Neodkladná resuscitace Dr Horáček

Neodkladná resuscitaceMichal HoráčekKARIM FN v Motole a 2. LF UKPraha

http://wikidoc.org/index.php/Main_Page

Neodkladná resuscitacesoubor logicky na sebe navazujícíchdiagnostických a léčebných postupůsloužících neprodlenému obnoveníoběhu okysličené krveu osoby postižené reverzibilním selhánímzákladních životních funkcí

Literatura• Česká resuscitační radawww.resuscitace.cz• European Resuscitation Councilwww.erc.edu• American Heart Associationwww.americanheart.org

www.novinky.cz (7.6.2013)

• American College of Veterinary Emergency and Critical Care• Veterinary Emergeny & Critical Care Society• Journal of Veterinary Emergency and Critical Care2012 June;22: Suppl. 1 Reassessment Campaignon Veterinary Resuscitation

HistoriePeter J. Safar (1924-2003)rakouský lékař českého původu, nar. Vídeň•„DOBRÁ CHIRURGIE NEMŮŽE EXISTOVAT BEZDOKONALÉHO ZABEZPEČOVÁNÍ NEMOCNÉHO VPRŮBĚHU OPERACE I PO NÍ.“•postup A-B-C resuscitace•zakladatel 1. anesteziologického odd. (Lima, Peru, 1953)•International Resuscitation Centre → SafarCentre for Resuscitation Research, Pittsburgh,USA (http://www.safar.pitt.edu)MUDr. Tomáš Drábek

43/233 stran

Výskyt náhlé zástavy oběhu• hlavní příčina smrti v Evropě• 350-700 000 osob/ročně– fibrilace komor 25-30 % obětí, klesá• v terénu: 49-66 osob/100 000 obyvatel• v nemocnici: 3,3 osob/1000 přijatých– 82,5 % kardiální, 4,3% plicní, 3,1% trauma, 2,2 % CMP• úspěšnost: propuštění po KPR asi 6 %

Postup při KPR• A = airways, tj. dýchací cesty průchodné• B = breathing, tj. dostatečná ventilace• C = circulation, tj. dostatečný oběh• D = drugs= dysfunction of CNS= definitive diagnosis

Rozdělení KPR• základní (basic)• rozšířená (advanced)• poresuscitační péče

Rozdělení KPRZákladní(Basic)Rozšířená(Advanced)PoresuscitačnípéčeA = AirwaysB = BreathingC = CirculationD = Drugs + O 2E = EKGF = FibrillationtreatmentG = Gaugingpříčina?H = HypothermiaI = Intensivecare

1. telefonpravděpodobnost ZO v 1. hodině AIM 20-30 %2. okamžitá KPR může zvýšit šanci na přežití 2-3x3. časná (do 3-5 min) defi = šance na přežití 50-75 %každá minuta prodlevy před defi snižuje šanci na přežití o 10-12 %,při současné KPR o 3-4 %4. léčebná hypotermie zlepšuje kvalitu přežití

Reverzibilní příčinyzástavy oběhu4H• Hypoxie• Hypovolemie• Hypotermie• Hypo-/hyperkaliemie4T• Trombóza koronární,nebo plicní embolie• Tenzní pneumothorax• Tamponáda srdce• Toxiny

Základní KPR

Základní KPRABC

Diagnostika zástavy oběhu1. Reaguje?

Diagnostika zástavy oběhu1. Reaguje? 2. Pokud ne, volej o pomoc!

Otevření dýchacích cest3. Head tilt + chin lift• záklon hlavy• zvednutí brady• předsunutí dolní čelisti (jaw thrust)

Otevření dýchacích cest3. Head tilt + chin lift• záklon hlavy• zvednutí brady• předsunutí dolní čelisti (jaw thrust)4. Look, listen, feel• pohled• poslech• pohmatmax. 10 s

Zapadlý jazyknejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest

Zapadlý jazyknejčastější příčina neprůchodnosti dýchacích cest

Dýchá!

Nedýchá normálně!Nepřímá srdeční masáž!

Nedýchá normálně!Nepřímá srdeční masáž!5 cm do hloubky frekvencí 100-120/min!

Po 30 stlačeních – ventilace!2 vdechy do 5 s a dále 30 : 2 !

Obstrukce dýchacích cest• kontrola úst• vyčistit• kontrola záklonu hlavy a zvednutí brady• nepřerušovat nepřímou masáž srdcena více než 2 pokusy o vdech

Jen nepřímá srdeční masáž• neškolení zachránci• neochotní zachránci (neochotní UPV)

Jen nepřímá srdeční masáž• neškolení zachránci• neochotní zachránci (neochotní UPV)• při průchodných dýchacích cestáchmůže být ventilace cca 2 ml/kg = V d (?)• zásoba O 2 v krvi 2-4 min• jen u neasfyktické zástavy!

Circulation1994;90:3070 -3075

Nepřerušovat KPR!• do převzetí záchrannou službou• do probuzení oběti(pohyby, otevření očí, dýchání)• do vyčerpáníPush hard and fast!

Push hard and fast!http://youtube.com/watch?v=ILxjxfB4zNk

Agonální dechy• náhlý, usilovný, krátký nádechem + výdecha delší povýdechová přestávka, nízká frekvence• separace prodloužené míchy a Varolova mostu(pre-Bötzingerův komplex neuronů ve VLPM x neurony Bötzingerovakomplexu a neurony rostrální ventrální respirační skupiny VM)• až u 40 % případů zástavy oběhu• lepší prognóza• = indikace k zahájení KPR

Dušení– neprůchodnost DC

Dušení– neprůchodnost DC• podpora kašle• úder mezi lopatky(back-blow)• Heimlichův manévr(abdominal thrust)

Dušení– neprůchodnost DC• Heimlichův manévr• úder mezi lopatky

Best Western Convention Center hotel38 th Street, Manhattan, New York, USA

Ventilace během KPR• nižší průtok plícemi, proto nižší f a V t• hyperventilace škodlivá– vyšší nitrohrudní tlak = nižší žilní návrat– respirační alkalóza• přerušování nepřímé masáže škodlivé!• riziko distenze žaludku, regurgitace a aspirace• 2 vdechy à 1 s, celkem < 5 s tak, aby se zvednulhrudník, dopor. Vt 6-7 ml/kg, ne hyperventilace!

Nepřímá srdeční masáž• přímá komprese srdce + hrudní pumpa• hloubka 5-6 cm• frekvence 100-120/min (> 60/min)• poměr 30 : 2• tlaky: systola 100 mm Hg, diastola 40 mm Hg,střední tlak v karotidách < 40 mm Hg• pevná!, rovná! podložka

Nepřímá srdeční masáž

Automatizovanýexterní defibrilátor1. Nalepit elektrody 2. Analýza rytmu 3. Pokračovat v KPR4. Nová analýza rytmu po 2 minutáchoptimálně defibrilace do 3 minut od zástavy oběhu!

Rozšířená KPR

Časné rozeznání• zástava oběhu v nemocnici → šance přežití 20 %• prevence:– edukace (1x za 2 roky)– monitorování pacientů– rozpoznání zhoršování stavu (early warning s.)– systém pomoci a účinné reakce• 62 % zástav oběhu v nemocnici lze zabránit!Resuscitation, 54 (2002), pp. 115–123

Směrnice Perioperační péče a systém časného varování

Směrnice Perioperační péče a systém časného varováníIIOS_5/2009-4

Zajištění průchodnosti dýchacích cest• trojitý manévr (Esmarchův hmat)záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti + otevření úst• ústní a nosní vzduchovody• ventilace vakem přes masku

Trojitý manévr – Esmarchův hmatzáklon hlavy + otevření úst + předsunutí dolní čelistiJohann Friedrich August von Esmarch (1823-1908)

Zajištění průchodnosti dýchacích cest• intubace – zlatý standard– při pokračující nepřímé srdeční m.– přerušení < 10 s na zavedení rourky– normo-ventilace 10 dechů/min!

Zajištění průchodnosti dýchacích cest• intubace – zlatý standard– při pokračující nepřímé srdeční m.– přerušení < 10 s na zavedení rourky– normo-ventilace 10 dechů/min!• supraglotické pomůcky při nedostatku zkušeností– ústní a nosní vzduchovody– laryngeální masky– I-gel– Combitube aj.

Resuscitation 83 (2012) 1061– 1066

Potvrzení polohy tracheální rourky• pohled– symetricky se zvedající hrudník• pohmat– symetricky se zvedající hrudník– vzduch unikající z rourky při stlačení hrudníku• poslech– na plicích– nad žaludkem!• kapnometrie• ultrazvuk

Žilní vstup• periferní žíla, pokud již není zajištěna• lék, po něm pak proplach > 20 ml tekutiny,zvednout končetinu na 10-20 s• centrální přístup lepší, ale vyžadujepřerušení KPR, proto není indikován• alternativní podání:– kostní dřeň– intratracheálně nespolehlivé,již nedoporučeno

Hagenův-Poisseulův zákonQ = průtok, R = poloměr trubice, µ = viskozita,dp/dx = změna tlaku po délce trubice

KalibrHagenův-Poisseulův zákonv praximl/min• 24 G 18• 22 G 36• 20 G 55• 18 G 105• 16 G 215• 14 G 330

Prekordiální úder• indikován v prvních sekundách defibrilovatelného rytmu,hlavně při bezpulsové komorové tachykardii• úspěšnost nízká

Přístrojová komprese hrudníku• LUCAS (Lund Cardiac Arrest System)• AutoPulse

Resuscitační léky• adrenalin nejsou důkazy, ale doporučován• amiodaron, 2. volba mesokain dtto• atropin není doporučen rutinně u asystolie/PEA• kalium, magnéziumtorsade de pointes• kalcium• bikarbonátrutinně nerutinně ne

Adrenalin• nedostatečné důkazy, ale doporučován• alfa-adrenergní úč. → vazokonstrikce →zvýšení tlaku (CPP, CoPP) → hrubovlnnáfibrilace = vyšší šance na defibrilaci• zhoršuje mikrocirkulaci a dysfunkci srdcepo ROSC• farmakokinetika při CPR neznámá, dávka?• u všech typů zástavpo 3. defi, 0,01 mg/kg, po 3-5 min

Resuscitation 83 (2012) 327– 332

Antiarytmika• nejsou důkazy, že antiarytmika při KPRzvyšují přežití do propuštění• amiodaron– indikace, pokud VT/VF přetrvává po 3. výboji– 300 mg i.v., ev. + 150 mg, inf. 900 mg/24 hod• lidokain (trimekain)– 1 mg/kg i.v. při nedostupnosti amiodaronu

Antiarytmika• I• II– Ia chinidin, prokainamid, ajmalin– Ib lidokain, mexiletin, phenytoin– Ic encainid, flecainid, propafenonbetablokátory• III prodlužující akční potenciál - amiodaron• IV verapamil, diltiazem• ostatní – digoxin, adenosinelektrofyziologická klasifikace podle Vaughan-Williams 1984

Atropin• antagonista acetylcholinuna muskarinových synapsích Psy• urychluje automacii SA a vedení AV uzlem• rutinní užívání u asystolie/PEA není doporučeno!• indikace:– sinusová, síňová, nodální bradykardie s hemodynamickounestabilitou (hypotenze, arytmie, ischemie)

Bikarbonát• rutinní podávání při KPR a po ROSC nenídoporučeno• indikace (50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku)– hyperkaliemie– otrava tricyklickými antidepresivy

Kalcium• nejsou důkazy, spíše škodí• indikace:– hyperkaliemie– hypokalciemie– otrava blokátory kalciových kanálů

• nejsou důkazyMagnézium• indikován jen u torsade de pointes(= komorová tachykardie charakterizovaná periodickým otáčenímQRS komplexů a frekvencí 200-250/min)• u SVT při hypomagneziémii, hypokaliemii• u toxicity digoxinu• dávka 2 g i.v. = 10 ml 20% MgSO 4

EKG obrazy zástavy oběhu• defibrilovatelné (shockable)– komorová tachykardie/fibrilacetorsade de pointes

EKG obrazy zástavy oběhu• nedefibrilovatelné (non-shockable)– asystolie– bezpulsové rytmy - pulseless electrical acitivity (PEA)– elektrická aktivita, která by normálně byla spojenas pulsem, často zjistitelná příčina

Elektroterapie• defibrilace = přerušení fibrilace komorprůchodem elektrického proudu dostatečnévelikosti k depolarizaci kritické hmotnostimyokardu, aby se obnovila koordinovanáelektrická aktivita a spontánní oběh• kardioverze = přerušení síňové/komorovétachyarytmie průchodem elektrického proudu– synchronizovaná s R (lépe)– nesynchronizovaná

Defibrilace• elektrody: ø 8-12 cm, 150 cm 2 , dětské < 8 let– nalepovací (pads)– přikládací (paddles)• poloha elektrod– tradiční: vpravo parasternálně – apex, 6. mzž– biaxilární– vpravo na zádech – apex– předo-zadní (apex – pod levou lopatkou)• gel ke snížení odporu (70-80 ohm)• pevný kontakt silou 5 - 8 kp (děti, dospělí)• výboj ve výdechu

Defibrilace• typ výboje:– monofázický tlumený sinusoidální(30-40 A, tj. 200-360 J)– bifázický (15-20 A, tj. 150 J)• komolý exponenciální• přímočarý (rectilineární)MDSBTE– multifázické (expriment)• energie: optimální?co nejnižší úspěšnák minimalizaci poškození myokarduRLB

Defibrilace

Rozšířená resuscitace

Komplikace KPR• distenze žaludku, aspirace žalud. obsahu• fraktury žeber, sterna, poranění jícnu,jater, sleziny, krvácení do dutin• arytmie, oběhová nestabilita• po ROSC: post-cardiac arrest sy:– dysfunkce mozku, posthypoxický otok mozku– dysfunkce srdce, selhání srdce– ischemicko-reperfuzní poranění– multiorgánové selhání

Léčebná hypotermie• 32-34 o C, obv. během 4 hod, po dobu 12-24 hod• fáze chlazení, udržování, ohřívání 0,5 o C/hod• indikace:– bezvědomí po KPR z netraumatické příčiny, zvl. VF– funkční oběh• způsoby:– infuze 4 o C, 30 ml/kg i.v. (RIVA)– intranazální evaporativní chlazení– pokrývky, obklady– i.v. výměník tepla, mimotělní oběh

N Engl J Med 2013 (5.12.);369(23):2197-2206JAMA 2014

Odlišnosti KPR u dětívěkové rozdělení:• novorozenec (newly born): po porodu• novorozenec (newborn) ≤ 4 týdny• kojenec (infant) ≤ 1 rok• dítě ≤ puberta → doporučení pro děti• adolescent ≥ puberta → dop. pro dospělé

Odlišnosti KPR u dětí• zahájení 5 umělými vdechy• zkušený zachránce:• kontrola tepu do 10 sec.• brachiální arterie, nebo karotida, nebo femorální a.• masáž zahájit:• při nepřítomnosti známek funkčního oběhu,• při bradykardii < 60 /min• nebo při nejistotě• místo masáže pro všechny děti = dolní třetinasterna

Strategie KPR u dětí• Ventilace = důležitá součást KPR u asfyktickézástavy• při neochotě dýchat, lze provádět alespoň masáž• kladen důraz na kvalitní masáž• Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku,tj. přibližně 4 cm u dětí o 1 roku, 5 cm u dětí• frekvence jako u dospělých• upravený AED může být použit u dětí nad 1 rok• opatření ke zkrácení intervalu přerušení masážepři defibrilaci• 1 výboj 4J /kg

Odlišnosti KPR u dětíTechnika srdeční masáže• dvěma prsty - pro 1 zachránce• dvěma palci - pro 2 nebo více zachránců• místo srdeční masáže u starších dětí = dtto jako u dětído 1 roku• technika masáže není dělena na masáž jednou nebooběma rukama• zdůrazněna náležitá hloubka komprese

Odlišnosti KPR u dětí• poměr počtu dechů a kompresí hrudníku :– laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy– dva školení zachránci mohou užít poměr 15 : 2– poměr 3:1 pro novorozence• novorozenec– nutno bránit ztrátám tepla– iniciální dechy musí trvat 2-3 sec, rozepnutí plic,není ihned doporučován tracheální vstup– auskultace ozev nad srdečním hrotem

Odlišnosti KPR u dětí• kyslík versus vzduch v resuscitaci novorozenceprioritouje rozepnutí plic, pokud trvábradykardie, pak zvýšit FiO2.• volumoterapie novorozence –1. volba - krystaloid 20 ml/kg• nezahájení KPR - méně než 23. týden, 400 g,anomálie svědčící o časné smrti• ukončení KPR - více než 10 min. neúspěšnéresuscitace po porodu

Odlišnosti KPR u dětí Tracheální intubace preferována intubace rourkou bez manžetydo velikosti ID 5,5 mm za určitých okolností může být přínosemintubace rourkou s těsnící manžetou(vysoký odpor v dýchacích cestách, nízkápoddajnost, velký únik – cave mladí lékaři !!!...) inflační tlak v těsnící manžetě < 25 cm H 2O(= 18 mm Hg) pozor na správnou polohu tracheální rourky(ETCO 2– při zástavě oběhu nízký !!! )

Odlišnosti KPR u dětíB - dýchání• u intubovaných dětí jako u dospělých -ventilace bez přerušení masáže• f dechová = 12 – 20/min.• ventilovat podle exkurzí hrudníku• po obnovení oběhu ventilovat k normálnímhodnotám ETCO2• hyperventilace je škodlivá

Odlišnosti KPR u dětíPodání léků i.v. nebo intraoseálně:• adrenalin 10 mcg/kg t.hm.• atropin 20 mcg/kg t.hm. – dávka < 100 µg – můžeprohloubit bradykardii• amiodaron (lidokain)Podání léků do trachey• adrenalin 100 mcg/ kg t.hm.• lidokain 2 – 3 mg /kg t.hm.• atropin 30 mcg / kg t.hm.• ředit v 5 ml, 5 prodechnutí

Odlišnosti KPR u dětí• Defibrilace:– pro mono- i bifazický výboj doporučeno 4 J/kg t.hm.• AED:– výrobce by měl nastavit energii výboje na 50 – 75 J,přístroje jsou označeny pro použití u dětí 1 - 8 let

0,2-1,0 % dětí> 32. týdena 2500 g

Léky

Prognózy• obnovení spontánního oběhu 25 %• přežití:– mimonemocniční zástava 5 %– nemocniční zástava 25 %• kvalita přežití:– cerebral performance category 1-5– absence fotoreakce a korneálního r. ≥ 72 hodšpatný výsledek– myoklonus → špatný výsledek– NSE, S100

Budoucnost• perkutánní ECMO↓• „hearts too good to die“• „brains too good to die“• centra srdeční zástavy > 40-50/rok

Prague OHCA studyHyperinvazivní x standardní přístup k OHCA= přístrojová komprese hrudníku+ měření teploty bubínku+ monitorování NIRS+ přednemocniční chlazení již během KPR+ ECMO+ časné invazivní vyšetření PCIBelohlavek et al. Journal of Translational Medicine 2012, 10:163

Stroke Chain of Survival•Detection Patient or bystander recognition of stroke signsand symptoms•Dispatch Immediate activation of 9-1-1 and priority EMSdispatch•Delivery Prompt triage and transport to most appropriatestroke hospital and prehospital notification•Door Immediate ED triage to high-acuity area•Data Prompt ED evaluation, stroke team activation,laboratory studies, and brain imaging•Decision Diagnosis and determination of most appropriatetherapy; discussion with patient and family•Drug Administration of appropriate drugs or otherinterventions•Disposition Timely admission to stroke unit, intensive careunit, or transfer