Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEKoalice soukromých lékařů a další událostiPředprázdninový a prázdninový čas rozhodně nebyl pro nás časem odpočinku a relaxace, jak by se na tutodobu slušelo. Končilo první pololetí a stále ještě nebyla dokončena všechna jednání o úhradách jižskončeného období, mnoho otazníků viselo a dosud visí nad úhradami v pololetí druhém, do toho finišovalajednání o úhradách v roce 2007. Aby toho nebylo málo, řešila se otázka nového znění smluv. To všese navíc odehrávalo za situace, kdy z jedné strany byl značný nátlak vedením resortního ministerstva, nadruhé straně jsme my nechtěli slevit z našich požadavků. Snažili jsme se průběžně informovat cestou našichorganizačních struktur, takže v následujících řádcích nenajdete úplný výčet všech událostí, nicméněby popsané události měly pomoci pochopit, v jak složité situaci jsme se pohybovali.■ I. Správní rada VZP ČR rozhodlao jistotě smluvních vztahůDne 9. června 2006Správní rada VZP ČR se dnes sešla na své ustavujícíschůzi a projednala otázku smluvních vztahůse zdravotnickými zařízeními. V zájmu zachovánísmluvní jistoty pro poskytovatele zdravotní péčeuložila řediteli VZP ČR Pavlu Horákovi, aby všechnaúzemní pracoviště pojišťovny do konce červnat. r. rozeslala všem smluvním partnerům návrhy dodatkůsoučasně platných smluv s jejich prodlouženímdo 31. 12. 2007. Ihned jakmile bude technickymožné uzavřít se zdravotnickými zařízeními novésmlouvy podle nové rámcové smlouvy, pojišťovnatak neprodleně učiní, aby nejpozději do 6 měsícůod vydání právního předpisu upravujícího jejichznění byly všechny nové smluvní vztahy se zdravotnickýmizařízeními uzavřeny.■ II. Výpis z jednání Krizovéhoštábu dne 20. června 2006Odbor vnějších vztahůVyhláška o rámcových smlouvách■ Vyhláška, kterou se vydává rozhodnutí MZ ČRo rámcových smlouvách nabyla účinnosti dne16. 6. 2006. Podle informace Dr. Pavla Zářeckého,předsedy Legislativní rady vlády, nebyl návrh vyhláškyLRV předložen.■ Možnosti řešení:a) Ústavní soudb) novela vyhlášky■ Dr. Pekárek požádal Krizový štáb o mandát obrátitse prezidenta Václava Klause se žádostí, aby sekvůli nařízením obsaženým ve vyhlášce obrátil naÚstavní soud.■ Původně rozesílané dodatky ke smlouvám s VZPpodepsané po 16. 6. jsou v rozporu s novou vyhláškouo RS. VZP není s největší pravděpodobnostíz důvodu nedostatku času schopna uzavřít s lékařiupravené dodatky v termínu stanoveném vyhláškou,to znamená do 30. 6. 2006. Hrozí nebezpečíukončení smluvních vztahů s VZP a následných výběrovýchřízení.Různé■ Na tiskové konferenci 21. 6. 2006 vystoupí za Krizovýštáb Dr. Pekárek, Dr. Jelínek a Ing. Drvota. Pozvánína TK přijali zástupci Svazu zdravotních pojišťovenČR Dr. Bek - prezident a Ing. Gajdáček -výkonný ředitel Svazu. Dr. Neugebauer nabídl účastMgr. Markéty Humlové z Advokátní kanceláře Pejchal,Nespala a spol.■ III. Upozornění na změnu způsobupředepisování léčiných přípravků- vyhlášku MZ ČR 301/2006 Sb.s platností od 22.6.2006Dnem 22.6.2006 vešla v platnost výše uvedenávyhláška MZ ČR, která jednak zavádí možnost elektronickékomunikace mezi zdravotnickým zařízeníma lékárnou, jednak ruší povinnost vyplňovat na receptechoznačení „I“ nebo „C“, pokud je lék alespoňčástečně hrazen ze zdravotního pojištění. Vyhláškaponechává povinnost označit na receptu„P“, pokud lék není hrazen ze zdravotního pojištění.Kromě výše uvedeného zavádí nové pravidlo: rodnéčíslo (identifikační číslo pojištěnce) se neuvádí narecept v případě, že lék není hrazen ze zdravotníhopojištění. V takovém případě je povinností zdravotnickéhozařízení místo rodného čísla uvést datumnarození pacienta.■ IV. Oznámení VoZP ČR ve věci smluvníchvztahů se ZZ - převzato z webu VoZPVzhledem k důležitosti, jakou VoZP ČR přikládájistotě smluvních vztahů se svými partnery, jednotlivýmizdravotnickými zařízeními, bylo Správní radouVoZP ČR dne 15.06.2006 rozhodnuto o nížeuvedeném: S ohledem na ukončení platnosti stávajícíchrámcových smluv s většinou ZZ ke dni30.06.2006, případně později a s ohledem na vydánívyhl. MZ ČR č. 290/2006 Sb., která nabylaúčinnosti dnem vyhlášení, t.j. 16.06.2006 a faktickéčasové nemožnosti dostát požadavkům citovanévyhlášky a zároveň nutnosti zajistit kontinuitusmluvních vztahů, bylo rozhodnuto o tom, že:- stávající rámcové smlouvy, jejichž platnost končídne 30.06.2006, případně později, budou na základědohody smluvních stran prodlouženy do31.12.2006,- rámcové smlouvy pro období od 01.01.2007 budouzpracovány v souladu a na základě vyhl. MZČR č. 290/2006 Sb. Tyto budou VoZP ČR zpracoványv co nejkratším termínu, nejpozději do31.12.2006. Znění jednotlivých smluv bude postupnězveřejňováno na www.vozp.cz, přičemžzdravotnická zařízení, která s navrženým zněnímbudou souhlasit, mohou tyto podepsané (akceptované)návrhy zasílat k podpisu druhé smluvnístraně, totiž VoZP ČR.■ V. Výpis z jednání zástupců sdruženípraktických lékařů a Zdravotní pojišťovnyministerstva vnitra České republiky22. 6 2006ZP MV ČR předložila (vzhledem k nedohodě pro2. pol. 2006) návrh na pokračování ve způsobuúhrad a regulací dle poslední právní úpravy, tj. dlevyhlášky MZ č.101/2006 Sb. bez bonifikací, s čímžnebyl ze strany zástupců SPL vysloven souhlas. Jakokompromisní řešení byl navržen kompromisnínávrh s požadavky PL - kapitace deklaratorně 50,-s limitací 2. pol. 2005 + 5 %, mimokap. výkony dlevyhl. 101/2006 Sb., limit na ZZ a segment - budeještě projednáno, regulace se zohledněním komplexnínákladovosti, a dle celorepublikových průměrů,zachování bonifikací.■ Ing. Heinzová předložila algoritmy doúčtování1. pololetí 2006■ problematika limitace na celkový objem zdravotní6VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEpéče za 1. pololetí 2006■ regulace na léčiva, zdravotnické prostředky a vyžádanoupéči■ problematika regulací (včetně vyčleňování specifickýchkódů) z regulací 1. a 2. čtvrtletí 2006Ceny 1. pol.2006:- obě čtvrtletí v úhradě dle vyhlášky MZč. 550/2005 Sb., resp. 101/2006 Sb., tedy kapitace35,02 Kč.Limit na mimokapitační výkony 105 %, kromětestů na okultní krvácení, prevencí (dle přísl.vyhl.),očkování (dle přísl. vyhl.) - úhrada těchto výkonůbude omezena maximální úhradou v souladu s vyhláškouMZ č. 101/2006 Sb., neregistrovaní dlevyhlášky MZ č. 101/2006 Sb. s vyjmutím i kodů01093 a 01095.Regulace: 1. Q. 2006 dle vyhlášky MZ č. 550/2005Sb. s tím, že budou zohledněny komplexní nákladyna pacienty. Zdravotnická zařízení, která nepřekročila110% celk. nákladů republikového průměru nebudouregulována. Pokud k regulaci dojde, může ZZuplatnit námitky na příslušné regionální pobočce.Regulace: 2. Q. 2006 dle vyhlášky MZ č. 101/2006Sb., lékové regulace po pásmech.Rámcové smlouvy - stávající smluvní vztah meziZP MV ČR a jednotlivými ZZ byl podepsán s platnostído konce r.2006, vzhledem k platné vyhlášce MZč. 290/2006 Sb. bylo zahájeno dnešním dnem jednánío podobě nových smluv.■ VI. Záznam z jednání mezi Sdruženímpraktických lékařů pro dospěléa Sdružením praktických lékařů pro dětia dorost a Oborovou zdravotní pojišťovnouzaměstnanců bank, pojišťovena stavebnictví (OZP)OZP v návaznosti na předchozí e-mailovou korespondencia po vyhodnocení současné reakcesmluvních zdravotnických zařízení seznámila zástupceSdružení praktických lékařů pro dospělé azástupce Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost(dále jen zástupce sdružení) se svým hodnocenímsituace :■ V 1. čtvrtletí 2006 byla veškerá vykázaná zdravotnípéče hrazena včas a v plné výši včetně bonifikačníchpříplatků k základní kapitační platběv systému KHN.■ V důsledku změny cen výkonů dle aktualizovanéhoSeznamu zdravotních výkonů platného od1.1.2006 došlo za 1. čtvrtletí 2006 ke zvýšeníúhrad o 11 % u praktických lékařů pro dospělé a o17 % u praktických lékařů pro děti a dorost.■ Smluvní cenové dodatky na 1. čtvrtletí 2006 bylyna základě stanoviska dozorového orgánu (MZ)a na základě společného jednání zástupců sdruženípraktických lékařů, MZ a zdravotních pojišťovenupraveny tak, aby nárůst ošetřených pojištěnců,při zohlednění věkových indexů, u jednotlivých lékařůnebyl v žádném případě důvodem pro uplatněníregulační srážky. OZP si je však vědoma, že anityto úpravy nemohou zabránit všem individuálnímnegativním dopadům vyhlášky.■ Počátkem července 2006 OZP na základě schválenísprávními orgány vyčíslila regulační srážkuodvozenou od cenových dodatků u části (2 425z celkem 6 300) smluvních lékařů (podrobný popisrozsahu regulačních opatření této etapy byl zveřejněna předán zástupcům sdružení).■ U zbývající části smluvních lékařů žádná regulačnísrážka nevznikla, případně by uplatnění regulačnísrážky v této etapě s vysokou mírou pravděpodobnostimohlo být smluvními lékaři zpochybňovánopro možný nesoulad s obecně závaznými právnímipředpisy, tzn. regulační srážka by mohla ohrozitekonomiku poskytování zdravotní péče. U těchtosmluvních zdravotnických zařízení OZP prozatím regulačnísrážku neuplatnila.■ K 30.6.2006 na základě kategorického požadavkuMZ zahájila OZP obesílání smluvních zdravotnickýchzařízení návrhem formálního smluvního dodatkuk zajištění souladu platné smlouvys vyhláškou č. 290/2006 Sb. Přesto OZP přepokládá,že následně bude vzájemně projednána kompletnítypová smlouva včetně příloh a takto budouvzájemné smluvní vztahy následně precizovány.■ OZP upozornila zástupce Sdružení praktickýchlékařů pro dospělé a zástupce Sdružení praktickýchlékařů pro děti a dorost, že v řadě případů jei na základě nesprávného pochopení celé situaceze strany lékařů předmětem mediální kampaně.Některé výroky považuje OZP za velmi nefér neboťvytvářejí zkreslený obraz o skutečném financovánísegmentu praktických lékařů ze strany OZP i o objektivnísnaze minimalizovat dopad smluvních regulací.OZP požádala zástupce sdružení, aby se zasadilio objektivní informování svých členů.■ OZP je připravena zohlednit v cenových ujednáníchna 2. pololetí 2006 doporučení a požadavkyzástupců sdružení, a to nejpozději v termínu do31.8.2006 a za předpokladu, že dohodnutá regulačníopatření umožní efektivní regulaci zvýšeníúhrad zdravotní péče v segmentu praktických lékařůdo 105% referenčního období.Zástupci sdružení upozornili zástupce OZP na skutečnosti:■ že ostatní zdravotní pojišťovny dosud regulacipodle vyhlášky č. 550/2005 Sb. neuplatnily, a toi z důvodů, že limitace úhrad výkonů je vztažena nacelé pololetí, nikoliv na čtvrtletí - je i obecnou připomínkouk Vámi uplatňovaným sankcím jednotlivýchZZ■ že právě „nejvíce“ bonifikované lékaře postihujeregulace dle 550 nejvíce, což je zjevně v rozporu sezámyslem bonifikačního systému, který by měl„zvýhodňovat“ ty lékaře, kteří se z „širšího“ hlediskachovají ekonomicky, resp. není vůbec zohledněno„efektivní poskytování zdravotní péče“, tj. i když seZZ blíží stanoveným limitům, nebo je např. na polovičníčástce, než je stanovený limit, sankce je stálestejná■ že novela vyhlášky - Seznamu výkonů navýšilau PL především výkony mimokapitační, dominantněvýkony prevence a očkování, ekonomické zvýhodněnítěchto výkonů považují zástupci PL za motivačněžádoucí a zároveň upozornili na právní problém,zda je možné, aby jedna vyhláška de fakto rušila vyhláškujinou (550 - Seznam výkonů). Navíc ne zcelaznámým způsobem jsou či nejsou započítáványvýkony závodní preventivní péče.■ že ze strany sdružení byla na vyhlášku 550 podánasoudní žaloba i ústavní stížnost, neboť poškozujepředevším pacienty a „poctivé“ lékaře■ že regulační srážka z titulu zvýšení bodovéhoohodnocení výkonů v důsledku navýšení mzdovýchindexů v novém Seznamu zdravotních výkonů s bodovýmihodnotami považují proto za problematickou,připouštějí sice její zohlednění, ale ne způsobem,jak to bylo provedeno■ že zvýšení bodové hodnoty u nepravidelné péčelze upravit příslušnými indexy v KHN, aby tato složkanebyla motivační, je ale třeba, aby výsledkemnebyl trest pro ty, co péči poskytují, ale pro ty, kteříjsou pro své pacienty méně dostupní (lze v systémuKHN efektivně řešit). Navíc limitace na poskytnutíakutní péče neregistrovaným je značně problematickái z pohledu celkové limitace úhrady, PL zásadněneovlivní počty takto ošetřených pacientů, protonelze srovnávat s rokem 2005.■ že uplatněná regulace především při zvýšení počtunovorozenců u PL pro děti výrazným způsobemsnižuje význam prováděných preventivních prohlídeka očkování (čím více novorozenců, tím vyšší regulačnísrážka) což psychologicky může vést k odmítáníregistrace novorozenců či neprováděnípředepsaných prevencí, což by rozhodně nemělobýt záměrem OZP. Navíc do objemu vyžádané péčese pak započítává i vyšší počet UZ kyčlí novorozenců,což může vést k uplatnění příslušné regulace.■ že finální uplatňovaná regulace není v souladuani s vyhláškou 550, ani s cenovými dodatky, protozástupci PL považují za zásadní chybu neprojednánítakovéto regulace právě pro minimalizaci mož-VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 67

VOX PEDIATRIAEných negativních dopadů■ že evidují velké množství stížností lékařů, kteřínesouhlasí s takto uplatňovanou regulací a současněuvádějí, že způsob výpočtu a uplatnění regulačnísrážky není dostatečně srozumitelný■ že v řadě případů regulační srážka z titulu překročenípreskripčních limitů a limitů na indukovanoupéči nezohledňuje dostatečně objektivně nutnéléčebné postupy. Primární péče je základnízáchytný filtr zdravotnictví a PL nejsou schopni významnějiovlivnit návštěvnost pacientů. Prostředípřísných limitů a regulací se negativně promítlo dopřesunu péče z odborných ambulancí a nemocnicsměrem do primární péče. PL odmítají převzít ekonomickýdopad přesunu této péče na sebe. Nenímožné trestat lékaře za dodržování postupu „legeartis“ při péči o pacienty.■ že z výše uvedených důvodů jsou sdružení připravenazastupovat své členy třeba i v soudních sporech,a tuto možnost že svým členům nabídla■ že reakci ředitele OZP v tisku považují za značněpoškozující lékaře primární péče, zejména informaceo měsíčním příjmu ve výši 70-100 tisíc, ale i výšeodměny za ošetření pacienta, bez dalšího upřesněnívelmi nefér vytváří zkreslený obraz o příjmu PLv očích veřejnosti a tím staví pacienty proti svým lékařům.V následující diskusi se sice některá stanoviskanepodařilo sjednotit, ale bylo dosaženo shody, že jev zájmu obou stran nalézt v dané situaci vyváženévýchodisko. Na základě podrobné diskuse k jednotlivýmtématům se OZP zavazuje, že :1) Nebude bez projednání se zástupci sdružení hromadněuplatňovat žádné další regulační srážky za1. čtvrtletí 2006 nad rámec těch, které již bylyv rámci 1. etapy vyčísleny.2) Dosud vyčíslené regulační srážky budou uplatňoványtakto:a) Částka uvedená v přehledu jako „aktuálněuplatněná srážka“ byla zúčtována. OZP je připravenav odůvodněných případech regulační srážku případněčástečně nebo úplně zohlednit, pokud zdravotnickézařízení může doložit, že se jednalo o mimořádnéokolnosti, které neměly paralelu v referenčním obdobía vůči zdravotnickému zařízení tak nemůže býtuplatňována žádná regulační srážka.b) Částka uvedená v přehledu jako „zbylá evidovanápohledávka“ nebude až do vypořádánívšech námitek zúčtována. Vůči těmto pohledávkámmůže zdravotnické zařízení uplatnit námitky,které by měly spočívat v uvedení konkrétních důvodůpřekročení referenčních hodnot. Pro tato podáníby ve většině případů měly být postačující znalostipodkladů pro vyúčtování zdravotní péče a znalostkonkrétní situace ve vztahu k portfoliu ošetřovanýchpojištěnců a regionálních vlivů.Pokud OZP tyto důvody průkazným způsobemneodmítne, a to ve lhůtě nejpozději do 30 kalendářníchdnů, lze považovat námitku za uznanou atuto pohledávku již OZP nebude uplatňovat.c) Pokud zdravotnické zařízení již vůči OZPuplatnilo žádost o podrobný výpis podkladů pro regulačnísrážky, protože mu nejsou známy důvodypro překročení referenčních hodnot, OZP tyto podkladyzašle do 30 kalendářních dnů, a poskytnezdravotnickému zařízení 30 kalendářních dnů oddata doručení pro uplatnění námitek. Dále budepostupovat shodně s bodem b) resp. s bodem a).3) V případech, kdy ani výše uvedený postup nepovedek odstranění rozporů, je OZP připravenak individuálním jednáním, případně až k jednáníformou smírčího řízení za účasti zástupců sdružení.Pokud však ani potom nedojde k dohodě uplatníOZP pro případný soudní spor plnou hodnotu regulačnísrážky dle platných právních předpisů.4) Pokud zástupci sdružení předají OZP zobecněnénámitky a návrhy na vhodnější způsoby uplatněnípřípadných regulací tak, aby je OZP mohla nejpozdějido 15.8.2006 zohlednit v cenových návrzíchna 2. pololetí 2006. OZP tyto návrhy v rozsahuzmocnění dle návrhu Zdravotně pojistného plánuna rok 2006 zohlední.5) OZP a zástupci sdružení konstatují, že bez ohleduna postoj jednotlivých lékařů k aplikaci vyhláškyč. 290/2006 Sb., o rámcových smlouvách, jesmluvní poskytování zdravotní péče dostatečně zajištěnosoučasnou platnou a účinnou smlouvouo poskytování a úhradě zdravotní péče ve znění pozdějšíchpředpisů. Obě dvě strany budou jednato nové typové smlouvě, včetně možnosti zrušenítzv. zpětných zápočtů a zavedení způsobů regulacíodborně i motivačně vhodnějším způsobem, nikolivretrospektivně.V Praze dne 26. července 2006■ VII. Prohlášení OZP k uzavíránínových smluv2.8.2006OZP má v současné době platné a funkčnísmluvní vztahy se všemi svými partnery. Každémusmluvnímu zdravotnickému zařízení jsme nabídlis účinností od 1.7. 2006 uzavření smluvního dodatku,který garantuje, že naše smlouva není v rozporus vyhláškou č.290/2006 Sb. a i touto formou akceptacivyhlášky do vzájemných smluv potvrzujeme.Připravujeme pro všechny své smluvní partnerynové smlouvy, které by byly nejen v souladu s vyhláškouč.290/2006 Sb., ale obsahovaly by i přesnýrozsah dohodnutých výkonů a dalších specifikacíformou nově koncipovaných příloh.Protože se jedná o složitou administrativní přípravua celkovou revizi údajů k nyní platným smlouvámpředpokládáme, že zasílání těchto návrhů zahájímeod konce září 2006.Do těchto konečných textů nových smluv OZPvhodným způsobem zohlední i nyní diskutované dílčíúpravy, které zveřejnila ČLK.Protože však považujeme za nutné, aby konečnýtext smlouvy precizoval i věcný obsah smlouvy a výraznězkvalitnil právě tuto smluvní oblast, nepovažujemeza účelné tuto akci dále urychlovat na úkorkvality nových smluv.Všem našim partnerům děkujeme za spoluprácia důvěru.Ing. Ladislav Friedrich, CSc.generální ředitel■ VIII. Vyhláška Ministerstvazdravotnictví ČR o zdravotnickédokumentaciTato byla vydána 21.7.2006 ve Sbírce zákonůpod č. 385, částka 122. Platnosti nabývá dnem1.11.2006. Chcete-li si ji kompletně prostudovat,k dispozici je na www.mvcr.cz (rubrika „Sbírka zákonů“-rok 2006 - částka 122). Upozorňujeme natento předpis, aby neušel Vaší pozornosti. Mámek ní řadu připomínek a budeme se snažit je uplatnit.Pokud se nám to nepodaří, zveřejníme text vyhláškynejspíše v následujícím čísle VOXu.Jsou zde mimo jiné řešeny:■ povinné náležitosti zdravotnické dokumentacevčetně toho, kde všude a za jakých okolností máobsahovat jaké identifikační údaje zdravotnickéhozařízení nebo lékaře, co kdy a kde je nutné jak orazítkovat,opatřit příslušnými podpisy.■ pravidla pro užití tzv. „Záznamu o informovanémsouhlasu s poskytnutím zdravotní péče“ nebo„Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem“■ pravidla archivace a skartace zdravotnické dokumentace.■Pro Vox připravil:MUDr. Pavel Neugebauer8VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEnit poprvé za zdaňovací období kalendářníhoroku 2005. Lze jednoznačně říci, že uplatněnívýdajů procentem, nebylo dle předchozíprávní úpravy, pro provozovatele NZZ výhodné.To se však s ohledem na možnost využitípaušálních výdajů v nové výši může změnit.Co říká statistikaDle údajů UZIS ČR byly v roce 2004 vybranézákladní ekonomické ukazatele provozovatelůlékařských praxí následující - viz tabulka:Zdálo by se tedy, že uplatnění paušálních výdajůzůstává pro provozovatele NZZ nevýhodnéa nezajímavé. Skutečnost však může býtv mnoha případech poněkud jiná. U provozovatelůNZZ jsou rozhodujícími výdaji:1. Mzda zdravotní sestry2. Nájemné za nebytové prostory v nichž jeordinace3. Výdaje související s pořízením a provozemosobního automobilu zařazeného v obchodnímmajetku poplatníka, případněvýdaje související s leasingem osobníhoautomobilu, používaného v souvislostis provozem praxeCo všechno obsahují paušální výdaje?V případě uplatnění výdajů v paušální výši semá za to, že ve výdajích jsou uplatněny veškerévýdaje vynaložené v souvislosti s podnikáním,vyjma pojistného na sociální zabezpečenía příspěvku na státní politikuzaměstnanosti a pojistného na všeobecnézdravotní pojištění, které může uplatnit poplatníknavíc a to v prokázané výši. Pro úplnostje třeba uvést, že při uplatnění paušáluse připočítává sociální a zdravotní pojištění,uhrazené nejen za poplatníka ale i uhrazenépoplatníkem za zaměstnance (zdravotnísestru ), což lze odvodit mj. i z Pokynu D-190MF ČR k jednotnému postupu při uplatňováníněkterých ustanovení zákona o daníchz příjmů dle kterého pojistným na sociální zabezpečenía příspěvkem na státní politiku zaměstnanostia pojistným na všeobecné zdravotnípojištění se rozumí i pojistné placenépoplatníkem jako zaměstnavatelem.Dlužník Fakturovaná Datum Datum Poznámka (např.částka v Kč splatnosti úhrady částečná úhrada.....V případech, kdy výdaje související s osobnímautomobilem odpadnou, automobil je jižzcela daňově odepsán, nebo leasing splacen,stává se otázka uplatnění paušálníchvýdajů aktuální. Připusťme tedy, že případnévyužívání paušálních výdajů u jisté skupinyprovozovatelů NZZ připadá v úvahu (např.v jistém časovém předstihu, před ukončenímčinnosti). Věnujme se tedy odpovědi na otázkujaké přináší tento postup výhody, nevýhodya daňová rizika.Nutné úpravy základu daněRozdíl mezi příjmy a výdaji, z něhož se vycházípro zjištění základu daně, při změně způsobuuplatňování výdajů ve skutečné, prokázanévýši, na uplatňování výdajů paušálem seupravuje stejným způsobem jako v případěukončení činnosti (podrobně popsánov předchozím čísle VOX Pediatrie).Zjednodušeně řečeno tedy především o výšipohledávek a závazků, cenu nespotřebovanýchzásob a o zůstatky vytvořených rezerv.Základ daně je nutno upravit za zdaňovacíobdobí předcházející zdaňovacímu období,ve kterém ke změně způsobu uplatňování výdajůdošlo.Chce-li tedy provozovatel NZZ, uplatnil výdajepaušálem za zdaňovací období kalendářníhoroku 2007, musí provést úpravy základudaně v daňovém přiznání za rok 2006. Pokudby chtěl uplatnit výdaje paušálem za rok2006, měl upravit základ daně v daňovémpřiznání za rok 2005. Pokud tak neučinil,znamená to podat dodatečné daňové přiznáníza rok 2005, nebo odložit uplatnění paušálníchvýdajů o jedno zdaňovací období.Lze důvodně předpokládat, že daňová povinnostv dodatečném daňovém přiznání, budevyšší než v původním (řádném) daňovém přiznání.Bude tedy nutno nejen doplatit daň,ale je nutno počítat i z vyměřením daňovéhopenále, z rozdílu daně. Samozřejmě, lze podatžádost o prominutí penále, výsledek jevšak nejistý a zcela v rukou správce daně.Které okolnosti nemají vliv na možnostuplatnění výdajů paušálem (procentemz příjmů)Na základě časových dotazů ze strany provozovatelůNZZ na různých seminářích považujiza vhodné připomenout, že není podstatnézda:■ je fyzická osoba plátcem DPH, anebo neplátcemDPH■ nerozhoduje, zda fyzická osoba zaměstnávázaměstnance■ nerozhoduje výše příjmů, popřípadě výšeobratu fyzické osoby■ se jedná o zahraniční fyzickou osobu, aneboo tuzemskou fyzickou osobu■ nerozhoduje, zda se jedná o fyzickou osobu,která uplatňuje společné zdanění manželů■ nerozhoduje, zda se jedná o fyzickou osobu,která má za povinnost stanovit minimálnízáklad daně■ nerozhoduje, zda fyzická osoba rozdělujepříjmy a výdaje na spolupracující osobu■ nerozhoduje, zda fyzická osoba ukončila čipřerušila podnikání■ v případě manželů nerozhoduje, že jedenz manželů uplatňuje výdaje paušálema druhý z manželů uplatňuje výdeje v plnévýši podle DE. Zde však je nutné být na pozoru,aby manžel, který uplatňuje výdaje veskutečné výši, neuplatňoval výdaje, kteréprokazatelně vynaložila manželka v rámcisvého podnikání.Požadavky na evidenci při uplatnění výdajůprocentem z příjmůEvidence příjmůEvidence příjmů musí splňovat alespoň tytozákladní požadavky- v případě, že provozovatel NZZ podnikásouběžně i na základě živnostenskéhooprávnění (např. prodává jako doplňkovoučinnost dětskou výživu) musí být členěnípříjmů uspořádáno tak, aby mohl býtk dosaženým příjmům, přiřazen správnýpaušál (provoz ordinace 40%, prodej dětskévýživy 50%)- paušál nelze uplatnit z příjmů z kapitálovéhomajetku, u provozovatelů NZZ se budejednat především o úroky z běžného účtu.- v evidenci příjmů je nutné oddělit příjmy10VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEz pohledávek jež byly zdaněny při přechoduz DE na výdaje paušálem. K těmto příjmůmnelze uplatnit paušál, tyto příjmy byly již dříve,jako pohledávky zdaněny a nevstupujíproto do zdanitelných příjmů v okamžikuúhrady.Evidence pohledávekV případě provozovatelů NZZ může být evidencepohledávek velmi jednoduchá:Opět je nutno připomenout, že pohledávkyzdaněné při přechodu z DE na paušální výdaje,v okamžiku zaplacení jsou příjmem, kterýnepodléhá zdanění daní z příjmů. A k jakonedaňovému příjmu k němu nelze uplatnitpaušální výdaje.Evidence hmotného majetkuPřesněji evidence hmotného majetku, kterýlze odepisovat, případně evidence nehmotnéhomajetku a evidence daňových odpisů.Zákon o daních z příjmů stanoví v případech,kdy poplatník uplatňuje výdaje procentemz příjmů, povinnost vést pouze záznamy o příjmecha evidenci pohledávek (§ 7 odst. 10zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů).Povinnost vést evidenci hmotného majetkuobsahuje § 39 odst.4 zákona 337/1992 Sb.,o správě daní a poplatků, dle kterého, daňovýsubjekt, který uplatňuje výdaje procentemz příjmů podle zvláštního předpisu, je povinenvést vždy evidenci příjmů a evidenci hmotnéhoa nehmotného majetku, který lze odepisovat.Z žádného daňového zákona však nevyplývápovinnost (v případě uplatňovánívýdajů paušálem) vést evidenci majetku, kterýse neodepisuje. Jedná se o majetek dříveoznačovaný jako drobný hmotný majetek (počítačv ceně pořízení do 40 000 Kč, osobníautomobil odkoupený po skončení finančníholeasingu v ceně do 40 000 Kč apod.)Prodej hmotného majetkuProdej hmotného majetku, který lze odepisovatDle § 4 odst. 4 zákona o daních z příjmů, jednem vyřazení majetku z obchodního majetkuden, kdy jej poplatník naposledy uváděl v daňovéevidenci. Při uplatnění výdajů paušálempoplatník daňovou evidenci nevede. Je důležitouotázkou, zda je příjem z prodeje tohoto majetkupodroben dani z příjmů, a pokud ano, zdajako příjem z podnikání (§7 ) nebo jako ostatnípříjem (§ 10).Předpokládejme, že provozovatel lékařské praxe,přejde z DE na uplatnění výdajů paušálemve zdaňovacím období roku 2006. V roce2006 dosáhne příjmů z provozu ordinace vevýši 800 000 Kč a další příjem ve výši 200000 Kč z prodeje osobního automobilu. Ten bylveden v DE do 31.12.2005 a od 1.1.2006 jeveden pouze v evidenci majetku poplatníkauplatňujícího daňové výdaje procentem z dosaženýchpříjmů.Příjem z prodeje tohoto majetku nebude od daněz příjmů osvobozen, neboť není splněn pětiletýčasový test. K prodeji dochází do 5ti let odvyřazení osobního automobilu z obchodníhomajetku. Daněn bude jako ostatní příjem(§10), který nevstupuje do základu daně provýpočet sociálního a zdravotního pojištění.K tomuto příjmu nelze uplatnit paušální výdaje.Prodej drobného hmotného majetkuOpětovně předpokládejme, že provozovatellékařské praxe, přejde z DE na uplatnění výdajůpaušálem ve zdaňovacím období kalendářníhoroku 2006. V roce 2006 prodá počítačzakoupený v roce 2003. Z pohledu daněz příjmů, nebyl počítač, v okamžiku prodejesoučástí obchodního majetku. Protože,k prodeji došlo ve lhůtě kratší než 5 let od vyřazeníz obchodního majetku, bude dosaženýpříjem zdanitelným příjmem (nebude od daněz příjmů osvobozen). Zdaňován bude jakoostatní příjem v § 10, který nevstupuje do základupro výpočet sociálního a zdravotníhopojištění. K tomuto příjmu nebude možnouplatňovat paušální výdaje.Mzdová evidencePokud provozovatel lékařské praxe zaměstnávázaměstnance (zdravotní sestru) je povinenvést mzdové listy. Náležitosti mzdovéholistu jsou uvedeny v § 38j zákona o daníchz příjmů. Rozsah vedení mzdové evidence sepro poplatníka, který je zároveň zaměstnavatelem,při přechodu z daňové evidence nauplatňování výdajů procentem z dosaženýchpříjmů, nemění.Finanční leasingV případě provozovatele lékařské praxe, kterýpřešel z daňové evidence na výdaje paušálem,může nastat zásadní problém. Ten spočíváv tom, že jednou ze základníchpodmínek uznání zaplaceného nájemnéhou finančního leasingu do daňově uznatelnýchvýdajů je zahrnutí odkoupeného majetku, poskončení leasingu, do obchodního majetkupoplatníka. Tuto podmínku ovšem poplatník,který uplatňuje výdaje procentem z dosaženýchpříjmů, splnit v žádném případě nemůže,neboť obchodní majetek ve smyslu §4odst.4 zákona o daních z příjmů, nemá. Nesplněnítéto podmínky znamená, že nájemnéa to zpětně za celou dobu trvání finančníholeasingu, je daňově neuznatelné. Východiskoje, podle současné platné právní úpravy jediné,v roce, kdy má být majetek zahrnut doobchodního majetku poplatníka, musí tentovést daňovou evidenci a uplatnit výdaje veskutečné, prokázané výši a nikoliv procentemz dosažených příjmů.ZávěrDle osobních poznatků zpracovatele tohototextu, je problematika uplatňování daňovýchvýdajů procentem z dosažených příjmů, u určitéčásti provozovatelů lékařských praxíznačně aktuální a diskutovaná. Protože uplatněnívýdajů paušálem se jeví na první pohledjako daňově zcela bezproblémové, bylo cílemčlánku čtenáře alespoň na některé zjevné čiskryté daňové problémy upozornit. Samýmzávěrem nezbývá než důrazně doporučit, předkonečným rozhodnutím, zda pokračovat vevedení daňové evidence a uplatňovat výdajeve skutečné výši, či přejít na uplatňování výdajůprocentem z dosažených příjmů, důkladnoukonzultaci s odborníkem. Neuváženázměna může v konečném důsledku způsobitvíce daňových komplikací než výhod.■O Z N Á M E N ÍVážené kolegyně, vážení kolegové,dovolujeme si Vás pozvat naXV. Celorepublikovou konferenci SPLDD ČR,která se koná dne28. 10. 2005v Kongresovém centru Floret, Průhonice u Prahy.Konference je volební.Výkonný Výbor SPLDD ČRVOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 611

VOX PEDIATRIAELékové limity v zahraničí a u násK čemu slouží lékové limity? Je opravdu nutné hrozit lékaři pokutou? Chceme, aby lékař předepisovalsprávně a zároveň hospodárně, nebo má šetřit doslova za každou cenu? Můžeme se poučit z toho, jak kzavádění limitů přistupují v jiných zemích?Rychlý vzestup nákladů na léky, který zažívámejiž 15 let, přiměl vlády všech zemí světa přijímatrůzná regulační opatření. Žádná země nechcevýrobcům léků platit zbytečně vysokéceny. Málokterá země platí z veřejných fondůléky se sporným účinkem, antikoncepci neboléky proti impotenci, proto je vyřazuje z pozitivníchseznamů hrazených léčiv. Pacienti jsou vedenik hospodárnosti doplatky, které musí přivýdeji léku zaplatit. Určité regulace jsou zaměřenyi na dalšího hráče na trhu s léky - na lékaře.Co je příčinou nárůstu nákladů? Částečně zato mohou vyšší ceny nových léků, svůj díl přinášíi fakt, že stále více lidí je považováno za pacienty,kterým je třeba léky podávat. Kriteria normálníhokrevního tlaku se zpřísňují, normálníhladina cholesterolu již dávno není 6,4 mmol/l,ale 5,0 a pro určitou skupinu lidí ještě nižší.Mění se i subjektivní vnímání nemoci: Už tohonesníme tolik co zamlada, a tedy máme poruchutrávení, už dávno nejsme štíhlí, ale nejsmeprostě tlustí jako bývali naši tatínkové, neboť mymáme obezitu, a ani nejsme normálně smutní,že už nejsme mladí a štíhlí, ale máme z tohovšeho depresi, která se pochopitelně musí takéléčit.■ Na přání pacientaZdaleka nejsilnějším motorem ženoucím nákladyna léky do nebeských výšin je přesunspotřeby ze starých levných léků na léky nové,„moderní“, a tedy i dražší. Může za to nejen pacient,ale i lékař. Normální člověk s tonzilitidouuvítá, je-li mu předepsáno antibiotikum, kterése nemusí užívat po 6 hodinách, ale pouze 2xnebo jen 1x denně. Lékaři riskují, že předpisemnemoderního V-penicilinu se stanou pro svéokolí podivíny, a tak místo aby pacienta poučili,vyhoví nevyslovenému přání a předepisujíten lék, o kterém si myslí, že pacienta uspokojínejvíce.Pacient s tonzilitidou pak odchází od lékařes receptem na makrolid nebo na cefalosporin2. generace. Neví, že tato léčba není správnáa že se rezistence mikrobů na antibiotika zaseo kousek zvýší. Nemůže vědět, že mu byl předepsánzbytečně drahý lék, a kdyby mu to někdoprozradil, považoval by to spíše za milé překvapení,že na péči o JEHO zdraví se nešetří. Takovílidé jsou pak překvapeni, když je na uliciosloví studenti s žádostí o příspěvek na onkologickynemocné děti, neboť stát pochopitelněnemůže vydávat peníze úplně na všechno.■ Podpora účelné farmakoterapieVe vyspělých zemích již zjistili, že při prosazováníhospodárné léčby musí ovlivňovat jakpacienta, tak i lékaře. „Předepisujte levné lékyvšude, kde lze očekávat dobrý výsledek takovéléčby, abychom pak měli dostatek peněz na lékydrahé pro takové pacienty a takové nemoci,které levnými léky nemohou být léčeny,“ hlásározšířený slogan. Nezůstává jen u hesel, ale lékařůmjsou poskytovány detailní informace jakpostupovat v běžných případech. Pro anglickymluvící lékaře je každých 6 měsíců vydáván BritishNational Formulary (zdarma dostupný i pronás na www.bnf.org), každoročně je v Německuvydáván Arzneiverordnungsreport.Zakládány jsou instituce, jež lékařům radí,které léky je účelné podávat u jakých nemocí:NICE ve Velké Británii, Institut für Qualität undWirtschaftlichkeit im Gesundheitswesenv Německu, Agenzia Italiana del Farmaco, Institutfor Rational Farmakoterapi v Dánskua mnohé další. Jsou zaváděny systémy podporyúčelné farmakoterapie, lékařům jsou předkládánystatistiky jejich preskripce a je jim ukazováno,jak se jejich zvyklosti při předepisováníléků liší od kolegů i od dikce obecně platnýchdoporučení.■ Motivace k hospodárnostiV zahraničí se považuje za klíčové, že lékařdostane objektivní zpětnou vazbu toho, co činí,a to jak ve smyslu medicínském, tak i ve smysluvynakládání finančních prostředků na léčbu.V některých zemích motivují lékaře k takovémuvzdělávání i penězi. Například v Nizozemskuplatí lékařům za účast v místních skupináchúčelné farmakoterapie. Jinde penězi motivujílékaře k tomu, aby opatření vedoucí k hospodárnosti,která jsou jim doporučována, skutečněuplatňovali.Stanoví jim finanční rozpočet na preskripcia někdy i odměnu za dodržení tohoto rozpočtunebo pokutu za přečerpání. Tabulka č. 1 ukazuje,ve kterých zemích západní Evropy lékařůmposkytují rozbory preskripce, ve kterých jsou lékařůmstanovovány rozpočty a ve kterých existujei finanční pobídka k tomu, aby začali brátsvůj rozpočet alespoň trochu vážně.Finanční motivaci uplatňuje jen menšinaz vyspělých zemí, zatímco rozbory preskripcevčetně podpory účelné farmakoterapie patří kestandardním nástrojům lékové politiky. Z vyspělýchzemí většina dává přednost tomu, želékař je odměněn při dodržení rozpočtu. Pouzev Německu považují za nezbytné lékaře finančnětrestat při překročení rozpočtu o určité procento.Pojďme se nyní blíže podívat na historii finančníchlimitů v evropských zemích. Opominemepři tom Finsko, kde bylo praktickým lékařůmnedávno zavedeno nevelké finančnínadlepšení ke kapitační platbě, a opominemetéž Španělsko a Itálii, kde jsou nadlepšení poskytovánapouze v některých regionech spíšejako součást experimentu. Zbudou nám pakdvě země, které mají s finanční motivací lékařůnejvíce zkušeností, a to Německo a Velká Británie.■ Velká Británie: fund holdingVe Velké Británii byl od roku 1989 zavedensystém „fund holding“, v rámci kterého jednotlivépraxe (nejčastěji 5-6 lékařů pracujícíchspolečně), které se vstupem do tohoto systémusouhlasily, dostaly určitý rozpočet na všechnyzdravotnické služby - na léky, na ambulantnía diagnostickou péči a částečně i na platby zalůžkovou péči. Tento systém byl v roce 1999pozměněn na systém PCG (Primary CareGroups, tedy Skupiny primární péče) a ten pakpostupně na Primary Care Trusts, jež jsou nynízodpovědné za objednávání zdravotní péče propopulaci v určité geografické oblasti velikostizhruba našeho většího okresu. Těchto organizacíje ve Velké Británii přes 300.Objednávají a nakupují ambulantní zdravotnípéči jak primární, tak i sekundární, kdežtostátní úřady byly v bitvě o peníze na zdravotnípéči vymanévrovány do funkce pouhého pozorovatele.Vraťme se zpět k lékovým limitům. Lékovélimity byly v 90. letech uplatňovány i propraktické lékaře, kteří nebyli součástí systémufund holding a kterých bylo v té době zhruba 40%. Tito lékaři byli odměňováni za to, že svůj lékovýrozpočet nepřekročili.Toto byla podmínka nutná, nikoli však postačující,neboť lékaři museli splnit i další, statistickákritéria správného předepisování, kterávycházela z rozborů preskripce. Další podmínkouposkytnutí odměny bylo vypracování dvouletéhoplánu nákladů na léky, takže lékaři si12VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEvlastně dopředu stanovovali své limity. Posledníz nezbytných podmínek bylo vypracování písemnéhoelaborátu, ve kterém lékař popisovalopatření, kterými zvyšuje preskripci generikv rámci společné praxe.■ Dělají si pořádek mezi sebouV současné době praktičtí lékaři uzavírajísmlouvy o úhradě zdravotní péče s výše zmíněnýmiPrimary Care Trusts (dále PCT). Součástísmlouvy je i odměna za vyšší kvalitu zdravotnípéče, která je měřena mnohem lépe a důkladnějinež v ČR. Limity na léky ministerstvo zdravotnictvíurčuje pro jednotlivé PCT s tím, že pokudbudou přečerpány, příštím rokem obdržícelý PCT méně peněz. Tyto limity jsou založenéna počtech, složení a morbiditě populace, kterouPCT obhospodařují.V rámci těchto trustů jednotliví lékaři dostávajísvůj roční rozpočet, který je sice „měkký“,ale každá PCT dovede své lékaře přimět k rozumnémučerpání peněz. Sami lékaři vidí, kdoz jejich kolegů příliš „ujídá z chlebíčku“, a dokážísi ve své komunitě udělat pořádek v podstatěnenásilným, společenským způsobem. Ostatněkdo by doopravdy „zlobil“, může být přiskřípnutpři sjednávání kontraktu na další období.Existuje řada mechanismů, které zajišťují, žežádný lékař nemůže být skřípnut úředním šimlemstatistik neoprávněně, neboť Britové jsouzaložení demokraticky a nelitují námahy, aby sedobrali skutečné pravdy. Důkladný odborný auditpreskripce dotyčného lékaře je přitom samozřejmostí.Prescription Pricing Authority jeúřad, který se kromě jiného zabývá rozborypreskripce všech lékařů v jednom konkrétnímregionu.Pracuje s řadou ukazatelů a dokáže pomocíindikátorů správné preskripce odhalit, jak kterýlékař pracuje. Klasickým ukazatelem je podíllevných generik na celkové preskripci, indikátorysprávné léčby astmatu, kardiovaskulárníchonemocnění, léčení infekcí antibiotiky a mnohéjiné, pomocí kterých lze určit, jak který lékařdodržuje doporučení vydávaná NICE (viz níže).Veškeré informace jsou samozřejmě předáványPCT a ty je poskytují s určitým komentářem jednotlivýmlékařům.■ Metodika preskripceVe Velké Británii byla již počátkem 90. let vypracovánametodika jak vést lékaře ke správnéa hospodárné preskripci. Její součástí je předávánívýsledků rozborů preskripce ve srozumitelnéformě, pravidelné schůzky s lékaři i individuálnínávštěvy odborníků u vybraných lékařů(academic detailing). Tato metodika je neustálezdokonalována a je využitelná i v jiných zemích,než je Velká Británie.National Institute of Clinical Excelence(NICE) je centrální úřad sídlící v Londýně, kterýjiž od roku 1999 vydává závazná doporučení,na kterou zdravotní péči (a zejména za jaké léky)se vyplatí vydávat peníze a na kterou nikoli,což je významná pomoc nejen pro samotné lékaře,ale i pro hodnocení lékařů. Tento úřad seujal i redakce výše zmíněného British NationalFormulary (BNF), který již řadu let radí, jaké lékyje vhodné užívat u kterých onemocnění. Bližšíinformace o NICE jsou dostupné na www.nice.org.uk.■ Německo: individuální limityV Německu připravovali zavedení lékovýchlimitů již od počátku 90. let minulého století.Nejdříve byly v roce 1994 zavedeny tzv. globálnílimity pro jednotlivé německé země s tím, žepokud budou překročeny, všem tamním lékařůmbudou sníženy platby za zdravotní péči.První rok došlo k výraznému snížení nákladů naléky, druhý rok byl nárůst malý, třetí rok pak došlalékařům trpělivost a v říjnu začali protestovat.Ve svých ordinacích vylepovali plakátys nápisy jako: „Lékový rozpočet stanovený pojišťovnamibyl již vyčerpán, proto až do Novéhoroku léky na pojišťovnu nepředepisujeme!“V médiích a později i v parlamentu lékařiprotestovali proti uplatňování „kolektivní viny“.Proč musí na nehospodárné kolegy dopláceti ostatní lékaři příslušné země? Jejich protestbyl vyslyšen, finanční srážky nebyly v tomto roceuplatněny, a od roku 1998 jsou limity stanovoványpro jednotlivé lékaře individuálně. Bylopřijato pravidlo, že u lékařů, kteří překročí svůjlimit o 15 %, bude proveden audit, a ti, kteřípřekročí hranici o 25 %, budou muset pojišťovnámdoplatit sumu, o kterou tento limit překročili.V roce 2000 byla tato čísla zpřísněna - auditjiž při překročení o 5 % a pokuty již při překročenío více než 15 %. V roce 2002 se od pokutdočasně ustoupilo, začal se plánovat určitý racionálnějšísystém „cílových rozpočtů“, ale meziročnínárůst se rychle vyšplhal na 11 %, cožvedlo k obecnému zpřísnění všech regulačníchmechanismů včetně zvýšení doplatků pacientůna léky.■ Speciální lékové skupiny a indikaceV současné době jsou mezi pojišťovnamia zemskými svazy lékařů opět rozpočty dojednáványna úrovní zemí, přičemž lékové limitybyly do smluv s jednotlivými lékaři opět zařazeny,a to včetně sankčních ujednání. Jak se takovýzemský rozpočet převede na jednotlivé lékaře?Z celkového rozpočtu se nejprve odečtesuma peněz určených na speciální lékové skupinya indikace. Poté se zbylá část rozdělí najednotlivé lékaře zejména podle toho, kolikspotřebovali v minulém roce.Ve většině zemí pro lékaře rozdělují rozpočetna část pro důchodce a část pro ostatní populaci.Tyto části jsou pak rozděleny na jednotlivépřípady. Lékaři, kteří přečerpají svůj celkovýrozpočet o více než 15 %, jsou písemně upozorněnina tuto skutečnost s tím, aby kriticky zhodnotilisvé preskripční zvyklosti. Ti, kteří překročío více než 25 %, jsou požádáni o zdůvodnění.Pokud jsou jejich argumenty odmítnuty, musíplatit částku, o kterou překročili patnáctiprocentnílimit nad rozpočet.■ Racionální rady lékařům i pacientůmPři uplatňování těchto regulací však úřadynenechávají lékaře „vařit se ve vlastní šťávě“,ale radí jim, jakými kroky mohou snižovat svénáklady na léky, aniž by ohrozili řádnou péčio své pacienty. Na centrální úrovni je vydávánakniha Arzneiverordnungsreport, kde jsou prokaždou lékovou skupinu doporučena příslušnáregulační opatření. Dočteme se tak, že vazodilatancianebo venofarmaka jsou léky s velmi limitovanýmúčinkem, že mukolytika jsou u běžnýchnachlazení nahraditelná zvýšením pitímtekutin a že místo léků na zlepšení trávení jevhodnější dodržovat dietu.Tyto rady jsou zároveň poskytovány i pacientům,aby si nemysleli, že je jejich lékař utiskuje,když jim takové léky nepředepisuje. Lékaři, alei pacienti berou tyto rady vážně, neboť jsou sestavoványna základě odborného konsensušpičkových organizací lékařů, lékárníků a zdravotníchpojišťoven a nově i na základě doporučení,které vydává Národní institut pro zdravotnípéči, založený v roce 2004.Lékaři jsou vedeni, aby se v rámci „kroužkůúčelné farmakoterapie“ zdokonalovali v účelnéma hospodárném předepisování léků, neboťtoto je považováno za nejúčinnější způsob edukacezdravotnických profesionálů. Pacienti jsouvedeni, aby od lékaře nevyžadovali léky, když semohou léčit bez nich prostou změnou životosprávy.Pojišťovny lékařům poskytují rozborypreskripce, neboť zjistili, že lékaři neuvěří, ženepředepisují 100% správně, dokud svá dataneuvidí na papíře. Účinnost těchto opatření bylajiž dříve ověřena např. v Nizozemsku, veskandinávských zemích i jinde.■ ČR: bezzubost původní regulaceFinanční limity na předpis léků jsou lékařůmv ČR stanovovány již několik let, aniž by se někdostaral o to, jaké prostředky budou lékařiužívat k tomu, aby tyto limity dodrželi - zda snížípolypragmazii nebo zda odmítnou léčit „drahé“pacienty. Donedávna měli praktičtí lékaři(dále PL) platit čtvrtinu částky, o kterou svůj limitpřevýšili. Tento limit byl stanovován ve výši120 % průměru dané odbornosti. Pokuta,správně „regulační srážka“, byla uplatněnaVOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 613

VOX PEDIATRIAEpouze tehdy, když dotyčný praktický lékař převýšilnáklady na péči ve sledovaných parametrecho více než 10 % nad celostátní průměr.Dále existovala dohoda s VZP, že lékař pokutunedostane, pokud je odměňován bonifikacíza splnění určitých kritérií kvality péče (např. zaurčitý počet preventivních vyšetření). Běhemčasu se toto regulační opatření stalo poněkudbezzubým, neboť bylo tolerováno jakékoli překročenílimitu, když lékař splnil kritéria pro uděleníbonifikace. Všimněme si, že ve Velké Britániinaopak lékaři museli splnit všechnypodmínky, než peníze dostali, a to se ještě jednalo(a jedná) o peníze, které mohou věnovatpouze na vylepšení své praxe (nákup EKG, novéhonábytku atd.), nikoli že jsou příjmem jejichdomácnosti!■ Nevhodné přitvrzení limitůNedávno provedené zpřísnění lékových limitůa zvýšení pokut skutečně ohrožuje dostupnostzdravotní péče pro řadu pacientů, neboť limitynejsou stanoveny vhodným způsobem:Tím, že limity jsou vypočítávány pro každou pojišťovnuzvlášť, „chyba malých čísel“ způsobíznačné nerovnosti mezi pacienty. Pokud lékařregistruje od jedné pojišťovny 1000 pacientů,lze očekávat, že podíl více nemocných budezhruba stejný jako loni, avšak pokud jich od určitépojišťovny registruje pouze 30, je pouze věcínáhody, zda bude letos nemocných pacientůvíce či méně.Zákony statistiky totiž při tak malých číslechneplatí, neboť mezi jednotlivými pacienty existujípropastné rozdíly v čerpání peněz na léky.Ze své zkušenosti ze zdravotních pojišťoven sipamatuji, že k určitému vyrovnání počtu drahýcha levných pacientů u jednoho lékaře docházízhruba až při počtu nad 300-400 pojištěnců,takže za běžných okolností je meziročníkolísání skutečně malé.Avšak pokud tito pojištěnci byli loni převážnězdraví, zatímco letos krajem projde chřipkováepidemie, má lékař smůlu: Lékový limit vypočtenýz loňských nákladů na jednoho (tehdyzdravého) pojištěnce na čtvrtletí může být pouzev řádu desítek korun (46 Kč, 59 Kč, nebo dokoncei jen 0 Kč, viz časopis Apel Sdruženípraktických lékařů č. 1/2006, str. 5), což pochopitelněnemůže letos stačit. Připomínám, žejedno balení nejlevnějšího aminopenicilinu20x500 mg stojí řádově 100 Kč, čtvrtletní léčbajediným antihypertenzivem stojí 300 Kč,čtvrtletní léčba běžným statinem přes 700 Kč.A běda lékaři, když se k němu přihlásí několikvážně nemocných pacientů nebo i jen jedenz nich potřebuje předepsat elektrický vozík za140 000 Kč!■ Prevence nežádoucích jevůTak jako každý účinný lék mívá některé účinkynežádoucí, má je i každé regulační opatření.Jaké nežádoucí účinky mohou lékové limity pacientůmzpůsobit? Podle E. Mossialose (1998)jsou to následující:■ Zvýšené odesílání pacientů do nemocnice■ Léčení „postaru“ i tam, kde existují novějšía účinnější metody■ Lékaři se zbavují nemocnějších, a tedy nákladnějšíchpacientů.Jak ve Velké Británii, tak v Německu se snažítěmto jevům předcházet.V čem spočívá odlišný přístup těchto zemí?■ Jednomu lékaři je stanoven pouze jeden lékovýlimit, a to i v Německu, kde existuje téměř300 zdravotních pojišťoven. Nedochází pakk chybám malých čísel zmiňovaným výše.■ U jednotlivých lékařů jsou prováděny rozborypreskripce a lékaři informováni o tom, v čemse ve své praxi proviňují proti zásadám hospodárnéléčby a proti tomu, co praví guidelines.Říká se tomu podpora účelné farmakoterapie.Ruku na srdce: Kdo kdy naše lékařeškolil jak léčit účinně a zároveň hospodárně?Jak zacházet s penězi určenými na léčbu pacientů,jejichž množství je a vždy bude omezené?Na lékařských fakultách se přece ekonomienevyučuje. Přitom každý výrobce lékůprohlašuje, že právě na ten jejich výrobek sevyplatí věnovat peníze. Reprezentanti firemzásobují lékaře záplavou informací různé validity,každý lékař dostává poštou kupy propagačníchmateriálů. Ani na odborných kongresechnení vždy jasné, které sdělení je ještěodborné a které je spíše reklamní akcí. Nenídivu, že se lékaři se v záplavě takových informacíneorientují.■ Guidelines, neboli doporučené postupy, jsouv zemích uplatňujících lékové limity zpracoványtak, aby vyhovovaly požadavkům péče „legeartis“ a zároveň zohledňovaly finančnímožnosti dotyčné země.■ Proti lékovému limitu se lékař může odvolats tím, že je u něj proveden audit, tedy podrobnéprověření správnosti a hospodárnostiléčby. Pokud je prověřeno, že lékař podletěchto zásad postupoval, limit není uplatněn.Zdravotní pojišťovny v Německu jsou povinnyprovádět takové audity u 2 % smluvních lékařů,mnohaleté zkušenosti má i Národní zdravotníslužba (NHS) Velké Británie.■ Lékové limity ani jejich možné dopady nejsoupřed pacienty utajovány. Ministerstvo a jinéoficiální orgány průběžně pacienty informují,že veřejné zdravotnictví nemá dostatek penězna všechny léky, na které si pacient vzpomene,ale pouze na ty skutečně nezbytné, od jejichžpodání lze očekávat zřetelný výsledek.Pacienti tak jdou k lékaři s vědomím, že tenjim může předepsat pouze změnu životosprávybez jakéhokoli předpisu, není-li podání lékuskutečně potřebné.■ Nemají naši regulátoři jasno?Jak ve Velké Británii, tak v Německu nejprveněkolik let lékaře školili jakým způsobem šetřit,aniž by byla snížena kvalita zdravotní péčeo pacienty, a poskytovali lékařům zpětnou vazbupomocí rozborů preskripce. Tyto činnostijsou v uvedených zemích rutinně prováděnyi nadále, kdežto v ČR tento systém nebyl zatímani zaveden.Lze získat pocit, jako by regulátoři, kteříu nás lékové limity uplatňují, sami neměli jasnov tom, jak mají lékaři vlastně šetřit. Navíc senaši regulátoři nesnaží ani o zavedení relativnějednoduchých opatření, která by zabránila vznikunerovnosti pacientů různých zdravotních pojišťovena ohrožení některých pacientů chyboumalých čísel, tedy v případech, kdy pro značnýrozptyl hodnot jsou i velké odchylky statistickynevýznamné.■ Závěr: limity ano, ale rozumněJsem přesvědčen, že ani v budoucnosti seurčitým limitům na léky nevyhneme, ale zároveňvěřím, že je možné je uplatňovat tak, aby conejméně ohrozily poskytování potřebné péčenašim občanům. V řadě zahraničních zemí jižpochopili, že školení lékařů o tom, které léky semají předepisovat, nelze nechat na samotnýchvýrobcích těchto léků, neboť to vede (světe divse) k nadbytečnému předepisování lékůa k předpisu léků zbytečně drahých.Ve vyspělých zemích se bere jako samozřejmé,že pacienta je třeba finančně motivovat naspotřebě léků určitým doplatkem, kdežto k finančnímotivaci lékařů se přistupuje až na poslednímmístě. Pak je tato motivace využívánanikoli k tomu, aby lékař začal šetřit, jak umí,a to za každou cenu, ale aby začal skutečně dodržovatpředem navržená a doporučená opatřenív oblasti racionální léčby.Věřím, že jak naše ministerstvo, tak i vládai ostatní politici a reformátoři se poučí ze zahraničníchzkušeností a při uplatňování regulacíbudou dbát nejen na to, aby peníze byly ušetřeny,ale i na to, aby jimi zaváděné regulacenepoškozovaly pacienty. Taková činnost jistěnebude jednoduchá a vyžádá si jak čas a organizačníschopnosti, tak i určité investice, alepokud je pacient opravdu ve středu našich zájmů,měli bychom pro něj také něco udělat.■Zdroj: Zdravotnické noviny14VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEČeské zdravotnictví a světlona konci tunelu■ POLEMIKAPan Pavel Máša ve svém článku Český sen(LN 1. 7.) komentuje podprůměrné výsledky,kterých české zdravotnictví dosáhlo ve studiiorganizace Health Consumer Powerhouse, zaměřenéna postavení pacienta. Právem kritizujevyhýbavá vyjádření dr. Ratha k těmto výsledkůmi jeho působení na ministerstvuzdravotnictví, které postavení českých pacientůvýznamně zhoršilo. Mýlí se ale v hodnocenínutných reformních kroků, které byly navrženyexpertní skupinou Reforma zdravotnictví-forum.cz.Především, nikdy jsme nenavrhovali kopírovatjakýkoliv zahraniční systém. Žádný ideálnítotiž neexistuje. Medicína se bouřlivěmění. Kdo by dnes považoval za uspokojivouléčbu infarktu myokardu používanou předdvaceti lety? V oblasti financování a organizacezdravotnictví jsme se ale zatím muselispokojit se systémy navrženými před šedesátiaž sto lety.Právě nové medicínské postupy spolu sevzrůstajícími požadavky pacientů a stárnutímobyvatelstva nutí systémy zdravotní péče vevšech vyspělých zemích ke změnám. Platí to ipro Francii, jejíž zdravotnictví je jistě pro pacientyvelmi přátelské, již dnes ale významnědeficitní a dlouhodobě ve své dnešní podoběneudržitelné. Cílem změn je zachovat tu největšívymoženost evropských systémů zdravotníhozabezpečení - všeobecný přístup kpotřebné zdravotní péči.K tomu se ale musí splnit tři zásadní věci:lépe používat peníze, které dnes máme k dispozici,více zahrnout pacienty do rozhodovánía snížit závislost financování zdravotnictvína stárnutí obyvatelstva. Změny musejí proběhnoutv naznačeném pořadí. Nejdříve seprostě musíme postarat, abychom za to, cona zdravotní pojištění již odvádíme, dostalivíce a lepších služeb.MUDr. Pavel Hroboňnáměstek ministra zdravotnictví■ Navrhujeme ověřené postupyCestou postupně používanou ve všech vyspělýchzemích je konkurence zdravotnickýchzařízení a pojišťoven. Nejde tedy o to,aby všechna zdravotnická zařízení byla soukromá,ale o to, aby se všechna musela snažitposkytnout svým pacientům co nejlepšíslužby za co nejlepší cenu. Z týchž důvodů jepotřebná konkurence zdravotních pojišťoven.Její rozvoj vidíme ve všech zemích sesystémem veřejného zdravotního pojištění -ve Švýcarsku, Nizozemsku i v Německu, kdebyly významné kroky k posílení konkurencepojišťoven oznámeny kancléřkou Merkelovoupřed několika dny.Přesně tyto ověřené postupy navrhujemepro české zdravotnictví. Nastolení rovnoprávnýchobchodních vztahů mezi zdravotnickýmizařízeními a pojišťovnami, umožnění rozvojekvalitních a efektivních zdravotnických zařízení,zlepšení řízení pojišťoven a nemocnic,zprůhlednění financování nemocnic pomocísystému DRG (klasifikační systém hodnotícíposkytování zdravotní péče v oblasti akutnílůžkové péče -pozn. red.). Jsou to podstatnézměny, které spolu s úklidem následků činnostidr. Ratha na ministerstvu zdravotnictvízaberou několik let.Pokud ale chceme vidět skutečné světlona konci tunelu a nejen jím klopýtat s baterkouv ruce, musíme se postavit čelem i k druhýmdvěma problémům - zodpovědnémuchování pacientů a změně financování zdravotnictví,byť nejsou zatím na pořadu dne.Právě z tohoto důvodu sledujeme rozvoj pojištěnís vyšší spoluúčastí, včetně osobníchzdravotních účtů, ve Švýcarsku, USA i jindeve světě. První výsledky tohoto uspořádání,které dokáže zkombinovat solidaritu s osobnízodpovědností, jsou velmi slibné. Pokud setak budou rozvíjet i dále, nastane čas zvážitjejich použití i v Česku.■Zdroj: Lidové noviny■Slovenští lékaři odmítají vládnírušení poplatkůProti plánovanému zrušení poplatků vezdravotnictví. protestují slovenští lékaři.Podle nich by se měly poplatky zrušit ažpo vyřešení kompenzace ze strany státu.Většina Slováků ale rušení poplatků vítá.Na Slovensku se platí za návštěvu lékaředvacet korun a za každý den hospitalizacepadesát. Lékaři upozornili, že by jimtyto peníze chyběly a měsíčně by každáordinace přišla o 50 až 100 tisíc korun.V případě nemocnic by scházelo až několikmiliónů korun měsíčně. Zdravotnícipovažují zrušení poplatků za politickouotázku, ale nechtějí na to doplatit. „Potřebujeme,aby vláda našla peníze pro nahrazenívýpadku našich příjmů z poplatků,“říká prezident asociace soukromýchlékařů Ladislav Pásztor. Zdravotníci bysouhlasili se zrušením poplatků až odpříštího roku, aby jejich ztráty mohl vyrovnatstátní rozpočet. Nový ministr zdravotnictvíIvan Valentovič ohlásil, že vládazruší poplatky v nejkratším možném termínu.■Maďaři budou platit u lékařeOd ledna 2007 budou Maďaři platit zanávštěvu lékaře 300 forintů (asi 30 Kč)a totéž za den hospitalizace. Zavedenípoplatků oznámila vláda socialistickéhopremiéra Ference Gyurcsányho jen několikdní po zrušení podobných poplatků naSlovensku.„Reforma zdravotnictví je součástí ekonomickýchkroků potřebných pro stabilizacimaďarského hospodářství,“ uvedlGyurcsány. Poplatky se netýkají dětí došesti let. Důchodci s nižším příjmem než51 tisíc forintů (asi 5100 korun), nezaměstnanía ženy na mateřské zaplatí třetinučástky. „Léky bez receptu se budouprodávat nejen v lékárnách, ale také v hypermarketech,“potvrdil ministr zdravotnictvíLajos Molnár.Zaváděním restrikčních opatření klesápodpora Gyurcsányho levicově - liberálnívlády a stoupá popularita opozičníFIDESZ expremiéra Viktora Orbána. Podleposledního průzkumu agentury SzondaIpsos popularita socialistů klesla ze 42procent v červnu na nynějších 36a FIDESZ by získal 52 procent oproti 46procentům v červnu.16VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEInformace z činnosti OSPDL ČLS JEPMUDr. Hana Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEPZa malý úspěch považujeme skutečnost,že se v průběhu letošního léta podařilozajistit alespoň částečně financovánívakcíny proti pneumokokovým nákazám rizikovýmskupinám dětí do 5 let. Původnípředpoklad, že se tak stane cestou změnyvyhlášky o očkování se nenaplnil, neboť jejínovela stále nebyla v letošním roce vydána.V případě vakcíny proti pneumokokovýmnákazám došlo k rozhodnutízdravotních pojišťoven zaplatit rizikovýmskupinám dětí jednu dávku a to bez ohleduna stáří dítěte do výše 1.900-2.000 Kčpodle jednotlivých pojišťoven. Tedy finančníčástka proplacená rodičům dítěte by totojedno očkování měla pokrýt praktickyv plné výši. Do budoucna ale za systémovéřešení v tomto případě považujeme začleněnítohoto očkování do novely vyhláškytak, aby od příštího roku bylo pro rizikovéskupiny dětí zcela dostupné stejnou cestou,jakou jsou distribuovány i jiné očkovacílátky pro pravidelné očkování.Obecně lze říci, že každá pojišťovna máponěkud jinou výši úhrad Prevenaru. Co jespolečné je, že rodiče zakoupí očkovací látkuv ordinaci PLDD nebo v lékárně. S potvrzenímo zaplacení a potvrzením, že se jedná o rizikovouindikaci v souladu s vyjmenovanými rizikovýmiskupinami se dostaví na příslušnouzdravotní pojišťovnu. Tam doloží, že bylo očkováníprovedeno záznamem v očkovacímprůkaze dítěte. K úhradě výkonu očkování sedosud vyjádřila pouze VZP, která nám dopisempana ředitele sdělila, že výkon očkovánínelze v tomto případě proplácet ze základníhofondu zdravotního pojištění. Částka1900 Kč by tedy měla pokrýt i výkon. V případě,že by vakcína stála 1900 Kč musí rodičeaplikaci uhradit přímo v ordinaci. V případě,že bude vakcína levnější, připočtěte cenuaplikace a rodiče pak obdrží max. 1900 Kč.Ostatní pojišťovny se nám k této otázce dosudnevyjádřily, ale žádná z nich nerozporovalapůvodní návrh, že aplikace bude vykázánakódem očkování s příslušnou diagnosou.Jak tedy pojišťovny tuto vakcínu hradí:111 Všeobecná zdravotní pojišťovna: Od1. 8. 2006 přistupuje k refundační služběčástečné úhrady na očkování proti streptokokovépneumonii. Příspěvek bude vyplácenzákonným zástupcům dítěte na územnímpracovišti VZP ČR na základě:■ žádosti o poskytnutí příspěvku na očkování,předložení průkazu pojištěnce, dokladůo zaplacení očkovací látky a její aplikacea předložení očkovacího průkazu, výjimečnějiného dokladu s údaji o provedeném očkování.Dále je třeba písemné potvrzení odošetřujícího lékaře, že očkované dítě patří doskupiny pacientů z uvedených rizikovýchdiagnóz .■ očkování je provedeno zpravidla registrujícímpraktickým lékařem pro děti a dorostod 2. měsíce do 5. let věku v rámci preventivnípéče a konečná dávka je aplikovánanejpozději v kalendářním měsíci, ve kterémpojištěnec dovršil 5 let. VZP poskytuje příspěvekpojištěncům, kteří jsou u VZP registrováninejméně 1 rok (dětem mladším 1 rokuje příspěvek poskytnut, pokud jsou u VZP registroványod narození). Výše hrazení:1900,- Kč na celé schéma.Další informace k postupu na www.vzp.cz211 ZP Ministerstva vnitra: Zařazeno dopreventivního programu pro rizikové skupinydětí od 1.července. Výše hrazení: pojišťovnaposkytuje příspěvek 1500,- Kč na každoudávku.Další informace k postupu na www.zpmvcr.cz222 Česká národní zdravotní pojišťovna:Očkování schváleno od 1.července, tato ZPzařadila očkování do svého základního programu.Výše hrazení: paušálně 1500,- Kč na každédítě do věku 15 let ročně (rodiče si mohouvybrat libovolnou státem nehrazenou vakcínua tu jim tato ZP pojišťovna uhradí do stanovenévýše). Pojišťovna tedy hradí tento typ očkovánívšem dětem bez rozdílu, bez ohledu na tozda přísluší nebo nepřísluší k rizikové skupině.201 Vojenská ZP: Zařazeno do preventivníhoprogramu pro rizikové skupiny dětí od1.července. Výše hrazení: ve výši úhrady naúčtence. Pojišťovna dále uvádí, že by výšeúhrady neměla překročit výši úhrady stanovenoukategorizací, ta dosud stanovena nebyla,takže nyní neplatí žádný strop.207 Oborová ZP: Zařazeno do preventivníhoprogramu pro rizikové skupiny dětí od1.července. Indikaci provede pediatr popř.ošetřující lékař v nemocnici. Výše hrazení:2050,- Kč za každou dávku.Další informace na www.ozp.cz205 Hutnická ZP: Zařazeno do preventivníhoprogramu pro rizikové skupiny dětí od1.července. Výše hrazení: Pojišťovna hradído výše 1500 Kč všechny dávky po předloženíúčtenky.Další informace k postupu na www.hzp.cz213 Revírní bratrská pokladna: Zařazenodo preventivního programu pro rizikovéskupiny dětí od 1.července. Výše hrazení:Úhrada bude provedena po předložení účtuz lékárny (nebo od lékaře), průkazu pojištěncea očkovacího průkazu, a to do plné výše.Další informace k postupu na www.rbp-zp.cz217 Metal Aliance: zařazeno do preventivníhoprogramu pro rizikové skupiny dětí od1.července. Výše hrazení 1500,- Kč za celéočkovací schéma.Další informace k postupu na www.zpma.cz209 ZP Škoda: Zařazeno do preventivníhoprogramu pro rizikové skupiny dětí od 1.července.Podmínkou poskytnutí příspěvku jeaplikace v roce 2006 a pojištění alespoňjednoho z rodičů dítěte nebo zákonného zástupcedítěte u ZP Škoda v délce 24 měsícůve vztahu k datu aplikace. Výše hrazení: Odpovídáuhrazené ceně po odečtení 200,- Kčspoluúčasti rodiče dítěte na jednotlivou vakcínu(dávku).Další informace k postupu na www.zpskoda.cz/cs■VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 617

Nutricia - Nutrilon

VOX PEDIATRIAE(v 37. týdnu flexe aker horních končetin umožňujeudržet se v trakci). Rozvoj sensorikyve 28. týdnu pokračuje začátkem vnímání bolesti.Ke konci těhotenství je přítomna plnáflexe horních i dolních končetin, pokračuje fetálnílokomoce a začíná fetální propulse, kdyse plod motoricky připravuje opustit dělohu.■ PorodPorod je přelomový okamžik pro vývoj dítětea schopnost učení se pohybovat pokračujei po porodu, nyní již za změněných sensorickýchpodmínek (taktilních, gravitačních, zrakových,sluchových, chuťových i čichových).Dle Andre Thomase pohyby novorozence jsouv širším slova smyslu pokračováním těch z intrauterinníhoživota a nové elementy jsou pouzerealizací existujících schopností, k jejichžrozvoji jsou potřebné vlivy prostředí. Vývoj pohybovýchdovedností se buduje na basi tzv.motorických programů, které jsou každémugeneticky dané. Většina motorických programůse v průběhu života vyvíjí a zdokonalujeprostřednictvím opakování a učení, čímž dítězískává nové a nové sensomotorické zkušenosti.obr. 3 - ke konci I. trimenonu v supinaci dominuje symetrie■ Vývoj v I. trimenonuNovorozenec, jehož dosavadní vývoj bylovlivněn především geneticky a maturací CNS,má po porodu minimální zkušenosti s extrauterinnímprostředím. Je-li však zdravý, má dostatekschopností se na změny přizpůsobita reagovat na ně. Donošený novorozenec jepod vlivem gravitace a presentuje četné pohybykončetin, které lze charakterizovat jako globální,málo disociované . Dominuje flekčnípostura. Flexe je přítomna ve všech kloubechhorních i dolních končetin (obr. č. 1,2).V průběhu 1. měsíce života narůstá mobilitakrční páteře a novorozenec je schopenv poloze na zádech (supinace) otočit hlavuvíce do stran, není schopen tuto udržet vestřední linii. Tato rotační mobilita se ještě víceakcentuje v průběhu 2. měsíce života, kdybrada se více přibližuje k akromionu a na základěpřítomnosti vzpřímovacích reakcí tatosilná rotace může iniciovat rolling celého tělana bok. Tento rolling je nezrálý a je provedenan block. Ke konci 3. měsíce života dítě získáváschopnost v supinaci udržet hlavu ve střednílinii, je více čilé a vnímavé (obr. 3). Zrak,který je aktivnější než hlava, v 2. měsíci fixujepřes střední čáru a ke konci 3. měsíce je dítěschopno sledovat zrakem v horizontu 180stupňů, což dává dobrý předpoklad pro rozvojkoordinace oko-ruka.Na horních končetinách, které jsou zpočátkuvíce u těla, se začíná více projevovatzevní rotace a abdukce v oblasti ramen, totose zvýrazňuje v průběhu 2. měsíce, kdy prstyjsou ve větší extensi a horní končetiny více mobilní.Tato mobilita pokračuje i v průběhu 3.měsíce, kdy se zvýrazňuje extense v loktech,dítě je schopno dále dosáhnout, přitáhnoutručky k tělu a hrát si s nimi. Totéž se odehrávána končetinách dolních, kde výrazná flexez období porodu se postupně zmírňuje, narůstázevní rotace i abdukce, je přítomna aktivnějšíextense kolenních kloubů. Je přítomnojak symetrické kopání nožkama, tak se objevujei reciproční pohybový vzor. Ke konci I.trimenonuna základě abdukčního držení kyčlí,pozice připomíná držení končetin žáby.V pozici na břiše (pronace) je v průběhu1. poloviny I. trimenonu hlava rotována nastranu. V kontaktu s podložkou jsou nejdřívetváře, v průběhu 2. měsíce ucho a vzpřímeníšíje, které je zpočátku minimální, se pod vlivemvzpřimovacích reakcí zrakových a labyrintovýchpostupně akcentuje. Narůstá vzpřímení(extense) krční a horní hrudní páteře a ke konci2. měsíce je schopno dítě krátce extendovatšíji až do 45 stupňů ve střední linii. Zapojeníextensorů šíje je nezralé, což se projevuje neplynulým,trhavým vzpřímením hlavy (tzv.„bobbing“ hlavy). Tento postupně mizí a kekonci 3. měsíce je extense hlavy plynulá až do90 stupňů. V tomto období je dítě schopnov pozici na břiše rotovat hlavu do strany zasoučasného přenesení váhy na stranu obličejovou.Přenesení váhy na stranu rotace trvá aždo období ukončeného 5. měsíce, kdy rotacehlavy do strany je doprovázena přenesenímváhy kontralaterálně tak, aby horní končetinaobr. 4 - vzpřímení ke konci I. trimenonuobličejové strany mohla sáhnout do prostoru.Přenášení váhy ze strany na stranu způsobujeasymetrickou taktilní i proprioceptivní stimulaci,která je důležitá pro další vývoj automatickýchvzpřimovacích reakcí, které v dalšímvývoji umožní provést koordinační pohybovývzor otáčení ze zad na břicho.Horní končetiny jsou více v abdukci a zevnírotaci i v pronaci. Vyvíjí se správné postavenílopatky, ramenního kloubu a zpočátku primitivnípoloha horní končetiny, kdy humerus i loketníklouby jsou za ramenem, se mění tak, žekoncem 3. měsíce se aktivnější prací lopateklokty dostávají do vertikální linie s ramennímkloubem (obr. 4).Na dolních končetinách počáteční výraznáflexe kyčlí, kolenou i v pronaci začíná ustupovat,narůstá extense kolenou a intermitentněse začíná objevovat plantární flexe v hleznu.Těžiště trupu v pronaci, které je na začátkutohoto vývojového období kraniálně, kdy pánevje výrazně elevována, se kaudalizuje, k čemužpřispívá zlepšené vzpřímení trupu i extensev kyčlích.Provádíme-li tzv. trakční test, má na začátkuI. trimenonu hlava nedostatečnou kontroludo flexe a pasivně přepadá vzad. Ke konci3.měsíce na základě souhry zralejších optickýcha labyrintových vzpřimovacích reakcí,lepší svalové koordinace stěny břišní, aktivníflexe kyčlí a aktivity horních končetin je dítěschopno samo aktivně na trakci participovat,je schopno hlavu přitáhnout a udržet v oses trupem.■ ZávěrVýsledkem vývoje v I. trimenonu života dítěteje schopnost v supinaci udržet hlavu vestřední linii, orientovat horní končetiny dostřední linie a v pronaci symetricky extendovathlavu, šíji a trup tak, aby bylo schopno seopřít o předloktí („pást koníky“) tak, že ramenníkloub je s loketním kloubem ve svislé linii.Těžiště se v pozici na břiše přesouvá kau-20VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEdálně, dítě je schopno přenášet váhu ze stranyna stranu v závislosti na pohybu hlavy, čímžse připravuje pro rozvoj lokomoce v dalším vývojovémobdobí. Symetrie a orientace kestřední čáře jsou dominantními rysy tohotovývojového období.■ Známky patologieZákladním problémem může být výraznáasymetrie nebo neschopnost zaujmout a udržetstředočarovou polohu hlavy. Tato situaceje projevem nedostatečného bilaterálníhoa symetrického zapojení svalů z nejrůznějšíchdůvodů. Nejčastěji jako výsledek hypotonienebo muskuloskeletární patologie ( např. torticollis).Neschopnost dítěte směrovat hlavudo středního postavení a udržet jej v ní budenepříznivě ovlivňovat další vývoj - a sice symetricképohyby a kontrolu šíje, trupu, končetin.Bude nepříznivě ovlivňovat zrakovou konvergenci.Bude váznout symetrická sensorickáaferentace z vestibulárního aparátu, proprioceptivníaferentace, symetrické přenášení váhyse nebudou odehrávat správně, čímžbudou narušeny základní předpoklady fyziologickéhovývoje. Fixované asymetrické postaveníhlavy ovlivní nepříznivě postavení v oblastipánve, což může ohrozit vývoj kyčelníchkloubů. Na základě asymetrického držení hlavydítě nebude schopno přenést ruce ke svémutělu, nebude schopno symetricky zapojovathorní končetiny, nebude schopnodostatečně osahávat své tělo, čímž si nepříznivěovlivní vnímání svého těla a horní končetinazáhlavní strany se může chovat funkčněpareticky. Tato situace rovněž nedává dobrýpředpoklad pro rozvoj bilaterálních aktivit horníchkončetin. Každá vznikající asymetrie sizaslouží být co nejdříve terapeuticky ošetřena.■ Vývoj v II. trimenonu1. polovinaNa začátku II. trimenonu dominuje symetriehlavy, trupu, symetrie pohybů končetin,orientace ke střední linii. Dítě plynule střídáflexi a extensi v poloze na zádech i břišku.Rozvíjí se kontakt ruka-ruka, ruka-ústa, rukatělo(obr.5). Dítě je schopno uchopit a udržetpředmět ulnárně, ale není schopno s předmětemmanipulovat. Pohyby dolních končetin nazačátku II. trimenonu kopírují pohyby horních- simultánní pohyby se totiž navzájem posilňují.Střídavé zapojení extensorů a flexorůtrupu ovlivňují pohyby pánve v sagitální rovině,což je důležitý předpoklad pro rozvoj motorikydolních končetin v dalším období.V supinaci je hlava ve střední polozes bradou přitaženou směrem k jugulární jamce.Tato pozice je dána díky stabilitě krčnípáteře, která je zajištěna aktivitou flexorů šíjeza současné symetrické elongace extensorů.Stabilita krční páteře a pletence pažníhojsou základem pro správné postavení čelistia jazyka. Bez zajištění této proximální stabilityje zde riziko, že se vyvine problém s orálnímotorickou kontrolou, která bude nepříznivěovlivňovat proces příjmu a zpracování potravya následně rozvoj verbální komunikace.Dítě je velice aktivní vizuálně. Zlepšenákontrola hlavy dává dobrý předpoklad prorozvoj jemnějších pohybů očních bulbů. Dítěje schopno zrakem fixovat a sledovat nejenv rovině horizontální, ale rovněž se rozvíjíschopnost stáhnout zrak směrem dolů, cožumožní vizuálně observovat své tělo.Zvýrazněná extense loketních kloubůumožňuje dosáhnout na kolenní klouby, kdyžjsou kyčle a kolena ve flexi. Je-li tato flekčnípostura doprovázena současnou rotací hlavy,dítě se na základě přítomnosti šíjovýchvzpřimovacích reakcí dostává do polohy lehuna boku. Toto otočení na bok je nezralým po-VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 621

Sedalia - BOIRON

VOX PEDIATRIAEVirové hepatitidy: laboratorní diagnostikaa interpretace nálezůRNDr. Vratislav Němeček, CSc.Národní referenční laboratoř pro virové hepatitidy, Státní zdravotní ústav, PrahaV současné době je známo pět virů, které primárnězpůsobují virovou hepatitidu. Jsou označoványjako viry hepatitidy A, B, C, D a E. Infekce některýmidalšími viry např. virem Epstein-Barrové,Cytomegalovirem mohou vyvolat hepatitidu, avšakjejich podíl na etiologii virových hepatitid je nízký,do 1%.Diagnostika jednotlivých typů virových hepatitid(A-E) je založena na sérologických testech, kteréjsou schopny detekovat buď virové antigeny nebospecifické protilátky proti těmto antigenům. Většinakomerčních diagnostických souprav je konstruovánana principu imunoenzymové analýzy (EIA). Citlivosti specifita těchto testů je vysoká a ve většině případůvýsledky dávají možnost jednoznačných závěrů.V některých případech však je třeba nejasné nebohraniční výsledky konfirmovat (ověřit specifitu) neboprovést doplňková vyšetření. Pro správnou interpretacivýsledků je potřebná znalost dynamiky výskytujednotlivých sérologických markerů. Pro průkaz etiologievirové hepatitidy zpravidla stačí vyšetření z jednohoodběru krve, v případě, že potřebujeme údajeo stadiu onemocnění, chronicitě infekce, o průběhuléčby nebo v případě nejasných sérologických nálezůje nutný opakovaný odběr nebo dlouhodobé sledování.V současné době se rozšířily možnosti laboratornídiagnostiky zejména hepatitidy B a Co stanovení virových nukleových kyselin. Toto vyšetřeníumožňuje přímo prokazovat virus, diagnostikovatčasné fáze infekce (tzv. diagnostického okna) nežjsou prokazatelné sérologické markery infekce, monitorovatvirémii v průběhu infekce a během léčby.Pro pediatra nebo praktického lékaře je užitečnéudržovat užší odborný kontakt s vyšetřující laboratoří,což by mělo pomoci při interpretaci některých nálezů,výběru doplňkových vyšetření nebo zprostředkovánídalších vyšetření v Národní referenčnílaboratoři pro virové hepatitidy v SZÚ, např. konfirmacenejasných nálezů a diagnostika virových hepatitidD a E.■ Virová hepatitida A (VHA)Virus hepatitidy A (HAV) je vylučován stolicí asiod poloviny inkubační doby s maximem před objevenímpříznaků. Záchytnost viru ve stolici rychleklesá, proto průkaz HAV ve stolici se k diagnosticenepoužívá. Protilátky proti HAV (anti-HAV) se objevujízpravidla na konci inkubační doby a jejichmnožství rychle narůstá. Základní diagnostickoumetodou je stanovení specifických protilátek imunoglobulinovétřídy IgM (anti-HAV IgM). Ve většiněpřípadů stačí k diagnóze vyšetření jednoho odběrukrve. Potíže v interpretaci mohou způsobit nízké nebohraniční výsledky testu, zejména u kontaktůs VHA, kdy může jít o časné stadium infekce.V těchto případech je třeba vyšetření IgM anti-HAVpo několika dnech opakovat. Pro infekci HAV jecharakteristický rychlý nárůst IgM protilátek anti-HAV. Pokud přetrvává hraniční výsledek, jedná sezpravidla o nespecifickou aktivaci tvorby IgM nebonespecifitu reakce a nikoliv akutní infekci. Po infekcipřetrvávají anti-HAV IgM ve většině případů 3-6měsíců u 10-20% případů až 1 rok. Přítomnostpouze celkových anti-HAV (anti-HAV total) bez anti-HAV IgM protilátek svědčí o infekci HAV v anamnézenebo o imunitě po očkování proti virové hepatitiděA. Anti-HAV jsou virus neutralizační protilátky aje možné je kvantifikovat v mezinárodních jednotkách(I.U.). Za ochranné množství je považováno10 m I.U./ml. Citlivost komerčních souprav nebývávyšší než tato hodnota a pozitivní výsledek celkovýchanti-HAV protilátek tak znamená imunitu.Častý je dotaz, zda očkování proti VHA vyvolávátvorbu IgM protilátek anti-HAV a zda pozitivní nálezytěchto protilátek u očkovaných kontaktů při epidemickémvýskytu nemohou být chybně interpretoványjako infekce HAV. Je prokázáno, že po očkování vakcínouproti VHA dochází k tvorbě protilátek ve tříděIgM s vrcholem mezi 14 a 21 dny po první vakcinačnídávce. Množství IgM anti-HAV je však nízké a většinoudiagnostickými testy nebývá zachyceno. V jednotlivýchpřípadech však může dojít k jejich záchytu.V opakovaném odběru (např. za týden ) by množstvíanti-HAV IgM po očkování mělo přetrvávat nebo klesnoutna rozdíl od HAV infekce, kde lze očekávat nárůst.Většina laboratoří poskytuje u IgM anti-HAV protilátekjen kvalitativní výsledek (pozitivní/ negativní).Je dobré požadovat od laboratoře označování výsledkůhraniční a slabě pozitivní a v těchto případechprovést hlavně u klinicky němých případů opakovanýodběr a vyšetření.■ Virová hepatitida B (VHB)Virus hepatitidy B (HBV) má obal tvořený povrchovýmantigenem HBsAg a nukleokapsidu zvanou„core“ s antigenem HBc. Při replikaci HBV je do krvedále vylučován antigen HBeAg, který není součástívirové částice. Tyto tři antigeny indukují tvorbuprotilátek označovaných anti-HBs, anti-HBca anti-HBe. Pro diagnostiku VHB se používajívšechny uvedené markery s výjimkou HBcAg, kterýse v krvi prakticky nevyskytuje. U anti-HBc protilátekse uplatňuje rozlišení protilátkové odpovědiv třídě imunoglobulinů IgM a IgG. V krvi pacientas VHB jsou kromě virových částic ještě až v tisícinásobnémnadbytku přítomny menší neinfekčníčástice tvořené pouze HBsAg. Celkové množství virua těchto částic může být extrémně vysoké, až1013 v ml krve. HBsAg je základní diagnostickýmarker infekce virem hepatitidy B a je používáni pro skrínink HBV infekce u dárců krve a těhotnýchžen. HBsAg je možno detekovat v krvi již od polovinyinkubační doby. U akutní VHB trvá antigenemieHBsAg ve většině případů několik týdnů. Brzypo objevením HBsAg je prokazatelný i HBeAg, kterýpřetrvává po dobu aktivní replikace viru a stejnějako přítomnost virové nukleové kyseliny (HBVDNA) je markerem vysoké infekčnosti. Ještě v inkubačnídobě se v krvi objevují protilátky anti-HBc,nejprve třídy IgM a následně i IgG. U akutní limitovanéinfekce, kdy imunitní systém pacienta jeschopen zabránit persistenci infekce dochází ještěv průběhu antigenemie HBsAg k serokonverzi HBe-Ag na anti-HBe v souvislosti se snižováním virovéreplikace. Následně dojde k vymizení HBsAg a v intervaludnů či spíše týdnů dojde k vytvoření anti-HBs protilátek. Přítomnost anti-HBs je známkourekonvalescence. U asi 5-10% dospělých nemocnýchs akutní VHB dochází k přechodu do chronicity,jež je důsledkem neschopnosti imunitníhosystému eliminovat infekci. U infikovaných novorozencůa dětí do 2 let dochází k imunotoleranci infekcea tendence ke chronicitě je mnohem vyšší(až 90%). Sérologicky se přechod do chronicityprojevuje přetrváváním HBsAg déle než 6 měsíců(nosičství HBsAg) případně HBeAg a přetrvávái přítomnost HBV DNA.HBsAg je základním diagnostickým markeremHBV infekce. Diagnostické soupravy na jeho stanoveníjsou konstruovány na dosažení maximálnícitlivosti s ohledem na použití pro skrínink (dárcůkrve, těhotných). Reaktivní výsledek je třeba ověřitneutralizačním konfirmačním testem, neboť zejménau hraničních a slabých nálezů se může někdyjednat o nespecifickou reaktivitu. Vyšetřeníanti-HBc protilátek je vhodným doplňkovým testem,protože v naprosté většině případů jsou souběžněpřítomny oba tyto markery. Reaktivita pouzeHBsAg bez dalších sérologických markerů semůže vyskytnou jen ve velmi časné fázi infekce nebou imunodeficentních nebo imunosuprimovanýchpacientů. V těchto případech lze očekávatpozitivní nález při doplňkovém vyšetření HBV DNA.Je však vždy potřeba mít na mysli možnost, že reaktivitaHBsAg je důsledkem kontaminace. Jak bylojiž zmíněno, koncentrace HBsAg v krvi řady pacientůmůže být extrémně vysoká a reaktivita jeprokazována i při milionovém zředění, tudíž rizikokontaminace vzorku při odběru (např. pupečníko-VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 625

VOX PEDIATRIAEvé krve) nebo při zpracování je značné. Řešením jepak pouze vyšetření vzorku z nového odběru krve.Anti-HBc protilátky jsou prokazatelné již v inkubačnídobě nejprve ve třídě IgM a následně IgG.Protilátky anti-HBc IgM jsou charakteristické proakutní hepatitidy, přetrvávají většinou několik měsíců.U chronických hepatitid se vyskytují zřídkaa zpravidla v nízkých hladinách. Test na vyšetřenícelkových anti-HBc protilátek většinou vypovídáo protilátkách třídy IgG. Anti-HBc IgG přetrvávajídlouhodobě až desetiletí a jsou proto nejlepšímznakem prožité infekce HBV. Nález anti-HBc bez jakéhokolivdalšího markeru HBV svědčí pro infekciHBV prožitou před mnoha lety. Může však být i krátkodobýmdůsledkem pasivního přenosu mateřskýchprotilátek nebo přenosu protilátek transfúzí.V některých vzácných případech však pozitivita samotnéhomarkeru anti-HBc může být jediným sérologickýmznakem chronické infekce s přítomnostíHBV DNA v séru a subdetekční hladinou HBsAg.Stanovení HBeAg a anti-HBe je doplňkovým vyšetřením,které umožňuje monitorovat nepřímo virovoureplikaci a infekčnost. Přítomnost HBeAg korelujes vysokými hladinami HBV DNA (zpravidla105 - 109 kopií/ml). Sérokonverze na anti-HBeprotilátky u akutní VHB indikují pokles virové replikacea často tendenci k úzdravě. U chronické VHBanti-HBe indikují nízkou replikační aktivitu a infekčnost,avšak u 10 i více procent anti-HBe pozitivníchchroniků se virus aktivně replikuje a docházi k masivníviremii. Tato situace je charakteristická přiuplatnění tzv. pre-core mutanty HBV.Vytvoření anti-HBs protilátek při akutní infekciHBV signalizuje úzdravu. Anti-HBs jsou virus-neutralizačníprotilátky, které dlouhodobě přetrvávajía jsou znakem imunity proti HBV po prožité infekcinebo vakcinaci. Anti-HBs protilátky je možno kvantifikovatv mezinárodních jednotkách (m I.U./mlnebo I.U./l). Hladina minimálního ochrannéhomnožství anti-HBs je 10 m I.U./ml. Anti-HBs protilátkypo vakcinaci zpočátku rychleji posléze pomalejiklesají. Pokles pod hodnotu 10 mI.U./ml neznamenáztrátu imunity, protože vzhledem k dlouhéinkubační době HBV infekce se může uplatnit imunologickápaměť. I u anti-HBs je třeba mít na myslimožnosti pasivního přenosu protilátek jednakz matky na novorozence nebo po aplikaci hyperimunníhogamaglobulinu případně transfúzí.V případě VHB má diagnostický význam i stanoveníHBV-DNA. Provádí se hlavně polymerázovouřetězovou reakcí (PCR). HBV-DNA je přímýmmarkerem virové replikace a infekčnosti. HBV DNAse objevuje jako první marker infekce již hlubokov inkubační době asi o 5-20 dní dříve než HBsAg.Vyšetření se používá jako doplňkový test v diagnostice,jak již bylo zmíněno, ale hlavně při sledováníprůběhu virové replikace u chronických hepatitida monitorování jejich terapie interferonemnebo antivirotiky (lamivudin, adefovir aj.). V ČR jev současnosti cca 25 laboratoří, které stanoveníHBV DNA rutinně provádějí. Kvantita HBV DNA sevyjadřuje v mezinárodních jednotkách (I.U./ml)nebo počtem kopií HBV DNA/ml.■ Virová hepatitida C (VHC)Závažnost infekce HCV je v silné tendenci k přechodudo chronicity (50-80%) s častou dlouhodobouprogresí do cirhózy případně i do primárníhokarcinomu jater. Laboratorní diagnostika infekceHCV je založena na detekci anti-HCV protilátek. Tytoprotilátky se vytvářejí pozdě, asi 6-8 týdnů po infekci.Po akutní infekci, která nepřešla do chronicity,anti-HCV protilátky v průběhu několika let klesajínebo i vymizí. Protilátková odpověď u chronickýchinfekcí přetrvává a zvýrazňuje se. Sérologicky nelzerozlišit, zda se jedná o rekovalescenci po VHC neboo chronickou infekci. Detekované protilátky nejsouvirus-neutralizační a nevedou k imunitě proti reinfekci.Diagnostické imunoenzymatické testy (EIA)jsou konstruovány na bázi směsí rekombinantníchnebo syntetických antigenů, protože přirozené virovéantigeny nejsou k dispozici. S touto skutečnostísouvisí nezanedbatelný výskyt nespecifických falešněpozitivních výsledků. Četnost těchto výsledkůje až 0,5%. Při diferenciální diagnostice hepatitidnebývají takové problémy, jako v případě náhodnězjištěných anti-HCV reaktivit u osob bez klinickýchpříznaků nebo při skríninku dárců krve. Konfirmačnívyšetření je proto zejména u hraničních a slabýchnálezů anti-HCV vhodné, v transfuzní službě dokoncepovinné. Konfirmační testy umožňují specifikovatvůči kterému antigenu jsou protilátky namířeny.Výsledek konfirmace je pozitivní reagují-li protilátkyaspoň proti dvěma antigenům. Při reaktivitěpouze s jedním antigenem nelze rozhodnout, zdajde protilátky související s HCV infekcí nebo falešnoureaktivitu a výsledek konfirmace je nejasný.Významný je přímý průkaz viru resp. jeho nukleovékyseliny (HCV RNA). HCV RNA lze prokázatnejdříve za 10-15 dní po infekci. Vzhledem k opožděnéprotilátkové odpovědi existuje několik týdnůtrvající diagnostické okno, kdy je infekce prokazatelnáprávě pouze stanovením HCV RNA. Pravděpodobnostpožadavku vyšetření v této fázi je však malá.Přítomnost HCV RNA může pomoci nepřímokonfirmovat i nejasné protilátkové nálezy. VyšetřeníHCV RNA je potřebné u pacientů se omezenouschopností protilátkové odpovědi tj. imunodeficientníchnebo imunosuprimovaných. Význam mái vyšetření HCV RNA u novorozenců matek s infekcíHCV. V tomto případě test na stanovení anti-HCVnení použitelný kvůli pasivně přeneseným protilátkámod matky přetrvávajícím půl roku i déle. Připřevládajícím perinatálním způsobu infekce má vyšetřeníHCV RNA po porodu malou výpovědní hodnotua je s výhodou odběr a vyšetření provést nejdřívev 3-4 týdnu života dítěte. Pravděpodobnostpřenosu HCV infekce z matky na dítě není velká, alestoupá s nárůstem množství HCV RNA. Nejvyšší rizikoje u matek koinfikovaných HIV, u kterých je vysokáúroveň virémie HCV. Znalost úrovně viremieHCV u matky je proto přínosná pro odhad rizika infekcepro novorozence.Pro diagnostické účely se používá hlavně kvalitativníurčení HCV RNA. Pro zjištění aktivity replikaceviru, pro určení virové nálože před léčbou a promonitorování průběhu léčby je potřebné kvantitativnístanovení HCV RNA. Množství HCV RNA se vyjadřujev mezinárodních jednotkách (I.U./ml) nebov ještě používaných kopiích /ml. Specifickou problematikouv diagnostice HCV je určování typů neboi subtypů. Genotypizační metody umožňují detekcivšech šesti typů i hlavních subtypů. Stanovenígenotypu má význam hlavně pro odhad prognózyúčinnosti terapie HCV infekce, která je u genotypu1 horší než u typů 2 a 3. V ČR převládá typ 1 (nad90%) a subtyp 1b (70%). Typizace je vyžadovánapřed započetím léčby interferonem.■ Virové hepatitidy D a EVirová hepatitida D je onemocnění v ČR vzácné,většinou importované. Virus hepatitidy D (HDV) jesatelitní virus, který se replikuje pouze s pomocíHBV, jeho virový obal je tvořen HBsAg. Přechod dochronicity je asi v 50% případů. Vyšetření je indikovánozejména v případech s podezřením na akutníimportovanou hepatitidu při přítomnosti sérologickýchmarkerů HBV (HBsAg, anti-HBc, případněHBe/anti-HBe) a dále u nosičů HBsAg s akutnímzhoršením průběhu infekce. Paradoxně někdy nemusíbýt HBsAg dočasně prokazatelný, protože jehohladina klesne v důsledku replikace HDV poddetekční mez. Laboratorní diagnostika hepatitidy Dje založena na stanovení anti-HDV protilátek celkovýcha třídy IgM, případně i stanovení HDV RNA nebonukleokapsidového antigenu HDAg. Vyšetřeníprovádí jen malý počet laboratoří.Virová hepatitida E je onemocnění, které je v ČRvzácné (do 30 hlášených případů/ rok) a bylo považovánodonedávna pouze za importované z endemickýchoblastí zejména Asie. Více než polovinapřípadů hlášených v ČR však nemá epidemiologickéznaky importované infekce. Ukázalo se, že prasata,krysy, jeleni a další zvířata mohou být hostiteliHEV. V ČR chybí přímé průkazy, ale předpokládáse, že stejně jako v Evropě má část infekcí HEV zoonotickýcharakter a dochází k sporadickým nákazámlidí od infikovaných zvířat. Tyto infekce v Evropěvyvolává genotyp 3, zatímco v Asii kde převládáepidemický výskyt a interhumánní přenos jde o genotyp1. Diagnostika infekce HEV se provádí stanovenímanti-HEV protilátek třídy IgM a IgG. Diagnostickétesty prokazují infekce všemi 4 známýmigenotypy, sérologicky nelze genotypy rozlišit. Tytotesty mají řadu problémů se specifitou stanovení,zejména u třídy anti-HAV IgM. HEV RNA se zatímv ČR rutinně nevyšetřuje. Vzhledem k četnosti hepatitidD a E v ČR provádí vyšetření jen omezenýpočet laboratoří.■ Hepatitida non A-EExistují ojedinělé hepatitidy s předpokládanouvirovou etiologií, u kterých nebyl prokázán žádnýznámý virový původce. Tyto hepatitidy bývají označoványjako non A-E. Z pacientů s hepatitidou nonA-E byla sice izolována řada virů jako HGV/GBV-C,skupiny virů TTV a SEN-V a jiné, avšak neprokázalose, že tyto viry hrají roli v etiologii hepatitid.■Literatura u autora26VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Avent- AGS sport

VOX PEDIATRIAELymeská borrelióza - možnosti vyšetřenía interpretace výsledkůMUDr. Hana Roháčová, Ph.D.Infekční klinika, FN Na Bulovce, PrahaLymeská borrelióza (LB) je onemocněním,které patří ve spektru infekčních chorobk těm novějším. Přesto, že je známa teprveod 80. let minulého století, poznatky o níjsou poměrně rozsáhlé. Nicméně stále zůstávácelá řada otazníků jak v diagnostice takv terapii. I mezi odbornou veřejností kolísajínázory na její vnímání od spíše bagatelizaceproblémů až po diagnostikování této chorobypři každé pozitivní sérologii. Pravda budepravděpodobně někde uprostřed. Následujícísdělení má přispět lékařům k usnadněníorientace v této problematice.Možnosti laboratorního vyšetření LB jsouv současné době široké. Pomineme-li základnílaboratorní vyšetření, která jsou nespecifická,je možno k vyloučení či potvrzenídiagnózy LB použít jak přímých tak nepřímýchmetod. Mezi zmíněná základní vyšetřenípatří krevní obraz, kde může být zachycenamírná leukocytóza či leukopenie a lehkáhepatopatie parenchymového typu. Při neurologickéformě je v mozkomíšním moku obrazaseptického zánětu většinou s cytoproteinickouasociací. Mezi nepřímé metody patříněkolik typů sérologických vyšetření. V době,kdy se s vyšetřením LB začínalo, byla využívánanejprve metoda nepřímé imunofluorescence.Dnes se však vzhledem k nízké specificitěa senzitivitě využívá jen velmi málo.Rovněž nepříliš využívaná je metoda nepříméhemaglutinace. Základním dnes používanýmtestem v diagnostice LB je imunoenzymovýtest ELISA. Pomocí něj se určují protilátky jaktřídy IgG tak třídy IgM, které se vyšetřují z krve.Avšak při podezření na jinou klinickou formuje možné vyšetření i z dalších médií, kterýmijsou mozkomíšní mok, kloubní punktát,pupečníková krev. K dispozici je v současnédobě několik desítek komerčně vyráběnýchsouprav, které využívají antigeny různýchkmenů a možných heterogenních sérotypůvyvolavatele tj. komplexu Borrelia burgdorferisensu lato. Nové generace těchto testůjsou senzitivní pro více společných antigenů,kterými je bakterie bohatě vybavena..Problémemzůstává možná mezilaboratorní diskrepancea poměrně významný podíl možnýchfalešných pozitivit. Pozitivní protilátky mohoubýt kromě aktivní LB či stavu po jejím proběhnutí(paměťové protilátky) přítomnyi v případě zkřížených reakcí. Tyto reakcemohou nastat mezi patogenními a nepatogennímitypy borrélií, mezi jinými spirochétami(leptospiry, treponemy), k jejich aktivacimůže dojít při polyklonální aktivaci imunitníhosystému například při aktivitě viru EpsteinBaarové (EBV), rovněž jsou zachycovány připozitivitě revmatoidního faktoru. Tyto falešnépozitivity mohou být do určité míry eliminoványpomocí imunoblotových testů (používánwestern blot -WB), kdy jsou detekovány jednotlivéantigeny.Borrélie obsahují celou řadu antigenů,kterými jsou antigeny povrchové, bičíkové,antigen periplasmatického prostoru, glykosamidovýreceptor aj. Některými autory jsouděleny do 3 kategorií na skupiny zkříženě reagujících,rodově specifických a rodověa druhově specifických. Tvorba protilátek jeu LB poměrně pozdní. V testu ELISA jsou detekovatelnéIgM protilátky až po 2-4 týdnechonemocnění, IgG ještě později. Ve WB jsouza pozitivní považovány výsledky IgM s pozitivitounejméně dvou z následujících antigenůtj. OspC (21-24kD), p 41 (flagelin), 39kD(periplasmatický antigen). Za pozitivní IgGWB je brána pozitivita nejméně z 5 následujícíchantigenů: 17kD, 18kD (OspF), 21-24kD(OspC), 28kD, 31kD(OspA), 35kD(OspB),39 kD(specif. periplasmatický antigen),41kD(fla a 93kD flagelin). K přímýmdiagnostickým metodám patří histologickévyšetření s použitím klasické mikroskopie(dnes se využívá jen vzácně), dále elektronovámikroskopie, kde je možno zachyti tvarmikroba, počty bičíků event. cystické formy.Dnes nejvyužívanější z přímých metod je všaktechnika hybridizační založená na přímé detekcinukleových kyselin. Polymerázová řetězováreakce (PCR) je metodou sice velmi přínosnou,ale i zde se mohou objevit chybyv podobě falešně negativních či pozitivníchvýsledků. Ve snaze zmenšit tuto chybovosta zkvalitnit vyšetření byla vyvinuta i amplifikačnímetoda (nested PCR) a kvantitativníanalýza syntetizovaných kopií (real timePCR).Z uvedeného je zřejmé, že vyšetřovacíchmožností je řada. Nicméně praktický lékař jistěuvítá jednoduchý návod, jak postupovatv případě vyšetřování LB. První a zřejmě i nejdůležitějšíinformace je vyšetřovat LB jenv případě podezření na ni. V řadě případů sestává, že lékař indikuje vyšetření často i nažádost klienta jen „pro jistotu“ napříkladu osob, které měly klíště bez reakce a jsoubez potíží. Event. nespecifická pozitivita jepotom brána jako průkaz infekce a klient ječasto i opakovaně léčen antibiotiky, neboťprotilátková odpověď zůstává nadále pozitivníi po léčbě. Čili u LB má jít vždy ruku v rucelaboratorní nález a klinická symptomatologie.Teprve na základě obou se rozhodujemepro terapii. Toto pravidlo neplatí pouze u migrujícíhoerytému (EM), kdy je léčba zahajovánabez ohledu na laboratorní nálezy (protilátkyv době EM mohou být ještě negativní).V případě jasně diagnostikované LB je zahájenaléčba antibiotiky. Kontrolní laboratornítesty po léčbě je nutné provádět až s určitýmodstupem -nejméně 2-3 měsíce. Další případnápozitivita i ve třídě IgM není důvodemke znepokojení a také není indikací k dalšíléčbě. Kontroly se provádějí v intervalech 3resp. 6 měsíců po dobu 2 let. Vždy se hodnotíklinické projevy a laboratorní nálezy. Pokudje praktický lékař na rozpacích, zda indikovatdalší vyšetření či léčbu, je lépe kontaktovatspecializované pracoviště a po konzultacizvolit další postup. Některé laboratoře vesvých nálezech uvádějí, jak má lékař dále postupovattj-opakujte léčbu, zvolte jiný typ antibiotika,léčba byla nedostatečná apod. Dlemého názoru tato vyjádření však mohou býtzavádějící a někdy mohou vést i nadbytečnéa neodůvodněné léčbě několika antibiotikypo sobě.■Literatura u autorky28VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Grunenthal - Clarosip

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1Přehled a srovnání vybraných sérologických technikmetodacitlivost ( g/mL)přímépozorování ho aglutinace přímá 0,02-0,2he pasivní aglutinace (hemaglutinace (HA) 0,005-0,02he latexová aglutinace (LA)ho precipitace v kapal.prostředí 10-20(ho) precipitace v gelu (radiální imunodifúze (RID)) 10-20(ho) raketová imunoelektroforéza (RIEF) 10-20nutnávizualizace (ho) radio-IEF 0,001-0,01ho reakce vazby komplementu 0,1-0,5(komplement-fixační reakce (KFR))ho,he EIA 0,001-0,1RIA, FIA, LIA 0,0001-0,01he viroimunoanalýzy 0,0001-0,01ho - homogenní imunoanalýza, he - heterogenní imunoanalýzaObr. č. 2: Přehled sérologických technik používaných v diagnostice luesne/dot (LD) nebo Westernblot (WB) analýzy) stanovitněkolik analytů najednou. Tím šetří významněmnožství potřebného séra k analýze. PoněvadžALBIA a LD pracují s purifikovanými nebo rekombinantnímiantigeny, jsou vhodnější, lépe standardizovatelnéa hodnotitelné pro rutinní laboratorní diagnostiku,než WB, který pracuje s celýmielektroforeticky rozdělenými komplexy antigenů.Mezi metody, které dokážou často v jednom reakčnímpoli detekovat několik antigenních specifičností,se řadí i některé metody tzv. nepříméimunofluorescence (IIF), které jako antigennísubstrát používají na sklo vhodně fixované řezytkání, buňky nebo mikroby. Na nich pak probíháinkubace vyšetřovaných vzorků sér a pozitivnívzorky jsou detekovány pomocí konjugátu představovanéhofluorescenčně značenou zvířecí protilátkouproti příslušné třídě lidského imunoglobulinu,jsou-li vyšetřovány protilátky v lidském séru.IIF metody bývají využívány především v diagnosticeautoprotilátek, ale i v infekční sérologii (viz obr.2) a jiných oblastech sérologie. Nevýhodou těchtotestů je poměrně vysoký stupeň subjektivity přijejich hodnocení, obtížná standardizace a pracovněi ekonomicky nevýhodná přesnější kvantifikace.Na druhé straně jsou ještě dnes v některýchaplikacích často nenahraditelné vzhledem k nedostupnostijiných analytických technik pro hledanouantigenní specifičnost (např. při diagnosticeněkterých antinukleárních protilátek - ANA)i vzhledem k tomu, že jsou ekonomicky a provozněVOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6často velmi výhodné.■ InterpretaceStanovení protilátek je využíváno často k nepřímédiagnostice infekčních a autoimunitníchnemocnění. Využívá se při tom faktu, že protilátkyjsou tvořeny plasmatickými buňkami imunitníhosystému nejen jako obranné faktory tzv. získanéadaptivní imunity, ale také jako informačnímolekuly, které zajišťují specifičnost a zvyšují efektivnostimunitní odpovědi. Při interpretaci výsledkůsérologických testů v této oblasti je nutno mít napaměti některé skutečnosti, z nich pak zejména:1. Protilátky jsou u člověka tvořeny v pětiimunoglobulinových třídách - IgG, IgA, IgM, IgEa IgD. Při tom IgG je tvořen ve čtyřech podtřídách(IgG1- IgG4) a IgA ve dvou podtřídách (IgA1a IgA2). Koncentrace jednotlivých Ig tříd v sérujsou velmi rozdílné (viz tab. č. 2). Protilátková odpověďindukována primárně ve třídě IgM (většinainfekcí) nebo IgE (alergie, parazitární infekce),přechází po delší stimulaci antigenem neboalergenem také do třídy IgG. IgG protilátky jsoutvořeny v mnohem větším množství než primárníIgM nebo IgE protilátky. Pro průkaz IgM nebo IgEprotilátek v takovýchto sérech je vhodné používattzv. vyvazovací, „capture“ techniky, kdy v prvnímkroku jsou z analyzovaného séra vychytány všechnyIgM nebo IgE protilátky a odstraněny protilátkyv ostatních Ig třídách. Pak je přidán testovaný antigen/alergena jeho množství, vyvázané přítomnýmispecifickými protilátkami, je detekováno pomocívhodného konjugátu (obr. č. 1). Není-li použita„capture“ technika, vede to často k podhodnocováníkoncentrací stanovovaných protilátek nebodokonce falešně negativním nálezům.2. Každá z imunoglobulinových tříd a podtřídmá pro plnění homeostatické úlohy imunitníhosystému svůj význam a specifické funkce. Taknapř. na sliznicích, zejména gastrointestinálníhotraktu, probíhá protilátková odpověď předevšímve třídě IgA, hlavním imunoglobulinem séra je IgG.IgG1 je hlavním imunoglobulinem protilátkové odpovědina antigeny proteinového charakteru, IgG2na antigeny s velkým obsahem cukrů. Ať je již primárníprotilátková odpověď indukována v kterékolivimunoglobulinové třídě, dříve nebo později jepřeváděna na odpověď i ve třídě IgG. IgG lze tedypovažovat za jakýsi „paměťový“ imunoglobulin,který je produkován především v pozdějších stádiíchprotilátkové imunitní odpovědi.3. U infekčních onemocnění je v prvních fázíchinfekce indukována odpověď především vetřídě IgM, později nastává přesmyk na IgG. Pomocípoměru IgG a IgM protilátek lze tedy u většinyinfekčních onemocnění usuzovat na časnénebo pokročilejší stádium infekce. To je možnésamozřejmě jen u technik, které dovolují stanovovatprotilátkovou odpověď v jednotlivých Ig třídách,tedy především v různých modifikací enzymovýchimunoanalýz (EIA). Informaci o stadiuinfekčního onemocnění může přinést také stanoveníavidity testovaných protilátek. V prvních stádiíchinfekce se tvoří protilátky s nižší aviditou, IgGprotilátky z pozdějších stádií infekce mívají avidituvyšší.4. Klasické sérologické techniky nedokážouexaktně rozlišovat Ig třídu protilátkové odpovědi,prokazují však ze své podstaty většinou předevšímIgM a IgG protilátky. Ke spolehlivému průkazu infekceje vhodné odebírat u klasických sérologickýchtechnik dva nebo i více vzorků krve v intervalechcca 2 týdnů. Z dynamiky změn titrůnalezených protilátek lze v souvislosti s dalšímianamnestickými údaji zvyšovat diagnostickouhodnotu a efektivitu těchto testů.5. Placentou jsou přenášeny u člověka jenIgG protilátky. Proto je při posuzování protilátkovýchpozitivit u malých dětí nejméně do cca 6měsíců věku brát v úvahu, že velká část jejich sérovýchIgG protilátek může být ještě matčiných.I když zralé B-lymfocyty schopné produkovat plnohodnotnéprotilátky jsou přítomný již v 10.-14.týdnu vývoje plodu, celková nezralost imunitníhosystému způsobuje, že plod, ale ani novorozencia batolata nereagují na srovnatelné antigennípodněty stejně jako dospělí a tuto skutečnost jenutno brát v úvahu i při posuzování jejich protilátkovéodpovědi.6. Během časné ontogeneze, ještě během in-31

VOX PEDIATRIAEtab. č. 2Základní charakteristiky protilátek (imunoglobulinů), zpracováno podle [2]vlastnost IgG IgM IgA IgD IgEIgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgA1 IgA2% všech Ig séra 78 7 14,4 0,5 0,002průměrná koncentrace v séru dospělých (g/L) 12,5 1,1 2,5 0,05 0,00015biologický poločas (dní) 21 20 7 21 5,1 5,9 4,5 2,8 2,4*katabolická rychlost (%/den) 6,7 18 25 37 89rychlost syntézy (mg/kg/den) 33 24 6,7 0,4 0,02aktivace komplementu klasickou cestou + ± + - + - - - -přechod placentou + + + + - - - - -vazba na makrofáky + ± + + - - - - -počet vazebných míst 2 2 2 2 2** 2 2 2 2*navázán na FcεRI žírných buněk až několik týdnů. **IgM tvoří pentametr, takže počet vazebných míst na molekule je 10.Obr. č. 3: Statistické charakteristiky sérologických testů32trauteriního vývoje, je člověk schopen tvořit a odpovídatv IgM a IgE protilátkové třídě. Tohoto faktulze někdy využít při průkazu intrauternní infekce.7. Velká pozornost musí být věnována odběrupupečníkové krve. I malá kontaminace této krvekrví matky může vést k velmi zavádějícím a falešnýmnálezům sérologických vyšetření.8. IgE protilátková odpověď je u atopických jedincůspojována s alergiemi, ale vysoké koncentraceIgE protilátek jsou tvořeny také u parazitárníchinfekcí, kde alergická reakce nebývá klinicky pozorována.Při déle trvající infekci nebo působeníalergenů jsou však vůči nim tvořeny také IgG protilátky,a to, jak již bylo řečeno, v koncentracícho několik řádů vyšších než původní IgE protilátky.Indikující lékař by měl být vždy být dobře informováno tom, jaká sérologická metoda bude použitapro detekci nebo stanovení požadovanýchanalytů - Ag nebo Ab. Měl by znát nejen typ metody,ale i diagnostické soupravy, kterými jsou jednotlivéanalyty v laboratoři vyšetřovány. Je to důležité v případě,že výsledek sérologického vyšetření nesouhlasís ostatními anamnestickýmiúdaji a lékařovýmočekáváním.Je si zapotřebí uvědomit,že každá laboratornímetoda má pro danoudiagnózu svouspecifičnost a citlivost(senzitivitu) a ve výjimečnýchpřípadechmůže poskytovat „falešněpozitivní“ nebo „falešněnegativní“ výsledky.Senzitivitaa specifičnost jsou statistickéúdaje, takžei metody, které mají tytoparametry srovnatelné,mohou poskytovat u některýchpacientů rozdílnévýsledky (obr. č. 3).Je-li to tedy zapotřebí, je vhodné v případě takovétoneshody nechat vyšetřit daný analyt jinou metodou,popř. v jiné laboratoři, pokud sama laboratoř, kterávyšetření provedla, takovouto alternativu nenabízí.Aby bylo možné srovnání používaných metod prostanovení jednotlivých analytů, jsou organizoványsystémy externí kontroly kvality (EHK). V ČR jsou proklinické laboratoře organizovány dva systémy EHK,a to společností SEKK spol. s.r.o. a SZÚ Praha.Na webových stránkách těchto organizací(www.sekk.cz a www.szú.cz) si zájemci mohou prohlédnoutvýsledky kontrolních cyklů u jednotlivýchkontrolovaných analytů a zjistit, jak v nich obstávajídiagnostika používaná v laboratořích, ve kterých sinechávají vyšetřovat vzorky. Všechny tyto údaje byměl mít lékař v případě zájmu k dispozici také od laboratoře,kde si nechává laboratorní vyšetření provádět,např. v Laboratorní příručce, nabídkovém katalogunebo na jejich webových stránkách.Významným údajem, který zatím není lékaři požadována většina laboratoří jej ke svým výsledkůmzatím také rutinně neuvádí, je nejistota udávanéhodnoty kvantitativních veličin. Nejistota udávanéhodnoty je údaj, který zohledňuje vliv všechzjistitelných faktorů, které mají vliv na přesnost naměřenéhodnoty analytu. Jinými slovy, nejistota výsledkuměření představuje interval, ve kterém senachází s deklarovanou mírou pravděpodobnostiskutečný výsledek měření. Bez znalosti nejistotynení možné odhadnout spolehlivost výsledku přijeho použití v klinické praxi. U jednotlivých analytůa metod se může nejistota velmi lišit a pohybuje seod několika do několika desítek procent. Zmínilijsme se již, že u titračních metod bývá udávána obvyklenejistota ± jeden titr. U metod klasické sérologieto bývá 10-20%. Je-li tedy např. při stanoveníanti-streptolyzinu O (ASLO) udaná laboratořínejistota 15%, pak to znamená, že je-li na výsledkuvedena koncentrace 400 IU/ml, musíme počítats tím, že tato hodnota může být ve skutečnostiv intervalu 340-460 IU/ml.Některé laboratoře udávají své výsledky v tzv.indexech pozitivity (IP). Tyto indexy jsou poměremnaměřené hodnoty vzorku k tzv. hraniční hodnotě(HP) mezi pozitivními a negativními vzorky pro danýtest (cut-off). HP, nebo interval hraničních hodnot,jsou udávány většinou výrobcem diagnostickésoupravy, mohou však být stanoveny také laboratořína základě jejich experimentálních měření. Pomáhajílékaři orientovat se, jak daleko od HP v oblastinegativity nebo pozitivity naměřená hodnotavzorku leží a také lépe srovnávat výši pozitivitya negativity mezi výsledky získanými různými technikamipoužívajícími různé jednotky, poněvadž získanéhodnoty relativizuje.■Literatura1. Ferenčík M., Rovenský J., Macha V.: Dictionary of Immunology,SAP, Bratislava, 2000, srov. 2302. Ferenčík M.: Imunochémia. Alfa, Bratislava, 1989, str.367-4513. The Immunassay Handbook, second edition, Wild D. edit.,Nature Publishing Group, New York, 2001, str.1-8664. Kwapinski J.B.G.: Metodology of immunochemical and ImmunologicalResearch., Wiley-Intersciance, New York-London-Sydney-Toronto,1972, str.283-669VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Nestlé - Beba Premium

VOX PEDIATRIAEHodnocení C reaktivního proteinuMUDr. Hana Roháčová, Ph.D.Infekční klinika, FN Na Bulovce, PrahaC reaktivní protein (CRP) patří mez proteinyakutní fáze. Ty se tvoří v buňkách jaterníhoparenchymu po indukci syntézy, jež je reakcina přítomnost nefyziologických poměrův organismu. Škodlivinou nemusí být pouzebakteriální, virové či parazitární agens, alenapříklad i popálenina, neoplasmatické onemocnění,imunopatologické stavy a podobně.CRP je bílkovina s elektroforetickou pohyblivostíglobulinů, která má schopnostaktivovat komplementový systém klasickou ialternativní cestou, působit na metabolismusprostagladinů. Normální hodnoty se zafyziologických poměrů pohybují mezi0 - 8mg/l. Za patologických stavů se mohouzvýšit až 1000x. V případě infekčních onemocněnístoupají nejvíce a velmi rychle uonemocnění bakteriálních, kde mohou dosáhnouti hodnot několika set mg/l, přitomvzestup je patrný již v hodinách (6-8hod).Maximální hodnota je po 24-48 hodinách apři úspěšné léčbě dochází potom k rychlémupoklesu. V řadě případů u těžkých infekcí jepomocí CRP možno monitorovat vývoj onemocněníse znalostí denních výsledků a nezřídkaje CRP součástí další léčebné strategie(ukončení či pokračování v léčbě). Uvirových onemocnění hodnoty CRP zdalekanedosahují tak vysokých hodnot, většinounení přesáhnuta hranice 50mg/l. V ordinacipraktického lékaře jde tedy o vyšetření velmiužitečné a v současné době i velmi rychle získatelné.Lékař se dle něj, samozřejmě s přihlédnutímke klinickému stavu, může velmirychle orientovat o možné povaze onemocnění.To ve svém důsledku je významným faktoremv rozhodování o podání či nepodání antibiotika.V případě rozpaků, dovolí-li toklinický stav, a hodnota CRP je zvýšenastředně, můžeme CRP opakovat následujícíden. U některých bakteriálních onemocnění,kde je zdroj infekce ohraničený, však vzácněnemusí CRP reagovat tak jako u infekcí celkových(např. izolované abscesové ložisko).Jde však spíše o výjimečnou situaci. Rovněžbakteriální onemocnění typu tuberkulózy,leptospirózy, borreliózy mají většinou CRPjen mírně zvýšený či dokonce normální. Naopaku průjmových onemocnění jak dětí takdospělých se můžeme setkat s hodnotamiCRP i nad 100 mg/l a přitom se nepodaříbakteriální etiologii objasnit.Přes tyto výjimky považuji vyšetřováníCRP za přínosné pro většinu infekčních pacientůa to nejen hospitalizovaných, ale iambulantně vyšetřovaných a léčených.Literatura u autorky■Česká vakcinologická společnost ČLS JEPve spolupráci sFakultou vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci KrálovéVakcinačním centrem - sdružením pro klinické hodnocení očkovacích látekChemoterapeutickou sekcí při České internistické společnostipod záštitouhlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta, Ph.D.pořádáII. HRADECKÉ VAKCINOLOGICKÉ DNY19. 10. 2006 - 21. 10. 2006 - AMBER HOTEL ČERNIGOV - HRADEC KRÁLOVÉPodrobnosti, registrační formulář, včetně možnosti on-line registrace a přihlášení sek aktivní účasti nawww.pmfhk.czevent. tel.: 973 253 101, fax: 495 513 018, e-mail: vakcidny@pmfhk.cz.34VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEPráce thajských autorů J Med Assoc Thai. 2002, 85 Suppl 4■ Zabývali se diagnostikou neonatální sepse a srovnávali přesnost FW,leukocytózy a CRP u pacientů s klinickým podezřením akutního zánětu.■ Prováděli tato vyšetření v době prvního klinického záchytu, dále druhýa třetí den.■ Vyšetření mnohdy rozšířili o provedení hemokultury.■ Z 90 klinických epizod- 24 epizod prokázané sepse s pozitivní hemokulturou- 11 epizod lokalizované infekce s negativní hemokulturou- 18 epizod pravděpodobné infekce- 37 epizod bez infekce■ Sensitivita, specificita, pozitivní předpovědní hodnota nebo negativnípředpovědní hodnota pro CRP se v jednotlivých skupinách pohybovalamezi 91 až 100%.■ Falešně pozitivní CRP bylo nalezeno u pacientů po operaci ductus arteriózusa intracerebrální hemorhagie.■ CRP mělo vyšší prediktivní hodnotu než leukocytóza.Práce autorů z USA Adv Neonatal Care. 2003, 3(1): 3-13■ Autoři používali CRP spolu s hodnocením počtu leukocytů a vyšetřenímhemokultury, k potvrzení nebo vyloučení diagnózy sepse u termínovanýchnebo nezralých novorozenců.■ Vyšetření prováděli 24 hodin po začátku prvních symptomů s dalšímměřením za 12 až 24 hodin.■ Hodnoty CRP ovlivňovaly případné nasazení ATB léčby a poskytovalydalší informace k jejímu případnému ukončení (hodnoty < 10 mg/l).Reuters Health Information 2005■ Práce se zabývá novorozenci s nekrotizující enterokolitidou.■ Ve studii bylo zařazeno 241 novorozenců s klinickými příznaky u kterýchbyla provedena abdominální radiografická vyšetření a zároveň monitorovánoCRP každých 12 hodin 3x po sobě a pak každý den.■ 175 novorozenců (73%) nemělo výrazné nálezy na RTG vyšetření, alezbylých 66 (27%) mělo nálezy abnormální, většinou pneumatosis intestinalis,11 z těchto 66 mělo normální CRP, u těchto 11 úprava GITobrazu během 48 hodin, kdy byla i zastavena ATB léčba a započatos enterální nutricií bez komplikací.■ Zbývajících 55 ze 66 mělo hladiny CRP abnormální, diagnostikovánanekrotizující enterokolitis (NE) druhého a třetího stupně.■ CRP se u pacientů NE druhého stupně znormalizovalo devátý den.V opačném případě pozitivita CRP značila přítomnost komplikací jakostriktur nebo abscesu.■ CRP zde nepomáhá s diagnózou, ale velmi výrazně s prognózou.Práce rakouských autorů Eur J Med Res. 2005, 10(4): 140-4■ Shrnuty zkušenosti s intermitentním podáváním betalactamových antibiotikpři léčbě těžkých infekcí u hemodialysovaných pacientů.■ Bylo ohodnoceno 81 epizod infekce u 45 pacientů. ATB byla podávána3x týdně, léčba s redukovanou dávkou byla hodnocena jako efektivnív případě poklesu CRP ve vazbě ke klinické odpovědi, léčebný úspěchpatrný v 85%. Střední doba trvání léčby se pohybovala kolem 19 dnía CRP pokleslo o 52%.■ Je nutné si uvědomit abnormální reaktivitu těchto pacientů.■ Vyšetřování CRP výrazně napomohlo k šetrné, bezpečné a empirické terapii.Práce španělských autorů Gastroenterol Hepatol.2003, 26(5): 288-93■ Práce byla zaměřena na dif. dg. rozpoznání mezi akutní intersticiálníedematózní pankreatitidou (132 pacientů) a akutní nekrotizující pankreatitidou(25 pacientů).■ 94 můžů a 63 žen, průměrného věku 61 let.■ Příčina v 53% biliární lithiáza, 20% alkohol a 10% idiopatická.■ Hodnoty CRP se u pacientů se závažnou nekrotizující pankreatitidoupohybovaly v průměru na 322 mg/l a u lehčí intersticiální pankreatitidyna 133 mg/l.■ CRP přispělo k hodnocení závažnosti stavu.Práce amerických autorů J Rheumatol. 2005, 32(3): 454-61■ V práci posuzovaná relace mezi CRP a aktivitou systémového lupuserythematosus (CLE).■ Jednalo se o to zda zvýšení CRP zjevně reflektuje změny aktivity nemoci.■ Paralelně měřeny hodnoty IL-6, celkem u 124 pacientů. Nebyla nalezenakorelace mezi aktivitou nemoci a imunoglobuliny a anti-DNA protilátkami.U pacientů u kterých zároveň bylo postižení ledvin, bylo CRPdetekováno ve 24 hodinovém vzorku moči. Silná korelace v séru bylanalezena mezi CRP a IL-6 u zdravých, ale žádná u nemocných. U některýchpacientů bylo nalezeno vysoké CRP v séru. Toto vysoké CRP v sérubylo paralelní s nálezem CRP v moči.Zpracoval: MUDr. Jiří Liška, CSc.36 VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Orion diagnostica - CRP

VOX PEDIATRIAEMatky pozitivněhodnotísvůj vztahs pediatremVýzkum veřejného míněníagenturou STEM/MARKV březnu 2006 realizovala agenturaSTEM/MARK výzkum matek dětí do pěti let,z něhož vyplynuly některé zajímavé poznatkyo vztahu matek k pediatrům pečujícím o jejichděti. V šetření bylo dotazováno více než400 matek, které byly rozděleny podle věkujejich dětí do skupiny matek s dětmi do2 let, s dětmi ve věku 2-3 roky a 4-5 let.V průměru navštíví matka dítěte předškolníhověku pediatra 4,6krát za rok. Rozdíly meziskupinami dle věku dítěte nejsou nijak výrazné,překvapením je jistě celých 20%matek dětí do dvou let, které pediatra buďnenavštíví vůbec nebo jen jedenkrát za rok.Patrně nezajímavějšími výsledky jsouzjištění týkající se vztahu respondentekk dětskému lékaři jejich dítěte. Vztah sesvým dětským lékařem hodnotí jako vynikajícízhruba dvě pětiny dotázaných matek.S množstvím poskytovaných informací jezcela spokojena třetina respondentek. Z následujícítabulky vyplývá, že spokojenějšíjsou obecně matky menších dětí, poklesspokojenosti s rostoucím věkem dítěte všaknení nijak výrazný. Nejpozitivněji matky hodnotíochotu pediatrů naslouchat mateřskýmobavám: u matek dětí do 2 let ji hodnotí jakovynikající či velmi dobrou téměř devětz deseti matek. Téměř tři čtvrtiny všechmatek hodnotí jako vynikající či velmi dobréi množství času, které jim i jejich dítětipediatr věnuje.Pediatr je rovněž vnímán jako nejpreferovanějšízdroj zdravotních informací týkajícíchse jejich dítěte, jak to dokládá příkladhodnocení informačních zdrojů o nepovinnémočkování. Jako preferovaný informačnízdroj jej uvádí 95% dotázaných a 88% matekpediatra uvedlo na prvním místě mezivšemi zdroji.■38VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

HIPP - probiotická mléka

VOX PEDIATRIAEDoškolovací kurzy pro lékaře v zimním semestru 2006 pořádané 1. LF UKPodrobné informace obdržíte na základě Vašeho přihlášení na tomto kontaktu:Děkanát 1. LF UK - odd. doškolování lékařů, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2,tel./fax: 224965675, mobil: 732146799, e-mail: vzdelavani.lekaru@lf1.cuni.cz.Cena kurzu: 600,- Kč vč. DPH 19%Platba na místě v hotovosti: 700,- Kč vč. DPH 19%Účastníci kurzů obdrží certifikát dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK o systému celoživotního vzdělávání lékařů.FPh.D.Základy neurochirurgie pro praktické lékařeKoordinátor: prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.7. 10. 2006, zasedací místnost Neurochirurgické kliniky, ÚVN,U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6Cerebrovaskulární chirurgie - prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., MUDr. MilanMohaplNeuroonkologie - MUDr. Filip Kramář, MUDr. Petr Kozler, Ph.D.Degenerativní onemocnění páteře - MUDr. Martin Häckel, CSc., MUDr. VáclavMasopustElektrofyziologie v neurochirurgii - prof. MUDr. Lubor Stejskal, DrSc.,MUDr. Svatopluk OstrýHydrocefalus - MUDr. Milan Mohapl, MUDr. SkalkováNeuralgie Trigeminu - MUDr. Václav Masopust, MUDr. Petr Kozler, Ph.D.Léčba chronické bolesti - MUDr. Václav Masopust, MUDr. Martin Häckel, CSc.Úžinové syndromy periferních nervů - MUDr. Preis, MUDr. Svatopluk OstrýPracovní den Ústavu všeobecného lékařstvíKoordinátor: as. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.14. 10. 2006, posluchárna Kliniky rehabilitačního lékařství,Albertov 7, Praha 2Pediatrické minimum pro všeobecnou praxi - as. MUDr. Věra ŠevčíkováPřístup k pacientovi se zarudlým nebo bolestivým okemdoc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc., as. MUDr. Petr ZemanVybraná témata z geriatrie pro praktické lékařeprof. MUDr. Eva Topinková, CSc., as. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.Praktický lékař a internet - as. MUDr. Cyril MuchaRacionální intervence v kardiovaskulární prevenci - prof. MUDr. RichardČeška, CSc., as. MUDr. Otto HerberMezioborová spolupráce v gastroenterologii - prim. MUDr. Karel Lukáš, as.MUDr. Jana VojtíškováKlinická imunologie pro praxiKoordinátor: doc. MUDr. Ivan Šterzl, CSc.14. 10. 2006, Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK,Studničkova 7, Praha 2Klinická imunologie: první kontakt s pacientem - prof. MUDr. Terezie Fučíková,DrSc.Laboratorní výsledky v imunologii a jejich interpretace - as. MUDr. HelenaMarečková, CSc.Proč je interpretace klinických výsledků v imunologii tak složitá - as.MUDr. Jaroslav SvobodaImunologie a chirurgické obory - as. MUDr. Tomáš Poch, CSc.Onkologický pacient v rukách imunologa - as. MUDr. Eva Závadová, CSc.Jsou endokrinologická onemocnění také poruchou imunity - as. MUDr. PavlínaHrdáAlergie - as. MUDr. Zuzana Humlová, Ph.D.Životní prostředí a imunita - as. MUDr. Mgr. Jitka Petanová, CSc.Nefrologie pro praktické lékaře, internistyKoordinátor: prof. MUDr. Miroslav Merta, DrSc., MBA21. 10. 2006, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN,U Nemocnice 2, Praha 2Vyšetřovací metody - prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBASyndromy v nefrologii - doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.Tubulointersticiální nefritidy - prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.Progrese renální insuficience - prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBADialýza - prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.Transplantace ledviny - prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.Novinky v první pomoci pro praktické lékařeKoordinátor: as. MUDr. Václav Vávra11. 11. 2006, zasedací místnost děkanátu, Na Bojišti 3, Praha 2Kardiopulmonální resuscitace + zajištění DC s modelem - as. MUDr. VáclavVávraAngiologie v ordinaci praktického lékaře - as. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.Drogy a závislost v ordinaci praktického lékaře (2 hodiny) - MUDr. DušanRandákAkutní koronární příhody - as. MUDr. Miroslav PšeničkaHojení ran - D. s. Markéta KoutnáToxikologické minimum - as. MUDr. Václav VávraFarmaka u těhotných - as. MUDr. N.ikolina Kutinová-CanováBolesti hlavy komplexně včetně zobrazovacích metodKoordinátorka: as. MUDr. Věra Peterová, CSc.11. 11. 2006, Praha 2Úvod a klasifikace primárních a sekundárních bolestí hlavy - as.MUDr. Věra Peterová, CSc.Migréna - as. MUDr. Věra Peterová, CSc.Ostatní primární bolesti hlavy (tenzní cefalea, cluster headache, paroxysmálníhemikranie)as. MUDr. Věra Peterová, CSc.Jak prakticky poznáme jednotlivé typy bolesti hlavy - as. MUDr. Věra Peterová,CSc.Vyšetření ultrazvukem tepen hlavy a krku u bolestí hlavy - MUDr. Jan Fiksa,CSc.Morfologické zobrazovací metody u bolestí hlavy - prof. MUDr. Zdeněk Seidl,CSc.Medikamentózní léčba bolestí hlavy profylaktická - as. MUDr. Věra Peterová,CSc.Léčba akutního záchvatu primárních bolestí hlavy - as. MUDr. Věra Peterová,CSc.Role mobilizace páteře v ovlivnění výskytu bolestí hlavy - doc. MUDr. IvanMatouš - Malbohan, CSc.Aktuality v pneumologiiKoordinátorka: MUDr. Václava Bártů25. 11. 2006, Pneumologická klinika FTN, Vídeňská 800, Praha 4Novinky ve funkční diagnostice - MUDr. Jan ChlumskýIntersticiální plicní procesy - novinky v diagnostice a léčbě - MUDr. MartinaVašáková40VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Česká spořitelna

VOX PEDIATRIAEBronchiektázie - MUDr. Zuzana PernáNovinky v léčbě bronchogenního karcinomu - MUDr. Dimka SixtováLéčba pleurálních komplikací - MUDr. Pavla ŽáčkováIndikace neinvazivní ventilační podpory - MUDr. P. FilipováPřístup k antibiotické léčbě respiračních infekcí - MUDr. Václava BártůPsychiatrická problematika v ordinaci praktického lékařeKoordinátorka: doc. MUDr. Hana Papežová, CSc.25. 11. 2006, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN,Ke Karlovu 11, Praha 2Afektivní poruchy v ordinaci PL - prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.Diferenciální diagnostika u psychických poruch v adolescenci - kdy odeslat adolescentado psychiatrické ambulance - MUDr. Petra UhlíkováMotivační rozhovory (u problémů se závislostí, u kuřáků, obezity a v dalších oblastech)- PhDr. J. SoukupPoruchy příjmu potravy u žen i mužů v ordinaci PL - doc. MUDr. Hana Papežová,CSc.Pacient s medicínsky nevysvětlitelnými somatickými symptomy - MUDr. M. SekotZávislost na návykových látkách v ordinaci PL - MUDr. V. KmochStres a duševní hygiena u lékaře a zdravotního personálu. Prevence syndromuvyhořenías. MUDr. Pavel DoubekOrganická porucha a demence u praktického lékaře - as. MUDr. Roman Jirák,CSc.Nové aspekty laboratorních vyšetření pro praktické lékaře,internisty, pediatryKoordinátor: prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA25. 11. 2006, Ústav klin. biochemie a lab. diagnostiky,U Nemocnice 2, Praha 2Zásady přípravy pacienta a odběru krve - prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBAPoruchy vodného a solného hospodářství při akutních onemocnění mozku -prof. MUDr. Antonín Kazda, DrSc.Moderní neinvazivní funkční diagnostika dechovými testy - as. MUDr. Petr Kocna,CSc.Laboratorní diagnostika dědičných metabolických poruch - MUDr. S. Šťastná,CSc.Diagnostika různých typů dny - as. MUDr. Ivan Šebesta, CSc.Možnosti biochemického vyšetření stolice - MUDr. Z. VaníčkováDiagnostika porfyrií - as. MUDr. Libor Vítek, Ph.D.Vyšetření mozkomíšního moku - as. MUDr. Kateřina MrázováAktuální problémy tropické a cestovní medicínyKoordinátor: as. MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.2. 12. 2006, posluchárna Farmakologického ústavu,Albertov 4, Praha 2Importované protozoární infekce a jejich diagnostika - as. MUDr. Eva Nohýnková,Ph.D.Importované helmintické infekce a jejich diagnostika - doc. RNDr. Libuše Kolářová,CSc.Terapie vybraných parazitárních infekcí - doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.Kožní afekce po návratu z tropů - as. MUDr. Zdena Manďáková, as.MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.Cestovní průjmy - MUDr. Libuše BanďouchováVirové hepatitidy, diagnostika ikteru - as. MUDr. Zdena ManďákováOčkování před cestou do tropů - as. MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.Aktuální informace nawww.lf1.cuni.cz(děkanát - oddělení pro další doškolování lékařů)■Dětí se rodí víc, pediatrů ale ubýváNa jednoho dětského lékaře připadá800 až 1000 malých pacientůDětí se od loňska rodí výrazně více než v předešlých letecha odborníci očekávají, že se tento trend minimálně tři rokyudrží. Přitom téměř dvaceti procentům praktických pediatrůje 60 let a více a směřují k důchodu. Nových specialistůnepřibývá a hrozí jejich nedostatek.„Na jednoho dětského lékaře připadá odhadem asi osm setaž tisíc dětí. Pokud se situace nezlepší, jeden pediatr budetak muset ošetřit více dětí a čekárny budou nacpané,“ řeklPrávu místopředseda Sdružení praktických dětských lékařůMilan Kudyn. To potvrzují i statistiky Ústavu zdravotnickýchinformací a statistiky, podle kterých bylo v roce 2004deset pediatrů na 10 tisíc obyvatel ve věku0-19 let.Ročně ukončí studia medicíny přes dva tisíce lékařů. Prodalší studium, které by z nich učinilo dětské specialisty, serozhodne minimum. „Zájem o obor je menší, než by bylo propočet narozených dětí potřeba, aby nahradili lékaře, kteříodcházejí do důchodu a ukončují svou praxi,“ sdělil Kudyn.To potvrzují údaje Institutu postgraduálního vzdělávání.Podle nich za poslední dva roky se do postgraduálníhooboru pediatrie přihlásilo 138 lékařů. „Nelze přitom zjistit,kolik z nich jako praktický dětský lékař nakonec usednev ordinaci,“ uvedl Kudyn.„Potřebovali bychom, aby ročně přibylo minimálně 50 lékařů,kteří by získali atestaci z oboru praktický lékař pro dětia dorost. Je jich ale méně,“ sdělila Právu předsedkyně Odbornéspolečnosti dětských lékařů Hana Cabrnochová.Aby měly novopečené maminky jistotu, že o zdraví jejichmiminka bude postaráno, měly by hledat pediatra už v dobětěhotenství, zvlášť v létě. O dovolených to totiž může býttěžší.„V letním období je někdy těžké pro lékaře převzít následnoupéči o matku s dítětem po propuštění z porodnice zedne na den,“ upozornil předseda Sdružení pediatrů PavelNeugebauer. „Je vhodné, aby si nastávající maminky vybralypediatra, který se o ně a jejich dítě bude starat, alespoňdva až tři týdny před plánovaným porodem,“ řekl Právu Kudyns tím, že matky často nevědí, kam s dítětem bezprostředněpo propuštění z porodnice jít. Po porodu lékař sleduje,jak dítě prospívá a rozvíjí se. „Matky si často takénevědí rady, jak několikadenního novorozence správně kojit,ošetřovat, a hledají pomoc,“ dodal Kudyn.Loni se narodilo 102 221 dětí a lékaři odhadují, že letosjich bude ještě více. „Teď rodí ženy z populačně silných ročníků70. let i ty, které mateřství odložily, a nyní se sešly dohromady,“sdělil Právu přednosta gynekologicko-porodnickékliniky v Plzni Zdeněk Rokyta. Podle něj proto trend vyššíporodnosti ještě dva až tři roky potrvá.42VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

Sunar complex premium- optimální alternativamléčné výživy batolatProf. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc.Nejranější období života mláďat savců se výstižně označuje za „mléčnéobdobí“ jejich vývoje. Význam tohoto období pro optimální vývoj jedince procelý život je ještě pořád předmětem výzkumu a není plně doceněn. Uvedujen několik faktů.Plná závislost savčích mláďat na mléčné výživě ihned po narození jeobecně známa. Pokud mládě nedostane ihned po svém narození mléko odsvé matky, zahyne. Zdálo by se, že je to otázka výživy. V biologické říši je tovšak složitější. Na dodávce raného mléka - kolostra - je závislý i vývoj imunitníhosystému mláďat. Když hříbě, tele nebo sele nedostane do 24 hodinod narození kolostrum matky, v téměř 100 % případů hyne na těžkou nezvládnutelnouseptickou enteritidu. Ke stejnému případu dojde, pokud budekolostrum převařeno. Závěr - mateřské mléko dodává mláděti základimunity. Uvedená skutečnost je známa i u lidských mláďat - kojenci na umělévýživě jsou častěji nemocní než děti kojené matkou.Druhým faktem je skutečnost, že mateřské mléko je druhově specifické.Je tedy určeno - „šito na míru“ - pro vlastní mláďata svého druhu. Podle druhua jeho potřeb se liší i jeho složení. Jiné bude u tuleně a jiné u kozy nebosrny. Rozdíly jsou tak velké, že jen velmi málo druhů může bez následků přijmoutve výživě mléko jiného druhu. Pes může odkojit malého tygra nebo koťátko,pro lidské „mládě“ je nejbližším „druhovým“ mlékem kravské nebokozí mléko. Neplatí to však bez výhrad a bez následků. Náhrada kojení plnýmkravským mlékem - bez jeho úpravy - by vážně ohrozila život a zdraví kojencev prvním čtvrt roku jeho života. Proto se v umělé výživě užívají upravenámléka, u kterých adaptace jednotlivých složek směřuje k podoběs mateřským mlékem. Ani tato úprava však nezaručuje úplnou náhradu. Můževzniknout alergie na bílkoviny kravského mléka, které jsou ve formuliumělé výživy sice upravené, ale přece jen „kravské“.Postupem času přibývá u mláďat savců více složek nemléčné výživy.Hlavně u býložravců mláďata jednoho dne opustí prs matky a nikdy víc sek mléku nevrátí. Skončilo u nich „mléčné období“ vývoje.U lidí „mléčné období“ úplně nekončí, ale končí období výživy mateřskýmmlékem. Mléka jiných druhů (kravské, kozí nebo kobylí) a výrobkyz nich vyráběné zůstávají ve spektru potravin konzumovaných člověkem. Samozřejmě,že prospěšných pro zdraví - jako např. dodávka všech potřebnýchvýživových složek, vápníku proti osteoporóze apod.Samozřejmě, že přechod z mateřského mléka nebo přípravků určenýchk umělé výživě kojenců na plné kravské mléko musí být postupný a musí respektovatpoznatky o vývoji dítěte. Bylo opakovaně dokázáno, že pití nativního- tekutého neupraveného kravského - mléka v prvních dvou letech životavede ke vzniku chudokrevnosti v důsledku ztrát železa stolicí. Je tozpůsobeno mikroskopickým krvácením do střeva - pravděpodobně způsobenýmdrážděním nativní bílkovinou kravského mléka. Certifikované formulesušené mléčné kojenecké výživy pro batolata tento efekt nevyvolávají.Zkrátka, dítě by v batolecím věku, minimálně však do druhého roku života,mělo pít výlučně mléka určené pro toto věkové období. A nejlepší pro tentoúčel, opět šité na míru. Na míru potřebám rychle rostoucích a vyvíjejících sebatolat.Sunar complex premium s přirozenou mléčnou chutí svým složením plněrespektuje tyto potřeby. Kromě optimální úpravy všech základních živin, vitamínů,minerálů a dalších biogenních složek, respektujíc přitom přirozeněmléčnou chuť, obsahuje dále také důležité složky, jakými jsou např. fluorpotřebný pro zdravý vývoj chrupu, antioxidanty nebo prebiotickou vlákninu -oligofruktózu. Sunar complex premium má zároveň navýšenou hladinu vápníku,kontrolovanou hladinu nativního jódu a svým složením sacharidů přispívák prodloužení pocitu sytosti dítěte. Je určen pro batolecí věk druhéhoa třetího roku života. Pro věk, který znamená spurt tělesného a duševníhovývoje dítěte - základ pro celý jeho další život. Nesprávná výživa může tentovývoj nepříznivě ovlivnit.■HEROVOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEZajímavosti ze světaodborné literaturyRasový a socioekonomickýpohled na perforovanéapendicitidyStudie ohodnocuje rasové, etnické a socioekonomicképohledy u 788 dětí během tříletéhosledování. Z uvedeného počtu bylo 81% bílých,12% černých a dalších 7% smíšených, a totobylo konsistentní s danou populací v příslušnéoblasti. Procento perforací apendicitidy se pohybovalov průměru kolem 25% a toto procentobylo vyšší ve skupině dětí mladších 6-ti let.Nebyla zjištěna žádná vazba ve vztahu k rase,stupni edukace či pojištění. Zjištěno, že lékařipoměrně často doporučují v rámci diferenciálnídiagnostiky sonografii, ale i CT a to v 60 -90%!Pediatrics 2006, 117, 3., 870 - 875***Hypotermie- neuroprotektivní terapieByl zde hodnocen přínos hypotermie v rámcineuroprotektivní terapie u novorozenců s hypoxicko- ischemickou encephalopatií. Tentopostup přitom vycházel ze zkušeností se staršímidětmi. V práci je také podotknuto, že praváhypotermie bylo provedena v roce 1960 udítěte s vrozenou srdeční vadou a selháváním.Zde se v současnosti u novorozenců vychází ztoho, v jakém stupni byly patrné známky hypoxicko-ischemickéencephalopatie a jaké připadlov úvahu riziko postižení v dalším věku.Diskutuje se také o komplikacích hypotermie,které může resultovat ve sklerém, plicní hemorrhagie,ledvinové selhávání, glukosovouinstabilitu, plicní hypertenzi i diseminovanouintravaskulární koagulopatii. Zatím při opatrnémpostupu se hovořilo o bradykardii, hypotenzia elevaci jaterních testů. Změny koagulacespolu s ovlivněním jaterních testů jsou taképopisovány za několik dní po ohřátí. V případěobjevení se plicní hypertenze používají inhalacioxidu dusného. Autoři si kladou otázku o dobědélky hypotermie - (3 dny?), hloubce, optimálnímvěku, atd.Pediatrics 2006, 117, 3, 942 - 948***Prevence pertuseu adolescentůNavzdory universální imunizaci dětí proti diftérii,tetanu a pertussi zůstávají ve světě endemickéokrsky se zvýšeným počtem infikovaných.U pertusse jsou známy 2 vrcholy a to kojencimladší 6-ti měsíců a adolescenti od 11do 18 let věku. Proto se domnívají, že adolescentiby měli dostávat jednotlivou dávku acelulárnípertusse jako boster dávku kolem 11 letvěku. V klinickém obraze, který nemusí být typický,se u nich objevuje v 75% recidivující paroxysmálníkašel, často až se zvracením a ve2% bývají hospitalizováni pro pneumonii. Výjimečněmívají až apnoické pauzy.Pediatrics 2006, 117, 3, 965 - 978***Efekt perinatální HIV infekceDěti, které byly perinatálně exponované HIV sestaly předmětem zájmu této práce. Vybráno117 dětí, které byly infikované vertikálně a 422dětí, které byly exponované, ale ne infikované.U těchto dětí sledován neurokognitivní vývojmezi 3 - 7 rokem věku. Děti, které měly HIV infekci,měly skore horší ve všech kognitivníchfunkcích než děti, které byly jen HIV exponované.Včasná AIDS zvyšuje riziko chronické encephalopatiejiž během předškolního věku. Kezlepšení tohoto stavu je nutné dlouhodobáefektivní medikamentosní , edukační a psychosoviálníintervence.Pediatrics 2006, 117, 3, 851 - 862***Pubické ochlupení u kojencůPředčasné ochlupení se vyvíjí a je opakovaněuváděno jako izolované ochlupení u děvčatpřed 8 rokem věku a u chlapců před 9 rokemvěku. Předčasná adrenarché mezi 6 - 8 rokemvěku se častěji objevuje u děvčat. Předčasnénálezy v kojeneckém věku jsou ale nesmírněvzácné. Autoři zde uvádějí 11 pacientů mladšíchjednoho roku ( 6 chlapců a 5 děvčat ), věkovýprůměr 8,3 měsíce. Většina měla pubickéochlupení v atypické lokalizaci. Růst, laboratořa kostní věk nevykazovaly nic mimořádného.Regrese nálezů byla naopak patrná kolem 11měsíce věku. Po prostudování literatury a přihlédnutík vlastním zkušenostem se autoři domnívají,že se jedná o benigní záležitost. Neníale známo, zda toto může hrát roli pro budoucíonemocnění. Bylo by dobré určit, zda se jednáo variantu prematurní adrenarché nebo patologickéhohyperandrogenismu.Pediatrics, 2006, 117, 3, 951 - 954Ve spolupráci s firmou MUCOS PHARMAzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.■Německo čeká reforma zdravotnictvíOd příštího roku budou Němci pravděpodobněplatit víc do systému zdravotního pojištění. Dodatečnýmipříjmy z daní by navíc mělo být v budoucnufinancováno pojištění dětí. Po téměř desetihodinovémjednání se na tom v noci napondělí dohodli zástupci stran velké koalice. „To,čeho jsme dosáhli, je skutečným průlomem,“oznámila novinářům v pondělí v půl šesté ránokancléřka Angela Merkelová.Reforma zdravotnictví patří mezi priority spolkovéhokabinetu, který od loňského listopadu spolus křesťanskými demokraty Angely Merkelovétvoří sociální demokracie. Současný systém německéhozdravotnictví je totiž příliš nákladný.Ročně stojí zhruba 140 miliard eur a vzhledemk pokračujícímu stárnutí německé populace honelze dále financovat. Na zdravotní pojištění přispívajíshodně zaměstnanec a zaměstnavatel,celkem zhruba 14 procenty z vyměřovacího základuplatu. Právě vysoké částky, které obě stranydo systému odvádějí, jsou jedním z důvodů,proč patří německá pracovní síla k nejdražší v Evropě.V tom, že drahé německé zdravotnictví je nutnoreformovat, byly všechny strany berlínské velkékoalice zajedno. Rozcházely se však ve způsobu,jak toho dosáhnout. SPD chtěla snížit příspěvkyna zdravotní pojištění a chybějící příjmy vybrat nazvýšených daních. CDU a CSU však další růst daňovéhozatížení rozhodně odmítaly.Pokud včera dosažený kompromis na svém zasedání12. července schválí spolková vláda a poprázdninách také němečtí poslanci, zvýší se odpříštího roku pro německé občany příspěvky napovinné zdravotní pojištění o půl procenta. Z dodatečnýchdaňových prostředků má být potom financovánopojištění dětí - v roce 2008 chce vládak tomuto účelu vybrat navíc 1,5 miliardy eur,v následujícím roce dvojnásobek. Dosaženýkompromis vyvolává v Německu vlnu kritiky. Šéfopozičních liberálů z FDP Guido Westerwellemluvil o „plánovaném hospodářství“ a varoval, žeke zvýšení daní stejně dojde. Za „spíše skromnýkompromis“, který dohodu redukuje na nejmenšíspolečný jmenovatel, označil výsledek včerejšíhojednání ekonomický expert Bert Rürup. AgenturaReuters píše o „chaotickém kompromisu“. Kriticiupozorňují, že místo zvyšování příspěvku na pojištěníby bylo rozumnější prosadit strukturálníreformy a úspory ve zdravotnictví. Růst příspěvkůna pojištění navíc dále zvyšuje vedlejší nákladyna pracovní sílu.Vedle zvýšení příspěvků na zdravotní pojištěníNěmce navíc čeká tříprocentní nárůst DPH a zvýšenípříspěvku na důchodové pojištění.Kromě reformy zdravotnictví se včera německákoalice dohodla také na snížení celkového zatíženíkorporací ze současných 39 na méně než 30procent.44 VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEAktualityDialog v českém zdravotnictví byl obnovenMinistr zdravotnictví Tomáš Julínek se setkal se zástupci Krizového štábuZástupci krizovéhoštábu a ministrzdravotnictví spolujednali 19. zářío tom, jak překlenoutkrizi, ve kteréocitlo české zdravotnictvív předcházejícíchměsících.ÚčastníciMinistr Tomáš Julínek s představiteli Krizového štábu na brifingu.jednání se shodli,že kroky Davida Ratha, které ke krizi vedly, mají svoji setrvačnost a budouještě nějakou dobu komplikovat život pacientům a zdravotníkům. Obě stranyse ale současně dohodly, že budou společně pracovat na překonání tétokrize s cílem stabilizovat celý rezort.Účastníci jednání se shodli na nutnosti vydat novou vyhlášku o rámcovýchsmlouvách, která bude respektovat zákon a dohody, které se podařilo uzavřítposkytovatelům zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami. Shoda panovalai v hodnocení zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnickýchzařízeních, který uvrhává do mzdové a pracovní nejistoty 150 tisíczaměstnanců českých nemocnic, zavádí nerovnost mezi zdravotnickými zařízenímirůzných právních forem a ohrožuje pacienty. Ministr informovalo tom, že se v dané situaci jeví jako nejrozumnější novelizovat zákon tak, žebude odložen termín přeměny nemocnic na novou právní formu na 1. leden2008. Vzniká tím čas na přípravu nové právní normy, případně na posouzenítohoto zákona ústavním soudem.Ministr byl zástupci krizového štábu informován o stanovisku představenstvaČeské lékařské komory (ČLK), které se liší od mediálních výstupů prezidentaČLK dr. Milana Kubka. Představenstvo například požaduje, aby ministrpři rozhodování o úhradách péče na příští rok respektoval dohody mezizástupci zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven všude tam, kdejich bylo dosaženo. Současně lékařská komora žádá ministra, aby zabránilco nejdříve - nejlépe před začátkem platnosti zákona o neziskových ústavníchzdravotnických zařízení - možným negativním dopadům této právní normya připravil taková pravidla, ve kterých nebudou některá zdravotnická zařízenífinančně diskriminována jenom kvůli formě svého vlastnictví.Zástupci krizového štábu upozornili na urgentní situaci v očkování proti sezónníchřipce. Ministr informoval o tom, že tento problém, který vznikl díkysabotáži předcházejícího ministra Ratha, bude řešen po dohodě se zdravotnímipojišťovnami. Vakcíny by měly být k dispozici přes lékárny a na lékařskýpředpis. K tématu bude v blízké době svolána zvláštní tisková konference.Obě strany se také shodli na tom, že výdejny léků tak, jak je ve vyhlášceupravil David Rath, neplní svoji funkci, nijak neprospívají českému venkovua nemají obdobu v zemích Evropské unie. Ministr hodlá vyhlášku buď novelizovatnebo vydat novou s tím, že o jejím obsahu bude ještě se zástupcilékárníků vést jednání.Ministr se přihlásil k základnímu požadavku Krizového štábu "na návrat kestandardním legislativním procesům, ke všem typům dříve osvědčenéhoa v posledních měsících ignorovaného demokratického vyjednávání v českémzdravotnictví".VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6Ministr je připraven nadále se scházet se zástupci krizového štábu a společněs nimi hledat cesty, jak vrátit české zdravotnictví do stabilnějšího prostředí.Deset okruhů jednání Krizového štábu s ministrem zdravotnictví TomášemJulínkem:1. Vyhláška č. 290/2006 Sb. o rozhodnutí o rámcových smlouvách2. Zákon o neziskových lůžkových zdravotnických zařízeních a s nímsouvisející normy3. Vyhláška č. 101/2006 Sb. - eliminace negativních dopadů regulacívyplývajících z vyhlášky4. Vyhláška č. 219/2006 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstvazdravotnictví č. 49/1993 Sb. o technických a věcných požadavcíchna vybavení zdravotnických zařízení5. Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci6. Vyhláška č. 301/2006 Sb., kterou se mění vyhláška č. 343/1997Sb., kterou se stanoví způsob předepisování léčivých přípravků,náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich používání, ve zněnípozdějších předpisů7. Komise pro kategorizaci léčiv8. Očkování proti chřipce9. Seznam výkonů10. Platební morálka zdravotních pojišťovenBrifing ministra zdravotnictví Tomáše Julínkaa Krizového štábu po společném jednáníZástupci Krizového štábu a ministr zdravotnictví spolu jednali 19. zářío tom, jak překlenout krizi, ve které ocitlo české zdravotnictví v předcházejícíchměsících. Účastníci jednání se shodli, že kroky Davida Ratha, které kekrizi vedly, mají svoji setrvačnost a budou ještě nějakou dobu komplikovatživot pacientům a zdravotníkům. Obě strany se ale současně dohodly, žebudou společně pracovat na překonání této krize s cílem stabilizovatcelý rezort. Na toto téma se také konal téhož dne na ministerstvu zdravotnictvíbrifing.Dohoda poprvé po devíti letechMinistr zdravotnictví se setkal s řediteli zdravotních pojišťovenMinistr zdravotnictví Tomáš Julínek se shodnul s řediteli zdravotních pojišťovenna nutnosti finanční stabilizace systému veřejného zdravotního pojištěnípři současném požadavku na zajištění dostupnosti zdravotní péče.Na odpolední schůzce 19. září diskutovaly obě strany mechanismy, jimiž lzetento cíl dosáhnout.Podle ministra je prvním signálem rodící se stability dohoda o úhradáchzdravotní péče na příští rok ze čtvrtka 14. září 2006, kterou se - poprvé podevíti letech - podařilo uzavřít mezi zdravotními pojišťovnami a nemocnicemi.Ministr pojišťovny ujistil, že hodlá jejich dohody s poskytovateli zdravotnípéče respektovat a ocenil, že nepřekračují rámec zdravotně pojistnýchplánů. Současně připomněl, že finanční bilanci pojišťoven negativněovlivní jejich povinnost vrátit do státního rozpočtu předsunuté platby státu.Tomáš Julínek však věří, že dopady nebudou tak drastické, protože budouvyváženy zvýšením plateb za státní pojištěnce, které do legislativy prosadilještě za svého působení v senátu parlamentu ČR.45

VOX PEDIATRIAE■Ranní ptáče daleko nedoskáčeMozek po probuzení nefunguje naplno, říká biolog profesor Jaroslav Petrv rozhlasovém pořadu Meteor. Rčení, podle něhož „ranní ptáče dál doskáče“,musíme brát s rezervou. Když ráno vstaneme, můžeme snad skákat, ale mocnám to nemyslí. Ukázal to výzkum amerických vědců, kteří se zabývali aktivitoulidského mozku těsně po probuzení.Výzkumníci nechali pokusné osoby šest dní po osm hodin spát, ale ráno jevzbudili, položili před ně papír s početními úkoly a nechali je počítat. Ukázalose, že první tři minuty jsme na tom všichni špatně. Mnozí jsou na tom špatněještě deset minut po probuzení. Ale najdou se i nešťastníci, kterým mozeknefunguje na plné obrátky ani po dvou hodinách. To jsou lidé, kteří ať vstanou,kdy chtějí, probudí se v devět.I lékaři musí počítatVypadá to jako úsměvný výzkum, ale pro lékaře má závěr této studie velký význam.Mnozí z nich slouží osmdesát i více hodin týdně. Mívají dlouhé náročnésměny včetně nočních, kdy musejí podávat špičkové výkony.Sem tam si najdou minutku na spánek, ale většinou je sestra zase brzy vzbudí.Okamžitě začínají pracovat, zachraňovat život pacienta. Často musí třebaspočítat dávku léku, která se má nasadit v závislosti na tělesné hmotnosti,což už je matematický výkon. A jak výzkum ukázal, krátce po probuzení můželékař snáze chybovat.Do podobných situací se dostávají řidiči požárních vozů nebo sanitek. Běhemsměny si potřebují na chvilku zdřímnout, ale najednou je tu poplach nebo výjezd,oni musí sednout za volant a okamžitě řeší velmi složité situace. Přestožemozek ještě není úplně probuzený. Moderní zobrazovací metody ukázaly,že především čelní laloky, kde se odehrává spousta složitých rozhodovacíchprocesů, spí velmi důkladně.U čerstvě probuzeného člověka je tato část mozku utlumena mnohem víc nežu osoby nevyspalé, která dvacet čtyři hodin nezamhouřila oko. A když se vrátímek lékařům, u nich musíme ještě přičíst, že většinou nemají šest dní posobě krásných osm hodin na „ šlofíka“. Oni si „kradou“ spánek trvale a trpíchronickým nevyspáním. A k dovršení všeho jsou i z těch ukradených minutodpočinku buzeni.Ocitají se tedy opravdu ve velmi svízelné situaci. Je prokázáno, že lidé, kteříse delší dobu nevyspí, mají například narušenou funkci imunitního systému.To nás poznamenává rizikem kardiovaskulárních chorob a dalších nemocí.Nevyspalá civilizaceMy jako západní civilizace jsme celkově nevyspalí. Statistiky dokazují, že předvynálezem žárovky lidé spali v průměru devět hodin denně. Dneska se průměrnádélka spánku odhaduje na sedm hodin, ale je spousta lidí, kteří spíještě méně.Někteří jedinci jsou k tomu možná disponováni. Říká se, že Napoleon nepotřebovalspát. Nebo ruský genetik Timofejev-Resovský se naučil spát tři a půlhodiny denně, praktikoval to tak léta a nezabilo ho to. Ale normální člověkpotřebuje mnohem více spánku. Ani těch sedm hodin není od přírody dost.■Julínek: chci obnovit důvěru v ministerstvoNový ministr zdravotnictví Tomáš Julínek, kterého premiér Mirek Topolánekuvedl do funkce, oznámil, že jeho hlavním úkolem je obnovit důvěru v ministerstvo.„Mým úkolem je restituce tohoto úřadu, obnovení důvěry v něj, v pravidla, zákon.Aby se ministerstvo strachu proměnilo v ministerstvo důvěry,“ prohlásilJulínek. „Nanejvýš může být strach z toho, že někdo udělá špatně práci neboporuší zákon.“ Oznámil, že „nastupuje ministr, který ví, co s tímto resortemudělat. Máme jasné představy a jsme schopni dávat jasná zadání pracovníkůmúřadu.“Julínek chce nastartovat změny ve zdravotnictví a „opravit některé předpisy,obnovit dialog ve zdravotnictví směrem k veřejnosti, pacientským skupinámi na politické scéně, abychom se dostali k věcnému, zdůrazňuji věcnému dialoguo problémech českého zdravotnictví“.Na dotaz, zda vymění např. náměstka ministra Vladimíra Drymla, Julínek řekl,že všechny změny oznámí na tiskové konferenci, kterou chce uspořádatpříští týden. „Tam také oznámím základní záměry resortu.“Premiér Mirek Topolánek při uvedení do funkce novinářům řekl, že Julínek nastupujena resort, který byl v uplynulých letech „zmítán snad nejvíce změnouministrů“.„Úkolem pana ministra Julínka je vrátit řád do tohoto resortu, budovy. Pokusitse napravit některé věci, které byly v posledním roce způsobeny, vrátit doresortu dialog. Nastupuje do resortu, který vůbec není lehký, a má moji plnoudůvěru.“Julínek si vybral za tiskového mluvčího Tomáše Cikrta (37 let). Původním povolánímje lékárník, dříve pracoval jako šéfredaktor Zdravotnických novin a jebez politické příslušnosti.■Česko má z EU čtvrté nejhorší zdravotnictvíNejlepší zdravotnický systém z hlediska spotřebitele má Francie těsně následovanáNizozemskem, zatímco Česká republika je mezi zeměmi Evropskéunie na 22. místě. Tvrdí to aspoň zdravotnický spotřebitelský index, který včerav Bruselu vydala organizace Health Consumer Powerhouse (HCP).Index hodnotí zdravotnické systémy v EU a Švýcarsku z hlediska pěti kategorií- právo pacienta na informace, čekací doby na léčbu, výsledek péče, velkorysostsystému a přístup k lékům. Index byl poprvé sestaven loni a ČRv něm zařazena nebyla. Index je kombinací veřejných statistik a nezávisléhovýzkumu, tvrdí HCP, která sídlí ve Stockholmu a v Bruselu.Z maximálního počtu 750 bodů získala Francie 576, Nizozemsko 572,Německo 571. Na opačném konci jsou Estonsko (421), Polsko (409), ČR(403), Slovensko (369), Lotyšsko (365), Irsko (359) a Litva (340).Podle zprávy český systém vyniká v přístupu k vlastním lékařským záznamům,v přímém přístupu k péči specialistů a nízkou úmrtností novorozenců. Trpívšak prý slabou komunikací s pacienty a omezeným přístupem k novým lékům.Také má dlouhé čekací doby na některé zákroky. „Český systém zdravotní péčese stará o své občany a je téměř na úrovni Japonska, pokud jde o početnávštěv u lékaře na osobu (v průměru 15 ročně). Je dobrý v péči o cukrovku,ale nemůže si dovolit moderní léky,“ tvrdí Arne Börnbergová, ředitelka týmu,který index sestavoval.Podle ní by prioritou v ČR měla být snaha „zajistit každému právo na léky zachraňujícíživot“. Stejně tak by lékaři měli mít právo obnovovat léčiva na předpisbez nutnosti dalších návštěv.Obecně zpráva zdůrazňuje, že tři čtvrtiny zemí EU nechávají mnohé pacientys rakovinou čekat na léčbu přes tři týdny, jen třetina států umožňuje přímý přístuppacienta ke specialistovi a možnost získat názor dalšího lékaře.Nejlépe jsou práva pacientů a informovanost zajištěny v Nizozemsku, nejmenšíčekací doby na léčbu jsou v Belgii, Francii, Německu a Lucembursku.Nejefektivnější je zdravotnictví ve Švédsku a nejvelkorysejší systém je veFrancii, Maďarsku či na Maltě. Přístup k lékům je podle nejlepší v Nizozemskua Švédsku.■Horák: Za dobré finance VZP nemůžuŠéf Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Pavel Horák oslaví ve středu ve svéfunkci přesně sto dní. Horáka, bývalého ředitele Všeobecné fakultní nemocnicev Praze, prosadil do vedení VZP ministr zdravotnictví a jeho přítel z lékařskýchodborů David Rath.Horák začal řídit největší zdravotní pojišťovnu 2. května. Tedy přesně v den,kdy nad ní ministr zdravotnictví David Rath ukončil půlroční nucenou správu.Největší Horákovy změnyBěhem prvních sto dní Horák rozhodně nezahálel. V červnu odvolal šéfa pražskéVZP Josefa Čekala. Právě Čekal přitom vedl pojišťovnu před Horákema byl jedním z hlavních strůjců nucené správy. Dva muži blízcí Davidu Rathovise ale brzy názorově rozešli. Čekal chtěl sloučit středočeskou a pražskou46 VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEVZP, a proto musel odejít.V polovině července udělal Horák ředitelem středočeské VZP bývalého poslanceODS a později US-DEU Petra Kotta, který se v české politice proslaviltím, že na podzim 2003 kvůli opilosti promeškal hlasování o státním rozpočtu.Během července také Horák spolu s předsedou České lékařské komory MilanemKubkem dohodl konkrétní podobu individuálních smluv VZP se soukromýmilékaři. Smlouvy na dobu neurčitou lékařům zajišťují, že je VZP může zezdravotnické sítě vyřadit jen na základě předem daných důvodů.Kdo může za přebytekŘeditel VZP bude vždy hodnocen podle ekonomických výsledků. Co se týčehospodaření, na první pohled si Horák vede velmi dobře. Minulou středu zveřejnilministr David Rath informaci, že pojišťovna v prvním pololetí letošníhoroku hospodařila s přebytkem pěti miliard korun, a snížila tak kumulovanýdluh z deseti miliard na pět.Na druhý pohled je to složitější. Za lepší hospodaření VZP mohou miliardy,které vláda nalila do VZP. V lednu dala vláda VZP třímiliardovou „předsunutouplatbu“ za státní pojištěnce, kterou bude muset pojišťovna v druhém pololetívrátit. V dubnu pak dala pojišťovně 2,5 miliardy - jako zálohu zvýšeného pojistnéhoza státní pojištěnce. Navíc se kvůli Rathovým vyhláškám snížily zhrubao miliardu úhrady léků ze zdravotního pojištění.Horák si svůj minimální podíl na dobrém hospodaření VZP uvědomuje a otevřeněpřiznává: „V tuhletu chvíli žádnou zásluhu na pozitivním hospodařeníVZP ve výši pěti miliard nemám.“I když minulý týden dával ministr Rath dobré Horákovo hospodaření ve VZP zavzor, teď říká: „Pan Horák nastoupil do rozjetého vlaku. Důsledky jeho činnostibudou dobře patrné až ve druhém pololetí letošního roku,“ říká Rath.Ekonomové ale upozorňují, že jednorázové platby státu, které zajistil ministrRath, dlouhodobě deficitní systém financování VZP neozdraví. „Systémovázměna to rozhodně není. Hlavně předsunuté platby nemají se systémovým řešenímvůbec nic společného,“ řekl HN ekonom Miroslav Zámečník.Horák zatím příliš nevadíI díky výrazné státní podpoře VZP si na Horáka zatím nikdo moc nestěžuje.Zejména soukromí lékaři si kromě nových smluv pochvalují, že v drtivé většiněpřípadů platí VZP jen s minimálním zpožděním. „Já mám splatnost zhrubadeset dní. Je to významně kratší, než to bývalo,“ říká místopředseda Sdruženíambulantních specialistů Zorjan Jojko. „Je vidět, že do systému se penízenalily. Otázka je, jak se ten systém bude chovat na podzim,“ doplňuje Jojkamístopředseda sdružení pediatrů Milan Kudyn.A tak jedním z mála, kdo má k prvnímu stu dní Pavla Horáka výhrady, je stínovýministr zdravotnictví ODS Tomáš Julínek. „Zatím nemám informace, cochce v pojišťovně dělat a jak to chce dělat. Stejně jako při jeho jmenování simyslím, že pro funkci ředitele VZP nemá předpoklady,“ řekl Julínek.■Očkování proti rakovině: už za rokUž příští rok by lékaři v Česku měli začít očkovat dívky proti rakovině děložníhočípku.Vakcínu si však budou muset pacientky hradit samy - a čekají je nemalé výdaje.Jedna dávka bude stát mezi osmi až deseti tisíci korun, přičemž aby bylaprevence účinná, budou zapotřebí tři injekce.„Plošné očkování se nechystá, analýzy zatím neukázaly, že by se to vyplatilo,“říká předseda České gynekologické a porodnické společnosti Vladimír Dvořák.„Je to skvělá individuální investice. Svým pacientkám a jejich dcerám ji určitědoporučím,“ dodává gynekolog, který objevení vakcíny proti rakovině děložníhočípku považuje za převratnou věc.Problémem, na němž se odborníci neshodnou, je věk dívek, které by měly očkováníabsolvovat. Rakovinu způsobují papillomaviry šířící se pohlavním stykem.Očkování má tedy smysl pouze pro dívky, které ještě se sexuálním životemnezačaly. Podle Vladimíra Vonky z Ústavu hematologie a krevní transfuzeby se co nejdříve mělo začít s očkováním deseti- až dvanáctiletých dívek. Aleto gynekologům přijde příliš brzy.„Na jednu stranu mi to přijde, jako bychom dávaly holčičkám zelenou k brzkémunechráněnému sexuálnímu životu. Přitom k tak časnému očkování nenídůvod - dívky začínají se sexem v průměru kolem šestnáctého roku,“ mínígynekolog Vít Unzeitig.Vakcína navíc ženský organismus chrání jen omezenou dobu, a tak přijde gynekologůmzbytečné posunovat fázi ochrany do věku, kdy ještě dívky sexuálněnežijí.Rakovina děložního čípku každým rokem zabíjí kolem 450 českých žen, dalšístovky žen musí kvůli této nemoci na operaci.V Česku přitom onemocní ročně rakovinou děložního čípku dvakrát více žen,než je průměr v Eropské unii. Čím to je? Odborníci se shodují, že české ženychodí velmi málo na preventivní prohlídky, které mohou rakovinu v časnémstadiu odhalit. „Rizikovou skupinou jsou ženy nad čtyřicet let. A právě ty chodína vyšetření nejméně,“ říká Unzeitig.V USA očkují i chlapceNová vakcína může být užitečná i pro chlapce. U nich stejné viry způsobují rakovinupenisu. „Ale toto onemocnění u nás není nijak časté,“ říká Vít Unzeitig.Nicméně podle Lubomíra Turka z univerzity v Iowě už nyní bohatší Američanésvé syny nechávají očkovat.Vědci předpokládají, že do budoucna se vakcínou bude možné chránit i protidalším druhům rakoviny, které může vyvolávat virová infekce. Šlo by třebao rakovinu hrtanu, hltanu a genitálií.■Přichází převratný lék proti kouřeníLék „uspokojí“ touhu po nikotinu přímo v mozku kuřákaDo Evropy přichází převratný lék proti závislosti na kouření a nikotinu, kterýmůže zachránit miliony životů.Preparát Varenicline je zatím dostupný pouze v USA. Evropským odborníkůmbyl oficiálně představen včera - na kongresu kardiologů v Barceloně. V Českuby měl být dostupný začátkem příštího roku.Ojedinělost léku spočívá v tom, že působí přímo v mozku, kde velmi zjednodušeněřečeno „uspokojí“ touhu člověka po nikotinu. Když si tedy kuřák léčenývareniclinem zapálí, cigareta mu už nepřinese příjemný pocit. Podle testů,které probíhaly mimo jiné i v České republice, je úspěšnost tohoto léku přiodvykání kouření až čtyřiačtyřicetiprocentní. Podle expertů tak dobré výsledkynemá žádná jiná metoda.Šance pro silně závislé kuřáky „Z našich výzkumů vyplývá, že osmdesát procentkuřáků je na účincích tabáku závislých natolik, že je od zapálení cigaretyneodradí ani přítomnost dítěte, jemuž může vdechovaní kouře ublížit,“ říkáprofesor Andrew Pipe, kardiolog z univerzity v Ottawě. Právě těmto kuřákům,kteří se pokoušeli s cigaretou opakovaně neúspěšně skončit, dává vareniclinezatím nejvyšší šanci. „K tomu, aby byl člověk úspěšný v boji s nikotinem,nestačí jen jeho rozhodnutí, ale potřebuje pomoc ve formě léku, který můžepůsobit i na jeho organismus,“ říká Serena Tonstad z Ústavu prevence kardiologickýchnemocí v Oslu.Ze tří studií, které účinnost léku testovaly na více než čtyřech tisících kuřácích,vyplývá, že úspěšnost nového léku Varenicline je až 44 procent. Je tonesrovnatelně více, než jaké jsou výsledky všech dosavadních metod odvykáníkouření.„Ani varenicline není ovšem zázračným lékem v léčbě závislosti na tabáku,protože jeho úspěšnost nepřekračuje magických padesát procent. Ale je tovelmi významný krok vpřed v pomoci kuřákům a zdá se, že jde o zatím nejúspěšnějšílék,“ říká Eva Králíková z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Lékařkase podílela na jedné ze studií při testování léku.V České republice zemře ročně na nemoci z kouření každý šestý člověk - cožje padesát úmrtí denně a osmnáct tisíc ročně. Kuřáci ztrácejí v průměru patnáctlet života oproti věku, jehož by se dožili, kdyby nekouřili. Přestat s kouřenímby si přitom přála naprostá většina dospělých kuřáků - až osmdesát procentlidí. V České republice podle dostupných statistik jde o 1 750 000 lidí.Odložit cigaretu přitom každý rok neúspěšně bez pomoci lékařů zkouší asičtyřicet procent českých kuřáků. „Takové pokusy mají jen malou úspěšnost.VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 647

VOX PEDIATRIAEAsi jen dvě procenta. Ostatní se k cigaretě vrátí,“ připomíná Eva Králíková.S pomocí lékaře dosud byla úspěšnost léčby 20 procent.Ředitelka Ústavu prevence kardiologických nemocí v Oslu Serena Tonstadovánatvrdo říká: „Nikotin je droga a bez drogy se dostavují abstinenční příznaky- nevolnost, deprese, poruchy soustředění i nespavost.“ Jedinečnostnového léku přitom podle vědců spočívá v tom, že není pouhou náhražkou,ale aktivně působí na specifické nikotinové receptory v lidském mozku, kterév kuřákovi vyvolávají intenzivní potřebu si zapálit.■Nechte si trhat zuby robotickým zubařemO robotech nahrazujících lidskou práci se píše často. Objevují se navíc ve stálespecializovanějších profesích.V blízké budoucnosti už možná navštívíte zubaře, za kterého bude vrtat,plombovat, dělat implantáty a možná i trhat stroj.Již existující automatický zubař od Tactile Technologies je k pacientům prýo mnoho šetrnější než ten lidský - také je rychlejší a navíc lacinější. Testováníse provádělo nejdříve na zvířatech,. další testování probíhá od loňskéhočervence na lidských pacientech na klinikách v Evropě i USA. Takzvaného „robodentistu“představuje celý systém technologií (Implant Location System)od programů až po speciální zařízení, které má pacient v ústech. Toto zařízeníje například schopné pomocí velmi tenkých jehliček, jež zabodne do dásně,zmapovat kořen zubu a informaci poslat do počítače. Vytvoří tak dokonalýmodel čelisti a lékař pak může přesně určit místo, kde je nutná operace. Zazmínku stojí i to, že aktivovaný systém automaticky navádí vrták. Plánovanácena tohoto robotu je jeden tisíc dolarů.Kromě ošetření zubů je další nepříjemností zubní protéza. Dlouho se v tétooblasti nové technologie nijak neprosazovaly, a to i přes skutečnost, že vynálezmůstku se připisuje už Etruskům a konkrétní nález můstku pochází z let kolem950 př. n. l. - šlo o řezáky nahrazené telecími zuby, fixovanými k sousednímzubům zlatými pásky. Ve středověku byly protézy opravdovýmiuměleckými díly, ovšem po hygienické stránce zcela nevyhovujícími. Zhotovovalyse totiž z kostí, slonoviny, dřeva a také z alergii vyvolávajících kovů.Změna v zubní protetice nastává v 18. století. V roce 1728 Pierre Fouchardpopisuje, jak vyrábět zubní náhrady, a v roce 1756 Phillipp Pfaff poskytuje vesvé práci návod k pořízení otisku pacientovy čelisti pomocí pečetního voskua k následnému odlití modelu ze sádry. Nahradit vypadlé zuby implantáty jemožné od 70. let minulého století.Tato operace se rok od roku stává rychlejší i méně bolestivou. Do kostní hmotydolní nebo horní čelisti je zasazen kovový implantát, který má tvar šroubku(někdy i destičky) a na něj se přes takzvaný pilíř našroubuje umělá korunka.Ovšem ne všechny systémy implantátů se skládají z komponentů spojenýchzávity. Toto řešení totiž s sebou přináší určité technické i medicínské problémy- závit se může zlomit, do spojení komponentů mohou proniknout bakteriea podobně.Modernější metodou je spojení implantátu, vnořeného do čelisti, s pilířemstudeným svárem - kov se nasune na kov tlakem a komponenty drží pohromadědíky tření. Tuto metodu používá Bicon Dental Implant System. Téměřvšechny implantáty jsou vyráběny z čistého titanu - lidský organismus jej přijímánejlépe a prý jde skutečně o vysněné věčné zuby, které nebolí.■Léto láme rekordy v počtu narozených miminekLetošní léto láme loňské rekordy v počtu narozených miminek. Porodnice fakultníchnemocnic ze všech koutů republiky v těchto dnech hlásí, že jsou přeplněnénovopečenými maminkami.Rodičky tak musí co nejdříve z porodnic domů, aby uvolnily místa dalším.Maminky musí i odmítatNápor dosáhl takového rozměru, že mnoho matek bývá propouštěno domůtěsně po zákonem stanovené minimální lhůtě pobytu v nemocnici, která činítři dny. Na jejich lůžko se totiž už „tlačí“ další. Třídenní pobyt v porodnici jenutný pro základní očkování dítěte a zotavení matky.„Stává se nám, že v případech, kdy je naplněna maximální kapacita lůžek,musíme na jeden až dva dny odmítat rodičky,“ uvedl vedoucí perinatologickéhocentra porodnice v Podolí Petr Velebil.„Spolupracujeme s ostatními porodnicemi takovým způsobem, aby byla zajištěnaabsolutní bezpečnost a rodička odrodila v porodnici, kde je volno. Registrujemepacientky, abychom věděli, kolik budeme mít porodů v určitémměsíci, v červenci a srpnu nás čeká více než 400 porodů.“ dodal.„Občas se nám stane, že není pro rodičky dostatek lůžek a musíme příjemomezit,“ sdělil Právu profesor Zdeněk Hájek z gynekologickoporodnické klinikyU Apolináře.„Nyní rodí ženy z populačně silných ročníků sedmdesátých let a zadržené ročníky,které budovaly kariéru. Teď se nám to sešlo všechno dohromady,“ řeklPrávu přednosta gynekologicko-porodnické kliniky v Plzni Zdeněk Rokytas tím, že přeplněna rodičkami je toto léto i jeho porodnice.„Celkem letos máme asi o sto čtyřicet porodů více než ve stejné době loňskéhoroku. Denně osm až deset narozených dětí. Personál to nyní zvládás vypětím všech sil, protože někteří lékaři si vybírají dovolenou,“ potvrdil Rokyta.Ujistil však, že všem ženám, které k porodu přijdou, se náležité péče dostane.Podle něj trend většího množství narozených dětí potrvá ještě dva až tři rokya pak se zastaví. Souhlasí s názorem Velebila, že porodníkům dávají zabratročníky tzv. husákových dětí.Také pražská záchranná služba v létě registruje více výjezdů ke komplikovanýmporodům.„I přes velký nápor na porodnice v letních měsících se nestalo, aby byla odmítnutasanitka s akutním porodem,“ uvedla mluvčí záchranné služby PrahaSimona Cigánková.Novou možností, kde budou moci maminky brzy rodit, je v Česku první porodnídům U Čápa v hlavním městě. Ten však teprve bude otevřen. „Vše je připraveno,ale čekáme na registraci od magistrátu, která se již dlouho protahuje,“řekla včera Právu provozovatelka porodního domu Zuzana Štromerová.Vývoj porodnosti v České republicePočet živě narozených dětí v letech 1995 až 20051995 96 0971996 90 4461997 90 6571998 90 5351999 89 4712000 90 9102001 90 7152002 92 7862003 93 6852004 97 6642005 102 211■Tygr v turistickém rájiZavlečený „tygří komár“ šíří v turistických destinacích uprostřed Indickéhooceánu tropické choroby.Na ostrovech Mauritius, Seychely a Réunion v Indickém oceánu panuje nejistota.Ostrovy hospodářsky závislé na turistice postihla nová virová choroba.Světová zdravotnická organizace už vyslala experty, aby pomohli místnímzdravotníkům v boji s nemocí, které obyvatelé tropických krajů říkají důvěrně„čik“.Choroba, šířená tropickými komáry, je v lékařských knihách uváděna podjménem chikungunya, odvozeným od svahilského výrazu pro nahrbenou chůzi.„Čik“ je doma v subsaharské Africe, ale vyskytuje se až v jihovýchodní Asii.Drtivá většina nemocných neumírá. Přesto představuje choroba závažný problém.Pacient se zmítá několik dní v horečkách, ke kterým se přidávají silnébolesti kloubů trvající i několik týdnů. Jak napovídá svahilské jméno choroby,člověk postižený „čikem“ se sotva vleče. Mnohdy se nemocný nezbaví boles-48 VOX PEDIATRIAE - září/2006 - č.7 - ročník 6

VOX PEDIATRIAEtí kloubů, ani když už se jeho imunitní systém s původcem „čiku“ vypořádala viru se definitivně zbavil.Lékaři nemají pro boj s chorobou k dispozici prakticky nic. Snaží se pacientůmalespoň ulevit. Očkovací látka proti virovému původci choroby neexistuje.Jediná účinná prevence spočívá v ničení komára přenášejícího virus, předevšímv kontrole vodních nádrží, kde se vyvíjejí jeho larvy. Komárům alestačí i louže či váza s květinami.Na ostrově Réunion vypukla epidemie chikungunyi v únoru 2005. Na síle začalanabírat v prosinci. Z 800 tisíc obyvatel ostrova se doposud nakazilo 110tisíc. Choroba se nezastavila na Reunionu. V prvním únorovém týdnu hlásilostrov Mauritius 206 nemocných a Seychely dokonce 1255 případů. Je zřejmé,že „čik“ postupuje.Genetické analýzy viru naznačují, že původce nejnovější epidemie přicestovalna ostrovy z východní Afriky. Podle všeho narazil na Réunionu na populací, kterádlouhá léta velkou epidemii nezažila a nemá proti viru protilátky.Přenašeč „čiku“, tropický komár Aedes albopictus, se v posledních desetiletíchrozšířil po celém světě. Jeho larvy s oblibou cestují v dešťové vodě zadrženév ojetých pneumatikách. Původem je z jihovýchodní Asie, kde se mu pro velkouútočnost přezdívá „komár tygr“. V pneumatikách se už dostal do Ameriky, Afriky,Austrálie a Oceánie. Do Evropy pronikl přes Albánii, která dovážela pneumatikys „černým pasažérem“ z Číny. Odtud se dostal do Itálie a šíří se dál.Některé formy komára se přizpůsobily mírnému klimatu a jejich vajíčka přežijíaž desetistupňové mrazy. Přítomnost „komára tygra“ v Evropě nelze brátna lehkou váhu. Kromě „čiku“ přenáší i jiné virové choroby, například horečkudengue, která řádila v Evropě ještě na začátku 20. století. Poslední velkouepidemii dengue zažila v letech 1927 - 1928 řecká města Atény a Pireus.Tehdy onemocněl milion lidí a tisícovka z nich zemřela.Komáří bacilonosič z nákladového prostoruPůvodně tropický druh komára Aedes albopictus se v současnosti vyskytujeve dvou variantách - tropické a ve formě, která se přizpůsobila chladnějšímupodnebí mírného klimatického pásma. Samice albopictuse kladou vajíčkado míst, kde se nashromáždila trocha dešťové vody, např. do dutin stromů,i odhozených konzerv, lahví či uskladněných pneumatik. Právě tento „dopravníprostředek“ je pro jeho šíření v současné době zásadní. Aedes albopictusje velmi špatný letec (vlastní silou dolétne jenom 60 metrů), ale s dobrýmipneumatikami lze objet celý svět. Komár se takto dostal z jihovýchodníAsie do USA a odtamtud do Evropy. V současné době žije v Itálii a Albánii. Jehorozšíření po celém Středomoří je ale pravděpodobně jen otázkou času.U nás zatím jeho vajíčka nepřežijí: vydrží -10°C, ale už ne -15°C. Konečněmáme důvod děkovat dlouhé zimě.I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy,lékaře na dovolenou, možnost zaměstnání asistenta,lektory, pronájmy místností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Přenechám praxiPřenechám venkovskou praxi ve Zlínském kraji.Kontakt: detskaordinace@seznam.cz, 605 749 110. Ev.č.: 51-03-06Hledám možnost převzetí praxeHledám možnost převzetí praxe PLDD v okresech Brno a Brno venkov, ev. místoasistenta. Licenci a odbornou způsobilost mám.Kontakt: 602 520 952 Ev.č.: 58-05-06Hledám asistenta do ordinace PLDDHledám asistenta do ordinace PLDD s perspektivou následného převzetía odkoupení praxe v Praze 9. Tel.: 605 302 641 Ev.č.: 60-06-06Přijmu lékařkuPřijmu lékařku do pracovního poměru (i na mateřské dovolené) za výhodných podmínekna částečný úvazek s event. závěrem převodu praxe.Informace tel. 721 407 103. Zn.: okres Děčín event Ústí n. L. Ev.č.: 59-06-06Hledám pediatra s atestacíHledám pediatra s atestací,nejlépe i minimální praxí, jako asistenta na částečnýúvazek do praxe v okrese Ústí nad Labem.MUDr.Vladimír Holý, email:holyped@volny.cz Ev.č.: 62-07-06Přenechám menší praxiPřenechám menší praxi PLDD od 1.1.2007 v Libčicích n. Vltavou, Praha - západ.Tel.: 233 931 037, 605 876 633. Ev.č.: 63-08-06Přenechám venkovskou praxiRychle a za výhodných podmínek přenechám venkovskou praxi PLDD s cca 650registrovanými, popřípadě přijmu asistenta/ku na dobu určitou, které/mu zajistímubytování v místě. Okr. Uherské Hradiště. Kontakt : 739 054 625. Ev.č.: 64-09-06VOX PEDIATRIAEVyplněný odpovědní lístek nebo jeho xerokopii zašlete v zalepenéa ofrankované obálce na adresu:SPLDD ČRU Hranic 16-18100 00 Praha 10Obálku označte heslem „TEST“.

Znalostní test č. 4/2006 - hodnocen 2 kreditySprávná je vždy jen jedna odpověď.Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání, garantovaného OSPDL ČLS JEP,a za správné vyřešení testu budou řešitelům přiděleny 2 kredity.Podmínkou pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nejdéle do 31.10.2006.Písemné odpovědi zasílejte na adresu SPLDD ČR, U Hranic 16-18, 100 00 Praha 10Manažerem testů je MUDr. Ctirad Kozderka.1) Adrenální insuficience novorozence se projeví klinicky:a) ihned po porodu, protože již intrauterinně trpí plod nedostatkem glukokortikoidůa mineralokortikoidůb) do několika hodin po porodu pro nedostatek glukokortikoidů a to vpodobě solné poruchy (hypernatremií)c) do několika dnů až týdnů po porodu pro nedostatek mineralokortikoidů ato v podobě hypernatremie a hyperkalemie.d) do několika hodin po porodu pro nedostatek glukokortikoidů a to vpodobě hypoglykémie a do několika dnů až týdnů po porodu pro nedostatekmineralokortikoidů a to v podobě hyponatremie2) Nádorová onemocnění dětí a dorostu jsou vzácná až raritní (roční incidenceje 130-140/1.000.000 dětí, tj. 1:600), a proto pediatři nemajís nimi takovou zkušenost a často na ni v diferenciální diagnostice nemyslí,což vede k pozdnímu stanovení onkologického onemocnění dítětea sníženým vyhlídkám na úspěšné léčení.a) nejvíce se u dětí objevují nádory ledvin, pankreatu a plicní tkáněb) u dětí je 85% všech nádorů epiteliálníchc) nejvíce se u dětí objevují nádory embryonální, neuroblastom a kolorektálníkarcinomd) nejvíce se u dětí objevují nádory z tkáně krvetvorné (leukémie, lymfomy),nervové (nádory CNS, neuroblastom), mesenchymální (sarkomy kostí aměkkých tkání) a nádory smíšené složené ze všech tří zárodečných listů3) Zlatým standardem v diagnóze vesikoureterálního refluxu (VUR) je:a) standardizovaná klasická RTG mikční cystografii, kdy se močovýmkatétrem zavádí kontrastní látka z lahve s hladinou ve výši 70 cmb) ultrazvukové vyšetření urotraktuc) radionuklidová mikční cystografii, kdy se močovým katétrem plní močovýměchýř roztokem značeným radiofarmakem před gamakameroud) cystoskopické vyšetřeníe) vylučovací urografief) nukleární magnetická rezonance4) Za recidivující bolest břicha považujeme bolest, která splňuje kritériastanovená v Bristolu a to:a) 5 a více záchvatů abdominalgií za měsíc, které velmi narušily aktivitudítěteb) 3 a více záchvatů abdominalgií za měsíc, které velmi narušily aktivitudítětec) 3 a více záchvatů abdominalgií za 3 měsíce, které velmi narušily aktivitudítěted) 5 a více záchvatů abdominlagií za 3 měsíce, které nenarušily významněaktivitu dítěte5) V rámci diferenciální diagnózy vulvovaginitidy u děvčete v období hormonálníhoklidu zvažujeme:a) výhradně sexuální zneužíváníb) oxyuriasu, manipulaci v oblasti genitálu s event. zavedením cizího tělesa,celkové bakteriální onemocnění (angína, spála), uroinfekcic) především malformaci vnitřního genitáluPartnerem znalostního testu je společnostZ celkového počtu 77 správných odpovědí byli vylosováni tito řešitelé:MUDr. Veselý Jaromír, Planá nad Lužnicí; MUDr. Janovcová Zorika, Domažlice; MUDr. Beňová Jaroslava, Dolní ÚjezdVylosovaným řešitelům blahopřejeme a všichni vylosovaní obdrží knihu.Odpovědní lístek znalostního testu VOX PEDIATRIAE 4/2006Správnou odpověď zakroužkujte. Za správně vyplněný kupón získáte 2 kredity. 3 vylosovaní úspěšní řešitelé budou odměněni.1. otázka a b c d2. otázka a b c dTitul, jméno a příjmeníUlice, č.p.3. otázka a b c d4. otázka a b c d5. otázka a b c dMěstoTelefonPSČE-mail

Zentiva - Paralen

Omniprax