akutni infarkt miokarda - Udruzenje ljekara porodicne medicine RS

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

1AKUTNI INFARKT MIOKARDASADRŽAJDEFINICIJA 2ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2KLASIFIKACIJA 2FAKTORI RIZIKA 3DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 4KLINIČKA SLIKA 6FIZIKALNI PREGLED 7PRETRAGE 8LIJEČENJE 9REHABILITACIJA 11SEKUNDARNA PREVENCIJA 12PREPORUKE ZA PACIJENTA 15PRILOZI: 17LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU AKUTNOG INFARKTAMIOKARDA, REGISTROVANIH U RSKLASIFIKACIJA PREPORUKA 18LITERATURA 1917

AKUTNI INFARKT MIOKARDAAKUTNI INFARKT MIOKARDAI 21 Infarctus myocardii acutus Izumiranje tkiva srcaOvaj klinički vodič bavi se problematikom bola u grudima ozbiljneetiologije koji zahtijeva hitno liječenje. S obzirom na ozbiljnostzdravstvenog problema i mogućih posljedica, primarni CILj vodiča je da seuspostavi jedinstven pristup za dijagnostiku i liječenje akutnog infarkatamiokarda.Namijenjen je svim doktorima na primarnom nivou zdravstvene zaštite.DEFINICIJAInfarkt miokarda označava nekrozu srčanog mišića usljed naglo nastale okluzijekoronarne arterije.ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA• Infarkt miokarda ostaje vodeći uzrok smrti srednjovječnih i starih osoba uzapadnim i industrijalizovanim zemljama.• Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zboguznapredovale ateroskleroze.• Godišnje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona muškaraca i 3,4miliona žena, a 80-90% umrlih ima prisutan jedan ili više faktora rizika.• U zemljama Istočne Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadržava i daljevisoku stopu smrtnosti, naročito kod muškaraca starijih od 45 godina i ženastarijih od 65 godina. Više od 60% oboljevanja od infarkta miokarda dešavase u zemljama u razvoju.• Prema statističkim podacima u Republici Srpskoj, godišnje se registruje oko1.500 oboljelih od akutnog Iinfarkta miokarda.KLASIFIKACIJAS obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda:• Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom,• Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije.Podjela po lokalizaciji:• Infarkt septuma i prednjeg zida,2

3• Infarkt dijafragmalnog zida,• Infarkt zadnjeg zida.AKUTNI INFARKT MIOKARDAKlinička klasifikacija različitih tipova akutnog infarkta miokarda• Tip ISpontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijomi/ili rupturom plaka, fisurom ili disekcijom koronarne arterije.• Tip IIInfarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane povećanompotražnjom za kisikom i/ili smanjenom ponudom kisika, kao što su koronarnispazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija.• Tip IIIIznenadna neočekivana srčana smrt, uključujući srčani zastoj, često sasimptomima koji ukazuju na mikardnu ishemiju, praćena sa novonastalomelevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve grane (LBBB) ilinovonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putemautopsije, ako smrt nastupi prije nego što se uzmu uzorci krvi ili prije pojavesrčanih biomarkera u krvi.• Tip IVaInfarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) .• Tip IVbInfarkt miokarda udružen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijomili autopsijom.• Tip VInfarkt miokarda udružen sa operacijom aorto-koronarnog premoštenja (CABG).FAKTORI RIZIKAInfarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim uprocesu ateroskleroze.Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su:HipertenzijaRizik od koronarnog oboljenja srca progresivno rastesa porastom krvnog pritiska.

AKUTNI INFARKT MIOKARDAGojaznostHiperlipidemijaDijabetesPušenjeAlkoholPorodičnaanamneza akutniinfarktPolDobCentralna gojaznost je značajniji marker rizika zakoronarno srčano oboljenje od opšte gojaznosti.Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako jepovećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, iako je niska vrijednost HDL u plazmi.Rizik za koronarnu bolest povećan je 2-3 puta zamuškarce i 3-5 puta za žene oboljele od dijabetesa.Pušenje je veliki faktor rizika za akutni infarktmiokarda. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik,nakon 1 godine od prestanka pušenja rizik je manji za50%.Veza između akutnog infarkta miokarda i konzumiranjaalkohola je korelativna - najniži rizik je pri umjerenomkonzumiranju alkohola.Rizik od nastanka infarkta miokarda je veći ukoliko je uporodici bilo ishemijskog oboljenja srca.Muškarci su u većem riziku od oboljevanja odkoronarne bolesti, a rizik kod žena se povećava poslijemenopauze.Rizik se povećava sa godinama.DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZADijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakterističnoj istoriji bolesti.Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu:• Postojanja tipičnog bola u grudima,• Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima,• Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera.Veoma je važno razlučiti šta je uzrok bola u grudima, posebno diferenciratiishemijski od neishemijskog bola u grudima.Neishemijski bol može biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom,koji takođe zahtijeva hitno liječenje, npr. disekcija aorte, perikarditis iliplućna embolija.4

5AKUTNI INFARKT MIOKARDAUz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti iudruženi, tj. istovremeni.Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene fokusiranimfizikalnim pregledom, procjenom faktora rizika i odgovarajuće dijagnostičketestove, što omogućuje postavljanje tačne dijagnoze u gotovo 90% slučajeva.U predjelu grudnog koša u koži postoji obilje receptora za bol, nešto manje udubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Slaba mogućnostlokalizacije visceralnog bola objašnjava se malim brojem receptora i nervnihvlakana u visceralnim organima. Visceralni bol prenosi se na susjedni segmentkičmene moždine, dok somatski ide samo na jedan nivo.Kožni bol je bolje lokalizovan i ograničen na određen dermatom.Uzrok bola u grudima može biti:Organski:• Grudni koš,• Pluća i pleura,• Srce i perikardijum,• Aorta,• Ezofagus (GI trakt).Psihogeni:• Srčani nemir,• Anksioznost i depresija,• Simuliranje,• Poremećaj ličnosti.Učestalost javljanja pojedinih uzroka bola u grudima:• Srčani 69%• Mišićno-skeletni 5%• Psihogeni 5%• Plućni 4%• Gastrointestinalni 3%• Drugi 14%• Većina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obraća doktoru porodičnemedicine.• Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kritični, u tomvremenskom periodu smrtnost je najveća i kreće se do 50%.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA• Anamneza o tipičnom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranjeuglavnom su dovoljni za dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda.• Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi srčanih markera ustanicama hitne pomoći, na osnovu kojih se vrši kliničko procjenjivanje iupućivanje na daljnje liječenje.• Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i liječenje u koronarnimjedinicama na sekundarnom nivou.U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, važan je stalni rad ljekara na primarnoj isekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.• Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u slučaju iznenadnepojave bola u grudima odmah jave u hitnu službu doma zdravlja.• Određivanje srčanih enzima moguće je u hitnim službama domova zdravlja uRepublici Srpskoj i bitno je za potvrđivanje infarkta bez ST elevacije.KLINIČKA SLIKAAkutni infarkt miokarda daje raznovrsnu kliničku sliku koja uključuje poremećajeritma, srčanu insuficijenciju različitog stepena, šok i naglu smrt. Klinička slikazavisi od obima oštećenja i prethodnog stanja srčanog mišića.Retrostenalni bol je najčešći znak infarkta.BolInfarkt miokarda obično se dešava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a možepotrajati i 1-2 sata ili duže.Karakter:Lokalizacija:Širenje:Precipitacija:Trajanje:Obično jak bol, stežući, osjećaj gušenja, disanje i promjenapoložaja nemaju uticaja na oštrinu bola.Središnji prostor grudi, iza grudne kosti.Ruke, ramena, žličica, vilice ili leđa.Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora,za hladnog vremena.Preko 30 minuta, a može tajati i više sati.6FIZIKALNI PREGLED• Procjena opšteg stanja,• Izmjeriti krvni pritisak,

8AKUTNI INFARKT MIOKARDAPRETRAGEEKGSvim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najduže u rokuod 10 min po prijemu kod ljekara.• Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h• Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna jehospitalizacija.• Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvrđenomdijagnozom infrkta miokarda, treba odmah razmotriti trombolitičkuterapiju.Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda:• ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,• ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda,• Visok T-talas (perakutna faza),• Negativni simetrični, ishemijski T talasi sa dubinom većom od 2 mm,• Smanjenje voltaže R-zupca u odvodima zahvaćene koronarne arterije,• Recipročne promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni.LABORATORIJSKE ANALIZEZa dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od značaja je određivanjekardiospecifičnih enzima.Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se određuju troponin T (T < 0,01). ili troponin I imioglobinU prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CK-MB ili troponina. Popotrebi, pretragu treba ponoviti nakon 6-12h.

AKUTNI INFARKT MIOKARDALIJEČENJELiječenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od:• Medikamentnog tretmana,• Rehabilitacije,• Sekundarne prevencije.CILJ LIJEČENJACilj liječenja je olakšavanje bola, stabilizacija vitalnih znakova i prevencijakomplikacija.TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA• U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa sprovesti kardiopulmonalnocerebralnu reanimaciju (KPCR).• Strogo mirovanje,• Dati kiseonik 2-4 l/min,• Obezbijediti venski put,• Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati,• Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v, ∗Dalji tretman – u nadležnosti službe hitne pomoćiTretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacijeST segmenta• Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete).• Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100mg - 300 mg dnevno.• Pošto se veće doze aspirina povezuju sa većim rizikom od krvarenja,preporučuje se da doza ASA ne bude veća od 100mg.UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE∗ Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; uslučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg.9

AKUTNI INFARKT MIOKARDATretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijomST segmentaFibrinolitička terapija - indikovana je ukoliko je prisutna:• ST elevacija u dva i više odvoda, vrijeme od pojavebola do uvođenja terapije kraće od 12 sati i kodpacijenata mlađih od 75 godina, kao i novonastalimblokom lijeve grane (LBBB).• ST elevacija kod bolesnika starijih od 75 godina.• ST elevacija, vrijeme od pojave bola do uvođenjaterapije je 12 do 24 sata, krvni pritisak veći od180/11o mmHg.• ST elevacija vrijeme od pojave bola do uvođenjaterapije je duže od 24 sata, odsustvo anginoznogbola ili samo ST depresija.NivopreporukeAFibrinolitici (tkivni aktivatori plazminogena)NivopreporukeReteplasaAlteplaza• 10 UI i.v. tokom 2 minuta,• Ponoviti 30 minuta nakon prve doze 10 UI tokom 2minuta,• U slučaju pojave komorske aritmije, dati lidokain 2%,1mg/kgTT, u bolusu• i.v. heparin tokom 24-48h.• Pogodna je za davanje u prehospitalnim uslovima, uslužbi hitne pomoći. *• 15 mg bolus i.v. tokom 2 minuta,• 0,75 mg/kg tokom 30 min,• 0,50 mg/kg tokom 60 min,• i.v.heparin tokom24-48h,Streptokinaza – na sekundarnom nivouAAAUPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE10* Hitne službe domova zdravlja imaju mogućnost davanja reteplase prehospitalno

AKUTNI INFARKT MIOKARDAAPSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA FIBRINOLITIČKU TERAPIJU:• Ranija intrakranijalna hemoragija.• Poznata maligna intrakranijalna neoplazma (primarna ili metastatska).• Ishemični moždani udar u poslednjih 6 mjeseci, osim akutnog unutar 3 sata.• Suspektna disekcija aorte.• Značajna povreda glave ili lica unutar 3 sedmice.• Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih mjesec dana.• Aortovenska-komunikacija ili neurohiruška operacija < 6-12 mjeseci.• Poznata koagulopatija.REHABILITACIJAKardiološka rehabilitacija podrazumijeva opsežanmultidisciplinarni, dugotrajan program koji uključuje medicinsketestove, propisane vježbe, modifikaciju srčanih faktora rizika,edukaciju i savjetovanje.NivopreporukeMože smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenjaza oko 20%.Ovi programi su oblikovani da:• Ograniče psihološke i fiziološke efekte srčanih bolesti,• Smanje rizik od pojave infarkta,• Kontrolišu srčane simptome,• Stabilizuju aretriosklerotične procese.ACilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za što potpuniji život,uključujući njegov povratak na posao. Treba uzeti u obzir fizičke,psihološke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovanakod pacijenata sa značajnom disfunkcijom lijeve komore i treba jepočeti što je moguće prije po prijemu u bolnicu i nastaviti tokomnarednih nedjelja i mjeseci.11

12AKUTNI INFARKT MIOKARDASEKUNDARNA PREVENCIJANajvažniju ulogu u sekundarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenjaima primarna zdravstvena zaštita i ljekari porodične medicine i na tom nivoumoraju se usredotočiti na faktore rizika, te sistemski prići njihovom liječenju.PUŠENJEStependokazaIb• Prestanak pušenja predstavlja najbolji način zasmanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja.• Razmotriti smisao daljnjeg liječenja ukoliko pacijent neprestane da puši!!!NivopreporukeAALKOHOLStependokazaIIb• Izbjegavati prekomjerno konzumiranja alkohola.• Savjetovati niskorizično konzumiranje alkohola (do 2standardna pića sedmično).NivopreporukeBFIZIČKA AKTIVNOSTStependokazaIIaIIa• Aktivan život i umjerena tjelesna aktivnost čini da sepacijent dobro osjeća i smanjuje dejstvo mnogihrizičnih faktora.• Naporne treninge treba izbjegavati.• Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3-4 puta sedmično, utrajanju od 30 minuta, bilo kojeg umjereno energičnogvježbanja.NivopreporukeBB

13AKUTNI INFARKT MIOKARDASTRESStependokazaIIb• Snažni fizički ili psihički stres mogu biti opasni. Trebaizbjegavati stresne/konfliktne situacije i praktikovatiantistresne metode relaksacije.NivopreporukeBGOJAZNOSTVišakkilogramaGojaznostBMI > 25kg/m2BMI > 30kg/m2Centralna gojaznost - obim struka:• M > 102 cm;• Ž > 88 cmStependokazaNivopreporukeIIa • Smanjiti težinu. BIIb• Preporučuje se nizak unos zasićenih masnoća,holesterola i povećano konzumiranje ribe, voća,povrća i cerealija (promjena načina ishrane).• Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3 - 4 puta sedmično.• Centralna gojaznost udružena sa hipertenzijom,trigliceridima > 1,7 mmol/l, HDL

AKUTNI INFARKT MIOKARDAStependokazaHIPERLIPIDEMIJANivopreporukeIb • Svi pacijenti se upućuju se na skrining za hiperlipidemiju. AIa• Treba razmotriti i eventualnu primjenu statina (simvastatin,atorvastatin, pravastatin, fulvastatin), pošto je to često jedininačin da se snizi nivo holesterola u krvi. (vidjeti smjernice zaliječenje hiperlipidemije).Preporučene vrijednosti su:Ukupni holesterol < 4,5 mmol/L ,ALDL holesterol< 2,5 mmolLl,Serumski trigliceridi < 1,7 mmol/L ,HDLkod muškaraca > 1 mmol/L ,kod žena > 1,2 mmol/L.ASPIRINStependokazaIb• Svi bolesnici sa koronarnom bolesti srca trebali bi preventivnouzimati aspirin u dozi od 100 do 150 mg/dan.• Aspirin ima klinički važno antiagregaciono dejstvo kod bolesnikasa koronarnom arterijskom bolešću. U malim dozama, aspirinblokira ciklooksigenaza-zavisnu agregaciju trombocita, ali, uvelikim dozama, aspirin može izazvati oštećenje sluzniceželuca, kao i smanjeno stvaranje endogenih vazodilatatornihprostaglandina kao što je prostaciklin.• Optimalna doza aspirina još uvijek je predmet rasprave, alidokazano je da doza od 75 mg/dan smanjuje rizik od iznenadnesmrti ili infarkta miokarda za 34%.U praksi se ipak favorizuje doza od 100 do 150 mg/dan.• Aspirin, takođe, značajno smanjuje rizik od nastankacerebrovaskularnog inzulta, a opravdana je upotreba i koddrugih vaskularnih oboljenja (stabilna ili nestabilna angina,periferna vaskularna oboljenja, atrijalna fibrilacija, valvularnasrčana oboljenja).NivopreporukeA14

AKUTNI INFARKT MIOKARDAPREPORUKE ZA PACIJENTAINFARKT MIOKARDA BEZ KOMPLIKACIJA - UPUTSTVO ZABOLESNIKA NAKON IZLASKA IZ BOLNICEPRVA NEDELJAMože se brijati, tuširati ili kupati u mlakoj vodi. Jesti sve obroke za stolom. Ići uWC. Gledati TV, slušati radio, čitati novine. Kretati se po kući, ali ne postepenicama. Primati posjete. Hraniti se čestim, malim obrocima.IZBJEGAVATI:Opstipaciju (uzimati dovoljno voćnih sokova, šljiva i smokava). Ako to nepomaže, uzeti 1-2 kašičice rafinisanog ulja navečer. NE - pušiti, uzbuđivati se iizlagati naporu. Spavati noću 8 - 9 sati, a prileći i pridrijemati svakogprijepodneva i poslijepodneva. Izbjegavati obilne obroke, jela koja nadimaju,suvu, masnu i začinjenu hranu. NE - polni odnosi.DRUGA NEDELJASad već smije biti aktivniji u stanu. Pomagati kod lakših kućnih poslova. Igratiomiljene igre i baviti se omiljenim zabavama, kod kojih se sjedi. Skratiti ležanje imirovanje.Obaviti bitne poslovne razgovore, ako nisu previše brojni, dugački ili uzbudljivi.TREĆA I ČETVRTA NEDELJAAko je lijepo vrijeme, sad može izlaziti. Hodati oko 500 m svaki dan, postepenoprodužavati, tako da do kraja četvrte nedelje pređe dnevno oko 2 km. Uspinjatise stepenicama u početku do pola sprata, a postepeno sve više - do jednog ilidva sprata.IZBJEGAVATI:Izlaženje po hladnom i vjetrovitom vremenu. Hodanje uzbrdo, zamaranje,iscrpljivanje kao i emocionalna uzbuđenja. Hod i napore neposredno nakon jela.Nošenje tereta.OD PETE DO OSME NEDELJESada smije obnoviti umjerene spolne odnose. Obnoviti društvenu aktivnost.Vratiti se na posao sa kraćim radnim vremenom.IZBJEGAVATI:Prekomjerno jelo. Debljanje, zamor i napetost, iscrpljivanje, sve sportove. Predkraj tog perioda pacijent se treba posavjetovati s ljekarom o svom zaposlenju i osudjelovanju u raznim oblicima rekreacije.15

16AKUTNI INFARKT MIOKARDAOD DEVETE NEDELJE DALJESmije se raditi sve što se radilo prije srčanog napada (ovisno od stepenasrčanog oštećenja).Vježbe za sticanje fizičke kondicije doprinijet će potpunijem i bržem oporavku.IZBJEGAVATI:Sportska natjecanja. Prekovremeni rad.ZABRANJENOPušenje.OBAVIJESTITE SVOG LJEKARA:• Ako osjetite žestok bol u grudima,• Ako vam nedostaje zraka,• Ako vam srce lupa brzo ili nepravilno,• Ako naglo dobijate na težini (1-2 kg za dan ili 2-3 kg nedeljno),• Ako vam otiču noge,• Ako ne možete ležati bez visokog uzglavlja,• Ako ste stalno umorni, klonuli i jako se znojite,• Ako vas hvata nesvjestica.

AKUTNI INFARKT MIOKARDAPRILOZILISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI AKUTNOGINFARKTA MIOKARDA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICISRPSKOJ 1 :acetilsalicilna kiselinamorfin sulfattramadolreteplasa1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske saosnovama farmakoterapije“17

AKUTNI INFARKT MIOKARDAKLASIFIKACIJA PREPORUKAPri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijalirelevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivopreporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.Nivo preporuka:NivopreporukeABCNa osnovustepena dokazaIa i IbIIa, IIb i IIIIV i VObrazloženje:Zahtijeva bar jednu randomiziranukontrolisanu studiju kao dio literature kojaobrađuje određeno područje.Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno irandomiziranu studiju iz određenog područja.Preporuka uprkos nedostatku direktnoprimjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.18

19AKUTNI INFARKT MIOKARDALITERATURA1. 2005 Focus Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management ofPartients with ST-elevation Myocardial Infarction,Circulation 2008;117:296-329.2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with UnstableAngina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction.JACC 2007,Vol 50,No 7.3. Bassand JP, Hamm CW,Ardissino D et al.ESC Guidelines for the diagnosisand treatment of non-ST-segment elevation acute coronarysyndrome,EHJ.2007;28:1598-16604. Bassand JP,Danchin N,Filippatos G et al. Implementation of reperfusiontherapy in acute myocardial infarction.A policy statement from the EuropeanCociety of Cardiology.Eu Heart J 2005;2733-2741.5. Fox KA,Mehta SR,Peters R et al.Benefits and risk of the combination ofclopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularation for non-ST-elevation acute coronary syndrome the Clopidogrel in Unstable angina toprevent Recurrent ischemic Events(CURE) Trial.Circulation 2004; 110:1202-1208.6. Gale C et al.Thrombolysis and aspirin are stronest prredictors of in-hospitalmortality in STEMI patients,Heart 2008;94:1407-1412.7. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.Vodič za kliničkupraksu za Anginu pektoris ,Banja Luka 2004.8. Ostojić M et al.Preporuke u preventivnom,dijagnostickom i terapijskompristupu bolesnika sa bolom u grudima,Beograd,2002.9. Thygesen K,Alpert JS,White HD.Universal definition of MyocardialInfarction,EHJ,2007;28:2525-2538.10. Van de Werf F,Bax J,Betriu A et al.Management of acute myocardial infarctionin patients with persistent ST segment elevation,EHJ,2008;29:2909-2945.11. Wu et al.National Academy of Clinical Biochemistry Standards ofLaboratoryPractice: recommendations for use of cardiac markers in coronaryartery diseases.Clin Chem 1999;12. Yusuf S,Zhao F,Mehta SR et al.Clopidogrel in Unstable Angina to preventreccurents events trial investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirinin patients with acute coronary syndromes without ST-segmentelevation.N.Engl J Med 2001;345:494-502.

AKUTNI INFARKT MIOKARDAKLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITUKlinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali isvim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijimsaznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarnezdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodičnemedicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o.Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektnizadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenuzaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke 2 .Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu 4 :prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika„Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa RepublikeSrpske,dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju iunapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednikUdruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šefKatedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskogfakulteta u Banjaluci,prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravljaBanjaluka,doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalnikoordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisuimali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za20razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA21

TRETMAN PACIJENATA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDAKLINIČKA SLIKAPROCJENA OPŠTEG STANJAAUSKULTACIJAEKG- najkasnije 10 min po prijemu -LAB- kardiospecifični enzimi –- unutar 6h -ponoviti EKGza 6 i 12hnegNALAZAIMpozpozNALAZpo potrebi ponovitinakon 6 i 12hOPŠTE MJERE:U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa -sprovestikardio-pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR).Strogo mirovanje,Dati kiseonik 2-4 l/min,Obezbijediti venski put,Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati,Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v.(Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju uslučaju AIM; u slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. udozi 50-100 mg.)HITNA POMOĆTRETMAN AIM BEZ ELEVACIJEST SEGMENTATRETMAN AIM SA ELEVACIJOMST SEGMENTAKlopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg(4 tablete).Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno ukombinaciji sa aspirinom u dozi od 100mg - 300 mg dnevno.Razmotriti indikacije za fibrinolitičku terapijuHOSPITALIZACIJAHOSPITALIZACIJA