Žádost o smlouvu / domácnosti - E.ON

DomácnostiŽádost o smlouvuE2Číslo místa spotřeby (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře)NVýrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ na elektroměru)E.ON Energie, a.s.F. A. Gerstnera 2151/6370 49 České BudějoviceDůvod žádosti uzavření smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny (dodávka + distribuce) IČ: 26078201DIČ: CZ26078201uzavření smlouvy o dodávce elektřinyzměna smlouvy z důvodu změny proudové hodnoty hlavního jističeSpolečnost je zapsánazměna smlouvy z důvodu změny produktu dodávky elektřiny / sazby distribuce* v obchodním rejstříkuvedeném u Krajského souduv Českých Budějovicích, oddíl*) Tato žádost slouží pro změnu sazby distribuce, která vyvolá změnu struktury odběru. B, vložka 1390.Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Informace k vyplnění žádosti najdete na konci tohoto formuláře.Stěhuji se a mám zájem využít slevy při stěhování.ZákazníkPříjmení, jméno, titulRodné číslo nebo datum narozeníTelefon Mobil Fax E-mailUvádějte, prosím, vaše telefonní číslo (nejlépe mobil), výrazně to urychlí celý proces sjednání nové smlouvy v případě nedostatků v žádosti!K podpisu je oprávněna osoba uvedená v kolonce „Zákazník“.Adresa trvalého pobytuKorespondenční adresa:E.ON Česká republika, s.r.o.Středisko služeb zákazníkůmPoštovní přihrádka 54656 54 BrnoPro případné dotazy:E.ON Zákaznická linkatel. 840 111 333info@eon.czwww.eon.czPři vyplňování údajůelektronickou formou jemožné do políček napsatpouze omezený početznaků. V případě delšíchnázvů doplňte údaje ručněhůlkovým písmem.Ulice Číslo popisné Číslo orientačníObec, část obcePSČOkresStátOsoba oprávněná zastupovat zákazníka(Vyplňte, pokud je „Zákazník“ zastoupen na základě plné moci jinou osobou, plná moc musí být opatřena notářsky ověřeným podpisem.)Příjmení, jméno, titulRodné číslo nebo datum narozeníTelefon Mobil Fax E-mailAdresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů(Vyplňte, pokud se adresa neshoduje s údaji uvedenými v kolonce „Adresa trvalého pobytu“.)Příjmení, jméno, titulRodné číslo nebo datum narozeníUlice Číslo popisné Číslo orientačníObec, část obcePSČOkresStátKontaktní osoba(Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny smlouvy pro uvedené odběrné místo.)1305110001-0112-049-9Příjmení, jméno, titulTelefon Mobil Fax E-mailRodné číslo nebo datum narozeníEvidenční číslo žádosti(vyplňuje E.ON)Datum přijetí žádosti(vyplňuje E.ON)

Odběrné místoČíslo EAN*Provozovatel distribuční soustavy*(pokud bylo na odběrné místo již přiděleno - uvedeno ve smlouvě)*) Vyplňte, pokud provozovatelem distribuční soustavy v uvedeném odběrném místě není E.ON Distribuce, a.s.Elektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka přístupný nepřístupnýAdresa odběrného místaUlice Číslo popisné Číslo orientačníObec, část obce PSČ OkresKatastrální území / číslo parcely Patro Číslo bytuCharakter odběruCharakter odběru (rodinný dům, byt, chata, garáž, apod.)Využití odběrného místa (bydlení, rekreace)Dodávka a distribuce elektřinyStávající produkt dodávky elektřiny Požadovaný produkt dodávky elektřiny *Stávající sazba distribuce **Požadovaná / sjednaná* sazba distribuceStávající hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)Požadovaná hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)*) V případě nevyplnění požadovaného produktu dodávky bude přiřazen produkt řady Trend, odpovídající sazbě distribuce v odběrném místě.**) Označené kolonky vyplňte pouze v případě, máte-li s E.ON Energie, a.s., uzavřenou Smlouvu o sdružených službách dodávky elektřiny.Máte-li uzavřenou Smlouvu o dodávce elektřiny, změnu sazby distribuce a jističe žádejte u příslušného provozovatele distribuční soustavy.Vyplňuje Zákazník s hodnotou jističe 200 A a výše:Zákazník prohlašuje, že dle Přílohy č. 1 k vyhlášce č. 80/2010 Sb. (odst. 12 čl. II) se na něj nevztahují regulační stupně č. 2 až 7a je si plně vědom trestněprávních následků, jež v případě nepravdivosti tohoto prohlášení mohou nastat.Kontaktní osoba odpovídající za regulaci spotřebyRegulační stupeň (RS) Regulační stupeň (RS) č. 7 ***při vyhlášeném regulačním stupniRS č. 4 RS č. 6 bezpečnostní snížení do doby Mobil***) Představuje snížení hodnoty výkonu odebíraného z el. soustavy u všech zákazníků na hodnotu bezpečnostního minima do 1 hodinypo vyhlášení regulačního stupně, proto je nutné nám uvést hodnotu bezpečnostního minima a kontaktní osobu.****) Nejnižší hodnota odebíraného výkonu, která je po ukončení výroby nezbytně nutná pro zajištění bezpečnosti technologie odběrného zařízení,vlivu na okolní prostředí a obsluhujících pracovníků.1x1xJméno, příjmení1 hodina [%] 2 hodiny [%] minimum [kW] **** [hodin] /info SMS/15 15 13x3xE-mailPožadovaný termín zahájení dodávky elektřiny dle legislativy pozdější:Úhrada plateb, zálohyZpůsob úhrady faktur přímým inkasem z účtu příkazem k úhraděČíslo účtu / kód bankyZpůsob úhrady záloh shodně s fakturou SIPOSIPO - spojovací čísloPokud neoznačíte žádnou z uvedených možností, automaticky bude nastaven způsob úhrady poštovní poukázkou.Požadovaný cyklus záloh měsíční čtvrtletníPožadovaná výše zálohy pro první zúčtovací období (Kč)Vámi požadovaná výše záloh je platná do prvního vyúčtování spotřebyelektřiny, dále mohou být zálohy upraveny dle výše spotřeby.Prohlášení zákazníka (Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.)- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti. - Zákazník potvrzuje, že má uzavřenou smlouvu o připojení k distri-- Zákazník poskytuje souhlas ke zpracování svých osobních údajů buční soustavě s příslušným provozovatelem distribuční soustavyv rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci v souladu s údaji uvedenými v této žádosti.subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o dodávcenebo smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny, a to na dobutrvání této smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nárokůz této smlouvy vzniklých. Zákazník dále uvádí, že byl srozuměn s možnýminásledky neposkytnutí smluvených osobních údajů.DatumPodpis zákazníka

Technické údaje o odběrném místě - výpis z revizní zprávyV případě, že nebudou níže uvedené údaje potvrzeny revizním technikem, požadujeme k této žádosti přiložení platné revizní zprávy,která nebude starší 6 měsíců. Revizní zprávu nevyžadujeme v případě, že nová smlouva je uzavírána z důvodu změny dodavatele, pokud neníomezena či přerušena dodávka elektřiny v uvedeném odběrném místě.Způsob připojení k distribuční síti(Vyplňte, pokud je zřizováno nové odběrné místo.)připojení je provedeno z kabelového vedení, z kabelové přípojkové skříně AYKY CYKYpřipojení je provedeno z venkovního vedení závěsným nebo zemním kabelem AYKY CYKYprůřez (mm 2 )průřez (mm 2 )přípojka je připojena k distribuční soustavě E.ON•Distribuce, a.s.přípojková skříň je osazena pojistkamiÚdaje o elektroměrovém rozvaděčiElektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka přístupný nepřístupnýHodnota hlavního jističe před elektroměrem (A)Vypínací charakteristikaZákazníkem požadovaná sazba distribuce pro odběr elektrické energieOdběrné místo splňuje podmínky pro přiznání požadované sazby distribuce ano neJe provedeno blokování spotřebičů podle podmínek požadované sazby distribuce ano neStruktura odběruElektrické vytápění přímotopnéElektrické vytápění akumulačníOhřev vody přímotopnýOhřev vody akumulačníElektrické vařeníTepelné čerpadloKlimatizacePohony, motoryOsvětleníOstatní spotřebiče jednofázovéOstatní spotřebiče třífázovéCelkový instalovaný příkonPříkon [kW]Informace o revizní zprávěRevizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozváděč a elektrickou přípojku číslo:Revizní technikPříjmení, jméno, titulEvidenční číslo osvědčení revizního technikaUlice Číslo popisné Číslo orientačníObec, část obcePSČTelefon Mobil Fax E-mailRevizní technik prohlašuje, že odběrné elektrické zařízení odpovídá technickým normám a je z hlediska bezpečnosti schopné provozua že technické údaje o odběrném místě uvedené na tomto formuláři jsou správné a pravdivé.Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.DatumPodpis revizního technika / otisk razítka

Informace k vyplnění žádostiTato žádost je určena pro zákazníky kategorie D (domácnosti), jejichž odběrná místa jsou vybavena měřením typu C a napájena z distribučníhladiny nízkého napětí.Zákazník si může zvolit jakýkoli produkt na dodávku elektřiny, pokud splní podmínky pro jeho přiznání. Informace o nabízených produktechnaleznete v platném Ceníku dodávky elektřiny E.ON Energie, a.s., pro Domácnosti. Informace o příslušných sazbách distribuce a podmínkáchpro jejich přiznání naleznete v platném cenovém rozhodnutí ERÚ.V případě nepřístupnosti elektroměrového rozvaděče, např. uvnitř objektu, budete v souvislosti s namontováním elektroměrunebo jeho případnou výměnnou kontaktován podle vámi uvedených údajů za účelem dohodnutí termínu zpřístupnění odběrného místa.V případě, že požadovaná změna vyvolá navýšení instalovaného příkonu nebo u změny sazby distribuce výměnu elektroměru z jednotarifovéhona dvoutarifový, je nutné, aby zákazník:- měl uzavřenou smlouvu o připojení k distribuční soustavě v souladu s údaji uvedenými v této žádosti,- předložil řádně vyplněnou žádost o smlouvu, včetně podpisu u revizního technika, nebo předložil kopii platné revizní zprávy.