Poklicne alergijske bolezni, zbornik predavanj - Bolnišnica Golnik

BOLNIŠNICA GOLNIK – KLINIÈNI ODDELEK ZA PLJUÈNE BOLEZNI IN ALERGIJOALERGOLOŠKA IN IMUNOLOŠKA SEKCIJA SZDLjubljana, 31. marec 2007zbornik sestankapoklicnealergijske bolezni

} BOLNIŠNICA GOLNIK – KLINIÈNI ODDELEK ZAPLJUÈNE BOLEZNI IN ALERGIJO} ALERGOLOŠKA IN IMUNOLOŠKA SEKCIJA SZDZborniksestanka:PoklicnealergijskebolezniLjubljana, Hotel Mons31. marca 2007

IzdajateljBolnišnica Golnik - Klinièni oddelek za pljuène bolezni inalergijoUrednik zbornikaMitja Košnik, predsednik Alergološke in imunološke sekcijeSZDOrganizacija sreèanjaRobert MarèunLjubljana, Mons22. april 2006CIP - Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana616-056.3-057(063)SESTANEK Poklicne alergijske bolezni (2007 ; Ljubljana)Zbornik sestanka Poklicne alergijske bolezni, Ljubljana, Mons,dne 31. marca 2007 / [urednik zbornika Mitja Košnik]. - Golnik :Bolnišnica, Oddelek za pljuène bolezni in alergijo ; Ljubljana :Alergološka in imunološka sekcija SZD, 2007ISBN 978-961-6633-05-5 (Bolnišnica, Oddelek za pljuène bolezni inalergijo)1. Poklicne alergijskeBOLNIŠNICA GOLNIK - KLINIÈNI ODDELEK ZA PLJUÈNE BOLEZNI IN ALERGIJOUNIVERSITY CLINIC OF RESPIRATORY AND ALLERGIC DISEASES GOLNIKGolnik 36, 4204 Golnik, Slovenija T: +386 (0)4 25 69 100 F: +386 (0)4 25 69 117 E:kopa.tajnistvoklinika-golnik.si W: www.klinika-golnik.si

PoklicnealergijskebolezniProgram*Delovno predsedstvo:9:00 KAJ POMENI VERIFIKACIJA POKLICNE BOLEZNI / Metoda Dodiè-Fikfak, Alenka Franko9:20 POVZROÈITELJI POKLICNE ASTME / Stanislav ŠuškovièELEKTRONSKE MERITVE PEF (EPEF) DOMA IN NA DELOVNEM MESTU – IZVEDBA IN NAÈINI9:40 INTERPRETACIJE IZVIDA / Matjaž FležarEPIDEMIOLOGIJA ASTME, KI JE POVEZANA Z IZPOSTAVLJENOSTJO NA DELOVNEM MESTU /10:00 Katja Mohorèiè10:20 VERIFIKACIJA POKLICNE ASTME / Alenka Franko, Metoda Dodiè-Fikfak10:40 ODMOR - KAVA11:0011:20EKSTRINZIÈNI ALERGIJSKI BRONHIOLOALVEOLITIS / Peter Kecelj, Ema Mušiè, Izidor Kern, RokCesar, Igor Požek, Peter KorošecMANJ ZNANI RAZLOGI ZA ALERGIJE POVZROÈENE Z DELOM / Mihaela Zidarn, Renato Eržen,Nissera Bajroviã11:40 ALERGIJA ZA LATEKS PRI ZDRAVSTVENIH DELAVCIH / Majda Mandelc Grom12.00 POKLICNE ALERGIJSKE BOLEZNI DIHAL / Marjan Bilban12.50 KOSILO*Prispevki niso lektorirani in recenzirani. Prispevki odražajo stališèa avtorjev in ne nujno tudi stališè ustanov, kjer so zaposleni.+

Kaj pomeniverifikacijapoklicne bolezni………………………………………………………………………………………………..Metoda Dodiè-Fikfak, Alenka FrankoKlinièni center v Ljubljani, Klinièni inštitut za medicino dela, prometa in športaUVODV slovenski strokovni literaturi se loèujejo poklicne bolezni od bolezni v zvezi z delom in od suma napoklicno bolezen. Vsak od navedenih izrazov ima svojo definicijo. Tako so se ti izrazi uveljavili tudi vslovenskih pravnih aktih.V strokovni tuji literaturi se uporablja izraz z delom povezane bolezni (“work related diseases”, ali“diseases being primarily of occupational origin”) (Checkoway in sod., 1989). Ta izraz ima drugaèenpomen kot pri nas bolezni v zvezi z delom, se pa z njim opisuje bolezen, ki jo ali povzroèa izkljuènoizpostavljenost na delu, ali ta pri nastanku bolezni sodeluje kot so-povzroèitelj. Vsaka država posebej padefinira poklicne bolezni in jih navede v pravnem aktu (European Comission, 1990).POKLICNE BOLEZNISo bolj pravni kot medicinski pojem, vsaka država se posebej odloèi, katere bo priznala kot poklicne(European Comission, 1990). Država doloèi tudi kriterije za njihovo verifikacijo. Ti so najpogostejekompromis med medicinsko stroko, politièno oz. ekonomsko moèjo države in stopnjo razvitosti varnostnekulture v državi. Poklicna bolezen se v nièemer ne razlikuje od nepoklicne razen v etiologiji. Tako je npr.pljuèni rak enak, èe ga povzroèi kajenje ali azbest ali Cr 6 . Tudi terapija bo enaka, razlikuje pa sepovzroèitelj, ki je pri veèini bolezni pomemben le v kolikor delavec uveljavlja odškodnino zaradi nastalebolezni. Diagnoza poklicne bolezni torej pomeni predvsem, da: je potrebno delavca odstraniti iz obmoèja, ki mu je bolezen povzroèilo, kar velja tudi zadruge bolezni povzroèene z delom, ima polno nadomestitev osebnih dohodkov v primeru zdravljenja ali rehabilitacije zaradipoklicne bolezni, ima pravico do odškodnine…Splošno se razume, da pri diagnozi poklicna bolezen ne bi smelo biti dvoma, da jih je povzroèilaizpostavljenost na delu, paè pa bi se po opravljeni verifikaciji morale priznavati, kot da so povzroèeneizkljuèno z izpostavljenostjo na delovnem mestu. Kljub takemu razumevanju pa le izjemoma govorimo, daje 100-odstotni povzroèitelj bolezni izpostavljenost na delu. Tako visoko verjetnost skušamo doseèi priverifikaciji poklicne astme, ki jo priznavamo kot poklicno le, èe je poleg dokazanega povzroèitelja nadelovnem mestu tudi potrjeno, da pacient pred zaposlitvijo na tem delovnem mestu ni imel astme.1

Po drugi strani pa pri priznavanju nekaterih drugih poklicnih bolezni govorimo le o veèji verjetnosti, da jebolezen povzroèila doloèena izpostavljenost. To verjetnost ne doloèamo na podlagi individualnihrezultatov, paè pa na podlagi epidemioloških študij: iz skupine torej sklepamo na posameznika in zatogovorimo le o verjetnosti, da je bolezen poklicna (Hernberg, 1992). Vprašanje, katera oz. kolikšna je tapoveèana verjetnost, je zahtevno vprašanje, ki nima enotnega odgovora: tako je npr. verjetnost, da jeazbest povzroèil mezoteliom zelo visoka, tveganje je okrog 4 krat veèje kot pri neizpostavljenih, taverjetnost je veliko manjša (približno 2-krat) pri pljuènem raku povzroèenim z istim povzroèiteljem, vendarv obeh primerih priznavamo bolezen kot poklicno bolezen pri izpostavljenosti azbestu. Da bi to verjetnostpodkrepili, se poslužujemo dodatnih epidemioloških kriterijev kot je pri pljuènem raku npr. kumulativnadoza prejetih vlaken. Iz tega sledi, da je verifikacija poklicne bolezni dejansko posledica tako strokovnegaznanja, moèi doloèene stroke, finanène moèi države kot tudi trenutnega politiènega pomena bolezni vdržavi. Tako se je npr. skupina strokovnjakov pri doloèanju kriterijev za poklicnega pljuènega raka zaradiizpostavljenosti azbestu brez posebne razprave odloèila, da je v tem primeru pljuèni rak potrebno priznatikot poklicno bolezen, je pa zavrnila možnost, da bi se rak sigme priznal kot poklicna bolezen povzroèenaz azbestom pri 4-krat veèji kumulativni dozi, èeprav so takratne epidemiološke študije pokazale, da jeverjetnost nastanka pljuènega raka enaka pri 25vl/cm 3 -let kot verjetnost nastanka raka na sigmi pri75vl/cm 3 -let.Iz tega sledi:- da je potrebno pri vsaki bolezni natanèno opredeliti kriterije za priznavanje take bolezni kotpoklicne,- da je pri postavljanju kriterijev potrebno vkljuèiti skupino strokovnjakov (klinika, specialista meddela, industrijskega higienika...) in- da je potrebno verifikacijske kriterije dopolnjevati v odvisnosti od novih znanj.DISKUSIJAPri izrazu poklicna bolezen gre za neenotno razumevanje pojma. Gledano iz medicinskega vidika je izrazz delom povezana bolezen veliko ustreznejši. Uporabljajo naj ga strokovnjaki posamezniki, ki dokažejopovezavo izpostavljenosti z boleznijo, ne ukvarjajo pa se s tem, ali so izpolnjeni vsi kriteriji za verifikacijoali priznavanje take bolezni kot poklicne. Skupina strokovnjakov bo pa ugotavljala skladnost postavljenihin zapisanih kriterijev z bolnikovim primerom in tako bolezen verificirala kot poklicno, ali pa jo zavrnila. Kerverifikacijski kriteriji niso izkljuèno medicinski kriteriji, je razumljivo, da se evropska delovna skupina, ki jepostavljala kriterije za priznanje poklicnih bolezni, ni poenotila, kateri so nujni za priznavanje posameznebolezni kot poklicne. Postavili so le okvir teh kriterijev, ki je:1. Objektivizirana vzroèna zveza med boleznijo in izpostavljenostjo;2. Najnižja intenziteta izpostavljenosti, ki že lahko izzove bolezen;3. Najkrajše trajanje izpostavljenosti;4. Maksimalna latentna doba in5. Indukcijska doba.Znotraj teh pogojev pa obstaja dogovor, ki je v vsaki državi drugaèen in ni odvisen samo od strokovnihmnenj.Konèno ima poklicna bolezen svojo težo takrat, ko jo prizna tudi sodišèe. Seveda pa je verifikacijapoklicne bolezni nesmiselna, èe sodišèa mnenja eksperta - izvedenca postavljajo nad mnenjemverifikacijske skupine strokovnjakov. Mnenje te skupine bi torej moralo biti izvedensko mnenje, ki biseveda veljalo tudi na sodišèu.2

LITERATURA1. Checkoway H, Pearce NE, Crawford –Brown DJ. Recognition of Occupational Diseases. In: Checkoway H,Pearce NE, Crawford –Brown DJ, eds. Research Methods in Occupational Epidemiology. New York, Oxford:Oxford University Press, 1989: 4-6.2. European Commission, Directorate-General for Employment, Industrial Relations and Social Affairs.Commission recommendation of 22 May 1990 of the Member States concerning the adoption of a EuropeanSchedule of occupational diseases. In: Social Europe. Europe for Safety and health at work. EuropeanCommission, Directorate-General for Employment, Industrial Realations and Social Affairs, 3/93: 72-81.3. Hernberg S. Place of epidemiology in science. In: Hernberg. Introduction to Occupational Epidemiology. UnitedStates of America: Lewis Publishers, 1992: 3-6.3

Povzroèiteljipoklicne astme…………………………………………………………………………………………………..Stanislav ŠuškovièBolnišnica Golnik – Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijoIMUNSKO SPROŽENA POKLICNA ASTMAPoznanih je preko 300 naravnih ali umetnih dejavnikov, ki povzroèajo poklicno astmo. Najdemo jin nasletnih straneh www.asthmanet.com ali www.asthma.csst.qc.ca.Zaradi lažjega medsebojnega razumevanja in usklajevanja jim – morda ne povsem pravilno - reèemopoklicni alergeni. Poklicne alergene delimo na velikomolekularne in malomolekularne.Velikomolekularni alergeni so obièajno beljakovine in sprožijo poklicno astmo po imunološkihznaèilnostih alergijske astme .Za veèino od njih se da dokazati sIgE protitelesa, saj so velikomolekularni alergeni kompletni alergeni.Delavci na delovnih mestih, kjer ugotavljamo poklicno astmo (n.pr. peki), so pogosto senzibilizirani navelikomolekularne alergene svojega delovnega okolja (n.pr. na moko). Zato jim razkrijemo pozitivnekožne teste ali sIgE protitelesa proti moki. Vendar le del od njih zboli za poklicno, v primeru moke zapekarsko astmo. Obenem je tudi možno, da obstajajo, sicer precej redkejši primeri delavcev spekarsko astmo, ki pa jim senzibilizacije za moko ne moremo dokazati. Enako velja za poklicnoastmo sproženo z drugimi velikomolekularnimi alergeni .Malomolekularni alergeni niso kompletni alergeni ampak hapteni. Hapteni se v telesu bolnika združijoz albumini in šele nato pridobijo lastnosti kompletnega alergena.V poteku združenja malomolekularnega alergena z albuminom se epitopska strukturatako nastalega alergena utegne spremeniti. To je morda eden od razlogov, zakaj je pri mnogihmalomolekularnih alergenih težko prikazati sIgE protitelesa.Tudi za malomolekularne alergene drži, da so izpostavljeni delavci nanje pogosto senzibilizirani, zapoklicno astmo pa zboli le del od njih. Še pogosteje najdemo primere poklicne astme, sprožene spoklicnimi alergeni, vendar brez dokazov senzibilizacije na vzroèni poklicni alergen.Prikaza senzibilizacije za poklicni alergen zaradi lažno pozitivnih in lažno negativnih izidovtestiranja ne moremo uporabljati v postopku diagnosticiranja poklicne astme. Diagnozo poklicneastme moramo postaviti s pomoèjo drugih kriterijev. Seveda pa nudijo alergološki testipomembno pomoè pri obravnavanju bolnika s poklicno astmo.NEIMUNSKO SPROŽENA POKLICNA ASTMA4

Astmo lahko sproži enkratno ali veèkratno vdihovanje velikih koncentracij dražljivcev kot so klor,žveplov dioksid, produkti gorenja ali amonijak. Še vedno pa je sporno vprašanje, èe lahko dolgotrajnovdihovanje dražljivcev v majhnih koncentracijah sproži poklicno astmo.ALERGENŽitni prahMokaKanaLateksLaboratorijske živaliPajkiBiološki encimiIzocianatiAnhidridriLesni prah:jesen,sekvoja,ebenovina,mahagoni,hrastoreh, cedraAminiPlatinaNikeljKromZdravila –številnaKolofonijaPOKLIC, PROIZVODNJAMlinarji, kmetjeMlinarji, peki, slašèièarjiFrizerjiProizvodnja rokavic in medicinskihpripomoèkov iz lateksa, osebje, ki rokuje sproizvodi iz lateksaLaboranti, raziskovalci, veterinarji,farmacevtska industrijaDelavci v rastlinjakihFarmacevtska industrija, kozmetiènaindustrija, proizvodnja hrane, pivovarskaindustrija, proizvodnja pralnih praškov,pekiProizvodnja poliuretanov, lakov, plastike,tiskarji,lakiranje avtomobilov,gumarskaindustrijaEpoksi smole, plastiène mase, barve, laki,adhezivi, izolacijski materialŽage, tesarji, mizarji, izdelovanje pohištvaGumarska industrija, kozmetièna idustrija,varjenje aluminija, barvanje krzna, frizerji,pleskanje, farmacevtska industrijaRafinerija platineGalvane, varilciStrojenje kož, cementarne, industrija barv,proizvodnja plastikeFarmacevtska industrijaSpajkanje, elektronska industrijaFormalinAzodikarbonamidPersulfatMedicinsko osebje, farmacevtska industrijaProizvodnja gume ali plastikeFrizerjiTabela 1. Prikaz nekaterih najpogostejših poklicnih alergenov in poklicev ali industrije, kjer soprisotni našteti poklicni alergeni.V tabeli je naveden le droben delec vseh poklicnih alergenov.POTEK POKLICNE ASTME5

Veèina delavcev razvije poklicno astmo v prvem ali drugem letu izpostavljenosti.Èe po odkritju poklicne astme delavci vztrajajo v svojem poklicu, se jim poklicna astma pravilomaposlabšuje.Veèji del delavcev s poklicno astmo ima tudi mnoga leta po odstranitvi iz okolja poklicnih alergenovsimpotme astme (70%) ali poveèano bronhialno odzivnost (73%). Dejavniki, ki vplivajo napotencialno ozdravitev poklicne astme so trajanje simptomov, stopnja težavnost astme, stopnjaokvare pljuène funkcije in stopnja bronhialne preodzivnosti. Nekaterim delavcem, ki se jim bronhialnaodzivnost za metaholin po odstranitvi iz za njih škodljivega delovnega okolja normalizira, lahkoponovno vdihovanje specifiènega poklicnega alergena sproži bronhokonstrikcijo.V naprotju s precej zakoreninjenem preprièanju dolžina zaposlitve pomembneje ne vpliva na izidpoklicne astme po odstranitvi vzroènih alergenov. Manj znano je tudi, da imajo delavci s poklicnoastmo sproženo z velikomolekularnimi alergeni slabšo prognozo kot tisti, ko so jim poklicno astmopovzroèili nizkomolekularni alergeni.Zgodnje odkritje poklicne astme je nadvse pomembno. Moèno pospešen upad pljuène funkcijemerjene s FEV1 se po ustrezni zamenjavi delovnega mesta izrazito upoèasni ( z 101 ml/leto na 27ml/leto). Bolniki s poklicno astmo, ki so še naprej izpostavljeni poklicnemu alergenu, imajo slaboprognozo. Poklicna astma je potencialno smrtna bolezen.Najboljši vendar težko uresnièljiv ukrep bi bila uèinkovita primarna preventiva.LITERATURA1. Beach J, Russell K, Blitz S, e tal. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest.2007;131(2):569-78.2. Reed CE. The natural history of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(3):543-8.3. Lemanske RF Jr, Busse WW. Asthma: Factors underlying inception, exacerbation, and diseaseprogression.J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2 Suppl ):S456-61.4. Frew AJ. Advances in environmental and occupational diseases 2004. J Allergy Clin Immunol.2005;115(6):1197-202.5. Newman Taylor AJ, Nicholson PJ, Cullinan P, et al. Guidelines for the prevention, identification andmanagement of occupational asthma: evidence review and recommendations. London, British OccupationalHealth Research Foundation, 2004, http://www.bohrf.org.uk/content/asthma.htm.6. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, et al. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280–305.7. Anees W , Moore VC, Burge PS. FEV1 decline in occupational asthma. Thorax 2006;61:751–5.8. Padoan M , Pozzato V, Simoni M, et al. Long-term follow-up of toluene diisocyanate-induced asthma. EurRespir J 2003;21:637–40.9. Marabini A , Siracusa A, Stopponi R, et al. Outcome of occupational asthma in patients with continuousexposure: a 3-year longitudinal study during pharmacologic treatment. Chest 2003;124:2372–66

Elektronske meritve PEF(ePEF) doma in na delovnemmestu – izvedba in naèiniinterpretacije izvida………………………………………………………………………………………………..Matjaž FležarBolnišnica Golnik – Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijoV sklopu obravnave poklicne astme so meritve pljuène funkcije na delovnem mestu nujne. So pakoristne tudi pri obravnavi astmatikov, ki imajo zaradi razmer (mikrookolja) na delovnem mestu veètežav s svojo boleznijo, ki po definiciji ni poklicna astma.KAJ MERITI?Merimo bolnikove simptome, delovanje pljuè (PEF in/ali spirometrija), porabo zdravil, okolišèine dela indnevnik dela. Merjenje spirometrije na delovnem mestu ima prednost pred meritvami PEF na tistihdelovnih mestih, kjer v toku delovnika lahko zaradi telesno hudo obremenjujoèega dela prièakujemomišièno utrujenost proti koncu delovnika. V tem primeru se namreè poleg pretokov (FEV1 in PEF)zmanjša tudi vitalna kapaciteta. PEF je meritev, ki je izrazito odvisna od moèi dihalnih mišic medizdihom (abdominalne mišice!) in je zato lahko na ta raèun rezultat zmanjšan. Meritve z elektronskimPEF (najcenejši aparat v Sloveniji je dostopen že za manj kot 100EURO) imajo prednost predmeritvami z roènim merilcem, saj se avtomatsko zabeleži datum ter najboljša izmed meritev,opravljenih ob istem èasu dneva. Roèno se oznaèijo morebitni simptomi oziroma uporababronhodilatatorja. Imamo boljši nadzor nad rednostjo meritve in tudi objektivno izmerjen rezultat kot zobièajnim merilcem PEF.Bolniku vedno pred predpisom ePEF merilca v èasu, ko dela na delovnem mestu in ima tam stalnetežave (najveè dan ali dva po tem, ne pa sredi ali po konèanem bolniškem staležu!) opravimometaholinski test na Oddelku za respiratorno funkcijsko diagnostiko (RFD) na Golniku. Negativen testizkljuèuje astmo in meritve ePEF na delovnem mestu niso indicirane. Kadar bolnik še vedno navajatežave, je potrebno diagnostiko usmeriti v smer disfunkcije glasilk, iritativnega sindroma zgornjih dihalon ekstrinziènega alveolitisa. Vèasih pomaga tudi specifièni provokacijski test, vendar le v primeru, daje v laboratoriju tehnièno možno vzpostaviti razmere mikrookolja delovnega mesta.Bolnik meri PEF vsaj 3x na delovnem mestu razporejeno med 8-uri delavnik (in ob težavah) in šetrikrat v istem dnevu doma. Enaka frekvenca meritev je potrebna v èasu bolniške odsotnosti.NAVODILA ZDRAVNIKU, KI SE ODLOÈA ZA PREDPIS ePEF MERITEV7

Delovanje pljuè na delovnem mestu je potrebno objektivizirati v èasu, ko ima bolnik težave, nimadrugih razlogov za slabo urejeno astmo (naprimer prehlada) in prejema stabilno terapijo (vzdrževalnozdravljenje astme, ki se v toku celotnega merjenja PEF ne spreminja). Bolnik prejme navodila oravnanju z aparatom pisno in s praktiènim prikazom na našem oddelku, podpiše reverz in dobi tudidnevnik, v katerega vpisuje simptome ter èas (ure) ki ga preživi na delovnem mestu in izven le-tega.Meritve opravlja dva delovna tedna na delovnem mestu in potem dva delovna tedna na bolniškiodsotnosti doma. V primeru, da zaradi hude simptomatike na delovnem mestu ne zdrži dva tedna,zadošèajo tudi krajši intervali meritev (manj dni, manj ur na dan). Obenem dobi tudi potrdilo omeritvah in prošnjo za odobritev bolniškega staleža za izbranega zdravnika (s podpisom vodjeoddelka). V sodelovanju z Inštitutom za medicino dela prometa in športa v Ljubljani, pa se mnenjepulmologa o indiciranosti meritev na delovnem mestu s podatki bolnika in terminom merjenjaposreduje tudi njim, zato, da se zagotovi ustreznem opis izpostavljenosti, dejansko prisotnost nadelovnem mestu, opis substanc s katerimi delavec dela in oceno tveganja. O tem se obvesti tudidelodajalec in po potrebi inšektorat za delo.Bolnik po prejemu ePEF merilca podpiše povratnico in aparat po preteku štirih tednov tudi vrne naoddelek za RFD.OCENA MERITEV IN NAÈINI INTERPRETACIJE IZVIDAInterpretacijo izdela vodja Oddelka za RFD ali njegov namestnik. Pri tem upošteva ure dela,simptomatiko, spremljajoèe težave, opis delovnega mesta. Meritve iz aparata se prenesejo vraèunanik s pomoèjo ustrezne programske opreme. Sledi izpis meritev po datumih z avtomatskimizraèunom variabilnosti PEF za vsak dan posebej (MIN%MAX metoda!) (Slika ). Pred ocenovariabilnosti je potrebno preveriti verodostojnost meritev (npr. dve meritvi v toku 5 minut, ki se zelorazlikujeta, ne prideta v poštev za analizo; meritve, ki so celo nižje po uporabi bronhodilatatorja, soneprimerne, nihanja, ki so vsak dan dela drugaène ob istem delovnem mestu in urah delovnika, se neinterpretirajo kot patološke, meritve, ki so ponovljivo najnižje zjutraj pred odhodom v službo, govorijoza neurejeno astmo in ne poklicno astmo...).V kolikor gre za variabilnost PEF, ki presega 20% v toku dneva, se ocenjuje število dni na delovnemmestu, ko je ta kriterij izpolnjen in se primerja s številom dni na bolniški odsotnosti. Vsaj polovico dnimeritev na delovnem mestu mora tem kriterijem zadošèati, ob tem, da te variabilnosti doma ni.Je pa interpretacija lahko zelo težavna v primeru, da je izpostavljenost na delovnem mestu v sklopupoklicne astme, ki traja že veè let, privedla do fiksne obstrukcije (ki smo o potrdili s spirometrijo), prièemer se lahko znaèilna variabilost tudi zelo zmanjša, bolnik pa ima simptome zaradi te trajneobstrkcije (podobno kot bolniki s KOPB). Poleg tega smo vèasih še vedno v dvomih za verodostojnostoziroma ponovljivost meritev, predvsem pri bolnikih z izraženimi rentnimi težnjami.V ta namen smo poskušali z matemaièno obdelavo meritev, pridobljenih v meseènih obdobjihugotoviti, ali se vzorec nihanja vrednosti, ki bi bil znaèilen za poklicno astmo, da prikazati na ta naèin.MATEMATIÈNI OPIS NIHANJA ePEF V SLUŽBI IN DOMAKot vzorec smo vzeli tri dnevnike meritev treh bolnikov, med katerimi je bil prvi tak, da se postandardnih kriterijih ocene PEF ni dalo izdelati mnenja – Primer 1., drugi tak, da je bil pozitiven (karpomeni da je vzorec nihanja na delovnem mestu znaèilen za vpliv delovnega mesta na pretoke -PEF)8

– Primer 2. , in tretji, kjer ni bilo nihanja PEF (normalen izvid) – Primer 3. Analizo snmo izvedli sprenosom podatkov ePEF v program SPSS verzija 16.Meritve smo prikazali na sledeèi naèin:A. OCENA DNEVNIH CIKLOV PEF PROPORCEVPri tej metodi smo preizkušali vzorec nihanja PEF v posameznih dneh tedna. V kolikor je vzorecznaèilen za doloèen dan v tednu (meritve so bile izvajane 4 tedne) je bil to en podatek veè, ki je govorilza verodostojnost meritev in obenem indeks, da smo pomislili na to, da vse dni v tednu na delovnemmestu in doma niso enaki pogoji izpostavljenosti dejavnkom, ki vplivajo na PEF.Primer 1 ima znaèilne dnevne cikle glede na PEF proporc (proporc je zraèunan kot delež normiranegaPEF), ker ima homogene variance v okviru posameznega dneva v tednu, to kaže Levenov test zahomogenost varianc. Najvišje povpreène PEF proporce ima v nedeljo, najnižje pa v soboto. Z 10%tveganjem za napako lahko trdimo, da njeni dnevni cikli PEF niso sluèajni (F=2,070, p=,058)Primer 2 nima dnevnih ciklov, paè pa visoko variabilnost tudi med istimi dnevi tedna.Primer 3 nima dnevnih ciklovB. FURIERJEVA TRANSFORMACIJA – SPEKTRALNA ANALIZA FREKVENC (SPEKTRA)Ta analiza je narejena z namenom, da se iz meritev PEF pobere znaèilen vzorec nihanja v tokudnevov v tednu, npr. enako pojavljanje težav na delovnem mestu ob isti uri dneva vsak dan enako. Jepa res, da je taka analiza manj zanesljiva, èe se meritve ne pojavljajo vsak dan v istih èasovnihintervalih.Fourierjeve transformacije v analizi spektra morajo tipièno narediti en zelo viden vrh, ki pokažeznaèilen cikel. Ta transformacija kaže, da pri nobenem izmed primerov ni dominantnih vrhov, da nivzorca in da gre za sluèajno nihanje podatkov - meritev PEF proporcev. (beli šum).9

Primer 1: Spektralna analiza proporcev PEFSpectral Density of PEF_proporc by FrequencyPrimer: 12,718E0Density1E03,679E-11,353E-12,479E-30,00,10,20,30,40,5FrequencyWindow: Tukey-Hamming (5)Primer 2: Spektralna analiza proporcev PEFSpectral Density of PEF_proporc by Frequency7,389E0Primer: 2Spectral Density of PEF_proporc by FrequencyPrimer: 27,389E0DensityDensity2,718E02,718E01E03,679E-11E01,353E-16,738E-30,00,10,20,30,40,5Frequency3,679E-1Window: Tukey-Hamming (5)1,353E-16,738E-30,00,10,20,30,40,5FrequencyWindow: Tukey-Hamming (5)10

Primer 3: Spektralna analiza proporcev PEFPeriodogram of PEF_proporc by FrequencyPrimer: 32,718E0Periodogram1E03,679E-11,353E-12,479E-30,00,10,20,30,40,5FrequencyC. OCENA SEKVENC PEF VREDNOSTI Z REGRESIJSKO ANALIZOTa analiza zajame stopnjo variabilnosti PEF skozi meritveno obdobje, loèeno v èasu dela, bolniške,dopoldan in popoldan. Tako izraèunano stopnjo variabilnosti lahko primerjamo z variabilnostjoocenjeno po standardni metodi.Primer 1: Posebnost tega primera je neznaèilna variabilnost rezultatov ob zelo nizkih (kritiènih)vrednostih PEF. Rezultati so posledica sluèajnosti. Ne da se jih predvidevati.Primer 2: Ta primer ima zelo visoko znaèilno variabilnost rezultatov, ki so veèinoma v obmoèju 15%pod normo PEF. Njeni rezultati regresirani na sekvenco kažejo trend padanja, ki je znaèilen.Primer 3: Ta primer nima znaèilne variabilnosti PEF, njegove vrednosti nihajo sluèajno in ne kritièno.ZAKLJUÈEKMatematièni pristopi k analizi dnevnikov meritev PEF nam glede na naèin izbrane analize lahko dazelo razliène rezultate. Za interpretacijo potrebujemo doloèeno znanje, ki presega zahtevevsakdanjega ocenjevanja pljuène funkcije. Je pa pri bolnikih z neznaèilnim nihanjem pretokov lahko vpomoè pri oceni vzorcev nihanja in verodostojnosti meritev. Ocena dnevnika elektronskih meritev PEFsodi v roke specialista pulmologa (ob konzultaciji z medicincem dela), ki letno oceni vsaj 50 takihmeritev.ZahvalaZa pomoè pri statistièni analizi in interpretaciji rezultatov se zahvaljujem univ. dipl. soc. Miljani Vegnuti.11

Epidemiologija astme,ki je povezana zizpostavljenostjona delovnem mestu…………………………………………………………………………………………………..Katja MohorèièBolnišnica Golnik – Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijoUVODPoklicne bolezni definiramo kot bolezni, povzroèene z daljšim neposrednim vplivom delovnegaprocesa in delovnih razmer na doloèenem delovnem mestu ali na delu, ki sodi v neposredni okvirdejavnosti, na podlagi katere je oboleli zavarovan, in so v registru poklicnih bolezniPoklicna astma je ena najpogostejših poklicnih bolezni pljuè. Po podatkih razliènih študij naj bi bilo od2-15% vseh primerov astme posledica poklicne izpostavljenosti. Letna incidenca v zahodnih insevernih Evropskih državah je ocenjena na 12 – 170 primerov/milijon zaposlenih (mediana 47primerov na milijon ). Najbolj pogosta oblika je pekovska astma.Namen raziskave je bil ugotoviti, kako pogosto smo pri na novo odkritih bolnikih z astmo v Pulmološkiambulanti Bolnišnice Golnik posumili, da gre za astmo povezano z delom in kako obravnavamo tebolnike.METODEIz bolnišniènega informacijskega sistema BIRPIS Bolnišnice Golnik smo poiskali vse bolnike, ki so biliod 1. oktobra 2003 do 13. septembra 2006 prviè obravnavani v Pulmološki ambulanti BolnišniceGolnik pod diagnozo astma (J45). Tak èasovni okvir smo izbrali zato, ker smo oktobra 2003 prièeliuporabljati elekronski PEF meter, 13. septembra 2006 pa smo analizo zakljuèili. Iz spiska smo natoizbrali za analizo tiste bolnike, pri katerih je bil v zapisih omenjen sum na povezavo astme zizpostavljenostjo na delovnem mestu.Zbrali smo podatke o: spolu in starosti bolnikov ob 1. obravnavi, kadilskem statusu, letu 1. obravnave, regiji, iz katere so bili napoteni, delovnem mestu, osumljenemu alergenu na delovnem mestu, delovni dobi na sedanjem delovišèu, prejšnji anamnezi astme, opravljenih preiskavah za potrditev poklicne astme (metaholinski test, standardni kožni vbodnitesti, specifièni kožni vbodni testi, TRUE testi, protitelesa za mix alergenov, specifiènibronhialni provokacijski test in elektronsko merjenje PEF)12

zakljuèkih oz. mnenjih (diagnozi) ob koncu obravnaveOpravljena je bila retrospektivna raziskava, pri analizi smo uporabili opisno statistiko.REZULTATIAnalizirali smo popise vseh 1482 bolnikov, ki so bili v opazovanem obdobju pregledani v BolnišniciGolnik. Od vseh je bilo 34 (2.2%) obravnavanih zaradi suma na astmo povezano z delom (13 moških,21 žensk). Srednja starost teh bolnikov ob prvi obravnavi je bila 41 let. 4 bolniki so bili kadilci, 11nekadilcev, pri 19-ih (56%) pa ni bilo podatka o kadilskem statusu. 17 bolnikov (50%) je bilo prvièobravnavanih v letu 2005. 16 bolnikov je bilo napotenih iz Gorenjske regije, 5 iz Pomurske regije,ostali od drugod. Najveè napotenih bolnikov (7) je bilo zaposlenih v elektronski industriji (alergeni:epoksi smole, topila, plini in aerosoli, ki nastajajo pri spajkanju, perklorat, izocianati….), 5 bolnikov jebilo zaposlenih v tovarni ELAN Begunje (najverjetnejši alergen epoksi smole). Pri 21 bolnikih iz popisani bilo razvidno, koliko let so delali na sedanjem delovnem mestu. Veèina (25 bolnikov) do prveobravnave v pulmološki ambulanti še ni imela znane diagnoze astma.Standardni kožni vbodni testi so bili pozitivni pri 14 bolnikih, pri enakem številu negativni, pri 6 bolnikihni podatkov. V diagnostiènem postopku za obravnavo astme povezane z izpostavljenostjo nadelovnem mestu je bil skoraj pri vseh bolnikih opravljen metaholinski test (31 bolnikov). Pri 4 bolnikihsmo opravili specifiène vbodne kožne teste za poklicni alergen, pri 5 bolnikih TRUE teste, pri 8 bolnikihspecifièni bronhialni provokacijski test, pri 3 bolnikih MIX alergenov (specifièna protitelesa). ElektronskiPEF je bil opravljen pri 14 pacientih ( 2 izvida sta bila pozitivna, 10 negativnih), 11 jih na meritev šeèaka, pri ostalih devetih pa ga zdravnik ni indiciral.Po opravljenih preiskavah smo zakljuèili, da je šlo:a) v treh primerih za utemeljen sum na poklicno astmo (2 bolnika pekovska astma, 1 bolnik epoksismole pri delu v ISKRI s kondenzatorji),b) v štirih primerih za astmo pri atopiku, ki jo poslabšujejo dražljivci na delovnem mestu,c) v dveh primerih za rinitis povezan z izpostavljenostjo na delovnem mestu,d) v 12. primerih astma ni bila v povezavi z delovnim mestome) 13 bolnikov je še v diagnostiènem postopkuZAKLJUÈKIPrevalence in incidence z delom povezane astme zaradi premajhnega vzorca bolnikov zajetega vštudiji ne moremo oceniti. Lahko pa zakljuèimo, da glede na podatke iz svetovne literature v Slovenijiodkrijemo in obravnavamo veliko manj astem povezanih z delom ter tako tudi veliko manj poklicnihastem. Vzrokov za to nesorazmerje je lahko veè: regijska omejitev pri napotitvi bolnikov, premalopozornosti pri jemanju delovne anamneze s posebnim poudarkom na izpostavljenosti na delovnemmestu, nestandardiziran postopek obravnave bolnikov s sumom na astmo povezano z delom……Mesto pulmologa v obravnavi teh bolnikov je v postavitvi diagnoze astme, zato bi moral pulmolog privsakem na novo odkritem bolniku z astmo v odraslem obdobju pomisliti na bolezen povezano z delomin bolnika povprašati o ekspoziciji na delovnem mestu. Potrebno pa bo razviti tudi tesnejšesodelovanje med pulmologi in specialisti medicine dela, ki bi morali izpostavljenosti zelo dobro poznati,o njih poroèati pulmologu in voditi testiranje PEF na delovnem mestu ob simultanem spremljanjuizpostavljenosti. Njihova naloga pa je tudi potrditi povezanost astme z izpostavljenostjo pri delu.13

LITERATURA1. Klinièni center Ljubljana, Klinièni inštitut za medicino dela, prometa in športa: Verifikacija poklicne astme:Smernice, Ljubljana 20062. Beckett WS. The epidemiology of occupational asthma. Eur Respir J. 1994 Jan;7(1):161-4.3. Cullinan P. Clinical aspects of occupational asthma. Panminerva Med. 2004 Jun;46(2):111-20.4. Mušiè E. Poklicna astma in rinitis. Uène delavnice Osnove kliniène alergologije. Pouk bolnika z astmo; 2005;Kranjska Gora. Golnik: Bolnišnica Golnik, Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijo, 2005; 157-8.5. Abramson M, Sim MR. Occupational asthma.Thorax. 2006 Sep;61(9):741-2.6. Gautrin D, Newman-Taylor AJ, Nordman H, Malo JL.Controversies in epidemiology of occupationalasthma.Eur Respir J. 2003 Sep;22(3):551-9.7. Murphy TR, Sheffer AL. Occupational asthma: a case of Baker's asthma. Allergy Asthma Proc. 2004 May-Jun;25(3):151-6.14

Verifikacijapoklicne astme…………………………………………………………………………………………………..Alenka Franko, Metoda Dodiè-FikfakKlinièni inštitut za medicino dela, prometa in športa, Univerzitetni Klinièni center LjubljanaUVODUgotovljeno je, da na pojav bolezni pomembno vpliva interakcija med faktorji okolja in genetskimidejavniki (Greenland in sod., 1998). Glede na model vzroènosti so za nastanek bolezni odgovornirazlièni vzroki kot so dogodki, okolišèine ali znaèilnosti (Rothman, 1986). V primeru astme sonajverjetnejši vzroki: izpostavljenost zunanjim povzroèiteljem, èas izpostavljenosti ter genetskidejavniki. Tako npr. novejše študije ugotavljajo vzroèno povezavo med astmo in polimorfizmimetabolnih genov (Hemmingsen in sod., 2001; Ketterer, 2001; Strange in sod., 2001; Mapp in sod.,2002; Aynacioglu in sod., 2004).Poklicna astma je definirana kot bolezen, za katero je znaèilna variabilna obstrukcija dihalnih poti in/alibronhialna preodzivnost in jo povzroèajo dejavniki in okolišèine, ki so znaèilni za doloèeno delovnookolje, ne pa povzroèitelji zunaj delovnega mesta (Bernstein in sod., 1999). Pri verifikaciji poklicneastme je torej bistveno ugotavljanje vzroène povezave med astmo in izpostavljenostjo povzroèitelju nadelovnem mestu.POKLICNA IN NEPOKLICNA IZPOSTAVLJENOST POVZROÈITELJEM ASTMEIzpostavljenost razliènim alergenom in dražeèim dejavnikom, ki sprožijo nastanek poklicne astme, sepojavlja v mnogih dejavnostih in poklicih. Za veè kot 300 kemiènih snovi na delovnih mestih je znano, dalahko povzroèijo poklicno astmo (Hemmingsen in sod., 2001).Poklici, kjer se najpogosteje pojavlja poklicna astma povzroèena z visokomolekularnimi alergeni so:veterinarji, laboratorijski delavci, ribièi in drugi delavci, ki so izpostavljeni živalski dlaki, izloèkom in serumu;peki, ki vdihavajo alergene v moki, žitu; delavci v živilski industriji, ki prihajajo v stik s kemiènimi snovmi kotso npr. razni encimi (npr. papainu), alergeni v žitnem in kavnem zrnju; delavci v farmacevtski industriji, kiso izpostavljeni številnim kemiènim snovem kot so npr. razlièni encimi (á-amilaza, alkalaze); zdravstvenidelavci in laboratorijski delavci, kjer je najpogostejši alergen lateks; tesarji, delavci v industriji pohištva, nažagah, kjer so izpostavljeni lesnemu prahu; tiskarji, ki delajo s snovmi kot je npr. kavèuk; delavci vencimsko èistilni industriji, ki so izpostavljeni npr. encimu pridobljenem iz Bacillus subtillis-a (Tarlo in sod.,2005).Poklicna astma zaradi izpostavljenost nizkomolekularnim alergenom se pogosto pojavlja pri poklicih kotso npr.: delavci v proizvodnji plastike, penaste gume, avtomobilski in drugi industriji, ki so izpostavljenidiizocianatom; zdravstveni delavci, ki prihajajo v stik z formaldehidom in glutaraldehidom ter delavci velektonski industriji, ki so izpostavljeni kolofoniji (Tarlo in sod., 2005).Neimunska oblika poklicne astme, ki je povzroèena z izpostavljenostjo razliènim dražeèim snovem, sepojavlja v poklicih kot so: zdravstveni delavci, ki so izpostavljeni razliènim razkužilom, ocetni in drugimkislinam; delavci v poliuretanski in drugi industriji, kjer se pojavlja izpostavljenost hlapljivim diizocianatom15

kot je TDI; gasilci in delavci, ki vdihavajo plin in aerosole vnetljivih kemiènih snovi; varilci, ki soizpostavljeni plinom varjenja; policaji, ki pridejo v stik s solzilcem; delavcih v barih in restavracijah, ki soizpostavljeni cigaretnemu dimu; èistilci in gospodinjske pomoènice, ki delajo s hlapljivimi dražeèimi èistili;delavci, ki so izpostavljeni dražeèim, hlapljivim barvam; delavci, ki delajo na prostem v mrzli zimski klimiter delavci, ki delajo blizu hladilnikov in zmrzovalnikov in so izpostavljeni hladnemu zraku (Tarlo in sod.,2005).Ker so zunaj delovnega mesta (nepoklicna izpostavljenost) ljudje lahko izpostavljeni istim ali enakimalergenom in iritativnim dejavnikom kot na delovnem mestu (Brooks in sod., 1998; Dykewicz in sod.,2001; Rabatin in Cowl, 2001), je za razpoznavanje poklicne etiologije zelo pomembna dobra osebnain delovna anamneza.KRITERIJI VERIFIKACIJE POKLICNE ASTME V SLOVENIJIMinistrstvo za zdravje je pooblastilo in naroèilo Kliniènemu inštitutu za medicino dela prometa in športaizdelavo verifikacijskih kriterijev za vse poklicne bolezni, med njimi tudi poklicno astmo. Kriteriji bodoizdani kot priroèniki za zdravnike. Prvi priroènik, v katerem bodo med drugimi kriteriji objavljeni tudikriteriji za poklicno astmo, je v tisku.Potrjena diagnoza astmeDiagnozo astme potrdi pulmolog.Povezovanje diagnoze astme z izpostavljenostjo na delovnem mestuZa ta del verifikacije je pristojen specialist medicine dela.1. Pozitivna delovna anamnezaZa potrditev diagnoze poklicne astme je bistvenega pomena dobra delovna anamneza, s katerougotovimo naravo, intenzivnost, trajanje, pogostost in naèin izpostavljenosti ter morebitne kratkotrajnepoveèane izpostavljenosti povzroèiteljem na sedanjem in predhodnih delovnih mestih (Chan-Yeung,1995; Tan in Spestor, 1999; Dykewicz, 2001; Rabatin in Cowl, 2001). Potrebno je pridobiti podatek ovseh kemiènih snoveh in drugih možnih povzroèiteljih, ki jim je delavec izpostavljen. Osnovneinformacije o kemièni snovi so navedene v varnostnih listih, ki jih morajo imeti vsa podjetja za snovi inpripravke, ki se po pravilniku o nevarnih snoveh oziroma pripravkih razvršèajo med nevarne (Pravilniko razvršèanju, pakiranju in oznaèevanju nevarnih snovi, 2002). Pomemben je tudi podatek o èasuizpostavljenosti ter zlasti za kemiène snovi, ki delujejo dražeèe, podatek o intenziteti izpostavljenosti.Podatek o zakonsko dovoljenih intenzitetah neke snovi ima le relativni pomen. V okviru delovneanamneze tudi vprašamo, ali so se simptomi pojavili po zaèetku dela na novem delovnem mestu ali pouvedbi novih snovi pri delovnih postopkih, kdaj med delom, po delu ali med delovnim tednom sepojavijo simptomi astme, ali se simptomi pojavijo redkeje ali celo izzvenijo v èasu vikendov ali poèitnic,ali se simptomi pojavijo pogosteje, ko se delavec vrne na delo in ali imajo ostali delavci podobnesimptome.2. Z izpostavljenostjo povezane znaèilne spremembe PEF in FEV 1Za ugotavljanje povezave med astmo in izpostavljenostjo dejavnikom na delovnem mestu so zelopomembne serijske meritve PEF-ov in FEV 1 (Chan-Yeung, 1995; Burge in Moscato, 1999; Tan inSpestor, 1999; Dykewicz, 2001; Lee, 2001; Rabatin in Cowl, 2001). Pri tem se pri preiskovancu meri inbeleži PEF ali FEV 1 v obdobjih med delom in zunaj izpostavljenosti. Priporoèene so dvotedenske meritve16

v obdobju, ko je delavec zaposlen na delovnem mestu, in eno- do dvotedenske meritve, ko je delaveczunaj delovnega mesta (Cartier, 1998; Tan in Spestor, 1999; Dykewicz, 2001; Lee, 2001; Rabatin inCowl, 2001). Da bi lahko pravilno vrednotili rezultate, je potrebno natanèno vedeti in beležiti, kakšno deloje preiskovanec v èasu meritev opravljal ter katerim kemiènim snovem ali drugim škodljivim dejavnikom jebil v tem èasu izpostavljen. Pri tem je potrebno upoštevati in vedeti ali delavec opravlja enaka opravila vesèas ali pa se delavne operacije in s tem tudi izpostavljenost škodljivostim spreminjajo. Zelo koristen je tudipodatek o koncentracijah kemiènih snovi v zraku, zlasti èe gre za snovi z dražeèim delovanjem.3. Serijske meritve nespecifiène bronhialne preodzivnosti (NBP)Za astmo je znaèilna nespecifièna bronhialna preodzivnost, ki pa se lahko pojavlja tudi pri drugihstanjih, kot so atopièni rinitis, kronièna obstruktivna pljuèna bolezen, ali pri asimptomatskihposameznikih (Cartier, 1998; Johnson in Chang-Yeung, 1999). Zato prisotnost nespecifiènebronhialne preodzivnosti ne zadostuje za postavitev diagnoze poklicne astme (Cartier, 1998). Serijskomerjenje nespecifiène bronhialne preodzivnosti je metoda indirektnega ugotavljanja vzroène povezavemed izpostavljenostjo specifiènemu dejavniku in pojavom astmatiènih simptomov pri delavcu (Cartier,1984). Bronhialna preodzivnost se ob izpostavljenosti senzibilizirajoèemu dejavniku poveèa, poprekinitvi izpostavljenosti pa selahko zmanjša. Najvišja je doloèeno obdobje po izpostavljenosti v delovnem okolju, zmanjšuje pa sepo prekinitvi izpostavljenosti (Chan-Yeung, 1995).4. Pozitivni specifièni bronhialni provokacijski testIzvaja se lahko v laboratoriju, kjer skušajo posnemati razmere na delovnem mestu, ali pa kar na samemdelovnem mestu. Indikacije so negotova diagnoza poklicne astme, neujemanje in nejasni rezultati drugihdiagnostiènih metod, toèna doloèitev vzroènega dejavnika pri izpostavljenosti veèjemu številu možnihpovzroèiteljev hkrati, prouèevanje doslej neznanega vzroènega dejavnika poklicne astme in raziskovalninameni (Dykewicz, 2001). Metoda, ki se izvaja laboratorijsko, je nevarna in sporna iz etiènih in medicinskopravnih razlogov in se zato izvaja le fakultativno v primeru jasnih indikacij v specializiranih laboratorijih podstrogo zdravniško kontrolo. Bronhialni provokacijski test na delovnem mestu se ne izvede v primeruzdravstvenih kontraindikacij: nestabilna astma in/ali težka ventilatorna insufienca obstruktivnega tipa.5. Potrditev senzibilizacije za poklicni dejavnikPozitivni kožni testi ali dokaz specifiènih IgE ali IgG protiteles v serumu odražajo le izpostavljenost in/alisenzibilizacijo pri izpostavljenosti doloèenim dejavnikom, ne pa tudi vpletenost doloèenega organa (v temprimeru bronhov) (Cartier, 1998). Pozitivni imunološki testi (kožni testi, specifièni IgE ali IgG) naèelomazaradi visoke senzitivnosti in majhne specifiènosti koristijo bolj za izkljuèevanje kot potrjevanje specifièneetiologije poklicne astme.6. Ocena tveganjaOcenjevanje tveganja je sistematièno evidentiranje in prouèevanje vseh dejavnikov delovnega procesa, znamenom ugotoviti možne vzroke za nastanek poklicnih bolezni, z delom povezanih bolezni in poškodbpri delu ter možnosti prepreèevanja, odpravljanja in zmanjševanja tveganj (Zakon o varnosti in zdravju pridelu, 1999; Pravilnik o naèinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja, 2000).7. Najnižja intenziteta izpostavljenostiPri imunski obliki ni opredeljena, ker ni neposredne zveze doza – uèinek, pri neimunski obliki pa jepotrebna enkratna ali veèkratna izpostavljenost visokim koncentracijam dražljivcem dihal (EuropeanCommission, 1997).17

8. Najkrajše trajanje izpostavljenostiZa imunsko povzroèena poklicno astmo je znaèilen èas senzibilizacije od nekaj tednov do veèmesecev, iritativno povzroèena astma pa se pojavi po enkratni ali nekajkratni izpostavljenostiškodljivim dejavnikom znotraj 24 ur ali veè kot 24ur (European Commission, 1997; Brooks in sod.,1998; Bernstein in sod., 1999).9. Latentna dobaLatentna doba za imunsko obliko astme je 3 dni.10. Indukcijska dobaPri imunski obliki astme je indukcijska doba pri takojšnji reakciji nekaj minut do pol ure, pri poznireakciji od 3 do 8 ur in pri ponavljajoèi reakciji pa veè dni. Pri neimunski obliki astme se težave pojavijotakoj ali po veè urah.LITERATURA1. Aynacioglu AS, Nacak M, Filiz A, Ekinci E, Roots I. Protective role of glutathione S-transferase P1 (GSTP1)Val105Val genotype in patients with bronchial asthma. Br J Clin Pharmacol. 2004; 57:213-7.2. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. Definition and classification of asthma. In: Bernstein IL,Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker Inc., 1999;p. 1–4.3. Brooks SM, Hammad Y, Ricards I, et al. Sudden and Not-So-Sudden Onset of Asthma and the Role ofAllergy. Chest 1998;113: 42–9.4. Burge S, Moscato G. Physiological Assessment : Serial Measurements of Lung Function. In:Bernstein IL,Chang Yeung M, Malo JL, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker 1999:193–210.5. Cartier A, Pineau L, Malo JL. Monitoring of maximum expiratory peak flow rates and histamine inhalationtests in the investigation of occupational asthma. Clin Allergy 1984; 14: 193–96.6. Cartier A. Occupational asthma: What have we learned? J Allerg Clin Immunol 1998; 102: 90–5.7. Chan-Yeung M. Assesment of Asthma in the Workplace. Chest 1995; 108: 1084–1117.8. Chan-Yeung M, Malo JL. Tables of major inducers of occupational asthma. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M,Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker Inc, 1999; pp. 683–720.9. Dykewicz MS. Occupational Asthma: A practical Approach. Allergy and Asthma Proc. 2001; 22: 225–33.10. European Commission: Information notices on diagnosis of occupational diseases. Report EUR 14768.Office for Official Publications of the European Communities Luxemburg 1997; 163-164.11. Greenland S, Rothman KJ. Concepts of interaction. In: Rothman KJ, Greenland S, editors. ModernEpidemiology Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:329-42.12. Hemmingsen A, Fryer AA, Hepple M, Strange RC, Spiteri MA. Simultaneous identification of GSTP1Ile105>Val105 and Ala114>Val114 substitutions using an amplification refractory mutation systempolymerase chain reaction assay: studies in patients with asthma. Respir Res 2001; 2:255-60.13. Johnson A, Chang-Yeung M. Nonspecific Bronchial Hyperresponsiveness. In: Bernstein IL, Chang Yeung M,Malo JL, eds. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker 1999; 173–92.14. Ketterer B. A bird’s eye view of the glutathione transferase field. Chem Biol Interact 2001; 138:27-42.15. Lee HS. Clinical Update on Occupational Asthma. Annals Academy of Medicine 2001; 30: 546–51.18

16. Mapp CE, Fryer AA, De Marzo N, Pozzato V, Padoan M, Boschetto P, Strange RC, Hemmingsen A, SpiteriMA. Glutathione S-transferase GSTP1 is a susceptibility gene for occupational asthma induced byisocyanates. J Allergy Clin Immunol. 2002 May; 109:867-72.17. Pravilnik o naèinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja, Ur.list RS 2000; 30:3707-19.18. Pravilnik o razvršèanju, pakiranju in oznaèevanju nevarnih snovi, Ur. list RS 2002; 100.19. Rabatin JT, Cowl CT. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma. Mayo Clin Proc2001; 76: 633–40.20. Rothman KJ. Causal inference in epidemiology. In: Rothman KJ, ed. Modern epidemiology. Boston, Toronto:Little, Brown and Company, 1986: 11.21. Strange RC, Spiteri M, Ramachandran S, Fryer AA. How important are GST polymorphisms in definingclinical phenotypes: some answers from studies in high-risk groups. Chem Biol Interact 2001; 133:87-90.22. Tan RA, Spestor SL. Diagnostic testing in occupational asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 587–92.23. Tarlo SM, Chan-Yeung M. Chan-Yeung M, Tarlo SM. Occupational asthma. In: Rosenstock L, Cullen MR,Brodkin CA, Redlich CA, eds. Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine. Philadelphia,Edinburgh, London, New York, St Louis, Sydney, Toronto: Elsevier Saunders, 2005; pp 293- 320.24. Zakon o varnosti in zdravju pri delu Ur. List RS 1999; 56.19

EkstrinzièniAlergijskiBronhioloAlveolitis…………………………………………………………………………………………………..Peter Kecelj, Ema Mušiè, Izidor Kern, Rok Cesar, Igor Požek, Peter KorošecBolnišnica Golnik – Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijoEkstrinzièni Alergijski BronhioloAlveolitis (EABA) ali Hipersenzitivni Pneumonitis (HP) je kroniènabolezen z akutnimi poslabšanji. EABA povzroèajo vdihovani antigeni, ki sprožijo limfocitno vnetje vperifernih dihalnih poteh in okolnem pljuènem parenhimu. EABA je povezan v veèini primerov spoklicno izpostavljenostjo alergenom v zraku. Ramazzini je opisal bolezen že leta 1713, prvi opisbolezni je objavil Campbell leta 1932. Prvi opisani EABA v Sloveniji segajo v leto1982((1)Mušiè,Debeljak)Vdihovani antigeni se vežejo z IgG protitelesi (precipitini) v imunske komplekse, ki sprožijo kaskadokomplementa. EABA se razvije le pri 1% oseb, ki so bile izpostavljene doloèenemu antigenu v zraku.EABA glede na klinièni potek delimo v tri oblike: akutno, subakutno in kronièno. Tudi celotnoimunološko dogajanje lahko delimo v te tri oblike, ki se v poteku bolezni med seboj prekrivajo in selahko pojavljajo soèasno.V akutni fazi bolezni se pojavijo 6-8 ur po izpostavljenosti antigenu težja sapa, kašelj, lahko mrzlicain vroèina, boleèine v sklepih, mialgije in splošno slabo poèutje. Nad pljuènima bazama lahko slišimoinspiratorne poke.Topni antigen se veže z IgG protitelesom (precipitinom), ki sproži kaskado komplementa, ki preko C5aktivirajo alveolarne makrofage (AM). AM se lahko aktivirajo tudi po fagocitiranju delcev imunskihkompleksov in zaènejo izloèati citokine in kemokine. To so IL-8, makrofagni vnetni protein á1 (macrophage inflammatory protein á1; MIP-1á) in RANTES. Ti najprej privabljajo nevtrofilnegranulocite, po nekaj urah pa privabljajo in aktivirajo limfocite. IL-8 je kemotaktièni faktor za nevtrofilnegranulocite in T limfocite. MIP-1á je kemotaktièni faktor za makrofage, limfocite in pospešujediferenciacijo CD4 + T H 0 celic v T H 1 celice.Makfrofagi izloèajo IL-6, ki pospešuje diferencijacijo limfocitov B v plazmatke in dozorevanje CD8 +celic v citotoksiène limfocite.Subakutna in kronièna faza bolezni se zelo prekrivata. Bolniki navajajo napredujoèo dispneo,kašelj, ki je lahko produktiven, inapetenco in hujšanje. Nad pljuèi so prisotni inspiratornipoki(sklerofonija), obèasno ekspiratorni piski. Z napredovanjem bolezni se lahko razvije kroniènarespiracijska insuficienca in celo kronièno pljuèno srce.Subakutna faza: CD4 + T H 1 limfociti izloèajo IFN-ã, ki je nujen za aktivacijo AM za razvoj granulomov. Vtej fazi bolezni prevladujejo CD8 + limfociti. AM se po aktivaciji z MIP-1á razvijejo v epiteloidne celice inveèjedrne velikanke, ki tvorijo granulome.20

Kronièna faza: Miofibroblasti zaènejo zelo zgodaj v razvoju granuloma tvoriti kolagen in vekstracelularnem matriksu, ki obdaja granulom, se pojavijo proteoglikani. Aktivirani AM izloèajopoveèane kolièine TGF-â, ki pospešuje procese fibroze in angiogeneze.(glej sliko 1.)Slika 1. Poenostavljen prikaz imunološkega dogajanja pri razvoju EABA od akutne do kroniènefaze(1).Th0Th1IFN-ãIL-1TNF-áIL-12makrofagTGF-âTNF-áIL – 8MCP-1NevtrofilnovnetjeLimfociti CD8 +MonocitiIKvdihovani Ag+ IgG(precipitini)Pljuèna fibrozaGranulomiEpiteloidne celiceVeèjedrne velikankeAntigeni, ki povzroèajo EABA, so proteinske determinante živali, rastlin , mikroorganizmi in nekatereorganske in anorganske kemiène spojine. Delci, ki lahko povzroèijo EABA, so veliki do 5 ìm. Gledena mesto pojavljanja doloèenega antigena tudi spreminjamo ime bolezni. Najbolj pogosta so pljuèapoljedelcev, poznamo pa EABA pri rejcih ptièev, lesarjih in mizarjih in zaradi antigenov v industriji in vprezraèevalnih in klimatskih sistemih. HP lahko povzroèijo tudi nekatera zdravila, ki pridejo v pljuèniparenhim preko krvnega obtoka in jih ne uvršèamo med klasiène EABA. Najpogostejši antigeni sonašteti v tabeli 1.Tabela 1. Antigeni in povzroèene oblike EABAAntigen Izvor BolezenTermofilne bakterije Vlažno seno Farmarska pljuèa21

Micropolyspora faeni Vlažno seno Farmarska pljuèaThermoactinomyces sacchariKompost za gojenje gobThermoactinomyces candidusTopli rezervarji vodeNetermofilne bakterijeBacillus subtilisVodaBacillus cereus Detergenti Pljuèa pericPlesniAspergillus sp. Vlažno seno Farmarska pljuèaVodaPenicillium casei, P. roqueforti Sir Pljuèa delavcev v sirarnahAmebeNaegleria gruberiOkužena vodaAcanthamoeba polyphagaOkužena vodaŽivalski proteiniPtièji proteini Ptièji iztrebki, perje Pljuèa rejcev golobov,….Urin, serum, dlake Glodalci-hišni ljubljenci Pljuèa rejcev malih dom. živaliKemikalijeToluen diisocianat (TDI)BarveDifenilmetan diisocianat (MDI)poliuretanske peneTrimelitièni anhidridPlastika, barvePyrethrumPesticidBakrov sulfat t.i. Bordojska mešanica Pljuèa zapraševalcev sodov22

Diagnozo bolezni postavimo na podlagi izpolnjevanja doloèenih kriterijev, ki so našteti v tabeli 2 .Povzeta je po zadnjih smernicah nemškega pulmološkega in alergološkega združenja (DGP inDGAKI) in se minimalno razlikuje od dosedanjih kriterijev(2).Tabela 2. Diagnostièni kriteriji za EABAGlavni kriterijiPomožni kriterijiIzpostavljenost antigenuLimfocitoza v BAL-uSimptomi 3-12 ur po izpostavljenostiZnaèilna histopatološka slika pljuène biopsijeIgG precipitini v serumuPozitiven test karenceSklerofonijaPozitiven provokacijski /inhalacijski testHR-CT znaèilne spremembeZnižan DLco in/ali pO 2 v mirovanju aliobremenitviDiagnozo EABA lahko postavimo, èe so izpolnjeni vsi glavni kriteriji. V primeru, da kateri od glavnihkriterijev ni izpolnjen, ga lahko nadomestimo z enim od pomožnih kriterijev. Za jasno diagnozo EABAmora biti izpolnjenih 6 kriterijev.Natanèna anamneza in telesni pregled bosta pripomogla k polovici glavnih in pomožnih kriterijev.Vedno sprašujemo po podatkih o poklicu, navadah, hobijih. V skupini 60 bolnikov z EABA na KOPAGolnik so tudi v zadnjih letih še vedno prevladovali kmeèki poklici, vsi poklici v tej skupini so našteti vtabeli 3.Tabela 3. Poklici bolnikov za EABApoklicdodatni faktorjikmet- 41 bolnikov (68%)kmetgolobiavtomehanikhlev pri soseduupokojenkastanuje med dvema kmetijamavzdrževalec klima naprav kmetkuharicamajhen vrt domaupokojenkadoma imajo papigoknjigovodjadoma imajo papigoadministratorka dela na perutninski farmièevljarkakemiktiskartiskarzobotehnikkurirkaadministratorkalesna industrijamizargospodinjaprodajalka76% bolnikov z EABA še vednopovezanih s kmetijskodejavnostjo23

V telesnem pregledu smo našli glede na ocenjeno fazo bolezni simptome in znake, ki so bili glede nadeleže podobni poroèilom drugih avtorjev. V tabeli 4 so zbrani simptomi in znaki pri naših bolnikih obdiagnozi bolezni. EABA se znaèilno pogosteje pojavlja pri nekadilcih. V naši skupini bolnikov je bilo85% nekadilcev.Tabela 4. Simptomi in znaki pri bolnikih z EABA ob diagnozianamneza kašelj ali znakidisp. V izguba Sklerodispneanev. okolju kašelj mrzlica tel.tež vroèina fonija piskivsi 53 24 53 17 18 24 47 10% 88 40 88 28 30 40 78 17akutno 10 8 10 4 1 4 8 5% 91 73 91 36 9 36 73 45subakutno 22 10 22 9 8 15 19 2% 88 40 88 36 32 60 76 8kronièno 20 5 20 3 8 4 19 3% 87 22 87 13 35 17 83 13KOPA GolnikPreiskava pljuène funkcije pri veèini bolnikov z EABA odkrije restriktivno motnjo dihanja. V tabeli 5.so zbrane povpreène vrednosti parametrov pljuène funkcije pri naših bolnikih.Tabela 5. Vrednosti pljuène funkcije pri naših bolnikih.oblikaFEFbolezni VC % FEV1 % Tiff TLco % 25-75% VCakutna X* 82,09 90,55 79,60 62,56 80,00subakutna X* 86,13 92,46 78,61 71,80 85,00kronièna X* 74,61 72,30 69,43 51,73 42,22X* 80,79 84,10 75,02 62,43 67,50vsi standev 16,03 19,96 10,58 20,79 37,64bolniki max 111,00 124,00 98,00 114,00 168,00min 42,00 41,00 34,00 20,00 13,00X*- povpreèna vrednostKOPA GolnikRenetgensko slikanje pljuè in HR-CT moramo opraviti pred invazivnimi diagnostiènimi postopki. Nekajtipiènih sprememb vidnih na HR-CT je predstavljenih v tabeli 6. Spremembe na HR-CT sledijoèasovnemu toku bolezni, kar moramo upoštevati pri interpretaciji izvida.24

Tabela 6. Znaèilne spremembe HR-CT v razliènih fazah bolezni.ÈasovniokvirKlinièno dogajanjeTelesnipregledHRCTAkutna4-48 urKašelj, dispnea, vroèina,splošni simptomiInspiratornipokiVzorec mleènega stekla,mikronoduliSubakutnaTedni do 4meseciDispnea, kašelj, obèasnaposlabšanjaSklerofonijaMikronoduli, zaèetna fibroza,ujetje zrakaKronièna Meseci-leta Dispnea, kašelj, hujšanje Sklerofonija Fibroza+/- satasta pljuèaPri bronhoskopiji odvzamemo bronhoskopsko pljuèno biopsijo in opravimo BAL. Oba izvida seupoštevata kot pomožna kriterija, toda zelo velikokrat sta pomemben faktor pri postavljanju diagnoze.Limfocitoza v BAL-u z znižanim razmerjem CD4/CD8 vedno pomeni možnost EABA. Histološka slikaje velikokrat neznaèilna, ker obstajajo zelo heterogene spremembe v pljuènem parenhimu.Izvid diferenciacije celic v BAL-u moramo vedno razlagati v skladu z fazo bolezni. Dinamika celiènihsubpopulacij v BAL-u je vidna na sliki 2.25

LimfocitinarašèanjeNevtrofilnigranulocitimonocitiPov.Min.Max.Limfociti(%)37274CD4/CD81,760,1114,72 4tedni5010 20 30 40meseciSlika 2 Trendi celiènih populacij v BAI od zaèetka bolezni(4).Na sliki 2 je dodana tabela s povpreènimi vrednostmi limfocitov in CD4/CD8 razmerjem v BAL-u, vtabeli 7 pa so podrobne vrednosti celiènih populacij v BAL-u naših bolnikov.Tabela 7. Delež celic v BAL-u (%)in razmerje CD4/CD8delež(%) AMF LIC NGR EGR cd4 cd8 BAZ 4/8akutnoAVG 25,50 65,50 6,50 2,00 0,15 0,81 1,00 0,19MIN 22,00 8,00 1,00 1,00 0,14 0,26 1,00 0,17MAX 85,00 69,00 10,00 7,00 0,64 0,82 3,00 2,46subakutnoAVG 48,88 36,27 12,23 2,18 0,43 0,43 3,17 2,22MIN 12,00 3,00 1,00 1,00 0,08 0,04 1,00 0,14MAX 94,00 74,00 44,00 7,00 0,85 0,78 7,00 14,70kroniènoAVG 52,61 32,09 10,96 4,84 0,45 0,45 1,80 1,72MIN 18,00 2,00 1,00 1,00 0,10 0,11 1,00 0,11MAX 96,00 69,00 59,00 16,00 0,74 0,89 3,00 6,27vsiAVG 49,67 36,57 10,47 3,43 0,42 0,47 2,33 1,76MAX 96,00 74,00 59,00 16,00 0,85 0,89 7,00 14,70MIN 12,00 2,00 1,00 1,00 0,08 0,04 1,00 0,11KOPA GolnikV tabelah 8 in 9 so analize histopatoloških izvidov bronhoskopske pljuène biopsije. Le pri 8% bolnikovje bila slika tipièna za EABA, pri 13% vzorec ni bil reprezentativen.Tabela 8 in 9 Histopatološki izvidi bronhoskopske pljuène biopsije26

histološki tipièna nerepre nespecif. nespecif. limfoidni mononu- nesp.kr.interst.opis slika zentiven vnetje vnetje agregati klearni cel. pljuènica s periEABA vzorec interst. alveolov inf. v interst. bronhial. prizad.vsišt.bol. 5 8 6 2 6 34 8% 8 13 10 3 10 55 13akutnošt.bol. 0 2 1 1 0 5 1% 0 18 9 9 0 45 9subakutnošt.bol. 2 1 5 1 4 17 4% 8 4 19 4 15 65 15kroniènošt.bol. 3 5 0 0 2 12 3% 13 22 0 0 9 52 13histološki velikanke granulomi fokalna limfocitna kr. interst. hiperplazija antrakot.opis tujkovega fibroplazija inters. fibroplazija pneum II pigmenttipainfiltr.vsišt.bol. 10 21 17 5 5 9 13% 16 34 27 8 8 15 21akutnošt.bol. 1 3 2 1 1 1 2% 9 27 18 9 9 9 18subakutnošt.bol. 7 10 7 2 0 5 5% 27 38 27 8 0 19 19kroniènošt.bol. 2 8 8 2 4 3 6% 9 35 35 9 17 13 26Laboratorijski izvidiPrecipitini IgG v serumu so bili prisotni pri 60% naših bolnikov. V letih 2000 do 2006 je bilo vimunološkem laboratoriju KOPA Golnik odkrito 6 bolnikov s pozitivnimi t. i. poklicnimi precipitini(Izocianati in ftalati).NAMESTO ZAKLJUÈKADiagnozo EABA je sposoben postaviti le tim, v katerem sodeljujejo pulmolog, rentgenolog,patolog(3) in za poklicne oblike EABA še specialist medicine dela in športa. Med našimi bolnikinisem uspel zaslediti, ali je bila komu od njih priznana poklicna bolezen in je bil zaradi tega invalidskoupokojen. V Veliki Britaniji so v letih 1993-2001 priznali kot EABA kot poklicno bolezen pri 3 bolnikih/miljon prebivalcev(5). Po enostavni matematiki bi morali v Sloveniji letno priznati vsaj 6 bolnikovz EABA kot poklicno boleznijo.27

LITERATURA1. Wild LG, Lopez M. Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive review. J Investig Allergol ClinImmunol. 2001;11(1):3-15. Review.2. Sennekamp J et al. Empfehlungen zur Diagnostik der exogen-allergischen Alveolitis. Pneumologie2007;61:52-6.3. Lacasse Y, Selman M, Costabel U et al.Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J RespirCrit Care Med 2003;168:952-8.4. Agostini C, Trentin L, Facco M. New aspects of hypersensitivity pneumonitis. Curr OpinPulmMed2004;10:378-82.5. McDonald JC, Chen Y, Zekveld C, N M Cherry. Incidence by occupation and industry of acute workrelated respiratory diseases in the UK, 1992–2001.Occup Environ Med 2005;62:836–842.28

Manj znanirazlogi za alergijepovzroèene z delom…………………………………………………………………………………………………..Mihaela Zidarn, Renato Eržen, Nissera BajroviãBolnišnica Golnik – Klinièni oddelek za pljuène bolezni in alergijoPoklicne alergijske bolezni so bolezni, ki jih povzroèajo ali poslabšujejo alergeni delovnega okolja.Opisanih je okrog 300 snovi, ki lahko povzroèijo poklicno astmo in alergijski rinitis; le manjši del jepoglobljeno analiziran. Diagnostika poklicne alergije zahteva veliko èasa, široko znanje,interdisciplinaren pristop in pogosto kar detektivsko intuicijo.Ena pogostejših poklicnih alergijskih bolezni je tako imenovana pekarska astma. (i,ii) Pojavlja se pridelavcih, ki delajo v predelavi moke, redkeje pri kuharjih. Možni alergeni pri pekarski astmi so tudiencimi in pršica Dermatophagoides farini. Manj poznano je, da na podoben naèin senzibilizacijopovzroèa ajda. Poklici, pri katerih se lahko razvije poklicna alergija zaradi preobèutljivosti za ajdo, soenaki kot pri pekarski astmi. To so delavci v predelavi žit, peki, slašèièarji, kuharji. Poklicna alergija zaajdo se lahko kaže v obliki poklicne astme, rinitisa, pa tudi urtikarije.Moka stroènic je lahko poklicni alergen pri delavcih v prehrambeni industriji in lahko povzroèi nastanekpoklicne astme in hkrati tudi nutritivne alergije.Pelod zelenjave je redek vir poklicne alergije. Opisan je pri pelodu paprike, paradižnika, brokolija,jajèevca, leèe in cvetaèe in povzroèa alergijski rinokonjunktivitis in poklicno astmo. (iii) Preobèutljivostza melono (Cucumis melon), dokazana z vbodnimi testi, je možen vzrok kontaktnega dermatitisa.Senzibilizirani delavci pri uživanju melone niso imeli težav.Poklicna astma zaradi izpostavljenosti prahu èesna je bila ugotovljena pri delavcih, ki so delali sèesnovim prahom. Potrdili so senzibilizacijo ter dokazali specifièno bronhialno preodzivnost.Prepoznali so dva glavna alergena v èesnovem prahu. Posebej nagnjeni so mladi ljudje, ki so siceralergièni na pelod. Sorodne alergene vsebujejo še èebula, beluši, por. (iv)Poklicno astmo so ugotavljali pri delavcih v proizvodnji zelenega èaja. Nekateri od teh delavcev soimeli tudi nutritivno alergijo ob zaužitju zelenega èaja, vendar ne vsi. Mehanizem zakaj se pri nekaterihdelavcih razvije tudi nutritivna alergija, pri drugih pa ne, ostaja nepojasnjen.Opisana je alergija za zaèimbo - koriander pri delavcu v tovarni zaèimb. Najverjetneje je prišlo dosenzibilizacije zaradi poklicne izpostavitve, vendar je imel delavec nato tudi težave pri zaužitjuzaèimbe.Alergija na sezamova semena postaja bolj pogosta in razširjena, verjetno zaradi uporabe sezama vrestavracijah s hitro hrano.29

Alergija za morsko hrano je dobro poznana in je možen vzrok poklicne alergije v ribolovu in proizvodnjimorske hrane. Pojavlja se pri roèni ali strojni predelavi rakov, školjk, rib in ribjega mesa. Možna jenavzkrižna reaktivnost. (v) Vir alergena je aerosolizacija morske hrane med termièno obdelavo, kilahko vodi v senzibilizacijo z vdihavanjem ali preko kože. Objavljenih je nekaj kliniènih primerovalergije in anafilaktiènih reakcij za ribji parazit Anisakis v poklicnem okolju pri delavcih, ki delajo vpredelavi rib v Južni Afriki. (vi)Opisani so tudi primeri rinokonjuktivitisa in astme pri delavcih v predelavi mesa zaradi preobèutljivostiza razliène encime (pepsini) in plesni, npr. Penicillium camemberti.Diplotaxis erucoides je rastlina, ki raste v Evropskih in Ameriških vinogradih in nasadih oljk. Je izdružine Cruciferae. Rastlina je vetrocvetka s polinacijo v marcu in aprilu. Možna je poklicna alergija pridelavcih v vinogradih in nasadih oljk. (vii) Pri delavcih v nasadih oljk so ugotavljali preobèutljivost zapelod bele gorèice, ki je v nasadih oljk prisoten v skoraj 100 x veèji koncentraciji kot sicer. (viii)Delavci v nasadih jabolk se lahko senzibilizirajo s pajkastimi pršicami, ki so pomemben vzroènialergen za poklicno astmo in rinitis pri teh delavcih.Poznana je poklicna alergija na strup èmrljev pri delavcih, ki delajo v rastlinjakih za komercialnoproizvodnjo zelenjave. (ix)Alergija na dekorativne rastline je malo raziskana. Poklicno alergija je opisana pri vrtnarjih, delavcih vrastlinjakih in cvetlièarjih. Stik z rastlinami, vohanje, prenašanje lahko povzroèijo rinokonjuktivitis,astmo, urtikarijo in kontaktni dermatitis. Alergija je opisana pri družini Compositae, kamor sodijo npr.krizanteme, ki povzroèajo lahko kontaktni dermatitis ter alergijski rinokonjuktivitis. Senzibilizacijo spelodom krizanteme so dokazali kar pri tretjini izpostavljenih. Opisana je alergija na družino Lilaceae:tulipani, hiacinte, lilije, krokosi. Dokazana je tudi preobèutljivost tipa IgE za nagelje in s tem povezanapoklicni rinitis ter astma pri delavcih v rastlinjakih za vzgojo nageljev. (x) Dokazali so tudipreobèutljivost tipa IgE za pelod sonènice (Helianthus annuus). Je moèan alergen, ki povzroèasenzibilizacijo pri 23.5% izpostavljenih. Zbolijo predvsem delavci v nasadih, najbolj pogosto se izrazialergijski rinokonjunktivitis. Podobno se lahko pojavita alergijski rinokonjunktivitis in poklicna astmazaradi senzbilizacije s pelodom vrtnice (Rosa rugata). Senzibilizacijo so potrdili s kožnimi vbodnimitesti in serološkimi preiskavami. Problem je najpogostejši v Turèiji, kjer je gojenje vrtnic pomembnagospodarska panoga.Pri delavcih v zdravstvu je pogosta in poznana preobèutljivost za lateks. Med redkimi vzroki jeopisana preobèutljivost za mleko, ki se je pri medicinski sestri kazala kot poklicni rinitis in astma. Viralergena je bil dermatološki pripravek osvežilnega pudra za nego kože, ki je vseboval kazein. (xi)Delavci v proizvodnji plastiènih mas se pogosto senzibilizirajo z epoksi smolami. Pogost problem prisenzibiliziranih je alergijski kontaktni dermatitis, redko se lahko razvije akutna urtikarija.Kar 4-60% izpostavljenih delavcev v proizvodnji detergentov, kmetijstvu in vinarstvu se lahkosenzibilizira s pektinazo in drugimi proteolitiènimi encimi in razvije klinièno sliko poklicne astme,alergijskega rinokonjunktivitisa in alergijskega kontaktnega dermatitisa.Senzibilizacija z akrilati je pogost vzrok alergijskega kontaktnega dermatitisa pri delavcih vzobozdravstvu; redko pa se pri senzibiliziranih pojavita poklicna astma in alergijski rinokonjunktivitis.Bolezen so dokazali s pozitivnim specifiènim provokacijskim testom s tekoèim metakrilatom. Poklicnaastma se je pojavila po 20 letih izpostavitve akrilatom, potrebna je bila menjava delovnega mesta.Tudi akrilati v barvilu za fotokopirni stroj (èrnilo vezano na akrilate) so možen vzrok senzibilizacije.Opisan je primer bolnice, pri kateri so se po 20 minutah dela pri fotokopirnem aparatu, pojavili rinoreja,kašelj in dispneja. Opravljene so bile meritve pljuène funkcije na delovnem mestu in zabeležen 21%30

padec FEV1 18 minut po fotokopiranju. Specifièni provokacijski test z metilmetakrilatom je bilpozitiven.Tudi zdravila so možen vzrok poklicne alergije.Dokazana je preobèutljivost na citostatik mitoxantron kot vzrok alergijskega rinitisa in poklicne astmepri medicinski sestri, ki je delala s citostatiki. Opravljen specifièen provokacijski test z mitoxantronom jebil pozitiven.Veterinarski delavec, zaposlen pri vakciniranju perutnine, se je senzibiliziral s ceftiofurjem,cefalosporinom 3. generacije, ki se uporablja izkljuèno v veterini. Razvil je klinièno sliko dermatitisa zeritemom, makulopapuloznim izpušèajem in plaki na izpostavljenih delih kože (obraz, vrat, podlakti).Patch testi s ceftiofurjem so bili pozitivni, patch testi z vsemi ostalimi â-laktami pa negativni.LITERATURA1. Ema Mušiè. Poklicna astma in rinitis, Uène delavnice: osnove kliniène alergologije in astme, poukbolnika z astmo; 2005; Kranjska Gora. Golnik: Bolnišnica Golnik, Klinièni oddelek za pljuène bolezni inalergijo, 20052. Zlata Remškar. Poklicna astma – prikaz dveh bolnikov s preobèutljivostjo za tolune izocianat.Astmain rinitis Zbornik predavanj 13.-14.3. 1998 Urednika: Ema Mušiè, Jurij Šorli3. Hermanides HK, Lahey-de Boer AM, Zuidmeer L, Guikers C, van Ree R, Knulst AC. Brassicaoleracea pollen, a new source of occupational allergens. Allergy. 2006 Apr;61(4):498-5024. Añibarro B, Fontela JL, De La Hoz F. Occupational asthma induced by garlic dust. Journal ofAllergy and Clinical Immunology. December 1997 (Vol. 100, Issue 6, Pages 734-738)5. Jeebhay MF, Robins TG, Lehrer SB, Lopata AL. Occupational seafood allergy: a review. OccupEnviron Med. 2001 Sep;58(9):553-62.6. Nieuwenhuizen N, Lopata AL, Jeebhay MF, Herbert DR, Robins TG, Brombacher F. Exposure tothe fish parasite Anisakis causes allergic airway hyperreactivity and dermatitis. Journal of Allergy andClinical Immunology. May 2006 (Vol. 117, Issue 5, Pages 1098-1105)7. Brito FF, Mur P, Bartolomé B, Galindo PA, Gómez E, Borja J, Martínez A. Rhinoconjunctivitis andoccupational asthma caused by Diplotaxis erucoides (wall rocket). Journal of Allergy and ClinicalImmunology. July 2001 (Vol. 108, Issue 1, Pages 125-127)8. J. L. Anguita, L. Palacios, L. Ruiz-Valenzuela, B. Bartolomé, M. J. López-Urbano, B. Sáenz de SanPedro, E. Cano, J. Quiralte (2007)An occupational respiratory allergy caused by Sinapis alba pollen in olive farmersAllergy 62 (4), 447–450.9. Hoffman DR, El-Choufani SE, Smith MM, de Groot H. Occupational allergy to bumblebees:Allergens of Bombus terrestris. Journal of Allergy and Clinical Immunology. November 2001 (Vol. 108,Issue 5, Pages 855-860)10. Sanchez-Guerrero IM, Escudero AI, Bartolom B, Palacios R. Occupational allergy caused bycarnation (Dianthus caryophyllus). J Allergy Clin Immunol. 1999 Jul;104(1):181-511. Bonadonna P, Senna G, Passalacqua G. Dermatological powder as hidden cause of occupationalallergy due to casein: a case report. Occup Environ Med. 2003 Aug;60(8):609-131

Alergija za latekspri zdravstvenihdelavcih…………………………………………………………………………………………………..Majda Mandelc GromUVODIzdelki iz lateksa so v uporabi veè kot stoletje. Alergijske reakcije za lateks kot resen problem prizdravstvenih delavcih in bolnikih se pojavljajo zadnjih dvajset let, predvsem zaradi izjemnega porastauporabe rokavic iz lateksa v zdravstvu zaradi preventivnih ukrepov ob pojavu AIDS-a.Prvi primer kontaktne urtikarije pri uporabi rokavic je bil opisan pri neki gospodinji v letu 1979, letokasneje pa pri uporabi kirurških rokavic.Šele leta 1986 so dokazali, da je vzrok z IgE protitelesi posredovana alergijska reakcija in da soalergeni proteini lateksa, ki preostanejo na rokavicah po izdelavi in se pri uporabi ekstrahirajo.Kliniène manifestacije alergije za lateks so razliène in zajemajo kontaktno urtikarijo, rinitis,konjunktivitis, astmo, pa vse do anafilaksije. Opisani so tudi smrtni primeri.Izrazito poveèano tveganje za razvoj alergije za lateks je bilo ugotovljeno pri zdravstvenih delavcih,osebah z atopijo in pri otrocih s spino bifido ali drugimi prirojenimi malformacijami, ki so v zgodnjemotroštvu podvrženi številnim operativnim posegom.Èeprav nekateri podatki kažejo, da je vrh »epidemije« alergijskih reakcij za lateks že mimo, gre ševedno za pomemben zdravstveni problem pri zdravstvenih delavcih in še za mnogo neodgovorjenihvprašanj.Alergija za lateks je med najpogostejšimi poklicnimi boleznimi pri zdravstvenih delavcih.KAJ JE LATEKS?Lateks je naravni mleèni sok kavèukovca (Hevea brasiliensis), sestavljen iz kompleksne mešanicepoliizoprenskih delcev v fosfolipoproteinskem ovoju in raztopine, ki vsebuje sladkorje, nukleinskekisline, mašèobe, minerale in proteine, ki so alergeni.Da prepreèijo koagulacijo in bakterijsko okužbo, tekoèemu kavèuku dodajajo amonijev hidroksid,formaldehid in cinkov oksid. Za izboljšanje elastiènosti, trajnosti in nepropustnosti v nadaljnempostopku dodajajo razne kemikalije kot so akceleratotji, antioksidanti, stabilizatorji ter polnila in barvila.Od akceleratorjev so dodani tiurami, merkaptobenzotiazoli in karbamati, ki so znani kontaktni alergeni.V procesu vulkanizacije se pri visokih temperaturah dodaja žveplo, kar privede do polimerizacijeizoprenskih molekul in tvorbe uèinkovite elastomerne bariere.10 % pridobljenega kavèuka se uporabi v proizvodnji rokavic, kondomov in balonov.Za loèevanje rokavic od modelov in za zagotavljanje spolzke površine rokavice naprašijo s škrobnimprahom ali talkom. Pri proizvodnji nenaprašenih rokavic v ta namen uporabljajo obdelavo v klornikopeli ali obdelavo s hidrogel polimeri.32

PREVALENCA IN INCIDENCAPrevalenca alergije za lateks pri zdravstvenih delavcih se giblje med 2,9 do 12,1%. Podatki razliènihštudij se precej razlikujejo. Veèina študij je preseènih, mnoge temeljijo le naugotavljanju senzibilizacije za lateks s serološkimi testi ali z vbodnimi kožnimi testi.Prospektivnih kohortnih študij incidence je malo.Angleški avtorji so v kohortni prospektivni raziskavi 5 let prouèevali incidenco alergije za lateks pri 63študentih stomatologije, ki so med študijem uporabljali nenaprašene rokavice iz lateksa. Na zaèetkuštudija so kožni testi pokazali 65% prevalenco atopije in senzibilizacijo za lateks pri 3 osebah. Nihèese med študijem ni senzibiliziral za lateks. Zakljuèili so, da izpostavljenost nenaprašenim rokavicam pripopulaciji z visoko prevalenco atopije ni bila povezana z razvojem senzibilizacije.Atopija je sicer pri zdravstvenih delavcih z alergijo za lateks 2.2 do 4.2 krat pogostejša kot pri tistihbrez alergije. Zelo pogosta je hkratna prisotnost kontaktnega alergijskega dermatitisa rok, prevalencale-tega pri odraslih z alergijo za lateks dosega celo 82 %.V splošni populaciji je ocenjena prevalenca senzibilizacije za lateks manj kot 1%, podatki so veèinomapridobljeni z raziskavami pri krvodajalcih.Pri otrocih s spino bifido dosega prevalenca alergije za lateks celo 23-65%.Podatkov o prevalenci med zdravstvenimi delavci v Sloveniji nimamo. Ob preventivnih pregledih smo vpreteklem obdobju zaznali veè primerov kožne simptomatike pri uporabi naprašenih rokavic.Posamezniki so bili obravnavani zaradi verifikacije poklicne bolezni kože ali astme in ocenedelazmožnosti in je bila potrebna sprememba delovnega mesta. V zadnjem èasu so taki primeri redkioz. jih ni zaznati, kar pripisujemo zamenjavi naprašenih rokavic z nenaprašenimi, raziskave, ki bi topotrdile, pa niso bile opravljene.V letu 2002 je bil apliciran vprašalnik o simptomih pri uporabi rokavic iz lateksa ob preventivnempregledu pri 11 medicinskih sestrah in zdravnikih in 30 laboratorijskih delavcih razliènih profilov, ki sopri delu uporabljali rokavice iz lateksa, naprašene in/ali nenaprašene, v obsegu od 1 do 50 parovdnevno. Dve osebi iz prve skupine sta poroèali o srbenju in rdeèini kože na mestu kontakta. Pri eni sobili IgE za lateks negativni, druga preiskave ni opravila. V skupini laboratorijskih delavcev je osemoseb poroèalo o suhi in nadraženi koži rok in lušèenju na jagodicah prstov, predvsem pri uporabinaprašenih rokavic, kar je vzbujalo sum na blag iritativni dermatitis.PATOLOŠKE REAKCIJE PRI UPORABI ROKAVIC IZ LATEKSAPri uporabi rokavic iz lateksa se pojavljajo tri razliène vrste patoloških reakcij.Najpogostejši je iritativni kontaktni dermatitis, sledi kontaktni alergijski dermatitis, sicer najredkejše, anajresnejše pa so alergijske reakcije takojšnje preobèutljivosti, posredovane z IgE protitelesi protialergenom lateksa.Iritativni kontaktni dermatitis je posledica trenja in okluzijskega uèinka rokavice na kožo ter delovanjadodanega pudra, ki ima obièajno bazièni pH.Alergijski kontaktni dermatitis je najpogosteje posledica pozne, s T-limfociti posredovanepreobèutljivostne reakcije na številne kemikalije, ki se uporabljajo kot dodatki v obdelavi kavèuka priproizvodnji rokavic. Te kemikalije povzroèajo tako draženje kot senzibilizacijo. Najpogosteje so totiurami, karbamati in merkapto-spojine. Kontaktna alergijska preobèutljivost poznega tipa za alergenelateksa se dokaže le redko.Iritativni in alergijski kontaktni dermatitis okvarjata kislinsko mašèobni zašèitni plašè kože in pomenitapredisponirajoè dejavnik za senzibilizacijo in razvoj alergijskih reakcij za lateks.33

ALERGENI LATEKSALateks vsebuje preko 200 vrst proteinov in peptidov od katerih je približno èetrtina alergenov. V zadnjidesetih letih so uspeli identificirati in pojasniti molekularno zgradbo za 11 alergenov lateksa. Za razvojalergije pri zdravstvenih delavcih so pomembnejši trije glavni alergeni, Hev b 5, 6 in 7. Hev b5 je kislistrukturni protein z najmanj šestimi epitopi. Soroden je proteinom v kiviju in krompirju. Hev b6,prohevein in hevein, je najbolj prouèevan alergen lateksa. Veže se na hitin, ki je prisoten v celièni stenigljiv in insektov. Hev b7 je podoben proteinu v krompirju, patatinu.V 20 vrstah rokavic, ki so na trgu na Finskem in drugod, so pri vseh dokazali prisotnost alergenov Hevb5 in Hev 6.02.Za bolnike z multiplimi operativni posegi sta pogosteje pomembna alergena Hev b 1 in 3.Zdi se, da sta alergena Hev b6 in 11 odgovorna za navzkrižno alergijo med lateksom in nekaterimialergeni rastlin in prehrambnimi alergeni sadja.NAVZKRIŽNA REAKTIVNOST Z ALERGENI LATEKSABolniki z alergijo za lateks so pogosto atopiki, ki imajo pozitivne tudi kožne vbodne teste na razliènosadje in zelenjavo in simptome takojšnje alergijske reakcije po zaužitju le-teh.Najpogosteje opisujejo anamnestièno in s kožnim testom potrjeno alergijo za avokado, banano, kivi,papajo in kostanj. Hkratno prisotnost alergije za lateks in razne vrsta sadja so poimenovali »latex fruitsyndrome«. Domneva se, da je vsaj del navzkrižne reaktivnosti mogoèe pojasniti s strukturnopodobnostjo med heveinom in rastlinsko hitinazo.OCENA IZPOSTAVLJENOSTI IN TVEGANJA PRI UPORABI ROKAVIC IZ LATEKSAAlergogeni potencial rokavic je odvisen od vsebnosti rezidualnih proteinov, ki se pri uporabi izlužijo izrokavic in pridejo v stik s kožo ali sluznicami. Proteini lateksa se pri naprašenih rokavicah vežejo nadelce škrobnega pudra in se po zraku prenašajo po prostorih in kontaminirajo površine. Tako vdihanidelci povzroèajo respiratorne simptome in alergijske manifestacije tudi pri stiku s kožo in sluznicamibrez neposrednega kontakta z rokavicami.Vsebnost proteinov oz. alergenov v razliènih vrstah rokavic in razliènih serijah variira tudi do100 krat oz. 3000 krat.Tveganje za senzibilizacijo in/ali alergijske manifestacije se uèinkovito zmanjša z zmanjšanjemvsebnosti rezidualnih proteinov, kar je odvisno od postopkov izdelave rokavic. Izdelani so postopki zadoloèanje vsebnosti celokupnih proteinov in vsebnosti alergenov v rokavicah. Ta podatek nam danessluži za oceno alergogenosti rokavic in je ponekod sestavni del deklaracije izdelka. Deklarirana »nizkavsebnost proteinov« pomeni obièajno pod 25 mikrogramov proteinov/gram rokavice, v primerjavi z»visoko vsebnostjo proteinov«, ki pomeni 300-600 mikrogramov proteinov/gram rokavice.Meritve koncentracije alergenov lateksa v zraku operacijskih dvoran so pokazale direktno korelacijo sštevilom uporabljenih naprašenih rokavic. Veèje tveganje za senzibilizacijo pri uporabi naprašenihrokavic je bilo dokazano v veè študijah.V ZDA ocenjujejo, da je v letu 1996 poraba rokavic v zdravstvu presegala 20 bilijonov parov,izpostavljenih pa je bilo veè kot 9 miljonov zdravstvenih delavcev.KLINIÈNE MANIFESTACIJE ALERGIJE ZA LATEKSSenzibilizacija za lateks je lahko prisotna, ne da bi se klinièno manifestirala.Kliniène manifestacije takojšnje preobèutljivosti variirajo od blagih lokalnih do težkih sistemskih reakcij.Tipièna, najpogostejša in zaèetna manifestacija na koži je kontaktna urtikarija, ki se razvije v nekajminutah do pol ure po izpostavljenosti rokavicam in je omejena na mesto kontakta. Lahko se izrazi le34

v obliki intenzivnega srbeèega eritema. Kožne manifestacije se lahko pojavijo tudi na drugih delinepokrite kože, èe pride do stika z alergenom preko delcev v zraku.Rinokonjunktivitis in astma se obièajno razvijeta v nadaljnem poteku, èe se izpostavljenost ne prekine.Pri indirektni izpostavljenosti z vdihavanjem alergenov na prašnih delcih pa se lahko manifestirata tudibrez predhodne kožne simptomatike. S provokacijskimi testi so izzvali tako takojšnjo kot tudi dvojnooz. pozno astmatsko reakcijo.Sistemske reakcije se na koži manifestirajo kot generalizirana urtikarija ali angioedem. Anafilaktiènišok je obièajno povezan z izpostavljenostjo alergenom lateksa preko sluznic pri preiskavah aliposegih oz. s parenteralnim vnosom alergenov, pogosteje pri pacientih.Opisani so tudi smrtni primeri.Pri zdravstvenih delavcih so v zaèetni fazi alergije najpogostejši simptomi kontaktne urtikarije, ki jimnato lahko sledijo resnejše sistemske reakcije. Opisani pa so tudi primeri anafilaksije kot prvamanifestacija alergije.DIAGNOZADiagnoza temelji na natanèni anamnezi o izpostavljenosti, znaèilnih simptomih v zvezi zizpostavljenostjo, klinièni sliki in potrditvi senzibilizacije s serološkim testom za dokaz specifiènih IgEali s kožnim vbodnim testom.Testi za dokaz senzibilizacije so lahko lažno pozitivni pri alergiji za sadje, vendar je splošno sprejeto,da je potrditev senzibilizacije, skladna z znaèilnimi anamnestiènimi in kliniènimi podatki zadostna zapostavitev diagnoze, vsaj z veliko verjetnostjo. Obstaja veè komercialno dosegljivih, odobrenih instandardiziranih seroloških testov, v Evropi pa tudi standardiziran preparat alergena lateksa za vbodnikožni test. Vbodni kožni test ima zaradi veèje obèutljivosti in specifiènosti prednost pred serološkimitesti. Uporaba nestandardiziranih, »doma« pripravljenih in razredèenih izvleèkov iz rokavic za izvedbokožnih testov ni priporoèljiva. Zaradi možnosti anafilaksije se morajo kožni testi izvajati v hospitalnihpogojih z možnostjo reanimacije.V primeru, da ni skladnosti med klinièno sliko in rezultati kožnih oz. seroloških testov, je potrebenprovokacijski test oz. test ekspozicije z uporabo rokavic ali druge vrste provokacijskih testov (nadelovnem mestu ali laboratorijsko), ki pa so lahko tvegani. Za dokaz poklicne astme zaradi alergije zalateks je potrebno povezanost z izpostavljenostjo na delu potrditi bodisi s serijskimi merivami PEF-amed izpostavljenostjo in zunaj izpostavljenosti in/ali v kombinaciji z meritvami bronhialne preodzivnostioz. s provokacijskim testom v laboratorijskih pogojih.ZDRAVLJENJE IN PREVENTIVAEdini uèinkovit ukrep zdravljenja je popolna prekinitev izpostavljenosti, ki pa je težko dosegljiva.Potrebna je podrobna pouèitev o možnih virih izpostavljenosti in možnosti navzkrižne reaktivnosti ssadjem.Prizadeti zdravstveni delavci naj pri delu uporabljajo rokavice iz drugih materialov, v delovnem okoljupa je potrebno zagotoviti uporabo nenaprašenih rokavic z nizko vsebnostjo proteinov ali iz drugihmaterialov, da se prepreèi aerogena izpostavljenost alergenu. Vèasih je uèinkovita tudi premestitev nadelovno mesto z bistveno manjšo neposredno ali posredno izpostavljenostjo, nekateri zdravstvenidelavci pa so primorani popolnoma spremeniti delovno mesto ali poklic. V mnogih zdravstvenihustanovah po svetu so urejeni oddelki, kjer so izdelki iz lateksa popolnoma nadomešèeni z izdelki iznelateksnih materialov, t.i. »latex free areas«, kar je pomembno predvsem za alergiène bolnike, patudi za zdravstvene delavce.35

V zadnjem èasu so bili objavljeni tudi poskusi hiposenzibilizacije pri alergiènih zdravstvenih delavcih spostopno subkutano aplikacijo alergena, pa tudi poskusi s sublinvalno hiposenzibilizacijo. Zautemeljeno, varno in uèinkovito širšo uporabo teh postopkov so potrebne še številne raziskave.Zaradi izjemnih taktilnih in uèinkovitih zašèitnih lastnosti rokavic iz lateksa še dolgo ne bo mogoèepovsem nadomestiti z drugimi materiali, predvsem v kirurških strokah. Prisoten je tudi pomembenekonomski razlog, saj so rokavice iz drugih materialov s podobnimi lastnostmi bistveno dražje.Splošno priporoèljiv preventivni ukrep za zmanjšanje izpostavljenosti v zdravstvu je torej uporabanenaprašenih rokavic z nizko vsebnostjo proteinov oz. alergenov in uporaba rokavic iz drugihmaterialov, kjer je to mogoèe.Trend uporabe nenaprašenih rokavic iz lateksa je prisoten tudi pri nas. Po podatkih naše najveèjekliniène ustanove je bilo v letu 2006 izdanih v uporabo skoraj 5,4 milijonov parov nenaprašenih rokaviciz lateksa, nekaj veè kot 170 000 parov naprašenih rokavic iz lateksa, približno 75 000 parov rokaviciz nitrila in veè kot miljon rokavic iz PVC oz. polietilena.Prikazan bo primer alergije za lateks pri medicinski sestri inštrumentarki.LITERATURA1. Hepner DL, Castells MC. Latex Allergy: An Update. Anesth Analg 2003; 96:1219-29.2. Meade JB, Weissman DN, Beezhold DH. Latex allergy: past and present. InternationalImmunopharmacology 2002; 2:225-38.3. Jones KP, Rolf S, Stingl C, Edmunds D, Davies BH. Longitudinal Study of Sensitization to NaturalRubber Latex among Dental School Students using Powder-free Gloves. Ann Occup Hyg 2004;48(5):455-57.4. Alenius H, Turjanmaa K, Palosuo T. Natural rubber latex allergy. Occup Environm Med 2002;59:419-24.5. Turjanmaa K, Alenius H, Reunala T, Palosuo T. Recent Developments in Latex Allergy. Dosegljivona: http://www.medscape.com/viewarticle/444396.6. Opinion On Natural Rubber Latex Allergy. Scientific Commitee on Medicinal Products and MedicalDevices. European Commission, June 2000.7. Preventing Allergic Reactions to Natural Rubber Latex in the Workplace. NIOSH. Dosegljivo na:http://www.cdc.gov/niosh/latexalt.html.8. Turjanmaa K. Diagnosis of latex allergy. Allergy 2001; 56:810-12.9. Vandenplas O, Charous BL, Tarlo SM. Latex Allergy. In: Bernstein IL et al., eds. Asthma in theWorkplace. 2 nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1999. p.425-44.10. Charous BL, Hamilton RG, Yunginger JW. Occupational latex exposure: characteristics of contactand systemic reactions in 47 workers. J Allergy Clin Immunol 1994; 94(1): 12-18.36

Poklicne alergijskebolezni dihal…………………………………………………………………………………………………..Marjan BilbanZVD Zavod za varstvo pri delu d.d., UL MF Katedra za javno zdravjePOKLICNE BOLEZNI (splošni uvod)Po definiciji so poklicne bolezni vsa tista patološka stanja, katerih nastanek je v neposredni povezavi zrednim delom (poklicem) bolnika. Poklicne bolezni so torej stanja, ki niso definirana s svojimnozološkimi ampak etiološkimi karakteristikami, ker vsa ta patološka stanja lahko nastanejo tudi brezpovezave z delom.Razlika med poklicnimi in drugimi boleznimi torej ni biološka ampak socialna, ker tisti, ki nima nièesardrugega razen svoje delovne moèi, nima niti mnogo možnosti in sprejme delo ne glede na to ali je deloškodljivo za zdravje ali ne.Pojem poklicne bolezni z medicinskega aspekta obsega v najširšem smislu besede vsa obolenja aliokvare zdravja, kroniènega ali akutnega poteka, ki so povzroèene na delu, v èasu opravljanja del innalog.Poleg etiološkga dejavnika so v nastanku poklicnih bolezni pomembne tudi individualne lastnostiposameznika, njegova prirojena in pridobljena odpornost in koincidenca s splošnimi nepoklicnimiobolenji. Pozitiven ali negativen vpliv na pojav poklicnega obolenja imajo prav tako zunanji dejavnikiizven delovnega okolja, življenjski in kulturni standard in vsakodnevni naèin življenja v prostem èasu.Etiološki agensi, ki povzroèajo poklicna obolenja delujejo obièajno nezaznavno, sukcesivno, skozidaljše obdobje, èesar pa ne sreèamo pri pojavu poklicne travme. Zaèetek poklicnega obolenja težkoopazimo, ker šele s sumiranjem dejavnikov, ki vplivajo na nastanek bolezni, ki so posamezno lahkocelo neopazni, prihaja do jasno patološke in kliniène manifestacije kroniènega poklicnega obolenja.Kolikor so posamièni dejavniki, ki vplivajo na nastanek bolezni moènejši, toliko so patološke in kliniènemanifestacije moènejše in v krajšem èasovnem razmaku privedejo do sprememb fiziološkegaravnovesja – to pomeni, da tok obolenja postane bolj akuten.Enotne definicije poklicnih obolenj, ki bi zaobsegala vse primere, ni. Letavet (Rusija) meni, da je zapoklicno bolezen potrebno imeti doloèene nozološke oblike, ki jih izkljuèno ali pretežno karakterizirapoklicna etiologija.Baeder (Nemèija) meni, da šele, ko neko obolenje nastane redno in izkljuèno ali pa mnogo pogostejein pretežno, v veèjem številu pri pripadnikih enake poklicne skupine, lahko govorimo o poklicnemobolenju.Eden od pogojev za pravilno oceno delazmožnosti je postavljanje toène diagnoze poklicnegaobolenja, za tem ocena funkcionalne sposobnosti organizma v povezavi s prizadetostjo posameznihorganov in organskih sistemov. Diagnostika poklicne bolezni in/ali zastrupitve je obièajno težka,posebno za zdravnika, ki nima ustreznega znanja s podroèja medicine dela. Pri tem je še posebnegapomena poznavanje tehnološkega procesa, obremenitev, škodljivosti in tveganj (izpostavljenosti37

nevarnim snovem….) delovnega okolja. Ker je pri poklicni bolezni še posebej pomemben etiološkidejavnik, je še kako pomembna ocena tveganja, ki vkljuèuje tudi ekološki, biološki in epidemiološkimonitoring.V oceni delazmožnosti za potrditev diagnoze poklicnega obolenja in zastrupitve, zaradi pravic izinvalidskega in zdravstvenega zavarovanja mora obstajati jasna in preprièljiva dokumentacija. Pri temima še posebno važno vlogo izèrpna delovna anamneza kot dopolnitev kliniène slike za potrditevvzroka in vrste bolezni. Pogosto nam v zaèetku subjektivne težave in objektivni rezultati ne nakazujejoškodljivega delovanja poklicne nokse. V anamnezi so še posebej pomembni podatki o: predhodnempreventivnem zdravstvenem pregledu, obdobnih preventivnih zdravstvenih pregledih z objektivnimikliniènimi pregledi, laboratorijskimi testi (specifièen biološki monitoring), slikovno diagnostiko terdrugimi funkcionalnimi preiskavami.Pri oceni delovne zmožnosti pri poklicnih boleznih, še posebej pri zastrupitvah, je še posebejpomembna koincidenca z drugimi nepoklicnimi obolenji in slabo zdravstveno kondicijo.Pri potrjevanju poklicne bolezni in dajanju mišljenja o delazmožnosti, je potrebno, da odgovorimo nanaslednja vprašanja: ali gre za poklicno obolenje ( je v seznamu poklicnih bolezni), ali obstaja vzroèna zveza, èasovna in prostorska, med delom in nastankom bolezni, ali je poklicna škodljivost pomemben povzroèitelj sedanje bolezni, ali obstaja koincidenca splošnega obolenja s poklicnim, ali škodljivi poklicni agensi vplivajo na podaljšanje in recidiv poklicnega obolenja, ali soèasno nepoklicno obolenje pospešuje razvoj in poslabšuje potek poklicnega obolenja, kakšna je epidemiološka slika (masovnost obolevanja) doloèene poklicne bolezni v odnosu nasanitarne karakteristike delovnega mesta, kakšne so možnosti uporabe profilaktiènih, terapevtskih in drugih aktivnosti v prepreèevanju,zmanjševanju, zdravljenju in rehabilitaciji poklicne bolezni, ali obstaja popolna, delna, zaèasna ali trajna nezmožnost za delo, ali obstaja telesna okvara…Vzrok in izvori poškodb na delu so najpogosteje jasni in oèitni, ker se poškodba klinièno manifestira vtoku dogodka ali neposredno za tem. Dokazati vzroèno povezanost nekega kroniènega patološkegastanja ali bolezni z delom je izjemno pomembno, vendar obièajno zelo težko. Poleg dobregapoznavanja tehnološkega procesa in podatkov o kvalifikaciji in kvantifikaciji poklicnih škodljivosti, kismo jih dobili z ekološkim monitoringom, je za potrditev poklicne bolezni nujno, da od samega delavcadobimo izèrpne anamnestiène podatke o delu. Cilj delovne anamneze je, da se zdravnik medicinedela spozna s kompleksom dejavnikov iz delovne sredine, ki lahko poškodujejo organizem in da so vkavzalni zvezi z boleznijo. Izèrpni podatki o tehnološkem procesu dela, delovnih operacijah, prisotnihpoklicnih škodljivostih, pogojih dela, ritmu in režimu dela, uporabi splošne in osebne varovalneopreme, higienskih pogojih dela ipd., so neobhodni pri postavljanju diagnoze bolezni, doloèitvi terapijein še posebej pri izbiri profilaktiènih aktivnosti. Podatki iz delovne anamneze v možnih poklicnih rizikihse ne nanašajo samo na aktualni poklic, ampak na vse aktivnosti, ki jih je delavec opravljal tekomsvoje delovne dobe (možni kasni ali zapozneli vplivi poklicne škodljivosti).Diagnostièni postopki za potrjevanje stopnje prizadetosti posameznih funkcij organov in organskihsistemov nimajo pri dokazovanju poklicne bolezni nièesar specifiènega.Cilj diagnostiènega postopka je v èim zgodnejšem obdobju potrditi bolezenske spremembe (morfološkisubstrat) prizadetega organa ali sistema (na makroskopskem, celularnem ali subcelularnem nivoju),kot tudi zaèetni izpad neke funkcije pred kliniènimi manifestacijami bolezni.38

Odkrivanje prizadetosti v subklinièni fazi (v fazi, ko se bolezen še ni povsem razvila) omogoèaprekinitev nadaljnje izpostavljenosti poklicnim škodljivostim, pravoèasno zdravljenje in pogostopopolno povrnitev funkcije. Uporabljeni funkcionalni testi morajo biti dovolj obèutljivi, da odkrijejospremembe preden izbruhnejo subjektivne težave ali preden se pojavijo spremembe, ki bi jih odkrili sfizikalnim pregledom. Doloèeni specifièni fiziološki testi lahko odkrijejo obstoj in specifiène spremembe,ki so jih te škodljivosti izzvale (biomarkerji ekspozicije). S temi testi se potrjuje obstoj poklicnihškodljivosti in potrjuje poklicna etiologija okvare. Pri postavljanju konène diagnoze je neobhodnopotrebno izkljuèiti vse druge etiološke dejavnike, ki lahko privedejo do podobnih patoloških stanj.Specifiènost v terapiji poklicnih bolezni se omejuje na prekinitev izpostavljenosti (delovanja poklicnegavzroènika) in eventuelno pospešeno eliminacijo vzroènika iz organizma (specifièna terapija s helatiipd.)Pri poklicih boleznih potrditev kliniène slike, prizadetosti funkcije in morfologija organov vkljuèuje tudiposebne postopke, ki se ne uporabljajo pri diagnostiki nepoklicnih obolenj. Pri nepoklicnih obolenjih seprizadetost zdravja lahko dokazuje z uporabo objektivnih diagnostiènih metod, lahko pa se diagnozapostavi tudi na osnovi podatkov bolnika ali subjektivne ocene zdravnika. Pri poklicnih boleznih se moradiagnoza obvezno potrditi z diagnostièno metodo, ki lahko objektivno potrdi prizadetost zdravja(prizadetost se lahko izkaže s kvantitativnim kazalcem). Pri nekaterih boleznih se diagnostiènipostopek ne razlikuje v odnosu na poklicni vzrok (okvara se potrjuje enako, ne glede ali gre za poklicniali nepoklicni dejavnik). Pri nekaterih poklicnih boleznih pa je diagnostièni postopek specifièen inkarakteristièen samo za njih (npr. potrjevanje povezanosti odstopanj ocenjevalnih parametrov zdelovno izpostavljenostjo). Diagnostièni postopek pri poklicni bolezni obsega obširno diferencialnodiagnostiko, ker se pogosto poklicna bolezen potrjuje šele takrat, ko se na osnovi negativnihdiferencialno diagnostiènih postopkov izkljuèujejo ostale bolezni enake kliniène slike.Pri diagnostiki poklicnih bolezni je prav tako pomembno povezovanje potrjene kliniène entitete spoklicnimi škodljivostmi. Pri tem je nujno, da doloèena poklicna škodljivost lahko povzroèi doloèenoklinièno sliko (svinèeva polinevropatija mora biti motornega tipa, benzen povzroèa le makrocitozo inhiperkromno anemijo,..).Poleg tega ni pomembna le vrsta bolezni, ki se lahko pojavi pri izpostavljenosti posameznimškodljivostim, paè pa tudi možnost, da se ta bolezen tudi razvije v doloèenih delovnih pogojih.Intenziteta škodljivosti in dolžina izpostavljenosti na delovnem mestu mora biti v nivoju za katerega jepoznano in z znanstvenimi raziskavami dokazano, da lahko okvarijo zdravje. Jasno je, da npr.izpostavljenost nekemu strupu, katerega koncentracija ne presega 30% mejne vrednosti ob obèasnikratkotrajni izpostavljenosti, ne more povzroèiti trajne okvare zdravja. Zato pa bo vsakodnevnaveèurna izpostavljenost strupu v koncentracijah nad mejno vrednostjo prav gotovo povzroèila okvarozdravja.Osnovni pogoj, da se neka bolezen v zakonskem smislu prizna za poklicno je obstoj vzroèno –poslediènega odnosa med opravljanjem dela ( izpostavljenostjo) in nastankom bolezni.Na 48. splošni konferenci Mednarodne organizacije dela 1964 leta v Ženevi je sprejeta konvencija 121o dajatvah za poškodbe pri delu in poklicne bolezni. Ratificirana konvencija je postala del našenacionalne zakonodaje, z njo so usklajeni domaèi zakoni in predpisi in regulirana pravila zavarovanceviz zdravstvenega, pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Konvencija zavezuje (vse državenaslednice SFRJ, ki je konvencijo podpisala - ratificirala Ur. list SFRJ 27/70), daa) država predpiše listo bolezni, ki bodo priznane kot poklicne v okviru predpisanih pogojev,b) vnese v svojo zakonodajo splošno definicijo poklicnih bolezni, ki bo toliko široka, da bo zajelavsaj tiste bolezni, ki jih prinaša v prilogi,39

c) da z zakonom predpiše listo bolezni (a), ki se lahko dopolnjuje s splošno definicijo (b), ki biomogoèala, da se prizna poklicni vzrok bolezni, ki ni na listi ali tiste, ki se ne manifestirajo vpredpisanih pogojih.Vsaka èlanica podpisnica konvencije mora zagotoviti preventivne aktivnosti za prepreèevanje poklicnihbolezni, zagotoviti celovito (tudi poklicno) rehabilitacijo poklicno obolelih ter voditi aktivno politikozaposlovanja oseb z zmanjšano delazmožnostjo zaradi poklicnih bolezni (ali poškodb na delu).Odkrivanje poklicnih bolezni, bolezni, ki so povezane z delom, ali odkrivanje simptomov, ki bi lahko bilipovezani z delom, se obièajno zaène v ambulanti izbranega - osebnega zdravnika. Zelo lahko jih jespregledati, posebej še, èe nimamo osnovne informacije o pacientovem delu, izpostavljenosti in tudine vemo, kakšna je povezava med morebitno izpostavljenostjo in simptomi (znaki obolenja).Prepogosto pošiljanje na bolniški stalež zaradi iste diagnoze mora vzbuditi sum, da gre za etiologijo, kise ponavlja. Tako je na primer nerazumljivo vztrajno zdravljenje z antirevmatiki in pogosto pošiljanjena fizioterapijo zaradi istih simptomov, ne da bi pomislili na neergonomsko urejenost delovnegamesta, si ogledali tako delovno mesto ali poklicali varnostnega inženirja in ga vprašali oizpostavljenosti oziroma oceni tveganja. Drugaèe bomo svojega pacienta zdravili leta dolgo zaradinepojasnjenih zdravstvenih težav, pozneje pa ga bomo poslali na invalidsko oceno, ves èas pa nitipomislili nismo, da je vzrok za te težave delovno mesto in da je potrebno zdraviti ravno to. Odizbranega zdravnika ne prièakujemo, da poklicno bolezen verificira, paè pa, da poglavitne težave ineventuelne odklone v zdravju poveže z delovnim okoljem pacienta in sodeluje s pooblašèenimizdravniki, ki pa morajo svoja znanja usmeriti v bolj specifièno smer.Obdobni pregledi, ki jih opravljajo pooblašèeni zdravniki, ne morejo biti opravièilo, da bi izkljuèno nanjeprelagali breme odkrivanja izpostavljenosti in razvoja poklicne simptomatike. Ti delavca pregledujejo lena tri do pet let, vmesno obdobje pa pripada izbranemu zdravniku, prav tako pa je izbrani zdravniktisti, ki mu pacient tudi najveè pove. Zato bi bilo izjemno pomembno, da bi med izbranim inpooblašèenim zdravnikom obstajala neprestana (tudi predpisana) povezava.V Sloveniji že veè kot 10 let ne vodimo registra poklicnih bolezni (PB) in jih tudi redko verificiramo.EU priporoèa v direktivi 90/326/EEC državam èlanicam, da sprejmejo seznam poklicnih bolezni, ki jihje objavila v aneksu I.Navaja pa tudi seznam bolezni v zvezi z delom (Additional list of diseases susped of beingoccupational in origin), objavljenih v aneksu II, za katere priporoèa, da jih države èlanice poznejevkljuèijo v seznam poklicnih bolezni.V obeh seznamih so diagnoze navedene le redko, gre bolj za izpostavljenost. Vsaka država èlanica semora sama odloèiti, katere diagnoze bo vkljuèila med poklicne bolezni, in predvsem kakšni bodopogoji, da bo neka bolezen priznana kot poklicna. Npr. pri izpostavljenosti azbestu lahko priznamo kotpoklicno bolezen naslednje diagnoze: le mezoteliom in azbestozo ali tudi plevralne plake, benigniplevralni izliv in pljuèni rak, mogoèe celo rak debelega èrevesa in želodca.Za poklicno bolezen je pomembna izpostavljenost, ki je povezana z verjetnostjo nastanka bolezni.Diagnoza poklicne bolezni se namreè ne razlikuje od kliniène v nièemer, razen v izpostavljenosti alietiologiji. Npr. pljuèni rak, povzroèen zaradi izpostavljenosti azbestu ali niklju, se ne razlikuje odtistega, ki ga povzroèa kajenje, bistven pa je podatek o izpostavljenosti, ki bo v enem primeru pljuènirak priznal za poklicno bolezen, v drugem pa ne. Zdravljenje je v obeh primerih enako. Vprašanje paje, ali so snovi, razmere ali drugi dejavniki delovnega okolja bistveno ali v celoti vplivali na nastanekneke bolezni, da bi jo lahko imenovali poklicno. Jasno je torej, da je diagnoza poklicne boleznipomembna predvsem zaradi: pravic, ki jih ima poklicno bolan delavec,40

potrebe po takojšnji terapiji delovnega mesta in konènoza raziskovalne in poslediènopreventivne namene.Za zdravnika, ki dela v splošni praksi, je pomembno, da se zaveda velike verjetnosti, da se bo ob enipoklicni bolezni pojavila še druga in tretja in je torej treba zdraviti delovno mesto (okolje), èe hoèemo,da se bo pojavljanje bolezni ustavilo. Delavec, ki je za tako boleznijo zbolel, pa ima pravico doodškodnine.Pri raziskovanju poklicnih bolezni se ne ukvarjamo s tem, ali naj neko bolezen štejemo za poklicno aline, paè pa raziskujemo, kakšen delež je imel pri nastanku bolezni vzrok iz delovnega mesta (okolja).Pri tem upoštevamo še vse druge vzroke za nastanek iste bolezni in jih tudi poimenujemo, med njimiišèemo razmerja (neodvisna ali odvisna, torej sinergistièna) in jih kvantitativno vrednotimo. Številniraziskovalci namreè pogosto opisujejo bolezen kot posledico enega samega vzroka. Vendar nasizkušnje silijo k ugotovitvi, da vzrok sestavljajo številne komponente. Zato lahko »zadosten vzrok«, kipovzroèa bolezen, definiramo kot niz minimalnih vzrokov, ki bolezen povzroèijo. Veèina minimalnihvzrokov za nastanek bolezni je neznanih. Azbestoze ali mezotelioma npr. ne dobijo vsi izpostavljeni.Vprašamo se torej, katere so druge komponente poleg izpostavljenosti, ki zagotovo povzroèijobolezen. Za nastanek mezotelioma je npr. pomembna izpostavljenost azbestu, dedna obremenjenost,mogoèe starost, v kateri je bil delavec izpostavljen; kateri so še drugi vzroèni dejavniki za nastanekmezotelioma, pa ne vemo. V vsakdanji praksi obstaja tendenca, da se takrat, ko je znan en ali nekajdejavnikov tveganja, vsem ljudem, ki ga imajo, pripisuje enako tveganje za nastanek bolezni. Dejstvopa je, da bodo nekateri izpostavljeni škodljivi snovi vse življenje in ne bodo zboleli, drugim pa bo zanastanek bolezni zadostovala že kratkotrajna izpostavljenost.Poklicne bolezni in bolezni, ki so povezane z delom, so veèvzroène, njihovo pojavljanje pa najveèkratne pripisujemo le delu. Tako je npr. pri astmi, pljuènem raku, raku na mehurju, skupini levkemij, rakuna dojki individualna etiološka diagnoza najveèkrat težka, ali po veèini celo nemogoèa. Govorimo le ostopnji verjetnosti, s katero trdimo, da ima èlovek, ki je bil izpostavljen doloèeni koncentraciji škodljivesnovi doloèeno èasovno obdobje (kumulativna izpostavljenost), doloèeno tveganje, da je bila bolezenpogojena pretežno zaradi specifiène izpostavljenosti neki snovi. V poklicni etiologiji le redko govorimoo stoodstotni verjetnosti, da je bolezen poklicna.Pri odkrivanju poklicnih etioloških dejavnikov je nujno zelo dobro poznati delo, ki ga delavec opravlja,kamor sodi tudi poznavanje metod industrijske higiene oziroma metod preuèevanja izpostavljenosti. Nidovolj, èe reèemo, da je delavec varilec, paè pa moramo npr. vedeti, po kateri metodi vari. Razliènemetode varjenja namreè ustvarjajo razliène pline, razliène kemiène sestave in razlièno velike prašnedelce. V takih razmerah je pomembno definirati snov, ki bolezen povzroèi. Èe pa hoèemo doloèatipovezavo med odmerkom in uèinkom, je pomembno izmeriti intenziteto specifiènega agensa.Hkrati, ko doloèamo povzroèitelja, merimo tudi ostale sodelujoèe možne povzroèitelje, ki lahko uèinekmodificirajo, lahko delujejo kot »confounderji« ali »sinergisti« npr. v topilnicah so delavci izpostavljeniformaldehidu in furanom, poleg tega pa še prahu peska in saj. Zato je pomembno definirati, èemu jebil pacient izpostavljen, koliko èasa in kdaj. Izvedeti je treba tudi, katere razvade ima in ali so te kakorkoli pripomogle k nastanku poklicne bolezni. Npr. pri delavcu, ki je izpostavljen azbestu, je približnoštirikrat veèja verjetnost, da bo dobil raka na pljuèih, kot pri neizpostavljenem. Èe pa je le kadilec, je taverjetnost približno osemkrat veèja kot pri nekadilcu. Èe je kadilec izpostavljen hkrati še azbestu, jeverjetnost, da bo zbolel, veè kot štiriinpetdesetkrat veèja, da bo zbolel za pljuènim rakom. Povzroèiteljipoklicnih bolezni so lahko tudi ko-produkti ali mešanice, ki jih je treba šele odkriti, lahko so41

neergonomski pogoji delovnega mesta, stresna situacija, ki jo kot tako doživljajo le posamezniki alicelo veèina delavcev.42

PRIKAZ POJAVNOSTI POKLICNIH BOLEZNI V SLOVENIJI IN NEKATERIH SOSEDNJIHDRŽAVAHPoklicne bolezni v Italiji: V obdobju od 1999 do leta 2003 je bilo v Italiji med 23 in 27.000 poklicnihbolezni letno (ob približno 17 milijonih zaposlenih). Najveè je bilo v tem obdobju poklicne naglušnosti(5.700 primerov 1999. leta in 2.177 primerov leta 2003), sledijo poklicne kožne bolezni (1.200primerov 1999. leta in 562 primerov leta 2003), na tretjem mestu so azbestoze (od 400 do 800 naleto), sledijo pa še silikoze, rak povzroèen z azbestom, bolezni kosti in sklepov, astma, kroniènibronhitis itd. Skupaj je bilo letno prijavljenih med 5 in 10.000 poklicnih bolezni (iz seznama poklicnihbolezni) – število se je v opazovanem obdobju prepolovilo. Poleg teh je bilo še med 12 in 14.000poklicnih bolezni, ki niso na seznamu (najveè naglušnosti, tendinitisov, tumorjev, bolezni dihal insindrom karpalnega kanala) ter do 6.000 priznanih nedefiniranih bolezni (katerih delež je v moènemporastu.Na Hrvatskem, kjer imajo od 1999. leta nov seznam poklicnih bolezni, na katerem je 44 poklicnihbolezni (ki niso zelo strogo definirane, paè pa v najveèji meri predstavljajo skupine fizikalnih, kemijskih,bioloških dejavnikov ali dejavnosti) je bilo leta 2000 skupaj 81 primerov poklicnih bolezni (6,25 na100.000 zaposlenih). Na prvem mestu so z 28 primeri pnevmokonioze in/ali druge bolezni povzroèenez mineralnim prahom, sledijo bolezni povzroèene z vibracijami z 18 primeri, nalezljive, parazitarnebolezni in zoonoze s 13 primeri, okvare sluha zaradi izpostavljenosti hrupu s 6 primeri in kožne boleznis 5 primeri. Najveè (41) poklicnih bolezni je bilo iz predelovalne dejavnosti, sledi kmetijstvo, lov ingozdarstvo (18) in zdravstveno in socialno varstvo (14).V Srbiji in Èrni gori je bilo v obdobju po 1994. letu med 176 (od teh 77 zaradi vibratorne bolezni, 28zaradi astme in 21 zaradi hepatitisa B) in 96 (leta 2004) poklicnih obolenj. Zadnje opazovano leto, koje bilo prijav najmanj, jih je bilo kar 37 zaradi poškodb na delu, 11 jih je bilo zaradi kontaktnegadermatitisa in prav toliko zaradi virusnega hepatitisa, sledijo pa kronièni efekti izpostavljenostiionizirnemu sevanju in naglušnost. Najveè, kar 335, jih je bilo leta 1996 (med njimi je bilo 139vibracijskih bolezni, 41 kontaktnih dermatitisov in 28 virusnih hepatitisov).Srbija in Èrna gora ima od 1997. leta nov Pravilnik o potrjevanju poklicnih bolezni s 56 poklicnimiboleznimi razdeljenimi v bolezni povzroèene s kemijskimi dejavniki (metali in metaloidi, plini, topila),bolezni povzroèene s fizikalnim delovanjem, bolezni povzroèene z biološkimi dejavniki, bolezni pljuè,kože in maligne bolezni.Poklicne bolezni v Sloveniji: V obdobju od 1986. leta dalje je bilo v Sloveniji kot vzrok invalidnosti naIK I. stopnje (obrazec IZ-4 IZVEDENSKO MNENJE toèka 8: diagnoza po MKB in zaporedne številkeveljavnega seznama poklicnih bolezni in toèka 16 (vzrok invalidnost) naslednje število poklicnihbolezni:1986 951987 621988 761989 701990 661991 6643

Od 1992. leta se poklicne bolezni kot vzrok invalidnosti vodijo skupaj s poškodbami (pri delu in izvennjega).1992 721993 681994 541995 861996 90Od 1997. dalje se uporablja MKB-10 in šifra Z57 (poklicne bolezni se šifrirajo le po seznamu poklicnihbolezni).1997 781998 281999 262000 202001 352002 46V raèunalniški program se zanesljivo vnaša le prva diagnoza, ki je v obrazcu IZ-4 izvedenskegamnenja oznaèena »glavna bolezen, ki bistveno vpliva na invalidnost«. V primeru, èe je poklicnabolezen zapisana npr. kot 3. ali 4. diagnoza in ni dodatno šifrirana po seznamu poklicnih bolezni, jepodatek skrit.Vzrok invalidnosti pa je lahko tudi kombiniran (bolezen, poškodba in poklicna bolezen).Ugotovljene poklicne bolezni po seznamu:Poklicna bolezen1986 - 1991 1992 - 1996 1997 - 2002število primerov število primerov število primerovzaradi hrupa 44 15 12poklicna bolezen kože 78 12 77vibracijska bolezen 59 3 22bronhitis 39 6 -azbestoza 58 10 45bronhialna astma 8 1 9pnevmokonioza 3 - 2talkoza 4 - -poklicna bolezen zaradi ion. sevanja 7 1 4zastrupitev z manganom 5 - -zastrupitev z benzenom 9 - -zastrupitev s svincem 2 - -maligne neoplazme 6 - -nalezljive bolezni - - 344

V Sloveniji je sredi leta 2003 zaèel veljati nov Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni. Do tedaj je veljalstari pravilnik: Seznam poklicnih bolezni, v katerem je bilo 46 poklicnih bolezni, podana pa so bila tudidela, pri katerih se pojavljajo in pogoji za priznanje bolezni kot poklicne. V Uradnem listu RS 85/2003je izšel nov pravilnik, ki nosi v seznamu naslednja poglavja: bolezni povzroèene z nevarnimi kemiènimi snovmi (58 nevarnih kemiènih snovi oz. skupin),fizikalnimi dejavniki (5 skupin dejavnikov) in biološkimi dejavniki (3 skupine dejavnikov) bolezni po prizadetih organskih sistemih, ki jih povzroèijo snovi, ki niso omenjene drugje (koža– 3 skupine snovi, dihala – 14 skupin snovi, gibala – 6 skupin bolezni oz. stanj, druge bolezni(1 skupina) in bolezni zob (1 skupina) bolezni, ki jih povzroèajo rakotvorne snovi, pripravki in energije (1 skupina)V pravilniku, ki nosi naslov Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni so tako kot v drugih seznamih(npr. EU, ILO ipd.) razen nekaj osnovnih definicij zveèine naštete le snovi in nekaj dejavnosti za snovi,ki niso omenjene drugje in še nekaj drugih dejavnosti, kjer lahko pride do poklicne bolezni.Pravilnik o seznamu zveèine torej ne prinaša dejavnosti, kjer se pojavljajo škodljivosti (fizikalne,kemijske, biološke), ki so lahko vzrok poklicnih bolezni (razen v 2. in 3. delu). Prav tako tudi ne prinašaverifikacijskih pogojev (diagnostièni postopki in preiskave (anamneza, klinièna slika, laboratorijski infunkcijski testi), diferencialna diagnoza, verifikacijski pogoji – èas izpostavljenosti, intenzitetaizpostavljenosti, latentna doba…), ki so vsaj za nekatere osnovne poklicne bolezni že znani in vpeljani,za mnoge druge pa jih bo potrebno šele pripraviti.V drugem èlenu povzema definicijo poklicne bolezni Zakona o pokojninskem in invalidskemzavarovanju (65. èlen), po katerem je poklicna bolezen bolezen, povzroèena z daljšim neposrednimvplivom delovnega procesa in delovnih pogojev na doloèenem delovnem mestu ali na delu, ki sodi vneposredni okvir dejavnosti, na podlagi katere je oboleli zavarovan in je navedena v Seznamupoklicnih bolezni. Gre za prepis zakonske dikcije in že ob nastajanju pravilnika je bilo jasno, da je vnjej kar nekaj nedoreèenosti (pa vendar pravilnik ne more spreminjati zakona). Povsem jasno je, da jepoklicna bolezen lahko povzroèena po daljšem neposrednem vplivu delovnega procesa in delovnihpogojev na doloèenem delovnem mestu (npr. silikoza ali pljuèni rak pri izpostavljenosti prostemuSiO 2 ), lahko pa je posledica le enkratne izpostavitve ionizirnemu sevanju (kataraktogena doza > 150mSv) ali nekaterim drugim škodljivim dejavnikom v dovolj velikem odmerku. V takem primeru boindicent prijavljen kot poškodba pri delu, ki pa ima lahko za posledico poklicno bolezen (tako se lahkonpr. akutna zastrupitev konèa brez posledic za zdravje in delazmožnost ali pa kot poklicna bolezen sposledièno invalidnostjo ali brez nje ali celo s smrtjo).Prav tako lahko vodi v zmoto nadaljevanje zakonske dikcije, ki govori o trenutni zaposlitvi(zavarovanju) zaposlenega. Vemo, da marsikdaj (kar je za prenekatero poklicno bolezen pravzapravznaèilno) lahko pride do poklicne bolezni po dolgi latentni dobi brez jasnih znakov bolezni, ko bodelavec ali zaposlen v povsem drugem delovnem okolju ali pa celo že upokojen (vendar pa je vzrokpredhodnih ekspozicij povsem jasen). Trenutno nas ne zanima (ker je paè naša zakonodaja na tempodroèju še nedodelana), kdo bo nosil posledice priznanja take bolezni, zanima nas le delavec aliupokojenec, ki se mu mora jasno povedati, da je vzrok njegovih težav doloèena inkrimirana snov alidelovno okolje.Ob tem se postavljajo še številna druga vprašanja. Prvo (ki je pomembno tudi pri delavcih, ki so še vrednem delovnem razmerju z delodajalcem, kjer je delavec dobil poklicno bolezen) je prav gotovo to,kdo bo plaèal verifikacijo poklicne bolezni. Povsem logièno bi bilo, da je to delodajalec. Pa je temu restako? Kdo pa ga lahko v to prisili? Morda delovni inšpektor? Delodajalec prav gotovo ni zainteresiran45

(vsaj v sedanjem sistemu ne), da bi plaèeval drago verifikacijo poklicne bolezni (ali celo le suma napoklicno bolezen), ker to predstavlja velik materialni strošek, moralno škodo (proti konkurenci in tudi»nemir« znotraj podjetja samega), s plaèevanjem verifikacije pa tudi odpira pot zasebnimodškodninskim tožbam. Ali je sindikat dovolj moèan, da lahko zahteva in sproži verifikacije poklicnebolezni? Verjetno ne, še posebej, ker se le-te pojavljajo sporadièno, se ne verificirajo, se ne prijavljajoin tako pravzaprav ni nekih oprijemljivih podatkov o velikosti ledene gore pod gladino morja. Delavskizaupniki so pri tem še bolj osamljeni, ker marsikdaj nastopajo povsem samostojno in se niti nezdružujejo tako kot npr. sindikalni delavci. Kaj pa lahko prièakujemo od delovne inšpekcije? Mordaimajo prav oni èarobno palièico, s katero bomo rešili te probleme. Vendar, delovnih inšpektorjev je naeni strani bistveno premalo, na drugi pa so okupirani s številnimi drugimi aktivnostmi, tako da v svojemraziskovalno-preventivnem inšpektorskem delu pravzaprav ne ostaja veè èasa za potrjevanje sumovna ogroženost za poklicne bolezni v doloèenem delovnem okolju. Brez podatkov tudi ne morejoukrepati.Poglavitni vzrok, ki ga sreèamo pri vseh akterjih (najprej pa seveda kar pri pooblašèenih zdravnikih), jepremalo znanja, prezasièenosti z »rednim« delom, ki prinaša materialno gotovost ter vsenaokrogneprijazen odnos do raziskovalnega dela, ki bi imel za posledico odkrivanje žarišè poklicnih tveganj terpripravo ukrepov za njihovo obvladovanje oziroma odpravljanje. Dokler bo pooblašèeni zdravnik zasvoj materialni obstoj moral dnevno pregledati do 20 pacientov, bo prav gotovo njegovo raziskovalnodelo odrinjeno na stranski (povsem nepomemben) tir. Tako kot bi morala vsako (še takonepomembno) poškodbo pri delu raziskovati pooblašèeni zdravnik ter strokovnjak za tehnièno varnostpri delu, bi morale biti tudi v ocenah tveganja izpostavljene obremenitve, škodljivosti in tveganja, ki bilahko imele za posledico zdravstvene okvare (bolezni – izpostavljene v poroèilu o preventivnihzdravstvenih pregledih) ali celo že ugotovljene poklicne bolezni, ki bi predstavljala osnovo zapoglobljeno raziskovalno aktivnost omenjena tima.Pravi odraz situacije je dejstvo, da se ne moremo niti dogovoriti, kdo bo izpeljal verifikacijo poklicnebolezni: ali vsak pooblašèeni zdravnik, ali le izbrani zdravnik ali doloèene republiške inštitucije.Prva ovira je v našem sistemu zdravstvenega zavarovanja, kjer ni vzpostavljeno sodelovanje medizbranim in pooblašèenim zdravnikom. Izbrani zdravnik ima premalo znanja s podroèja poklicnihbolezni, vendar pa bi ga moral imeti vsaj toliko, da bi postavil sum na povezanost pacientovih težav indelovnega okolja. Ko bi bil ta sum postavljen, bi moral z napotnico (tako kot za druge specialiste)svojega pacienta poslati k pooblašèenemu zdravniku, ki bi s poznavanjem delovnega okolja (ocenatveganja) ter patologije, ki se nakazuje pri napotenem pacientu, po ustaljeni poti verifikacije postavilutemeljen sum na poklicno bolezen. Tak utemeljen sum bi potem potrdila oziroma ovrgla neodvisnastrokovna komisija, ki bi jo sestavljali predstavniki zavarovanja (ZPIZ, ZZZS, nova zavarovalnica?),predstavniki stroke (medicina dela, varstvo pri delu), predstavniki države oziroma nadzora (delovnainšpekcija), predstavniki delavcev (sindikati) in delodajalcev (zbornic). Komisijo bi imenoval resorniminister (verjetno za delo) v soglasju z ministrom za zdravje. Ta komisija bi potem primer oddala vnadaljnjo obravnavo posameznim zavarovanjem, oziroma bi bolezen formalno opredelila kot poklicno.V nekaterih primerih bi bila potrebna napotitev na invalidsko komisijo, kjer se ugotovitev trajnespremembe zmožnosti za delo pravno-formalno potrdi. V drugih primerih, kjer ne bi bilo trajnespremembe zdravstvenega stanja, bi se delavcu zagotovilo 100% nadomestilo v èasu odsotnosti zdela zaradi te bolezni ali primerna odškodnina. V zapletenih primerih bi pooblašèeni zdravnik celotnodokumentacijo oddal še republiškemu organu, ki bi preveril pravilnost verifikacijskega postopka. V tempostopku torej izpostavljam kljuèno vlogo pooblašèenega zdravnika, ki bi tako nadgrajeval svojeznanje, samozavest, pa tudi (strokovno) spoštovanje tako delavcev kot delodajalcev. Seveda pa natem mestu ne bo odveè tudi potrditev, da bi moral biti imenovani zdravnik (na Zdravniški komisiji ZZZ)vedno le izkušen strokovnjak, specialist medicine dela, prometa in športa, ki ima edini dovolj46

usmerjenih znanj, da bo znal presoditi, kdaj je bolniški stalež lahko v neposredni povezavi z delovnimokoljem in kdaj naj posreduje v prid napotitve pacienta k pooblašèenemu zdravniku zaradi sumapoklicnih tveganj ( in s tem seveda tudi zagotovi kritje stroškov specialistiène obdelave). V vsehprimerih, kjer bi bil sum potrjen, bi temu sledila prijava delodajalca, ki bi moral nositi vse posledice zverifikacijo in posledièno invalidnostjo, telesno okvaro ali zmanjšano delazmožnostjo. Vse to bi lahkoplaèali iz ustreznega zavarovanja po bonus (malus) sistemu. Delodajalec bi bil seveda prizadet, èe bibila njegova zavarovalna premija zaradi tega poveèana. V primeru, da bi se temu upiral, pa bi semorala aktivno vkljuèiti tudi inšpekcija. Tudi v primeru suma na poklicno bolezen upokojenca, naj bi bilpostopek podoben. Postopek naj bi sprožil izbrani zdravnik, ki bi svojega pacienta poslal z napotnico kpooblašèenemu zdravniku (kjer je bil le-ta zaposlen) ali pa k drugemu ustreznemu specialistumedicine dela, prometa in športa, ki je dolžan hraniti dokumentacijo svojih pacientov še vrsto let poupokojitvi, nato pa bi predlog predstavil odboru, ki bi ga potrdil ali ovrgel, ter na podlagi tega ocenil tudistopnjo pravice iz zdravstvenega ali invalidskega zavarovanja, oziroma podal pravno formalnopodlago za individualno sodno – odškodninsko poravnavo delavca in podjetja.SKUPNE DILEME OZIROMA USMERITVE1. Velik problem v krogu od potrditve suma do verifikacije je že izpostavljeni plaènik storitve.Delodajalec (v sistemu, kakršnega imamo, kjer so najveèkrat povzroèitelji solidarnostno skritimed ostalimi) prav gotovo ni stimulirana za dokazovanje, da pri njem, v njegovem delovnemprocesu, nekaj ni v redu. Zavod za zdravstveno zavarovanje stroškov verifikacije izbranemuzdravniku ne bo povrnil, saj ne gre za storitev, ki bi bila zajeta v obvezno zdravstvenozavarovanje. Ali naj torej verifikacijo plaèa delavec sam (ko bo verifikacijo izpeljal, pa ga bodelodajalec, zato ker ruši ugled podjetja, še odpustil)?2. Drug velik problem so delavci, ki so zaposleni pri drugem delodajalcu (ki jih ne bo pošiljal napreventivni zdravstveni pregled oziroma verifikacijo poklicne bolezni zaradi težav, katerih vzrokje pri prejšnjem delodajalcu), upokojeni delavci, ki preventivnih pregledov nimajo veè (prav takopa tudi ne plaènika verifikacije poklicne bolezni), pa tudi družinski èlani, ki so posredno prizadetizaradi izpostavljenosti svojcev.3. Kljub temu, da poklicna bolezen ne pomeni nujno tudi zmanjšanja delazmožnosti in torej ocenainvalidnosti ni potrebna, je pri nas obièaj, da se vsak delavec s strokovno verificirano poklicnoboleznijo pojavi pred invalidsko komisijo. Tak postopek ni potreben v vseh primerih in lahkopomeni tudi nepotreben strošek.4. Konvencija Mednarodne organizacije za delo doloèa minimalni seznam 29 poklicnih bolezni.Evropska unija ima seznam približno 100 poklicnih bolezni, na podlagi katerega je nastal tudinov seznam. Zavedamo se, da naš seznam poklicnih ni popoln in je le odraz trenutnega znanjain pogleda na to problematiko, hkrati pa to ne more biti razlog, da ga ne bi izvajali. Tudi prejšnjiseznam ni bil v številnih dikcijah niè bolj doreèen, pa smo nekje do leta 1990 imeli urejenoprijavo in verifikacijo poklicnih bolezni, nato pa je delo na tem podroèju povsem zamrlo.Ocenjujem, da nekaj enostavnejših (za verifikacijo) poklicnih bolezni (ki so hkrati pri nas in vsvetu najpogostejše): zaradi izpostavljenosti hrupu, vibracijam, poklicne kožne bolezni, astmaitd. pooblašèeni zdravnik, ki sledi razvoju stroke (strokovna sreèanja zadnjih deset let) pravgotovo lahko verificira sam, najzahtevnejše ali zelo redke poklicne bolezni pa skozi verifikacijovodi skupina strokovnjakov na nivoju države.Sèasoma naj bi izdelali verifikacijske algoritme, ki bi delo pooblašèenega zdravnika še olajšali inpoenotili.47

Zavedati se moramo, da delo pooblašèenega zdravnika ni le preverjanje izpolnjevanja posebnihzdravstvenih zahtev, paè pa v prvi vrsti »zdravljenje« delovnega okolja, torej prouèevanje negativnihvplivov delovnega okolja, kar pa bo lahko izvajal prav s prouèevanjem poklicnih tveganja (poklicnihbolezni), zato od tega dela ne more biti izrinjen. Kdo lahko bolje od njega (in strokovnjaka za tehniènovarstvo pri delu) pozna delovno okolje, specifièno patologijo tega delovnega okolja in poti reševanja?2. POKLICNE ALERGIJSKE BOLEZNI DIHAL2.1. POKLICNA ASTMAPoklicna astma je bolezen, za katero je znaèilna variabilna obstrukcija dihalnih poti in/ali bronhialnapreodzivnost in ki jo povzroèajo dejavniki in okolišèine, znaèilni za doloèeno delovno okolje in nepovzroèitelji izven delovnega mesta. Astme, ki se pojavlja na delovnem mestu zaradi nespecifiènihdražljajev, kot so iritanti, hladen zrak ali napor, ne štejemo za poklicno. Poklicna astma se lahko pridruži kže obstojeèi astmi.Diagnoza poklicne bolezni se ne razlikuje od kliniène v nièemer drugem kot v izpostavljenosti ali etiologiji.Poklicna kategorija kake diagnoze je pomembna predvsem zaradi praktiènega razloga, ki se kaže vpravicah delavca, ki je poklicno bolan in seveda v terapiji delovnega okolja in raziskovalnega razloga, ki leraziskuje kolikšen je delež delovnega okolja pri nastanku bolezni oz. minimalni vzrok.Poznanih je veè kot 250 vzroènih dejavnikov poklicne astme, ki jih razdelimo na visokomolekularne innizkomolekularne dejavnike ter nesenzibilizirajoèe dražljivce dihalnih poti.Visokomolekularni dejavniki so rastlinski in živalski proteini in proteini mikroorganizmov, peptidi inpolisaharidi, ki sprožijo alergijsko reakcijo preko nastanka specifiènih IgE in vèasih IgG protiteles.Nizkomolekularni dejavniki delujejo kot hapteni, ki z avtolognim proteinom tvorijo kompletni antigenNekateri poklici ter z njimi povezane snovi, ki lahko privedejo do nastanka poklicne bronhialneastme (organske visokomolekularne snovi):Poklicfarmacevtska industrijapredelava detergentovpredelava encimovizdelava kozmetiènih proizvodov in frizerjilièarjitekstilni delavciizdelava in uporaba lateksaVzroèna snovpenicilin in njemu podobne snovi, cefalosporin, sulfatiazol,cimetidin, spiromicin, tetraciklin, ampicilinBacillus subtillis, esperazepapain, pektinaze, tripsin, pankreatin, bromelain, diastaze,pepsin, glikolitièni enciminaravna barvila (karmine), barve za lase (p-fenilendiamin,o-nitro-p.fenilendiamin, aminodifenilamin), ekstrakt kane,èloveška dlakabarve (akrilati, poliuretan), lepila (naravni lateks),izocianatiprah konoplje, volne, bombaža in lanalateks – tekoèina in prah škroba mešan z delci lateksa48

prehrambena industrijapekipredelava kave in èajevekstrakcija semenskega oljapredelava pivapredelava in gojenje gobpredelava tobakapredelava lesa (gozdni delavci, lesna industrija)poljedelci, mlinarjiživinorejstvo, svinjerejapredelava živinske hranevzreja pticdelo z živalmi (kmetje, laboratorijski delavci)ribièiizdelava suhega cvetjaknjigovezi in poštarjipredelava krznaelektronska industrijadelo v kanalizacijièesen, surov krompir, repa, stroènice, celer, korenike,zaèimbe, rastlinska lepila, kakavovec, mokažitna moka (pšenica, jeèmen, riž), soja, žitni žižek, plesni,insektiprah surove kave in èajaricinus, lan, psyllium in ispaghula (laksativ)hmelj, jeèmen, plesniplesni gobtobaèni prahlesni prah (jesen, sekvoja, oreh, hrast, ebenovina,mahagoni, zahodna rdeèa cedra)žitarice, plesni, insekti, pesticidiživalske dlake, ekskreti, živinska krmaprah sestavin živinske hraneperje, ekskreti, živalski odpadkiperje, dlake, urin, serum, odpadki epidermisamorski organizmi, hrana za ribeprah suhega cvetjalepilakrzno, barve (parafenidiamin, kromati), živalska dlakakolofonija (pri spajkanju)insektiNekateri poklici ter z njimi povezane snovi, ki lahko privedejo do nastanka poklicne bronhialneastme (anorganske nizkokomolekularne snovi):Poklickemijska industrijapredelava epoksi smol in plastikegalvanizacija, strojenje kož, cementarstvo,gradbeništvopoliuretanska industrijaavtolièarstvopakiranje mesafrizerjidelo s pesticidiVzroèna snovazo-barve in reaktivne barve, sulfonekloramidi,etilendiamini, parafenilendiamini, antrakinoni, dizocianatiItalik anhidrid, ostali anhidridi, diizocianati, trimelitikanhidrid, tetrakloroftalik anhidridsoli metalov: krom, nikelj, platina, kobaltizocianati, diizocianatiheksametilen diizocianatpolivinil kloridsoli persulfataorganofosforne spojine49

Poklicno astmo lahko povzroèijo tudi dražljivci (predvsem zgornjih dihal), pa tudi druge spojine z manjšimdražeèim potencialom.Stopnjevit pristop k diagnostiki poklicne astme je sledeè:1. Sum na poklicno etiologijo2. Zdravstvena in podrobna delovna anamneza3. Raziskava vseh možnih vzrokov4. Ocena tveganja delovnega okolja za ugotovitev vrste in stopnje izpostavljenosti5. Nasvet delavcu, da ostane na delu dokler diagnoza poklicne astme ni potrjena ali izkljuèena, razenv pomenu težke astme6. Stopenjska klinièna diagnostika7. Po potrditvi diagnoze ukrepi za prekinitev izpostavljenosti vzroènemu dejavnikuPomembna razlika med poklicno in nepoklicno astmo je, da je poklicna astma ozdravljiva. Ob dovolj hitridiagnozi in premestitvi delavca na drugo, njemu neškodljivo delovno mesto, lahko poklicna astma docelaizzveni. Èe ta èas zamudimo (po nekaterih podatkih 6 mesecev), poklicna astma perzistira in se radaprevesi v hudo perzistentno astmo, navzlic ustrezni premestitvi delavca (npr. podaljšane študije kažejo, dapoklicna astma zaradi izpostavljenosti plikatièni kislini, izocianatom ali drugim nizkomolekularnim snovem– ostaja pri vsaj 50% delavcev kljub spremembi delovnega mesta). Zato je zanjo izjemno pomembnazgodnja diagnoza. Èe se nedvomno dokaže preobèutljivost delavca na doloèen alergen iz delovnegaokolja, delavec ne more veè delati v tem okolju, prav tako pa tudi ne sme biti izpostavljen drugemusnezibilizirajoèemu agensu. Prav tako ne sme biti izpostavljen dražljivim snovem in ne sme delati vneugodnih mikroklimatskih pogojih (mraz, hitre spremembe temperature), ki lahko poslabšajo obstojeèestanje. Zato je potrebno ali iz delovnega procesa odstraniti alergeno snov (kar je zaradi samegatehnološkega procesa praktièno nemogoèe) ali pa zaposlenega odstraniti iz prostora, kjer je izpostavljenalergenu.Zdravljenje poklicne astme je povsem enako kot pri drugih oblikah astme.V medicinski preventivi za delo v prahu moramo pri predhodnih pregledih izkljuèiti osebe, ki spadajo vskupino preobèutljivih (atopiki). Atopija je pomemben dejavnik tveganja za nastanek poklicne astme le priizpostavljenih visokomolekularnim dejavnikom (ne pa tudi nizkomolekularnim). Kajenje je prav takopomemben dejavnik tveganja za bolezni dihalnih poti (veèja permeabilnost epitela in lažji vstopalergenov). Nespecifièna bronhialna preodzivnost ni dokazan dejavnik tveganja za nastanek poklicneastme (le posledica izpostavljenosti in senzibilizacije, ki se po prenehanju izpostavljenosti lahkonormalizira).2.3. ALERGIJSKI ALVEOLITISAntigeni, ki povzroèajo alergijski alveolitis, so najpogosteje organskega izvora. To so živalski antigeni:živalska dlaka, posebno lisièja in astrahan (krznarska pljuèa) in iztrebki golobov ter drugih ptic (bolezenrejcev ptic).Najpogostejši povzroèitelji alergijskega alveolitisa so termofilne aktinomicete, gljivice, ki se razvijejo vtoplih in vlažnih razmerah. Kljub temu, da so mislili, da alergijski alveolitis lahko povzroèa le organski prah,50

je v zadnjem èasu vse veè dokazov, da imajo to lastnost tudi neke kemiène snovi, npr. toluen, diizocianatiin bakrov sulfat. Te nizkomolekularne spojine delujejo kot hapteni in se šele v telesu vežejo s proteinskimimolekulami v kompletno antigensko deteminanto imunološke reakcije.Najpogosteje zbolevajo poljedelci, živinorejci, gozdarji, delavci v proizvodnji sladkorja, sira, v pražarnahkave in gojitelji ptic.Nekateri antigeni, ki povzroèajo alergijski alveolitisObolenje Antigen Vdihan prahFarmerska pljuèaMicropolyspora faeniPlesnivo seno, silažaThermoactinomyces vulgarisThermoactinomyces virdisBagasoza Thermoactinomyces saccari Plesniva vlakna sladkornega trsaVentilacijski pnevmonitis Thermoactinomyces candidus Kontaminirani sistemiPljuèa delavcev, ki lušèijo Cryptostroma corticale Plesniva javorjeva skorjajavorjevo skorjoPljuèa pivovarskih delavcev Aspergilus clavatus Plesnivi slad, jeèmenSuberoza Penicilium frequentans Plesniva plutaPljuèa gozdnih delavcev Attemaria sp Plesniv lesPljuèa sirarjev Penicilium casei Spore plesniSekvojozaPululara spPlesniva skorja sekvojeGraphium spPljuèa delavcev na mletju paprike Mucor stolonifer Plesniv prah paprikeEncimska pljuèa Bacillus subtilis Pralni praškiMlinarska pljuèa Stiphilius granarius Onesnaženo pšenièno zrnje inmokaBolezen gojiteljev ptic Serumski proteini ptièjih Ptièji iztrebkiiztrebkovPljuèa delavcev v laboratorijih Živalski proteini Urin podganPljuèa bolnikov, ki njuhajo pitresin Serumski ali hipofizni protein Heterologni svinjski prah hipofizeKrznarska pljuèa Živalski proteini Živalske dlakePljuèa delavcev, ki delajo z kavo Proteini kave Kavni prahPljuèa delavcev z epoksidno Phatalic anhydrideEpoksidna smolasmoloPljuèa pleskarjev porcelana Toluene diisocyanate Katalizator za obdelavo površineporcelana51

3. ORIS PREVENTIVNEGA ZDRAVSTVENEGA PREGLEDA ZARADI SUMA NA POKLICNOBOLEZENPreventivni zdravstveni preglediPreventivni zdravstveni pregledi se izvajajo v skladu s Pravilnikom o preventivnih zdravstvenihpregledih delavcev (Ur.list RS 87/ 2002). Preventivni zdravstveni pregledi se opravljajo zaradivarovanja življenja, zdravja in delovne zmožnosti delavca, prepreèevanja nezgod in poškodb pri delu,poklicnih bolezni in bolezni v zvezi z delom in prepreèevanja invalidnosti. S preventivnimizdravstvenimi pregledi se ugotavlja delavèevo zdravje in zmožnost za opravljanje doloèenega dela vdelovnem okolju.Podlaga za doloèitev vrste, obsega, vsebine in rokov posameznega preventivnega zdravstvenegapregleda je ocena tveganja s posebnim poudarkom na zdravstvenih zahtevah, ki jih doloèi delodajalecna podlagi strokovne ocene pooblašèenega zdravnika in rezultatov meritev obremenitev inobremenjenosti ter škodljivosti v delovnem okolju. Pred zaèetkom preventivnega zdravstvenegapregleda pooblašèeni zdravnik lahko opravi ogled delovnega mesta.Preventivni zdravstveni pregledi po tem pravilniku so predhodni, usmerjeni obdobni in drugi usmerjenipreventivni zdravstveni pregledi.Pregled vedno poleg osnovnih preiskav lahko vsebuje tudi druge usmerjene pregled in preiskave, kiso potrebne za ugotovitev zdravstvenega stanja in delovne zmožnosti glede na dejavnike tveganja pridelu (zahteve, obremenitve in škodljivosti pri delu).Z usmerjenim obdobnim preventivnim zdravstvenim pregledom se v doloèenih obdobjih (ki izhajajo izocene tveganja) ocenjuje zdravstvena ogroženost delavca in njegovo izpolnjevanje posebnihzdravstvenih zahtev za doloèeno delo v delovnem okolju, zaradi vpliva kritiènih dejavnikov tveganja vtem obdobju, doloèenih z izjavo o varnosti z oceno tveganja delodajalca.Poleg teh preventivnih zdravstvenih pregledov pa je delodajalec v doloèenih primerih dolžan delavcaposlati tudi na druge usmerjene preventivne zdravstvene preglede in sicer, èe obstaja sum, da jeprišlo do okvare delavèevega zdravja zaradi dela pri delodajalcu oziroma ima pravico, da ga na takpregled pošlje, èe ugotavlja pri delavcu zmanjšano delazmožnost. Pri takem pregledu je potrebnadopolnitev zdravstvene anamneze in usmerjeni klinièni pregled in preiskave glede na napotitvenirazlog.1. Anamneza2. Opis del in nalog na delovnem mestu3. Sedanje zdravljenje4. Sedanje težave5. Zdravstvena anamneza6. Družinska anamneza7. Socialna anamneza8. Osebni podatki9. Pregled zdravstvene kartoteke10. Fizikalni status11. Diagnoza52

12. Utemeljitev diagnoze13. Razprava14. Stanje glede ne/sposobnosti za delo15. Dejavniki nesposobnosti za delo Subjektivni Objektivni16. Doloèitev odstotka vzroène povezanosti17. Zdravstvena oskrba v prihodnje18. Poklicna rehabilitacija Omejitev delaBolezni v anamnezi in sedanje težavePomembno je natanèno ugotoviti, katero anatomsko podroèje je bilo prviè prizadeto. Datum prvegapojava prvih zdravstvenih težav je pomemben, saj lahko sprememba ergonomskih znaèilnostidelovnega mesta in stik z novimi snovmi, ali celo veèji ali intenzivnejši stik s snovmi, ki jih je sicerbolnik lahko brez težav uporabljal že dlje èasa pred tem, povzroèi izbruh bolezenskih težav. Èe pride vèasu, ko je oseba odsotna z dela, do izboljšanja, po vrnitvi na (isto) delovno mesto pa se stanje vednoposlabša, skoraj vedno ugotovimo povezavo bolezni z delovnim mestom. Tudi zdravila, ki se dobijobrez recepta, in domaèa zdravila pogosto vsebujejo kontaktne alergene, ki so vèasih lahko edini vzrokbolnikovih težav.A. Delovna anamneza: Bolnikov opis del in nalog na delovnem mestu je pogosto bolj natanèen intoèen kot uradni naziv delovnega mesta. Niso redki primeri, ko je bolnik doloèeno delo opravljal dljeèasa še pred pojavom težav. To nakazuje na morebitno uvedbo oz. pojav novega proizvodnegapostopka ali novega alergena, bodisi na delovnem mestu bolnika, ali pa na bolnikovem domu.Opišemo tudi èas nastanka prvih sprememb, eventuelno obolevnost sodelavcev, potek bolezni obeventuelni spremembi delovnega mesta, podatke o honorarni zaposlitvi ter povezanosti zdravstvenihtežav in obremenitev na delu. Zahteva se opis snovi, s katerimi je oboleli v kontaktu v toku procesaproizvodnje (varnostni list, ki vsebuje podatke o identifikaciji nevarne snovi, fizikalnih lastnostih, stopnjinevarnosti požara in eksplozije, nevarnosti za zdravje, reaktivnosti, ekološke nevarnosti, postopke prirazlivanju, raztresanju ali uhajanju snovi, o posebnih varstvenih ukrepih, naèin skladišèenja inoznaèevanja ter transporta), ob podatku ali gre za stalen ali obèasen (opredelitev) kontakt.Opisi del in nalog, ki jih imajo podjetja in so bili prvotno namenjeni nagrajevanju delavcev, vsebujejopodatke o telesnih, duševnih in socialnih pogojih dela, vendar so s tega vidika kvalitativno inkvantitativno presplošni, oèitamo pa jim lahko tudi nezadostno strokovnost. Podjetja pogostorazpolagajo tudi z merjenimi podatki o delovnem okolju, ki so sicer zelo natanèni, niso pa vselejrezprezentativni (spremenljivost delovnih razmer, meritve le ene lokacije celovitega delovnega mesta,krajši in ne polni delovni èas ipd.). Seveda pa nas konec koncev zanima predvsem èlovekovareaktivnost, pa tudi skladnost z obstojeèimi predpisi.Bistveno veè podatkov nam prav gotovo da analiza delovnega mesta, ki nam v smislu diagnozedelovnega mesta pove kaj, kje, v kakšnih pogojih, s èim in kako delavec dela, kakšne obremenitve pritem nastajajo, katere telesne in duševne lastnosti in zmogljivosti so potrebne pri tem ter kakšna jestopnja zdravstvene ogroženosti in tveganja za poškodbe.53

Ogled delovnega mesta (ocena tveganja) nam da podatke o tehnološkem procesu in delovnihpostopkih ter snoveh, s katerimi delavci prihajajo v stik (neposredno ali v širšem delovnem okolju).Pomembno je, da se seznanimo z varnostnimi listi snovi, s katerimi prihajajo delavci v posredni alineposredni stik (R in S stavki, ki nas že sami opozorijo na doloèena tveganja). Pomembno je, dapreverimo tudi uèinkovitost ukrepov tehniènega varstva pri delu in ne nazadnje tudi uporabe osebnevarovalne opreme ter reda in snage na delovnem mestu, pa tudi pri delavcih osebno. Pomembni sopodatki ekološkega, biološkega in epidemiološkega monitoringa.Delavec je izpostavljen obremenitvam. Posledica obremenitev je obremenjenost - modificirana sèlovekovimi dispozicijami. Tako obremenitev v delovnem okolju pomeni izmerjeno vrednost nevarne snoviv zraku prostora, kjer so ji izpostavljeni delavci. Obremenitev je vrednost, s katero je delavec neposrednoobremenjen in je odvisna npr. od lastnosti, koncentracije in trajanja izpostavljenosti nevarni snovi in oddelavèevih osebnostnih lastnosti (trenutnega poèutja oz. kompleksnega psihofiziènega stanja, stanjaizpostavljenih organov), naèina dela in tudi uporabe splošne in osebne varovalne opreme, vzdrževanjareda in higiene na delu itd. Zato reakcije na iste (enake) obremenitve niso vselej enake. Meritve in analizeobremenitev na delovnem mestu niso dovolj za oceno stopnje zdravstvene ogroženosti. Samo na osnoviekoloških meritev ne moremo oceniti zdravstvene ogroženosti. Meritve namreè niso kontinuirane, ampakle v posameznih fazah, ki niso podrobno odrejene in zato ni dokazane povezave med stopnjo prizadetostiin ekološkimi meritvami. Prav gotovo pa obstaja statistièno pomembna povezava med stopnjo biološkegamonitoringa in epidemiološko situacijo. Biološki monitoring predstavlja meritve ter oceno obremenjenostidelavcev z analizo specifiènega biološkega materiala za doloèeno obremenitev ali škodljivost. Prednostbiološkega monitoringa je, da upošteva naèin dela in delovne ter higienske navade za vsakegaposameznega delavca.Tako je biološki monitoring kazalec obremenjenosti organizma na osnovi prouèevanja biološkegamateriala (kar je kljub vsem prejšnjim ukrepom èlovek prejel in po procesu biotransformacije lahkodokazujemo v biološkem materialu).Obremenitev kot kakovostno in kolièinsko natanèno opredeljiv vpliv na organizem vodi do obremenjenosti.Medtem ko je obremenitev mogoèe vzdrževati na doloèeni ravni, pa je obremenjenost odvisna odposameznikove telesne, duševne in intelektualne zmogljivosti in pripravljenosti nanjo. Zmogljivost inpripravljenost sta po eni strani bistvena dejavnika »davka« za prilagoditveni sindrom, po drugi strani pasta povezani tudi z obremenjenostjo. Kadar je individualna zmogljivost glede na odmerek in trajanjepreobremenjena, preneha delovati fiziološki regulacijski krog prilagoditvenega sindroma ter priènejodelovati patofiziološki regulativni mehanizmi. Na tak naèin postane obremenitev bolezenski dejavnikrazliènih stopenj pomembnosti. Istoèasno je treba ugotoviti, da pri intaktnem regulativnem mehanizmuobremenitev ne preide vedno nujno v bolezensko reagiranje organov in organskih sistemov.Temelj varnosti in zdravja pri delu je vnaprej prepreèiti ali izogniti se vsakršni nevarnosti za poškodbo alizdravstveno okvaro.Nevarnost je okolišèina ali stanje, ki lahko ogrozi ali poškoduje delavca oziroma okvari njegovozdravje.Tveganje je velika ali majhna verjetnost, da nevarnost povzroèi poškodbo ali zdravstveno okvaro(možne poškodbe ali bolezni).Tveganje, povezano s posebno situacijo ali tehniènim procesom, izhaja iz kombinacije:54

verjetnosti, da pride do poškodbe ali zdravstvene okvare; ta je povezana s pogostnostjodostopa ali èasom prisotnosti oseb v nevarnem delovnem okolju (izpostavljenost nevarnosti)innajvišje predvidljive škode; merilo za škodo na èloveku je lahko resnost poškodbe alizdravstvene okvare (število izgubljenih delovnih dni), ki variira kot funkcija veè, toda lespremenljivk, ki so samo delno predvidljive.Ocenjevanje tveganja je sistematièno evidentiranje in prouèevanje vseh dejavnikov delovnegaprocesa z namenom, ugotoviti možne vzroke za nastanek poškodb pri delu, poklicnih bolezni, bolezniv zvezi z delom ter škode in možnosti prepreèevanja, odpravljanja in zmanjševanja tveganj.Nadzorovanje tveganja pomeni, da se izvedejo vsi možni ukrepi, da delavec ali druga oseba ne boutrpel(a) poškodbe ali zdravstvene okvare.Ocena tveganja je operativno orodje, katerega namen je zlasti: spoznavanje varnostnih razmer (skrbno raziskovanje, kaj je tisto, kar lahko ogrozi varnost inzdravje delavca), oblikovanje strategije ukrepanja (hierarhija – prednostni red ukrepov za dvig varnosti inzdravja pri delu) ter naèin monitoringa za trajno izboljševanje razmer.Cilj ocene tveganja je zagotoviti, da nihèe ne bo poškodovan oziroma ne bo zbolel zaradi dela.Do odkrivanja tveganja pridemo s:a) sodelovanjem z delavci oz. s posvetovanji z njimi, s sooèanji z njihovimi pogledi na morebitnatveganja in njihove škodljive uèinke;b) sistematiènim preverjanjem vseh dejavnikov, ki sestavljajo dejavnost: spremljanje, kaj se dejansko dogaja na delovnem mestu, oz. med delovnim procesom(v praksi se lahko delo razlikuje od tega, kar je zapisano v opisu). Delovne razmere, kibi jih morali obravnavati, so med drugim nove napeljave in novi stroji, prevzem indistribucija, obièajne dejavnosti, vzdrževanje in èišèenje,… obravnavanje neobièajnih in obèasnih dejavnosti (npr. vzdrževanje, natovarjanje inraztovarjanje, zbiranje vzorcev, spremembe v proizvodnem ciklu); upoštevanje nenaèrtovanih, vendar predvidljivih dogodkov, kot so npr. motnjedelovnega procesa.c) seznanjanjem z dejavniki dela, ki lahko povzroèijo škodo (tveganja) in osredotoèenjem na tiste,ki imajo zaradi znaèilnosti delovnih opravil veèjo možnost pojava.Osnovno vodilo za izvedbo ocene tveganja je, da naj bo opravljena tako, da bo:a) odkrila vse oèitne in skrite nevarnosti in škodljivosti na delovnih mestih;b) omogoèila odkrite nevarnosti in škodljivosti opredeliti po velikosti inc) pokazala, ali se je odkritim nevarnostim in škodljivostim mogoèe izogniti ali uvesti ukrepe zazmanjšanje preostalih nevarnosti in škodljivosti na sprejemljivo mero.Postopek ocene tveganja vsebuje ogled delovnega mesta, opredelitev opravil na delovnih mestih, zajemavsa delovna mesta ali pa vsebuje le ocenjevanje posameznih opravil na delovnih mestih. Lahko gre zaoceno tveganja pri razliènih opravilih, opazovanje poteka dela in/ali ugotavljanje, èe so postopki v skladu zdelovnimi navodili ali ni dodatnih nevarnosti. Ocenimo vzorce dela, trajanje izpostavljenosti nevarnostim in55

škodljivostim, upoštevamo zunanje dejavnike, ki lahko vplivajo na delovno mesto (vreme pri delu naprostem). Pregledamo psihološke, socialne in fizikalne vplive, ki lahko zahtevajo veèji napor pri delu,njihov medsebojni vpliv in vpliv organizacije dela ter okolja. Ocenimo organizacijo zagotavljanja ukrepov invarovanja, npr. sistem zajema spremembe, posodabljanje podatkov o nevarnostih itd.Ugotovitve se potem primerjajo s kriteriji za ugotavljanje varnosti na temelju norm. Naredimoprednostni red ukrepov, ki je obièajno naslednji:1. prepreèiti nevarnost, nadomestiti nevarnejše z nenevarnim ali manj nevarnim,2. ukrepati pri viru nevarnosti,3. uporabiti kolektivne varnostne ukrepe pred osebnimi,4. urediti splošno ventilacijo, namesto osebnih varovalnih sredstev,5. prilagajanje tehniènemu napredku in sodobnemu spoznanju in znanju in6. iskati naèine za veèjo raven varnosti.Obisk v obratuUgotavljanje pogojev dela v obratu je pomemben del študije primera bolnika s poklicno boleznijo, ki pa gazdravniki pogosto zanemarjajo. Pri obisku naj bi se zdravnik ne osredotoèil izkljuèno na delovno mestodelavca, ampak na celoten obrat, ali vsaj na celoten oddelek. Z izkušenim delavcem kot vodièem naj sezdravnik sprehodi med razliènimi delovnimi mesti v obratu. Ugotavljamo pojavnost zdravstvenih težav vpreteklosti, prisotnost inženirske kontrole (delovanje strokovne službe varstva pri delu, kontroleobremenitev, nevarnosti in škodljivosti pri delu, eventuelne podatke ekološkega, biološkega inepidemiološkega monitoringa), varstvene ukrepe (še posebej uporabo osebne varovalne opreme) insplošne znaèilnosti delovnega okolja v obratu, vkljuèno s splošno temperaturo in relativno vlažnostjo.Varnostni listi morajo biti na razpolago delavcem, èe pa ima obrat tudi oddelek za raziskave in razvoj,lahko zdravnik tudi tam dobi dodatne informacije. Pogovor z delavcem naj zdravnik opravi na samem inpri tem delavcu da možnost, da se odprto pogovori o delovnih pogojih, svojem mnenju o odnosu vodstvaobrata do tega problema, itn. Pripravi naj tudi natanèno pisno poroèilo o obisku.B. Predhodna zaposlitev: Pomembne so tudi znaèilnosti predhodne zaposlitve bolnika in morebitnihzdravstvenih težav ter predhodna izpostavljenost dražilnim snovem in snovem, ki bi lahko povzroèilesenzibilizacijo.C. Dejavnosti v prostem èasu: 40-urni delovnik zajema le približno eno tretjino tedna, zato je vpreostalem èasu še vedno precej priložnosti za stik s snovjo, ki je povzroèila težave pri bolniku: drugohonorarno delo, konjièki, delo v hiši in na vrtu...Posebno pomemben podatek je, kako se zdravstvenetežave spreminjajo v èasu izven ekspozicije (letni dopust, vikend, bolniški stalež), ob zdravljenju inbrez njega (recidivantnost sprememb v odvisnosti od ekspozicije).D. Pretekla zdravstvena anamneza: Èetudi ima 15-20% splošne populacije v družinski ali osebnianamnezi atopièno bolezen, to pogosto spregledajo kot morebiten vzrok ponavljajoèih se zdravstvenihtežav, še posebej pri frizerkah, gostinskem osebju, medicinskem in zobozdravstvenem osebju, priserviserjih avtomobilov in tovornjakov ipd. Celo pri osebah, ki imajo le blago atopijo, se lahko pojavihude zdravstvene težave v èasu prve zaposlitve na tem delovnem mestu, in sicer po veèkratnem stikuz dražilnimi snovmi.E. Družinska anamneza: Družinska anamneza atopije je najpomembnejša.56

F. Navade: Pri jemanju anamneze je treba bolnika povprašati tudi o navadah, ki jih ima in niso vpovezavi z delovnim mestom …G. Pregled po sistemih: Pri anamnezi postavimo tudi splošna vprašanja o težavah po organskihsistemih.Pregled zdravstvene kartotekeÈeprav je zdravstvena kartoteka pogosto zelo obsežna, jo je treba temeljito pregledati, da z dobljenimipodatki dopolnimo anamnezo, ki jo je podal bolnik. Posebno smo pozorni na podatke v smisluatopijske konstitucije s posebnim poudarkom na obstoj predhodnih zdravstvenih sprememb ali padrugih alergijskih manifestacij.Fizikalni pregledPregled naj ne bo omejen le na prizadeti del telesa, saj lahko prisotnost drugih zdravstvenih težav npr.dermatitisa spremenijo zaèetni klinièni vtis zdravnika.A. Posebne preiskave: navedene v posebnem poglavju (2)B. Diagnoza: Vpišemo specifièno diagnozo ter mnenje glede povezave bolezni z delovnim mestom.Zaèasna in stalna nesposobnost za deloVpišemo in opišemo stanje zaèasne ali stalne nesposobnosti za delo (invalidnosti).V zaèetku vsake bolezni ali poškodbe, torej v akutni ali subakutni fazi, se moramo odloèiti odelazmožnosti obolelega. V tem primeru gre za zaèasno nezmožnost za delo. Ocenjujemo trenutnozdravstveno stanje delavca, ki je prizadeto zaradi bolezni ali poškodbe, oziroma sposobnost delavca, dapri doloèenem zdravstvenem stanju opravlja svoje delo v tem trenutku.Absolutna zaèasna nezmožnost za delo ni odvisna od delovnega mesta, del in nalog, ki jih delavecopravlja. Nezmožnost je absolutna, in to ne samo za doloèeno, ampak za katerokoli delo, ne glede naspol, starost ali poklic. V tej fazi bolezni je zaèasna nezmožnost za delo medicinsko opravièena innujna ter se šteje za integralni del zdravljenja in medicinske rehabilitacije. V fazi rekonvalescence jezelo težko odloèiti o prekinitvi zaèasne nezmožnosti za delo, saj obstaja relativna zaèasnanezmožnost za delo. O èasu prenehanja le-te bo odloèal poklic, delovno mesto, spol, oddaljenostdelovnega mesta od stanovanja in podobno.Subjektivne ugotovitvePodamo pregled težav, ki jih navaja bolnik, in opis prizadetosti oz. zmanjšanja sposobnosti (tu mislimona bolnikove subjektivne težave, ki jih ima zaradi bolezni same, zaradi ocene zdravstvenega stanjaoziroma delazmožnosti).Omejitev delaVpišemo morebitno omejitev dela, ki jo svetujemo za bolnika. Bolnik je lahko zmožen za svoje (zdoloèenimi omejitvami oziroma opozorili) ali pa za drugo (preostali delazmožnosti primerno) delo.Za svoj poklic se šteje delo na delovnem mestu, na katero je zavarovanec razporejen, in vsa dela, kiustrezajo zavarovanèevim telesnim in duševnim zmožnostim, za katere ima ustrezno izobrazbo, dodatnousposobljenost in delovne izkušnje, ki se zahtevajo za doloèena dela, skladno z zakoni in kolektivnimipogodbami.O preostali delazmožnosti govorimo, èe zavarovanec lahko dela s polnim delovnim uèinkom indelovnim naporom, ki ne poslabša njegove invalidnosti, na drugem delovnem mestu, ki ustreza njegovistrokovni izobrazbi oziroma usposobljenosti ali èe se zavarovanec s poklicno rehabilitacijo lahko usposobi57

za delo s polnim delovnim èasom na drugem delovnem mestu ali èe zavarovanec lahko opravlja doloèenodelo vsaj polovico polnega delovnega èasa.Preostala delazmožnost se ugotavlja pri II. ali III. kategoriji invalidnosti.I. kategorija invalidnosti pomeni nezmožnost za organizirano pridobitno delo (poklicna invalidnostbrez preostale delazmožnosti);II. kategorija invalidnosti je podana, ko je zmanjšana delovna zmožnost za svoj poklic za polovicoali veè;III. kategorija invalidnosti je podana, ko zavarovanec s predhodno poklicno rehabilitacijo ali breznje ni zmožen za delo s polnim delovnim èasom, lahko pa opravlja doloèeno delo vsajpolovico polnega delovnega èasa (to je zmanjšana delovna zmožnost) oziroma èe je delovnazmožnost za svoj poklic zmanjšana za manj kot 50% ali èe zavarovanec še lahko dela vsvojem poklicu s polnim delovnim èasom, vendar pa ni zmožen za delo na delovnem mestu,na katerega je razporejen (to je omejena delovna zmožnost).Drugo delovno mesto je tisto, na katerem lahko zavarovanec dela glede na svojo preostalodelazmožnost in mora ustrezati zavarovanèevemu zdravstvenemu stanju oziroma naravi spremembe vnjegovem zdravstvenem stanju, saj stopnje invalidnosti ne sme poslabšati. Izbira drugega delovnegamesta je predvsem odvisna od ocene preostale delazmožnosti, zavarovanèeve splošne in strokovneizobrazbe, delovnih izkušenj, osebnih lastnosti, pripravljenosti za doloèeno delo, delovnih razmer pridelodajalcu, opremljenosti delovnega mesta i ustreznosti delovnega okolja.Na podlagi Seznama obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagiinvalidnosti in preostale delazmožnosti po 22. èlenu Pravilnika o organizaciji in naèinu delovanjainvalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda so v 10. toèki pogoji za obveznodokumentacijo bolezni dihal.Medicinska dokumentacija mora zajemati izvide internista pulmologa, ki potrjuje diagnozo bolezni,priložena naj bo ocena uspeha zdravljenja in navedene trajne posledice bolezni. Pri boleznih zgornjihdihal morajo biti izvidi otorinolaringologa z RTG, alergološkimi testi s standardnimi alergeni in alergenidelovnega mesta in izvid foniatra. Pri boleznih spodnjih dihal mora biti izvid RTG pljuè in srca, EKG,izvidi preiskav za oceno pljuène funkcije, alergološko testiranje s standardnimi alergeni in alergenidelovnega mesta, serološke preiskave, bronhoskopija, citologija, histologija.Izguba sposobnosti glede na stanje pred boleznijoZa namen ocene invalidnosti (nesposobnosti za delo) opišemo vsakršno izgubo sposobnosti za deloglede na stanje pred boleznijo. Èe se zavarovanec pred premestitvijo usposobi s poklicnorehabilitacijo za delo na drugem delovnem mestu, potem je to tisto delovno mesto, ki šteje za drugodelovno mesto.Telesna okvara (TO) se doloèa na podlagi Družbenega dogovora o seznamu telesnih okvar (Ur. listSRS 40/75) na predlog izbranega zdravnika na invalidski komisiji. V poglavju omenjenega družbenegadogovora v toèki A so zajete okvare zaradi poklicne astme:- trajna okvara respiratorne funkcije, srednje stopnje 40 – 60 % TO- trajna okvara respiratorne funkcije, težka stopnja in znaki trajne obremenitve desnega srca 70– 100% TOZ okvaro respiratorne funkcije lahke stopnje je treba razumeti zmanjšanje respiratorne funkcije do40%, za okvaro respiratorne funkcije srednje stopnje - zmanjšanje od 40 do 60 %, in težke stopnjezmanjšanje nad 60%.58

Odstotki zmanjšanja respiratorne funkcije se izraèunavajo glede na ustrezne teoretiène vrednosti.Pri doloèanju stopnje zmanjšanja respiratorne funkcije se morajo obvezno uporabiti parametri malespirometrije po tablicah Evropske skupnosti za premog in jeklo, rezidualni volumenin plinska analizaarterijske krvi v mirovanju, ali pred in med obremenitvijo.Odpoved pogodbe o zaposlitvi invalidu II. ali III. kategorije19. 12. 2005 je minister za delo, družino in socialne zadeve na podlagi doloèbe 3. odstavka Zakona opokojninskem in invalidskem zavarovanju izdal sklep o imenovanju Komisije za ugotovitev podlage zaodpoved pogodbe o zaposlitvi. Komisija je sestavljena iz predstavnika Zavoda RS za zaposlovanje,Inšpektorata RS za delo, Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije ter predstavnikadelodajalcev in sindikatov.Z ustanovitvijo te komisije lahko delodajalec delavcu, ki ima z dokonèno odloèbo priznan pravice iznaslova invalidnosti II. ali III. kategorije in ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi za nedoloèen èas naobmoèju RS, odpove pogodbo o zaposlitvi za nedoloèen èas brez ponudbe nove pogodbe o zaposlitviv skladu s predpisi o delovnih razmerjih. Delodajalec lahko takšnemu delavcu odpove pogodbo ozaposlitvi le v primeru, èe mu zaradi ugotovljene invalidnosti II. ali III. kategorije ali iz poslovnegarazloga utemeljeno ne more najti zaposlitve na drugem ustreznem delovnem mestu oziroma dela sskrajšanim delovnim èasom od polnega. Pod pojmom drugo ustrezno delovno mesto je potrebnorazumeti tudi delovno mesto na katerem bi delavec lahko opravljal delo po konèani poklicnirehabilitaciji.Ali pri posameznem delodajalcu obstajajo našteti razlogi za odpoved pogodbe o zaposlitvi ali neugotavlja komisija. Brez »pozitivnega« mnenja komisije pa delavcu invalidu ni mogoèe odpovedatipogodbe o zaposlitvi.Vzroèna povezava z delovnim mestomÈe je katerikoli vidik bolezni oz. zmanjšanja sposobnosti povezan s predhodno zaposlitvijo alipredhodno obstojeèo boleznijo, to navedemo na tem mestu.Medicinsko zdravljenje v prihodnjePodamo oceno naèina in trajanja medicinskega zdravljenja v prihodnje (prognoza obolenja oziromaopredelitev konènosti dogajanja, kar se prav tako zahteva pri predstavitvi na IK oziroma pri svetovanjupoklicne rehabilitacije).Poklicna rehabilitacijaKo bolezen preide v permanentno ali stacionarno fazo, je treba pri bolniku razmisliti o poklicnirehabilitaciji. Pomembno je, da zdravnik sodeluje v tem postopku s svetovanjem osebju za poklicnorehabilitacijo glede izbire ustreznih nadomestnih delovnih mest za invalidne oz. delovno nesposobnedelavce.Poklicna rehabilitacija je temeljna pravica in obveznost delovnega invalida, ki je ob nastankuinvalidnosti mlajši od 50 let. Doloèeni sta dve obliki poklicne rehabilitacije: pridobitev novega poklica aliusposobitev za opravljanje istega poklica ali dela z ustrezno prilagoditvijo delovnega mesta stehniènimi pripomoèki.Poklicna rehabilitacija je tisti del kompleksne rehabilitacije, ki pomaga obravnavanim osebam razrešititežave povezane z njihovim poklicem/delovnim uveljavljanjem.Poklicno rehabilitacijo opredeljujejo aktivnosti in ukrepi, katerih cilj je omogoèiti invalidu, da sizagotovi in obdrži ustrezno zaposlitev in v njej napreduje, kot del njegove (ponovne) vkljuèitve v59

družbo, izenaèeno z zdravimi osebami. Za uresnièitev tega cilja upošteva naèelo potrebne skladnostimed izvedbeno zmogljivostjo osebe in zahtevami dela, vsebinsko pa to skladje vzpostavlja tako, daskuša izkoristiti možnosti razvijanja in preoblikovanja lastnosti osebe kakor tudi dela in delovnegaokolja.Prekvalifikacija je nekaj ožji pojem kompleksne rehabilitacije in obsega del poklicne rehabilitacije.V invalidskem zavarovanju in preventivi invalidnosti je pomembna preventivna dejavnost, ki v sebizdružuje aktivnosti poklicne orientacije, odgovarjajoèe daljše ali krajše, praktiène ali teoretièneedukacije in selektivnega, v naprej potrjenega zaposlovanja (prilagajanje invalida na novo aliadaptirano delovno mesto – poudarek na edukaciji).V toku medicinske rahabilitacije se lahko pokaže, da je prišlo do posledic bolezni ali poškodbe, ki se nepopravljajo in ki ne dopušèajo vrnitve na prejšnje delo in se zato zaèasna poklicna delanezmožnostspremeni v trajno poklicno nezmožnost – invalidnost. To je trenutek, ko se izbrani zdravnik odloèi, dasvojega varovanca pošlje na Invalidsko komisijo, ki daje mnenje o trajni poklicni nezmožnosti.Pri sumu na (alergijsko) poklicno bolezen moramo vedno odgovoriti na tri vprašanja:Vzrok:1) a) ali je vzrok inkriminirana snov ali pa neka druga snov,b) ali je vzrok druga spremljajoèa bolezen,2) ali je oboleli delavec pri delu uporabljal ustrezno – zahtevano opremo za osebno varnost,3) ali je mejna vrednost (katerekoli škodljive snovi) na delovnem mestu presežen ali ne,4) ali je delavec v delovnem okolju izpostavljen alergogenim snovem…Posledica:1) ali je prišlo do okvare zdravja,2) ali je prišlo do zmanjšanja delazmožnosti.Ukrep:1) zdravljenje – ali je potrebno in kakšno,2) pregled delovnega okolja (velikokrat je treba povprašati tudi o domaèem delovnem okolju),3) vprašamo se o primernosti uporabe toksiène snovi (kemikalije),4) drugi ukrepi aktivnega (predvsem tehniènega) varstva in organizacije dela.Ukrepe lahko delimo na:1) pravno-upravne ukrepe predpisane mejne vrednosti; periodièni nadzor nad delovnimi prostori; zdravstveni nadzor zaposlenih ipd.;2) tehniène ukrepe sprememba tehnoloških postopkov, zamenjava škodljivih snovi z ne- ali vsaj manj škodljivim,avtomatizacija ipd.; ureditev mikroklimatskih pogojev delovnega okolja; uporaba ustreznih splošnih osebnih varovalnih sredstev itd.;3) organizacijske ukrepe izboljšanje organizacije dela – manj izpostavljenih delavcev, krajša izpostavljenost; izbira ustrezne opreme;60

znanje in izobraževanje delavcev itd.;Ocena delazmožnostiObdobni preventivni zdravstveni pregledi naj se (glede na oceno tveganja) opravljajo pri delavcih, kjerobstaja tveganje poklicnih alergijskih bolezni dihal na (od možnih 12 do 60 mesecev) vsakih 24mesecev. Obolele osebe moramo izkljuèiti iz kontaktov s škodljivimi agensi (sprememba delovnegamesta) na podlagi alergološke obdelave s snovmi, s katerimi oboleli prihaja v stik. Èe gre za atopika,pri katerem obstaja klinièna manifestacija sprememb ali druge manifestacije alergijskih bolezni,moramo misliti na prekvalifikacijo (možnost navzkrižne reakcije). V primeru potrditve specifiènesenzibilizacije na eno ali veè snovi z delovnega mesta brez kliniène manifestacije, delazmožnost niomejena. Potrjena senzibilizacija ne pomeni bolezni ali kontraindikacije za delo, ampak le obstojamožnosti za nastanek bolezni pod doloèenimi pogoji. Mlade delavce, ki so šele zaèeli z delom, pa sose pri njih pojavile spremembe v zdravju, moramo izkljuèiti iz kontakta z iritanti takoj, ko je potrjeno,da bolezen kaže tendenco recidiviranja.Delavec in delodajalec imata pravico zahtevati presojo ocene izpolnjevanja posebnih zdravstvenihzahtev za doloèeno delo v delovnem okolju po opravljenem preventivnem zdravstvenem pregledupri posebni zdravniški komisiji.Tako kot IK II. stopnje tudi Posebna zdravniška komisija le preverja oz ocenjuje ustreznost ocene na I.stopnji na podlagi dejstev, ki so zbrane v postopku za ugotavljanje invalidnosti oz. izhajajo izosebnega pregleda na komisiji ali so v dokumentaciji preventivnega zdravstvenega pregledapooblašèenega zdravnika na I. stopnji in ne vsebujejo novih dejstev, izvidov ali preiskav.Vzgoja za varno deloVarno delo delavcev je mogoèe doseèi le z dobro vzgojo in izobraževanjem uèencev za poklic oziromausposabljanjem delavcev za delo. Vzgoja in izobraževanje za varstvo pri delu sta temeljni dejavnostiza zagotavljanje varnega dela, to je za urejanje varnih delovnih postopkov. Delavec, ki ni seznanjen znevarnostmi, možnimi poškodbami in zdravstvenimi okvarami, preden priène organizirano delo ter zato delo ni ustrezno usposobljen, ne sme delati samostojno brez nadzora, ker ne bo mogel ne sebi inne drugim s svojim ravnanjem zagotavljati varnega dela. Uveljavljanje tega pa pomeni poznati,upoštevati in izpolnjevati predpisane varstvene ukrepe, normative, standarde in tehniène predpise terzavestno in z ustrezno vešèino opravljati varne delovne postopke.Vzgoja in izobraževanje za varstvo pri delu sta pomemben in nepogrešljiv sestavni del usposabljanjaza poklicno delo in za izvajanje delovnih nalog. Potreba po usposabljanju za varno delo delavcev sekaže tako v zaèetnem uvajanju in usposabljanju za delo, kakor tudi v nadaljnjem izpopolnjevanju nadelovnem mestu. Razlogi za to tièijo v zakonskih predpisih, v stalnih spremembah v tehnološkotehnièniopremi in nezadostni oziroma neustrezni strokovni izobrazbi, slabi temeljni usposobljenosti zavarno delo, spremenjenih psihofiziènih sposobnostih èloveka, èloveški pozabljivosti, spremenjenihdelovnih razmerah, prerazporeditvah na druga dela in naloge ipd.Zato je za zagotavljanje varnega ravnanja delavcev treba integrirati varnostno vzgojo v procesusposabljanja za vsakršno delo.4. LITERATURA:1. Bilban M. Medicina dela, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana 199961

2. Šuškoviè S, Košnik M, Šorli J. Astma, Klinika za pljuène bolezni in alergijo, Golnik 20003. Mandelc Grom M. (ur.) Poklicna astma. Sanitas et labor, KIMDPŠ, Ljubljana 2002: letnik 2,številka 14. Žuškin E, Šariã M, Zavaliã M, Kanceljak B. Pluèa i bronhi. Šariã M, Žuškin E. Medicina rada iokoliša. Medicinska naklada, Zagreb 2002: 428 – 4545. Pavloviã MŽ. Profesionalna astma, Alergijski bronhioloalveolitis. Vidakoviã A. Medicina rada II.KCS Institut za medicinu rada i radiološku zaštitu, Udruženje za medicinu rada Jugoslavije,Beograd 1997: 982 – 10366. Kumar P. Clark: Clinical medicine, Fourth Edition. WB Saunders, 2001: 818 – 819 in 908 –9097. Remškar Z. Poklicne pljuène bolezni. Kocjanèiè A, Mrevlje F. Interna medicina, EWO d.o.o.,ZDZS, Ljubljana 1998: 333 –3428. Ladou J. Occupational @ Environmental medicine. Prentice- Hall Int. Inc. London 19979. McCunney R. J. A Practical Approach to Occupational and Environmental medicine, LippincottWilliams@ Wilkins, USA 200310. Valiã F. Zdravstveni aspekti ekologije. Valiã F. i suradnici: Zdravstvena ekologija, Medicinskanaklada, Zagreb, 2001: 8-911. Beritiã T. Uvod u profesionalne bolesti. Stankoviã D. Medicina rada, Medicinska knjiga,Beograd – Zagreb, 1986: 171-512. Bogadi Šare A. Profesionalne bolesti i bolesti vezane uz rad, bolesti i životni okoliš. Šariã M.,Žuškin E. Medicina rada i okoliša, Medicinska naklada, Zagreb, 2002: 125-813. Dodiè Fikfak M. Ocena izpostavljenosti delavcev pri doloèanju poklicne bolezni in bolezni,povezane z delom. ZZD – SZD, ZDMPŠ. Bilban M. in sod. Medicina dela za zdravnikedružinske medicine, priroènik, Ljubljana, 2002: 44-514. Dodiè Fikfak M. Poklicne bolezni, ZZD – SZD, ZMDPŠ. Bilban M. in sod. Medicina dela zazdravnike družinske medicine, Ljubljana, 2002:57-815. Kopiloviè B. ZZV Koper, 2005 (neobjavljeno)16. Deèkoviè V.V. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, 2005 (neobjavljeno)17. Bulat P. Katedra za medicinu rada, MF u Beogradu, 2005 (neobjavljeno)18. Dšuban G. ZPIZ, IK II. stopnje, 2005 (neobjavljeno)19. Newman L. S: Occupational illness: The initial clinical approach to the recognition of illnesscaused by occupational exposure. N Engl J Med 1995; 333:112962

PRILOGAZAÈETNI KLINIÈNI PRISTOP K RAZPOZNAVANJU BOLEZNI POVZROÈENIH Z DELOVNOIZPOSTAVITVIJO1. HITRI VPRAŠALNIK PRI RAZPOZNAVANJU POKLICNIH BOLEZNIGlavni simptomi in zgodovina sedanje bolezni: s kakšnim delom se ukvarjate? ali menite, da so vaše zdravstvene težave povezane z vašim delom? ali se simptomi poslabšajo ali izboljšajo, ko ste v službi oziroma doma?Pregled obremenitev, škodljivosti in tveganj delovnega okolja: ali ste bili oziroma ste sedaj izpostavljeni prahu, plinom, aerosolom, kemikalijam, sevanju,hrupu…?2. PODROBNEJŠA VPRAŠANJA GLEDE NA ZAÈETNI SUM NA POKLICNO BOLEZENVprašalnik, ki ga izpolni pacient sam: kronološki seznam zaposlitev vprašanja o izpostavitvahPregled izpostavljenosti glede na vprašalnik:natanèen opis sedanje zaposlitve: naziv delovnega mesta, panoge…(kaj se proizvaja) leto zaèetka in konca zaposlitve (èe ni zaposlen) opis dela – posebno tistih delov, za katere pacienti menijo, da so nevarni (opis delovnihpostopkov, postopkov èišèenja) delovni èas trenutna izpostavljenost fizikalnim, kemijskim, biološkim, psihološkim nevarnostim inobremenitvam kakšno je ravnanje z nevarnimi snovmi, kako je urejeno tehnièno varstvo (ventilacija…) uporaba osebne varovalne opreme spremembe naèina dela (ali kolièine), uvedba novih materialovpregled kronološkega seznama zaposlitev ter z njimi povezanimi izpostavitvamiRaziskave povezav med delom in glavnimi simptomi: klinièna dejstva podobne raziskave povezav ali imajo ostali delavci podobne težaveDomaèe okolje: potencialne izpostavitve doma (stavba: starost, gretje, izolacija, voda, plini, barve) hobiji63

popoldansko delo (uporaba razliènih kemiènih substanc, pesticidov…)bivalno okolje onesnaženo zaradi bližnje industrije, odlagališèa…prenos nevarnosti iz delovnega okolja (z obleko…)i Zlata Remškar. Poklicna astma – prikaz dveh bolnikov s preobèutljivostjo za tolune izocianat.Astmain rinitis Zbornik predavanj 13.-14.3. 1998 Urednika: Ena Mušiè, Jurij Šorliii Ema Mušiè. Poklicna astma in rinitis, Uène delavnice: osnove kliniène alergologije in astme, poukbolnika z astmo; 2005; Kranjska Gora. Golnik: Bolnišnica Golnik, Klinièni oddelek za pljuène bolezni inalergijo, 2005iii Hermanides HK, Lahey-de Boer AM, Zuidmeer L, Guikers C, van Ree R, Knulst AC. Brassicaoleracea pollen, a new source of occupational allergens. Allergy. 2006 Apr;61(4):498-502iv Añibarro B, Fontela JL, De La Hoz F. Occupational asthma induced by garlic dust. Journal of Allergyand Clinical Immunology. December 1997 (Vol. 100, Issue 6, Pages 734-738)v Jeebhay MF, Robins TG, Lehrer SB, Lopata AL. Occupational seafood allergy: a review. OccupEnviron Med. 2001 Sep;58(9):553-62.vi Nieuwenhuizen N, Lopata AL, Jeebhay MF, Herbert DR, Robins TG, Brombacher F. Exposure tothe fish parasite Anisakis causes allergic airway hyperreactivity and dermatitis. Journal of Allergy andClinical Immunology. May 2006 (Vol. 117, Issue 5, Pages 1098-1105)vii Brito FF, Mur P, Bartolomé B, Galindo PA, Gómez E, Borja J, Martínez A. Rhinoconjunctivitis andoccupational asthma caused by Diplotaxis erucoides (wall rocket). Journal of Allergy and ClinicalImmunology. July 2001 (Vol. 108, Issue 1, Pages 125-127)viii J. L. Anguita, L. Palacios, L. Ruiz-Valenzuela, B. Bartolomé, M. J. López-Urbano, B. Sáenz de SanPedro, E. Cano, J. Quiralte (2007)An occupational respiratory allergy caused by Sinapis alba pollen in olive farmersAllergy 62 (4), 447–450.ix Hoffman DR, El-Choufani SE, Smith MM, de Groot H. Occupational allergy to bumblebees:Allergens of Bombus terrestris. Journal of Allergy and Clinical Immunology. November 2001 (Vol. 108,Issue 5, Pages 855-860)x Sanchez-Guerrero IM, Escudero AI, Bartolom B, Palacios R. Occupational allergy caused bycarnation (Dianthus caryophyllus). J Allergy Clin Immunol. 1999 Jul;104(1):181-5xi Bonadonna P, Senna G, Passalacqua G. Dermatological powder as hidden cause of occupationalallergy due to casein: a case report. Occup Environ Med. 2003 Aug;60(8):609-164