informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na ...
informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na ...
informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na ...
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
INFORMACJA DLA PACJENTKIORAZFORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODYNA PRZEPROWADZENIE LECZENIA OPERACYJNEGOPRZY PODEJRZENIU NOWOTWORU ZŁOŚLIWEGO MACICYIMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI :………………………………………………………………..NUMER HISTORII CHOROBY :…………………………………………………………………1. RODZAJ SCHORZENIA I KONIECZNOŚCI OPERACJINa podstawie przeprowadzonych dotychczas badań rozpoz<strong>na</strong>no u Pani (istniejeu Pani podejrzenie)…………………………………………………………………………………........................................................................................................................................Wyniki przeprowadzonych badań wskazują <strong>na</strong> złośliwy charakter nowotworujed<strong>na</strong>kże dopiero badanie histopatologiczne zmiany chorobowej pozwoli <strong>na</strong> postawienieostatecznego rozpoz<strong>na</strong>nia. Zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznejistnieją u Pani wskazania do leczenia operacyjnego. W Pani przypadku proponujemyoperację, która pozwoli <strong>na</strong> uniknięcie dalszego rozprzestrzeniania się choroby. Rodzajchoroby i jej zaawansowanie zmuszają do przeprowadzenia u Pani operacji o szerokimzakresie, podczas której podjęta zostanie próba usunięcia wszystkich zajętych przezproces chorobowy tkanek. W trakcie operacji może zostać wyko<strong>na</strong>ne śródoperacyjnebadanie histopatologiczne, którego wynik może wpłynąć <strong>na</strong> zmianę zakresu operacji.Po zabiegu operacyjnym konieczne będzie prawdopodobnie dalsze leczenieonkologiczne w postaci <strong>na</strong>świetlań (radioterapia) lub/i leczenia lekamiprzeciwnowotworowymi (chemioterapia).2. METODY LECZENIA OPERACYJNEGOZgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej, leczenie operacyjnepolegać będzie <strong>na</strong> otwarciu jamy brzusznej a <strong>na</strong>stępnie usunięciu całej macicyewentualnie razem z przyległymi tkankami (przymacicza) <strong>oraz</strong> dwoma jajnikami ijajowodami. Dodatkowo może istnieć potrzeba usunięcia węzłów chłonnych w celuokreślenia zaawansowania choroby i zaplanowania przyszłego leczeniaonkologicznego. Planowany zabieg jest bardzo rozległy – przeprowadza się go wznieczuleniu ogólnym. Decyzja o realizacji zaplanowanego zakresu operacji idoszczętności usunięcia zmiany chorobowej zostanie ostatecznie podjęta po otworzeniujamy brzusznej i określeniu relacji ryzyka do korzyści planowanych do wyko<strong>na</strong>niaprocedur operacyjnych. Będzie konieczne zastosowanie po operacji drenówodprowadzających (z jamy brzusznej i pochwy) <strong>oraz</strong> cewnika w pęcherzu moczowym.Pooperacyjny pobyt w szpitalu będzie dłuższy niż przeciętnie.Po szczegółowej a<strong>na</strong>lizie Pani przypadku proponujemy wyko<strong>na</strong>nie <strong>na</strong>stępującegozabiegu operacyjnego: …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. .
Celem proponowanej operacji jest ………………………………………………….................……………………………………………………………………………………………………..Alter<strong>na</strong>tywne metody leczenia Pani schorzenia obejmują : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..3. DAJĄCE SIĘ PRZEWIDZIEĆ NASTĘPSTWA OPERACJIPo wycięciu macicy kobieta przestaje miesiączkować i staje się bezpłod<strong>na</strong>.Następstwem wycięcia jajników u kobiet przed menopauzą może być pojawienie sięobjawów klimakterycznych.4. MOŻLIWOŚĆ WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃŻaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu zastosowanegoleczenia <strong>oraz</strong> całkowitego braku ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym.Powikłania związane z tą operacją mogą między innymi polegać <strong>na</strong>:- śródoperacyjnym uszkodzeniu pęcherza moczowego lub moczowodu- powstaniu przetoki dróg moczowych (np. pęcherzowo-pochwowej)- śródoperacyjnym uszkodzeniu jelit, powstaniu przetoki jelitowej- niedrożności pooperacyjnej jelit- krwotoku śródoperacyjnym- wtórnym krwawieniu lub krwiakach wymagających przetoczenia krwi i/lub ponownejinterwencji operacyjnej (otwarcia jamy brzusznej)- powikłaniach zakrzepowo-zatorowych (tworzenie się skrzeplin i zatykanie <strong>na</strong>czyńkrwionośnych przez skrzepy)- powstaniu obrzęków limfatycznych- zapaleniu otrzewnej- zakażeniu rany pooperacyjnej- zapaleniu pęcherza moczowego- zaburzeniach w opróżnianiu pęcherza moczowego- nietrzymaniu moczu- bólach brzucha w wyniku powstania zrostów pooperacyjnych- pogorszeniu jakości życia płciowegoCiężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne powikłania proponowanego Panizabiegu operacyjnego zdarzają się rzadko jakkolwiek częściej niż po innych operacjachginekologicznych.5. ROKOWANIEPrawdopodobieństwo powodzenia proponowanej operacji jest w Pani przypadku:[ ] duże [ ] średnie [ ] ograniczoneJeżeli nie wyrazi Pani <strong>zgody</strong> <strong>na</strong> proponowany zabieg, rokowanie co do Pani stanuzdrowia w przyszłości jest <strong>na</strong>stępujące: ………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………6. ROZMOWA Z LEKARZEMProsimy, aby Pani zapytała <strong>na</strong>s o wszystko co chciałaby Pani wiedzieć w związku
z planowanym leczeniem. Wszelkie informacje dodatkowe dotyczące planowanegoleczenia <strong>oraz</strong> wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia moż<strong>na</strong> uzyskać u każdegospecjalisty w zakresie ginekologii i położnictwa zatrudnionego w <strong>na</strong>szymOddziale/Klinice. Chętnie odpowiemy <strong>na</strong> wszystkie Pani pytania.ZASTRZEŻENIA PACJENTKI CO DO PROPONOWANEGO LECZENIA OPERACYJNEGO………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7. KONIECZNOŚĆ ZMIANY/ROZSZERZENIA ZABIEGU OPERACYJNEGOWYSTĘPUJĄCA PODCZAS JEGO TRWANIAW czasie zabiegu operacyjnego możemy stwierdzić istnienie szczególnych itrudnych do przewidzenia okoliczności, które mogą wymagać zmiany lub rozszerzeniawstępnie proponowanej operacji. Prosimy o wyrażenie <strong>zgody</strong> także i <strong>na</strong> tę okoliczność.Przy braku Pani <strong>zgody</strong> zabieg operacyjny musiałby zostać przerwany i ponownie późniejpowtórzony, co stanowiłoby dodatkowe obciążenie <strong>dla</strong> Pani zdrowia. Konieczne byłobywówczas również ponowne znieczulenie.8. OŚWIADCZENIE PACJENTKIW pełni zrozumiałam informacje zawarte w tym <strong>formularz</strong>u <strong>oraz</strong> przekazane mipodczas rozmowy w lekarzem. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadaniapytań i <strong>na</strong> wszystkie udzielono mi odpowiedzi i wyjaśnień w sposób satysfakcjonujący.Po zapoz<strong>na</strong>niu się z treścią tego <strong>formularz</strong>a i rozmowie wyjaśniającej z Panem/PaniąDr………………….........spełnione zostały wszelkie moje wymagania co do informacji <strong>na</strong>temat:-rozpoz<strong>na</strong>nia-proponowanych <strong>oraz</strong> alter<strong>na</strong>tywnych metod diagnostycznych i leczniczych-dających się przewidzieć <strong>na</strong>stępstw zastosowania tych metod lub ich zaniechania-wyników leczenia operacyjnego-rokowania-ewentualnego leczenia pooperacyjnegoZ<strong>na</strong>ne mi są możliwe powikłania związane z tym zabiegiem operacyjnym.Bez zastrzeżeń (lub z powyższymi zastrzeżeniami)zgadzam się <strong>na</strong> przeprowadzenie u mnie <strong>na</strong>stępującego zabiegu operacyjnego
………………………………………………………………………………………………..(rodzaj zabiegu)<strong>oraz</strong> jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne wtrakcie przeprowadzania operacji w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utratyżycia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia……………. ………………. ……………………………………………………data podpis lekarza podpis <strong>pacjentki</strong> albo uprawnionego opieku<strong>na</strong>Nie zgadzam się <strong>na</strong> proponowany mi zabieg operacyjny.Zostałam poinformowa<strong>na</strong> o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji <strong>dla</strong>mojego zdrowia i życia.……………. ……………….. …………………………………………………….data podpis lekarza podpis <strong>pacjentki</strong> albo uprawnionego opieku<strong>na</strong>Podpisanie <strong>formularz</strong>a przez pacjentkę jest niemożliwe z powodu ……………………………………………………………………………………………………………………….
Change language