Oznámenie o priznaní invalidného dôchodku - Komunálna Poisťovňa

Číslo poistnej udalosti – vyplňuje poisťovňaOZNÁMENIE O PRIZNANÍ INVALIDNÉHO DÔCHODKU(oslobodenie od platenia poistného, výplata plnenia za invaliditu)Nárok na oslobodenie od platenia poistného alebo na výplatu poistného plnenia vzniká za invalidný dôchodok, t.j. % pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť,ktorý je priznaný Sociálnou poisťovňou po uplynutí ochrannej lehoty uvedenej v poistných podmienkach a zmluvných dojednaniach. Pre priznanie plnenia, či nároku naoslobodenie od platenia poistného je potrebné, aby pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť bol viac ako 70%. K vyplnenému oznámeniu priložte čitateľnú fotokópiurozhodnutia o priznaní invalidného dôchodku na „Osobnom liste dôchodkového zabezpečenia“ zo Sociálnej poisťovne (nestačí rozhodnutie o pozastavení nemocenskýchdávok z regionálnej Sociálnej poisťovne) a zašlite na adresu: Komunálna poisťovňa, a.s., Vienna Insurance Group, oddelenie likvidácie PU PO, Štefánikova 17,811 05 Bratislava. V mene maloletého poisteného oznámenie vyplňuje jeho zákonný zástupca.Údaje o poistenej osobeČíslo poistnej zmluvy (z poistky) ...........................................................................................................................................................................................................Priezvisko a meno poisteného ............................................................................................................................. rodné číslo ................................................................Adresa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. PSČ .................... do práce ................................................ domov ................................................Údaje o priznaní invalidného dôchodku zo Sociálnej poisťovne (pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť viac ako 70%)Invalidný dôchodok priznaný Sociálnou poisťovňou s účinnosťou od ................................................... v dôsledku choroby úrazuAdresa lekára, zdravotníckeho zariadenia, kde je uložená kompletná zdravotná dokumentácia ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................Od kedy trpíte ochorením v dôsledku, ktorého ste invalidný/á? ....................................................Vyplňte, iba ak bol invalidný dôchodok (pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť viac ako 70%) priznaný v ochrannej lehote výlučnev dôsledku úrazu, ktorý sa stal v dobe trvania poisteniaDátum úrazu ....................... hodina úrazu ........... miesto úrazu .............................................................................................................................................................Popis úrazového deja (okolnosti vzniku úrazu) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Popis poranenia ........................................................................................................................................................................................................................................Došlo k úrazu pri dopravnej nehode? nie áno Boli ste vodičom v čase nehody? nie áno ŠPZ .............................................Bola táto časť tela už predtým funkčne postihnutá? nie áno Kedy? Ako? ............................................................................................................................Je to prvý úraz tejto časti tela? áno nie Aké poranenie? ............................................................................................................... Kedy? .............................Prvé ošetrenie bolo poskytnuté dňa ................... o hod. ............ v zdrav. zariadení – adresa ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................Adresa lekára, zdravotníckeho zariadenia, kde ste sa liečili .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................Mená a adresy svedkov úrazu ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Vyšetrovala úraz polícia ? nie áno Adresa polície ...................................................................................................................................................................Pokyny k výplate poistného plneniaPoistné plnenie žiadam poukázať:na účet číslo ................................................................... kód banky ..........................na meno a adresu ............................................................................................................................................................................................................................Prehlásenie zákonného zástupcu maloletého poisteného - vyplňuje zákonný zástupca maloletého poistenéhoMeno a priezvisko zákonného zástupcu ........................................................................................................................... rodné číslo ...................................................Vzťah k maloletému ................................................................................................ do práce ............................................. domov .............................................Čestne prehlasujem, že som oprávnený zastupovať a spravovať veci maloletého ................................................................................ a som si vedomý dôsledkov,ak by som uviedol(a) v prehlásení nepravdivé údaje. V zmysle zákona o ochrane osobných údajov súhlasím, aby poisťovňa moje vyššie uvedené osobné údajespracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z poistnej zmluvya poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností z poistnej zmluvy, pri poradenskejčinnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.podpis zákonného zástupcu ..........................................................................Prehlasujem, že som odpovedal pravdivo, úplne a uvedené údaje zodpovedajú skutočnosti. Súhlasím, aby Komunálna poisťovňa, a. s. Vienna Insurance Group podľa potreby zisťovalamôj zdravotný stav. Týmto oprávňujem každého lekára i Sociálnu poisťovňu, aby poskytli poisťovni informácie, zdravotnú dokumentáciu, týkajúcu sa liečenia choroby, úrazu, resp.zdravotného stavu. V zmysle zákona o ochrane osobných údajov súhlasím, aby poisťovňa moje osobné údaje získané v súvislosti s poistnou zmluvou, vrátane údajov o zdravotnomstave, spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z poistnej zmluvy a poskytovala tietoúdaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností z poistnej zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatnýmsubjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov.V.................................................... dňa ......................... ....................................................................................podpis poisteného (resp. zák. zástupcu poisteného)Č. tl. PO-KP-007-001/08

Potvrdenie zamestnávateľa alebo organizácie, ktorá dojednala poistenie v prospech poistenéhoV zmysle poistnej zmluvy došlo k úrazu poisteného .................................................................................................................... rod. č. .................................................pri poistenej činnosti pracovnej mimopracovnej ......................................................................................................................................................................Výška poistnej sumy /ročného invalidného dôchodku za invaliditu (pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť ) .....................................................................................................................V .................................................... dňa ..........................pečiatka a podpis zamestnávateľa (organizácie)Údaje o úvere, pôžičke – iba pri nároku na úhradu splátok úveru poisťovňou počas plnej invalidity - vyplňuje poskytovateľ úveru, pôžičkyPoskytovateľ úveru (pôžičky) .....................................................................................................................................................................................................................Adresa .............................................................................................................................................................. PSČ ........................ ....................................................Číslo úveru (pôžičky) ................................................ na dobu od ......................... do .......................... výška úveru ............................. výška splátky ..........................Periodicita splátok - mesačná, - štvrťročná, - polročná, - ročná, - iná: ..............................................................................................................................Meno a priezvisko poisteného ....................................................................................................................................................... rod. č. ...............................................Údaje pre výplatu vinkulovaného plnenia v prospech úveru (pôžičky):Číslo účtu .............................................................. kód banky ....................... variabilný symbol .................................................. konšt. symbol ................................................... .............................................................................. ........................................................dátum meno, priezvisko oprávneného pracovníka pečiatka a podpisposkytovateľa úveru (pôžičky)