Ventilační rescue postupy v léčbě ALI/ARDS

Vyhovuje definice ALI/ARDS ?stačí nám jeden protokol ???objektivní laboratorníparametr neníKardiální vs nekardiální edém plic29% ve FACCT > 18mmHg!!•RTG kriteria (bilat) nespecifická•Nástup : akutní vs pozdní ( ?) , většinou po 48h•Vliv kointervencí•zařazení až po 24hod na UPV (vliv PEEP, FiO2)•tekutinová bilance•Jasná vyvolávající příčina ( v praxi častá kombinace primární a sekundární etiol)•Zvýšená kapilární permeabilita (EVLW) vs kardiální plicní edém (v praxi je častákombinace)CSIM 07ih 2

Chest radiograph with 71% agreementChest radiograph with 100% agreement: consistentRubenfeld, G. D. et al. Chest 1999;116:1347-1353CSIM 07ih 3

CSIM 07ih 4

SURV VS NON-SURVCSIM 07ih 5

ROZDÍLNÁ PATOFYZIOLOGIE JEDNOTLIVÝCH FOREM ARDSPrimární: nižší účinnost OMCSIM 07ih 6

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditionaltidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIALARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308VT6,311,8p

ARMA TRIALPEEP 8 – 9 CM H2OSURV dokonce nižší P/ F po 48hVentilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumesfor ALI and ARDS. (NHBLI) -ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308CSIM 07ih 8

ARMA protokol ventilace nízkými objemyARDSnet 2000• Snížení dechového obejmu (4)-6-(8) ml kg/t.hm• Omezení plato tlaku < 30 cm H2O• Vyšší dechové frekvence 6-35 d/min• Tolerance hyperkapnie 7,3-7,45• FiO2/PEEP PaO2-55-80 mmHgCSIM 07ih 9

CSIM 07ih 10563599492524422449352374281299707518054157747350540643333836127128968721775275634614923954223293522632816670175512548448480384411320343256274646917349152742946136839530732924526361661704695054104423523792933162352535963167455491398429341368284307227245576116544047638541733035727529822023855601634194553663983143412622842092275257160397433347379298325248271199217505415738341933536628731423926219120948521553684043223542763032302531842024651153347383303335260287217239173191434815032536128431624427120322616318141451473113472723032332601942171551733943145ženamužženamužženamužženamužženamužženamužvýška8877665544ml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgp.t.hm.p.t.hm.

PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE- MOŽNÝ BENEFIT ???„Not Only InnocentBystander“Terapeutickáhyperkapnie?Laffey, KavanaughpH 7,15-7,3pH < 7,15› RR : fi 35 b/m – bikarbonát› RR (fi 35 b/m) – bikarbonát – VT +1 ml/kgpH < 7.15 : + VT >limit P PLATCSIM 07ih 11

Lze dnes nepostupovat podle ARMA protokolu ???„To je jako objevit kolo a nejezdit na něm…. „M.Ranieri• VT ∼ 6 ml/kg p.t.hm,• Pplat

• Překážky bránící zahájení PLV– Lékař se nechce vzdát vlastní kontroly na UPV 3,0 ±1,5 40– Lékař nepozná, že pacient má ALI/ARDS 3,2 ±1,2 43– Lékař se domnívá , že PLV je u pacienta kontraindikovaná 3,2 ±1,4 40– Lékař preferuje tlakové režimy 3,4 ±1,4 27• Překážky bránící v pokračování PLV– Dyskomfort pacienta, tachypnoe 1,9 ±1,2 69– Hyperkapnie/acidosa 2,1 ±1,1 69– Zhoršení oxygenace 2,8 ±1,2 35– Sestrám se nelíbí nízké dechové objemy 3,2 ±1,2 38Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6CSIM 07ih 13

Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knowsF.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438CSIM 07ih 14OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32

Mortality in ARDS: Compliance and MortalityOne size does not fit allCSIM 07ih 15C.Deans, CCM 2005

Délka prováděných studií„replikovatelnost“ ???•ARMA 1996-1999•ARMA ALVEOLI 1999-2002•ARMA RECRUITMENT 1999-2002•PRONAČNÍ STUDIE Mancebo 1998-2002•PRONAČNÍ STUDIE Gattinoni 1996-1999CSIM 07ih 16

intermediární objemy(7-10ml/kg i.t.hm.)CSIM 07ih 17

Moran I et al:HME and HH in ALI/ARDS patientsIntensive Care Med 2007, 32,524PaCO2VTPplatVDfysCrsHME468,32527935HH406,92124342P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,001CSIM 07ih 18

Těžká forma ARDS ( akutní hypoxemické respirační selhání)(P/F index < 150mm Hg, LIS Score > 2.5)RESCUERESCUE• Inclusion Criteria For Advanced Treatment ( Levandowksi, Rossaint Falke 1993)– Progresivní zhoršování hypoxemie ( PaO2 < 80mm Hg) při FiO2 >0.6 a PEEP2h)– PaO2/FiO2 < 50 mm Hg při PEEP > 10 cm H2O• Slow Entry ECMO Criteria ( > 24-120h)– PaO2/FiO2 < 150 mm Hg p5i PEEP > 10 cm H2O, Qs/Qt 30%, EVLW >15ml/kg, Crs

Rescue (krizové) ventilační postupypři těžké formě ARDS• Zvýšení mPaw– Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévry– HFOV• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– IRV / APRV– Pronace– iNO• Omezení mechanizmů vedoucích k poranění plic– Sedace, Relaxace– Surfaktant– PLV• ECMO (NOVALUNG)CSIM 07ih 20

Amato MB :Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDSNEJM 1998,338,347-54LIMITED TIDAL PRESSURE14 26PEEP8,716,4vysoký PEEP jako prevence kolapsu── PCV, VT

PplatShorter Lever ArmFewer Units at RiskStrainPEEPAlveolar PressureMarini

PEEP – konsensus neexistuje!• RCT vs PEEP= 0• Amato (16 cm) vs ARDSnet (8cm)– Světová praxe < 7,5 cm H20 (ESTEBAN)• nízkýPEEP : atelektraumata• vysokýPEEP : hyperinflace partií snormální poddajností• Empirie : 12-15cmH20• Universální PEEP pro nehomogenně postiženou plíci ??– MariniCSIM 07ih 23

Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patientswith the Acute Respiratory Distress Syndrome (ALVEOLI)NEJM 2004, 351, 4; 327CSIM 07ih 24

CSIM 07ih 25

Tradiční koncepceRekruitment je užitečný manévrCSIM 07ih 26

Zvýšení PaO2/ Snížení PaCO2GatinnoniCSIM 07ih 27

3 strategie OM45 for 40 s35 PeakPCV výhody-stejnýotevírací tlak--nižší střední tlak--Zachování ventilace45/16 and 1:2for 120 sCSIM 07ih 28

Hodnota PEEP po OM determinuje PaO 2KrátkodobýefektRMS-C Lim, CCM 2004

Vliv OM na srdeční výdej podle etiologie ARDSVILIS-C Lim, CCM 2004PNM

OTEVÍRACÍ MANÉVRY1. Účinnost– typ ARDS (nejsou účinné vždy, zejména ne u primárního ARDS)– výška PEEP po OM: k udržení pozitivního efektu bývá nutný PEEP než před OM– včasnost použití ( lepší efekt při včasné indikaci)– výška PEEP před zahájením OM (nepřímá úměrnost)2. Rizika– maximální a účinnost minimální u primárního ALI/ARDS (např. při pneumonii)3. Jak je provést ( optimální vzorec ?)– OM formou PCV jsou lépe tolerované než kontinuální inflace4. Pozitivní odpověď na OM znamená potřebu vyššího PEEP (?)5. Není-li odezva na OM pozitivní, není nutné je hned zavrhnout– je vhodné vyzkoušet jejich použití vjiné poloze – např. v pronaci nebo je opakovat6. OM je třeba opakovat po odsátí/rozpojení systému7. Jsou potenciálně nebezpečnéCSIM 07ih 31

Otevírací manévry• testují reaktivitu na PEEP a stav intravaskulární náplně– 1-2min trvajícíPCV ( PIP 50 cm, PEEP 15-20cm H20 , Δ30 cm H20)– reaguje-li pacient na OM současně zlepšením oxygenace, zlepšením Cdyn ieliminace CO2 – je ideální respondent– PEEP udržet i po ukončení OM hodnotě vyšší >před zahájením OM• Nedojde-li k reakci na OM – zlepšení a mechanických vlastností (Cdyn),znamená to jen, že nereaguje na OM vdanou chvíli a vdané poloze• PEEP je třeba ponechat ve výši jen 5-10cm H2O– manévr event. opakovat později vjinépolozeCSIM 07ih 32

• Zvýšení mPawRescue ventilační postupypři těžké formě ARDS(zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévryIRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCVHFOVCSIM 07ih 33

CSIM 07ih 34

Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilationperfusiondistributions in Pts with ARDS C.Putensen AjRCCM 159 ,1999,1241-124872 h APRV+spont vent/PCVZvýšení COLepší ventilace dorsálních, paravertebrálních a peridiafragmatické oblastilepší lymfatická drenážsnížení Qs/Qtzvýšení PaO233443824 p

Rescue postupy ARDS (AHRF)(zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)• Zvýšení mPaw– Open Lung Strategy(PEEP) ± otevírací manévry– IRV / APRV : PCV -IRV je lepší než VCV– HFOVCSIM 07ih 36

CSIM 07ih 37

CSIM 07ih 38

CCM 2005CSIM 07ih 39

CCM 2007, No 7Crit Care Med 2007,35,1649• Indikace:– Selhání oxygenace : FiO2 > 0,7, PEEP>14cm H2O– Selhání ventilace: pH < 7,25 při VT> 6ml/kg idw a Pplat > 30cm H2O• Kontraindikace– Těžká obstrukce dc a nitrolební hypertense• Bias flow 40 L/min, inspirační čas 33%, mPaw 34 cm H2O, FiO2 1, Δ 90cm• Cílové pH 7,25-7,35 udržovat primárně úpravou frekvence– pH 7,1 = 4 Hz– pH 7,1-7,19 = 5 Hz– pH 7,2-7,35 = 6Hz ( zvýšení Δ P o 5-10cm /h, pokles f 1-2 Hz/h)– pH> 7,35 = 7 Hz ( 15 Hz; pokles Δ P o 5-10cm /h )• SpO2 88-95% /PaO2 55-80mm Hg• Počáteční úprava parametrů po 5 min, pak po 2 hod• Sedace, relaxace, elevace hlavy40

CSIM 07ih 41Crit Care Med 2007 ,35,106-111

Rescue postupy ARDS (AHRF)(zlepšení fyziologických parametrů vs mortality ???)• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– Pronace–iNO–APRV/ BIPAPCSIM 07ih 42

Pronační poloha a ALI1) Vliv na výměnu plynů ANO (B)2) outcome (sepse) ? (B)3) pronace při toxickém FiO2 a vysokém Pplat ANO (E)•Má-li pracoviště zkušenosti s pronační polohou je vhodné zvážit její použití,není-li provázena rizikem komplikací (dislokace rourky a CŽK) B, E• Messerole E, Marini J., Albert R. The pragmatics of prone positioningAm J Resp Crit Care Med 165,2002,1359CSIM 07ih 43

1234567CSIM 07ih 44

Odpověď na první pronační manévr – zlepšení eliminace CO2 (nejenoxygenace)responders vs non-respondersCSIM 07ih 45

CSIM 07ih 46

Dekubity p

Rescue postupy ARDS (AHRF)(zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)•Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru–Pronace–iNOCSIM 07ih 48

iNO po 15 letech ?Rossaint, Falke,Lopez, Slama, Zapol:iNO for ARDS NEJM 1993, 328,299-405• 9 pacientů s ARDS , iNO vedlo k poklesu Qs/QT• u novorozenců méně indikací ECMO u persistující plicní hypertense/resp. selhániRCT s negativním výsledkemLundiniNO in ALI: results of European multicentric study. ICM 99,25,911• 180 pacientů , iNO vs placebo, 30 D mortalita• mortalita iNO 44% vs kontrolní skupina 40%• méně těžkých ARDS v iNO skupiněDelinger P:Effects of iNO in patients with ARDS: a randomized phase II trial CCM 1998,26,15-23• po 72 hod bez rozdílu proti placebu– jen 60% respondentů (25% respondentův placebo skupině !!CSIM 07ih 49

CSIM 07ih 50

• Bez rozdílů v počtu dnů na ventilátoru a v přežitíCSIM 07ih 51

i NO v indikaci extrémní hypoxemieiNO je indikované ( mimo výzkumu ) jen ke zvládnutíživot ohrožující ( kritické) hypoxemie nereagující nastandardní postupy– zlepšuje oxygenaci- efekt je ale krátkodobý(24-48h) A– nemá vliv na přežití A– snižuje četnost indikace ECMO– odpověď je jen mírná a její rozsah nelze předvídat– neovlivňuje základní patologii zánětové reakce ani léčbu hypoxemieviz ARDS net trial– má potenciální positivní vliv u pacientů s dysfunkcí PK a primárnímARDS ( snižuje PAP a zlepšuje funkci PK)Rialp CCM 2001, 163, 234-249CSIM 07ih 52

CSIM 07ih 53

Vzájemnáprovázanost hemodynamikya ventilacestabilizace hemodynamikya vyrovnanosti mezi DO2/VO2 má klíčový.význam• Hodnocení náplně cévního systému– odezva TK na objemovou náhradu– respirační variace pulzní vlny– CŽT/ PCWP– diuréza• ScO2 optickým centrálním žilním katétrem ( Rivers)• Dostatečný srdeční výdeje (CI >2,5 l.m -2 .min -1 )– ScO2 >70% nebo SaO2- ScO2 ≤ 25%• ECHOCSIM 07ih 55

• kritická oxygenaceKonsensus dvou( L.Gattinoni, J.Marini)– FiO2 ≥ 0,6 , PEEP >10cm H2O k udržení SpO2 >90%– zhoršení C R,S (VT/[P PLAT –P TOT ] < 0,04 l .cm -1 H2O• omezit agresivitu ventilace (PIP, VE)• omezit ventilační nároky (sedace, chlazení, relaxace)• včas indikovat pronační polohuPRONACE• jednou denně otočit pacienta zpět do supinace , provést toaletu, převazy,výměnu linek a nezbytná vyšetření.• prone-dependentní pacienti vyžadují pronaci několik dnů• je zbytečná, nezlepší oxygenaci ( PaO2 > 10%), výměnu plynů (pokles CO2)a P PLATlze udržovat < 30 cm H2O i v supinaciCSIM 07ih 56

Weaning, poloha a sedace• Při zlepšování stavu se nejprve snižuje FiO2, teprve při PaO2 ≥ 80mmHg aFiO2 ≤ 0,4 se začíná se snižováním PEEP• zvýšení horní poloviny těla o 30 o vůči horizontále s častou laterální rotací ( po2-4 hod)• při pronaci je naopak vhodná jako drenážní poloha - modifikace antiTrendelenburgovy polohy ( minus 15 - 30 o )• iniciální fáze UPV– hluboká sedace/relaxace v režimu VCV nebo PCV ke snížení ventilačního úsilí– přes teoretické přednosti zachování spontánní ventilace (BIPAP) nejsou provýhodnost jejího rutinní použití důkazyCSIM 07ih 57

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 11P < 0,005Cisatracurium 0,2mg/kg+5mcg/kg/min +20% při T>1(Crit Care Med 2006; 34:2749–2757)Editorial J.MariniCSIM 07ih 58