Defibrylacja elektryczna - Informator GUMed

Rytmy do defibrylacji

Skuteczna defibrylacja• Ładunek prądu przechodzący przez mięsieńsercowy musi być wyższy od progu defibrylacji.Klinicznie: Brak VF/VT w ciągu 5 sekund od wyładowania. Przywraca zorganizowany rytm serca i spontanicznekrążenie.

Na co mamy wpływ• Czas do defibrylacji• Oporność klatki piersiowej

Czas do defibrylacji• Cel ERC: defibrylacja w ciągu 3 minut od utratyprzytomności• Przeżycie do wypisu ze szpitala przy wczesnejdefibrylacji nawet 74% 11• Spadek szans przeżycia VF o 3-4% z każdąminutą przy prowadzeniu RKO, a o 10-12% bezRKO

Czas do defibrylacjiRysunek 1 10

Czas do defibrylacji• Edukacja personelu, monitoring pacjentów• Sprawny system powiadamiania• Dobrej jakości RKO w trakcie podłączania iładowania defibrylatora• Dostępność sprzętu, AED w szpitalach• Użycie AED przez personel nielekarski• Dostępność AED i edukacja zespołów bezwykształcenia medycznego

Energia wyładowania• Nie są znane optymalne wartości energiidefibrylacji• Kompromis pomiędzy nieskutecznądefibrylacją, a uszkodzeniem miokardium• ERC:• 360J dla defibrylatorów jednofazowych• minimum 150J dla pierwszej defibrylacjidefibrylatorem dwufazowym,150-360J dla kolejnychdefibrylacji

Defibrylatory dwufazowe• Przerywają migotanie przy niższej energiimniejszeryzyko uszkodzenia mięśniasercowego• Mają większą skuteczność pierwszegowyładowania• Mniej wrażliwe na opór elektryczny klatkipiersiowej• Nie wykazano poprawy przeżywalności aniredukcji ubytków neurologicznych przy wypisieze szpitala dla którejkolwiek z fal

Oporność klatki piersiowej• Przy planowych kardiowersjach 69 Ω• Przy defibrylacji 93 Ω

Oporność klatki piersiowej• Ułożenie łyżek defibrylatora/elektrodsamoprzylepnych• Rozmiar łyżek defibrylatora/elektrodsamoprzylepnych• Siła przyłożenia łyżek• Faza oddechowa• PEEP• Substancje przewodzące• Owłosienie klatki piersiowej• Kolejne wyładowania

Ułożenie łyżek defibrylatora/elektrod samoprzylepnychERC :• Elektroda mostkowa - po prawej stronie mostka,poniżej obojczyka• Elektroda koniuszkowa - w liniiśrodkowopachowej lewej w przybliżeniu nawysokości v6 (V międzyżebrze), ale nie nadtkanką gruczołu piersiowego• Elektroda koniuszkowa powinna być ułożonapodłużnie• Alternatywne ułożenia łyżek: obie w liniachpachowych, koniuszek-plecy po stronie prawej,przód-tył

Ułożenie łyżek defibrylatora/elektrod samoprzylepnychRysunek 2 2

Ułożenie łyżek defibrylatoraRysunek 3 8

Ułożenie łyżek defibrylatoraRysunek 4 6

Rozmiar łyżek/elektrod• Większe łyżki/elektrody obniżają opornośćklatki piersiowej• ERC: dla dorosłych zaleca łyżki/elektrody ośrednicy 8-12 cm, przy czym skutecznośćdefibrylacji jest większa przy elektrodach ośrednicy 12 cm• Nadmiernie duże elektrody mogą zmniejszaćprzepływ prądu przez mięsień sercowy

Siła przyłożenia łyżek• ERC: Siła przyłożenia 80N• Im większa siła przyłożenia, tym lepszy kontaktłyżki ze skóra (80% efektu spadku oporności) ipełniejszy wydech (19% efektu)• 50% lekarzy nie dociska dostatecznie łyżek,średnia siła przyłożenia wśród lekarzy to 60N• 80N jest realnym celem dla 80% lekarzy, 120Ntylko dla 14%• Praktycznie - dociskaj, jak potrafisz najsilniej

Siła przyłożenia łyżekRysunek 5 2

Łyżki/elektrody samoprzylepne• Elektrody samoprzylepne - mogą być używanedo monitorowania, są „szybsze”,bezpieczniejsze, nie powodują iskrzeń• Łyżki- większa siła przyłożenia, z wyboru uowłosionych mężczyzn• Mają porównywalną oporność, a co za tym idzieskuteczność

Faza oddechowa• ERC: wykonać defibrylacje na końcu wydechu• Zminimalizować PEEP• Pacjenci z Auto-PEEP mogą wymagać większejenergii defibrylacji.• Skład gazu pęcherzykowego nie wpływ naoporność klatki piersiowej

Materiał przewodzący• ERC: należy używać jednorazowych podkładekżelowych, które zmniejszają opór elektryczny,zmniejszają częstość poparzeń, zmniejszająryzyko powstania łuku elektrycznego• ERC: pasty i żele mogą się rozlać pomiędzyelektrodami i wywołać iskrzenia (Rysunek 6)• Wykazano obniżenie oporności klatki piersiowejprzy użyciu past i żeli elektrolitowych doelektroterapii, gdy znajdują się pod elektrodami

Materiał przewodzącyRysunek 6 7Rysunek 7 7

Owłosienie klatki piersiowej• ERC: Ogolenie klatki piersiowej obniżaoporność i prawdopodobieństwo oparzenia, alenie powinno opóźniać defibrylacji• U owłosionych mężczyzn duża siła przyłożeniałyżek 120N może do pewnego stopnia obniżyćoporność wynikającą z owłosienia• Ponieważ ogolenie klatki piersiowej obniżaoporność nawet o 35%, zaleca się je upacjentów z wysokim ryzykiem zatrzymaniakrążenia i do planowych kardiowersji

Kolejne wyładowania• Obniżają oporność klatki piersiowej na skutekprzekrwienia skóry, mięśni, obrzęku tkanek iwzrostu temperatury tkanek• Spadek oporności o 8% - jest prawdopodobnienieistotny klinicznie u człowieka• Kolejne wyładowania powinny być wykonanetaką samą lub wyższą energią niż wcześniejsze

Leki - Adrenalina• Nie ma badania, które wskazywałoby nazwiększenie przeżywalności do wypisu zeszpitala• Poprawia przepływ wieńcowy, zwiększaczęstotliwość i amplitudę fali migotania komór,co może zwiększyć szanse na przywróceniekrążenia podczas defibrylacji• Konsensus ekspertów - 1mg po trzeciejdefibrylacji, a następnie 1 mg co 3-5 minut

Leki• Amiodaron, Lidokaina - nie ma dowodów nazwiększenie przeżywalności do wypisu zeszpitala• Amiodaron - zwiększa przeżywalność doprzyjęcia do szpitala• Konsensus ekspertów:• Amiodaron bolus 300mg po trzeciej defibrylacji• Lidokaina bolus 1mg/kg gdy Amiodaron jestniedostępny

Podsumowanie1. Jak najszybciej2. Elektrody w ułożeniu mostkowokoniuszkowym.Elektroda koniuszkowa wułożeniu podłużnym3.Ogolić klatkę piersiową przed defibrylacją4.Siła przyłożenia elektrod > 80 N

Piśmiennictwo1. Zipes D., Fisher J., King R., et al. Termination of venticular fibrillation in dogs by depolarising a criticalamount of myocardium. American Journal of Cardiology 1975;36:372. Daniel M. Sado BM Bsc, Charles D. Deakin MD FRCA. How good is your defilbrillation technique? Journal ofthe Royal Society of Medicine Vol. 98, January 20053. Sylweriusz K. Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji elektrycznej. Medycyna Intensywna iRatunkowa, tom5, nr 4, 20024. G. W. N. Dalzell, A. A. J. Adgey. Determinants of succesful transthoracic defibrillation and outcome inventiculat fibrillation. British Heart Journal 1991; 65:311-65. L. L. Bossaert. Fibrillation and defibrillation of the heart. British Journal of Anasthesia 1997; 79; 203-213.6. Charles D. Deakin, Daniel M. Sado, Graham W. Petley, Frank Clewlow. Is the orientation of the apicaldefibrillation paddle of importance during manual external defibrilation? Resuscitation 56 (2003) 15-187. Matthew R. Caterine. Effect of Electrod Position and Gel-Application Technique on Predicted TranscardiacCurrent During Transthoracic Defibrillation. General Clinical Investigation/Original Contribution.8. Richard M. Heames, Daniel Sado, Charles D. Deakin. Do doctors position defibrillation paddles correctly?Observational study. British Medicine Journal, Volume 322, 9 June 2001.9. Wytyczne ERC, 2010.10. Terence D. Valenzuela. Estimating Effectiveness of Cardiac Arrest Interventions. Circulation. 1997;96:3308-3313.11. Terence D. Valenzuela, Outcomes of Rapid Defibrillation by Security Officers after Cardiac Arrest in Casinos.The New England Journal of medicine 2000; 343:1206-1209

Dziękuje za uwagę