupnostiliekov.Podávanie ß2-sympatomimetika aleboparasympatolytika nebulizátorom (klasickáinhalácia) vedie pri akútnych exacerbáciáchk subjektívnemu zlepšeniu. Vo všeobecnostiale platí, že pre pacienta v stabilizovanomstave je vhodnejšia liečba dávkovacímiaerosólmi alebo práškovou inhaláciou.RESPIRO 2001 11

Tab.5. Liekové formy a dávky inhalačných kortikosteroidov v liečbe CHOCHP :Názov Inhalačná Dĺžka skúšobnéhodenná dávka v mg podávaniaBeklometazón (Beclomet, Becotide, 800 – 2000 1,5 – 3 mesiaceBecloforte, Becodisks, Beclazone,Aldecin)Budezonid (Pulmicort,Inflammide) 800 – 1600 1,5 – 3 mesiaceFlutikazón (Flixotide) 400 – 1000 1,5 – 3 mesiaceFlutikazón+Salmeterol (Seretide) 100 / 1000 -um IIB: stredne ťažká CHOCHP a štádiumIII: ťažká CHOCHP) a opakované exacerbácievyžadujúce si liečbu antibiotikami.5. Iná liečba základnej chorobyMukolytiká (ambroxol, erdosteín, karbocysteín,jód-glycerol) : napriek tomu, ženiektorí pacienti s viskóznym spútom môžumať krátkodobý úžitok z podávania mukolytík,celkové výhody tejto liečby sú veľmimalé. Na základe dnešných poznatkov sapoužívanie mukolytík neodporúča.Antitusiká: kašeľ, ktorý niekedy býva nepríjemnýmsymptómom pri CHOCHP, mávýznamnú ochrannú úlohu. Z toho dôvoduje u pacientov so stabilnou CHOCHP pravidelnépoužívanie antitusík kontraindikované.Antioxidanty: Ukázalo sa, že antioxidanty,najmä N-acetylcysteín, znižujú výskyt exacerbáciía môžu mať tak význam pri liečbepacientov s opakovanými exacerbáciamiCHOCHP. Ich rutinné používanie bude možnéodporučiť až po vyhodnotení výsledkovpráve prebiehajúcich štúdií.Imunoregulátory (imunostimulanciá aimunomodulátory): v štúdii používajúcejimunomodulačnú látku pri liečbe CHOCHPsa ukázalo zníženie závažnosti exacerbáciíbez redukcie ich výskytu, ale tieto výsledkysa nepodarilo zopakovať. Z toho dôvodu sana základe dnešných poznatkov neodporúčapravidelná liečba týmito látkami.Antibiotiká: Preventívne užívanie antibiotíkv čase, keď pacient nemá exacerbáciuCHOCHP, sa neodporúča.Opiáty: sú kontraindikované pri CHOCHPkvôli útlmu dýchacieho centra a možnostizhoršenia hyperkapnie. Kodeín a iné opiátovéanalgetiká sa tiež nesmú používať.Nedokromil, modifikátory leukotriénov aalternatívne liečebné metódy (napr. fytoterapia,akupunktúra, homeopatia) nebolidosiaľ dostatočne preskúšané u pacientov sCHOCHP, a preto ich v súčasnosti nie jemožné odporučiť.6. RehabilitáciaHlavným cieľom je zmiernenie symptómov,zlepšenie kvality života a prehĺbeniefyzickej a duševnej účasti pacienta v každodennýchaktivitách, vrátane eliminácie intoleranciefyzickej záťaže, úbytku svalovejhmoty a chudnutia. Priaznivé účinky pretrvávajúuž po jednom programe rehabilitáciepľúc, nezávisle od toho, či sa robia vzdravotníckom zariadení, ambulantne alebodoma, pod vedením odborníkov na respiračnúrehabilitáciu. Rehabilitácia pacientovs CHOCHP predstavuje multidisciplinárnyprogram, ktorý sa skladá z fyzioterapie,tréningu dýchacieho svalstva, špeciálnejvýživy, psychoterapie a vzdelávania. Fyzioterapiavyužíva relaxačné techniky, vydychovaniezošpúlenými ústami, asistovanýkašeľ, vykašliavanie a polohovanie. Tréningdýchacieho svalstva pomocou vhodne vybratéhostupňa celkového telesného zaťaženiaalebo dýchania proti odporu (rezistovanéhodýchania) prispieva k zlepšeniu kvalityživota. Špeciálna výživa je dôležitá u obéznychaj u chorých s hyponutríciou, no častosa aplikuje neúspešne. Jej cieľom je dosiahnuťideálnu telesnú hmotnosť obmedzenímsacharidov a jedál s vysokou energetickouhodnotou vzhľadom na riziko nadmernejtvorby oxidu uhličitého. Psychoterapia aTab. 6. Indikácie na vyšetrenie aleboprijatie do nemocnice pri akútnejexacerbácii CHOCHP1. Výrazné zhoršenie symptómov, akonapr. náhly vývoj dýchavice v pokoji.2. Ťažká CHOCHP (tab.2). Znakomťažkej exacerbácie sú PEF

Tab. 7. Indikácie na prijatie pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP na JIS1. Ťažká dýchavica, ktorá dostatočne nereaguje na úvodnú liečbu na pohotovosti.2. Zmätenosť, polobezvedomie, letargia, kóma, nepravidelné dýchanie až apnoea dyzrytmie.3. Trvalá alebo zhoršujúca sa hypoxémia (PaO2 < 6,7 kPa, 50 mmHg) alebo ťažká, resp.zhoršujúca sa hyperkapnia (PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mmHg) alebo ťažká, resp. zhoršujúcasa respiračná acidóza (pH< 7,30) napriek kyslíkovej liečbe a NIPPV.4. Ak skúsenosti a vybavenie bežného lôžkového oddelenia neumožňujú adekvátnudiagnostiku a liečbu.Tab. 8. Indikácie pre invazívnu (konvenčnú) mechanickú ventiláciu1. Ťažká dýchavica s použitím pomocných dýchacích svalov a paradoxným pohybombrucha.2. Dychová frekvencia > 35 dychov/ min.3. Hypoxémia ohrozujúca život (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mmHg) alebo PaO2/FiO2< 200mmHg.4. Ťažká acidóza (pH < 7,25) a hyperkapnia (PaCO2 > 8,0 kPa, 60 mmHg).5. Zastavenie dýchania.6. Somnolencia, porucha psychického stavu.7. Kardiovaskulárne komplikácie (hypotenzia, šok, srdcové zlyhanie).8. Iné komplikácie (metabolické poruchy, sepsa, pneumónia, pľúcna embólia,barotrauma, masívny pleurálny výpotok).9. Zlyhanie alebo nemožnosť použiť NIPPVdu pre pacientov s pokročilou CHOCHP sprevahou emfyzému. Výhody: zlepšeniemechaniky dýchania a kvality života, alternatívatransplantácie u chorých, ktorí nemôžubyť transplantovaní, alebo nespĺňajúkritériá transplantácie pľúc, resp. u mladšíchumožňuje odsun náročnej a nákladnejtransplantácie na neskoršie obdobie.Transplantácia pľúc: u pacientov sveľmi pokročilou formou CHOCHP zlepšujekvalitu života a funkciu pľúc. Kritériá pretransplantáciu pľúc: FEV1 pod 35% z predpokladanejhodnoty, PaO2 pod 7,3-8,0 kPa(55-60 mmHg), PaCO2 nad 6,7 kPa (50mmHg), prítomnosť sekundárnej pľúcnejhypertenzie, spolupráca s pacientom a s jehookolím, nefajčenie.Liečba exacerbácií CHOCHPManažment akútnych exacerbácií. Najčastejšoupríčinou exacerbácie CHOCHP jeTab. 9. Kritériá prepustenia pacientov s akút. exacerbáciou CHOCHP z nemocnice1. Nie je potrebná liečba inhalačnými beta-2-sympatomimetikami častejšie ako každé4 hodiny.2. Pred exacerbáciou chodiaci pacient sa dokáže prechádzať po izbe.3. Pacient je schopný jesť a spať bez častých prerušení v dôsledku dýchavice.4. Klinický stav pacienta je stabilizovaný najmenej 12-24 hodín.5. Hodnoty arteriálnych krvných plynov sú stabilizované najmenej 12-24 hodín.6. Pacient (alebo jeho opatrovateľka) je oboznámený so správnym používaním liekov.7. Vyhotovil sa plán sledovania a domácej starostlivosti (napr. návštevy ošetrovateľky,dodávka kyslíka, zabezpečenie stravy).8. Pacient, jeho rodina a lekár sú presvedčení o tom, že pacient sa sám dokáže úspešneliečiť.infekcia tracheobronchiálneho stromu, ktorámôže mať až v 50 % vírusový pôvod. Medzimenej časté príčiny patrí: pneumónia,zlyhávanie srdca, embolizácia do pľúc, spontánnypneumotorax, metabolické choroby(diabetes mellitus, poruchy elektrolytovejrovnováhy), nadmerné užívanie hypnotík,trankvilizérov, diuretík, únava respiračnéhosvalstva, hyponutrícia, ale aj krvácanie zgastrointestinálneho traktu. Hlavným problémomzostáva otázka, kedy liečiť exacerbáciudoma a kedy je potrebné pacientahospitalizovať. Väčšina exacerbácií má ľahkýstupeň a možno ich zvládnuť ambulantne.Hlavným príznakom exacerbácie jezhoršenie dýchavice, ktorú často sprevádzajúpiskoty, tieseň na hrudníku, zhoršeniekašľa a produkcie spúta, zmena sfarbeniaalebo viskozity spúta a horúčka. Prítomnámôže byť malátnosť, inverzia spánku s dennouspavosťou, únava, depresia a zmätenosť.Exacerbácia CHOCHP sa prejavuje zníženímtolerancie fyzickej záťaže, horúčkoualebo patologickými nálezmi na rtg hrudníka.Na baktériový pôvod poukazuje zvýšenímmnožstva spúta, resp. jeho purulentnýcharakter a predchádzajúca anamnézachronickej produkcie spúta.Ľahká exacerbácia, u ktorej sa uprednostňujedomáci manažment, zahrnuje: antiinfekčnúliečbu, zintenzívnenie bronchodilatanciípostupne od anticholínergík,beta-2-sympatikomimetík až po teofylíny akortikosteroidy, a to od inhalačných až poperorálne, posilnenie expektorácie mukolytikami,a ak sú možnosti, aj domácou fyzioterapiou.Kontrola stavu každých 48 hodín,pri zhoršovaní stavu (tab.6) je indikovanáhospitalizácia. Podávanie sedatív resp. hypnotíkje kontraindikované.Liečba infekcie: Dostatočnou indikáciouna antibiotickú liečbu je prítomnosťpurulentného spúta počas exacerbáciesymptómov. Najčastejšími patogénmi sú:Haemophilus influenzae, Streptococcus,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Moraxellaa Staphylococcus aureus. Pri výbereantiinfekčných liekov sa treba riadiť aktuálnymzoznamom rezistencie patogénov v oblasti.V liečbe sa najčastejšie používajú cefalosporíny2. a 3. generácie (cefuroxím, cefamandol,cefpodoxím, ceftibutén, cefetamet,cefotaxím a ceftriaxón), z ďalších aminopenicilínypotencované inhibítormi betalaktamáz(sulbaktam – ampicilín, kyselina klavulanová– amoxycilín a kyselina klavulanová– tikarcilín), kotrimoxazol, makrolidy (erytromycín,roxitromycín), doxycyklín a chinolóny.Pacientov s ťažkou exacerbáciou je potrebnéhospitalizovať (tab.6), resp. pri staveohrozujúcom život poslať na pracoviskáintenzívnej starostlivosti (tab.7).Liečba ťažkej exacerbácie (neohrozujúcejživot) na pohotovosti alebo v nemocnici).Zhodnotiť závažnosť symptómov,vyšetriť krvné plyny a urobiť rtg hrudníka.Základom liečby je tzv. riadená kyslíkováliečba. Pri nekomplikovaných exacerbáciáchje pomerne ľahké dosiahnuť dostatočnúoxygenáciu (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mmHgalebo SaO2 > 90%) aj s rizikom postupnejretencie CO2 pri minimálnej zmene symptomatológie.30 minút po začatí kyslíkovejliečby je potrebné vyšetriť arteriálne krvnéplyny kvôli overeniu oxygenácie bez retencieoxidu uhličitého alebo vzniku acidózy.Pri riadenej kyslíkovej liečbe sú Venturihomasky presnejšími prostriedkami dávkovaniakyslíka než nosové sondy, ale je zvýšenápravdepodobnosť, že si ich pacient sámodstráni.Z ďaľších opatrení: zvýšiť dávkovaniealebo skrátiť interval podávania bronchodi-RESPIRO 2001 13

Obr. 1. Prognóza pacientov s CHOCHP v závislosti od fajčenia a liečby, kontrolovaná pomocouročných zmien hodnôt úsilného výdychu za 1. s. (FEV1)*10 15FEV 1 (% )10050fajčiar sCHOCHPexacerbáciesymptómylatancií, kombinovať beta-2-sympatomimetikás anticholínergikami, používať nadstavce(Spacer, Aerochamber, Babyhaler) alebovzduchom poháňané nebulizátory. Pri nezlepšenípridanie intravenózneho metylxantínus kontrolou hladín v krvi. Pridaťperorálne, alebo iv. kortikosteroidy. Rozumnýkompromis medzi účinnosťou a bezpečnosťoupredstavuje prednizón 30-40 mgdenne p.o. počas 10-14 dní, potom prechodna inhalačné podanie. Pri znakoch bakteriálnejinfekcie antiinfekčná liečba perorálne,pri ťažkom stave i.v. podanie 2 – 4 dni,potom prechod na perorálne. Vždy sledovaťbilanciu tekutín a stav výživy. Zvážiť preventívne,subkutánne podávanie heparínu adiagnostikovať + liečiť pridružené ochorenia(napr. srdcové zlyhanie, arytmie).Opatrenia v nemocniciVyšetrenie arteriálnych krvných plynovje dôležité kvôli zhodnoteniu závažnostiexacerbácie. Hodnota PaO2 < 8,0 kPa (60mmHg) alebo SaO2 < 90% (pri dýchaní izbovéhovzduchu) je znakom respiračnéhozlyhávania. Hodnota PaO2< 6,7 kPa (50mmHg), PaCO2 > 9,3 kPa (70 mmHg) a pH< 7,3 poukazuje na život ohrozujúcu epizódu,ktorá si vyžaduje starostlivé sledovanie,resp. intenzívnu starostlivosť.Rtg a EKG: Rtg hrudníka (v predozadneja bočnej projekcii) je pomôckou pri diagnostikealternatívnych ochorení, ktorémôžu pripomínať symptómy pri exacerbáciiCHOCHP. EKG pomáha pri diagnostike hypertrofiepravej komory, arytmií a ischemickýchpríhod. Pľúcna embólia sa môževeľmi ťažko odlíšiť od akútnej exacerbácienajmä pri ťažkej CHOCHP, pretože hypertrofiapravej komory a veľké pľúcne artériemôžu viesť k mylným výsledkom EKG a rtg.Špirálové CT a angiografia, prípadne vyšetrenieD-dimérov sú najlepšími súčasnýmizdravý nefajčiarfajčiar bez CHOCHPfajčiaci pacientktorý sa neliečiHranica zlučiteľnosti so životom* 20 - 30 ml/rok20 30 40 50 60 70 80Roky životaprestal fajčiť a mábronchodilatačnú liečbu*nad 60 ml/rokObr. 1. Prognóza pacientov s CHOCHP v závislosti od fajčenia a liečby, kontrolovaná pomocou ročnýchzmien hodnôt úsilného výdychu za 1. s. (FEV1)metódami na diagnostiku pľúcnej embólieu pacientov s CHOCHP. Nízky systolický tlakkrvi a nemožnosť zvýšiť PaO2 > 8,0 kPa (60mmHg) napriek vysokému prietoku kyslíkapoukazuje tiež na možnosť pľúcnej embólie,ktorú je potrebné liečiť spolu s exacerbáciouCHOCHP.Vyšetrenie krvného obrazu pomôžediagnostikovať polycytémiu (hematokrit >55%) alebo krvácanie. Vyšetrenie počtu leukocytovobyčajne neposkytuje veľa informácií.Ak infekčná exacerbácia nereagujena úvodnú antibiotickú liečbu, spútum saodoberie na kultiváciu a vyšetrenie citlivostina antibiotiká. Pomocou biochemickýchvyšetrení je možné zistiť, či príčinou exacerbácieje iónová porucha (hyponatrémia,hypokalémia a pod.), diabetická kríza alebozlý stav výživy (nízka hladina bielkovín).Medzi ďalšie opatrenia, ktoré je potrebnéurobiť v nemocnici, patrí podávanie tekutín(presne sledovať bilanciu tekutín),doplnková výživa (ak pacient nemôže jesťkvôli ťažkej dýchavici), nízkomolekulovýheparín pre nepohyblivých, polycytemickýchalebo dehydratovaných pacientov naprevenciu embolizácie, toaleta dýchacíchciest (podpora vykašliavania a úsilné výdychymalých objemov vzduchu ako pri domácejliečbe). U pacientov s produkciou spúta> 25 ml/ deň, resp. u pacientov s lobárnymiatelektázami je vhodné manuálne alebomechanické poklepávanie hrudníka aposturálna drenáž.Mechanická podpora ventilácie : cieľomje podpora ventilácie u pacientov s akútnymiexacerbáciami CHOCHP v III. štádiu(tab.2), zníženie mortality a morbidity azmiernenie symptómov pacienta. Ak jePaO2 pod 6,7 kPa (50 mmHg) a PaCO2 stúpa,aplikuje sa neinvazívny manažment s intermitentnýmpretlakovým ventilátorovýmrežimom (IPPB) alebo s kontinuálnym pretlakom(cPAP).Výberové kritériá (musia byť splnenénajmenej dve):• Stredne ťažká až ťažká dýchavica s použitímpomocných dýchacích svalov aparadoxným pohybom brucha.• Stredne ťažká až ťažká acidóza (pH =7,30 -7,35) a hyperkapnia (PaCO2 = 6,0-6,8 kPa, 45-60 mmHg).• Frekvencia dýchania > 25 dychov zaminútu.Podmienkou je, že sa nesmie jednať o:• zastavenie dýchania• kardiovaskulárnu instabilitu (hypotenziu,arytmie, infarkt myokardu)• somnolenciu• poruchu psychického stavuPacient musí spolupracovať, nie je vysokériziko aspirácie s prítomnosťou väzkej aleboobjemnej sekrécie v dýchacích cestách.Ďaľšími vylučovacími kritériami sú:• chirurgický výkon na tvári,• žalúdku alebo pažeráku v nedávnejminulosti• kraniofaciálna trauma• fixné poruchy nazofaryngu• extrémna obezitaPri komatóznom stave je potrebný užinvazívny manažment s endotracheálnouintubáciou a s riadeným dýchaním.Pri použití invazívnej ventilácie u pacientovv terminálnom štádiu CHOCHP rozhodujepredpoklad reverzibility spúšťacejpríhody, želanie pacienta (deklaruje vôľužiť) a dostupnosť zariadení intenzívnej starostlivosti.Medzi hlavné riziká patrí rizikopneumónie v súvislosti s ventilátorom (najmäpri prevahe multirezistentných baktérií),barotrauma a nemožnosť previesť pacientaspäť na spontánnu ventiláciu po odozneníakútnej exacerbácie. Mortalita u pacientovs CHOCHP nie je vyššia ako mortalitau pacientov ventilovaných z iných príčin. Nauľahčenie procesu odpájania sa u pacientovs CHOCHP a akútnou alebo chronickourespiračnou insuficienciou sa používa prechodna neinvazívnu ventiláciu s intermitentnýmpozitívnym tlakom (NIPPV), ktorýznižuje aj výskyt nozokomiálnej pneumóniea zlepšuje prežívanie pacientov. Ak počasexacerbácie dôjde k hypoxémii, je potrebnéznovu vyšetriť arteriálne krvné plynypri prepustení a na kontrolnej návšteve.Ak je pacient dlhodobo hypoxemický aspĺňa kritériá dlhodobej kyslíkovej liečby(DDOT), potom je potrebné ho na ňu nastaviťv spolupráci so špecialistom odboru14RESPIRO 2001

Tab. 10. Hlavné zásady pri hodnotení práceschopnosti podľa štádia CHOCHPpodmienkou je hodnotenie pľúcnej funkcie u pacienta v stabilizovanom stave (tab.3)Štádium 0 a IŠtádium II.AŠtádium II.B a III.Prakticky bez obmedzenia práceschopnosti, prípadne ibaneschopnosť. Ľahké poruchy vykonávať vyčerpávajúcu a dlhotrvajúcuprácu v rizikových podmienkachPráceschopnosť s obmedzením fyzickej práce. Stredne ťažké poruchyresp. čiastočná invaliditaTaRCH a s revíznym lekárom poisťovne.Práceschopnosť obmedzená na sedavé zamestnanie v hygienickyvyhovujúcich podmienkach, ťažké poruchy resp. plná invalidita.Opatrenia v domácej starostlivostiPred prepustením pacienta z nemocniceje potrebné preskúmať možnosti prevencieďalších exacerbácií, redukciu alebo elimináciuvšetkých rizikových faktorov, najmäfajčenia. Nezabúdať na pravidelné ročnéočkovanie chrípkovou a pneumokokovouvakcínou, na pravidelnú kontrolu znalostípacienta o liečbe vrátane nácviku inhalačnejtechniky a včasného rozpoznávaniasymptómov exacerbácie. Práceschopnosťzávisí od pokročilosti funkčného a klinickéhonálezu a od druhu vykonávanej práce.Pri akútnej exacerbácii je práceneschopnosťu chorého s ľahkou formou CHOCHPiba krátkodobá. Hodnotenie dlhodobej práceschopnostije možné iba u pacienta v stabilizovanomstave (tab.10).Pri komplexnom hodnotení práceschopnostije potrebné vziať do úvahy ajpridružené choroby. Osoby s rovnakýmstupňom poruchy alebo nedostatočnostimôžu byť z hľadiska pracovného alebo spoločenskéhouplatnenia rozdielne postihnuté,preto konečné rozhodnutie o zdravotnejspôsobilisti na prácu musí byť individuálnea patrí do kompetencie posudkového lekára.Ak u pacienta naďalej pretrváva významnánespôsobilosť, je potrebné určiť hlavnéosoby zodpovedné za jeho zdravotnú starostlivosť.ZáverChronická obštrukčná choroba pľúc(CHOCHP) výrazne znižuje kvalitu životapostihnutých pacientov. Dôsledkom nákladnejliečby, nutnosti častých hospitalizáciía neskôr aj trvalej straty pracovnejschopnosti v produktívnom veku je významnéekonomické zaťaženie spoločnosti,ktoré sa zvyšuje s narastajúcim počtom chorých.Za manažment chorých s CHOCHP zglobálneho pohľadu nemôže prevziať zodpovednosťiba rezort zdravotníctva. S ohľadomna zvyšujúci sa počet fajčiarov a znečisťovanieovzdušia je žiaduce, aby sa otázkamipľúcneho zdravia a jeho prevenciezaoberali aj rezorty životného prostredia,vnútra, hospodárstva, priemyslu, dopravy apôdohospodárstva. Základom starostlivostio pacientov CHOCHP je spolupráca praktickýchlekárov a pneumológov – ftizeológov(špecialistov odboru TaRCH). Pre jej vykonávanieje dôležitý nielen odborný vkladvšetkých ďaľších medicínskych oblastí, alepredovšetkým vytvorenie celospoločenskéhopovedomia, ktoré by malo viesť k nefajčeniu,k zlepšovaniu prostredia v zamestnaníi v domácom prostredí a k zdravémuspôsobu života.Použitá literatúra :1. Albert R., Spiro S., Jett J.: ComprehensiveRespiratory Medicine. Mosby,London, 1999, 7816 s.2. Globálna stratégia pre diagnostiku, liečbua prevenciu chronickej obštrukčnejchoroby pľúc – súhrn. NHLBI/WHO,2001, 55 s.3. Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease.NHLBI/WHO WorkshopReport, 2001, 100 s.4. Kavcová E. : Smernice pre liečbu tabakovejzávislosti, pripravovaná publ.,20025. Krištúfek P., Chovan L. : Národné smernicepre optimálnu diagnostiku a liečbuchronickej obštrukčnej choroby pľúc vSR. 1997, 14 s.ZmenavydávaniačasopisuStudia pneumologicaet phtiseologicaPočnúc rokom 2002 začne časopisStudia pneumologica et phtiseologicavychádzať v Českej republike. Rozhodlio tom dlhodobé rokovaniamedzi výbormi Slovenskej a Českejpneumologickej a ftizeologickej spoločnosti.Podľa tejto dohody má miesto vydávaniačasopisu rotovať v desaťročných intervalochmedzi Slovenskou a Českou republikou.Vytvoril sa prípravný Spolok Studiapneumologica a phtiseologica, ktorý časopisv Českej republike zaregistruje, pričomvšak ostane tento časopis registrovaný ajna Ministerstve kultúry Slovenskej republiky.Členmi spolku sú členovia oboch výborov.Predsedom novej redakčnej rady sastal docent Zatloukal.Prvé číslo nových Studií bude zdarma,inak sa počíta s predplatným cca180 Sk/rok (6 čísel).L.ChovanRESPIRO 2001 15

Globálnakonferenciao CHOCHPA. MosnárováV rodisku otca medicíny Hippokrata, na gréckom ostrove Kos, sa v dňoch 14. až 17.novembra stretlo približne 1300 pneumológov z celého sveta. Hlavnou témou maratónuprednášok a diskusií bola chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), novinky vpoznatkoch o jej patogenéze, ekonomickom dopade a manažmente podľa medzinárodnýchodporúčaní GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), ako ajprínose nového anticholinergika tiotropia v spektre terapeutických možností.Organizátorom podujatia bola farmaceutická spoločnosť Boehringer Ingelheim.Globálny dopad CHOCHPV úvode stretnutia prof. N. Siafakas(Grécko) poukázal na CHOCHP ako významnýcelosvetový problém, ktorý podmieňujevysokú morbiditu a predčasnúmortalitu. V rámci definície CHOCHP zdôraznil,že ide o stav charakterizovaný obmedzenímprúdu vzduchu pri dýchaní,ktoré nie je plne reverzibilné, má progresívnyvývoj a súčasne je prítomná abnormálnazápalová odpoveď pľúc na toxickéčastice alebo plyny. CHOCHP je v USA štvrtounajčastejšou príčinou mortality (pokardiovaskulárnych, onkologických a cerebrovaskulárnychochoreniach), pričomsa odhaduje, že celosvetovo v roku 2000na toto ochorenie zomrelo približne 2,24milióna pacientov. Štatistické údaje naznačujú,že zatiaľ čo v období posledných 30rokov klesla mortalita na ICHS o 59 %,cievne mozgové príhody o 64 % a iné kardiovaskulárneochorenia o 35 % (a všetkyostatné ochorenia o 7 %), mortalita naCHOCHP stúpla o 163 %! Pritom najvyššiamortalita je v Číne, Maďarsku, Írsku,Rumunsku, Škótsku, na Novom Zélande avo Veľkej Británii, najnižšia v Grécku,Japonsku, Izraeli a Švédsku. Zvlášť výraznýje vzostup mortality na CHOCHP v ženskejpopulácii. V období posledných rokovvýznamne stúpol i počet návštev lekárapre „chronickú bronchitídu", predovšetkýmu pacientov vo veku 50 – 80 rokov.CHOCHP nevedie k fatálnemu záverutak náhle a nečakane ako infarkt myokardua nepostihuje deti a mladších dospelýchako astma. Má vyšší výskyt v sociálne nižšíchvrstvách, je predovšetkým asociovanás fajčením a diagnostikuje sa ako klinickyzjavné ochorenie vo veku nad 50 rokov, nakonci produktívnej fázy života. Podľa štúdieNHANES III (The Third National Healthand Nutrition Examination Survey) je prevalenciachronického kašľa a produkciespúta fajčiarov 24 %, u ex-fajčiarov asi 4,7 %a nefajčiarov 4 %. Fajčenie predstavuje primárnupríčinu CHOCHP, hoci na jej etiológiisa podieľajú aj genetická predispozíciaa vplyvy prostredia (znečistenie vzduchu,infekcie, výživa, zamestnanie). Prieskumukázal, že v USA fajčí 28 % mužov a 23 %žien. Podľa údajov WHO je na svete 1,1miliardy fajčiarov a tento počet sa do roku2025 zvýši na 1,6 miliardy. Počet fajčiarovalarmujúco stúpa predovšetkým v krajináchs nižším ekonomickým statusom.Patológia ochorenia v 21. storočíVzájomnými vzťahmi medzi astmou,chronickou bronchitídou a chronickoubronchiolitídou s emfyzémom, so zdôraznenímpotenciálu reverzibilnosti, sa zaoberalprof. P. K. Jeffery (Veľká Británia).Klinické rozdiely medzi bronchiálnou astmoua CHOCHP majú odraz v profile zápalovýchbuniek v tkanive, spektre cytokínova štruktúrnych zmenách. Pri astme súdýchacie cesty obturované exsudátom ahlienom, povrchový epitel je fragilný,zhrubnutá je retikulárna vrstva pod bazálnoumembránou a prítomná je kongesciabronchiálnych ciev a edém. Zápalovýinfiltrát pozostáva z aktivovaných T-lymfocytova eozinofilov, CD4+ bunky prevládajúnad CD8+ bunkami (3 : 1), neutrofilysú zriedkavé (okrem ťažkej astmy rezistentnejna kortikoidy, ktorú niekedy ťažkoodlíšiť od CHOCHP). Zreteľné je zhrubnutiebronchiálneho hladkého svalstva,predovšetkým v bronchoch strednéhokalibru.V kontraste s tým pri CHOCHP sa uplatňujúchronická bronchitída, postihnutieperiférnych malých dýchacích ciest a vznikemfyzému. Pri chronickej bronchitíde jeprítomný kašeľ a mukózna hypersekréciaso zväčšením tracheobronchiálnych submukóznychžliaz. Retikulárna bazálnamembrána pod epitelom nebýva zhrubnutá,hoci pri ochorení, ktoré je reverzibilnépri liečbe perorálnymi kortikoidmi, jehrubšia ako pri nereverzibilnom type. Ufajčiarov s CHOCHP je v porovnaní s astmatikmiprevaha CD8+ buniek nad CD4+,zvýšený je počet subepiteliálnych makrofágova intraepiteliálnych neutrofilov (priexacerbácii bronchitídy však dochádza ktkanivovej eozinofílii so sťažením odlíšeniastavu od astmy).V malých dýchacích cestách je prítomnýzápal bronchiolov a metaplázia alebohyperplázia sliznice, so zvýšením intraluminálnehohlienu, fibrózou svaloviny stenya zúžením lúmenu (chronická obštrukčnábronchiolitída). Bronchiolitída so zvýšenýmpočtom pigmentovaných makrofágovje dôležitou včasnou léziou pri diagnostikeCHOCHP. Ťažká bronchiolitídazahŕňa infiltráciu T bunkami, v ktorýchdominuje CD8+ podtyp. Tieto zápalovézmeny môžu predisponovať k vzniku centrilobulárnehoemfyzému a redukcii FEV116RESPIRO 2002

pre deštrukciu alveolárnych pripojení. Priemfyzéme dochádza k abnormálnemu permanentnémuzväčšeniu dýchacích ciestdistálne od terminálnych bronchiolov,spojenému s deštrukciou alveolárnychstien bez zreteľnej fibrózy. Stupeň emfyzémuje dôležitým faktorom chronickej deterioráciedychového prúdu. So stratoufunkčného pľúcneho parenchýmu je opäťasociovaný podtyp CD8 T lymfocytov(deštrukcia parenchýmu pľúc nie je prítomnáu astmatikov – nefajčiarov).Súčasťou prezentácie bola demonštráciabronchoskopických nálezov so zmenamiindukovanými fajčením, porovnanie bioptickýchnálezov pri astme a CHOCHP a prehľadtrendov v snahe o špecifické zacielenieprotizápalovej terapie pri CHOCHP(inhibítory PDE4, inhalačné steroidy, špecifickéblokátory CXCR 1,2,3, LAB-2/inhibítorPDE4 a iné), s koncentráciou zásahuna malé dýchacie cesty a parenchým pľúc.Alarmujúci trend u žienSexuálnymi rozdielmi v patogenézeCHOCHP a trendu v jej výskyte u žien savenovala Dr. M. Lopez-Vidriero (VeľkáBritánia). Pohlavné rozdiely v správaní sadýchacích ciest sú podmienené rozdielmi vzrení a raste pľúc už vo fetálnom období,fyziologickými a imunologickými faktormi,ako aj vplyvmi prostredia. Z histórie užv roku 1846 poukázal John Hutchinson nafakt, že u mužov je dominantné diafragmatickédýchanie, zatiaľ čo ženy využívajú pridýchaní viac interkostálne svalstvo. Už vroku 1894 bolo známe, že ženy majú menšiehodnoty vitálnej kapacity (čo sa vysvetľovalonižšou potrebou vzduchu alebodokonca vplyvom nosenia korzetov).Fetálna maturácia pľúc plodov ženskéhopohlavia je rýchlejšia (asi o 1,5 týždňa),pričom dôležitú úlohu v tomto procesezohrávajú hormóny (estrogény a prolaktínmaturáciu stimulujú, testosterón ju spomaľuje).Neskôr sú ženské pľúca menšie akomužské, malé dýchacie cesty rastú rýchlejšienež objem pľúc (u mužov je to proporcionálnyproces). Špecifická rezistenciadýchacích ciest je u žien nižšia a vytváranižší expiračný tlak. Pomer FEV1/FVC je užien vyšší. Zaujímavý je i poznatok, žefrekvencia atopie (podľa kožných testov)je u žien do 25 rokov nižšia, hladiny IgE súu žien vo všetkých štádiách života nižšieako u mužov.Na sexuálnych rozdieloch v patogenézea etiológii CHOCHP sa podieľajú ajsocio-kulturálne a environmentálne vplyvy.Typickým javom je napr. snaha žiennapodobňovať mužov – nielen šoférovaníma nosením oblekov, ale aj fajčením.Rôzny je aj výskyt respiračných ochorení –zatiaľ čo v detstve je pri ženskom pohlavínižší, v adolescencii dochádza k vyrovnaniua v dospelosti je u žien riziko vyššie.Mortalita na CHOCHP je v posledných 20rokoch vyrovnaná, u žien stúpa. Dôležitúúlohu v tomto trende zohráva fajčeniežien, keď od roku 1950 došlo k jeho zvýšeniuo 600 %! Napr. v Holandsku vo veku 10– 19 rokov fajčí denne 21 % a príležitostne50 % dievčat. Odhaduje sa, že ročne zomriena dôsledky ochorení asociovaných sfajčením 165 000 žien. Pritom v USA vposledných 50 rokoch počet fajčiarovvýznamne klesá, u žien je pokles len mierny.Existujú aj významné sexuálne rozdielypri odvykaní od fajčenia: muži častejšieprestanú fajčiť, s vyššou perzistenciou priabsencii, zatiaľ čo u žien je vyššie percentorelapsov fajčenia, pokusy prestať fajčiť súmenej časté a kratšie.Nezanedbateľným faktorom je aj odlišnévnímanie a interpretácia symptómovCHOCHP u žien a mužov. Dyspnoe vnímajúženy ako hlavný indikátor zhoršenia ochorenia,naopak menej uvádzajú produkciuspúta. Rozdiely sú aj v senzitivite kašľaciehoreflexu a u žien je aj vyššie riziko hospitalizáciepre CHOCHP. V závere autorkazdôraznila nevyhnutnosť väčšieho zacieleniavýskumných, preventívnych a edukačnýchaktivít v oblasti CHOCHP na ženskúpopuláciu.Ekonomická hrozbaNa ďalekosiahle ekonomické dôsledkyCHOCHP upriamil pozornosť v svojej prednáškeprof. M. Friedman (USA). Vzhľadomna fakt, že toto ochorenie je v celosvetovommeradle jednou z vedúcich príčinmorbidity a mortality a v súlade s všeobecneznámym procesom starnutia populáciebude jeho prevalencia stále stúpať,predstavuje stúpajúce vysoké náklady nazdravotnícku starostlivosť o postihnutúčasť populácie (v roku 1990 bola CHOCHP12. najčastejším ochorením a odhaduje sa,že v roku 2020 bude na 5. priečke). PritomCHOCHP je v súčasnosti charakterizovaná„meniacou sa tvárou" – zatiaľ čo v roku1987 postihovala predovšetkým vekovúkategóriu 65- až 74-ročných osôb (v 44 %,mladších v 18 %), v roku 2001 už postihujenajviac vekovú kategóriu 55- až 64-ročných(28 %), s výskytom vo vyššom veku u29 %. Ide teda o zrejmý posun jej výskytudo mladších vekových kategórií. Ďalšouzmenou je zvyšujúci sa výskyt CHOCHP vženskej časti populácie a stúpajúci počethospitalizácií pacientov na 1000 osôb/rokvo všetkých vekových skupinách (napriekskráteniu trvania hospitalizácie). Napr. vUSA v roku 1997 zaznamenali 13,4 miliónanávštev lekárov a 634 000 hospitalizácií sprimárnou diagnózou CHOCHP.Vo farmakoanalýzach nákladov nazdravotnícku starostlivosť pri CHOCHP sazistila ich významná korelácia so závažnosťouochorenia. V roku 1987 štúdia vUSA dokázala, že priemerné priame ročnénáklady na jedného pacienta predstavovali6469 USD, z toho asi 68 % tvorili nákladyspojené s hospitalizáciou. Priemerné priameročné náklady na CHOCHP boli v USA vroku 1993 viac ako 15,5 miliardy USD (6,1na hospitalizácie, 4,4 na lekárov a inépoplatky, 2,5 na lieky, 1,5 na domy opatrovateľskejstarostlivosti a 1,0 na ošetrenie vdomácnosti). Návštevy lekára, abulantnévyšetrenia v nemocnici a na pohotovostnýchoddeleniach tvoria 17,3 % priamychnákladov na CHOCHP. Pritom jedna zo štúdiípredpokladá, že od roku 1994 do roku2015 sa priame náklady na toto ochoreniezvýšia o 90 %. Ukazuje sa, že intervencieredukujúce počet nutných hospitalizácií(znížením exacerbácií ochorenia) majúnajvyšší potenciál zníženia nákladov naliečbu CHOCHP. Významným prínosom jev tomto zmysle iniciatíva GOLD, ktorá edukáciouodbornej verejnosti o správnej diagnostikea liečbe ochorenia určite prispejei k redukcii jeho prevalencie a zníženiukonkomitantného ekonomického tlaku nazdravotnícku starostlivosť.Súčasný svet odporúčaníPorovnanie pôvodných a najnovšíchmedzinárodných odporúčaní pre manažmentCHOCHP (od odporúčaní AmericanThoracic Society, ATS z roku 1995 a EuropeanRespiratory Society, ERS z roku 1995,cez odporúčania British Thoracic Society,BT, 1997 a Japanese Respiratory Society,JRS, 1999 až po The Global Initiative forChronic Obstructive Lung Disease, GOLD zroku 2001) poskytol prof. Y. Fukuchi (Japonsko).Významným prínosom v rámcinajnovších odporúčaní je zacielenie nazávery medicíny založenej na dôkazoch,orientácia na edukáciu odbornej i laickejverejnosti o CHOCHP a perspektíva základnéhoi klinického výskumu v tejto oblasti.Jednou z najvýznamnejších zmien jedefinovanie CHOCHP ako „nie plne reverzibilnéhoobmedzenia prúdu vzduchu asociovanéhos abnormálnou zápalovou odpoveďoupľúc na toxické inzulty" bez bežnéhospájania s emfyzémom a chronickoubronchitídou. Na príklade japonskej štúdieNICE (The Nippon COPD Epidemiology)poukázal na značne rozdielne klinickéfenotypy ochorenia a problém nedostatoč-RESPIRO 2001 17

nej diagnostiky (len 10 % pacientov malostanovenú diagnózu CHOCHP pred vstupomdo štúdie). V diagnostike naďalejzáklad spočíva v podrobnej anamnéze,symptómoch, obštrukčnom type poruchy,spirometrickom vyšetrení, prípadne CTskene. Nová je klasifikácia CHOCHP podľastupňa závažnosti, kde na rozdiel odpôvodných troch základných štádií sa vstupni 2 rozlišuje v štádiu II ešte stupeň IIAa IIB a v štádiu III sú tiež rozdiely v definovaní.V rámci terapie pretrváva centrálnaúloha bronchodilatačných látok, s preferenciouanticholinergík a dlhodobo účinnýchbeta-mimetík (podľa potreby i krátkoúčinkujúcich) v udržovacej terapii, význampľúcnej rehabilitácie a dlhodobejkyslíkovej terapie, novým prístupom podľaGOLD je ústup od perorálnych glukokortikoidova zmena v oblasti teofylínov. Priexacerbácii CHOCHP je jednota vo využívanísteroidov, antibiotík, kyslíkovej liečby,zmena sa týka aminofylínov a NIPPV.V závere autor poskytol prehľad megaštúdiís použitím inhalačných steroidov(EUROSCOP, ISOLDE, Copenhagen, LHS II).Implantáciou nových odporúčaní dopraxe sa veľmi kriticky zaoberal prof. M.Rudolf (Veľká Británia), pričom poukázalna hlavný cieľ nových odporúčaní – optimálnastarostlivosť o pacienta, racionálnymanažment a zohľadnenie pomeru náklady/účinnosť.Autor zdôraznil úlohu spirometriev diagnostike (GOLD odporúča totovyšetrenie u každého pacienta so symptómamikašľa, dyspnoe, produkciou spútaa/alebo anamnézou expozície rizikovýmfaktorom ochorenia), absolútny významabsencie fajčenia, pozíciu bronchodilatátorovv prvej línie liečby, obmedzenú úlohuinhalačných kortikoidov a nižšiu potrebumukolytík a antitusík. Prieskum vo VeľkejBritánii (BTS COPD Consorcium) a prieskumo užívaní liekov v jednotlivých krajinách(Intercontinental Medical Statistics)však ukázal, že z identifikovaných prípadovCHOCHP malo len 16 % realizovanúspirometriu (v roku 1993 len 6 %, v roku1998 12 %), t. j. takmer u 80 %, predovšetkýmmladších pacientov, toto vyšetrenienie je uskutočnené (pritom by včasnoudiagnostikou, a tým aj liečbou mohlo spomaliťprogresiu ochorenia). Pritom až 60 –70 % praktických lekárov vo Veľkej Britániimá spirometer. Poskytovanie rád o nutnostiabsencie fajčenia sa od roku 1993zvýšilo z 12 % na 23 %, terapia fajčeniaodvykacím programom z 1 % na 3 %, čo jestále veľmi nedostatočné.Porovnanie odporúčanej a skutočnejpreskripcie liekov pri CHOCHP v rôznychkrajinách praktickými lekármi a pneumológmiodhalilo významné rozdiely medzijednotlivými krajinami. V niektorých krajináchdominujú perorálne bronchodilatátorynad inhalačnými, líši sa preskripciaantibiotík, mukolytík a antitusík, ako ajinhalačných kortikosteroidov (napr. v roku1996 tvorili vo Veľkej Británii 34,5 %krátko účinkujúce beta-mimetiká- SABA a vroku 2000 29,6 %, v Nemecku to bolo 14,1% a 13,5 %, hodnoty pre anticholinergikáboli vo Veľkej Británii 13,4 % a 17,2 %, vNemecku 6,9 % a 8,3 %, xantíny 7,7 % a 6,5%, v Nemecku 17,5 % a 17 %, dlhodoboúčinné beta-mimetiká – LABA 3 % a 6,4 %,v Nemecku 1,8 % a 6,6 %). V Nemecku aTaliansku sa vo vysokom percente používajúxantíny (priemerne v 33 %), SABA lenv 4,7 %, inhalačné kortikoidy v 15 % a antibiotikáv 17,3 %, vo Francúzsku sa značnepoužívajú antitusiká (24 %), LABA (14 %) ainhalačné steroidy (16,2 %). V USA užpokleslo používanie SABA, ale ešte stále jevysoké (26,3 %), stúplo používanie anticholinergíkz 15,6 % na 20,9 %, klesli xantíny,ale ešte stále tvoria 7,2 %, vyššie jepoužívanie systémových steroidov (10 %).V Kanade tvoria inhalačné steroidy 26,4%, SABA klesli z 32,3 % na 19,5 %, antibiotikáklesli z 12,1 % na 9,6 %. V Brazílii sa voveľkej miere využívajú xantíny a SABA,veľmi málo LABA a inhalačné steroidy.Extrémnym prípadom je Japonsko s použitímantitusík v 52 – 52,9 %, ATB v 12,4 –13,4 %, xantínov v 15,1 % a SABA v 9,7 %.Príčiny medzinárodných rozdielov súviaceré – rozdiely v pochopení základnejkoncepcie CHOCHP lekármi, rôzne regulačné/stimulačnéaktivity autorít v rámcizdravotníckej politiky, rôzne marketingovéstratégie a iné. Preto sú také potrebnéodporúčania založené na dôkazoch a edukáciaodbornej verejnosti, hoci spôsob,ako kontrolovať dodržiavanie medzinárodneakceptovaných odporúčaní praktickýmilekármi, ktorí majú v starostlivostiväčšinu pacientov s CHOCHP, ostáva výzvoupre 21. storočie.Situáciu v závere tejto sekcie zhrnulprof. W. Bailey (USA). Ako uviedol, celosvetováprevalencia CHOCHP v roku 1990bola u mužov 9,34/1000 a u žien 7,33/1000 a v súčasnosti je toto ochorenie 4.najčastejšou príčinou mortality (spolu sAIDS je jedným z mála ochorení, pri ktorýchmortalita stále stúpa). Náklady naCHOCHP predstavovali v USA v roku 199324 miliárd USD. Iniciatíva GOLD má za cieľzlepšiť v širokom meradle túto nepriaznivúsituáciu. Pri jej implementácii do životaje potrebné využívať motivujúce faktory(vedomosti, dôvera, prístup, sebavedomie,sociodemografické faktory, predchádzajúceklinické skúsenosti, osobné predpoklady),stratégie umožňujúcich faktorov (systémovépriority, efektívny program, trénovanýpersonál, pripomínací systém, protokoly,médiá, pozitívna spätná väzba odpacientov, kolegov, vyučovanie iných, atmosfératímovej práce a iné). Dôležité jesústredenie sa na staršiu populáciu s cieľomzvýšiť podiel diagnostikovaných pacientov,zistiť anamnézu fajčenia u všetkýchosôb nad 45 rokov a prítomnosť rizikovýchfaktorov CHOCHP.Princípy farmakoterapieV úvode sekcie venovanej farmakoterapiiCHOCHP poskytol prof. I. Ziment(USA) podrobnú históriu rastlín obsahujúcichanticholinergne účinné látky (Atropabelladona, Mandragora officinarum, Daturastramonium, Hyoscyamus niger, Coniummaculatum a iné), s využitím ich liečivých,ale aj toxických účinkov (šamani,mydriatický efekt, anestéza, vraždy).Atropín bol izolovaný z rastlinných zdrojovv roku 1831 a zahrnutý do liečby astmy.Moderná éra anticholinergnej liečbyastmy a CHOCHP však začala až zavedenímipratropia v roku 1968 a ďalším krokomvpred je objav tiotropia.Tonusom dýchacích ciest a jeho moduláciisa venoval prof. B. Disse (Nemecko). Vúvode porovnal niektoré parametre cirkadiánnejvariability kalibru dýchacích ciestpri astme a CHOCHP (maximálny poklesFEV1 o 4,00 h v noci pri astme versus o15,00 h poobede pri CHOCHP) a poskytolprehľad fyziológie regulácie tonusu dýchacíchciest (humorálne faktory v krvi – adrenalín,progesterón, ANP, kortizol, AT 2,T3/T4, faktory uvoľňované z nervovýchzakončení – acetylcholín, NKA, substanciaP, NEP a lokálne – histamín, LTC4/D4,TXA2, endotelín, kiníny), faktory, ktoré juovplyvňujú (mechanická stabilita dýchacíchciest, surfaktant, cievna permeabilita,edém steny dýchacích ciest, mukociliárnyklírens, bazálny tonus, kontrakcia hladkéhosvalu). Dôležitú úlohu má aj intaktnýepitel, ktorý kompenzuje efekt bronchokonstrikčnýchstimulov uvoľňovaním relaxačnýchfaktorov (PGE2, NO). Vplyv sympatikuna tonus dýchacích ciest je sprostredkovanýcirkulujúcimi katecholamínmi,ale len u hyperreaktívnych astmatikovmôže podanie beta-blokátorov indukovaťbronchokonstrikciu, čo naznačuje pokojovýadrenergný tonus u týchto pacientov. Vkontraste s tým sú u zdravých osôb a v chorobecholinergné nervy hlavným nervovýmbronchokonstrikčným mechanizmom.Postsynaptické účinky acetylcholínusú sprostredkované M3-muskarínovými18RESPIRO 2002

eceptormi na hladkom svale dýchacíchciest. Cholinergný pokojový tonus je evidentnýz toho, že u zdravých dobrovoľníkovvedú anticholinergiká k bronchodilatácii.Cholinergný pokojový tonus a stupeňbronchodilatácie anticholinergikami je vnepriamom vzťahu k závažnosti CHOCHP,teda čím je ťažšie ochorenie, tým je väčšíefekt na FEV1. Beta2-mimetiká sú tedaúčinnejšie ako bronchodilatanciá pri astme,zatiaľ čo anticholinergiká sú účinnejšiepri CHOCHP.Bronchodilatačný efekt beta2-mimetíka anticholinergík sa líši (anticholinergiká –špecifický priamy antagonizmus, účinnosťaj pri zvýšenom tonuse, up-reguláciareceptorov s krátkou hyperreaktívnoufázou, ktorá však nie je prítomná pri tiotropiu,redukcia uvoľňovania mediátorovz makrofágov a epitelových buniek, beta2-mimetiká sú agonisty, teda majú širšíefekt, môže dôjsť k down-regulácii receptorovso znížením účinnosti, vykazujúcytoprotektívny efekt, znižujú cievnu permeabilitu).Odlišný mechanizmus účinkupodmieňuje adíciu ich efektov pri kombinovanejterapii (prídavný efekt ipratropiana vrchol efektu salmeterolu pri exacerbáciiCHOCHP).Inhalačné antimuskarínové látky, akoje ipratropium, sú podľa odporúčaní liekomvoľby pri CHOCHP. V dlhodobých klinickýchštúdiách ipratropium vykazovalodôležité účinky mimo relaxácie hladkéhosvalu dýchacích ciest, vedúce k redukciifrekvencie exacerbácie ochorenia, ktoré saprisudzujú protizápalovému efektu (napr.inhibícii 5-HETE z epitelových buniek auvoľňovaniu chemotaktických látok z alveolárnychmakrofágov). Novšie je trend kvyužívaniu bronchodilatátorov s dlhodobýmúčinkom. Anticholinergikum novejgenerácie tiotropium má unikátne farmakologickévlastnosti: špecifický výraznýantagonistický efekt na M3-muskarínovéreceptory, s pomalou disociáciou z nich (invitro s polčasom 34,7 h v porovnaní so 16min pri ipratropiu). Tieto vlastnosti podmieňujújeho predĺženú účinnosť (dlhodobáväzba na receptory pri krátkom trvaníhladiny v plazme a tkanivových kompartmentoch).Disociácia z M2-receptorov jerýchlejšia (3,6 h).Proces vývoja nových liekov od predklinickýchtestov, cez klinické štúdie až poregistráciu lieku a jeho uvedenie do širokejpraxe so špeciálnym zacielením naCHOCHP bol témou prof. T. Witeka (USA).Významným prelomom v histórii farmakoterapierespiračných ochorení bol vývojaerosólových liekových foriem v 50.rokoch. V procese vývoja nových liekovfarmaceutické firmy úzko spolupracujú sregulačnými autoritami a v poslednýchrokoch nastal pri vývoji bronchodilatačnýchlátok posun od klinických štúdií hodnotiacichefekt jednoduchou spirometriouk hodnoteniu poškodenia (napr. hyperinflácie),znevládnenia (t. j. obmedzeniavýkonu) a hendikepu.Hlavné problémy, ale aj perspektívuterapie CHOCHP v závere sekcie zhrnulprof. P. Barnes (Veľká Británia). Fakt, žeCHOCHP predstavuje celosvetovo veľkýzdravotnícky problém (vysoká morbidita amortalita, enormné náklady na zdravotnústarostlivosť), pričom odvykanie od fajčeniaje málo úspešné, chýba liek, ktorý byspomalil progresiu ochorenia, kortikosteroidysú pri tomto aktívnom zápalovom adeštruktívnom procese neúčinné, jepotrebný vývoj nových terapeutickýchstratégií. Bronchodilatátory sú základomterapie CHOCHP a tiotropium, inhalačnéanticholinergikum s dávkovaním raz denne,sa pravdepodobne stane najúčinnejšouterapiou tohto ochorenia. Má unikátnukinetickú selektivitu s rýchlou diociáciou zautoinhibičných M2 receptorov a pomaloudisociáciou z M1 (sprostredkovávajú bronchokonstrikčnýreflex) a M3 receptorov(sprostredkujú bronchokonstrikčnú aktivituacetylcholínu a mukosekréciu). Dlhétrvanie väzby na M3 receptory podmieňujeprolongovanú bronchodilatáciu a umožňujedávkovanie raz denne, ktoré je hlavnouvýhodou oproti ipratropiu.V súčasnosti však neexistuje liek, ktorýby spomaľoval progresiu CHOCHP.Zápalový proces pri tomto ochorení sa líšiod zápalu pri astme zastúpením typovbuniek i mediátormi. Kortikosteroidy sú vinhibícii zápalových buniek, mediátorov aproteolytických enzýmov u pacientov sCHOCHP neúčinné. Potrebná je preto nováprotizápalová liečba založená na lepšompochopení molekulárnych a celulárnychmechanizmov zahrnutých v patogenézeochorenia. Pri CHOCHP sú zvýšené hladinyleukotriénu B4 (LTB4), ktorý je silnýmchemoatraktantom pre neutrofily, preto saskúma možnosť vývoja špecifického inhibítoraLTB4 receptorov (cilomilast, roflumilast).IL-8 a iné chemokíny sú tiež atraktantmineutrofilov cez aktiváciu CXCR2receptorov a vyvíjajú sa pre ne inhibítory smalou molekulou. V sére pacientov sCHOCHP je zvýšená koncentrácia TNFalfaa niektoré nové postupy majú za cieľ blokovaťprodukciu TNFalfa alebo jeho receptory,predovšetkým u pacientov s kachexiou,pretože môže byť sprostredkovanásystémovým TNFalfa. Oxidačný stres môžebyť pri CHOCHP dôležitý ako amplifikátorzápalu, zvyšuje proteolýzu a indukuje rezistenciuna steroidy. V budúcnosti sú žiaduceúčinnejšie antioxidanciá. Na rozdiel odkortikosteroidov môžu byť pri neutrofilnomzápale účinné inhibítory fosfodiesterázy.Inhibítor PDE4 cilomilast je prvounovou protizápalovou látkou, pri ktorejbol dokázaný efekt pri CHOCHP a rozbiehajúsa s ním veľké klinické štúdie.Predpokladá sa, že účinné budú aj inhibítorynukleárneho faktoru kapaB, p38 MAPkinázy a fosfoinositidu gama. Deštrukciapľúc pri CHOCHP je spôsobená uvoľnenímproteáz, vrátane neutrofilovej elastázy, čonaznačuje, že inhibítory enzýmov môžubyť účinné (alfa1-antitrypsín, sekrečnéinhibítory leukoproteáz, elafín, inhibítorykatepsínu – suramín). Zvýšený záujem je omatrixové metaloproteinázy (predovšetkýmMMP-9, ktorý je uvoľňovaný z makrofágova neutrofilov, napr. balimastat, marimastat)a vyvíjajú sa inhibítory MMP.Sleduje sa tiež možnosť, či kyselina retinováa jej deriváty, ako aj hepatocytový rastovýfaktor (scatter factor) môžu zvrátiť deštrukciupľúc pri emfyzéme (stimulácia tvorbynových alveol). V budúcnosti sa budeterapia viac aplikovať systémovo, aby sazacielila aj na malé dýchacie cesty a pľúcnyparenchým. Identifikáciou génového polymorfizmubude pravdepodobne možnépredikovať, ktorí fajčiari majú vyššie rizikovzniku CHOCHP, čím sa zvýši možnosťaktívnejších protifajčiarskych programova včasnej protizápalovej terapie u týchtoosôb.Tab.: Nové ciele terapie pri CHOCHPAntagonisty mediátorov (antagonistyLTB4, inhibítory 5-lipoxigenázy, antagonistyTNFalfa, inhibítory CXCR2, novéantioxidanciá)Nové protizápalové látky (inhibítoryPDE4, inhibítory p38 MMP)Antiproteázy (inhibítory neutrofilovejelastázy,selektívne inhibítory MMP)Reparácia alveol (kyselina retinová?hepatálny rastový faktor?)Hodnotenie funkcie pľúcPodozrenie na CHOCHP vzniká priodbere anamnézy a pri fyzikálnom vyšetrení,diagnózu potvrdí zníženie hodnôtFEV1 pri spirometrickom vyšetrení. Akouviedol prof. B. Celli (USA), hodnota FEV1u nefajčiarov bez respiračného ochoreniaklesá od veku 25 – 30 rokov o 25 – 30RESPIRO 2001 19

ml/rok. Rýchlosť poklesu je podstatne strmšiau fajčiarov. Hodnota FEV1 je dôležitápre stanovenie diagnózy, ale aj pri výraznompoklese aj prognózy (prežívanie,zdravotný stav, frekvencia exacerbácií,riziko invalidizácie). CHOCHP je charakterizovanápoklesom hodnôt FEV1, ale jejhodnota neodpovedá na bronchodilatačnúterapiu (na rozdiel od astmy), preto jeparadoxom, ak sa používa ako kritériumpri hodnotení efektu terapie.CHOCHP má však okrem lokálnych ajsystémové prejav, napr. pokles nutrície,pričom pokles BMI koreluje s prežívaním(čím nižší BMI, tým horšie prežívanie), aleaj obmedzenie denných aktivít. Potrebnýje multivariabilný skórovací systém, ktorýby lepšie odrážal celkový dopad ochorenia(napr. SCORE – Symptómy, Chronická, Obštrukcia,Resting nutrition - nutrícia, Endurance- 6-minútová vzdialenosť chôdze).Prof. J. Donohue (USA) sa zaoberal problémomhyperreaktivity a reverzibility, ktorésú obe prítomné pri CHOCHP.Bronchodilatátory sú základom farmakoterapieCHOCHP a bolo dokázané, žemnohé z nich mali priaznivý efekt na funkciupľúc, aj keď zreteľne nemodifikovalipokles jej ukazovateľov. Tradične sa akceptovalo,že CHOCHP je ireverzibilná a pacienti,ktorých FEV1 sa po podaní bronchodilatátorazvýšila (za významný sa považujevzostup o 200 ml), boli zo štúdií vylúčeníako astmatici. Pritom v jednej zo štúdií vUSA sa dosiahla reverzibilita u viac ako 67% pacientov s CHOCHP. V štúdii IPPB (TheIntermittent Positive Pressure Breathing)viac ako tretina pacientov dosiahla pripoužití izoproterenolu 15 % reverzibilitu.Zatiaľ čo pri prvej návšteve sa reverzibiltadosiahla len u polovice, u ďalšej tretinybola bronchokonstrikcia reverzibilná prinásledných 10 návštevách. Nastal takústup od pôvodného terapeutického nihilizmupri CHOCHP a aj od pôvodného pravidla,že dlhodobo účinné beta2-mimetikású vhodné len u tých pacientov, ktoríodpovedali na krátkodobo účinné beta2-mimetiká.Aj štúdie s tiotropiom dokázali, že totoraz denne inhalované anticholinergikummá pretrvávajúci efekt na funkciu pľúc,dyspnoe a kvalitu života, nezávisle odakútnej bronchodilatačnej odpovede pacienta.Tieto výsledky potvrdili, že pacientmôže profitovať z dlhodobej bronchodilatačnejliečby aj vtedy, ak pri akútnom podaníbronchodilatátora nedochádza k signifikantnémuzvýšeniu hodnôt FEV1. Vštúdii porovnávajúcej salmeterol a ipratropiumsa zistila už pri základnom skríningureverzibilita u viac ako 65 % pacientov prioboch látkach. Ďalšia štúdia dokázala, žekombinácia týchto dvoch liekov je účinnejšiaako ich samostatné použitie, pričom u80 % pacientov došlo k zlepšeniu hodnôtFEV1 o 12 a viac percent. Na konci 6-mesačnejštúdie bola bronchodilatácia po podávanítiotropia väčšia ako po podávanísalmeterolu, pričom hodnoty FEV1 bolipočas 12 h po aplikácii tiotropia o 215 mlvyššie ako po podaní placeba, zatiaľ čo posalmeterole o 138 ml. Zlepšil sa aj objempľúc (zvýšenie FVC oproti placebu 387 mlversus 222 ml). Ukazuje sa teda, že bronchodilatátorymajú priaznivý efekt nafunkciu pľúc a väčšina pacientov sCHOCHP má prítomný určitý stupeň reverzibility.Ale bolo dokázané, že aj tí, ktorínevykazujú akútnu reverzibilitu pri iniciálnomtestovaní, môžu z dlhodobej liečbybronchodilatátormi profitovať.Dôležitý symptóm – dyspnoeProblémom dyspnoe, ako dominujúcehoa stresujúceho symptómu pacientov sCHOCHP, sa zaoberal prof. D. Mahler(USA). Dyspnoe je najčastejším príznakom,ktorý núti pacienta vyhľadať pomoc lekára.Podľa telefonického prieskumu 79 %pacientov s CHOCHP uviedlo sťažené dýchanieminimálne niekoľko dní v týždni,58 % každý deň, 48 % uviedlo každodennévykašliavanie hlienu. Pri hodnotení dyspnoesa využívajú diskriminačné (na zisteniestupňa dyspnoe) a evaluačné postupy(meranie zmien stupňa). Medzi často používanépatria dotazník MRC (MedicalResearch Council) a multidimenzionálnedotazníky BDI (The Baseline Dyspnea Index),TDI (The Transition Dyspnea Index)a CRQ (The Chronic Respiratory DiseaseQuestionnaire). Najnovší je dotazník SOB(Shortness of Breath), ktorý hodnotí dyspnoev asociácii s dennými aktivitami pomocou24 otázok. Pri hodnotení pomocouTDI napr. v jednej americkej štúdii tiotropiumviedol k významne vyššiemu skóreako placebo a redukovalo použitie salbutamolu,v európskych štúdiách malo navyšelepšie skóre ako ipratropium. Napriek tomu,že TDI významne koreluje s inými parametramidyspnoe, zdravotným stavom aspirometriou, je potrebné dyspnoe kvantifikovaťako nezávislý, ale doplňujúci parameterv klinických štúdiách i v praxi. Telesnánámaha vedie k fyziologickej i perceptívnej(dyspnoe) odpovedi u pacientovs CHOCHP. Pred, počas a/alebo po testovanínámahou (6-minútový test chôdze,bicyklový ergometer) sa používajú zjednodušenékritériá pre rýchle zhodnoteniedyspnoe, ako sú VAS (vizuálna analógováškála) a Borgova škála.Prof. D. O’Donnell (Kanada) uviedol,že dyspnoe je výsledkom abnormalít respiračného,kardiovaskulárneho a neurosenzorickéhosystému. Obmedzenie expiračnéhoprúdu je dôsledkom hyperinfláciepľúc a pri námahe alebo exacerbácii dochádzak ďalšej dynamickej hyperinfláciiso vznikom „neuromechanického rozpojenia".Terapeutické intervencie, ktoré redukujúhyperinfláciu zvýšením vyprázdňovaniapľúc (bronchodilatátory, volumredukčnéoperačné zákroky) alebo ktoré redukujúvývoj dynamickej hyperinflácieredukciou ventilačných potrieb (kyslíkováterapia, rehabilitácia, opiáty), môžu redukovaťdyspnoe a zlepšiť toleranciu záťaže.Exacerbácia CHOCHPAko uviedla Dr. J. Wedzicha (USA), exacerbácieCHOCHP predstavujú značnénarušenie zdravotného stavu a podmieňujúvysokú morbiditu. Majú značný ekonomickýdopad a sú vedúcou príčinou práceneschopnostipacientov. Medzi hlavnépríčiny exacerbácií patria vírusové (až 50%) a bakteriálne infekcie, ako aj znečistenieovzdušia. Najčastejšie je izolovaný rhinovírus.Predpokladalo sa, že ten obyčajneinfikuje horné dýchacie cesty a dolnédýchacie cesty sú alterované sekundárnevplyvom uvoľnených cytokínov. Podľanovších poznatkov však rhinovírus môžepriamo infikovať dolné dýchacie cesty(častejšie bol izolovaný zo spúta ako z nosovéhosekrétu). Zvýšená hladina IL-6 vspúte pri exacerbácii naznačuje, že ide ozvýšenie zápalu v dýchacích cestách, početbuniek a hladina IL-8 sú variabilné. ExacerbáciaCHOCHP je spojená aj so zvýšenímhladín plazmatického fibrinogénu,predovšetkým pri vírusovej infekcii (súčasneso zvýšením IL-6, ktorý je dôležitý vprodukcii fibrinogénu). Exacerbácia takmôže zvýšiť kardiovaskulárnu mortalitupacientov a prevencia vírusových infekciímôže významne ovplyvniť aj kardiovaskulárnumorbiditu.Exacerbácie CHOCHP sú najčastejšie vzimných mesiacoch, kedy sú časté v komuniteaj vírusové infekcie. Navyše v chladnomprostredí mierne klesá aj funkcia pľúc. Dôležitáje aj interakcia vplyvu vírusov a znečisteniaovzdušia (oxidy dusíka a síry). Prítomnosťbaktérií sa prejaví zvýšením purulenciespúta (pri stabilnej CHOCHP je pomerpurulentnej a mukoidnej zložky 1:1).Opakované exacerbácie vedú k progresívnemuzhoršovaniu funkcie pľúc. Preto jeveľmi významná prevencia a terapia exacerbácií,ktorá má za cieľ redukovať ich nepriaznivývplyv na funkciu pľúc, kvalitu životaa náklady na zdravotnú starostlivosť.20RESPIRO 2002

Prof. W. MacNee (Veľká Británia) uviedol,že medzi jednoduché opatrenia patriavyhýbanie sa iritanciám, ako sú cigaretovýdym a znečistenie ovzdušia, hoci to vždynie je možné. Určitý úspech možno dosiahnuťočkovaním proti chrípke, ktorévýznamne redukuje frekvenciu hospitalizáciístarších pacientov pre exacerbácieCHOCHP. Udržiavacia terapia inhalačnýmibronchodilatátormi redukuje frekvenciua/alebo závažnosť exacerbácií. V 12-týždňovýchklinických štúdiách salmeterolvýznamne redukoval počet exacerbácií aoddialil vznik prvej exacerbácie, pričomjeho kombinácia s ipratropiom mala eštevýraznejší efekt. Podobne kombinácia salbutamolus ipratropiom mala významnejšíefekt ako použitie uvedených látok samostatnea podstatne redukovala náklady nastarostlivosť o pacientov. V 6-mesačnej a 1-ročnej štúdii bolo tiotropium významnelepšie pri redukcii exacerbácií (zníženie o20 - 28 %) a hospitalizácií v porovnaní splacebom, ipratropiom i salmeterolom.Mechanizmus tohto priaznivého efektu jenejasný, ale môže byť výsledkom anticholinergnéhoúčinku nielen v zmysle bronchodilatácie,ale aj vplyvu na sekréciu a klírenshlienu. Tiotropium redukuje početexacerbácií/rok, odďaľuje prvú exacerbáciu,znižuje počet dní hospitalizácie, odďaľujepotrebu prvej hospitalizácie.Ďalšou vhodnou intervenciou je aplikáciainhalačných kortikosteroidov. V štúdiiISOLDE podávanie flutikazonu 2-krátdenne redukovalo frekvenciu exacerbáciív porovnaní s placebom o 25 %. V ďalšejmenšej štúdii nebol pokles frekvencievýznamný, ale redukovala sa závažnosťexacerbácií. V jednej zo štúdií vysadenieinhalačných kortikoidov viedlo k významnémuzvýšeniu frekvencie exacerbácií (alenie v štúdii s vysadením perorálnych kortikoidov).Medzi ďalšie možné intervenciepatrí aplikácia mukolytického antioxidantuN-acetylcysteínu a imunostimulačnejlátky OM-85BV. Profylaxia exacerbácií antibiotikamimá výraznejší benefit u pacientovs vysokou frekvenciou exacerbácií.Väčšina štúdií favorizuje pri exacerbáciáchpoužitie antibiotík, systémových kortikoidov,bronchodilatátorov a neinvazívnejventilácie. Samostatný blok prednášok bolvenovaný vplyvu CHOCHP na kapacitu záťaže(H. Magnussen, Nemecko) a vplyvu farmakoterapiena ňu (R. Casaburi, USA), akoaj vplyvu ochorenia na kvalitu života (P.Jones, Veľká Británia, R. ZuWallack, USA).Úloha tiotropiaInhalačné bronchodilatátory sú podľavšetkých odporúčaní pri CHOCHP liekmiprvej voľby. Prof. P. Calverley (VeľkáBritánia) uviedol, že ideálny bronchodilatátormá mať selektívne farmakologickévlastnosti, bez vzniku tachyfylaxie aleboliekových interakcií, nízku biologickú dostupnosť,dlhé trvanie účinku, ktoré umožňujedávkovanie raz denne a potenciálnesynergický efekt s ostatnými bronchodilatátormi.Cieľom terapie je potom zlepšiťfunkciu pľúc, odstrániť/redukovať symptómy,zlepšiť kvalitu života, redukovať frekvenciuexacerbácií, zlepšiť toleranciu záťaže,modifikovať progresiu ochorenia. Dôležitáje aj dobrá tolerancia lieku a aplikáciaľahko použiteľnou pomôckou. Inhalačnéanticholinergiká sú jednou z prvolíniovýchterapií CHOCHP. V súčasnosti sa najviacpoužíva ipratropium , ktoré je krátkoúčinkujúce a vyžaduje dávkovanie až 4-krát denne. Tiotropium (Spiriva firmyBoehringer Ingelheim) je nové anticholinergikums dlhodobým efektom a dávkovanímraz denne, ktorého efekt je sprostredkovanýdlhodobou blokádou M3-receptorov.Klinické štúdie definovali ako optimálnudávku 18 ug raz denne podanú voforme suchého prášku pomocou Handihalera.Štúdia s 24-hodinovou spirometrioudokázala, že tiotropium zlepšuje funkciupľúc počas 24 h nezávisle od času aplikácie.Redukovalo aj nočný pokles funkciepľúc, ktorý bol dlho známy len pri astme,ale novšie je častý aj pri CHOCHP.Tiotropium významne zlepšuje funkciupľúc, dyspnoe, skóre symptómov, redukujezáchranné použitie salbutamolu a zlepšujekvalitu života pacientov s CHOCHP vporovnaní s placebom a ipratropiom. Tiotropiumredukuje frekvenciu exacerbácií,častej príčiny hospitalizácií, čo má tiežznačný ekonomický dopad. Aj u pacientov,ktorí nevykazovali akútnu bronchodilatačnúodpoveď na jeho podanie, bola dlhodobáterapia spojená s významným priaznivýmefektom. Tiotropium je dobre tolerované,s vedľajšími účinkami podobnýmiako pri použití placeba, s výnimkou suchav ústach, ktoré je bežným miernym a prechodnýmprejavom anticholinergnéhoefektu. Tiotropium je teda výhodnýmbronchodilatátorom vhodným v prvej líniiliečby pacientov vo všetkých štádiáchCHOCHP a ďalšie dlhodobé klinické štúdiedajú odpoveď, či je schopné modifikovať ajprogresiu ochorenia.Starí pániP. SamekPoliklinika Košice – Okolie, riad. MUDr. J. KasineczPíše sa rok 1964. Ja, narodený 15 rokovpo ukončení 1. svetovej vojny a zániku c. k.monarchie mám 31 rokov. Na mužskomoddelení je vekový priemer 68 rokov.U mojich pacientov pozorujem, že svojvek počítajú len do určitej doby. Po sedemdesiatkesa počítadlo veku obvykle zastavía hlási stále rovnaký stav, kde sa zastavilo.Strácajú pojem času. Vyšetrujem pacienta.Všetci vojaci z tejto oblasti slúžili v 66. pešompluku c. k. rakúsko-uhorskej armády.Pýtam sa: „ Vy ste slúžili v šesťdesiatomšiestomregimente?" Odpovedá: „ Áno,aj Vy?" – Povedal som mu, že áno. Prijal tos uspokojením.Relativita: 92 ročný pacient si sťažuje: „Pán doktor, ten mladý pri okne mi nedápokoj, stále si zo mňa uťahuje.“ Idem sapozrieť na izbu. Nezbedný mladík má 79rokov.Ľútosť: 74 ročného pacienta sa pýtamna stav chrupu. S veľkou ľútosťou ukazujena skoro zaniknutú štrbinu po šestke vľavohore: „Tu mi vybil kôň na vojne zub."Ostatný chrup bol intaktný.RESPIRO 2001 21

ATROVENT

COMBIVENT

TuberkulózaZ. Klimentová, I. Uhliarik, J. Bendová, J. Podoba, P.JaníkKlinika TaRCH SPAM, TBC oddelenie, prednosta: doc. MUDr.Ladislav Chovan, CSc., NÚTaRCH,Podunajské Biskupice, riaditeľ: prof. MUDr. P. Krištúfek, CSc.Subkatedra endokrinológie SPAM, vedúci: doc. MUDr. J. Podoba, CSc.,FNsP akademika L. Dérera, riaditeľ: MUDr. M. HladíkÚstav patol. FNsP ak. L. Dérera, prednosta: Doc. MUDr. D. Daniš, CSc., riad.: MUDr. M. HladíkSúhrn: Tuberkulóza štítnej žľazy je extrémne zriedkavou formou mimopľúcnej tuberkulózynapriek tomu, že ide o orgán s vysokou perfúziou. 65 - ročný muž, liečený 4 rokypre difúznu toxickú strumu, sa podrobil takmer totálnej strumektómii. V histologickomobraze okrem hyperplastického ložiskovo nodózneho tkaniva štítnej žľazy boli prítomnéaj tuberkulózne uzlíky s centrálnou kazeóznou nekrózou.Kľúčové slová: tuberkulóza, štítna žľaza, diagnózaTBC štítnej žľazy je extrémne zriedkavouformou mimopľúcnej tuberkulózy. VUSA podiel mimopľúcnej TBC v súčasnostivzrastá rýchlejšie ako pľúcnej TBC (1).Čiastočne sa to vysvetľuje vysokým počtomHIV infikovaných, kde HIV infekcia spoklesom CD4 lymfocytov podporuje disemináciuTBC a progresiu choroby na miestamimo pľúc (2). Ďalšími rizikovými faktormivzniku mimopľúcnej formy TBC súimunosupresívna liečba, chronická renálnainsuf. a hemodialýza (3) a st.p. transplantáciikostnej drene (4). V minulosti mimopľúcnouformou TBC boli postihnutéhlavne deti do 5 rokov veku (5), a potomstarí ľudia nad 65 rokov veku (6). Aj na Slovenskupodiel mimopľúcnej formy tuberkulózyv poslednom roku stúpol, aj keď jejincidencia klesá (tab. č.1).štítnej žľazyTuberculosis of the thyroidSummary: Tuberculosis of the thyroid is an extremely rare form of extrapulmonarytuberculosis despite the relatively high organ perfusion. An 65 years old man being treatedfor 4 years for diffuse toxic goitre, submitted strumectomy. Histology of a thyroid inaddition to hyperplastic focal nodose thyroid tissue showed tuberculous granulomatawith a central caseating necrosis.Key words: tuberculosis, thyroid, diagnosisNajčastejšie formy mimopľúcnej TBC:1. TBC kože a podkožných lymf. uzlín2. Urogenitálna TBC3. Osteoartikulárna TBC4. Iné formy TBCDo 4.skupiny patrí aj TBC štítnej žľazy,ktorá sa vyskytuje len ojedinelo, napriektomu, že ide o orgán s vysokou perfúziou.V 19.storočí prevládal názor, že tuberkulózanikdy nepostihuje štítnu žľazu (Rokitansky1859), pretože existuje určitý antagonistickývzťah medzi strumou a tuberkulózou,a prítomnosť strumy bola dôkazom,že pacient nemá tuberkulózu (Wirchow1864). Avšak v r. 1862 Lebert publikovalprvý prípad postihnutia štítnej žľazy tuberkulózouako súčasť disseminovanej miliárnejtuberkulózy (7).Tuberkulóza postihuje štítnu žľazu v 2hlavných formách (histologicky) (7):1. miliárna forma2. fokálna, resp. kazeózna tuberkulózaštítnej žľazyKlinický obraz:• môže byť pozitívna TBC anamnéza (rodinná,osobná, pracovná – zdravotníckipracovníci)• zdurenie v oblasti štítnej žľazy, môžebyť prítomná aj regionálna lymfadenopatia,palpačná bolestivosť, ale normálnyfyzikálny nález nevylučuje TBC• dysfágia, dyspnoe (spôsobené fibróznouprestavbou s útlakom krčnýchštruktúr)• chrapot (n.laryngeus reccurens) (8)• celkové príznaky (chudnutie, subfebrility,slabosť – častejšie pri postihnutí ajniektorého ďalšieho orgánu tuberkulózou)• príznaky z dysfunkcie štítnej žľazy(väčšina pacientov je euthyroidných)(9), avšak pri deštrukcii podstatnejčasti ŠŽ môžu byť prejavy hypotyreózy,ale ani hypertyreóza nevylučuje TBCštítnej žľazy)Diagnóza:• USG štítnej žľazy ( môže byť prítomnádifúzna alebo nodózna struma)• scintigrafia štítnej žľazy (nízka koncentráciarádiofarmaka s ostrovčekovitýmrozložením v štítnej žľaze (7), prípadnestudený uzol (8)• hormóny štítnej žľazy (screening)• tenkoihlová punkčná biopsia ŠŽ v krajináchs vysokou incid. TBC (10)• histologizácia (väčšinou strumektómia)• odber vzorky na kultiváciu BK• RTG snímka hrudníka, USG brucha, laboratórnyscreening, spútum a moč naBK (odhalia postihnutie ďalších orgánov)• MTX II 20-50% TBC štítnej žľazy sa diagnostikujeaž pri pitve (11)Diferenciálna diagnóza:• sarkoidóza (MTX II býva negat. alebolen slabo pozitívne, neprítomnosť kazeóznejnekrózy a BK v histolog. obraze)• subakútna tyreoiditída (klinický obrazs lokálnymi i celkovými prejavmi zápaluštítnej žľazy, neprítomnosť kazeóznejnekrózy a BK v histolog. obraze)Liečba (podľa závažnosti klin.stavu):1. ťažká forma mimopľúcnej TBC – I. kategórialiečby (v iniciálnej fáze 2 mes.24RESPIRO 2002

4-komb. antituberkulotík HRZE, následnev pokračovacej fáze 4 mes.2-komb. antituberkulotík HR)2. menej závažné formy mimopľúcnejTBC – III. kategória liečby (iniciálne 2mesiace 3-komb. HRZ, následne 4 mesiace2-komb. HR)KauzistikaTAB č.1 Epidemiologická situácia v SR v r. 1996-2000Incidencia Celkový Celk. Mimopľ. Mimopľ. % incid. mimopľ.Rok počet incidencia počet incidencia z celk.1996 1498 27,9 341 6,4 22,91997 1296 24,1 282 5,3 21,91998 1282 23,8 263 4,9 20,61999 1220 22,6 238 4,4 19,52000 1111 20,6 228 4,3 20,9Anamnéza a objektívne vyšetrenie65 - ročný muž, diabetik 2.typu komp.dietou, s negatívnou rodinnou anamnézouochorení štítnej žľazy a TBC, bol hospitalizovanýpre dýchavicu a palpitácie v auguste1996 na internom odd., kde bola diagnostikovanádifúzna toxická struma (basedowskéhotypu) a tachyfibrilácia predsiení,výrazne zvýšená hladina autoprotilátokproti tyreoperoxidáze (anti TPO)potvrdila autoimunitný typ hypertyreózy.Pacient sa začal liečiť Karbimazolom,napriek navodeniu remisie pretrvávalachron. fibrilácia predsiení. Po 2 rokochliečby po prechodnom vysadení tyreostatikadošlo k recidíve tyreotoxikózy, pretobola obnovená liečba Karbimazolom, plánovalosa definitívne riešenie – strumektómia.Pri USG vyšetrení štítnej žľazy od r.1997 bolo opakovane popisované okremmierne difúzne zväčšenej štítnej žľazy ajhypoechogénne ložisko v ľavom laloku ŠŽpriemeru približne 15 mm (obr. č.1), bolopovažované za pseudocystu, ktoré sa vstrumách vyskytujú často, retrospektívnenedá sa vylúčiť ani TBC granulóm.25.1.2000 sa pacient podrobil takmertotálnej strumektómii s ponechaním častipravého laloka štítnej žľazy. Histologickýzáver bol prekvapivý (obr.č. 2 a 3). Okremhyperplastického, ložiskovo nodóznehotkaniva ŠŽ v resekáte boli prítomné i epiteloidnégranulómy s centrálnou kazeóznounekrózou, s epiteloidnými histiocytmii obrovskými viacjadrovými bunkamiLanghanovho typu, s lymfocytárnym lemomna periférii. Záver patológa bol tuberkulózaštítnej žľazy. Začiatkom marca r.2000 sme pacienta prijali na KlinikuTaRCH na odporučenie pneumológa-ftizeológana začatie inciálnej fázy liečby antituberkulotikami.MTX II 25mm. Pri fyzikálnom vyšetrenína krku bola prítomná per primam zhojenájazva po operácii ŠŽ , hmatné reziduumpravého laloka ŠŽ, koža na krku bezznámok zápalu, krčné LU nehmatné, nepravidelnýpulz, ostatný nález bez pozoruhodností.Afebrilný.Vzhľadom na výrazne zvýšenú hladinuanti TPO a priebeh tyreotoxikózy typickýpre Basedowovu chorobu možno predpokladať,že TBC ŠŽ neparticipuje na vznikutyreotoxikózy, ale ide o dve paralelne prebiehajúceochorenia.Laboratórne a pomocné vyšetreniaV krvnom obraze bola prít. ľahká leukocytóza11,5x10exp9/l s prevahou lymfocytovv diferenciálnom rozpočte, ľahkáhypercholesterolémia, diabetes bol diétoudobre kompenzovaný, ostatné laboratórneparametre v referenčnom rozmedzí.Spútum na BK mikroskopicky i kultivačnenegat., moč na BK kultivačne negat.RTG snímka hrudníka (obr. č.4): Pľúcnyparenchým bez čerstvých ložiskových a infiltratívnychzmien, v oboch pľúcnych hilochsa zobrazujú sýte kalcifikačné tiene,ktoré môžu byť prejavom prekonanej tuberkulózyvnútrohrudníkových LU v minulosti.USG brucha: v strednej časti pravejobličky kôrová cysta veľkosti 19 mm.LiečbaNakoľko pacient pred strumektómiounebol liečený antituberkulotikami a štítnažľaza je orgán s vysokou perfúziou, nemožnovylúčiť disemináciu tuberkulózy peroperačne,bola indikovaná I. kategória ATliečby (2 mesiace HRZE, 4 mesiace HR)Komplikácie liečby (údaj tbc strediska)Posledný mesiac bol zaznamenanýmierny vzostup hepat. testov s ich normalizácioudo 1 mesiaca od ukončenia liečby.ZáverTBC štítnej žľazy je extrémne zriedkaváforma mimopľúcnej tuberkulózy, jejincidencia je tak malá, že ju samostatneobr. č.1: USG štítnej žľazyobr. č.2: Hyperplastické, ložiskovo nodózne tkanivo š. žľazy sprítomnosťou epiteloidných granulómov s centrálnou kazeóznounekrózou, s epiteloidnými histiocytmi i obrovskýmiviacjadrovými bunkami Langhansovho typu, s lymfocytárnymlemom na perifériiE, zväčšenie 100xRESPIRO 2001 25

nie je možné vyčísliť. Práve preto že, natoto ochorenie ŠŽ väčšinou nemyslíme, jeprekvapivým nálezom pre patológa i klinika,čo vlastne spôsobuje oneskorenú diagnostiku.Len vysoké klinické podozrenieje hlavným predpokladom včasnej diagnózytuberkulózy štítnej žľazy.Literatúra:1. Friedman, L. N.: Tuberculosis currentConcepts and Treatment. In: Jereb, J.A., Cauthen, G. M., Kelly, G. D., Geiter,L. J.: The epidemiology of Tuberculosis.Florida, CRC Press, Inc., 1994, s. 162. Friedman, L. N.: Tuberculosis currentConcepts and Treatment. In: Talavera,W., Lessmann, K. D. K. L., Handwerger,S.: Extrapulmonary Tuberculosis.Florida, CRC Press, Inc., 1994, s. 1153. Cuss, F.M.C., Carmichael, D.J.S.,Linington, A., Hulme, B.: Tuberculosisin renal failure: A high incidence inpatients born in the third world. Clin.Nephrol., 1986, 25:1294. Navari, R.M., Sullivan, K.M.,Springmeyers, S.C., Siegel, M.S.,Meyers, J.D., Buckner, C.D., Sanders,J.E., Stewart, P.S., Clift, R.A., Fefer, A.,Obrázok č. 3: Detail parenchýmu štítnejžľazy s epiteloidným granulómom s jednoi viacjadrovými histiocytmi. HE, zväčšenie200xObr. č. 4: Rtg snímka hrudníka: Pľúcnyparenchým bez čerstvých ložiskových ainfiltratívnych zmien, v oboch pľúcnychhiloch sýte kacifikačné tiene.Storb, R., Thomas, E.D.: Mycobacterialinfections in marrow transplant patients.Transplantation, 1983, 36: 5095. Lester, T. W., Extrapulmonarytuberculosis, Clin.Chest Med., 2, 219,19806. U.S. Department of Health and HumanServices, 1990 Tuberculosis statistics inthe United States, Centres for DiseaseControl, Atlanta, GA, 19927. Barnes, P., Weatherstone, R.: Tuberculosisof the thyroid: two case reports.Br. J. Dis. Chest, 1979, 73: 187 – 1908. Zeman, V., Nemec, J., Nahodil, V.: TBCštítné žlázy. Studia pneumol. etphtiseologica cechoslovaca, 1990, 50:172 - 1819. Yoshida, A., Kimura, S.: Tuberculosis ofthe endocrine system. Nippon Rinsho,1998, 56: 3118 – 312110. Mondal, A., Patra, D. K.: Efficacy of fineneedle aspiration cytology in thediagnosis of tuberculosis of the thyroidgland: a study of 18 cases. The Journalof Laryngology and Otology, 1995, 109:36 – 3811. Edlin, G.P.: Active tuberculosisunrecognised until necropsy. Lancety 1,1978, 650: 8076V dňoch 22 - 26. X. 2001, sa konal vBerlíne XI. kongres ERS (Európska respiračnáspoločnosť) za účasti asi 13 000 odborníkovz Európy, USA a ďalších krajín sveta. Paralelnevo viacerých sekciách bolo počas piatichdní prezentovaných viac ako 3 600 odbornýchprác. Vedecký program pozostávalz postgraduálnych kurzov, veľkých sympózií("Major, Assembly, Evening"), klasickýchprednášok, interaktívnych atraktívne pripravených"Grand Rounds" a "Hot Topics",ako i seminárov a posterových sekcií.V témach rezonovali aktuálne problémysvetovej respiračnej medicíny: CHOCHP, astma,choroby pľúcneho interstícia a ciev (alveolitídy,granulomatózy, fibrózy, embólie apod.), zápalové a infekčné choroby pľúc vrátanenepriaznivých a neočakávaných zvratovvo výskyte a liečbe tuberkulózy vo svete(ale i u nás a v okolitých krajinách !). Ďalejchoroby v dôsledku fajčenia a environmentálnychvplyvov, najmä onkologické choroby,modality invazívnej a laboratórnej diagnostikypľúcnych chorôb, intenzívna a domácaterapia chorôb spojených s respiračnouinsuficienciou, oxygenoterapia, poruchydýchania v spánku, chirurgia, transplantológiaa i. Odbor pneumológia, či respiračná,alebo hrudná medicína a ich vedeckéspoločnosti najmä z Európy (ERS - EuropeanRespiratory Society) a USA (ATS - AmericanThoracic Society), ale i z ďalších krajín svetareprezentovali špičkové vedecké kapacity:Profesor P. Barnes, R. Pauwels, L. Fabbri, K.Rabe, R. Rodriguez-Roisin, U. Costabel, J. Roca,R.Casaburi, J. Donohue, Ch. Jenkins, D.Mahler, H. Magnussen a mnohí ďalší.26RESPIRO 2002

Integračné krokyslovenskej pneumoftizeológiedo Európskej (svetovej?)respiračnej spoločnostiE. Rovenský 1), P. Krištúfek 2)Ústav TaRCH Poprad-Kvetnica 1)Národný ústav TaRCH Bratislava-Podunajské Biskupice 2)Za Slovenskú pneumologickú a ftizeologickúspoločnosť je príjemné konštatovať, žedo vedeckého programu tohto svetovéhokongresu boli medzinárodným prípravnýmvýborom ERS prijaté a prezentované štúdiea pôvodné práce 30 autorov zo Slovenska,napr. P. Krištúfek, M. Brezina, K. Frecerová zNÚ TaRCH Bratislava, ako i autorov z ďalšíchústavov TaRCH, napr. J. Plutinský, S. Petríček,D. Magula (Nitra-Zobor), L. Bielik, V. Pokorná(Vyšné Hágy), M.Berezová, D. Kavková,R. Košturiak (Poprad-Kvetnica) a ďalší.V Berlíne uskutočnené rokovania a mítingyprezidentov národných pneumologickýchspoločností krajín EÚ a ECEC (za SPFSE. Rovenský) a novozvolených národnýchdelegátov do ERS (za Slovensko K. Frecerová)sú impulzom pre možnosť rozvíjaniavedeckej spolupráce slovenských pneumológovna širšej medzinárodnej úrovni.Stánok Slovenskej pneumologickej a ftizeologickejspoločnosti v "National SocietiesVillage" bol na kongrese ERS t.r. v Berlínenovinkou. Autorom myšlieky zriadiť tieto"inštitúty" národných pneumologických spoločnostírôznych krajín sveta bol prezidentEurópskej respiračnej spoločnosti profesorJ. Roca.SPFS bola jednou z 27 svetových pneumologickýchvedeckých spoločností, ktorátúto možnosť využila. Bola to vynikajúca príležitosťinformovať účastníkov kongresu ovedecko-vzdelávacích aktivitách SPFS, ouskutočnených a plánovaných podujatiachv rámci Slovenskej lekárskej spoločnosti, ovydávaných odborných časopisoch, národnýchsmerniciach a inej odbornej literatúre,ako i o sieti, organizácii a činnosti zdravotníckychzariadení odboru TaRCH na Slovensku.Propagácia solídnej medicínskej úrovneodboru tuberkulóza a respiračné chorobybola prezentovaná aktívnou účasťou prednášajúcicha autorov posterov na vedeckomprograme kongresu a bola umocnená našouexpozíciou v Berlíne, aj vďaka atraktívnympútačom, vybaveniustánku a šarmantným,komunikatívnym (fluentlyin English!) a odbornedobre disponovanýmreprezentatkám- osobnostiam zradov mladej generácieslovenských pneumológov.Slovenská pneumologickáa ftizeologickáspoločnosťďakuje všetkým aktívnymúčastníkom kongresu,spoluorganizátoromnárodnéhostánku SPFS, firmám aostatným subjektomza podiel na reprezentáciinašej medicínyna XI. kongrese ERS vBerlíne.EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETYEurópska respirologická spoločnosťMUDr. Klára FrecerováNárodný delegát SR v ERS na roky 2001 - 2005Jej cieľom je podporovať rozvoj resp. medicíny v Európev spolupráci s odbornými vedeckými spoločnosťami vjednotlivých krajinách. Má takmer 5 000 členov z 81 krajínsveta. ERS sa angažuje v oblasti odbor. vzdelávania,starostlivosti o pacienta, v oblasti verejného zdravia avýskumu.Čo ponúka ERS pre svojich členov po zaplatení členskéhopoplatku:1. možnosť zúčastniť sa na výročnom kongrese ERS sozľavneným účastníckym poplatkom. Ide o najväčšieodborné zhromaždenie, ktoré prináša najnovšieinformácie o liečbe a pokrokoch pľúcnych chorôb.2. účasť na vedeckých zhromaždeniach – podľa jednotlivýchšpecializácií v repiračnej medicíne, na výmenuinformácií medzi odborníkmi rovnakého zamerania3. odber publikácií – The European Respiratory Journal– oficiálna publikácia ERS, vychádza 12x ročne. TheEuropean Respiratory Review – horúce témy v odbore,6–8 x ročne. The Newsletter – informačný bulletinpre členov ERS. The ERS Topic – najnovšie články zpneumológie, 4x ročne. The ERS Monograph Series,klin. monografie pre praktických lekárov.4. účasť na odborných seminároch organizovaných vrámci Európskej školy respiračnej medicíny – v záujmevysokokvalifikovaného postgraduálneho vzdelávaniav oblasti respiračnej medicíny.5. Štipendiá a študijné pobyty – pre klinických a ved.pracovníkov, krátkodobé aj dlhodobé6. právo voliťV tomto roku získala ERS akreditáciu od Európskejakreditačnej rady pre kontinuálne medicínske vzdelávanie(EACCME) na vykonávanie činnosti kontinuálnehomedicínskeho vzdelávania pre odborníkov. EACCME jeorganizácia registrovaná v EÚ zdravotníckych odborníkov(European Union of Medical Specialists).Na základe tohto vzdelávania je možné získať kredity,uznávané v Európe aj USA, ktoré sa registrujú do špecializácielekára a sú dôležité aj pre postgraduálne vzdelávanievo svojej krajine.Členstvo v ERS pre krajiny strednej a vých. Európy1. plné členstvo v ERS - členské na 1 rok 125 CHF/90 USD. V cene je odber všetkej odbornej literatúryv spomenutej výške. Znížený registračný poplatok nakongresy ERS.2. čiastočné členské - na 1 rok 15 CHF/10 USD. V cene jeodber odb. literatúry okrem ERJ a ERR. Znížený registračnýpoplatok na kongresy ERS.Členský poplatok pre slovenských členov ERS na rok2002: plné členské 3 000 Sk, čiastočné členské 360 Sk.Platba šekom, banka VÚB, a.s. Bratislava – mesto,Slovenská republika. Č. účtu 4532-012/0200, variabilnýsymbol 99-3001/042.Dotazník o registrácii nájdete na adrese: www.ersnet.org,alebo si ho môžete vyžiadať na adrese: MUDr.Klára Frecerová, detská ambulancia TaRCH, NÚTRCHPodunajské Biskupice, Krajinská 99, 825 56 Bratislava,e-mail: kfrecerova@hotmail.comRESPIRO 2001 27

Národný registercystickej fibrózyH. KayserováNÚTaRCH – Bratislava, riaditeľ: prof. MUDr. P. Krištúfek, CSc.EpidemiológiaCystická fibróza (CF) je multiorgánovéochorenie zapríčinené genetickým defektom,ktorý vedie k rôznym abnormalitámvo funkcii CFTR (transmembránový regulátorvodivosti) – na cAMP závislý chloridovýkanál. O mechanizmoch a príznakochsme už referovali v Respiro, 2, 2000, č. 4, s.15 - 17.V tomto čísle sme si dovolili referovaťo CF pacientoch v Slovenskej republike.Vzhľadom na relatívne nízky výskyt tzv.ťažkých mutácií v slovenskej populácii(56,7%) a určitú koreláciu genotyp – fenotypje u nás zjavný vyšší výskyt miernych aatypických foriem CF. Medzi "ťažké" mutáciepatrí 35 typov mutácií zaradených do I.triedy (G542, W1812X, R553X, CFTR del21kb, ins605T), 16 mutácií II. triedy (deltaF508, delta F507, N1313K) a 7 mutácií III.triedy (G551D). "Ľahké" mutácie (s menejzávažným dôsledkom na funkciu chloridovéhokanála – CFTR) sú 27 mutácií v IV.triede (R347P) a 2 mutácie v V. triede(3849+10kb C ģT)S tým súvisí aj pomerne vysoký priemernývek pri stanovení diagnózy: v celomsúbore pacientov za posledných 20 rokovbola diagnóza stanovená v priemere v194,8 mesiacoch veku (u pacientov homozygótnychpre dF508 bola diagnóza stanovenáv 14,4 mesiaca).V centre pre CF na Slovensku (Detskáklinika SPAM) bolo v roku 1977 evidovaných45 pacientov. V súčasnosti sa na starostlivostio CF pacientov (dispenzár: 263p.) podieľajú 4 centrá:1 Národné CF centrum pri NÚTaRCHBratislava (deti i dospelí pacienti z celejSR, 212 p.)2. CF Centrum – Detská klinika RooseweltovejNsP (20 p.),3. CF Centrum – Detská NsP Košice (31 p.)4. Šrobárov OLÚ Dolný Smokovec – rehabilitačná starostlivosť. V Národnom CFregistri bolo k 1. 9. 2001 evidovaných348 pacientov (úplnosť registra je závislána spolupráci lekárov CF centier,ako i lekárov z iných odborov – hlásenia o úmrtí pri podozrení na CF, napr.mekóniový ileus).1086420Graf č.13,42,28,3 6,4priemerný vekPriem. ročná mortalita na CF od r. 1970je 0,0 – 0,14/100 000 obyvateľov (0–7 pacientov/rok).Priem. vek 85 CF pacientovpri úmrtí bol 5,7 roka. Priem.vek v jednotlivýchobdobiach znázorňuje graf č.1.Prevalencia CF v roku 2000 bola 241CF pacientov, priemerný vek 14.6 roka(0.1– 61.2 roka), z toho 119 mužov, 122žien (1: 1.02). Priemerná incidencia (početCF/100 000 živonarodených detí) bola vposledných 20 rokoch 1 : 6920 (najvyššia1: 4209 v roku 1990, najnižšia 1: 12 024 vroku 1996).V súvislosti s narastajúcimi vedomosťamio funkcii CFTR a dôsledkoch jeho mutáciíje najmä v posledných 4 rokoch diagnostikovanýchmnožstvo CF pacientov stypickou i atypickou formou CF. Významnáje úloha genetickej analýzy hlavne"zriedkavejších" mutácií, napr. 3489+10kba CFTRdel21kb, u ktorých môže byť hladinaCl v pote pod 60 mmol/l, čo vedie kchybnej diagnóze.Priemerný vek prežívania je 29,99+-2,11 roka pre všetkých CF pacientov sdokázanou CFTR mutáciou (muži: 30,66 +-2,59 r., ženy: 28,16+-3,34 roka). Pre všetkýchevidovaných CF pacientov je priemernývek prežívania 40,99 roka. Krivkyprežívania sú zobrazené na grafe č.2 (cel-9,51974 - 19801981 - 19851986 - 19901991 - 19951996 - 2000Dôsledky mutácie CFTRNovodiagnostikovanípacientiv r. 1997 – 2001:NormálnyCFTRI II III IV VChýbasyntéza35 mut.Blok vzačlenení16 mut.Porucha vregulácii7 mut.Poruchavodivosti27 mut.Zníženásyntéza2 mut.G542XW1812XR553XCFTRdel21kbins605TdF508dF507N1303KG551DR117HR347P3849+10 kb CTA455ERokPoč.pac.Priem. vekv časediagnózy(interval)Výskytmekó-niovéhoilea1997 49 16,4 r. (3,7 – 51,1 r.) 01998 13 11,6 r. (0,1 – 21,2 r.) 11999 32 16,5 r. (0,1 – 61,1 r.) 32000 37 17,1 r. (0,1 – 50,3 r.) 22001 26 13,1 r. (0 –45,1r.) 16,3%46,9%0%1,1%2,3%28RESPIRO 2002

survival1.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8Graf č.2survival1.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8Graf č.3femalema le0 10 20 30 40 50 60age(years)0 10 20 30 40 50 60age(years)kové prežívanie s 95% mierou spoľahlivosti)a č.3 (rozdelenie podľa pohlavia).Tab. č.2:Výskyt CF genotypovpacientov v SRGenotyp Výskyt v %DF508/dF508 26,86DF508/iná známa 12,72DF508/neznáma 22,26Iná/iná (známe) 8,13Iná/iná (neznáme) 30,03Distribúcia CF pacientov v SRTab. č.3:CFTR mutatácie u CFMutácia %DF508 43,5G542X 3,0N1303K 2,13849+10kb CģT 2,2R553X 1,1CFTRdel21kb 1,6R347P 1,1W1282X 0,3Ins605T 0,2Di507 0,2neidentifikovaná 44,7GenetikaPrítomnosť mutácií v CFTR géne smeod roku 1998 vyšetrili u všetkých pacientovs podozrením na CF (klinický obraz,potný test). 8.7% (28 p.) z CF registra zomrelopred rokom 1988, u 3.7% (12 p.) čakámena výsledok vyšetrenia. 87.6 % (283 p.)má vyšetrený genotyp na prítomnosť 4 –21 mutácií. Dúfame, že nám finančné možnostiv roku 2001 a v ďaľších rokoch dovoliadoplniť vyšetrenie ďaľších mutácií upacientov, kde nebola napriek klinickémuobrazu zistená žiadna z minulosti vyšetrených4 – 8 mutácií. Tabuľka č. 2 a 3 zobrazujegenotyp CF pacientov.Výskyt CF pacientov v SR má rôznudistribúciu v jednotlivých územných celkoch(nahromadenie nosičov, slabšia diagnostika?).> 50 : Bratislava (59)20-25: PX, TT, PD15-19: BH, SE, TN, NT10-14: BB,GA, KE, KM, MI5-9: DK,DS, NZ, SNV,SV,TO,ZA, HNKorelácia genotyp-fenotyp:Fenotyp CF je závislý na prítomnosti,resp. kombinácii jednotlivých mutácií vgenotype pacienta (napr. kombinácia "ťažkej"mutácie dF508 a "ľahkej" mutácie3849+10kb zmierňuje dôsledky dF508).Situáciu však komplikuje aj úloha tzv.modifikujúcich génov, ktoré sú zodpovednéza rozdielnosť fenotypu u CF súrodencov(rovnaký genotyp, liečba, prostredie).Vnútri CFTR génu v exóne 9 je rozhodujúcaprítomnosť polymorfizmu tzv. T-traktu.Variant 5T spôsobuje ťažšie dôsledky mutácieako 7T. (pacient R117H/5T má klasickúCF s pankreatickou suficienciou, pacients R117H/7T má len CBVAD – kongenitálnuatréziu vas deferens – je neplodnýbez iných príznakov CF). Prítomnosť CFM1bola dokázaná aj na 19 chromozóme voblasti q13 – mutácia génu pre kalciomregulovanýdraslíkový kanál (KCNN4) modifikujezávažnosť črevnej symptomatológie(mekóniový ileus, DIOS). Pre závažnosťpľúcneho postihnutia je dôležitý výskytmutácie v géne pre MBL (manózu viažúcilektín), ktorý koreluje s prežívaním CF pacientov.CFM3 je alfa-1-antitrypsín, rozhodujúcinajmä pre progresiu pečeňovéhopostihnutia. Je zrejmé, že modifikujúce gényzohrávajú významnú úlohu pri závažnostiCF ochorenia a ich odhalenie poskytnenové liečebné stratégie v liečbe tohotoautozomálne recesívneho ochorenia.Štúdie korelácie genotyp – fenotypposkytujú určité prognostické vyjadrenia,event. indikujú včasné liečebné zásahy. Vsúbore našich pacientov dlhodobo (od1992) sledujeme koreláciu klinických príznakova základného genotypu (najmä prítomnosťnajčastejšej mutácie dF508).Priemerný vek prežívania je v celom súbore(typické i atypické formy CF) 40,99roka+-2,27 roka, pri vyradení atypickýchCF (kde sme neurčili žiadnu z vyšetrenýchmutácií) sa zníži na 29,99 roka.RESPIRO 2001 29

10080604020CFTR defektModifikujúce gényCFM1 = KCCN4 (MI)alfa-1AT (pečeň)MBL (pľúca)Prítomnosť najčastejšej "ťažkej" mutáciedF508 v homozygótnej, resp. heterozygótnejforme (v spojení s inou mutáciou) vnašom súbore znamenala:• Štatisticky významne nižší priem.vekpri stanovení diagnózy v mesiacoch(dF508/dF508 : dF508/iná : iná/iná =14,1 : 57,5 : 120,5)• Vyššiu hladinu Cl v pote – 104,3 : 93,4: 78,5 mmol/l• 83,5% - 83,5% pacientov s dF508 malopri stanovení diagnózy výraznejšie respiračnépríznaky oproti 38,5% pacientovs genotypom iná/iná• Gastrointestinálne príznaky (pankreatickáinsuficiencia, hepatopatia, pankreatitída)sa vyskytovali u 45,5% -71,4% dF508 pozittívnych pacientovv. s. 31,7% pacientov s genotypominá/iná. Mekóniový ileus (prvý závažnýpríznak CF) bol u 7,6%, resp. 6,6%CF pacientov s dF508 oproti 2,9% sinými mutáciami.ProstrediePotné žľazy Črevo - Pečeň - Pankreas Pľúca0Korelácia genotyp - fenotyp (pľúcne postihnutie)d/d d/i i/i2015105FVC FEV1 MEF 500ABPA BE pneumotoraxGraf č.4 Graf č.5• V čase vyhodnotenia jednotlivých príznakov bol priemerný vek pacientov sdF508/dF508 10,6 roka, v skupinedF508/iná 10,5 roka a v skupineiná/iná 16,5 roka.Parametre pľúcnych funkcií znázorňujúrelatívne dobrú funkčnú zdatnosť(FVC, FEV1 nad 70%, v skupinách s dF508je zjavná prítomnosť obštrukcie v malýchdýchacích cestách (MEF 50 pod 60% r.h.)(graf č.4). Zlepšenie priebehu pľúcnehopostihnutia pozorujeme najmä po zavedenírhDNAázy (Pulmozyme sol.) do inhalačnejliečby a intenzifikácii antibiotickej liečby(i.v. ATB 4x ročne). Výskyt alergickejbronchopulmonálnej aspergilózy sa štatistickyvýznamne častejšie pozoruje u pacientovs dF508/dF508, podobne je častejšíspontánny pneumotorax. Závažné bronchiektázie(potvrdené aj HRCT) zisťujemeaž u 20% CF pac. s dF508 v genotype.MBL - manózu viažuci lektín a CF• kolektínová rodina• univerzálny antimikrobiálnyúčinok• viaže plesne, vírusy, baktérie• pôsobí ako opsonín• aktivuje komplement• mutácie u 10-15% populácie• nosiči majú až 1/8 hladinyzdravýchKorelácia genotyp - fenotyp (respiračné príznaky)d/d d/i i/i20155040301050Polypy Atopia20100SinusitisIgG,CIKGraf č.6 Graf č.7Prežívanie CF a MBL A/0, 0/0A/A100% prežívania908070605040302010Nízky MBL05 10 15 20 25 30 35 40 45 50rokyNorm. MBLCF pacienti s dF508 v homozygótnejforme majú častejší výskyt nazálych polypov(nazálna polypóza do 6 rokov veku jepatognomická pre CF), častejšie sa maxilárnasinusitída a atopia vyskytujú u pacientovs inými mutáciami (každý pacient sbronchiálnou astmou, resp. purulentnousinusitídou by mal mať vyšetrený potnýtest!). Zápalové markery (IgG, CIK, CRP)potvrdzujúce chronický zápalový processú včasnejšie pozitívne v skupine pacientovs dF508 mutáciou v genotype (graf č.7).Až 40 - 30% pacientov s dF508 je v priemernomveku 7,7 – 12,2 roka kolonizovanýchPseudomonas aeruginosa oproti 6%vo veku 13,9 roka pacientov bez dF508 vgenotype.Kolonizáciu Burkholderiou cepaceousme zatiaľ potvrdili len asi u 2% pacientovvšetkých genotypových skupín (potrebnáje cielená kultivácia). Čo sa týka prenosuinfekcie je zaujímavé zistenie, že u súrodencovs CF môže uplynúť interval až 5 rokovod pozitívnej kultivácie u oboch pacientov(je reálna hrozba prenosu P.a.resp. B.c. pri zachovaní pravidiel hygienyna ambulancii CF centra?).Príznaky zo strany gastrointestinálnehotraktu:• Pankreatická insuficiencia (na USGpankreatofibróza, znížený trypsín vstolici, pozitívny odpad tukov a bielkovín v stolici) je u 100%, resp. 83,5% pacientovs dF508 v genotype oproti32,7% pacientov v skupine iná/iná.Ekvivalent mekóniového ilea – distálnyobštrukčný intestinálny syndrómsme pozorovali u 12% pacientov s dF508. Pacienti s inými mutáciami vCFTR mali štatisticky významne vyššívýskyt recidivujúcej pankreatitídy (8%v.s. 1 – 5%) – graf č. 8 a 9:• Až 65% pacient pacientov homozygótnycha 52% heterozygótnych pre dF508 má v priemere od veku 5,9, resp.5,4 roka príznaky hepatopatie (USGnález steatofibrózy až cirhózy, zvýšenieALP) oproti 31% pacientov s genotypominá/iná. U týchto je však nástup730RESPIRO 2002

príznakov včasnejší (4,3 roka) a najmämajú významne vyšší výskyt závažnejšejformy hepatopatie – multilobulárnejcirhózy aj s portálnou hypertenzioua hypersplenizmom (10% -12% v.s.2% u dF508/dF508). (Úloha modifikujúcehogénu v slovenskej populácii?) – graf č. 10 a 11.• Porucha tolerancie glukózy až diabetesmellitus I.typu (CFRDM – CF relatedDM) sa vyskytuje častejšie u pacientovs dF508 v genotype – graf č. 12 a 13.• Dôležitým klinickým príznakom jestav výživy (závislý od kvality pankreatickejsubstitúcie, stravy, podávaniahyperalimentačných prípravkov, včasnejinzulínoterapie, stupňa postihnutiarespiračného stromu). Napriek štandardnejliečbe pozorujeme rozdiely vovýške BMI, hmotnosti a výške v závislostiod veku a vo vývoji ukazovateľachronickej respiračnej insuficiencie(Waringov index – paličkovité prsty)v korelácii s genotypom – grafy č.14, 15, 16, 17.Kvalita štandardnej liečby cystickej fibrózysa za posledných 10 rokov významnezvýšila a priniesla predovšetkým zvýšenieprežívania detských pacientov do dospeléhoveku, ale aj zlepšenie kvality ich života.Takmer 1/3 (28,9%) našich pacientov jestarších ako 18 rokov, čo si vyžiadalo1510501816141,510,5014121086420Korelácia genotyp-fenotypd/d d/i i/i4011,6r.9,8r18,3r. 19r.209,4r.11,7r.0CFR DM (%)IGTGraf č.12 Graf č.13BM IGraf č.1463,6% 58,2% 19,8%WIGraf č.16Korelácia genotyp - fenotypd/d d/i i/i1004083,52032,70DIOS Pankreatitis PIGraf č.8 Graf č.98060100Korelácia genotyp-fenotyp (hepatopatia)d/d d/i i/iHepatopatia Cirhóza7060501412104085,9r.30 5,9r.6205,4r.4104,3r.200Graf č.10 Graf č.1160Antropometrické parametre10,50-0,5-1-1,5-210-1-2-1,4 -1,08Váha (s)Graf č.15Výška (s)Graf č.170,86-1,7 -0,95 0,6vytvorenie "nového" CF centra pre dospelýchpacientov (KFD, Klinika TaRCH PodunajskéBiskupice). Problémy týchto pacientovsa od detských líšia v spektre psychologických,sociálnych i zdravotných problémov.Manželstvo, tehotenstvo, zamestnanie,ale i problémy spojené s end-stageochorením, trasnplantácia pľúc (25.7.2001bol úspešne transplantovaný náš prvý 27ročný pacient s CF), pečene sú nové úlohy,ktorých riešenie stojí pred všetkými spolupracovníkmiCF centier na Slovensku.Doterajšia úroveň starostlivosti (až nanedostatky v zabezpečovaní kvalitnej rehabilitačnejstarosltivosti a problémy prizavádzaní nových liečebných metód) sú unás porovnateľné so zahraničím, o čomsvedčí aj ukazovateľ veku prežívania. Významnýmprínosom by bolo finančné zabezpečeniekompletnej genetickej analýzyu všetkých pacientov s CF (prognóza, prenatálnadiagnostika), ako i vyšetrovanievšetkých partnerských párov liečenýchpre sterilitu. Význam potreby rozšíreniavedomostí o CF dokumentuje kazuistikadieťaťa narodeného v júli t.r. po 6 rokovliečenej sterilite manželského páru pomocouIVF - ET. V 32 týždni gravidity vyslovenépodozrenie na mekóniový ileus, ktorésa po narodení potvrdilo, genetickým vyšetrenímzistená prítomnosť mutáciedF508 v homozygótnej forme!!RESPIRO 2001 31

Intervenciev hrudnej rádiológiiP. Bořuta, V. KajanovičováNález patologických lézií na rtg snímkach, pri USG a CT vyšetrení je často tak typický,že dovoľuje určiť presne jeho príčinu. Naproti tomu ale zobrazená patologická lézia môžezodpovedať rôznym príčinám od zápalu, krvácania, edému až po malígny nádor. Preto jepotrebné získať vzorku zo zobrazenej lézie na cytologické, resp. histologické vyšetrenie.Perkutánne intervenčné metódy používajúce rádiologické navádzanie sú stále využívanejšiea patria k základným diagnosticko – liečebným procedúram na rádiodiagnostickýchoddeleniach. O ich rozvoj sa zapríčinili jednak vývoj bioptických ihiel a tiež zlepšeniezobrazovacích techník, ako sú CT, špirálové CT a ultrasonografia.Možnosť vykonať diagnosticko – liečebný proces bez potreby celkovej anestézy snásledne kratšou hospitalizáciou významne zefektívni a zekonomizuje medicínu.História perkutánnej trastorakálnejihlovej biopsie (PTNB)Začiatky PTNB sú známe od roku 1883v diagnostike infekčných ochorení a od roku1886 v diagnostike malígnych ochorení.Skiaskopická PTNB bola popísaná Bladym vroku 1939. Využitie PTNB bolo v začiatkochlimitované pre veľký počet komplikácií.Tieto boli spôsobované používaním hrubýchtrhacích ihiel. Druhou príčinou bolonedokonalé spracovanie získaného materiáluna patológii. Koncom šesťdesiatychrokov dochádza k výraznému rozšíreniuPTNB zavedením špeciálnych tenkých bioptickýchihiel Dalgrenom a Nordenstromom.Na rozšírení PTNB sa podieľal aj rozvojzobrazovacích metód, najmä CT a USG, a tiežpokrok v cytopatológii. Biopsia sa v poslednomčase stala základnou diagnostickoumetódou v určovaní etiológie ložiskovýchlézií pľúc, hilov, pleury, hrudnej steny amediastína. K biopsii sú vhodné solídnetkanivové lézie, tekutinové kolekcie, ale ajdifúzne pľúcne ochorenia a difúzne zhrubnutiapleury.Perkutánna biopsia je kombinovaná sbronchoskopiou. Pri negatívnom náleze ztransbronchiálnej, kefkovej biopsii a bronchoalveolárnejlaváži môže pozitívna transtorákalnabiopsia upresniť histologickú,resp. cytologickú diagnózu. Ak perkutánnabiopsia potvrdí benígny proces alebo zápalovéochorenie, umožní začať systematickúliečbu a vylúči zbytočný chirurgický zákrok.Perkutánna biopsia je indikovaná aj u pacientovso suspektným inoperabilnýmnádorom. Biopsia upresní štádium bez zaťažujúcichvyšetrení, ako sú mediastinoskopia,thorakoskopia a najmä celková anestéza.Lézie, ktoré sú nedostupné mediastinoskopii,napr. subkarinálne lymfatické uzliny,sú vhodné pre perkutánnu biopsiu riadenúCT.Príprava pacienta na perkutánnubiopsiuPríprava pacienta na perkutánnu biopsiusa nelíši od prípravy na iné rádiodiagnostickévyšetrenia. Že pacient prichádzanalačno, je samozrejmosťou, na ktorú sačasto zabúda. Psychoterapia a sedatíva predzákrokom znižujú pacientov strach zozákroku. Vhodné je zhodnotenie predchádzajúcejzobrazovacej dokumentácie a konzultácias indikujúcim klinikom. Rádiodiagnostikrozhodne o vhodnosti zobrazovaciehomédia pre biopsiu. Znalosť doby zrážaniaa krvácania, funkcia srdca, pľúc, obličieka klinický status pacienta sú dôležité prezhodnotenie rizika výkonu. Počas samotnéhozákroku je nutná spolupráca pacienta,najmä schopnosť zadržania dychu počassamotného vpichu ihly do ložiska. CT vyšetreniepred biopsiou je vhodné, aj keď jeložisko dobre hodnotiteľné na natívnychsnímkach hrudníka alebo skiaskopii. CTvyšetrenie umožní vypočítať vzdialenosťpredného a zadného okraja lézie od miestavpichu. Taktiež zhodnotí cievne štruktúry,interlobárne septá, hilózne štruktúry amediastínum, čo je niekedy nie úplne možnéna snímke. Skiaskopia pred zákrokommôže byť nápomocná, nakoľko tiež môžezobraziť lézie nedostatočne hodnotiteľnéna snímke.Úzka spolupráca s patológom významneprispieva k zvýšeniu výťažnosti metódya zníži percento nehodnotiteľných odberov.Indikácie k PTNB sú známe z literatúry(American Thoracic Society) a dopĺňajú saorientáciou a potrebami zdravotníckehozariadenia (tab. č.1). Kontraindikácie kPTNB sú v tab. č.2.Tabuľka č. 1Indikácie k PTNB1. Zhodnotenie solitárnych / mnohopočetnýchpľúcnych ložísk2. Zhodnotenie mediastinálnych alebohilóznych útvarov3. Určenie štádia hrudníkových lézií (pľúca,mediastínum, hily, pleura a stenahrudníka) pri známej malignite4. Zhodnotenie fokálnych alebo multifokálnychochorení dýchacích ciest prizápalových ochoreniach5. Zhodnotenie difúznych pľúcnych ochoreníu vybraných pacientovTabuľka č. 2Kontraindikácie k PTNBAbsolútne kontraindikácie1. Nekorigovateľná koagulopátia2. Nespolupracujúci pacient3. Prípad, kedy výsledok biopsie nezmenípostup liečbyRelatívne kontraindikácie1. Pľúcna arteriálna hypertenzia (môžezvýšiť riziko hemoptýzy alebo krvácania)2. Nedostatočná dychová rezerva (akobývava po lobektómii)3. Stredne ťažká až závažná obštrukčnáchoroba pľúc (najmä buly, emfyzém,pneumatokéla v mieste biopsie)4. Úporný kašeľ5. Suspektná vaskulárna lézia alebohydatívne ochorenieRiziko intervenčného výkonu musímezvážiť vo vzťahu získaných informácií nutnýchk ďalšiemu liečebnému postupu. Pľúcnelézie menšie ako 10 mm u pacientov smiernymi rizikovými faktormi sú vhodnejšiena torakoskopické riešenie. Naopak u32RESPIRO 2002

pacientov, ktorí nie sú schopní tolerovať torakotómiu,resp. torakoskopiu, je biopsiavhodná aj napriek vysokému riziku, nakoľkov niektorých prípadoch vhodná liečbaumožní ich vyliečenie alebo zlepšenie zdravotnéhostavu.Zobrazovacie metódy pri PTNBSkiaskopia, ultrasonografia, počítačovátomografia a magnetická rezonancia sa využívajúpri intervenčných metódach. Každá ztýchto metód má svoje výhody a limitácie,ktoré ich predurčujú k rôznym intervenčnýmvýkonom v rôznych lokalitách.SkiaskopiaSkiaskopia umožňuje rýchlu identifikáciulézie a umiestnenie ihly. PredchádzajúceCT vyšetrenie prispeje k skráteniu samotnéhovýkonu biopsie. Skiaskopické navádzanieje vhodné u menej spolupracujúcich pacientov(dyspnoe, deti, psychiatrické ochorenia).Pre skiaskopiu je vhodné zariadenie s ľubovoľnouvoľbou roviny pri výkone. Biopsia naangiografickom prístroji je jednoduchšia nežna sklopnej stene. Presné zachytenie léziepotvrdzuje súhlasný pohyb lézie a hrotu ihly.UltrasonografiaUltrasonografia ako skiaskopia umožňujereal-time zobrazenie bioptického výkonu.Pre limitáciu zobrazenia v pľúcnom parenchýme(vzduch) je využitie limitovanéna lézie na pleure a subpleurálne, na stenuhrudnú a mediastínum. Je metódou voľbypri léziách v apikálnej oblasti a extrapulmonálnychléziách, ktoré sú ťažšie hodnotiteľnéna CT a pri skiaskopii. Ďalšou výhodouvo vhodných lokalitách je jednoduchá prenosnosťprístroja a absencia radiačnej záťažepersonálu. Veľkou nevýhodou ulrasonografickejbiopsie pľúcnych lézií je nemožnosťdokončenia výkonu pri PNO.Počítačová tomografiaPočítačová tomografia umožňuje precíznetrojdimenzionálne zobrazenie patologickejlézie a okolitého tkaniva a orgánov.Nemá problémy s plynom a vzduchom akoultrasonografia. Axiálny 360 o sken a skenovanieurčitého objemu umožňuje voľbu vpichua smeru bioptickej alebo zavádzacejihly. Nevýhodou je vyššia cena, časový faktora výkon naslepo. Tieto nevýhody je možnézmenšiť lepšou organizáciou práce avysokou erudíciou. Tiež je možné doplniťskiaskopickú kontrolu výkonu priamo naCT stole na niektorých CT prístrojoch.Magnetická rezonanciaMagnetická rezonancia ako metóda zobrazovaciavyužívaná na zavádzanie bioptickejihly našla uplatnenie až v ére otvorenýchmagnetov. Vhodná je pri léziách nezobraziteľnýchinými metódami. V pľúcach jeabsolútne nepoužiteľná z fyzikálnych príčina v ostatných lokalitách je limitovaná svojoucenou a použitím špeciálneho inštrumentáriaa pre zvláštny režim v magnetickompoli.Bioptické metódyV súčasnosti máme širokú škálu rôznorodýchtypov bioptických ihiel. Pri PTNBpre cytologické vyhodnotenie používametenké (19 – 25 G) ihly. Pre získanie vzorkyna histologické zhodnotenie využívamehrubšie (14 – 18 G) trhacie ihly. Voľba techniky,ihly a zobrazovacej metódy je danátypom, veľkosťou a lokalitou lézie.Pacient je uložený na vyšetrovacom stolepodľa miesta prístupu. Na koži sa vyznačímiesto vpichu a táto oblasť sa pripraví navýkon za sterilných kautel. Anestézujemekožu, podkožie, mäkké tkanivá v smerebioptického kanála. Dôležité je neprepichnúťparietálnu pleuru pri anestéze, aby smenenavodili PNO pred bioptickým výkonom.Dobrá anestéza zaručujúca bezbolestnosťvpichu zlepší spoluprácu pacienta a zabezpečíovládanie jeho dýchania.Pri skiaskopickej kontrole môže byťvpich bioptickej ihly "naslepo" a dosiahnutielézie monitorované alebo celý priebehbiopsie je za skiaskopickej kontroly. Ultrasonografickénavádzanie je obdobné akopri skiaskopii. Pri CT navádzaní je napichnutielézie "naslepo" a výsledok je kontrolovanýa korigovaný CT vyšetrením. Pri špirálovomCT využitie krátkej špirály významneprispeje k spresneniu a skráteniu času biopsie(obr.1,2,3).Tenkoihlová biopsiaPri tenkoihlovej biopsii pomocou Chibaihly (21-23 G) získavame materiál zo solídnychlézií alebo tekutinových kolekcií nacytopatologické spracovanie. Aspirovanýmateriál z ihly a striekačky natierame nasklíčka. Vhodná a nám sa veľmi osvedčila,prítomnosť kvalifikovaného pracovníka zpatolológie, ktorý zhodnotí dostatočnosťodobraného materiálu. Pri hlboko uloženýchléziách je možné použiť koaxiálnutechniku zavedenia bioptickej ihly. Tenšiadlhšia ihla je navádzaná cez lúmen hrubšejihly. Pri léziách s centrálnou nekrózou, cystickouzložkou, je vhodné odoberať vzorkuz periférie lézie.Biopsia hrubšou, trhacou ihlouPri biopsii trhacou ihlou získavame solídnuvzorku tkaniva vhodnú na histologickévyšetrenie. Histologická diagnostika jeobr.č.1 CT biopsia. TU ložisko v pektorálnomsegmente so zavedenou bioptickouihlouobr.č.2 CT biopsia. V mediastinálnom oknezobrazená ihla zavedená do TU ložiska v S 2u pacienta v polohe na bruchuobr.č.3 CT biopsia. Bioptická ihla zobrazenáv metastáze rebraRESPIRO 2001 33

obr.č.4 PNO. Komplikácia pri biopsiiobr.č.5 CT biopsia. Kontrola po biopsii (obr.č. 1) - minimálna hemorágia v mieste bioptickéhokanálaobr.č.6 Drenáž. Ultrasonografická kontrolazavedeného drénudôležitá u pacientov, kde cytologické vyšetrenieneprispelo k etiologickej diagnóze.Bioptické označenie léziípre torakoskopiuRozšírenie torakoskopie je zjavné vposlednom dvadsaťročí. Nakoľko intrapulmonárnelézie produkujú malé zmeny naviscerálnej pleure nie palpovateľné pri torakoskopii,je pre zlepšenie detekcie lézie pritorakoskopii vhodné pred samotným výkonomtieto lézie označiť. Za pomoci CT jemožné lokalizovať ihlu do lézie a instilovaťfarbivo – metylénovú modrú. Difúzne rozptýleniefarbiva s predlžovaním intervaludo výkonu torakoskopie zhoršuje jej efektivitu.Druhou možnosťou je tieto lézie označiťšpeciálnym háčikovým vodičom (marker),aký sa využíva pri lokalizácii léziínepalpovateľných nádorov prsníka.Úloha PTNB v diagnostikeDlhodobé skúsenosti s veľkým počtompacientov poukazujú na vysokú presnosť vdiagnostike primárnej a metastatickejmalignity hrudných ochorení so senzitivitou85-99% a špecifitou 87-99%. Hilózne amediastinálne biopsie majú publikovanúsenzitivitu 84-97% a špecificitu 56-99%.Starostlivosť o pacienta po PTNBPacient vyžaduje 1 - 4 hodinovú observáciuna lôžku, ležiac na strane biopsie, akto stav dovoľuje. Pacientovi sledujeme vitálnefunkcie. Pre zachytenie prípadného PNOje vhodná snímka hrudníka na posteli v časovomintervale 1 hod. a 4 hod. po výkone.Komplikácie PTNBPneumotorax - PNONajčastejšou komplikáciou PTNB bývapneumotorax (obr.4). Vzduch sa dostáva dopleurálneho priestoru z atmosféry popriihle u pacientov, ktorí nedokážu kontrolovaťdýchanie alebo je príčinou kašlavý reflex.Druhou možnosťou je prienik vzduchuz pľúc. Príčinou býva emfyzém, abnormálnapleura alebo mnohopočetná perforácia pleuryhrubšou ihlou. Výskyt PNO po biopsii saudáva v rozsahu 14-57% a výskyt PNO vyžadujúcichevakuáciu varíruje od 2-13%.Bolesť pleuryPacienti môžu pociťovať bolesť pleurypo biopsii. Táto sa najčastejšie vyskytuje upacientov s PNO, hemotoraxom a pleurálnymhematómom. Liečbou sú malé dávkyanalgetík, napr. kodeín.Krvácanie a hemoptýzaHemoptýza nebýva vzácna u pacientovpo biopsii. Mierna hemoptýza (menej ako60 ml krvi) je udávaná v 7%. Doporučuje sapolohovanie pacienta na stranu biopsie aantitusiká a analgetiká. Krvácanie zapríčinenébiopsiou môže byť masívne, nekontrolovateľnéa s fatálnym koncom. Vyšetreniekoagulačných parametrov pred výkonomje dôležité pre zníženie rizika. Napriektomu normálne hodnoty nevylúčia možnosťhemorágie. Zlepšenie sledovania zacieleniaihly do ložiska zníži výskyt tejto komplikácie(obr.5).Vzácne komplikácie PTNBVzduchová embolizácia koronárnychartérií alebo mozgových ciev vzniká vpravenímvzduchu do pľúcneho venózneho riečišťapri biopsii. Zatiaľ je popísaných deväťsmrteľných komplikácií a dve ťažké mozgovépoškodenia. Tieto komplikácie sa vyskytlipri použití bioptickej aj trhacej ihly. Akútnyhemoperikard zapríčinený aortoperikardiálnoufistulou bol popísaný pri biopsiilézie infiltrujúcej mediastínum. V jednomprípade bola popísaná torzia pľúc pri biopsiipľúc.Evakuácia pneumotoraxu (PNO)Liečenie PNO je kauzálne podľa etiológie(spontánny, traumatický, iatrogénny),závažnosti a kliniky pacienta. Pri nekomplikovanomPNO máme možnosť voľby od sledovaniapacienta, jednoduchej aspirácie,drenáže katétrom až po klasickú chirurgickúliečbu.Akútna liečba iatrogénneho PNO katétromnapojeným na odsávačku (Heimlich)ako prví publikovali Sargent a Turner vroku 1970. Radiologická liečba PNO sa stalarutínnym výkonom po perkutánnej biopsiia iných hrudných intervenciách. Špeciálnydrenážny set s katétrom veľkosti (6 - 13French) sa úspešne používa pri liečbe spontánnycha traumatických PNO. Indikácie kliečbe PNO sú a. rádiologické - zobrazeniePNO väčšie ako 20-25% objemu pľúc, nálezpretlaku (presun mediastína na kontralaterálnustranu) a progresia PNO, b. klinické -hypoxémia, dyspnoe a bolesť hrudníka.Tieto nálezy potvrdzujú prítomnosť vzdušnejkomunikácie. Odsávací katéter je možnézaviesť pod skiaskopickou kontrolou. CTlokalizácia je vhodná pri komplikácii pobiopsii. Optimálnym miestom vpichu prekatéter je 2-3 medzirebrie v strednej klavikulárnejčiare. Akceptovateľné sú aj laterálneprístupy (4-6 medzirebrie v strednej,prednej axilárnej čiare). Pri polohe pacientana bruchu po biopsii je možné použiť ajprístup v zadnej axilárnej čiare. Maximálnuefektivitu odsávania zabezpečuje polohakonca katétra v apexe hrudníka. Katéter34RESPIRO 2002

môžeme napojiť na ručné odsávanie striekačkou,ventilovú alebo vodnú odsávačku.Účinnosť drenážnej liečby PNO je v rozsahu77-93 % a pri iatrogénnom PNO je ešte vyššia.Štandardná torakostomická drenáž jemetódou pri perzistencii úniku vzduchu dopleurálneho priestoru. Komplikácie pri drenážnejevakuácii PNO sú zriedkavé, väčšinousa jedná o pleuritickú bolesť a minimálnupleurálnu efúziu. Môže sa vyskytnúť dislokácia,obštrukcie a nesprávne umiestneniekatétra, ktoré sa skiaskopicky potvrdia aza kontroly napravia. Yankelevitz a Guntherodporúčajú ako liečbu iatrogénneho PNOpo biopsii jednoduchú aspiráciu.Aspirácia a drenáž pleurálnej tekutinyVýskyt pleurálnej tekutiny spôsobujeviacero ochorení. Diagnostickú torakocentézuvykonávame za účelom určenia etiológiepleurálneho výpotku a terapeutickútorakocentézu indikujeme pri zlyhávanídýchania spôsobeného objemným fluidotoraxom.Torakocentéza naslepo bola úspešnáv 93% a v 20% sa vyskytoval iatrogénnyPNO. Riadená torakocentéza rôznymizobrazovacími metódami zvýšila úspešnosť(97%) a znížila výskyt komplikácií pri výkonepod 7%. Výhoda ultrasonografickej kontrolyspočíva v dostupnosti, cene a mobilitemetódy. CT monitorovanie je vhodné primalých opúzdrených kolekciách a pri výskyteplynových bublín.Empyém pleurálnej dutiny nachádzameako následok pneumónie, ale aj ako komplikáciupo hrudných operáciách, pažerákovejperforácii, traumách hrudníka a pri transdiafragmatickomšírení brušných infekcií.Externá drenáž empyému patrí k štandarduliečby od obdobia Hippocrata. Využívametroakarovu alebo Seldingerovu technikuzavádzania drenu za skiaskopickej, ultrasonografickeja CT kontroly(obr.6,7).Skiaskopiu a ultrasonografiuvyužívame pre väčšiekolekcie. CT kontrola jeurčená pre menšie a multilokulárnekolekcie z hľadiskaefektivity.drenáži. V niektorých prípadoch postačípunkcia s následným odberom na kultiváciu.Častejšie po PTNB a jej zhodnotenínasleduje zavedenie drénu. Používame troakarovualebo Seldingerovu metódu nazavedenie drenážnych setov pod siaskopickou,ultrasonografickou alebo CT kontrolou(obr.8,9,10).Mediastinálny absces je život ohrozujúcakomplikácia vyžadujúca okamžitú antibiotickúa chirurgickú liečbu. Perkutánnapunkcia a drenáž mediastinálneho abscesuje indikovaná u rizikového pacienta pre chirurgickúintervenciu.Transtorakálna liečba aspergilómuPacienti s dostatočnou pľúcnou rezervousú liečený chirurgicky - resekciou. Ukontraindikovaných pacientov sú liečebnémožnosti limitované. Liečba amfotericínomB je neefektívna a výsledky perorálnychnových antifugálnych liekov nie sú ešteuspokojivé. Možnosťou liečby je perkutánnapunkcia a instilácia amfotericínu doaspergilómovej dutiny. Napriek tomu, žeGiron a kol. publikoval na 15 pacientochdobré výsledky, sú ďalšie štúdie tejto metódypotrebné.ZáverZlepšenie kvality zobrazovacích metód,vývoj drenážnych setov umožňuje rádiológomvýznamne prispievať k spresneniu diagnostikyhrudných ochorení. V indikovanýchprípadoch využívanie diapeutickýchmetód zefektívni liečbu a u chirurgicky kontraindikovanýchpacientov je jedinou možnosťouliečby. Pre vhodný výber rádiologickýchintervenčných metód je nevyhnutnáúzka spolupráca zainteresovaných odborov.obr. č. 7. Drenáž pyotoraxu. Drén zavedený troakarovoumetódou do pleurálneho abscesu pod CTkontrolou v polohe na ľavom boku.obr. č. 8. Drenáž pľúcneho abscesu. Obrovský,2000 ml pľúcny absces v dolnom laloku vpravo.Drenáž pľúcnych amediastinálnychabscesovPľúcny absces je zriedkavéochorenie primárne upacientov so zlou výživou,mentálne retardovaných apri abnormálnej funkciiezofagu. Rádiologické riešeniespočíva v perkutánnejaspirácii alebo perkutánnejobr. č. 9. Drenáž pľúcneho abscesu Drén v zvyškovej dutineabscesu, malý pyotorax.obr. č. 10. Drenáž mediastinálneho abscesu. Dva drényzavedené do mediastinálneho abscesu u pacientas mediastinitídou.RESPIRO 2001 35

Literatúra1. Horrigan TP, Bergin KT. Correlation betweenneedle biopsy of lung tumors and histopathologicanalysis of resected specimen. Chest 1986; 90: 683-6402. Blady J. Aspiration biopsy of tumors in obscureor difficult localization under roentgenoscopic guidance.Am J Roentgenol 1936; 42 : 515-5243. Hopper K. Percutaneous, radiographycally guidedbiopsy: A history. Radiology 1995; 196: 329-3334. Dahlgren S, Nordenstrom B. TransthoracicNeedle Biopsy. Chicago: Year book Medical Publishers,Inc.: 19665. Sanders C. Transthoracic needle aspiration. ClinChest Med 1992; 13: 11-166. Torres A, JimenezP, de la Bellacasa JP. Diagnosticvalue of percutaneous lung needle aspiration in patientswith pneumonia. Chest 1990; 98: 840-8447. Scott EM, Marshall TJ, Flower CDR, Stewart S.Diffuse pleural thickening: percutaneous CT-guidedcutting needle biopsy. Radiology 1995; 194: 867-8708. Salazar AM, WestcottJL. The role of transthoracicneedle biopsy for the diagnosis and staging of lungcancer. Clin Chest Med 1993; 14: 99-1109. Bressler EL, Kirkham JA. Mediastinal masses:alternative approaches to CT-guided needle biopsy.Radiology 1994; 191: 391-396.10. AmericanThoracic Society. Guidelines for percutaneoustransthoracic needle biopsy. Am Rev RespirDis. 1989; 140: 255-25611. Wakabayashi A Expanded applications of diagnosticand therapeutic thoracoscopy. J ThoracCardiovasc Surg 1991; 102: 721-72312. Lenglinger FX, Schwarcz CD, Artman W.Localization of pulmonary nodules before thoracoscopicsurgery: value of percutaneous staining withmethylen blue. Am J Roentgenol 1994; 163: 297-30013. Templeton PA, Krasna M. Localization of pulmonarynodules for thoracoscopic resection: use ofneedle-wire breast biopsy system. Am J Roentgenol1993; 160: 761-76214. Shepard JO, Mathiesen DJ, Muse VV a kol. Needlelocalization of peripheral lung nodules for videoassistedthoracoscopic surgery. Chest 1994; 105:1559-156315. Lalli A, McCormak L, Zelch M, a kol. Aspirationbiopsies of chest lesions Radiology 1978; 127: 35-4016. Stanley J, Fish G, Andriole J, a kol. Cytologic diagnosisbe fine-needle biopsy. Radiology 1987; 162:389-39117. Khouri N, Stitik F, Erozan Y, a kol. Transthoracicneedle aspiration biopsy of benign and malignantlung lesions. Am J Roentgenol 1985; 144: 281-28818. Westcott J. Percutaneous needle aspiration ofhilar and mediastinal masses. Radiology 1981; 141:323-32919. Weisbrod G, Lyons D, Tao L, a kol. Percutaneousfine-needle aspiration biopsy of mediastinal lesionsAm J Roentgenol 1984; 143: 525-52920. Perlmutt LM, Braun SD, Newman GE. Timing ofchest film follow-up after transthoracic needle aspiration.Am J Roentgenol 1986; 146: 1049-105021. More EH, Shepard JO, McLoud. Positional precautionsin needle aspiration lung biopsy. Radiology1990; 175: 733-73522. Sinner WN. Complication of percutaneoustranst horacic needle aspiration biopsy. Acta Radiol1976; 17: 813-828.23. Westcott JL. Direct percutaneous needle aspirationof localized pulmonary lesions: Results in 422patients Radiology 1980; 137: 31-3524. Clore F, Virepongse C, Saterfield J. Low-risk lar-ge-needle biopsy of chest lesions. Chest 1989; 96:538-541.25. Moore E, LeBlanc J, Montesi S. Effects of patientpositioning after needle aspiration lung biopsy.Radiology 1991; 181: 385-38726. Milner LB, Ryan K, Gullo J. Fatal intrathoracichemorrhage after percutaneous aspiration lungbiopsy. Am J Roentgenol 1979; 132: 280-28127. Westcott JL. Air embolism complicating percutaneousneedle biopsy of the lung. Chest 1973; 63(1):1089-11028. Aberle D, Gamsu G, Golden J. Fatal systemic arterialair embolism following lung needle aspiration.Radiology 1987; 165: 351-35329. Omenaas O, Moerkve O, Thomassen L. Cerebralair embolism after transthoracic aspiration with 0. 6mm (23-gauge) needle. Eur Respir J 1989; 2: 908-91030. Kucharczyk W, Weisbrod GL, Cooper JD, Todd T.Cardiac tamponade as a complication of thin-needleaspiration lung biopsy. Chest 1982; 82(1): 120-12131. Graham RJ, Heyd RL, Raval VA, Barrett. Lung torsionafter percutaneous needle biopsy of lung. Am JRoentgenol 1992; 159: 35-3732. Sargent E, Turner A. Emergency treatment ofpneumothorax: A simple catheter technique for usein the radiology department. Am J Roentgenol 1970;109: 531-53533. Kirby T, Ginsberg R. Management of the pneumothoraxand barotrauma. Clin Chest Med 1992; 13:97-11234. Klein J, Schultz S, Heffner J. Interventional radiologyof the Chest: Image-guided percutaneous drainageof pleural effusions, lung abscess, and pneumothorax.Am J Roentgenol 1995; 164: 581-58835. Boland G, Lee M, Silverman S a kol.Interventional radiology of the pleural space. ClinRadiol 1995; 50: 205-21436. Perlmutt L, Braun S, Newman a kol.Transthoracic needle aspiration: Use of a small chesttube to tret pneumothorax Am J Roentgenol 1987;148: 849-85137. Reinhold C, Illescas F, Atri M, a kol. Treatment ofpleural effusions and pneumothorax with cathetersplaced percutaneously under imaging guidance. AmJ Roentgenol 1989; 152: 1189-119138. Yankelevitz D, Davis S, Henschke C. Aspirationof a large pneumothorax resulting from thoracicneedle biopsy. Radiology 1996; 200: 695-69739. Gunther R. Percutaneous interventions in thethorax. J Vasc Interv Radiol 1992; 3: 379-39040. O’Moore P, Mueller P, Simeone J, a kol.Sonographic guidance in diagnostic and therapeuticinterventions in the pleural space. Am J Roentgenol1987; 149: 1-541. Collins T, Sahn S. Thoracocentesis: Clinicalvalue, complication, technical problems, and patientsexperience. Chest 1987; 91: 817-82242. Gobien R, Stanley J, Gobien B, a kol.Percutaneous catheter aspiration and drainage ofsuspected mediastinal abscesses. Radiology 1984;15169-7143. Giron J, Poey C, Fajadet P, a kol. Inoperable pulmonaryaspergilloma: Percutaneous CT-guided injectionwith glycerin and amphotericin B paste in 15cases. Radiology;Posledné dve desaťročia priniesli revolučnézmeny v liečbe bronchiálnej astmy, ale i chronickejobštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).Prvé z týchto ochorení je možné (vo väčšine prípadov)udržať pod kontrolou účinnou protizápalovouliečbou. Do morfologických zmien adlhodobého priebehu CHOCHP nevieme zatiaľefektívne farmakologicky zasiahnuť, modernáfarmakoterapia však dokáže významne zlepšiťkvalitu života. Inhalačná liečba má jednoznačnúprednosť pre priamy prístup k príslušnýmovplyvňovaným receptorom, čo umožňujepodanie neporovnateľne nižších dávok lieku aspolu s intenzívnym metabolizmom pri prvomprechode pečeňou minimalizuje systémovéúčinky. Význam prerorálnej liečby sa dramatickyznížil.Napriek tomu ostávajú teofylíny nielen unás, ale i vo svete jednými z najpredpisovanejšíchliekov na CHOCHP, ale aj na bronchiálnuastmu. Položme si teda otázku: kde je príčinatakej veľkej obľuby tejto kontraverznej skupinyliekov?Teofylíny sa začali používať v liečbe bronchiálnejastmy pred viac než šesťdesiatimi rokmi,najprv v intravenóznej podobe pri akútnejastme (1), neskôr i v tabletkovej forme. Spočiatkusa jednalo o kombinované preparáty s efedrínom(2). Značný rozmach dosiahlo používanieteofylínu v sedemdesiatych rokoch, a to rovnakov astme, ako aj pri chronickej obštrukčnejchorobe pľúc. Nasledoval vývoj foriem s pomalýmuvoľňovaním (5) a vzhľadom na relatívneúzke terapeutické rozmedzie sa začalo s monitorovanímsérových koncentrácií (4). Do osemdesiatychrokov boli teofylíny najpredpisovanejšímliekom pre obe obštrukčné choroby.Napriek vývoju inhalačných kortikoidov iúčinnejších a bezpečnejších inhalačných bronchodilatanciídráždia teofylíny stále zvedavosťteoretikov i klinikov najmä svojimi imunomodulačnými,protizápalovými a bronchoprotektívnymivlastnosťami (5). Je totiž nesporné, žeich bronchodilatačný potenciál je v kontextednešného arzenálu liekov relatívne malý.Teofylíny účinkujú predovšetkým prostredníctvomneselektívnej inhibície jednotlivýchizoenzýmov fosfodiesterázy, čím zvyšujú intracelulárnukoncentráciu cyklického AMP i GMP(6). Blokáda izoenzýmov III a IV relaxuje hladkésvalstvo priedušiek a pľúcnych artérií (7) (obr.1,2), zatiaľ čo protizápalové a imunomodulačnéúčinky sprostredkúva pravdepodobne inhibíciaizoenzýmu IV (8). Blokáda bližšie neidentifikovanýchizoenzýmov fosfodiesterázy vedie aj kcentrálnej stimulácii dýchania (9), ale má zanásledok aj známe vedľajšie, toxické účinky teofylínov– nauzeu a zvracanie (10) i ventrikulárnedyzrytmie.Antagonizmus adenozínových receptorovsa zrejme v klinických účinkoch teofylínovuplatňuje oveľa menej. Napriek tomu je pravde-36RESPIRO 2002

Obr.2 Teofylín redukcia tlaku v pľúcnej artériipri CHOCHPPostavenie teofylínovv liečbe obštrukčných chorôb pľúcLadislav ChovanKatedra tbc a pľúcnych chorôb SPAM, riaditeľ: prof.MUDr.J.Štencl, CSc.NÚTaRCH Bratislava-P. Biskupice, riaditeľ: prof.MUDr.P.Krištúfek, CSc.Stredný tlak v pľúcnej artérii(mm Hg)5040302000 10 20 30 (min)infúzia teofylínup

Pacientská preferencia % FEV1 (1)1,20,8040200Obr.4 Aditívny efekt s albuterolomna pľúcne infekcieNS* * *Placcho Albuterol Teofylín Teofylín+Albuterol*p

Použitá literatúra1. Herrmann, G., Aynesworth, M. B.:Successful treatment of persistent extremedyspnea „status asthmaticus": use of theophyllineethylene diamine (aminophylline,U. S. P. ) intravenously. J. Lab. Clin. Med.,23, 1937, s. 135-1482. Brown, E. A.: New type of medicationto be used in bronchial asthma and otherallergic conditions. N. Engl. J. Med., 223,1940, s. 843-8463. Weinberger, M., Hendeles, L., Bighley,L: The relation of product formulation toabsorption of oral theophylline. N. Engl. J.Med., 299, 1978, s. 852-8574. Hendeles, L., Weinberger, M.,Johnson, G.: Monitoring serum theophyllinelevels. Clin. Pharmacokinet. 3, 1978, s.294-3125. Weinberger, M, Hendeles,L.:Theophylline in asthma. N. Engl. J. Med.,334, 1996, č. 21, s. 1380-13886. Barnes, P. J.: Managing chronicobstructive pulmonary disease. London,Science Press Ltd. 1999. 80 s.7. Rabe, K. F., Tenor, H., Dent, G.,Nakashima, M., Schudt, C., Magnussen H.:Theophylline relaxes human airways andpulmonary arteries in vitro through phosphodiesteraseinhibition. Am. Rev. Resp.Dis., 147, 1993, Suppl. A 1848. Lagente, V., Pruniax, M. P., Junien, J.L., Moodley, I.: Modulation of cytokineinducedeosiophil infiltration by phosphodiesteraseinhibitors. Am. J. Respir. Crit.Care Med., 151, 1995, s. 1720-17249. Howell, L. L., Morse, W. H., Spealman,R. D.: Respiratory effects of xanthines andadenosine analogs in rhesus monkeys. J.Pharmacol. Exp. Ther., 254, 1990, s. 786-79110. Howell, R. E., Muehsam, W. T.,Kinnier, W. J.: Mechanism for the emeticside effects of xanthine bronchodilators.Life Sci, 46, 1990, s. 563-56811. Barnes, P. J., Pauwels, R. A.:Theophylline in the management of asthma:time for reappraisal? Eur. Respir. J., 7,1994, 579-59112. Hendeles, L., Harman, E., Huang, D.,O,Brien, R., Blake, K., Delafuente, J.:Theophylline attenuation of airway responsesto allergen: comparison with cromolynmetered-dose inhaler. J. AllergyClin. Immunol., 95, 1995, s. 505-51413. Sullivan, P., Bekir, S., Jaffar, Z., Page,C., Jeffery, P., Costello, J.: Anti-inflammatoryeffects of low-dose oral theophylline inatopic asthma. Lancet, 343, 1994, s. 1006-100814. Donohue, J. F., Ohar, J. A.: New combinationtherapies for asthma. CurrentOpinion in Pulmonary Medicine, 7, 2001, s.62-6815Kidney, J., Dominguez, M., Taylor, P. M.,Rose, M., Chung, K.,F., Barnes, P. J.:Immunomodulation by theophylline inasthma. Demonstration by withdrawal oftherapy. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 151,1995, s. 1907-191416. Jaffar, Z. H., Sullivan, P., Page, C.,Costello, J.: Low-dose theophylline modulatesT-lymphocyte activation in allergenchallengedasthmatics. Eur. Respir. J., 9,1996, s. 456-46217. Mascali, J. J., Cvietusa, P., Negri, J.,Borish, L.: Antiinflammatory effects of theophylline:modulation of cytokine production.Ann. Allergy Asthma Immunol., 77,1996, s. 34-3818. Tinkelman, D. G., Reed, C. E., Nelson,H. S., Offord, K. P.: Aerosol beclomethasonedipropionate compared with theophyllineas primary treatment of chronic, mild tomoderately severe asthma in children.Pediatr., 92, 1993, s. 64-7719. Evans, D. J., Taylor, D. A., Zetterstrom,O., Chung, K. F., O,Connor, B. J., Barnes, P.J.: A comparison of low-dose inhaled budesonideplus theophylline and high-doseinhaled budesonide for moderate asthma.New Engl. J. Med., 337, 1997, s. 1412-141820. Lim, S., Jatakanon, A., Gordon, D.,Macdonald, C., Chung, K. F., Barnes, P. J.:Comparison of high dose inhaled steroids,low dose inhaled steroids plus low dosetheophylline, and low dose inhaled steroidsalone in chronic asthma in generalpractice. Thorax, 55, 2000, s. 837-84121. Ukena, D., Harnest, U., Sakalauskas,R., Magyar, P., Vetter, N., Steffen, H., Leichtl,S., Rathgeb, F., Keller, A., Steinijans, V. W.:Comparison of addition of theophylline toinhaled steroid with doubling of the doseof inhaled steroid in asthma. Eur. Respir. J.,10, 1997, s. 2754-276022. Ito, K., Lim, S., Adcock, I. M.,Caramori, G., Keller, A., Barnes, P. J.: Effectof low dose theophylline on histone deacetylaseactivity in patients with mild asthma.Am. J. Resp. Crit. Care Med., 161, 2000,s. A61423. Brenner, M., Berkowitz, R., Marshall,N., Strunk, R. C.: Need for theophylline insevere steroid-requiring asthmatics. Clin.Allergy, 18, 1988, s. 143-15024. Otto, J., Gunther, S., Urbanek, R.: Theeffects of theophylline on beta2-adrenoceptorson polymorphonuclear leucocytesof asthmatic children and juveniles. Eur. J.Pediatr., 149, 1990, s. 661-66425. Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease. NHLBI/WHOWorkshop Report, 2001, 100 s26. Barclay, J., Whiting, B., Meredith, P.A., Addis, J. G.: Theophylline-salbutamolinteractions: bronchodilator response tosalbutamol at maximally effective theophyllineconcentrations. Br. J. Clin.Pharmacol., 11, 1981, s. 203-20827. Jenne, J. W., Siever, J. R., Druz, W. S.,Solano, J. V., Cohen, S. M., Sharp, J. T.: Theeffect of maintenance theophylline therapyon lung work in severe chronic obstructivepulmonary disease while standing andwalking. Am. Rev. Respir. Dis., 130, 1984, s.600-60528. Mahler, D. A., Matthay, R. A., Snyder,P. E., Wells, C. K., Loke, J.: Sustained-releasedtheophylline reduces dyspnea in nonreversibleobstructive airway disease. Am.Rev. Respir. Dis., 131, 1985, 22-2529. Guyatt, G. H., Townsend, M., Pugsley,S. O., Keller, J. L., Short, H. D., Taylor, D. W.,Newhouse, M. T.: Bronchodilator in chronicair-flow limitation. Am. Rev. Respir. Dis.,135, 1987, s. 1069-107430. Chrystyn, H., Mulley, B. A., Peake, M.D.: Dose response relationship to oral theophyllinein severe chronic obstructive airwaysdisease. Brit. Med. J., 297, 1988, s.1506-151031. Murciano, D. Auclair, M. H., Panente,R., Aubier, M.: A randomized, controlled trilaof theophylline in patients with severechronic obstructive pulmonary disease. N.Engl. J. Med., 320, 1989, s. 1521-152532. Aubier, M., De Troyer, A., Sampson,M., Macklem, P. T., Roussos, C.:Aminophylline improves diaphragm contractility.N. Engl. J. Med., 305, 1981, s. 249-25233. Fragoso, C. A. V., Miller, M. A.: Reviewof the clinical efficacy of theophylline inthe treatment of chronic obstructive pulmonarydisease. Am. Rev. Respir. Dis, 147,1993, s. S40 – S4734. Matthay, R. A., Berger, H. J., Davies, R.,Loke, J., Gottschalk, A., Zaret, B. L.:Improvement in cardiac performance byoral long-acting theophylline in chronicobstructive pulmonary disease. Am. HeartJ., 104, 1982, s. 1022-102635. Park, S. S.: Respiratory control inchronic obstructive pulmonary disease.Clin. Chest Med., 1, 1980, s. 73-8436. Saunders, J. S., Berman, T. M.,Bartlett, M. M., Kronenberg, R. S.: Increasedhypoxic ventilatory drive due to administrationog aminophylline in normal men.Chest, 78, 1980, s. 279-28237. Ashutosh, K., Sedar, M., Fragale-RESPIRO 2001 39

40Jackson, J.: Effects of theophylline on respiratorydrive in patients with chronicobstructive pulmonary disease. J. Clin.Pharmacol., 37, 1997, s. 1100-110738. Orem, R. a spol.: Arch. Inern. Med.,157, 1997, č. 13, s. 1474-147839. Yeung, M., O,Connor, S. A., Parry, D.T.: Compliance with prescribed drug therapyin asthma. Respir. Med., 88, 1994, s. 31-3540. Kelloway, J. S., Wyatt, R. A., Adlis, S.A.: Comparison of patients compliancewith prescribed oral and inhaled asthmamedications. Arch. Intern. Med., 154, 1994,s. 1349-135241. Eiser, S., Miller, D., Woodward, R.: Theeffect of prescribed daily dose frequencyon patient medication compliance. Arch.Intern. Med., 150, 1990, s. 1881-1884Ospravedlneniea opravaRedakčná rada časopisu Respiro saospravedlňuje za omyl pri uvedení autoračlánkuSpolupráca praktického lekára (PlpD)s lekárom odboru TaRCH,uverejneného v Respiro č.3-2001 na straneč.3. Skutočným autorom článku je:J. Gajdošík,ZS Elektrosvit Nové Zámky.Za pochopenie zo strany autora i čitateľovďakujeme.redakčná radaRESPIRO 2002prim.MUDr.Ladislav Űrge22.októbra 2001 oslávil svoje 70. narodeninyprim. MUDr. Ladislav Ürge, pneumoftizeológ,pracujúci na PO TaRCH Sabinov,_okresný odborník MZ SR pre TaRCH.Narodil sa 22.októbra 1931 vo Vrábloch,okres Nitra v rodine úradníka. V rokoch1937 - 1941 navštevoval ľudovú školuvo Vrábloch, následne 3 triedy gymnázia vOstrihome, 5 tried v Trnave, kde v r. 1950maturoval. V rokoch 1950 - 1956 absolvoval12 semestrov štúdia na LF UK v Bratislave,kde v roku 1957 získal diplom doktora všeobecnejmedicíny.Po ukončení vysokoškolských štúdií bolpridelený do Odborného liečebného ústavupre TaRCH Vyšné Hágy ako sekundárny lekár.V 1963 sa stal primárom interno - pneumoftizeologickéhooddelenia. Do r. 1970vykonával súčasne funkciu riaditeľa Odbornéholiečebného ústavu TaRCH vo VyšnýchHágoch s počtom 1030 lôžok.V roku 1959 nadobudol kvalifikačnúatestáciu z odboru tbc a choroby respiračné(pneumológia a ftizeológia), v roku 1963 zodboru vnútorného lekárstva I.stupeň, v r.1970 atestáciu z odboru Sociálne lekárstvo,organizácia a riadenie zdravotníctva, naInštitúte pre vzdelávanie lekárov a farmaceutovv Bratislave.oslávil 70.narodeninyV rokoch 1971 - 75 bol riaditeľom OÚNZPrešov a súčasne pracoval na PO TaRCHúzemnej polikliniky v Sabinove. V r. 1975 sastal prednostom Infekčného a TaRCH oddeleniaPL v Prešove.Bol a je členom viacerých odborných aspoločenských organizácií v rámci SR a ČR.Za odbornú medicínsku prácu je nositeľommedaily Prezídia Slovenskej lekárskej spoločnosti- Propter merita Societas medicorumSlovaca a pamätnej i zlatej medailyfyzikusa mesta Prešov, Jána Adama Reimana.Má za sebou bohatú prednáškovú a publikačnúčinnosť, podieľal sa asi na tridsiatichprácach, ako autor a spoluautor. Niektorépráce mu vyšli aj publikačne doma i vzahraničí.Prim. MUDr.Ladislav Ürge pracuje odsvojej promócie na pôde Vsl. regiónu. Akopneumoftizeológ a okresný odborník pracujev jednom z najťažších terénov v okreseSabinov, kde s úspechom zúročuje svojedoteraz získané vedomosti a bohaté skúsenosti.V mene svojom, ako aj v mene všetkýchpneumoftizeológov želám pánu primárovido ďalších rokov života veľa zdravia a pracovnéhoelánu.Ad multos annos!Helena Lečišinová

SEREVENT