Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa ... - Pszczyna
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa ... - Pszczyna
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa ... - Pszczyna
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
WZÓR BHARMONOGRAM ROBÓTCharakterystykaCzasowe <strong>zajęcie</strong> <strong>pasa</strong> drogowego[m 2 ]Terminzajęcia <strong>pasa</strong> drogowego[od ... do ...]odcinka drogi:- miejscowość* Plac, zatoka postojowa, zatokaLp.Nr drogi- ulica- Nr posesji- Nr sekcji mapyzasadniczejJezdniaChodnikautobusowa, ciąg pieszy, ścieżkarowerowaPobocze/do 2m odkrawędzijezdni/Pas zieleni/powyżej2m odkrawędzijezdni/Rów od dnia do dniaZakres robótdodopowyżejdodopow.yżejdodopowyżej20% szer.50% szer.50% szer.20% szer.50% szer.50% szer.20% szer.50% szer.50% szer.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.* - Właściwe podkreślić___________________Podpis wnioskującego
Ja niżej podpisany/azamieszkały/aZałącznik do wniosku <strong>na</strong> <strong>zajęcie</strong> <strong>pasa</strong> drogowego – aktualizacja danych Inwestora – wzór Cimię pierwsze: .............................................................................imię drugie: .............................................................................<strong>na</strong>zwisko: .............................................................................urodzony/a ....................................(data urodzenia)województwo: .............................................................................powiat: .............................................................................gmi<strong>na</strong>: .............................................................................ulica: .............................................................................nr domu: .............................................................................nr lokalu: .............................................................................miejscowość: .............................................................................kod pocztowy: .............................................................................poczta: .............................................................................podaję do wiadomości:Numer Identyfikacji Podatkowej: ...........................................................PESEL: ...........................................................REGON (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) ...........................................................Właściwy urząd skarbowy: ...........................................................................................................................................................................................................................................................(peł<strong>na</strong> <strong>na</strong>zwa i adres)Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksukarnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.Jednocześnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,tekst jednolity), wyrażam zgodę <strong>na</strong> przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Zarząd Dróg w Pszczyniez siedzibą przy ul. Chopi<strong>na</strong> 4, w zakresie związanym ze sprawą <strong>zezwolenia</strong> <strong>na</strong> <strong>zajęcie</strong> <strong>pasa</strong> drogowego drogi powiatowej.Świadomy/a jestem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.................................................... ...................................................miejscowośćdata, podpis Inwestora
Załącznik do wniosku <strong>na</strong> <strong>zajęcie</strong> <strong>pasa</strong> drogowego – aktualizacja danych Inwestora – wzór DJa niżej podpisany/a ....................................................................................................................................(imię i <strong>na</strong>zwisko)działając w imieniu spółki/firmy .....................................................................................................(<strong>na</strong>zwa peł<strong>na</strong>)...........................................................................................................................................................(<strong>na</strong>zwa skróco<strong>na</strong>)wpisanej do .............................................................................pod numerem .............................................................................z siedzibąwojewództwo: .............................................................................powiat: .............................................................................gmi<strong>na</strong>: .............................................................................ulica: .............................................................................nr domu: .............................................................................nr lokalu: .............................................................................miejscowość: .............................................................................kod pocztowy: .............................................................................poczta: .............................................................................podaję do wiadomości dane spółki/firmy:Numer Identyfikacji Podatkowej: ...........................................................REGON: ...........................................................Właściwy urząd skarbowy: .............................................................................................................................................................................................................................................................(peł<strong>na</strong> <strong>na</strong>zwa i adres)Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodniez art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.................................................... ...................................................(miejscowość, data) (podpis i pieczęć osoby uprawnion ejdo reprezentowania Inwestora)* WYPEŁNIA INWESTOR GŁÓWNY