Otevřít - Medicína pro praxi

PRO SESTRYOPERAČNÍ LÉČBA ZLOMENINKONČETINOVÉHO SKELETUNA TRAUMATOLOGICKÉM ODDĚLENÍFN OLOMOUCBc. Jiřina Faltýnková, MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.Traumatologické oddělení FN OlomoucMed. Pro Praxi 2008; 5(6): 281–283ÚvodLéčba zlomenin pohybového aparátu a končetinovéhoskeletu především je jednou z hlavníchnáplní práce všech traumatologických oddělení.Nejinak je tomu i na Traumatologickém odděleníFN Olomouc. Toto zařízení, které je součástí traumacentraFN Olomouc, vzniklo 1. 9. 1996 a sloužíjako spádové pro veškeré úrazy v Olomouci a okolía zároveň ošetřuje polytraumatizované pacientya pacienty se závažnými monotraumaty z celéhoOlomouckého kraje i ze vzdálenějších oblasti.Kromě veškeré diagnostiky a ošetření poraněnískeletu končetin, pánve, hrudníku a břicha (některáporanění hlavy a páteře jsou ošetřována na kliniceneurochirugie a na klinice stomatochirurgie), provádímei artroskopické výkony v oblasti ramene, lokte,zápěstí, kolene a hlezna a rekonstrukční výkonuzaměřené především na oblast horní končetiny.Cílem tohoto sdělení je seznámit s principy i nejmodernějšímipostupy využívanými v léčbě poraněníkončetinového skeletu.Historické poznámkyNejstarší písemné záznamy o léčbě zlomeninypocházejí až ze 4. tisíciletí př. n. l. (4). Zavedenísádrového obvazu v roce 1851 A. Matyssenem (4)znamenalo výrazný pokrok v neoperační léčbězlomenin. Velkým přínosem pak byl objev rentgenovéhozáření v roce 1895. Rentgenové vyšetřenípřispělo jednak k diagnostice poranění skeletu, aledalo i možnost sledovat hojivé změny.První knihu pojednávající o operačním spojeníkostních úlomků vydal již v roce 1870 lékař důstojníkfrancouzského námořnictva J. B. Bérenger-Férauda pojem osteosyntéza (spojení kostních úlomkůcizím materiálem) zavedl do praxe Albin Lambottev roce 1907 (5). Ve své práci propagoval myšlenku,že operační intervence a časná mobilizace vedouk rychlejšímu a lepšímu návratu funkce poraněnétělesné oblasti (6). Mimo to poukázal na nutnostšetrného zacházení s měkkými tkáněmi, které jedůležité pro dobré hojení zlomeniny. Materiály tehdypoužívané byly mimo železných také kolíky ze slonovinynebo hovězí kosti (1) – z dnešního pohleduvelmi bizarní.Dalšími milníky v operační léčbě zlomenin byllistopad 1939, kdy G. Küntscher provedl osteosyntézustehenní kosti pomocí kovového hřebu zavedenéhodo nitrodřeňové dutiny (1) a rok 1958, kdy byla veŠvýcarsku založena AO = Arbeitsgemeinschaft fürOsteosynthesefragen (pracovní skupina pro otázkyosteosyntézy) (5), která výrazně přispěla k rozvojidlahové osteosyntézy. Objev antibiotik, zlepšeníasepse, antisepse, zlepšení diagnostiky, anesteziei pooperační péče – to vše umožnilo výrazný rozvojoperační léčby zlomenin po 2. světové válce.Současná moderní osteosyntézaZměny, které nastaly v oblasti operační léčbyzlomenin skeletu, lze s jistou aproximací rozdělit dotří skupin týkajících se materiálu, ze kterých jsouimplantáty vyráběny, způsobu ukotvení jednotlivýchčástí implantátů vzájemně i do kosti a minimalizovánímoperačního poškození tkání.Osteosyntetické implantáty byly donedávnavyráběny především z nerezavějící oceli, kterábyla v chirurgické praxi poprvé použita v roce 1926(2). V posledních letech jsou implantáty vyráběnyjednak z nemagnetické oceli bez příměsi niklu,která má mimořádně nízké riziko alergické reakce,a její užití umožňuje pacientovi podstoupit i vyšetřenímagnetickou rezonancí bez rizika zahřívánía uvolnění implantátu (2). Dalším materiálem nyníjiž široce rozšířeným pro výrobu implantátů v kostníchirurgii jsou slitiny titanu, které jsou lehké, vysocerezistentní proti korozi, prakticky nealergizujícía také nejsou kontraindikací pro případné vyšetřenímagnetickou rezonancí (7). Zatím nejméně užívanéjsou implantáty vyráběné ze vstřebatelných (bioresorbovatelnýchmateriálů). Příkladem mohou býtsloučeniny na bázi polylaktidové kyseliny. Jejichhlavní výhodou je skutečnost, že nemusí být pozhojení zlomeniny odstraňovány, nevýhodou jejejich vysoká cena (3).Stárnutí populace s sebou přináší i častějšívznik zlomenin v terénu osteoporózy. U klasickýchimplantátů dochází velmi často k uvolnění a vycestováníšroubů z porotické kosti dříve, než dojde k jejímuzhojení. Proto jsou nyní nahrazovány implantáty„úhlově stabilními“. Zjednodušeně lze říci, že uvolněníšroubu v řídké kosti brání pevné uzamčení hlavičkyšroubu do dlahy. Tyto implantáty nejen pevně držív osteoporotické kosti, ale pro své mechanické a biologickévlastnosti příznivě působí na proces hojenízlomeniny (6). V literatuře jsou tyto implantáty označoványjako LCP (úhlově stabilní kompresní dlahy)nebo LISS (méně invazivní stabilizační systém).Stejně jako v jiných oborech i v úrazové chirurgiije dnes příklon k tzv. miniinvazivním technikám. Tymají své opodstatnění nejen z estetického pohledu(menší jizvy po operačních ranách), ale vedoui k menším krevním ztrátám a méně poškozují cévnízásobení kosti, což ve svém důsledku přispívák rychlejšímu hojení zlomeniny (8). Jedná se o celéspektrum metod: artroskopicky asistované osteosyntézy,podvlékané dlahy, perkutánní osteosyntézya podobně.Následný přehled demonstruje některé možnostipoužití různých technik osteosyntézy skeletu končetintak, jak jsou prováděny na našem pracovišti.Poranění horní končetinyPro ošetření zlomenin v oblasti hlavice a krčkupažní kosti jsou v současnosti užívány dva implantáty.V případě dvouúlomkových zlomenin v oblasti krčku,kde je hlavice pažní kosti neporaněna, používámeu dislokovaných zlomenin proximální humerální hřeb.U víceúlomkových zlomenin používáme úhlověstabilní dlahu, která má zde pro častou osteoporózusvé opodstatnění (obrázek 1). Oba implantáty tvoříspolu s kostí stabilní systém bez nutnosti další fixacea umožňují tak zahájit fyzioterapii prakticky ihned pooperaci.Některé zlomeniny v oblasti diafýzy humerujsou pro svou nestabilitu nebo výraznější dislokaciúlomků indikovány k osteosyntéze. Dříve prováděnáMEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(6) / www.medicinapropraxi.cz 281

PRO SESTRYObrázek 1. Úhlově stabilní dlaha PhilosObrázek 3. Zlomenina metakarpů ošetřena dlahoua tahovým šroubemObrázek 5. LCP implantát u zlomeniny dolníhokonce holenní kostiObrázek 4. Proximální femorální hřebObrázek 2. Zlomenina distálního radia ošetřenadlahou Martinfixace pomocí Hackethalových prutů nevedla častok úspěšnému zhojení, a proto je v současné dobědávána přednost ošetření pomocí hřebu.Zlomeniny v oblasti loketního kloubu představujívážný terapeutický problém a často zde docházík uvolňování osteosyntetického materiálu. Proto jsoui zde s výhodou využívány úhlově stabilní implantátyumožňující časnou rehabilitaci, tak důležitou pro příznivéfunkční výsledky.Distální radius je jednou z nejčastěji postiženýchčástí skeletu. Také zde je kost relativně porotická,a proto je vhodné použít úhlově stabilní implantát.V případě mnohoúlomkových zlomenin je vhodnépoužít dlahu s více šrouby, které umožní fixovat jednotlivéúlomky (obrázek 2).Zlomeniny člunkové kosti vedou při neadekvátníléčbě ke vzniku pakloubů. Konzervativní léčba ječasto pro dislokaci úlomků nevhodná nebo způsobujevýsledné omezení hybnosti zápěstí. U určitýchdruhů zlomenin lze provádět osteosyntézu miniinvazivnítechnikou.U zlomenin metakarpů a článků prstů umožňujestabilní osteosyntéza jednak časnou rehabilitacia dále prevenci vzniku zhojení ve špatném postavení,což je častou spojeno s výrazným omezenímfunkce ruky. Na našem pracovišti používáme instrumentariaCompact hand firmy Synthes (obrázek 3).Poranění dolní končetinyZlomeniny v oblasti horního konce stehenní kostipatří mezi vůbec nejčastěji operované zlomeniny.V současné době jsou užívány dva typy implantátů.Skluzný kyčelní šroub vhodný pro dvouúlomkovéstabilní zlomeniny a proximální femorální hřeb vhodnýpro všechny typy zlomenin v oblasti trochanterů(obrázek 4).Fraktury diafýzy stehenní kosti jsou určenyk ošetření nitrodřeňovým implantátem, nejčastěji hřebem.V dětském věku lze však použít metodu elastickéosteosyntézy pomocí několika titanových prutů.Výhodou je krátký operační výkon provedený z minimálníchoperačních přístupů, rychlé zhojení zlomeninya snadná extrakce osteosyntetického materiálu.Některé typy zlomenin dolního konce stehenníkosti je také možno ošetřit pomocí hřebu zavedenéhoretrográdně. Tento hřeb je užíván i pro ošetřenízlomenin diafýzy u výrazně obézních pacientů, kdenelze zavést hřeb z oblasti kyčle nebo při současnémporanění stehna a bérce, kdy je možno ošetřitobě poranění z jednoho operačního přístupu.Většinu zlomenin střední části bérce je nutnoošetřit osteosyntézou. Na našem pracovišti používámepro tento účel hřeby bez nutnosti předvrtávatnitrodřeňovou dutinu kosti.V oblasti dolního konce kosti holenní je opět častýmproblémem zlomenina v osteoporotickém terénu.Proto také zde využíváme úhlově stabilní implantáty,které snižují riziko nezhojení (obrázek 5).Zlomeniny patní kosti indikované k operačnímuřešení lze ošetřit několika způsoby. Ve vhodných případechprovádíme artroskopicky asistovanou osteosyntézunebo osteosyntézu pomocí speciální dlahy.ZávěrOsteosyntéza zlomenin skeletu prochází neustálýmvývojem, který sleduje zlepšení výsledků hojení282www.medicinapropraxi.cz / MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(6)

PRO SESTRYzlomenin a minimalizování peroperačních a pooperačníchkomplikací. Sledování tohoto vývoje a jeho aplikacev praxi je pro spokojenost našich klientů nezbytná.MUDr. Pavel DráčTraumatologické oddělení FN OlomoucI. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouce-mail: pavel.drac@fnol.czLiteratura1. Cross AT. Gerhard Küntscher: A surgical giant. AO Dialogue. 2001; 14: 15–16.2. Disegi JA, Eschbach L. Stainless stell in bone surgery. Injury 2000; 31(Suppl 4): 2–6.3. Gogolewski S. Bioresorbable polymers in trauma and bone surgery. Injury 2000; 31(Suppl 4): 28–32.4. Maňák P, Wondrák E. Traumatologie – repetitorium pro studující lékařství. 4. vyd. Olomouc 1998: 108 s.5. Noesberger B, Heim U. 40 years of AO. AO Dialogue. 1998; 12: 4–8.6. Perren SM, Matter P. Evolution of AO Philosophy. Acta Chir Orthop et Traum Czech. 2003; 70: 205–206.7. Pohler OEM. Unalloyed titanium for implants in bone surgery. Injury 2000; 31(Suppl 4): 7–13.8. Tong GO, Bavonratanavech S. AO manual of fracture management – minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO). 1 vyd. Stuttgart-New York: AO Publishing, Georg Thieme Verlag, 2007: 370 s.MEDICÍNA PRO PRAXI 2008; 5(6) / www.medicinapropraxi.cz 283