Supplementum 1+2/2010 - Společnost pro pojivové tkáně

Ortopedické vložky sestabilizačním segmentemwww.superfeet.comDodavatel v ČR:Ing. Milan Borský – Proteching BDukelská 4012, 760 01 Zlíne-mail: info@proteching.cz, tel.: 577 524 652www.proteching.cz

Dodáváme komponenty pro individuálnězhotovované ortopedické vložky se stabilizačnímsegmentem společně s výrobním Know-howna program Superfeet Custom - fitPřijedeme na vaše pracoviště s prezentací programuPředvedeme postup zhotovení vložek SPF Custom - fitKnow-how a testovací vložky poskytneme zdarmaPro aplikace vložek nevyžadujeme investiceGarantujeme výhodnou cenu, vynikající výkon a komfortortopedických vložek – máme zkušenostiOblast použití: do každé obuvi, na každý den pro běžnoupopulaci / do sportovní obuvi na každý sport pro rekreační,výkonnostní a vrcholové sportovce – k dispozici testyProgram je vhodný pro: protetická pracoviště, ortopedickéordinace, praktické a sportovní lékaře, rehabilitačnízařízení a kliniky, střediska sportovní medicíny, centra péčeo nohy / také pro vědu a výzkum, školyStaňte se našimi odběrateli a nabídněte vašim zákazníkůmto nejlepší od Superfeet: program SPF Custom - fitKontaktujte nás e-mailem nebo volejte na mob. 603 822 482

POHYBOVÉ ÚSTROJÍročník 17, 2010, číslo 1+2datum vydání 17. 3. 2010VEDOUCÍ REDAKTOR:ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA:VĚDECKÝ SEKRETÁŘ:Odpovědný redaktor:Redakční RADADoc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Prof. Ing. Miroslav Petrtýl, DrSc.MUDr. Miloslav Kuklík, CSc.Ing. Pavel LorencProf. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.Doc. RNDr. Pavel Bláha, CSc.Prof. Ing. Jan Čulík, DrSc.Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc.MUDr. Pavel NovosadProf. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc.Doc. MUDr. Václav Smrčka, CSc.Prof. PhDr. Jiří Straus, DrSc.RNDr. Daniela Zemková, CSc.Doc. MUDr. Petr Korbelář, CSc.Doc. MUDr. Vladimír KřížProf. Ing. František Maršík, DrSc.Doc. RNDr. Ivan Mazura, CSc.Ing. Hana HulejováProf. MUDr. Josef Hyánek, DrSc.Prof. MUDr. Jaromír Kolář, DrSc.MUDr. Jan VšetičkaProf. Dr. Ing. Romuald Bedzinski, PolitechnikaWroclawska, PolandDr. Michael Bellemore, F.R.A.C.S.,Westmead NSW 2145, SydneyAss. Prof. Jacques Cheneau, MD, Saint Orens, FranceProf. Tomasz Karski, MD, PhD, Lublin, Polandeditorial boardDoc. Dr. Med. Kazimierz S. Kozlowski,M.R.A.C.R., Westmead NSW 2145, SydneyProf. František Makai, MD, DSc., Bratislava, SlovakiaProf. Dr. Med. Zoran Vukasinovic, Belgrade,YugoslaviaPohybové ústrojí. Pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii.ISSN 1212-4575Vydává Společnost pro pojivové tkáně ČLS J.E.Purkyně,Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,Katedra antropologie a genetiky člověka, PřF UK v Praze& Odborná společnost ortopedicko – protetická ČLS J. E. PurkyněExcerpováno v Excerpta Medica. Tiskne PeMa, Černokostelecká 1168/90, Praha 10Návrh a grafická úprava obálky Rudolf ŠtorkánČasopis vychází 4krát ročně, nebo jako dojčíslo 2× ročně. Každá práce je recenzována.Objednávky přijímá Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,Olšanská 7, 130 00 Praha 3, tel./fax: (+420) 222 582 214,http://www.pojivo.cz.Rukopisy zasílejte na adresu Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc., Olšanská 7, 130 00 Praha 3,(ambul_centrum@volny.cz) ve formátu doc, rtf. Vydavatelupozorňuje, že za obsah inzerce odpovídá výhradně inzerent. Časopis jakožtonevýdělečný neposkytuje honoráře za otištěné příspěvky174 15. Kubátův den

LOCOMOTOR SYSTEMAdvances in Research, Diagnostics and TherapyPublished by The Society for Connective Tissues, Czech Medical Association ofJ. E. Purkyně, Prague, Ambulant Centre for Defects of Locomotor Apparatus Prague, Dept.of Anthropology and Human Genetics, Faculty of Science Charles University in Prague &Society for Prosthetics and Orthotics, Czech Medical Association of J. E. Purkyně, Prague,Czech RepublicCall for papersSupport this journal by sending in your best and most interesting papers. Publicationwill normally be within six months of acceptance. The journal appears four times in a year.Chief editor:Associate Editor:Scientific Secretary:Responsible Editor:Ivo MaříkMiroslav PetrtýlMiloslav KuklíkPavel Lorenceditorial boardRomuald Bedzinski Petr KorbelářMichael Bellemore Kazimierz KozlowskiJaroslav Blahoš Vladimír KřížPavel Bláha Pavel NovosadJacques Cheneau František MakaiJan Čulík František MaršíkIvan Hadraba Ivan MazuraCtibor Povýšil Hana HulejováVáclav Smrčka Josef HyánekJiří Straus Tomasz KarskiZoran Vukasinovic Jaromír KolářJan Všetička Daniela ZemkováSubmitted papers: Locomotor System will review for publication manuscripts concernedwith progress in research of connective tissue diagnostics, me dical and surgical therapymainly in the fields of orthopaedic surgery, dysmorphology (multiple congenital abnormalitiesof skeleton) and plastic surgery, biomechanics and biorheology, clinical anthropologyand paleopathology.The journal has an interdisciplinary character which gives possibilities for complexaproach to the problematics of locomotor system. The journal belongs to clinical, preclinicaland theoretical medical branches which connect various up-to-date results and disco veriesconcerned with locomotor system. You can find the volumes of Locomotor System journalat www.pojivo.cz since 1998.Papers published in the journal are excerpted in EMBASE / Excerpta Medica. We prefer themanuscripts to be prepared according to Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals (Vancouver Declaration, Brit med J 1988; 296, pp. 401–405).ambul_centrum@volny.cz175

Společnost pro pojivové tkáně ČLS J.E. Purkyně&Odborná společnost ortopedicko-protetická ČLS J.E. Purkyně&Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuve spolupráci s NZZ Ortopedica s.r.o.Vás srdečně zvou na symposium15. Kubátův denDiagnostika, léčení, biomechanikaa patobiomechanika pohybového ústrojíkteré se koná v sobotu 20. dubna 2010 od 9.00 do 17.00 hodinv lékařském domě v Praze, Sokolská 31, 120 36 Praha 2Symposium se koná v rámci Dekády kostí a kloubů 2000–2010 a patří mezivzdělávací akce zařazené do systému celoživotního vzdělávání lékařů.Mediálním partnerem je VOX PEDIATRIAEVzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK176 15. Kubátův den

ProgramZahájení 9.00 hodinpředsedající: Hyánek J., Kolář J.Mařík I., Hyánek J.Úvodní slovo (15 min.)Kazda A., Broulík P.Nové trendy v nutričním přístupu k osteoporóze (40 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fojtík P., Novosad P.Vitamin K2, vitamin D a kalcium v léčbě osteoporózy (20 min ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Novosad P., Fojtík P.Model komplexní péče o pacienta s metabolickým onemocněním skeletu.Jeho modernizace a progrese na pracovištích Mediekos Labor s.r.o., Zlín (30 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Přestávka 20 min.11.20–12.30 hodinpředsedající: Hyánek J., Kolář J.Čamborová P., Novosad P.Diagnostické možnosti v dětské osteologii. (10 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hudcová B., Zemková D., Duchajová L., Novosad P.Antropometrie jako součást komplexního vyšetření při osteoporóze:Průběžné výsledky (10 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vařeka I., Janura M., Vařeková R.Sofistikovaná biomechanická diagnostika lidského pohybu (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vařeka I., Vařeková R.Klinické určení polohy osy subtalárního kloubu (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Borský M.Vliv konstrukce ortotické vložky na správnou biomechaniku nohy (10 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ambul_centrum@volny.cz177

polední Přestávka 12.30–13.30 hod.13.30–15.30 hodinpředsedající: Kuklík M., Pallová I., Mařík I.Kuklík M., Bošková R., Zemková D., Ťoupalíková I., Mařík I., Schütz P., Moravcová J.Turnerův syndrom: nové klinické a teoretické poznatky (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hlaváček P.Problematika objektivního hodnocení škodlivosti dětské obuvi (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pavlačková J., Hlaváček P., Keglerová R.Vliv skoliózy na rozložení plantárních tlaků nohy u dětí školního věku (15 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lopotová M., Dolanská T., Lopot F,. Otáhal S.Objektivizace účinků dechových cvičení na pohybovou funkci páteře (15 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pallová I.Možnosti kinezioterapie u idiopatické skoliózy (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bulant J., Zemková D., Mařík I.Hodnocení metakarpálního kortikálního indexu u dětí (15 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Petrášová Š., Zemková D., Myslivec R., Mařík I.Řešení periartikulárních deformit v oblasti kolenního kloubu epifyzeodézou (15 min.) . . . . . . . . . . . . . . .Přestávka 20 min.16.00–17.30 hodinpředsedající: Petrtýl M., straus j.Klika V., Maršík F., Mařík I.Simulation of the Influence of Dynamic Loading on Treatment of Diseases Relatedto Abnormal Bone Remodelling (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 15. Kubátův den

Petrtýl M., Kruliš Z., Bastl Z., Šenolt L., Horák Z., Hulejová H., Povýšil C., Černý P.,Lišková M., Danešová J., Lísal J.Biomechanické, biochemické a biologické podmínky vzniku novéartikulární chrupavky (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Čulík J.Simulace pádu člověka (20 min.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Straus J.Příspěvek k biomechanickému hodnocení třesení dítěte – Shaken baby syndrome (20 min.) . . . . . . . . . . .Upozornění: Čas určený pro jednotlivá sdělení uvedený v závorce zahrnujei diskusi!Symposium se koná v sobotu 20. března 2010 v Lékařském domě v Praze 2,Sokolská 31 od 9.00 do 17.30 hod., registrace od 8.30 hodKontaktní adresa organizátora: Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu s.r.o., Olšanská 7,130 00 Praha 3, tel./fax: 222 582 214, e-mail: ambul_centrum@volny.czRegistrační poplatek 300,– Kč bude uhrazen při registraci. Každý účastníkobdrží program a abstrakta přednášek uveřejněná v Supplementu časopisu„Pohybové ústrojí 1-2/2010“.ambul_centrum@volny.cz179

abstraktNové trendy v nutričnímpřístupu k osteoporózeKazda A. 1) , Broulík P. 2)1)ÚKBLD 1.LF UK a VFN Praha2)III. interní klinika 1.LF UK a VFN PrahaCílSdělení podávající přehled o vlivu současné,t.zv. „západní diety“ na zdraví kostí.Týká se problematiky kvality konzumovanýchnenasycených mastných kyselin a acidifikujícíhovlivu diety.Problematika vztahu současnévýživy a zdraví kostíTéměř celou dobu vývoje a existence„homo sapiens“ (cca 200 000 let), se našipředkové živili ulovenými divoce žijícímizvířaty a sběrem nekultivovaných plodůa rostlin. Podstatné změna nastala s rozšířenímpěstování obilí před asi 7 000 létya později s těžbou soli. Posledních 150 letpřineslo další výrazné změny ve složenía typu tuků i v obsahu složek výživy,ovlivňujících acidobazickou rovnováhu.Všechny tyto změny mají negativní vlivna zdraví kostí.Vliv vícenenasycených mastnýchkyselinVýznamný vliv má poměr omega-6mastných kyselin (n-6 MK) ke kyselinámomega-3 (n-3 MK) v dietě. Tento poměrbyl ještě před 200 léty 2:1, nyní je 10–16:1.Konečné metabolické produkty řady n-6(prostaglandiny i tromboxany řady 2 a leukotriényřady 4) působí na kost negativněaktivací osteoklastů. Jejich dlouhodobýnadbytek snižuje BMD kyčelního kloubua zvyšuje riziko fraktur. Konečné produktyn-3 MK (prostaglandiny a tromboxany řady3, leukotriény řady 5) naopak resorpci kostisnižují, působí pozitivně na bilanci kalciai jeho ukládání do kostí, podporují syntézukolagenu a snižují riziko fraktur. Je podánpřehled obsahu n-6 a n-3 MK v potravinácha diskutována optimální dávka i vhodnýpoměr n-6:n-3 MK pro prevenci i léčbuosteoporózy.Vliv acidifikace dietouRekonstrukce diety z doby paleolitusvědčí pro to, že lidé jedli více bílkovinnež dnes (až kolem 280 g/den!), z toho asi75 % živočišných. Díky konzumaci přirozenérostlinné stravy a plodů, přijímali aledaleko více solí kalia s organickými kyselinami,po jejichž zmetabolizování se vytvářelkalium-hydrogenuhličitan, KHCO 3 . Tenneutralizoval acidifikační vliv živočišnýchbílkovin. Jejich složkou jsou totiž síru obsahujícíaminokyseliny, z nichž v metabolismuvzniká kyselina sírová, ihned neutralizovanáKHCO 3 . Náhrada jeho přirozenýchalkalizujících zdrojů v potravě obilninami,které jsou na soli kalia chudé, vede k tomu,že zátěž kyselinami musí pufrovat kost,která je rezervoárem bazí ve formě alkalickýchsolí kalcia (uhličitanů a fosfátů).Kostní hmota se ztrácí. Další, na kost nepříznivěpůsobící acidifikační složku dietypředstavuje vysoký obsah NaCl.ZávěrSituaci s nevhodným poměrem n-6:n-3MK může zlepšit dieta s vyšším podílempotravin bohatých na n-3 MK a chudýchna n-6 MK. Zdrojem může být i přirozený180 15. Kubátův den

ybí tuk, obsahuje 38 % n-3 MK. Snížení acidifikujícíhovlivu bílkovin neřeší jejich omezenív dietě, ale zvýšení příjmu potravins potenciálně alkalizujícím vlivem, tj. ovocea zeleniny. Krátkodobé intervenční studieprokazují, že suplementace alkalizujícíchsolí katabolismus kostí tlumí. Jen některé,ne všechny, dlouhodobé intervenční studiemají podobný efekt. Na mechanismu příznivéhovlivu ovoce a zeleniny se mohoupodílet i další složky, jako v nich obsaženévitaminy C a K, beta karoten, polyfenolya další ještě neidentifikované složky.abstraktVitamin D, K a kalciumv léčbě osteoporózyFojtik P., Novosad P.Mediekoslabor a.s., ZlínVýživa má významný vliv na zdraví kostipo celý život. V mládí a dospívání je zásadnípři jejich růstu a dosažení maximálníkostní hmoty. Během života má vliv na udrženíkostní hmoty. Při léčbě osteopoorózymá výživa základním význam pro dostatečnýpříjem Ca, vitamínu D, vitamínu K.Nově je znám pozitivní vliv vitamínu K2na osteokalcin kostní matrix.Vitamin DVitamin D má zásadní význam pro vstřebáváníCa v tenké kličce střeva aktivnímtransportem. Adekvátní absorpce vápníkuzabraňuje rozvoji sekundárního hyperparathyreoidismua snižuje kostní resorpci. Prodosažení optimální hladiny vitaminu D jepodstatná expozice slunečním osvitem, protoževitamín D se vytváří hlavně kůží (80–90 %). Proto se doporučuje v našem zeměpisnémpásmu pobyt na slunci po dobudvou osvitových jednotek (30 min) týdně.V období podzimu, zimy a jara je v našemzeměpisném pásmu prokázána nízká hladinavitamínu D u většiny lidí. U populacestaršího věku je pobyt na slunci z různýchdůvodů omezen (domovy důchodců, zhoršenámobilita až imobilita, léčebny dlouhodoběnemocných…), proto i přirozená tvorbavitaminu D je výrazně omezena. Z těchtodůvodů se doporučuje suplementace v doběv zimních měsíců (400–800 IU/d), což jerovno 3 kapkám Vigantolu denně, nebo15 kapkám jednou týdně. Suplementacevitaminu D snižuje riziko pádů i zlomenina zlepšuje funkci dolních končetin u staršípopulace. V popředí výzkumu jsou nyníi extraskeletální účinky vitamínu D jako jsouprokázaná redukce incidence nádorů, sniženíprevalence i závažnosti autoimunitníchonemocnění (roztroušená sklerosa, artritidy,juvenilní diabetes mellitus), neuroprotektivníefekt snižuje riziko neurodegenerativníchonemocnění, snižuje krevní tlak.Základním zdrojem vitaminu D z potravy,které tvoří asi 20 % dostupného vitaminu D,jsou hlavně tučné ryby a mořské produkty.V současné době je to i fortifikace stravy(mléko, máslo…)Vápník (Ca)Vápník je základní stavební jednotkoukosti a jeho denní příjem by měl být kolem1 000–1 500 mg/d dle věku. Účinnostabsorpce Ca je u dětí 75 %, v dospělosti30–50 %, dále klesá s věkem. V běžnépotravě bez konzumace mléka a mléčnýchvýrobků je asi 500 mg Ca/d. Příjem mléčnýchproduktů v dospělosti je výrazněindividuální a hlavně opomíjený. S věkemnarůstá laktózová intolerance, která seambul_centrum@volny.cz181

podílí na nízkém příjmu Ca. VstřebáváníCa je závislé na třech faktorech.l. Potřebě organismu, která je kontrolovánaparathormonem přes hladinu Cav plazmě. Pak dostatečným příjmemvitamínu D, který aktivuje vstřebáváníCa tenkou kličkou.2. Velikosti dávky, jak v živočišné, rostlinnépotravě, tak ve formě suplementace.3. Kofaktorech které snižují, nebo zvyšujívstřebávání kalcia.Dostupnost z potravin je velice různá.Z mléčných produktů je dostupnost vápníkuasi 32 %. Z jednoho hrnku mléka,jednoho jogurtu nebo 40 g sýru se námdo organismu vstřebá asi 96 mg Ca.Dostupnost Ca z některých rostlin jevýrazně vyšší – z kapusty a čínského zelíje to až 56 %. Naopak z květáku a špenátujen 6–7 %. Proto pro vstřebání dostatečnédávky Ca je třeba několikánásobnýobjem zeleniny oproti běžné porcimléka. Zelenina je ale důležitou součástístravy pro bohatý příjem vitamínu K.Vstřebávání Ca tenkou kličkou snižují:inhibitory protonové pumpy, které dělajíachlorhydrii žaludku a tím brání přeměněna vstřebatelné formy Ca. Dále jsou tobisfosfonáty a fluoridy, které se nemajídávat současně s Ca pro tvorbu nevstřebatelnýchkomplexů ve střevě. VstřebáváníCa tenkou kličkou naopak zvyšuje laktózav mléce. Stavy po resekcích žaludkua tenkého střeva, zánětlivé onemocněnístřeva jako Crohnova choroba a ulcerozníkolitida snižují dostupnost Ca. Stejně jakovelký příjem alkoholu a více jak 3 šálkykávy denně, potraviny s kyselinou štavelovou,fosfáty a kyselinou fytinovou (špenát,rebarbora, produkty z otrub), kterétaké snižují vstřebávání Ca. Vstřebávání Cazlepšuje dostatek HCl v žaludku, dostatečnáhladina vitaminu D, laktóza v potravěa správný poměr Ca/P ve stravě.Vitamin K1Vitamin K1 má pozitivní vliv na tvorbuosteokalcinu, má úlohu při indukci osteoblastů,inhibici tvorby osteoklastů. Jehodeficit vede k poklesu BMD a zvýšení rizikafraktur. Vitamin K1 (fylochinon) obsahujehlavně listová zelenina, olivový olej, sýry,játra, sojové boby, obilné klíčky, brokolice,květák, zelený čaj…Vitamin K2Vitamin K2 řadíme do větší skupinyvitaminu K. Již léta jsou známy účinkyvitaminu K1 (fylochinon) jako zásadníhovitaminu nutného pro správnou funkcikrevní koagulace. Vitamin K1 se vyskytujehlavně v potravinách rostlinného původu.Naopak vitamin K2 (menachinon, MK-n) jetvořen různými druhy bakterií a aktinomycetamiv lidském těle – tenkém a tlustémstřevě. Nejdostupnějším zdrojem vitaminuK2 (MK-7) jsou ale sojové boby Natto, tradičnípotravina v Japonsku. Jsou fermentovanébakterií Bacillus subtilit. V játrech jevitamin K2 uložen v 90 % ve formě menachinonůa to ve formě MK7-12. Základnímefektem vitaminu K je karboxylace vázanéglutamové skupiny na karboxyglutamovou,díky níž mohou přísluné proteinybýt aktivní a vázat vápenaté ionty a fosfolipidy.Proteiny, které jsou aktivoványvitaminem K jsou osteokalcin, matrix-Glaprotein,koagulační faktory a mnoho dalších.Rozdíl mezi vitaminem K1 a K2 jehlavně v délce postranního řetězce, kterýurčuje jeho biodostupnost a poločas aktivity,dále dostupnost do extrahepatálníchtkání a tam aktivaci dalších proteinů.182 15. Kubátův den

Biodostupnost K2 (MK-7) je 6–8x vyššínež u K1 a poločas účinku je až 3 dny,oproti 4 hodinám u vitaminu K1. Zjištěnáa vyzkoušená terapeutická dávka vitaminuK2 (MK-7) je 45 µg/d, která se jevíjako plně bezpečná a dostatečná k zajištěníplného efektu. Cílovými tkáněmi vitaminuK2 jsou kosti, cévy a játra. VitaminK2 má stejný účinek na koagulaci krevníjako vitamin K1. Aktivuje faktory II, VII,IX a X, dále protein S a C. Vliv na kost jepřes osteokalcin, který se nachází v kostecha dentinu, je secernován osteoblastya hraje zásadní roli v mineralizaci kosti.Aktivovaný osteokalcin (karboxylovaný)aktivně vychytává Ca z cirkulace a ukládájej do kostní matrix. Dle již provedenýchvelkých studií u pacientů s osteoporosou,po suplementaci vitaminu K2 s Ca a vitaminemD, dochází jednoznačně k nárůstukostní hmoty, snížení rizika fraktur a u dětía dospívajících k dosažení vyššího kostníhomaxima v dospělosti.abstraktMODEL KOMPLEXNÍ PÉČEO PACIENTA S METABOLICKÝMONEMOCNĚNÍM SKELETU. JEHOMODERNIZACE A PROGRESENA PRACOVIŠTÍCH MEDIEKOSLABOR s.r.o. ZLÍNNovosad P. 1) , Fojtík P. 2)1)Mediekos Labor s.r.o., Zlín2)Vítkovická nemocnice, Ostrava)Ve společnosti Medieskos labor se snažímeprosadit obor osteologie na úroveňjiných plnohodnotných medicínskýchoborů. Je to velmi důležité pro celkovýobraz oboru.Co vlastně prosazujeme? Prosazujemevytvoření klinického mikrosystému,který by měl být smysluplný, měl by odpovídatvědeckému poznání ve světě a měl byjít reálně prosadit v českých podmínkách.Námitka, že koncepce oboru, byť neoficiálněexistuje, je pravdivá jen částečně.Neodpovídá již současným požadavkům.Obsahuje sice starost o kostní tkáň, alepacient trpící touto nemocí potřebuje více.Koncepční záměr si můžeme rozdělitna dvě části:l. část kvantitativní – tj. aby léčba bylaekonomická. Tuto etapu jsme dokončilipřed třemi roky a vstupuje do fáze personálníhoa ekonomického precisování.2. část kvalitativní – na kterou se zaměřujemev přednášce. Specializovanápéče se sousdřeďuje ve Zlínském pracovištia bude přenášena do jednotlivýchčástí systému Mediekos Labor.Z kvalitativního hlediska si musímeuvědomit, že se nejedná jenom o diagnostikua léčbu. Zvláště léčba se zatím nasazujea ukončuje náhodně. Velmi problematickáse ukazuje jak diagnostika tak léčbasekundární osteoporózy. Pro zkvalitněnípéče je základním předpokladem exaktnídiagnostika, exaktně zavedená léčba a jejímonitorování. Součástí komplexní péčeje odborně prováděná a vyhodnocovanárehabilitae, péče o psychiku pacientaa tím i podpora jeho compliance s cílemnavrácení do normálního života. Zde jetřeba zajistit všechna práva pacienta, kterévyplývají ze zákonů naší země i zákonůevropských. Teprve pak se pacienti budouvracet do ambulancí a jejich spolupráces lékařem a vzájemná důvěra se příznivěprojeví ve výsledcích léčení.Jak toho u nás dosahujeme? Z diagnostickýchhledisek jsme nově zavedli jakoambul_centrum@volny.cz183

utinní vyšetření základní paletu genetickéhovyšetření a antropologické vyšetření.Tím můžeme velmi zpřesnit práciv dětské ambulanci. Pro speciální diagnostikusekundární osteoporózy zajišťujemebiopsie kostní tkáně. Tvoříme algoritmydiagnostiky a léčby u sekundárních osteoporóz.Velkou péči věnujeme nutricia zavádíme alespoň v základech nutričnígenomiku. V rehabilitaci je potřeba zavéstdo kauzálních vztahů prozatímní experimentálnípráci s biomechaniky: rehabilitace+ antropologie + biomechanické vyhodnocení.V oblasti psychických poruchnašich pacientů se nám osvědčila metodaarteterapie. Pro zajištění právních nárokůpacienta jsme založili vlastní pacientskouorganizaci.V přednášce je rozebrána funkčnostcelého systému, jeho ekonomická a personálnínáročnost.Na závěr je provedena komparace tohotosystému s moderními trendy vývoje americkémedicíny.Tvorba klinických mikrosystémůambulantní a nemocniční péče jejeden z jejich základních kamenů. Tvrdíme,že tento systém neobsahuje zásadní chybya je schopný i v naší zemi poskytnout pacientovimaximum medicínské péče v reálnýchekonomických podmínkách. Základníotázky, které v přednášce diskutujeme jsoupak v tom, zda-li náš zdravotnický systémv současné době je ochoten a schopen našesnahy příjmout.abstraktDiagnostické možnostiv dětské osteologiiČamborová P., Novosad P.Mediekos Labor, s.r.o. ZlínAbstraktVyšetření dítěte s předpokládanouporuchou kostního metabolismu je mnohemnáročnější než u dospělých. Podílna složitosti má růst a endokrinní změnyv období puberty. Přesto existuje spektrumdiagnostických možností, pomocíkterých lze jednak neinvazivně zhodnotitvlastnosti kostní tkáně a také laboratorníukazatele, nezbytné pro upřesnění diagnózy.Nedílnou součástí však nadále zůstávázákladní klinické vyšetření pacienta a pečliváanamnéza.Metody pro zjištění denzity kostníhominerálu (BMD) jsou založené na různýchfyzikálních principech. Celosvětově preferovanoumetodou je dvouenergiová absorpciometriepomocí rentgenového záření(DXA) pro svou nízkou ionizační zátěžve srovnání s QCT (1). Na našem pracovištidokážeme pomocí přístroje Lunar iDXA zjistitu dětského pacienta nejen hodnotu BMD(bone mineral density) v oblasti L-páteřea proximálního femuru, ale díky celotělovémuskenu i složení měkkých tkání a podíltuku. Díky tomu lze například u pacientůse spinální svalovou atrofií sledovat v časei změny objemu kosterní svaloviny.Ne všechny laboratorní markery kostníhoobratu rutinně zjišťované u dospělýchjsou aplikovatelné na dětského pacienta.Sérová koncentrace osteokalcinu, CTx, ALPa dalších se mění s věkem, stupněm pubertálníhovývoje, roční dobou, růstovou rychlostí(2). Navíc kostní markery samostatněnemají u dětí výpovědní hodnotu při diagnosticeosteopenie/osteoporózy. Ve spojenís dalšími metodami (DXA a j.) všakmůžou být užitečné v klinickém pozorováníkostního obratu u zdravých i nemocnýchdětí, či sledování efektu léčby poruchkostního metabolizmu.184 15. Kubátův den

Cílem našeho sdělení je přinést komplexnípohled na diagnostické možnostiu dětského pacienta se sníženou kostnídenzitou vzhledem k biologickému věkuzpůsobenou sekundárně jiným primárnímonemocněním.Klíčová slova: denzitometrie, DXA,dětská osteologie, BMDLiteratura1. Baroncelli GI, Bertelloni S, SodiniF, Saggese G. Osteoporosis in Children andAdolescents. Pediatr Drugs 2005;7(5):295-3232. Szulc P, Seeman E, Delmas PD.Biochemical measurements of bone turnoverin children and adolescents. Osteoporosis Int2000;11:281-94Abstrakt –perspektivní původní práceAntropometrie jako součástkomplexního vyšetřenípři osteoporóze: PrůběžnévýsledkyHudcová B. 1, 2) , Zemková D. 3) , Duchajová L. 1, 2) ,Novosad P. 2)1)Katedra Antropologie a genetiky člověka,UK, Praha2)Mediekos Labor, s.r.o., Zlín3)Pediatrická klinika, FN Motol, PrahaOsteoporóza je progresivní systémovéonemocnění skeletu, charakterizovanéúbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitekturykostní tkáně s následnýmzvýšeným rizikem zlomenin. Významně sepodílí na zhoršení kvality života a nemocnostive stáří. Cílem studie je popsat změnytělesného habitu včetně tělesného složeníu lidí s osteoporózou, v kontextu se změnami,které souvisí se stárnutím obecně.MetodaByly zkoumány antropometrické charakteristikyu 369 postmenopauzálních žen(ve věku 50–83 let), které se léčí s osteoporózouv osteologickém centru MediekosLabor ve Zlíně. Osteoporóza/osteopeniebyla stanovena na základě DXA metody.Za účelem vyvarování se vlivu sekulárníhotrendu směrem ke zvyšující se tělesné výšce,byly pacientky porovnávány s ženami stejnéhoročníku narození měřenými v r. 1985ve věku 30–55 let (Bláha et al., 1986)VýsledkyU pacientek s osteoporózou/osteopeniíjsme zaznamenali snižování tělesné výšky,snižování výšky v sedě, změny tvaru hrudníkua centripetální rozložení tuku. Tytozměny korespondují se změnami se stárnutímpopsanými gerontology. Významnérozdíly u výšky v sedě a v sagitálním rozměruhrudníku byly zjištěny ve všech věkovýchkategoriích. Stejně tak snižování tělesnévýšky a horního tělesného segmentu bylosignifikantní ve všech věkových katego riích(160,4 ± 5,8 cm vs. 162,7 ± 6,2 cm; p < 0,001).Tělesná hmotnost a BMI se zvyšovaly ve věkovékategorii 60–70 let, poté bylo pozorovánomírné snížení. Obvod břicha se zvyšoval jižv kategorii 50–60 let, snížený střední obvodstehna se povrdil pouze ve věkové kategorii50–60 let. Ve srovnání s hodnocením, kterébylo prováděno před rokem, se zmiňovanérozdíly jeví výraznější. Ženy s osteoporózoumají ve srovnání s ženami s osteopenií nižšívýšku v sedě, vyšší thorakální index a nižšítělesnou hmotnost a BMI.ambul_centrum@volny.cz185

ShrnutíOsteoporóza se spolupodílí na změnáchsouvisejících s věkem. Pravděpodobně tytozměny akcentuje a urychluje. Snižovánítělesné výšky, změny tvaru hrudníku a sníženýpoměr výšky v sedě a délky dolníchkončetin by měl být indikací k DXA vyšetření.Do budoucna je v plánu rozšířit vzorekpopulace o probandy s normální kostnídenzitou, abychom mohli snáze odlišitzměny související se stárnutím od změn,které doprovází osteoporózu. Dále bychomchtěli více zaměřit pozornost na frekvencizlomenin u pacientek.Klíčová slova: antropometrie, DXA,osteoporóza, stárnutíLiteratura1. Bláha, P.: Antropometrie československépopulace od 6 do 55 let: Československá spartakiáda1985. Praha 19862. Broczek, K.M., Pawlinska-Chmara,R., Kupisz-Urbanska, M., Mossakowska,M.: Anthropometric chest structure of Polishcentenarians. J.Phys.Pharm. 56(4): 9–13, 20053. Cadarette, S.M.; Jaglal, S.B.; Kreiger,N., McIsaac, W.J., Darlington, G.A., Tu, J.V.:Development and validation of the OsteoporosisRisk Assessment Instrument to facilitate selectionof women for bone densitometry. CMAJ162(9): 1289–1294, 20004. De Gabriele, P.: Risk factor identificationand prevention of osteoporosis in the primarycare setting. Malta Medical Journal, 18(1):40–45, 20065. Hála, T., Kutílek, Š., Feřtek, D.:Osteoporóza – stále aktuální problém. Remedia16(4): 323, 20066. Shatenstein, B., Kergoat, M.J.,Nadon, S.: Anthropometric changes over 5years in elderly Canadians by age, gender, andcognitive status. Journal of Gerontology 56(8):483–488, 20017. Steiner, L.M., Fernandes, C.E.,Strufaldi, R., De Azevedo, H.L., Stephan,C., Pompei, L.M., Peixoto, S.: Accuracy studyon „Osteorisk“: a new osteoporosis screeningclinical tool for women over 50 years old. SaoPaulo Med J. 126(1): 23–28, 20088. Yoshimura, N., Kinoshita, H.,Takijiri, T., Oka, H., Muraki S., Mabuchi,A., Kawaguchi, H., Nakamura, K.,Nakamura, T.: Association between heightloss and bone loss, cumulative incidence ofvertebral fractures and future quality of life: theMiyama study. Osteoporos. Int. 19:21–28, 2008Věková kategorie 50–59,9 60–69,9 70–79,9Tělesná výška [cm] * 161,6 ± 5,97 *** 160,4 ± 5,77 ** 157,3 ± 5,79BMI * 24,9 ± 4,34 *** 27,2 ± 4,90 27,3 ± 4,05Výška v sedě [cm] ** 83,9 ± 3,37 *** 83,1 ± 2,93 *** 81,0 ± 3,38Horní segment [cm] *** 75,0 ± 9,92 *** 76,3 ± 6,31 *** 76,3 ± 3,65Sagitální hrudník [cm] *** 19,8 ± 2,22 *** 20,4 ± 2,11 *** 21,1 ± 2,02Obvod břicha [cm] *** 91,1 ± 10,56 *** 94,9 ± 11,07 *** 95,9 ± 9,68Obvod stehna [cm] * 51,7 ± 5,24 *** 53,2 ± 5,64 *** 52,3 ± 4,90Tab. 1: Průměrné hodnoty v jednotlivých věkových kategoriích u vybraných rozměrů.186 15. Kubátův den

abstraktSofistikovanábiomechanická diagnostikalidského pohybuVařeka I. 1) , Janura M. 1) , Vařeková R. 2)1)Katedra biomechaniky a technické kybernetiky,FTK UP v Olomouci2)Katedra funkční antropologie a fyziologie,FTK UP v OlomouciV posledních letech získala řada tuzemskýchpracovišť moderní přístrojové vybavenípro biomechanickou diagnostikulidského pohybu. Plnohodnotné využitítěchto systémů vyžaduje dobrou znalostjejich obsluhy, metodiky získání a zpracovánídat a principů racionální interpretacevýsledků. Důležitá je také znalost dřívějšíchvýzkumů, ve kterých byly tyto přístroje využityna jiných pracovištích. Cílem projektuSofistikovaná biomechanická diagnostikalidského pohybu (CZ.1.07/2.3.00/09.0209)je prohloubení teoretických znalostí a praktickýchdovedností při využití vybranýchmetod u pracovníků vysokých škol i dalšíchvědecko-výzkumných institucí. Není zaměřenpouze na biomechaniky, ale na všechnyodborníky, kteří v rámci svého výzkumuvyužívají přístroje pro biomechanickoudiagnostiku, a kterým pochopení principůjejich funkce umožní lépe formulovatpožadavky na průběh měření a předevšímsprávně interpretovat získaná data. V rámciteoretické i praktické části je pozornostvěnována třem hlavním metodám. Patřík nim 3D kinematická analýza, izokinetickádynamometrie a dynamická plantografie.Zmíněny ale budou i jiné metody, např.silové plošiny. Projekt zahajují přednáškyk dané problematice na vybraných pracovištíchv České republice. V další etapěnásledují semináře a workshopy na katedřebiomechaniky Fakulty tělesné kulturyUniverzity Palackého v Olomouci. Zde takébudou mít zájemci o získání hlubších znalostía praktických dovedností možnostabsolvovat krátké stáže. Další informace lzenalézt na adrese http://www.biomechanikapohybu.upol.cz.Tento projekt je spolufinancovánEvropským sociálním fondem a státnímrozpočtem České republiky.abstraktKlinické určení polohyosy subtalárního kloubuVařeka I. 1) , Vařeková R. 2)1)Katedra biomechaniky a technické kybernetiky,FTK UP v Olomouci2)Katedra funkční antropologie a fyziologie,FTK UP v OlomouciKevin A. Kirby patří k těm žákůmMertona L. Roota, kteří na základě svýchklinických zkušeností zpochybnili původníRootovu koncepci stanovení neutrálníhopostavení subtalárního kloubu a na nizaloženou typologii. Kirby vytvořil vlastníambul_centrum@volny.cz187

model nazvaný Rotational EquilibriumTheory a vlastní techniku klinického stanovenípolohy osy subtalárního kloubu.Částečně se přitom inspiroval původnítechnikou stanovení rozsahu pronaceJohna Weeda (Vařeka, Vařeková, 2008).Pacient při vyšetření leží na zádech, anatomickáosa nohy směřuje vertikálně a hlavičkymetatarzů leží v transverzální rovině.Vyšetřující palcem jedné ruky kontrolujepohyby hlavičky V. metatarzu do pronaceči supinace, zatímco se snaží tyto rotačnípohyby vyvolat tlakem palce druhé rukydo plosky. Postupuje přitom od paty k předonožía body neutrální rotace označujekřížkem. Linie proložená těmito body představujeprůmět osy subtalárního kloubudo plosky. Optimálně osa probíhá laterálněod mediálního hrbolu patní koti a v prostorumezi I. a II. metatarzem (Kirby, 2000,2001). Tuto techniku lze s výhodou využítnapř. peroperačně při subtalární artrodézea osteotomii kalkaneu u kolabujícího pesplanovalgus nebo u pes cavovarus (Roukis,Kirby, 2005). Kirbyho prací se inspirovalFuller, který s využitím nových možnostípřístrojového vyšetření vytvořil modeloznačovaný jako Centre of Pressure Theory(Vařeka, Vařeková, 2008).Literatura1. Kirby, K.A. (2000). Biomechanics of thenormal and abnormal foot. Journal of AmericanPodiatric Medical Association, 901(1), 1–5.2. Kirby, K.A. (2001). Subtalar joint axislocation and rotational equilibrium theory offoot function. Journal of American PodiatricMedical Association, 91(9), 465–487.3. Roukis, T.A., & Kirby, K.A. (2005). A simpleintraoperative technique to accurately alignthe rearfoot complex.. Journal of AmericanPodiatric Medical Association, 95(5), 505–507.4. Vařeka, I., Vařeková, R. (2008). Novéklinické typologie a modely funkce nohy.Pohybové ústrojí, 15(Supl.), 138–141.přehledný článekVliv konstrukce ortotickévložky na správnoubiomechaniku nohyBorský M.Proteching B, ZlínKlíčová slova: Ortotická vložka, biomechanikanohy, podpůrný stabilizačnísegment, neutrální poloha nohyÚvodPředkládaná informace se týká ortotickévložky vybavené tenkým stabilizačnímsegmentem v ¾ délce nohy, který je vyrobenýz pevného a pružného materiálu. Tentostabilizační segment se pevně spojuje s tvarovoustélkou, která v procesu zhotovenívložky snímá plantární povrch chodidlaa poskytne ji podpůrné, stabilizační a tlumícívlastnosti. Stručně je popsána funkcea výhody ortotické vložky se stabilizačnímsegmentem pro korekci nadměrné pronacenebo supinace nohy a obsahem příspěvkuje také odkaz na informace o technologickémpostupu jejich zhotovování.Ortotické vložky a biomechanikanohyOrtotické vložky jsou zdravotnický prostředekurčený k umístění v obuvi ke spolupůsobenína plantární povrch nohy jehonositele. Jejich hlavním úkolem je zjednodušeněřečeno absorbovat náraz na nohu,188 15. Kubátův den

zlepšit postavení patní kosti při došlapunohy a dále správným podepřením klenbynohy kontrolovat pohyby kloubů a kostína noze.Ortotické vložky mohou být buď měkkéa nebo pevné. Měkké vložky jsou zpravidlavyrobeny z jedné nebo více vrstev elastickystlačitelných pěnových materiálů. Účinnostodpružení pěnového materiálu, který je stlačovánnohou pod tíhou těla, je často vnímánjako hlavní přínos takového prostředku– ortotické vložky vyrobené na základěpodobarometricky zjištěné distribuce tlakuváhy těla na nohu. Nejvýznamnější přínosortotické vložky pochází však z jeho schopnostikontrolovat a řídit pohyby kloubůna noze. Účinnost tohoto biomechanickéhopůsobení je závislé na správném zamykánía odemykání struktury kloubů, které jsouna středním segmentu nohy, což zase závisína správném pohybu nohy. Proto ortotickávložka musí být konstruována tak,aby poskytla náležitou kontrolu a směrtěchto pohybů, nikoliv jen odlehčení tlakuna nohu. Takový požadavek efektivněji nežměkké vložky mohou splnit vložky s pevnýmstabilizačním segmentem, které navícjsou tenčí než měkké ortopedické vložky,a proto se často více hodí pro použití ve společenskéa sportovní obuvi. U této obuvi jezvýšený požadavek na těsné padnutí svrškuna nohu a zbývá tak malý prostor, který byse přizpůsobil relativně velké tloušťce materiáluneodmyslitelné k měkké stlačitelnéortotické vložce. Častým výsledkem použitíměkkých ortotických vložek ve společenskéa sportovní obuvi je, že noha se stlačujeproti svršku, což způsobuje nepohodlía vytvoření oděrek a puchýřů.Správný biomechanický pohyb nohystručně popisuje obr. č. 1, na kterém jetmavým odstínem vyznačena hlezenní kost.Pokud je Chopartův kloub odemknutýpak hlezenní kost je v addukci a plantárníflexi (noha je v pronaci). V okamžiku,kdy se Chopartův kloub uzamkne (neutrálnípostavení) dochází k tomu, že nohaje v ideální funkční poloze. Se zamknutýma stabilním Chopartovým kloubem nohamůže reagovat ve smyslu pronace a supinacemnohem efektivnějším způsobem. Kdyžje Chopartův kloub v supinační poloze(noha je v supinaci), pak hlezenní kost jev abdukci a dorzální flexi.Obr. 1 – pohyby kloubů při fázi kroku u zdravénohy zatížené váhou těla (pohled na nohushora)Obr. 2 – princip konstrukce ortotické vložky sestabilizačním segmentem a – ortotická vložka, b –tvarový (nepopsaný) dílec, c – stabilizační segmentambul_centrum@volny.cz189

Konstrukce a funkce ortotickévložky se stabilizačním segmentemKonstrukce ortotické vložky se stabilizačnímsegmentem je zřejmá z obrázku č.2 (boční mediální pohled na levou vložku).Vložka je složena ze dvou základních komponent.První komponentou je podpůrnýstabilizační segment, který je vyrobenz vysokotlakého polyetylénu a poskytujefunkční vlastnosti výsledné vložce. Druhoukomponentou je tvarový dílec vyrobenýz předem expandované pěny o vysokéhustotě. Pěna je obvykle opatřena tenkouvrstvou textilu s antibakteriálním účinkem.Tvarový dílec dodává ortotické vložcekomfort a hygienické vlastnosti a v procesuzhotovení vložky zastává funkci sejmutípřesného otisku nohy. Tento tvarový dílecje předlisovaný, což usnadňuje přeneseníotisku nohy v procesu zhotovení vložkynaprosto přesně v trojrozměrném tvaru.Je důmyslně předtvarován i na rubovéstraně, aby se co nejpřesněji mohl spojitse stabilizačním segmentem. Stabilizačnísegment má tři části – patní misku, středníprofilovanou část a přední část. Patnímiska poskytne přirozenou absorpci prvníhonárazu na nohu při došlapu, středníprofilovaná část správně podepírá klenbua provádí kontrolu nad pohybem kloubůnohy a přední část dodává segmentu pevnost.Stabilizační segment je konstruovántak, aby umožnil změnit úhlovou orientacistabilizačního segmentu ve frontálnírovině a korigovat nadměrný pronační čisupinační došlap nohy.Funkce stabilizačního segmentu prokontrolu pohybu kostí a kloubů na nozeje zřejmá z obrázku 3 (obrázek ukazujepravou nohu). Funkci miskové částisegmentu pro kontrolu postavení patníkosti pomocí změny náklonu misky ukazujeobrázek 4.Obr. 3 – schéma funkce stabilizačního segmentu (důležitá je pevná podpora subtalárního a Chopartovakloubu - zvýrazněné linie). A – postavení nohy při nadměrné pronaci B – postavení nohy s použitímstabilizačního segmentu (nadměrná pronace nohy je korigována do neutrálního postavení)190 15. Kubátův den

Stručný popis technologie výrobyindividuální ortotické vložkyse stabilizačním segmentemObrázek č. 5 ukazuje fázi spojení tvarovéhodílce se stabilizačním segmentem přisnímání plantárního povrchu nohy v procesuzhotovování vložky. Tvar vložky sezíská tlakem vakua – v nezatíženém procesu,nikoliv tlakem hmotností těla zákazníka.Velmi důležité je, že tvarování vložky se provedepři postavení nohy v její ideální funkčnípoloze, kterou je neutrální poloha dosaženáv poloze uzamknutého Chopartovakloubu. Zhotovení tohoto typu vložky včetněpřípravy funkčních komponent, určeníjejich správné velikosti, úpravy a vloženído obuvi vyžaduje cca 10–15 minut.Zájemce na podrobnější informaceodkazuji na článek v odborném časopiseOrtopedická protetika č. 16/2009 (názevčlánku: Ortopedické vložky s podpůrnýmstabilizačním segmentem). Na vyžádánízašleme celé znění odborného článkuve formátu PDF. Pro vážné zájemce o aplikaceprovádíme zaškolení (viz inzerátv časopise Pohybové ústrojí 1–2/2010 podnázvem Superfeet – Ortopedické vložky sestabilizačním segmentem)ZávěrOrtotické vložky se stabilizačním segmentemmohou výrazným způsobem rozšířitnabídku ortopedické ordinace svýmpacientům a zákazníkům. Pro zhotoveníortotické vložky se stabilizačním segmentemstačí mít k dispozici v podstatě dvafunkční komponenty a jednoduché, nenákladnétvarovací zařízení. Výsledná přesnostzhotovení ortotické vložky pomůžezvýšit jistotu personálu v poskytnutí zákazníkůmto nejlepší v oboru. Výsledkem aplikaceortotické vložky se stabilizačním seg-A B CObr. 4 – Schéma korekce postavení patyrůzným náklonem misky segmentuA - nadměrná pronace, B – střední pronace ( neutrální poloha), C – nedostatečná pronace (supinace).ambul_centrum@volny.cz191

mentem je vysoká spokojenost zákazníkůs funkčností, kvalitou provedení a komfortemposkytované zdravotnické pomůckytohoto typu. Technologie individuálníhozhotovování těchto vložek odpovídá požadavkůmzdravotních pojišťoven na jejichčástečnou úhradu ve skupině vložky ortopedickéspeciální. Autor publikuje tentočlánek na základě zkušeností získané z aplikacíortotických vložek se stabilizačnímsegmentem v ČR a poznatků ze zahraničníslužební cesty do USA (z Norwest podiatrylaboratory, stát Washington – výroba individuálníchfunkčních ortotických vložekpodle lékařského předpisu na základě přesnéhoodlitku nohy pacienta, červen 2008)rozšířený abstraktTURNERUV SYNDROMVE SVĚTLE NOVÝCH POZNATKŮKLINICKÝCH A TEORETICKÝCHKuklík M. 1, 2) , Bošková R. 1,2) , Ťoupalíková-BarnováI. 1) , Zemková D. 1, 2) , Brůžek J. 2, 5) Mařík I. 1) , SchutzP. 3) , Moravcová J. 2) , Pobišová Z. 1) , Held J. 4) , NgueynThi Phuong 6) , Klán Z. 1)l)Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu – genetické, rentgenologickéa ortopedické oddělení, Praha, ČR2)Přírodovědecká fakulta UK - katedraantropologie a genetiky člověka, Praha ČR3)Kuwait City, Kuwait – Dpt. of StomatologicSurgery, Kuwait4)Univ. Hospital Hamburg, Clinical Genetic Dpt. .Germany5)Univ. Bordeaux, Dpt. of Anthropology, France6)Univ. Hospital Hanoi, Clinical Genetic Dept.,VietnamÚvodTurnerův syndrom (TS) patří k význačnýmkostním dyspláziím provázeným řadouskeletálních symptomů včetně sekundárníosteoporózy.Materiál a metodySoubor 50 pacientek s cytogenetickyprokázaným Turnerovým syndromemv průběhu let 1975–2009 (longitudinálnístudie, u části případů až 35 let) je doplněnacytogenetickým, klinickým antropologickým,dermatoglyfickým a fenotypickýmvyšetřením, anamnestickým rozboremosobní, rodokmenové a gynekologicko-těhotenskéanamnézy.Obr. 5 – Nonweight-bearing (bez zatížení) proceszhotovení ortotické vložky Superfeet.192 15. Kubátův den

VýsledkyPacientky s cytogeneticky prokázanýmTurnerovým syndromem prokazujívarianty chromozomálních aberacínejčastěji následujícího typů: 45,X,46,XX/45,X, 45,X/46,XX, 46,XX pi, 46,Xxqi,45,X/46,XX/47,XXX, 45,X/47,XXX, 46,XXr.Korelace fenotypu s genotypem neníjednoznačná. U mozaikových forem jekorelace patologického klonu zastoupenáv periferních lymfocytech jen částečněve shodě s tíží klinického obrazu. Je protovhodné vyšetření doplnit dlouhodobou kulturoufibroblastů. Antropologicky a fenotypickyje nejzávažnějším symptomemopoždění a snížení růstu, opoždění nebochybění nástupu puberty. Antropologickypozoruhodná je brachycefalie i v dospělosti,tzv. infantilní typ lbi s převahou splanchnokraniavůči neurokraniu. V obličejovéoblasti je řada degenerativních stigmat,na krku pterygium colli společně se zkrácenímkrku charakteru Klippelovy–Feilovysekvence. Hrudník je štítovitý nebo vpáčený(pectus infundibuliforme, excavatus).Nápadná je větší intermamilární distancebradavek prsních, menší vývoj pouzetukových mamm. U dospělých neléčenýchjedinců chybí vlasové, axilární a pubickéochlupení. Mnohdy jsou přítomny tzv.hrubší rysy obličeje, struma a hrubší hlas,existuje řada mužských rysů ve fenotypu.Rozebírány jsou antropologické, somatoskopickéa rentgenologické znaky kroměklasicky známých symptomů a také novécharakteristiky dentální antropologie.Dermatoglyfické znaky jsou ve shodě s tendencík edémům charakteru vírovýchobrazců na prstech a hypothenarech častějšíve srovnání s populací. Pacientky mají vyššíatd úhel podmíněný zkratem IV. a V. metakarpu.Orgánové malformace zahrnují vrozenésrdeční vady (VCC) širšího spektra,nikoli pouze koarktaci aorty. Diagnostika jenejčastější v pubertě nebo v novorozeneckémobdobí zpravidla na základě většinoudočasně perzistujících lymfedémů.Orgánové malformace postihují nejčastějisrdce a ledviny, kdy je nejčastějšípodkovovitá ledvina. Včasná diagnostika mávýznam pro včasná léčebná opatření. Novéanatomické poznatky byly učiněny předevšímv oblasti orofaciální a stomatogenetické- štíhlé, gracilní kořenové kanálky zubůjako kontratyp ke Klinefelterovu syndromu.Objevili jsme netraumatický podélný zářezna korunce (zevní plocha) horního špičákujako anatomickou variantu. Všechny pacientkytrpí opakovanými záněty středoušíz anatomických predispozic s opakovanýmiparacentezami a sluchovými obtížemi, zrátasluchu různého stupně, též častěji zaznamenánvýskyt cholesteatomu ve středouší.Pacientky trpí častěji tubárními katarya mají vpáčený bubínek.Pacientky mají celou řadu specifickýchortopedických problémů. K charakteristicepatří atypicky formované tibiální plateau,subluxace kolenního kloubu a dislokacečéšky, což jsou příčiny předčasnéartrózy kolenního kloubu s otoky.Typickým nálezem je vrozená sekundárníosteoporóza a opožděné uzavřenírůstových epifýz, které mohou persistovati do dospělého věku.Diskuse a závěrTurnerův syndrom je v lidské cytogeneticejedinou přežívající monosomií (a tojen u malé části případů, 97–99 % jedincůX0 končí jako časný abort). Karyotyp45,X je zatížen vysokou frekvencí fetálníchztrát. Hodnocení specifických mozaikovýchpřípadů je velmi problematickouambul_centrum@volny.cz193

a obšírnou záležitostí pro značnou variabilitukaryotypu, resp.genotypu a fenotypu.Z cytogenetického hlediska zůstávápozoruhodným jevem otázka opakovanéhovýskytu mozaik v rodinách s vrozenýmichromozomálními aberacemi včetněTurnerova syndromu. Mozaiky, které vznikajípostyzgoticky, se nedědí, ale k jejichvzniku v určitých rodinách existuje zjevněgenetická predispozice. Také jsou zaznamenáványztráty X chromozomu u staršíchžen, kde jsou přítomny mozaiky.Prenatální diagnostika je v řadě případůrodin indikována, ne však absolutněa je vždy nutno individuálně zvážit všechnyokolnosti pro a proti. V neinvazivní ultrazvukovédiagnostice se uplatňují předevšímprojevy v cervikální oblasti jako je hygroma zvýšená nuchální translucence v 1. trimestru.V prenatální diagnostice nedoporučujemepřerušení těhotenství, ale včasnouléčbu, nicméně rozhodnutí rodičůje nutno respektovat. U Turnerova syndromulze u klasických forem jen výjimečnědocílit plodnosti pacientek, spíše u případůs mozaikou. Neplodnost je zpravidla řešenametodami dárcovství vajíček od zdravýchdárkyň (2 pacientky v souboru).Otázka včasné diagnostiky zasahuje jiždo období prenatálního, porucha růstu seprojevuje růstovou retardací charakterupravé prenatální růstové retardace (IUGR),následně je zaznamenána pak nižší porodníhmotností, která obecně je nejvíce sníženau syndromú parciálních monosomií(delecí), a to více než u syndromů trisomiía polysomií. Porodní hmotnost ve srovnánís populací je nižší i u dětí donošených(small for date). Lymfedémy nemusí býtvždy přítomny, v kombinaci s dalšími stigmatymohou vést k nejčasnější diagnostice.Výsledky farmakologické léčbyTurnerova syndromu (TZS) růstovým hormonemnejsou zcela přesvědčivé a neodpovídajíúdajům medicíny založené na důkazech(evidence based medicine), chybísrovnávací skupina neléčených pacientekkonfrontovaných s léčenými (etické či spíšepseudoetické důvody). Rozhodně je všakdosaženo přechodně a krátkodobě zrychlenéhorůstu, resp. růstové dynamiky, nikolivvšak celkové tělesné výšky v dospělosti.Prodlužující operace prováděné ve Spolkovérepublice Německo, Rusku a Aus trálii a ojedinělei u nás, se neosvědčily.Pacientky mají i specifickou imunologickousituaci, provázenou ve 2/3 případůthyreopatií, často s autoimunními procesy.Zaznamenáno je zvýšení IgA, IgMa IgG.Fenotypické skeletální projevy souvisís lokalizací tzv. SHOX genu na X chromozomu.Terapeutickým úspěchem je léčbasekundární osteroporozy a docílení menstruačníhocyklu a celkově ženskéhofenotypu.Specifickým problémem je psychickýinfantilismus, mentální disproporce nejsouovšem zcela absolutní.přehledný článekProblematika objektivníhohodnocení škodlivostidětské obuviHlaváček P.Fakulta technologická,Universita Tomáše Bati ve ZlíněÚvodO pravidelném obouvání dětí ve vyspělýchzemích můžeme hovořit až po druhé194 15. Kubátův den

světové válce a to jenom v průmyslověvyspělých zemích. Ještě před osmdesátiaž sty lety nebyla chůze na boso u dospívajícíchdětí i v městských podmínkáchvýjimkou. To i v takových zemích, jako byloNěmecko, Francie, či Británie.Rozvoj průmyslové výroby obuvi (založenýna důsledné dělbě práce) si přirozeněvyžadoval vypracování norem, definujícíchtvar obuvi, základní tvar stélky kopytaa z toho odvozující systém číslování. Na toobjevily pokusy o stanovení pravidel rozměrovéproporcionality (délkové a šířkové rozměry)obuvi apod. V této souvislosti je všaktřeba dodat, že tato doporučení byla formulovánana základě úvah, empirie a zjednodušujícíchpředpokladů, které nebylov té době možné ověřovat experimentálně.Dnes jsou specializované laboratoře vybavenyzařízeními a přístroji schopnými měřitřadu veličin s vysokou rychlostí a přesností.Ukazuje se, že mechanické chování nohyza dynamických podmínek je mnohem složitějšínež se původně předpokládalo, dále,že je toto chování ovlivňováno řadou dalšíchparametrů, které nebyly do tehdejšíchúvah zahnuty. I když máme k dispozici řadunových poznatků, nepokusil se dosud nikdoo přeformulování desítky let starých doporučenía formulací. Dnešní názory odborníkůna faktory, které ovlivňují zdravý vývojnohou dětí lze rozdělit do dvou skupin.Tu první tvoří odborníci předevšímodborníci z německy mluvících zemí,a v jejich doporučeních je zdůrazňovánaproblematika „kvalifikovaného prodeje“založeného na garantovaném výběru optimálnívelikosti obuvi.Druhou skupinu tvoří především státybývalého RVHP, ve kterých byly dříve zřízenykomise dohlížející na pravidla konstrukcedětské obuvi ve státních podnicích a jejílaboratorní ověřitelnosti.Měřitelnost rozměrovýchcharakteristik obuvi versusrozměrová proporcionalitarostoucí dětské nohyNa problematiku obouvání rostoucídětské nohy upozorňovalo několik autorů.Ty nejstarší práce poukazovaly na nutnostvýroby obuvi asymetrického tvaru (zvlášťna levou a zvlášť na pravou nohu). Dodnesplatné jsou spisy holandského vědce, členaněkolika národních a královských akademiíPetra CAMPERIA (1), který ve svém dílePojednání o správném tvaru obuvi jižv roce 1781 upozorňoval na nutnost výrobyasymetrické obuvi. Na něj navázal FAUSTse svým dílem Gesundheitskatechismus,který přímo odpovídá na otázku, jak mávypadat dětská obuv (2): „Boty musí míttentýž tvar jako nohy, musí být zhotovoványne podle jednoho, ale podle dvou kopyt.… Každá noha musí být postavena na kuspapíru a tužkou skutečný tvar obkreslena podle toho vyrobeno pravé a levé kopyto.“Další z významných osobností bylMEYER, významný švýcarský anatom, kterýnapsal řadu pojednání o správném tvaruobuvi (3, 4). Podle jeho rad byla vyrobenaprvní novověká asymetrická vojenská obuv,která se podle dobových zpráv plně osvědčila.Přesto k výraznějšímu rozšíření asymetrickéobuvi došlo až v období po prvnísvětové válce.V druhé polovině XX. století se o aspektyzdravotní nezávadnosti začali zajímatvýrobci sportovní obuvi, kteří se určitýmzpůsobem stali nositeli pokroku a prosazovánínově ověřených zásad konstrukceobuvi do praxe (5). Do historie vývojenázorů na obouvání se zapsali i někteří našiodborníci. Byli to přední ortopedové, jakoCHLUMECKÝ z Bratislavy, nebo TOBIÁŠEKz Prahy. Oba vydali první knihy, které bylyambul_centrum@volny.cz195

tehdejším souhrnem poznatků o zdravotnínezávadnosti obouvání a především sezasloužili o výchovu řady předních odborníků(2). Významné bylo založení prvníhoortopedického primariátu ve Zlíně jižv roce 1928, kde byly u tehdejší firmy BAŤAvytvořeny podmínky velmi těsné spoluprácemezi lékaři, ortopedy a výrobci obuvi(6). Určitou zvláštností ve vývoji péče o dětskounohu v Československu bylo i zřízeníKomise pro zdravotně nezávadné obouvánív roce 1953, která plnila úkol Poradníhosboru, nejdříve hlavního ortopeda ČSSRa později hlavního hygienika. Komise seskládala ze dvou komor, lékařské a technické,které měly dohromady okolo 40 členů.Tento orgán na svých zasedáních (dvakrátročně) rozhodoval mimo jiné i o tom, žedo výroby nemohla být zařazena obuv,která by nesplňovala v té době definovanépožadavky na zdravotní nezávadnost.Poškozování dětských nohou bylo vždyvyhodnocováno pouze odbornými lékaři.Spojením lékařů a výrobců dětské obuvimohlo dojít k formulaci některých zásadpro výrobu obuvi. U nás tyto zásady formulovalna základě konzultací s technologytehdejšího největšího výrobce obuvi(Svit Gottwaldov) ŘÍHOVSKÝ (7). Nazýváje „minimálními lékařskými požadavky.“ Tyse dají shrnout do těchto devíti bodů:1. Dostatečný prostor obuvi, hlavně v jejíprstové části.2. Dokonalá flexibilita obuvi, hlavněv místě prstových kloubů nohy.3. Úměrná výška podpatku.4. Vybočené (varosní), nebo kolmé postavenípatní části kopyta.5. Pevný a dostatečně dlouhý opatek.6. Anatomicky správně modelovaný svršekobuvi.7. Vyhovující materiál z hlediska hygienicko-zdravotnického(biologická inertnostvýluhů z materiálů a přípravků použitýchpři výrobě obuvi, zajištění optimálníhovlhkostního a teplotního režimu –mikroklima, měkkost, možnost dokonalémechanické a chemické očisty).8. Tlumení nášlapných sil spodkovým provedením.9. Malá (resp. přiměřená) hmotnost obuvi.V osmdesátých letech se v souvislostis poklesem výroby obuvi v řadě evropskýchzemí objevily aktivity snažící sestanovit konstrukční a užitné požadavky,které chtěly kontrolovat dováženou obuva tak zabránit poškozování dětských nohoutvarově nevhodnou (závadnou). V tomtoduchu vznikla z aktivit České obuvnickéa kožedělné asociace „Žirafa“, v Polsku„ZDROWA STOPA“.Druhou, názorově odlišnou skupinutvoří německy mluvící země, předevšímWMS a AUSTROPOINT. Oba systémy kladoudůraz na „kvalifikovaný výběr obuviv prodejně“ a snaží se eliminovat případynošení tvarově nevhodné a malé obuvi.Na problematiku ověřování měřitelnýchparametrů u hotové obuvi neexistujejednotný názor. Když se v roce 2007 měluzavřít evropský grant, jehož cílem bylovypracovat E-learningový program provzdělávání prodavačů obuvi, vznikl problémpři překládání textu do národníchjazyků. Nakonec vzniklo několik národníchverzí, které byly navzájem něčím odlišné.Některé požadavky praktikované v zemíchautorů textu odborní garanti jiných zemíodmítali zařadit do programu jako nadbytečné,jiné žádali vysvětlit, nebo doložitprůkaznou studií. I přes intenzívní jednánís odbornými garanty všech zapojenýchzemí se nepodařilo vyřešit problémCopyright. Tato nezvyklá situace je způsobenařadou faktorů:196 15. Kubátův den

l problematika zdravotní nezávadnostiobouvání byla řešena dlouhodobě jenna národních úrovních a neexistovalaspolupráce v míře, která je obvykláv jiných oborech,l pravidla byla stanovena v dobách, kdynebyly známy možnosti měření,l osvětové aktivity o pravidlech správnéhoobouvání se v některých zemíchneprováděly vůbec.Pro názornost si rozeberme u nás zažitépožadavky na konstrukci dětské obuvi.Dostatečný vnitřní prostor obuvi,hlavně v její prstové částiSložitost tohoto požadavku spočíváve velké variabilitě rozměrové proporcionalityrostoucí dětské nohy. Prakticky všechnyprodejní organizace si v druhé poloviněminulého století zjednodušily problém proporcionality(tedy nejméně dva doplňujícíse údaje o rozměrech nohou) na rozměrjediný – na přímou délku nohy. Téměřúplně se z výrobní dokumentace vytratilopravidlo pro stanovení tzv. „prstníhonadměrku“. Rovněž zdůvodňování významuprstního nadměrku není jednoznačné.V literatuře se vyskytují tři zdůvodnění nutnostiexistence tohoto prostoru:l Prostor, do kterého může dětská nohadorůst.l Prostor, do kterého se prstce nohouposouvají při chůzi (v okamžiku největšíhoohybu).l Prostor, který umožňuje designéroviupravit tvar (špičky) obuvi podle módníchtrendů.Prostor pro růst dětské nohy je nezbytnědůležitý, průměrný roční přírůstekv délce je přibližně 12 mm. Noha všakneroste pravidelně, ale jsou pozoroványrůstové skoky (zejména na jaře a prvnítýdny prázdnin). Tento jev se nepodařilopodrobněji analyzovat, ví se jen, že růstovéskoky nemají stejné hodnoty a dokoncese nevyskytují u všech dětí. Nicméně, tatoobdobí růstových skoků je třeba posuzovatjako nejrizikovější období a věnovat setéto problematice systematičtěji. V každémpřípadě by jasná pravidla pro stanoveníhodnot prstních nadměrků byla výraznýmpomocníkem pro kontrolu „bezpečnédélky obuvi“, (která by se mohla snadnoodvodit jako rozdíl mezi přímou délkounohy a délkou stélky obuvi sníženou o prstnínadměrek). Tuto hodnotu (dostatečnývnitřní prostor obuvi v její prstové části)je nutné co nejpřesněji zjistit v době nákupuobuvi a vycházet z individuálního tvarunohou a tvarů stélek vybírané obuvi. To jeobtížné, ale technicky řešitelné. Jako nelogickélze označit skutečnost, že obchodyobuvi nevyžadují, aby výrobci u jednotlivýchmodelů uváděli hodnotu „prstníhonadměrku“. Další předností povinného uváděníhodnoty „prstního nadměrku“ by bylasnadná kontrola dodržování dalšího důležitéhopravidla – a sice lokalizace počátku(počátečního bodu) stélky kopytaa vyloučit ty případy, kdy je designérypočátek lokalizován se zápornými hodnotami(jinými slovy, zda dodržují známépoznatky o optimálním tvaru stélky obuvi,nebo zda je přizpůsobují módním liniímzvyšujícím prodejnost a zvyšují riziko vznikudeformit nohou).V současné době neexistuje dostupnéověřovací zařízení (metoda, či metodika),kterou by bylo možné na prodejně určitdalší důležité údaje o obuvi: výška obuviv místech velkého prstce (palce na noze),úhel palce, apod. Dnešní prodavač nemák dispozici žádné údaje kromě přímé délkyambul_centrum@volny.cz197

stélky obuvi, a proto není schopen kvalifikovaněschválit výběr obuvi, který bygarantoval „dostatečný vnitřní prostorobuvi hlavně v její prstové části“.Posun obutých nohou po stélceve směru dopředu, zejména během pohybu(chůze, běhu) v místech největšího ohybuse rovněž nepodařilo dokázat. Ani otiskynohou na stélkách vyrobených z neformovatelnýchmateriálů tento jev nedokazují.Ohraničení otisku nohou na stélkách jeostré a délka otisků se shoduje s délkounohou.Dokonalá flexibilita (ohebnost)obuvi v místech jejího největšíhoohybu při chůziNa flexibilitu (ohebnost) spodku obuviexistovaly dva rozdílné názory. První formulovalprof. Erne MAYER, který tvrdil, žeobuv musí co nejméně omezovat funkcinohou. Jinými slovy, obuv by měla mít conejmenší odpor proti ohybu. Sám v nadsázcetvrdíval, že nejlepší obuví je žádná obuv.Proti tomu byla v bývalém Československu,Polsku, NDR, Maďarsku a dalších zemíchuzákoněna norma na měření flexibility.Její součástí byly přípustné hodnoty sílypotřebné pro ohyb obuvi o jeden stupeň.Tyto hodnoty byly upraveny podle typuobuvi (rozdílné pro zimní, vycházkovoua přezůvkovou). Tento požadavek byl tvrděvyžadován a z výrobních programů československýchvýrobců byly vyřazoványstovky modelů nesplňující tuto administrativněstanovenou hodnotu flexibility.Naopak v Západní Evropě tento požadavekzaveden nebyl a řada předních výrobcůdětské obuvi nabízela obuv s vysokoumírou tuhosti. V roce 1993 byla publikovánapráce CAVANAGH, ULBRICHT (9),ve které byla doporučena, na základě klinickéstudie pro nesložitější postiženínohou diabetiků, obuv typu „rocker“ nebo„roller“. Oba typy jsou charakteristickévysokou tuhostí (rigiditou) spodku obuvis podešvemi, které musí být geometrickyupraveny v podélném profilu (umožňujícíhoupání, nebo odvalování). StudieČERNEKOVÉ a PAVLAČKOVÉ (10), kterátestovala dětskou obuv o pěti úrovníchflexibility, prokázala, že flexibilita obuvineovlivňuje dynamické rozložení tlakůmezi nohou a obuví. I samotné důslednévyžadování prahových (nízkých) hodnotflexibility pro dětskou obuv komplikovalojejí prodej, protože normu stanovenépožadavky nesplňovaly např. skořepinovétypy bruslařské a lyžařské obuvi, dětskédřeváky apod. Systém výjimek se nakonecneosvědčil. Prosazení tohoto požadavkudo evropských norem dnes není možné,protože pro zdůvodnění je nutná serióznístudie zveřejněná v časopise s Impact indexema ta neexistuje. Stejně nedostatečnězdůvodněná je problematiky torzní tuhostiobuvi.Úměrná výška podpatkuVliv výšky podpatku na následný vznikdeformit nohou je stále otevřeným problémem.Na nebezpečnost vysokých podpatkůbylo upozorňováno již zmíněnýmPetrem CAMPERIEM v 18. století (1). Stálevšak schází dostatečně přesvědčivé důkazyo přímém vztahu mezi deformitami nohoua nošením obuvi s vysokým podpatkem.Jako protiargumenty jsou používány statistikyporovnávající četnost deformit meziskupinami stejně starých žen a mužů (u kterýchse nošení obuvi s vysokými podpatkynepředpokládá). Ty nejsou dostatečně přesvědčivé.Patrně samotná výška podpatkunebude pro zdravou nohu tak riziková,198 15. Kubátův den

jak se uvádí, ale mnohem nebezpečnějšíse stává v kombinaci s nošením obuvis tvarem stélky s vysokým úhlem palce.Nové přístroje umožňující měření rozloženítlaků nohy na povrch stélky za dynamickýchpodmínek jednoznačně prokázaly, žepodpatky vyšší, než 2,5 cm výrazně přesouvajízátěž z patní části nohy do oblasti prstcovýchkloubů. Z toho lze vyvodit jedinýzávěr, podpatky vyšší než 2,5 cm jsou prodiabetiky rizikovější až životu nebezpečné.Jinou oblastí pro diskuzi je skupina obuvis nižšími podpatky, nebo s tzv. „negativními“podpatky. Zde se jistou míru prospěšnostipodařilo prokázat jen u skupiny ženv třetím trimestru těhotenství.Vybočené (varosní), nebo kolmépostavení patní části kopytaTento požadavek vznikl v době, kdybyly trhy obuvi kontrolovány a převládalydomácí modely dětské obuvi. Dnes, kdy jemožná více než 90 % obuvi dovezeno z jinézemě, není možné pro posouzení tvaruobuvi kopyto dostupné. Pozice vertikálníosy paty obuvi z hotové obuvi je nemožné,nebo stanovitelné s relativně velkým rozptylem.Navíc, není znám případ kopyta(pro sériově vyráběnou) obuv, které bymělo valgózní postavení patní osy. Celý problémse zkomplikoval zveřejněním filmovýchzáznamů vysoce rychlostních kamerzabírajících vybrané sportovní úkony.Z nich vyplývalo, že i ty nejlépe konstruovanétypy obuvi (s vysokou torzní tuhostí)nejsou schopny zabránit za dynamickýchpodmínek namáhání vyhnutí nohou v kotníku.Práce BADUROVÉ (13) prokázala, žeani používání speciální dětské ortopedickéobuvi nedochází k nápravě osy paty.Pevný a dostatečně dlouhý opatekPožadavky na funkční vlastnosti opatků(zejména jeho tuhost) jsou dosud bohuželneměřitelné. Snaha nahradit tento požadavekgeometrickými parametry (definovanoupoměrnou délkou, popřípadě výškouopatku) se ukázala jako nepraktickáa nerealizovatelná. Fixace nohy v obuvi jenedefinovatelná a prakticky neměřitelná(tedy neověřitelná). Dokonce ani výrobcisportovní obuvi nebyli schopni tentopožadavek blíže specifikovat (viz problémpoužívání polokotníčkové obuvi pro kopanoua kotníčkové obuvi pro košíkovou).V sedmdesátých letech byla v Budapeštipublikována zajímavá studie, která poukazovalana zjištění, že pevnost opatku jedůležitější, než jeho tuhost. Ze studie všaknelze jednoznačně stanovit, na základějakých parametrů autoři dospěli k tomutozjištění. Vyžadování absolutních (třebaoptimálních, studií doložitelných) hodnotdostatečné pevnosti opatku by znamenalovyloučení všech typů otevřených střihůobuvi (např. sandály). Názor na funkčnostopatků změnili i výrobci sportovní obuvi.V devadesátých letech prosazované „torsion“systémy se z nabízených kolekcí vytratilypo jedné sezóně. Pravidelně (po několiklet) se požadavky na sportovní obuvdefinovaly zejména na stránkách internetuve volném překladu „nohu vézt, podporovata tlumit“ (stürzen, führen, dämpfen).Poslední studie (11) však tato zjednodušujícídoporučení zpochybňují. Samostatnouotázkou je tvar opatku. Ze somatometrickýchstudií vyplývá, že proporcionalitapatní části nohy vykazuje velmi maléodchylky, natolik malé, že by neměl býtžádný problém s jejich standardizací.ambul_centrum@volny.cz199

Anatomicky správně modelovanýsvršek obuviPožadavky na řešení střihu svršku obuvijsou nedostatečně vymezeny. Neexistujedostatek průkazných studií, které by prokázalymíru jejich skutečné škodlivosti.Rozmanitost tvaru nohou značně komplikujemožnost formulaci univerzálně platnéhopravidla. To, co může být jednomu dítětipříjemné a nezávadné, může být vnímánojiným jedincem jako diskomfortní a můžebýt zdrojem komplikací. Proto je obtížnévymezení oblastí pro nevhodně umísťováníšvů, nefunkční bandáže apod. Další komplikacepři definování tohoto požadavkupřinesla textilní sportovní obuv, u kterézačaly převládat elastické technické pleteniny.U nich nebylo zjištěno žádné zvyšovánílokálních tlaků v místech šitých švů.U nejmenších velikostních skupin (skupinavel. 0) je tradičně doporučována obuvvýhradně kotníčkového střihu.Vyhovující materiál z hlediskahygienicko-zdravotnickéhoStudium mikroklimatických podmínekobuté nohy je natolik složité, že formulacezávěrů pro optimální použitelnostu obuvi lze shrnout do jednoduchéhozávěru spočívajícího v upřednostňováníusní pro svrškové materiály. Pokusy stanovit,nebo definovat měřitelné hygienickévlastnosti svrškových materiálů prahovýmihodnotami bylo opět komplikováno používánímnových textilních materiálů, kterév určitých situacích nesplňovaly vlastnostiusní, ale byly přitom pro nohu výhodnější.Ukázalo se, že kapilární savost vlhkostiu usní je důležitější, než její prodyšnost.Dále je důležité, že kapacita pro jímavostvlhkosti se v extrémních podmínkáchvyčerpá po třech až čtyřech hodinách používání.Vývojem nových druhů koženekdošlo k vytlačení obtížně tvarovatelnýchkoženek s vysokou mírou tvarové paměti.Dnes jsou typické diskomfortní vlastnostiu koženek vzácnější než v době jejichzavádění.Tlumení nášlapných sil spodkovýmprovedenímProblematika jímavosti energie spodkovýmidílci obuvi při chůzi po (dnes převládajících)tvrdých površích je velmi složitá.Natolik, že se s ní nedokázaly vyrovnatani jiné účelové skupiny obuvi, napříkladochranná pracovní. Základním problémemje skutečnost, že míru jímavosti energieovlivňuje několik faktorů. Mezi nejzávažnějšífaktory patří:l hmotnost jedince,l charakteristika (typologie) pohybu,l délka (nebo intenzita) zátěže,l trénovanost jedince apod.Jinými slovy, pro skupinu dětí je téměřnemožné stanovit optimální hodnoty tlumenínášlapných sil spodkovými dílci obuvi.Vyrábět (a označovat) podešve s různoumírou schopnosti jímat energii je u sériovévýroby obuvi prakticky nemožné. Není animožný opačný postup, stanovit prahovéhodnoty jímavosti energie, u kterých bybyla zdůvodněna míra jejich škodlivosti.Malá (resp. přiměřená) hmotnostobuviTento požadavek byl stanoven v době,kdy produkce domácí obuvi měla ve srovnánís exportní obuví výrazněji vyššíhmotnost. Tato skutečnost je silně konfrontovánase změnami životního stylu,200 15. Kubátův den

především se stále snižující se pohyblivostímládeže. V padesátých a šedesátých letechse objevovaly v tisku a brožůrkách výpočtya úvahy sumarizující výkon dítěte za podmínekpoužívání obuvi s vyšší hmotností.Většinou byl citován výrok Hillariho, kterýpo zdolání Mount Everestu prohlásil, že100 gramů hmotnosti na nohách je z hlediskavydané energie srovnatelné s 1 000gramy hmotnosti upevněné na zádech.V souvislosti s těmito fakty se ale objevilyúvahy, které naopak zvyšování hmotnostiobuvi považují za snadné, žádoucí a účinnézvýšení spotřeby energie. Škodlivost obuvio vyšší hmotnosti nebyla dokázána.ZávěrProblematika posuzování zdravotnínezávadnosti technických parametrů dětskéobuvi je velmi složitá. Historicky stanovenépožadavky nejsou ve většině případůdostatečně doložitelné a nelze očekávat,že by mohly být povýšeny na evropskou, čisvětovou normu.Patrně nejvíce bude rostoucí dětskánoha ohrožována nošením rozměrověnevhodné a malé obuvi. Tato problematikaje přitom mimořádně závažná, protožev současném světě globalizované výrobyobuvi je nemožné dostatečně přesně(na žádoucí úrovni) porovnávat rozměrynohou s rozměry obuvi.Literatura1. MLADEK M.: Petr Camper a jeho názoryna zdravotně nezávadné obouvání. Sborníkpřednášek ze Semináře ke zdravotně nezávadnémuobouvání, Svit Gottwaldov2. FAIT M.: Následovníci Petra Campera.Sborník přednášek ze Semináře ke zdravotněnezávadnému obouvání, Svit Gottwaldov,Luhačovice 19883. MEIER H.: Die Richtige Gestalt der Schuhe.Zürich, 18724. MEIER H.: Procture ante portas, einKulturgeschichtliche Zeitbild, 18775. VIZKELETI T.: Požadavky na zdravou dětskouobuv. Bör-ér Cipötechnika, 1985, 4 11,s 417.6. ŘÍHOVSKÝ R.: Anatomie a fyziologie. Rukaa noha ve vztahu k obouvání a odívání. SNTL,Praha 19757. MAIER A.: Die Kinderfuessen. Leder ShuheLederwaren, 26, 1991, č. 9, s. 2648. HLAVAČEK P.: Problémy bandáže nohyu sportovní obuvi. Kožařství, 41, 1991, č. 12, str.3459. BOULTON, J. M., CAVANAGH, P. R.,RAYMAN, G. The Foot in Diabetes. 4th edition.West Sussex, England: John Wiley & Sons Ltd.,2006. ISBN 0-470-05704-110. CHESKIN P. M., SHERKIN J., BATES T. B.:The Complete Handbook of Athletic Footwear.Fairchild Publications, New York, 198711. BRÜGGEMAN, G. P.: Aplication of Biomechanicalstudies on footwear to town footwear.12. PAVLAČKOVÁ J.: Porovnání rozměrůnohou školní mládeže s rozměry nošené obuvi.Diplomopvá práce FT VUT Zlín 199113. BAĎUROVÁ J.: Problematika obouvání dětí,Doktorská práce UTB ve Zlíně Fakulta technologická,Zlín 200714. ROSSI A.W., TENNANT R.: ProfessionalismIn Shoe Fitting Manual. Cambridge, USA, 1991.15. ŠŤASNÁ P.: Výsledky měření nohouv Československu a jejich uplatnění v průmyslovépraxi. Schuh Technik, 85, 1991, č. 9, s 72516. MAIER A.: Müssen Kinderschuhe wirklichexakt passen? Schuhtechnik 87, 1993, č. 5–6, s.24417. ZVONČÁKOVÁ M.: Analýza obouvání dětsképopulace ve vztahu k odpovídající velikostiobuvi. Diplomopvá práce FT VUT Zlín 1996ambul_centrum@volny.cz201

18. An: How to fit Footwear, SATRA FootwearTechnology, Centre 199319. An.: Mein Fuss und Ich. Informationender Arbeitsgemeinschaft „Gesuender Gehen“Grevenbroich, August 199320. Klementa, J.: Somatometrie nohy.Frekvence některých ortopedických vad z hlediskapraktického využití v lékařství, školstvía ergonomii. SPN Praha 1987.21. Dungl, P.: Ortopedie a traumatologie.AVICENUM, Praha 1989.22. Šmiřák, J.: Příspěvek k problematice plochénohy u školní a pracující mládeže. Praha,Stát. pedag. nakl. 1960.23. Kubát, R.: Ortopedické vady u dětí a jakjim předcházet. Nakl. odb. lit. H&H 1992.24. Jaroš, M.: Péče o nohy. Praha, Stát. zdrav.nakl. 1958.25. Barták, P.: Tinea pedis. Diagnóza, 9/2000,č. 9, s. 8.Abstrakt –perspektivní původní práceVliv skoliózy na rozloženíplantárních tlaků nohyu dětí školního věkuScoliosis influence onthe plantar foot pressuredistribution at the schoolage childrenPavlačková J. 1) , Hlaváček P. 2) , Keglerová R. 2)Universita Tomáše Bati ve Zlíně,Fakulta technologická1)Ústav technologie tuků, tenzidů a kosmetikye-mail: pavlackova.jana@seznam.cz2)Ústav fyziky a materiálového inženýrství,nám. T. G. M. 275, 762 72 ZlínKlíčová slova: Skolióza, zátěž, tlakScoliosis, load, pressureÚvodVady držení těla a vady trupu odvozenéod morfologických odchylek páteře,jsou nejčastějšími a nejvýznamnějšímiortopedickými deformitami v dětskémvěku, které se mohou projevit i pozdníminásledky v dospělosti. Zvyšující se výskyttěchto onemocnění je dán zejména současnýmživotným stylem nejmladší generace– záda přetěžovaná aktovkami plnýchučebnic, většina volného času trávenéhoza počítačem, nesprávné sedací návyky atd.Hodnocení držení těla je velmi obtížné,neboť nelze přesně stanovit hranici mezitzv. normálním, správným držením těla,vadným držením a skutečnou deformitou(1). Mezi taková postižení patří i skolióza,která je z hlediska anatomie a kineziologiedefinována jako vybočení páteře ve frontálnírovině, z pohledu kliniky pak jakoporucha postavení (tvaru a držení) páteřeve ve všech třech hlavních anatomickýchrovinách – změny v rovině frontálníjsou provázeny změnami v rovině sagitálníi transverzální (rotace) (2, 3). Celkovéúdaje o výskytu skoliózy v populaci samozřejměkolísají podle toho, co kdo považujeza skoliózu, většinou mezi 2–10 %.Lomíček (4) považuje za střízlivý odhad3–6 %, Vlach (5) pak uvádí pouze 1 %.Nejčastějším typem skoliózy je skoliózaidiopatická, podle různých autorů tvoří45–75 % případů. Svým vznikem a průběhemohrožuje a omezuje stav dítěte, nejenv době růstu ale pak i v dospělosti. Z hlediskakosmetického je velmi traumatizující,zejména pro dívky.202 15. Kubátův den

Obr. 1 – Ukázka z rehabilitačního cvičení s odborným vedenímCíl prácePředmětem výzkumu bylo nejenomvadné držení těla respektive skoliózasamotná, ale i studium vlivu takto postiženépostury na dětskou nohu a celkovoukvalitu lokomoce dítěte. Cílem prácebylo podchycení vlivu asymetrické zátěžea typické svalové dysbalance dítěte skoliotikana distribuci maximálních tlaků na průmětuplosky chodidla při dynamické zátěživ období, kdy se proband účastnil rehabilitačníhocvičení prováděného pod vedenímodborného terapeutického personáluv délce čtyř měsíců.Obr. 2 – Senzorická platforma Emed-atambul_centrum@volny.cz203

VýsledkyMetodaM04M02M01Obr. 3 Rozdělení do masekM03Experiment probíhal v rehabilitačnímcentru ve Zlíně (obr. 1) u 24 dětí,z toho 3 chlapců a 21 dívek, jejichž průměrnývěk byl 13,6 ± 2,9 let, tělesnáhmotnost 47,7 ± 10,9 kg, tělesná výška157,0 ± 14,3 cm a BMI 18,9 ± 2,3 kg.m –2 .Podle lékařských záznamů se ve sledovanémsouboru vyskytovala esovitá skoliózalokalizovaná v hrudní oblasti páteře Th2–Th11. U 79,2 % probandů byla zastoupenapravostranná skolióza, u 20,8 % probandůlevostranná. Úvodní měření bylo srovnános měřením po čtyřměsíční účasti v rehabilitačnímprogramu. Pro měření dynamickéhotlakového zatížení planty pravéhoi levého chodidla byla zvolena senzorickáplatforma Emed-at (obr. 2). Dále bylo provedenoi měření vyosení paty a hodnocenínožní klenby.Projevy asymetrické zátěže způsobenéskoliózou byly nejpatrnější u velikostikontaktní plochy chodidla s podložkou(Tab. 1). U levostranné skoliózy byly průměrnéhodnoty kontaktní plochy vyššípro levou nohu a u pravostranné pro pravounohu. Během experimentu byl zaznamenánpokles hodnot kontaktní plochyu obou orientací skoliózy.Projevy orientace skoliózy na velikostmaximálního tlaku (Tab. 2) nepotvrdilynaše hypotézy týkající se jednostrannéhopřetěžování dolních končetin (tedy pravénebo levé nohy) ve smyslu orientace skoliózy,což jak se domníváme, může být ovlivněnopostojovými a lokomočními návyky tutoorientaci kompenzovat.Na základě výše uvedeného zjištěníjsme provedli pomocí softwaru, kterýmsystém Emed-at disponuje, rozdělení plantynohy do masek. Maska M01 popisovalaoblast paty do 25 % délky chodidla, maskaM02 – vnitřní část chodidla od 25 do 66 %,maska M03 – vnější část nohy od 25do 66 % a maska M04 – zbývající předníčást chodidla (Obr. 3). Při prvním měřeníu pravostranné skoliózy (Tab. 3) bylyběhem lokomoce nejvíce zatěžovány maskyM01 a M04. Tlakový nárůst byl po čtyřměsíčnírehabilitační periodě zaznamenánv masce M03 pro pravou nohu, což znamenápřesun zátěže na laterální stranu pravénohy. U levostranné skoliózy (Tab. 4) bylorozložení tlaků v maskách obdobné, takébyl zaznamenán příznivý přesun zátěžena laterální stranu chodidla pravé nohy.Mezi nejčastější místa výskytu s nejvyššímilokálními maximálními tlaky u prvníhoměření patřila pata pravého i levéhochodidla, vnitřní klenba obou chodidela palec pravé nohy. V porovnání s druhým204 15. Kubátův den

Kontaktní plocha [cm 2 ]Levostranná skoliózaPravostranná skoliózaLevá noha Pravá noha Levá noha Pravá noha1. měření 2. měření 1. měření 2. měření 1. měření 2. měření 1. měření 2. měření121,9 116,3 117,1 119,4 99,8 98,1 101,6 98,0Tab. 1: Hodnocení kontaktní plochy chodidla s podložkou vzhledem k orientaci skoliózyMaximální tlak [kPa]Levostranná skoliózaPravostranná skoliózaLevá noha Pravá noha Levá noha Pravá noha1. měření 2. měření 1. měření 2. měření 1. měření 2. měření 1. měření 2. měření444,3 663,4 460,7 435,0 410,6 418,5 393,2 428,5Tab. 2: Hodnocení maximálního tlaku vzhledem k orientaci skoliózyMaximální tlaky [kPa] u pravostranné skoliózy – 1. měřeníLevá nohaPravá nohaM01 M02 M03 M04 M01 M02 M03 M04275±82 114±26 190±81 400±152 261±61 113±25,7 181±103 373±122Maximální tlaky [kPa] u pravostranné skoliózy – 2. měřeníLevá nohaPravá nohaM01 M02 M03 M04 M01 M02 M03 M04302±111 285±83 90±28 89±29 146±46 157±76 382±160 418±191Tab. 3: Hodnocení maximálních tlaků v jednotlivých maskách u pravostranné skoliózyMaximální tlaky [kPa] u levostranné skoliózy – 1. měřeníLevá nohaPravá nohaM01 M02 M03 M04 M01 M02 M03 M04306±62 104±36 143±32 434±88 257±28 105±32 152±52 444±164Maximální tlaky [kPa] u levostranné skoliózy – 2. měřeníLevá nohaPravá nohaM01 M02 M03 M04 M01 M02 M03 M04298±5 229±25 116±15 113±16 103±51 118±22 663±273 435±61Tab. 4: Hodnocení maximálních tlaků v jednotlivých maskách u levostranné skoliózyambul_centrum@volny.cz205

měřením můžeme konstatovat, že došlok určitému poklesu maximálních tlaků, alejejich lokalizace byla také zaznamenánana patě a vnitřní klenbě nohy.4. Lomíček, M. Idiopatická skolióza. Praha :Avicenum 1973, s. 15.5. Vlach, O. Léčení deformit páteře. 1. vyd.Praha : Avicentrum, 1986, 214 s.ZávěrNaměřené hodnoty kontaktní plochypotvrdily projevy orientace skoliózyve smyslu asymetrického přetěžování jednéz končetin, což už nelze jednoznačně říciu zjištěných hodnot maximálních plantárníchtlaků, kde nebyly potvrzeny našehypotézy týkající se jednostranného přetěžovánídolních končetin (tedy pravé nebolevé nohy) ve smyslu orientace skoliózy,což jak se domníváme, může být ovlivněnopostojovými a lokomočními návyky tutoorientaci kompenzovat. S dobou rehabilitačníhocvičení klesala velikost kontaktníplochy nohy s podložkou, stejně taki velikost maximálních tlaků působícíchna plantu nohy, což by i odpovídalo změnámv postavení paty, kdy vyosení ve smysluvalgozity klesalo a zlepšil se také stavklenby nožní. Práce upozorňuje na nezbytnostnepodceňovat i drobné potíže a asymetrievyskytující se především v dětskémvěku. Na studii navazuje práce sledující distribucitlakového zatížení v obuvi pomocízařízení Pedar.Literatura1. Hněvkovský, O. T. zv. Vadné držení těla.Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1/17. 1950. č.9–10, s. 300–3082. Novotná, H., Kohlíková, E. Děti s diagnózouskolióza ve školní a mimoškolní tělesnévýchově. Praha : Olympia, 2000. 48 s. ISBN80-7033-671-4.3. Vařeka, I. Skolióza ve fyzioterapeuticképraxi. Fyzioterapie, 2000, č. 1. ISSN 1212-8201Abstrakt –perspektivní původní práceÚčinky dechových cvičenína flexibilitu a tvarovécharakteristiky páteřeDolanská T. 1) , Lopotová M. 1) , Lopot F. 1) , Otáhal S. 1) ,Véle F. 2)1)Katedra anatomie a biomechaniky, Fakultatělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovyv Praze2)Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné výchovya sportu Univerzity Karlovy v PrazeAbstraktPráce je zaměřena na popis dechovýchcvičení a jejich vliv na flexibilitu a tvarovécharakteristiky páteře. Cílem práce bylozaznamenat účinky dechových cvičenína páteř, najít metodu, kterou bude možnétyto změny zaznamenat a posoudit jejichrozsah, zhodnotit dopad prováděnýchdechových cvičení na jednotlivé probandy.Pro tyto účely byla navržena a provedenaměření s využitím 2D kinematickéhozáznamu pomocí systému Qualisys.Součástí souboru dat byly závěry fyzioterapeutickéhoklinického vyšetřením.Bylo potvrzeno, že dechová cvičení,prováděná denně po dobu 3 měsíců, majíprokazatelný vliv na kvalitu a kvantitupohyblivosti páteře v sagitální rovině.Navržená objektivizační metoda se ukázalajako vhodná pro tento experiment,nicméně musíme mít na paměti, že expe-206 15. Kubátův den

iment byl úzce zaměřen na změny v sagitálnírovině a pro přesnost by jistě bylovhodné pojímat problém jako 3D tvarovoudeskripci.Klíčová slova: 2D a 3D analýza pohybu,Qualisys, dechová cvičení, tvarové charakteristikya pohyblivost páteřeÚvodBolesti zad jsou čím dál tím frekventovanějšímproblémem naší populace. Jednouz možných terapeutických intervencí jeaplikace dechových cvičení [3, 4, 5]. Ta jsouv současné době v terapii bolestí zad stáleještě podceňována pravděpodobně díkyobtížné objektivizaci jejich účinků na lidskýorganizmus. Práce má svým zaměřením přispětke změně pohledu na dechová cvičení.Výzkumný SouborExperimentu se účastnilo 5 jedincůve věku 23–28 let, bez významné osobnía rodinné anamnézy, s intermitentnímibolestmi zad v různých oblastech bez úrazovéa degenerativní etiologie.Metody a organizace výzkumuVýzkum byl koncipován jako případovástudie. Vyšetření probíhalo ve 2 fázích:vyšetření pomocí systému Qualisys a klinickéfyzioterapeutické vyšetření (kineziologickýrozbor).Po vyšetření následovala individuálníinstruktáž dechových cvičení dle nálezukineziologického vyšetření a výsledkůměření.Cvičební plán všech jedinců zahrnoval3 stejné cviky (obr. 1, 2, 3). Každýz probandů začal pouze cvičením, kterésvým účinkem mělo zvýšit flexibilitu páteřebuď do flexe, nebo extenze (podle omezení).Následně však probandi již zhrubapo týdnu udávali přesunutí obtíží na jinýúsek páteře, a proto bylo třeba cvičebníplán doplnit. Pouze 3 cviky jsme využilitaké z důvodu nejsnadnějšího provedení(probandi totiž cvičili sami a pouze docházelina kontrolu). Při provádění cviků bylkladen důraz na plynulou křivku páteře(provedení přesně neodpovídá obr. 1 –kde je krční páteř ve větší extenzi než hrudnía bederní oblast).Pro 2D snímání byla použita soustava6 kamer (snímací frekvence 200 Hz). Prooznačení obratlů byly použity pasivní markeryo průměru 1cm (přilepené na processusspinosi). Pro zaručení opakovatelnostia standardních vstupních podmínek bylpřesně definován sed, zaujímaný probandyv průběhu měření (pro tyto účely bylapoužita speciálně sestavená židle) [2] – sedve střední pozici, kdy centrum gravitacespočívá bilaterálně nad tuber ischiadicum,přenos hmotnosti těla na dolní končetiny1 2 3Obr. 1, 2 a 3: 1 – Sapúrna-šaša-ásana, 2 – Uštra-ásana-paravrtti, 3 – Vjághra-pránajáma(použito z Gítánanda, 1999)ambul_centrum@volny.cz207

je 25% a zachovává se lordotické zakřiveníbederní páteře ve výchozím postavení [6].Zpracování a hodnocení datGrafy získané analýzou pohybu systémemQualisys byly hodnoceny v sagitálnírovině (maximální flexe a extenze páteře).Počátek vztažného systému byl standardněumístěn do středu markeru na 5. bedernímobratli. Předmětem vyhodnocení byla velikostvektorů posunutí jednotlivých obratlůTh1-L4 z výchozí pozice do konečné(obr. 4) počítána podle vzorce (1):Rovněž koeficienty spolehlivosti bylyposuzovány v rámci jedné osoby a předmětemhodnocení byly jejich změny.Hodnota koeficientu spolehlivosti sepři našem měření pohybovala v rozmezí0,95–0,99. Nižší hodnoty se vyskytovalypřed terapií a poukazovaly tak na nižšíplynulost křivky páteře při prováděnémpohybu. Důvodem mohly být např. místníblokády. Oblast se zhoršenou pohyblivostíje pak na grafu dobře patrná díky většíabsolutní odchylce od regresní přímky. (1)Kde x a z jsou souřadnice příslušnýchmarkerů na počátku (index 0) a konci(index 1) pohybu.Hodnocení plynulosti a rozsahu pohybupáteře bylo provedeno pomocí závislostipořadového čísla jednotlivých obratlůna velikosti jednotlivých vektorů posunutíobratlů v maximální flexi a extenzi trupu(obr. 5). Část a) zobrazuje data z měřenípřed terapií, část b) vychází z dat bezprostředněpo ukončení terapie. Vzhledemke svému průběhu byla data aproximovánalineární funkcí. O vhodnosti proloženíhodnot přímkou vypovídá tzv. koeficientspolehlivosti R 2 . Všechna měření provedenýchexperimentů vykazovala hodnoty R 2vyšší než 0,95 – tudíž je můžeme pokládatza velmi spolehlivé.Směrnice přímek byly sledovány intraindividuálněa posuzovány byly jejich rozdíly.Směrnice proložené přímky s rostoucímrozsahem pohybu roste a z jejích změntak lze hodnotit úspěšnost terapie.Obr. 4: vektor posunutí markerů v mediálnírovině – zde naznačeno pro obratel Th4208 15. Kubátův den

postavení segmentůpáteřecelkový rozsahpohybu páteře do FLcelkový rozsahpohybu páteře do EXMěření pomocí systému QualisysProband 1 Proband 2 Proband 3 Proband 4 Proband 5před po před po před po před po před pobezomezení+ + + + +-bezomezeníomezení +bez omezení+ omezení + omezení + omezení ++bez omezeníTabulka 1: Výsledky měření pomocí systému Qualisys u probandů 1–5Legenda: + zvětšení rozsahu, – zmenšení rozsahu-bez omezení-bez omezení-ZávěrU 3 probandů, kteří měli na počátkuomezen rozsah pohybu trupu do flexe, secvičením tento rozsah zvýšil a snížil se naopakrozsah pohybu do extenze. U 1 probanda,jenž měl omezen rozsah pohybu trupudo extenze, tomu bylo přesně na opak.U posledního probanda došlo ke zvýšenírozsahu pohybu do flexe i extenze, tentoproband neměl na počátku omezenu aniflexi ani extenzi trupu. Výsledek si můžemevysvětlit takto:Na základě cvičení došlo k častější aktivacimonosegmentálních extenzorů páteře(mm. multifidi), bránice, m.transversusabdominis, mm.obliquii abdominis a svalůpánevního dna a následně snížení hypertonu,případně zvýšené aktivace, polysegmentálníchtrupových svalů. Těmitopolysegmentálními trupovými svaly bylyv případě 3 probandů s omezeným rozsahempohybu do flexe dlouhé extenzorytrupu, probanda s opačným problémem tobyly dlouhé flexory (tabulka 1).V případě posledního probanda, došloke zvětšení rozsahu obou pohybů taktéžObr. 5: Vektory rozsahů pohybu jednotlivých obratlů a) před terapii, b) po terapiiambul_centrum@volny.cz209

v důsledku častější aktivace výše zmíněnýchsvalů, u tohoto probanda jsou těmitopolysegmentálními svaly jak extenzory, takflexory trupu (tabulka 1).2D analýza pohybu se tedy ukázala jakovhodná metoda pro detekci změn rozsahua plynulosti zakřivení páteře. Zároveň sejedná o neinvazivní metodu, jejímž úskalímvšak je aplikace markerů na kůži, která sepři změně polohy těla posouvá vůči kostnímvýběžkům.Toto posunutí závisí na posunlivostijednotlivých měkkých tkání (kůže, podkoží,fascie, sval, tuková vrstva) mezi markerema kostním výběžkem vůči sobě [1].Další chyby mohou vznikout díky nesprávnéaplikaci markerů, při snímání a zpracovánídat.Pohyblivot a zakřivení páteře je všaktřeba vnímat jako 3D problém. Pro nášexperiment jsme se soustředili na sledováníproblému pouze v sagitální rovině a toproto, že jsme v této rovině očekávali nejmarkantnějšízměny. Tato část výzkumu mápředevším charakter pilotní studie. Dalšístudie budou zaměřeny právě proto na problémidentifikace tvarových změn páteřejako odezvy na respirační intervenci v 3Dkonceptu, který bude zaroveň citlivý na tvarovézměny trupu ve vybraných regionech.Literatura1. CAPPOZZO, A., CATANI, F., LEARDINI, A.,BENEDETTI, M.G., DELLA CROCE, U. Positionand orientation in space of bones duringmovement: experimental artifacts. ClinicalBiomechanics, 1996, vol. 2, no 11, pp. 90–100.2. DOLANSKÁ, T. Vliv opakovaně prováděnýchdechových cvičení na tvar trupu a pohyblivostpáteře, diplomová práce, 2008.3. GITÁNANDA, S. Jóga krok za krokem, učebnicepro učitele a žáky. Přel. M. Mrnuštíková. 2.vyd. Olomouc : Nakladatelství Dobra & Fontána,1999. 364 s. ISBN 80-86179-38-9.4. KENDALL, F., P., McCREARY, E., K. MuscleTesting and Function with Posture and Pain. 4.vyd. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins,1993. 451 s. ISBN: 0-683-04576-8.5. RICHARDSON, C., JULL, G., HODGES,P., HIDES, J. Therapeutic Exercise for SpinalSegmental Stabilization in Low Back Pain :Scientific Basis and Clinical Approach. 1. vyd.Churchill Livingstone, 1999. 196 s. ISBN0 443 058024.6. SHOBERTH, H. Sitzhaltung, Sitzschaden,Sitzmobel. Berlin: Springer Verlag, 1962.Abstrakt –perspektivní kazuistickésděleníMožnosti kinezioterapieu idiopatické skoliózyPallová I.Centrum komplexní péče s.r.o., Na Vyhlídce 582,Dobřichovice, Česká RepublikaRehabilitace, pediatrie, akupunktura,Trávničkova 37, Praha 5, Česká Republikae-mail: Iveta.Pallova@seznam.czSouhrnIdiopatická skolióza představujenejen prostorovou deformaci páteřea trupu, ale i funkční a tvarové změny dalšíchčástí pohybového aparátu, vnitřníchorgánů, může být zdrojem bolesti nebozpůsobit sociální a psychologické problémyv dětství i v dospělosti. Problematikaskoliózy, diagnostika i terapie, je stále jednímz nejdiskutovanějších témat v oblastipohybového ústrojí.210 15. Kubátův den

Klíčová slova: idiopatická skolióza,kinezioterapieÚvodKlinické, RTG, MRI, CT vyšetření nebotopografie jsou zdrojem řady informacío deformaci páteře i trupu, stále ovšemv diagnostice skolióz existuje řada omezení,díky nimž chybí komplexní pohledna deformaci např. absence prostorovéhohodnocení tvaru páteře, limitace četnostiRTG a CT vyšetření pro radiační zátěžapod. I tato omezení stěžují možnosti hodnoceníúčinků kinezioterapie (často viditelnýchpouhým okem), do které zasahujeřada faktorů, a která by měla být zaměřenana změnu tvaru i funkce nejen páteře.MetodySkoliózy jsou léčeny pomocí režimovýchopatření, korzetoterapií, elektrostimulací,v těžších případech připadá v úvahuoperace. Nedílnou součástí léčby by mělabýt u menších i větších skolióz, dokoncenutně i po operacích kinezioterapie „léčbapohybem“. Často však je z různých důvodůopomenuta, nebo nevhodně zvolena.Existuje řada metod, které jsou cílenéna léčbu skolióz dětí i dospělých, např.:l Metoda dle Lehnertové-Schrothové –Metoda léčení skolióz ve třech rovinách,pomocí blokové teorie je trupsrovnáván zdola nahoru, korekce jsoustabilizované izometrickou kontrakcí.Součástí je asymetrické derotačnídýchání, kontrola držení těla pomocízrcadel a korekční podkládání (8).l Metoda dle Niederhöfferové a Beckerové– Využití izometrické aktivacesvalů na konkávní straně zakřiveník ovlivnění tvaru páteře (1).l Princip dle Gochta a Gessnerové –Asymetrický trup je léčen asymetricky,nesmí se provádět žádná mobilizacepáteře, pokud pacient nenosí korzet.Pacient má v korzetu co nejvíce sportovat,je využíván vytrvalostní tréninkv korzetu pro zvětšení dechových pohybů.Korekční cviky představují posilovánísvalů na konvexní straně skoliózy,v hrudní páteři addukce a zevní rotacev rameni s depresí lopatky, v bederníoblasti vnitřní rotace, abdukce a extenzev kyčli (2).l Klappovo lezení – Skelet dvojnožcůnení vývojově ještě plně stabilizována přizpůsoben chůzi po dvou, základemterapie je horizontální poloha, „telegrafnídrát mezi 2 sloupy“, která nevedek vychýlení do stran. Využívá se mimochodnía křižmochodní lezení, principmetody spočívá v propojení mobilizace,posilování, protahování a korekce (4).l Přístup podle Karského – Vznik skoliózyje spojený s asymetrií zátěže dolníchkončetin, především s návykovým stojemna pravé dolní končetině. Cílem jeeliminovat abdukční a flekční kontrakturykyčle, uvolnění kontraktur na konkavitěskoliózy, obnovení flexe páteře.Součástí je změna nevhodných návykovýchpoloh během dne (3).l Metody využívající pomůcky – theraband(př. Rood, Brügger, Smíšek), bradýlka(6), funkční tejp...l Posturální terapie, prvky z vývojovélokomoce (Čápová, Švejcar), Vojtovametoda…ambul_centrum@volny.cz211

Obr. 1: 8 let, 37° dle Cobba v hrudní páteři, vpravo po týdnu intenzivní kinezioterapieVýsledkyUkázka výsledků cílené kinezioterapieprostřednictvím fotodokumentace(Obr. 1, 2).Nesporný pozitivní efekt kinezioterapiena tvar páteře, ale např. i vitální kapacitupotvrdila řada studií např. (5, 7, 9, 10).212 15. Kubátův den

Obr. 2: 14 let, od 10 let korzet RTG 2008: T2 – 42°sin T9 – 44°dx – L2 vpravo po 3 týdnech kinezioterapieambul_centrum@volny.cz213

ZávěrNeexistuje univerzální návod léčebnéhopostupu, každý pacient se skoliózouvyžaduje individuální přístup. Při vhodnězvolené kinezioterapii a především přijejím pravidelném provádění motivovanýmpacientem v kooperaci s rodiči, je možnostdosažení korekce tvaru, ale i funkce páteře.Zůstává problém uceleného objektivníhohodnocení tvarových i funkčních změn.Literatura1. Becker E.: Skoliosen- und Diskopathienbehandlung,Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 1977.2. DIEFENBACH E.: Die krankengymnasticheBehandlung bei Skoliose, Therapie nad demPrinzip Gocht- Gessner, Gustav Fischer Verlag,Stuttgart, 1993.3. Karski T.: Latest clinical observationsconnected with biomechanical etiology of theso called idiopathic scoliosis. Role of „Gait“ and„Standing“ in new classification. LocomotorSystem, vol. 15, no. 3+4, p. 184–194, 2008.4. Klapp B.: Das Klapp´sche Kriechverfahren,Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1973.5. Otman S., Kose N., Yakut Y.: The efficacyof Schroth s 3-dimensional exercise therapyin the treatment of adolescent idiopathic scoliosisin Turkey, Saudi Med J. 26(9), p. 1429–35,2005.6. Pedan, A.: Autotrakčná – myokorekčnámetóda. Eurorehab, 3, p.145-151, 1996.7. Rigo M., Reiter CH., Weiss H.-R.:Efect of conservative management onthe prevalence of surgery in patiens withadolescent idiopathic scoliosis, PediatricRehabilitation, vol. 6, no. 3–4, p. 209–214, 2003.8. Schroth-Lehnert Ch.: DreidimensionaleSkoliosebehandlung – Atmungs-Orthopädie System Schroth, Urban und FischerVerlag, München, 2000.9. Tomaschewski R.: Die funktionelleBehandlung der beginnenden idiopathischenSkoliose [Dissertation B]. Halle an der Saale,1992.10. Weiss HR, Weiss G, Petermann F.:Incidence of curvature progression in idiopathicscoliosis patients treated with scoliosisin-patient rehabilitation (SIR): an ageandsex-matched controlled study, PediatricRehabilitation, vol. 6, no. 1, p. 23–30, 2003.Abstrakt –perspektivní původní práceMETAKARPÁLNÍ KORTIKÁLNÍINDEX U DĚTÍ VE VĚKU 6–16 LETBulant J. 1, 2) , Zemková D. 1, 3) , Mařík I. 1)1)Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu s.r.o., Olšanská 7, 130 00 Praha 32)Katedra fyziologie živočichů PřF UK, Viničná 7,Praha 23)Pediatrická klinika FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5Klíčová slova: metakarpální kortikálníindex, MCI, hodnocení kostní hustoty, kostnívěk, metoda TW20ÚvodMetakarpální kortikální index (MCI čiBarnett-Nordin index) spolu s mandibulárnímkortikálním indexem jsou stále diskutovanémetody pro hodnocení obsahuminerálních látek kostry.Kostní věk reprezentuje chronologickývěk, ve kterém průměrný jedinec zkoumanépopulace dosahuje daného stupnězralosti. Stanovení kostního věku jev současnosti nejpřesnější metodou určeníbiologického věku jedince s neukončenýmrůstem. Změny v osifikaci, ke kte-214 15. Kubátův den

ým dochází v období růstu jedince, seliší pouze časovým intervalem, kdy k nimdochází. Každé osifikační centrum procházídefinovatelným počtem morfologickýchstadií, jejichž posouzení je základem prourčení stupně kostní zralosti.Material a metodikaSoubor 2 370 RTG snímků levé rukydětí ze 70. let 20. století byl pomocí lékařskéhoskeneru s vysokým rozlišením převedendo digitální podoby. Zařízení zajišťujevynikající reprodukci stupnice šedi.Do studie byl po ověření kvality zařazensoubor 1 002 chlapců a 1090 dívek ve věku6–15 let, který byl rozdělen do věkovýchskupin v rozmezí 1 roku. MCI je definovánjako rozdíl vnějšího průměru diafýzya průměru kanálu diafýzy dělený vnějšímprůměrem diafýzy. Byl počítán z veličinměřených na druhém metakarpu, v jehonejužším místě diafýzy, obvykle proximálněod středu metakarpu.Kostní věk byl stanoven na rentgenogramulevé ruky. Hodnotili se stupnězralosti na distální epifýze radia a ulny,prvním, třetím a pátém metakarpu, všechfalang prvního, třetího a pátého prstua sedmi karpálních kostí (os capitatum,hamatum, triquetrum, lunatum, scaphoideum,trapezium, trapezoideum). Výslednéčíselné skóre bylo pomocí počítačovéhoprogramu přepočítáno na kostní věk dlemetod TW20, TW3/RUS a CARP (kompartmentossa carpi). Soubor byl rozdělen dlekostního věku metodou TW20.D out – vnější průměr diafýzy [mm]D inn – vnitřní průměr meduly diafýzy [mm]Obr. RTG snímek levé ruky s D out a D innVýsledkyZ rentgenometricky zjištěných rozměrůD inn a D out byl vypočítán metakarpálníkortikální index. Průměrné hodnoty stanovenýchrozměrů z RTG snímků a z nichvypočítaného MCI pro věkové kategorie6–16 let u chlapců byly: vnější průměrdiafýzy 6,97 ± 0,80 [mm], vnitřní průměrmeduly diafýzy 3,13 ± 0,59 [mm], metakarpálníkortikální index 0,55 ± 0,07 [mm].U dívek byly zjištěny následující průměry:vnější průměr diafýzy 6,53 ± 0,78 [mm],vnitřní průměr meduly diafýzy 2,81 ± 0,52[mm] a metakarpální kortikální index 0,56± 0,07 [mm].DiskuseVzhledem k době pořízení snímků (70.léta 20. století) byla jako hlavní ukazatela parametr stanovení biologického věkupoužita k té době nejpřesněji korelujícímetoda TW20.ambul_centrum@volny.cz215

a dětí s kloubní hypermobilitou. I v dnešnídobě mohou být projevem frustní křivicez důvodu nedostatečné prevence (Vigantolse podává pouze kojencům, ojedinělei batolatům, v dalším růstovém obdobísuplementace D vitaminem chybí).Periartikulární angulární deformity dolníchkončetin patří k fenotypu mnohýchkostních dysplazií, obzvláště se vyskytujíu metafyzárních, spondylometafyzárníchnebo spondylo-epi-metafyzárních dysplazií,u poruch mineralizace kostí (např. hypofosfatázie,hypofosfatemické křivice atd.)a mukopolysacharidóz.Flekční kontraktury kolenního kloubujsou diagnostikovány u dětských mozkovýchobrn, spiny bifidy, idiopatických neuromuskulárnícha teratologických syndromů,u traumatických zranění nervu v oblastikyčelního kloubu, popliteálního pterygiálníhosyndromu, Sticklerova syndromu aj.Neonatální septická artritida nebotraumatické zranění epifyzární chrupavkya onkologická léčba (ozáření) jsou rovněžpříčinami periartikulární angulárnídeformity a často i nestejné délky dolníchkončetin.Chirurgickou metodou léčebné volbydeformit dolních končetin po ukončenírůstu je korekční osteotomie. U dětí upřednostňujemepoužití úplné nebo částečnéepifyzeodézy v oblasti kolenního kloubuv období před ukončením růstového spurtu.Ve srovnání s korekční osteotomií jeregulace růstu v oblasti kolene pomocí epifyzeodézyminimálně invazivní chirurgickýzákrok.Metodika a soubor pacientůSprávné načasování epifýzeodézy závisína predikci zbytkového růstu. Rozhodujícíje zkušenost ortopeda a antropologa.Nezbytné je dlouhodobé sledování růstovéhotempa dítěte (8, 11).Predikční metody jsou založenéna auxologické, radiologické a ortopedickéliteratuře. Použité metody jsou upravenépodle našich zkušeností a výsledků z předešlýchstudii (4, 8, 11). Před rozhodnutímo chirurgické léčbě se stanovuje kostnívěk metodou podle Greulich Pyle a TannerWhitehouse. Zbytkový růst predikujemepodle Andersona, Greena a Messnera (1).K stanovení varozity/valgozity kolenníhoklouby byly použity hodnoty tibiofemorálníhoúhlu (zjištěného antropometrickoumetodou (3), speciální fotografickou metodou(4) a intermaleolární nebo interkondylárnívzdáleností. Částečná epifyzeodéza(hemiepifyzeodéza) kolenního kloubu(ve frontální/sagitální rovině) byla provedenatechnikou návrtu růstové chrupavkypodle Macnicola (6). U 7 pacientů byla provedenamediální nebo laterální epifyzeodézaz důvodů korekce deformity ve frontálnírovinně, ve 3 případech hemiepifyzeodézadistálního femuru řešila korekci flekčnídeformity v sagitální rovině.VýsledkyBěhem dvou let po laterální nebo mediálníepifyzeodéze se tibiofemorální úhelnormalizoval do fyziologických hodnotu 6 ze 7 pacientů.V posledních třech letech indikujemeventrální hemiepifyzeodézu distální epifýzyfemuru u flekčních kontraktur/deformitkolene doprovázejících např. popliteálnípterygiální syndrom, dětskou mozkovouobrnu anebo některý z případů novorozeneckýchosteomyelitid. První výsledkyventrálních epifyzeodéz jsou povzbuzující.Srovnání predikovaného a zbytkovéhorůstu po chirurgickém zákroku ukázalo,ambul_centrum@volny.cz217

že data vycházející z Pritchetta přeceňujízbytkový růst. U naší populace hodnotyzbytkového růstu podle Andersona, Greenaa Massnera jsou přesnější pro predikcia načasování operačního řešení. Toto zjištěnívedlo k zlepšení predikcí (11).DiskuseV druhé polovině minulého století sepoužívala svorková metoda reverzibilní(dočasné) epifyzeodézy, která byla poprvépopsána Blauntem a Clarkem v roce1949 (2). Nejčastěji je aplikována u idiopatickýchporuch dospívajících pacientů.S tímto postupem provedení epifyzeodézynemáme vlastní zkušenosti. Migrace nebozlomení svorky mohou ohrozit výsledeka mohou způsobit nutnost předčasnéhovyjmutí svorek. Svorky mohou rovněžzpůsobit předčasné epifyzární uzavřeníobzvláště v případech kdy je postižená fýza(např. u kostních dysplazií).Jako nová metoda pro řízení růstovéchrupavky se doporučuje epifyzeodézavyužívající osmičkovou dlahu Orthofix (9,10). Tento minimálně invazivní chirurgickýzákrok je možné vykonávat ambulantněv celkové anestézií. Metoda je vhodná propacienty s kostními dysplaziemi a závažnýmpostižením růstu dolních končetin,kde nejsme schopni spolehlivě predikovatzbytkový růst.U dětí předškolního věku úspěšně léčímeosové deformity (valgozitu/varozitu)pomocí ortéz s ohybovým předpětím (7).Individuálně je indikována ortotická léčbav kombinaci s metodou povolení tractusiliotibialis (podle Karskeho a kol. (5)).Na základě predikce zbytkového růstu indikujemeepifyzeodézu v oblasti kolenníhokloubu v období před ukončením růstovéhospurtu.ZávěrV dnešní době používáme technikuúplné nebo částečné epifýzeodézy návrtemrůstové chrupavky podle Macnicola (6)ve frontální nebo sagitální rovině. U ventrálníchepifyzeodéz vyhodnocujeme prvnívýsledky, které jsou povzbuzující.Přesné zhodnocení kostního věku(podle Greulich-Pyle a Tanner-Whitehouse)a sexuální maturace je hlavním předpokladempro správné načasování úplné nebočástečné epifyzeodézy. Správné načasováníepifyzeodézy je nezbytnou podmínkoupro úspěšnou korekci periartikulárníchdeformit ve frontální i sagitální rovině.Částečná epifyzeodéza (hemiepifyzeodéza)je vhodnou operační metodou pro korekciangulárních deformit v oblasti kolenníhokloubu ve srovnání s korekční osteotomii,protože minimálně invazivním chirurgickýmzákrokem korigujeme periartikulárnídeformitu v biomechanicky optimálníúrovni. Nadějné jsou předběžné výsledkyventrálních částečných epifyzeodéz, kteréřeší rebelující flekční kontraktury v oblastikolenního kloubu u pacientů trpících dětskoumozkovou obrnou. Antropometrie jenezbytným nástrojem pro predikci zbytkovéhorůstu dlouhých kostí dolních končetin,pro indikaci a načasování epifyzeodézya pro zhodnocení průběhu a výsledků konzervativnínebo chirurgické léčby.Literatura1. Anderson M, Green W T, MessnerM B. Growth and prediction of growth in thelower extremities. J Bone Joint Surg. 45A, 1963,p. 1–32. Blount WP, Clarke GR. Control ofbone growth by epiphyseal stapling: a preili-218 15. Kubátův den

minary report. J Bone Joint Surg Am., 1949, 31,464–478.3. Čulík, J., Mařík I. Nomogramy pro určovánítibiofemorálního úhlu (pokroky ve výzkumu,diagnostice a terapii), Pohybové ústrojí.Praha. 2002, roč. 9, č. 3–4, s. 81–89.4. Dirbáková S, Petrášová Š, ZemkováD, Mařík I. Noninvasive methods of tibiofemoralangle assessment in clinical practice,Pohybové ústrojí, 15, 2008 Suppl, No. 1–2,p. 130–134.5. Karski J, Kalakucki J, Karski T etal. The value of surgical release of the iliotibialband in treatment of idiopathic valgus deformityof the knee joint and habitual patella subluxationin children and adolescents. Pohybovéústrojí 14, 2007, No. 1-2, p. 87–93.6. Macnicol MF, Pattinson R.Epiphyseodesis in the Management of LegLength Discrepancy. Seminars in Orthopaedics(the Princess Margaret Rose OrthopaedicHospital, Edinburgh), 7, 1992, No. 3, p. 201-206.7. Marik I, Culík J, Cerny P, Zemkova D,Zubina P, Hyankova E. New Limb Orthoseswith High Bending Pre-Stressing. Orthopädie-Technik Quarterly, English edition III/2003,p. 7–12.8. Mařík I. Antropometrické metody využívanépři objektivizaci proporcionality a nestejnédélky končetin. In. Mařík I. Systémové,končetinové a kombinované vady skeletu: diagnostické,terapeutické a biomechanické aspekty,Pohybové ústrojí 7, 2000, No. 2–3, p. 81–215.9. Novais E, Stevens PM. HypophosphatemicRickets: The Role of Hemiepiphysiodesis.J Pediatr Orthop, 26, 2006, No. 2, p. 238–244.10. Stevens PM, Pease F. Hemiepiphysiodesisfor Posttraumatic Tibial Valgus. J Pediatr Orthop,26, 2006, No. 3, p. 385–392.11. Zemková D, Mařík I. Prediction of theleg shortening and indication of orthopedictreatment at children. Pohybové ústrojí, 14,2007, No. 1–2, p. 147–156.Abstrakt –perspektivní původní práceSimulation of theInfluence of DynamicLoading on Treatment ofDiseases Related to BoneRemodellingKlika V., Maršík F., Mařík I.Keywords: bone remodelling, dynamicloading, RANKL-RANK-OPG chainIntroductionRemodelling of skeleton is a complexprocess performed by the coordinatedactivities of osteoblasts and osteoclasts.Osteoblasts originate from pluripontentmesenchymal stem cells, which also giverise to chondrocytes, muscle cells, adipocytesand stromal bone marrow cells andare the cells responsible for the synthesisof the bone matrix. Osteoclasts are derivedfrom hemopoietic stem cells of themonocyte-macrophage lineage and are theonly cells capable of resorbing mineralisedbone. It is generally concluded the osteoclastsresorb bone during growth, modellingand remodelling. The interactions betweenosteoblasts and osteoclasts, which guaranteea proper balance between bone gainand loss, is known as coupling. The birthand death of osteoblasts and osteoclasts arecontrolled by local factors such as cytokines,growth factors and prostaglandins thatare produced by skeletal and non-skeletaltissues. The effects of these factors can bemediated through autocrine, paracrine oreven endocrine signal pathways, althoughfactors produced by skeletal tissue and storedin bone may have more direct effects.ambul_centrum@volny.cz219

The stimulus for remodeling can comefrom internal factors (e.g., hormones, cytokines-growthfactors) and external factors(e.g., physical activity and mechanical loading).It is widely accepted that physicalactivity benefits the musculoskeletal systembut the mechanisms affecting bonemass and density that are set off by physicalactivity in general and mechanical loadingin particular are still poorly understood.It appears that mechanical strain inhibitsRANKL production and up-regulates OPGproduction in vitro. Hence, lack of mechanicalstrain during immobilisation (disuse)may favour an enhanced RANKL-to-OPG ratio leading to increase bone loss.Nowadays, it is believed that the staticloading is not osteogenic. Instead, thedynamic loading plays the essential role ofstimulating the bone remodelling process,which is supported by many experimentaland clinical studies. Increasing age,declining levels of sex hormones, or calciumdeficiencies produce an imbalancebetween resorption and formation resultingin bone loss. Physical activity throughits mechanical effects on bone can mitigatethis bone loss. Optimal mechanical stimulidiffer between growing and mature bone,and mature bone is influenced by ageingor other systemic factors such as nutritionand hormones.MethodsWith the development of computer-aidedstrategies and based on theknowledge of bone geometry, applied forces,and elastic properties of the tissue, itmay be possible to calculate the mechanicalstress transfer inside the bone (FiniteElements analysis or FE analysis). The changeof stresses is followed by a change ininternal bone density distribution. Thisallows formulate mathematical models thatcan be used to study functional adaptationquantitatively and furthermore, to createthe bone density distribution patterns.Such mathematical models have been builtin the past. Since they calculate just mechanicaltransmission inside the bone and notconsidering cell-biologic factors of bonephysiology, they just partially correspondto the reality seen in living organisms.Basically, there are essentially two groupsof models for bone remodelling. One assumesthat the mechanical loading is thedominant effect, almost to the exclusion ofother factors, and treatment of biochemicaleffects are included in parameter with littlephysical interpretation. The results or predictionsof these models yield the correctdensity distribution patterns in physiologicalcases. However, they have a limitedability to simulate disease. The secondgroup, the biochemical models, considercontrol mechanisms of bone adaptation ingreat detail, but with limited possibilitiesfor including mechanical effects that areknown to be essential.We realize that biochemical reactionsare initiated and influenced primarily bygenetic effects and then by external biomechanicaleffects (stress changes). Ourthermodynamic model enables to combinebiological and biomechanical factors. Sucha model may also reflect changes in remodellingbehaviour resulting from pathologicalchanges to the bone metabolism or fromhip joint replacement. However, it is a modeland thus it is a great simplification of thecomplex process of bone remodelling. Inthis talk, a more detailed description of biochemicalcontrol mechanisms will be addedto the mentioned model which in turn leads220 15. Kubátův den

to possibility to study several concrete bonerelated diseases using this model.RANKL-RANK-OPG pathway mediatesmany of the above mention biochemicalfactors. Moreover, RANKL levels alsoreflect microcrack density. Hence, it isessential to incorporate this pathway intoour model. The connection will be enabledthrough the amount RANKL-RANK bondsthat are one of the components of thedeveloped model, noted as RR. Kineticsof RANKL-RANK-OPG pathway was addedwhich enables us to add other biochemicalfactors that are actually translated throughthis pathway as NO, estradiol.ResultsWe may now simulate the response ofbone remodelling to changing environment,both mechanical and biochemical.Similarly, as was described in our previouswork, density distribution patterns may beobtained using FEM. The results from theprevious section will be used.Example – menopause: During menopause,a decline in estradiol levels occur. Insome women, the decrease is very dramatic(a drop bellow 5 pg/ml is observed, whereasa standard serum level is 40–60 \pg/ml)while in some not (serum level remainsabove 20 pg/ml). Further it was observedthat, together with estradiol, there is a declinein nitric oxide levels. An example ofa woman who is physically active (correctmechanical stimuli on regular daily basis,i.e. approximately 20000 steps per day) butin a consequence of menopause has decreasedserum levels of estradiol will be shown.The presented model predicts a decreaseof 8% in bone tissue density, which doesnot seem to be osteoporosis yet. This maybe because menopause is accompanied bymore effects than these two mentioned(as the mentioned decrease in NO) andalso most probably because they are lessphysically active (may be caused by pain).If we combine the 8% decrease caused bymenopause alone with another 9% decline(not yet published results) caused byimproper loading, we get a significant dropby almost 20% in the overall bone densityof the femur, which can be considered asosteoporotic state. One possible treatmentof bone loss connected with menopauseis treated with hormone therapy (HRT).Simulation of such a treatment that increasedestradiol serum levels to 20 pg/mlwill be shown. Again, the importance ofmechanical stimulation shown when increasedphysical activity (running 30 minutesevery other day) increases bone densityin similar fashion as HRT treatment. Andbest results are reached when both effectsare combined and even the original bonetissue density can be restored.References1. Beaupré, G. S., Orr, T. E. and Carter,D. R. (1990). An approach for time-dependentbone modeling and remodeling-application:a preliminary remodeling simulation, Journal ofOrthopaedic Research 8: 662–670.2. Carter, D. R. (1987). Mechanical loadinghistory and skeletal biology, Journal ofBiomechanics 20: 1095–1109.3. Doblaré, M. and García, J. M. (2002).Anisotropic bone remodelling model based ona continuum damage-repair theory, Journal ofBiomechanics 35(1): 1–17.4. Huiskes, R., Weinans, H., Grootenboer,H., Dalstra, M., Fudala, B. andSlooff, T. (1987). Adaptive bone-remodelingtheory applied to prosthetic-design analysis.,ambul_centrum@volny.cz221

Journal of Biomechanics 20(11): 1135–1150.doi:10.1016/0021-9290(87)90030-3.5. Klika, V. and Maršík, F. (2009a).Coupling effect between mechanical loadingand chemical reactions, Journal of PhysicalChemistry B 113: 14689–14697.6. Klika, V., Maršík, F., and Mařík, I.February 2010. Dynamic Modelling. IN-TECH,Vienna, Ch. 15 Influencing the Effect of Treatmentof Disease Related to Bone Remodelling byDynamic Loading, ISBN 978-953-307-045-2, [online]http://www.intechweb.org.7. Komarova, S. V., Smith, R. J., Dixon,S. J., Sims, S. M. and Wahlb, L. M. (2003).Mathematical model predicts a critical role forosteoclast autocrine regulation in the control ofbone remodeling, Bone 33: 206–215.8. Lemaire, V., Tobin, F., Greller, L., Cho,C. and Suva, L. (2004). Modeling the interactionsbetween osteoblast and osteoclast activitiesin bone remodeling., Journal of TheoreticalBiology (229): 293–309.9. Manolagas, S. C. (2000). Birth and deathof bone cells: Basic regulatory mechanisms andimplications for the pathogenesis and treatmentof osteoporosis., Endocr Rev 21(2): 115–137.10. Müller, R. (2005). Long-term predictionof three-dimensional bone architecture insimulationsof pre-, peri- and post-menopausalmicrostructural bone remodeling, OsteoporosisInternational 16: S25–S35.14. Rodan, G. A. and Martin, T. J. (1981).Role of osteoblasts in hormonal control of boneresorption – a hypothesis., Calc Tissue Int 33(4):349–351.12. Rucker, D., Hanley, D. and Zernicke,R. (2002). Response of bone to exercise andaging., Locomotor System 9(1+2): 6–22.13. Ruimerman, R. et al. (2005). A theoreticalframework for strain-related trabecularbone maintenance and adaptation., Journal ofBiomechanics (38): 931–941.14. Turner, C. H., Anne, V. and Pidaparti,R. M. V. (1997). A uniform strain criterion fortrabecular bone adaptation: Do continuum-levelstrain gradients drive adaptation?, Journal ofBiomechanics 30(6): 555–563.15. van’t Hof, R. J. and Ralston, S. H.(2001). Nitric oxide and bone, Immunology103: 255–261.16. Weinans, H., Huiskes, R. andGrootenboer, H. (1992). The behaviour ofadaptive bone remodeling simulation models.,Journal of Biomechanics (25): 1425–1441.rozšířený Abstrakt –perspektivní původní práceBIOMECHANICKÉ, BIOCHEMICKÉA BIOLOGICKÉ PODMÍNKYVZNIKU NOVÉ ARTIKULÁRNÍCHRUPAVKYBIOMECHANICAL, BIOCHEMICALAND BIOLOGICAL CONDITIONSINICIATING THE NEW ARTICULARCARTILAGEPetrtýl M. 1) , Kruliš Z. 2) , Bastl Z. 3) , Šenolt L. 4) , HorákZ. 2) , Hulejová H. 4) , Povýšil C. 5) , Černý P. 6) , LiškováM. 4) , Danešová J. 1) , Lísal J. 1)1)ČVUT v Praze, FSv, katedra mechaniky,Laboratoř biomechaniky a biomateriálovéhoinženýrství, Praha2)Ústav makromolekulární chemie AV ČR, Praha3)Ústav fyzikální chemie akademika JaroslavaHeyrovského, AV ČR, Praha4)Revmatologický ústav, Praha5)Ústav patologie, 1. LF UK, Praha6)Ortotika s.r.o., Praha222 15. Kubátův den

SouhrnImplantace biomateriálů representujerozsáhlé spektrum aplikací při náhradáchanatomických komponent (kostí, chrupavek,cév atp.) za cílem zajistit dříve ztracenéfunkce. Presentovaná práce je zaměřenana klinicky ověřené podmínky novotvorbyartikulární chrupavky a kostní tkáněv okolí implantátu. Počáteční biomechanickástabilita aplikovaných syntetickýchmateriálů v léčené lokalitě, počáteční integritaCOC-blend materiálu nahrazujícíhosubchondrální kost a vertikální polohadvoukomponentní náhrady v lokalitě osteochondrálníhodefektu mají fundamentálnívliv na regeneraci chrupavky. Tyto aspekty,spolu s biochemickými a biofyzikálnímipodmínkami, ovlivňují také kvalitu novésubchondrální kosti.Klíčová slova: artikulární chrupavka,biomechanika, biochemie, biokondukce,implantáty, hydrogelSummaryImplanted biomaterials represent rapidlyincreasing treatment modalities forreplacement of anatomical structures likebones, cartilage and for restoring lost bodyfunction. Optimal biomechanical and biologicalfunctioning of implanted materialsis of utmost importace for the outcome ofsuch treatments, especially in the fields oforthopedic surgery. The aim of this workis to present state-of-the-art knowledge ofthe both creation of new articular cartilageand fundamental conditions initiating thechondrogenesis. The initial biomechanicalstability of applied biomaterials intreated tissue locality, the initial integrityof biomaterials substituting the subchondralbone, the initial bearing capacity andthe vertical position of replacements havea mayor influence in the regeneration ofnew articular cartilage. These aspects areessentials for a prosperous treatment ofosteochondral defects.Keywords: articular cartilage, biomechanics,biochemics, bioconduction, replacements,hydrogelÚvodImplantování biomateriálů nahrazujícíchživou tkáň nebo vytvářejících skefoldpro tvorbu nové tkáně nalezlo, s rozvojemnových poznatků ve tkáňovém inženýrství,v biomaterálovém inženýrství, v biomechanice,v biochemii a v molekulárníbiologii, rozsáhlá klinická uplatnění. Přihledání náhrad tkání je fundamentálnímpožadavkem zkvalitnění interakcí meziimplantátem a tkání. V současné době jsouzákladní požadavky na vhodný biomateriála na jeho interakce se tkání charakterizoványbiokompatibilitou, biokonduktivitou,biotolerancí a z biomechanického hlediskaúnosností a trvalou stabilitou náhrad.Mechanické vlastnosti implantátů by mělybýt blízké biomechanickým vlastnostemtkáně (tzn. podle druhu tkáně by mělybýt elastické, viskoelastické, hyperelastické,viskohyperelastické atp.). Splnit tento požadavekvzhledem k nebiologické podstatěaplikovaných implantátů je velmi nesnadné.Korektní odpovědi na otázky jaké mají mítsyntetické biomateriály vlastnosti a jakéby měly být jejich povrchy, ve vztahu k optimálníodezvě okolní živé tkáně na cizorodýmateriál, neexistují nebo nejsou dosud plněvyužívány. Důvodem je extrémní složitost,která je způsobena velkou komplexnostíživých struktur a rozsáhlou variabilitouambul_centrum@volny.cz223

c) Povrchová topografie implantátůovlivňuje vlastnosti buněk. Změnyvelikosti pórů na mikroúrovni/mezoúrovnimohou narušit u kostníchnáhrad procesy osteogeneze.d) Jiným příkladem nežádoucí variability jecytotoxicita v důsledku degradace použitýchpolymerů a vznik částic, kteréovlivňují vznik a aktivity makrofágů.Obr. 1: Dvoudílná náhrada subchondrální kostia artikulární chrupavky v lokalitě osteochondrálníhodefektu. Proximální transparentníkomponenta je vytvořena z hydrogelu, distálníkomponenta z cykloolefin-blendu.odezev (reakcí) tkání na cizorodý materiál.Složitost je navršena odlišnými metabolickýmiodezvami tkání, které nejsouokamžité, ale probíhají v nestejných časovýchetapách a podléhají rozsáhlým variacímvlivů. Neméně komplikované jsounelineární vlastnosti tkání. Zatím se nedařívyrobit dokonalý (tj. geneticky identický)„syntetický“ biomateriál, který by byl svýmivlastnostmi a chováním zcela ekvivalentníadekvátnímu živému materiálu. V těchtosouvislostech se pozastavme jen u některýchpříkladů variací zcela odlišných vlivů:a) Je všeobecně známé, že povrchováenergie implantovaného biomateriálumá vliv na adhesi buněk. Avšakjiž nevelká změna této energie ovlivníjejich adsorpci a rozsah kolonizacepovrchů. Buňky se poté mohou odlišnědiferencovat.b) Redukce nasycení hydrogelů vodoumohou v artikulární chrupavcenepříznivě iniciovat zánětlivé procesy.Narušení rovnováhy obsahu vodyv artikulární chrupavce vede k zánětůma ke strukturálním poruchám.Z hlediska velké variability odezevživých tkání na umělé náhrady je v tétopráci pozornost zaměřena na základní podmínkypro tvorbu kostní tkáně a artikulárníchrupavky v diskrétních lokalitáchosteochondrálních defektů, které přispělyke vzniku nové artikulární chrupavky.Soudobé metody léčení osteochondrálníchdefektů artikulární chrupavkynedávají vždy a zcela uspokojivé výsledky.Zřídka se dosahuje vzniku plně hodnotnékvalitní chrupavky, adekvátní svými vlastnostmia strukturami původní zdravé tkáni.Regenerační a rekonstrukční procesyObr. 2: Dvoukomponentní implantát v místěosteochondrálního defektu. Proximální komponentaje tvořena hydrogelem a distální komponentacykloolefin-blendem.224 15. Kubátův den

v artikulární chrupavce jsou velmi pomaléa způsoby akcelerace chondrogenese jsoupředmětem dlouhodobého bádání.Cílem našeho projektu bylo navrhnout,vyvinout a klinicky na zvířatech verifikovataplikaci hybridního dvoukomponentníhoimplantátu, který v defektních lokalitáchnejenom nahrazuje porušenou tkáň chrupavkya subchondrální kosti, ale i vytváříúnosné prostředí (základ) pro vznik novétkáně – artikulární chrupavky.Distální komponenta implantátu (určenádo subchondrální a spongiózní kosti) jetvořena polymerem-cykloolefin-blendem,proximální komponenta hydrogelem -poly-(2-hydroxyethylmethacrylatem), obr. 1,obr. 2.Rozhraní distální polymerovékomponenty s kostní tkáníÚspěšná a dlouhodobá stabilita implantovanéhobiomateriálu v kostní tkáni jevelmi závislá na osteokonduktivitě živétkáně s implantátem. Struktura povrchunáhrady, plasmatická modifikace jeho povrchu,morfologie povrchu, chemické a biomechanickévlastnosti implantátu ovlivňujítvorbu pojivové tkáně a její vlastnostiv rozhraní živé a neživé hmoty. Povrchovámikrostruktura také velmi ovlivňuje distribucenapětí a přetvoření v implantátua v pojivové tkáni.Buňky jsou velmi citlivé na mikrotopografiipovrchu aplikovaného COC-blendimplantátua využívají morfologii povrchupro migraci a pro orientaci. Vzdálenostibuněk od povrchu aplikovaného COCblenduovlivňují kvalitu osteokondukce/fibrokondukce s COC-blend polymerem.Póry použitého COC-blendu byly vytvořenynovou technologií o předem definovanýchvelikostech cca 1–5 mm. TytoCCCONHONHONHObr. 3: Schéma rozhraní COC-blendu a kolagenníenkapsule. Povrch polymeru byl modifikovánatomy dusíku a kyslíku pro vytvoření funkčníchskupin..velikosti jsou blízké materiálům s optimálnídrsností povrchu o velikostech 1–1,5 mm,ověřovaných a popsaných Wennerbergema kol. Také von Recum a van Kooten popsalikvalitní kontakt tkání s povrchem implantátuo velikosti pórů 1–3 mm.Důležitou podmínkou pro vytvořeníbiologicky a mechanicky stabilního prostředíje stabilita proteinů v rozhraní meziimplantátem a tkání. K této stabilitě musívždy přispět vhodný povrch umělé náhradya optimální velikosti pórů 1–5 mm. Na stabilníchproteinech je poté třeba imobilizovatbiolígandy. Z těchto důvodů bylo nutnéprovést povrchovou modifikaci implantátuke zkvalitnění konzistence materiálua k jeho funkčnosti, obr. 3.Polymerové CPC-blend náhrady bylypovrchově modifikované v mikrovlnnémnízkotlakém plasmatu. Cílem plasmatickémodifikace bylo vytvořit na povrchuimplantátu funkční skupiny, které přispějíambul_centrum@volny.cz225

Léčený defektHorní povrch implantátu2 mm pod povrchem chrupavkyLéčený defektHorní povrch implantátu v úrovnipovrchu subchondrální kostipůvodní artikulárníchrupavkanově vznikláartikulární chrupavkapůvodní artikulárníchrupavkanově vznikláartikulární chrupavkapoly(2-hydroxyethylmetakrylát)subchondrální kostpoly(2-hydroxyethylmetakrylát)subchondrální kostcykloolefin-blendspongiózní kostcykloolefin-blendspongiózní kostLéčený defektHorní povrch implantátupod úrovní subchondrální kostiNeléčený defekt(stav po hojení)fibrózní chrupavkapůvodní artikulárníchrupavkanově vznikláartikulární chrupavkapůvodní artikulárníchrupavkafibrózní tkáňfibrózní chrupavkapoly(2-hydroxyethylmetakrylát)subchondrální kostsubchondrální kostkontrolní vývrtcykloolefin-blendspongiózní kostspongiózní kostObr. 4: Vliv vertikální polohy implantátů na chodrogenezi a vznik kvalitní artikulární chrupavky.ke vzniku ligandů. Ke zjištění hloubkovédistribuce funkčních skupin obsahujícíchkyslík a dusík byla použita úhlově rozlišenárentgenoelektronová spektroskopie(ARXPS). Koncentrační profil kyslíku byl2x hlubší než profil dusíku. Po plasmatickémodifikaci došlo k postupné reorientacipovrchových polárních skupin, které bylomožné potlačit jejich interakcí s hydrofilnímprostředím nebo k navázání jinýchmolekul.Rozhraní proximální hydrogelovékomponenty s chrupavkouVznik nové artikulární chrupavky bylpodmíněn:1. použitím hydrogelového skefoldua vznikem mezilehlého subchondrálníhokostního skefoldu;2. použitím chitosanu;3. použitím růstových hormonů (TGF-b);4. optimální hloubkou osazení temeneimplantátu;5. zajištěním počáteční únosnosti dvoukomponentníosteochondrální náhrady.226 15. Kubátův den

Obr. 5: Vznik artikulární chrupavky uložené na kostním skefoldu, který je vázán k temeni implantátu.Aplikovaný gel s chitosanem imobilizovaly proteinové gradienty a přispěly k osteogenezi kostní tkáněSe zřetelem k zajištění těchto podmínekbylo nutné nalézt odpovědi na následujícíotázky:1. Proč byl použít hydrogelovýskefold?Hydrogelový základ má přibližněstejné biomechanické vlastnosti jakomá okolní artikulární chrupavka. Provznik kvalitní artikulární chrupavky jetřeba zajistit již na začátku léčení únosnýa stabilní podklad, tj. aplikovat distální komponentyCOC-blendu. Tato počáteční stabilitadistální COC-blend komponenty velmivýznamně podmiňuje a ovlivňuje nejenomprocesy chondrogeneze, ale i osteogeneze.Pro diferenciaci buněk sehrávají důležitouroli vlastnosti používaného biomateriálu.Hydrogely poskytují biologickyvhodný podklad pro adherenci buněčnýchpopulací a jejich proliferaci.Chování buněk je velmi závislé na druhuimplantovaného biomateriálu in vivo, kterýovlivňuje chondro/osteokondukci.2. Proč je vhodné použít chitosan?Chitosan je derivát chitinu a je zařazenmezi amino-polysacharidy. Jeho aplikacena povrchu hydrogelu zkvalitňuje osteogennídiferenciaci buněk a vede ke vznikusubchondrální kostní tkáně. Aplikacechitosanu přispívá ke vzniku přirozenéhokostního skefoldu nad stabilizačnímhydrogelem umělé náhrady.3. Proč je vhodné aplikovatrůstové hormony?Růstové faktory (GFs) vytvářejí predominantníkategorii mezibuněčných signálníchmolekul.Růstové faktory (TGF-b) mají schopnostinterreagovat se specifickými receptorybuněk na jejich povrchu. Mají vliv na dynamikucytoskeletonu a aktivované receptoryovlivňují genovou aktivitu. GFs majíschopnost ovlivňovat proliferace buněk,jejich diferenciaci a nebo obojí současně.Integrinové receptory representují mechanismy„osteoblast – ECM interakce“, kteréřídí buněčnou morfologii, proliferaci a dife-ambul_centrum@volny.cz227

a spojitě propojený s okolní zdravouartikulární chrupavkou (obr. 4, obr. 5,obr. 7).ZávěryObr. 6: Vznik fibrózní chrupavky (tmavší horní,levá oblast), artikulární chrupavky (světlejšístřední vrstva) a subchondrální kosti nad temenemimplantátu. Vpravo dole je patrný světlýokraj horní komponenty implantátu. Střednísvětlejší vrstva artikulární chrupavky a povrchfibrózní chrupavky má konvexní průběh (v souhlases obr. 4, vlevo dole)..renciaci. Vliv GFs velmi závisí na jejich koncentraci,na typu buněk a na stupni jejichvývoje. TGF-b řídí formaci kosti nadtemenem hydrogelového implantátu.4. Proč je nutné zohlednitpočáteční únosnost a stabilitutkáně nebo použitéhobiomateriálu pod tide-linií?Počáteční stabilita a únosnostimplantovaného materiálu v subchondrálníkosti ovlivňuje počáteční diferenciacikrevních kmenových buněka vznik preosteoblastů, prechondroblastůa prefibroblastů. V nestabilních podmínkáchje osteochondrální defekt léčen vznikemfibrózní chrupavky s nerovným konvexním(lavorovitým) povrchem (obr. 4,obr. 6). Ve stabilních podmínkách, v závislostina hloubce uložení náhrady, vznikápovrch rovný nebo je mírně konkávní1) Hydrogely přispívají ke chodrokondukci/osteokondukcipříslušné pojivovétkáně. Z biomechanického pohledutaké vytváří velmi stabilní materiálz hlediska chondrogeneze a osteogeneze.Aplikace chitinu přispívá ke vznikupřirozeného kostního skefoldu nad stabilizačnímhydrogelem umělé náhrady.2) Hydrogelové mikroprostředí přispívák adhezi buněk a k využívání jejichvlastnosti.3) Buněčné vlastnosti jsou závislé na komplexumikroprostředí in vivo.4) Chování buněk je řízeno: tvarem a osazenímbuňky na povrch implantátu,tuhostí okolní matrice, topografií a rozsahempodkladu.5) Kovalentní vazby přispívají k biochemickéa k biomechanické stabilitě pojivovétkáně s implantátem.Obr. 7: Vznik artikulární chrupavky ve dvoulokalitách tibie po 6 měsících po operaci..228 15. Kubátův den

6) TGF-b zahrnují kostní morfogeneticképroteiny (BMP), řídí formaci kosti, jejímorfogenezi a údržbu.7) Druh diferencovaných buněk je velmizávislý na biomechanické stabilitě použitéhobiomateriálu a na jeho vlastnostech.8) Porézní povrch COC-blend materiálus pórovitostí 1–5 mm přispěl ke zkvalitněníuchycení dolní komponentyimplantátu v subchondrální a ve spongiózníkosti. Implantát vhodnou povrchovoutopografií (pórovitostí) zkvalitňujenově vznikající kostní tkáň v jehov okolí.PoděkováníPresentovaná práce vznikla za podporyVZ č. MŠM 6840770012 a grantu GAČRč. 106/06/0761References1. PETER, S.L. et al., Concepts in tissue engineering,J. Biomed. Mater. Res., 43, 422,19982. HUTMACHER, D.W., Scaffolds in tissueengineering bone and cartilage, Biomaterials,21, 2529, 20003. ISRAELACHVILI, J.N., Intermolecular andSurface Forces, 2nd edition, Academic Press,London, 19924. PIERSCHBACHER, M.B., Cell attachmentaktivity of fibronectin can be duplicated bysmall synthetic fragment soft the molecule,Nature, 309, 5963, 19845. BRUNETTE, D.M., The effects of implantsurface topography on the behaviour of cells,Int. J. Oral maxillofac. Implants, 3, 231, 19686. WENNEBERG, A. et al., A histomorphometricand removal torque study of screw-shapedtitanium implants with different surface topographies,Clin. Oral Implants Res., 6, 24,19957. PETRTÝL, M., ŠENOLT, L., HULEJOVÁ, H.,ČERNÝ, P., KRULIŠ, Z., BASTL, Z., DANEŠOVÁ,J., HORÁK, Z., Treatment of osteoarthritis byhybrid polymer replacement, Proc.: 6 th Int.Workshop for Musculoskeletal and NeuronalInteractions, ISMNI, Kardinal Schulte Haus,Bergisch Gladbach, Cologne, Germany, 20088. FORTELNÝ, I., LAPČÍKOVÁ, M., LEDNICKÝ,F., STARÝ, Z., KRULIŠ, Z., Neuniformity ofphase structure in immiscible polymer blends,Polymer Eng. and Science, pp. 564-571, 20089. ČERNÝ, P., PETRTÝL, M., Totální náhradychrupavky a subchondrální kosti, Úřad průmyslovéhovlastnictví ČR, přihláška vynálezuč. 2007-28310. STUP, S.I., et al., Self-assembly of organicnano-objects into functional materials, Mater.Res., Sci. Bull., 5, 42, 200011. KARSDAL, M.A. et al., MMP-dependent activationof latent TGF-b controls the conversionof osteoblasts into osteocytes by blocking osteoblastapoptosis, J. Biol. Chem., 277, 44061, 200212. EBARA, S. and NAKAYAMA, K., Mechanismfor the action of bone morphogenetic proteinsand regulativ of theirs aktivity, Spine, 27, 10,200213. WEISS, S.et al. Systematic regulativ ofdistraction osteogenesis: a cascade of biochemicfactors, J. Bone Miner. Res., 17, 1280,2002PULEO, D.A. and Nanci, A., Understandingand controlling the bone-implant interface,Biomaterials, 20, 2311, 199914. COOK, S.D. et al., The effect of demineralizedbone matrix gel on bone ingrowth andfixation of porous implants, J. Arthroplasty, 17,402, 200215. IRVINE, D.J. et al., Simulations of cell-surfaceintegrin binding to nanoscale-clusteredadhesion ligands, Biophys. J., 82, 120, 200216. PETRTÝL, M., DANEŠOVÁ, J., Hyperelasticdeformations of articular hyaline cartilageduring the extension and flexion, Pohybovéústrojí, 15, 1-2, 157–161, 2008ambul_centrum@volny.cz229

16. BASTL, Z., Fotoelektronová spektroskopieve třetím tisísiletí, Chemické listy, v tisku18. BASTL Z. et al., Surface modification ofCOC-LLDPE copolymer blends, Journal ofColloid and Interface Science, printed19. LIŠKOVÁ M., HULEJOVÁ H., PETRTÝL,M., BASTL, Z., KRULIŠ, Z., HORÁK, Z., VEIGL,D., ŠENOLT, L., Vliv modifikace implantátuna náhrady osteochondrálních defektů na genovouexpresi chondrocytů, v tisku20. HULEJOVÁ H., ŠENOLT, L., POLANSKÁ M.,PETRTÝL, M., BASTL, Z., KRULIŠ Z., HORÁK,Z.,VII. Slapské symposium 24.-26.5.2007, ČeskáRevmatol., Suppl. 3:169, 200721. FORTELNÝ, I., LAPČÍKOVÁ M., LEDNICKÝ,F., KRULIŠ, Z., STARÝ, Z., Non-uniformity ofphase structure in immiscible polymer blends,Pol.Eng.Sci., 48, 564-571, 2008AbstraktPříspěvek k biomechanickÉmuhodnocení třesení dítěte-Shaken baby syndromeAn article about biomechanicalclassification of Shakenbaby syndromeStraus J.Katedra kriminalistiky policejní akademieČR v PrazePráce publikována v PÚ 1+2/2010na straně 68.ÚvodAdresa autora:Prof. Ing. Miroslav Petrtyl, DrSc.ČVUT v Praze, Fakulta stavební,Katedra mechaniky, Laboratoř biomechanikya biomateriálového inženýrstvíThákurova 7, 166 29 Praha 6e-mail: petrtyl@fsv.cvut.czAbstraktsimulace pádu člověkaHuman downfallČulík J.ČVUT Praha, fakulta biomechanického inženýrstvíPráce publikována v PÚ 1+2/2010na straně 60.Kloubní implantát je obvykle navrhovánna zatížení u stojícího člověka, což nenízatížení extrémní. Cílem článku je pomocísimulace určit extrémní síly a momentyv kloubech při pádu člověka. Tělo figurantabylo rozděleno do 9 částí – trup,levé a pravé lýtko, stehno paže a předloktí.Pohyb figuranta byl sledován kamerovýmsystémem Lukotronic MCU 200 a výsledkembyly prostorové souřadnice sledovanýchznaček na kloubech figuranta běhemjeho pádu.MetodaZ pozice značek byly počítány jejichzrychlení a dále posuvné a úhlové zrychleníčástí těla figuranta. Podmínky rovnováhypodle d´Alembertova principu časti tělajsou (viz obr. 1).Setrvačné momenty částí těla bylyurčeny k rovinám lýtka a stehna resp. paže230LOCOMOTOR SYSTEM vol. 17, 2010, No. 1+2

Obr. 1: Část těla člověka se setrvačnými a koncovými silami a momenty.získaných vektorovým násobe-a předloktí a rovinám kolmým, daných vektory normál ,ním. Moment setrvačnosti je, (1)kde .Momentová podmínka rovnováhy části těla podle d´Alembertovaprincipu,kde jsou koncové síly a momenty, vektory jsou souřadnice centertíhy.Vnější síly a momenty jsou pouze v místech kontaktu s podložkou. Pro jediný kontaktníbod cont se určí z podmínek rovnováhy k bodu cont.Jestliže se figurant dotýká podložky v bodech cont1, cont2, pak se předpokládá, že ne nulovásíla , moment k ose spojující body cont1, cont2 a síly .K výpočtu použijeme podmínky rovnováhy k bodu cont1 a součtové podmínky rovnováhy.Pro 3 podpory (viz obr. 2) cont1, cont2, cont3 sílu určíme z momentové podmínkyrovnováhy k vektoru , sílu F cont2,ext,e3 k vektoru a sílu F cont2,ext,e4 k vektoru . Vektorsil určíme ze součtových podmínek rovnováhy.ambul_centrum@volny.cz231

Obr. 2: Podepření figuranta ve 3 bodech a reakce podložky.Jestliže se figurant dotýká podložkyve více než 3 bodech, pak snižujeme početpodepření tak, že dvojici reakcí nahrazujemejejich výslednicí.VýsledkyPodle předchozího algoritmu byl systémemCDCSIS sestaven simulační programpádu figuranta. Výsledkem simulačníchpokusů jsou časové průběhy sil a momentův kloubech během pádu figuranta.ZávěrPřesnost výsledků závisí na přesnostia časovém kroku měření. Zdrojem nepřesnostije šum signálu, dlouhý časový kroka výpočet zrychlení numerickým derivováním.Přesnost je možno zvýšit použitímvysokofrekvenční kamery a přímým měřenímzrychlení akcelerometry.Literatura1. Čulík, J. “CDCSIS C++”. Manuál - ČVUTPraha. 2008.2. Čulík, J., Szabo, Z., Krupička, R.“Human Down Fall Simulation”, “RecentAdvances in Mechanotronics 2008–2009”,Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009, str.437–442.3. Čulík, J., Szabo, Z., Krupička, R.“Biomechanics of Human Gait simulation”, CDProceedings „11th International Congress ofthe IUPESM - Medical Physics and BiomedicalEngineering Word Congress 2009”, Munich/Germany 20094. Čulík, J. “Human Gait Simulation”. Pohybovéústrojí, r. 3-4, str. 298, Spol. pro pojivovétkáně, Ambul. centrum pro vady poh. aparátu.PoděkováníVýzkum byl podporován grantemČVUT SM6840770012 “Trans-disciplinárnívýzkum v oblasti biomedicínského inženýrství”.232 15. Kubátův den

Dodáváme komponenty pro individuálnězhotovované ortopedické vložky se stabilizačnímsegmentem společně s výrobním Know-howna program Superfeet Custom - fitPřijedeme na vaše pracoviště s prezentací programuPředvedeme postup zhotovení vložek SPF Custom - fitKnow-how a testovací vložky poskytneme zdarmaPro aplikace vložek nevyžadujeme investiceGarantujeme výhodnou cenu, vynikající výkon a komfortortopedických Ortopedická vložek – máme protetika zkušenostiPraha s.r.o.Oblast použití: Výrobce do každé individuálníchobuvi, na každý den pro běžnoupopulaci / do ortopedicko-protetických sportovní obuvi na každý sport pomůcek pro rekreační,výkonnostní a vrcholové sportovce – k dispozici testyzajišťuje:– Lékařské vyšetření pacienta a předpis pomůcky– Zhotovení všech individuálních ortopedických pomůcek (protézy HKa DK, končetinové a trupové ortézy, měkké bandáže, ortopedickou obuv,ortopedické vložky apod.Program je vhodný pro: protetická pracoviště, ortopedickéordinace, praktické a sportovní lékaře, rehabilitačnízařízení a kliniky, střediska sportovní medicíny, centra péčeo nohy / také pro vědu a výzkum, školyprovozní doba:po 7.30–17.00; út–čt 7.30–16.00; pá 7.30–15.00Staňte se našimi odběrateli a nabídněte vašim zákazníkůmto nejlepší od Superfeet: program SPF Custom - fitOrtopedická Protetika Praha s.r.o., Kloknerova 1/1245, 148 00 Praha 4tel.: 272 932 241–6, l. 131, tel./fax: 272 937 386, e-mail: protetika@seznam.czMetro C stanice Chodov, dále autobus č. 118 stanice Dědinova – budova MEDICENTRUMKontaktujte nás e-mailem nebo volejte na mob. 603 822 482Partner všech zdravotních pojišťoven v ČR

Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad ProsinecBNV/08.06/044/0360První bisfosfonát,na který stačí myslet pouze jednou měsíčněJ E D N O U M Ě S Í Č N ĚJ e j e n o m j e d n aDržitel registračního rozhodnutí: Roche Registration Ltd., Welwyn Garden City, Velká Británie. Registrační čísla:EU/1/03/265/003, EU/1/03/265/004. Účinná látka: Acidum ibandronicum 150 mg ut Natrii ibandronas monohydricus 168,75 mg.Indikace: Léčba osteoporózy u žen po menopauze se zvýšeným rizikem zlomenin. Bylo prokázáno snížení rizika zlomenin obratlů, účinnostna zlomeniny krčku proximálního femuru nebyla stanovena. Kontraindikace: Hypokalcémie, hypersenzitivita na ibandronovou kyselinunebo na kteroukoli pomocnou látku. Dávkování a způsob podávání: K perorálnímu podání. Doporučená dávka je jedna 150mg tabletajednou měsíčně. Tableta by měla být užita každý měsíc ve stejný kalendářní den. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby přípravkemmusí být upravena hypokalcémie. Stejně by měly být léčeny jiné poruchy kostního a minerálního metabolismu. U všech pacientek je důležitýdostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Užívání bisfosfonátů může být spojeno s dysfagií, vznikem ezofagitidy a jícnových nebo žaludečních vředů.Zvýšená opatrnost při současném užívání s NSAIDS. Přípravek není doporučován u pacientek s hodnotami clearance kreatininu pod 30 ml/min.U některých pacientek (většinou onkologických) léčených bisfosfonáty byla hlášena osteonekróza čelisti. Těhotenství a laktace: Přípravekby neměl být podáván během těhotenství a kojení. Klinicky významné interakce: Interakce s potravou: Pacientky by měly před užitímpřípravku dodržet celonoční lačnění (alespoň 6 hodin) a neměly by přijímat potravu další hodinu po požití přípravku. Interakce s ostatními léčivýmipřípravky: Pacientky by neměly užít jiný perorální léčivý přípravek alespoň 6 hodin před a 1 hodinu po užití přípravku. Nebyly prokázány interakces tamoxifenem nebo hormonální substituční terapií (estrogeny). Při podání přípravku současně s H2 blokátory nebo jinými aktivními látkamizvyšujícími pH žaludku je nutná úprava dávkování. Klinicky významné nežádoucí účinky: Časté nežádoucí účinky léčivého přípravku(> 1/100, 1/10), které byly zaznamenány ve studiích a jejichž výskyt může dle zkoušejících souviset s léčbou přípravkem: dyspepsie, nausea,bolest břicha, průjem, nadýmání, gastroezofageální reflux, bolest hlavy, únava, myalgie, artralgie, vyrážka. Dostupná balení: Bonviva 150 mg1 nebo 3 tablety. Podmínky pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Poslední revize textu: 13. 10. 2006.Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, přípravek je hrazenz prostředků zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získátena adrese: Roche, s. r. o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7. Tel.: 220 382 111,fax: 220 382 582.