DYSLIPIDÉMIE - Společnost všeobecného lékařství

DYSLIPIDÉMIEDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2004Autoři:Richard ČeškaOtto HerberJana SkoupáTomáš ŠtulcSvatopluk BýmaIgor KarenBohumil SeifertOponenti:Zdeněk HamouzVladimír SoškaCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeSpolečnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10

ISBN: 80-903573-4-2© 2004 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Centrum doporučených postupů pro praktické lékařeSpolečnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10.DyslipidémieDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2004Autoři:doc. MUDr. Richard Češka CSc., Česká společnost pro aterosklerózuMUDr. Otto Herber, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Jana SkoupáMUDr. Tomáš Štulc, Česká společnost pro aterosklerózudoc. MUDr. Svatopluk Býma CSc., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Igor Karen, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Bohumil Seifert, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPOponenti:MUDr. Zdeněk Hamouz, Sdružení praktických lékařů ČRdoc. MUDr. Vladimír Soška CSc., Česká společnost pro aterosklerózuDOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

OBSAHCHARAKTERISTIKA A VYMEZENÍ CHOROBNÉHO STAVU ....................................................................................... 1Etiologie dyslipidémií ............................................................................................................................................ 1Klinický obraz dyslipidémií ................................................................................................................................. 1Dyslipidémie a ateroskleróza ............................................................................................................................. 1OBECNÉ ZÁSADY PÉČE O PACIENTY S DYSLIPIDÉMIÍ .............................................................................................. 1KLASIFIKACE DYSLIPIDÉMIÍ ................................................................................................................................................. 2Hranice normy plazmatických lipidů .............................................................................................................. 2Klasifikace podle EAS .............................................................................................................................................. 2Diferenciální diagnostika dyslipidémií .......................................................................................................... 2Etiopatogenetická klasifikace dyslipidémií ................................................................................................ 2STANOVENÍ CELKOVÉHO KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA .................................................................................. 3Rizikové faktory aterogeneze ............................................................................................................................ 3Posouzení celkového rizika ................................................................................................................................. 4POSTUP VYŠETŘENÍ U PACIENTA S DYSLIPIDÉMIÍ ..................................................................................................... 4Anamnéza .................................................................................................................................................................... 4Laboratorní vyšetření ............................................................................................................................................. 4Zásady pro odběr krve a interpretace laboratorních výsledků ......................................................... 4Fyzikální vyšetření ................................................................................................................................................... 5Další pomocná vyšetření ...................................................................................................................................... 5PŘEHLED LÉČBY DYSLIPIDÉMIÍ ........................................................................................................................................... 6Cílové hodnoty plazmatických lipidů ............................................................................................................. 6Zásady léčby dyslipidémií .................................................................................................................................... 6NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DYSLIPIDÉMIÍ ............................................................................................................... 6Dietní léčba .................................................................................................................................................................. 6Snížení tělesné hmotnosti .................................................................................................................................... 6Tělesná aktivita .......................................................................................................................................................... 6FARMAKOTERAPIE DYSLIPIDÉMIÍ ..................................................................................................................................... 6LÉČBA DALŠÍCH OVLIVNITELNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ ................................................................................. 8VYŠETŘENÍ NEJBLIŽŠÍCH PŘÍBUZNÝCH PACIENTA .................................................................................................... 8ALGORITMUS VYŠETŘENÍ A SLEDOVÁNÍ ....................................................................................................................... 8LITERATURA .............................................................................................................................................................................. 10DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Dyslipidémie (poruchy metabolismu lipidů)CHARAKTERISTIKA A VYMEZENÍCHOROBNÉHO STAVUDyslipidémie (DLP, dyslipoproteinémie; dříve hyperlipoproteinémie)jsou skupinou metabolickýchchorob hromadného výskytu; jsou charakterizoványpatologicky zvýšenou nebo sníženou hladinou lipidůa lipoproteinů v plasmě. Vznikají důsledkem zvýšenésyntézy nebo sníženého katabolismu lipoproteinovýchčástic, které zajišťují plasmatický transport tukovýchlátek (cholesterolu, triglyceridů, fosfolipidů a mastnýchkyselin).ETIOLOGIE DYSLIPIDÉMIÍVětšina DLP je podmíněna dědičnou, geneticky podmíněnouporuchou metabolismu lipoproteinů; jsouproto označovány jako primární dyslipidémie. Navzniku DLP se však výrazně podílejí i faktory zevníhoprostředí, především nevhodná dieta, nedostatek tělesnéhopohybu, nadměrná spotřeba alkoholu, nadváhaa kouření. Klinický i laboratorní obraz DLP je tedy vždykombinací genetických faktorů a vlivů zevního prostředí;vzájemný podíl těchto vlivů se u jednotlivých typůDLP liší.Dědičnost DLP je různá, v menšině případů monogenní(klasickým příkladem je familiární hypercholesterolémie),většinou polygenní. Z klinického hlediskamá dědičný charakter DLP zásadní význam: příbuznípacientů s DLP jsou totiž obdobnou poruchou ohroženipodstatně více než běžná populace. Vyšetřovánírodinných příslušníků pacientů s DLP představuje velmiefektivní způsob vyhledávání ohrožených osob v rámciprimární prevence ICHS.Pouze menšina DLP vzniká v důsledku jiné poruchynebo choroby - hepatopatie, etylismus, dekompenzacediabetu mellitu, hypotyreóza, renální insuficience,nefrotický syndrom a další – a označujeme je proto jakodyslipidémie sekundární.KLINICKÝ OBRAZ DYSLIPIDÉMIÍHlavním klinickým projevem DLP jsou klinické manifestaceaterosklerózy v různých lokalizacích – předevšímICHS, cerebrovaskulární příhody a ICHDK. Jedná seo projevy pozdní, které jsou výsledkem dlouhodobéhopůsobení dyslipidémie. DLP s výraznou hyertriglyceridémiíse mohou projevit také opakovanými atakamiakutní pankreatitidy.Jinak jsou klinické projevy DLP poměrně chudé - zahrnujírozvoj arcus senillis corneae v mladším věku,xantelesmata palpebrarum a kožní a šlachové xantomy.V preklinickém stadiu rozvoje aterosklerózy mohou býtpatrné šelesty nad velkými tepnami (především nadkarotidami a stehenními tepnami) nebo oslabené perifernípulzace; může být také nález aterosklerotickéhopostižení při neinvazivním (sonografie) nebo invazivním(angiografie) vyšetření tepenného systému.DYSLIPIDÉMIE A ATEROSKLERÓZAKlinickým důsledkem DLP je ateroskleróza, což jeprogresivní, zánětlivě-degenerativní onemocnění,postihující vnitřní stěnu periferního cévního systému.V iniciální fázi se uvnitř cévní stěny vytvoří a roste aterómovýplát, po jehož ruptůře nasedá na patologickyzměněnou cévu trombus. Oba tyto procesy jsou společněoznačované jako aterotrombóza.- První teorie vzniku aterosklerózy sahají do začátku 20.století a prošly mnoha revizemi (lipidová hypotéza,zánětlivá, infekční a další). V dnešní době považujemeza základní podmínku vzniku aterosklerózy dysfunkciendotelu. Výsledkem dysfunkce endotelu je vasokonstrikcecév, zánět a trombóza, které na základě následnýchpatofyziologických mechanismů vedou k rozvojiaterogenezy.Je třeba si uvědomit, že iniciální reakce na endoteliálníporuchu (a to migrace monocytů do místa poškození,jejich průnik do nitra cévní stěny a změna na makrofágy)je zcela fyziologická a odpovídá obranným mechanismůmorganismu. Poškozenou cévní stěnou alepronikají i LDL částice (lipoproteiny s nízkou hustotou),které jsou následně pohlcovány makrofágy. Tím vznikajípěnové buňky a iniciuje se patologická změna cévnístěny – formace fibrózního plaku.Z klinického pohledu má význam členění aterosklerotickéhoplaku na stabilní a nestabilní. Zatímcostabilní plát obsahuje jen malé množství lipidů a silnousvalovou „slupku“ a nemá tendenci k ruptuře, osahujenestabilní plát velké množství tukových částic a jekryt jen slabou vrstvou vaziva s vysokým obsahemzánětlivých elementů. Tento nestabilní plát má sklonk ruptuře a tvorbě nasedajícího trombu, obturujícíholumen cévy.OBECNÉ ZÁSADY PÉČE O PACIENTYS DYSLIPIDÉMIÍVlastním cílem léčby DLP není normalizace hladinyplazmatických lipidů, ale prevence kardiovaskulárníchpříhod, které jsou důsledkem aterosklerózy - předevšímICHS, cerebrovaskulárních příhod a ICHDK. Tototvrzení se může zdát na první pohled zcela zbytečnéa samozřejmé; má však zásadní význam jak pro diagnostiku,tak pro léčbu pacientů s dyslipidémiemi.Rozhodnutí o léčbě DLP nezávisí pouze na jejichzávažnosti, ale vychází z posouzení celkové úrovněrizika kardiovaskulárních příhod u daného pacienta.Osoby s vyšší úrovní rizika mají z léčby největší prospěcha je proto logické, že je budeme léčit důsledněji,než osoby ohrožené méně. Ateroskleróza je však onemocněnímultifaktoriální a na jejím rozvoji se podílí většímnožství tzv. rizikových faktorů (RF); DLP jsou pouzejedním - i když jedním z nejvýznamnějších - z těchto RF.U různých pacientů s obdobnou DLP se celkové kardiovaskulárníriziko může mnohonásobně lišit v závislostina případné přítomnosti dalších RF! Při posuzováníkardiovaskulárního rizika proto musíme vzít v úvahuvšechny rizikové faktory.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1

2Multifaktoriální etiologie aterosklerózy má však zásadnídůsledky nejen pro diagnostiku, ale také pro léčbupacientů. Hlavním cílem léčby DLP je snížení rizikakardiovaskulárních příhod; již jsme však uvedli, že totoriziko nezávisí pouze na dyslipidémii, ale také na všechdalších RF aterogeneze. Léčba pacientů s DLP protonesmí být omezena na léčbu vlastní dyslipidémie, alemusí zahrnovat i účinné ovlivnění všech ostatníchovlivnitelných rizikových faktorů, pokud jsou přítomny.Obrazně řečeno - neléčíme zvýšenou hladinucholesterolu, ale pacienta. Důraz na multifaktoriálnípodmíněnost aterosklerózy a na celkovou úroveň kardiovaskulárníhorizika jako vodítko pro diagnostikui léčbu patří k nejdůležitějším změnám, které posledníléta v léčbě pacientů s DLP přinesla.Zodpovědná péče o pacienty s DLP proto sestáváz několika bodů:- stanovení typu a závažnosti vlastní DLP- posouzení výskytu dalších rizikových faktorů aterogenezea stanovení celkového rizika kardiovaskulárníchpříhod- určení cílových hodnot plazmatických lipidů a výběrupřiměřených léčebných prostředků pro jejichdosažení- léčby všech dalších ovlivnitelných rizikových faktorů- vyšetření nejbližších příbuzných pacienta (vzhledemk dědičnosti většiny DLP)KLASIFIKACE DYSLIPIDÉMIÍHRANICE NORMY PLAZMATICKÝCH LIPIDŮPro posuzování typu a závažnosti DLP hrají důležitouroli hranice normálních koncentrací lipidů v krvi, kterépři hodnocení používáme. Tyto hranice jsou samozřejměarbitrární, mezi různými zeměmi a geografickýmioblastmi se navzájem liší a navíc se mění (zpřísňují)v čase. V České republice v současné době považujemeza hranice normy následující koncentrace plazmatickýchlipidů:Celkový cholesterolLDL- cholesterolTriglyceridyHDL- cholesterol

Familiární hypercholesterolémie je monogenní, autozomálnědominantně přenášená porucha, která vedek poruše funkce LDL-receptorů. Je spojena s výrazným(u homozygotů extrémním) zvýšením celkového a LDLcholesterolu při normálních nebo hraničních hodnotáchTG. Pacienti jsou ohroženi velmi časným rozvojematerosklerózy (často již po 20. roku života), často jsoupřítomny xantomy a xantelasmata. Heterozygotníforma se vyskytuje s frekvencí přibližně 1:500, cožodpovídá přibližně 20 000 postižených osob v Českérepublice. V případě podezření na tento typ poruchy jetřeba vyšetřit rodinné příslušníky, u kterých lze očekávatpatologický nález lipidového spektra až v 50%.Polygenní hypercholesterolémie – jak vyplývá z názvujedná se o polygenně podmíněnou poruchu s mírnějšímzvýšením celkového a LDL-cholesterolu (celkovýcholesterol obvykle v rozmezí 5,5 – 8 mmol/l); hodnotytriglyceridů a HDL-cholesterolu bývají v normě. Pacientimají dvoj- až trojnásobně zvýšené kardiovaskulární riziko;diagnostika je založena na vyšetření hladin lipidů.Xantomy nejsou přítomné, xantelesmata se mohou alenemusí vyskytovat. I u těchto pacientů je třeba vyšetřitrodinné příslušníky, u nichž najdeme ve vysokém procentuhypercholesterolémii.Familiární kombinovaná hyperlipidémie (FKH) jenejčastější z etiopatogeneticky definovaných DLP; jejívýskyt v České republice se odhaduje na 100 000 až200 000 nemocných. Jedná se o polygenně podmíněnouporuchu, jejímž podkladem je patologicky zvýšenásyntéza apolipoproteinu B a v důsledku toho nadprodukceVLDL-částic v játrech. Na rozvoji této poruchy sevýznamně podílejí také faktory zevního prostředí - předevšímnevhodná dieta, nadváha a nadměrná spotřebaalkoholu. Pacienti mají zvýšené koncentrace cholesterolui triglyceridů; často je též přítomno snížení hladinyHDL-cholesterolu. Při vyšetření rodinných příslušníkůzjistíme výskyt FKH ve 30 % případů.STANOVENÍ CELKOVÉHO KARDIOVASKU-LÁRNÍHO RIZIKARIZIKOVÉ FAKTORY ATEROGENEZEJiž bylo opakovaně uvedeno, že ateroskleróza je onemocněnímultifaktoriální; v současné době je kroměDLP známo mnoho dalších rizikových faktorů, kterézvyšují pravděpodobnost jejího rozvoje (v tabulce 1jsou uvedeny nejvýznamnější z nich). Je přitom důležitési uvědomit, že při současném působení několika RFse jejich nepříznivý vliv násobí! Rozvojem aterosklerózyjsou proto ohroženi především pacienti, u kterýchje přítomno několik rizikových faktorů současně.Tab. 1: Rizikové faktory rozvoje aterosklerózyRizikové faktory neovlivnitelnévěk - za rizikový z hlediska ICHS považujeme věk nad 45 let u mužů a nad 55 let u ženpohlaví - muži jsou aterosklerózou postiženi častěji, než ženy ve fertilním věkurodinná zátěž - výskyt závažných projevů aterosklerózy (AIM, CMP, ICHDK nebo náhlé srdeční smrti) ve věku do55 let u mužských příbuzných a do 65 let u ženských příbuzných osob prvního stupněRizikové faktory ovlivnitelnédyslipoproteinémiearteriální hypertenzediabetes mellitussyndrom inzulínové rezistenceobezitakouřenínedostatek tělesného pohybu - a to i bez přítomnosti nadváhydlouhodobé duševní napětí – stresPoznámku vyžaduje zařazení metabolického syndromujako samostatné položky v tabulce RF. Metabolickýsyndrom – často také nazývaný syndrom inzulínovérezistence - je kombinací několika odchylek (předevšímobezity, hypertenze, dyslipidémie a poruchy glukózovétolerance), které známe jako samostatné RF. Jejichspolečný výskyt v rámci metabolického syndromuvšak není náhodný, ale je zřejmě dán jednotnou (i kdyždosud ne zela jistě určenou) příčinou. Z patofyziologickéhohlediska je metabolický syndrom velmi blízkýdiabetu mellitu 2. typu (většina diabetiků 2. typu splňujekritéria metabolického syndromu, od kterého jeodlišuje přítomnost hyperglykémie); diabetu je všakpodobný i svojí závažností – kardiovaskulární rizikopacientů s metabolickým syndromem se zřejmě blížíriziku diabetiků.Kromě „klasických“ rizikových faktorů, zmíněných v tabulce1, jsou často uváděny i některé další – a stále jsoustudovány faktory nové. Jedná se většinou o různé laboratorníukazatele zánětlivé aktivity, protrombotickéhostavu, hyperhomocysteinémie a další. I když existujíněkteré dílčí doklady, které svědčí pro jejich úlohu jakoRF aterogeneze, jednoznačné důkazy zatím k dispozicinejsou.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE 3

4POSOUZENÍ CELKOVÉHO RIZIKARozhodnutí o léčbě DLP vychází z posouzení celkovéhokardiovaskulárního rizika, a při určování tohoto rizikamusíme vzít v úvahu všechny rizikové faktory, které seu daného pacienta vyskytují. K vyjádření úrovně tohotorizika u daného pacienta se podle nových evropskýchdoporučení používá pravděpodobnost (riziko) úmrtí nakardiovaskulární onemocnění v příštích 10 letech. Podleúrovně rizika pacienty zařazujeme do dvou kategoriípodle toho, jestli pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulárníonemocnění v příštích 10 letech je u nich ≥5%(vysoké riziko), nebo

Hodnoty cholesterolu se snižují v průběhu většinyakutních onemocnění; ovlivněny mohou být i dalšísložky lipidogramu. U pacientů s AIM jsou hodnoty validnído 24 hodin po začátku stenokardií; jinak je možnévyšetření provést až po 6, lépe však po 12 týdnech odzačátku onemocnění. Obdobný interval je nutno dodržeti při jiných těžkých onemocněních. Po lehčím interkurentnímonemocnění stačí odstup 3 týdnů. K fyziologickédyslipidémii naopak dochází během těhotenství;vyšetřování lipidů u těhotných žen proto nemá význam.FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍCílené vyšetření u pacientů s DLP je zaměřeno na zjištěnítělesné výšky a hmotnosti, krevního tlaku, přítomnostipreklinických projevů aterosklerózy a přítomnostiarcus senillis corneae a xantelasmat očních víček.V rámci posouzení tělesné hmotnosti stanovujemetzv. „body-mass index“ - BMI. Dalším jednoduše hodnotitelnýmparametrem je obvod pasu v cm a poměrpas/boky. Hraniční hodnoty těchto parametrů jsouuvedeny v tabulce:UKAZATEL NADVÁHA OBEZITA TĚŽKÁOBEZITABMIobvodpasucmpoměrpas/bokymužiženymužiženymužiženynad 25nad 25nad 94nad 80nad 30nad 30nad 102nad 88nad 0,95nad 0,85nad 35nad 35EXCES.OBEZITAnad 40nad 40Horní hranice normy krevního tlaku u obecné populace- 140/90 mmHg - je obecně známá; je však nutnézdůraznit, že u nemocných s diabetem je tato hodnotanižší - 130/80.V rámci fyzikálního vyšetření aktivně vyhledávámepreklinické projevy aterosklerózy: aortální, karotické,femorální a popliteální šelesty; oslabení či chybění pulsací,dystrofické změny na dolních končetinách.DALŠÍ POMOCNÁ VYŠETŘENÍJedná se o následující vyšetření:- EKG, ev. zátěžové EKG- ultrazvukové vyšetření tepen- neinvazivní CT nebo MR angiografie- angiografie- lipoprotein (a)- CRP a další ukazatele zánětu a protrombotické aktivity- genetické vyšetřeníTato vyšetření jsou indikována pouze výběrově. Jsouprováděna především v rámci podrobnější diagnostikyklinicky manifestní aterosklerózy nebo při odůvodněnémpodezření na její přítomnost (zátěžové testy,sonografie tepen, angiografie). Někdy jsou však – spolus uvedenými laboratorními vyšetřeními – doporučovának upřesnění kardiovaskulárního rizika. Je nutnéuvést, že tato indikace je zatím spíše výzkumná a nenísoučástí standardních postupů pro stratifikaci kardiovaskulárníhorizika.V rámci preventivního sledování pacientů doporučujeme následující algoritmus stanovení kardiovaskulárníhorizika:osobní a rodinná anamnézafyzikální vyšetřenílaboratorní vyšetřeníodhad rizika s využitím rizikových skóre, tabulek či algoritmůnízké či střední riziko< 1%5% v 10 letechstředně vysoké riziko1 - 5%5 - 20% v 10 letechvysoké rizikonad 5%> 20% v 10 letechzměna životního styluzměna živ. stylu,farmakoterapieuspokojivákompenzaceneuspokojivákompenzacenutnost farmakoterapiesledování každých2 - 5 letsledování1 - 2 rokysledování každých3 - 6 měsícůsledování každých3 - 6 měsícůtučně: nová evropská doporučení vycházející z projektu SCORE, počítá s rizikem fatální kardiovaskulární příhodykurzívou: starší doporučení, které počítá s rizikem všech (nejen fatálních ale nikoliv kardiovaskulárních ale "jen") koronárních příhodDoporučení nejsou v zásadním rozporu, riziko lze je přepočítávat. Koeficient pro přepočet starších a nových doporučení je cca 4.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE 5

PŘEHLED LÉČBY DYSLIPIDÉMIÍCÍLOVÉ HODNOTY PLAZMATICKÝCH LIPIDŮPři rozhodování o léčbě DLP je nezbytné stanovit,jakých hodnot plazmatických lipidů má být dosaženo.Otázka těchto je však poměrně složitá. Cílové hodnotyjsou nutně arbitrární a jsou ovlivněny hledisky nejenodbornými, ale také společenskými a ekonomickými.Snižování cholesterolu zřejmě vede ke snížení kardiovaskulárníhorizika téměř u všech skupin osob – odnejvíce ohrožených až po málo rizikové. A zřejmě takéve značném rozsahu platí, že čím nižší hladiny LDL-cholesteroludosáhneme, tím více riziko snížíme. Na druhéstraně však také platí, že účinnost léčby (t.j. např. početkardiovskulárních příhod, kterým zabráníme - na 1000osob za rok) je u rizikových pacientů vyšší, než u osobmálo rizikových. Proto všechna doporučení kladou největšídůraz právě na léčbu osob s nejvyšším rizikem.Glycidy jsou preferované s nízkým glykemickým indexem(a vysokým obsahem vlákniny), denní příjemrafinovaného cukru je doporučeno omezit pod 10%.Spotřebu alkoholu je vhodné výrazně nebo zcela vyloučit;za přijatelnou spotřebu lze považovat 20 g/denu mužů a 10 g/den u žen. Denní příjem kuchyňské soliomezit na 6 g/den.SNÍŽENÍ TĚLESNÉ HMOTNOSTIU pacientů s nadváhou či obézních je cílem snížit tělesnouhmotnost alespoň o 5 - 10% s týdenní redukcío 0,5 – 1 kg. Tohoto cíle dosáhneme změnou stravování,pohybem a snížením kalorického příjmu o 500 – 800kcal. Pro terapii je důležité, že snížením hmotnostio 1 kg dojde zároveň k částečné úpravě lipidovýchparametrů a to k poklesu TG o 2 – 3%, LDL-CH o 1%a k nárůstu HDL-CH o 2 – 3%.6Cílové hodnoty plazmatických lipidů se shodují s hraniceminormálních hodnot:- Celkový cholesterol

STATINY:Sníženou syntézou cholesterolu v játrech vedou kezvýšenému vychytávání cholesterolu z cirkulace.Na českém trhu je dostupná celá řada substancí tétoskupiny, které mají v závislosti na síle identický potenciálpro redukci LDL-CH.V současné době je diskutována otázka ekvipotence dávekjednotlivých statinů. Vzhledem k tomu, že tato otázkanení uzavřena ani na vědeckých fórech, domníváme se,že je předčasné formulovat již dnes jednoznačné stanoviskopro každodenní běžnou praxi. Navíc za současnéhopreskripčnícho omezení se týká primární péče pouze užívánílovastatinu a simvastatinu. V době medicíny založenéna důkazech je třeba právě u tohoto přípravku uvést,že velké studie, prokazující jeho účinnost i bezpečnost,používaly dávku minimálně 20mg ( studie 4S - průměrnádávka 27mg) nebo uniformní dávku 40mg (HPS). Otázkuekvipotence budeme nadále sledovat a v případě uzavřeníodborných diskusí, nebo v případě uvolnění dalšíchstatinů pro praktické lékaře připravíme stanovisko k tétootázce jako dodatek k tomuto doporučenému postupu.Indikace:- izolovaná hypercholesterolémie- kombinovaná hyperlipidémie (TG 10krát horního limitu normy)obvykle se zvýšením kreatininu (pozitivní myoglobinv moči, změna barvy moče).FIBRÁTY:Několika různými mechanismy ovlivňují předevšímmetabolismus triglyceridů a lipoproteinů bohatýchna triglyceridy. Fibráty snižují zejména TG o 25 – 50%,méně též celkový cholesterol (-10 až – 25%) a LDL-CH(o -5 až -20%); zvyšují také HDL-CH o 10 až 20%. Fibrátytaké ovlivňují některé zánětlivé parametry a vedouk poklesu fibrinogenu.Indikace:- izolovaná hypertriglyceridémie- kombinovaná hyperlipidémie (TG >4,0 mmol/l)Kontraindikace absolutní:- gravidita, laktace- dětský věk- poškození jaterKontraindikace relativní:- cholecystolithiáza- fertilní věk u žen bez spolehlivé antikoncepce- steatóza jater s mírnou elevací AST, ALT- chronická renální insuficience- pacienti v dialyzačním programuSEKVESTRANTY ŽLUČOVÝCH KYSELIN:Brání reabsorpci žlučových kyselin ze střeva. Snižují hlavněLDL-CH o 12 – 21%, celkový cholesterol o 15 – 30%. Hladiny TGmohou zvyšovat či snižovat.Indikace:- zvýšená hladina cholesterolu (v monoterapii nebo kombinaci sestatiny)- kombinovaná hyperlipidémie (TG

Vedlejší účinky a interakce:- GIT intolerance: bolesti břicha, průjem- bolesti hlavyKYSELINA NIKOTINOVÁ - NIACIN:Hlavním mechanismem účinku niacinu je zřejmě inhibicelipolýzy v tukové tkáni a v důsledku toho snížení produkcelipoproteinů bohatých na triglyceridy v játerch; příznivě téžovlivňuje metabolismus HDL částic. Niacin vede předevšímk snížení triglyceridů (o 25 - 30%) a nejvíce z dosud užívanýchhypolipidemik zvyšuje HDL-cholesterol (o 20 - 25%); je téžjediným dostupných hypolipidemikem, které vede k poklesulipoproteinu(a). LDL-cholesterol po niacinu obvykle klesáo 10 - 20%. Široká použitelnost klasické, neretardované formyniacinu byla omezena nepříjemnými vedlejšími účinky (návalya různé dyspeptické obtíže). V nedávné době však bylav některých zemích uvedena na trh retardovaná forma, kterámá snášenlivost výrazně lepší. Tento lék bude zřejmě v blízkébudoucnosti dostupný též u nás.Indikace:- izolovaná hypertriglyceridémie- kombinovaná hyperlipidémie (TG > 4,0 mmol/l)- snížení HDL-cholesteroluKontraindikace:- přecitlivělost na účinnou látku- gravidita, laktace- dětský věk- poškození jater- peptický vřed (aktivní)Nežádoucí účinky:- návaly (flush)- horní dyspepsie- průjmy- bolesti hlavy- palpitace, poceníTerapeutická úvaha u pacienta s DLP je následující:TERAPEUTICKÁ ÚVAHAHypercholesterolémie statinsekvestrantkombinace statin + sekvestrantKombinovaná DLP statiny pokud jsou TG < 4,0fibráty pokud jsou > 4,0 TGHypertriglyceridémie fibráty pokud jsou TG > 4,0Kombinační terapie (zejména kombinace statina fibrát) patří do rukou specializované ambulance.LÉČBA DALŠÍCH OVLIVNITELNÝCHRIZIKOVÝCH FAKTORŮJedná se zejména o následující léčebné postupy a intervence- léčba diabetu mellitu 2. typu- léčba arteriální hypertenze- zanechání kouření- snížení tělesné hmotnosti (u nadváhy nebo obezity– zvláště centrálního typu)Jak již bylo uvedeno, racionální léčba pacientů s DLPnesmí být omezena na léčbu vlastní dyslipidémie, alemusí zahrnovat i účinné ovlivnění všech ostatních ovlivnitelnýchRF, pokud jsou přítomny. Není samozřejměnutné, aby léčba všech přítomných RF byla vedena jednímlékařem. V každém případě však lékař, který vedeléčbu DLP, musí v rámci vstupního vyšetření přítomnosttěchto dalších poruch posoudit a v případě jejich průkazupacienta na nutnost léčby upozornit.Zvláště zde zdůrazňujeme význam léčby obezity a kuřáctvív rámci běžné praxe. Dostupnost specializovanýchpracovišť pro tyto poruchy je poměrně omezená(na rozdíl od dostupnosti ambulancí např. kardiologických,interních nebo diabetologických) a léčbu nadváhya kuřáctví proto často musí provádět lékař, kterýpacienta léčí pro DLP.Zásady léčby nadváhy již byly zmíněny výše. Pokudjde o nikotinismus, je nutné všechny kuřáky trvale (přikaždé návštěvě v ambulanci) nabádat k zanecháníkouření, včetně nabídky farmakoterapeutických možností(nikotinové žvýkačky apod.). Za nejúčinnější jepovažována forma opakovaných krátkých intervencí.Zásadní je přitom dostatečná motivace pacienta. Vždypoukazuejme na to, že po 3 – 5 letech nekuřáctví sekardiovaskulární riziko bývalého kuřáka vyrovnává s rizikemnekuřáků.VYŠETŘENÍ NEJBLIŽŠÍCH PŘÍBUZNÝCHPACIENTAVzhledem k podílu dědičnosti na jejich rozvoji jezáchyt DLP mezi příbuznými pacientů vysoký a vyšetřovánípříbuzných je proto velmi účinným prostředkemprimární prevence. Ze všech uvedených složek péčeo pacienty s DLP je však tato poslední bohužel nejvícezanedbávána.ALGORITMUS VYŠETŘENÍ A SLEDOVÁNÍDlouhodobý monitoring pacientů užívajících hypolipidemickouterapii:Pacienti, užívající hypolipidemika, je užívají dlouhodoběa pravidelně. Léčbu nelze přerušit/vysaditani po úpravě lipidových hodnot, případně aniv případě dovolené nemocného (a tím i deklarovanéhozlepšení životosprávy).V průběhu hypolipidemické terapie je třeba sledovaturčité parametry. Monitoring podle druhu použité látkyudává následující tabulka:8DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

MODEL SLEDOVÁNÍ PACIENTA S DYSLIPIDÉMIÍ, ALGORITMUS KONTROL:1. NÁVŠTĚVAzjištění DLPrežimová opatřenídietazhodnocení RF1 - 8 týdnů2. NÁVŠTĚVApotvrzení DLPrežimová opatřenídietarežimová opatření, dietaodběr AST, ALT, CKfarmakoterapie3 - 6 měsíců 4 - 8 týdnů3. NÁVŠTĚVAkontrola lipidůrežimová opatřenísledování 1 - 2 roky3. NÁVŠTĚVAkontrola lipidůtitrace dávkyrežimová opatření, dietaodběr AST, ALT, CK3 - 6 měsíců4. NÁVŠTĚVAuspokojivá kompenzaceodběr AST, ALT, CKkontrola za 3 měsíceneuspokojivá kompenzacevyšetření naspecializované ambulanciPrognóza pacientaSnížení lipidových parametrů má svůj odraz ve zlepšenéprognóze kardiovaskulární mortality a morbiditypacienta. Podle celé řady klinických studií lze předpokládat,že snížení LDLCH o přibližně 30% vede k redukcinefatálních a fatálních koronárních příhod o 33%, náhlýchcévních mozkových příhod o 29%, kardiovaskulárnímortality o 28% a celkové mortality o 22%.Terapie dyslipidémií a převážně léčba statiny poskytujedostatek důkazů o její prospěšnosti pro sníženímortality a morbidity pacientů.Dyslipidémie (DLP, zkráceně dyslipoproteinémie; dřívehyperlipoproteinémie) jsou skupinou metabolickýchchorob hromadného výskytu; v České republice postihujívíce než polovinu dospělé populace. DLP jsou jednímz hlavních rizikových faktorů aterosklerózy a výraznězvyšují riziko závažných kardiovaskulárních chorob– především ICHS, cévních mozkových příhod a ICHDK.Léčba DLP vede k výraznému snížení výskytu těchtochorob a patří proto k nejúčinnějším prostředkům prosnížení kardiovaskulární morbidity a mortalityDOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE 9látkaSTATINFIBRÁTYSEKVESTRANTYparametr,anamnestickýúdajsvaly (bolest,pocit tíže)AST, ALTdyspepsie,abominálníbolestcholelithiázabolestivost,obstipace,flatulence,nauseaharmonogramsymptomy a CKiniciálněsvalovésymptomy nakaždé návštěvěCK přisymptomechpřed nasazenímterapiepři každé kontrolepřed nasazenímterapiepři každé kontroleanamnézaa symptomy předzahájením a přizhoršení obtížíiniciálně a přikaždé návštěvě

LITERATURA:1. Češka R.: Cholesterol a ateroskleróza; Maxdorf, 19992. Soška V.: Poruchy metabolismu lipidů ; Grada, 20033. Češka R.: Hyperlipoproteinémie v každodenní praxi; Triton, publikace v tisku4. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm5. http://www.foodandhealth.com/cpecourses/ncep.php6. http://www.foodandhealth.com/cpecourses/ncep.php7. http://my.webmd.com/hw/cholesterol_management/hw115656.asp?printing=true10DOPORUČENÉ POSTUPY PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu PraktikSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl@cls.czhttp://www.svl.czISBN: 80-903573-4-29 788090 357341© 2004 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP