wniosek o dofinansowanie projektu - Centrum Obsługi Przedsiębiorcy

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZIWNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTUW RAMACHREGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGONA LATA 2007 – 2013OŚ PRIORYTETOWA III: GOSPODARKA, INNOWACYJNOŚĆ, PRZEDSIĘBIORCZOŚĆDla projektów związanych z udziałem przedsiębiorców w targach, wystawachi misjach gospodarczych za granicą w ramach Działania III.2I. Tytuł projektuPole tekstoweII. Całkowita wartość projektu i kwota dofinansowaniaCałkowita wartość (w PLN)Kwota dofinansowania z RPO WŁ (w PLN)III. BeneficjentIV. Numer konkursuV. Data wpływu wniosku do Centrum Obsługi PrzedsiębiorcyVI. Numer wniosku nadany w systemie kancelaryjnym Centrum Obsługi PrzedsiębiorcyVII. Numer wniosku nadany zgodnie z Jednolitym Identyfikatorem Dokumentów w KSI (SIMIK 07-13)

Część A. Dane ogólneA1 Nazwa programu operacyjnego oraz jego kodRegionalny Program Operacyjny Województwa Łódzkiego na lata 2007- 2013RPLD.00.00.00A2 Numer i nazwa osi priorytetowej RPO WŁ na lata 2007 – 2013 oraz jej kodOś priorytetowa III: Gospodarka, innowacyjność, przedsiębiorczośćRPLD.03.00.00A3 Numer, nazwa działania w ramach RPO WŁ na lata 2007 – 2013 oraz jego kodCzęść B. Podmioty zaangaŜowane w realizację projektuB.1 Dane Beneficjenta:1. Nazwa Beneficjenta2. Forma prawna3. Typ Beneficjenta4. Adres Beneficjenta− Województwo− Powiat− Gmina− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu5. Nr telefonu6. Nr faksu7. Adres poczty elektronicznej8. Adres do korespondencji*− Województwo− Powiat− Gmina− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu9. Numer w EwidencjiDziałalności Gospodarczej10. Numer w KrajowymRejestrze Sądowym11. Numer NIP12. REGON* Wypełnić jedynie w przypadku, jeśli adres do korespondencji nie jest toŜsamy z adresem siedziby Beneficjenta2

B.2 Podmiot reprezentujący BeneficjentaNIE DOTYCZY1. Nazwa PodmiotureprezentującegoBeneficjenta2. Forma prawna3. Adres podmiotureprezentującego− Województwo− Powiat− Gmina− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu4. Nr telefonu5. Nr faksu6. Adres poczty elektronicznej7. Adres do korespondencji− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu8. Numer w KrajowymRejestrze Sądowym9. NIP10. REGONB.3 Dane personalne osoby / osób upowaŜnionych do podpisania umowy o dofinansowanie projektu1. Imię i nazwisko2. Numer PESEL3. Stanowisko w instytucji4. Nr telefonu5. Nr faksu6. Adres poczty elektronicznej7. Adres− Województwo− Powiat− Gmina− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu3

B. 4. Osoba upowaŜniona do kontaktów w sprawach projektu1. Imię i nazwisko2. Miejsce pracy3. Stanowisko w instytucji4. Nr telefonu5. Nr faksu6. Adres poczty elektronicznej7. Adres do korespondencji− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokaluB.5 Inne podmioty zaangaŜowane w realizację projektuNIE DOTYCZY1. Nazwa Podmiotu2. Forma prawna3. Adres− Województwo− Powiat− Gmina− Miejscowość− Kod pocztowy− Ulica− Nr budynku− Nr lokalu4. Nr telefonu5. Nr faksu6. Adres poczty elektronicznej7. NIP8. REGON9. Rola w projekcie10. Imię i nazwisko osobydo kontaktów11. Adres do korespondencji(w przypadku gdy jest innyniŜ w pkt 3)B.6 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczejB.7 Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD), którejbezpośrednio dotyczy inwestycja.PKD/EKDKod i nazwa działalności4

B.8 Data rozpoczęcia działalności gospodarczejPole tekstoweB.9 Status przedsiębiorcyNa dzień składania wniosku o dofinansowanie Beneficjent, określając status zgodnie z załącznikiem I rozporządzeniaKomisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje działalności za zgodne ze wspólnymrynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych Dz. Urz. U.E. L.214 z 9.08.2008 r.) prowadzi:MikroprzedsiębiorstwoMałe przedsiębiorstwoŚrednie przedsiębiorstwoDuŜe przedsiębiorstwoCzęść C. Opis projektuC.1 Rodzaj i nazwa projektu – przewidziany w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych RPO WŁna lata 2007 – 2013Pole tekstoweC.2 Forma finansowania projektuKod01 Pomoc bezzwrotnaC.3 Termin targów/wystaw/misji gospodarczychTermin targów/wystaw/misji gospodarczychData rozpoczęciaData zakończeniadd-mm-rrrrdd-mm-rrrrC.4 Miejsce targów/wystaw/misji gospodarczychPole tekstoweC.5 Lokalizacja działalności Beneficjenta na obszarach sieci Natura 2000Obszary specjalnej Ochrony (OSO) powołane przezMinistra ŚrodowiskaSpecjalne Obszary Ochrony (SOO) proponowanedo poszerzenia przez Ministra ŚrodowiskaProjektowane Obszary Ochrony („Shadow list”)5

C.6 Tło i uzasadnienie konieczności realizacji projektu (opis stanu istniejącego, nawiązanie do dokumentówprogramowych, uzasadnienie propozycji projektu)Pole tekstoweC.7 Opis projektu (przedmiot projektu, wybór rozwiązania technicznego wraz z uzasadnieniem, wskaźniki produktu)Pole tekstoweC.8 Cel projektu (przedstawienie celów projektu, wykazanie zgodności z celami Działania)Pole tekstoweC.9 Trwałość projektuPole tekstoweC.10 Promocja projektuFolder, broszury, ulotki, plakaty itp.Tablice informacyjneTablice pamiątkoweOznakowanie zakupionego sprzętu (informacja o współfinansowaniu ze środków EFRR)Konferencje, seminaria itp.InnePole tekstowe6

C.11.1 Komplementarność – powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/zrealizowanymi w okresieostatnich 3 latNIE DOTYCZYNazwa projektu komplementarnegoz projektem ubiegającym sięo dofinansowanieWartość całkowita projektukomplementarnego z projektem ubiegającymsię o dofinansowanie w PLNUzasadnienie komplementarnościC.11.2 Doświadczenie Beneficjenta w realizacji projektów finansowanych ze środków zewnętrznychNIE DOTYCZYTytuł projektuOpis projektuCałkowita wartośćprojektuŹródło finansowaniaC.12 Stan przygotowania projektu do realizacjiC.12.1 Rozpoczęcie realizacji projektu przed złoŜeniem wniosku o dofinansowanieTakNieKategoria wydatkówWydatek kwalifikowany/niekwalifikowalnyData poniesionego wydatkuWartość w PLNPole tekstoweC.12.2 Projekty nie wymagające pozwolenia na budowęStan przygotowania projektu do realizacji Tak Nie1. Wysoki stopień zaawansowania w zakresie przygotowania projektudo realizacji2. Średni stopień zaawansowania w zakresie przygotowania projektudo realizacji3. Podstawowy stopień przygotowania projektu4. Projekt jest na etapie wstępnych koncepcji, studiów, analizNiedotyczyPole tekstowe7

C.13 Kategoria wydatków w ramach projektuKategoria wydatku 1NazwaOpis zadaniaKategoria wydatku 2NazwaOpis zadaniaKategoria wydatku 3NazwaOpis zadaniaC.14 Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności(cross financing) - do 10% kosztów kwalifikowanychKategoria wydatku 1NazwaOpis zadaniaD. Wskaźniki realizacji celów projektuD.1 Wskaźniki produktu i rezultatuNazwa wskaźnikaWskaźnikz listyWskaźnikautorskiWskaźniki produktuŹródłoinformacjiJednostkamiaryRok 0(wartościbazowe)Rok ........(wartościpośrednie)Rok ..........(wartościdocelowe)Nazwa wskaźnikaWskaźnikz listyWskaźnikautorskiWskaźniki rezultatuŹródłoinformacjiJednostkamiaryRok 0(wartościbazowe)Rok ........(wartościpośrednie)Rok ..........(wartościdocelowe)D.2 Wskaźniki autorskieTAKNIE8

D. 3 Sposób monitorowania i pomiaru wskaźnikówPole tekstoweE. Zgodność z dokumentami strategicznymiE.1.1 Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WŁ na lata 2007 – 2013Pole tekstoweE.1.2 Zgodność z dokumentami o charakterze krajowymNazwa dokumentuUzasadnienieE.1.3 Zgodność z dokumentami o charakterze regionalnymNazwa dokumentuUzasadnienieE.1.4 Zgodność z dokumentami o charakterze lokalnymNazwa dokumentuUzasadnienieF.1 Okres realizacji projektuPlanowany termin rozpoczęcia realizacji projektuPlanowany termin zakończenia rzeczowego realizacjiinwestycji/przedstawienie protokołu ostatecznego odbioruPlanowane zakończenie finansowe projektu.dd- mm-rrrrdd-mm-rrrrdd-mm-rrrrG. Obliczenie poziomu dofinansowania z RPO WŁ na lata 2007 – 2013 dla projektuG.1 Pomoc publiczna uzyskana przez BeneficjentaPomoc de minimis otrzymana przez Beneficjenta okresie ostatnich trzechlat kalendarzowychkwota pomocy de minimisPomoc publiczna otrzymana przez Beneficjenta w odniesieniu do tychsamych wydatków kwalifikowalnych, niezaleŜnie od jej formy i źródłaKwota pomocy publicznej otrzymanej przez Beneficjenta w odniesieniudo tych samych wydatków kwalifikowalnych (na dane przedsięwzięcie)w tym pomoc de minimisTAKTAKNIENIEPLNPLNPLN9

G.2 Objęcie projektu programem pomocy publicznejProjekt objęty jest programem pomocy publicznejProjekt nie jest objęty programem pomocy publicznejPole tekstoweG.3 Generowanie dochoduNIE DOTYCZYProjekt generuje dochódProjekt nie generuje dochoduNumer strony w Biznes planie, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem poziomu luki finansowejPole tekstoweH. Wpływ projektu na realizację polityk horyzontalnychH.1 Wpływ projektu na politykę równych szansPozytywny wpływNeutralny wpływNegatywny wpływPole tekstoweH.2 Wpływ projektu na politykę konkurencji i zamówień publicznychPozytywny wpływNeutralny wpływNegatywny wpływPole tekstowe10

H.3 Wpływ projektu na ochronę środowiska i politykę zrównowaŜonego rozwojuPozytywny wpływNeutralny wpływNegatywny wpływPole tekstoweH.4 Wpływ projektu na politykę społeczeństwa informacyjnegoPozytywny wpływNeutralny wpływNegatywny wpływPole tekstoweH.5 Wpływ projektu na politykę zatrudnieniaPozytywny wpływNeutralny wpływNegatywny wpływPole tekstoweI MontaŜ finansowyI.1 Wnioskowana kwota o dofinansowanieCałkowita wartość projektuPLNCałkowita wartość wydatkówkwalifikowalnych projektuPLN 100%Wnioskowana kwota dofinansowania PLN %I.2 Kwalifikowalność podatku od towarów i usług (VAT)Podatek od towarów i usług (VAT) poniesiony w związku z realizacją niniejszego projektu podlega odzyskaniuprzez Beneficjenta w całości lub w częściBeneficjent nie ma prawnych moŜliwości odzyskania podatku od towarów i usług (VAT) poniesionegow związku z realizacją niniejszego projektu11

I.3 Źródła finansowania projektuŹródło finansowania1. Dotacja RPO WŁ1.1 środki UE (EuropejskiFundusz Rozwoju Regionalnego)1.2 środki budŜetu państwa2. BudŜet jednostki samorząduterytorialnego2.1 województwa2.2 powiatu2.3 gminy3. Inny krajowy wkład publicznyIII. Środki prywatneIV. Międzynarodowe InstytucjeFinansoweSUMASUMASUMAWydatki/Koszty kwalifikowalne200… 200… 200… OGÓŁEMPLN % PLN % PLN % PLN %Wydatki/Koszty niekwalifikowalne200… 200… 200… OGÓŁEMPLN % PLN % PLN % PLN %Całkowita wartość projektu200… 200… 200… OGÓŁEMPLN % PLN % PLN % PLN %I.4 Rodzaj zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o dofinansowaniePole tekstoweI.5 Zaliczkowanie projektu*Czy Beneficjent planuje skorzystanie z zaliczki na cele finansowania projektu?TAKNIE* nie dotyczy przedsiębiorców prywatnych12

Harmonogram rzeczowo – finansowy projektuTABELA 1: WYDATKI KWALIFIKOWALNE PROJEKTU /W PLN/L.p. Kategoria Kwota Stawka KwotaTermin ponoszenia wydatków/kosztów kwalifikowalnychOgółemwydatków/kosztów netto VAT brutto 200…w rozbiciu na kwartały 200…w rozbiciu na kwartały 200…w rozbiciu na kwartałyI II III IV I II III IV I II III IV1 2 3 4 5=3+4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18SUMATABELA 2: PODATEK OD TOWARÓW I USŁUG (VAT) JAKO WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE PROJEKTU /W PLN/L.p. Kategoria Kwota Stawka KwotaTermin ponoszenia podatku/kosztów niekwalifikowalnychOgółemwydatków/kosztów netto VAT VAT 200… w rozbiciu na kwartały 200…w rozbiciu na kwartały 200…w rozbiciu na kwartałyI II III IV I II III IV I II III IV1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18SUMATABELA 3: WYDATKI NIEKWALIFIKOWALNE PROJEKTU /W PLN/L.p. Kategoria Kwota Stawka KwotaTermin ponoszenia wydatków/kosztów niekwalifikowalnychOgółemwydatków/kosztów netto VAT brutto 200… w rozbiciu na kwartały 200…w rozbiciu na kwartały 200… w rozbiciu na kwartałyI II III IV I II III IV I II III IV1 2 3 4 5=3+4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18SUMATABELA 4: CAŁKOWITE WYDATKI PROJEKTU – WYDATKI KWALIFIKOWALNE I NIEKWALIFIKOWALNE /W PLN/SumaTermin ponoszenia wydatków/kosztów kwalifikowalnych i niekwalifikowalnychOgółemwydatków200… w rozbiciu na kwartały 200… w rozbiciu na kwartały 200… w rozbiciu na kwartałyI II III IV I II III IV I II III IV1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Wydatki kwalifikowalneKwota VATWydatki niekwalifikowalne13

Oświadczenia Beneficjenta1. Oświadczam, iŜ zakres rzeczowy niniejszego projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych działańRPO WŁ na lata 2007-2013. W przypadku otrzymania takiego dofinansowania zobowiązuje się do wycofaniawniosku.2. Oświadczam, Ŝe zakres rzeczowy niniejszego projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych programówoperacyjnych współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz RozwojuRegionalnego, Europejski Fundusz Społeczny) oraz z Funduszu Spójności, Europejskiego FunduszuRolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Rybołówstwa.3. Oświadczam, Ŝe Beneficjent nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społecznei zdrowotne, albo Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległychpłatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.4. Oświadczam, Ŝe Beneficjent w ciągu ostatnich trzech lat nie naruszył w istotny sposób umowy dotyczącejgospodarowania środkami publicznymi.5. Oświadczam, Ŝe Beneficjent w ciągu ostatnich trzech lat nie został skazany prawomocnym wyrokiemza przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub gospodarowania takimiśrodkami 1 .NIE DOTYCZY6. Oświadczam, Ŝe Beneficjent posiada (będzie posiadał) środki finansowe na zabezpieczenie wkładu własnegodo niniejszego projektu.7. Oświadczam, Ŝe po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków EFRR w ramach RPO WŁna lata 2007 – 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE)Nr 1083/2006 (naleŜy zachować trwałość projektu przez okres co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacjilub 3 lat w przypadku inwestycji w MŚP).8. Oświadczam, Ŝe:- nie ciąŜy na Beneficjencie obowiązek zwrotu pomocy wcześniej udzielone, np. wynikający z decyzji KomisjiEuropejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem,- Beneficjent nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9 – 11 Komunikatu Komisjiw sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacjizagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).9. Oświadczam, Ŝe wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z ustawąz dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 Nr 223, poz. 1655) oraz z ustawąz dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 ze zm.).10. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez IP II,IZ lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.11. Oświadczam, Ŝe Beneficjent jest świadomy wszystkich praw i obowiązków spoczywających na nimz tytułu realizacji niniejszego projektu.12. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentachsą zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Beneficjent jest świadomy odpowiedzialności karnej za podanienieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego.13. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacjąniniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997roku(t.j. Dz. U.z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanieinstytucjom i podmiotom dokonującym oceny, ewaluacji i kontroli.1Dotyczy podmiotów spoza sektora finansów publicznychData, podpis i pieczęć Beneficjenta:14

Załączniki:L.p. Nazwa załącznika Tak Nie Niedotyczy1 Informacja o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomocinna niŜ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie,stanowiących załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznejoraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. NR. 61, poz. 413)2 Oświadczenie Beneficjenta o kwalifikowalności / niekwalifikowalnościpodatku VAT3 Oświadczenie o zabezpieczeniu środków finansowych na realizacjęprojektu4 Oświadczenie Beneficjenta o niepodleganiu wykluczeniom5 Oświadczenie o spełnieniu kryteriów podmiotowych przez przedsiębiorcę6 Oświadczenie Beneficjenta o niekaralności i niepozostawaniu podzarządem komisarycznym, w toku likwidacji, postępowaniaupadłościowego lub naprawczego7 Oświadczenie/Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanieobszarów Natura 20008 Dokumenty potwierdzające status prawny i dane Beneficjenta orazpartnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z Ewidencji DziałalnościGospodarczej (nie dotyczy JST)9 UpowaŜnienia / pełnomocnictwa osób / podmiotów innych niŜ wskazanychw dokumentach rejestrowych, upowaŜnionych do reprezentowaniaBeneficjenta (poświadczone notarialnie)10 Biznes plan11 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określającarole partnerów w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron,odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych12 Oświadczenie/Zaświadczenie o wielkości udzielonej pomocy de minimisza okres ostatnich trzech lat kalendarzowych13 Oświadczenie o współfinansowaniu projektu przez instytucjepartycypujące finansowo w kosztach14 Rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata (potwierdzony przezgłównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z przepisami orachunkowości15 Bilans za ostatnie dwa lata (potwierdzony przez głównego księgowego lubbiegłego rewidenta) zgodnie z przepisami o rachunkowości 116 Wyciąg z dokumentacji technicznej/specyfikacja zakupowanego sprzętu/specyfikacja zakupowanych usług17 Inne załączniki wymagane ze względu na charakter projektu1Dla firm, które nie sporządzają bilansu, PIT/CIT lub równowaŜne dokumenty* w przypadku gdy załącznik nie dotyczy Beneficjenta naleŜy zaznaczyć pole „Nie dotyczy”15