ROZHODNUTÃ O DOÄASNÃ PRACOVNÃ NESCHOPNOSTI
ROZHODNUTÃ O DOÄASNÃ PRACOVNÃ NESCHOPNOSTI ROZHODNUTÃ O DOÄASNÃ PRACOVNÃ NESCHOPNOSTI
PoučeníNesouhlasí-li pojištěnec s rozhodnutím ošetřujícího lékaře o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, má možnostpodat do tří dnů ode dne doručení rozhodnutí návrh na jeho přezkoumání ošetřujícímu lékaři, který rozhodnutí vydal.Pokud ošetřující lékař nebo vedoucí zdravotnického zařízení návrhu na přezkoumání nevyhoví, předá jej do pěti dnůod jeho doručení k rozhodnutí správnímu úřadu, který vydal rozhodnutí o registraci zdravotnického zařízení nebo jezřizovatelem zdravotnického zařízení (§ 77 zákona č. 20/1966 Sb., v platném znění).Návrh na přezkoumání rozhodnutí ošetřujícího lékaře nemá odkladný účinek.ProhlášeníProhlašuji, že jsem v době dočasné pracovní neschopnosti uvedené na tomto rozhodnutí nevykonával zaměstnání(samostatnou výdělečnou činnost) a že jsem nezatajil žádnou okolnost rozhodnou pro přiznání a výplatu nemocenskéhoz pojištění, z něhož nárok uplatňuji.Samostatnou výdělečnou činnost (zaměstnání) jsem začal vykonávat dne .............................................................................. 4) .II. Prohlašuji, že pobírám důchod: ■ starobní, ■ plný invalidní. 5)II. Prohlašuji, že nepobírám žádný z uvedených důchodů ■ . 5)Datum ........................................................................ Podpis pojištěnce: ........................................................................................................4) Vyplní jen osoba dobrovolně nemocensky pojištěná5) Hodící se označte xUvede se i starobní a plný invalidní důchod vyplácený ze systému důchodového pojištění jiného členského státu Evropské unie nebo státu, s nímžmá Česká republika uzavřenu mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení.
Evidenční štítekROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTIVI. díl – Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnostiToto rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti odešle ošetřující lékař okresní správě sociálního zabezpečení příslušné podlemísta výkonu jeho práce, a to nejpozději následující pracovní den po dni, kdy byla dočasná pracovní neschopnost ukončena. V případě řízenío ukončení dočasné pracovní neschopnosti v působnosti služebních orgánů odešle ošetřující lékař toto rozhodnutí příslušnému služebnímuorgánu, a to ve stejné lhůtě.APříjmení a jménoRodné číslo 1)Přesná adresa místa pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti (včetně poschodí)Název a adresa zaměstnavateleDruh vykonávané práce (profese)Neschopenpráce odStatistická značka nemoci(diagnóza)Vystavenodne■ Pracovní úraz 2) ■ Ostatní úraz 2)■ Úraz zaviněný jinou osobou 2)■ Nemoc z povolání 2)■ Podezření z vlivu alkoholu 2)■ Podezření ze zneužití omamných prostředkůnebo psychotropních látek 2)Schopenpráce odDatum ________________Konečná diagnóza(statistická značkanemoci)–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře1) Není-li rodné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození2) Hodící se označte x
- Page 1 and 2: Evidenční štítekROZHODNUTÍ O D
- Page 3 and 4: Záznamy ošetřujících lékařů
- Page 5: Evidenční štítekROZHODNUTÍ O D
Evidenční štítekROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ <strong>NESCHOPNOSTI</strong>VI. díl – Rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnostiToto rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti odešle ošetřující lékař okresní správě sociálního zabezpečení příslušné podlemísta výkonu jeho práce, a to nejpozději následující pracovní den po dni, kdy byla dočasná pracovní neschopnost ukončena. V případě řízenío ukončení dočasné pracovní neschopnosti v působnosti služebních orgánů odešle ošetřující lékař toto rozhodnutí příslušnému služebnímuorgánu, a to ve stejné lhůtě.APříjmení a jménoRodné číslo 1)Přesná adresa místa pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti (včetně poschodí)Název a adresa zaměstnavateleDruh vykonávané práce (profese)Neschopenpráce odStatistická značka nemoci(diagnóza)Vystavenodne■ Pracovní úraz 2) ■ Ostatní úraz 2)■ Úraz zaviněný jinou osobou 2)■ Nemoc z povolání 2)■ Podezření z vlivu alkoholu 2)■ Podezření ze zneužití omamných prostředkůnebo psychotropních látek 2)Schopenpráce odDatum ________________Konečná diagnóza(statistická značkanemoci)–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře1) Není-li rodné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození2) Hodící se označte x
Change language