Otevřít - Medicína pro praxi

Slovo úvodemG3Vážené kolegyně, vážení kolegové,do rukou se Vám dostává číslo věnované dvěma „malým oborům“ – otorinolaryngologii a oftalmologii.I když všichni nosíme titul doktor všeobecného lékařství, většina z nás je v dnešní době specializací a jejichsubspecializací zahleděna do svého oboru, školní vědomosti z ostatních medicínských disciplín se postupněpřesunují někam, kam k nim nemůžeme, a pokroky v jiných odbornostech se k nám dostávají (pokud vůbec)odněkud z dáli. Vzhledem k rychlosti, se kterou vývoj v medicíně probíhá, není divu, že jej poněkud nestíhámesledovat. Jediní, kdo si nemohou tento luxus dovolit, jsou lékaři první linie, kterým nesmí uniknout nicz žádného oboru. Tedy nic podstatného, co by mohlo ohrozit jejich nemocné. Musejí se neustále udržovatve stavu nejvyšší bdělosti napříč obory a je obdivuhodné, jak se jim to v drtivé většině daří.Předkládaná témata, ze zdánlivě okrajových oborů medicíny, byla velmi pečlivě vybírána tak, abypokryla co nejširší spektrum onemocnění, se kterými se praktičtí lékaři mohou setkat ve svých ordinacích.Jsou to buď onemocnění významná svou četností (rinosinusitidy, tonzilitidy, konjuktivitidy), nebo patologickéstavy, jejichž včasné rozpoznání praktikem může dokonce zachránit život (malignity, zánětlivékomplikace). Důraz byl kladen rovněž na neodkladné stavy a první odbornou pomoc, jež může být v léčběrozhodující.Diagnostika a léčba nekomplikovaných forem řady onemocnění zmíněných v příspěvcích je zcelav kompetenci praktických lékařů. Povinností specialistů v daných oborech je poskytnout lékařům prvnílinie dostatek už zpracovaných validních informací, což je investice, která se vrátí v podobě fungujícíspolupráce.Dnešní doba je dobou doporučených postupů. Ze všech stran – z časopisů, materiálů farmaceutickýchfirem, sjezdů se na nás valí nějaká „guidelines“ vycházející z postupů medicíny založené na důkazech (evidencebased medicine). Některé tyto „kuchařky“ se mohou lišit od toho, na co jsme zvyklí, ale fakt, že za nimistojí výzkumem ověřená fakta, stojí minimálně za zamyšlení. Někdy může stačit jen málo a můžeme jeskloubit s postupy, které užíváme s úspěchem u svých pacientů již léta.Klidné Vánoce a v roce 2010 hlavně zdraví.MUDr. Petr SchalekORL klinika, 3. LF UK a FN KV, PrahaMUDr. Petr SchalekORL klinika, 3. LF UK a FN KVŠrobárova 50, 100 34 Praha 10schalek@fnkv.czwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G4Obsah3MUDr. Petr SchalekSlovo úvodem5MUDr. Milan Odehnal, MBAPrvní pomoc v oftalmologii14232734424754MUDr. Barbora Jirková, MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D.Červené oko v ambulanci praktického lékařeMUDr. Tereza VašutováHordeolum a chalaziondoc. MUDr. Petr Souček, Ph.D., MUDr. Ilona Součková, Ph.D.Moderní trendy v diagnostice a terapii nitroočních tumorůMUDr. Jana Štefaničková, prof. MUDr. Peter Strmeň, CSc.Súčasné možnosti liečby diabetického edému makulyMUDr. Petr Hýža, MUDr. Eva Gregorová, MUDr. Tomáš MrázekKosmetická operace horních a dolních víček (blefaroplastika)doc. MUDr. Jaromír Astl, CSc.Angíny a záněty hltanuMUDr. Petr SchalekRinosinusitidyMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

G6conjunctival foreign bodies, witch are possible to be resolved even outside of the hospital.Corneal foreign, larger periocular lacerations, blunt traumas, orbital injuries and especiallypenetrating injuries require specialized intervention. Adequate emergency management isvery important and crucial in case of chemical injuries and burns. The quality and rapidityof emergency treatment determines the prognosis quod visum.Key words: conjunctivitis, loos of vision, ocular trauma, first aid, chemical injury.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 5–13Záněty mazových žlázekvíčka a záněty spojivekHordeolum neboli ječné zrno je výsledkeminfekčního zánětu mazových žlázek víčka meziřasami. Klinický nález je charakterizován bolestivýmzduřením u okraje víčka. První pomocspočívá, podle nálezu, ve studených i teplých obkladech,lokálně můžeme aplikovat Ophtalmo-Framykoin nebo O-Septonex mast. V počátkuzánětu jsou účinné kortikoidy (např. Ultracortenolnebo Ophtalmo-Hydrocortison). V akutním stadiuje možné opatrně, sterilní jehličkou, vypustitsekret z „čepičky“ hordeola. Po zklidnění zánětuje někdy nutná chirurgická extirpace zbytkuhordeola.Chalazeon neboli vlčí zrno je lokalizovánodále od okraje víčka, kde hmatáme pod kůžívětší bulku. Příčinou je ucpání Meibomské žlázyv tarzální ploténce víčka. Oftalmolog musí někdyprovést evakuaci obsahu a extirpaci pouzdra.Hordeolum a chalazeon nikdy nevymačkáváme,teplé obklady mohou urychlit spontánní„dozrání“ a naopak studené obklady tlumízánět a bolestivost.Záněty spojivek – konjunktivitidyZáněty spojivek mohou být původu bakteriálního,virového, chlamydiálního nebo alergickéhopodkladu. Afekce spojivek neohrožujípacienta poškozením zraku, ale mohou přejítdo chronického stadia. Důležitá je diferenciálnídiagnostika, abychom nezaměnili příznaky konjunktivitidys glaukomem nebo iridocyklitidou.Bakteriální konjunktivida je charakterizovánazarudnutím tarzální a bulbární spojivky a hojnouhlenohnisavou sekrecí. Zvláště po probuzení jenález výraznější a postiženy jsou většinou oběoči. Subjektivně si pacienti stěžují na slzení. Prvnípomoc: pokud zánět sám neodezní aplikujemelokálně antibiotika ve formě kapek (Kanamycin),případně dezinfekční kapky O-Septonex. Přesden aplikujeme do spojivkového vaku kapkyi po hodině a na noc vkládáme do oka mast.Při terapii konjunktivitid nedáváme obvazna oči. Je vhodné před zahájením terapie provéststěr ze spojivkového vaku ke zjištění vyvolávajícíhoagens (Staphylococcus epidermidis,aureus apod.). Doporučujeme také dodržovatzvýšená hygienická opatření v rodině a okolípacienta, aby se zánět nešířil dál. Virová konjunktivitidaprobíhá nejčastěji pod klinickýmobrazem epidemické keratokonjunktivitidy.Typické je překrvení v oblasti karunkuly a nálezfolikul na spojivce. Je také přítomná preaurikulárnílymfadenopatie Sekrece není výrazná.Postiženy bývají obě oči a přidružený zánětMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG7Obrázek 1. Everze horního víčkaObrázek 2. Chalazeon horního víčkarohovky probíhá ve formě keratitidy s patrnýmiinfiltrátky pod epitelem. Subjektivně pacient slzía stěžuje si na pálení očí. Etiologicky se uplatňujeAdenovirus. První pomoc: spojivkový vakvyplachujeme borovou vodou, doporučujemenosit tmavé brýle ke snížení světloplachosti a iritaceočí. Zánět většinou sám odezní. Při postiženírohovky se mohou aplikovat pod dohledemoftalmologa lokálně kortikoidy ve formě mastia kapek (Maxitrol, Ultracortenol). Prognóza: subjektivnípotíže někdy přetrvávají měsíce a výjimečnězánět zanechá trvalé následky.Chlamydiální konjunktivitida je podobnávirové konjunktivitidě a odlišení je možné častoaž na základě kultivace a serologických testů.Etiologie: zánět je přenášen pohlavním stykemlidmi trpícími uretritidou nebo cervicitidou.Objektivně nacházíme mukopurulentní sekrecia folikulární reakci v dolním fornixu. Terapiespočívá v celkovém podání antibiotik (makrolidovářada) a je nutné přeléčení sexuálníchpartnerů.Alergické konjunktivitidy probíhají podklinickým obrazem sezonní alergické konjunktivitidy,atopické konjunktivitidy nebo vernálníkonjunktivitidy. Jejich typickým společnýmznakem je svědění, zarudnutí a slzení. Sezonníalergická konjunktivitida se vyskytuje v pylovémobdobí, atopická konjunktivitida můžebýt spojena s astmatem a ekzémem a má podobnépříznaky jako sezonní alergie. Vernálníkonjunktivitida (jarní katar) je doménou dětskéhověku u atopiků. Tarzální spojivka býváhypertrofická papilomatózního charakteru,patrná může být chemóza bulbární spojivky.Rohovka může být postižena ve formě makroerozía keratitidy. První pomoc u alergickýchkonjunktivitid spočívá ve výplachu spojivkovéhovaku borovou vodou a aplikací studených obkladů,které přinášejí úlevu. Neuškodí indiferentníoční kapky na bázi rostlinných přípravků (např.Ocuflash), možno předepsat i některá antihistaminikave formě očních kapek (Emadine). V případěrecidiv nebo problémů patří další postupdo rukou oftalmologa. Opakující se zánětyspojivek u kojenců a batolat mohou být z důvodůneprůchodnosti slzných cest. Začínajívětšinou jako jednostranné slzení s následnýmsekundárním zánětem postiženého oka. Pozdějise infekce přenese i na druhé nepostižené oko.Rychlým a trvalým řešením je sondáž a průplachslzných odvodných cest.www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G8Obrázek 3. Abscess horního víčkaObrázek 4. Legenda: 1 – trhlina svěrače zornice;2 – odtržení kořene duhovky; 3 – krvácení do předníkomory oka; 4 – hematom víčka a retrobulbárníhematom; 5 – subluxace čočky; 6 – traumatickýzákal čočky; 7 – odtržení ora serrata; 8 – trhlinychoroidey; 9 – kontuze a edém sítnice; 10 – traumatickézměny chorioretinální; 11 – zlomeninaspodiny očnice s uskřinutým svalem; 12 – odtrženíoptického nervuAkutní zánětlivé stavy slzných cest. Dacryocys titis acuta je akutní zánět slzného vaku.Subjektivně si pacient stěžuje na bolestu vnitřního koutku oka. Pozorujeme vyklenutía zánětlivé zduření v oblasti slzného vaku, kterése šíří i do okolí. Příčinou této afekce je blokádaodvodných cest slzných a současné infekce (např.Staphylococcus pyogenez). První pomoc spočíváve studených obkladech, aplikaci nosních kapeka očních antibiotických kapek (Pamycon). V některýchpřípadech se aplikují antibiotika celkově.Kožní incizi nad oblastí slzného vaku pro akumulacihnisu raději v terénu neprovádíme. Prognózazáleží od toho jaké jsou potíže po zvládnutí akutníhostadia. Při neprůchodnosti odvodných cestse provádí intubace slzných cest, u dětí častopostačí sondáž a průplach slzných cest.Záněty živnatky a řasnatéhotělíska (uveitidy, iridocyklitidy)Většinou se jedná o zánět přední částioka tzv. přední uveitidy neboli iridocyklitidy.Klinický obraz: bulbus je iritován, sekrece z očínení patrná (na rozdíl od konjunktivitidy), ale jeslzení a světloplachost. Pacient si stěžuje na ostrou,bodavou bolest (na rozdíl od konjunktivitidy)zvláště při pohledu na blízko („Když jsem si zapalovalcigaretu, zabolelo mě hrozně oko.“). Bolestse někdy šíří do okolí oka a hlavy a někdy pacientudává zhoršení vidění. Biomikroskopické vyšetřeníodhalí na endotelu rohovky tzv. precipitátycož jsou zánětlivé buňky z přední oční komory.První pomoc spočívá v nakapání indiferentníchkapek (Ophtalmo-Septonex kapky) a krytí okaobvazem. Uveální záněty mají tendenci k exacerbacíma chronickému průběhu, proto jsouvhodné časté kontroly nebo dispenzarizaceu oftalmologa.Náhlé stavy ohrožujícízrakovou ostrostNáhlé zhoršení nebo dokonce ztráta zrakučasto souvisí s věkem pacienta a jeho celkovýmzdravotním stavem, resp. stavem cévního řečištěMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

G10Obrázek 5. Virový zánět spojivekObrázek 6. Kovové tělísko v rohovce(ateroskleróza, diabetes). S čím se můžeme setkatv praxi ? Krvácení do sklivce vídáme u diabetikůa pacientů s hypertenzí. V anamnéze bývají postiženyobě oči a pacienti si stěžují s různým odstupemna zhoršování vidění. Okluze centrálníretinální arterie a okluze centrální retinální vény:uzávěr sítnicové arterie je dramatický, protožezpůsobí náhlou ztrátu zraku (pouze vnímání světla).Příčinou je embolizace nejčastěji vmetkemze srdce nebo z ateromatózně změněné karotidy.Na sítnici dochází k rychlé ischemii a edému.První pomoc: cílem je obnovení cirkulace v sítnici,případně posunutí vmetku dál do periferiesítnice. To se může povést snížením tlaku v oku.Proto provádíme v rámci první pomoci rukoulehce masáže oka a podáváme per os Diluran500 mg (tj. 2 tablety). Další kroky patří oftalmologovi(další hypotonizace oka – paracentézapřední komory, podání fibrinolytik). Amaurosisfugax způsobí náhlou několikaminutovou ztrátuvidění jednoho oka s postupnou úpravou vidění.Je způsobena okluzí stejnostranné karotidya uvolňováním drobných trombů z ateromatózníchplátů. Tyto pacienty je nutno nechatvyšetřit po interní a angiologické stránce. Okluzeretinální žíly postihuje starší pacienty kolem 65let s hypertenzí a aterosklerózou. Na sítnici sklerotickáarterie komprimuje retinální žílu a dojdeke krvácení. Pacient si stěžuje na mlhavé vidění,ale situace není tak dramatická jako u okluzesítnicové arterie. Oftalmolog určí diagnózu a dalšípostup (ošetření sítnice laserem apod.). Předníischemická optická neuropatie je způsobenáokluzí zadních ciliárních arterií oka. Vidíme ji takéspíše u starších pacientů. Začíná náhlým zhoršenímzraku a subjektivně pacient udává výpadekzorného pole. Je nutno zjistit zda příčinou neníarteritická forma onemocnění (velkobuněčnáarteritida – Hortonova nemoc) u které se aplikujímasivně kortikoidy. Odchlípení sítnice se projevínáhlou nebo postupnou ztrátou vidění. Pacientvnímá různě velkou clonu, oponu nebo šmouhypřed okem. Úroveň poklesu zraku závisí na tomzda je postiženo centrum sítnice. Odchlípeníse může vyskytnout v souvislosti s úrazem, např.úderem do hlavy, u vysoké krátkozrakosti nebou pacientů po předchozí nitrooční operaci, např.po operaci šedého zákalu. První pomoc a terapie:problematika odchlípení sítnice, diagnostika a terapie,je řešena pouze na specializovaných vitreoretinálníchpracovištích. Zánět optického nervupostihuje mladší osoby mezi 20.– 40. rokem věku.Nejčastější příčinou je roztroušená mozkomíšnískleróza, ale mnohdy se etiologicky nedaří nicMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG11Tabulka 1. Diferenciální diagnostikaKonjuktivitida bakteriální Glaukom IridocyklitidaNitrooční tlak normální oko „tvrdé jako kámen“ většinou normálníRohovka hladká, lesklá matná z edému epithelu hladká, leskláZornice normální, reaguje mydriáza, zornice vertikálněoválná, téměř nereagujemióza, reaguje líněCelkový stav normální alterován normálníBolest pocit písku v očích nesnesitelná,hemikranická,snesitelná,lokalizovaná v okuVizus normální výrazně zhoršený lehce zhoršenýInjekce povrchová hluboká s venostázou smíšenáSekrece zespoj vakuhlenohnisavá,zalepené očislzeníslzeníZačátek pozvolný náhlý pozvolnýnalézt. Ztráta zraku je většinou monokulární,rychlá, někdy doprovázena bolestí při pohybechoka. Někdy se zhoršení projeví po horké koupelinebo fyzické námaze. Objektivně mimo ztrátuzraku na oku nic patologického nepozorujeme(jen hůře reagující zornici na přímý osvit). Prvnípomoc: pacient patří do rukou oftalmologaa neurologa, kteří doporučí další postup.Akutní glaukomový záchvat je dramatickouudálostí vyžadující urgentní řešení. Příčinouzáchvatu je zvýšení nitroočního tlaku k hodnotám60 až 80 torrů (norma kolem 20 torrů).Vedoucím příznakem je krutá bolest vyzařujícíz oka do okolí, do hlavy týlu spojená někdy s nauzeoua zvracením. První kontakt s pacientemmůže vést i k mylné diagnóze náhlé příhodybřišní, případně migrény. U glaukomu si pacientstěžuje na pokles vidění. Již makroskopicky můžemepozorovat zašednutí rohovky oka (vypadájako zamlžené sklíčko od hodinek) a také vidíme,že oko je podrážděno. Často bývá širší, nereagujícízornice. Oko je při záchvatu „tvrdé jakokámen“. Orientačně nitrooční tlak zjistíme palpacíoka (položíme oba ukazováky na zavřené oči připohledu dolů a střídavě na bulbus tlačíme). Přivyšetření porovnáváme tvrdost oka s druhýmzdravým bulbem. První pomoc: do spojivkovéhovaku kapeme 1–2% Pilokarpin po 10 minutácha perorálně podáme 1 tabletu acetazolamidu(Diluran a 500 mg). Pacienta co nejdříve odesílámek oftalmologovi.ÚrazyOko může být poraněno bud izolovaně,nebo jako součást vícečetných poranění (polytrauma).Ve většině případů je poraněno okolíoka, protože vlastní bulbus je důmyslně chráněnpřírodou (nos, kostěné části orbity, reflexní otočeníhlavy, pohyb oka vzhůru, sevření víček).Poranění víček a slzného aparátuPřekvapivě shledáváme, že i značně rozsáhlétržně zhmožděné rány víček se po správnéadaptaci velmi dobře hojí. Nebezpečné jsou alewww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G12bodné a střelné rány pro riziko poranění hlubokýchcév a zasažení vlastního bulbu. Nebezpečnéjsou také znečištěné rány a poranění způsobenápokousáním zvířetem. První pomoc spočíváve zjištění co vlastně bylo poraněno a v jakémrozsahu. Nutno vyloučit poranění vlastního okanebo slzných kanálků (nejčastěji tržné rány v okolívnitřního koutku a dolního víčka). Drobnou,izolovanou kožní ranku v okolí oka bychom mohliv místním umrtvení zrevidovat a zašít v ordinaci(šicí materiál Prolen 6–0,5–0). Větší rány pouzesterilně kryjeme, ev. při velkém krvácení aplikujemetlakový obvaz. Další chirurgickou adaptacivíček provádí oftalmolog, stejné pravidlo je i přinarušení kontinuity slzných cest.Nepenetrující poranění bulbuV praxi jsou nejčastější tržné ranky spojivky,eroze rohovky a cizí tělíska na rohovce či spojivce.V diagnostice cizích tělísek v oku pomáháanamnéza (vrtání, řezání, exploze, vítr apod.).Při cizím tělísku v oku si pacient stěžuje na neustupujícíbolest v oku, řezání a slzení. I nejmenšítělísko jej donutí k návštěvě lékaře. Vlastníbulbus je dosti podrážděný a časté je reflexnísevření víček. První pomoc: protože tělísko čismítko velmi často ulpívá na tarzální spojivcehorního víčka, je dobré provést manuální everzihorního víčka. Tělísko poté setřeme vlhkouštětičkou a do spojivkového vaku aplikujemeindiferentní epitelizační mast, např. O-Septonexnebo Ophtalmo-Azulen. Cizí tělísko z rohovky extrahujeoftalmolog a tržné ranky spojivky je takélépe svěřit specialistovi. Eroze rohovky mají podobnépříznaky i klinický obraz jako přítomnostcizího tělíska. Terapie spočívá v aplikaci většinouantibiotické masti do oka.Kontuze oka mají různý mechanizmus, různýstupeň poškození a celou řadu možných komplikací.Po úderu může dojít ke krvácení do předníkomory oka nebo do sklivce, k subluxaci čočky,k traumatické kataraktě nebo k odchlípení sítnice.První pomoc: zhmožděný bulbus sterilněkryjeme obvazem a pacienta odešleme na specializovanémuvyšetření.Poranění očnice. Diagnosticky typické jsoupříznaky u zlomeniny spodiny očnice (hydraulickázlomenina, blow-out fraktura), kdy je přítomnadiplopie při pohledu vzhůru a omezení pohybuoka. Většinou jde o mechanizmus prudkého úderuna malou plochu očnice (např. uder pěstí), přikterém dochází k prolomení kostí spodiny očnicea k uskřinutí dolního přímého očního svalu.Penetrující poranění okaTato poranění mohou být na první pohledpatrná (veliká rána, výhřez nitroočních tkání),ale také je lze přehlédnout (mikroskopická ranka,střelné poranění s uzavřenou vstupní rankouapod.). Rozsáhlá penetrující poranění zvláštěve spojení s cizími tělesy nitroočními mají vždyzávažnou prognózu a vyžadují specializovanouterapii. První pomoc: oko lehce sterilněpřekryjeme, nic z oční štěrbiny nevytahujemeani nereponujeme, nedáváme žádné masti, kapky,ani mastičky.Chemická poškození očíMohou skončit těžkým anatomickýma funkčním poškozením oka. Zásadité radikályjsou nebezpečnější pro oční tkán než kyselé.Alkalická škodlivina proniká povrchem rohovkydo hloubi stromatu a způsobí kolikvační nekrózu.Kyseliny působí koagulační nekrózu s menšímiMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG13Shrnutí první pomoci v oftalmologiia)pokud jakákoliv konjunktivitida neustupuje po místní terapii do 14 dní odešleme pacienta k oftalmologovi.Příčinou opakovaného jednostranného zánětu a slzení u kojenců a batolat bývá neprůchodnost slzných cest.b)u penetrujících poranění oka, těžkých kontuzí a všude tam, kde dochází ke snížení nebo ztrátě zraku,odesíláme pacienta k odbornému vyšetření, protože hrozí ztráta oka.c)u drobných tržných ranek bulbární spojivky je vždy riziko penetrujícího poranění oka (rána může pokračovataž do sklery a do nitroočního prostoru).d)specifická anamnéza, např. bušení kladivem do kovu nebo do kamene, je často spojena s diagnózoucizího tělíska na spojivce nebo rohovce, ale také s penetrujícím poraněním oka.e)u chemického poškození očí je první pomoc nejdůležitější a neváháme s ní doslova ani minutu.následky. První pomoc má zásadní význam.Nejprve se co nejrychleji prudkým a opakovanýmvýplachem oční štěrbiny snažíme zředitškodlivinu. Pak ihned provedeme mechanickouočistu, při které je nutno odstranit všechnyzjevné zbytky materiálu (kousky malty apod.)z oční štěrbiny. Neváháme provést jednoduchoui dvojitou everzi víček. Oko sterilně kryjeme, aplikujemeantibiotickou mast a pacienta urychleněodesíláme k oftalmologovi.MUDr. Milan Odehnal, MBAOční klinika dětí a dospělých2. LF UK a FN v MotoleV Úvalu 84, 150 06 Praha 5milan.odehnal@fnmotol.czPodpořeno MZOFNM 2005 6502Za obrazovou dokumentaciděkuji MUDr. Jiřímu MalcoviPOZNÁMKYwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G14Červené oko v ambulancipraktického lékařeMUDr. Barbora Jirková, MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D.Oční klinika, Fakultní nemocnice OlomoucPod pojmem „červené oko“ se skrývá řada očních onemocnění od běžných zánětů spojivekpo stavy spojené se závažným nitroočním postižením. Hyperemie spojivek je průvodnímjevem většiny akutních očních onemocnění. Již pouhé makroskopické vyšetření spoluse zjištěním konkrétních subjektivních příznaků mohou v ordinaci praktického lékaře hodněnapovědět o závažnosti stavu a pravděpodobné diagnóze. Pro rychlý přehled uvádímestručnou charakteristiku nejčastějších zánětů spojivek a jiných očních afekcí souvisejícíchs příznakem červeného oka.Klíčová slova: injekce spojivky, zánět spojivky, zánět rohovky, uveitida, glaukomovýzáchvat.Red eye at the GP's surgeryThe term “red eye” refers to a number of eye diseases ranging from common conjunctivitis toconditions associated with serious intraocular injury. Most acute eye diseases are accompaniedby conjunctival hyperaemia. A mere macroscopic examination in the GP's surgery,along with identifying the specific symptoms, may reveal a lot about the severity of thecondition and the likely diagnosis. The most common types of conjunctivitis and other eyeaffections related to red eye are briefly presented for quick reference.Key words: conjunctival injection, conjunctivitis, keratitis, uveitis, glaucoma attack.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 14–22ÚvodSpojivka je průhledná membrána kryjící skléru(obrázek 1). Její stroma je bohatě vaskularizovánoa v případě řady očních afekcí dochází k jejímu překrvení(též hyperemie, injekce spojivky). Vzhledemk cévnímu zásobení spojivky dělíme injekci bulbárníspojivky na povrchovou, hlubokou a smíšenou.Povrchová injekce (konjunktivální) značí zánětyči podráždění povrchu oka. Zbarvení je cihlověčervené, maximum je v periferii spojivky a směremk rohovce se lehce vytrácí (obrázek 2). Tatoperiferní část spojivky včetně víček je vyživovánaz větví a. facialis. Hluboká injekce (ciliární, perikorneální)vzniká při postižení hlubších částí oka, jejímaximum je kolem rohovky, je nafialovělé barvya značí již závažnější stavy (postižení rohovky,Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG15Obrázek 1. Klidná bulbární spojivkaObrázek 3. Ciliární injekce spojivky. AkutníkeratokonusObrázek 2. Povrchová injekce spojivky. Počínajícízánět spojivkyObrázek 4. Ciliární až smíšená injekce spojivky.Metaherpetická keratitidaObrázek 5. Smíšená injekce, hladina hypopyonv přední komoře. Akutní iridocyclitida, HLA B-27pozitivitaduhovky, či glaukomový záchvat) (obrázek 3).Perikorneální plexus je zásobován krví z větvía. ophthalmica. U smíšené injekce se oba typykombinují, stejně tak jako jejich příčiny (např. keratokonjunktivitidy,keratouveitidy) (obrázky 4, 5)(1). Vedle hyperemie spojivkových cév může býtobraz červeného oka způsoben i hyperemií hloubějiuložených episklerálních cév (postižení skléry).Makroskopicky je ale jen těžko odlišíme. Všímámesi také rozsahu injekce (fokální a difuzní).Záněty spojivky a rohovkyinfekční bakteriálníKlinicky se projevují několikahodinovýmnástupem povrchové injekce bulbární i tarzálníspojivky, se slzením a typicky hlenohnisavou sekrecí,subjektivně pálením a řezáním. Postiženobývá nejprve jedno oko, ale do 2 dnů i oko druhé(2). Často v souvislosti s edémem a zarudnutímwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G16Tabulka 1. Červené oko, stručný přehledTyp injekce Typické příznaky Terapie – příklad PoznámkyBakteriální konjunktivitida,blefarokonjunktivitidaBakteriální keratokonjunktivitida,vřed rohovkyAdenovirová keratokonjunktivitidaHerpesvirová keratokonjunktivitidaChlamydiová keratokonjunktivitidaAlergickákonjunktivitidaGlaukomovýzáchvatPovrchováSmíšenáPovrchováPovrchováaž smíšenáPovrchováPovrchová,chemózaSmíšenáHnisavá sekrece,pálení, řezání,jedno-, pozdějioboustrannéHnisavá sekrece,řezání, bolest,fotofobie, jednočioboustrannéVodnatá sekrece,pálení, řezání,rychlý nástup,oboustrannéVezikuly na kůži,řezání, slzení,fotofobie,jednostrannéVleklý průběh,oboustrannéSvědění,oboustrannéBolest, hemikranie,nauzea, zvracení,jednostrannéUveitida Smíšená až hluboká Bolest, fotofobie,zamlžené vidění,jednostrannéEpiskleritidaSkleritidaSufuzeCizí těleso, erozeSektorovitá čidifuzní dilataceepisklerálních cévDifuzní dilataceepisklerálních cévLožisko krvácenípod spojivkouPovrchováči smíšenáBolest na dotek,tlak v oku,slzení fotofobie,jednostrannéVýrazná bolesti v okolí oka,slzení, fotofobie,jednostrannéLehký pocit tlaku,jednostrannéŘezání, pocitcizího tělesa, slzení,jednostrannéTobrex, Floxal,Kanamycin,Garasone(gtt./ung.)Ciloxan, Oftaquix,Floxal (gtt./ung.)Výplach Betadine,Virgan gel,Maxitrol, Tobradex(gtt./ung.)Zovirax ung., Virgangel, Herpesin tbl.Oftaquix, Ciloxan(gtt.), Sumamed tbl.Opatanol, Spersallerg,Alomide (gtt.),antihistaminika p. o.Mannitol i. v.,antiglaukomatika,miotikaMydriatika, kortikoidy(gtt., tbl.)NSA (p. o.)Kortikoidy(gtt., p. o.)Umělé slzy,Ascorutin tbl.Výplach, Ophthalmo-Framykoin,Tobrex (ung.)Tobrex LA(prodlouženýúčinek 12 hod.)Nikdy nepodávatsteroidyPotíže i déle než14dní při léčběSnížení citlivostipostižené rohovky,steroidy nepodávatv akutní fáziSérologie,PCR, ELISAOphthalmo-Hydrokortisonung.max. 3–5 dníTvrdý bulbuspalpačně, duhovékruhy kolem světelMožná souvislosts celkovýmonemocněnímDiagnostikaa léčba základníhoonemocněníDiagnostikaa léčba základníhoonemocněníHypertenze,koagulopatieEverze víčka,krytí okaMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG17víček jako blefarokonjunktivitida. Někdy mohouna tarzálních spojivkách ulpívat membrány.Nejčastějšími patogeny jsou Streptococcuspneumonie, S. pyogenes, Staphylococcus aureus,Haemophilus sp. Terapie spočívá v lokálníaplikaci širokospektrých antibiotik v kapkáchdo spojivkového vaku, ev. i v kombinaci s mastína oblast víček (5× denně, 7–10 dní). NejčastějiTobrex gtt./ung., u mírnějších zánětů vhodnýTobrex LA gtt., který se aplikuje jen 2× denně,dále Floxal gtt./ung., Kanamycin gtt./ung.,Garasone gtt., Ophthalmo-Framykoin ung.V případě, že stav nereaguje na léčbu, je nutnévyšetření na oční ambulanci s provedením kultivace.Celkovou antibiotickou terapii nasazujeoftalmolog výjimečně u celkově oslabenýchosob při prolongovaném průběhu. Neléčenákonjunktivitida může přejít i v zánět rohovky,keratokonjunktivitidu. V tomto případě je injekcespojivky již smíšená, subjektivně se přidávátypická fotofobie a pro bolest oka i blefarospazmus.V lehčím případě jsou na rohovcejen tečkovité povrchové defekty epitelu znatelnéjen submikroskopicky. V případě rozvoje rohovkovéhovředu je pak i makroskopicky patrnésytě bělavé ložisko na rohovce. Zde je na místěpřipomenout, že je třeba pátrat po nošení kontaktníchčoček (KČ). Pacient udává vznik potížíčasto až po odstranění KČ a vzhledem ke sníženícitlivosti rohovky u nositelů KČ musíme vždypomýšlet na rozvoj keratitidy. U neléčené keratitidyči bakteriálního vředu dochází k reakciintraokulárně s rozvojem indukované předníuveitidy, ev. vzhledem k destrukci stromatu rohovkyhrozí její perforace. V tomto případě jenutná intenzivní lokální terapie širokospektrýmiantibiotiky, nejlépe fluorochinolony s podávánímmydriatik k prevenci rozvoje intraokulárníreakce. Antibiotika nasazujeme ihned naslepoa upravíme dle výsledků kultivace. U těžšíchstavů je nezbytná celková antibiotická terapie.V akutní fázi zánětu rohovky nesmí být použitykortikoidy, proto nikdy nenasazujeme kompozitnípreparáty. Keratokonjunktivitida, resp. vředrohovky, vždy vyžadují pracovní neschopnost,která trvá asi 14 dní, dle stavu i déle. Při současnémpodávání mydriatik je zákaz řízení motorovýchvozidel.Záněty spojivky a rohovkyinfekční virovéNejčastějším původcem jsou adenoviry(epidemická keratokonjunktivitida, faryngokonjunktiválníhorečka). Délka trvání je 2–6 týdnů.Pacient subjektivně pociťuje pálení, či řezání.Klinicky je patrná oboustranná povrchová injekce,vodnatá sekrece, folikuly na tarzální spojivce,tečkovité hemoragie ve spojivce a častoi preaurikulární lymfadenopatie (2). Zánětspojivky je často spojen se zánětem rohovky(keratokonjunktivitida), kdy jsou submikroskopickypatrné tečkovité defekty rohovky či drobnéinfiltráty pod epitelem rohovky. Adenovirovézáněty jsou vysoce infekční. K přenosu docházínejčastěji kontaktem, vodou, ručníky apod.Faryngokonjunktivální horečka, která je častáu dětí, se vyskytuje v souvislosti s katarem horníchcest dýchacích. Kauzální terapie adenovirovýchkonjunktivitid neexistuje, doporučoványjsou jen výplachy ředěným roztokem Betadine(1:16) (2). Nově nasazujeme ganciclovir Virgan gela často při současném podezření na bakteriálnísuperinfekci kompozitní preparáty jako Maxitrolgtt., Tobradex gtt. 5× denně po dobu 7–14 dní,www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G18pak lze ponechat jen v nízké dávce lokální kortikoidy(1–2× denně). Pracovní neschopnost provysokou infekčnost by měla trvat asi 10–14 dní.U chronické keratokonjunktivitidy, která probíhápod mírnějším intermitentním obrazem,podáváme spíše nesteroidní antiflogistika jakoIndocollyre 0,1 % gtt.Z virových zánětů spojivky a rohovky jsoupak nejzávažnější infekce způsobené viry HSV 1,2a HZV. Jsou vysoce infekční. U těchto je velmi důležitérozpoznat, zda se nejedná současně i o postiženírohovky, které neléčené mohou končit závažnýmizměnami rohovky ve smyslu zašednutíči jizvy a tím k dlouhodobému až nevratnémuzhoršení vidění. Také může dojít k přestupu infekcedo hlubších struktur oka. Onemocnění častorecidivuje. HSV konjunktivitida je téměř vždyjednostranný zánět spojivek často s postiženímkůže víček (typické vezikuly, zarudnutí a edémvíček), slzením, povrchovou injekcí spojivky.Subjektivně s výraznou bolestivostí oka a okolí.Při postižení rohovky je injekce spojivky již smíšená.Na rohovce se vytváří typická herpetickáfigura, což je defekt epitelu ve tvaru větvičky.Je možné ji spatřit někdy i makroskopicky, aleoftalmolog ji pozoruje nejlépe při barvení fluoresceinem,kdy v modrém světle jasně svítí.Jasnou známkou herpetické infekce je sníženíaž vymizení citlivosti rohovky postiženého oka,kterou vyšetřujeme jemným dotykem vláknaštětičky na rohovky obou očí. Infekce HZV ječasto závažnější. Nejčastěji vidíme jednostrannépostižení kůže v okolí oka, na čele, nose a tvářipustulami, či hemoragickými vezikulami a smíšenouinjekcí spojivky. Výsev typických eflorescencírespektuje větvení trigeminu (postihují zpravidlajednu z jeho větví, nejčastěji první). SubjektivněObrázek 6. SufuzeObrázek 7. Herpetické eflorescence při HZVkeratokonjunktivitidě. Hutchinsonovo znamenína špičce nosu naznačuje herpetickou uveitidubolesti oka až hemikranie. Postižení rohovky jevážné, vytváří se buď povrchová figura či geografickýdefekt, často se zánětlivou infiltrací hlubšíchvrstev rohovky. Na zánět duhovky nás upozornítypické Hutchinsonovo znamení – postiženípustulami na špičce nosu (obrázek 7). V nejasnýchpřípadech indikujeme typizaci DNA ze slz,či sérologický průkaz DNA viru. Nález herpesvirovýchblefarokonjunktivitid musí být vždy léčenoftalmologem. Nasazujeme lokální virostatikaZovirax ung., či Virgan gel na kůži víček a do okaMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

G20na dobu max. 7–14 dní (vzhledem ke keratotoxicitěpreparátů). Při postižení rohovky a duhovkyléčíme vždy v kombinaci s celkovým aciclovirem.Léčba je často dlouhodobá a to zejména u recidivujícíchforem, kdy může pacient užívat celkověv minimální dávce aciclovir i 2 roky.Záněty spojivky a rohovkyinfekční chlamydiovéChlamydia trachomatis, sérotypy A-C vyvolávajíonemocnění zvané trachom (u nás se můževzácně objevit jen jako importované onemocnění)a sérotypy D-K inkluzní konjunktivitidudospělých. Chlamydie vyvolávají uretritidu čicervicitidu, a proto nejčastější je pohlavní přenoss autoinokulací na spojivku, méně často paknákaza z bazénů. Postižení očí se rozvíjí pomalutýdny až měsíce. Postiženy jsou postupněobě oči mírným povrchovým zánětem spojiveks přítomností výrazných folikulů hlavně na tarzálníchspojivkách. Sekrece bývá mírná. Na rohovcejsou tečkovité defekty s drobnými infiltráty. Propomalý nástup a protrahovaný průběh častočiní diagnostické potíže. Provádíme sérologickévyšetření a stěr spojivky k vyšetření PCR a ELISA.Vyšetření provádí vždy oftalmolog, neboť je důležitézískat celé buňky spojivky vzhledem k intracelulárnímuvýskytu chlamydií. V lokální léčbědnes používáme Ciloxan gtt. či Oftaquix gtt.často i déle než měsíc, celkově Sumamed tbl.V případě chronického průběhu je třeba léčitcelkově azithromycinem i partnery.Záněty spojivekneinfekční alergickéDominujícím symptomem všech typů alergickýchzánětů je svědění očí, kdy pacienti, hlavněpak děti, prsty a dlaněmi stále mnou obě oči.Vedle mírné povrchové injekce spojivek nacházímechemózu – vodnaté „nafouknutí“ spojivek, někdyi tak výrazné, že spojivky prolabují z oční štěrbiny.Dále pálení, vodnatá sekrece, při současnémpostižení víček patrný měkký edém se suchoukůží a s ohraničeným zarudnutím kůže. Výskytje oboustranný, nejčastěji v souvislosti s atopií(vernální, atopická, sezónní akutní či chronickákonjunktivitida). Anamnesticky se ptáme na léky(léková konjunktivitida), či kontakt s jinými potencionálnímialergeny. V akutní léčbě nasazujemelokální antihistaminika (Spersallerg gtt., Zaditengtt., Emadine gtt), při alergické blefaritidě pakkrátkodobě Ophthalmo-Hydrocortison ung. U sezónníchalergií je pak třeba stabilizátorů žírnýchbuněk dlouhodobě (Alomide gtt., Cromohexalgtt.), případně kombinace antihistaminika a stabilizátoruOpatanol gtt. Většinou je nutné přidatantihistaminika i celkově. Pomýšlíme i na možnoupřecitlivělost na konzervační látky oftalmologika raději použijeme přípravky bez konzervačníchlátek (Allergo-comod gtt, či Zaditen SDU gtt.).Jiné příčiny „červeného oka“nesouvisející s povrchovýmizáněty okaAkutní glaukomový záchvatJedná se o záchvatový stav, kdy si pacientv ordinaci praktického lékaře může stěžovat nejprvena hemikranie a bolesti v okolí oka, kterémohou být následně provázeny celkovou alteracístavu s nevolností a zvracením. Pro podobnostprojevů s náhlou příhodou břišní, či centrálnímozkovou příhodou mohou být oční projevypřehlédnuty. Na postiženém oku nacházímesmíšenou injekci a někdy zúžení oční štěrbinyMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG21v důsledku světloplachosti. Dalším makroskopickyzjevným příznakem je anizokorie, kdy je na postiženémoku zornice širší a současně je poruchareakce na světlo. Pacienta se ptáme přímým dotazem,zda nevnímá monokulárně duhové kruhykolem světel a zda nevidí lehce zamlženě. Palpacíoka přes zavřené víčko a srovnáním s okem druhýmodhalíme velmi tvrdý bulbus. Většinou jdeo první projev glaukomu s uzavřeným úhlem, aleanamnesticky si pacient může vybavit prodromyve smyslu občasného krátkodobého zamlženívidění a vnímání duhových kruhů kolem světel.Tento akutní stav je třeba urgentně odeslat k očnímuvyšetření, neboť hrozí nevratné poškozenízrakového nervu. Při potvrzení diagnózy podáváoftalmolog intravenózně antiedematózní léčbu,lokálně antiglaukomatika, miotika a provádí laserovouiridotomii (LIRE – malý otvor v duhovcek zajištění odtoku stagnující komorové tekutiny)na postiženém a preventivně i na druhém oku.UveitidyJedná se o skupinu onemocnění, kdy je postiženauveální tkáň (duhovka, řasnaté těleso,choroidea). Existuje mnoho jednotlivých klinickýchjednotek. Obecně je třeba na uveitidu pomýšletpři jednostranném postižení oka. Pacientsi stěžuje na světloplachost provázenou bolestíoka, často se zamlženým viděním. Objektivnězjistíme čistě ciliární až smíšenou injekci bulbárníspojivky. U těžké uveitidy s výrazným zánětlivýmexsudátem v přední komoře můžeme i makroskopickyspatřit bělavou hladinu – hypopyon(obrázek 5). Uveitida vzniká jako reakce na drážděnízánětem (keratokonjunktivitida), či cizím tělesemv rohovce, po operaci oka, nejčastěji aledoprovází celková systémová onemocnění,v tomto případě očekáváme recidivy. V léčbě jezákladem podávání mydriatik a lokálních, někdyi systémových kortikoidů. V případě známéhocelkového onemocnění je nutná spolupráces ošetřujícím lékařem.Episkleritida a skleritidaEpiskleritida je většinou recidivující jednostrannépostižení oka. Nejčastěji vidíme jen sektorovitézarudnutí bulbu, někdy i okolo maléhoprominujícího uzlíku, je-li hyperemie difuzní, jediagnostika obtížnější. Provázena bývá bolestína dotek, pocitem tlaku, slzením a fotofobií.Stav může odeznít za 1–5 týdnů bez léčby, nebopodáváme v nízké dávce lokálně kortikoidy. Přičastých recidivách je nejúčinnější dlouhodobécelkové podávání nesteroidních antiflogistik.Někdy může souviset s celkovým onemocněním,pak je nutné tyto léčit současně.Skleritida je mnohem závažnější onemocnění,které téměř vždy provází onemocnění systémové(revmatické choroby, nespecifické střevnízáněty, vaskulitidy, kožní či granulomatózní choroby)(2). Někdy se jedná o jeho první příznak,v případě známé choroby jde o známku aktivitycelkového onemocnění. Charakteristická je intenzivníbolest vyzařující do okolí s difuzní hlubokouči smíšenou injekcí. U těžších forem je i poruchahybnosti, či protruze bulbu a zhoršení zrakovéostrosti. V terapii nasazujeme systémově steroidya imunosupresiva (Cyclosporin A) a nutná je opětspolupráce s lékařem, který sleduje pacienta zevšech stran jeho celkového onemocnění.Subkonjunktivální sufuzeOd injekce spojivky je nutné odlišit krvácenípod spojivku. Jedná se o konfluentní ložis-www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G22ko jasně červené barvy, většinou ohraničené(obrázek 6), ale někdy může krev vyplnit celýsubkonjunktivální prostor. Příčinou jsou drobnéúrazy, zvednutí těžkého břemene, spontánněpak při koagulopatiích či systémové hypertenzi.Ponecháme většinou bez terapie, kdy se běhemněkolika dní postupně odbarvuje podobně jakohematom v kůži. Je možné při pocitu drážděnípoužít umělé slzy, které jsou volně prodejné. Přirecidivách pátráme po příčinách (viz výše) a pokudnenalezneme souvislost s jiným onemocněním,můžeme nasadit celkově Ascorutin tbl.Povrchová traumata –eroze, cizí tělesoPokud pacient s jednostranným červenýmokem neudá úraz sám, ptáme se, zda před několikadny nebrousil, neřezal, na pobyt v prašnuapod. Pokud ano, prohlédneme spojivkový vaka provedeme everzi horního víčka. V případě nálezuvolného cizího tělesa ve spojivkovém vakunebo na tarzální spojivce můžeme toto setřítnavlhčenou štětičkou, nebo i vypláchneme spojivkovývak a podáme Ophtalmo-Septonex ung.Prohlédneme rohovku, vidíme-li zaseknuté nepohyblivétěleso v rohovce, stejně tak jako případnývážnější úraz, zalepíme oko sterilním krytím tak,abychom zabránili mrkání, a odesíláme ihnedk oftalmologovi k jeho šetrné extrakci. Při podezřenína pronikající poranění oka kryjeme oběoči, abychom zamezili pohybům bulbů při sledováníokolí a zabránili tak dalšímu poškozováníoka. Pokud je v anamnéze pouze škrábnutí, např.prstem a nenalezneme cizí tělísko, jedná se zřejměsice jen o erozi povrchového epitelu rohovkyči spojivky, ale oftalmolog musí sledovat průběhhojení a terapii nasazuje dle rozsahu postižení.I u těchto menších úrazů je vyžadována častoněkolikadenní pracovní neschopnost vzhledemk zhoršenému vidění a podávání mydriatik.Literatura1. Kraus H, a kol. Kompendium očního lékařství. Dotisk. Praha:Grada, 1999.2. Kuchynka P, a kol. Oční lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007.MUDr. Barbora JirkováOční klinika FN OlomoucI. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouczdjirka@volny.czMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG23Hordeolum a chalazionMUDr. Tereza VašutováOční oddělení, Městská nemocnice Ostrava, přísp. org.Hordeolum a chalazion jsou zánětlivými lézemi očních víček. Tento článek pojednává o epidemiologii,patofyziologii, symptomech, diagnostice, diferenciální diagnostice a léčebnýchmožnostech těchto onemocnění.Klíčová slova: hordeolum, chalazion, léčba.A hordeolum and a chalazionA hordeolum and a chalazion are inflamatory lesions of eyelids. This article refers toepidemiology, pathophysiology, signs and symtomps, diagnosis, differential diagnostisand treatment of these affections.Key words: hordeolum, chalazion, treatment.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 23–26Hordeolum (ječné zrno, H00.0) a chalazion(vlčí zrno, H00.1) jsou zánětlivými lézemi očníchvíček. Incidence a prevalence tohoto typuonemocnění nejsou známy. Neexistuje anipredilekce postižených jedinců dle pohlaví.Hordeolum i chalazion se mohou vyskytovatv jakémkoliv věku, ačkoliv v novorozeneckémvěku jsou tyto afekce zřídkavé. Náchylnějšíjsou pacienti s onemocněním typu rosacea,seboroická dermatitis či blefaritis. Z diferenciálnědiagnostického hlediska je nezbytnéneopomenout preseptální celulitidu, abscesvíčka, alergické projevy či kontaktní dermatitidus edémem tarzální spojivky, infekci viremHerpes simplex, dakryocystitis aj. Vzhledemk podobnostem v symptomatoligii a odlišnostemv léčbě je též podstatné rozlišovat tyto dvěafekce navzájem.HordeolumHordeolum (obrázek 1) je akutní purulentníopouzdřený zánět Zeissovy či Mollovyžlázy (obrázek 2), často se vyskytující v místěřasového folikulu. Mezi typické příznaky patříbolestivost, edém a erytém víčka, který se postupněohraničuje. Nejčastějším původcem jeStaphylococcus aureus, dále Staphylococcus epidermidis,Streptococcus pneumoniae, gramnegativníenterokoky či smíšená bakteriální flóra.Histopatologicky se jedná nejčastěji o absces čifokální seskupení polymorfnukleárů a nekrotickétkáně. Léčba velmi často není nutná, obvykledochází ke spontánnímu vyprázdnění pusua zhojení. Nedojde-li však ke zklidnění procesu,je nutno zahájit léčbu lokální ATB terapií (tabulka1), nejlépe ve formě očních mastí aplikovanýchtřikrát až pětkrát denně po dobu několikawww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G24Obrázek 1. Hordeolum zevní třetiny horníhovíčkaObrázek 2. Příčný řez dolním víčkem (KanskiJJ. Clinical Ophthalmology. A Synopsis. 2 Ev Ed.Elsevier Health Sciences (United Kingdom), 2009)dnů, doplněnou o teplé obklady víčka. V krajníchpřípadech je nutná drobná incize v místě zánětus epilací řasy a expresí pusu.ChalazionNa rozdíl od hordeola je chalazion (obrázek 3)opouzdřeným lipogranulomatózním zánětemMeibomovy žlázy (obrázek 2). Ve své podstatěse jedná o absces, hnis se formuje uvnitř lumeninfikované žlázy.Pacient si často stěžuje na zarudnutí, edémvíčka a bolestivost v místě zarudnutí. PostupněTabulka 1. Kombinované preparáty k léčbě očních zánětlivých lézíÚčinná látka Léčivý přípravek Léková forma Omezení preskripceGentamycin Gentamicin WZF POLFA gtt oph solTobramycinTobrexTobrexTobrex LAgtt oph soloph ungoph gtt solKanamycin-Posung ophKanamycinKanamycin-Posgtt oph solNeomycin/Bacitracin Ophtalmo-Framykoin ung ophOfloxacin 0,3%UNIMED Pharmaoph + aur gttOPHOfloxacinFloxal gtt oph OPHFloxal ung oph OPHLomefloxacin Okacin oph gtt sol OPHLevofloxacinOftaquix 5MG/mloční kapkyoph gtt solOPHMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG25Obrázek 3. Chalazeon střední třetiny dolníhovíčka (Australian family physician 2009; 38(4))Obrázek 4. Incize ze spojivkové strany (Australianfamily physician 2009; 38(4))dochází k ohraničení zánětu, jenž během3 až 4 týdnů přechází do chronického stadias palpačně dobře hmatnou rezistencí v podkožívíčka. Biomikroskopicky nacházíme hyperemii čiedém tarzální spojivky, většinou mírného stupně.V případě rozsáhlejšího procesu můžeme hmatattéž zvětšenou spádovou lymfatickou uzlinu.Nejčastějším původcem onemocnění jeStaphylococcus epidermidis, dále Staphylococcusaureus, saprophyticus, Diplococcus catarrhalisa Moraxella sp. Histopatologicky se jedná o lipogranulomatóznízánět s jasnými prostory, kteréodpovídají lipidům obklopeným obrovskýmibuňkami, epitelovými buňkami, neutrofily, lymfocyty,plazmatickými buňkami a eosinofily. V okolíléze se vytváří fibrózní pseudokapsula.Léčbu chalazea zahajujeme konzervativníterapií, která zahrnuje teplé obklady víčkapo dobu 3 až 5 minut několikrát denně, jemnoumasáž víčka prsty a aplikaci očních mastís obsahem antibiotika a kortikoidu do místazánětu (tabulka 2). Pokud nedojde k vymizenípříznaků při konzervativní terapii, je nutno přistoupitk léčbě chirurgické. Extirpace je prováděnapo infiltrační anestezii, subkutánně nadhmatatelnou lézí. Incidujeme tarzální spojivkukolmo na okraj víčka do ložiska zánětu (obrázek4). Následuje excochleace obsahu a nutnéTabulka 2. Současně dostupná ATB k léčbě očních zánětlivých lézíÚčinná látka Léčivý přípravek Léková forma Omezení preskripceBacitracin/Neomycin/HydrocortisonChloramfenikol/DexamethasonNeomycin/Polymyxin/DexamethasonTobramycin/DexamethasonGentamicin/BetamethasonOphtalmo-FramykoinComp.ung ophOPHSpersadex Comp. oph gtt sol OPHMaxitrolTobradexGarasoneoph gtt solung ophoph gtt solung ophung ophgtt oph/otoOPHOPHOPH/ORLwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G26odstranění pseudokapsuly žlázy k zabránění recidivyprocesu. Po ukončení výkonu aplikujemeoční mast s kombinací ATB a kortikosteroidníhohormonu a nasazujeme lehce kompresní obvaz,který ponecháváme většinou do následujícíhodne. Kontrola je obvykle plánována za týdenpo chirurgickém výkonu. V průběhu této dobypacient aplikuje oční mast s obsahem antibiotikaa kortikoidu třikrát až pětkrát denně.V minulosti doporučovaná injekční aplikacesteroidů do místa zánětu je v současné době prosvé četné vedlejší nežádoucí účinky, jako jsouztráta řas, atrofie kůže či depigmentace v místěaplikace, užívána jen u chronických chalazeípo opakovaných chirurgických výkonech.V prevenci recidivy tohoto onemocnění jedoporučována zvýšená hygiena očních víčeka polyvitaminózní terapie, zejména vitaminyskupiny B.U častých recidiv či mnohočetného výskytuonemocnění přistupujeme k celkové ATB terapii,nejčastěji doxycyclinem v iniciální jednorázovédávce 200 mg a následně v dávkách 100 mgjedenkrát denně po dobu přibližně 3 týdnů.Vhodné je též doplnit kompletní imunologickévyšetření.Nově je v léčbě dysfunkce Meibomovy žlázypopisována pulzní světelná terapie (přístrojQuadra Q4, DermaMed), která působí na principuuzávěru cév secernujících zánětlivé cytokiny,které způsobují blokádu žlázy.V případě těchto očních onemocnění jenutno určit správnou diagnózu a znát potřebnádoporučení k zahájení časné léčby, ve složitějšíchpřípadech odeslat pacienta k odbornémuočnímu lékaři.Literatura1. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A Synopsis. 2 Ev Ed. ElsevierHealth Sciences (United Kingdom), 2009.2. Kuchyňka P, a kol. Oční lékařství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing,a. s., 2007: 621–622.3. Gilchrist H. Australian family physician. 2009; 38(4): Managementof chalazia in general practice. Dostupný z www.racgp.org.au. Cit. 2009–09–20.4. Mueller JB, McStay ChM. Ocular Infection And Inflamation.Emergency medicine Clinics of North America 2008; 26(1): 57–72. Dostupný z www.sciencedirect.com. Cit. 2009–09–20.5. Buttaravoli P. Minor Emergencies. 2 nd Edition. Splinters toFractues. 2007. page 85–86. Chapter 19: Hordeolum (Stye). Dostupnýz www.sciencedirect.com. Cit. 2009–09–20.6. Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ. Ophthalmology. 2 nd Edition.Mosby.MUDr. Tereza VašutováOční oddělení,Městská nemocnice Ostrava, přísp. org.Žižkova 666, 583 01 Chotěbořterezavasutova@email.czMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG27Moderní trendy v diagnosticea terapii nitroočních tumorůdoc. MUDr. Petr Souček, Ph.D., MUDr. Ilona Součková, Ph.D.Oční klinika FN KV, PrahaProblematika nitroočních tumorů je díky pokrokům v diagnostice a terapii v poslední doběstředem rostoucího zájmu oftalmologů, klinických onkologů, internistů a praktickýchlékařů. V naší práci jsme se pokusili shrnout nejnovější poznatky oboru s důrazem na jejichvyužití v klinické praxi a ilustrovat čtenářům tuto oblast pomocí nádorových chorob jakbenigních, tak maligních, postihujících oko buď primárně nebo metastaticky, řešenýchchirurgicky či konzervativně a vyskytujících se běžně i raritně.Klíčová slova: nitrooční tumor, choroidální melanom, brachyterapie.Modern trends in management of intraocular tumorsOphthalmologists, clinical oncologists, internists and general practitioners are more interestedin management of intraocular tumors due to developments in their diagnosticand therapeutic approaches nowadays. We tried to resume the last improvements on thisfield regarding their use in the clinical work. We describe it on examples of different tumors:benign or malignant, primary or metastatic, usual or rare and managed surgicallyor medically.Key words: intraocular tumor, choroidal melanoma, brachytherapy.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 27–33Uveální melanomVyrůstá z neuroektodermálních melanocytůcévnatky, ciliárního tělesa nebo duhovky.Jedná se o nejčastější primární nitrooční nádordospělých. Melanom duhovky představuje3–10 %, ciliárního tělesa 10–15 % a cévnatkyaž 80 % všech uveálních melanomů. U bělochůse vyskytuje ve 2–2,5 případech na 100 tisícobyvatel. Velmi vzácný je u černochů a Asiatů.Nejčastěji je melanom choroidey a ciliárníhotělesa zjištěn ve věku 55–60 let. Melanomduhovky je diagnostikován obvykle o 10–20let dříve. Je velmi vzácný u jedinců pod 30 letvěku. Muže postihuje o něco častěji než ženy(1).Rizikové faktory•rasa – postihuje nejčastěji bělochy, víceohrožení jsou jedinci s modrýma očimaa světlými vlasywww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G28•kožní postižení – syndrom dysplastickýchnévů, kongenitální okulodermální melanocytóza,neurofibromatóza•uveální névy – ale jejich maligní transformaceje málo častá•expozice slunečnímu záření – při intenzivníexpozici slunečnímu záření, je později vyššíriziko vzniku uveálního melanomu•znečištění životního prostředí, předevšímchemickými látkamiMelanomy duhovky jsou nádory s bází většínež 3 mm a prominencí nad 1 mm (obrázek 1a).Choroidální melanom bývá zpočátku asymptomatický,pokud není uložen v makule a jehodetekce je zcela náhodná. Později docházíke snižování zrakové ostrosti, metamorfopsiím,defektům zorného pole, fotopsiím. Bolestvzniká většinou pouze při vzniku sekundárníhoglaukomu. Onemocnění diagnostikujemena základě anamnézy, klinického nálezua screeningových vyšetření k vyloučení metastázprimárního očního nádoru nebo naopakk vyloučení metastatického karcinomu. Jdeo vyšetření jaterních testů (bilirubin, ALT, AST,GMT), LDH, ALP, S-100 proteinu, krevního obrazu,moči, UZ břicha, rtg srdce a plic. U mužůindikujeme urologické, u žen gynekologickévyšetření. Fotodokumentace pomocí digitálníhozobrazovacího systému je nezbytná předevšímpro možnost superpozice při sledovánízměn v čase (11). Biopsie (bloková nebo tenkoujehlou) je indikována pouze v nejasných případech.CT a MRI se využívá především přiextrabulbární expanzi melanomu nebo připřítomnosti silikonového oleje ve sklivcovémprostoru (2, 3).Možnosti léčby•radioterapie – brachyterapie (obrázky 1b, 2a),Leksellův gama nůž,•laserová léčba – fotokoagulace, transpupilárnítermoterapie, fotodynamická terapie(7, 8),•chirurgická – endoresekce (obrázek 2b), exoresekce,enukleace, exenterace,•protonový urychlovač,•interferon alfa 2b.Nejlepší prognózu mají melanomy duhovky.Prognóza melanomu ciliárního tělesa a melanomuchoroidálního je ovlivňována předevšímvelikostí tumoru – malý (báze do 10 mm, prominencedo 3 mm), střední (báze 10–15 mm,prominence 3–10 mm), velký (s bází nad 15 mm,prominence nad 10 mm). Čím větší nádor tímhorší prognóza. Lokalizace tumoru – melanomyciliárního tělesa mají horší prognózu než melanomycévnatky. Věk pacienta – čím starší pacient,tím horší má prognózu. Histologický typ –vřetenobuněčné nádory mají lepší prognózunež epiteloidní, smíšené a nekrotické. Dalšíminepříznivými faktory jsou přítomnost metastáza extrabulbární propagace (10).Metastatické nádoryJde o nejčastější formu nitrooční malignity.Metastatické nádory se šíří do oka hematogennícestou a nejčastější lokalizací je cévnatka, postiženavšak může být i duhovka, ciliární těleso,papila zrakového nervu (obrázek 3a), sítnice nebosklivec. V 80 % je postižení jednostranné a solitární,ve 20 % bilaterální nebo mnohočetné.Ve většině případů jde o metastázu karcinomu.U žen jde nejčastěji o metastázu karcinomu prsu,Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG29Obrázek 1a. Barevný snímek předního segmentus nodulárním melanomem duhovkyObrázek 1b. Nález u pacienta z obrázku 1a pobrachyterapii s neaktivní jizvou v místě původníhotumoruObrázek 2a. Barevný snímek očního pozadí sezbytkovitým melanomem cévnatky po brachyterapiibez tendence k další regresiObrázek 2b. Nález pacienta z obrázku 2a poendoresekci s patrným kolobomem v místěpůvodního tumoruObrázek 3a. Barevný snímek terče zrakovéhonervu s metastázou karcinomu močovéhoměchýře simulující městnavou papiluObrázek 3b. Nález pacienta z obrázku 3av remisi po teleterapiiwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G30Obrázek 4a. Barevný snímek očního pozadís exsudací do dolní poloviny fundu u vazoproliferativníhotumoruObrázek 4b. Nález pacienta z obrázku 4apo brachyterapii s výrazným ústupem retinopatieu mužů je to karcinom plic. U 25 % pacientů jdeo první projev nádorového onemocnění. U 10 %pacientů se primární nádor nepodaří najít. Léčbaspočívá v chemoterapii, hormonální léčbě, fotodynamickéterapii (9), radioterapii – teleterapie(obrázek 3b), Leksellův gama nůž, brachyterapie.Enukleace je vyhrazena pouze pro slepé a bolestivébulby.Vazoproliferativní tumor sítniceBenigní léze neznámého původu, postihujícínejčastěji zdravé jedince mezi 40.– 60. rokemživota. Jde o reaktivní gliovaskulární proliferaci.Léčba je různá, u stabilních lézí sledování, při exsudacido makuly (obrázek 4a) kryoterapie, laserováfotokoagulace, brachyterapie (obrázek 4b).Prognóza závisí na aktivitě nádoru (4).Kapilární hemangiomBenigní vaskulární nádor vyrůstající z krevníchcév neuroretiny nebo papily n. II. (obrázek5a). Může se vyskytovat jako solitární, jednostrannéložisko bez systémového postižení, nebomůže být součástí von Hippelova – Lindauovasyndromu, kdy jsou hemangiomy mnohočetnéa bilaterální. Mají tendenci k progresivnímu růstu,vznikají exsudativní a trakční komplikace.Muži i ženy jsou postiženy stejně. Nejčastějije zjištěn mezi 15.– 35. rokem života.Prvními projevy kapilárního hemangiomu sítnicejsou zhoršení vizu a porucha zorného pole.CT a MRI identifikují léze v centrálním nervovémsystému u von Hippelova-Lindauovasyndromu. Léčba spočívá ve sledování, laserovéfotokoagulaci v kombinaci s fotodynamickouterapií (obrázek 5b), kryoterapií, radioterapií(brachyterapie, Leksellův gama nůž). Enukleace jevyhrazena pro slepé bolestivé bulby. Prognóza jerůzná. Někdy zůstává vizus zachován, ale u mnohaočí dochází k určitému poklesu vizu, můžekončit i úplnou slepotou.Névus cévnatkyJde o benigní nádor obsahující atypickémelanocyty. U bělochů po 50. roce života nacházímeu 20 % jedinců alespoň jeden choroidálnínévus. Většina je vrozených, ale pigmentujíse až v dospělosti. Ženy a muže postihujíMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG31Obrázek 5a. Barevný snímek očního pozadís exsudací do celé makuly u hemangiomupapily n. II.Obrázek 5b. Nález pacienta z obrázku 5a polaserové fotokoagulaci v kombinaci s fotodynamickouterapií s vymizením makulopatieObrázek 6. Snímek očního pozadí v bezčerveném světle s névem cévnatky a struktura tumoru nařezu pomocí optické koherentní tomografiepřibližně stejně. Většina choroidálních névů jeasymptomatická, v případě uložení v makulárníoblasti, dochází ke snížení zrakové ostrosti.Velikost báze se pohybuje od 1,5–5 mm, s prominencído 1 mm. Jsou známy i névy s bází nad10 mm a prominencí 3 mm. Je nutné pravidelnésledování, fotodokumentace, UZ vyšetření k vyloučeníevent. růstu, změny reflektivity a vyšetřenípomocí optické koherentní tomografie(obrázek 6) (12). Léčba u typických névů nenínutná, stačí pravidelné 6–12měsíční sledovánís fotodokumentací. Prognóza onemocnění jedobrá, neboť k maligní transformaci docházívelmi vzácně asi u 20 případů na 100 000 jedinců.TerapieV terapii maligních nádorů je enukleace stálevíce nahrazována takovými léčebnými postupy,které umožňují „local control“ s úsporou použitelnézrakové ostrosti nebo alespoň se zachovánímkosmeticky vyhovujícího bulbu in situ.Druh terapie neovlivňuje mortalitu (5). V souvislostis evidencí onemocnění platí zákonnánorma o povinnosti jejich hlášení do centrálníhoregistru.Při brachyterapii je tumor ozářen vysokoudávkou z radionuklidového zářiče fixovanéhoepisklerálně. Z důvodu dostupnosti je v Evropěnejvíce rozšířené používání episklerálního implantátus radioizotopem 106 Ru. Jedná se o betawww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G32zářič s poločasem přeměny 368 dnů emitujícírozpadem neutronů řádově desítky miliónůelektronů za sekundu. Terapeuticky účinná dávka100 Gy na vrcholu melanomu je empiricky zjištěnáStallardem a používá se dodnes. Zadánímpříslušných parametrů (den a hodina implantace,prominence tumoru zvětšená o 1 mm tloušťkyskléry) do plánovacího softwaru vytvořenéhoústavními fyziky vypočteme nutnou dobu aplikace.Kromě 106 Ru jsou nejčastěji používané izotopy60 Co a125 I. Podle zákona musí mít pracovištěk provádění brachyterapie povolení Státníhoúřadu pro jadernou bezpečnost. Implantacevyžaduje celkovou anestezii. Optimálně byměl být aplikátor centrován na vrchol tumoru.Založenými sklerálními stehy fixujeme nejprveprůhlednou maketu, která má stejnou velikost jakoaktivní zářič a po kontrole postavení provedemejejich výměnu. Podle dlouhodobých výsledkůbrachyterapie u choroidálních melanomů jepětileté přežití uváděno v 89 %, desetileté v 80 %.K enukleaci je následně nutné přikročit asi v 17 %.Funkční výsledky jsou závislé kromě výchozíhostavu také na obtížně ovlivnitelných komplikacích.Nemocné sledujeme společně s onkologyv pravidelných intervalech 3–6 měsíců. Nemocnís peripapilárně uloženými tumory nebo s tumorynedostatečně reagujícími na brachyterapii jsouv ČR (kde je protonový urychlovač zatím pouzeve výstavbě) léčeni pomocí Leksellova gamanože na Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgiev Nemocnici Na Homolce v Praze.Rozhodnutí o výši aplikované radiační dávkyje založeno na zhodnocení objemu nádoru,jeho lokalizaci vůči měkkým tkáním a s ohledemna postradiační změny citlivých strukturoka, zejména zrakového nervu. Obvykle se takpodaří dosáhnout dávky 30 až 35 Gy na okrajia 70 Gy v centru tumoru (13). U tumorů jinak neléčitelnýchči na základě rozhodnutí pacienta jeposlední možností klasická enukleace. U rozsáhléextrabulbární propagace provádíme exenteraciorbity s následným frakcionovaným ozářením50 Gy ve 20 dávkách.V omezené míře se při destrukci nitroočníchnádorů používá fotokoagulace či kryokoagulace(ploché melanomy, kapilární hemangiom).Fotodynamická terapie s verteporfinemse stala v nedávné době metodou volby, mj.u symptomatického stadia choroidálního hemangiomu(6).Transpupilární termoterapie (TTT) je indikovánau choroidálních melanomů, které nejsouv kontaktu s papilou n. II., jsou lokalizovány extrafoveolárně,nepřekračují ekvátor do periferiea jejich prominence není větší než 3–4 mm.U tumorů s větší prominencí lze TTT kombinovats brachyterapií (tzv. sendvičová metoda). Použitíparciální lamelární sklerouvektomie je indikovánou melanomů s úzkou bází a velkou prominencílokalizovaných v corpus ciliare a v preekvatoriálníoblasti choroidey při odmítnutí enukleace.I po úspěšné operaci je zde však nebezpečí vznikucystoidního makulárního edému, a proto tam,kde je to možné, dáváme přednost brachyterapii.Při tumorektomii cestou pars plana vitrektomieodstraňujeme dále se již nezmenšující ložiskomelanomu po předchozí radioterapii. Získanýmateriál zasíláme na histologické, imunohistochemickéa cytogenetické vyšetření.ZávěrNévus cévnatky je vhodné pravidelně vyšetřovatpomocí optické koherentní tomografie.Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG33Vhodně indikovaná brachyterapie s event.následnou endoresekcí zajišťuje zachování bulbuu choroidálního melanomu.Pro dispenzarizaci pacientů s nitroočnímitumory je nutná spolupráce oftalmolog–praktický lékař–internista–klinický onkolog.Za vyřízení formuláře Incidence a léčbanovotvaru zodpovídá pracoviště, které tumordiagnostikuje.Literatura1. Borovanská J, Baráková D, Ředinová M, Souček P. Malignímelanom cévnatky. Postgraduální medicína, 2002; 4(7):792–798.2. Cihelková I, Souček P. Atlas makulárních chorob. Atlas ofmacular diseases. 1. vydání. Praha: Galén/Karolinum, 2005:521 s.3. Cihelková I, Souček P, Šach J. Uveal melanoma in congenitalocular melanocytosis mimicking malignant transformationof the optic disc melanocytoma (A controlled case). NeuroendocrinologyLetters. 2006; 27(6): 729–732.4. Souček P. Nitrooční tumory nemelanocytární. In: Baráková D(ed.). Oční tumory. Praha: Grada, 2002: 101–112.5. Souček P, Kuchynka P, Baráková D. Současné trendy v léčběnádorů oka. In: Baráková D (ed.). Oční tumory. Praha: Grada,2002: 113–126.6. Souček P, Cihelková I. Evaluation of subretinal fluid absorptionby optical coherence tomography in circumscribed choroidalhemangioma after photodynamic therapy with verteporfin.Neuroendocrinology Letters, 2004; 25(1/2): 109–114.7. Souček P, Cihelková I. Photodynamic therapy with verteporfinin subfoveal amelanotic choroidal melanoma (A controlledcase). Neuroendocrinology Letters, 2006; 27(1/2): 145–148.8. Souček P, Cihelková I. Comment on Donaldson MJ, et al.Primary treatment of choroidal amelanotic melanoma withphotodynamic therapy. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34: 721.9. Souček P, Cihelková I. Photodynamic therapy with verteporfinin subfoveal choroidal metastasis of breast carcinoma(A controlled case). Neuroendocrinology Letters, 2006;27(6): 725–732.10. Souček P, Cihelková I, Krásný J. Nitrooční tumory. In: KuchynkaP (ed.). Oční lékařství. Praha: Grada, 2007: 479–500.11. Souček P, Kuchynka P. Využití digitálního zobrazovacíhosystému v oftalmologii. Lékařské listy, příloha Zdravotnickýchnovin, 1999; 48(32): 6.12. Součková I, Souček P. Optická koherentní tomografie u benignícha maligních melanocytárních nádorů. Čes. a slov.Oftal., 2008; 64: 228–230.13. Šimonová G, Liščák R, Novotný J jr., Souček P, et al. Léčbachoroidálních melanomů na Leksellově gama noži – výsledky.Radiační onkologie. 6(1): 19–25.doc. MUDr. Petr Souček, Ph.D.Počernická 40, 108 00 Prahainfo@petrsoucek.euwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G34Súčasné možnosti liečbydiabetického edému makulyMUDr. Jana Štefaničková, prof. MUDr. Peter Strmeň, CSc.Klinika oftalmológie LF UK a FNsP BratislavaDiabetický edém makuly je najčastejšou príčinou straty zrakovej ostrosti u pacientovs ochorením diabetes mellitus v rozvinutých krajinách. Popisované sú súčasné možnostiliečby ako fokálna a mriežková laserkoagulácia, pars plana vitrektómia s alebo bez zlúpnutiavnútornej hraničnej membrány, a takisto i intravitreálne aplikované liečivá ako triamcinolonacetonide alebo blokátory cievneho endoteliálneho rastového faktoru. Dôkladné pochopeniesúčasných možností liečby, ako nových tak i pôvodných, sú rozhodujúcimi faktormiv efektívnej liečbe pacientov s diabetickým edémom makuly.Kľúčové slová: diabetický edém makuly, laserkoagulácia, pars plana vitrektómia, triamcinolonacetonide.Current treatment approaches in diabetic macular edemaDiabetic macular edema is the leading cause of severe visual loss in diabetic patients inadvanced countries. Treatment modalities with focal or grid laser coagulation, pars planavitrectomy, intravitreal injections of triamcinolon acetonide or vascular endothelial growthfactors inhibitors are described. A thorough understanding of current managment optionsas well as new and novel approachesis critical for clinicians to effectivelly treat patientswith diabetic macular edema.Key words: diabetic macular edema, lasercoagulation, pars plana vitrectomy, trimacinoloneacetonide.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 34–41Diabetický edém makuly (DEM) je najčastejšoupríčinou straty zrakovej ostrosti u pacientovs ochorením diabetes mellitus (DM). PodľaWisconsin Epidemiologic Study of DiabeticRetinopathy (1, 2) sa DEM vyskytuje až u 29 %pacientov s trvaním ochorenia 20 rokov a dlhšie.Pri trvaní diabetu 15 rokov a dlhšie je prevalenciaDEM približne 20 % u pacientov s 1. typom DM,25 % u pacientov s 2. typom ochorenia liečenýchinzulínom a 14 % u tých, ktorí nie sú liečení inzulínom.Chorí s 2. typom DM majú často známkydiabetickej retinopatie (DR) na sietnici už v časezistenia cukrovky. Ako prvé známky retinopatiehľadáme mikroaneuryzmy (MA), ktoré súMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG35charakteristické pre neproliferatívnu formu DR.Neskôr sa pridružujú tvrdé exsudáty (TE) najmäv centrálnej oblasti sietnice, krvácania a neovaskularizácie.Vek v čase vzniku DM a dĺžka trvaniaochorenia sú najdôležitejšími rizikovými faktormipre vznik a progresiu DR (3).Hoci DR je multifaktoriálne ochorenie, najdôležitejšímpatologickým nálezom je hyperglykémia,ktorá poškodzuje cievy sietnice, čomá za následok presakovanie krvných elementov,tekutiny a lipidov do sietnice. Hypoxia je spúšťačomkaskády vzniku cievnych endoteliálnychrastových faktorov (VEGF). Zmeny na sietnici takvznikajú na základe dvoch rôznych, ale úzkoprepojených mechanizmov: ischémie sietniceako dôsledku kapilárnej a arteriálnej neperfúzie;a edému sietnice ako dôsledku zrútenia hematookulárnejbariéry. Spolupôsobí tu i genetickápredispozícia, trvanie a kompenzácia ochorenia,pridružené ochorenia ako napríklad proteinúriaa vysoký krvný tlak, ale aj neadekvátna laserkoagulácia(3, 6). Hematookulárna bariéra sa skladáz dvoch častí: vnútornej, ktorá je formovanápevnými spojmi endoteliálnych buniek v cievnejstene; a vonkajšej, zloženej z pevných spojeníbuniek pigmentového epitelu sietnice (PES) v ichapikálnej časti. Zrútenie tejto bariéry má za následokhromadenie plazmatických proteínova tekutiny primárne vo vonkajšej a vnútornejplexiformnej vrstve sietnice (6).Mikroaneuryzmy niekedy už i s TE sú najčastejšieprvými znakmi DEM zachytenými pribiomikroskopickom vyšetrení. Mikroaneuryzmysú vakovité vyduté steny kapilár veľkostiod 15 do 60 μm, zobrazujúce sa ako červenébody na sietnici. Presakovaním tekutinyz MA, poškodených kapilár a novotvorenýchciev vzniká edém, ktorý sa biomikroskopickyprejavuje zhrubnutím a zašednutím sietnice.Presakovaním lipoproteínov z poškodenýchkapilár vznikajú TE, ktoré bývajú často usporiadanédo circináty okolo miesta presakovania.Krvácania, ak sú prítomné, vyskytujú sabuď ojedinele alebo v zhlukoch, podľa typuDEM. V dôsledku zmnoženia gliálneho tkanivavznikajú pred sietnicou membrány, ktoré môžumakulu dislokovať alebo spôsobiť jej odlúčenieod PES, vnútorná hraničná membrána sietnice(MLI) je často zhrubnutá (3, 6).Existujú rôzne klasifikácie rozsahu DEM.Klasifikácia podľa EDTRS (7) zaviedla pojem klinickysignifikantný edém makuly (KSEM), ktorýje definovaný:1. zhrubnutie sietnice v centre makuly vovzdialenosti alebo do vzdialenosti 500 μmod stredu makuly;2. TE vo vzdialenosti alebo do vzdialenosti500 μm od stredu makuly;3. oblasť alebo oblasti zhrubnutia sietnicev priemere 1 papilárneho diametra (PD)a viac, ak ktorákoľvek jeho časť zasahujedo vzdialenosti 1 PD od stredu makuly.Obrázek 1. Schematické zobrazenie klinickysignifikantného edému makuly – viď textwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G36Ak je na sietnici prítomný KSEM, je nutnéihneď začať s laserkoaguláciou sietnice.Wilkinson a kol. (8) v roku 2003 publikovalinovú klasifikáciu rozdelenia DR a DEM na základeoftalmoskopického nálezu zisteného pri vyšetrenív arteficiálnej mydriáze:Diabetický edém makuly zjavne neprítomný,neprítomnosť zhrubnutia sietnice alebo TEv centrálnej oblasti sietnice.Diabetický edém makuly zjavne prítomný,prítomnosť zhrubnutia alebo TE v centrálnejoblasti sietnice.Ak je diabetický edém makuly prítomnýrozdeľuje sa na:a) ľahký – zhrubnutie sietnice alebo TE nezasahujúcecentrum makulyb) stredne ťažký – zhrubnutie sietnice a/aleboTE sa približujú k centru, ale nezasahujúho, vzdialenosť od centra nebola presnedefinovanác) ťažký – zhrubnutie sietnice alebo TE zasahujúdo centra makulyObrázek 2. Diabetický edém makuly s TE, krvácaniamia ischemickými ložiskamiObrázek 3. Diabetický edém makuly so stopamipo mriežkovej a panretinálnej laserkoagulácii,masívne TELiečbaCieľom liečebného postupu je zmenšenierozsahu edému makuly a zlepšenie centrálnejostrosti zraku (COZ). Kontrola hladiny glukózyv krvi a krvného tlaku sa radia medzi najdôležitejšieprvky v starostlivosti o pacienta s DEM. ŠtúdiaThe Diabetic Control and Complications Trial(4) dokázala, že prísna kontrola hladiny glukózyv krvi redukuje riziko oslepnutia u pacientov s DM1. typu. U pacientov, ktorí podstúpili intenzifikovanúliečbu, bola až o 62 % nižšia incidenciavýskytu progresie DR ako u pacientov s konvenčnouliečbou. Podľa štúdie The United KingdomProspective Diabetes Study (5) zníženie hladinyHbA1c pod 7 % u diabetikov 2. typu, znižuje rizikomikrovaskulárnych komplikácií o 25 %, takistoako potrebu laserkoagulácie. Dobrá kompenzáciavysokého krvného taktiež znižuje rizikomikrovaskulárnych komplikácií. Podľa záverovvyššie uvedenej štúdie (5) prísna kontrola hodnôtkrvného tlaku viedla k 37% poklesu výskytumikrovaskulárnych komplikácií. Hyperlipidémiaje spájaná s vyšším výskytom TE a pokročilejšímíštádiami DR. Existuje predpoklad, že hypolipidemikádokážu znižovať množstvo TE na sietnici.Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG37LaserkoaguláciaArgónová laserkoagulácia sietnice zostávanaďalej primárnou liečbou DEM, najmä ak jeprítomný KSEM. Podľa EDTRS (7) fokálna laserováliečba pri KSEM znižuje riziko stredne ťažkejstraty zraku (o 3 riadky Snellenových optotypov)na 50 %. Fokálna liečba laserkoaguláciou zostávai naďalej štandardnou liečbou DEM, tzv. „zlatýštandard“.Presný účinok laserkoagulácie na sietnicunie je doteraz známy. Svetelné žiarenie, ktoréje absorbované pigmentovými bunkami (PES,xantofyl v bunkách makuly, melanocyty v chorioideya erytrocyty) je premieňané na teploa nastáva denaturácia absorbujúceho tkaniva.Po laserkoagulácii sa zvyšuje parciálny tlak kyslíkapred sietnicou, znižuje sa produkcia vazoproliferatívnychfaktorov, predĺži sa sietnicovýobehový čas a znižuje sa metabolizmus sietnice.Redukcia spotreby kyslíka na periférii sietnicezvyšuje koncentráciu kyslíka v oblastiach sietnice,ktoré ešte neboli ošetrené laserkoaguláciou,otvárajú sa nové spojenia medzi chorioideoua sietnicou, nastáva zvýšená oxygenácia i sklovca.Priamy uzáver postihnutých ciev vedie k ichinvolúcii (3, 6).Podľa nálezu na sietnici môže byť prevedenáfokálna, mriežková alebo panretinálnalaserkoagu lácia. Cieľom je vytvoriť malé chorioretinálnejazvy. Fokálnu laserkoaguláciu používame,ak sa jedná o fokálny edém s dobredefinovaným zdrojom presakovania, mriežkovúa jej modifikácie pri difúznom edéme. Pri fokálnejlaserkoagulácii koaguláciou presakujúcichMA zastavujeme prenikanie tekutiny do sietnice.Používa sa stopa 50–100 μm a expozičný čas0,1 s. Pri difúznom DEM, kde nie sú prítomnépresne definované body presakovania, používamemriežkovú laserkoaguláciu, účinkom ktorejsa zvyšuje proliferácia buniek PES a endotelu.Nahradením poškodených buniek sa zlepšujeintegrita hematookulárnej bariéry. Používamebody o veľkosti 50–200 μm, ktoré sú usporiadanédo mriežky. Diabetický edém makuly sa častovyskytuje spolu so zmenami v periférnejších častiachsietnice, najmä v strednej periférii. Vtedy jenutné doplniť laserkoaguláciu makuly o panretinálnulaserkoaguláciu sietnice podľa rozsahupostihnutia. Vždy je však treba začať s laserkoagulácioucentrálnej oblasti sietnice a potom postupovaťperiférnejšie (3, 6, 9). Pri dlhotrvajúcomDEM nereagujúcom na laserkoaguláciu nastávajúireverzibilné zmeny na fotoreceptoroch, bunkáchPES a ostatných bunkách sietnice a zhoršenieCOZ. Laserkoagulácia makuly je kontraindikovanápri ischemickom DEM (8).Niekoľko štúdií preukázalo len obmedzenýúčinok liečby difúzneho DEM mriežkovou laserkoaguláciou.Možnosťou liečby takýchto očí,ale i očí s cystoidným edémom makuly (CEM),u ktorých nenastala stabilizácia stavu a zlepšenieCOZ po laserkoagulácii, je pars plana vitrektómia(PPV) s odstránením zadnej kôry sklovca (ZKS)a s alebo bez odstránenia MLI (10, 11).Pars plana vitrektómiaNasrallah a kol. v roku 1988 (12) popísali predpokladanývplyv sklovca na prítomnosť DEMa referovali o signifikantne vyššom výskyte odlúčeniaZKS u pacientov s DR a bez prítomnostiDEM. V sklovci sa nachádza vysoká hladinakoncových produktov neenzymatickej glykácie,ktorá pravdepodobne spôsobuje destabilizáciukolagénu sklovca. Tento proces môže viesťwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G38ku kondenzácii sklovca a vzniku trakcie na makulu.Ďalej sú tu prítomné ďalšie mediátory akonapr. VEGF, interleukín-6, histamín a iné, ktoré súv tesnom kontakte s makulou a ich prítomnosťzabraňuje vstrebaniu edému.Mechanizmus účinku PPV na zmenšenie alebovstrebanie DEM nie je doteraz úplne jasný.Predpokladajú sa 2 hypotézy:• Mechanická teória: chemické mediátoryv sklovci stimulujú migráciu buniek na neodlúčenúZKS. Kontrakcia týchto buniekmôže spôsobovať tangenciálnu trakciua vznik DEM.• Chemická teória: vyššia koncentrácia kyslíkapo PPV pred sietnicou spôsobuje vazokonstrikcius následnou redukciu presakovaniaz ciev a zmenšenie edému. Počas PPV odstraňujemei abnormálne zvýšené hladinyfaktorov zvyšujúcich permeabilitu ciev, akonapríklad VEGF, interleukín-6 alebo histamín,ktoré sú uložené pod ZKS, a umožňujeme ichprienik do dutiny sklovca.Za posledných 15 rokov prebehlo množstvoretrospektívnych štúdií, ktoré poukázali na priaznivývplyv PPV na vstrebanie DEM a zlepšeniezrakových funkcií. V roku 2000 Gandorfer (10)ako prvý popísal zlepšenie videnia u 12 pacientovs difúznym DEM po PPV a zlúpnutí MLI.Zmenšenie alebo vymiznutie edému makulypozoroval vo všetkých prípadoch a zlepšenievidenia o 2 a viac riadkov bolo u 92 % očí po rokusledovania. Následne sa PPV s MLI začala používaťvo väčšine prípadov u pacientov s difúznymDEM, ktorí podstúpili vitreoretinálnu operáciu.Nutnosť zlúpnutia MLI počas PPV pre DEMje stále predmetom diskusie. Predpokladá sa,že po PPV, je stále prítomné malé množstvosklovca tesne pred makulou, ktoré pevne adherujea spôsobuje zbytkovú trakciu na povrch sietnice.Vnútorná hraničná membrána je zhrubnutá.V štúdii Matsunaga (13) a kol. bola nameranápriemerná hrúbku MLI u pacientov operovanýchpre DEM 4,8 +/- 1,6 μm a u pacientov operovanýchpre dieru makuly 1,8 +/- 0,6 μm. Pozorovanábola zvýšená fibrocelulárna proliferácia, zvýšenémnožstvo extracelulárnej matrix, najmä heparánsulfátu a myofibroblastov, ktoré sú schopnétangenciálnej trakcie. K negatívnym následkomzlúpnutia MLI patrí napríklad poškodeniekoncových výbežkov Müllerových buniek, čo samôže prejaviť zmenami v elektrofyziologickomzázname sietnice, ale môže nastať i poškodeniesietnice vitálnymi farbivami, ktoré sa používajúna zlepšenie viditeľnosti MLI pred jej zlúpnutím.Pri nešetrnom zaobchádzaní s chirurgickými nástrojmi,môže nastať mechanické poškodeniesietnice.Intravitreálne aplikované liekySteroidyPrvýkrát Machemer a kol. v roku 1979 (14)uvažovali o myšlienke aplikácie kortikosteroidovintravitreálne, aby minimalizovali zápalovúintraokulárnu reakciu, zabránili proliferácii bunieka vzniku neovaskularizácii.Kortikosteroidy priamo účinkujú na endoteliálnebunky – redukujú permeabilitu kapilársietnice zvyšovaním výkonnosti alebo množstvapevných endoteliálnych spojení – a nepriamoinhibujú migráciu a aktiváciu makrofágov, mastocytova ostatných zápalových buniek, ktoréuvoľňujú VEGF. Majú silnejší protizápalový akoproangiogénny efekt. V metabolizme kyselinyMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG39Obrázek 4a, b. Difúzny diabetický edém makuly s TE a krvácaniami, pigmentové stopy po panretinálnejlaserkoagulácii. a – biely zákal v pravej polovici obrázku je triamcinolon podaný intravitreálne,následne bola doplnená mriežková laserkoagulácia; b – za 3 mesiace nastáva výrazné zmenšenieedému a zlepšenie centrálnej ostrosti zrakuabarachidonovej blokujú tvorbu jej produktov (prostaglandínova leukotriénov), ktoré spôsobujúpoškodenie vnútornej hematookulárnej bariéry,znižujú cievnu permeabilitu počas zápalu.Na podklade poruchy osmózy dokážu inhibovaťopuch Müllerových buniek. V oftalmológii sapodávajú subtenonsky, retrobulbárne, intravitreálnealebo systémovo (14–17). Pri intravitreálnejaplikácii dosahujeme najvyššie terapeutickéhladiny účinnej látky sklovci a znižujeme rizikovýskytu celkových nežiadúcich účinkov vznikajúcichnapríklad pri systémovom podávaní.Kortikosteroidy aplikované intravitreálne sa najčastejšiepoužívajú v liečbe exsudatívnej formyvekom podmienenej degenerácie makuly, DEM,edému makuly pri centrálnej alebo parciálnejoklúzii sietnicovej žily, CEM pri neinfekčných uveitídacha ako komplikácia operácie sivého zákalu,ale napríklad i pri hypotónii, parafoveolárnych teleangiektáziácha postradiačnej makulopatii.Triamcinolon acetonid (TA) je látka, ktorejfarmakokinetické a farmakodynamické vlastnostiumožňujú najpomalšiu rezorbciu. V sklovci jeprítomná približne 90 dní po podaní. Najčastejšiesa aplikuje v dávke 4 mg. Aplikujú sa i vyššie dávky– až 20 mg, ktoré sú spojené s dlhodobejšímefektom liečby, ale i zvýšeným percentomnežiaducich účinkov, ako napríklad eleváciavnútroočného tlaku a vznikom a progresiou katarakty.V štúdii Lama a kol (16) bol TA podávanýv množstve 4, 6 alebo 8 mg. Po 6 mesiacoch sledovaniabola výsledná COZ signifikantne vyššiav skupine, kde bolo aplikované množstvo 8 mg,ale tu bolo i vyššie percento výskytu zvýšenéhovnútroočného tlaku (39 % v 4 mg –skupine vs.55 % v 8 mg – skupine).Peyman a kol. (17) ako prvý publikovali prácu,v ktorej podávali TA počas PPV na vizualizáciaZKS. Po podaní do sklovca sa TA usadzuje na ZKS,nadväzuje sa na jeho vlákna, čím zlepšuje jehoviditeľnosť a v pooperačnom období sa využívai jeho protizápalový a protiedematózny efekt.V posledných rokoch sa na trhu objavili intraokulárneimplantáty steroidov, z ktorých sawww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G40dlhodobo uvoľňuje účinná látka do oka. Retisert(floucinolon acetonid) sa fixuje stehmi na sklérua počas 3 rokov postupne uvoľňuje 0,59 mg floucinolonuacetonidu do zadného segmentu oka.Implantát Posurdex (dexamethason) sa do okainjikuje a uvoľňuje 350 alebo 700 μg účinnej látky.V USA je tento prípravok registrovaný FDAna liečbu oklúzie centrálnej sietnicovej žily. V súčasnostiprebieha 3 fáza randomizovanej dvojitozaslepenej klinickej štúdie, kde je sledovanáúčinnosť a bezpečnosť implantátu Posurdex priliečbe DEM (18).V Českej ani Slovenskej republike intravitreálneaplikovaný triamcinolon acetát nie je registrovanýna liečbu DEM, je používaný ako off labelliek alebo v klinických štúdiách.Blokátory cievnehoendoteliálneho rastového faktoruCievny endoteliálny rastový faktor je jedenz najdôležitejších faktorov spôsobujúcich zvýšenúcievnu permeabilitu pri očných ochoreniach,ako napríklad pri DEM. Pegaptanib sodný,ranibizumab a bevacizumab sú tri blokátoryVEGF podávané intravitreálne, ktoré sa používajúv liečbe exsudatívnej formy vekom podmienenejdegenerácie makuly, ale i v liečbe iných cievnychochorení oka.Bevacizumab v doteraz prezentovanýchmalých klinických štúdiách zmenšuje neovaskularizáciudúhovky, neovaskularizácie na TZNa sietnici, zmenšuje i rozsah DEM. Pre svojemožné potenciálne celkové toxické vedľajšieúčinky je treba opatrnosť pri jeho intravitreálnompodávaní (19).Účinok pegaptanibu sodného je známyz mnohých štúdií, najmä zaoberajúcich sa vekompodmienenou degeneráciou makuly. Je to chemickýaptamér, ktorý kompetitívne inhibuje izoformuVEGF 165. Práve prebieha druhá fáza klinickejštúdie účinku pegaptanibu sodného v liečbeDEM, v ktorej sa porovnáva účinok a bezpečnosť0,3 mg pegaptanibu sodného podávaného každých6 týždňov počas 2 rokov. Ukončenie štúdieje očakávané vo februári 2010 (20).Ranibizumabum, rekombinantná humánnamonoklonálna protilátka kompetitívne inhibujevšetky izoformy VEGF-A v extracelulárnom priestore.Read-2 je multicentrická, randomizovanáklinická štúdia, fáza 2, v ktorej sa sleduje efektliečby ranibizumabom, laserkoaguláciou alebokombináciou oboch týchto postupov. U pacientovliečených ranibizumabom bola pozorovanáaž 56 % redukcia nárastu hrúbky makuly oprotilen 11 % v skupine pacientov liečených laserkoaguláciou(21).Diabetický edém makuly je najčastejšou príčinoustraty COZ medzi pracujúcou populáciou.Laserkoagulácia i po tak dlhej dobe zostáva stáleštandardnou liečbou postihnutia makuly pridiabetickej retinopatii, ale dostupnosť novýchmedikamentov nám dáva možnosť ešte ďalšiehozefektívnenia tejto liečby. Účinnosť týchtolátok je však nutné potvrdiť v randomizovanýchklinických štúdiách.Literatúra1. Klein R, Klein BE, Moss SE, a kol. The Wisconsin EpidemiologicStudy of Diabetic Retinopathy, IV: diabetic macular edema.Ophthalmology 1984; 91: 1464–1474.2. Klein R, Moss SE, Klein BE, Davis MD, DeMets DL. The WisconsinEpidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, IX:The incidence of macular edema. Ophthalmology 1989: 96:1501–1510.Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG413. Strmeň P. Diabetická retinopatia. In: Ponťuch P, Strmeň P,Krahulec B, Vozár J. Diabetická nefropatia, retinopatia, neuropatia.Martin: Osveta, 1993: 61–95.4. The Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup. The effect of intensive treatment of diabetes on thedevelopment and progression of long-term complicationsin insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993;329(14): 977–986.5. UKPDS Study Group. Intensive blood – glucose controlwith sulphonylureas or insulin compared with conventionaltreatment and risk of complications in patients with type2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group.(UKPDS). Lancet 1998; 352: 837–853.6. Sosna T, Bouček P, Fišer I. Diabetická retinopatie. Praha:J. Cendelín, 2001: 255 s.7. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup. Photocoagulation for diabetic macular edema. EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 1985; 103: 1796–1806.8. Wilkinson ChP, Ferris III FL, Klein RE, a kol. Proposed internationalclinical diabetic retinopathy and diabetic macularedema disease severity scales. Ophthalmology 2003:110: 1677–1682.9. Olk RJ. Modified grid blue – green laser photocoagulationfor diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology1986; 93: 938–950.10. Gandorfer A, Messmer E, Ulbig MW, Kampik A. resolutionof diabetic macular edema after surgical removal of theposterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina2000; 20: 123–133.11. Stolba U, Binder S, Gruber D, a kol. Vitrectomy for persistentdiffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol2005; 140: 295–301.12. Nasrallah FP, Jalkh AE, Van Coppenrolle F, a kol. The roleof the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology1988; 95: 1335–1339.13. Matsunaga N, Ozeki H, Hirabayashi Y. Histopathologicevaluation of the internal limiting membrane surgically excisedfrom eyes with diabetic maculopathy. Retina 2005;25: 311–316.14. Machemer R, Sugita G, Tano Y. Treatment of intraocularproliferations with intravitreal steroids. Trans Am OphthalmolSoc 1979; 77: 171–180.15. Chieh JJ, Roth DB, Liu M, a kol. Intravitreal triamcinoloneacetonide for diabetic macular edema. Retina 2005; 25:828–834.16. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, a kol. A prospective randomisedtrial of different doses of intravitreal triamcinolonefor diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2007; 91:199–203.17. Peyman GA, Cheema R, Conway MD, a kol. Triamcinolonacetonide as an aid to visualization of the vitreous and theposterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina 2000;20: 554–555.18. Sharma A, Kuppermann BD. New and In-developmenttreatments for diabetic macular edema. Retinal physician.July/August 2008; 20–30.19. Haritoglu C, Kook D, Neubauer A, a kol. Intravitreal bevacizumab(Avastin) therapy for persistent diffuse diabetic macularedema. Retina 2006; 26: 999–1005.20. Cunningham ET, Jr, Adamis AP, Altaweel M, a kol. A phaseII randomized double – masked trial of pegaptanib, an antivascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macularedema. Ophthalmology 2005; 112: 1747–1757.21. Chun DW, Heier JS, Topping TM, a kol. A pilot study of multipleintravitreal injections of ranibizumab in patients withcenter-involving clinically significant diabetic macular edema.Ophthalmology 2006; 113: 1706–1712.MUDr. Jana ŠtefaničkováKlinika oftalmológie LF UK a FNsP BratislavaRužinovská 6, 826 06 Bratislavajstefanicka@gmail.comwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G42Kosmetická operace hornícha dolních víček (blefaroplastika)MUDr. Petr Hýža 1 , MUDr. Eva Gregorová 2 , MUDr. Tomáš Mrázek 11Klinika plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny v Brně2Klinika nemocí očních a optometrie FN u sv. Anny v BrněAutoři v článku podávají základní přehlednou informaci o korektivní operaci hornícha dolních víček (blefaroplastice), jedné z nejčastějších kosmetických operací. Cílem článkuje poskytnout základní informace pro praktické lékaře. Kosmetická operace očních víčekje indikována v případech dermatochalázy. Dalšími indikacemi jsou prolapsy orbitálníhotuku a zvýšená laxicita dolního víčka. Léčebný význam má operace v případě omezenízorného pole při perimetrickém vyšetření. Druh operace volí plastický chirurg na základěpodrobné analýzy deformity. V pooperační péči klademe důraz na klidový režim v prvníchpooperačních dnech a obkladovou terapii.Klíčová slova: korekce, operace, oční víčka, blefaroplastika.Aesthetic surgery of the upper and lower eyelids (blepharoplasty)Authors of the article present an overview of the corrective aesthetic surgery of the upperand lower eyelids (blepharoplasty), which is one of the most common cosmetic surgeries.This article aims to provide basic information for general practitioners. Cosmetic eyelidsurgery is indicated in cases of dermatochalasis. Other indications are prolapse of the orbitalfat, and increased laxicity of the lower eyelids. A therapeutic significance of the operationcomes in case of restrictions of visual field on perimeter testing. Based on a detailed analysisof the deformity, plastic surgeon chooses the type of the procedure. During the postoperativeperiod we recommend cool compresses and the bed rest.Key words: correction, surgery, eye lids, blepharoplasty.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 42–46ÚvodOči a periokulární krajina patří k nej dů le žitějšíestetické části obličeje. Vypadají-li oči svěžía odpočinuté, člověk působí aurou zdraví, mládía svě žesti. Nápadnější příznaky stárnutí se začínajíobjevovat okolo 40.– 50. roku života. Docházík atrofii všech složek kůže, podkožní tkáně a svalůobličeje. Kůže ztrácí elasticitu a skládá se v řasy,dochází k jejímu ztenčení a podkožního tukuubývá. Zároveň podléhají procesu stárnutí i mi-Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG43mické svaly obličeje. M. orbicularis oculi povolujea vytváří převisy na horním víčku, váčky předevšímna dolním víčku a vrásky nad lícní kostí (1).Do oblasti očních víček se však také pro mítá uvolněnítkání v krajině obočí a čela. Cel kově je stárnutív oblasti očí dosti nápadné, naštěstí je tatooblast poměrně dobře ovlivnitelná kosmetickýmioperacemi. Tyto operace však nelze považovatza jednoduché. Blefaroplastika a eyebrow-liftjsou estetické operace, jejímž cílem je chirurgickéomlazení očních víček (2).Předoperační vyšetřeníPřed kosmetickou operací očních víček jezásadní provést nejprve pečlivou analýzu deformity,kterou máme v úmyslu korigovat. Takovouanalýzu provádí plastický chirurg na základě klinickéhovyšetření, nicméně níže zmíněné aspektymohou být užitečným vodítkem i pro odesílajícíhopraktického lékaře. Přestože existují určitéobecné zásady esteticky příznivého vzhledu, jedůležité přihlédnout k individuálním rysům pacienta.Hodnotíme především některé anatomicképoměry a stav měkkých tkání. Vycházíme z klinickéhonálezu kůže, svalů, tukové tkáně, z výškysupratarzálního záhybu, z výšky a postaveníobočí, průběhu orbitálního oblouku a existenceasymetrií (3). Esteticky nejpříznivější tvar očníštěrbiny je mandlový s lehce skloněnou osou laterálněsměrem nahoru. Anatomicky by se mělopři pohledu zpříma dolní víčko lehce dotýkat dolníhookraje rohovky. Pokud je patrné obnaženíbělma pod rohovkou bývá vnímáno negativně.Horní víčko je větší než dolní a přesahuje přeshorní okraj rohovky asi o 1–2 mm. Supratarzálníkožní záhyb bývá u Evropanů umístěn přibližněv dolní třetině vzdálenosti mezi řasami a obočím,mezi různými jedinci však můžeme pozorovatznačnou variabilitu. Od okraje horního víčkabývá nejvíce vzdálen ve střední části a směremmediálním a laterálním se přibližuje. Estetickypůsobí pozitivně, když je v laterální části o něcovýše než v mediální. Právě u stárnoucích očí býváv této oblasti supratarzální kožní záhyb častovelmi nízko nebo může dokonce přepadávatpřes oční řasy (dermatochaláza). U Asiatů bývásupratarzální záhyb velmi nízko. S přibývajícímvěkem může docházet k úbytku orbitálního tuku,někdy však naopak k jeho zmnožení. Prolaps intraorbitálníhotuku pak bývá způsoben nejčastějioslabením orbitálního septa, méně často tukovýmnadbytkem. K redukci tukových prolapsůje vhodné přistupovat konzervativně, neboť přinadměrné korekci může vzniknout nepříznivývzhled očí (tzv. „A“ deformita nebo zapadlé oči –„hollow eyes“) (2).Kromě estetiky očních víček se při našípřed operační rozvaze zaměřujeme také na tvara polohu obočí. Příznivě působí, když obočí nezasahujedo anatomické oblasti očních víček, tzn.není příliš nízko. Obvykle obočí probíhá ve svémediální polovině lehce nahoru a poté zůstávána této úrovni nebo lehce klesá směrem laterálním.Příliš nízká poloha obočí následkem ptózyzpůsobuje zamračený, smutný a unavený výraz.Pokleslé obočí se nejnápadněji projevuje kožnímpřevisem, který bývá patrný v laterální částihorního víčka a laterálně od zevního koutku.Rozpoznáme-li pokles obočí, navrhujeme pacientcekorekci – eyebrow-lift.Souhrnně řečeno, nejčastějšími indikacemike korekci očních víček jsou kožní nadbytky, kterévytvářejí převisy, dále prolapsy tukových váčkůa laxicita dolního víčka. Jedinou objektivní léčeb-www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G44Obrázek 1. Nákres chirurgického řezuna kůžiObrázek 2. Odstranění nadbytku kůže excizí nahorních víčkáchObrázek 3. Korigování tukových prolapsůObrázek 4. Rány jsou suturoványnevstřebatelným stehemně preventivní indikací chirurgické intervence jeomezení zorného pole shora. Indikací k eybrowliftuje pokles obočí (4).Technika operacePrincipem vlastní operace (blefaroplastiky) jeodstranění nadbytečné kůže a svalu na horníchnebo dolních víčkách zároveň s korekcí tukovýchprolapsů. Na dolních víčkách navíc přichází v úvahuzpevnění laxicity dolního víčka. Blefaroplastikuhorních a dolních víček lze provádět současněv jedné operaci nebo odděleně s přihlédnutímna přání pacientky a rozsah estetických změn.Korekci víček lze kombinovat i s operací poklesléhoobočí a čela. Kosmetická operace víček se provádípřevážně v lokální anestezii. Korekce horníchvíček trvá přibližně 45 minut, kombinace horníchi dolních víček trvá cca 1,5 hodiny.Operace horních víčekChirurgické řezy jsou vedeny podél velmipečlivého nákresu na kůži (obrázek 1). Ten je zvolentak, aby jizvy zůstaly skryté pod přirozenýmkožním záhybem na horních víčkách. Viditelnézůstávají pouze v zevní části, kde se snažímejizvy situovat do vrásek. Na horních víčkách jepoté odstraněn nadbytek kůže excizí (obrázek 2)a dle potřeby je redukován i uvolněný orbikulárnísval. Pokud jsou přítomny tukové prolapsy,jsou korigovány (obrázek 3). Řezy jsou na závěrMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG45Obrázek 5. Kožní řez je veden pod okrajemdolního víčkaObrázek 6. Odpreparování kůže s orbikulárnímsvalem a vizualizace orbitálního septasuturovány jemným pokračujícím monofilnímnevstřebatelným stehem 6–0 (obrázek 4) (5).Operace dolních víčekze zevního přístupuKožní řez je veden těsně pod okrajem dolníhovíčka (obrázek 5). Kůže spolu s orbikulárnímsvalem je jemně odpreparována a vizualizujemeorbitální septum (obrázek 6). Dále jsou korigovány3 tukové prolapsy (mediální, centrální a laterální).Poté je jemně povytažen a přiměřeně odstraněnkožní nadbytek (obrázek 7). Především jevšak posouzena tíže laxicity dolního víčka. Pokudje laxicita dolního víčka minimální, je částečněodpreparován orbikulární sval od kůže v laterálníčásti řezu a zavěšen stehem na zevní okraj orbityk periostu. Závažnější laxicitu dolního víčkařešíme laterální kantopexí nebo kantoplastikou.Rány jsou rovněž uzavřeny jemným pokračujícímstehem (5).Operace dolních víček z vnitřníhopřístupu (transkonjunktiválně)Tento operační přístup lze použít pouzeu vybraných pacientek a pacientů, u kterýchnení příliš vyjádřen kožní nadbytek, ale dominujíObrázek 7. Kožní nadbytek je povytažena odstraněnnadměrné tukové prolapsy. Řez je v tomto případěveden transkonjunktiválně v oblasti fornixuspojivky dolního víčka. Preparací jsou nalezeny3 tukové váčky a redukovány. Chirurgický řezse zhojí spontánně během několika dnů bez potřebysutury. U vybraných pacientek a pacientůje pak možné odstranit drobný kožní nadbytekpomocí dalšího krátkého řezu na zevní stranědolního víčka (5).Pooperační péčeRány jsou po operaci přelepené steri-stripy.Stehy jsou po operaci ponechány obvykle po dobu5–7 dnů. Ponecháme-li stehy příliš dlouho,www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G46mohou se v místech vpichů objevit drobné cysty.Pooperačně se mohou vyskytnout hematomya pravidelně bývá přítomen otok. Resorpce hematomůtrvá většinou 10–14 dní, otoky mohoupřetrvávat ve své mírné formě i déle. Proto doporučujemeihned po operaci začít s přikládánímchladivých obkladů, zpočátku každé 2–3 hodinya později pouze na noc. Nejlépe se námosvědčilo přikládání vychlazených vyluhovanýchsáčků z černého čaje. První 2–3 dny po operacidoporučujeme klid na lůžku s mírně podloženouhlavou. Dále doporučujeme podávat umělé slzyv očních kapkách 3–5× denně (Lacrisyn), na nocve formě gelu (Ophtagel, Vidisic), nebo lokálníantibiotickou mast (O-Framykoin). 1 den předvytažením stehů odlepíme jemné steri-stripyz ran a rány promažeme O-Framykoinem mastí.Stehy se pak lépe odstraňují.Pacientky jsou obvykle schopné návratuk aktivitám běžného života do 1 týdne. Od 3.do 12. týdne bývají jizvy tužší, výjimečně hypertrofické,a to především v oblasti koutků. V tomtopřípadě je vhodné aplikovat O-Hydrocortisonmast v tenké vrstvě na jizvy. Tlakové masáže jizevje vhodné provádět od 10. dne. Otoky po ránumohou v mírné formě přetrvávat 3 měsíce.Literatura1. Hamra ST. Repositioning of the orbicularis oculi muscle incomposite rhytidectomy. Plast Recontr Surg. 1992; 90: 14.2. Aston SJ, Beasley RW (ed.). Grabb and Smith’s Plastic Surgery.Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:611–612.3. Pintér L. Estetická chirurgie. Hradec Králové, RNDr. FrantišekSkopec, CSc. Nucleus HK, 2007: 45–48.4. Kuchynka P, et al. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing,a. s., 2007: 636.5. Heilmann K, Paton D (ed.). Atlas of ophthamic surgery. Stuttgart:Georg Thieme Verlag, 1985.MUDr. Petr HýžaKlinika plastickéa estetické chirurgie FN u sv. AnnyBerkova 34, 612 00 Brnopetr. hyza@fnusa.czPOZNÁMKYMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG47Angíny a záněty hltanudoc. MUDr. Jaromír Astl, CSc.Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku UK 1. LF a FN Motol v PrazeAngíny a záněty hltanu jsou rozdělovány v praxi na tonsilitidy a faryngitidy. Tyto záněty(angíny) jsou virového či bakteriálního původu. Onemocnění označované jako chronickáangína jsou nejčastěji bakteriálního původu. Tyto záněty zahrnují celou řadu příznakův oblasti hrdla, bolestivé polykání, kašel, a dále pak bolesti hlavy, svalové bolesti a teplotyči horečky. Dalšími projevy mohou být ztráta chuti, zvětšené uzliny, bolestivá slezina a v některýchpřípadech i hnisavá sekrece z oblasti patrových tonsil. Léčba těchto onemocnění jezaměřena jednak na projevy a příznaky a u bakteriálních infekcí také na původce onemocnění.V případě bakteriálních angín je doporučována léčba antibiotiky, kde penicilinováantibiotika jsou lékem první volby, při alergii na tyto léky pak doporučujeme makrolidováantibiotika (erytromycin) či clarithromycin. Doplnění léčby o kloktání či výplachy slannýchroztoků, či některých fytofarmakologických směsí je vhodné k snížení bolestí a polykacíchobtíží. V léčbě těchto onemocnění lze využívat také ovlivnění příznaků lokálními anestetiky.V léčbě jsou vhodná také analgetika (ibuprofen) a léčiva snižující otok a projevy zánětu,které ulehčí polykání potravy a především tekutin. Léčba virových zánětů je předevšímsoustředěna na projevy a příznaky onemocnění. V případech chronických tonsilitid a přirozvoji komplikací je léčba chirurgická. Metodou volby je např. tonsilektomie.Klíčová slova: angína, tonsilitida, faryngitida, léčba.Tonsillitis and pharyngolaryngeal inflammationsThere are more types of tonsillitis and pharyngolaryngeal inflammation. Acute tonsillitisand neck inflammation can either be bacterial or viral in origin. Chronic tonsillitis, whichcan last for long periods if not treated, is mostly caused by bacterial infection. Symptomsof tonsillitis include a severe sore throat painful and/or difficult swallowing, coughing,headache, muscle aches, fever and chills. Common symptoms of mono include fatigue, lossof appetite, an enlarged spleen, enlarged lymph nodes, and a severe sore throat, sometimesaccompanied by exudative patches of pus. Treatments of tonsillitis and pharyngitis consistof pain management medications and lozenges. If the tonsillitis is caused by bacteria, thenantibiotics are prescribed, with penicillin being most commonly used. Erythromycin andclarithromycin are used for patients allergic to penicillin. Additionally, gargling with a solutionof warm water and salt (herbal solutions) may reduce pain and swelling. In many caseswww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G48funkcí, ledvinné funkce a přítomnost protilátek(ASLO).Pro tzv. respirační infekce je typický jejichsezónní výskyt, často provázený změnou klimatickýchpodmínek (jaro, podzim). Proto jsoutyto nemoci často označovány jako nemocz prochladnutí. Druhou vazbou těchto nemocíjsou tzv. „epidemie“ či skutečné epidemie respiračníchonemocnění, která jsou označována jakochřipka, i když mnohdy není jejich původ spojens infekcí tohoto specifického viru, stejně jakoletní „epidemie“, kde jsou uváděny jako původcečasto enteroviry – Coxsackie. Tato akutní infekčníonemocnění horní části dýchacích a polykacíchcest patří pro svou vysokou frekvenci a incidencik závažným problémům především z ekonomickéhohlediska. Jejich častá podobnost s infekcívirem chřipky je však i problémem medicínským,především ve spojení s několika epidemiemi(ptačí chřipka, SARS, prasečí chřipka). Je protonezbytné odlišit tyto virózy od závažnějších infekcíviry chřipky.Virus chřipky obdobně jako další virováonemocnění jsou potencionálně nebezpečnápro osoby s oslabenou imunitou, které jsouoznačovány jako imunokompromitované osoby,jejichž vnímavost k infekci a schopnost přirozeoftonsillitis, the pain caused by the inflamed tonsils warrants the prescription of topicalanesthetics for temporary relief. Ibuprofen or other analgesics can help to decrease theedema and inflammation, which will ease the pain and allow the patient to swallow liquidssooner. When tonsillitis or inflammation is caused by a virus, the length of illness dependson which virus is involved. Chronic cases and complications may indicate surgical treatment.Tonsillectomy (surgical removal of tonsils) as a choice for treatment.Key words: angina, tonsilllitis, pharyngitis, treatment.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 47–53Záněty v oblasti hltanu jako infekční procespostihují zpravidla hltan – tzv. Waldayerův mízníkruh a především patrové tonzily. Tato infekce jenejčastěji vyvolána virovou či bakteriální infekcí,mnohdy kombinací obou. Záněty hltanu dělímečasto na faryngitidy a na tonzilitidy. Podle trváníjsou záněty rozdělovány na akutní a chronickéa histologicky na specifické a nespecifické.Diagnostika těchto onemocnění je považovánaza snadnou a mnohdy může být důvodempodcenění nejen klinických příznaků, ale i projevů,a tak se setkáváme i dnes s komplikacemiangín.Jako u každého onemocnění je anamnézazákladem diagnostického procesu, kde vedleosobních údajů můžeme zaznamenat opakovanéinfekce horních cest dýchacích, opakovanéangíny či již projevy komplikací. Fyzikálnívyšetření je pak základním diagnostickým postupem.V současnosti existují již rychlé diagnostickétesty na přítomnost beta-hemolytickýchstreptokoků, které lze s úspěchem využít.Laboratorní testy nám především pomáhajív diferenciální diagnostice a soustředímese na krevní obraz, laboratorní známky zánětu,jako je C reaktivní protein, stav jaterníchMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG49né imunitní odpovědi je oslabena (imunosuprimovanínemocní, celkově oslabení – kardiaci,komorbidity, onkologičtí nemocní, diabetici,děti apod.).Vedle typických původců těchto onemocnění,jako jsou koronaviry a rinoviry, se na těchtoinfekcích podílejí i mykoplazma pneumonie,chlamydia pneumonie, adenoviry či RS virus.Tyto infekce se často spojují s příznaky, jakoje bolest či pálení v krku a mnohdy je nacházennález katarálních změn v oblasti oropharyngu.Léčba je symptomatická a podpůrná.Dostatečný přívod tekutin, včetně všech složekmakro i mikronutrientů, jsou součástí doporučení.V případě infekcí virem chřipky či projevechkomplikací nebo celkových projevech onemocnění(s ohledem na stav kardiovaskulární soustavy,plicní nález) zvažovat doporučení k specializovanépéči.Akutní záněty mandlí – angínyAkutní tonzilitidy jsou označovány také jakoangíny. Zdrojem nákazy bývá často nemocný člověkči bacilonosič. Infekce se šíří tzv. kapénkovouinfekcí, nejčastěji pak při zakašlání dojde k nanešeníinfektu na ruku a touto cestou se pak infekcešíří dál. Inkubační doba těchto infekcí je udávánamezi 2–4 dny. Tyto záněty rozdělujeme•podle vyvolávající infekce – mikrobiologickyna angíny bakteriální, virové a mykotické,•patologicko anatomicky na angíny katarální,lakunární, folikulární, vezikulózní, pseudomembranózní,ulceromembranózní, flegmonóznía gangrenózní,•anatomicky na angíny palatinální, retronazálnía lingvální,•časově pak rozlišujeme akutní angíny a rekurentní(ne zcela správně byly označovány takéjako tzv. chronické) a chronické infekce.Z bakteriálních infekcí až 90 % angín je spojenos infekcí Streptococcus pyogenes (beta haemolyticus),dalšími původci mohou být Streptococcusagalctiae, pneumococcus, hemofilus apod., kterése šíří kapénkovou infekcí nebo dnes vzácnějialimentárně. Onemocnění je závažnější, nežu méně častých pneumokokových, stafylokokovýchnebo hemofilových angín. Streptokokymohou produkovat extracelulární toxiny a protézy.Na povrchu streptokoků jsou uloženy taképroteiny označované jako M protein, který u některýchsérotypů může být obdobný antigenumyokardiální sarkolemy, a tak mohou způsobitpoškození srdečních chlopní poškozenímendokardu, ale i myokardu. V důsledku vznikukomplexů antigen-protilátky může vytvářetdepozita těchto imunokomplexů v glomerulu,způsobit tak glomerulonefritidu a vést až k selháníledvinných funkcí.Není neobvyklé, že je infekce šířena v rodině(získávána dětmi od rodičů či prarodičů, kteří jsoubez příznaků onemocnění). V době dospívánía dospělosti je také možné, že nemocný je nosičeminfekce v lakunách mandlí a onemocněnívzplane při snížení imunity.Dnes jsou vzácné infekce tzv. fuzospirilózou,tj. symbiózou Bacillus fusiformis a Spirochaetabuccalis (Borrelia Vincenti) a jako historickouuvádíme angínu vyvolanou Corynebacteriumdiphtheriae.Virové infekce jsou působeny viry chřipky,herpetickými viry, viry Coxackie (herpangina),Epstein-Baarové virem aj.www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G50Mykotické infekce spíše doprovázejí chronickétonzilitidy, imunosupresivní léčbu a onemocněníAIDS.Specifické záněty – mají zcela zvláštní obraz,který je spíše možno zaměnit za nádorovéonemocnění, ale lze se setkat s primární lézí luesv oblasti oropharyngu stejně jako s primárnímložiskem TBC.Hnisavé (samostatné) angínyAngina (palatina) catarrhalisKatarální angína jako tonsilopharyngitis acutavzniká při tzv. chřipkových onemocněních(nachlazení) a/nebo jako první fáze hnisavýchangín. Projevuje se zarudnutím a rychlým zvětšenímpatrové mandle, resp. lymfatické tkáněWaldayerova kruhu.Angina lacunarisLakunární angína je nejčastější formou angíny.Příznaky: onemocnění probíhá zpravidlas horečkou nad 38 °C, u dětí ještě o stupeň více,bývá často iniciální třesavka, projevy schvácenosti,u dětí občas bolest břicha a zvraceníze souběžné mezenteriální lymfonoditidy.Rychle se rozvíjí oboustranná bolest v krku, kteráse stupňuje při polykání a běžně vyzařujedo hloubky ucha (společná inervace n. V., IX. a X.).Bývá i foetor ex ore a hypersalivace. Zpravidladochází k rychlému bolestivému zbytnění regionálníchmízních uzlin v trigonu karotickém. Tyjsou u dětí dobře hmatné a viditelné i při záklonuhlavy a jejich zbytnění může přetrvávat i řadudnů po odeznění angíny.Léčba: nejsou-li příznaky celkového onemocněnístreptokokovou infekcí, je nejúčinnějšípenicilin. Podává se obvykle 10 dnů. V případěalergií na PNC antibiotika jsou doporučovánamakrolidová antibiotika a jako antibiotiky tzv.druhé volby cefalosporiny (1. a 2. generace).V případech rekurentní tonsilitidy jsou doporučoványklindamycin či amoxicilin klavulanát(případně léčba dle citlivosti pokud je znám výsledekkultivace z vyšetření citlivosti). Jako ATBdruhé volby se u rekurentních tonsilitid doporučujemetronidazol v kombinaci s makrolidy nebopenicilin v kombinaci s rifampicinem, tato léčbaje však vždy vhodná pod dohledem specialisty.Léčba rekurentní tonsilitidy však má být prováděnave spolupráci se specialistou.Zcela specifickým problémem je bacilonosičstvístreptokoků, kde jsou v léčbě doporučoványi klindamycin v kombinaci s peniciliny a mnohdyi rifampicinem.Souběžně lze doporučit kloktadla (antiseptická,lokální, antibiotická – např. Fusafungin,chemoterapeutická a mírnící bolesti).Vhodná je tekutá nebo kašovitá strava a klidna lůžku.Angina ulceromembranaceaOnemocnění, známé též jako Plaut-Vincentova angína, je způsobeno fuzospirilózoua je analogické ulcerózním gingivitidám. Dnes jepoměrně vzácné a postihuje častěji mladistvémuže s nízkým standardem výživy a hygienydutiny ústní, žijící v kolektivech domovů a vojenskýchútvarů. Onemocnění lze očekávat téžu bezdomovců a narkomanů.Příznaky: nemocný má pocit jednostrannéhoškrábání, až pálení v hrdle, polykání však nenívýznamněji omezeno. Nejsou horečky, někdysubfebrilie.Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG51Klinický nález: na jedné tonzile, zpravidlav horním pólu je kráterovitý, špinavě šedě povleklývřed. Mandle bývá jen málo zbytnělá, okolívředu je klidné.Je přítomen foetor ex ore a někdy obdobnýnález povlaku na dásni. Uzliny zůstávají klidné. V diferenciálnídiagnóze zvažujeme rakovinu mandle,která přichází většinou u starších lidí, dříve se taktomanifestovala tuberkulóza a luetic ký vřed.Léčba: Bacillus fusiformis je jako anaerobcitlivý na peroxid vodíku. Spirochaeta buccalisse dobře léčí PNC i lokálními antibiotiky.Angina retronasalisOnemocnění se projevuje a i postihuje dětipředškolního a školního věku.Příznaky obecné jsou podobné angíně palatinální,ale bolest popisuje nemocný v hloubcenosohltanu, která se zpravidla zvyšuje připolykání.Příznaky se rozšiřují vedle bolestí v krkuo nosní neprůchodnost s patologickou sekrecía uzavřenou huhňavostí. Souběžné postižení tubárnítonzily tak dává základy pro symptomatologiiporuchy středoušní ventilace a vystřelujícíbolesti do ucha. Tento stav může bez léčby býtspojen s vývojem akutního zánětu středníhoucha. Zduření uzlin je vždy hmatné s maximemv horní třetině kývače.Klinický nález je charakterizován nárůstemobjemu hltanové mandle, zarudnutím a někdypovlaky, stékajícím hlenohnisem z nosohltanua hnisavou rýmou. Může být převodní nedoslýchavost,vpáčený bubínek nebo katarální (i hnisaváascendentní cestou vzniklá) otitis media.Léčba je shodná s léčbou angíny palatinální,podáváme však současně anemizační a případněantibiotické nosní kapky. Cílem je dekongescesliznic a obnovení ventilace (oxymatazolin, nafazolinapod.), lokální antibiotické kapky gentamycins kortikoidy, neomycin, bacitracin apod. Z lokálníchantibiotik v rozprašovači je využíván takélokální antibiotikum – Fusafungin.Angina lingualisPoměrně vzácné postižení jazykové mandleje vykládáno tím, že lakuny nejsou členěnéa na dně každé je mohutná slinná žlázka, kteráudržuje hygienu vývodu.Bývá častěji po tonzilektomii. Příznaky jsoupodobné jako u angín předchozích, typ angínybývá lakunární nebo folikulární. Odynofagiese stupňují též při plazení jazyka. Nález je obvyklelépe patrný v laryngoskopickém zrcátku než připrosté faryngoskopii. Léčba jak uvedena u angínylakunární.Angina pharyngis lateralisJde o zánět lymfatické tkáně tzv. postranníchhltanových lymfatických pruhů. Velice častojsou tyto stavy označovány jako akutní katrálnífaryngitida. Tento nález je nejčastěji patrný u nemocnýchpo předchozím chirurgickém odstraněnípatrových mandlí.Příznaky jsou stejné jako u kataralní angínya i léčba je stejná. V těchto případech se setkávámeale často i s podáváním antibiotik lokálně,např. ve formě sprejů.Projevy infekčních onemocněnív oblasti orofarynguTyto projevy se spojují s angínami a tytoangíny jsou pak označovány za symptomatické(angína u akutní mononukleózy, spála, spalničky,www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G52Tabulka 1. Doporučená antibiotická léčby angín (modifikováno z léčby streptokových angín dleTana 2002)ATB první volbyATB druhé volbyAkutní angínaPeniciliny, u alergiena PNC – makrolidyCefalosporinyI–II generace,amoxicilin + klavulanátRekurentnía chronické angínyKlindamycin neboamoxiciln + klavulanátMetronidazol + makrolidypeniciliny, ev. v kombinacis rifampicinemBacilonosičstvíKlindamycin nebopeniciliny, ev. v kombinacis rifampicinemHIV infekce, TBC, syfilis), či druhotné – angínau mykóz a hemopatií (leukémie, agranulocytózaaj.).Angíny se mohou rozvíjet i při některýchjiných onemocněních, která snižují imunitníodpověď. Typická je angína vzniklá při akutnímononukleóze.Onemocnění působí virus infekční mononukleózy(Epstein-Baarové virus) a vzácněji asijen ve 20 % cytomegalovirus. Dříve byla převahaonemocnění v mladistvém věku (označovánajako kissing disease) či v dětském věku. Inkubaceu dětí je do 2 týdnů, u dospělých i delší. U nfekceEBV a CMV se setkáváme s formou abdominální,s převahou příznaků ze zbytnění sleziny a jater,a forma lymfonodální s převahou příznakůna mandlích a lymfatických uzlinách.Hlavním příznakem jsou vysoké horečkyspojené se schváceností a vyčerpáním nemocného.Dále jsou popisovány bolesti v krku a hlavy.Průběh onemocnění je značně variabilní,od subklinicky probíhajícího až po septickouformu, od čtyřdenního až do třítýdenního trvánís následnou dlouhou i několikaletou rekonvalescencí.Generalizované zduření lymfatických uzlin,má převahu v uzlinách krčních.Charakteristické jsou změny v krevním obrazes atypickými lymfocyty, případně s toxickýmigranuly, zmnožením mononukleárních forem,později i zmnožení plazmocytů a v rekonvalescencieozinofilů. Je zduření sleziny (až v 50 %)a jater s pozitivními jaterními testy (až v 90 %).Asi v 75 % případů jsou projevy tonzilofaryngitidy.Angínu charakterizují zelenošedé pablánya foetor. Méně častá je prchavá makulopapulóznískvrnitá, morbiliformní, nesvědící vyrážka.Léčba je symptomatická, mírníme horečky,bolesti hlavy a krku, přikládáme obklady, podávámejaterní dietu, kloktadla. Antibiotika (ne ampicilin!) podáváme při bakteriální suprainfekci.Angina vesiculosa. HerpanginaV klasické podobě jde o virové letní onemocněnídětí předškolního a školního věku. Jdečasto o tonzilofaryngitidu. Podobná onemocněnímůže vyvolat i herpes simplex, jednostranněpak herpes zoster.Onemocnění probíhá za vysoké horečkys nechutenstvím a dysfagií, zvracením, někdys bolestmi hlavy a břicha.V oblasti hrdla, na mandlích i obloucích,ale také v dutině ústní se tvoří papuly nebopuchýřky, obklopené rudým lemem.Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG53Léčba spočívá v lokálním ošetřování, např.místně je nanášena genciánová violet, mírnímeteploty a polykací obtíže, podáváme tekutoustravu, dbáme na zvýšenou hygienu dutiny ústníkloktáním, možno podávat prostatika (acyclovir),antibiotika jen při sekundární infekci v ulceróznímstadiu.Peritonsilární a paratonsilárníabsces a flegmónaJde o zánět, který často navazuje na angínua je považován za komplikaci angíny. Je vyvolánnejčastěji streptokoky a anaeroby a odehráváse v pouzdru mandle. Jestliže se zánět propagujemimo mandli mluvíme o flegmóně a pokud dojdek ohraničení zánětu pak o abscesu. Uvedenéabscesy vznikají dílem po proběhlé angíně, dílemz prosté chronické tonzilitidy.Poměrně rychle narůstající, proti angíněvšak jednostranná, ale krutější bolest omezujevýrazně polykání. Nemocný má často antalgicképostavení hlavy, huhňá a obtížně artikuluje,má ankylostoma – zhoršené otevírání úst. Častose objevuje horečka až septického charakteru,bolestivost uzlin na jedné straně krku, otok krku,otok v oblasti hltanu s další progresí poruchypolykání (nejde polknout slinu) a mnohdy i pocitemdušnosti.Léčba odvisí od stadia nemoci. Jde-li o flegmonóznízánět, pak je postup zpočátku konzervativní,aplikujeme antibiotika, případně obklady,dojde-li k vytvoření abscesu je indikováno častochirurgické ošetření.Nález flegmóny by měl indikovat vyšetřeníu specialisty právě s ohledem na možnostdalšího rozvoje až případně vzniku abscesu.Peritonsilární absces není jedinou možností, infekcese může šířit dále a dojde pak k rozvoji velicenebezpečného hlubokého krčního zánětu čiparafaryngického abscesu. Tyto stavy se mohouspojit s další komplikací, a to je tromboflebitidači trombóza jugulární žíly.Léčba těchto komplikací, které se neléčenémohou rozvíjet do život ohrožujících forem jevždy ve spolupráci s odborníkem zpravidla otorinolaryngologem.Léčba spočívá nejen v podáváníantibiotik mnohdy již v kombinacích a intravenózně,ale především v chirurgické léčbě,která zahrnuje nejen incize, ale i tonsilektomie,ev. kolární mediastinotomie a/nebo revize krčníchprostor.Vhodné je provedení selektivních výtěrůz tonsil a případnou léčbu ještě konfrontovats aktuálním bakteriologickým nálezem a nálezemcitlivosti na antibiotika (dávkování penicilinůu streptokokových infekcí je u dětí do 8 let věku400 000 jednotek každých 8 hodin, děti nad8 let 800 000 jednotek každých 8 hodin, dospělí1,0–1,5 milionů IU každých 8 hodin, nebo ekvivalenttěchto uvedených dávek).Literatura1. Fait T, Vráblík M, Češka R, et al. Preventivní medicína. Praha:Maxdorf-Jessenius, 2008: 377–399 s.2. Komínek P, Chrobok V, Astl J. Záněty hltanu. Havlíčkův Brod:Tobiáš, Edice Medicína hlavy a krku, 2005: 322 s.3. Lischkeová B, Klimák P, Astl J, et al. Indikace k tonsilektomii.Otorinolaryng. a Foniatr. 2000; 49(1): 22–25.4. Tan JS. Experts guide to infections diseases. Philadelphia:American College of Physicans, 2002: 846 s.doc. MUDr. Jaromír Astl, CSc.Klinika otorinolaryngologie a chirurgiehlavy a krku UK 1. LF a FN Motol v PrazeV Úvalu 84, 150 06 Praha 5jaromir.astl@fnmotol.czwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G54RinosinusitidyMUDr. Petr SchalekORL klinika, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FN KV, PrahaRinosinusitidy patří k velmi častým onemocněním a je pravděpodobné, že každý lékařbez ohledu na svou specializaci bude s touto problematikou konfrontován. Rinosinusitidyrozdělujeme na akutní a chronické. Nosní polypóza je v současnosti chápána jako podskupinachronické rinosinusitidy. Diagnostika rinosinusitid v ordinaci praktického lékařeje založena zejména na charakteru a trvání příznaků onemocnění. Od správné diagnózyse odvíjí léčba, která by měla odpovídat doporučeným postupům vycházejícím z poznatkůmedicíny založené na důkazech. Pokud onemocnění nereaguje na léčbu či při známkáchhrozící komplikace, musí být nemocný doporučen na specializované ORL pracoviště.Klíčová slova: rinosinusitida, nosní polypóza, léčba, funkční endonazální chirurgie.RhinosinusitisRhinosinusitis is a frequently diagnosed disease and it is likely that, regardless of specialization,each physician will encounter this issue. Rhinosinusitis is divided into acute and chronic.Nasal polyps are nowadays considered as a subgroup of chronic rhinosinusitis. Diagnosisof rhinosinusitis in a GP’s office is based especially on the character and duration of thesymptoms. Proper treatment is derived from a correct diagnosis determination and shouldreflect knowledge of evidence based medicine. If the disease is unresponsive to treatmentor in case of impending complication the patient must be immediately reffered to specializedENT department.Key words: rhinosinusitis, nasal polyps, treatment, functional endonasal surgery.Med. pro Praxi 2009; 6(suppl. G): 54–66ÚvodZánětlivá onemocnění vedlejších dutinnosních (VDN) označujeme jako rinosinusitidy(zánět postihuje současně i sliznici dutiny nosní)a v zásadě je rozdělujeme na akutní rinosinusitidu(ARS) a chronickou rinosinusitidu (CRS). Nosnípolypóza (NP), vykazující jisté odlišnosti, je v současnostichápána jako podskupina CRS (1).Rinosinusitidy, pro svou vysokou a stále narůstajícíprevalenci, představují závažný socioekonomickýproblém. Několik ilustrativních údajů:v Německu je ARS diagnostikována 6,3milionkráta CRS 2,6milionkrát v průběhu jednoho roku(2). V USA je CRS na prvním místě mezi všemihlášenými chronickými onemocněními a postihujetéměř 15 % všech Američanů. Přesná čísla,Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG55získaná ze spolehlivých studií o výskytu těchtoonemocnění však dosud nejsou k dispozici.Důvodem je určitá nejednotnost v definici těchtoklinických jednotek. S nástupem prosazovánípostupů medicíny založené na důkazech(evidence based medicine) je snaha sjednotitnejen terminologii, definici, ale i diagnostickéa zejména terapeutické postupy. Cílem tohotočlánku je informovat zejména lékaře první linieo současném stavu této problematiky, kterývychází ze spolehlivých zdrojů odpovídajícíchnárokům medicíny založené na důkazech.Symptomy a definiceRinosinusitida je zánětlivé onemocnění nosnísliznice a sliznice VDN charakterizované nejménědvěmi z následujících příznaků•Nosní obstrukce/kongesce•Výtok z nosu či zatékání sekretu do nosohltanu•Tlak či bolest ve faciální krajině•Zhoršení nebo ztráta čichuPro endoskopický obraz je typická mukopurulentnísekrece, edém či polypy primárně ve střednímnosním průchodu. Na CT snímku je patrnaobstrukce ostiomeatální jednotky a/nebo VDN.ARS je definována náhlým nástupem nejménědvou výše uvedených symptomů trvajícíchméně než 12 týdnů.Trvají-li příznaky déle než 12 týdnů jednáse již o CRS nebo NP. V průběhu CRS se mohouvyskytovat samozřejmě i akutní exacerbace připomínajícísvým klinickým obrazem ARS.I když příznaky jsou víceméně tytéž, lišíse u jednotlivých forem svou intenzitou i charakterem.Kromě lokálních symptomů se mohou rinosinusitidyprojevovat navíc příznaky vzdálenýmia celkovými. Ke vzdáleným příznakům patřífaryngeální, laryngeální a tracheobronchiálníiritace, projevující se bolestmi v krku, dysfonií,kašlem. Celkové příznaky jsou zvýšené teplotyaž horečky, únavnost a celková nevůle až depresivníladění.V důsledku nosní obstrukce jsou často přítomnyi poruchy spánku s následnou zvýšenouúnavou.Akutní rinosinusitidaARS patří k nejčastěji léčeným onemocněnímv ambulantní praxi. Odhaduje se, že dospělí onemocníakutní virovou rinosinusitidou (AVRS) 2–5×ročně. Přesnou incidenci je obtížné určit, protožeje zcela běžné, že nemocní s nekomplikovanouAVRS vůbec lékaře nenavštíví. Důležité, zejménapro způsob léčby, je, že pouze 0,5–2 % virovýchonemocnění je komplikováno vznikem akutníbakteriální rinosinusitidy (ABRS) (1). V současnémpojetí je tedy ARS chápána jako jedno onemocněnís určitým vývojem, které se může zhojitnebo přejít v bakteriální formu. Tento vývoj bysamozřejmě měl mít odraz i ve způsobu léčby,což klade nároky na diagnostické schopnostipředevším lékařů primární péče, kam nekomplikovanáARS bezpochyby patří.Etiologie a patofyziologieARS je zánětlivé onemocnění, jehož hlavnímpatofyziologickým mechanizmem je zhoršenáfunkce ostií VDN díky probíhající infekcinosní sliznice. Toto vede k poruše ventilacea drenáže VDN, poruše mukociliárního transportua ke stagnaci sekretu. Výsledkem je pakwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G56prohlubování slizničních zánětlivých změn.Výjimku tvoří tzv. odontogenní sinusitidy, kdyk poruše funkce vyústění maxilárního sinu docházísekundárně vlivem infekce dentogenníhopůvodu.Zpočátku virová infekce může být komplikovánabakteriální superinfekcí. Nejčastějšími kultivačníminálezy u komunitně získaných rinosinusitidjsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilusinfluenzae a Moraxella catarhalis.Ze stavů predisponujících k rozvoji ARSje třeba uvést anatomické abnormality v oblastiostiomeatální jednotky, imunodeficity, poruchymukociliárního transportu. Řada studií se zabývávztahem mezi alergickým onemocněním nosnísliznice a incidencí ARS a existuje předpoklad,že atopie může být spojena s častějším výskytemARS (3). Nicméně z hlediska medicíny založenéna důkazech, prospektivní studie, která by tentofakt jednoznačně prokázala dosud není k dispozici.Obrázek 1. Akutní rinosinusitida – endoskopickýpohled vlevo. Patrna purulentní sekreceve středním nosním průchoduPříznaky a diagnostikaPro ARS je typický náhlý nástup výše uvedenýchpříznaků. Kromě nosní blokády a rinoreijsou pro akutní formu typické bolesti. Tyto bolestise obvykle projikují do oblasti postižených VDN,vyzařují do oka, horní dentice, temporální krajiny,do ucha či parietálně. Mohou se zhoršovatv předklonu či vleže. Celkové příznaky mohoubýt výrazné.Právě klinické příznaky a délka jejich trváníjsou rozhodující pro stanovení správné diagnózylékařem první linie. Trvají-li uvedené symptomyméně než 5 dní a nezhoršují se, je pravděpodobné,že se jedná o AVRS (common cold). Trvají-lisymptomy déle než 5 dní nebo se po 5 dnechzhoršují, je třeba pomýšlet na bakteriální zánět-ABRS (1).I lékař, který není specialista, může provéstzevrubné klinické vyšetření, při kterém může býtpřítomna poklepová či palpační citlivost nadVDN, zarudnutí nosních sliznic či přítomnostmukopurulentního sekretu v dutině nosní čiorofaryngu. Pokud se pacient dostává k otorinolaryngologovi,ten provádí ještě vyšetřenírinoskopické a především rinoendoskopické.Rinoendoskopie umožňuje vyšetřit oblast středníhonosního průchodu (obrázek 1), zhodnotitpřípadný otok, obstrukci, přítomnost patologickésekrece či polypů. Toto vyšetření je relativněrychlé, příliš nezatěžující pacienta a má vysokouvýpovědní hodnotu. Navíc lze pod endoskopickoukontrolou provést některé diagnostickéči terapeutické výkony.Rtg vyšetření v klasické poloaxiální projekcinení pro diagnostiku ARS již paušálně doporučeno,a za rozhodující je považován klinický obraz.Důvodem je vysoký počet falešně pozitivníchMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

G58a negativních výsledků (4, 5). Toto vyšetření můžebýt použito však při diagnostických rozpacích.Transiluminace (diafanoskopie) je považovánaza nespolehlivou. Ultrazvukové vyšetřeníVDN poskytuje pouze orientační výsledky a jehohodnocení vyžaduje určitou zkušenost.Počítačová tomografie (CT), která poskytujedetailní možnost posouzení ostiomeatálníjednotky (oblast vyústění VDN do dutiny nosní)a VDN včetně etmoidů, do standardního vyšetřovacíhoalgoritmu nekomplikované ARS nepatří.Z laboratorních parametrů může být užitečnékromě ostatních zánětlivých parametrů stanoveníhladiny CRP. Toto může napomoci k potvrzení čivyloučení bakteriální infekce a tím optimalizovatléčbu. Mělo by však být posuzováno v kontextuse symptomy a klinickým obrazem.Odběr materiálu k mikrobiologickému vyšetřeníje v ordinaci praktického lékaře poněkudproblematický. Za relevantní vzorky jsoupovažovány cílené odběry ze středního nosníhoprůchodu či vzorky získané aspirací přímoz dutiny.LéčbaZjednodušeně jsou současné zásady propostup léčby akutní rinosinusitidy praktickýmlékařem uvedeny ve schématu 1.Jak bylo zmíněno, základním vodítkem proléčbu je stanovení správné diagnózy. Dle EPOS(European Position Paper on Rhinosinusits andNasal Polyps) z roku 2007 (1), který vychází z poznatkůmedicíny založené na důkazech, jsoupro terapii akutních rinosinusitid doporučeny tytoskupiny léčiv:•antibiotika•dekongescenty•intranazální/orální kortikosteroidy•antihistaminka (u alergických pacientů)AntibiotikaAčkoli bylo dosud publikováno více než 2 000studií, týkajících se použití antibiotik u akutnírinosinusitidy, pouze několik desítek z nich splňujenáročná kritéria medicíny založené na důkazech.Z těchto studií vyplývá přibližně obdobnáúčinnost penicilínových (penicilin, amoxicilins klavulanátem) a non-penicilinových antibiotikse širším spektrem (cefalosporiny a makrolidy).Účinné jsou i chinolony. Při volbě antibiotika byměl lékař zvažovat jeho účinnost, jeho možnénežádoucí účinky, výskyt rezistentních kmenův daném regionu a v neposlední řadě i faktoryekonomické. V České republice je relativně nízkývýskyt kmenů pneumokoka rezistentního na peniciliny(4–8 %) (6). Pro podmínky našeho regionuje tedy vhodnou alternativou jako antibiotikumprvní linie u ABRS amoxicilin s klavulanátempo dobu 7–14 dní.Dle EPOS by měla být antibiotika nasazena,trvají-li příznaky déle než 5 dní nebo jsou od začátkutěžké. Rovněž dvoufázový průběh – zhoršeníklinických příznaků po jejich přechodnémzlepšení – svědčí spíše již pro bakteriální zánět.DekongescentyLokálně aplikované látky s dekongescenčnímúčinkem – imidazolinové deriváty – jsoujiž tradiční součástí léčby akutní rinosinusitidy.Experimentální studie, používající CT a MR, potvrzujíjejich dekongescenční účinek v oblastinosních skořep a infundibula. Naopak efektna sliznici maxilárního sinu či etmoidů prokázánnebyl (17). V randomizované studii z roku 1994,Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG59Schéma 1. Diagnosticko-terapeutický algoritmus u akutní rinosinusitidy dospělých (dle EPOS 2007)náhlý nástup příznaků:•nosní kongesce•sekrece+/- porucha čichu+/- bolest/tlak v obličejirtg/CT není doporučenosymptomy trvají méně než5 dní nebo se zmírňujísymptomy trvají déle než5 dní nebo se zhoršujícommon cold (AVRS)středně těžkétěžkésymptom. léčbaintranazálníkortikoidyATB + intranazálníkortikoidybez zlepšenípo 14 dnech léčbydobrý efekt do 48 hodinbez efektu do 48 hodinzvážit odeslání na ORLpokračovat v léčbědalších 7–14 dníodeslat na ORLkdy byl srovnáván účinek oxymetazolinu a placebajako přídatné léčby k antibiotiku u akutnímaxilární sinusitidy, nebyl prokázán signifikantnírozdíl v symptomech a rtg skóre (19). Lokální dekongescentynejsou vhodné pro dlouhodobouléčbu pro nebezpečí vzniku medikamentóznírinitidy. Dle našich zkušeností lze jejich použitípo dobu 7–10 dní považovat za bezpečné.Druhou skupinu vazokonstrikčních látekpředstavují sympatomimetické aminy, které lzepodávat perorálně. Při léčbě těmito preparáty jepotřeba jisté opatrnosti u nemocných s glaukomem,nestabilní hypertenzí, ICHS a hypertrofiíprostaty.Intranazální kortikosteroidyTyto léky byly zavedeny do léčby alergickérýmy před více než 30 lety a v současnosti jejejich protizánětlivý účinek využíván i u některýchtypů nealergických rinitid, nosních polypů,chronické rinosinusitidy a také právě u akutníchrinosinusitid. Donedávna publikované studievždy srovnávaly účinek intranazálních kortikoidůjako přídatné léčby k antibiotiku s terapiíwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G60antibiotikem a placebem. Z těchto studií předevšímvyplývá, že přidáním lokálních kortikoidůk antibiotiku lze dosáhnout rychlejšího ústupupříznaků rinosinusitidy (8, 9, 10). Intranazálnísteroidy pozitivně ovlivňují především příznakyspojené s nosní kongescí – obstrukci, pocit tlaku,bolest a cefaleu. V současnosti již je k dispoziciněkolik studií prokazujících signifikantně pozitivníefekt na symptomy a kvalitu života u nemocných,kterým byl podán mometazon furoát(200 μ 2× denně) jako monoterapie ve srovnánís placebem i Amoxicilinem (11). Používají se zejménamodernější bezpečné kortikosteroidys vysokým protizánětlivým účinkem – fluticazona mometazon.Samozřejmá je léčba analgetická, ev. antipyretická,obvykle preparáty obsahující paracetamolči nesteroidní antirevmatika.Průběh onemocněníDrtivá většina onemocnění probíhá nekomplikovaně.Pokud dochází k selhání léčby, příznakyse nedaří terapeuticky ovlivnit, onemocněnípřechází do chronického stadia nebo se dokonceobjeví příznaky hrozící komplikace (viz dále), jenutné nemocného odeslat na specializovanépracoviště. Zde jsou provedena další vyšetřeníendoskopické,CT, laboratorní a je rozhodnutoo dalším způsobu léčby – konzervativním čichirurgickém postupu (viz níže).Chronická rinosinusitidabez nosních polypůEtiologie a patofyziologieChronická rinosinusitida (CRS) je multifaktoriálníonemocnění, jehož morfologickým podklademje rovněž dysfunkce v oblasti ostiomeatálníjednotky, která vede ke dlouhodobě zhoršenéventilaci a drenáži VDN, poruše mukociliárníhotransportu a udržování či prohlubování zánětlivýchzměn sliznice.Z faktorů, které se mohou podílet na vznikuCRS jsou diskutovány zejména alergie, imunitnístav nemocného, lokální predisponující faktory,mikroorganizmy, genetické faktory, vliv zevníhoprostředí či faktory iatrogenní. Důležitý je rovněžvztah horních a dolních dýchacích cest u nemocnýchs CRS, který dosud není zcela objasněn.Budeme-li vycházet ze spolehlivých literárníchúdajů tak epidemiologická data ukazují na vyššívýskyt alergické rýmy u nemocných s CRS, avšakúloha alergie nadále zůstává nejasná.Je známa celá řada anatomických variací,které mohou negativně ovlivňovat ventilacia drenáž VDN, nicméně jednoznačný vztahmezi výskytem těchto variací a CRS prokázándosud nebyl.Ačkoliv se často můžeme setkat s poznatkem,že CRS se může vyvinout na podkladě ARS,úloha mikroorganizmů u CRS zcela objasněnanení. Nejčastějšími kultivačními nálezy u CRSjsou Staphylococcus aureus, koaguláza-negativnístafylokoky a Streptococcus pneumoniae.Přítomnost mykotických mikroorganizmův oblasti VDN se může projevovat různými klinickýmiobrazy od asymptomatické kolonizacepřes neinvazivní formy (mycetom a eozinofilnífungální CRS až k těžkým, život ohrožujícíminvazivním formám. Rozhodujícím faktorem jeimunokompetence nemocného.Příznaky a diagnostikaVe srovnání s ARS jsou příznaky méně nápadné.Dominuje pocit nosní obstrukce, nespecifickáMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG61cefalea, pocit tlaku či plnosti nad VDN. Sekrece ječasto purulentní, měnlivé intenzity. Někdy bývápouze ve formě postnazální – zatékání sekretudo nosohltanu. Mohou být přítomny i vzdálenéa celkové příznaky – kašel, únavnost, ztráta vitality,deprese. Porucha čichu je přítomna u téměř60 % nemocných s CRS (2). Vzácností nejsouakutní exacerbace onemocnění, které probíhajípod klinickým obrazem ARS.Základem diagnostiky je opět pečlivá anamnézadoplněná klinickým vyšetřením (přednírinoskopií) a pokud možno rinoendoskopií. ProCRS je typická hyperemie sliznice, otok či slizniční,mnohdy až polypózní, obstrukce v oblastiostiomeatální jednotky. Purulentní sekrece bývápravidlem (obrázek 2).Ze zobrazovacích metod je metodou prvnívolby počítačová tomografie. Neznamená tovšak, že CT je prvním diagnostickým krokem.Toto vyšetření indikujeme při diagnostickýchrozpacích (zejména při diskrepanci mezi objektivnímnálezem a obtížemi nemocného), dále přikomplikacích rinosinusitid, před plánovaným chirurgickýmřešením a samozřejmě v rámci diferenciálnídiagnózy (nádory, mukokély, cysty atd.).Léčba CRSTerapii CRS lze rozdělit na konzervativnía chirurgickou. Doporučený postup opět vycházejícíz EPOS pro praktické lékaře je shrnutve schématu 2. Toto schéma bylo nutno upravit,jelikož v našich podmínkách většina lékařů, kteřínejsou ORL specialisty, nemá možnost provéstdiagnostickou rinoendoskopii. Není však pochyb,že zběžné, orientační vyšetření přední rinoskopií(například kapesní svítilnou) je v silách každéholékaře.Obrázek 2. Endoskopický nález u chronickérinosinusitidy – edematózní sliznice a mukopurulentnísekrece ve středním nosním průchoduPro léčbu jsou doporučeny následující lékovéskupiny: intranazální kortikosteroidy, antibiotika,spršky minerálními roztoky. U nemocnýchs prokázaným alergickým onemocněním jesamozřejmá antialergická léčba ve spoluprácis alergologem (vyhýbání se alergenu, antihistaminika,ev. specifická imunoterapie).Intranazální kortikoidyI když relevantních studií není mnoho, dostupnévýsledky prokazují terapeutický efektpoužití těchto preparátů u CRS (1).AntibiotikaTerapeutický efekt antibiotik u CRS je ve srovnánís ARS velmi obtížné zhodnotit. Důvodemje značná nejednotnost v terminologii a přesnédefinici klinického obrazu CRS. Dostupná datavšak neprokazují výrazný terapeutický efekt antibiotiku CRS. Jedná se vesměs o studie hodnotícíúčinek antibiotik po běžné délce podávání,tj. do 2 týdnů (1).Existuje však řada klinických prací prokazujícíchpozitivní léčebný efekt dlouhodobě (několikwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G62měsíců) podávaných makrolidových antibiotiku nemocných s CRS. Zlepšení klinických symptomůje udáváno v 60–80 %. Přesný mechanizmus tohotoúčinku znám není, předpokládá se však modulaceimunitních mechanizmů pacienta a současněsnížení virulence kolonizujících bakterií.V případě akutních exacerbací je doporučenáantibiotická léčba stejná jako u ARS.Minerální roztokyMinerální roztoky aplikované ve formě výplachůa spršek mají při dlouhodobém podávání prokázanýterapeutický efekt u nemocných CRS.Z dalších prostředků přidaných ke konzervativníléčbě CRS byl prokázán určitý přínos u mukolytika bakteriálních lyzátů.Pokud nevede konzervativní léčba k signifikantnímuzlepšení příznaků nemoci, nebo jeliúleva pouze krátkodobá je indikována léčbachirurgická (viz dále).Nosní polypózaPro NP je charakteristická přítomnost tzv. zánětlivýchnosních polypů, což jsou slizniční duplikaturyvycházející ze sliznice dutiny nosní a VDN s výrazněedematózním stromatem, ve kterém se nacházízánětlivý, především eozinofilní, infiltrát.Toto onemocnění postihuje všechny rasya jeho incidence stoupá s věkem. Dle studiešvédských autorů je prevalence NP v celé populaci2,7 % (12). V dospělé populaci je zřetelný nárůst– např. 4,7 % dle Hedmana (13). Onemocněníjeví tendenci k častým recidivám.Etiologie a patofyziologieLze říci, že otázka etiologie NP dosud neníuspokojivě objasněna a fakt, že u některého nemocnéhose rozvine obraz NP a u jiného za identickýchpodmínek nikoliv, představuje výzvu procelé generace vědců i kliniků.Existuje několik faktorů, o kterých je známo,že mají určitý vztah ke vzniku NP. Jsou to zejménaalergie, bronchiální astma, intolerance salicylátůa nesteroidních antirevmatik, genetické faktory.V histologickém obraze je pro NP charakteristickáfibróza a edém, snížená vaskularizace,snížení počtu žlázek, časté je poškození epitelu.V 65–90 % dominují v zánětlivém infiltrátu eozinofilníleukocyty.Klíčovým se jeví IL-5, který byl prokázánu nemocných s NP ve srovnání se zdravýmikontrolami a jeho koncentrace byly nezávisléna event. přítomnosti atopie. Hladiny IL-5 jsouvšak v korelaci s eozinofilním katonickým proteinem(ECP). U nemocných s NP a intolerancísalicylátů je přítomna porucha metabolizmukyseliny arachidonové s následnou zvýšenouprodukcí leukotrienů.Nedávno byly popsány patologické mechanizmytýkající se úlohy enterotoxinů Staphylococcusaureus u nemocných s NP, jejichž nosnísliznice jsou kolonizovány tímto mikroorganizmem.Enterotoxiny se zde uplatňují jako tzv.superantigeny, které mohou pomocí antigenně-nespecifickéaktivace imunitního systémumodulovat průběh eoziniofilního zánětu.NP s dominancí neutrofilů tvoří pouze15–20 % a nacházíme jí typicky u nemocnýchs cystickou fibrózou a u poruch mukociliárníhotransportu.Příznaky a diagnostikaV klinickém obraze dominuje předevšímnosní blokáda, porucha čichu a sekrece různéMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG63kvality. Někdy je přítomný pocit tlaku či plnostinad dutinami či cefalea. Častá bývá nosní hyperaktivita.Nemocní mají často poruchy spánkus následnou únavou a dysforií.Někdy je nosní obstrukce natolik závažná,že může interferovat i s příjmem potravy.Celkově je možné říci, že kvalita života jeu nemocných s NP výrazně snížena.Diagnózu není obvykle těžké stanovit jižpři přední rinoskopii, kdy jsou viditelné typickéšedavé pendulující útvary vycházející obvykleze středního nosního průchodu (obrázek 3).Máme-li tu možnost doplníme ještě vyšetřenírinoendoskopické. Rozsah postižení nejlépestanoví opět CT.Léčba NPSouhrnné doporučení pro praktické lékařeje shodné s doporučením pro CRS (schéma 2).Z medikamentů se v léčbě NP uplatňují předevšímcelkové a lokální (intranazální) kortikosteroidy.Intranazální kortikosteroidyTyto látky mají vysoký antinflamatorní efekta jsou relativně bezpečné i při dlouhodobémužívání. Jejich efekt u NP je prokázán řadou studií.Mají vliv jak na velikost polypů, tak i příznivěovlivňují symptomy onemocnění. Výrazněji všakneovlivňují čich.Používají se také pooperačně jako prevencerecidiv onemocnění.Obrázek 3. Zcela obturující nosní polypózaSchéma 2. Diagnosticko-terapeutický algoritmusu chronické rinosinusitidy s/bez nosníchpolypů (upraveno dle EPOS 2007)nejméně 2 příznaky trvající délenež 12 týdnů z nichž jeden je:•nosní blokáda, kongesce nebo•nosní sekrece/postnazální sekrece+/- bolest či tlak v obličeji+/- porucha čichurtg/CT není doporučenovyšetření: přední rinoskopieIntranazální kortikoidyMinerální spršky, lavážeAntihistaminikum u alergikůZhodnocení po 4 týdnechZlepšeníBez zlepšeníSystémové kortikosteroidyRovněž způsobují zmenšení velikosti polypů,navíc, kromě ostatních příznaků, příznivě ovlivňujíi čich. Ze všeobecně známých důvodů jePokračovat v léčběOdeslat na ORLwww.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G64však nelze užívat dlouhodobě. Používají se tedyv krátkodobých léčebných intervalech obvyklemaximálně dva týdny, ne více než 3× ročně.Jejich efekt je obvykle reverzibilní.Z dalších léků jsou užívána antihistaminikau atopiků, spršky minerálními roztoky jako symptomatickáterapie a v případě akutních vzplanutíARS jsou obvykle indikována antibiotika.Nevede-li konzervativní terapie k uspokojivémuefektu, je nemocný indikován k chirurgickémuřešení, které ovšem v případě NPnelze označit jako definitivní a někteří nemocníjsou nuceni podrobit se operaci i několikrátza život.Komplikace rinosinusitidI když se komplikace zánětů paranazálníchdutin vyskytují výrazně vzácněji než v předantibiotickééře jedná se stále o závažný, mnohdyživot ohrožující stav. Mortalita je uváděna dokoncemezi 5–10 % (15).Infekce se může šířit mimo rámec VDN percontinuitatem, cévními spojkami, lymfatickýmicestami, perineurálně nebo poúrazovými čipooperačními defekty. Vzácně i metastatickou,zpravidla hematogenní cestou.Známky hrozící sinogenní komplikace, kteréby měly vést k okamžitému odeslání nemocnéhona specializované pracoviště jsou tyto:•Otok a/nebo zarudnutí očních víček•Dislokace bulbu•Diplopie•Porucha vizu•Krutá, jednostranná bolest frontální krajiny•Otok frontální krajiny•Známky meningeálního dráždění•Fokální neurologické příznakyChirurgická léčba rinosinusitidV současnosti základ chirurgické léčby zánětlivýchonemocnění tvoří metoda funkční endonazálníchirurgie (FES – functional endonasalsurgery). Tato metoda zaznamenává posledních30 let bouřlivý rozvoj a lze říci, že výrazně omezilaindikace klasických rinochirurgických výkonůzevním přístupem. FES zcela změnila „filozofii“chirurgie VDN a představuje výrazný mezníkv rinologii. Její vznik byl umožněn novými poznatkyo fyziologii a patofyziologii sliznice VDNa současně probíhajícím technickým pokrokemzobrazovacích metod a chirurgického instrumentária.Základní fyziologické principy, ze kterýchFES vychází jsou tyto:•Sliznice VDN má výrazné regenerační a sebereparačníschopnosti•Základní podmínkou restituce sliznice je všakpřiměřená ventilace a drenáž, tedy dobráfunkce ostií VDN•Mukociliární transport v dutině vždy směřujedo oblasti jejího ostia, dokonce i je-li totonefunkční•Klíčovou oblastí a centrem rinosinusitid jevždy oblast ostiomeatální jednotky a labyrintučichových dutin (zejména předních),což je podmíněno embryologickyZ uvedeného vyplývá, že v případě řešenízánětů VDN není těžiště FES v operaci dutin jakotakových, ale především v chirurgii jejich vyústění– tzv. isthmus chirurgie. Cílem je tedy, abyVDN v dostatečné míře komunikovaly s dutinounosní a byl tak vytvořen základní předpokladke zhojení zánětlivých změn.Z technického vybavení je nezbytné proprovádění FES kvalitní CT vyšetření, dnes rozší-Medicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG65řené o možnosti rekonstrukce obrazu v dalšíchrovinách než běžných, tj. axiální a koronární rovině.Operace samotná se pak provádí většinouendoskopicky. Používají se rigidní endoskopys různým úhlem pohledu. Mimo endoskopuněkteří operatéři používají též mikroskop neboobě metody kombinují.Indikace k FES představují kromě akutnícha chronických rinosinusitid dále cysty a mukokélyVDN, deformity nosního septa, anatomickévariace skořep a ostiomeatální jednotky, adenoidnívegetace, choanální atrezie, epistaxe, traumata,cizí tělesa a některé, zejména benignínovotvary.Endonazálního přístupu a instrumentáriak FES lze využít i u dalších onemocnění, kterápřesahují rámec rinologie. Jedná se o chirurgiislzných cest, některých tumorů hypofýzy,dekomprese očnice a zrakového nervu, uzávěrlikvorových píštělí rinobaze.Operace VDN zevním přístupem jsou dnesindikovány pouze u nádorů (zejména zhoubných),rozsáhlejších traumatech a komplikacírinosinusitid a i v těchto indikacích je externípřístup často kombinován s endonazálním.I když endonazální výkony jsou spojeny s většímkomfortem pro nemocného, kratší dobouhospitalizace a rekonvalescence, neznamená to,že nemají (ostatně jako všechny chirurgické postupy)své komplikace. Tyto komplikace vycházejípředevším z úzkého anatomického vztahu VDNk okolním strukturám, především bazi lební a očnici.Vzhledem k tomu, že některé z komplikacívážně mohou ovlivnit zdravotní stav pacienta, jebezpodmínečně nutné aby každý nemocný bylindikován k výkonu po zralé úvaze, po vyčerpánívšech možností konzervativní léčby.ZávěrCílem tohoto sdělení bylo stručné shrnutíproblematiky zánětlivých onemocnění paranazálníchdutin pro potřeby širší odborné veřejnosti,protože díky vysoké incidenci rinosinusitidje pravděpodobné, že každý lékař bude s toutoproblematikou později či dříve konfrontován.Zároveň bylo snahou, aby informace zde sdělenéodpovídaly současnému stavu problematikya vycházely z hodnověrných pramenů, kteréodpovídají nárokům medicíny založené na důkazech.Zdůraznit je potřeba zejména následující:•nekomplikovaná akutní rinosinusitida je plněv kompetenci praktického lékaře•diagnostika v ordinaci praktického lékaře jezaložena zejména na klinických příznacích•rtg zobrazení VDN nepatří již ke standardnímudiagnostickému algoritmu•moderní intranazální kortikosteroidy jsoubezpečné preparáty, u rinosinusitid indikovanéa určitá kortikofobie i mezi odbornoulékařskou veřejností nemá (při správnémpoužití) racionální opodstatnění•pacienti s rinosinusitidou nereagující na léčbunebo se známkami hrozící komplikace byměli být odesláni na ORL pracovištěLiteratura1. Fokkens W, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2007;20(Suppl): 1–136.2. Bachert C, Hoermann R, Moesges R. An update on the diagnosisand treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy2003; 58: 176–191.3. Kaliner M. Treatment of sinusitis in the next millenium.Allergy Astma Proc 1998; 19: 181–184.4. Inuma T, Hirota Z, Kase Z. Radio-opacity of the paranasalsinuses. Conventional views and CT. Rhinology 1994; 32:134–138.www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi

G665. McAlister WH, Lusk R, Munz HR. Comparison of plain radiographsand coronal CT scane in infants and children withrecurrent sinusitis. Am J Roentgenol 1989; 153: 1259–1264.6. Urbášková P. Možnosti omezení znepokojivých trendůantibiotické rezistence bakterií v České republice. Practicus2004; 3: 30–32.7. Stringer SP, Mancuso AA, Avino AJ. Effect of a topical vasoconstrictoron computed tomography of paranasal sinusdisease. Laryngoscope 1993; 103: 6–9.8. Meltzer EO, Chamrous BL, Buse WW, et al. Added reliefin the treatment of of acute recurrent sinusitis with adjunctivemometason furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitisgroup. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 630–637.9. Meltzer EO, Orgel HA, Backhaus JW, et al. Intranasal flunisolidespray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis.J Allergy Clin Immunol 19936; 92: 812–823.10. Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff, et al. Effective doserange of mometasone furoate nasal spray in the treatmentof acute rhinosinusitis. Ann Alergy Asthma Immunol 2002;89: 271–278.11. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acuterhinosinusitis: Comparing efficacy and safety of mometasonefuroat nasal spray, amoxicilin and placebo. J Allergy ClinImunol 2005; 116: 1289–1295.12. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, et al. Prevalence ofnasal polyps in adults: the Skovde population-based study.Ann Otol Rhinol Laryngo 2003; 112: 625–629.13. Hedmann J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of astma,aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructivepulmonary disease in a population-based study. Int J.Epidemiol 1999; 28: 717–722.14. Rugina M, Serrano E, Klossek JM. Epidemiological and clinicalaspects of nasal polyposis in France, the ORLI group experience.Rhinology 2002; 20: 75–79.15. Lang JJ, Curra AJ, Patil N, et al. Intracranial complications ofacute frontal sinusitis. Clin Otolaryngol 2001; 26: 452–457.MUDr. Petr SchalekORL klinika, 3. LF UK a FN KVŠrobárova 50, 100 34 Praha 10schalek@fnkv.czPOZNÁMKYMedicína pro praxi | 2009; 6(suppl. G) | www.medicinapropraxi.cz

ORL a oftalmologieG67ORLa oftalmologieMed. Pro Praxi 2009; 6(suppl. G)Vychází jako příloha časopisu Medicína pro praxiZpracovala společnost SOLEN, s. r. o.,vydavatel časopisu Medicína pro praxiAdresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc,www.solen.czOdpovědná redaktorka: Mgr. Michaela Majerová, majerova@solen.czGrafická úprava a sazba: DTP Solen, spican@solen.czObchodní oddělení: Michaela Königová, konigova@solen.czVydavatel nenese odpovědnost za údajea názory autorů jednotlivých článků či inzerátůReprodukce obsahu je povolena s přímým souhlasem redakceČasopis je excerpován do Bibliographia Medica ČechoslovacaISBN 978-80-87327-25-8www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6(suppl. G) | Medicína pro praxi