Využití ultrazvuku v lékařství II Zobrazení břišních orgánů

Využití ultrazvuku v lékařství IIZobrazení břišních orgánůÚkoly:1) Seznamte se s ovládáním a funkčními možnostmi ultrasonografického přístroje TITAN2) Proveďte orientační ultrasonografické vyšetření břicha a napište nález vašeho vyšetřeníÚvod:Ultrazvuk je mechanické vlnění způsobené oscilací částic v prostředí v kterém se šíří.Ultrazvukové vlny mají frekvenci vyšší než 20 kHz, přičemž v lékařské praxi se nejčastějivyužívají frekvence v rozmezí 1 až 30 MHz. Užití ultrasonografie je limitováno fyzikálnímiparametry tkání, nejvíce hustotou, elasticitou, soudržností elementárních částic, a také teplotou.Každé prostředí tak klade šíření ultrazvuku různý odpor – akustickou impedanci. Kapaliny jsouobecně nejvhodnějším prostředím, protože hustota, soudržnost elementárních částic a elasticita jevelká. Pevné látky mají sice velkou hustotu a soudržnost elementárních částic, ale elasticitatohoto prostředí je malá. V prostředí s větší hustotou se UZV šíří rychleji, avšak prostředí muklade větší odpor a tím omezuje dosah šíření UZV vln. V plynech je rychlost šíření UZV vlnmalá, protože soudržnost a hustota elementárních částic je malá. Z toho důvodu nelze napříkladvyšetřovat tkáně, které velmi účinně tlumí přenos ultrazvukové energie (plíce, žaludek, střeva)nebo kde při jejím pronikání dochází k významnému odrazu (kosti, konkrementy). Kminimalizování ztrát při přenosu ultrazvukové energie do vyšetřované oblasti je nutno mezisondu a kůži pacienta aplikovat vhodné prostředí (speciální gely, oleje, tuky, voda), které navícvyrovná případné nerovnosti.Důležitým parametrem zobrazení pomocí ultrazvuku je jeho frekvence. Při vyšších frekvencích jerozlišovací schopnost větší, klesá však průnik ultrazvuku tkáněmi, tak že sondami s vyššímkmitočtem dosáhneme hloubky jen několika centimetrů.Ultrasonografy vytvářejí tomografický obraz na základě hodnocení zpoždění odrazu (echa) UZVimpulsu proti okamžiku jeho vyslání (informace o hloubce) a hodnocení velikosti amplitudyodraženého impulsu (informace o struktuře místa odrazu). Tkáně nebo orgány, ve kterýchdochází k mnoha impedančním změnám, produkují mnoho ech a v obraze jsou protohyperechogenní = světlé. Orgány s malým množstvím impedančních změn se naopak jevíhypoechogenní = tmavé. Homogenní tekutiny (krev, moč, žluč, likvor, perikardiální či pleurálnívýpotek, ascites, obsah cyst) bez impedančních změn jsou anechogenní = černé. Každýultrazvukový přístroj se skládá ze sondy, elektronické aparatury, zobrazovací jednotky (monitor)a ovládacího panelu.Každá sonda obsahuje jeden nebo více měničů, které vysílají ultrazvukové signály a opětpřijímají signály odražené. Měničem je nejčastěji piezoelektrický krystal, který mění elektrickouenergii na mechanickou. Do sondy je zabudováno mnoho takových krystalů a podle impulsůprodukují ultrazvukové vlnění s různými frekvencemi, udávanými v MHz. Sonda 3,5 MHz

nevysílá tedy jen akustické vlnění o frekvenci 3,5 MHz. Ve skutečnosti taková sonda vysílá vrozsahu frekvencí cca 2-6 MHz. Pro ultrasonografické vyšetření hlouběji uložených tkání přivyšetřování břicha a pánve dospělých je vhodná sonda o frekvenci 3,5 (1-5) MHz, pro vyšetřenídětí je vzhledem k jejich slabší tělesné konstituci nejvhodnější sonda s frekvencí 5 MHz.lineární sektorová konvexníRozlišujeme několik typů ultrazvukovýchsond. Lineární sonda (měniče uspořádanév řadě) vysílá ultrazvukové vlny do tkáněparalelně a vytváří tak pravoúhlý obraz. Vkaždé hloubce je tedy šíře obrazu a hustotavlnění konstantní. Výhodou je dobréprostorové rozlišení na malé vzdálenosti -proto se lineární sondy používají vevyšším frekvenčním pásmu (5-10 MHz)převážně pro diagnostiku měkkých tkání a štítné žlázy. Sektorová sonda vytváří vějířovitý obraz,který je u sondy velmi úzký a směrem do hloubky se rozšiřuje (má téměř trojúhelníkovitý tvar).Užívají se tam, kde je omezený přístup pro vyšetření - např. v kardiologii při zobrazeníz mezižeberního prostoru. Konvexní sonda je smíšený typ obou předchozích. Záznam má tvarmezikruží (obraz připomíná kávový filtr). Hlavní výhodou lehce zakřivené kontaktní plochy jemožnost tlakem odstranit rušivý prvek např. vzduch ve střevních kličkách). Tento typ používámepro sonografii břicha s frekvencemi mezi 2,5 MHz (obézní pacienti) a 5 MHz (štíhlí pacienti).Mezi základní typy zobrazení patří: zobrazení A (A = amplituda) - záznam se získává ve forměvertikálních výchylek, vzdálenost mezi nimi odpovídá skutečným vzdálenostem mezijednotlivými tkáňovými rozhraními. Amplituda je úměrná intenzitě odražené UZV vlny. A-způsob zobrazení je vhodný pro přesné měření vzdáleností a analýzu amplitudy echa. Tentosystém se využívá např. v neurologii a oftalmologii.Zobrazení B (B = brightness = jas) - jednotlivé UZV linie jsou skládány do dvourozměrného,popř. trojrozměrného obrazu, v němž každý bod má jas odpovídající amplitudě od něj odraženéhoecha a jeho poloha odpovídá poloze odrážející struktury.Pro potřeby kardiologického vyšetření bylavypracována metoda zobrazení M (původněTM z anglického Time Motion). Přizachycení pohybující se struktury (např.srdeční stěny, cípu srdeční chlopně) A -obrazem se na obrazovce objeví tzv. plovoucíecho, z něhož je možno rozeznat jen hranicepohybu. Nahrazením výchylek časovézákladny svítícími body je možnozaznamenat časový průběh jejich vzájemnéhopohybu.

V současné době se výhradně využívá zobrazení B dynamického typu (real time zobrazení). Jehozákladem je vytváření série po sobě rychle jdoucích obrazů B z vyšetřované oblasti. Postupnýzáznam umožňuje plynule sledovat pohyb zobrazených struktur v prostoru a času. Podmínkouvzniku série obrazů je rychlé vychylování UZV svazku, což se děje mechanicky, kde je pohybultrazvukového paprsku v zobrazované rovině realizován kýváním nebo rotací měničů, neboelektronicky, kde je pohyb ultrazvukového paprsku tvořen řadou měničů, které jsou postupněpřepínány a tak je paprsek v rovině zobrazení posouván. Toto zobrazení umožňuje sledovatdynamické jevy - pohyby tkání (např. pohyb plodu nebo pulzující tepnu).Tissue Harmonic Imaging (THI) U této techniky zobrazení se nevyužívá základní frekvenceimpulzu, ale její celočíselný násobek (např. 7,0 MHz u původních 3,5 MHz). Ultrazvukové vlnyjsou při průchodu tkáněmi různých akustických vlastností deformovány. Jejich tlakové vlny tkáňběhem penetrace komprimují a zase relaxují. Když je tkáň komprimována, rychlost ultrazvuku sezvyšuje. Když tkáň naopak relaxuje, rychlost šíření vln klesá, čímž dochází k deformacipůvodního tvaru vlnění. Tato deformace způsobuje vznik harmonických oscilací, je akumulativnía s přibývající hloubkou roste, dokud tento nárůst nezastaví celková jejich absorpce.

Základní funkční možnosti ultrasonografického přístroje TITAN a jeho obsluha:Přístroj TITAN je přenosný, softwarem řízený ultrazvuk využívající digitální technologii. Systémslouží k získávání ultrazvukových snímků s vysokou kvalitou zobrazení v reálném čase: 2D,barevný výkonový doppler (CPD), směrový barevný doppler (DCPD), tkáňové harmonickézobrazení (THI), M Mode a pulzní doppler (PW). Přístroj je dále vybavený paměťovou smyčkouCine, možností zvětšení obrazu, popisy, biopsií, možnostmi měření a kalkulacemi, připojenímpřes USB pro přenos obrazu, ukládáním obrázků a jejich prohlížením, tiskem a záznamems možností archivace.Čelní pohledZadní konektory přístroje1 Ovládací panel2 Připojení sondy3 Madlo4 Displej5 CompactFlash TM karty (přední pro ukládání obrázků,zadní pro update systému)1 Konektor stejnosměrného (DC) napájení2 I/O konektor3 Baterie4 EKG konektor5 Záruční nálepkaOvladače přístroje

1 Power pro zapnutí a vypnutí přístroje2 Alfanumerické pro vložení textu a čísel3 Anotace Text přepne klávesnici pro vkládání textuPictoaktivuje/deaktivuje vkládání obrázkových značekArrowzobrazí šipku, kterou můžete pohybovat a otáčet v oblasti snímku4 THI aktivuje/deaktivuje tkáňové harmonické zobrazení5 Depth pro nastavení obrazové hloubky 2DDepth Up sníží obrazovou hloubkuDepth Down zvětší obrazovou hloubku6 Zoom zvětší obraz 2x7 Gain Near nastaví zesílení pro blízké pole obrazuFarnastaví zesílení vzdáleného pole obrazuGainnastaví zesílení v celém obrazu8 Indikátor napájení svítící zelené světlo značí, že je připojeno síťové napájení. Pokudzeleně poblikává, přístroj je v režimu neaktivním (sleep mode).9 Měření/kalkulace Caliper tlačítko aktivuje kurzor měřeníCalcstlačítko zapne/vypne menu kalkulací.10 Dotykový panel pro zvolení, nastavení a pohyb objektu na obrazovce11 Select pro přepnutí mezi ovladači dotykového panelu pro umístění linie(2D), umístění textu (text), kurzory pro měření (calipers),umístění/natočení značky piktogramu (picto), pozice/orientacešipky (arrow)12 Print pro vytisknutí aktivního snímku na tiskárně13 Save pro uložení snímku na paměťovou kartu CompactFlash14 Podmíněné ovladače pro ovládání funkcí v závislosti na stavu přístroje15 Formální tlačítka Setup pro přístup do nastavení přístroje, např. druhu zvukové výstrahy,prodlevy deaktivace systému, volba porodnických výpočtů podleautora, datumu a času, teplotní index, dopplerovská stupnice,tiskárny apod.Report pro přístup k záznamu pacientaReview pro přístup do seznamu pacientů a uložených snímkůPatient pro přístup do pacientských informací16 ∆ (Delta tlačítko) pro vytvoření zkratky aktuální funkce přístroje17 Nahrávání na video Record pro zapnutí/vypnutí nahrávání na viderekordérSave Clip (funkce zatím není dostupná)18 Zmražení Freeze pro zastavení živého zobrazení do módu zamraženíCinepro prohlížení uložených snímků v paměti cine(back/forward) přetáčení vpřed a zpět v paměťové smyčce cine19 Update pro přepnutí mezi módy zobrazení M-mode a doppler nebo mezidopplerovskou linií a spektrálním během20 Modes M Mode pro zapnutí/vypnutí M-móduDoppler pro zapnutí/vypnutí doppleraColorpro zapnutí/vypnutí CPD/DCPD2Dpro zapnutí/vypnutí 2D zobrazení

Rozvržení obrazovky1 Údaje módu informace o aktuálním módu zobrazení, Gen, Res, THI a PW2 Orientační značka označení orientace snímku3 Text pro vkládání textu klávesnicí4 Pictogram zobrazení piktografu pro indikaci anatomie a umístění sondy5 Menu kalkulací zobrazí dostupné kalkulace6 Obraz oblast, ve které se zobrazuje snímek7 Údaje o měření a výpočtech aktuální hodnoty měření a výpočtů8 Menu obsahu ovladače podle stavu systému9 Záhlaví pacienta zobrazí jméno aktuálního pacienta, rodné číslo, instituci, vyšetřujícího a datum a čas10 Stav systému informace o stavu systému, tj. druhu vyšetření, sondy, připojení a napájení.11 Značka hloubky značky po centimetrech se speciálním symbolem po 5-ti cm a linií kůžeZákladní pravidla ultrasonografického vyšetřování břicha:Vyšetření se vždy provádí ve dvou na sebe kolmých rovinách. Začínáme ve střední linii podél lineaalba, zvolna posunujeme sondu laterálně a sledujeme obraz na monitoru. Nejdříve vyšetřujemepravou polovinu břicha, poté levou. Podle potřeby nakláníme sondu v různých směrech tak, abychomzískali maximum informací o orgánech a jejich uložení. Důležité je vyšetřit celé břicho. Po příčnýchřezech otočíme sondu o 90° a začneme znovu od střední čáry. Při vyšetření je nutno vyvinout určitýtlak na sondu, aby spolykaný vzduch v žaludku a enterální plyn byl vytlačen ze zorného pole.

Pro kvalitu obrazu v oblasti epigastria je hluboký nádech pacienta často rozhodující, protože např.játra se posunou kaudálně a jejich přehlednost se tak zlepší. Pokud by se stále nedařilo zobrazit jaterníhilus, je dobré zkusit zobrazit ho ve výdechu z interkostálního přístupu. Další možností je položenípacienta na levý bok. Játra se vlastní váhou dostanou blíže k břišní stěně, odsunou rušivé střevníkličky a výhled na jaterní hilus se všemi jeho strukturami se uvolní.Výsledkem ultrazvukového vyšetření je obrazový záznam a slovní popis nálezu. Nález by měl býtstručně a výstižně popsán odbornými výrazy, měl by obsahovat tyto údaje o patologickém útvaru:• velikost (uvedená v mm nebo cm, důležité pro kontroly)• lokalizaci (údaj o uložení vpravo nebo vlevo, označení polohy ve vztahu k jiným orgánům, cévám,popř. jiným strukturám, např. subkapsulárně)• počet eventuelních lézí (např. solitární, mnohočetné, difuzní)• echogenitu léze• tvar léze (např. kulaté, oválné, nepravidelné)• ohraničení (např. ostré , tj. spíše benigní, neostré, tj. známka infiltrace okolí)• echotextura (homogenní - nehomogenní, jemná, zhrubělá, septovaná, kompresibilita struktury)• akustické fenomény (např. akustický stín nebo zesílení, okrajový stín, úplný odraz, artefakty)Časté artefakty při ultrasonografickém vyšetření:Princip vzniku obrazu vychází z toho, že echa se z místaodrazu vždy vracejí přímo k sondě. Může se ale stát, žereflektované vlny i na své zpáteční cestě narazí naimpedanční změny, které je částečně vrátí zpět dohloubky. Dojde tak ke zpoždění reflektující vlny, které pakpočítač automaticky vyhodnotí jako návrat echa z většíhloubky. Nejčastěji se tento fenomén ztrácí v šumu pozadí obrazu. Při anechogenním pozadí jakonapř. v lumen močového měchýře nebo žlučníku se tyto reverberace přední břišní stěny zobrazí jakoparalelní linie. Podobné neostré zobrazení stěny může vzniknout, když směr ultrazvukového kuželuk ní probíhá nikoliv kolmo, ale šikmo.Když se ultrazvukové vlny déle šíří homogenními tekutinami, pak vzhledem k nedostatku reflexínejsou oslabeny. Proto jim zůstává za např. močovým měchýřem, žlučníkem, cystami nebo většímicévami více energie než těm v okolních tkáních. Důsledkem je pak hyperechogennější (= světlejší)zobrazení dorzálně uložených struktur, které ale neodpovídá jejich skutečné charakteristice.Dalším častým artefaktem je akustický stín, který vzniká za silnými reflektory(žebra, konkrementy, některá ligamenta, žaludeční a střevní vzduch). Jedná seo obrazový pruh snížené echogenity (hypoechogenní nebo anechogenní). Zakulatými dutinami, na jejichž stěnu ultrazvukové vlny dopadají tangenciálně,může vzniknout takzvaný fenomén okrajového stínu. Ten je způsobenrozptylem a lámáním vlnění např. u žlučníku.Na silně reflektujících hraničních plochách jako je např. bránice mohou být ultrazvukové vlny natolikodkloněny, že na druhé straně bránice vytvoří „zrcadlový obraz" původních struktur.

Ultrasonografické obrazy břišních orgánů:Nejvýznamnější roviny řezuSagitální řez epigastriem vlevo paramediálně(AO)Zobrazené orgány/cévy:Játra, žaludek, pankreas, jícen, bránice,obratlové tělo, levá renální žíla, aorta, truncuscoeliacus, a.mesenterica superior, soutokv.portae.Sagitální řez epigastriem vpravoparamediálně (VCI)Zobrazené orgány/cévy:Játra, lobus caudatus, žaludek, pankreas,bránice, obratlové tělo, pravá renální arterie,v.cava inferior (VCI), jaterní žíla, větvenív.portae, a.hepatica, žlučovod.Parailikální šikmý řez hypogastriemZobrazené orgány/cévy:Tenké střevo, tračník, ilické cévy, m.psoas,ovaria, močový měchýř, obratlové tělo,promontorium.Transverzální řez epigastriem (truncus)Zobrazené orgány/cévy:M.rectus, linea alba, lig. teres/falciforme hepatis,játra, žaludek, duodenum, pankreas, truncuscoeliacus, a.hepatica, a.lienalis, v.lienalis,v.portae, v.cava inferior, aorta, bránice,obratlové tělo.Transverzální řez epigastriem (kříženírenálních žil)Zobrazené orgány / cévy:M.rectus, linea alba, lig.teres/falciforme hepatis,játra, žaludek, duodenum, pankreas, v.lienalis,soutok v.portae, a.mesenterica superior, leváv.lienalis, v.cava inferior, aorta, aa.renales,bránice, obratlové tělo.Šikmý řez epigastriem vpravo (jaterní hilus)Zobrazené orgány/cévy:M.rectus, linea alba, lig.teres/falciforme hepatis,játra, žaludek, duodenum, pankreas, a.hepatica,žlučovod, v.portae, v.lienalis, v.cava inferior,pravá a.renalis, aorta, bránice, obratlové tělo.Subkostální šikmý řez vpravo (jaterní hilus)Zobrazené orgány/cévy:M.rectus/šikmé břišní svaly, játra, bránice, plíce,jaterní žíly, v.cava inferior, srdce.Transhepatální podélný řez (pravá ledvina)Zobrazené orgány/cévy:Šikmé břišní svaly, játra, bránice, praváledvina/nadledvina, m.psoas, tračník, tenkéstřevo, obratlové tělo.Příčný řez pravou ledvinou / VCIZobrazené orgány/cévy:Šikmé břišní svaly, játra, praváledvina/nadledvina, duodenum.Vysoký bočný řez vlevo (slezina)Zobrazené orgány/cévy:Interkostální svaly, plíce, bránice, slezina, kaudapankreatu, tračník, tenké střevo.Suprapubický sagitální řez mediálně(močový měchýř/uterus)Zobrazené orgány/cévy: M.rectus, linea alba,tenké střevo, močový měchýř, rectum, uterus,resp. prostata, semenné váčky.Suprapubický transverzální řez (močovýměchýř/uterus)Zobrazené orgány/cévy:M.rectus, linea alba, tenké střevo, močovýměchýř, rectum, uterus, ovaria, resp. prostata,semenné váčky.

JátraJátra v sonografickém obraze mají tvar nepravidelnéhoovoidu s hladkými konturami. Parenchym normálních jatermá pravidelný, homogenní, jemně zrnitý vzhled. Jejichechogenita obvykle slouží jako referenční měřítko proostatní orgány. Jsou lehce echogennější než parenchymledvin. Orgány s vyšší echogenitou než játra jsouoznačovány jako hyperechogenní, orgány s echogenitounižší jako hypoechogenní.V parenchymu jater se dobře zobrazuje cévní reliéf. Větve v. portae jsou vždy lemoványhyperechogenními „kolejnicemi" periportálního vaziva. Jaterním žílám tato hyperechogenní stěnavětšinou chybí. Celkovou velikost jater je obtížné změřit. U dospělého člověka je rozměr jater odbránice k dolnímu okraji jater v medioklavikulární linii vpravo obvykle menší než 14 cm, existujívšak značné rozdíly. Stanovení velikosti jater ztratilo tedy v posledních letech kvůli maléspolehlivosti na významu. Větší výpovědní hodnotu má posouzení úhlu dolního okraje pravéholaloku, který by měl být pod 45°. Laterální okraj levého jaterního laloku by měl být v úhlu do30°.Steatóza (ztukovatění) jater se projeví difuzním zvýšením echogenity jaterního parenchymu.Nárůst echogenity nejlépe porovnáme s echogenitou sousedící pravé ledviny (normálně seechogenita těchto orgánů sotva liší). Ztukovatění nemusí postihovat difuzně celý orgán, může sevyskytovat ve formě hyperechogenních, ostře ohraničených ložisek různého tvaru, avšak ložiskanemají projevy expanzivního chování do okolí.Jaterní cysty jsou nejčastější ložiskovou jaterní leží. Mohou být vrozené nebo získané, solitárnínebo vícečetné. Je důležité odlišit benigní cysty od jiných hypoechogenních ložisek. Kritéria kodlišení jsou: kulovitý tvar, anechogenní obsah, ostré a hladké ohraničení, dorzální akustickézesílení u větších cyst či fenomén okrajového stínu („uši"). Prokrvácené cysty mohou obsahovatjemná septa či jiné nepravidelné struktury a je nutno od nich diferenciálně diagnosticky odlišitparazitární jaterní cysty. Nejčastější příčinou parazitárního postižení jater je enterální infekce psítasemnicí (Echinococcus cysticus, hydatidóza). Ta tvoří často více dceřinných cyst uvnitř jednévětší cysty.Hemangiomy (benigní primární nádory jater) jsou proti okolnímu jaternímu parenchymu ostřeohraničené, homogenně hyperechogenní (světlé), nemají hypoechogenní lem, nejčastěji jsoumalé. Typická je jejich blízkost s drénující jaterní žílou.Primární hepatocelulární karcinom jater obvykle vytváří jeden velký dominantní útvar, ale můžemít podobu mnohočetných útvarů různé velikosti a charakteru s případným hypoechogennímokrajem, centrum často propadá nekróze, může se objevit cystická dutina se silnýminepravidelnými okraji. Pak je odlišení od abscesů velmi obtížné. Obecně se jaterní tumorychovají v parenchymu expanzivně, utlačují sousední jaterní tkáň a dislokují sousedící jaterní žíly.

Abscesy mohou podle jejich stadia a imunitního stavu organismu obsahovat ložiska kolikvace.Obvykle jsou hypoechogenní se silnou zadní stěnou, mohou obsahovat také plyn. Mohou býtmnohočetné i solitární.V pokročilých stadiích cirhózy je povrch jater nepravidelný, hrbolatý a UZ vlny jsou vícerozptylovány. Jaterní žíly mají nepravidelnou šíři, větve porty mají zvýrazněné hyperechogenníohraničení a náhlé změny kalibru. Cirhotické uzly bývají izoechogenní s normálním jaternímparenchymem a mohou být často diferencovány jen nepřímo díky dislokaci sousedících cév.Sonografický obraz metastatického procesu je různorodý. Kolorektální karcinomy tvoří v játrechspíše hyperechogenní metastázy, protože se v nich vzhledem k relativně pomalému růstu vytvářívlastní patologické cévy. Rychle rostoucí metastázy karcinomů plic a prsu jsou tvořeny převážnějen tumorozními buňkami a jsou tedy spíše hypoechogenní. Pro metastázy je typickýhypoechogenní lem (tzv."halo"), v centru se mohou tvořit hypoechogenní ložiska nekrózy. Většímetastázy mají často expanzivní charakter, dislokují sousední cévy a komprimují žlučové cesty.Hematom vzniká nejčastěji po traumatu. Akutní intrahepatální hematom má obraz anechogenníhookrsku parenchymu s jen naznačenou stěnou. Může být i hyperechogenní. Subkapsulární hematom(hypoechogenní proužek) je lokalizovaný na povrchu jater, odtlačuje parenchym od pouzdra. Obrysjater zůstává nezměněn.Žlučník a žlučové cestyŽlučník zásadně vyšetřujeme nalačno, protože tehdy nejlépe zhodnotíme šíři jeho stěny. Žlučníkje pod játry uložený ventrálně a trochu laterálně od dolní duté žíly. Stěny žlučníku jsou hladké,dobře ohraničené, šíře max. 4 mm. Zadní stěna se jako u ostatních cystických útvarů zobrazujelépe, než stěna přední, echa za ní jsou výraznější. Žlučník může mít septa. Obsah žlučníku jeanechogenní. Žlučník může být pohyblivý, může se zobrazit i nalevo od střední linie. Normálníductus hepaticus má průměr maximálně 5 mm, normální ductus choledochus má průměrmaximálně 9 mm, po chirurgickém odstranění žlučníku je průměr ductus choledochus maximálně10-12 mm. Sonograficky se často nedají od sebe odlišit, mluvíme proto o ductushepatocholedochus, který se obvykle zobrazuje anterolaterálně od portální žíly.Konkrementy ve žlučníku (cholecystolithiasis) se tvoří napodkladě změn ve složení žluči. Podle složení mohou býtkonkrementy téměř permeabilní pro ultrazvuk a tedy dobřezobrazitelné, mohou se vznášet ve žlučníku (cholesterinovékameny) a nebo při vysokém obsahu kalcia ultrazvuknatolik reflektují, že je není možné celé zobrazit. Typickýobraz má klasickou triádu příznaků: echogenní ložisko vežlučníku, akustický stín za ložiskem a změna polohyložiska se změnou polohy pacienta. U drobnýchkonkrementů pod 4 mm akustický stín neprokazujeme. Drobné konkrementy nebo zánětlivá drť(„sludge") mohou vytvářet hladinku.

Echogenní ložiska bez akustického stínu, které nemění svou polohu při změně polohy pacientaodpovídají polypům. Jsou ale i konkrementy adherující na stěnu, které jsou po proběhlýchzánětech se stěnou pevně spečené, nebo jsou zaklíněny v krčku žlučníku.Akutní zánět žlučníku (akutní cholecystitis) se projeví palpační citlivostí v oblasti žlučníku,zánětlivým edematozním prosáknutím stěny, kdy je zřetelné její vícevrstevné složení. Dalšímpříznakem bývá tekutina v lůžku žlučníku, která se zobrazuje jako anechogenní proužek.Rozšíření žlučníku v příčném řezu nad 4 cm je známkou hydropsu žlučníku. Nejčastější příčinoucholecystitidy jsou konkrementy ve žlučníku.Chronická cholecystitida - nejpodstatnější známkou je zesílení stěny měřené na levém boku voblasti fundu, popř. svraštění žlučníku a přítomnost konkrementů.Obstruktivní cholestáza (městnání žluče ve žlučových cestách) je charakterizována dilatacíintrahepatických žlučovodů probíhajících paralelně s větvemi porty (za normálních okolností jsoutenké nebo vůbec nediferencovatelé).PankreasZobrazení pankreatu pro svoje umístění pod vzduchemvyplněném žaludku bývá často obtížné. Je třeba protopůsobit na břicho sondou pod určitým tlakem a vyšetřovat vrůzných polohách a pod různými úhly. U obézních pacientůse často pankreas nedaří zobrazit vůbec. Hranice pankreatubývají hladké a vcelku ostré. Pankreas má téměř stejnouechogenitu jako játra a homogenní vzhled.Akutní pankreatitida bývá nejčastěji zapříčiněna obstrukcí vývodných cest žlučovými kameny přispolečném vyústění pankreatického a žlučového systému (tzv. biliární pankreatitida),alkoholizmem, vzniká po operacích a úrazech. Projevem je edém a zvětšení pankreatu způsobenénahromaděním tekutin. Při rozvinutém zánětu se pankreas na podkladě edematózního prosáknutístává hypoechogennější, případně s neostrým ohraničením vůči okolí. Změny nastupují pozdějinež klinika.Chronická pankreatitida se vyznačuje nehomogenní fibrotizací orgánu, vznikem kalcifikací azměnami pankreatického vývodu s cystickými rozšířeními a stenózami, někdy i konkrementy. Připrogresi choroby se pankreas zmenšuje, atrofuje a jeho struktura se stává echogennější.Nádory pankreatu bývají často nižší echogenity než okolní parenchym a lze je někdy hůře odlišitod sousedících střevních kliček. Karcinom se zobrazuje jako lokalizované zvětšení orgánu sdeformací jeho obrysu. Endokrinně aktivní nádory pankreatu se zobrazují obtížně.

SlezinaStruktura sleziny se podobá struktuře jater, echogenita jeněco nižší. Normální velikost sleziny dospělého je cca 4 x 7x 11 cm, je o trochu větší než levá ledvina nebo stejněvelká. Normálně velkou slezinu obvykle nelze ultrazvukemzobrazit jako celek, nejlépe se zobrazuje z interkostálníhopřístupu. Její zobrazení ztěžuje překrytí plícemi, žebry aplynem v levém ohbí tračníku.Splenomegalie (zvětšená slezina) je typický doprovodný symptom hematologického onemocnění.Diferenciálně diagnosticky je nutno vzít v úvahu přítomnost portální hypertenze, časté jsouakutní virové infekce nebo v minulosti prodělaná infekční mononukleóza. Důležité prohodnocení je kromě zvětšení obvyklých rozměrů zaoblení kontur orgánu.Vrozené cysty sleziny jsou anechogenní a vzácnější než cysty jaterní, od kterých se nijakneodlišují. Získané cysty vznikají posttraumaticky, po infarktech nebo v rámci parazitárníhoonemocnění.Infarkt sleziny má velmi variabilní USG obraz. Při akutním infarktu se zobrazuje klínovitésnížení echogenity v postižené oblasti, u chronických infarktů s fibrózou je strukturahyperechogenní (echogenní jizva).Abscesy mohou být velmi variabilního vzhledu (hypoechogenní nebo komplexní cystický útvar snepravidelnými obrysy.Maligní tumory či metastázy jsou vzácné, bývají hyper i hypoechogenní.Krvácení se zobrazuje jako hypoechogenní defekty struktury parenchymu či jemnáhypoechogenní konturace pouzdra sleziny.LedvinyDélka ledviny se udává 10-12 cm, šířka 4-6 cm. Rozdíl vdélce ledvin u dospělého člověka přesahující 2 cm jeabnormálním nálezem. Ledvina má v podélném řezu tvarelipsovitý, v příčném vytváří obraz mezikruží, ve výši hilupak obraz podkovy. Důležité je změnit sklon sondy a měřitnejdelší osu ledviny. Uretery se za normálních okolnostínezobrazují. V normálním případě má parenchym (korovávrstva) pravé ledviny stejnou echogenitu jako játra. Měl bybýt nejméně 13 mm silný. Na hranici mezi parenchymovýmlemem a hyperechogenním centrálním kalichopánvičkovým systémem leží hypoechogenní dřeň spyramidami. Důležitý parametr pro chronické změny ledvin je poměr mezi hypoechogennímparenchymem a hyperechogenním centrálním pánvičkovým komplexem. Tento poměr

(parenchym-pyelon-index, PPI) s přibývajícím věkem klesá (do 30let nad 1,6; do 60let 1,2-1,6).Na horním pólu ledviny je nutno si v hyperechogenním suprarenálním tukovém pouzdře všímatzměn, které by mohly příslušet patologickým nálezům nadledvin. Normální tvar ledviny můževykazovat více změn - hyperplastické trámce (tzv. columnae renales - Bertini), které zparenchymu někdy částečně nebo úplně předělují centrální echokomplex. Echogenitou se nelišíod ostatního parenchymu ledviny. Tento izoechogenní parenchymový můstek může pánvičkukompletně rozdělovat a mohou tak vznikat zdvojení ledvinných systémů. Nejčastější varianta jeasi u 10 % pacientů popisováno laterální zesílení parenchymu levé ledviny, které často působíproblémy s odlišením od skutečných tumorů ledviny.Cysty ledvin mají zpravidla stejný USG obraz jako cysty jaterní. Podle uložení lze cysty ledvinrozdělit na parenchymové a parapelvické. Ojedinělé renální cysty nemají žádný patologickývýznam a jsou pouze dlouhodobě sledovány. Při dospělé formě familiární polycystózy ledvindochází ve středním věku k progresi růstu cyst, které mohou dosahovat významných rozměrů.Cysty mohou být hemoragické, infikované nebo kalcifikované. Jejich diferenciální diagnostikamůže být mimořádně těžká, je nutno odlišit především absces a karcinom.Při akutní pyelonefritidě může ledvina vypadat nejprve normálně, až později dochází k jejímuzvětšení na podkladě edému a ke zvýšení echogenity parenchymu na podkladě jeho intersticiálníinfiltrace. Parenchym je pak kontrastnější vůči hypoechogenní pyramidám. Echogenitaparenchymu ledviny ve srovnání se sousedními játry či slezinou je u zánětlivě změněné ledvinyzřetelně vyšší. Tento USG obraz však neumožňuje vyvozovat žádné závěry ohledně etiologiezánětlivého postižení, např. diabetická nefropatie i chronická glomerulonefritida mají stejný USGobraz. Při akutní nefritidě může být parenchym difuzně hypoechogenní a rozšířený, hranice meziparenchymem a centrálním komplexem je neostrá a setřelá. U normálních ledvin je tato hranicevždy ostrá.Degenerace ledvin se projevuje zužováním parenchymu, tj. korové vrstvy ledviny. Objevuje sefyziologicky s přibývajícím věkem, ale i po opakovaných zánětech nebo v rámci významnéstenózy renální tepny.Při určování velikosti ledvinné pánvičky je nutno porovnat vždy obě ledviny. Hydronefróza –městnání je charakterizováno dilatací renální pánvičky o více než l cm.Průkaz nefrolithiasis - renálních konkrementů je obtížnější než průkaz konkrementů ve žlučníku,protože hyperechogenní kameny často leží v taktéž hyperechogenní centrálním komplexu a neníkolem nich kontrast hypoechogenní tekutiny. Výjimku tvoří konkrementy v dilatovaném dutémsystému ledviny. Vždy je nutno si všímat akustických stínů, které z konkrementů nebo kalcifikacívycházejí.Renální tumory mohou být přesně ohraničené nebo nepravidelné a někdy vedou ke změně tvaruledviny. Jejich echogenita může být zvýšená i snížená. Maligní nádory jsou v časných stadiíchvětšinou homogenní a po vzniku centrální nekrózy se stávají nehomogenními. V případěkalcifikací mohou nádory vrhat akustický stín. Střed rostoucího nádoru často nekrotizuje.Odlišení od abscesu nebo hematomu může být obtížné.

Močový měchýřVyšetření provádíme pokud možno při velké náplni měchýře.Při maximální náplni má tvar zakulaceného obdélníku, vsagitálním řezu má tvar spíše trojúhelníkovitý. Kaudálně lzezobrazit prostatu, resp. pochvu. Šíře stěny rozvinutéhoměchýře by neměla překročit 4 mm. Po vyšetření se pacientvymočí, v měchýři by normálně nemělo být žádné reziduum.Ani normální močový měchýř nemusí být úplně anechogenní(černý). Nejčastěji se do oblastí blíže k sondě promítajíreverberace z přední stěny břišní.Ohraničená zesílení stěny jsou podezřelá z přítomnosti nástěnných tumorů, většinou jsou polypoidní,důležité je rozpoznat, zda nádor prorostl stěnou močového měchýře. Nádor může obsahovatkalcifikace. Polypy měchýře bývají stopkaté a pohyblivé, ale i přisedlé a obtížně odlišitelné odmaligního nádoru. Granulomy (např. tuberkulózní) jsou další možnou příčinou ohraničeného ztluštěnístěny močového měchýře.Divertikly (vychlípeniny) vznikají většinou při dlouhodobé obstrukci odtoku moči.Konkrementy v močovém měchýři mohou být solitární i mnohočetné, malé i velké, obvykle vrhajíakustické stíny. Charakteristickým znakem je jejich pohyblivost.

Postup při ultrasonografickém vyšetření břicha:1. Zapněte ultrasonograf tlačítkem Power.2. Zadejte informace o pacientovi.Stiskněte tlačítko Patient. V menu se pohybujete pomocí dotykové podložky (touch pad), tlačítkaSelect, Tab a Enter. Z menu zvolte položku New. Vložte údaje do příslušných oblastí.Patient: Vložte jméno, příjmení a ID.Accession: Ponechte prázdné.Date of birth: Vložte datum narození(YYYY/MM/DD).Gender: Zvolte pohlaví Female nebo Male.Indications: Můžete napsat důvod vyšetření.Exam Type: Zvolte druh vyšetření – Abdomen.LMP: Datum poslední menstruace(YYYY/MM/DD) při gyn.porod. vyš.HR,BP: Srdeční rytmus a tlak krve při kardiol.vyšetření.Pro uložení informací a návrat k předchozímu stavu vyšetřování zvolte z menu Done.3. Ihned po zapnutí přístroje se objeví 2D zobrazení. Je to dvourozměrné echo s rozlišením úrovnějasu podle amplitudy signálu echa. Pokud změníte zobrazení na jiný mód, vrátíte se zpět do 2Dstisknutím klávesy 2D.4. Pro dosažení nejlepší možné kvality obrazu je nutné správně nastavit jas displeje, zesílení,hloubku a typ vyšetření.Zvolte požadované nastavení optimalizace.Res – nastaví nejlepší možné rozlišeníGen – nastaví stejný poměr mezirozlišením a penetracíPen – nastaví největší penetraciZvolte levou nebo pravou orientaci obrazu.Zvolte přetočení obrazu ve vertikální ose.Zvolte požadované nastavení jasu (1 – 10).ZesíleníDepthOtáčejte knoflíky Near, Far nebo Gain (v levé části ovládacího panelu) prozvýšení nebo snížení množství použitého zesílení v blízkém nebo vzdáleném poli, nebov celém obraze.Stisknutím tlačítka Depth nahoru zmenšíte zobrazenou hloubku, stisknutím dolů jizvětšíte. Údaj o hloubce se automaticky aktualizuje v levém pravém rohu obrazovky.Poznámka: Vertikální stupnice hloubky je označena po 1cm dílcích, velkéznačky jsou po 5-ti cm.

THI Pro zapnutí THI stiskněte klávesu THI. V levé horní části obrazovky se objeví THI –hned vedle nastavení optimalizace. Vypnout THI můžete opět stisknutím THI. Ikona zobrazovky zmizí.Zoom Stiskněte tlačítko Zoom. Obraz se zvětší 2x ze středu. Zrušit funkci můžete opětovnýmstisknutím klávesy Zoom.Freeze Stiskněte tlačítko Freeze. Na obrazovce se objeví ikona smyčky a číslo snímku.Cine Při zamraženém snímku stiskněte tlačítko Cine a můžete prohlížet jednotlivé obrázkypaměťové smyčky.5. Nejprve je nutné se před vyšetřením přesvědčit zrakem, kterou část obrazu která strana sondyvytváří. Nejlépe to zjistíme přiložením prstu k jednomu konci sondy a sledováním, na kteréstraně monitoru se objeví. Při stranově převráceném zobrazení otočíme sondu o 180°.6. Vyzvěte vyšetřovanou osobu, aby se zhluboka nadechla a zadržela dech, tak se játra posunoukaudálně a vytvoří se lepší pohled.Játra a žlučník by měly být prohlédnuty minimálně vedvou rovinách. Začněte v sagitálním podélném řezu,nejdříve prohlédněte levý jaterní lalok laterálně dolevaa zase zpět, poté pravý jaterní lalok. Transverzálnířezy levého laloku provádějte kraniokaudálnímnakláněním sondy, pravý lalok prohlédnětev subkostálních šikmých řezech, paralelně s pravýmžeberním obloukem. Nezapomínejte na zmenšeníobrazu tak, aby i dorzální úseky jater byly v obrazedobře přehlédnutelné. Všimněte si, že větve v.portae(11) jsou v jaterním parenchymu (9) vždy lemoványhyperechogenními „kolejnicemi" periportálníhovaziva.1 kůže2 podkožní tuk4 šikmé břišní svaly5 fascie9 jaterní parenchym10 jaterní žíly11 větve v.portae13 bránice14 žlučník43 tlusté střevo45 akustický stín46 duodenum47 plíce80 stěna žlučníkuOdhadněte velikost úhlů dolního okraje pravého a laterálního okraje levého jaterního laloku.7. Změřte v několika řezech stěnu žlučníku (80).Nastavte výše uvedené ovládací prvky tak, abyste obdrželi optimální obraz. Pak jej zmraztetlačítkem FREEZE. Sondu otřete od gelu a uložte ne bezpečné místo. Na zmrazeném obrazeproveďte měření s pomocí kaliperu (měřítka).

Stiskněte tlačítko Caliper. Zobrazí se sada měřících kurzorů s následující volbou:Sada prvních měřících kurzorůSada dalších měřících kurzorůElipsa (obvod/plocha)VymazáníPomocí dotykového panelu umístěte první kurzor. Aktivní kurzor je zbarvený zeleně. Aktivovatdruhý kurzor můžete stisknutím Select. Pomocí dotykového panelu umístěte druhý kurzor.Výsledky se zobrazí v příslušné oblasti a aktualizují se s pohybem kurzoru.8. Změřte takto maximální tloušťku stěny žlučníku v 5 různých řezech. Výsledky si poznamenejte.Pravá ledvina může být podélně dobře zobrazena v poloze na zádech z přední axilární čárytranshepatálně, po hlubokém inspiriu. Alternativně můžete vyšetřovat v poloze na levém boku sesondou paralelně k interkostálním prostorům. Levou ledvinu zobrazíte také v poloze na zádechnebo na pravém boku. Obě ledviny vyšetřete v příčné i podélné rovině. Porovnejte echogenitujejich parenchymů s jaterním. Změřte jejich podélnou a příčnou velikost, určete PPI.1 kůže4 šikmé břišní svaly5 pojivová tkáň9 jaterní parenchym10 jaterní žíly13 bránice14 žlučník16 dolní dutá žíla25 renální žíla27 ledvina29 renální parenchym30 dřeňové pyramidy31 ledvinná pánvička43 tlusté střevo44 m.psoas47 plíce

9. Močový měchýř vyšetřujte suprapubicky jak v příčném řezu, tak v sagitálním podélném řezu.Vyšetření se provádí pokud možno při velké náplni měchýře. V typickém příčném řezu přimaximální náplni má tvar zakulaceného obdélníku, v sagitálním řezu se jeví spíšetrojúhelníkovitý.1 kůže2 podkožní tuk3 přímý břišní sval5 pojivová tkáň38 močový měchýř42 prostata43 tlusté střevo45 akustický stín46 tenké střevo48 os pubis70 dorzální akustické zesíleníZměřte tloušťku stěny močového měchýře a určete jeho aktuální objem: a) výpočtem A x B x Cx 0,5 , kde A je maximální příčný průměr v příčném řezu, B maximální kraniokaudální průměr vsagitálním řezu a C maximální ventrodorzální průměr,b) použitím funkce ultrasonografu - při zamraženém 2Dsnímku stiskněte tlačítko Calcs, pomocí dotykovéhopanelu vyberte kurzorem D1 z menu Volume, stiskněteCaliper, pomocí měřících kurzorů ohraničte prvníprůměr a hodnotu uložte výběrem Save, odmrazením aopětovným zmrazením obrazu stejným způsobem uložterozměry průměrů ve zbývajících 2 rovinách D2 a D3.Automaticky vypočítanou hodnotu objemu si zapište.

Použitá literatura:Block Berthold. Průvodce sonografií : kapesní atlas. Grada, Praha, 2005.Hofer Matthias. Kurz monografie. Grada, Praha, 2005.Chmelová Jana et al. Základy ultrasonografie pro radiologické asistenty. Ostravská univerzita,Zdravotně sociální fakulta, Ostrava, 2006.Palmer Philip E.S. Manuál ultrazvukové diagnostiky. Grada, Praha, 2000.http://www.ultrazvuk.cz