MUDr. Petr Peichl, Ph.D., IKEM, Praha - IKEM Klinika kardiologie

Supraventrikulárnítachykardie -možnosti léčbyMUDr. Petr Peichl, Ph.D.Klinika kardiologieIKEM,PrahaIKE+M

Supraventrikulárníarytmie• Definice: arytmie, kterévznikají v srdečních síníchnebo síně využívají jakosoučást reentry okruhu• Paroxysmální SVT• Síňové tachykardieSVTAV uzelKTIKE+M

Fiala M. Doporučené postupy SVT.IKE+M

IKE+MTachykardie - genezeFokálníReentry

• SymptomyDiagnostika SVT– palpitace, slabost, synkopa (15%)– pravidelná, rychlá AS, náhlý začátek a konec– postupný začátek a konec u automatickýcharytmií• Reakce na vagové manévry– na mechanismu arytmie se podílí nodální tkáňIKE+M

Paroxysmální SVT – AVNRT, AVRTIKE+M

AV nodální reentry tachy• Výskyt: 60%paroxysmálních SVT• Epi: 2/3 ženy,středním věku• EKG: „štíhlé QRSkomplexy“ bez P vln– frek. 180 (150-200)/min.• Klinické příznaky:– „žabí znamení“ -pulsace v krku– u organickéhopostižení mohouvést k synkopě– náhlý vznik i konecIKE+M

Léčba paroxysmálních SVT• Akutní– Vagové manévry– Léky:• Verapamil• Adenosin (CAVE: astma + stp. OTS)– El. kardioverze• Chronická– Antiarytmika při obtížích – „pill in the pocket“• verapamil 80-160ms, propanorm 300mg– Antiarytmika chronicky– Katetrizační ablaceIKE+M

AVNRTpatofyziologie - anatomie• Dualita AV vedení– přítomnost dvou a více drah s rozdílnou refraktHisIKE+M

AVNRT EKGpseudo r’ ve V1IKE+M

Typická vs atypická AVNRTslow-fast vs fast-slowIKE+M

Atypická AVNRTIKE+M

• 1930 description of WPWsyndrom:Přídatné dráhy– short PR, bundle block andparoxysmal tachycardia– Atropin and exercise tend tonormalize ECG• 1932 Holzmann and Scherf– First described preexcitationarising from extranodal pathway• 1968 Sealy and Duke team– first surgical ablation of right AP• 80ties catheter ablationWolferth CC, Wood FC, 1933Scheinman M. PACE 2005;28-152-156IKE+M

Typy přídatných drah• Manifestní - preexcitace• Skrytá spojka - 30-40% drahvedou vzruch pouzeretrográdně• Mahaim – spojka, která vedevzruch pouze antegrádně• WPW - syndrom preexcitace +paroxysmy SVTIKE+M

Arytmie u WPWIn: Schmidt, Catheter ablation, 2008IKE+M

Orthodromí AVRTIKE+M

Antidromní AVRTIKE+M

FiS u pacienta s WPW• Vyšší riziko náhlé srdeční smrti, incidence 0.1-0.6%/rok• Rizika: vysoká vodivost spojkou, parx. SVT, Ebstein, mnohočetnédráhy• Rutinní ablace přídatné dráhy u asymptomatických pacientů?IKE+M

IKE+M

IIIaVFV1V6HRAHIS proxHIS distCS 7,8CS 5,6CS 3,4CS 1,2Katetrizační ablace WPWABL 1,2ABL 3,4HRAHisAblCSABL UniLAO view 45°IKE+M

WPWTransseptalapproachIKE+M

IKE+MKatetrizační ablace WPWRFA

PseudopreexcitaceIKE+M

Zvětšení preexcitace poSVESIKE+M

Vymizení preexcitace při ergometriiIKE+M

Síňové fokální tachykardie• Def: fokální (ložisková) síňovátachykardie vzniká v ektopickémložisku, odkud se vzruch šířícentrifugálně• EKG: P vlny odděleny isoelektrickou linií• Často vycházejí z plicních žil, cristaterminalis, mezisíňového septa, atd.• Ložiska se manifestují jednotlivýmistahy (ES), běhy či setrvalou tachykardií• Mechanismem je urychlená automacie(warm up fenomen), obtížně vyvolatelnépři EFV• Léčba:• AA verapamil, IA a IC, III• Katetrizační ablaceIKE+M

IKE+MSíňové tachykardieLSPV

Multifokální síňovátachykardie• Def.:nepravidelná AS s 3 rozdílnými P vlnami• Častá u pacientů s plicním onemocněním, léčba obtížnáIKE+M

Wandering pacemakerIKE+M

Nepřiměřená sinusovátachykardie• Def.: persistentní zvýšení SF vycházející ze sinusovéhouzlu nepřiměřené úrovni fyzické a emoční zátěže• Etiol.: není známa, CAVE sekundární• Epi: 90% jsou ženy, často zdravotní sestry!• Dg.: tepová frekvence během dne nad 100/min spoklesem v nočních hodinách, změny nejsouparoxysmální• Dif. dg. sinus node reentry tachykardieIKE+M

Síňové makroreentry tachykardieFlutter síní• Def.: pravidelná monomorfní síňovámakroreentry tachykardie kroužící okolotrikuspidálního anulu• Poprvé popsán v r. 1911SVCTRAIVCMAIKE+M

Klasifikace flutteru síní• Formy typického flutteru síní(závislý na kavotrikuspidálním isthmu)– Typický (CCW) flutter síní– Reverzní (CW) flutter síní– Lower loop reentry, double-loop reentry• Formy atypického flutteru síní(nezávislé na kavotrikuspidálním isthmu)– Levosíňový flutter– Lesion reentry• Incisionální (postincisionální tachykardie)• Zvláštní formy flutteru:– IC flutter síní– Flutter síní po chirurgických výkonechIKE+M

CCW vsCW flutter• CCW flutter• je 10x častější• V EKG „zuby pily“ve spodníchsvodech• CW flutter (reverzní)• Obtížněodlišitelný odatypickéhoflutteru síní• V EKG „široké Pvlny“ v spodníchsvodechIKEM+IKE+M

Flutter síní vs fibrilace síní• 60% pacientů s flutterem síní má také fibrilaci síníIKE+M

Léčba flutteru síní• Akutní přerušení– Elektrická kardioverze (50J)– AA (Ibutilid)– Síňová „overdrive“ stimulace• Léky ke zpomalení komorové odpovědi– Menší účinnost než u FiS• Chronická léčba– Antiarytmika – vhodná při koincidenci s FiS– Katetrizační ablace – indikace u první ataky?– Prevence tromboembolieIKE+M

Ablace flutteru síní9.109.10TA1.219.20MAstimulaceIKE+M

IKE+MČerstvá RF lézekavotrikuspidálníisthmus

Zhojené mnohočetné RF lézeIKE+M

Síňové makroreentryAtypický flutter síní• Heterogenní skupina arytmií nezávislá na CT isthmu• Často vychází z levé síněSVCLevá síňTAMiIKE+M

IKE+MSíňové makroreentryIncisionální tachykardieHDŽDDŽTA

Ablace poMustardově operaciPoloha sheathu při punkciTentingmezisíňové přepážkyIKE+M

Totálníkavopulmonálníspojení (TCPC)IKE+M

Diferenciální diagnóza SVT• 12-svodové EKG• pravidelná x nepravidelná• lokalizace P vlny a její morfologie vesvodech II, III, aVF• reakce na adenosin, isoptin, vagovémanévry (masáž CS)• vznik a ukončení, warming up fenomen• elekrofyziologické vyšetřeníIKE+M

Dif. dg. souhrn:IKE+M

Určení P vlny - jícnové EKGIKE+M

Dif. dg. - podání adenosinuIKE+M

Kdy odeslat pacienta• Ablace je vhodná i jako metoda prvnívolby u symptomatických pacientů• Dokumentovaná pravidelná SVT– Typické symptomy s reakcí na vagovémanévry i bez záchytu na EKG– Synkopa– Potenciální rizikové situace• Zaměstnání, těhotenství, sportovní aktivity– Přítomnost strukturálního srdečníhoonemocněníIKE+M

IKE+MZávěr:• SVT představují víc diagnostický problém nežléčebný nebo život ohrožující• Diagnoza z 12-svodového EKG může býtobtížná• Je třeba mít dokumentovanou arytmii• Téměř všechny SVT je možno úspěšně léčitkatetrizační ablací• Je třeba pacienta o této možnosti informovat aléčbu mu nabídnout