Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa ... - Pszczyna

WZÓR BHARMONOGRAM ROBÓTCharakterystykaCzasowe zajęcie pasa drogowego[m 2 ]Terminzajęcia pasa drogowego[od ... do ...]odcinka drogi:- miejscowość* Plac, zatoka postojowa, zatokaLp.Nr drogi- ulica- Nr posesji- Nr sekcji mapyzasadniczejJezdniaChodnikautobusowa, ciąg pieszy, ścieżkarowerowaPobocze/do 2m odkrawędzijezdni/Pas zieleni/powyżej2m odkrawędzijezdni/Rów od dnia do dniaZakres robótdodopowyżejdodopow.yżejdodopowyżej20% szer.50% szer.50% szer.20% szer.50% szer.50% szer.20% szer.50% szer.50% szer.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.* - Właściwe podkreślić___________________Podpis wnioskującego

Ja niżej podpisany/azamieszkały/aZałącznik do wniosku na zajęcie pasa drogowego – aktualizacja danych Inwestora – wzór Cimię pierwsze: .............................................................................imię drugie: .............................................................................nazwisko: .............................................................................urodzony/a ....................................(data urodzenia)województwo: .............................................................................powiat: .............................................................................gmina: .............................................................................ulica: .............................................................................nr domu: .............................................................................nr lokalu: .............................................................................miejscowość: .............................................................................kod pocztowy: .............................................................................poczta: .............................................................................podaję do wiadomości:Numer Identyfikacji Podatkowej: ...........................................................PESEL: ...........................................................REGON (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) ...........................................................Właściwy urząd skarbowy: ...........................................................................................................................................................................................................................................................(pełna nazwa i adres)Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksukarnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.Jednocześnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,tekst jednolity), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Zarząd Dróg w Pszczyniez siedzibą przy ul. Chopina 4, w zakresie związanym ze sprawą zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej.Świadomy/a jestem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.................................................... ...................................................miejscowośćdata, podpis Inwestora

Załącznik do wniosku na zajęcie pasa drogowego – aktualizacja danych Inwestora – wzór DJa niżej podpisany/a ....................................................................................................................................(imię i nazwisko)działając w imieniu spółki/firmy .....................................................................................................(nazwa pełna)...........................................................................................................................................................(nazwa skrócona)wpisanej do .............................................................................pod numerem .............................................................................z siedzibąwojewództwo: .............................................................................powiat: .............................................................................gmina: .............................................................................ulica: .............................................................................nr domu: .............................................................................nr lokalu: .............................................................................miejscowość: .............................................................................kod pocztowy: .............................................................................poczta: .............................................................................podaję do wiadomości dane spółki/firmy:Numer Identyfikacji Podatkowej: ...........................................................REGON: ...........................................................Właściwy urząd skarbowy: .............................................................................................................................................................................................................................................................(pełna nazwa i adres)Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodniez art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych,zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.................................................... ...................................................(miejscowość, data) (podpis i pieczęć osoby uprawnion ejdo reprezentowania Inwestora)* WYPEŁNIA INWESTOR GŁÓWNY