TO： 先生/小姐From：客戶服務部先生/小姐 - ACE Group

美 商 安 達 產 物 保 險 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司保 險 契 約 撤 銷 / 終 止 申 請 書 ( 一 年 期 保 險 商 品 保 經 代 專 用 )保 單 號 碼 : _____________________保 單 生 效 日 : ______ 年 ______ 月 ______ 日要 保 人 姓 名 : _____________________身 分 證 字 號 : ______________________被 保 險 人 姓 名 :1.________________ 2. ________________ 3.________________保 單 撤 銷 / 終 止 日 : 自 ______ 年 ______ 月 ______ 日 翌 日 零 時 起 終 止 / 不 生 效 力 。( 若 前 述 指 定 日 之 保 費 未 能 成 功 扣 款 , 則 要 保 人 同 意 以 本 保 單 之 最 後 一 次 繳 費 有 效 日 為 終 止 日 。)茲 向 貴 公 司 投 保 上 列 保 險 , 現 因 :( 您 的 寶 貴 意 見 , 將 作 為 提 升 本 公 司 服 務 品 質 之 重 要 依 據 。 煩 請 閣 下 務 必 勾 選 下 列 原 因 或 說 明 。)□ 1. 投 保 其 它 保 險 公 司 商 品 ( □ 癌 症 保 險 □ 壽 險 □ 其 他 __________ 保 險 )□ 2. 保 費 過 高 □ 3. 無 預 算 □ 4. 家 人 反 對□ 5. 未 收 到 保 單 □ 6. 不 滿 意 保 障 內 容 □ 7. 不 需 要 保 險□ 8. 其 他 ( 請 說 明 )之 原 因 , 故 申 請 撤 銷 / 終 止 本 保 險 契 約要 保 人 簽 名: _________________被 保 險 人 簽 名 : 1.________________ 2. ________________ 3.________________( 本 人 確 認 已 收 受 貴 公 司 提 供 之 「 產 險 業 履 行 個 人 資 料 保 護 法 告 知 義 務 內 容 」。)法 定 代 理 人 簽 名 : ( 未 滿 七 歲 者 或 無 行 為 能 力 人 , 由 法 定 代 理 人 代 為 簽 名 ;七 歲 ( 含 ) 以 上 未 滿 二 十 足 歲 者 , 由 本 人 及 法 定 代 理 人 簽 名 。)申 請 日 期 : 年 月 日 ◎ 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者 , 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品( 以 下 欄 位 為 保 經 代 及 保 險 公 司 人 員 使 用 欄 請 勿 填 寫 , 並 請 確 認 上 方 表 格 處 皆 以 填 寫 )受 理 單 位 ( 保 經 / 保 代 ) 經 辦 單 位 ( 保 險 公 司 )業 務 人 員 /日 期簽 署 人 員 /日 期退 費 金 額 主 管 簽 核 實 退 保 費 經 辦 人 員/ 日 期覆 核 人 員/ 日 期備 註 :美 商 安 達 產 物 保 險 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 客 戶 服 務 專 線 :0800-339899110 台 北 市 信 義 區 信 義 路 五 段 8 號 10 樓 傳 真 :02-6639129020130424 版

產 險 業 履 行 個 人 資 料 保 護 法 告 知 義 務 內 容美 商 安 達 產 物 保 險 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ( 以 下 稱 本 公 司 ) 依 據 個 人 資 料 保 護 法 ( 以 下 稱 個 資法 ) 第 八 條 第 一 項 ( 如 為 間 接 蒐 集 之 個 人 資 料 則 為 第 九 條 第 一 項 ) 規 定 , 向 台 端 告 知 下 列 事 項 ,請 台 端 詳 閱 :一 、 蒐 集 之 目 的 :( 一 ) 財 產 保 險 (○ 九 三 );( 二 ) 人 身 保 險 (○○ 一 );( 三 ) 其 他 經 營 合 於 營 業 登 記 項 目 或 組織 章 程 所 定 之 業 務 ( 一 八 一 )。二 、 蒐 集 之 個 人 資 料 類 別 :( 一 ) 姓 名 ;( 二 ) 身 分 證 統 一 編 號 ;( 三 ) 聯 絡 方 式 ;( 四 ) 其 他 : 詳 如 相 關 業 務 申 請 書 或 契 約書 內 容 。三 、 個 人 資 料 來 源 ( 個 人 資 料 非 由 當 事 人 提 供 , 而 為 間 接 蒐 集 之 情 形 適 用 )( 一 ) 要 保 人 / 被 保 險 人 ;( 二 ) 司 法 警 憲 機 關 、 委 託 協 助 處 理 理 賠 之 公 證 人 或 機 構 ;( 三 ) 當 事 人 之 法 定 代 理 人 、 輔 助 人 ;( 四 ) 各 醫 療 院 所 ;( 五 ) 與 第 三 人 共 同 行 銷 、 交 互 運 用 客 戶 資 料 、 合 作 推 廣 等 關 係 、 或 於 本 公 司 各 項 業 務 內 所 委 託 往來 之 第 三 人 。四 、 個 人 資 料 利 用 之 期 間 、 對 象 、 地 區 及 方 式 :( 一 ) 期 間 : 因 執 行 業 務 所 必 須 及 依 法 令 規 定 應 為 保 存 之 期 間 。( 二 ) 對 象 : 本 公 司 及 本 公 司 海 外 分 支 機 構 、 中 華 民 國 產 物 保 險 商 業 同 業 公 會 、 中 華 民 國 人 壽 保 險商 業 同 業 公 會 、 財 團 法 人 保 險 事 業 發 展 中 心 、 財 團 法 人 保 險 安 定 基 金 、 財 團 法 人 住 宅 地 震 保險 基 金 、 財 團 法 人 汽 車 交 通 事 故 特 別 補 償 基 金 、 財 團 法 人 金 融 消 費 評 議 中 心 、 財 團 法 人 金 融聯 合 徵 信 中 心 、 財 團 法 人 聯 合 信 用 卡 中 心 、 台 灣 票 據 交 換 所 、 財 金 資 訊 公 司 、 關 貿 網 路 股 份有 限 公 司 、 中 央 健 康 保 險 局 、 業 務 委 外 機 構 、 與 本 公 司 有 再 保 業 務 往 來 之 公 司 、 依 法 有 調 查權 機 關 或 金 融 監 理 機 關 。( 三 ) 地 區 : 上 述 對 象 所 在 之 地 區 。( 四 ) 方 式 : 合 於 法 令 規 定 之 利 用 方 式 。五 、 依 據 個 資 法 第 三 條 規 定 , 台 端 就 本 公 司 保 有 台 端 之 個 人 資 料 得 行 使 之 權 利 及 方 式 :( 一 ) 得 向 本 公 司 行 使 之 權 利1. 向 本 公 司 查 詢 、 請 求 閱 覽 或 請 求 製 給 複 製 本 。2. 向 本 公 司 請 求 補 充 或 更 正 。3. 向 本 公 司 請 求 停 止 蒐 集 、 處 理 或 利 用 及 請 求 刪 除 。( 二 ) 行 使 權 利 之 方 式 : 以 書 面 或 客 服 專 線 (0800-339-899) 通 知 本 公 司 。六 、 台 端 不 提 供 個 人 資 料 所 致 權 益 之 影 響 ( 個 人 資 料 由 當 事 人 直 接 蒐 集 之 情 形 適 用 ):台 端 若 未 能 提 供 相 關 個 人 資 料 時 , 本 公 司 將 可 能 延 後 或 無 法 進 行 必 要 之 審 核 及 處 理 作 業 , 因 此 可 能婉 謝 承 保 、 遲 延 或 無 法 提 供 台 端 相 關 服 務 或 給 付 。受 告 知 人 :__________ ( 簽 章 )中 華 民 國 年 月 日註 : 本 公 司 履 行 上 開 告 知 義 務 , 不 限 書 面 或 取 得 當 事 人 簽 名 , 縱 無 簽 署 亦 不 影 響 告 知 效 力 。20130424 版