glasilozdravni š kezborniceslovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

58Z A N I M I V OJugularni katatri z ravnim in ukrivljenimzunanjim delomkov, merjenje vitalnih znakovin posledično prilagajanje HDkliničnemu stanju bolnika (biofeedback).V nadaljevanju je predstavilzanimivo področje različnih vrstaferez. Terapevtski učinek plazmaferezetemelji na odstranjevanjuavtoprotiteles, imunskihkompleksov, metabolitov (lipoproteini,holesterol), molekul, kipovečujejo viskoznost plazme(paraproteini, fibrinogen), eksogenihin endogenih strupov(vezanih na beljakovine), spremembikonformacijske strukturebeljakovin in na nadomeščanjuplazemskih faktorjev prideficitnih stanjih (trombotičnatrombocitopenična purpura- TTP, jetrna odpoved).Tehnični zapleti pri tej metodiso hemoliza, koagulacijakrvi v sistemu, pok kapilar, diskonekcijakrvnih linij, sprememba onkotskega tlaka plazme in hiperoziromahipovolemija. Medicinski zapleti so alergične reakcije (zlastipri uporabi sveže zmrznjene plazme kot nadomestne tekočine), pljučniedem, asistolija (pri uporabi citrata), krvavitve in prenos okužbe z nadomestnotekočino. Plazmafereza je tako standardna metoda zdravljenjaza anti-GBM glomerulonefritis, familiarno hiperholesterolemijo, TTP,inkompatibilno transfuzijo, akutni in kronični vnetni demielinizacijskipoliradikulonevritis, krioglobulinemijo in hiperviskozni sindrom.Glede ledvične osteodistrofije je mag. M. Benedik poudaril, da morabiti evaluacija kostnih težav pri bolnikih s končno ledvično odpovedjozelo skrbna. Poleg anamneze, kliničnega pregleda, laboratorijske, rentgenskein ultrazvočne diagnostike nam v težjih primerih šele kostnabiopsija z natančno histologijo kosti postavi dokončno diagnozo. Glavnidejavniki v razvoju sekundarnega hiperparatiroidizma so pomanjkanjevitamina D, hipokalcemija, hiperfosfatemija, znižana koncentracijareceptorjev za vitamin D in za kalcij, rezistenca na delovanje PTH inmetabolna acidoza. Zdravljenje temelji predvsem na dieti z omejitvijofosfatov, uporabi fosfatnih vezalcev (v zadnjem času stopa v ospredjesevelamer hidroklorid, ki ne vsebuje Ca in Al, vendar je zelo drag inhkrati relativno šibek fosfatni vezalec), uporabi vitamina D in pri izbranihbolnikih paratiroidektomiji.Hipertenzija na dializi je pereč problem, o čemer je predavala prof.S. Kaplan Pavlovčič. Vzroki arterijske hipertenzije pri dializnih bolnikihso številni: povečana zunajcelična prostornina tekočine, motnje vdelovanju renin-angiotenzinskega sistema, simpatična hiperaktivnost,motena vazodilatacija (odvisna od endotela), uremični toksini, genetskidejavniki, korekcija anemije z eritropoetinom, sekundarni hiperparatiroidizem,pomemben vpliv ima tudi vnos soli s hrano (ki ne smepreseči pet gramov na dan), koncentracija natrija v dializni raztopini inmetoda hemodialize. Ciljni krvni tlak pri dializnih bolnikih znaša 140do 150/90 mmHg, osnova za zdravljenje pa je sistolni krvni tlak preddializo. Pomembno se je zavedati, da zdravljenje z zaviralci konvertazein blokatorji angiotenzinskih receptorjev zvišuje tveganje za hiperkaliemijone glede na prisotno rezidualno diurezo za 2,2-krat. Polegrednega zdravljenja z zdravili in omejitve soli je pomembno doseganjepredvidene oziroma »suhe« teže med HD, redno merjenje krvnegatlaka doma, pred in med HD ter najmanj enkrat na leto kontinuirano48-urno ambulantno merjenje tlaka.V nadaljevanju je doc. R. Kveder predstavil alternativne dializnemetode. To so: Hemofiltracija (HF): dializna metoda, s katero odstranjujemo vodoin v njej raztopljene snovi izključno s konvekcijo, proces je podobennastajanju primarnega urina v ledvicah, tubulno reabsorpcijopa nadomešča infundiranje sterilne raztopine; če sistemu dodamoprotitočni tok dializne raztopine, dobimo hemodiafiltracijo (HDF).Prednost omenjenih metod v primerjavi s HD je večja biokompatibilnost,stabilnejša plazemska osmolalnost, povečanje plazemskihkateholaminov, večja hemodinamska stabilnost, učinkovitejše odstranjevanjesrednje velikih molekul in lažje uravnavanje krvnegatlaka. Druge konvekcijske metode: parna filtracija dializa, ki je oblika HDF,pri kateri sta zaporedno vezana hemofilter in dializator (ločenostdifuzije od konvekcije) in brezacetatna biofiltracija, ki je izvedbaHDF z visoko prepustno biokompatibilno membrano, pri kateriuporabljamo bikarbonatni pufer.Hemoperfuzija: kri teče preko sorbensa (aktivno oglje, ionske izmenjevalnesmole, neionske makroporozne smole), odstranjuje leproste molekule, precej se je uporabljala pri zdravljenju akutnihzastrupitev (zlasti z barbiturati).Problematiko antikoagulacije med hemodializo nam je predstavilaprof. J. Buturović Ponikvar. Običajni heparin je še vedno temelj antikoagulacijepri dializnih bolnikih brez visokega tveganja krvavitve, sajimamo z njim veliko izkušenj, je enostaven za uporabo, poceni, učineklahko ocenimo ob bolnikovi postelji, na voljo imamo tudi antidot (protaminsulfat), njegove glavne pomanjkljivosti pa so tveganje krvavitve,aktivacija trombocitov ter težko predvidena doza pri individualnembolniku. Nizkomolekularni heparin lahko nadomesti običajni heparinkot antikoagulans, njegove prednosti so v enostavnem doziranju, manjšipojavnosti trombocitopenije in krvavitev, poleg tega izboljša maščobniprofil, po drugi strani je dražji, ne moremo oceniti doze ob posteljibolnika, nevtralizacija s protaminom je nepopolna.Pri bolnikih z visokim tveganjem krvavitve sta najustreznejša antikoagulantnapostopka:brezheparinska dializa: ni krvavitve in je enostavna za izvedbo,slabost metode je v nagnjenosti k pomembnemu strjevanju krviin potrebi po velikem krvnem pretoku, HD ima omejeno trajanje,poleg tega ni možno izvesti transfuzije in enoigelne HD;Protein A imunska adsorpcija z zaporedno vezavo s hemodializoISIS julij 2004