1+ 2/2008 - Společnost pro pojivové tkáně

Pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapiiVydává Společnost pro pojivové tkáně ČLS J. E. PurkyněAmbulantní centrum pro vady pohybového aparátuKatedra antropologie a genetiky člověka PřF UK v PrazeOdborná společnost ortopedicko-protetická ČLS J. E. Purkyněročník 15/2008 číslo 1-2EMBASE / Excerpta Medica

centrum technické ortopedieSýkora a Malík s.r.o.Technickoprotetická péčeLidická 6aPlzeňtel.: 377 529 060–061Sýkora a Malík s.r.o.Technickoprotetická péčeSokolovská 41Karlovy VaryFirma nabízí následující služby:Zhotovení individuálních ortopedických pomůcek v celém rozsahu, a to:protézy, ortézy, epitézy, ortopedickou a diabetickouobuv, měkké bandáže a další výrobky podle vašichindividuálních požadavků.Ve zdravotní prodejně nabízíme široký sortiment obuvi, hole, berle, vozíky,lékárničky, vložky do obuvi i zdravotní kompresní punčochy,neoprenové ortézy, pomůcky při inkontinenci.

LOCOMOTOR SYSTEMAdvances in Research, Diagnostics and TherapyPublished by The Society for Connective Tissues, Czech Medical Association ofJ. E. Purkyně, Prague, Ambulant Centre for Defects of Locomotor Apparatus Prague, Dept.of Anthropology and Human Genetics, Faculty of Science Charles University in Prague &Society for Prosthetics and Orthotics, Czech Medical Association of J. E. Purkyně, Prague,Czech RepublicCall for papersSupport this journal by sending in your best and most interesting papers. Publication willnormally be within six months of acceptance. The journal appears four times in a year.Chief editor:Associate Editor:Scientific Secretary:Responsible Editor:Ivo MaříkMiroslav PetrtýlMiloslav KuklíkPavel LorencEditorial boardMilan Adam Petr KorbelářRomuald Bedzinski Kazimierz KozlowskiMichael Bellemore Vladimír KřížJaroslav Blahoš Pavel NovosadPavel Bláha František MakaiJacques Cheneau František MaršíkJan Čulík Ivan MazuraIvan Hadraba Ctibor PovýšilKarel Hajniš Václav SmrčkaHana Hulejová Jiří StrausJosef Hyánek Zoran VukasinovicTomasz Karski Jan VšetičkaJaromír KolářSubmitted papers: Locomotor System will review for publication manuscripts concernedwith progress in research of connective tissue diagnostics, me dical and surgical therapymainly in the fields of orthopaedic surgery, dysmorphology (multiple congenital abnormalitiesof skeleton) and plastic surgery, biomechanics and biorheology, clinical anthropologyand paleopathology.The journal has an interdisciplinary character which gives possibilities for complexaproach to the problematics of locomotor system. The journal belongs to clinical, preclinicaland theoretical medical branches which connect various up-to-date results and disco veriesconcerned with locomotor system.Papers published in the journal are excerpted in EMBASE / Excerpta Medica. We prefer themanuscripts to be prepared according to Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals (Vancouver Declaration, Brit med J 1988; 296, pp. 401–405).2LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

POHYBOVÉ ÚSTROJÍ,15, 2008, č. 1+2Pokroky ve výzkumu, diagnosticea terapiiLOCOMOTOR SYSTEM15, 2008, No. 1+2Advances in Research, Diagnosticsand TherapyOBSAHCONTENTSLOVO ČTENÁŘŮM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6A WORD TO READERS . . . . . . . . . . . . . . . 6OBRÁZEK NA TITULNÍ STRANĚČeská kostní dysplazie . . . . . . . . . . . . . . . . 8TITLE PICTURE AND DESCRIPTIONCzech Bone Dysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . 8SOUBORNÉ ČLÁNKYFERRETTI J. L., CAPOZZA R. F., COINTRY G.R., FELDMAN S., FERRETTI S. E.Co se rozumí pod pojmem „kostníkvalita“a jak ji vyhodnocovat . . . . . . . . . 11CHÊNEAU J., KOTWICKI T., GRABSKI H.,CHEKRYSHEV D.Způsob upravení korzetu, který můžebýt považován za polomodul . . . . . . . . . 26REVIEWSFERRETTI J. L., CAPOZZA R. F., COINTRY G.R., FELDMAN S., FERRETTI S.E.Qué debe entenderse por „calidadósea“, y cómo debe ser evaluada(What is conception of “bone quality”and how evaluate it) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CHÊNEAU J., KOTWICKI T., GRABSKI H.,CHEKRYSHEV D.The way of adjusting brace which canbe considered as a half module . . . . . . . 26PŮVODNÍ PRÁCEVAŘEKA I., YANAC-PAREDES E. I.,VAŘEKOVÁ R.Funkce nohy po sejmutí sádrovéfixace při distorzi hlezna . . . . . . . . . . . . . 39STRAUS J.Biomechanické aspekty příméhoúderu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ORIGINAL PAPERSVAŘEKA I., YANAC-PAREDES E. I.,VAŘEKOVÁ R.Foot function after plaster fixationremoval in ankle distortion . . . . . . . . . . . 39STRAUS J.Biomechanical aspects of directstroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 3

VYCHYTIL M, HARVÁNEK L, MUKNŠNÁBL P.Diagnostika svalové síly roztáčenímsetrvačníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VYCHYTIL M,. HARVANEK L, MUKNSNABL P.Diagnostic of a Muscle Forceby Rotating the Flywheel . . . . . . . . . . . . . . 51KAZUISTIKYHUDÁKOVÁ O, MAŘÍKOVÁ A, MAŘÍK I,KOZLOWSKI K.Spondylo-epifyzární dysplazie:středně těžký autosomálněrecesivní případ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72MAŘÍK I., MYSLIVEC R., KUKLÍK M.,SMRČKA V., MAŘÍKOVÁ A.Arthrogryposis multiplex congenita –neprogresivní symetrické vrozenémnohočetné kontraktury:přehled a kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83CASE REPORTSHUDÁKOVÁ O, MAŘÍKOVÁ A, MAŘÍK I,KOZLOWSKI K.Spondylo-epiphyseal dysplasia:a moderately severe autosomalrecessive case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72MAŘÍK I., MYSLIVEC R., KUKLÍK M., SMRČKAV., MAŘÍKOVÁ A.Arthrogryposis multiplex congenita –non-progressive symmetricalcongenital multiple contractures:review and case report . . . . . . . . . . . . . . 83ZPRÁVYPřihláška řádného člena SPT . . . . . . . . . . 93Informace o Společnostipro pojivové tkáně ČLS JEP . . . . . . . . . . 94NEWSMembership application of The Societyfor Connective Tissues, Czech MedicalAssociation J.E. Purkyně, Prague, CZ . . 93Information on the Society forConnective Tissues, Czech MedicalAssociation J.E. Purkyně, Prague, CZ . . 95Připravované akce v roce 2008III. Pracovní den OAZ Zlín: Arteterapie,17. 5. 2008, Osteologická AkademieČLS JEP, Zlín. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9713. Kubátův podologický den:Projevy chronických onemocněnína pohybovém aparátu, 5. 4. 2008,Lékařský dům, Praha . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Scheduled scientific events in 20083 rd Workshop OAZ Zlín: Art-therapy,17. 5. 2008, Osteologic AcademyČLS JEP, Zlín. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9713 th Kubat‘s Podiatric day:Manifestation of chronic disordersat the locomotor apparatus,April 5, 2008, Domus medica, Prague . 994LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Návštěva Prof. Kazimierze Kozlovského:Case presentation conference, červen2008, Ambulantí centrum pro vadypohybového aparátu, Praha . . . . . . . . . 100The10 th Prague-Sydney-LublinSymposium: Diagnostics, ComprehensiveTreatment and Biomechanicsof Loco motor Defects,24.–25. 10. 2008,Lékařský dům, Praha . . . . . . . . . . . . . . . . .100Životní jubileaProfesor MUDr. Čihák, DSc.. . . . . . . . . . 101Doc. Dr. Med. Kazimierz Kozlovski,M.R.A.C.R.: Case presentation conference,June 2008, Ambulant Centrefor Locomotor Defects, Prague . . . . . . .100The10 th Prague-Sydney-LublinSymposium: Diagnostics, ComprehensiveTreatment and Biomechanicsof Loco motor Defects,24.–25. 10. 2008,Domus medica, Prague . . . . . . . . . . . . . .100AnniversaryProfessor MUDr. Čihák, DSc.. . . . . . . . . 101SMĚRNICE AUTORŮM . . . . . . . . . . . . . 103Oznámení úmrtíMUDr. Dagmar Kuklíková. . . . . . . . . . . . 107INSTRUCTIONS FOR AUTHORS . . . . 105ObituaryMUDr. Dagmar Kuklíková. . . . . . . . . . . . 107SUPPLEMENTUM13. Kubátův podologický den:Projevy chronických onemocněnína pohybovém aparátu“ . . . . . . . . . . . . . 111SUPPLEMENTUM13 th Kubat‘s Podiatric day:Manifestation of chronic disordersat locomotor apparatus . . . . . . . . . . . . . . 111POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 5

SLOVO ČTENÁŘŮM ● A WORD TO READERSVážení čtenáři, autoři a inzerenti,děkujeme Vám za Vaši pomoc při tvorbě mezioborového odborného recenzovanéhočasopisu „Pohybové ústrojí – pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii“.Na jaře roku 2008 Vám předkládáme dvojčíslo časopisu 1+2/2008, kde v suplementu jsoupublikovány práce z 13. Kubátova podologického dne „Projevy chronických onemocněnína pohybovém aparátu“.Na podzim 2008 plánujeme dvoudenní symposium The 10 th Prague-Sydney-LublinSymposium „Diagnostics, Comprehensive Treatment and Biomechanics of LocomotorDefects“ s mezinárodní účastí, které se bude konat v Lékařském domě (Sokolská 31, 120 26Praha 2) ve dnech 24.–25. 10. 2008. K této příležitosti plánujeme vydání dvojčísla 3+4/2008a Suplementu.V roce 2008 členové výboru SPT ČLS JEP zpracovávají podklady pro webové stránky a jižje zaregistrována doména www.pojivo.cz. Naleznete zde záložku „časopis Pohybové ústrojí“,kde jsou dostupná jednotlivá čísla a dvojčísla časopisu Pohybové ústrojí včetně Suplementod roku 1998 do roku 2006 ve formátu PDF.Jako v dřívějších letech je předmětem a hlavním posláním časopisu publikování pracívycházejících z výzkumu pojivových tkání, práce orientované na biochemickou, morfologickou,genetickou a molekulární diagnostiku a kostní metabolismus u vrozených chorobpohybového ústrojí i získaných vad. Dále práce klinické, týkající se symptomatické léčbymetabolických kostních chorob, osteoporózy, osteo/spondyloartrózy, kostních dysplazií,končetinových anomálií, dismorfických vad pohybového aparátu a genetických syndromů,ale i jiných chorob, které ve svých důsledcích negativně ovlivňují pohybové ústrojí v průběhulidského života.Pozornost patří pracem z oblasti biomechaniky na všech úrovních poznání, a to neuroadaptivnímzměnám skeletu, řízené remodelaci pojivových tkání v závislosti na léčebnýchmetodách (kalciotropní léky, rehabilitace, ortoticko-protetické a operační léčení),studiím muskuloskeletálních a neuronálních interakcí, v neposlední řadě sdělením antropologickým,paleopatologickým a pod.Prostor na stránkách časopisu je věnován nově pracem z oblasti sekundární osteoporózy.Ceníme si především interdisciplinárně zaměřených příspěvků. V anglickém jazyce jsoupublikovány práce zahraničních i našich autorů. Cenným doplněním obsahu časopisu jsouzprávy ze sjezdů a konferencí. V rubrice zprávy zveřejňujeme oznámení o životním výročíčlenů RR, prioritních pozorováních, ze studijních a poznávacích cest aj.6LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Jako každoročně uvádíme směrnice pro autory příspěvků, kterým věnujte prosím náležitoupozornost. Původní práce a kasuistiky doporučujeme publikovat v angličtině s cílemzvýšit zájem o náš časopis v odborném světě. Souhrny prací publikovaných v časopise jsouexcerpovány v EMBASE / Excerpta Medica, a proto doporučujeme autorům, aby využili tétopříležitosti a psali co nejvýstižněji anglické souhrny s klíčovými slovy. Souhrny původníchprací doporučujeme psát strukturovaně česky a anglicky (objectives, methods, results anddiscussion).POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 7

OBRÁZEK NA TITULNÍ STRANĚ ČASOPISU DEMONSTRUJETITLE PICTURE DEMONSTRATESObrázek na titulní straně demonstruje signifikantní RTG příznaky České kostní dysplazie.Rentgenogramy ukazují mírnou platyspondylii (někdy předozadní prodloužení tělobratlů), nepravidelnosti krycích destiček se zúžením meziobratlových prostorů (disků),zúžení kloubních štěrbin postižených kloubů dolních končetin, koxartrózu a dysplastickézměny na pánvi. Páteřní kanál v lumbální krajině v předozadní projekci má pravoúhlý tvar.Typická je postaxiální hypoplazie metatarsů.RukaNa obrázku vlevo (shora dolů) jsouRTG levé ruky u postižených ve věku 6, 15a 30 let. Na snímcích jsou oploštělé epifýzya zúžené kloubní štěrbiny, urychlený kostnívěk, na snímku ruky ve 30 letech je zobrazenozúžení všech kloubů ruky zvláštěv oblasti radiokarpální, kde radiálně se zobrazilypokročilé osteoartrotické změny.KyčleVlevo na obrázku jsou pod sebou zobrazenykyčelní klouby pacientů ve věku6, 15 a 28 let. Nápadná je valgozita krčkůfemurů, u dětí abnormálně velké trochantery,v 15 a 30 letech oploštělé nepravidelnéhlavice femurů, krátké a široké distálníčásti kyčelních kostí, výrazné zúženíkloubních štěrbin, ve 30 letech pokročilákoxartróza.KolenaUprostřed nahoře obrázku je snímekpravého kolenního kloubu v základníchprojekcích 28leté pacientky, který dokumentujezúžení kloubní štěrbiny, v bočnéprojekci se zobrazila kloubní „myška“ v recessussuprapatellaris (2,5 x 1 cm) – označenošipkou.Hlezenní kloubUprostřed obrázku jsou snímky pravéhohlezenního kloubu 6leté pacientky,nápadné je výrazné oploštění distální epifýzytibie, v bočné projekci je zobrazenoos trigonum.NohaUprostřed dole na obrázku jsou snímkypravé nohy 28 a 15leté pacientky, kde jezkrácení – hypoplazie 3. a 4. metatarzu(typický příznak České dysplazie) a zuženíkloubních štěrbin metatarzofalangeálníchkloubů.PáteřVpravo na obrázku jsou RTG snímkyhrudní páteře v bočné projekci (vpravonahoře) a bederní páteře v předozadní projekci(vpravo dole) u pacientů ve věku 30a 6 let. U 30letého pacienta je zobrazenaplatyspondylie, mírné zúžení meziobratlovýchdisků hrudní páteře a ventrodorsálnírozšíření obratlových těl. U 6leté dívky(dcery) RTG hrudní páteře v bočné projekcizobrazil platyspondylii s oválnými obratlovýmitěly. Páteřní kanál lumbální krajinyv předozadní projekci v 6 i 30 letech ukázalpravoúhlý tvar.8LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

RTG snímky z archivu Ambulatního centra pro vady pohybového aparátu, Praha 3Česká kostní dysplazie, která bylaprimárně popsaná jako Progresivní pseudoreumatoidníartritida s hypoplastickýmiprsty (OMIM# 609162), je nově diagnostikovanáautosomálně dominantní kolagenopatietypu 2, kterou poprvé popsal v roce2004 Mařík et al. (1). V dalších pracích jižbyla uveřejněna s označením Česká dysplazie– metatarsální typ (2, 3).Klinická symptomatologie a průběhTato kostní dysplazie je charakteristickánormální postavou a zvláštními abnormalitamifenotypu zejména zkrácením 3.–5.prstu obou nohou. Významnými symptomyČeské kostní dysplazie jsou chronickébolesti zad a velkých kloubů dolních končetin,konkrétně kyčelních kloubů. Těžká(bolestivá) progresivní artropatie se objevujev dětství. Rychlá progrese sekundárníkoxartrózy je indikací k náhradě totálníendoprotézou již ve věku 30–40 let.DědičnostByl prokázán autosomálně dominantnípřenos kostní dysplazie. U českých pacientůze 2 rodin byla v roce 2007 prokázánabodová mutace typu substituce argininuv pozici 75 (275) za cystein v genu COL2A1(4). Česká kostní dysplazie se díky objasně-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 9

ní molekulární příčiny charakteristickéhofenotypu připojuje k velké rodině kolagenníchchorob, typ 2.Potvrzení diagnózy České kostnídysplazie i v dalších státech Evropy (4)ukázalo, že tato konstituční kostní chorobanení privátním syndromem v ČR.TITLE PICTUREDEMONSTRATESTitle picture demonstrates significantX-ray features of the Czech bone dysplasia.Skeletal radiographs usually reveal signs ofearly osteoarthrosis in the spine and lowerlimbs joints. Platyspondyly with irregularendplates and elongated vertebrae canbe observed in the more severe cases.Characteristic feature of the lumbar spinein AP projection is rectangular spine canal.Postaxial metatarsal hypoplasia is a typicalradiographic and phenotypic sign of thisbone dysplasia.Czech dysplasia metatarsal type or progressivepseudorheumatoïd arthritis withhypoplastic toes (OMIM# 609162) is anautosomal dominant skeletal dysplasia firstdescribed in 2004 by Marik et al. (1, 2, 3).Affected individuals have a normal staturebut usually complain of severe jointpain in the first or second decade of life.Restricted mobility in the lower limbjoints and a kyphoscoliosis are frequentlyobserved. A typical phenotypic hallmark ofthe condition is shortening of the third andfourth toes, which is the result of postaxialmetatarsal hypoplasia.In Czech patients from two no-relativefamilies the R275C mutation in theCOL2A1 gene was verified as the cause ofa specific type II collagen disorder that wasdelineated as Czech dysplasia.REFERENCES1. MARIK I, MARIKOVA O, ZEMKOVA D,KUKLIK M, KOZLOWSKI K. Dominantly inheritedprogressive pseudorheumatoid dysplasiawith hypoplastic toes. Skeletal Radiol 33, 2004,p. 157–164.2. KOZLOWSKI K, MARIK I, MARIKOVAO, ZEMKOVA D, KUKLIK M. Czech dysplasiametatarsal type. Am J Med Genet, 2004, 129A,p. 87–91.3. MARIK I, MARIKOVA O, ZEMKOVA D,KUKLIK M, KOZLOWSKI K. Czech dysplasiametatarsal type. Hungarian Radiol, 79, 2005,No.2, p. 89–93.4. HOORNAERT KP, MARIK I, KOZLOWSKIK, COLE T, LE MERRER M, LEROY JG, COUCKEP, SILLENCE D, MORTIER GR. Czech dysplasiametatarsal type: another type II collagen disorder.Eur J Hum Genet, 15, 2007, p. 1269–1275.10LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

SOUBORNÉ REFERÁTY ● REVIEWSQUÉ DEBE ENTENDERSE POR „CALIDAD ÓSEA“,Y CÓMO DEBE SER EVALUADACO SE ROZUMÍ POD POJMEM „KOSTNÍ KVALITA“A JAK JI VYHODNOCOVATFERRETTI J. L., CAPOZZA R. F., COINTRY G.R., FELDMAN S.,FERRETTI S. E.Centro de Estudios de Metabolismo Fosfocálcico(CEMFoC), CIUNR / CONICETHospital Provincial del Centenario y Facultad de Ciencias Médicas, UNRABSTRACTBone “quality”, bone “health” or bone “integrity” are poorly defined concepts forwhich no magnitudes and units are known. Their proper clinical correlate would be “bonestrength”. Bone strength comprises a combination of a bone’s resistance to strain (stiffness)and to microcrack generation (resilience) and progress (toughness). These propertiesare determined by two further “bone qualities”, namely, bone material’s stiffness and thestructural design of cortices and trabecular networks. Bone stiffness is the only skeletalproperty known to be servocontrolled. The feedback mechanism comprises the spatialorientation of bone growth, modeling and/or remodeling. This involves the strain sensingby osteocytes and the subsequent modulation and orientation of the release of local factorsaddressed to neighbour osteoblasts and clasts (Frost’s bone mechanostat). These cell-basedmechanisms are all genetically determined. They are also modulated by multiple endocrine-metabolicfactors and systems involved in the homeostatic control of mineral equilibrium.These factors disturb, rather than contribute to, the biomechanical control of bonestructure by the mechanostat. This novel concept of “bone quality” is generally ignored byclinicians. It implies that bone fragility could only be improved by agents that modify bonecell work in such a way that bone growth, modeling and/or remodeling contribute to bonestiffness, resilience and/or toughness in the studied region concerning the direction of theforces that would eventually determine the fracture.Key words: Bone quality, Bone strength, Bone Biomechanics, Bone mechanostat,Osteoporosis.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 11

RESUMENEl concepto de “calidad ósea”, reemplazable según la ocasión por “salud ósea” o “integridadósea”, es vago e impreciso, porque no puede expresarse empleando magnitudes niunidades. Su acepción más claramente aplicable en la clínica sería “resistencia a la fractura”.Esta condición está determinada por la resistencia de los huesos a deformarse (rigidez),a resquebrajarse (resiliencia) y a terminar de fracturarse (tenacidad), y a su vez dependede otras dos “calidades”: la del material mineralizado (rigidez intrínseca) y la del diseñoarquitectónico de cortezas y tramas trabeculares. La rigidez es la única propiedad óseaservocontrolada, gracias a la orientación espacial de los únicos procesos esqueléticos sistematizablesconocidos: el crecimiento, la modelación y la remodelación. Esa orientaciónestá determinada por el sensado osteocítico de las deformaciones instantáneas del tejidoduro producto del uso mecánico, que modula y orienta la liberación de mediadores hacialos osteoblastos y osteoclastos locales (mecanostato óseo de Frost). Esos mecanismos, genéticamentedeterminados, tienen todos base celular, y están a su vez modulados en formano-direccional (sistémica) por múltiples factores y sistemas endocrino-metabólicos, reguladoresdel equilibrio mineral del organismo, que, lejos de regular ninguna función esquelética,perturban constantemente el trabajo regulador del mecanostato. Esta concepciónde la “calidad” ósea, generalmente ignorada por los clínicos, implica que los tratamientosa indicar para corregir la fragilidad ósea sólo serán eficaces en la medida en que consiganmodificar el trabajo celular óseo, de tal manera que resulten afectados el crecimiento, lamodelación y/o la remodelación en el sentido biomecánicamente adecuado para mejorarla rigidez, la resiliencia o la tenacidad en la región esquelética correspondiente, y en el sentidodeterminado por las fuerzas que eventualmente determinarían la fractura.Palabras clave: Calidad ósea; Resistencia ósea; Biomecánica ósea; Mecanostato óseo;Osteoporosis.La resistencia ósea no es una propiedadadquirida automáticamente, por mecanismosmorfogenéticos programados, sustentadospor la nutrición y la insolación,y controlados por los sistemas endocrino-metabólicosregualtorios del equilibriomineral del organismo, como podría suponerse.Los esqueletos de los vertebrados,incluyendo a Homo sapiens, desarrollarondurante la Evolución una resistencia a ladeformación y a la fractura, adaptada a losrequerimientos de su entorno mecánico 11 .Este desarrollo se habría conseguido optimizandola calidad mecánica del materialque los compone (rigidez específica del tejidoóseo mineralizado “sólido”), y la distribuciónespacial de ese material (geometría,o diseño arquitectónico de cada hueso) 4 .La adquisición de esas “metas selectivas”se logró, curiosamente, minimizandola masa de material mineralizado a emplear.De ahí que para que un hueso sea“bueno” no deberá necesariamente ser“masivo” o “robusto”, sino simplementeestar constituido por una mínima cantidadde un buen material mineralizado,óptimamente distribuido en función desu trabajo máximo habitual. Cuanto más12LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

claramente reúna un hueso esas características,más difícil será que se fracture porlas deformaciones críticas impuestas por eluso cotidiano 11 .El concepto de “calidad ósea” (que técnicamentecorrespondería a “resistencia óseaa la fractura”) supone una integración deotras dos “calidades” subalternas, que son la“calidad del material” y la “calidad del diseño”del hueso. Estas dos “calidades” determinanla resistencia ósea en forma prácticamenteexcluyente. Esquemáticamente,la Tabla I sugiere que la resistencia óseasólo puede modificarse o corregirse si semodifica o corrige la calidad del materialy/o la del diseño. Además, en todos losvertebrados, la calidad del material y la calidaddel diseño varían en forma recíproca(propia de todas las propiedades biológicasinterdependientes, participantes en mecanismosservocontrolados), tendiendo entreambas a mantener valores adecuados de“calidad ósea” integrada.Es notable que la calidad del materialmineralizado no haya variado sustancialmentedesde épocas remotas. Ya por eltiempo de los dinosaurios se había resueltoprácticamente el problema de la “calidaddel tejido”. Esto se habría logrado al definirse,por selección natural, el grado óptimode calcificación colágena para que la rigidezespecífica del material mineralizadoimpida que, ante los esfuerzos muscularesmáximos de cada individuo, la estructurade sus huesos se deforme tanto comopara permitir la formación de microtrazosfracturarios. La “microestructura” delmaterial óseo está definida desde entoncescomo “colágeno direccionalmente orientadoy mineralizado”. Algunos defectosgenéticos osteoblásticos pueden alterarla,pero éstos son poco comunes en humanos.Antes de la tercera edad, la micorestructuraósea presenta pocos problemas clínicosimportantes 9 .El problema de la calidad del diseñorepresenta un caso bastante más complicado,que el curso de la Evolución sólopudo resolver parcialmente, medianteun permanente régimen de cambios enla manera de distribuir y re-distribuir elmaterial mineralizado ya mecánicamente“logrado”. Sólo de esta forma se consiguióadaptar evolutivamente, lo mejor y másrápido posible, la distribución espacial delmaterial mineralizado a los distintos tiposde desafíos mecánicos que deformabana los huesos durante los esfuerzos muscularesmáximos de cada día. Esto se ibaproduciendo en cada nueva especie, deacuerdo con los nuevos requerimientosposturales evolutivos, y también en cadaindividuo, por la interacción cotidiana desus huesos con su entorno mecánico. Detodos modos, parece haber sido las reglaque, al ir ocupando cada especie nuevosnichos ecológicos, los nuevos requerimientosposturales y dinámicos esqueléticosfueron apareciendo más rápido que lasnecesarias mejoras de la capacidad de producircambios adaptativos heredables 8 . Lacrisis de este problema pareció sobrevenircuando los primates inauguramos labipedestación. Curiosamente, este hecho,tan significativo para la Biología General,tuvo lugar hace “sólo” unos 4 millonesde años, ¡ luego de no menos de 300 millonesde años de monótona adaptacióna la deambulación cuadrúpeda !. No es deextrañar, entonces, 1. que la mayoría de lasmalfunciones biomecánicas del esqueletohumano derivadas de una “mala calidadósea” (incluyendo las osteoporosis) esténrelacionadas mucho más con la calidaddel diseño que con la del material óseo,y 2. que esas maladaptaciones esqueléticasPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 13

humanas afecten más frecuentemente a lasregiones que más debieron adaptarse a lanueva postura erecta, en las que no todoestaba aun biomecánicamente resuelto porla Evolución. Ya imaginará el lector cuálesfueron esas regiones: las caderas (queduplicaron el porte, con cambios geométricossignificativos), el raquis (que pasóde trabajar como una “cuerda” en flexión,a hacerlo como una “columna” en compresión),y las muñecas (que pasaron de resistircompresión a soportar tracción).Habíamos dicho que, para modificarla “calidad” ósea, es imprescindible alterarla calidad del material y/o la del diseño.Ergo, únicamente los mecanismos biológicosque afecten directamente la calidad delmaterial y/o la del diseño pueden repercutirsobre la resistencia ósea a la fractura.Hasta hoy, sólo se han descripto tres mecanismosde este tipo, que son también lasúnicas tres formas como los huesos puedenmodificar su metabolismo, su desarrolloo su estructura:1. el crecimiento endocondral,2. la modelación, y3. la remodelación (Tabla I) 8 .El crecimiento endocondral (en largo)aporta masa predominantemente cortical.En niños y adolescentes, el principal determinantede la masa ósea mineralizada es latalla. Luego de los 20 años, sin embargo, elcrecimiento deja de intervenir como factorde cambio y como elemento significativopara la interpretación patogénica y terapéuticade las osteopatías fragilizantes.La modelación comprende la aposiciónde material óseo en las superficies perióstica(crecimiento en ancho) y peritrabecular(engrosamiento de la trama), y la remociónde ese tejido en la endóstica (ahuecamientodiafisario) y también en la peritrabecular(adelgazamiento de la trama). Este mecanismoinvolucra formación y destrucciónósea independientes del sitio en que ocurre,no acopladas, y arroja normalmenteun balance global de masa mineralizadageneralmente positivo. El proceso cursadurante toda la vida, pero su tasa de actividadlamentablemente decrece con la edad.La modelación es el único mecanismo porel cual se puede ganar masa ósea de novoluego del cese del crecimiento en largo.La remodelación sustituye pequeñasunidades de material óseo removidas porosteoclastos, mediante una deposición osteoblásticaen el mismo sitio, en las regionesperitrabecular (lagunas de Howship) e intracortical(sistemas de Havers). El balancede masa de este proceso puede resultarneutro (modo “conservativo”) o negativo(modo “desuso”), y su tasa de actividad esgeneralmente creciente con la edad. Laremodelación es el único mecanismo posiblepara renovar material mineralizado,para reorientar tramas trabeculares, y parareparar microfracturas; pero es tambiénel único recurso biológico que permiteperder masa ósea. No debe extrañar, pues,que la remodelación en modo “desuso” seala única causa de todas las osteopeniasy osteoporosis 8 .Los tres procesos aludidos: crecimientoen largo, modelación y remodelación,tienen en común su base unitaria celular.Esto implica que todos ellos deben reconocerdeterminantes genéticos y moduladoresambientales 8 .Los determinantes genéticos de estosprocesos, bien definidos en cada especie(por la conocida interacción evolutiva“mutación vs selección”) y en cada individuo(por su genoma específico), dancuenta de todos los recursos bioquímicosde las células óseas para llevarlos a cabo.14LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Buena parte de los correspondientes procesosobedecen al programa de represionesy derrepresiones que determina naturalmentela secuencia temporal de eventosdel desarrollo ontogenético de cada hueso(Tabla I).Los moduladores ambientales del trabajocelular determinan la expresión deltrabajo de esos genes (que casi nunca resultacompleta), modificando continuamenteel medio en el cual deben operar las proteínasestructurales y enzimáticas producidaspor las células óseas. Estos moduladoresse distinguen según afecten el entornobiofísico, o biomecánico, y el bioquímico,o endocrino-metabólico, del esqueleto 6 .El entorno mecánico de las célulasóseas está determinado, principalmente,por las contracciones de los músculos queafectan a los correpondientes huesos 6, 7(salvo en el esqueleto craniofacial y ótico);y secundariamente, por la gravedad (enlos huesos portantes). Las variaciones deeste entorno afectan en especial a los osteocitos,únicas células “óseas” propiamentedicho. Por su condición de encontrarseinmersos en el material mineralizadorígido, y por disponer de prolongacionescitoplásmicas interconectantes en todaslas direcciones del espacio, los osteocitospueden sensar las deformaciones deltejido que resultan del trabajo mecánicoesquelético cotidiano. Por mecanismos aunpor dilucidar, esas deformaciones estimulano inhiben, y orientan espacialmente, laliberación de mediadores celulares osteocíticoshacia las lining cells (osteoblastosinactivos que revisten herméticamente elmaterial mineralizado como un epitelioplano, capaces de reactivarse y también deestimular a osteoclastos vecinos). Se estáreuniendo evidencia de que, en todos losesqueletos de todos los vertebrados, estosmediadores celulares llevarían mensajesde naturaleza opuesta, según la magnitudde las minideformaciones habituales deltejido óseo por el uso mecánico. Cuando laamplitud de esas minideformaciones resultapersistentemente inferior a un mínimo(700 millonésimos de la longitud óseade reposo -700 microstrains-), se disparalocalmente un proceso de remodelaciónen modo “desuso”, que tiende a reducirla masa mineralizada. Cuando las deformacionessuperan, aun esporádicamente,un “techo” de 1.500-2.000 microstrains, sedispara localmente un proceso de modelaciónosteoformadora. Este sencillo recursopermitiría que la estructura ósea se rigidicepor adición en los sitios más deformados,y se debilite por sustracción en los menosdeformados, como lo haría un “edificiointeligente”.Este sistema homeostático, llamadomecanostato óseo por Frost 6-8 , permite quelos huesos autorregulen la única propiedadbiológica servocontrolada conocida en losesqueletos de todos los vertebrados: ladeformabilidad (o su inversa: la rigidez).Como resultado, los huesos desempeñaríansu función de sostén y de palancas dentrode un razonable margen de seguridad,aproximadamente de 700 a 2.000 microstrains,correspondientes a los límites dedeformación provocados por los esfuerzosfisiológicos mínimos y máximos habituales,respectivamente. Esto permitiría quelos huesos permanezcan convenientementealejados del nivel de deformación críticode 20.000 microstrains, que con seguridaddeterminaría la fractura en cualquier caso.En pocas palabras: el mecanostato nosólo determinaría directamente la “calidad”ósea en el sentido estricto del término, sinotambién constituiría su único reguladorconocido 8 . Sorprendentemente (aunquePOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 15

Tipo de interacciónPropiedad esencial(capacidad de respuestadireccional a las cargas)Propiedades asociadasDeterminantesestructurales directosProcesos biológicosinvolucrados(crecimiento y turnover)Determinación genéticaModulación sistémicao endocrino-metabólicabolická (no-direccional,no-homeostática)Niveles de determinación asociados„Calidad“ del hueso– Rigidez del hueso entero– Resistencia al 1 er crack (resiliencia)– Resistencia al progreso de cracks (tenacidad, „toughness“)„Calidad“ del material– Rigidez del material(módulo elástico)– Stress de cesión y de Fx– Absorción de energíapor unidad de volumenCantidad y calidadde colágeno– Grado de mineralización– Proteínas no-colágenas– „Creeping“ factorsy concentradores de stress(líneas de cemento, poros,microcracks, etc.)„Calidad“ del diseño(Arquitectura, geometría)– Tamaño (masa)– Forma general(largo, ancho, ángulos)Diseño cortical(grosor, moms. de inercia)– Diseño de trama trabecular(„micro-arquitectura“:número, grosor, separación,disposición, conectividad)Crecimiento en largo– Modelación– Remodelación (incluye reparación de micro-Fx)Células óseasFactores localesHormonasMetabolitos, nutriciónDrogas, tóxicosTabla 1. Interacciones sucesivas entre los niveles estructurales y los mecanismos biológicos propiosdel proceso natural de determinación de los distintos tipos de “calidad” ósea.biomecánicamente suena lógico), ningunaotra propiedad, característica, o funciónósea (formación, destrucción, actividadosteoblástica u osteoclástica, masa ósea,mineralización, crecimiento en largo o enancho, etc.) está regulada homeostáticamentepor ningún sistema (ni por el mecanostatomismo), en ninguna especie devertebrado.El entorno endocrino-metabólico de lascélulas óseas es fundamental para el normaldesarrollo de todo el esqueleto. Sin embargo,el mismo no regula, sino simplementemodula el crecimiento endocondral (hastael cierre de las placas), la modelación, y laremodelación. Además, los efectos óseos detodas las hormonas conocidas están dirigidosa controlar o modificar el equilibriomineral del medio interno, y no a regularninguna variable o propiedad esquelética,ni mucho menos la “calidad” ósea. Además,esos efectos se ejercen siempre en formasistémica, no-direccional, imponiendo entodas partes su signo al signo igual u opues-16LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Lectura racional de la informaciónexpuesta en la Tabla I.1. Cada nivel contiene la totalidad decomponentes posibles.2. No tiene sentido “saltar” niveles, niconsiderar elementos aislados de distintosniveles, para establecer el mecanismode determinación de las distintaspropiedades.3. El análisis patogenético de cualquierefecto sobre la “calidad” ósea, conpunto de entrada a cualquier nivel delesquema, debe reconocer la secuenciaascendente completa de participaciónde los correspondientes determinantes.4. Para tener impacto efectivo sobre la“calidad” ósea, una alteración o unefecto cualquiera deben modificarobligadamente alguno(s) de los componentesdel esquema, de tal maneraque el o los cambios inducidos tenga(n)impacto(s) sucesivo(s) significativo(s)sobre al menos uno de losdeterminantes indicados en cada unode los niveles sucesivos.5. Todo efecto que no cumpla con estasucesión completa de interacciones,resultará inoperante sobre la verdadera“calidad” ósea, independientementede lo que indique cualquier estudiocolateral o parcial.to determinado en cada sitio por el trabajoregulatorio espacialmente orientado delmecanostato (Tabla I). Por estas razones,homeostáticamente, los sistemas endocrino-metabólicos,así como todas las drogasy los tóxicos conocidos (de acción tambiénsistémica), deben considerarse moduladores(nunca reguladores) de la funciónmecánica del esqueleto y del control(exclusivamente mecánico) de la “calidad”ósea 8 . No debe extrañar, entonces, que lamayoría de las osteopenias y osteoporosisde consultorio reconozcan etiologías endocrino-metabólicaso yatrogénicas 2,5 .EN SÍNTESISLa verdadera “calidad” de un huesodebe entenderse como sinónimo de suresistencia a la deformación excesiva y a lafractura. Esa “calidad” del hueso-órganoresulta de la integración de otras dos “calidades”:la calidad mecánica del materialmineralizado, y la calidad arquitectónicadel diseño del hueso.Estas dos propiedades resultan de laintegración de los tres procesos esqueléticosfundamentales: crecimiento endocondral,modelación y remodelación. Todosesos procesos, de estripe celular, estángenéticamente determinados, y, además,están mecánicamente orientados con sentidoregulatorio homeostático de la deformabilidad,y metabólicamente modulados(“perturbados”, en el sentido cibernéticodel término) en función de las necesidadesminerales del medio interno.La Tabla I está concebida para mostrardidácticamente esta sucesión de interaccionesen forma integrada, indicando los nivelesde organización biológica correspondientes,que no deben ignorarse, porquecada uno constituye el “piso” obligado parala determinación del siguiente.La sucesión de esas 5 interaccionesestablece una concepción fisiopatológicadel esqueleto que contrasta con otrasPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 17

interpretaciones parciales, probablementeincorrectas, que pululan en la literatura.Múltiples trabajos científicos1. aluden a una “regulación” (inexistente)de la remodelación, del balance demasa, del trabajo osteoblástico u osteoclástico,del crecimiento, o de lamineralización ósea;2. consideran que la “calidad ósea” estádeterminada por curiosas cuplas defactores, tales como “la cantidad y lacalidad del material”, “la masa mineralizaday su turnover”, “la densidadmineral y la genética”, etc.;3. mucho peor, refieren que “un 80% dela masa ósea mineralizada está “genéticamentedeterminada”.En oposición con estas concepcionesdiscutibles, las nuevas ideas expuestasproponen que el éxito de cada tratamiento,sea fisiátrico, dietético, endocrinoo farmacológico, que pretenda mejorar la“calidad ósea” en algún sitio esqueléticocrítico, estará siempre condicionado a queel mismo “modifique el trabajo celularóseo en la dirección adecuada, de formaque el balance de efectos modelatorioso remodelatorios en el punto requeridoafecte a la calidad mecánica del materialmineralizado y/o a su distribución espacial;y siempre que la deformabilidad localde la estructura ósea resulte más adecuadaque antes al trabajo cotidiano dela región estudiada, respecto del régimende deformación considerado crítico parafracturarla” (la Tabla I está didácticamenteconcebida para soportar esta secuencialógica de interacciones).Independientemente de esta posición,potentes inhibidores sistémicos de laremodelación son promovidos comercialmentecomo “mejoradores de la calidadósea”, apoyándose en sus verdaderos efectospositivos sobre distintas propiedadesóseas dentro del esquema propuesto, perodesconociendo totalmente las razones porlas cuales podrían actuar (¡ o no !) en beneficiode cada paciente.¿Cuántas veces, cada médico lector deeste artículo, habrá indicado uno de esosagentes a individuos de los cuales no conociósiquiera su tasa de remodelación, almenos para saber si lo que estaba inhibiendonecesitaba o no ser inhibido?. Nihablemos respecto del sitio esqueléticoen el cual era necesario actuar, o en quédirección; ni de que los efectos del fármacoindicado sobre la calidad del material fueranconocidos (y reconocidos por la casaproductora). ¡ La única disculpa que cabríaen estos casos sería que el prospecto delproducto establecía sin lugar a dudas queel mismo mejoraba... la “calidad ósea” !Las ideas expuestas no constituyen unamera posición personal. Son objeto dediscusión permanente en todo el mundo,y están siendo establecidas con una basecientífica de contundencia rápidamentecreciente 1,3,10 . No debería considerarse seriamenteninguna referencia a una acción“protectora” o “mejoradora” de la “calidadósea” de un determinado tratamiento, queno las tuviera debidamente en cuenta.REFERENCIAS1. AHLBORG HG, JOHNELL O, TURNER CH,RANNEVIK G, KARLSSON MK. Bone loss andbone size after menopause. N Engl J Med 349:327–334, 2003.2. COINTRY GR, CAPOZZA RF, FERRETTI JL,FROST HM. Hacia un diagnóstico antropométricode las osteopenias y un diagnóstico biome-18LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

cánico de las osteoporosis. Medicina (BA) 63:737–747, 2003.3. FELSENBERG D, BOONEN S. The bone qualityframework: determinants of bone strengthand their interrelationships, and implicationsfor osteoporosis management. Clin Ther 27:1–11, 2005.4. FERRETTI JL. Biomechanical properties ofbones. En: Bone Densitometry and Osteoporosis.Genant H, Guglielmi G, Jergas M, eds, pp 143–161. Springer, Berlín, 1998.5. FERRETTI JL, COINTRY GR, CAPOZZA RF,FROST HM. Bone mass, bone strength, boneinteractions, osteopenias and osteoporoses.Mech Ageing Devel 124: 269–279, 2003.6. FERRETTI JL, FROST HM. Osteopenias andOsteoporoses. En: Orthopaedics issues in osteoporosis.An YH, ed, pp 203–217. CRC, BocaRaton (FL), 2003.7. FROST HM, FERRETTI JL, JEE WSS.Perspectives: Some roles of mechanical usage,muscle strength, and the mechanostat in skeletalphysiology, disease, and research (Editorial).Calcif Tissue Int 62: 1–7, 1998.8. FROST HM. The “Utah Paradigm” in SkeletalPhysiology, Vols I & II. ISMNI, Atenas, 2004.9. MARTIN R, BURR D, SHARKEY N. SkeletalTissue Mechanics. Springer, New York, 1998.10. STOCKSTAD E. Bone quality fills holes infracture risk. Science 308:1580-1581,2005.11. WAINWRIGHT S et al. Mechanical Designin Organisms. E Arnold, Londres, 1976.CO SE ROZUMÍ PODPOJMEM „KOSTNÍKVALITA“ A JAKJI VYHODNOCOVAT(český překlad ze španělskéhooriginálu – RNDr. M. Opekarová,Institute of Microbiology AVCR,Vídeňská 1083, 142 20 Prague 4, CzechRepublic, opekaro@biomed.cas.cz)Odolnost kostí není vlastnost získanáautomaticky pomocí naprogramovanýchmorfogenetických mechanismů, udržovanávýživou a insolací a systémově řízenáendokrino-metabolickými regulátoryhomeostázy minerálů v organismu, jak byse mohlo předpokládat. Skelety obratlovců,včetně Homo sapiens, se během evolucestaly resistentní vůči deformacím a frakturáma adaptovaly se na požadavky svéhomechanického prostředí. Vývoj vedl k optimalizacimechanické kvality materiálu,který kosti tvoří (speciální rigidita kostnímineralizované tkáně) a speciální prostorovádistribuce tohoto materiálu (geometrienebo architektura – struktura jednotlivýchkostí) (4).Dosažení těchto „selektivních cílů“vyústilo překvapivě v minimalizaci užitémineralizované hmoty. Tedy, aby bylakost „dobrá“, nemusí být „masivní“ nebo„robustní“, nýbrž jednoduše musí být konstituovanáminimální kvantitou dobréhomineralizovaného materiálu, optimálnědistribuovaného pro svou obvyklou funkčnízátěž. Čím jasněji splňuje kost tyto charakteristiky,tím obtížněji se zlomí následkemdeformací z kritických každodenníchzátěží (11).Pojem „kvalita kosti“ (což technickyodpovídá pojmu „rezistence kosti vůči fraktuře)předpokládá integraci dvou dalšíchPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 19

vedlejších „kvalit“ jako je „kvalita materiálu“a „kvalita struktury“. Tyto dvě „kvality“ determinujírezistenci kosti prakticky výlučně.Schema v Tabulce I ukazuje, že kostnírezistence může být modifikována nebokorigována, jestliže je modifikována nebokorigována kvalita materiálu a/nebo strukturakosti.Kvalita materiálu a kvalita struktury sev obratlovcích recipročně mění (vlastnostvšech biologických recipročních závislostí,servokontrolní mechanismy), přičemž jsouudržovány hodnoty odpovídající integrální„kvalitě kosti“.Je pozoruhodné, že kvalita mineralizovanéhomateriálu se během epoch nezměnila.Již v dobách dinosaurů byl problém „kvalitytkáně“ prakticky vyřešen. Podle definicetoho bylo dosaženo přírodním výběrem;optimální stupeň kalcifikace kolagenupro specifickou rigiditu mineralizovanéhomateriálu zamezuje takovou deformacikosti při maximálních svalových výkonechkaždého individua, která by vyúsťovala vetvorbě mikrotrhlin. „Mikrostruktura“ kostníhomateriálu je od prvopočátku definovánajako „směrově orientovaný mineralizovanýkolagen“. Některé genetické osteoblastickédefekty mohou mikrostrukturu ovlivnit,tyto však jsou v lidské populaci řídké.Před čtvrtým rokem kostní mikrostrukturanepředstavuje mnoho klinicky důležitýchproblémů (9).Otázka „kvality struktury“ představujekomplikovanější problém, který byl v průběhuevoluce vyřešen pouze částečně prostřednictvímpermanentního režimu změnve způsobu distribuce a redistribuce mineralizovanéhomateriálu již mechanicky „získaného“.Evoluce probíhala směrem, co nejlépea co nejrychleji specificky distribuovatmineralizovaný materiál k místům mechanickýchzátěží, které způsobují deformacekostí během každodenních maximálníchsvalových zatížení. Tento vývoj probíhalv každém novém druhu v souhlase s novýmiposturálními evolučními požadavky,rovněž jako v každém individuu. V každémpřípadě se zdá, že při zabírání nových ekologickýchoblastí každým novým druhemse nové posturální a dynamické požadavkyna skelet objevovaly rychleji než bylomožno vytvořit adaptační dědičné změny(8). Tato krize přežila do dob, kdy primátivnesli chůzi po dvou. Pozoruhodné je, žetato skutečnost, tak významná pro obecnoubiologii, trvala „pouze“ 4 miliony let.Poté, ne méně než 300 miliónů let trvalade-ambulance chození po čtyřech. Nelze setedy divit, že:1. většina lidských kosterních biomechanickýchmalfunkcí odvozených od„špatné kvality kosti“ (včetně osteoporózy)je spíše spojena s kvalitou strukturynež s kvalitou materiálu kosti;2. že tyto chybné adaptace lidského skeletuovlivňují častěji oblasti, které semusejí více adaptovat na vzpřímenýpostoj, a které ještě nejsou biomechanickyevolucí vyřešeny. Čtenáři sipředstaví, které oblasti to byly: Kyčle(zdvojnásobily svou nosnost signifikantnímigeometrickými změnami),páteř (přestala fungovat jako provazv tahu a její funkce byla přeměněna nafunkci zatěžovaného sloupu), a zápěstí(přestaly odolávat tahu a tlaku a adaptovalyse na ohyb).Již bylo řečeno, že k modifikaci kvalitykosti je nutno zvýšit kvalitu materiálu a/nebojeho strukturu. Tudíž, pouze biologickémechanismy, které přímo ovlivňují kvalitumateriálu a/nebo strukturu se mohou odrážetv rezistenci kosti k frakturám. Doposudbyly popsány tři formy mechanismů tohoto20LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

typu, které představují zároveň jediné třiformy, jak mohou kosti modifikovat svůjmetabolismus, vývoj a svou strukturu:1. enchondrální růst;2. modelování;3. remodelování (Tabulka I) (8).Celkový enchondrální růst zahrnujepřevážně kortikální hmotu. U dětí a adolescentůje rozhodujícím determinantemmineralizované masy kostí růst. Nicméně,po dvacátém roce života, růst zasahuje jakofaktor změny a jako významný prvek propatogenní a terapeutickou interpretaci fragilníchosteopatií.ModelaceModelacezahrnuje apozici kostníhomateriálu v površích okostice (růst došířky) a peritrabekulárně (narůstání trámčiny),dále obnovu a resorpci této tkáněv endostu (difusní dutinky) a také peritrabekulárně(ztenčení trámčiny).Tentomechanismus zahrnuje formaci a resorpcikosti nezávisle na místě, kde probíhá a normálněvykazuje celkově pozitivní rovnováhumineralizované tkáně.Proces probíhá po celý život, ale jehoaktivita bohužel s věkem klesá. Modelaceje jediný mechanismus, kterým lze získávatkostní hmotu de novo po ukončení celkovéhorůstu.Remodelace nahrazuje malé jednotkykostního materiálu odstraněné osteoklastyprostřednictvím osteoblastické depozicedo téhož místa, a to v peritrabekulárních(Howshipova jezírka) a intrakortikálních(Haversovy systémy) oblastech. Balancehmoty v tomto procesu může být neutrální(konzervativní způsob) nebo negativní(„nepoužívaný“ způsob), a její aktivitas věkem obecně stoupá. Remodelace jejediným možným mechanismem pro renovacimineralizovaného materiálu, pro reorientacitrámečků spongiózy a pro opravumikrofraktur. Je také jediným biologickýmprostředkem, který umožňuje ztrátu kostníhmoty. Nelze se tedy divit, že remodelacezpůsobem „nepoužívaný“ je jediná příčinavšech osteopenií a osteoporóz (8).Tři zmíněné procesy: Celkový růst,modelace a remodelace mají svůj jednotnýbuněčný základ. To znamená, že všechnymusí rozpoznávat genetické determinantya environmentální modulátory (8).Genetické determinanty těchto procesů,které jsou dobře definovány pro každýdruh (známá evoluční interakce „mutaceversus selekce“) a každé individuum (specifickýgenom), využívají všechny biochemickézdroje kostních buněk. Velká částtěchto procesů se řídí programem represía derepresí, což přirozeně určuje časovousekvenci ontogenetického vývoje každékosti (Tabulka I).Environmentální modulátory buněčnéčinnosti determinují expresi činnostitěchto genů (která téměř nikdy není kompletní),kontinuálně modifikují prostředí,ve kterém mají strukturální a enzymaticképroteiny produkované v kostních buňkách,fungovat. Modulátory se rozlišují podleskeletálního kontextu na biofyzické nebobiomechanické, a biochemické nebo endokrino-metabolické(6).Mechanický kontext (prostředí) kostníchbuněk je definován v podstatě kontrakcemisvalů, které ovlivňují příslušnékosti skeletu (6, 7) (kromě kraniofaciálníhoa ušního); a sekundárně váhou (hmotností).V tomto kontextu jsou ovlivňoványzvláště osteocyty, což jsou v podstatějediné kostní buňky. Protože mohou býtrozptýleny v pevném mineralizovanémmateriálu a protože mohou komunikovatPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 21

Typ interakceZásadní vlastnost(schopnost směrovanéodpovědi na zátěž)Přidružené vlastnostiPřímé strukturálnídeterminantySouvisející biologicképrocesy(růst a turnover)Genetická determinaceModulace systematickánebo endokrino-metabolická(nesměrovaná,nehomeostatická)Úrovně přidružené determinace„Kvalita” kosti– Pevnost celé kosti– Rezistence vůči první trhlině (resilence)– Rezistence k progresi trhlin (nepodajnost, tuhost, houževnatost)Kvalita materiálu– pevnost materiálu(elastický modul)– stresová příčina fraktury– absorbce energiena jednotku objemuKvantita a kvalitakolagenu– stupeň mineralizace– nekolagenní proteiny– „Creeping” faktorya koncentrace zátěže(cementové linie, póry,mikrotrhliny, atd.)Kvalita struktury(architektura, geometrie)– hmota– celkový tvar(dlouhý, široký, zakřivený)Celkový růst– modelace– remodelace (zahrnuje reparaci mikrofraktur)Kostní buňkyLokální faktoryHormonyMetabolity, výživaDrogy, toxické látkyKortikální struktura(tlouštka, momentynečinnosti)– struktura trámečkůspongiózy („mikroarchitektura”:počet, tlouštka, separace,dispozice, konektivita)Tab. 1. Následné interakce mezi strukturální rovnováhou a příslušnými biologickými mechanismypřírodního procesu determinace různých typů kostní kvalityLegenda k informacím v Tabulce I.1. Každá úroveň obsahuje úhrn možnýchkomponent.2. Pro stanovení mechanismu determinacejednotlivých vlastností nemá smyslpřeskakovat úrovně ani uvažovat o isolovanýchprvcích jednotlivých úrovní.3. Analýza patologie jakéhokoliv účinkuna kostní kvalitu v jakémkoliv vstupnímbodu schematu musí brát v úvahurozvíjející se kompletní sekvenci účastiodpovídajících determinant.4. K získání skutečného dojmu dopaduo kostní kvalitě, v jakémkoliv vstupnimbodu schematu, je nutno modifikovatněkterý nebo některé ze složek schematutak, že navozená změna nebo změnymají následný signifikantní dopad napřinejmenším jednu z náležitých determinantve všech následujících úrovních.5. Každý efekt, který neplní (nesplňuje)tuto kompletní posloupnost interakcí,zůstane neúčinný na skutečnou kvalitukostí, bez ohledu na to co naznačuje jakákolivpostranní nebo parciální studie.22LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

pomocí prodloužených cytoplasmatickýchspojení ve všech prostorových směrech,mohou osteocyty senzorovat deformacetkáně způsobené každodenní mechanickounámahou. Mechanismy dosud neobjasněnými,mohou deformace stimulovat neboinhibovat a specificky orientovat uvolňovánímediátorů osteocytů až k lining cells(inaktivní osteoblasty, které těsně pokrývajímineralizovaný materiál jako plošnýepitel, schopný reaktivace a také stimulacesousedících osteoklastů). Hromadí se důkazy,že ve skeletech všech obratlovců, přenášejítyto buněčné mediátory zprávy (impulsy)opačného charakteru, podle velikostihabituálních minideformací kostní tkáněv důsledku mechanického užívání. Kdyžvelikost těchto minideformací je permanentněpod minimem (jsou menší než 700miliontin délky kosti v klidu – 700 microstrains),spustí se lokálně proces remodelacezpůsobem „nepoužívaný“ – osteoresorpce,který redukuje mineralizovanou hmotu.Když deformace převýší, třeba i ojediněle,hodnotu 1500–2000 microstrains, spustí selokálně proces kostní modelace – osteoformace.Tato jednoduchá schopnost umožňuje,aby se kostní struktura zpevnila doplněnímv nejvíce deformovaných místech,a oslabila odebráním v oblastech ménědeformovaných, jako by se toto odehrávalov „inteligentní stavbě“.Tento homeostatický systém, nazývanýkostní mechanostat podle Frosta (6-8),umožňuje autoregulaci kostí jedinou biologickouvlastností podléhající servokontrole,známou ve skeletech všech obratlovců:deformabilita (nebo naopak: rigidita).Důsledkem toho, kosti plní svou podpěrnoufunkci (a funkci páky) v přiměřeněbezpečném rozpětí, přibližně od 700 do2000 microstrains, což odpovídá hranicímdeformací způsobovaných minimální a maximálnífyziologickou námahou. To umožňuje,že kosti setrvávají přiměřeně dalekood kritického stupně deformace 20 000microstrains, která by v každém případěvedla k fraktuře.Mechanostat nejenže přímo determinuje„kvalitu“ kostí v přesném slova smyslu, aletaké tvoří svůj unikátní regulační systém.Překvapivě (ačkoliv z biomechanickéhohlediska logicky), žádná jiná vlastnost,charakteristika nebo kostní funkce (tvorba,destrukce, aktivita osteoblastů nebo osteoklastů,kostní hmota, mineralizace, růst dodélky či šířky, atd.) není v žádném jiném systémuobratlovců regulována homeostaticky(ani v samém mechanostatickém systému).Endokrinní metabolismus kostníchbuněk je fundamentální pro normálnívývoj celého skeletu. Nicméně, sám o soběnereguluje, nýbrž pouze moduluje enchondrálnírůst (dokud se neuzavřou růstovéchrupavky), modelaci a remodelaci. Kromětoho, efekty všech známých hormonů nakosti směřují ke kontrole nebo modifikaciminerální rovnováhy ve vnitřním prostředía nikoliv k regulaci skeletální variabilitynebo vlastnosti, tím méně ke „kvalitě“ kostí.Tyto efekty navíc působí vždy systematickya nikoliv směrovaně, vnášejí ve všech směrechznaménko „rovná se“ nebo znaménkoopačné hodnoty (+ nebo - ), určujíce takv každém místě pravidelné námahy prostorověorientovaný mechanostat. (TabulkaI). Z těchto důvodů, homeostaticky, endokrino-metabolickésystémy, jako všechnyznámé drogy a jedy (také systémovéhopůsobení), se musí považovat za modulátory(nikoliv za regulátory) mechanickýchfunkcí skeletu a kontroly (pouze mechanické)„kvality“ kostí (8). Nelze se tedydivit, že většina osteopenií a osteoporóz jeetiologicky endokrino-metabolických neboiatrogenních (2,5).POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 23

SOUHRNPojmem skutečné „kvality“ kosti serozumí její rezistence k nadměrným deformacíma odolnost k fraktuře. Tato „kvalita“kostního orgánu vyplývá z integracedalších dvou „kvalit“: mechanické kvalitymineralizovaného materiálu, a architektonickékvality kosti.Tyto dvě vlastnosti vyplývají z integracetřech základních skeletálních procesů:enchondrálního růstu, modelace a remodelace.Všechny tyto procesy buněčnýchkmenů (rodů) jsou geneticky determinoványa kromě toho jsou mechanicky orientoványve smyslu homeostatické regulacedeformability , a metabolicky modulovány(„narušené“, v kybernetickém slova smyslu)ohledně vnitřně potřebných minerálů.Tabulka I názorně ukazuje tutoposloupnost interakcí v integrovanéformě, uvádí příslušné stupně (úrovně)biologické organizace, jež nelze ignorovat,protože každý z nich tvoří povinný „schůdek“nutný pro determinaci následujícího.Posloupnost těchto 5 interakcí ustavujekoncepci fyziopatologie skeletu, která tvoříprotiklad ostatním částečným interpretacím,pravděpodobně chybným, které semnoží v literatuře. Mnohé vědecké práce:1. poukazují na „regulaci“ (neexistující)remodelace rovnováhy hmoty, osteoblastickéa osteoklastické aktivity ,růstu, nebo kostní mineralizace;2. uvažují, že „kvalita kostí“ je určovánazvláštními kombinacemi faktorů jakoje „kvantita a kvalita materiálu“, „mineralizovanáhmota a její turnover“, „densitaminerální a genetická“, atd.;3. (což je nejchybnější) udávají, že „ 80 %mineralizované kostní hmoty” je „genetickydeterminováno“.Na rozdíl od těchto diskutabilních koncepcí,nově šířené názory proponují, žeúspěch každé léčby (fyziatrický, dietetický,endokrino- nebo farmakologický), kterýzlepšuje „kvalitu kostí“ v nějakém kritickémmístě skeletu, bude vždy podmíněnýa sám o sobě „modifikuje aktivitu kostníchbuněk v adekvátním směru takovýmzpůsobem, že balancuje účinky modelačnía remodelační a v žádaném místě ovlivňujemechanickou kvalitu mineralizovanéhomateriálu a/nebo jeho prostorovou distribucivždy, když lokální deformace kostnístruktury se stane adekvátnější k požadovanézátěži ve sledované oblasti a k uvažovanémurežimu než předtím (ve stavukritickém pro zlomeninu). (Tabulka Ipřehledně uvádí tuto logickou sekvenciinterakcí).Nezávisle na této skutečnosti, jsoukomerčně prezentovány silné systematickéinhibitory remodelace jako „prostředkyk zlepšení kostní kvality“, opírající se o skutečnépozitivní efekty na různé vlastnostikostí v rámci navrženého schématu, alekompletně neuznávající důvody, z kterýchtakto mohou působit (nebo ne!) ve prospěchdaného pacienta.Kolikrát lékaři včetně autorů tohotočlánku, budou předepisovat některý z těchtoprostředků osobám, aniž přinejmenšímznají jejich rychlost remodelace, či přinejmenšímvědí co je nezbytné inhibovat.A to nemluvíme o skeletálním místě (lokalitě),kde je třeba působit, nebo kterýmsměrem, a aniž by byly účinky předepsanéhofarmaka na kvalitu materiálu známé(a výrobcem ověřené).Jediná omluva v těchto případech bybyla představa, že výrobek sám o sobě zlepšujebez nejmenší pochybnosti „kvalitukosti“.24LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Prezentované myšlenky nepředstavujípouze osobní postoj autorů. Jsou objektemneustálých diskusí na celém světě a jsouetablovány na vědecké bázi rychle se hromadícímipřesvědčivými důkazy (1, 3, 10).Neměl by se brát vážně žádný odkaz naochranný nebo vylepšující účinek léčby“kostní kvality“, aniž bychom o tom vážněpřemýšleli.1. AHLBORG HG, JOHNELL O, TURNER CH,RANNEVIK G, KARLSSON MK. Bone loss andbone size after menopause. N Engl J Med 349:327–334, 2003.2. COINTRY GR, CAPOZZA RF, FERRETTI JL,FROST HM. Hacia un diagnóstico antropométricode las osteopenias y un diagnóstico biomecánicode las osteoporosis. Medicina (BA) 63:737–747, 2003.3. FELSENBERG D, BOONEN S. The bone qualityframework: determinants of bone strengthand their interrelationships, and implicationsfor osteoporosis management. Clin Ther 27:1–11, 2005.4. FERRETTI JL. Biomechanical properties ofbones. En: Bone Densitometry and Osteoporosis.Genant H, Guglielmi G, Jergas M, eds, pp 143–161. Springer, Berlín, 1998.5. FERRETTI JL, COINTRY GR, CAPOZZA RF,FROST HM. Bone mass, bone strength, boneinteractions, osteopenias and osteoporoses.Mech Ageing Devel 124: 269–279, 2003.6. FERRETTI JL, FROST HM. Osteopenias andOsteoporoses. En: Orthopaedics issues in osteoporosis.An YH, ed, pp 203–217. CRC, BocaRaton (FL), 2003.7. FROST HM, FERRETTI JL, JEE WSS.Perspectives: Some roles of mechanical usage,muscle strength, and the mechanostat in skeletalphysiology, disease, and research (Editorial).Calcif Tissue Int 62: 1–7, 1998.8. FROST HM. The „Utah Paradigm“ in SkeletalPhysiology, Vols I & II. ISMNI, Atenas, 2004.9. MARTIN R, BURR D, SHARKEY N. SkeletalTissue Mechanics. Springer, New York, 1998.10. STOCKSTAD E. Bone quality fills holes infracture risk. Science 308:1580–1581, 2005.11. WAINWRIGHT S et al. Mechanical Designin Organisms. E Arnold, Londres, 1976.LITERATURAPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 25

SOUBORNÉ REFERÁTY ● REVIEWSTHE WAY OF ADJUSTING BRACE WHICH CANBE CONSIDERED AS A HALF MODULECHÊNEAU J., KOTWICKI T., GRABSKI H., CHEKRYSHEV D.Chêneau Jacques, 39 rue des Chanterelles, 31650 Saint Orens FranceKotwicki Tomasz, Ul. Klonska 8 61_302 Poznan Poland. Department ofPediatric Orthopedics and Traumatology. Karol Marcinkowski Universityof Medical Sciences ul. 28 Czerwca 1956 roku nr. 135 61-545 Poznań.Poland.Grabski Henrik, Samodzielny Publiczny Zaklad Zaopatrzenia Orthopedw Poznani, Ul. 28 Czerwca 1956r nr. 135, 61-54.Chekryzhev Dimitry “Orthospine“, 6, Mayakovskogo str, Evpatoria, Crimea,UkraineABSTRACTFor many years, even decades, we hope we can make modules which should coverthe main types of scoliosis and the main sizes of patients. But scoliosis is most complex.The amount of spare parts should be extremely great and should offer huge problems ofmanagement.The only valid “Cheneau” braces are now made on forms, which are manufactured eitherwith plaster moulds or a data processing way. The great problem is the necessity of foreseeinga great amount of changes while working the moulds as well as when preparing the software.Errors can hardly been avoided and require a great time before they are corrected.Having noticed, that a small amount of great parts of a typical “Chêneau-brace” can indifferentlybe used in a wide range of patient’s sizes, we have tried to act a following way:1. Manufacture a brace according to a patient, either with plaster forms or with dataprocessing methods.2. If a part is not well adapted, just separate a great but homogeneous region of thebrace, for instance the pelvic girdle minus the pressure part 38: remould it withimmediate control on patient; then test the place of this part, also directly on patient.Then, fix the part which had been separated on overlapping zones thanks to rivets,on separated zones thanks to bridges.3. The same way of adjustments can be made on bad local adaptations. If a part is tootight, just split and fix by bridges. If too loose, split, overlap and fix by rivets.26LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Advantage is the easiness of managing; the fact that it is much less difficult and shorterto adjust a brace part when isolated; that a control of the separated region always can bemade directly on patient; that a very bad adapted brace can quickly be well adapted by thisway; that a noticeable time is won.SUMMARYThe Authors describe their attempt of organizing modules composed of wide braceparts able of being united together in form of a valid brace. But the great number of spareparts should have rendered their managing quite complex. So they present classical braces,which can be cut in two or more great parts which could easily and quickly be readjusteddirectly on the patient, then fixed with one another. Other minute or greater changes canbe made quickly and accurately with aid of bridges or reinforcements with polyethylenestrips, all those changes being planned directly on patients.Key words: scoliosis, brace, adjustment, half pelvic basket, brace moduleHOW WE BECAME AWAREOF THE EXTREME TOLE-RANCE IN SIZE OF GREATBUT HOMOGENOUS SEPA-RATED BRACE PARTSLast year, one of us studied with Mr.Mathias Roller the similarities and differencesbetween our model and the socalled“Triac”, brace he used to adjustto his patients. J. Chêneau had broughtparts of a typical brace made accordingto his system, separately formed overa very small mould. They were placed ona young adult scoliotic lady who was willingto take part of this research, and wewere surprised. All spare parts, if fixedwith one another by means of bridges,could have constituted an efficient brace,although the young lady was greater thantwice the size of the patient correspondingto the mould.CONCEIVING A MODULE?Chêneau had planned to prepare a kindof module which should be made of fiveparts. Only eight sizes should be forecast.A series of eight clinical cases had to beprepared. Each clinical case should generallyhave three parts common with themain module parts, and two special forthe given case. The amount of spare partsshould be very great, about 168 differentspare parts forecasted. Management of somany parts should be most difficult andexpensive.The best way to prepare a series ofbraces perfectly fit for correcting scoliosiswith most comfort is to manufacturebraces as they are manufactured now, butalso to prepare plans for quick, preciseand comfortable adjustments. The teammust be ready to separate small or bigbrace parts according to a series of precisestrokes. That guarantees that a removalPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 27

of the separated part has only a wishedaction, and will not cause bad effects suchas concave pressures or diminished wishedpressures. Such a proceeding can be consideredas a semi-modular way, in whichno problem of management of numerousspare parts is present.NoticeIn this paper, we show white bridges,although the braces often are diverselycoloured. So the bridges are more visibleand the demonstration clearer. In practice,bridges can be coloured exactly like themain brace, being so quite discrete. Sothat no cosmetic problem can and may beobjected.MAIN PROBLEMRAISE OF THE TRUNKTISSUES IN BRACETheir causes; their forecastWhen bracing, whatever the method is,the main problem is the raise of the trunktissues. That occurs during the delivery ofbrace and first fitting, mostly as a result ofthe dodging upwards of the tissues pressedby brace parts. They have to be forecastedwhen working the form or the software.Later, a complement of correction andgrowth are responsible of a new raise andneed new adjustments. Please look belowhow they can be mastered.Some other problemsOthers problems are due to the necessity,when working the plaster mould, toFigure 1. These parts of brace, separately formedover a very small mould, could have madea completely efficient brace if assembled bymeans of plastic bridges on this adult scolioticyoung lady. She however is more than twice greaterthan the patient who was the origin of themould. That proves that tolerance in size is verygreat when the separated regions of a brace arerationally chosen. Photo : Matthias Roller.foresee new shapes and new places ofbrace parts owing to the change of placeof many body areas in brace. The plastermanufacturing can cause bad adjustmentsbecause so many factors are worthy to betaken in account that the worker oftenmakes errors. Bad adjustments have thento be corrected when fitting. When thebrace is manufactured according to thedata processing method, there is a lackof precision due to different factors,machine, software, differences of size ofthe virtual image in computer and the real28LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

size of patient, or of errors of the softwaremaker. Some of them can easily be correctedby means of slight and quick changesof the polyurethane mould. Others arenot obvious, and should need that a badadapted brace part is remoulded afterhaving been warmed up. That is relativelydifficult to state and to adjust when thebrace is a whole one. That is easy, preciseand quickly made when a part of braceis separated. An edge is much quicker,easier and more precisely remoulded thana brace part surrounded by parts whichneed not to be changed. More: a separatedbrace part can very quickly be tested onthe patient protected against heat by a thinlayer of plastic foam.Such a complexity of scoliosis makesthat all treating teams have always gotproblems of immediate, then of delayedadjustments, whatever is the method used.Abbott changed his plaster casts after threemonths, then after three months more,and so on. That was a radical adjustment.Concerning other schools and methods,there are models, consisting in small piecesand uprights, which seem able to beadjusted thanks to a removal of screws. Butthis adjustment can only be bi-dimensional.Only height and breadth could be adjusted,not back-front dimensions, nor details.IMMEDIATE AND DELAYEDSOLUTIONS TO PROBLEMSAll those problems were also presentin our system. We had to solve them whenfitting on patient. Then we solved themone by one for the two possible proceedings:when working the plaster mould or,together with engineers, when composinga software for a data proceeding method.Figure 2. This young boy has grown quickly.Brace is adjusted to this new height by means ofthis simple tongue fixed under armpit.From 1970 to 1976, braces were madein polyester and glass fibres. Chêneau wasnot aware of the fact that he made somethingnew. He just manufactured Abbott’scasts, using polyester instead of plaster andused oriented plaster moulds. This kind ofmanufacture allowed him to manage hugeempty spaces in front of concave partsof the body. That enabled their expansion.Non-adaptations, even immediateor delayed, could be corrected easily, butneeded long time. The non-adapted partwas simply separated, then put it in rightplace and then continuity was restored bysoldered bridges of the same material.1976, Professor Matthiass chose polyethyleneinstead of polyester. Adjustmentscould then be made thanks to polyethylenefoam, glued inside the pressure parts inPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 29

Figure 3. The whole upper left side of brace has been separated and raised, then fixed with smallbars. Polyethylene or carbon tongs have to be preferred for a few raisons. Righ : A whole upper leftpart has been separated from a test brace, then raised and fixed higher.order to press more; Inversely, parts whichwere too tight had to be remoulded inorder to allow concave expansion. Bothprocesses needed much time and were notprecise, being performed far from patient.MAIN PROBLEMS ATBEGINNING OF OUREXPERIENCE –RAISE OF UPPER TRUNKIn the early seventies, the main problemswere the non-adjustment of the higheredge of brace: the part pressing on leftarmpit, and two clavicular parts. We werenot yet aware of the raise of the trunk tissueswhen pressed by brace. From 1976 to1996, Chêneau used to raise the edge pressingon the left armpit. He fixed a piece ofpolyethylene (Figure 2). Schaal, Orthotistin Tübingen, Germany, being clever, usedto warm up the upper part under leftarmpit and to stretch it upwards. Around1997, after a long period of recommendations,some teams began to cut the wholeregion of brace, situated on left side overthe height of both nibbles. The separatedregion was placed on the patient in orderto state its place, higher as it was. Then itwas fixed with bridges (Figure 3A). Weprefer polyethylene bridges, or in carbonfibres, to metal bars. It is also possible toseparate the region which needs an adjustment,to separate the same region, butgreater, out of the test-brace kept by thefamily, then to fix it higher (Figure 3 B).30LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Raise of Clavicular padsClavicular pads also were always toolow. Schaal made them adjustable by meansof two curved uprights, the place of whichcould easily be changed by new holes in thebrace shell. Now this problem does no moreexist. There are no more clavicular pads.REINFORCING A NARROWPARTFor long time, I gave advice to reinforcea narrow part of brace with the same product,just slightly warmed up and riveted(Figure 4). Most orthotists reinforce it withmetal, but I dissuade this product. Metalmakes the semi-supple polyethylene stiffand hinders any future adjustment. Neverreinforce while forming the brace on mould,whatever is the way of this reinforcement.It should hinder any further adjustment ofthis part of brace (Figure 5).SHIFTING PELVISTOWARDS LEFT SIDE(4 CURVED SCOLIOSIS)March 2006, Dr; Kotwicki and Chêneauand Mr Grabski maid essays in Poznan,Poland. Up to this time, a gradual migrationof pelvis towards left side in four curvedscoliosis was possible thanks to foam padsinside waist region and in the gluteal area.Our essay consisted in cutting the wholehalf pelvis basket. We shortened both parts,main brace and half pelvis basket. Then,we fixed with bridges, three centimetresnearer the left side (Figure 6). The leftpelvis basket had at the same moment tobe split vertically, re-shaped and bridgedFigure 4. Reinforcing with tongues of polyethylene(Here a brace for Scheuermann’s kyphosis) isquick and easy. Just warm up one or two minutesand put on right place. The small tong gets immediatelythe shape of the place where it is carefullyapplied. Then fix with rivets. It is easy and quickto change the orientation of such a tong: Justwarm up a little the added tong and put the concernedregion in right form and orientation.in order to leave room for further pelvismigration towards left side (See also pictureslower).A CONGENITAL CASE OF“C” CURVED SCOLIOSISThe first application of this new systemof adjusting migration of pelvis was madein Paris: A 2 and 1/2 young boy had 5 or 6vertebral wedges, from Th1 to L1, all greatersides being at left. A brace was maid, aimingPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 31

Figure 5. Very bad brace, made in Tunis. No space is free for concave expansion. Red spots on skinshow pressures, not only on convex places, but also in concave areas. Rigid metal small bars, fixed inorder to “make brace stronger”, hinder any adjustment. They are a sure sign that no change will takeplace in future. Here is a hollow back, surely worsened by this bad brace.Figure 6. Poznan, March 2006. With Dr.Kotwicki and Mr. Grabski, Chêneau has separatedthe whole right half shell of pelvis, cut out4 cm. on edges, shifted the right half shell of3 cm towards left side and fixed with bridges.Now are bridges not useful. Just fix the overlappingparts. At left side 41L, the left shell hasbeen vertically cut in order to re-shape it a littlewith more space for the migration of the pelvis.Then a bridge will be fixed32LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Figure 7. This child, when he was 2 and 1 / 2 yearsold, had a series of wedged vertebrae, all greatersides being left. This left “C” shaped scoliosis hasbeen transformed into a right “C” shaped one. Sixmonths later, the right shell of the pelvis basketwas separated, then shifted some three centimetresmore toward left side, in which a wider spacehad been created.at inverting the side of this “C-formed scoliosis”,at relieving the forces of gravitycharging the right side, and at increasingthem at left side. After three months, it wasdecided to push the pelvis more towardsleft side, and to relieve the left side in orderto receive the migration of pelvis. The righthalf shell of the pelvic basket was separated,removed towards left side and fixed withrivets on superposed parts (Figure 7).Figure 8. This 7 years old Ukrainian girl hada right “C” shaped scoliosis with three curves. Ather right side, over the iliac crest was a concavepressure part which constituted a clamp effect.Chêneau and Mr. Chekryshev separated the lefthalf shell and shifted it towards right side. Atright side, they separated the whole half shelland placed under the right iliac crest a tongueof polyethylene far enough from the initial placeof the tissues. Its role was to restore balance andto maintain the right pelvis between the anteriorpart 37, on the low right abdominal part, andpart 34, on right buttock.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 33

Figure 9. Young girl. Left lumbar scoliosis with apex L2. Short brace made in Poznan by Cheneau, Dr.Kotwicki and Mr. Grabski, March 2007. Seen again by Chêneau, September 2007. Almost the whole pelvisshell has been separated : Alone the pressure part 38, low left abdominal, was kept on the main brace. Theseparated half shell was strongly shifted towards left side.SHIFTING PELVISTOWARDS RIGHT SIDE(Figure 8: Three curvedscoliosis)In Evpatoria (Ukraine), September2006. with Mr. Chekryshev, we could makea removal of pelvis towards right side ina young girl with a three curved scoliosis.Her brace had a clamp effect due to a counter-activepressure on the right waist. Weseparated the whole left shell of the pelvisbasket; we fixed it about three centimetrestowards the right side. At right side, weseparated all pieces under the right pressurepart 1 and fixed a band of polyethylenefar from the initial place of tissues,pressing gently under the right iliac crest,aiming at keeping balance and at gentlymaintaining the right pelvis in its correcttransverse plan. This new part had its placefixed directly on patient, so that comfortwas best possible (Figure 8).34LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

LEFT LUMBAR SCOLIOSISSHIFTING ALMOST THEWHOLE PELVIC BASKETTOWARDS LEFT SIDEMarch 2007, Drs. Kotwicki and Chêneauand Mr. Grabski made a brace for a younggirl from Kasakstan who had a severelumbar scoliosis. Chêneau saw the samegirl with Mr. Chekryshev in Evpatoria inSeptember 2007. Not only the right, butalso the main part of the left shell wasseparated. Only the left pressure part 38,in front, was left untouched on the mainbrace. So that almost all parts of the pelvicbasket were separated and shifted towardsleft side (Figure 9).SIZE LENGTHENINGFigure 2 showed how to lengthen theleft side of a brace after a growth spurt.If necessary, it is possible to lengthenthe whole brace, as Kr. Kotwicki and Mr.Grabski recently made (Figure 10).GIVING SPACEOVER THE CONCAVE SIDEDILIAC CREST WHEREPELVIS HAS TO MIGRATESeveral important adjustment are nowmade in Evpatoria by the team of Mr.Chekryshev. They are like the picturesalready published for five years in the website“Chêneau-info”, lien (link) 1, chapter“Ajustage”. But up to this time, no one hadbeen willing to do the adjustments as theywere shown there. Just split a brace part,which has to be widened. Warm it a little,and put it in its new form, with a radiusa little greater than earlier; warm up a smallbar of polyethylene, then press it on bothedges of the part, the radius of which hadto be widened. Then fix the bridge withrivets (Figures 11 and 12).Figure 10. Young boy who had got a growth spurt; The brace was rationally separated in its middle part,Th12 - L1, and made higher by means of bridges. Notice, the back bridge presses near the lumbar hump,as it has to do. Next time, we fix a little larger bridge a little more laterally.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 35

Figure 11. The left pelvic shell has been horizontallyseparated and removed a few centimetresaway. Pelvis could migrate. Please notice the softtissues having migrated bulging over the left iliaccrest. Always try to let an oblique brace part overthose soft parts, gently pressing and maintainingbalance.Figure 12. Here a space was widened in orderto receive the migration of pelvis and of softtissues.SPACE UNDER THE RIGHTBREASTThe main problem while bracing occursunder the right breast. It is very important,that this breast is held. Although it is a concavesided zone, after derotation and afteran increase of the smaller oblique diameterof thorax 5–7, the brace part under rightbreast serves as a secondary pressure partand contributes to correction of the hollowor flat back when patient breathesin. Besides it, maintaining under the rightbreast makes also that the right shouldergets back in normal position and that theright shoulder-blade is maintained vertical.Here are the main changes observedin Bad Sobernheim (Figure 13A), then inEvpatoria (Figure 13B), and which solveeasily and quickly problems which lasteddecades. Chêneau proposes to bulge a fewthe almost totally separated area (Figure13C). It needs only one or two minutes ofwarming up and a few hammerings.36LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Figure 13. The most frequent problems occur under the right breast. Left. 2003, the excellent team ofBad Sobernheim has made an essay of a separated tongue. Success was complete, but no one has followedthis example. Middle. The excellent team of Evpatoria separates almost completely the area under theright breast, and fixes bridges at right place. Right. Curving slightly the partly separated area is proposed.Notice: The bridges can be extended in order to reinforce some narrow parts.SPACE FOR EXPANSIONOF HOLLOW BACKBefore 2001, Chêneau used to pressfrom back forwards on the lateral edge ofthe left shoulder blade 27, because the leftshoulder generally is salient backwards.The brace part here however was badadapted, hindering expansion of hollowback. After a long reflection, we can concludethat only the hinge 27 has to pressand push the shoulder forwards; the shoulderblade has to “turn” over this hingebackwards. Other factors, not yet clearlyknown, are present, this region being atFigure 14. Until 2001, Chêneau pressed on the left shoulder forwards because it is salient backwardsin scoliosis. But experience showed that if shoulder has to be pressed forwards, that is only valid forthe vertical hinge 27, seen here as a white point. The rest of the shoulder blade has to remain free forrotating around this hinge, as the page of a book (arrow)POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 37

the limit of the cervico-thoracic region,over, and the middle thoracic one, below.Therefore Chêneau got the habit to givespace behind the lateral edge of the shoulderblade. That enables not only expansionof hollow back, just like the page of a book,but also the thoracic derotation (Figures14 and 15).CONCLUSIONFigure 15. How to give place for expansion ofhollow back:1. measure the distance between both armpitparts of brace.2. split vertically the highest left back part ofbrace.3. Gently warm up the outer surface of the upperback part of brace and form it a little moreround.4. Prepare a bridge, form it a little round andmeasure the distance between the two armpitparts: it must be unchanged.5. Rivet both sides of the bridge, the distancebetween both armpit parts being unchanged.Adjust a brace while splitting smallor great parts of it, then changing theirforms or (and) places, then fixing themdirectly or with bridges is easy, quick andsure. The new forms as well as places ofseparated parts are determined directlyon patient. The displaced brace parts mustbe homogenous, all parts of them havingto be changed the same way and in thesame direction. That realizes a semi-modularmanufacturing, in which no complexmanaging of spare parts is necessary.Author‘s address:Chêneau Jacques, M. D.39 rue des Chanterelles31650 Saint OrensFrancecheneauj@wanadoo.frPlease notice also: Pelvis has migrated towardsleft side, thus correcting the lumbar curve. Thesoft tissues are bulging. We prefer a bridge whichpresses gently on them to the tongue pressingunder iliac crest, as it is the case here. But in bothcases, balance is kept38LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

PŮVODNÍ PRÁCE ● ORIGINAL PAPERSFUNKCE NOHY PO SEJMUTÍ SÁDROVÉ FIXACEPŘI DISTORZI HLEZNAFOOT FUNCTION AFTER PLASTER FIXATIONREMOVAL IN ANKLE DISTORTIONVAŘEKA, I. 1, 2) , YANAC-PAREDES, E.I. 1) , VAŘEKOVÁ, R. 3)1)Lázně Luhačovice, a.s.2)Katedra fyzioterapie, FTK UP v Olomouci3)Katedra funkční antropologie a fyziologie, FTK UP v OlomouciABSTRAKTCílem této práce bylo zjistit vliv imobilizace sádrovou fixací při distorzi hlezna na stavnožní klenby. Předpokládali jsme snížení nožní klenby prokazatelné pomocí plantogramu.Soubor tvořilo 11 mužů (18–60 let, – x = 30 let) a 9 žen (18–58 let, – x = 30 let) s diagnózoudistorze hlezna stanovenou na základě klinického vyšetření a negativního rtg nálezu. Ponekomplikované třítýdenní léčbě byly zhotoveny statické plantogramy bezprostředně posejmutí sádrové fixace, pacient mezitím ušel jen několik málo kroků. K vyhodnocení bylypoužity indexové metody Chippaux-Smiřák (CS), Sztriter-Godunov (SG) a Srdečný (S). Kestanovení statistické významnosti rozdílů ve výšce klenby mezi poraněnýma nohama poimobilizaci (IF) a zdravýma neimobilizovanýma nohama (NF) byl použit Wilcoxonův párovýtest. Výsledky: CS: IF > NF (n = 13), IF < NF (n = 6), IF = NF (n = 1), p < 0.04; SG: IF > NF(n = 15), IF < NF (n = 5), p < 0.003; S: IF > NF (n = 12), IF < NF (n = 6), NF = IF (n = 2),p < 0.002. Výsledky nepotvrdily původní předpoklad – vyšší klenba byla většinou zjištěnau imobilizované nohy. Možná vysvětlení jsou následující:1. antropometrické rozdíly dané lateralitou,2. důsledek přetěžování neporaněné nohy,3. řízená subtalární supinace zánoží imobilizované nohy s účelem uzamknutí transverzotarzálníhokloubu a tedy zpevnění nohy a omezení potenciálně bolestivýchpohybů při zatížení.Klíčová slova: distorze hlezna – klenba nohy – DOFPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 39

ABSTRACTThe purpose of this study was to examine the foot arch after the immobilisation byplaster cast in ankle distortion. We hypothesized the decrease of foot arch detectable byfootprints. The group consisted of 11 men (18–60 y., x – = 30 y.) and 9 women (18–58 y.,x–= 30 y.) with ankle distortion diagnosis, based on physical signs and a negative X-rayexamination. The static footprints were taken at the end of uncomplicated treatment,immediately after removal of plaster cast; the subjects made only a few steps. We usedChippaux-Smiřák (CS), Sztriter-Godunov (SG) and Srdečný (S) indexed methods to evaluatethe footprints. The significance of differences in the height of foot arch in injuredfeet after immobilisation (IF) and non-injured, non-immobilised feet (NF) was tested byWilcoxon signed-rank test. Results: CS: IF > NF (n = 13), IF < NF (n = 6), IF = NF (n = 1),p < 0.04; SG: IF > NF (n = 15), IF < NF (n = 5), p < 0.003; S: IF > NF (n = 12), IF < NF (n = 6),NF = IF (n = 2), p < 0.002. The higher foot arches were found on immobilised feet, contraryto our presumptions. The possible causations:1. the anthropometric differences given by laterality,2. the result of over-loading of non-immobilised foot,3. controlled subtalar supination of rearfoot in immobilised foot which purpose islocking the transversotarsal joint and thus securing foot rigidity and the limitationof potentially painful movement under loading.Key words: ankle distortion – foot arch – DOFÚVODZ klinické praxe je dobře známa přechodnáporucha propriocepce z nohybezprostředně po sejmutí sádrové fixacepři distorzi hlezna. Pacient má intenzivnípocit, že povrch pod náhle uvolněnounohou je skloněn výrazně laterálně, zatímcopod neléčenou nohou cítí rovný povrch.Přitom vidí, že podlaha je naprosto rovnáa beze sklonu. Tato porucha se spontánněupravuje ve velmi krátkém čase.Cílem této práce bylo pomocí plantografickémetody zajistit vliv imobilizacesádrovou fixací po distorzi hlezna na stavnožní klenby. Předpokládali jsme, že delšíimobilizace nohy v sádrové fixaci po úrazepovede ke snížení nožní klenby prokazatelnémupomocí plantogramu.METODAZ pacientů s diagnózou distorze hlezna,stanovenou na základě klinického vyšetřenía negativního rtg nálezu, bylo náhodněvybráno 11 mužů (18–60 let, – x = 30 let)a 9 žen (18–58 let, – x = 30 let). Po nekomplikovanétřítýdenní léčbě distorze hleznabyly zhotoveny statické plantogramybezprostředně po sejmutí sádrové fixace,pacient mezitím ušel jen několik málokroků. Plantogramy byly zhotoveny pomocímembránového plantografu, kdy probandnašlapuje shora na čistou svrchní stranumembrány. Inkoust rozetřený na spodnístraně membrány se otiskuje na podloženýpapír. Proband našlapuje kolmo shoracelou ploskou a stejně nohu zvedá, nejednáse tedy o typickou opornou fázi krokové-40LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ho cyklu s iniciálním kontaktem na patěa odrazem z předonoží. K zajištění dobrécentrace otisku je noha probanda vedenavyšetřujícím. K vyhodnocení byly použityindexové metody Chippaux-Smiřák (CS),Sztriter-Godunov (SG) a Srdečný (S) (8,18). Vyšší hodnota indexu znamená nižšíklenbu a naopak.Ke stanovení statistické významnostirozdílů mezi zdravýma nohama neléčenýmaimobilizací (NF) a poraněnýmanohama po léčbě imobilizací (IF) byl použitWilcoxonův párový test. Za statistickyvýznamnou byla považována hladinap < 0,05.VÝSLEDKYVýsledky uvedené v tabulace 1 nepotvrdilypůvodní předpoklad – naopak bylaklenba imobilizovaných nohou statistickyvýznamně vyšší. U metody Chippaux-Šmiřák a metody Srdečného měly imobilizovanénohy vyšší klenbu 2× častějinež neimobilizované, u metody Sztriter-Godunov dokonce 3×.DISKUZEStranové rozdíly v hodnocení plantogramujsou běžné. Je velmi pravděpodobné, žeurčitý vliv hrají rozdílné antropometricképarametry dané rozdílným používáním končetinv rámci laterality, v tomto případě tzv.nohovosti (6, 13, 16, 17, 26). U našeho souboruale nebyla lateralita testovaná a nebyloani možné provést srovnání se stavem předúrazem, resp. imobilizací. Jiným vysvětlenímby mohl být pokles klenby ne imobilizovanénohy při déle trvajícím přetěžování.Za nejpravděpodobnější příčinuale považujeme změnu na úrovni řídícíhosystému, který dostává rozporné informaceze zraku (rovná podlaha) a propriocepce(šikmá podlaha) a pravděpodobně i podvědoméočekávání bolesti při zatížení dříveimobilizované nohy. Ve shodě s Bernsteinovýmprincipem pak dojde k omezení stupňůvolnosti pohybu (degrees of freedom,DOF), tzv. „freezingu“.N. A. Bernstein (1896–1996) začínaljako biomechanik s výrazně mechanistickýmuvažováním. Od experimentálních biomechanickýchstudií však postupně přešelk problematice řízení pohybu. Bernsteinpostupně došel k závěru, že motorika nemůžebýt řízena explicitním mapováním neurálníchpříkazů a pohybových trajektorií,ale že k pohybu přispívají také další faktory,jako jsou setrvačnost a reakční síly (12).Právě setrvačné síly jsou hlavním faktorem,který musí CNS zohlednit při řízení přesnéhopohybu (5). Při řešení rozporu meziredundancí možných řešení pohybovéhon = 20 IF > NF IF < NF NF ~ IF Wilcoxon stat. významnostCSI 13 6 1 2,09 p < 0,040SGI 15 5 0 2,90 p < 0,003SI 12 6 2 3,14 p < 0,002Tabulka 1. Rozdíly ve výšce klenbyVysvětlení zkratek: IF > NF – vyšší klenba (nižší index) imobilizované nohy, IF < NF – nižší klenba(vyšší index) imobilizované nohy, CSI – index Chippaux-Smiřák, SGI – index Sztriter-Godunov,SI – index Srdečný, Wilcoxon – hodnota testového kritériaPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 41

úkolu a relativně omezeným počtem skutečněpoužívaných pohybových synergiíBernstein použil koncept stupňů volnostipohybu (DOF), jehož původní mechanistickoupodobu převzal od německých anatomůFishera a Ficka. Podle tohoto konceptuje pasivní mobilita těla, daná mechanickýmivlastnostmi, větší než aktivní mobilita,která je, mimo jiné, určena funkcí řídícíhosystému (4, 11). Berthouze a Lungarella(1) uvádějí, že Bernstein tento konceptrozpracoval do třístupňového modelu omezení-uvolnění-selekce,který je také označovánjako „free(z)ing“. Na začátku učení senovému pohybu či dovednosti jsou stupněvolnosti na periferii omezeny na minimum(freezing). Při postupném zvládánípohybu (získání zkušeností, natrénování)je omezení proximodistálně uvolňováno(freeing), takže jsou do pohybu postupnězačleněny všechny (anatomicky možné)stupně volnosti. Jsou také využity vlastnostiokolí (např. reakční síly) a je vybrán nejefektivnějšízpůsob. Podle Goldfielda (1)lze aplikovat výše uvedený model např. namotorický vývoj dítěte tak, že:1. neschopnost řídit velké množství DOFvychýlí dítě z hranic jeho posturálnístability,2. dojde k redukci DOF za účelem zjednodušeníkontroly (buď zavedenímsynergií a/nebo zmrazením DOF),3. následně dochází k řízenému uvolněnízmrazených DOF.Tento princip potvrdila řada pozdějšíchstudií na příkladech nácviku lyžování, podpisunedominantní rukou, vrhání šipkou,střelby z pistole. Ostatně i vzpomínky naprvní taneční má zřejmě každý z nás vlastnía přitom velmi podobné. To co na začátkuzískávání (učení se) nové pohybové schopnostiredukuje DOF na periferii a zjednodušujeřízení pohybu, je patřičně nastavenýsvalový tonus. Příkladem může být fyziologickánovorozenecká hypertonie, která sepozději uvolňuje, takže se mohou objevitkomplexnější vzory. Za případ účelovéhoomezení DOF lze považovat i spasticitupři DMO či cévní mozkové příhodě (22,24, 25). Základní Bernsteinův princip tedyzahrnuje počáteční omezení DOF následovanéprogresivním uvolněním, významnouúlohu hraje dynamický vztah těla a prostředí.Původní Bernsteinova koncepce řízenéhoomezení počtu stupňů volnosti systémuvycházela v podstatě z biomechanickéhohlediska – svalové skupiny a klouby tvoří(dočasné) funkční jednotky (14). Využitítéto koncepce se ale neomezuje jen na biomechaniku.Omezení vstupních informacímůže být při každém učení (resp. řešeníproblému) výhodnou počáteční strategií,která umožní lepší základní orientaci beznebezpečí zahlcení systému. Později seukázalo, že původní Bernsteinovy závěryjsou příliš zjednodušené. Pouhý jednofázovýprůběh, tedy omezení a postupnéuvolňování DOF, nestačí k dosažení optimálníhovýsledku, resp. vyvinutí optimálníschopnosti. Naopak je potřeba více cyklůstřídavého omezení a uvolňování DOF.Toto střídaní může být spouštěno rušivýmivlivy, které systém vychýlí z dříve dosaženéúrovně určité motorické schopnosti (např.posturální stability) a/nebo zvyšují náročnosta složitost úkolu. Zajímavá je otázka,zda právě střídavé omezení a uvolnění nenísamo o sobě rušivým vlivem (1).V případě nohy je omezení DOF, tedy„freezingu“, dosaženo subtalární supinacíkalkaneu, která vede k „uzamknutí“ transverzotarzálního(Chopartova) kloubu,a zpevnění celé nohy (21, 27, 28). Tentomechanizmus je součástí funkčního propojeníkloubů dolní končetiny v uzavřeném42LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

kinematickém řetězci při zatížení. Supinacekalkaneu v subtalárním kloubu je zároveňtzv. pantovým mechanizmem spojenase zevní rotací bérce, která je provázenaextenzí v kolenním kloubu. Toto funkčníspojení se uplatní např. při tlumení nárazuna začátku fáze opory, i když v inverznímprůběhu: excentricky brzděná flexe koleneje spojena s vnitřní rotací bérce a excentrickybrzděnou pronací kalkaneu s odemknutímtransverzotarzálního kloubu. Natlumení dopadu se dále podílí excentrickybrzděná plantární flexe v hlezennímkloubu na začátku fáze opory i elasticitavazivově-tukové tkáně pod patní kostí.V období střední opory přechází koleno dorelativní extenze provázené více či méněvyjádřenou vnější rotací bérce, která vyvolásupinaci kalkaneu s uzamknutím transverzotarzálníhokloubu včetně kalkaneokuboidníhokloubu (7, 9, 10, 15, 19, 20, 23, 27,28). Na supinaci kalkaneu se také podílínapnutí plantární aponeurózy tzv. kladkovýmmechanizmem při dorziflexi v I. metakarpofalangeálnímkloubu (2, 3). Nohase tak připraví na funkci pevné páky přiodrazu a zároveň je tím chráněno předonožíproti poškození při zatížení. Konkrétnírozsah pohybů a jejich zfázování jsou individuálněrozdílné v závislosti na funkčnímtypu nohy a dalších vnějších a vnitřníchfaktorech. Supinace v subtalárním kloubuakcentuje podélnou nožní klenbu.ZÁVĚRU 20 pacientů s diagnózou distorzehlezna byla bezprostředně po sejmutí sádrovéfixace zjištěna pomocí plantogramůstatisticky významně vyšší klenba u poraněnýchnohou po imobilizaci oproti zdravýmne imobilizovaným nohám. Za nejpravděpodobnějšípříčinu považujeme řízenou subtalárnísupinaci zánoží poraněné nohy s účelemuzamknutí transverzotarzálního kloubua tedy zpevnění nohy a omezení potenciálněbolestivých pohybů při zatížení.LITERATURA1. BERTHOUZE, L., LUNGARELLA, M.: Motorskill acquisition under environmental pertuberations:on the necessity of alternate freezingand freeing of degrees of freedom. Adapt.Behav., 12, 2004, č. 1, s. 47–64.2. BOJSEN-MØLLER, F.: Calcaneocuboid jointand stability of the longitudinal arch of the footat high and low gear push off. J. Anat., 129, 1979,č. 1, s. 165–176.3. BOLGLA, L. A., & MALONE T. R.: Plantarfasciitis and the windlass mechanism: a biomechanicallink to clinical practice. J. Athl. Train.,39, 2004, č. 1, s. 77–82.4. FEIGENBERG, I. O, & MEIJER, O. G.: Theactive search for information: From reflexes tothe model of the future (1966). Mot. Control, 3,1999, č. 3, s. 225–236.5. GURFINKEL, V. S., CORDO, P. J.: The scientificlegacy of Nikolai Bernstein. In: Latash, M.L.: ed. (Ed.), Progress in motor control. Vol. 1.Bernstein´s traditions in movement studies.Chapaign, II: Human Kinetics, 1998, s. 1–19.6. HRBEK, J.: Neurologie 3. Obecná syndromologie.Topická diagnostika. Vyd. 1. Praha: SPN,1982, s. 366–420.7. HUNT, G. C.: Examination of lowerextremitiy dysfunction. In: Gould III, J. A. ed.Orthopaedic and sports physical therapy (2nded.). St. Louis: Moshby, 1990, s. 395–402.8. KLEMENTA, J.: Somatometrie nohy: frekvenceněkterých ortopedických vad z hlediskapraktického využití v lékařství, školství a ergonomii.Praha: SPN, 1987.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 43

9. MAGEE, D. J.: Orthopaedic PhysicalAssessment. 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders,1992.10. MCPOIL, T. G., BROCATO, R. S.: The footand ankle: biomechanical evaluation and treatment.In: Gould III, J. A. ed. Orthopaedic andsports physical therapy (2 nd ed.). St. Louis:Moshby, 1990, s. 293-321.11. MEIJER, O. G., BRUIJN, S. M.: The loyaldissident: N.A. Bernstein and the double-edgedsword of stalinism. J. Hist. Neurosci., 16, 2007,č. 1+2, s. 206–224.12. MEIJER, O. G.: Bernstein versus pavlovianism.An interpretation. In: Latash, M. L.ed. Progress in Motor Control. Volume Two.Structure-Function relations in VoluntaryMovements. Chapaign, Il: Human Kinetics, 1998,s. 229–250.13. MĚKOTA, K.: Syntetická studie o pohybovélateralitě. Acta Univers. Palacki. Olomuc.Facultas Paed. Gymn. XIV, Tělovýchova a sport3. Praha: SPN, 1984, s. 93-122.14. MULDER, T., HOCHSTENBACH, J.: Motorcontrol and learning implications for neurologicalrehabilitation. In: Greenwood, R., et al. eds.Handbook of neurological rehabilitation. NewYork: Psychology Press, 2003, s. 143–152.15. PRATT, D. J., SANNER, W. H.: Paediatric footorthoses. The Foot, 6, 1996, č.3, s. 99–11.16. PŘIDALOVÁ, M., RIEGEROVÁ, J.: Child’sfoot morphology. Acta Univ. Palacki. Olomouc.Gymn., 35, 2005, č. 2, s. 75–86.17. SADEGHI, H., ALLARD, P., PRINCE, F.,LABELLE, H.: Symmetry and limb dominancein able-boided gait: a review. Gait Posture, 12,2000, č. 1, s. 34–45.18. SRDEČNÝ, V.: Tělesná výchova zdravotněoslabených. Praha: SPN, 1982.19. SUTHERLAND, CH. C. (Jr.): Gait evaluationin clinical biomechanics. In: Valmassy, R. L.: ed.Clinical biomechanics of the lower extremities.St. Louis: Mosby, 1996, s. 149–178.20. VALMASSY, R. L.: Pathomechanics oflower extremity function. In: Valmassy, R. L. ed.Clinical biomechanics of the lower extremities.St. Louis: Mosby, 1996, s. 59–84.21. VAŘEKA, I.: Dynamický model „tříbodové“opory. Pohybový systém, 10, 2003, č. 3+4,s. 193–198.22. VAŘEKA, I.: Posturální stabilita (I. část).Terminologie a biomechanické principy.Rehabil. fyz. Lék., 9, 2002, č. 4, s. 115–121.23. VAŘEKA, I.: Pronace/everze v subtalárnímkloubu vyvolaná flexí v kolením kloubu v uzavřenémkinematickém řetězci. Rehabil. fyz. lék.,11, 2004, č. 4, s. 163–168.24. VAŘEKA, I.: Revize výkladu průběhu motorickéhovývoje – monokinetické stadium ažbatolecí období. Rehabil. fyz. lék., 13, 2006, č. 2,s. 82–91.25. VAŘEKA, I.: Revize výkladu průběhu motorickéhovývoje – novorozenecké období a holokinetickéstadium. Rehabil. fyz. lék., 13, 2006,č. 2, s. 74–81.26. VAŘEKA, I., ŠIŠKA, E.: Lateralita – multidisciplinárníproblém. Čs. psychol., 49, 2005, č. 3.,s. 237–249.27. VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R.: Klinická typologienohy. Rehabil. fyz. Lék., 10, 2003, č. 3,s. 94–102.28. VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R.: Patokineziologienohy a funkční ortézování. Rehabil. fyz. Lék., 12,2005, č. 4, s. 155–166.Adresa autora:MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.Varšavské náměstí 1779 00 Olomoucivanvareka@seznam.cz44LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

PŮVODNÍ PRÁCE ● ORIGINAL PAPERSBIOMECHANICKÉ ASPEKTY PŘÍMÉHO ÚDERUBIOMECHANICAL ASPECTS OF DIRECT STROKESTRAUS J.Katedra kriminalistiky Policejní akademie ČR v PrazeABSTRAKTSíla úderu je důležitá informace pro posouzení zranění hlavy a organismu. V příspěvkujsou prezentovány výsledků experimentů. Měření bylo provedeno na vzorku průměrnépopulace mužů. Výsledky ukazují, že nebyla prokázána výrazná závislost velikosti dynamickésložky síly úderu na tělesné hmotnosti a neprokázala se relevantní závislost velikostidynamické složky síly úderu na tělesné výšce. Maximální hodnota síly přímého úderuzávisela na stupni trénovanosti pokusné osoby. Výsledky měření byly v intervalu od 765 N(netrénovaní) až 2917 N (vysoce trénovaní).Klíčová slova: Síla, biomechanika, úder, zrychlení, zranění hlavy.RESUMÉPower of stroke is significant information for assessment head injury and body injury.There has been studied translational and rotational acceleration of the power of stroke.There are presented results of experiments in the article. Measurement was made in theaverage man´s population specimen. Presented results showed that has not been certifiedmarked dependence between quantum of the dynamic component of the power of strokeand body weight. There also has not been certified relevant dependence between quantumof the dynamic component of the power of stroke and stature. Maximum value of thepower of direct stroke is depending on training grade of experimental person. Results ofmeasurement has been in interval from 765 N (untrained) to 2917 N (highly coached).Key words: Force, power, biomechanice, stroke, acceleration, head injury.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 45

ÚVODPro posuzování poranění lebky tupýmpředmětem je velice důležitá znalost působícísíly. Síla úderu je jeden z důležitýchfaktorů, který dává informaci o intenzitěúderu. Při biomechanickém hodnocení nászajímá vždy maximální složka působící sílyna tělo druhé osoby. Údaje o velikosti silvznikajících při úderném působení jsouv naší i zahraniční odborné literatuře velicevzácné. V literatuře se objevují sporadickéúdaje, které jsou velmi často měřeny navrcholových sportovcích, při úderu boxerů,karatistů atd. Pro potřeby forenzníhohodnocení je ovšem nutné znát hodnotuběžné populace. Lze konstatovat, že velikostipůsobících sil při úderu jsou zatímneznámé, literární údaje jsou velmi sporadickéa zcela chybí experimentální údaje.CÍL A METODYCílem našich výzkumů bylo experimentálnězměřit maximální sílu příméhoúderu – direktu, její závislost na tělesnévýšce, tělesné hmotnosti a trénovanosti,a stanovit průměrné hodnoty pro sledovanéskupiny. Těžiště naší experimentálnípráce spočívalo zejména v důkladné analýzedynamiky přímého úderu - direktu provedenéhopokusnou osobou ze zadní rukya střehového postavení vždy tzv. silnou pažía bez chrániče či rukavice.Stanovili jsme si následující úkoly:• navrhnout vhodnou metodiku měření• vybrat reprezentativní skupinu pokusnýchosob• provést základní měření dynamickésložky síly přímého úderu silnou pažíze zadní ruky a střehového postaveníZ dostupných pramenů vyplývá, že proměření síly úderu bývají používána zařízeníjako tenzometrické desky nebo již výše zmíněnédynamometrické dráhy, jejichž v našichpodmínkách nízká dostupnost a vysokáfinanční, často i prostorová, náročnostna pořízení, nás víceméně donutila k hledánívlastní cesty. Navrhli jsme proto vlastnípostup, jehož pomocí můžeme při zanedbatelnýchnákladech dosáhnout srovnatelnépřesnosti výstupů. Využíváme vytvořenéhomechanického modelu úderného předmětu,který velmi dobře simuluje hmotnostlidské hlavy. Po stránce materiálně-technickéhovybavení nám postačilo 15 kg plavenéhopísku, výškově nastavitelný stativs měřítkem a pásmo. Písek byl rozdělendo třech balíčků přibližně válcového tvaruo hmotnostech 3, 5 a 7 kg, přičemž jsme popilotním měření rozhodli, že nadále budepoužíváno pouze závaží o hmotnosti 5 kg,které se u testovaných osob osvědčilo nejlépe.Hmotnost hlavy je uvažována v 6,94 %hmotnosti těla, pak zvolená hodnota 5 kgpřesně odpovídá pro hmotnost průměrnéhosomatotypu člověka.VÝSLEDKYVlastní měření jsme provedli na vzorkustudentů, mužů při úderu ve střehovémpostavení, každý provedl několik přímýchúderů, měřily jsme vstupní parametry pronásledný výpočet. Měření jsme provedli sesouborem 40 mužů ve věku 21–55 let, u nichžbyla před zahájením experimentu zjištěnatělesná hmotnost výška a které bylo možnodle stupně trénovanosti rozdělit do pěti skupinoznačené známkou 1–5, následujícímzpůsobem 1 – vysoce trénovaní, 2 – dobřetrénovaní, 3 – průměrně trénovaní, 4 – podprůměrnětrénovaní, 5 – netrénovaní.46LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Pro všechny skupiny bylo používánopískového závaží o hmotnosti 5 kg, úderybyly prováděny ze zadní ruky a střehovéhopostavení tzv. silnou paží a pro každoupokusnou osobu byla výška těžiště závažínastavena do úrovně výšky ramene osoby.Každá pokusná osoba měla k dispozici třicvičné ‚nástřelné‘ údery, které následovalycelkem tři měřené pokusy, z nichž vždynejdelší byl zadokumentován a dále použitpro výpočty. Výpočet jsme provedli podleimpulsu síly, který je definován jako integrálze součinu síly přírůstku času nebo zapomoci práce síly.Námi navržená a použitá metodikaměření velikosti dynamické složky údernésíly přímého úderu, direktu vedenéhoze zadní ruky a střehového postaveníAutorF [N]BRADÁČ (1999)úder ramenem 2480úder zády 3080pravý direkt 1600–2700levý direkt 1550–2000pravý hák 2100–2800levý hák 1900–2200KARAS (1994)subjektivně slabý úder 1800subjektivně střední úder 2025subjektivně silný úder 2167průměrná hodnota 1997FRITSCHE (1981)Údery boxerů boxerskou rukavicípravý direkt 1600–2700levý direkt 1550–2000pravý hák 2100–2800levý hák 1900–2200STRAUS (2007)vysoce trénovaní 2917dobře trénovaní 2775průměrně trénovaní 2424podprůměrně trénovaní 1510netrénovaní 765WALILKO, VIANO, BIR (2005)Údery boxerů vrcholové úrovně (OH)průměrná hodnota 3427maximální 4800minimální 3000Tabulka 1. Přehled publikovaných hodnot působení dynamické sílyPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 47

Síla [N]3500300025002000150010005000Výkonnost, technická dokonalost provedení1 2 3 4 5Obrázek 1 – Závislost síly úderu na trénovanosti: 1 – vysoce trénovaní, 2 – dobře trénovaní,3 – průměrně trénovaní 4 – podprůměrně trénovaní, 5 – netrénovanítzv. silnou paží, umožňuje při nevelkýchnákladech zjistit potřebnou hodnotu.Uvedené výpočty dovolují přesný výpočetve znalecké činnosti, zejména při hodnoceníextrémního dynamického zatíženíorganismu při násilných trestných činech.Porovnáním s literárními údaji lze srovnatzískané hodnoty a publikované hodnoty.Na základě vlastní experimentální prácemůžeme konstatovat následující:• nebyla prokázána výrazná závislostvelikosti dynamické složky síly úderuna tělesné hmotnosti,• nebyla prokázána výrazná závislostvelikosti dynamické složky síly úderuna tělesné výšce,• je možno konstatovat značnou závislostvelikosti dynamické složky sílyúderu na stupni trénovanosti pokusnéosoby.• průměrná hodnota velikosti dynamickésložky úderné síly pro jednotlivésledované skupiny je následující:1. vysoce trénovaní 2917 N2. dobře trénovaní 2775 N3. průměrně trénovaní 2424 N4. podprůměrně trénovaní 1510 N5. netrénovaní 765 NMěřením na dynamometrických draháchu mužů normální populace, kteří nejsouaktivními sportovci bylo zjištěno, že lzedosáhnout těchto hodnot kolem 2000 N.48LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Obrázek 3 – Metodika měření úderuObrázek 2 – Schéma úderuZa průměrnou hodnotu, kterou vyvinestředně zdatný muž, hmotnosti 75 kg připřímém direktu můžeme uvažovat hodnotu2150 N, s rozpětím 1600–2700 N.U sportovců nebo u fyzicky zdatnýchosob lze dosáhnout samozřejmě vyššíchhodnot. Osoba, která např. měří 185 cma váží 75–90 kg, může vyvinout při úderuvyšší maximální amplitudu dynamické složkysíly úderu, lze uvažovat sílu úderu v intervalu2100 N–3200 N, průměr 2650 N.Maximální složka přímého úderu závisína několika faktorech, obecně lze stanovitprvky výsledné síly úderu, jsou to z čistěmechanického hlediska – dopadová rychlost– impakt (tj. doba rázu). Z hlediskabiomechaniky to jsou – technika provedení,dráha deformace, úhel zásahu, zpevněníruky při zásahu, schopnost přenosu energiecelého těla.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 49

LITERATURA1. BRADÁČ, A. a kol.. Soudní inženýrství.Brno: CERM, 1999.2. FIALKA, J. Biomechanika tupého poranění.Sborník IV.sympozia „Kriminalistické, soudnělékařské a soudně inženýrské aplikace biomechaniky.Praha: IVVZ FMV, 1990, s. 67–75.3. FRITSCHE, P. Biomechanical analysisof boxing. In:Morecki, K., Fidelus, K. et. al.Biomechanics. Baltimore MD: University ParkPress, 1981, s. 343–349.4. GADD,C,W. Use of weighted impulse criterionfor estimating injury hazard. In: Proc. TenthStapp Car Crash Conf., New York: Soc.AutoEngrs., 195, 1966.5. HICKLING, R., WENNER, M.L. Mathematicalmodel of a head subjected to an axissymetricimpact. J.Biomechanics, vol.6, n.2, 1973.6. KARAS, V., STRAUS, J. Tolerance organismučlověka na některé extrémní dynamické situace.In: Biomechanika člověka 96, 6. Národní konference,Tichonice: ÚTAM AV, 1996, s. 97–100.7. KORSAKOV, S.A. Suděbno-medicinskijeaspekty biomechaniky udarnovo vzajmodějstvijatupovo tverdovo predmeta i golovy čelověka.Suděbno-medicinskaja ekspertiza. 3, 1991.8. MOGUTOV, S.V. Sudebno-medicenskijaocenka povrežděnij kostěj čerepa sferičenskimipredmetami. Sudebno-medicenskija ekspertiza,2, 1984.9. NOVÁK, J., ŠPIČKA, I. Tvrdý úder v sebeobraněMS-1. II. Díl., Praha: TJ Elektrofakulta, 1983.10. PATRICK, L.M. Head impact protection.Toronto: J.B.Lippicot co, 1966.11. PAVROVSKÝ, J. Poranění lbi a mozku.Praha: Avicenum, 1977.12. STRAUS,J. Biomechanika tupého poraněníhlavy. Praha: PA ČR 2000.13. STRAUS, J. Biomechanická charakteristikaextrémního dynamického zatěžování.Závěrečná výzkumná zpráva VU 3/1, Praha: PAČR 2007.14. WALILKO, TJ. VIANO, D.C., BIR, C.A.Biomechanics of the head for Olympic boxerpunches to the face. British Journal of SportsMedicine; Oct. 2005, Vol. 39 Issue 10, p. 710–719, 10pAdresa autora:Prof. PhDr. Jiří Straus, DrSckatedra kriminalistiky Policejní akademie ČRv Prazestraus@email.cz50LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

PŮVODNÍ PRÁCE ● ORIGINAL PAPERSDIAGNOSTIKA SVALOVÉ SÍLY ROZTÁČENÍMSETRVAČNÍKUDIAGNOSTIC OF A MUSCLE FORCE BY ROTATINGTHE FLYWHEELVYCHYTIL M., HARVÁNEK L., MUKNŠNÁBL P.Lékařská fakulta UK, oddělení tělesné výchovy Husova 3, Plzeň, 301 00Department of Physical Training, Faculty of Medicine, Charles Universityin PilsenSOUHRNUveden dynamometr na setrvačníkovém principu, který umožňuje měřit svalovou síluv celém rozsahu amplitudy pohybu při různém vnějším zatížení. Dynamometr má příménapojení na počítač s tiskárnou a silovou úroveň vyjadřuje celou řadou kinematických i dynamickýchveličin v časových intervalech Δt = 0,01 s, některé veličiny jsou znázorňoványgraficky. Dynamometr byl vyvinut pro posuzování silového potenciálu sportovců, můževšak mít uplatnění v rehabilitaci při posuzování rekondičního procesu, v gerontologii přidiagnostice úrovně fyzického stavu či ve výzkumu při zjišťování zákonitostí svalové činnostipři zátěžích rychlostně silového charakteru.Klíčová slova: setrvačníkový dynamometr, dynamické měření svalové síly.SUMMARYA dynamometer based on a flywheel principle is presented. It enables to measurea muscle force during different external muscle loads within the whole range of a motionamplitude. The dynamometer, on-lined with a computer and printer, provides us witha large number of kinematical and dynamic parameters in time intervals Δt = 0.01 s, someof them also express graphically. The dynamometer, although developed for checkingsportsmen’s force potentials, can also find its use during the process of rehabilitation inexamining of physical re-condition efficiency, in gerontology diagnostic in finding thelevel of physical condition and in research when looking for muscle function regularityduring its force-velocity character of loading.Key words: flywheel dynamometer, dynamic measurement of a muscle force.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 51

ÚVODPočetnou klientelou ortopedů jsousportovci. K zdravotním komplikacímpohybového aparátu dochází zejménave sportech, které vyžadují rychlé startya rychlý běh se změnami směru a prudkýmzastavováním, jak je tomu ve sportovníchhrách. Další početnou skupinu tvoří atleti,zejména sprinteři a skokani, neboť jejichdisciplíny kladou maximální silové a rychlostnínároky na pohybový aparát.Převládající metodou rozvoje běžeckérychlosti je probíhání krátkých úsekůmaximální rychlostí. I když odpočinkovépausy mezi jednotlivými běžeckými úsekyjsou dostatečně dlouhé, aby nastala regeneracesil, dlouhodobým opakováním stejnémotorické činnosti se upevní časové, prostorovéi metabolické vztahy vrozenéhoalgoritmu běhu a dojde k vytvoření tzv.„rychlostní bariéry“, kdy běžecká výkonnostse stabilizuje na určité úrovni. Trenéřive snaze překonat rychlostní bariéru a zvýšitběžeckou výkonnost volí různé tréninkovéprostředky.Mnoho trenérů se domnívá, že rychlostběhu je možné zvýšit rozvojem odrazu,odraz pak rozvinout posilováním tzv.„odrazových svalů“ dolních končetin. Prorozvoj síly volí výskoky z dřepu se zatížením,opakované skoky do dálky z dřepu dodřepu, starty s vlečením předmětů, opakovanéodrazy s maximálním úsilím, běhyObr. l. A, B. – Délkové a rychlostní změny dolní končetiny v oporové fázi. Čárkovaná křivka znázorňujespojnici kyčelní kloub – kotník, plná křivka spojnici kyčelní kloub – špička nohy.52LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

do vrchu, posilování extenzorů kolenníhokloubu na posilovacích strojích, seskokyz výšky 80–110 cm na zem s následnýmokamžitým odrazem (plyometrická metodarozvoje odrazu) atd.Četné výzkumy i empirické poznatkyprokázaly, že mezi silou odrazových svalůdolních končetin na jedné straně a meziodrazovou či sprintérskou výkonností nastraně druhé je velmi nízká závislost hraničícís nezávislostí. Navíc síla extenzorůkolenního kloubu, na které je posilováníprioritně zaměřeno, má krajně nízký,přímo zanedbatelný podíl na zvyšováníhorizontální rychlosti běhu. Na obr. l. A,B je ukázka kinematické analýzy délkovýchzměn dolní končetiny v oporové fázi přiběhu v trati u běžce 180 cm vysokého přirychlosti běhu 8,85 m.s -1 .Obr. 1. A vypovídá toto: V okamžikudokroku je délka spojnice mezi kyčelnímkloubem a kotníkem dlouhá 92 cm, v amortizačnífázi se zkrátí na 87,5 cm, v průběhuvlastního odrazu se prodlouží na 90 cm,tedy o 2,5 cm. K plnému dopnutí docházíaž počátkem přenosové fáze. Zderivujemelidráhu silového působení podle času,určíme rychlost náponu viz obr. l. B.Nepatrná dráha silového působení, malárychlost náponu spojnice kyčelní kloub--kotník ve výši l m.s -l a kratičká dobasilovéhopůsobení v průběhu odrazu zpochybňujíúčelnost nepřiměřeného posilováníextenzorů kolenního kloubu. U světovýchsprinterů dochází v amortizační fázi oporyk flexi v kolenním kloubu o pouhých 8-10°,v nejnižší poloze opory je úhel v kolennímkloubu jak u mužů tak žen prakticky stejný141 ± 5 °, v konci odrazu 165°. U světovérekordmanky v běhu na 100 m Göhrové(10,88 s) byl zjištěn úhel v kolenním kloubuv poloze vertikály ve výši l45 °, v konciodrazu rovněž 145 °. Dráha silového působeníextenzorů kolenního kloubu je u tétosprinterky nulová, z hlediska mechaniky jei vykonaná práce uvedených svalů nulová..Extenzory kolenního kloubu, jako svalyantigravitační,jsou zatěžovány v průběhucelého života a jsou dostatečně dimenzoványpro potřeby sprintu. Posilovací cviky,přikterých dochází k maximální flexi v kolennímkloubu, hrozí poškozením chrupaveknásledkem přetížení, neboť pákové podmínkypro uplatnění síly extenzorů kolenníhokloubu jsou v této poloze nevýhodné.Dalším rizikovým faktorem traumatpohybového aparátuje zvyšováníobjemutréninkové práce věnované rozvoji sílya odrazové výkonnosti dolních končetinnad únosnou mez. Při velkých, dlouhotrvajícíchzátěžích se snižuje elasticita šlach,vazů i kloubních chrupavek a hrozí nebezpečíjejich trvalého poškození. Brody (1)uvádí následující statistiku úrazů a zdravotníchkomplikací u 3000 ošetřených běžců:30 % zdravotních komplikací připadá nakolenní klouby, 20 % na Achilovky, 15 % naúnavové fraktury, zejména kosti holenní,10 % na poškození povázky na spodní částichodidla. U sprinterů jsou dále časté rupturysvalů zadní strany stehna, u mládežese objevují zdravotní komplikace bederníčásti páteře.SILOVÉ NÁROKYNA OPOROVOU FÁZIPŘI SPRINTUV padesátých letech minulého století sezačala při výzkumu sprintu uplatňovat biomechanika.Silové nároky na oporovou fázipři startech byly zkoumány užitím dynamografickýchodrazových bloků, silové nárokyna odraz při běhu v trati pomocídynamografickýchodrazových desek zabudova-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 53

ných do úrovně běžecké dráhy. Testoványbyly stovky běžců od začátečníků po vrcholovésprintery.Silové nároky na startOzolin (10) uvádí u vrcholových sprinterůbývalého Sovětského svazu sílu tlakuna zadním bloku ve výši 1000 N (cca100 kg), na předním bloku 900 N (cca90 kg). V této hodnotě je započítaná i částtíhy těla. Prakticky identické hodnoty uvádíČoh (2) u representačního družstva sprinterůSlovinska. Vynikajícímu representantuUSA ve sprintech D. Newmannovi, kterývynikal bleskovými starty, byla naměřenasíla tlaku na zadním bloku ve výši 200 N(cca 20 kg) v délce trvání 0,07 s.Na Západočeské univerzitě v Plzni bylazkoumána silová úroveň extenzorů jednédolní končetiny ve vzpřímeném postojipři úhlu v kolenním kloubu 120 °, tedy přiflexi, kdy je při startech nejvyšší projevsíly. Výzkumný soubor čítal 106 sportovců,ve kterém bylo zastoupeno l9 sportovníchspecializací. Parametry souboru:Výška l79,8 cm, hmotnost 74,9 kg, věkv rozmezí 19 – 27 let, naměřená síla 206,7 ±40,7 kg (dynamometr byl cejchován v kg).Připočteme-li k naměřené síle průměrnouhmotnost sportovců, určíme silový potenciáljedné dolní končetiny ve výši 281,6 kg,v přepočtu na newtony 2762,5 ± 399,3 N.U vrcholových sprinterů se dá očekávatúroveň síly v rozmezí 3,5–4,5 kN, znamenáto, že na start vynakládají tito sprinteři jenasi 25–30 % své silové kapacity.Silové nároky na běh v tratiDynamografické odrazové desky zabudovanédo úrovně běžecké dráhy umožňujíregistrovat vertikální, horizontální i příčnousložku sil reakce opory v závislosti načase. Při počátečním měření oporových silužitím dynamografické metody v bývalémSovětském svazubyly u mistrů sportu vesprintech naměřeny nižší hodnoty sil reakceopory než u slabých běžců. V domnění,že se měřící aparatura porouchala, bylavyměněna za jinou se stejnými výsledky.Vysvětlení tohoto paradoxu je následující:Při rychlosti běhu 5,5 m.s -1 je elevační úhelvzletu 8,7 °, při rychlosti běhu8,5 m.s -1 jeúhel vzletu 6,3 m.s -1 , světová špička sprinterůs rychlostí běhu 10,5–11,5 m.s -1 máelevační úhel vzletu pouhých 1,2–1,4 °.Pomalí běžci musí vynakládat na vertikálnízdvih těla větší sílu, v letové fázi se jejichstřed hmotnosti dostává do větší výšky,v amortizační fázi se více zbrzdí, docházíu nich k větší flexi v kolenním kloubu, prodlužujese trvání amortizační fáze a docházíu nich ke ztrátěrychlosti běhu přibližně o 2%. Tjupa (11) uvádí u 98 členného souborusprinterů s průměrnou rychlostí běhu 8,36m.s -1 trvání oporové fáze 0.121 s, z toho nafázi amortizační, kdy dochází ke ztrátě rychlostiběhu,připadá 0,050 s. U vrcholovýchsprinterů je běh„hladký“ bez velkých vertikálníchoscilací, střed hmotnosti těla sev letové fázi dostávájen 2–2,5 cm nad střednírovinu běhu, oporová fáze trvá u světovéšpičky jen 0,090–0,085 s, z toho na fáziamortizační, kdy dochází ke ztrátě rychlostiběhu připadá0,030–0,025 s. Pokles rychlostiběhu nepřesahuje u nich 1,2–1,4 %,takže na doplnění deficitu rychlosti jimpostačí nižší úsilí. Kromě toho se utrénovanýchsprinterů část kinetické energiedopadajícího těla přemění na potenciálníenergii pružné deformace elastickýchstruktur svalů a vazů antigravitačních svalůdolních končetin a takto naakumulovanáenergie se opětovně využije pro odraz.Tento mechanismus transformace jedné54LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

formy energie na druhou je všeobecněznám, je označován jako předpětí svalů,rekuperace energie, akumulačně-rekuperačnícyklus, excentricko-koncentrickýcyklus či plyometrický efekt. Uvádí se, žesprinteři s kvalitním (tuhým) vazivovýmsystémem využijí pro odraz až 70 % energiedokroku. Dolní končetinu si můžeme představitjako teleskop s tlačnou pružinou, jentak si lze vysvětlit krátké trvání odrazovéfáze. Silové nároky naodraz jsou jen takové,aby „vrhly“ střed hmotnosti těla do výšky2–4 cm, překonaly sílu odporu vzduchua nahradily deficit rychlosti běhu, ke kterémudochází v průběhu amortizační fáze.Hlavní podíl na plyometrickém mechanismupřeměny energie mají svaly lýtkové,zejména vazivová část napojující svalovábříška na Achilovu šlachu (Komi 8). Uvádíse, že podíl podíl plantárních flexorů naodraze je šestkrát vyšší než podíl extenzorůkolenního kloubu.Silové nároky na startovní rozběhSilové nároky na startovní rozběh sledovaliDyško, Kravcev (5) u dvacetičlennéhosouboru vrcholových sprinterek bývaléhoSSSR se zastoupením mistryň sportu mezinárodnítřídy, mistryň sportu a sprinterekI. výkonnostní třídy. K měření použili osmdynamografických desek, ze kterých sestavilišest metrů dlouhou měřící dráhu, kteráumožňovala časovou i dynamickou analýzuprvních pěti rozběhových kroků po startu.Zjistili, že střední hodnoty oporových siljsou nižší než při běhu v trati.Vzhledemk delšímu trvání odrazů byly však naměřenypodstatně vyšší impulsy sil zejménav prvních rozběhových krocích.Dílčí zhodnocení silových nárokůna oporovou fázi při sprintechExaktní měření prokázala, že nároky nasílu „odrazových svalů“ nejsou tak extrémní,jak se domnívá většina trenérů. Silovýpotenciál sprinterů je dostatečně předimenzována neúměrné posilování užitímtréninkových prostředků, kdy docházík velké flexi v kolenním kloubu se jeví jakoneúčelné, dokonce kontraproduktivní.Obr. 2. – Chronofotografický snímek běžeckého dvojkroku. Měřítko 1 : 5, frekvence jednotlivýchexpozic 50 Hz, trvání jedné expozice 0,0004 s, vzdálenost registrovaného běžce od chronofotografickéhopřístroje 20 mPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 55

Obr. 3. – Rychlost a zrychlení středu hmotnosti podkolení v horizontálním směru.56LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Silové nároky na pohyb končetinpři sprintuTeorie mechaniky poskytuje metody,jak na základě vnějších pohybovýchzměn hmotných útvarů určovat působícísíly. Největším pohybovým změnám přiběhu jsou vystaveny distální části končetin.Například u vrcholových sprinterů s délkoukroků 2,4–2,6 m a frekvencí kroků v rozmezí4,6–5.2 Hz, musí být noha po ukončeníodrazu přenesena do místa následné oporyna vzdálenost 4,8–5,2 m za 0,30–0,35 s.V prvé části přenosu je noha velkou silouurychlována, v druhé polovině přenosovédráhy zbrzděna na nulu. Vyvstává otázka,jak velké síly jsou vynakládány na pohybovézměny končetin.K analýze pohybových změn končetinpři sprintu byla požita chronofotografickámetoda (Vychytil 12). Tato metoda umožňujezachytit na jednom velkoformátovémsnímku rozfázovaný pohyb běžce v přesněurčeném měřítku a v přesných časovýchintervalech. Na obr. 2 je ukázka chronofotografickéhosnímku na kterém je zachycensprinter s osobním rekordem 11,80 s v běhuna 100 s těmito parametry: Výška postavy180 cm, hmotnost 72 kg, rychlost běhu8,85 m.s -1 , délka kroků 2,15 m, frekvencekroků 4,12 Hz, trvání fáze opory 0,12 s,z toho trvání fáze amortizace 0,06 s, trvánífáze vlastního odrazu 0,06 s, trvání letovéfáze 0,12 s.Prof. Ing. Vladimír Zeman, DrSc.,vedoucí katedry mechaniky a biomechanikyZápadočeské univerzity v Plzni hodnotímetodu takto: „Metoda splňuje všechnypožadavky na přesnost i kapacitu registrace.Na základě rozfázovaného pohybuv pevném souřadném systému je umožněnvýpočet všech potřebných kinematickýchveličin pohybových změn segmentů tělaa poskytnuty předpoklady k identifikacisilových proporcí jednotlivých svalovýchskupin podílejících se na pohybech segmentůkončetin. Z dynamické rovnováhyuvolněných segmentů a za předpokladuaproximace elastických (případně i viskózních)sil v závislosti na relativní polozesegmentů a odhadu ramen svalových sil lzevýpočtem stanovit skutečné síly přenášenéklouby.“Ukázka kinematické a dynamickéanalýzy podkolení užitímvektorových veličinNa obr. 3 je ukázka analýzy unášivéhopohybu posuvného podkolení v horizontálnímsměru.Při unášivých pohybech posuvnýchvyšetřujeme segment jako hmotný bod, vekterém je fiktivně soustředěna hmotnostsegmentu. Tento bod ztotožňujeme se středemhmotnosti segmentu. Horní křivka naobr. 3 znázorňuje změny rychlosti středuhmotnosti podkolení ve směru běhu.Nejnižší rychlost má podkolení v polozevertikály (uprostřed fáze opory), nejvyššíuprostřed přenosové dráhy. Derivací rychlostipodle času určíme zrychlení viz dolníkřivka.Křivka zrychlení nad nulovou osoumá dvě lokální maxima: Jedno maximumje totožné s okamžikem ukončení odrazu,druhé maximum se nachází počátkem přenosovéfáze, kdy začíná flexe v kolennímkloubu. Hodnoty zrychlení dosahují 90m.s -2 . Bačvarov (2), který sledoval svalovázranění sprinterů uvádí ve shodě s dalšímiautory, že 51 % natržení svalů zadní stranystehna bylo zaznamenáno při dokončováníodrazu, 39 % počátkem přenosu dolní končetiny,zbytek připadá do doby těsně předdokrokem. Lokalizace traumat se přesněshodují s lokálními maximy křivky zrychle-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 57

ní. Vynásobíme-li velikost zrychlení v určitémokamžiku hmotností podkolení, kteráu sledovaného sprintera činí 4,4 kg, určímevelikost síly, přesněji vektorový součetvšech sil, které se v daný moment podílenína pohybové změně podkolení. VelikostObr. 4. – Energie a výkon sil u podkolení.58LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

této výsledné síly uvádí stupnice na pravémokraji grafu. Vyšrafované plochy představujíimpulsy sil vynakládané na pohybovézměny. U cyklických pohybů, jakými jsoupohyby segmentů při sprintu, se impulsysil vynakládané na urychlování segmentůrovnají impulsům sil na jejich brzdění. Naurychlování podkolení se podílejí flexoryzadní strany stehna spolu s lýtkovými svaly,na brzdění vazivové systémy čtyřhlavéhosvalu kolenního. Mann, Sprague (9) uvádějíu světové elity sprinterů se zastoupenímsvětových rekordmanů a olympijskýchmedailistů zrychlení podkolení v rozsahu120–140 m.s -2 , zrychlení stehna 90 m.s -2 .Kinematická a dynamická analýza sprintuužitím vektorových veličin, tedy určovánísil a momentů sil je poněkud pracná,neboť se musí zvlášť vyhodnocovat unášivépohyby posuvné jak v horizontálním, takvertikálním směru a zvlášť relativní pohybyrotační. Jednodušší a názornější je dynamickáanalýza pomocí skalárních veličin,kam řadíme práci, energii a výkon.Energie a výkon sil vynakládanýchna pohybové změny končetinEnergie segmentu je dána součtem kinetickéenergie unášivého pohybu posuvnéhov horizontálním směru, kinetické energierelativního pohybu rotačního s centremrotace ve středu hmotnosti segmentu a potenciálníenergie segmentu nad rovinounulového potenciálu. Nulovým potenciálemje označována rovina procházející nejnižšípolohou středu hmotnosti segmentuv průběhu běžeckého cyklu. Určování těchtoveličin užitím chronofotografické metodyje velmi snadné. Vydělíme-li přírůstkyenergie mezi dvěma polohami přírůstkemčasu, v našem případě Δt = 0,02 s, určímevýkon působících sil ve wattech.Energetická bilance podkoleníEnergii a výkon působících sil u podkoleníuvádí obr. 4. Horní křivka E představujeenergetické změny podkolení v průběhujednoho běžeckého cyklu. Nejnižší energiimá podkolení v poloze vertikály (14,6 J),nejvyšší uprostřed přenosové dráhy(426 J). Křivka energie se velmi podobákřivce rychlosti na obr. 3, neboť hlavníveličinou pro výpočet energie je translačnírychlost podkolení. U sledovanéhoběžce připadá na pohybové změnyv horizontálnímsměru 91 % energie, na pohybyrotační 4 % energie, na vertikální oscilacepodkolení 5% energie.Křivka výkonu P sděluje, že výkonsil vynakládaných na počáteční přenospodkolení po ukončeném odraze dosahujeu vyšetřovaného běžce s rychlostíběhu 8,85 m.s -1 neuvěřitelných 5 kW.U vrcholových sprinterů s rychlostí běhuna úrovni 11 m.s -1 a se zrychlením podkolení120–140m.s -2 , lze odhadnout výkon silvynakládaných na urychlování podkolenípočátkem přenosu o velikosti 8–10 kW,možná i více.Vyšrafované plochy představují prácivynakládanou na pohybové změny podkolení.Obdobně jako u impulsů sil viz obr. 3i zde práce vynaložená na urychlování podkoleníse musí rovnat práci na jeho brzdění,neboli plochyA + C= B + D.Energetická bilance stehnaEnergetickou bilanci představujeobr. 5. Nejnižší kinetickou i potenciálníenergii nacházíme v poloze vertikály(232 J), kulminaci energie přibližně uprostředpřenosové dráhy (791 J). Na translacive směru běhu je vynakládáno 95 % ener-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 59

Obr. 5. – Energie a výkon sil spojených s přenosem stehna.60LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

gie, na rotaci 2,5 % energie, na vertikálníoscilaci rovněž 2,5 % energie.Křivka výkonu A má dvouvrcholovýprůběh ovlivněný vazbovými silami podkolení.Výkon sil dosahuje 5 kW. Křivka výkonuB poutá dvěma okolnostmi: nesmírněrychlým přechodem z fáze urychlování dofáze brzdění a maximem na úrovni nad6 kW. U světové sprintérské elity lze předpokládatvýkon sil na přenos stehna naúrovni 10 kW.Energetická bilance končetinjedné strany tělaSoučtem energie podkolení a stehnaurčíme energii dolní končetiny, stejně taksoučtem energií předloktí a záloktí určímeenergii horní končetiny viz obr. 6. Derivacíenergie podle času určíme výkon působícíchsil.Energie dolní končetiny je uvedenav horní polovině obrázku plnou čarou,energie horní končetiny čárkovanou křivkou.Deficit energie dolní končetiny v oporovéfázi je kompenzován zvýšenou energiíhorní končetiny.Výkon sil vynakládaných na urychlovánídolní končetiny v prvé polovině přenosovédráhy je vyznačen svislým šrafováním s písmenemA, výkon sil s brzdícím účinkempísmenem B. Výkon sil vynakládaných napohybové změny horní končetiny vyjadřujíkřivky C a D. OV značí okamžiky vertikálpřibližně v polovině oporových fází, kdyamortizační fáze opory přechází do fázevlastního odrazu. Křivky výkonu dolníchi horních končetin mají opačný charakterpráce a tím, že se protínají na nulové osev jednom bodě potvrzují, že práce pažíi dolních končetin jsou provázány vazbovýmisilami a navzájem se podmiňují.Má-li se zvýšit běžecká výkonnost, musí sezvýšit i síla svalů ovládajících pohyb paží.Potvrzují to vrcholoví sprinteři mohutnýmrozvojem svalstva horní poloviny těla.Srovnání silových nároků na odraza na přenos dolní končetinyAnalýzou změn hybnosti těla v oporovéfázi u sledovaného běžce bylo zjištěno toto:V poloze vertikály má tělo sprintera celkovouenergii 2797 J, v konci odrazu 2979 J,v průběhu vlastního odrazu v délce trvání0,06 s došlo k navýšení energie těla o 182 J,což představuje střední (průměrný) výkonodrazových sil 3033 W. Na přenos dolníkončetiny od ukončení odrazu do polovinypřenosové fáze je třeba vynaložit 790 Jza dobu 0,17 s, což značí střední výkon4647 W. Energetické nároky na urychlovánídolní končetiny v prvé polovině přenosujsou tedy 4,43 krát vyšší než na odraz, v přepočtuna výkon je třebana přenos dolníkončetinyvynaložit o 53 % vyššívýkon podobu 2,8 krát delší než je trvání odrazu.Ozolin (10) uvádí tuto energetickoubilanci sprintu: Práce vynakládaná protipřitažlivosti zemské 3 %, práce proti odporuvzduchu 18 %, práce na urychlováníkončetin 57 %, práce spojená s brzděnímpohybu končetin 22 %. Jedná se zřejměo údaje získané v rámci biomechanickéhovýzkumu sprintu který organizovalÚstřední vědecko výzkumný institut tělesnékultury bývalého SSSR užitím prostorovéstereofotogrammetrie a dynamografickýchodrazových desek. Práce vynakládaná protipřitažlivosti zemské a odporu vzduchu jedle Ozolina spojena s odrazem a tvoří asipětinu energetických výdajů při běhu,zatímco na pohyb končetin je třebavynaložitčtyřnásobekenergie než na odraz.Juškěvič (1978) porovnával silovouúroveň u 125 členného souboru sprinterůPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 61

od III. výkonnostní třídy po mistry sportu.Jako srovnávací kritérium zvolil impulsysil v trvá ní 0,1 s, neboť trvání svalovýchkontrakcí při sprintu netrvá dle něj déle.Pro srovnávání označil výkonnost sprinterůIII. VT hodnotou 100 %. Mistři sportupřevyšovali sprintery III. VT v síle extenzorůkolenního kloubu o 54 %, v síle flexorůkolenního kloubu a kyčelního kloubushodně o 135 %. Mezi silou flexorů kolenníhoa kyčelního kloubu na jedné straněa rychlostí běhu uvádí korelační závis-Obr. 6. – Energie a výkon sil u podkolení.62LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

lost r = 0,7–0,9. Má-li se zvýšit výkonnostběžců v běhu na 100 m z 13,3 s na 10,3 s,tedy o 23 %, musí se dle Juškěvičezvýšitsíla flexorů kolenního a kyčelního kloubuo100 %.Dílčí zhodnocení kinematickéa dynamické analýzy sprintuBiomechanická analýza sprintu naznačila,že je možné získat a udržet vysokouběžeckou výkonnost podstatným sníženímtréninkového úsilí orientovaného na rozvojsíly „odrazových“ svalů dolních končetina přesunem pozornosti na posilování flexorůkolenního kloubu, kyčelního kloubua svalstva horní poloviny těla a paží.Prokázalo se, že uplatnění odrazu je vázánona pohyb končetin. Odraz může se uplatnitteprve tehdy, až se přenášená dolní končetinadostane před polohu vertikály druhé,oporové dolní končetiny. Odraz a pohybykončetin jsou navzájem provázány a podmíněnyvazbovými silami, na sprintérskévýkonnosti se podílejí svaly celého těla a výkonnostje limitována nejslabším článkemsilového řetězce. Snížením neodůvodněnéhoposilování extenzorů kolenního kloububude možné snížit riziko zdravotních komplikacíkolenních kloubů a Achilovek.Bude-li trenér znát optimální silovéproporce vrcholových sprinterů a silovouúroveň svých svěřenců, může se v tréninkuzaměřit v prvé řadě na odstraňování nedostatkův jejich silovém rozvoji. Tato ideaoptimalizovat trénink dala podnět k vývojidynamometru, který umožňuje měřitdynamickou sílu v celém rozsahu pohybuv souladu s charakterem svalové činnostipři běhu.METODIKADynamometr na setrvačníkovémprincipuNositel Nobelovy ceny za výzkum svalovéčinnosti A.V. Hill (6) pokládal za nejvhodnějšímetodu měření svalové síly tzv.měření dynamické v celém průběhu svalovékontrakce při různém vnějším zatížení.Toto měření se opírá o druhý pohybovýNewtonův zákon F = m.a, který vypovídá,že síla je přímo úměrná hmotnému tělesuv kg a velikosti jeho zrychlení. Zákon platípro urychlování hmotných těles ve vodorovném,přímém směru se zanedbánímtřecích sil. Dynamometr splňující podmínkyNewtonova zákona by vyžadoval vodícíkolejničky, po kterých by se pohybovalohmotné těleso opatřené kuličkovými ložisky.Konstrukce by byla zřejmě náročnána prostor. Mechanika nabízí elegantnějšízpůsob měření dynamické síly v souladus Newtonovým zákonem a to roztáčenímsetrvačníku. Princip měření uvádí obr. 7.Obrázek 7 – Princip měření svalové síly setrvačníkovýmdynamometrem. F – síla vyvíjenásvalovou činností, MK – momentový (roztáčecí)kotouč o poloměru r, S – přikládací setrvačníkovékotouče zvyšující setrvačný odpor, A – bod upnutíměřené končetiny k roztáčecímu kotouči.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 63

Obrázek 8 – Princip setrvačníkového dynamometru.R – rám dynamometru, L – ložiska, MK –momentové(roztáčecí) kotouče, N – napájecínapětí rotačního akcelerometru, P – napojeníakcelerometru na počítač s tiskárnou.Vyhodnocování působící síly se opíráo dynamickou rovnici rotačního pohybuF x r = I x α, kde F je působící svalovásíla, r – poloměr roztáčecího kotouče,I – moment setrvačnosti celého roztáčecíhobubnu v kg.m 2 , α – úhlové zrychlenív radiánech za sekundu na druhou.Při měření a vyhodnocování síly sportovcůje účelné nahradit moment setrvačnostisetrvačníkového bubnu tzv. ekvivalentníhmotností – označme ji m ekv.a úhlové zrychlení α zrychlením posuvnýma.Zrychlení a se vztahuje k místuupnutí měřené končetiny k roztáčecímububnu viz obr. 7, bod A. Toto zrychleníodpovídá obvodovému zrychlení roztáčecíholanka. Mezi zrychlením bodu A a úhlovýmzrychlenímsetrvačníkového bubnuplatí vztah a = r.α.Ekvivalentní znamená rovnomocný,rovnocenný či se stejným účinkem.Ekvivalentní hmotnost představuje tělesoo takové hmotnosti, které při přímočarém,posuvném urychlování klade stejně velkýsetrvačný odpor jako setrvačníkový dynamometr.Pomocí jednoduchého vztahumezi ekvivalentní hmotností a momentemsetrvačnosti je možné vyjádřit sílu vynakládanouna roztáčení setrvačníkovéhodynamometru Newtonovým zákonem síly.Vztah má tvar F = m ekv. . a, kde síla je vyjádřenav newtonech (N).Princip setrvačníkového dynamometruuvádí obr. 8. Konstrukční provedení dynamometruznázorňuje obr. 9.Kombinací momentových a setrvačníkovýchkotoučů je možné nastavit setrvačnýodpor roztáčeného dynamometru od5 kg ekvivalentní hmotnosti s odstupňovánímzátěže po pěti kilogramech až po zátěžněkolika set kg.Dynamometr pracuje v operačnímsystému Windows a umožňuje určovatsilový potenciál měřených svalových skupinřadou kinematických i dynamickýchveličin v časových intervalech Δt = 0,01 s.Jedná se o tyto veličiny: Doba reakce odstartovního signálu do zahájení motorickéreakce DR (s), síla F (N), výkon P (W),energie E (J), střední síla F stř. (N), střednívýkon P stř. (W), impulsy sil za zvolenýčasový interval I (Ns – newton sekundy),dráha s (m), kterou vykoná místo upnutíkončetiny v průběhu svalové kontrakce,čas dosažení maximální síly t F max. (N),čas dosažení maximálního výkonu t P max.(W), konečná rychlost v konci kontrakcev (m.s -1 ). Některé veličiny např. síla,výkon, dráha silového působení a energiejsou vyjádřeny graficky. Výsledky měřeníjsou k dispozici podle rychlosti tiskárny,přibližně za jednu či dvě minuty, je všakmožný souhrnný tisk po ukončeném měření.Výpočetní program je možné rozšířito přepočet dynamických veličin na údajerelativní, tedy určovat sílu, výkon, energiia impulsy sil na l kg hmotnosti těla.64LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Obrázek 9 – Konstrukční provedení setrvačníkového dynamometru; výrobce Sportex Praha, výrobnízávod Nýřany u Plzně.Program počítače umožňuje automatickéukládání naměřených hodnot, vytvořeníabecedně řazené databáze změřených osoba opětovný návrat k naměřeným osobámi výsledkům měření i po dlouhé době.Na obr. 10 je ukázka měření síly flexorůkyčelního kloubu v poloze, kdy při sprintuzačíná fáze přenosu dolní končetiny a kdyjsou na flexory kyčelního kloubu kladenymaximální silové nároky. Na obr. 11 jeukázka protokolu o měření, na obr. 12 jegrafické vyjádření síly, dráhy silového působení,výkonu a energie.VÝSLEDKYPrvní poznatky s dynamickýmměřením sílyMěření síly setrvačníkovým dynamometrembylo ověřováno u vysokoškolskýchsportovců Západočeské univerzity v Plzni.Výzkumný soubor čítal 109 mužů, v souborubylo zastoupeno 19 sportovních specializací.Měření bylo zaměřeno na svalovéskupiny, které se dominantním způsobempodílejí na pohybech končetin. Studentipo rozcvičení prováděli jeden seznamovacípokus s polovičním úsilím na zapracování,následoval pokus s maximálním úsilím sezátěžemi v rozmezí 25–200 kg ekvivalent-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 65

Obrázek 10 – Měření síly flexorů kyčelního kloubu.ní hmotnosti. Celkem bylo provedeno na1500 měření s plným úsilím bez jakéhokolivzranění a bez závady na dynamometru.Reference studentů byly příznivé, shodněvypovídali, že mohli vyvinout maximálnísílu bez jakýchkoliv potíží. Dynamickéměření bylo doplněno měřením izometrickým,výsledky měření uvádějí Vychytil,Harvánek, Muknšnábl (13, 14). Jako ukázkabyly vybrány průměrné hodnoty síly a výkonukyčelní flexe při zátěžích 25, 50 a 100 kgekvivalentní hmotnosti viz obr. 13.SílaRychlost nárustu síly je u všech tří zátěžítéměř stejná, relativně strmá, zřejmě sena počátku kontrakce zapojují rychlá svalovávlákna. Nejnižší hodnota byla naměřenau nejnižší zátěže, se zvyšováním vnější zátěževzrůstá i projev síly. V lokálních maximechkřivek sil jsou úsečky vyjadřující velikostsměrodatných odchylek. Čárkovanoupřímkou je vyznačena maximální izometrickásíla. Zjištění, že u malé zátěže jei malý projev síly vysvětluje Děščerevskij(4). Děščerevskij se opíral o výzkumy Hillaa Huxleyovu teorii svalové kontrakce.Velikost síly závisí dle Děščerevského napočtu momentálně zapojených aktino-myozinovýchpříčných můstků sarkomer, kteréjsou v tzv. „táhnoucím“ stavu, na počturozpojovaných můstků, které ke svémurozpojování vyžadují energii a na počtuvolných myozinových hlaviček, které sepřesouvají do míst následného připojení66LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Obrázek 11 – Protokol o měření. t – čas v setinách sekundy od startovního signálu,F – síla v newtonech, s – dráha silového působení, E – energie, P – výkon ve wattech.na monomery aktinových filament. Jelikožpohyb myozinových hlaviček se děje ve vizkóznímprostředí svalových buněk, je přimalé zátěži a vysoké kontrakční rychlostizapojenojen malé procento příčných můstkůa sval vyvíjí malou sílu. S rostoucím vnějšímsetrvačným odporem se kontrakční rychlostsvalů zpomaluje, zvyšuje se procentoPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 67

Obrázek 12 – Grafy síly, dráhy silového působení, výkonu a energie jednorázové kontrakce68LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

zapojených příčných můstků a tím se zvyšujei tahová síla svalu. Nejvyšší sílu vyvíjí svalv izometrickém režimu práce, kdy mohoubýt vytvořeny všechny příčné můstky mezifilamenty myozinu a aktinu.Grafy síly naobr. 13 jsou plně v souladu s hypotézouDěščerevského.VýkonKřivky výkonu jsou téměř stejné přivšech zátěžích. Tento poznatek je plněv souladu s výzkumy Hilla. Ten provádělvýzkumy svalové činnosti na izolovanýchsvalových preparátech živočichů. Čerstvěvypreparovaný sval je totiž schopen opakovanýchkontrakcí s maximálním napětím podobu, než dojde k vyčerpání energetickýchzásob svalu. Hill měřil tzv. „šlachovou“ sílu,tedy sílu mezi dvěma protilehlými šlachovýmiúpony při různém vnějším zatíženía současně měřil rychlost kontrakce, tedyrychlost přbližování šlachových úponů.Výzkumy, za které obdržel Nobelovu cenu,vyjádřil jednak tzv. Hillovou křivkou, jednakHillovou rovnicí, která je všeobecněrespektována. Rovnice má tvar(F + a) x ( v + b) = b(F 0 + a), kde F 0je maximální izometrická síla odpovídajícímaximální zátěži, a – konstantas rozměremsíly (N), b – konstanta závislá na teplotěa délce zkoumaného svalu s rozměremrychlosti (m.s -1 ), v – kontrakční rychlostsvalu (m.s -l ).Konstanty a a b rozlišují jednotlivétypy svalů co do síly, délky či zvířecíhodruhu při dané teplotě svalu. Pravá stranarovnice je složena pouze z konstant,takže ji můžeme pokládat za konstantní.Zjednodušíme-li levou stranu rovnicevypuštěním upřesňujících konstanta a b, dostaneme tvar F x v = konstanta.V mechanice vztah F x v je definičnímvztahem pro výkon. Podle Hillovy rovniceměl by být výkon svalu při všech zátěžíchkonstantní, což grafy výkonu na obr.č. 13potvrzují, kde k uplatnění síly docházíprostřednictvím pákového přenosu sílys měnícími se rameny sil.Tabulka l uvádí hodnoty některýchkinematických a dynamických veličin jedno-3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.1. 2.m ekv. (N) (s) (cm) (N.s) (W) (J) (cm) izometr.(kg)— x ± s — x ± s — x ± s — x ± s — x ± s — x ± s — x ± s — x ± szátěž F max t F max s F max I 0,2 s P max E max s celková F max (N)25 339 ± 67 0,17 ± 0,04 6 ± 3 40 ± 11 603 ± 145 117 ± 18 61,0 ± 15,9 604 ± 10850 487 ± 92 0,20 ± 0,04 5 ± 3 54 ± 17 645 ± 128 121 ± 17 39,7 ± 12,9100 557 ± 113 0,21 ± 0,05 4 ± 2 60 ± 20 572 ± 126 120 ± 20 32,3 ± 9,4Tabulka 1 – Silový potenciál flexorů kyčelního kloubu vysokoškolských sportovců.Legenda k tabulce 11. Použitá zátěž vyjádřená ekvivalentní5. Impuls síly v intervalu 0,0 – 0,2 s v newtonhmotností v kilogramech.sekundách.2. Maximální síla v newtonech s uvedením 6. Maximální výkon ve wattech.průměru a směrodatné odchylky.7. Výsledná energie svalové kontrakce3. Čas dosažení maximální síly od zahájenív joulech.kontrakce bez započítání reakční doby.8. Celková dráha silového působení v metrech.4. Dráha dosažení maximální síly9. Maximální izozometrická síla v newtonech.v centimetrech.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 69

ázových kontrakcí flexorů kyčelního kloubuu souboru plzeňských vysokoškoláků.Po ověření funkčnosti, spolehlivostia zdravotní nezávadnosti měření byl dynamometrumístěn v biomechanické laboratořiČS armády a vrcholového sportu CASRIv Praze – Dejvicích, kde bylo do současnédoby změřeno na 250 výkonnostních sportovcůse zastoupením representantů Českérepubliky. Bylo uskutečněno několik tisícměření bez jakýchkoliv závad.DISKUSESíla u lidí může být měřena pouze zprostředkovaně,na základě momentů sil jakotahová či tlaková síla segmentů. Projev sílyzávisí na poloze těla, na místu upnutí končetinyk dynamometru, na úhlu v kloubechv základní poloze, na velikosti zátěže a dalšíchproměnných. Pro srovnávání naměřenýchhodnot mezi jednotlivými osobami jenutná jednotná metodika měření a přepočetnaměřených hodnot na hodnoty relativní.Velikost sil při běhu maximálním úsilíma při jednorázových kontrakcích si liší.Například výkon sil vynakládaných napřenosstehna při běhu viz obr. 5, na kterém sepodílejí flexory kyčelního kloubu dosahuje5 kW i více, zatímco výkon flexorů kyčelníhokloubu při jednorázové kontrakci vizobr. 10 je na úrovni 0,5 kW, tedy desetkrátnižší. K objasnění této disproporce můžepřispět teorie mechaniky.Lidské tělo při běhu maximálním úsilímmůžeme pokládat v souladu s teoriímechaniky za tzv. „soustavu hmotnýchtěles“. Tímto termínem jsou označoványmechanismy s mnoha pohyblivými součástkami,na jejichž pohybu se podílí mnohosil. Mechanika třídí tyto síly na tzv. sílyvnitřní a vnější, v případě, že je dynamickáanalýza prováděna užitím skalárních veličin,dělí se síly na pracovní a vazbové. Přivelkém zjednodušení můžeme u pohybujícíhose lidského těla ztotožnit pracovní sílyse silami svalovými, vazbové síly s elastictouvazivových struktur pohybového aparátu.O podílu pružných vazivových strukturna pohybech segmentů může dát představuběh setrvačností. Proběhne-li sprintercílem, a pokud aktivně nebrzdí, běží i desítkymetrů bez úsilí vysokou rychlostí nežse zastaví. Pohyby segmentů jsou udržoványelastickými silami vazivových systémůobdobně jak je tomu u lineárních oscilátorůtvořených hmotností a pružinou.Na pohybech segmentů těla při běhu sepodílejí jak síly pracovní i vazbové, na jednorázovýchkontrakcích se podílejí pouzesíly pracovní, které jsou funkcí svalovésíly. Z toho lze usuzovat na veliký významvazivových strukur při rychlých cyklickýchpohybech.ZÁVĚRMá-li se u sportovců snížit riziko zdravotníchkomplikací dolních končetin a přitomzvýšit či udržet běžeckou výkonnost, jemožné snížit tréninkové úsilí orientovanéna posilování extenzorů kolenního kloubua přesunout pozornost na rozvoj sílyflexorů kyčelního kloubu, kolenního kloubua síly pletence ramenního. Ideální bybyly takové posilovací formy, které rozvíjejínejen sílu, ale i vazivové systémy příslušnýchsvalových skupin.Na základě biomechanické analýzysprintu, zákonitostí svalové činnosti a zákonitostírozvoje svalové síly vyvinuli autořia vyzkoušelimetodu plyometrického posilování,která umožňuje rozvíjet „výbušnou“sílu svalových skupin podílejících se na70LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ěhu v koncentrickém i excentrickém režimupráce s vysokými nároky na vazivovýsystém. Základem metody je opakovanéroztáčení a brzdění setrvačníku. Metodaje dosudve stádiu ověřování, výsledky jsounadějné, připravené k publikaci.LITERATURA13. VYCHYTIL, M., HARVÁNEK, L.,MUKNŠNÁBL, P. Dynamické měření svalové sílyv atletických sprintech. Atletika, roč. 58, 2006,11, Atletika plus 1–3.14. VYCHYTIL, M., HARVÁNEK, L.,MUKNŠNÁBL, P. Dynamické měření svalové sílypři různém zatížení. Česká kinantropologie, roč.11, 2007, 2, 45–56.1. BRODY, M.D. Running Injures. New Jersey:Clinical Symposia, Volume 32, 1980, č. 4.2. BAČVAROV, M. Resevy skorosti. Leg. Atlet.1968, 4, str. 9.3. ČOH, M. Vergleichende Analyse kinematischerund kinetischer Parameter des Sprintstartsund Startbeschleuningung von Elitsprinterinen.Leistungssport, 2004, 2, 50–56.4. DĚŠČEREVSKIJ, V.I. Matematičeskie modelimyšečnogo sokraščenija. Moskva: Nauka, 1977.5. DYŠKO, B.A., KRAVCEV, I. N. Biodinamikaběga s maksimaĺnym uskoreniem. Teor. Prakt.fiz. Kuĺt., 1978, 8, str. 38–40.6. HILL, A.V. First and last experiments in musclemechanics. Cambridge: University Press, 1970.7. JUŠKĚVIČ, T.P. Skorostno-silovyje charakteristikirazličnych myšečnych grup. Teor. Prakt.Fiz. Kuĺt., 1978, č. 5, s. 34.8. KOMI, P.V. Cyklus protažení – zkrácenía lidská výkonnost. In Ejem, M. et al. Výkon lidskéhosvalu. Praha: Olympia 1989.9. MANN. R., SPRAGUE, P.A. A kinetic analysisof the ground leg during sprint running. Res.Quart. 1982, 12, 48–49.10. OZOLIN, E.S. Sprinterskij běg. Moskva: FiS,1986.11. TUPA, V., ČISTJAKOV, V., ALEŠINSKIJ, S. etal. Biomechanika ottalkivanija. Leg. Atlet., 1981,9, 10–12.12. VYCHYTIL, M. Užití chronototografickémetody ke kinematické a dynamické analýzesprintu. Kandidátská dizertační práce. Fakultatělesné výchovy a sportu UK, Praha, 1991.Adresa autora:PaedDr. Milan Vychytil, CSc.Smrková 28, Plzeň, 312 09POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 71

KAZUISTIKY ● CASE REPORTSSPONDYLO-EPIPHYSEAL DYSPLASIA IN A BOYWITH MINIMAL SKELETAL CHANGES IN TWOBROTHERSHUDÁKOVÁ O. 1, 2) , MAŘÍKOVÁ A. 2) , MAŘÍK I. 2) ,KOZLOWSKI K. 3)1)Dept. of Anthropology and Human Genetics, Faculty of Science,Charles University Prague, Vinicna 7, 128 44 Prague 2, Czech Republic,e-mail: o.marikova@email.cz2)Ambulant Centre for Defects of Locomotor Apparatus, Olšanská 7,130 00 Praha 3, Czech Republic, e-mail: ambul_centrum@volny.cz3)Department of Medical Imaging, The Children´s Hospital,Wesmead NSW 2145, Sydney, Australia, e-mail: KazimieK@chw.edu.auABSTRACTWe report a boy with spondylo-epiphyseal dysplasia whose two asymptomatic brothersdemonstrated minimal radiographic skeletal changes. The latter would be reported asnormal or normal variants, had the condition of the affected brother not been knownKey words: spondylo-epiphyseal dysplasia, spine, epiphyses.INTRODUCTIONSpondylo-epiphyseal dysplasia withminimal spinal changes (4) and Multipleepiphyseal dysplasia (1, 2, 3, 4) showsome degree of spinal changes. Both theFairbank type (1) and Ribbing type (3) areMultiple epiphyseal dysplasias with minorspinal changes.Individuals with one recessive genemay show some features of the fully blowndisorder with two recessive genes (5). Wedocument this possibility describing oneboy with spondylo-epiphyseal dysplasia,whose two normal brothers showed minimalradiographic abnormalities.CASE REPORTSCASE 1This boy was born after an uncomplicated,normal pregnancy to healthy, young72LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

parents. The family history was non contributory.Birth weight was 3050 g; length47 cm. Pierre Robin sequence with medialpalate cleft caused feeding and breathingdifficulties complicated by respiratorytract infections, including bronchopneumonia.Cleft palate was repaired at the ageof 2 years.At the age of 7 years he came to us forevaluation of growth disturbance. Heightwas 106.8 cm (–3SD), weight 20 kg (90–95percentile). Upper extremities –1.8 SD,lower extremities –2.5SD.). Shoulderswere relatively wide, thorax was big, widein transversal diameter. There was pectusexcavatum with prominence of thoracickyphosis and lumbar hyperlordosis.The scull was dolichocephalic (borderlinemacrocephaly) with narrow forehead andshort mandible. He had hypoplastic/dysplasticcarious teeth (Figs. 1A–1C). Theroutine blood and urine examinations andbony turnover indicators were all normal.Chromosomes were normal. His mentaldevelopment was normal.Radiographs (Figs. 1D–1CH) documentedflattened capital femoral epiphyses,wedged distal tibia epiphyses, laterallyflattened proximal tibial epiphyses andslightly flattened distal radial epiphyses.There were pseudo-epiphyses in the 1 st –5 thmetacarpals and in the 1 st –5 th proximalphalanges. The vertebral bodies of the cervicalspine were slightly flattened. Therewas spina bifida in the upper cervicalspine and the dens of C2 was hypoplastic.In the thoracic spine the vertebral bodieswere oval shaped. Bone age correspondedto the chronological age of 5 ½ years.CASE 2This healthy, normal boy, brother ofCASE 1 came to us at the age of 4 years forclinical evaluation. His phenotype, proportionalityof trunk and legs and routinebiochemical tests were all normal.Radiographs (Figs. 2A–2C) documentedcoxa valga, slightly flattened upper cervicalvertebral bodies, oval shaped thoracicvertebral bodies and pseudo-epiphysis ofthe 2 nd metacarpal. Bone age correspondedto the chronological age.CASE 3This healthy normal boy, youngestbrother of CASE 1 came to us at the age of2 years for clinical evaluation. His phenotype,proportionality of trunk and legs androutine biochemical tests were all normal.Radiographs (Figs. 3A, B) documentedcoxa valga, oval shaped thoracic vertebralbodies and incomplete pseudo-epiphysis ofthe 2 nd metacarpal. Bone age correspondedto the chronological age.COMMENTCase 1 has a moderately severe spondylo-epiphysealdysplasia. His brothers withnormal phenotypes, show minimal radiographicskeletal changes which, reviewedwithout knowledge of his affected brother,would be reported as normal or variantsof normal.We believe that in CASE 1 the diseasewas most likely the result of recessiveinheritance. In Cases 2 and 3 the minimalskeletal changes were the expression ofone recessive gene.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 73

REFERENCES1. FAIRBANK HAT. (1946) DysplasiaEpiphysealis Multiplex. Proc Roy Soc Med39:315–317.2. KOZLOWSKI K, LIPSKA E. (1967)Hereditary dysplasia epiphysealis multiplex.Clin Radiology 18:330–3363. RIBBING S. (1937) Studien uber hereditare,multiple Epiphyseanstorungen. Acta RadiolSuppl 34:1–1074. SPRANGER JW, BRILL PW, POZNANSKIA. (2002) Bone3 Dysplasias. An atlas of geneticdisorders of skeletal development. Pp 141–146.Ed Oxford University Press.5. UNCER ST, BRIGGS MD, HOLDEN P et al.(2001) Multiple epiphyseal dysplasia:radiographicabnormalities correlated with genotype.Ped Radiol 31:10–1874LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Fig 1 A–C. CASE 1A&B. Photographs of thepatient at 6&11 year-old. Progressive shorteningof the trunk with age was observed. C. 7 year--old. Hypoplastic/dysplastic carious teeth.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 75

Fig 1 D. CASE 1D 7 year-old. Flattened capital femoral epiphysesFig 1 E. CASE 1E. 4.5 year-old. Hypoplastic dens of C2, spina bifida in the upper cervical spine.76LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Fig. 1 FFig. 1 HFig. 1 GFig 1 F–H. CASE 1F. 11 year-old. Minor flatteningof the cervical spine, the dens of C2 washypoplastic. G&H. 7&11 year-old. Oval shapedthoracic vertebral bodies.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 77

Fig 1 CH. CASE 1 CH. 7 year-old. Note pseudo-epiphyses at proximal end of the second to fifthmetacarpals, distal end of the first metacarpal and at the distal end of all proximal phalanges. Theepiphyses of the metacarpals are round shaped.78LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Fig 2 A. CASE 2A. 3 year 3 month old. Ovalshaped thoracic vertebral bodies.Fig 2 B. CASE 2B. 4 year-old. Slightly flattenedupper cervical vertebral bodies. Normal shapeddens of C2.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 79

Fig 2 C. CASE 2 C 3 year 3 month old. Pseudo-epiphysis in the second metacarpal.80LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Fig 3 A. CASE 3. 2 year-old. Incomplete pseudo-epiphysis in the second metacarpal.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 81

Fig 3 B. CASE 3. Oval shaped thoracic vertebral bodies.82LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

KAZUISTIKY ● CASE REPORTSARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA –NEPROGRESIVNÍ SYMETRICKÉ VROZENÉ MNO-HOČETNÉ KONTRAKTURY: PŘEHLEDA KAZUISTIKAARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA –NON-PROGRESSIVE SYMMETRICAL CONGENITALMULTIPLE CONTRACTURES: A REVIEW ANDA CASE REPORTMAŘÍK I., MYSLIVEC R., KUKLÍK M., SMRČKA V.,MAŘÍKOVÁ A.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu, Olšanská 7,130 00 Praha 3e-mail: ambul_centrum@volny.czSUMMARYThe authors present a short review of arthrogryposis multiplex congenita (AMC),amyoplasia (so-called classical arthrogryposis) and distal arthrogryposis from the pointof classification according to Hall (1982, 1983), diagnostics, etiopathogenesis andcomprehensive treatment. AMC is a descriptive term, not a specific disease entity:a heterogenous group of conditions associated with multiple congenital joint contractures(syndromic and non-syndromic).Differential diagnosis is carried out on the basis of clinical-genetic examination.Amyoplasia differs from spinal degenerative diseases by 3 symptoms: 1. Contracturesdo not progress form birth, 2. Perception is not disrupted, 3. Intelligence is normal.Dermatoglyphic findings contribute to an early diagnosis mainly in distal arthrogryposis(vertical course of the main papillary lines, monkey line of the palms and absence offlexional lines of the fingers).At the second part of the paper there is demonstrated the successful short-termresult of comprehensive treatment of a toddler with severe flexion contractures of bothradiocarpal joints. Original surgical reconstructive procedure of both hands is described.In this case diagnosis neuropathic type of amyoplasia (C5–C7) was confirmed. Both earlyPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 83

corrective surgery and long-term orthotic fitting combined with physiotherapy from thebirth and during the growth period are prerequisites of successful treatment together witha good cooperation of parents.Key words: flexion and extension contractures, arthrogryposis multiplex congenita,amyoplasia, distal arthrogryposis, comprehensive treatmentKlíčová slova: flekční a extenční kontraktury, arthrogryposis multiplex congenita,amyoplazie, distální artrogrypóza, komplexní léčeníÚVODKLASIFIKACENázvem arthrogryposis multiplex congenita(AMC, v genetické literatuře známájako Guerinův-Sternův syndrom) se označujíneprogresivní symetrické vrozenémnohočetné extenční či flekční kontraktury.AMC představuje heterogenní skupinuonemocnění, jejíž incidence se odhadujena 1:5 000–10 000 živě narozených.Termín artrogrypóza se užívá v popisnémsmyslu, a ne diagnostickém, protože jeznámo množství syndromů s nespecifickýmikombinacemi kloubních kontraktur.Označení arthrogryposis vzniklo spojenímdvou řeckých slov arthron = klouba grypos = zakřivený. V literatuře se uvádějíobdobná kriteria pro definici artrogrypózy,a to symetrické postižení několika kloubůztuhnutím (grypózou), omezení hybnostipostižených kloubů od narození a smazánítvaru postižených kloubů a svalů. Nakončetinách mohou být přítomny kožnídůlky, pterygia a chybí některé typickékožní záhyby. Vylučují se případy, kde jsoudůkazy o progresi neurologické choroby(1, 2, 3, 7). Kloubní kontraktury představujívýsledek svalové dysbalance vzniklév časném intrauterinním životě.AMC se řadí podle Swansonovy klasifikacevrozených končetinových vad do2. skupiny – „chybná diferenciace neboseparace částí končetin“ (4). Hallová et al.(2) dělí mnohočetné vrozené kontraktury(AMC) do 3 základních skupin:1. skupina1. skupina zahrnuje primární končetinovápostižení způsobená muskuloskeletálnímiabnormitami (uvedeno 21 nosologickýchjednotek). Patří sem např. klasickáartrogrypóza (amyoplazie), distální artrogrypóza,symfalangismus, palec sevřenýdo dlaně, humeroradiální a radioulnárnísynostóza, Polandova anomálie a některédalší dysostózy.2. skupinaDo 2. skupiny jsou zařazena primárníkončetinová postižení jako kontrakturykončetin, spojené s anomáliemi nebo malformacemijiných krajin těla (uvedeno 43jednotek). V této skupině se popisuje např.Freemanův-Sheldonův syndrom (whistlingface syndrom), jež se vyznačuje vrozenýmikontrakturami končetin, ulnární deviacíprstů, skoliózou, hypoplazií střední oblasti84LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Obr. 1. Kojenec (8 měsíců) s klasickou artrogrypózou– amyoplaziíobličeje a antimongoloidním postavenímočních štěrbin. Dále se sem řadí arachnodaktylies kontrakturami, chondrodysplasiapunctata, diastrofická a metatropickádysplazie, Schwarzův-Jampelův a popliteálnípterygeální syndrom, ale paradoxně i těžkétypy osteogenesis imperfekta.3. skupinaVe 3. skupině jsou uvedeny kongenitálníkontraktury (uvedeno 26 jednoteka mnoho vrozených chromosomálníchaberací) ve spojení s malformacemi CNS,např. meningomyelokéla nebo sdruženés dysfunkcí CNS, např. fetální alkoholovýsyndrom a dále trizomie 18, mozaicismustrizomie 8, cerebro-okulo-facioskeletálnísyndrom, letální syndrom mnohočetnýchkontraktur aj. Uvedené syndromy se vyznačujívysokým procentem letality v prvníchdvou letech života.Přibližně u třetiny všech postiženýchvrozenými kontrakturami se diagnostikujetzv. amyoplazie, známá jako klasickáartrogrypóza (2). Rozlišují se dva základnítypy: myopatický a neuropatický podleEMG a bioptického vyšetření. Vzácnýmyopatický typ se vyznačuje slabostísvalů končetin a zmenšeným svalovýmnapětím s oslabením reflexů. Projevuje sepodobně jako progresivní svalová dystrofiefixovanými flekčními kontrakturamikončetin, časté jsou deformity hrudníkua páteře. Neuropatický typ se projevujerelativně fixovanými extenčními neboflekčními symetrickými kontrakturamikloubů. Podkoží je atrofické, hladká a lesklákůže adheruje k měkkým tkáním. Nohyjsou téměř vždy v equinovarosním postavení,zápěstí zpravidla flektována, ruce jsouúzké, téměř u 1/3 postižených zjišťujemečástečnou fibrosní nebo úplnou kostěnoufúzi PIP, DIP nebo metakarpofalangeálníchkloubů, která je předurčená vymizenímflekčních ohybových rýh prstů (5).Obr. 2 A, B. Na RTG snímku kyčlí v předozadní projekci je zobrazena teratologická luxace vpravou roční pacientky (2 A) a stav po operačním léčení na snímku v axiální projekci (2 B).POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 85

Paže bývají v ramenních kloubech rotovanédovnitř a addukované, loketní kloubyextendované, ale mohou být i flektované– obr. 1. Kyčelní klouby mohou býtztuhlé v extenzi nebo flexi, v abdukci čiaddukci. Někdy bývá teratologická luxacekyčelních kloubů, která je indikací k operačnímuléčení – obr. 2 A, B. U dětí ječastější výskyt hemanigomů. Obličej mívajíkulatý a plochý s mikrognacií. Typický jepomalý růst postižených končetin, docházík atrofii. Plně vyjádřená symptomatologieamyoplazie se může přirovnat k nálezůmpo poliomyelitidě, kde však postižení nenísymetrické. Od spinálních degenerativníchonemocnění se odlišuje třemi znaky:1. neprogreduje po narození,2. čití není porušeno,3. inteligence je normální.Podle výše postižení míšních segmentůa následné postdenervační svalové atrofiese rozlišuje 8 neuropatických typů. TypI a II zahrnuje postižení horních končetin(segmenty C5–C7). Ostatní typy jsou příčinoupostižení dolních končetin (segmentyL3–S3). Postižení jednotlivých segmentůa jejich kombinace jsou příčinou určitýchtypických kontraktur. Incidence amyoplaziese uvádí 1:3000-4000 živě narozených dětí.Diferenciálně diagnosticky je třebaodlišit od amyoplazie hereditární sensorimotorickéneuropatie, např. Werdnigův-Hoffmanův syndrom, u kterého chybí neboje významně snížen počet neuronů v předníchrozích míšních a dochází k progresionemocnění. U amyoplazie se nepozorujeprogrese vývoje kontraktur, percepce i inteligenceje normální. Uvádí se redukcebuněk v předních rozích míšních v určitýchsegmentech, obvykle v krční a bederníoblasti. Přední kořeny obsahují menšímnožství nervových vláken nebo tatovlákna zcela chybí. Zadní kořeny míšnívypadají normálně. U pacientů s neurogennímtypem amyoplazie se EMG vyšetřenímprokazuje nápadně snížený početčinných motorických jednotek, jsou zachycenyúseky bez akčních potenciálů, některéakční potenciály mají vyšší amplitudu (5).Distální artrogrypóza (1) je AD dědičnávrozená kloubní kontraktura (AMC)s uváděnou incidencí 1:10 000, charakterizovanátypickým postavením rukou (u novorozencůje typické sevření rukou v pěsts překládáním prstů a addukovaným palcemsevřeným do dlaně, podobně jakou trizonie 18) a distálními kontrakturamikončetin (variabilní postavení nohou –equinovarosní nebo kalkaneovalgosní).Někdy se vyskytují kontraktury v kyčlích,kolenou a loktech. Na základě rozdílnéhoklinického obrazu rozlišujeme několik skupindistální artrogrypózy (typ I, typ II A-E).Obr. 3 A, B. Typické deformity rukou 6letého chlapce s distální artrogrypózou typu I.86LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Typ I se vyznačuje pouze distálními kontrakturamis typickým postižením rukou –obr. 3 A, B a zpravidla equinovarosnímikontrakturami nohou. Typ IIA-E se rozdělujepodle přidruženým anomálií, např.kyfoskolióza, anomálie obratlů, krátký krk,malá postava, trismus, rozštěp patra nebortu, postavení ruky s hyperextenzí v metakarpofalangeálníchkloubech. U některýchpacientů jsou i viscerální anomálie (např.stenóza a. pulmonalis, hernie, kryptorchismusaj.), inteligence je normální.Etiopatogeneze AMCEtiopatogeneze AMC je multifaktoriální.Obecně se uvádí, že při vzniku vrozenýchkloubních kontraktur se uplatňují všechnyfaktory, jež omezují pohyb končetin inutero, např. v případě dvojčat, zmenšenéhomnožství amniotické tekutiny, strukturálníchanomálií uteru, pohyb může být omezeni amniotickými pruhy. Častější výskytamniotických zaškrcenin u amyoplazie(přibližně v 5 %) podporuje disrupční etiologiitéto jednotky. Kloubní kontrakturyvznikají během intrauterinního života jakodůsledek abnormity nebo chybění svalovéfunkce. Svaly mohou být normální velikostia tvaru, mohou být slabé nebo úplněchybět a jsou v tomto případě nahrazenytukem nebo fibrosní tkání. Příčinou porušenéhybnosti in utero pacientů s distálníartrogrypózou může být vrozená svalováa šlachová dysbalance, zeslabení a hypoplaziešlach, chybný průběh šlach, jenž bývázjišťován při rekonstrukčních operacíchrukou a nohou (1, 6). Mnohočetné faktoryzevního prostředí (viry, toxiny, insekticidy,alkaloidy, hypertermie a další) působí nacentrální nervový systém, motorické ploténky,nebo primárně způsobují degeneracisvalů. Výsledkem je ztráta svalové hmotya dysbalance svalové síly, jež vyvolává tzv.kolagenní odpověď, to znamená, že docházík částečnému nahrazení objemu svalůa ke ztluštění kloubních pouzder s následnýmvytvořením kloubních kontraktur, ježse zjišťují při narození.VyšetřeníRentgenologické vyšetření ukazuje brachycefalii,hypoplasii mandibuly, nadbytekpodkožního tuku a naopak malou svalovouhmotu, mezi svalovými snopci je zvýšeněuložen tuk, kosti jsou tenké, osteoporóza(z inaktivity), dislokace kloubů, fúze karpálnícha tarsálních kostí, pes equinovarus,strmý talus aj.Magnetická rezonance (MRI) u neuropatickéartrogrypózy prokazuje atrofiimíchy, kořenů míšních, kortikální frontálníatrofii.Prenatální USG vyšetření může odhalittěžké flekční či extenční deformity sdruženés chyběním pohyblivosti končetin.Z dalších abnormalit se uvádí: absence corpuscallosum, microcefalie, agenese vermis,porencefalie, hydrocefalus, lissencefalie,atrofie mozku aj. (7).Typickým dermatoglyfickým nálezemje vertikální průběh hlavních papilárníchlinií, opičí rýhy dlaní a chybění ohybovýchrýh prstů rukou (4, 6).LéčeníIntenzivní fyzioterapie hned po narození,povrchová elektrostimulace, redresnía korekční ortézy, chirurgické uvolněníkontraktur, otevřená repozice kyčlí, korekčníosteotomie, rekonstrukční operace loktea ruky. Např. u extenční kontraktury loktezadní kapsulotomie a prolongace m. tricepsbrachii nebo jeho transpozice ventrálně,POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 87

Obr. 4AObr. 4BObr. 4C88LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Obr. 4DObr. 4 A, B, C, D. Kontraktura RC kloubu více než 90° v 8 měsících (4 A), krátkodobý výsledekoperačního a ortotického léčení ve 23 měsících (4 B, C, D).transfer m. pectoralis major s cílem umožnitaktivní flexi v lokti. V oblasti ruky se k operaciindikují flekční kontraktury zápěstía palce sevřeného do dlaně aj. (5, 6).KAZUISTIKAV kasuistické sdělení je uvedeno komplexníléčení flekční kontraktury radiokarpálníhokloubu u neuropatického typuartrogrypózy.Pětitýdenní kojenec byl vyšetřen v Ambulantnímcentru pro vady pohybovéhoaparátu na doporučení prim. MUDr. P. Lyeraz dětského a novorozeneckého oddělenív Kladně pro oboustranné biomechanickyzávažné flekční kontraktury v radiokarpálníchkloubech vzniklé v.s. na podkladěmalpozice. Jednalo se o nedonošené dítě –dvojče A, p.h. 1790 g, p.d. 40 cm. U dvojčeteB – sestry nebyly zjištěny končetinové anijiné VVV, její p.h. byla 2000 g, p.d. 44 cm.Matce bylo doporučeno protahování kontraktur5× denně, reflexní metodika dleVojty, odborné vedení na RHB ambulanciv místě bydliště. K zhotovení redresníchobvazů se nedostavil pro bronchopneumonii,v 6 týdnech byla provedena operacetříselné kýly. Matka se s dítětem dostavilana 2. vyšetření až v 7 měsících, kdybyla prokázána progrese a fixace flekčníchkontraktur zápěstí v úhlu 90 ° bilaterálně.V tomto věku jsme již zvažovali diagnózuAMC neuropatický typ s postižením HK(léze míšních segmentů C5–7). V 8 měsícíchpři vyšetření v celkové anestézii bylamožná flexe v loketních kloubech do 110 °,korekce kontraktur radiokarpálních kloubůpouze do postavení 45 ° volární flexe,v takto korigovaném postavení rukou bylyzhotoveny polohovací ortézy.Originální operační léčení kontrakturyzápěstí levé ruky bylo provedeno v 11 mě-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 89

sících (transcise napínajících se šlach m.palmaris, transcise ve svalových bříškáchpovrchních flexorů prstů, šlachy m. flexorcarpi radialis, zetovitá prolongace šlachym. flexor carpi ulnaris a nakonec transcisesvalových bříšek hlubokých flexorůprstů. Sutura svalových břišek povrchnícha hlubokých flexorů prstů, sutura m. flexorcarpi radialis pomocí štěpu z m. palmarisa sutura m. flexor carpi ulnaris side to side),pravé ruky v 18 měsících (povrchni flexorypřerušeny distálně, kontraktura hlubokýchflexorů přerušena proximálně, m. flexorcarpi radialis byl prodloužen bajonetovitě,flexor carpi ulnaris přerušen - afunkční.Po uvolnění kontraktury hluboké flexory4. a 5. prstu přišity pomocí šlachovéhoštěpu z m. palmaris na povrchní svalovébříško 4. prstu. Ruka v zápětí uvolněna dostředního postavení – v této poloze suturatranscidovaných šlach – šlachy povrchníchflexorů k hlubokým) s následnou redresnífixací, po zhojení zhotoveny korekční ortézya pokračováno v RHB léčení.Krátkodobý výsledek operačníhoa ortotického léčení ve 23 měsících věkuje dokumentován na obr. 4 A, B, C, D.Postavení rukou bylo výrazně zlepšeno,oboustranně bylo možno pasivně provéstextenzi zápěstí do 20°. Přetrvává omezenáaktivní flexe 2.–5. prstu obou rukou.Chlapec zůstává v léčení ortopeda, plastickéhochirurga a rehabilitačního specialisty,je sledován dětským neurologem. Léčeníbylo od začátku ztíženo liknavým přístupemsvobodné matky.ZÁVĚRArtrogrypóza (AMC) představuje heterogennískupinu onemocnění, jejíž charakteristikoujsou nespecifické kombinaceneprogresivních kloubních kontraktur.Termín artrogrypóza se užívá v popisnémsmyslu, a ne diagnostickém. Klasická artrogrypóza– amyoplazie, která se diagnostikujeve třetině všech případů AMC, představujez biomechanického aspektu velmizávažné postižení pohybového aparátu s trvalýminásledky vývoje a hybnosti hornícha dolních končetin.Různě závažné flekční kontrakturyradiokarpálních kloubů se vyskytují u amyoplaziečasto v kombinaci s kontrakturoupalce sevřeného do dlaně. Izolovaná flekčníkontraktura RC kloubů se diagnostikujezcela výjimečně a je indikací k operačnímuřešení. U amyoplazie se přibližně ve 1/3případů vyskytuje ankylóza (úplná nebočástečná) PIP, DIP nebo i metakarpofalangeálníchkloubů, která je předurčenávymizením flekčních ohybových rýh prstůrukou (lze verifikovat dermatoglyfickýmvyšetřením).Od narození a po celé růstové obdobídítěte s AMC se při komplexním léčeníjednoznačně pozitivně uplatňuje odborněvedená fyzioterapie důsledně doplněnáortotickým léčením a individuálněčasně indikovaným operačním léčenímkontraktur a dislokací kloubů postiženýchkončetin. Hlavní podmínkou úspěšnérekonstrukční terapie je dobrá zasvěcenáspolupráce ze strany rodiny.LITERATURA1. HALL JG et al. Distal arthrogryposis:Delineation of new entities – review and neurologicaldiscussion. Amer. J. med. Genet., 11,1982, s. 185–239.2. HALL JG. Arthrogryposes (congenitalcontractures). In: Emery AEH., Rimoin DL.Principles and Practice of Medical Genetics, Vol.90LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

2, Edinburgh, London, Malbourne, New York,Churchill Livingstone, 1983.3. HALL JG. Genetic aspects of arthrogryposis.Clin. Orthop, 194, 1985, s. 44–53.4. MAŘÍK I, SCHEJBALOVÁ A, KUKLÍK M,KRAUS J. Arthrogryposis multiplex congenita.1. část. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 59, 1992,č. 1, s. 11–18.5. MAŘÍK I, KUKLÍK M, KRAUS J,SCHEJBALOVÁ A, KUBÁT R. Arthrogryposismultiplex congenita. 2. část. Acta Chir. orthop.Traum. čech., 59, 1992, č. 2, s. 67–76.6. MAŘÍK I, VRABEC R, KUKLÍK M, KRAUS J.Flekčně addukční kontraktura palců obou rukouu distální artrogrypózy typu I. Acta Chir. orthop.Traum čech., 59, 1992, č. 4, s. 246–252.7. TAYBI H, LACHMAN RS. Arthrogryposis. In:Radiology of Syndromes, Metabolic Disorders,and Skeletal Dysplasias, 4 th ed., St. Louis,Baltimore: Mosby, 1996, s. 31–33.Adresa autoraDoc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Olšanská 7130 00 Praha 3e-mail: ambul_centrum@volny.czPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 91

92LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

PŘIHLÁŠKAřádného členaSpolečnosti pro pojivové tkáně ČLS JEPPříjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titul(y) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Datum narození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodné číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adresa pracoviště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČTelefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adresa bydliště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČTelefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Přihlašuji se za řádného člena Společnosti pro pojivové tkáně ČLS JEP(odborná společnost 1200) a souhlasím s posláním a cíli České lékařskéspolečnosti J. E. Purkyně.Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Stanovisko organizační složky:Přijat dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Přihlášku do společnosti doručte na adresu:Společnost pro pojivové tkáně ČLS JEP, Olšanská 7,130 00 Praha 3, ČR, tel./fax: 222 582 214, e-mail: ambul_centrum@volny.czInformace uvedené na tomto formuláři jsou přísně důvěrné a nebudou poskytnuty žádné další osobě ani organizaci.✃

INFORMACE O SPOLEČNOSTI PRO POJIVOVÉTKÁNĚ ČLS J. E. PURKYNĚ (SPT)Vážená paní kolegyně, vážený pane kolego,dovolujeme si Vás informovat o možnosti stát se členem Společnosti pro pojivové tkáně(SPT), která v roce 2004 navázala na plodnou desetiletou činnost Společnosti pro výzkuma využití pojivových tkání vedenou panem prof. MUDr. M. Adamem, DrSc. Posláním SPT jepodpora rozvoje výzkumu pojivových tkání, šíření nových poznatků týkajících se všestrannýchanalýz tkání z obecného pohledu, moderních klinických přístupů k diagnostice a léčbě. Dalšímposláním SPT je usnadnění styků mezi jednotlivými odborníky navázáním spolupráce s různýmivědeckými, odbornými, výrobními a farmaceutickými společnostmi.Vědecké poznání a aplikace nejnovějších poznatků v klinické praxi nabyly v posledních letechnebývalého zrychlení, a to nejenom v zahraničí, ale i u nás. Tato skutečnost bezprostředně souvisís kvalitativním rozvojem poznání i v nebiologických vědách a v moderních inženýrských přístupech.Stále více se prokazuje, že vše se vším souvisí – není náhodou, že nové poznatky a objevyvznikají na rozhraní oborů a různých vědních disciplin. Lidská společnost v posledních desetiletíchdosáhla nové civilizační kvality – ve vědě a v jejich aplikacích zcela jistě, avšak v morálcea etice ne tak příliš. Biomedicína je v současné době rozsáhlou interdisciplinární vědou, kterábez kooperace s jinými vědními obory by byla odsouzena ke stagnaci. Proto cílem SPT je nejenomintegrovat odborníky v biomedicíně, ale i v technických sférách.Prioritní snahou SPT je presentovat odborné veřejnosti a specialistům v klinické praxi nejnovějšípoznatky v oblasti pojivových tkání. SPT je i společenskou organizací klinických pracovníků,vědců, pedagogů, která si klade za cíl společensky sblížit nejenom pracovníky v aktivní službě,ale i kolegyně a kolegy v důchodovém věku a v neposlední řadě i studenty a mladé doktorandyz vysokých škol, universit a akademických ústavů.SPT bude organizovat během každého roku alespoň dvě odborná a společenská setkání, kdevedle odborných přínosů bude kladen důraz také na společenské – přátelské diskuse všech vás,kteří nechtějí stagnovat, a kteří nechtějí přemýšlet o nových poznatcích izolovaně a osamoceně.Pro uhrazení nejzákladnějších nákladů na korespondenci se členy společnosti, jejich informovanosta pořádání odborných kolokvií, symposií a společenských odborných setkání byl stanovenroční členský příspěvek pro aktivní kolegyně a kolegy 200 Kč a pro studenty a důchodce100 Kč.SPT vydává časopis Pohybové ústrojí – pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii, do kterého se i vymůžete aktivně zapojit odbornými články, vašimi zkušenostmi a slunečnou pohodou. Předplatnéčasopisu je 300 Kč ročně, pro zahraniční odběratele 12 Euro.Milí kolegové, nestůjte (pro katastrofální nedostatek času) opodál a připojte se k české inteligenci– v oblasti pojivových tkání, ke které i Vy zcela jistě patříte. V naší krásné české zemi jetřeba, aby prameny poznání byly stále živé a permanentně udržované. Poslání každého z násnení náhodné. Jsme velice zavázáni našim předkům, kteří rozvíjeli kvalitu odbornosti v naší zemi.Nepřipusťme útlum vědy u nás. Nenechme se zmanipulovat programovanou lhostejností, vyrůstajícíz neodbornosti, závisti a z patologického prosazování ekonomicko-mocenských zájmů.Těšíme se na Vás a na Vaše zkušenosti – přijďte mezi nás!Za výbor společnosti:Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc. – předsedaProf. Ing. Miroslav Petrtýl, DrSc. – místopředsedaProf. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. – místopředsedaIng. Hana Hulejová – jednatelIng. Jana Zelenková – pokladník

INFORMATION ABOUT SOCIETY FOR CONNECTIVETISSUES CMA J. E. PURKYNĚ (SCT)Dear Sir/Madam, dear Colleagues,We have great pleasure to inform you about the possibility of joining the Society forConnective Tissues (SCT) that was established in 2004 in order to continue the ten-year fruitfulactivities of the Society for Research and Use of Connective Tissue headed by Professor M.Adam, MD, DSc. The activities of the SCT are aimed at supporting the research development inthe field of connective tissues, the dissemination of knowledge related to the all-purpose analysesof the tissues in general, and the application of the up-to-date approaches to the diagnosticsand clinical practice. Further, the SCT is determined to facilitate contacts between the respectivespecialists by means of collaboration with various research, professional, production andpharmaceutical companies.In the last few years, the scientific knowledge and the application of the latest findings in theclinical practice have accelerated on an unprecedented scale, not only abroad, but also in thiscountry. This fact is closely connected with the qualitative development of the knowledge in thenon-biological sciences and in the up-to-date engineering approaches. The fact that all thingsare mutually connected is becoming more and more evident. It is fairly obvious that the newknowledge and discoveries arise on the dividing line between the different fields and disciplinesof science. In the last few decades, the human society has reached the new qualities of civilization.This applies, in particular, for the disciplines of science and their applications; however, thisstatement can hardly be used with reference to the moral and ethical aspects of the human lives.At present, the biomedical science is a wide-ranging interdisciplinary science which, in case oflack of cooperation with other scientific disciplines, would be condemned to stagnation. That isthe reason why the SCT is aimed at integrating the specialists both within the biomedical scienceand within the engineering fields.The priority objective of the SCT is to present the professional public and specialists involvedin the clinical practice with the latest knowledge in the field of connective tissues. The SCT isalso a civic society whose aim is to bring people close together by joining members of the clinicalstaff, researchers and teachers including the retired ex-colleagues and, last but not least, theundergraduates and PhD students from universities and academic establishments.The SCT is planning to organize at least two professional and social meetings each year. Besidethe professional contribution of these meetings, emphasis will be laid on social activities – informaldiscussions of all those who do not want to stagnate and who do not want to acquire the newknowledge in solitary confinement.The annual membership fee is 200 Czech crowns for full workers, and 100 Czechcrowns for students and pensioners. This membership fee shall be used to cover the basiccosts on correspondence with the members of the Society in order to inform them about organizingcolloquiums, symposiums and social meetings.The SCT is also engaged in publishing of the interdisciplinary journal entitled LocomotorSystem – Advances in Research, Diagnostics and Therapy. You are invited to contribute to thejournal writing professional articles, exchanging experience or, simply sharing your opinions.The annual subscription is 300 Czech crowns, for foreign subscribers 12 euros (incl.shipping).Dear Colleagues, do not stand aside (suffering from terrible lack of time) andjoin the professional people in the field of connective tissues to whom you undoubtedlybelong. In this beautiful country, the sources of knowledge should be kept aliveand maintained permanently. Our role in this process is not accidental. We are much

obliged to our ancestors who had developed the qualities of proficiency in this country.Do not allow the decline of science. Do not let the programmed indifferencearising from lack of professionalism, enviousness, and pathological promotion ofeconomic and power interests manipulate us.We are looking forward to meeting you. We will be pleased if you join us and shareyour experience with us.On behalf of the committee of the Society for connective tissues:Associate Professor Ivo Mařík, MD, PhD – chairmanProfessor Josef Hyánek, MD, DrSc – vice-chairmanProfessor Miroslav Petrtýl, MSc, DrSc – research secretaryHana Hulejová, MSc – secretaryJana Zelenková, Eng. – treasurer96LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ZPRÁVY ● NEWSPLÁNOVANÉ ODBORNÉ AKCE OSTEOLOGICKÉAKADEMIE (OAZ) ZLÍN ČLS JEP V ROCE 2008SCHEDULED ACTIONS OF THE OSTEOLOGICACADEMY ZLÍN (OAZ), CZECH MEDICALASSOCIATION OF J. E. PURKYNĚFOR THE YEAR 2008III. PRACOVNÍ DEN OAZ Zlín „Arteterapie“17. května 2008pořádáČLS JEP – Osteologická akademie ZlínPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 97

PROGRAM8.45 Zahájení: PhDr. Pavla Novosadová8.50–9.00 Slovo úvodem: prof. MUDr. Vlad. Palička, CSc.předseda SMOSu, děkan Lékařské fakulty v Hradci Králové9.00–9.15 MUDr. Pavel Novosad, Osteocentrum ZlínPostavení arteterapie v rámci Osteologické akademie9.15–10.00 PhDr. Ing. Bc. Art. Marie Lhotová, Jihočeská univerzita,předsedkyně Arteterapeutické asociacePříspěvek ke konceptu arteterapie10.15–10.30 Přestávka10.30–11.15 doc. PaedDr. Jaroslava Šickova-Fabrici, Bratislava, Univerzita KomenskéhoSpirituálně-ekologická arteterapie – o modelovaní z hlíny, o terraterapi11.15–12.00 Diskuze12.00–13.00 Polední přestávka–Coffee break13.00–13.45 doc. Jan Slavík, PaeDr., Csc., UK PrahaImaginace, utváření fikčního světa a průvodní emoce v arteterapii13.45–14.30 Mgr. Petra Vláčilová, Masarykova unuverzita, BrnoArteterapie v praxi – léta na PK Brno-Bohunice,život s nemocí a uměním – Art brut14.30–14.45 Přestávka14.45–15.30 Mgr. Jar. Přibylová, Jana Vrchovská, Zlín OAZArteterapie při Osteocentru ve Zlíně jako součást komplexnípéče o pacienta15.30–16.30 Diskuze: Zakončení pracovního dnePřednášky se budou konat ve Zlíně, v Baťově vile, Gahurova 292Pořadatel si vyhrazuje právo úpravy programu při závažné skutečnosti.Pořadatel: MUDr. Pavel NovosadČLS JEP: Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc.Kontakt: prochazka@bpp.cz98LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ZPRÁVY ● NEWSPLÁNOVANÉ ODBORNÉ AKCE SPOLEČNOSTIPRO POJIVOVÉ TKÁNĚ A ODBORNÉSPOLEČNOSTI ORTOPEDICKO-PROTETICKÉČLS JEP NA ROK 2008SCHEDULED ACTIONS OF THE SOCIETYFOR CONNECTIVE TISSUE AND SOCIETYFOR PROSTHETICS AND ORTHOTICS, CZECHMEDICAL ASSOCIATION OF J. E. PURKYNĚFOR THE YEAR 2008připravujeme / prepare13. KUBÁTŮV PODOLOGICKÝ DEN: PROJEVYCHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ NA POHYBOVÉMAPARÁTU, 5. 4. 2008, LÉKAŘSKÝ DŮM V PRAZE13 TH KUBAT‘S PODIATRIC DAY: MANIFESTATIONOF CHRONIC DISORDERS AT THE LOCOMOTORAPPARATUS DOMUS MEDICA, PRAGUEKontaktní osoba: Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuOlšanská 7, 130 00 Praha 3, Česká republika,Tel./fax: 222 582 214,E-mail: ambul_centrum@volny.czPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 99

NÁVŠTĚVA PROF. KAZIMIERZE KOZLOVSKÉHO:CASE PRESENTATION CONFERENCE, ČERVEN 2008(datum bude upřesněno), AMBULANTNÍM CENTRUPRO VADY POHYBOVÉHO APARÁTU, PRAHADOC. DR. MED. KAZIMIERZ KOZLOVSKI, M.R.A.C.R.:CASE PRESENTATION CONFERENCE, JUNE 2008,AMBULANT CENTRE FOR LOCOMOTOR DEFECTS,PRAGUEKontaktní osoba: Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuOlšanská 7, 130 00 Praha 3, Česká republika,Tel./fax: 222 582 214,E-mail: ambul_centrum@volny.czTHE 10 TH PRAGUE-SYDNEY-LUBLIN SYMPOSIUM:DIAGNOSTICS, COMPREHENSIVE TREATMENTAND BIOMECHANICS OF LOCOMOTOR DEFECTS,24.–25. 10. 2007, LÉKAŘSKÝ DŮM PRAHA,DOMUS MEDICA, PRAGUEKontaktní osoba: Doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuOlšanská 7, 130 00 Praha 3, Česká republika,Tel./fax: 222 582 214,E-mail: ambul_centrum@volny.cz100LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ZPRÁVY ● NEWSŽIVOTNÍ JUBILEAANNIVERSARIESPROFESOR MUDR. RADOMÍR ČIHÁK, DRSC. – osmdesátiletýLetošního roku se dožívá v plné tvořivé a organizačnísíle osmdesáti let významný český anatom prof. MUDr. RadomírČihák, DrSc. Narodil se 30. 5. 1928 v rodině středoškolskéhoprofesora v Soběslavi.Větší část gymnasiálních studií prof. Čihák absolvovalještě během druhé světové války. Tehdy v důsledku uzavřeníčeských vysokých škol na středních školách působila i řadavynikajících vysokoškolských učitelů, jejichž vliv spolus intelektuálními zájmy rodičů formoval jeho osobní a zájmovévlastnosti směrem k přírodním vědám. Po maturitěv roce 1947 se profesor Čihák zapsal ke studiu na lékařskéfakultě UK v Praze. Od prvního semestru svého studia zdebyl volontérem a později, ještě jako medik, výpomocnýmasistentem Anatomického ústavu. Promoval před vánocemiroku 1952 a již od 1. ledna následujícího roku zde byl ustanovenodborným asistentem.Širší biologické a později zejména anatomické a embryologické zájmy profesora Čihákabyly výrazně posíleny již během přednášek z anatomie v prvních semestrech studia. Bylfascinován – stejně jako mnoho dalších posluchačů – znalostmi i samotnou osobností tehdejšíhopřednosty Anatomického ústavu profesora Borovanského. Na Anatomickém ústavuprofesor Čihák prožil celých čtyřicet let své dráhy vysokoškolského učitele. Vedl praktickái pitevní cvičení, přednášel a zkoušel. V roce 1964 obhájil kandidátskou disertační práci(CSc.) a habilitoval se pro obor normální anatomie. Po pěti letech, v roce 1969 dosáhltitulu doktora lékařských věd (DrSc.) a profesorem normální anatomie byl jmenovánv roce 1973. V roce 1970, po odchodu prof. Borovanského do důchodu, se stal přednostouAnatomického ústavu 1. lékařské fakulty UK v Praze. V této funkci setrval až do roku1990.Během své čtyřicetileté činnosti vysokoškolského učitele profesor Čihák vydal řaduskript k výuce normální anatomie. Nesporným vrcholem jeho pedagogické činnosti jeovšem trojdílná učebnice „Anatomie“, kterou nakladatelství Grada Publishing – Avicenumpostupně vydalo již po druhé (1987–2004), vždy v upravené a doplněné formě.Začátky odborné práce a specializační zaměření profesora Čiháka zvláště ke studiuanatomie a onto- i fylogenetického vývoje pohybového ústrojí, zejména proximální konče-POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 101

tiny, výrazně ovlivnil jeho učitel profesor Borovanský. V uvedeném směru profesor Čihákbádal a publikoval po celou dobu svého aktivního působení na universitě. Jeho výzkumyjasně potvrzují známou biologickou souvislost „formy a funkce“ a jsou zmiňovány i vesvětě užívané Gray’s Anatomy. Výsledky svých výzkumů dokázal aplikovat i v klinické medicíně.Stal se vyhledávaným spolupracovníkem chirurgů a ortopedů. Spolu s profesoremHněvkovským, Popelkou, Eiseltem, Fleischmannem a Löschem z Lübecku navrhl řadu výkonůk úpravě funkce ztracené úrazem či jinak získanou, např. vrozenou vadou. V případechvzniku svalu spojením několika samostatných částí, doporučil k rekonstrukci hybnostiv příslušném kloubu oddělení a transposici původně samostatné svalové partie, pokudsi tato zachovala vlastní inervaci a cévní zásobení. Spolu s biomechanikem profesoremValentou je držitelem patentu pro konstrukci isoelastického dříku endoprotézy kyčelníhokloubu. Za výzkum a aplikaci poznatků morfologických struktur pohybového aparátu oboukončetin v orthopedii a chirurgii obdržel profesor Čihák řadu různých uznání a vyznamenání.Nesporně velmi významný je i soubor prací, který profesor Čihák publikoval sespoluautory Gutmannem a Hanzlíkovou z Fysiologického ústavu Československé Akademievěd. Výzkumně totiž prokázal existenci hormonální zábrany zániku kosterního svalu pomocítestosteronu. Toto zjištění se stalo modelem pro celou řadu endokrinologických pracía profesor Čihák za něj byl v roce 1970 poctěn cenou Fysiologické společnosti.Během své učitelské činnosti byl profesor Čihák u zrodu a vedl řadu kandidátskýcha PhD. prací. Na basi jeho výzkumů vzniklo i pět doktorských disertací a šest prací habilitačních.Jazykové schopnosti mu umožňovaly kontakty s anatomy a embryology řady pracovišťtakřka v celé Evropě i v zámoří, takže významně přispěl k rozvoji mezinárodních vztahůčeskoslovenské anatomie. V této oblasti se uplatnil i jako proděkan 1. LF UK pro zahraničnístyky v osmdesátých létech minulého století. Po roce 1980 se podílel na aktualizaci mezinárodníhoanatomického názvosloví a již od roku 1987 je profesor Čihák pověřen celkovouorganizací, výběrem témat a přednášením na Universitě třetího věku (U3V) 1. LF UK.Profesor Čihák je členem řady odborných společností jak v ČR, tak v zahraničí.V posledních letech se zabývá některými problémy vývoje anatomie, experimentálníembryologie, histologie a antropologie v českých zemích.Redakční rada časopisu „Pohybové ústrojí“ vysoce oceňuje celoživotní odbornou,pedagogickou i organizační práci profesora Čiháka a přeje mu do další činnosti mnoho sila pevné zdraví.K. Hajniš102LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

SMĚRNICE AUTORŮM ● INSTRUCTIONS FOR AUTHORSTÉMATIKA PŘÍSPĚVKŮK uveřejnění v časopise Pohybovéústrojí se přijímají rukopisy prací z oblastipohybového ústrojí člověka, které setýkají především funkce, fyziologickéhoi patolo gického stavu kosterního a svalovéhosystému na všech úrovních poznání,diagnostických metod, ortopedickýcha trau ma tologických problémů, příslušnérehabilitace a léčebné i preventivní péče.Předmětem zájmu jsou týmové práce z oborudětské ortopedie a osteologie, dále problémyz oboru biomechaniky, patobiomechanikya bioreologie. Časopis má zájemotiskovat články kva lit ní, vysoké odbornéúrovně, které přinášejí něco nového a jsouzajímavé z hlediska aplikací a nebyly dosudnikde uveřejněny s výjimkou ve zkrácenéformě.Redakce přijímá původní práce a kasuistiky,souborné články, které informujío současném stavu v příslušných oblastechsouvisících s pohybovým ústrojím a abstraktypříspěvků z národních a mezinárodníchkonferencí, věnovaných hlavně pohybovémuústrojí. Původní práce a kasuistikydoporučuje publikovat v anglickém jazyce.Rukopisy jsou posuzovány dvěma (někdyi třemi) oponenty redakční rady.Příspěvky, uveřejňované v časopise,jsou excerpovány v periodických přehledechEMBASE/Excerpta Medica, vydávanýchnakladatelstvím Elsevier. Při výběrupříspěvků k uveřejnění dáváme přednostrukopisům, zpracovaným podle jednotnýchpožadavků pro rukopisy, zasílanédo biomechanických časopisů – UniformRequirements Submitted to BiomedicalJournals (Vancouver Declaration, Brit. med.J., 1988, 296, pp. 401-405).ÚPRAVA RUKOPISŮRukopis se píše v textovém editoru veformátu doc, rtf. Na přiloženém výtiskuvy značte zařazení obrázků a tabulek dotextu.Na titulní straně uveďte název článkupod ním jméno autora, případně autorů,úřední název jejich pracoviště a konečněadresu prvního autora. U českých rukopisůuvádějte název článku a pracoviště takév angličtině. Na další straně uveďte stručnýsouhrn (do 100 slov), který má informovato cílech, metodách, výsledcích a závěrechpráce, doplněný překladem do angličtiny.Za ním připojte nejvýše šest klíčových slovv češtině resp. angličtině.Vlastní text je u původních prací obvyklerozdělen na úvod, materiál a metodiku,výsledky, diskusi, závěr a případné poděkování. Souborné referáty, diskuse, zprávyz konferencí apod. jsou bez souhrnua jejich členění je dáno charakterem sdělení.Před začátky jednotlivých odstavcůvynechávejte pět volných mezer. Jednotlivéodstavce by měly mít alespoň čtyři strojovéřádky. Slova, která mají být vytištěna proloženěpod trh něte přerušovanou čarou nebouvádějte v proložené úpravě.TABULKY A OBRÁZKYTabulky předkládejte každou na zvláštnímlistě s příslušným označením nahoře.Obrázky kreslete černou tuší (fixem) napauzovací papír. Fotografie musí být profesionálníkvality. Vyobrazení se číslují v pořadí,v jakém jdou za sebou v následujímv textu. Na levé straně rukopisu vy značujtejejich předpokládané umístění v tištěnémPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 103

textu. Na zadní straně dole uveďte číslo,jméno autora a jasné označení, kde budehorní a dolní část obrázku. Texty k obrázkůmse píší na zvláštní list. U českých rukopisůuvádějte texty k obrázkům i v angličtině.Vítanou pomocí jsou obrázky kvalitněnaskenované (rozlišení 300 dpi) a ulo ženéjako typ TIFF File (*.tif) nebo JPEG BitmapFile (*.jpg) na CD-R; tabulky, grafy uloženéve formátech Microsoft Excell (*.xls)nebo jako vektorové obrázky ve formátech(*.eps, *.cdr).LITERATURASeznam odkazů na literaturu se připojív abecedním pořadí na konci textu.Odvolání na literaturu uvádějte ve vlastnímtextu příslušnými čísly v závorkách ().V seznamu citované literatury uvádějteúdaje o knihách v pořadí: příjmenía iniciály prvních tří autorů s případnýmdodatkem „et al.“, název knihy, pořadí vydání,místo vydání, nakladatel, rok vydání,počet stran: Frost HM. The Laws of BoneStructure. 4 ed. Springfield: C.C.Thomas,l964, 167 s.Časopiseckou literaturu uvádějte tímtozpůsobem: příjmení a iniciály prvních tříautorů (u více autorů pište za jménem třetíhoautora et al.), název článku, název časopisunebo jeho uznávaná zkratka, ročník,rok vydání, číslo, strany: Sobotka Z, Mařík I.Remodelation and Regeneration of BoneTissue at some Bone Dysplasias. Pohybovéústrojí, 2, 1995, č. l:15–24.Příspěvky ve sbornících (v knize) seuvádějí v pořadí: příjmení a iniciály prvníchtří autorů, název článku, editor, názevsborníku, díl, místo, nakladatelství a rokvydání, strany ve sborníku (knize): MaříkI, Kuklík M, Brůžek J. Evaluation of growthand development in bone dysplasias.In: Hajniš K. ed. Growth and OntogeneticDevelopment in Man. Prague: CharlesUniversity, l986, s. 39l–403.KOREKTURYRedakce považuje dodaný rukopis zakonečné znění práce. Větší změny při korekturáchnejsou přípustné. Prosíme abystepečlivě zkontrolovali text, tabulky a legendyk obrázkům. Pro zkrácení pu b likačnílhůty tiskárny je možno připojit prohlášení,že autor netrvá na autorské korektuře.ADRESA PRO ZASÍLÁNÍPŘÍSPĚVKŮRukopisy zasílejte na adresu:Doc. MUDr. Ivo Mařík, Csc.Ambulatní centrum pro vadypohybového aparátuOlšanská 7, 130 00 Praha 3Tel./fax: (+420) 222 582 214e-mail: ambul_centrum@volny.czJeden výtisk časopisu Pohybové ústrojíbude zaslán bezplatně prvnímu autorovipříspěvku. Další časopisy je možno objednatu vydavatele – viz výše uvedená adresa.104LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

SUBJECT MATTEROF CONTRIBUTIONSThe journal Locomotor System will publishthe papers from the field of locomotorapparatus of man which are above all concernedwith the function, physiologicaland pathological state of the skeletal andmuscular system on all levels of knowledge,diagnostical methods, ortho paedic andtraumatological problems, rehabilitation aswell as the medical treatment and preventivecare of skeletal diseases. The objectof interest are interdisciplinary papers ofpaediatric orthopaedics and osteo logy,further object of interest are problemsof biomechanics, pathobiomechanics andbiorheology. The journal will accept theoriginal papers of high professional levelwhich were not published elsewhere withexception of those which appeared in anabbreviated form.The editorial board will also acceptthe review articles, case reports and abstractsof contributions presented at nationaland international meetings devotedlargely to locomotor system. The paperspublished in the journal are excerpted inEMBASE / Excerpta Medica.MANUSCRIPTREQUIREMENTSManuscripts should be submitted inoriginal (we recommend to the authors tokeep one copy for eventual corrections),printed double-spaced on one side of thepage of size A4 with wide margins. Thecontributions (including Illustrations andTables) has to be submitted in the well--known computer programs on disk.While no maximum length of contributionsis prescripted, the authors are encouragedto write concisely. The first pageof paper should be headed by the titlefollowed by the name(s) of author(s) andhis/her (their) affiliations. Furthermore,the address of the author should be indicatedwho is to receive correspondence andproofs for correction. Papers are reviewedby two (and/or three) opponents.The second page should contain a shortabstract about 100 words followed by thekey words no more than 6. The proper textof original paper is laid out into introduction,material and methods, results, discussionand if need be acknowledgement.The reviews, discussions and news fromconfe rences are without summaries andtheir lay-out depends on the character ofcommunication. The paragraphs shouldbegin five free spaces from the left marginand contain at least four rows.ILLUSTRATIONS ANDTABLESAuthors should supply illustrations andtables on separate sheets but indicate thedesired location in the text. The figuresshould include the relevant details and beproduced on a laser printer or professionallydrawn in black ink on transparent orplain white paper. Drawings should be inthe final size required and lettering mustbe clear and sufficiently large to permit thenecessary reduction of size. Photographsmust be of high professional quality. Figurelegends should be provided for all illustrationson a separate page and grouped innumerical order of appearance. On theback of figures, their number and name ofthe author should be indicated.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 105

REFERENCESReferences must be presented in a numericalstyle. They should be quoted inthe text in parantheses, i.e. (l), (2), (3, 4),etc. and grouped at the end of the paper inalphabetical order.The references of books should containthe names and initials of the firstthree authors, with eventual supplement„et al.“, title of book, number of edition,place of publishing, name of publisher,year of appearance and number of pages,for instance: Frost HM. The Laws of BoneStructure. 4. ed. Springfield: C.C.Thomas,1964, 167 p.The references of papers published injournals should be arranged as follows: thenames and initials of the first three authors(eventually after the name of the thirdauthor introduce et al.), title of the paper,journal name or its abbreviation, year,vo lume, number and page numbers, forinstance: Sobotka Z, Mařík I. Remodelationand Regeneration of Bone Tissue at SomeBone Dysplasias. Locomotor System 1995:2, No.1:15–24.The references of papers publishedin special volumes (in a book) should bearranged in the following order: namesand initials of the first three authors, titleof paper, editor(s), title of special volume(a book), place of publication, publisher,year of publication, first and last page numbers,for instance: Mařík I, Kuklík M, BrůžekJ. Evaluation of growth and deve lopment inbone dysplasias. In: Hajniš K. ed. Growthand Ontogenetic Development in Man.Prague: Charles University, 1986:391–403.Manuscripts and contributionsshould be sent to the Editor-inchief:Assoc. Prof. Ivo Mařík, M.D., Ph.D.Ambulant Centre for Defects ofLocomotor ApparatusOlšanská 7130 00 Prague 3Czech RepublicPhone/fax: (+420) 222 582 214e-mail: ambul_centrum@volny.czOne journal Locomotor System will besupplied free of charge to the first namedauthor. Additional journals may be orderedfrom the publishers at time of acceptance– see above mentioned address.106LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

ZPRÁVY ● NEWSOZNÁMENÍ ÚMRTÍOBITUARYVzpomínka na MUDR. DAGMAR KUKLÍKOVOUMUDr. D. Kuklíková, rozená Bžochová se narodila 6. 6. 1949 v Českých Budějovicíchv rodině praktického lékaře a zdravotní sestry. Dětství strávila v Ledenicích u ČeskýchBudějovic, gymnasium absolvovala v Trhových Svinech 1964–1967. V dalším studiu pokračovalav Praze na tehdejší Fakultě dětského lékařství Univerzity Karlovy v letech 1967–1973,od nástupu do vysokoškolského studia se přestěhovala do rodinného domku v Praze 4.V průběhu studia se zajímala o imunologickou problematiku, zahraniční klinickoupraxi absolvovala v Greifswaldu v tehdejší NDR. Jako studentka se zabývala problematikouDi Georgeho a Alportova syndromu a již v r. 1974 přednášela na uvedené téma na odbornémlékařském fóru.Po promoci v r. 1973 nastoupila na dětskéoddělení nemocnice v Kladně, kde sezabývala kromě klinické pediatrické praxeimunologickou problematikou a byla zařazenado atestační přípravy z dětskéholékařství. Uzavřela sňatek s MUDr. MiloslavemKuklíkem dne 2. 10. 1975 v kostelePany Marie Sněžné v Praze 1. Atestaci z dětskéholékařství I. stupně složila v 29. 11.1977. 11. 7. 1976 se narodila dcera Kamila,11. 6. 1978 se narodil syn Jan.Od prosince 1980 pracovala v OUNZPraha 4 nejprve jako obvodní dětská lékařkaa krátce též ve školní zdravotní službě.Postupně se začala věnovat od roku 1986rehabilitaci v dětském lékařství a dětskéneurologii, věnovala se problematice psychomotorickéhovývoje dětí, zejména do3 let věku tzv. diferencované péči zaměřenéna rehabilitaci rizikových a retardovanýchdětí. Mimoto pracovala na neurologickédětské klinice I. LF Fakultní Thomayerovynemocnice v Praze 4, nejprve na částečnýPOHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 107

a pak na plný úvazek včetně lékařských pohotovostních služeb. Nástavbovou atestaci z dětskéneurologie složila 13. 6. 1991.V r. 1994 byla její neurologická praxe v Praze 4 privatizována. Věnovala se nadále propagacineurologických metod reflexní terapie v dětské rehabilitaci, především Vojtovymetody u dětské mozkové obrny a dalších nozologických jednotek využívajících léčebnéreflexní metodiky.Zároveň byla konzultantem nadací pro handicapované děti, působila jako externí spolupracovníkrehabilitační nemocnice v Kostelci nad Černými lesy až do doby ukončení činnostitéto nemocnice v roce 2000. Ve spolupráci s Ambulantním centrem pro vady pohybovéhoaparátu v Praze se věnovala indikacím pro operační zákroky u dětí s dětskou mozkovouobrnou. Rozsah klientely jejího pracoviště přesahoval Českou republiku, v této souvislosti jetřeba uvést spolupráci s rehabilitací v Leondingu v Linci a v Londýně ve Velké Británii.Aktivně se účastnila různých přednáškových akcí a především symposií pořádanýchAmbulantním centrem pro vady pohybového aparátu v Praze. Aktivně se věnovala zejménaproblematice senzomotorických neuropatií a myopatií, kde spolupracovala se svým manželema s doc. MUDr. I. Maříkem, CSc. Věnovala se i další genetické syndromologii, každoročněse zúčastňovala diagnostických konferencí za účasti světově uznávaného odborníkaprofesora Kazimierze Kozlovského pořádaných Ambulantním centrem od roku 1994.Její zásluhou se každý měsíc konaly tzv. indikační neurologicko-ortopedicko-rehabilitačnísemináře v Ambulantím centru v Praze, kde se mezioborově rozhodovalo o indikacik neuroortopedickým výkonům. Indikačních seminářů se se zájmem zúčastňovali i kolegovéz lázní Teplice v Čechách.Zúčastnila se řady zahraničních sjezdů, především ESHG (Evropská federace společnostílékařské – humánní genetiky), v Norimberku, Luebecku, Vídni, Strasburgu, Birminghamu,Mnichově, FECTS, (Evropské federace pojivových tkání), německy mluvících osteologickýchspolečností (Osteologie) v Grazu, Goettingenu, Lipsku a Bazileji. V kongresové turisticevyužívala svého motoristického zaujetí – jejím hobby byla autoturistika po celé Evropě(včetně Rakouska, Německa, Itálie i Sardinie, Elby a Sicilie, Francie a Korsiky, Španělska,Portugalska, Gibraltaru a africké Ceuty, dále Řecka, Dánska, Švédska, Finska a Norska). Sestejným nadšením se věnovala pěší turistice a cykloturistice. V Rakousku zbylo jen málo alpskýchúdolí, které by v rámci vysokohorské turistiky až do 3200 m nenavštívila, akční zónoubylo především Tyrolsko. Velkou Británii procestovala celou, navštívila s manželem většinubotanických zahrad a historických pamětihodností jak v Anglii, tak ve Walesu a Skotsku.Rychle a spolehlivě dopravila manžela i další spolupracovníky na místo určení, bylavynikajícím a vždy ohleduplným řidičem. Jejím koníčkem bylo též cestování na lodi. Zesvých cest nashromáždila velké množství fotografického materiálu o zeměpisných a historickýchpamětihodnostech. Jejím zájmem byla též zahrada, pěstování vzácných dřevin, v neposlednířadě se s láskou věnovala svým vnoučatům.Do jejího života a odborných aktivit k zármutku celé rodiny a všech přátel zasáhloonkologické onemocnění. Svou raritní povahou byla nemoc v podstatě neléčitelná a přesveškerou snahu našich kolegů o léčbu paliativním chirurgickým zákrokem u neoperabilníhostavu i opakovanou zkusmou chemoterapií, ukončil se její život po statečném a vleklém108LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

oji s chorobou po 17 měsících od zjištění diagnózy dne 12. 11. 2007. Poslední rozloučeníproběhlo v kostele Pany Marie Sněžné v Praze 1 dne 20. 11. 2007.Na tomto místě patří též poděkovat za snahu pomoci všem kolegům a zaměstnancům Ústavupéče o matku a dítě V Praze 4 – Podolí, kolegům z nemonice sv. Karla Boromejskéhov Praze 1, kolegům z Lékařské fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakultyv Praze 10, především děkanovi panu doc. MUDr. Bohuslavovi Svobodovi, CSc., přednostovigynekologicko-porodnické kliniky, panu doc. MUDr Františkovi Vyhnánkovi, CSc.z chirurgické kliniky a dalším lékařům a zdravotním sestrám gynekologicko-porodnickéa onkologické kliniky 3. LF UK.Ztratili jsme vzácného člověka, přítele a nadšeného spolupracovníka, průkopníkamoderních diagnostických a léčebných metod v dětské neurologii i u vrozených vad pohybovéhoaparátu. Její památka zůstane navždy v našich srdcích.Za redakční radu časopisuodborný as. MUDr Miloslav KUKLÍK, CSc.profesor Ing. Miroslav Petrtýl, DrSc.doc. MUDr. Ivo MAŘÍK, CSc.POHYBOVÉ ÚSTROJÍ, ročník 15, 2008, č. 1+2 109

110LOCOMOTOR SYSTEM vol. 15, 2008, No. 1+2

Pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii13. Kubátův podologický den„Projevy chronickýchonemocněnína pohybovém aparátu“Lékařský dům v Praze 5. 4. 2008VydáváSpolečnost pro pojivové tkáněAmbulantní centrum pro vady pohybového aparátuKatedra antropologie a genetiky člověka PřF UK v PrazeOdborná společnost ortopedicko-protetická ČSL J. E. Purkyněročník 15 / 2008 Suppl.EMBASE / Excerpta Medica

Společnost pro pojivové tkáně ČLS J.E. Purkyně&Odborná společnost ortopedicko-protetická ČLS J.E. Purkyně&Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuve spolupráci s NZZ Ortopedica s.r.o. & Českou podiatrickou společnostíVás srdečně zvou na symposium13. KUBÁTŮV PODOLOGICKÝ DENPROJEVY CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍNA POHYBOVÉM APARÁTUkteré se koná v sobotu 5. dubna 2008 od 9.00 do 16.30 hodinv lékařském domě v Praze, Sokolská 31, 120 36 Praha 2Symposium se koná v rámci Dekády kostí a kloubů 2000–2010 a patří mezivzdělávací akce zařazené do systému celoživotního vzdělávání lékařů.112 13. Kubátův podologický den

PROGRAMZAHÁJENÍ 9.00 HODINpředsedající: HYÁNEK J., KOLÁŘ J., MAŘÍK I.MAŘÍK I.Úvodní slovoKOMRSKA V., HRODEK O.Současný stav péče o dětské hemofiliky ve vztahu k pohybovému aparátu . . . . . . . . . . . . 116SMÍŠEK P., ZÍTKOVÁ M., STARÝ J.Onemocnění skeletu u dětí s hemoblastózami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121ČÍŽEK K.Ortopedická protetika v péči o děti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123ČERNÝ P.Problematická ortézování dolních končetin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123PEDAN A.Princípy a výhody korzetovania systémom Cheneau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127PŘESTÁVKA 10 MIN.KUKLÍK M., MAŘÍK I., TUZAROVÁ D. ET AL.Prenatální diagnostika a UZ biometrika u kostních dysplazií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129DIRBÁKOVÁ S., PETRÁŠOVÁ Š., ZEMKOVÁ D., MAŘÍK I.Neinvazivní metody hodnocení tibiofemorálního úhlu v klinické praxi . . . . . . . . . . . . . . 130MAŘÍK I., MYSLIVEC R., KUKLÍK M., SMRČKA V., MAŘÍKOVÁ A.Arthrogryposis multiplex congenita – neprogresivní symetrické vrozenémnohočetné kontraktury – přehled, komplexní léčení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134SMOLÍKOVÁ L., ZEMKOVÁ D.Vliv chronického onemocnění na pohybový aparát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134KREJČÍ M.Pětileté zkušenosti s aplikací rázových vln v ortopedii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136ambul_centrum@volny.cz113

POLEDNÍ PŘESTÁVKA 12.00–13.00 HODINpředsedající: PETRTÝL M., STRAUS J., SMRČKA V.VAŘEKA I., VAŘEKOVÁ R.Nové klinické typologie a modely funkce nohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138HLAVÁČEK P.Problémy označování velikosti obuvi a snahy o stanovení rozměrovéproporcionality kopyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141MAYEROVÁ V.Zásady zdravého obouvání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142KRAWCZYK P., ZAHUMENSKÝ E.Naše zkušenosti s ortotickou podporou pří komplexní léčbě defektů chodidel . . . . . . . 143ČULÍK J.Trupová ortéza se silovým působením. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143PŘESTÁVKA 10 MIN.VYCHYTIL M., HARVÁNEK L, MUKNŠNÁBL P.Diagnostika svalové síly roztáčením setrvačníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146STRAUS J.Biomechanické aspekty přímého úderu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146PETRTÝL M., ŠENOLT L., KRULIŠ Z., BASTL Z., HULEJOVÁ H., ČERNÝ P., LÍSAL J.,DANEŠOVÁ J., HORÁK Z.Treatment of Small Subchondral Defects by the Hybrid Polymer Replacements . . . . . . . 147PANKOWSKÁ A., SMRČKA V.Kongenitální anomálie pravého ramenního a levého kyčelního kloubuskeletu ženy (35-59 let) středohradištní kultury pohřbené v sídlištníjámě v Třebčíně (Střední Morava). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148SMRČKA V., KUŽELKA V., POVÝŠIL C.Osteomyelitis v paleopatologickém materiálu (2. patologicko-anatomický ústav) . . . . . 152114 13. Kubátův podologický den

PŘEDNÁŠKY ČTENÉ TITULEMJÍRA A., PETRTÝL M.Elimination/minimization of Stress Shields Created by Rigid Hip Prostheses. . . . . . . . . . 157LÍSAL J., PETRTÝL M., DANEŠOVÁ J.Hyperelastic Deformations of Articular Hyaline Cartilage Duringthe Extension and Flexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Příspěvky v délce 15 min. včetně diskuseregistrace účastníků od 8.30 hod.Kontaktní adresa: Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátuOlšanská 7, 130 00 Praha 3, Tel./fax: 222 582 214, E-mail: ambul_centrum@volny.czRegistrační poplatek 300,- Kč bude uhrazen při registraci. Každý účastník obdrží programa abstrakta přednášek uveřejněná v Supplementum časopisu „Pohybové ústrojí“.ambul_centrum@volny.cz115

REVIEW ARTICLESOUČASNÝ STAV PÉČE O DĚTSKÉHEMOFILIKY VE VZTAHUK POHYBOVÉMU APARÁTUKomrska V., Hrodek O.Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LFa FN MotolMezi krevní onemocnění, která již v dětskémvěku způsobují závažné poškozenípohybového aparátu, patří hemofilie. Neníliléčena včas, správně, celkově a místně,dochází nevyhnutelně k závažným artropatiíms trvalým anatomickým a funkčnímpostižením po celý další život. Tak tomubylo až do začátku druhé poloviny minuléhostoletí. Tehdy jsme provedli u nás prvnípodrobnější studii na souboru 90 hemofiliků(1) a další dílčí studie (2).Současný stav péče o dětské hemofilikyv České republice zachycuje celostátníregistr HEMIS – Klinický registr proprůběžné a prediktivní hodnocení léčbyhemofilie u dětí.Z celkového počtu 228 dětí s hemofiliítrpí 200 pacientů hemofilií A (80 %) a 28pacientů hemofilií B (12 %). S hladinou pod1 % koagulačního faktoru je 36 % z nich,s hladinou 1–5 % je 28 % a s hladinou vyššínež 5 % je 36 %. Diagnóza hemofilie u dětíje v 80 % stanovena již ve věku prvních6 let. To je důvodem, proč víceoborovákoordinovaná komplexní péče musí býtzabezpečena u takto postižených dětí již odnejútlejšího věku.Obrázek 1116 13. Kubátův podologický den

Abychom doložili závažnost postiženípohybového aparátu, uvádíme několik případůz doby před zavedením účinné substitučníterapie.Podle lokalizace krvácivých epizod převažujíklouby a svaly. Dochází k nim předevšímu těžkých pacientů bez významnéhorozdílu mezi hemofilií A a hemofilií B.Úzká spolupráce s ortopedickými klinikamizaměřenými na dětský věk byla a je nezbytnousoučástí komplexního přístupu při využitívšech stávajících možností ke zmírněníanebo úpravě postižené končetiny.Ortopedicko-chirurgické výkonyv letech 1989–1998Výsledkem synovektomie bylo ve všechpřípadech výrazné snížení frekvencekrvácení. V žádném případě nedošlo kezhoršení původního rozsahu pohybu. Přisynoviortéze byl 11× výsledek velmi dobrý,tj. úplné odstranění krvácení do kloubua odeznění synovitidy. V 6 případech bylvýsledek dobrý s výraznou redukcí počtukrvácení, avšak s přetrvávající sanovitidou.Ve 3 případech byl výsledek bez efektu.Na dobrých výsledcích se uplatňujedobrá činnost regionální sítě komplexnípéče, zaváděná domácí péče substitučnímipreparáty („home care“), profylaktickásubstituce u těžkých pacientů a propracovanézpůsoby systematické rehabilitace.Domácí léčba je takový způsob léčby, kdysi nemocný aplikuje lékový přípravek sámnebo mu jej aplikují školení příbuzní, případněpraktický lékař pro děti a dorostv místě bydliště. V roce 2006 byla domácíléčba prováděna u 48% pacientů s těžkoua střední tíží onemocnění, nejvyšší % pacientůbylo ve věku 8–16 let.Obrázek 2 – 14tiletý chlapec s těžkou hemofiliíA a těžkou artropatií kolenních a loketníchkloubů vedoucích k ankylózám.ambul_centrum@volny.cz117

Při preventivní substituční léčbě jde:a) o jednorázové podání substituce předpředpokládáným krvácenímb) pravidelnou preventivní substitucív určitém časovém úseku s cílem redukovatpočet krváceníc) o dlouhodobou profylaxi.Již po několika krváceních do kloubumůže dojít k ireverzibilnímu poškozeníkloubu, proto by měla být preventivníléčba u těžkých hemofiliků zahájena včas,nejlépe před 2. rokem věku nebo po prvnímkrvácení do kloubu.Podle údajů z průběžných hlášení zarok 2006 byla profylalktická léčba prováděnau 27% (61 nemocných) převážně u hemofilietypu A v 87%, u hemofiliků typu Bve 13%. Jde především o hemofiliky ve věkuod 8 do 16 let, ale i u mladších, tj. 2 až 7 let.Převažují nemocní s těžkou hemofilií.Vedle klasických způsobů komplexnírehabilitace využíváme i jiných možnostírozvoje pohybových schopností a zájmů dětskýchhemofiliků. Slouží k tomu tábory proděti s hemofilií organizované ve spoluprácise Svazem českých hemofiliků. Perspektivusoučasné péče o dětské hemofiliky vidímeObrázek 3 – Rozsáhlý pseudotumor patní kosti u 11tiletého těžkého hemofilika A byl provázensilnou bolestivostí v oblasti paty. Rentgenový obraz připomínal osteosarkom.118 13. Kubátův podologický den

Druh ortopedického výkonuPočet výkonůSynovektomie velkých kloubů 16Synoviortéza velkých kloubů 20Redres kloubu 9Punkce kloubu pro hemartros 11Prodloužení Achillovy šlachy 3Repozice fraktury 1Revize kloubu 1Evakuace intraartikulárního hematomu 1Tabulka 1 – II. dětská klinika a Ortopedická klinika dětí a dospělých UK 2.LF a FN Motol.Obrázek 4ambul_centrum@volny.cz119

v dalším využití a naplnění celostátníhoregistru a databáze s cílem rozšiřovat všechnymožnosti a zkušenosti domácích i zahraničníchcenter pro léčbu hemofilie.Klíčová slova: hemofilie A, hemofilieB, celostátní registr HEMIS, ortopedicko-chirurgickévýkony, domácí léčba, preventivnísubstituce.Literatura:1. HRODEK O., HEŘMANSKÝ F., ŠPÁNKOVÁH., MLEJNKOVÁ M.: Ke klinice a diagnosticehemofilií. Časopis lékařů českých 96, 1957, č. 7,s. 204–207.2. HRODEK O., TOLAROVÁ J., ŠNOBL O.:Hämophiler Pseudotumor im Calcaneus. FoliaHaematol., Leipzig, 101, 1974, 4, s. 654–660.3. KOMRSKA V., ČEPELÁKOVÁ V., STARÝ J.:Problematika inhibitoru u dětských hemofiliků,sledovaných na Klinice dětské hematologiea onkologie FN Motol. Čes.-slov. Pediatrie, 62,2007, č. 9, s. 505–510.4. KOMRSKA V.: Současné možnosti léčbydětských pacientů s hemofilií. Remedia 17,2007, č. 6, s. R1–R5.Adresa autora:prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.iva.ruzickova@fnmotol.czFig. 5.Obrázek 5 – Uzurace chrupavky a synovitida na otevřeném kolenním kloubu.120 13. Kubátův podologický den

PERSPECTIVE ARTICLEONEMOCNĚNÍ SKELETU U DĚTÍS HEMOBLASTÓZAMISmíšek P. 1) , Zítková M. 2) , Bayer M. 3) , Starý J. 1)1)Klinika dětské hematologie a onkologieFN Motol, Praha,2)Klinika zobrazovacích metod FN Motol, Praha,3)Dětská Klinika, FN Hradec KrálovéE-mail: petr.smisek@fnmotol.czLeukémie je nejčastější nádorové onemocněnídětského věku, představuje téměřtřetinu všech maligních onemocnění u dětí.Ročně v ČR onemocní některým typemleukémie přibližně 80 dětí. Nejčastějšímtypem je akutní lymfoblastická leukémie(ALL) (80 %), 15 % dětí onemocní akutnímyeloidní leukémií (AML), přibližně 5–7 %pacientů je postiženo chronickou myeloidníleukémií (CML) nebo myelodysplastickýmsyndromem.K nejobvyklejším projevům leukémiepatří zvětšení lymfatických uzlin, hepatomegaliea splenomegalie. Důsledkem infiltracekostní dřeně je produkční anémiea trombocytopenie, které jsou příčinoubledosti, únavy, kožní a slizniční hemorhagickédiatezy.K relativně častým příznakům patří dálebolesti kostí a kloubů. Tyto symptomy jsouněkdy jediným subjektivním problémem,který přivádí pacienta k lékaři a často nebývajív diferenciálně diagnostické rozvazespojovány s diagnózou leukémie. Bolestiskeletu se vyskytují většinou u pacientůs ALL, mohou ale provázet i jinou formuleukémie. Bolest vzniká jako následek proliferacenádorových buněk v kostní dřenia infiltrace periostu. Mezi časté projevypatří bolesti zad a dolních končetin, kulhánía neochota chodit či stát. S bolestmihrudníku, horních končetin nebo obličejovéhoskeletu se setkáváme méně často.Incidence bolesti pohybového aparátu u pacientůs ALL je udávána mezi 20–50 % (1).V roce 2000 jsme analyzovali soubor 234dětí s ALL. Bolest jako hlavní příznak jsmezaznamenali u 92 dětí (39,3 %). 75 pacientůudávalo bolesti dolních končetin, 12 dětísi stěžovalo na bolesti zad a hrudníku, ve3 případech jsme zaznamenali bolest čelistia u dvou dětí bolest horních končetin (2).K základním vyšetřením při bolestechskeletu patří rentgenový snímek. U dětís nově diagnostikovanou leukémií na RTGsnímcích nacházíme relativně pestré a nespecifickézměny. Častěji se vyskytujícínálezy jsou Vogt-Batyho proužky (projasněnív oblasti metafýz dlouhých kostí), periostóza,ložiska osteosklerózy, osteolytickédefekty. Obvyklým nálezem bývá také osteoporóza.Vzácněji se vyskytují kompresivnífraktury obratlů a patologické fraktury.V souboru 91 pacientů s ALL diagnostikovanouv letech 2002–2006 jsme kompresivnífraktury obratlů diagnostikovali v 6 případech.(6,6 %). Přesnou incidenci kostníchzměn neznáme, neboť snímkování skeletuprovádíme pouze při subjektivních obtížíchpacientů, nikoli screeningově.Kromě iniciálního postižení skeletusamotnou nemocí je dalším rizikovým faktorempro vznik onemocnění pohybovéhoústrojí vlastní intenzivní léčba. Rizikemchemoterapie je vyšší pravděpodobnostrozvoje osteoporózy (OP). Incidenci OPzvyšují nejen podávané léky (kortikoidy,metotrexát), ale i malnutrice a významnýpokles pohybové aktivity (3). Ve snaze předejítrozvoji OP podáváme všem pacientůms ALL preventivně vitamin D a kalcium.U všech pacientů s nově diagnostikovanouALL provádíme denzitometrické vyšetření.ambul_centrum@volny.cz121

V již zmíněném souboru 91 pacientů s ALLjsme významné snížení kostní denzity odpovídajícízávažné OP zjistili v době diagnózyv 11 případech (13,9 %). Pokud je zjištěnavýznamně snížená kostní denzita a/nebovýskyt kompresivních fraktur indikujemeléčbu bisfosfonáty. Další indikací k podáníbisfosfonátů je hyperkalcemie.Dalším závažným onemocněním skeletuvyskytujícím se jako komplikace léčby dětís ALL jsou osteonekrózy (ON). Incidenceje uváděna mezi 7–38 %. V našem souboru741 dětí s ALL a AML jsme zaznamenalivýskyt ON u 1,2 % pacientů (4). S ON sesetkáváme většinou v průběhu udržovacíléčby nebo krátce po jejím skončení.Zvýšená incidence ON je dávána do souvislostizejména s podáváním dexamethasonu.Nejčastěji je postižen nosný skelet(koleno, kyčel, drobné kosti nártu), ONmůžeme nalézt i na horních končetinách.Ve většině případů bývá ON postiženo vícekostí současně. Je známá vyšší incidenceON u starších dětí a adolescentů. (5, 6).Příznaky ON jsou nespecifické, často pacientiudávají jen nevýrazné, déle trvajícíbolesti, objevující se zejména po námaze,někdy spojeny s menším otokem v místěpostižení. Pro diagnózu ON je nejpřínosnějšívyšetření magnetickou rezonancí. NaRTG snímcích se změny objevují až relativněpozdě. K léčebným opatřením patřímenší zatěžování postižených končetin,v závažných případech je indikována chirurgickáintervence (kostní štěpy, dekomprese,artrodéza, endoprotéza).Onemocnění skeletu patří k projevůmleukémie i k významným komplikacímléčby tohoto onemocnění. Skeletální bolestimohou být prvním příznakem hemoblastózya proto je nutné u pacientů s ne zcela jasnýmikostními změnami v rámci diferenciálnídiagnostiky pomýšlet i na hematologickémalignity a indikovat vyšetření krevníhoobrazu, případně i hematologické vyšetřenívčetně punkce kostní dřeně. Sledovánímineralizace skeletu denzitometrií umožňujevčasné odhalení osteoporózy a včasnýmterapeutickým zásahem může snížitvýskyt následných závažných komplikací.U pacientů po léčbě ALL, kteří udávají bolestikostí a kloubů je třeba pamatovat na možnostrozvoj aseptické nekrózy a včas indikovatnejen RTG snímek ale i vyšetření MRI.Literatura1. PUI, C.H, Childhood leukemias, CambridgeUniversity Press, 1999, s. 2892. ŠRÁMKOVÁ L. KYNČL M., SMÍŠEK P.,VÁVRA V., POLANECKÁ L., SEDLÁČEK P., STARÝJ.: Bolest kostí a kloubů je častým příznakemakutní lymfoblastické leukémie v dětském věku.Čes. Slov. Pediat., 2002; 57, 232–2353. MANDEL K., ATKINSON S., BARR R,PENCHARZ P.: Skeletal Morbidity in ChildhoodAcute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol2004; 22, 1215–12214. Pediatric Hematology Working Group of theCzech Republic and Collaborators: Osteonecrosisin Children Treated for Acute Leukemia. MedPediatr Oncol 1999, 32, 474–4765. BARR R, SALA A: Osteonecrosis in Childrenand Adolescents with Cancer.Pediatr BloodCancer 2008;50, 483-4856. STRAUSS A., SU J., KIMBALL DALTON V.,GELBER R., SALLAN S., SILVERMAN L: BonyMorbidity in Children Treated for AcuteLymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 2001; 19,3066–3072Práce byla podpořena VZ FNM 64203.Klíčová slova: leukémie, bolesti kostía kloubů, osteoporóza, osteonekróza122 13. Kubátův podologický den

ABSTRACTORTOPEDICKÁ PROTETIKAV PÉČI O DĚTIČížek K.Centrum technické ortopedie s.r.o.e-mail: cto@technickaortopedie.czwww.technickaortopedie.czPERSPECTIVE ARTICLEkorekce osy dolní končetiny či kloubníkontraktury. V praxi se při stavbě pomůcekčasto potýkáme s problémem kompromisuvolby silových účinků, možnostmi tvarování,aplikovatelností na pacienta a s materiálovýmivlastnostmi (1).Například mírnou valgositu hlezenníchkloubů řešíme pomocí vhodné obuvi s korekčníortopedickou vložkou. Ortopedickákorekční vložka i obuv (konkrétně opatek),vlivem zatížení nevydrží dlouhodobé zatížení,deformují se a korekční účinek se postupněvytratí. V případech potřeby zajistit účinnoukorekci hlezna, je možné zhotovit tzv.sandálové ortézy, které mají podobu hlubocetvarované ortopedické vložky a jsou dosta-PROBLEMATICKÁ ORTÉZOVÁNÍDOLNÍCH KONČETINČerný P. 1) , Mařík I. 2) , Kosteas A. 1)1)ORTOTIKA, s.r.o., Areál FN Motol, V úvalu 84,150 06 Praha 52)Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu, Olšanská 7, 130 00 Praha 3V praxi je používáno mnoho typů a provedeníortéz, které nejčastěji zajišťují – kontrolujípožadovanou polohu a postaveníjednotlivých částí lidského těla, správnýpohyb kloubů, nebo mají korekční funkci,kdy silovými účinky s využitím trojbodovéhoprincipu působí na deformity páteřenebo končetin. U dospělých pacientůse rozměry segmentů lidského těla (např.paže, předloktí, ruka a kloubů např. loketní,kolenní, hlezenní kloub aj.) příliš neliší,a proto se s výhodou používají sériověvyráběné ortézy. U dětí se dává přednostindividuálně zhotovovaným ortézám předtypizovanými pomůckami.K nejčastějším požadavkům na ortézydolních končetin patří stabilizace polohy,podpora funkce dolní končetiny neboObrázek 1aambul_centrum@volny.cz123

Obrázek 1btečně vysoké s pevným zevním okrajem.Toto řešení daleko lépe koriguje a zachycujekorekční síly tak, že nedochází k deformaciobuvi a korekce je dlouhodobá.Pokud potřebujeme udržet nebo korigovattěžké deformity hlezna, je zapotřebíbércové ortézy. Protože dochází při chůzik velkému namáhání plastové skořepiny,s výhodou ji zhotovujeme z polypropylénu,který je snadno zpracovatelný, ekonomickyvýhodný a je relativně dobře odolný cyklickémunamáhání při chůzi. Zajímavý příkladtěžké deformity hlezna způsobenéhoúrazem a následně selháním osteosyntézyje na obrázku 1a, b. Klasický tvar bércovéortézy by zatížení hmotností pacientanevydržel, a proto byla zhotovena variantatvaru „U“, kde silové zatížení obou půlskořepinje přenášené ventrálním a dorsálním„zámkem“ v podobě dlahy a háčku. Hleznopacienta tak bylo stabilizováno do dobydalšího operačního řešení.Ortézy ke korekci valgosity respektivevarosity kolenních kloubů s ohybovýmpředpětím (dle Maříka) se dnes běžně používajís velmi dobrým léčebným efektemna deformity dolních končetin jak v suprakondylárníkrajině femurů tak proximálníkrajině bérců případně i v distální oblastibérců. Ortézy jsou tvořeny proximálnía distální objímkou, vzájemně propojenoupantem na vnitřní či zevní straně ortézy,na opačné straně je upevněn nastavitelnýdistrakční prvek, který nazýváme „fixátor“.Fixátor se skládá ze šroubovice a pružinya zajišťuje definované předpětí (2, 3,4). Protože jsou objímky ortézy ventrálněpodélně rozříznuté (nezbytná úpravapro aplikaci ortézy), ohybové korekční sílyvyvolané fixátorem způsobují deformaciobjímek – kroucení. Této deformaci bylov 1. fázi vývoje ortéz s ohybovým předpětímzabraňováno pomocí šikmých zapínacíchtahů – obr. 2a. Nastavení šikmýchtahů zlepšilo účinnost ortéz, ale při většíchkorekcích stále docházelo ke kroucení objímek.Proto byla vyvinuta kovová dlaha v podoběpantu a háčku, upevněná napříč pro-124 13. Kubátův podologický den

Obrázek 2a, bximální i distální objímky ortézy – obr. 2b.Toto zpevnění objímek zamezuje jejichkroucení – významně se zvýšila korekčnía léčebná účinnost ortéz.Na žádost doc. MUDr. I. Maříka byli vyvinutyzkrácené Beckerovy derotační ortézy,jejichž indikací je malpozice kolennícha hlezenních kloubů (abnormální vnitřnínebo zevní torse). Ortéza sestává z přesněpřimodelované objímky kolenní, kteráfixuje kolenní kloub při flexi 45–60 ° a objímkyhlezenní, fixující nohu ve střednímpostavení. Objímky jsou spojeny na zevnístraně pružinou, kde nastavujeme požadovanérotační předpětí otočením distální(hlezenní) objímky zevně nebo dovnitř.Tyto derotační ortézy se užívají v nočnímrežimu. Klasické Beckerovy ortézy bylypůvodně indikovány pro ovlivnění – zlepšenístereotypu chůze u dětí se spastickouambul_centrum@volny.cz125

Obrázek 3formou dětské mozkové obrny (morbusLittle). Tyto ortézy pomocí pružiny rotujízevně celou dolní končetinu, tzn. že působív úrovni kyčelních, kolenních i hlezenníchkloubů.Pro dospělé pacienty s deformitou halluxvalgus byla vyvinuta jednoduchá, pohodlnáortéza, kterou lze korigovat i valgosnípostavení dalších prstů pomocí textilníchnastavitelných tahů – obr. 3. Ortéza působívelkou korekční silou, kterou pacient tolerujedíky dostatečně velké a přesně tvarovanéopoře na hlavičce 1. metatarzu.Složitým ortoticko-protetickým řešenímjsou dětské ortoprotézy, které se indikujízpravidla u vrozených deformit a zkratůObrázek 4126 13. Kubátův podologický den

(nejčastěji u dětí s částečnou nebo úplnoufibulární hemimelií). Malé děti nemohoubýt vybaveni ortoprotézami s využitímprotézových dílů. Proto je nezbytné řešitkaždou deformitu a zkrat individuálně.Hlavním problémem je vyřešit desaxaci(nejčastěji vagozitu) proximální oblastibérce a patologickou torsi.S úspěchem jsme realizovali ortotickéléčení v průběhu prolongace bérců zevnímfixátorem dle Ilizaova (např. u dětí s fibulárníhemimelií a achondroplazií), kdevznikla flekční kontraktura v kolennímkloubu. Z pozice technika zde bývá náročnévyřešit spojení kruhu zevního fixátoruse stehenní objímkou, které je třeba vyřešitna počkání. Uchycení ortézové nástavbyvčetně nastavitelného kloubu mívá ažneobvyklé tvary – obr. 4.ZávěrPro optimální ortoticko-protetické ošetřeníči vybavení pacienta je nezbytná zasvěcenáspolupráce ošetřujícího specializovanéholékaře a ortoticko-protetického technikas pacientem, u dítěte i s jeho rodiči.Klíčová slova: ortézy, ohybové předpětí,derotační ortézy, ortoprotézyLiteratura1. BAEHLER A. R. Orthopädie-technischeIndikationen, Verlag Hans Gruber, Bern, dotisk1997 prvního vydání 1996, str. 68–332.2. ČERNÝ P, MAŘÍK I, ZUBINA P, HADRABAI. Aplication of orthotics as rehability device bybone dysplasia. Pohybové ústrojí, 5, 1998, č. 3+4,s. 145–151.3. ČULÍK J, MAŘÍK I, ČERNÝ P, ZUBINA P,SOBOTKA Z. Funkční adaptace a patobiomechanikakončetinového a axiálního skeletu přisilových účincích. Pohybové ústrojí, 8, 2001,č. 1, s. 7–14.4. MAŘÍK I, ČULÍK J, ČERNÝ P, ZEMKOVÁ D,ZUBINA P, HYÁNKOVÁ E. Neue Orthesen mithoher Biegevorspannung. Orthopädie–Technik,11, 2002, s. 856–861. ISSN 0304–5591.5. MAŘÍK I. ČULÍK J, ZEMKOVÁ D, ČERNÝP, ZUBINA P, HYÁNKOVÁ E. Vrozené a vývojovédeformity dolních končetin: biomechanickéaspekty ortotického léčení. Abstrakta. In: Skelet2002, Centrum biomedicínského inženýrstvíČVUT v Praze a FTVS UK Praha, 27.–28. 3. 2002,s. 53–55.6. MAŘÍK I. ČULÍK J, ČERNÝ P, ZEMKOVÁ D,ZUBINA P, HYÁNKOVÁ E. Dynamic leg orthoseswith bending pre-stressing. In: Proceedings ofConference Biomechanics of Man 2002, CharlesUniversity in Prague, Dpt. of Anatomy andBiomechanics FTVS, Čejkovice 12. 11.–15. 11.2002, s. 114–117.ABSTRACTPRINCÍPY A VÝHODYKORZETOVANIA SYSTÉMOMCHENEAUPedan A.Fyziatricko-rehabilitačné odd., Lednické Rovne,Slovenská republika; Fyziatricko-rehabilitačné odd.,Fyziatricko-rehabilitačná ambulancia, Kysucká 3,Žilina, Slovenská republikae-mail: Stopkova_Janette@cat.comÚvodAutor oboznamuje širšiu lekársku verejnosťzaoberajúcu sa pohybovým aparátomdetí a adolescentov s technikou vytváraniaCHENEAU korzetov ako korzetov z vynika-ambul_centrum@volny.cz127

júcou funkčnou korzetovov liečbou, ktorápodla medzinárodných odborných pracovískbola sledovaná a vyhodnocovaná zaposledných 20 rokov. Vzhľadom k tomu,že špeciálne CHENEAU kurzy na klinikeprof. Dr. George Neffa v Berlíne, ktoréosobne viedol prof. Cheneau, absolvovaloveľmi málo lekárov autor oboznamujes technikou CHENEAU korzetovania a princípyvýroby tohto typu korekčných korzetov.Liečebné a korekčné výsledky liečbysystémom CHENEAU sú natoľko úspešné,že autor považuje za svoju etickú povinnosťpodeliť sa o svoje poznatky a informáciezískané vďaka absolvovaniu CHENEAUkurzu z roku 1999.Princípy a výhody• veľké expanzné priestory• možnosť dynamického pohybu v ňomdo korekčného smeru• možnosť zabránenia atrofie svalstvaposilovaním a RHB v ňom• minimalizácia rigidity hrudníka a znižovaniaventilačných parametrovpočas dynamického rastu adolescentovoproti iným korzetom• uplatnenie princípu derotácie deformovanéhohrudníkaCompliance nosenia korzetu upínanímvpredu umožňuje samostatnosť v nasadzovaníkorzetu a možnosť návštevy WC v školebez asistencie. Potreba a nutnosť nasadzovaniakorzetu v ľahu na chrbte na postelia zaujatia tak optimálnej polohy v korzete.• premietnutie vrcholov skoliotickejkrivky z RTG snímky na pozitív• modelovanie na pozitíve• vytváranie expanzných priestorovdolievaním farebnej sádry na pozitíve• korekcia panvy proti L krivkeDiskusiaVýsledky CHENEAU korzetovania hovoriasami za seba. Boli vyhodnocované dostatočnedlhý čas a boli uznané odborníkmiz európskych ortopedických kliník.Jedná sa aj o bezpodmienečnú súčasnúrehabilitačnú liečbu v CHENEAU korzete,čo zdôrazňuje prof. Jacques Cheneaupri aplikácií liečby skolióz v tomto korzete.Autor vyhotovil bradielkovu metódurehabilitačnej liečby skolióz, ktorá užívaautotrakčnej korekčnej metódy ťahom v závese,za využitia gravitačnej sily.ZhrnutieAutor popisuje techniku a princípyzhotovenia CHENEAU korzetu po absolvovaníškolenia na CHENEAU kurze naOrtopedickej klinike prof. Dr. GeorgeNeffa v Berlíne. Predpisujúci ortopéd aleborehabilitačný odborník ak predpisujetrupovú ortézu typu CHENEAU má vedieťskontrolovať jej dokonalosť vyhotoveniaa dohliadať na súčasné aplikovanie cielenezameraných prvkov pohybovej liečby.Špecifiká výrobyHlavným špecifikom výroby CHENEAUkorzetu je jeho mimoriadna pracnosť a precíznosť.128 13. Kubátův podologický den

PERSPECTIVE ARTICLEPRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKAA UZ BIOMETRIKA U KOSTNÍCHDYSPLAZIÍKuklík M. 1, 4) , Mařík I. 2) , Tuzarová D. 1, 5) ,Novotná D. 3) , Křepelová A. 3) , Kučerová I. 4) , et al.1)Genetická ambulance, Praha 3, Olšanská 72)Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu3)Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UKPraha4)Ústav péče o matku a dítě, Praha5)Katedra antropologie Př.F UKKlíčová slova: Kostní dysplazie – izolovanékončetinové vady – cytogenetika– molekulární genetika – ultrasonografie– magnetická rezonance – auxologie – biometrikaskeletuSouhrnPrenatální diagnostika kostních dysplaziívychází ze zobrazovacích metod, předevšímultrasonografických, dále z cytogenetickýchvyšetřovacích metod a molekulárnígenetiky.Kde je známa chromozomální aberace,případně molekulárně genetický defektdostupně vyšetřitelný, je způsob diagnostikyjasně determinován.U zobrazovacích metod skeletu hrajeúlohu časový faktor, který může určit dalšípostup a včasnost diagnostiky. Zdraváembrya stejného stáří jsou v určitém rozmezístejně veliká a jsou si navzájem vývojověpodobná. V neposlední řadě je to dynamikadisproporčního růstu, která hraje úlohumarkeru kostních geneticky podmíněnýchdysplazií na rozdíl od proporcionálníhozpožďování u symetrického IUGR plodua plodů small for date. Prenatální hypotrofieu kostních dysplazií je primární na rozdílod stavů sekundárního opožďování přidysfunkci placenty v posledních obdobíchtěhotenství a zejména při přenášení.U zobrazovacích metod se hodnotí předevšímbiometrické údaje o délce vybranýchskeletálních segmentů, jde o záležitostauxologie, disproporce jednotlivýchtělesných segmentů vzhledem k embryologickýmpopulačním normám více než o dvatýdny jsou důležitým varovným diagnostickýmsignálem. Dále se hodnotí některé kvalitativníparametry, a to nejen skeletálníhocharakteru. Tyto charakteristiky můžemeshrnout do skupiny minor a major markerů.Význačnou pozici zde zaujímá sledovánínapř. nuchální translucence podmíněnéřadou faktorů, m.j. i u kostních dysplazií.U jednotlivých kostních dysplazií existujírozdíly v délce a proporcích končetinovýchkostí. Z této problematiky vychází i klasifikacekostních dysplazií (rhizomelické, mezomelickéa akrální zkrácení). Disproporcev rozsahu několika týdnů znamená suspekcidiagnózy kostní dysplázie tam, kde nebylaprovedena molekulární prenatální diagnostika,nebo došlo k jejímu selhání.V kazuistických sděleních uvádíme jednotlivépřípady kostních dysplazií z hlediskaprenatální diagnostiky (achondroplazie, diastrofickádysplazie, hypochondroplazie).Ve sdělení jsou rozebírány jednotlivéparametry skeletálních údajů biometrikyhumeru, femuru, tibie a fibuly v uzlovýchobdobích sledování ultrasonografií v 1. a 2.trimestru gravidity.U vzácnějších kostních dysplázií jsounálezy disproporcí a porušené auxologievýraznější než u chromozomálních aberací.Samostatnou kapitolu představují končetinovévady, které je třeba pečlivě analy-ambul_centrum@volny.cz129

zovat podle předchozích údajů genetika proultrasonografii. V kazuistických sděleníchjsou uvedeny příklady prenatální diagnostikykončetinových vad redukčního charakteru,včetně rozštěpových vad končetin.Literatura1. CALDA P a kol. Ultrazvuková diagnostikav těhotenství. Praha Aprofema, 2007, 268 s.2. YOUNG B. The patient within the patient.Problems in Perinatal Medicine. March ofDimes, Birth Defects Foundation, Birth Defects:Original Article Series, 21/ 5, New York, London:Allan R. Liss, Inc.,1985.3. NICOLAIDES K.H. UZ screening v 11–14.gestačním týdnu. Záznam ze semináře certifikovanéhopostgraduálního kurzu konanéhov Olomouci , UJEP/květen 2004, 40 s.PERSPECTIVE ORIGINAL PAPERNONINVASIVE METHODSOF TIBIOFEMORAL ANGLEASSESSMENT IN CLINICALPRACTICEDirbáková S. 1) , Petrášová Š. 1) , Zemková D. 1) , 3,Mařík I.1, 2)1)Katedra antropologie a genetiky člověka PřF UKPraha, Viničná 72)Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu, Olšanská 7, 130 00 Praha 33)Pediatrická klinika FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5e-mail: simona.dirbakova@centrum.czIntroductionThis paper informs on possibility ofthe diagnostics and therapy of pathologicaltibiofemoral (T-F) angle. The main aim ofwork was verification of noninvasive methodsof measurement of T-F angle in clinicalpractice, monitoring of development ofT-F angle in system skeletal disease (bonedysplasias, metabolic bone disorders) andin idiopathics valgosity and varosity kneejoints in course of therapy. The most frequentlydefect axes of lower extremitiesare demonstrated on cases of own group ofpatients from Ambulant centre for defectsof locomotor apparatus.Key words: tibiofemoral angle, knockknee (genu valgum), bow leg (genu varum),osteochondrodysplasia, achondroplasia,metabolic bone disordersPatients & MethodsNon homogeneous group includes51 children (3,5–15,3 years). There were 65measurements caried out in this cohort ofpatients.The group was devided into twomain groups: idiopathic defects (genuavalga/vara idiopathica) and osteochondrodysplasias(e.g. achondroplasia, hypophosphatemicrickets, etc).Auxological dates related to T-F angle ofeach patient were found out and T-F anglewas calculated according to (2) formula:Secondly there was performed measurementof T-F angle by protractor in thespecial photographs of probands (1).T-F angles of 28 cases were measuredat X-rays of lower extremities in standingchildren and compared with T-F angles thatwere measured in the special photos.Correlations between the T-F angle andrepresentative somatic parameters were130 13. Kubátův podologický den

studied by performing Pearson’s correlationtest (r).Results and DiscussionIn the group of 55 patients there were39 patients with knock knees, 10 patientswith bow legs and 16 patients with physiologicalT-F angle. Average age of patients is10,2 ± 3,13 years.65 measures were performed in thewhole cohort of probands. The mean valueof the T-F angle was found out 7,93° ± 6,76°.T-F angle was measured by both anthropometricmethod (calculated average T-FT -F angle – measured ( ° )n = 24r = 0.93 *** age 3,5–15.3 yearsT -F angle – measured ( ° )n = 36r = 0.93 *** age 3.6–14.5 yearsgenua valga/vara idiopaticaage 3.5–15.3 years16141210864200 2 4 6 8 10 12 14 16T-F angle – calculated ( ° )osteochondrodysplasiasage 3.6–14.5 years252015100 5-5-10-15-20-25-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25T-F angle – calculated ( ° )Graph 1 – Correlation between calculated andmeasured T-F angleangle was 7,9°) and special photographicmethod (measured average T-F anglefrom photos was 6,5°). Both methods ofT-F angle measurement were correlatedr = 0,92 (p > 0,001).T-F angles of 28 cases were measured atX-rays, too and compared with T-F anglesthat were both measured on the specialphotos and calculated with anthropometricmethod. The correlation coefficientbetween the calculated T-F angle and measuredat X-rays was r = 0,91 (p > 0,001).The correlation coefficient between themeasured T-F angle on special photos andmeasured at X-rays was r = 0,97 (p > 0,001).It was proved that non invasive photographicmethod is the most suitable optionfor determination of T-F angle. There werethe same results of correlation betweenmethods in the group of idiopathic disordersand osteochondrodysplasias (seegraph 1). The results were the same assooner published values in healthy children(4, 5).Measurements of the intermalleolary(IM) and intercondylary (IC) distances arestill used for the assessment of the severityknee joints deformities and for the treatmentmonitoring, respectively. The correctassisted posture of patients is very importantwhen we measure IC/IM distance.The correlation coefficient between theT-F angle measured at X-rays and IM distancewas r = 0,52 (p > 0,01) and for ICdistance r = – 0,84 (p > 0,001). In our studywe discovered the fact that with growingseverity of knee joint deformities the T-Fangle approximation by application of IMdistance decreases. The correlation coefficientbetween the calculated T-F angleand IM distance was r = 0,77 (p > 0,001)in idiopathic group, r = 0,52 (p > 0,001)in osteochondrodysplasia group, r = 0,23ambul_centrum@volny.cz131

(p < 0,1) in achondroplasia group. Inosteochondrodysplasia group, the IC distancecorrelated better with calculated T-Fangle r = –0,81 (p > 0,001). In idiopathicgroup the correlation was less significantr = – 0,49 (p > 0,02).Closeness and significance of a correlativerelation between T-F angle andIM distance differs from one diagnosis toanother, while correlative relation of parameterb-c (ap-mal) – which is value of disparitybetween distance of patella apexesand mid-point of malleolus – remain highlystatistically important and independent ofa handicap rate in all studies (3, 4, 5).The correlation coefficient betweenthe parameter b-c and calculated T-F angle(see graph 2) was r = –0,94 (p > 0,001)in idiopathic group, r = –0,89 (p > 0,001)in osteochondrodysplasia group, r = –0,90(p > 0,001) in achondroplasia group. Themeasurement of distances between centersof both knees and centers of both anklesdoesn’t require anthropometric erudition.We suppose that these two dimensionscould be use in clinical practice.The important deformities are treatedwith orthoses with high bending prestressingin preschool age. Individually areindicated partial medial epiphyseodesis ofgenua valga/vara idiopaticaage 3.5–15.3 yearsap-m al (cm )6420-2-4-60 2 4 6 8 10 12 14 16n = 24r = -0.94 *** age 3.5–15.3 yearsT-F angle – calculated ( ° )ap-m al (cm )n = 36r = -0.89 *** age 3.6–14.6 yearsosteochondrodysplasiasage 3.6–14.5 years1612840-4-8-12-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20T-F angle – calculated ( ° )Graph 2 – Correlation between calculated T-Fangle and ap-mal distancePicture 1: Special photo method132 13. Kubátův podologický den

knee joints after 10 years of life. The aim iscorrection of the anatomical axes. In thegroup of 55 patients there were 24 patientswitch had noninvasive treatment of genuavalga/vara with orthoses. Average age ofpatients was 6,4 ± 2,7 years by the indicationof orthoses treatment. The adaptationof children is the best in this time of life.The effectiveness of orthoses revises valuesof T-F angle well.On the picture num.1 are boy’s lowerextremities with knock knees in the age11,4 years old. Anthropometric methodand special photo method were used fordetection of T-F angle. T-F angle was measured13°. Orthoses with high bendingpre-stressing were indicated for knee jointscorrection (picture 2). It is necessary tofollow progress of orthotic treatment andchanges of T-F angle for determination ofeffectiveness and course of treatment.When genua valga/vara are lingeringor they appears in the time of pre-pubertalgrowth spurt doesn’t become to spontaneouscorrection. Than they are requireoperation treatment. The right treatmentmethod can be partial medial or lateralepiphyseodesis of the tibia or femur. Thismethod was used in 7 patients in wholegroup. Next 2 patients were solved knockknees problem with method of tractus iliotibialisrelease by Z plastic.ConclusionPicture 2: Correction of knock kneesSpecial photo measurement method ofT-F angle presents important examinationmethod during the planning of valgosity/varosity correction as idiopathic disordersas bone dysplasias. IM distance is orientationparameter for determination of T-F angle.Contrary IC terminates exactly about bowlegs. Suitable parameter appears distancebetween centers of knee and ankle joints forcontinuous orientation assessment.ambul_centrum@volny.cz133

Value of T-F angle is indispensabledata for choice of right treatment method.On basis of clinical and auxological datesextract from anthropometric measurementsis able to indicate noninvasive treatmentwith correction orthoses. Importantdeformities of lower extremities weresolved by partial medial/lateral epiphyseodesisof the tibia/femur or releases tractusiliotibialis by Z plastic.Literature1. ARAZI, M., OGUN, T. C., MEMIK, R. NormalDevelopment of the tibiofemoral angle in children:a clinical study of 590 normal subjectsfrom 3 to 17 years of age. Journal of PediatricOrthopaedics. 2001, roč. 21, s. 264–247. ISSN0271-6798.2. ČULÍK, J., MAŘÍK, I. Nomogramy pro určovánítibiofemorálního úhlu (pokroky ve výzkumu,diagnostice a terapii), Pohybové ústrojí.Praha. 2002, roč. 9, č. 3–4, s. 81-89. ISSN 1212-4575.3. PETRÁŠOVÁ, Š., ZEMKOVÁ, D., DIRBÁKOVÁ,S., MAŘÍK, I. Stanovení tibiofemorálního úhlua naplánování epifýzeodézy: kazuistické sdělení.Pohybové ústrojí. Praha. 2005, roč. 12, č. 1–2,s. 8–14. ISSN 1212-4575.4. PETRÁŠOVÁ, Š., DIRBÁKOVÁ, S., ZEMKOVÁ,D., MAŘÍK, I. Tibiofemoral angle: methods ofmeasurement in preschool age. Book of extendedabstracts „Human biomechanics 2006,Hrotovice“. Brno: University of Technology2006. s. 160–161. ISBN 80-214-3232-2.5. ZEMKOVÁ, D., KRATOCHVÍLOVÁ, M.,PETRÁŠOVÁ, Š., DIRBÁKOVÁ, S., NOVOTNÁ, E.,MAŘÍK, I. Vývoj tibiofemorálního úhlu u dětí –antropometrická metoda měření a její výsledkyu referenčního souboru. Pohybové ústrojí.Praha. 2006, roč. 13, č. 1–2, s. 143–46. ISSN1212-4575.REVIEW & CASE REPORTARTHROGRYPOSIS MULTIPLEXCONGENITA – NEPROGRESIVNÍSYMETRICKÉ VROZENÉMNOHOČETNÉ KONTRAKTURY:PŘEHLED A KAZUISTIKAARTHROGRYPOSIS MULTIPLEXCONGENITA – NON-PROGRESSIVESYMMETRICAL CONGENITALMULTIPLE CONTRACTURES:A REVIEW AND A CASE REPORTMařík I., Myslivec R., Kuklík M., Smrčka V.,Maříková A.Ambulantní centrum pro vady pohybovéhoaparátu, Olšanská 7, 130 00 Praha 3e-mail: ambul_centrum@volny.czPráce publikována v PÚ 1+2/2008 nastraně 83PERSPECTIVE ARTICLEVÝZNAM FYZIOTERAPIE A JEJÍVLIV NA POHYBOVÉ CHOVÁNÍU JEDINCŮ S CHRONICKOUFORMOU ONEMOCNĚNÍ DECHOVÉSOUSTAVYSmolíková L. 1) , Zemková D. 2) , Skalická V. 2) ,Bartošová J. 2 , Vávrová V. 2) .1)UK Praha 2.LF a FN Motol, Klinika rehabilitace2)UK Praha 2.LF a FN Motol, Pediatrická klinikaE-mail: libuse.smolikova@lfmotol.cuni.czProcesy, které probíhají uvnitř těla,se projeví na jeho celkové konfigura-134 13. Kubátův podologický den

ci a ovlivňují pohybový projev člověka.U většiny jedinců, kteří trpí chronickouformou onemocnění dechové soustavy, a tobez rozdílu věku, vždy nalézáme odchylkyna pohybovém systému těla. S rostoucímvěkem a progresí choroby mohou být tytoodchylky viditelné až nápadné, ale mohoubýt i skryté, tedy dobře substituovány.Cystická fibróza (CF) patří k nejzákeřnějšímonemocněním, jehož dopad na pohybovýsystém nemocného může být velminegativní. Proto ke stěžejním pilířům léčbyCF patří také denní pravidelná fyzioterapie,cílená především k prevenci deformithrudníku a udržení optimální fyzické kondicenemocného.Z pohledu fyzioterapeuta je chronickáforma onemocnění důvodem, který vedek trvalým změnám nejen na dechovém, alei pohybovém ústrojí. Největším nebezpečímje pomalý, zcela nenápadný průběh těchtozměn, jejichž neustálá přítomnost způsobujetrvalé změny jednotlivých struktur pohybovéhoústrojí. Tyto nežádoucí odchylky semohou stát ireverzibilními, což platí v případě,že nemocný zanedbává fyzioterapii a nevěříprospěšnosti pohybu. Kineziologickávyšetření popisují vznik substitučníchfunkčních abnormalit pohybové soustavy,kam se řadí omezení rozsahu kloubníchspojů v kombinaci s přetížením, zkráceníma oslabením svalů a svalových úponů a hodnotípředevším patokineziologické změnypohybů motorických vzorů dýchání.Zjevnou nevýhodou onemocněnírespiračního systému je, že jejich „sídlo“ jeuvnitř hrudníku v oblasti tělního kmene.Dechové pohyby, které se manifestujív oblasti hrudníku, břicha a zad, jsou přiobstrukčním typu onemocnění, jaký reprezentujecystická fibróza, charakterizoványřadou posturálních a pohybových poruch,k nimž patří například svalové dysbalancetrupového svalstva a rigitida hrudníku.Mohou být jednou z příčin dechového diskomfortu,který se promítá jako náhlá nebochronická porucha koordinace svalů hrudníkuprovázená deformací především kostěnéstruktury hrudního koše. Jsou jednouz hlavních příčin pohybové dyskoordinacehrudníku, provázené jeho deformací, včetnězřejmých poruch dýchání, potvrzenýchfunkčním vyšetřením plic.Fyzioterapeuté řeší dva nejčastější projevydysbalancí posturálního systému:– syndrom přetíženého svalstva hrudníku– a syndrom vadného držení těla.U jedinců s chronickou formou onemocněnídechové soustavy mohou být obasyndromy ještě komplikovány typickourespirační symptomatologií. K ní řadímenarůstající zátěžovou dušnost, nekontrovanýkašel a trvalou retenci sputa v dýchacíchcestách. Abychom lépe redukovalinásledky onemocnění, je nedílnou součástífyzioterapie i péče o hygienu dýchacíchcest a nácvik optimálních motorickýchvzorů dýchání, spojených s ekonomickouprací respiračních svalů, to vše formouindividuální respirační fyzioterapie (RFT).Pro úspěšný průběh technik respiračnífyzioterapie s očekávaným výsledkemexpektorace sputa, je stěžejní ovlivněnídržení těla, které je závislé na tenznímladění svalů trupu. Vedle korekční fyzioterapieposturálního systému jsou to krátká,ale přesně provedená a cílená strečinkovácvičení a posilovací techniky nejen svalů,které se na dechovém procesu přímopodílí, ale i svalových skupin, které narůzné úrovni ovlivňují jeho průběh.Zkušenosti našeho pracoviště ukazují,že nejúčinnější fyzioterapie je forma preventivníhomodelování pohybového projevunemocných již v jejich kojeneckém věku.ambul_centrum@volny.cz135

Metodika, kterou jsme nazvali RespiračníHandling (RH) a kterou v průběhu dne opakovaněcvičí edukovaní rodiče, je základempro pozdější velmi dobrou toleranci RFT.RH je základem cvičení s prevencí deformithrudníku. Výsledky moderní léčby, jejížsoučástí fyzioterapie je, prezentují následujícíčísla. U pacientů narozených od roku1986, kteří byli od dětství léčeni modernímimetodami fyzioterapie torakální indexve 14 letech činí 73,7 ± 6,1, což je v mezíchnormy (0,7 SD), zatímco u dříve narozenýchpacientů, kteří byli léčeni poklepovýmimetodami nebo moderní fyziterapiív pozdějším věku, činil 78 ± 7,6 (1,3 SD)(p < 0,01). Zároveň fyzioterapie podporujenárůst svalové hmoty, jak prokazujemenárůstem obvodu paže z –1,36 SD ± 1 na–0,8 SD ± 1,1 (p = 0,002).ZávěrPozitivní vliv jednoduchých cvičebníchpostupů formou dechové gymnastiky,svalového strečinku a funkčního posilovánímá nesporný regenerační a léčebnýcíl s preventivním efektem na tvarovánía vzhled těla. Pravidelné konzultace nemocnéhos fyzioterapeutem mohou podpořitstálý kvantitativní nárůst pozitivních změn,které mohou podstatně snížit obtíže a redukovatnásledky progrese chronickéhoonemocnění jednak na pohybovém, alei dechovém systému. Vždy tak pozitivněovlivňují kvalitu života nemocných.Z pohledu budoucího průběhu chronickéhoonemocnění hraje při rehabilitačníléčbě významnou roli faktor času. Čímdříve lékař indikuje fyzioterapii s neomezenýmmnožství tělesného pohybu, tím jespolupráce nemocného s fyzioterapeutemsnazší a s vyšší naději na úspěšnou celoživotnírehabilitaci, prevenci deformačníchzměn pohybového systému, a tím i naúspěšnou léčbu.Práce je podporována VZ FNM MZO64203 – 6405Klíčová slova: Fyzioterapie, syndrompřetíženého svalstva hrudníku, syndromvadného držení těla, cystická fibróza, respiračníhandling, deformity hrudníkuLiteratura1. VÁVROVÁ V. a kolektiv. Cystická fibróza.Praha: Grada 20062. SMOLÍKOVÁ L MÁČEK M. Fyzioterapiea pohybová léčba u chronických plicních onemocněníPraha: Blue Wings 2006, 220 sABSTRACTPĚTILETÉ ZKUŠENOSTI S APLIKACÍRÁZOVÝCH VLN V ORTOPEDIIKrejčí M.Ortopedie ZlínLékařský dům, Potoky 5145, 760 01 Zlín 1E- mail: krejci@ortopediezlin.czwww.ortopediezlin.czSouhrnCílem sdělení je seznámení odbornéveřejnosti s nejnovějšími poznatky přiléčbě rázovými vlnami v ortopedii, komparacefokusované a tzv. radiální rázové vlny.V úvodu je zmíněna teorie o působenírázových vln na lidský organismus, kde sevyužívá elektro-hydraulického efektu nabiologické tkáně, historie léčebné metodya její vývoj v času, fyzikální vlastnosti136 13. Kubátův podologický den

ázových vln (rozdělení podle typu generovanévlny, ESWT – extrakorporální rázovávlna /fokusovaná/, rESWT – radiální tlakovávlna /nefokusovaná/).VýsledkyAutor demonstruje vlastní výsledkyod r. 2002. Při aplikaci byla používána originálnísonda s max. tlakem 39,6–47,7 MPas hustotou energie v místě fokusu 0,10–0,15 mJ/mm 2 až do hloubky 30–60 mm.Soubor pacientů, kterým byla aplikovánaextrakorporální rázová vlna (ESWT), je rozdělendle diagnóz. Ošetřeno bylo celkem846 pacientů přístrojem EvoTron, firmyHigh Medical. Nejčastěji ošetřované diagnosybyly patní ostruha a tenisový loket.Za 5 let nebyla zaznamenána žádná vedlejšíreakce.Pacienti po aplikaci originálního generátoruESWT mají i po předchozí neúspěšnéterapii dobrý výsledek v 85–92 %.Nejlepší výsledky vykazuje aplikace ESWTu patní ostruhy.Pro srovnání se při aplikaci rESWT pracujes energií 0,01–0,23mJ/mm 2 , maxim.tlak je zde pouze 14,3 MPa. U cca 10 % pacientůvznikají hematomy, jsou popisoványi neurogenní lese.v USA a poukazuje na zásadní rozdíly oboumetod.ZávěrDíky svému efektu rázové vlny dneszaujímají výsadní místo při léčbě chronickýchafekcí pohybového aparátu. Rozdílv účinnosti obou metod (t.j. klasické rázovévlny a radiální vlny) je zcela zásadní.Klíčová slova: ESWT – extrakorporálnírázová vlna fokusovaná - s vysokouenergií rESWT – radiální tlaková vlna nefokusovaná– s výrazně nižší energiíLiteratura1. BOLT D. M., BURBA D. J., HUBERT J. D.,STRAIN G.,HOSGOOD, CHO D. Y., HENK W.G. Functional and Morphological Changesin Palmer Digital Nerves Following ESWT inHorses. – 30 th Annual Conference VerionaryOrthopedic Society 2003.1. KREJČí M. Rázové vlny v ortopedii: dvouletézkušenosti s terapií extrakorporálními vlnami(ESWT) přístrojem EvoTron. Pohybové ústrojí,9, 2002 Supplementum, s. 12–13.DiskuseAutor poukazuje na změny diagnostickéhospektra nemoci,při kterých jsourázové vlny aplikovány, porovnává vlastnía zahraniční zkušenosti při léčbě rázovýmivlnami. Shrnuje zásady aplikace rázové vlnys ohledem na diagnózu, uvádí časový termínaplikace a následný režim po aplikacirázových vln. Porovnává výsledky studiíz Boston University a Iowa State Universityambul_centrum@volny.cz137

REVIEW ARTICLENOVÉ KLINICKÉ TYPOLOGIEA MODELY FUNKCE NOHYVařeka, I. 1, 2) Vařeková, R. 3)1)Lázně Luhačovice, a.s.2)Katedra fyzioterapie, FTK UP v Olomouci3)Katedra funkční antropologie a fyziologie,FTK UP v OlomouciMUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.Varšavské náměstí 1Olomouc 779 00ivanvareka@seznam.czKirbyho klinickém vyšetření byl leh nazádech, II. paprsek směřuje vertikálně, hlavičkymetatarzů leží v transverzální roviněa plosky jsou vzdáleny stejně jako při chůzi.Na základě výsledků získaných pomocí tétovyšetřovací techniky Kirby později zavedldo ortézování techniku medial heel skive(MHS). V roce 2001 rozvinul své dříve publikovanékoncepce do teorií Subtalar JointAxis Location a Rotational EquilibriumTheory of Foot Function (4, 5). Z jeho koncepcítaké vycházel Fuller při tvorbě Centreof Pressure Theory (viz níže).ÚvodRootova koncepce je dodnes považovánaze nejpropracovanější model funkcenohy a Rootovo funkční ortézování jedodnes nejpoužívanějším systémem mezipraktickými podiatry (8, 11, 12, 13, 14, 15,18). Nicméně za 50 let jeho praktické aplikacese objevila řada problémů a nedostatků,mimo jiné i v souvislosti se zaváděnímnových sofistikovaných přístrojových systémůvyšetření chůze. Postupně proto bylynavrženy nové modely a koncepty funkcenohy i přístupy k jejímu ortézování.Rotational Equilibrium TheoryV 80. letech Kirby připomněl významorientace osy subtalárního kloubu (STJ),jejíž abnormální průběh významně měnípronační/supinační moment reakční sílypodložky (obr. 1). Publikoval také vlastnítechniku klinického stanovení průběhuSTJ osy, která byla modifikací techniky,jejíž pomocí již dříve John Weed stanovovalrozsah pronace. Výchozí polohou přiObr. 1 Různé průběhy osy subtalárního kloubu(Kirby, 2007)Tissue Stress ModelTermín Tissue Stress Model použili poprvéHunt a McPoil v roce 1995. Vycházeliz kritiky původní Rootovy koncepce, předevšímz malé reliability měření a dále velmiomezeného výskytu Rootova ideálníhopostavení nohy v populaci. Hlavní tezí novéhomodelu je, že zatížení tkání musí být projedince tolerovatelné. Vyšetření a terapiejsou zaměřeny na ty tkáně a struktury, kteréjsou přetížené. Diagnóza vychází z anamnézya provokačních testů v odlehčení i zatížení.Na jejich základě je stanoveno, zda jsouobtíže způsobeny mechanickým přetíženímnebo jinou příčnou. Za významné faktory138 13. Kubátův podologický den

jsou považovány: hyperpronace, hypomobilita,omezená flexibilita, svalové oslabení.Terapie zahrnuje omezení zatížení na přijatelnouúroveň (omezení anebo úpravaaktivity, ortézování, úprava anebo volbavhodné obuvi), kinezioterapii a dle potřebytaké medikaci a fyzikální terapii (4).Centre of Pressure TheoryKirbyho práce o významu průběhu STJose a nové možnostmi přístrojového vyšetřeníchůze inspirovaly v roce 1999 Fullerak vytvoření koncepce nyní označovanéjako Centre of Pressure Theory (problematikaCOP viz 16, 17, 18). Fuller vycházelz teze, že nohu nepoškozuje hyperpronace,ale to co tuto hyperpronaci zastavuje. Kestanovení zatížení struktur namáhanýchpři hyperpronaci je nutné znát momentysil, polohu působiště vektoru reakční sílypodložky a polohu příslušné osy rotace(6). Touto osou rotace je STJ osa stanovenáKirbyho metodou (10), průběh COP lzestanovit přístrojově. V principu existují 3situace:1. COP laterálně STJ osy2. COP v STJ ose3. COP mediálně STJ osy.Pokud se COP nachází laterálně odSTJ osy (typ I), má moment reakční sílypodložky pronační účinek, který musí býtkompenzován jedním ze tří mechanizmů:kladkovým mechanizmem plantární aponeurózy(3), kontrakcí m. tibialis posteriora/nebo kostními strukturami sinus tarsi.Přetížení těchto mechanizmů vede k různýmpatologiím, jako jsou např. bolestivézměny plantární aponeurózy, hallux limitus,hallux valgus, plantární ostruhy, různétendopatie m. tibialis posterior či sinustarsi syndrom. Výše uvedené mechanizmyi související patologie se mohou kombinovat.Pokud se COP nachází pod STJ osou(typ II), pak dochází k laterální nestabilitě.Balancování na této ose klade vyššínároky na svalovou koordinaci. V zásadětento stav připomíná situaci u Mortonovyřecké nohy (14, 15). COP mediálně od STJosy (typ III) se vyskytuje velmi vzácně,typickým případem je talipes equinovarus.Supinační moment je provázen výraznoulaterální nestabilitou a opakovanými distorzemia různými tendopatiemi m. peroneuslongus. Fuller a Kirby později úzce propojilisvoji koncepci rotační rovnováhy STJs McPoilovým a Hantovým modelem zatíženítkání do všeobecného modelu (4, 6).Sagittal Plane FacilitationKoncem 90. let představili novou koncepciPayne a Dananberg (9). Vycházeliz faktu, že struktura nohy musí být schopnaodolat silám, které na ni působí během fázeopory, především v období odrazu. K tomuslouží sebeopěrné mechanizmy. Prvním jetzv. kladkový mechanizmus plantární aponeurózy,jejíž napínání přes dorziflektovanýI. metatarzofalangeální kloub (I. MTPJ)zkracuje vzdálenost mezi hlavičkami metatarzůa kalkaneem. Protože je její mediálníčást pod větším napětím, podílí se na resupinaciobdobí střední opory (2). Druhýmmechanizmem je zámek kalkaneo-kuboidníhokloubu při supinaci kalkaneu (či pronacikosti krychlové) (1). Třetím mechanizmemje komprese kostěných strukturuspořádaných do klenby, ke které docházíběhem zatížení. Bojsen-Møller (1) taképopsal mechanizmus počátečního odvíjeníplosky přes kratší páku kalkaneus-hlavičkaV. metatarzus (V. MT). Tato kratší pákaklade menší odpor, takže je využita k počátečnímuodlehčení paty při „rozjezdu“ambul_centrum@volny.cz139

(„low gear“). Zatížení se postupně přesunujemediálně a vlastní odraz probíhápřes delší páku kalkaneus-hlavička I. MT.Tato páka klade větší odpor a umožní takvyvinout větší moment síly („high gear“).K tomu potřebuje relativně rigidní nohu,což v rámci konceptu SPF zajistí kalkaneokuboidnízámek při supinaci kalkaneu,která je vyvolaná kladkovým mechanizmemzávislým na dostatečné dorziflexiv I. MTPJ. V rámci konceptu SPF je podlePaynea, Chutera a Millera (10) právě dostatečnádorzální flexe (kolem 65°) základnímpředpokladem optimální funkce nohy přiodrazu. Při vyloučení strukturálního postiženíI. MTPJ typu hallux limitus, je dostatečnádorziflexe závislá např. na dostatečnéplantární flexi I. paprsku. Pokud je dorziflexev I. MTPJ během odrazu nedostatečná(bez ohledu na rozsah pohybu jištěný přigoniometrickém vyšetření) je tento stavoznačován jako funkční hallux limitus.Tento stav je provázen řadou kompenzačníchmechanizmů: hypermobilita v proximálníchkloubech provázená zborcenímpodélné klenby, vertikální zvedání nohys redukcí momentu propulze, odraz z laterálníhookraje či středu předonoží, vytáčeníči vtáčení špiček, předklon trupu v obdobístřední opory s flexí kolen a kyčelníchkloubů a napřímením bederní lordózy.Typický apropulzivní nález na tlakovýchplošinách zahrnuje: oploštěnou křivku zatíženív oporné fázi, palec bývá zatížen dřívenež hlavička I. MT, prodloužené zatíženípaty nad 65 % doby trvání fáze opory,ještě před zvednutím paty nastává dopadpaty druhostranné švihové dolní končetiny,případně výrazné zatížení hlavičky V. MTještě před zvednutím paty (4). Ortézováníjsou používány buďto speciální vložkyKineticWedge TM nebo vložky s výřezempod I. paprskem (6). Narozdíl od Rootovafunkčního ortézování, které pohyb nohykontroluje, mají tyto vložky pohyb ulehčitv sagitální rovině (odtud název SagittalPlane Facilitation).Literatura:1. BOJSEN-MØLLER, F.: Calcaneocuboid jointand stability of the longitudinal arch of the footat high and low gear push off. J. Anat. 129, 1979,č. 1, s. 165–176.2. BOLGLA, L. A., MALONE, T. R.: Plantarfasciitis and the windlass mechanism: a biomechanicallink to clinical practice. J. Athl. Train.,39, 2004, č. 1, s. 77–82.3. FULLER, E. A.: The windlass mechanism ofthe foot. A mechanical model to explain pathology.J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 90, 2000, č. 1,s. 35–46.4. KIRBY, K. A.: Emerging concepts in podiatricbiomechanics. Podiatry Today, 19, 2007,č. 12, s. 36–48.5. KIRBY, K. A.: Subtalar joint axis locationand rotational equilibrium theory of foot function.J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 91, 2001, č. 9,s. 465–487.6. LEE, W. E.: Podiatric biomechanics: an historicalappraisal and discussion of the Rootmodel as a clinical system of approach in thepresent context of theoretical uncertainty. Clin.Pod. Med. Surg., 18, 2001, č. 4, s. 555–684.7. MATHIESON, I., UPTON, D., PRIOR, T.:Examining the Validity of Selected Measures ofFoot Type. A Preliminary Study. J. Am. Podiatr.Med. Assoc., 94, 2004, č. 3, s. 275–281.8. MCPOIL, T. G., BROCATO, R. S.: The footand ankle: biomechanical evaluation and treatment.In: Gould III, J. A.: ed. Orthopaedic andsports physical therapy (2nd ed.). St. Louis:Moshby, 1990, s. 293–321.9. PAYNE, C. B., DANNANBERG, H.: SagittalPlane facilitation of the Foot. Australas. J. Podiat.Med., 31, 1997, č. 1, s. 7–11.140 13. Kubátův podologický den

10. PAYNE, C., CHUTER, V., MILLER, K.:Sensitivity and specificity of the functional halluxlimitus test to predict foot function. J. Am.Podiatr. Med. Assoc., 92, 2002, č. 5, s. 269–271.11. PRATT, D. J., SANNER, W. H.: Paediatric footorthoses. The Foot, 6, 1996, č. 3, s. 99–11.12. SUTHERLAND, CH. C. (Jr.): Gait evaluationin clinical biomechanics. In: Valmassy R. L.: ed.Clinical biomechanics of the lower extremities.St. Louis: Mosby, 1996, s. 149–178.13. VALMASSY, R. L.: Pathomechanics of lowerextremity function. In: Valmassy R. L.: ed.Clinical biomechanics of the lower extremities.St. Louis: Mosby, 1996, s. 59–84.14. VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R.: Klinická typologienohy. Rehabil. fyz. Lék., 10, 2003, č. 3,s. 94–102.15. VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R.: Patokineziologienohy a funkční ortézování. Rehabil. fyz. Lék., 12,2005, č. 4, s. 155–166.16. VAŘEKA, I.: Dynamický model „tříbodové“opory nohy. Pohybový systém, 10, 2003, č. 3+4,s. 193–198.17. VAŘEKA, I.: Posturální stabilita (I. část).Terminologie a biomechanické principy.Rehabil. fyz. Lék., 9, 2002, č. 4, s. 115–121.18. VAŘEKA, I.: Pronace/everze v subtalárnímkloubu vyvolaná flexí v kolením kloubu v uzavřenémkinematickém řetězci. Rehabil. fyz.lék., 11, 2004, č. 4, s. 163–168.ABSTRACTPROBLÉMY OZNAČOVÁNÍVELIKOSTI OBUVI A SNAHYO STANOVENÍ ROZMĚROVÉPROPORCIONALITY KOPYTAHlaváček P.Universita Tomáše Bati ve Zlíně,Fakulta technologickáhlavacek@ft.utb.czV současné době je 57 % veškeré obuvivyráběno v jedné zemi a tou je Čína. Vícenež 78 % obuvi je nošeno v jiné zemi, nežbyla vyrobena. Přesun výroby obuvi dozemí Dálného Východu byl ale z velkéhopodílů organizován a financován výrobciobuvi ve vyspělých zemích. Např. všichnihlavní výrobci sportovní obuvi najímajívýrobní kapacity v Číně, Vietnamu a Indonésiiz důvodů nízkých výrobních nákladůa v Severní Americe a Evropě se tento druhjiž prakticky nevyrábí. Kritériem úspěšnostise stala prodejnost jednotlivých modelůa toto pravidlo bylo povýšeno nad dodržovánípravidel získávaných v dřívějších podmínkách(zpravidla z výroby pro lokálnítrhy). Výsledkem je používání čtyř až pětizákladních systémů číslování obuvi, kteréjsou navíc vzájemně nepřevoditelné a provýběr obuvi nepoužitelné.Rozdílnost mezi současnými systémyčíslování obuvi bývá mylně přičítána rozdílnýmdélkovým mírám. (Francouzský steh –0.66 mm, Anglický palec – 2,42 cm, Japonskýsystém a MONDOPOINT založený na cm).Ve skutečnosti je problém způsoben:• rozdílně definovaným počátkem (místav patě)• posuvnou nulou u Anglických a Americkýchsystémůambul_centrum@volny.cz141

• nejasnými, nejednotnými, nebo nerespektováníhodnot tzv. „Prstního nadměrku“.Dalšími komplikacemi při ověřovánísprávného číslování obuvi je nemožnosthodnocení kopyt, na kterých je obuv vyráběna.Vytvarovaný svršek obuvi je stabilizovánrůznými způsoby a různou intenzitou.Obuv ustalovaná různými způsoby může mít(a zpravidla i mívá) různé vnitřní objemy.Jednotliví výrobci obuvnických kopytpoužívají různá pravidla pro jejich návrh.Naopak prakticky neexistují metodiky,kterými by bylo možné reprodukovatelněstanovit parametry pro hodnocení délky(počátek v patě, lokalizaci největší šířky,prstní nadměrek, úhly prvního a pátéhoprstce). Současné systémy číslování obuviinformují zákazníka, jaký metr byl použitpři přípravě projektové dokumentace,nikoliv pro jakou nohu je obuv vhodná.Dosud neexistuje metodika, pomocíkteré by bylo možné stanovit alespoň orientačnírozměrové hodnoty z hotové obuvi,bez možnosti měření kopyta.Dále neexistuje jednotný názor na rozměrovouproporcionalitu ať již v podoběminimální, doporučené nebo garantujícízdravotní nezávadnost.Dříve provedené antropometricképrů zkumy posuzovaly nohu jako tvarověneměnný orgán, jehož hodnoty musí býtrespektovány při konstrukci kopyt. Dosudneexistuje žádná studie, která by stanovila,nebo alespoň upozorňovala na přípustnouhranici deformace nohou způsobené odlišnými(menšími) rozměry nohou. Obvodnohy muže v oblasti metatarsofalangeálníhoskloubení lze při tahovém namáhání páskemsilou 70 až 100 N zmenšit až o 2,5 cm(jinými slovy obout do obuvi která je ažo 25 mm menší. Tento jev je zejména u žensképopulace běžný. Návrháři obuvi podvlivem informací o prodejnosti tuto skutečnostpovýšili na pravidlo. Porovnánímšířek nabízené obuvi s šířkami nohou, nakterých je nošena, zjistíme, že dováženáobuv neodpovídá tvarům nohou.Dřívější antropometrické studie bylyprováděny výhradně ručně a různýmimetodami. Jejich vyhodnocování se tedyzaměřilo na nejzákladnější rozměry: longitudinálnídélka a obvod v místě metatarsofalangeálníchkloubů. Zpracování výsledkůměření nohou využívajících 3D skenerů,poukázalo na další významný parametr, a torozlišování délky oblouku nohou a délkyprstců. Tento přístup by například vyřešilproblém tzv. „vysokého nártu“.V nejbližší době nás tedy čeká vyřešenířady problémů, bez kterých se nedáodpovědně mluvit o pravidlech zdravotněnezávadného obouvání.ABSTRACTZÁSADY ZDRAVÉHO OBOUVÁNÍMayerová V.Česká obuvnická a kožedělná asociacePhDr. Vlasta MayerováE-mail: coka@coka.czAutorka ve svém referátu informujeo minimálních lékařských požadavcíchna konstrukci obuvi. Zvláštní pozornostvěnuje specifice obouvání dětí (vývoj nohydítěte, kdy začít dítě obouvat, důležité parametrypro dětskou obuv, jak dětem obuvvybírat a nakupovat), obouvání těhotnýchžen (změny na nohách v průběhu těhotenství,zákaz nošení vysokých podpatků, důle-142 13. Kubátův podologický den

žité parametry obuvi pro těhotné ženy),obouvání pacientů s diabetem (změny nanohách v důsledku diabetu, důležité parametryobuvi určené pro diabetiky, jak obuvpro diabetiky vybírat a nakupovat, úhradyod zdravotní pojišťovny na obuv pro diabetiky)a obuvi pro seniory.Autoři prezentují své zkušenosti s léčboudefektů chodidel u pacientů se syndromemdiabetické nohy. Prezentacenavazuje na článek Orhotic support ininterdisciplinary treatment of diabetic foot.(Supplementum Pohybové ústrojí 14, 2007,č. 3+4, s. 382–388 ).Pro úspěch a zhojení diabetickýchdefektů chodidel je důležitá týmová spoluprácejednotlivých odborníků se zaměřenímna lokální ošetření defektů modernímipostupy léčby, adekvátní výběr vhodnéortotické pomůcky dostatečně odlehčujícía stabilizující daný segment. Po zhojenídefektu je důležitá prevence opakovanéhopostižení pacienta zajištěním vhodnéortopedické obuvi a důsledná edukacepacienta. Neméně důležité je zajištění permanentníedukace zdravotnických pracovníkůtýkající se prevence vzniku a léčbydiabetických defektů.ABSTRACTPERSPECTIVE ORIGINAL PAPERNAŠE ZKUŠENOSTI S ORTOTICKOUPODPOROU PŘÍ KOMPLEXNÍLÉČBĚ DEFEKTŮ CHODIDELKrawczyk P. 1) , Zahumenský E. 2)1)Technická ortopedie Ostrava – PROTEOR,U Parku 2, 702 00 Ostrava, Czech Republice-mail: krawczyk@too.czISPO Czech republic, Syllabova 19,700 30 Ostrava, Czech Republic,http//www.ispo.cz/2)Podiatrická ambulance Zlín, Kotěrova 5546,760 0l Zlín, Czech Republice-mail: zahumensky.emil@seznam.czBRACE WITH FORCE EFFECTČulík J.Czech Technical University of Prague, Facultyof Biomedical EngineeringSítná 3105, 272 01 KladnoE-mail: culik.j@upcmail.czThe children scoliosis is conservativetreated by corrective braces. The brace ismade individually for each patient. Thefirst is made the negative and then the positiveform of children trunk. The final plasticbrace is made according to the positiveform. The brace type Cheneau or Černý areused at Czech Republic. The plaster formis deepened at the place, where the bracehave to push on patient trunk and at theappositive side is made a free slot (room).The new type of brace with regulatedpushing on the patient trunk was developed(see fig. 2). The brace can consist of2 or 3 parts connected by joints and onthe appositive sides by telescopes withadjusted forces (see fig. 3). This articledescribes the brace consisting from 2 partswhich can be used for spine defects at formletter ‘C’ (spinal curve has only one extreme).The top of the work was to developa calculation algorithm of optimal forcevalue at the telescope and to composeambul_centrum@volny.cz143

program for computer aid brace design.The schema of brace is at fig. 1. The braceconsists from a lumbar part length l 1 anda thoracic part length l 2 . The bought partsare connected by joint j and telescope withadjustable force F at appositive side. Thebrace turns a patient trunk with momentM = F.r. The moment effect is the partlycontinuous trunk loading according tofig. 1. The spine is solved as a beam stiffat vertebra parts and elastic at the inter--vertebrae parts. The maximal values ofparabolic load are f 1 , f 2 , f 3 and their brightare a, b 1 , b 2 , c. The first will be determinedvalues f 1 , f 2 , f 3 as a function of force F accordingto moment equilibrium conditionsthe lumbar and thoracic parts to joint j.The ratio of dimension l 1 , l 2 , a, b 1 , b 2 , c wereestimated according to measurements atapplied braces:22.5 % 28.5 %j 1j 2F 2d = 7%r 1r 2F 1l 2 =28.5%a 1= 3% a 2 = 6%b = 19%c = 22%f 2f 4f 3f 1l 3 =29.5% 19.5%3% l 1 =19.5%l = 100 %Figure 1. Schema of brace and loading of trunk144 13. Kubátův podologický den

The loading coefficients areThe spinal pathologic curve is measuredon X-ray and the parts between extremesare approximated by polynomials. Thespine is loaded from brace partly parabolicand the spine between the parabolic loadsis unloaded. The spinal curve correction asa brace force effect is solved as beam deformationfrom differential equations:Figure 2. Plastic brace.where f is load (at unloaded part is f=0),M is bending moment, E, I are module ofelasticity and moment of inertia (at vertebraparts EI = ∞), ϕ. and w are turning anddisplacement of spinal curve correction.The M is calculate analytic and ϕ, w numericalby Runge-Kuta´ method. The differentialequations are solved with initial valuesQ(0) = M(0) = w(0) = 0 and estimated valueϕ(0). This value is corrected after numericalsolving to be w(l) = 0.The second problem is to determineoptimal value of telescope force F. TheFigure 3. Telescope with adjustable force.ambul_centrum@volny.cz145

optimal spine correction is if the quadraticerror of correction values w i and thespine curve points y i measured at X-ray isminimal.The minimum of error can be searchedby Newton’s iteration method with numericalderivations.The problem of solving differentialequations and minimum of quadratic erroris shown in detail at the article Čulík (inprint). This article solves the brace withregulated pushing on patient trunk consistingfrom 3 parts with 2 couples of jointsand telescopes.The new types of brace with regulatedpushing on patient trunk is moor effectivethe previous types. Bought problems wereinterpreted on computer. The program canbe used for computer aid design and it calculatesoptimal telescope forces for measuredpatient data on X-ray and dimensionsmeasured at patient positive plaster form.References1. ČULÍK J, MAŘÍK I., ČERNÝ P: Treatmentof Children Scoliosis by Corrective Brecewith Regulated Force Effect. Journal ofMusculoskeletal & Neuronal Interaction. ISMNIGreece (in print).2. ČULÍK J, MAŘÍK I., ČERNÝ P: ScoliosisTreatment by Brace with Force Prescribing,Pohybové ústrojí, Společnost pro pojivovétkáně, Odb. spol. ortopedicko-protetická ČSLJ.E.Purkyně, 2007, n. 3–4, pp. 354–358.ORIGINAL PAPERDIAGNOSTIKA SVALOVÉ SÍLYROZTÁČENÍM SETRVAČNÍKUDIAGNOSTIC OF A MUSCLE FORCEBY ROTATING THE FLYWHEELVychytil M., Harvánek L., Muknšnábl P.Lékařská fakulta UK, oddělení tělesné výchovyHusova 3, Plzeň, 301 00Department of Physical Training, Faculty ofMedicine, Charles University in PilsenPráce publikována v PÚ 1+2/2008 nastraně 51.ORIGINAL PAPERBIOMECHANICKÉ ASPEKTYPŘÍMÉHO ÚDERUBIOMECHANICAL ASPECTS OFDIRECT STROKEStraus J.Katedra kriminalistiky Policejní akademie ČR vPrazePráce publikována v PÚ 1+2/2008 nastraně 45.146 13. Kubátův podologický den

PERSPECTIVE ORIGINAL PAPERTREATMENT OF SMALLSUBCHONDRAL DEFECTS BY THEHYBRID POLYMER REPLACEMENTSPetrtyl M. 1) , Senolt L. 2) , Hulejova H. 2) , Cerny P. 5) ,Krulis Z. 3) , Bastl Z. 4) , Danesova J. 1) , Horak Z. 3)1)Czech Technical University in Prague,2)Institute of Rheumatology in Prague,3)Institute of Macromolecular Chemistry,Academy of Sciences of the Czech Republic,4)J. Heyrovsky Institute of Physical Chemistry,Academy of Sciences of the Czech Republic,5)ORTOTIKA Comp.Ltd., Prague, Czech Republicpetrtyl@fsv.cvut.czKey words: orthopaedics, osteoarthritis,replacement, cartilage, treatmentOsteoarthritis is a joint disease, which ischaracterized by articular cartilage degeneration,erosion and loss of some cartilageparts on its surface, About 15–20 % ofEuropeans are at risk for osteoarthritis. Thetreatment of cartilage injurie and osteoarthritisis limited in size and becomes verydifficult if the subchondral bone is involved.The repair of osteochondral defects in theknee remains a large clinical challenge.The insertion of crushed autologous bonegrafts, mosaicplasty and autologous chondrocyteimplantation, thought to stimulateregenerative processes, have been reportedas a possible therapies. Tissue engineeringrequires the use of scaffolds having satisfactorybearing capacities for chondroblastsand/or chondrocytes to grow on, to proliferateand differentiate properly.The aim of our project is develop thehybrid polymer replacement (HPR) intendedfor treatment of osteochondral defects(diameter 5–8 mm, depth 8–15 mm). HPRis composed from two structural elements(e.g. the lower element: cycloolephineblend-COC and upper element: hydrogel,connected mechanically with the lowerelement). These polymer materials are non--toxic, non-immunogenic, non-carcinogenicand carry the biomechanical elastic propertiesthat match those of the tissues (beforethe pathological state) and they are replacing(during the local osteoarthritis). COCblendpolymer surface has been activated byapplication of microwave plasma resultingin increase of hydrophilicity. Elastic con-Fig. 1. Hybrid replacement of subchondralbone and cartilageFig. 2. The total surgical interventions wereshorter than eight minutesambul_centrum@volny.cz147

stants for COC-blend (Esb = 0,45–0,62 GPa)and for the hydrogel (Ec = 1,2–2,4 MPa)have been experimentally determined. Thelower COC-blend elements have been depositedinto subchondal bone and upper elementsinto the articular cartilage (havingmechanical connection with the bearinglower COC-element). The hydrogel was primarystructural scaffold. Secondary one hasbeen created by collagen fibres (2 nd type)unloaded/loaded by cells laying on the hydrogelscaffold support.The composite hybrid scaffolds are biocompatible,allow for adequate cell loading,facilitate cell proliferation and differentiation.HPR have been implanted into 12 kneecondyles (of pigs). After 24 weeks (afterextraction) were found the „hyaline-likecartilage“ tissues on the surfaces of articularjoint areas mostly. The implanted HPRwere constantly exposed to compressionand shear forces produced by joint movement(during extensions and flexions). Thestress/strain changes have been very importantfor maintaining the homeostasis of cartilagemetabolism. The surfaces of articularcartilage in the regenerated points werelike-regular in many cases. The total surgicalinterventions were shorter than eightminutes for application of each HPR.Acknowledgement: This research hasbeen supported by grant GAČR No. 106/06/0761The cordial thank pertains to Doc.J. Michálek, PhD., MSc. from the Instituteof Macromolecular Chemistry of the CzechAcademy of Sciences in Prague for the developmentof hydrogel used in our bicomponenthybrid replacement. Also the cordialthank pertains to Prof. MUDr. CtiborPovýšil, DrSc. for the histological analysesof tissues connected with the replacement.PERSPECTIVE CASE REPORTKONGENITÁLNÍ ANOMÁLIEPRAVÉHO RAMENNÍHOA LEVÉHO KYČELNÍHO KLOUBUSKELETU ŽENY (35–59 LET)STŘEDOHRADIŠTNÍ KULTURYPOHŘBENÉ V SÍDLIŠTNÍ JÁMĚV TŘEBČÍNĚ (STŘEDNÍ MORAVA)CONGENITAL DEFICIENCY OFTHE RIGHT SHOULDER AND LEFTHIP JOINT WITH THE MIDDLEHILLFORT PERIOD FEMALESKELETON (35–59 YEARS-OLD)AT THE SETTLEMENT BURIALTŘEBČÍN (MIDDLE MORAVIA)Pankowská A. 1) , Smrčka V. 2)1)Archeologické centrum Olomouc,Bratří Wolfů 16, 779 00 OlomoucE-mail: annapankowska@gmail.com2)Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1.LF,Kateřinská 32, 128 01 Praha 2AbstractSettlement burial, date to the MiddleHillfort Period is affected by unique congenitaldeficiency with paradoxical formof right shoulder and left hip joint. Head ofright shoulder joint is formed by changedcavitas glenoidalis. In this way of articulationrotation of the shoulder couldn’thave been happening. In the lower leftlimb, contact surface between femur andos coxae is absent. Instead of a joint thereis smoothed surface imitating articulation.On the femur, collum et caput femoris andtrochanter minor is absent. Besides thesetwo main malformations, there are manyadditional smaller defects on skeleton.148 13. Kubátův podologický den

Key words: congenital deficiency, settlementburial, middle hillfort period, hipjoint, shoulderÚvodPři výstavbě kanalizace v Třebčíně(Střední Morava) byl v srpnu 2007 porušentěžkou technikou kostrový pohřeb uloženýv sídlištní jámě. Jedná se o kosterní pozůstatkydatované do doby středohradištní (800–950 n. l.). Pozůstatky nalezené při záchrannémarcheologickém výzkumu patřily ženěve věku 35–59 let, výšky 157–167 cm.PopisHorní končetinaHumerus je asi o třetinu zkrácen a varóznězakřiven. Tuberositas deltoidea vybíháv kostěnou ostruhu. Na místě hlavice jena zadní straně proximálního konce kostiObrázek 1 – Mediální aspekt pravé horní končetiny.Obrázek 2 – Anteriorní aspekt pravé horníkončetiny.ambul_centrum@volny.cz149

Obrázek 3 – Levá dolní končetina; mediální aspekt kosti stehenní; dorsální aspekt kosti pánevní.trojúhelníkovitá vkleslina, částečně potaženákloubní plochou. Na spodině kloubníplochy je makroporózita (nad 1 mm) okrskověsplývající hnízda porózity. Pod kloubníplochou je vkleslina hloubky cca 7 mma šířky 25 mm. Hlavici vytvářela pozměněnácavitas glenoidalis lopatky, která jekonvexně zakřivená. Při tomto způsobuartikulace nemohly probíhat rotační pohyby(Obrázek 1, 2). Podobný případ patologickýchzměn ramenního kloubu jsmezaznamenali na skeletu AJ 2980 ve sbírce2. patologického ústavu deponované v NárodnímMuzeu (Smrčka et al., v přípravě).Dolní končetinaU levé kosti stehenní chybí krček,hlavice a trochanter minor. Na místěkrčku je vkleslina hluboká 8 mm a širokáObrázek 4 – Levá dolní končetina; laterální aspekt kosti stehenní; dorsální aspekt kosti pánevní.150 13. Kubátův podologický den

20 mm. V dorsální části místa hlavice jevyhlazená plocha imitující kloubní plochu(30×10 mm) obdobná plošce na pánevníkosti, kde chybí acetabulum. Na místěacetabula je vyvýšenina (40×20 mm). Napánevní kosti jsou další změny v morfologii:mezi spina iliaca anterior inferiora eminentia iliopubica je výrazná prohlubeň.Na lopatě kyčelní kosti na ventrálníploše je výrazně prohloubená fossa iliacaoproti druhé straně (obrázek 3, 4).Přídavné patologieNa kostře se vedle dvou hlavních deformací,vyskytuje celá řada patologií přídavných.Tyto patologie se nacházejí na páteř,kostře hrudníku a končetinách.ObratleNa sedmém krčním obratli je levé foramentransversarium menší (3 mm) nežpravé (6 mm), na třetím a čtvrtém bedernímobratli jsou osteofytycké lemy.Kostra hrudníkuKost hrudní je větší než norma(160 mm), plápolající (flaring) pravédruhé žebro, částečné přemostění levéhožebra (4.–10.).Závěr a diskuzeKostra je postižena ojedinělou vrozenouanomálií s paradoxním uspořádánímpravého ramenního a levého kyčelníhokloubu. Na možnost vrozeného postiženíukazuje řada přídatných vrozených patologiína obličejové části lebka, na páteřia skeletu hrudníku.Z hlediska differenciální diagnózymožno zvažovat hematogenní formu akutníhozánětu kosti v raném dětském věku.Literatura1. AUFDERHEIDE, A.C., RODRÍGUEZ-MARTIN, C. The Cambridge Encyclopediaof Human Paleopathology, 1998. CambridgeUniversity Press.2. BRŮŽEK, J. A Method for Visual Deter minationof Sex, Using the Human Hip Bone.American Journal of Physical Anthropology,2002, 117, s. 157–168.3. FEREMBACH, D., Schwidetzky, I., Stloukal,M. Recommendations for age and sex diagnosesof skeleton. J Hum Evol, 1980, 9, s. 517–549.4. SMRČKA, V., KUŽELKA, V., POVÝŠIL, C. AtlasDiseasses in Dry Bones. Academia (v přípravě).5. WHITE, T.D. Human osteology. 2 nd Ed. NewYork, 2000. Academic Press.KončetinyExtremitas acromialis pravé kosti klíčníje více zakřivená oproti levé kosti, pravékosti předloktí jsou gracilnější, zejménav proximální části, na distálním konci kostívřetenních jsou v oblasti incisura ulnariszářezy. Levá fibula je nadměrné konkávněvyklenutá laterálně.ambul_centrum@volny.cz151

PERSPECTIVE ORIGINAL PAPEROSTEOMYELITISV PALEOPATO LO GICKÉMMATERIÁLU (2. PATOLOGICKO-ANATOMICKÝ ÚSTAV)Smrčka V. 1, 2) , Kuželka V. 3) , Povýšil. C. 4)1)Ambulatní cenntrum pro vady pohybovéhoaparátu, Olšanská 7, 130 00 , Praha 32)Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1.LF UKKateřinská 32 , 128 08 Praha 23)Antropologické oddělení Národního muzeaVáclavské náměstí 68, 115 79 Praha 14)Ústav patologie 1.LF as VFN Studničkova 2,128 00 Praha 2e-mail: smrcka.v@quick.czOsteomyelitis in Dry Bonesof 2 nd Pathological ClinicWe present the processed portion ofbone dissections from upper and lowerextremities from the museum collectionof the former 2 nd Pathological Clinic, atpresent deposited in the anthropologicaldepartment of the National Museum. Thisportion comprises preserved clinical dissectionswith finds on the skeleton fromthe period between 1830 and 1950, whichare very important, particularly becausethere is also clinical documentation formany of them.Osteomyelitis of adolescent subjectswas recorded in four bone dissections inthe lower extremity. The age of the subjectsfrom whose skeletons the bone dissectionswere preserved was 10 years , 13 years , andup to 20 years.The inflammatory changes do not passthrough the growth plate onto the joints. Inchronic lesions a club-like form of the partof bone is produced over the places witha cyclic evacuation of the abscesses.Twenty-two bone dissections includeosteomyelitis of adult subjects. It appearsin any age with foci in the fractures andin skin and periodontal infections. In twodissections of the scapula it was caused byinflammation that appeared after a splinteryfracture. Ostitis manifested itself byfocal demineralisation, and even by the formationof oval defects, by the narrowing ofthe body of the scapula, and by a stair-stepdeformation with osteophytes.Smoothen out perforations and channelsformed on the dissection of the clavicle.The osteomyelitis the humerus is thickenedin its proximal two thirds and curvedmedially with the apex of the curvature inthe middle of the bone.Chronic osteomyelitis of the radius (AJ2948) formed an involucrum around theradius due to a periosteal reaction. Theenvelope of the involucrum is of irregularthickness of as much as 10 mm with a transversalarrangement of the bone tissue.Seven bone dissections include thecases of osteomyelitis of the upper extremity.Most frequently it appeared after splinteryfractures. Unlike the osteomyelitis ofadolescent subjects, it does not only affectthe bone segments where it accelerates thegrowth as in the metaphyses, but also othersections of the diaphyses of the long bonesare affected.Six bone dissections point to the affectionof the femur with osteomyelitis. Inthe case of chronic osteomyelitis the headof the left femur is completely dissolved,the upper part of the diaphysis is enlargedin a spindle-like manner, a dish-like depressionis eroded on the greater trochanter,and the lesser trochanter is dissolved.The whole region of the upper half of152 13. Kubátův podologický den

the diaphysis has its surface sclerotised.The marrow space reaches only to thelower half. Otherwise, it is obliterated byhomogenous cancellous bone, of a nearlypumice-like character, in which there arerounded cavities with smoothen out surfacesthat partially communicate. In additionto the femur, the bone most frequentlyaffected by an unspecialised inflammatoryprocess is the tibia.Nine bone dissections include theshank bones. Chronic osteomyelitis of thetibia with an affection of the periosteum(AJ 3151) gave rise to the involucrum of theleft shin bone 18 mm thick, nearly the sizeof the whole diaphysis.We find periostitical hyperostoses inrelation with shank ulcers in eight dissectionsHence, this is a bone complication ofthe ulcus cruris. There are three cases ofhyperostoses only on the tibia and in theother cases they are situated in pairs onboth shank bones..The size of hyperostoses rangedbetween 50 and 110 mm in a longitudinaldirection. The surface of the periostiticmound with the focus of usuration or thesurface of the formations has a finely granular,pumice-like character.Key words: Paleopathology, osteomyelitis,bonesV připravované první části „Atlasukostní patologie“ předkládáme zpracováníčásti kostních preparátů horních a dolníchkončetin tzv. Sbírky 2. patologicko--anatomického ústavu, v současné dobědeponované v antropologickém odděleníNárodního muzea. Ta zahrnuje zachovanéklinické preparáty s nálezy na kostře, z časovéhoobdobí 1830–1950, které jsou velmivýznamné zejména tím, že u mnoha z nichje i klinická dokumentace. Některé nálezyz této sbírky byly již využity ve významnépaleopatologické publikaci, např. Ortneraa Putschara (1981).Zatímco v řadě jiných našich i evropskýchústavech se podobná srovnávací sbírkanezachovala, diky vedení Patologickéhoústavu 1. LF UK je tato téměř unikátnísbírka uložena v Národním muzeu. Sbírkazejména obsahuje jedinečné nálezy s projevyzánětlivých chorob na kostře z obdobípřed objevem antibiotik. Významnětedy vypovídá o zdravotním stavu populacea úrovni lékařské péče v 19. a první polovině20. století.1. Osteomyelitis adolescentníchjedincůOsteomyelitis adolescentních jedincůbyla zaznamenána na čtyřech kostních preparátech, přičemž dva preparáty ukazujíkostní postižení femurů, další dva tibií.Nález potvrzuje, že výskyt osteomyelitidu nedospělých jedinců je častější na dolníkončetině. Věk jedinců z jejichž skeletůbyla zachovány kostní preparáty byl 10 let,13 let až 20 let.Na femuru se osteomyelitida vykytovalazpravidla na distální metafýze. Kostní preparát(AJ 3158) po zlomenině ve 13 letechu hocha s osteolýzou až 65 mm je ukázkouakutní agresivní mikrobiální destrukce.Místo osteolýzy je překryto plášťovým sekvestrem,purulentní hnis vytékal píštělemiv distální části kosti.Ukázkou akutního procesu je abscesovádutina s odtokem hnisu dvěma píštělemi(AJ 3249) na proximálním koncitibie desetiletého hocha. Naopak osteomyelitickýproces u dvacetiletého muže (AJ3141) v distálním konci tibie s abscesovoudutinou a volným sekvestrem ukazuje naambul_centrum@volny.cz153

chronicitu vřetenovitým rozšířením kostiv dolní polovině.Osteomyelitida tohoto adolescentníhověku je v přímém vztahu k rostoucímuorganismu.Tento typ osteomyelitidy charakterizujelokalizace hnisavého patologického procesuv místech aktivní růstové aktivity, tedyv metafýze dlouhých kostí dolních končetin.Nedochází však k přechodu zánětlivýchzměn přes růstovou ploténku na klouby.Rychlý proces likviduje výživu části diafýzyjejíž části plavou v abcesových dutináchjako sekvetry. Naopak periostální reakcevytváří zarakvení procesu, překrytím osteolytickýchmíst nově vytvořeným periostálnímobalem, involukrem (AJ 3158).U chronických lézí se vytváří kyjovitý tvarčásti kosti nad místy s cyklickým vyprazdňovánímabscesů (AJ 3141).2. Osteomyelitis dospělých jedincůKostní preparáty v počtu 22 zahrnujíosteomyelitis dospělých, vznikající v každémvěku s fokusy ve zlomeninách kožnícha periodontálních infekcích.. U dvoupreparátů lopatky (AJ 3227 a 2945) šloo zánět, který vznikl po tříštivé fraktuře (AJ3227). Ostitis se projevila fokální demineralizacíaž vznikem oválných defektů, zúženímtěla lopatky, schůdkovitou deformacís osteofyty.Na preparátu klavikuly (AJ 3354) jsouvytvořeny ohlazené závrty a kanály.Humerus (AJ 3288) po osteomyelitiděje ztluštělý v proximálních dvou třetinácha prohnutý mediálně s vrcholem zakřivenív polovině kosti. Na mediální straně krčkujsou píštěle o průměru 10 mm.Chronická osteomyelitida radia (AJ2948) zarakvila periostální reakcí vřetenníkost. Pouzdro involukra je nepravidelnétloušťky až 10 mm s příčným uspořádánímkostní hmoty. Vřetení kost je v proximálníčásti silně porotická, se zachovanou dřeňovoudutinou, distálně však obliterovanoua sklerotizovanou. Po amputaci předloktíči následkem pakloubu na infikované zlomeniněvznikly na pahýlech předloketníchObrázek 1 – Nález představuje zarakvenou kost vřetenní, která se dá poněkud vysunout z involukra.Jde o totální sekvestr celé kosti dospělého člověka. Hlavice kosti je silně nahlodaná, její distální konecje zcela resorbovaný. Involukrum obaluje celou kost v podobě válce o tloušťce až 10 mm, z kterého najeho distálním konci vybíhají nepravidelné rozklané kostní hmoty. Jeho povrch je silně rozbrázděn,a to převážně příčně. Na laterální straně involukra je okrouhlý otvor píštěle o průměru 6 mm..154 13. Kubátův podologický den

kostí slupkovité apozice (AJ 3359) připomínajícíhouby s kónickým a asymetrickýmkloboukem.Sedm kostních preparátů zahrnuje případyosteomyelitis horní končetiny, častějivznikla po tříštivých zlomeninách (např. AJ3227). Na rozdíl od osteomyelitidy nedospělýchjedinců nejde již jen o postiženíkostních segmentů, kde akceleruje růst,jako v metafýzách, ale jsou postiženy i dalšíúseky diafýz dlouhých kostí. Infekce se šířípomaleji, protože může unikat ze zlomeninounarušeného medulárního prostoru.Může často přecházet do chronického stadias tvorbou obrovského involukra (AJ2948), či vytvářet nepravidelný pakloub,a tak zabránit srůstu zlomených kostníchúlomků (AJ 3359).Šest kostních preparátů ukazuje napostižení femuru osteomyelitidou (AJ 2933,3146, 3148, 3158, 2957, 2931). U zhojenéchronické osteomyelitidy (AJ 2933) je zcelarozpuštěná hlavice levé stehenní kosti,horní polovina diafýzy je vřetenovitě rozšířená,na velkém trochanteru je vyhlodanámiskovitá deprese a malý trochanterje rozpuštěný. Celá oblast horní polovinydiafýzy má sklerotizovaný povrch. Dřeňovádutina zasahuje pouze do dolní poloviny.Jinak je obliterovaná homogenní spongiózou,téměř pemzovitého vzhledu, ve kteréjsou okrouhlé dutiny s vyhlazeným povrchem,které spolu částečně komunikují.U chronické osteomyelitidy pravého femuru(AJ 3146) dvacetipětiletého muže jena horní třetině diafýzy erodovaný kostnípovrch. Ve střední části diafýzy je límecz nově utvářené kosti., v jehož středu jeokrouhlá píštěl o průměru 5mm, procházejícído dřeňové dutiny. Kompakta ve středukosti je ztluštělá. U chronické osteomyelitidyfemuru (AJ 3148) nebyly nalezenyznámky zlomeniny, pravděpodobně šloo zanesení zánětu krevní cestou za vznikuosteomyelitidy a periostitidy. Na distálníhranici diafýzy je eliptická dutina v trámčitékosti bez jakéhokoliv lemu o velikosti48 × 23mm. Z ní ústí na zadní stranu diafýzytéměř kruhový otvor s hladkými okrajio průměru asi 5 mm. Celý povrch dolní tře-RTG – Na rentgenu je vidět jak samotnou vřetenní kost, tak kostní pouzdro involukra. Proximálníkonec kosti je silně porotický, distální je zcela usurován. Dřeňová dutina je zachována jen v proximálnítřetině vřetenní kosti, jinak je obliterovaná a sklerotizovaná . Pouzdro involukra je nepravidelnétloušťky s příčným uspořádáním kostní hmoty.ambul_centrum@volny.cz155

tiny diafýzy je pokryt tenkou vrstvou vláknitékosti s četnými otvůrky. U zlomeninykomplikované zánětlivým procesem s dvěmaabscesovými dutinami, přičemž menšíkomunikuje zevně, je patrné vřetenovitézesílení kosti. Důvodem přeměny v chronickouinfekci jsou i obrovské sekvestry,které se nedají vyloučit drenážními systémy.Nehojí se a hnisají dlouhá léta. Drenážnísystémy se epitelizují a zůstávají trvalé. Zatakový případ může sloužit kostní preparátu kterého po sekvestraci části diafýzy došlok následné zhojené patologické zlomenině(AJ 2931). Pravá stehenní kost je lukovitěohnutá dozadu. V kostěném žlábku, směřujícímod středu diafýzy k laterálnímu kondylu,je uložený sekvestr z diafýzy. Sekvestrje dlouhý 140 mm, má nahlodané okrajea žlábkovitý průřez. V maximální šířcezahrnuje téměř polovinu diafýzy.Mimo femur nejčastěji postiženou kostínespecifickým zánětlivým procesem jetibie. Devět kostních preparátů zahrnujebércové kosti (AJ 2995, 3164, 3151, 2998,3273, 2997, 2956, 3139, 2953). Chronickáosteomyelitida tibie s postižením periostu(AJ 3151) dala vznik involucru levé holeníkosti o tloušťce 18mm v rozsahu téměřcelé diafýzy. Jeho povrch je rozbrázděnýa pórovitý. V horním konci involucra jesamostatná dutina velikosti 40 × 35 a distálněje plášť involucra uzavřen kostěnoupřepážkou. Chronický kostní zánět nastalu ženy ve věku 27 let v roce 1841 jako akutnínekróza kortikalis. Odloučily se četnédrobné lamely. Zhojení nastalo za 3/4 roku.Nad polovinou kosti, na její přední stranězůstala oválná miskovitá deprese s lehcenavalenými okraji a hrubě porézním povrchem,který zasahuje i pod tuto depresi.Kost s chronickou osteomyelitidou je zpravidlaztluštěná, nápadně těžká, jako kostnípreparát AJ 2997. U tohoto preparátu bylana přední straně distálního konce diafýzyprovedena trepanace abscesové dutiny.Trepanační otvor je nepravidelný, podélný.Okraje trepanačního otvoru vykazují počínajícíznámky hojení, ale stopy po chirurgickýchnástrojích jsou na nich ještě patrné.Jestliže dojde k zánětu kosti při akceleracirůstu před uzavřením epifýz, může dojít kezkrácení kostí bérce. K takové situaci došlou kostního preparátu AJ 2953. V horní třetinělevé tibie je rozšíření kosti se sklerotizacíkompakty i spongiózy. Centrálně jeoválná dutina v místě dřeňové dutiny, kteráje až téměř do poloviny kosti obliterovaná.Fibula je asi o 20 mm delší a esovitě zakřivená.Oproti tibii má spíše prořídlou strukturu.Při úplně zhnisaném kolením kloubunezbývalo před antibiotickou léčbou nicjiného než amputace jako u třicetiosmiletéhomuže. U chronické osteomyelitidybérce nad abscesovými dutina docházeloke vřetenovitému ztluštění kosti. Ztluštěnízpravidla mělo hrbolatý povrch a zvýrazněnéhrany.3. Periostitis ossificans ex ulcerecruris.Na osmi kostních preparátech nacházímeperiostitické hyperostózy v souvislostis bércovými vředy. Jde tedy o kostní komplikaciulcus cruris. Hyperostózy jsou vetřech případech pouze na tibii v ostatníchpřípadech v párech na obou kostech bérce.Jde tedy o vícečetná zánětlivá ložiska chronickéhocharakteru.Kost pod bércovým vředem je zpravidlavřetenovitě rozšířená s porotickými změnamiv okolí, na hranách kostí se nalézají sériovéosteofyty. Někdy i margo interosseus jevytaženo do kostěného hřebene a pokrytořetězcem osteofytů. Ve středu defektu semůže vyskytnout píštěl. Velikost hyperos-156 13. Kubátův podologický den

tóz se pohybovala v podélném rozměruod 50 do 110 mm. Povrch periostitickéhonavalití s ložiskem usurace , či povrch útvarůmá jemně zrnitý, pemzovitý charakter.Ten se může na několik místech i olupovat.Hyperostóza může být s centrální vkleslinoua navalitými okraji. Dřeňová dutinamůže být obliterována nově vytvořenoukostní hmotou.Jestliže chronické zánětlivé změny charakteristicképro dlouho trvající bércovévředy jsou umístěné v pólech diafýzy, narentgenu je střední část diafýzy nepravidelněrozšířená, má zesílenou kortikalisa pruhovitě sklerotické stíny promítající sepřes oblast dřeně.Literatura1. SMRČKA, V., KUŽELKA V., POVÝŠIL C.: AtlasDiseases in Dry Bones. Academia (v přípravě)2. ORTNER, D. J., PUTSCHAR, W. G. J.:Identification of Patological Conditions inHuman Skeletal Remains. Smithsonian contributionsto Anthropology 28, Smithsonian institutionpress, Washington 1981ABSTRACTELIMINATION/MINIMIZATIONOF STRESS SHIELDS CREATEDBY RIGID HIP PROSTHESESJíra A., Petrtýl M.PERSPECTIVE ORIGINAL PAPERHYPERELASTIC DEFORMATIONSOF ARTICULAR HYALINECARTILAGE DURING THEEXTENSION AND FLEXIONLísal J., Petrtýl M., Danešová J.Czech Technical University, Faculty of CivilEngineering, Laboratory of Biomechanicsand Biomaterial Engineeringe-mail: jaroslav.lisal@fsv.cvut.czKey words: biomechanics, articularcartilage, stress, strain, hyperelasticityArticular cartilage is a sort of connectivetissue with important structural functions.Articular cartilage is the compositehydrated tissue that provides a low-frictionwear resistant bearing surface diarthrodialjoints and distributes stresses to underlyingbone. Adult articular cartilage consists ofmatrix and bearing components. The matrixis created by synovial liquid and chondrocytes.Reinforcing elements are composedfrom proteoglycans and collagenfibers. The fibrillar collagen meshwork isthe major determinant of the biomechanicalproperties of cartilage. The compositestructures of articular cartilage separateout the wear in diarthrodial joints. Themacromolecules of collagen are constructedin such a way to be able to carry thetension stresses, while the proteoglycanswith synovial liquid are able to carry thecompressive stresses.The research activities have been intendedon the numerical analyses of dominantprincipal stresses/strains and the principaldisplacements of hyperelastic articular car-ambul_centrum@volny.cz157

σStresses (in hyperelastic cartilage)E1 E2 E3 E4 E5 E6Mooney – RivlinStrains of cartilageFig. 1: Applied Mooney-Rivlin 2-constant modelfor FEM model of cartilageεtilage (under the loads during the extensionand the flexion).The presented research is focused onprocess of deformations of articular hyalinecartilage during the extension and theflexion (examined via FEM model) and onthe both elimination and/or minimizationof undesirable friction in the articular kneecartilage.The articular cartilage is multifunctionalstructure that must to transfer thedynamical loads, to damp the loads and todistribute them. With regard to the minimizationand/or elimination of shear forces(during the knee flexion and the kneeextension) is important to recognize thesystems of force transfers from cartilageinto the subchondral bone. There werestudied the strain/stress fields and cartilagedisplacements at the both knee flexion andthe knee extension using the FEM.Fig. 2: Values and distribution of lateral strains in cartilage during flexion (without the view of smallnatural friction, kf = 0,025)158 13. Kubátův podologický den

Fig. 3: Values and distribution of lateral strains in cartilage during flexion (with the view of smallnatural friction, kf = 0,025)Fig. 4: Values and distribution of 1st principal strains in the normal direction (i.e. in the orthogonaldirection to the articular surface)ambul_centrum@volny.cz159

Fig. 5: Values and distribution of 1st principal stresses in the normal direction (i.e. in the orthogonaldirection to the articular surface); the case of flexionFig. 6: Values and distribution of 1st principal stresses in the normal direction (i.e. orthogonal directionto the articular surface); the case of extension160 13. Kubátův podologický den

The articular cartilage was designedfor FEM model as hyperelastic material.As known, the statical Young’s modulus ofcartilage increase from surface (approx.0.3 MPa) to subchondral bone (approx.1,8 MPa). We substituted this increasingelastic material by Mooney-Rivlin modelwith 2 constants (Fig. 1).as measured by osmotic stress technique, Arch.Biochem. Biophys., 351, 207–219 (1998)3. BENYA, P.D.: The stability of the collagenphenotype…, Arch. Biochem. Biophys., 192,327–335, (1979)Conclusions:1. Distribution of strain fields (Fig. 3) withregard to the physiological small friction(k f = 0,025) are very close (almostidentical) to distribution of strain fieldswith zero friction (Fig. 2).2. Physiological small/zero frictionduring flexion has not substantial significancefor distribution of stresses inlateral directions.3. Strains in lateral directions (whenthe physiological small friction is notrespected, Fig. 4) are not during flexionsignificant. The distributionsof 1 st principal strains are symmetricwith respect to the vertical axis.4. The distribution of shear (lateral) forces(during flexion) are not significant(Fig. 5 and Fig. 6).Acknowledgement: This paper hasbeen supported by the grant GAČR No.106/06/0761References:1. BUCKWALTER, J.A., MANKIN J. H.: Articularcartilage, Part I: Tissue design and chondrocytematrix interactions, J. Bone Joint Surg., A79,600–611, 19972. BASSER, P.J. : Mechanical properties of thecollagen network in human articular cartilageambul_centrum@volny.cz161

Ortopedická protetika Praha s.r.o.Výrobce individuálníchortopedicko-protetických pomůcekzajišťuje:– Lékařské vyšetření pacienta a předpis pomůcky– Zhotovení všech individuálních ortopedických pomůcek (protézy HKa DK, končetinové a trupové ortézy, měkké bandáže, ortopedickou obuv,ortopedické vložky apod.provozní doba:po 7.30–17.00; út–čt 7.30–16.00; pá 7.30–15.00Ortopedická Protetika Praha s.r.o., Kloknerova 1/1245, 148 00 Praha 4tel.: 272 932 241–6, l. 131, tel./fax: 272 937 386, e-mail: protetika@seznam.czMetro C stanice Chodov, dále autobus č. 118 stanice Dědinova – budova MEDICENTRUMPartner všech zdravotních pojišťoven v ČR

Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad ProsinecBNV/08.06/044/0360První bisfosfonát,na který stačí myslet pouze jednou měsíčněJ E D N O U M Ě S Í Č N ĚJ e j e n o m j e d n aDržitel registračního rozhodnutí: Roche Registration Ltd., Welwyn Garden City, Velká Británie. Registrační čísla:EU/1/03/265/003, EU/1/03/265/004. Účinná látka: Acidum ibandronicum 150 mg ut Natrii ibandronas monohydricus 168,75 mg.Indikace: Léčba osteoporózy u žen po menopauze se zvýšeným rizikem zlomenin. Bylo prokázáno snížení rizika zlomenin obratlů, účinnostna zlomeniny krčku proximálního femuru nebyla stanovena. Kontraindikace: Hypokalcémie, hypersenzitivita na ibandronovou kyselinunebo na kteroukoli pomocnou látku. Dávkování a způsob podávání: K perorálnímu podání. Doporučená dávka je jedna 150mg tabletajednou měsíčně. Tableta by měla být užita každý měsíc ve stejný kalendářní den. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby přípravkemmusí být upravena hypokalcémie. Stejně by měly být léčeny jiné poruchy kostního a minerálního metabolismu. U všech pacientek je důležitýdostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Užívání bisfosfonátů může být spojeno s dysfagií, vznikem ezofagitidy a jícnových nebo žaludečních vředů.Zvýšená opatrnost při současném užívání s NSAIDS. Přípravek není doporučován u pacientek s hodnotami clearance kreatininu pod 30 ml/min.U některých pacientek (většinou onkologických) léčených bisfosfonáty byla hlášena osteonekróza čelisti. Těhotenství a laktace: Přípravekby neměl být podáván během těhotenství a kojení. Klinicky významné interakce: Interakce s potravou: Pacientky by měly před užitímpřípravku dodržet celonoční lačnění (alespoň 6 hodin) a neměly by přijímat potravu další hodinu po požití přípravku. Interakce s ostatními léčivýmipřípravky: Pacientky by neměly užít jiný perorální léčivý přípravek alespoň 6 hodin před a 1 hodinu po užití přípravku. Nebyly prokázány interakces tamoxifenem nebo hormonální substituční terapií (estrogeny). Při podání přípravku současně s H2 blokátory nebo jinými aktivními látkamizvyšujícími pH žaludku je nutná úprava dávkování. Klinicky významné nežádoucí účinky: Časté nežádoucí účinky léčivého přípravku(> 1/100, 1/10), které byly zaznamenány ve studiích a jejichž výskyt může dle zkoušejících souviset s léčbou přípravkem: dyspepsie, nausea,bolest břicha, průjem, nadýmání, gastroezofageální reflux, bolest hlavy, únava, myalgie, artralgie, vyrážka. Dostupná balení: Bonviva 150 mg1 nebo 3 tablety. Podmínky pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Poslední revize textu: 13. 10. 2006.Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, přípravek je hrazenz prostředků zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získátena adrese: Roche, s. r. o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7. Tel.: 220 382 111,fax: 220 382 582.