vox pediatriae 4/2007 - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEčasopis praktických lékařů pro děti a dorostduben 2007 ■ číslo 4 ■ ročník 7KinetózaProč je interpretace imunologických vyšetření tak těžká?Zajištění zdravotní péče osobám vyjíždějícím do zahraničíZdravotní problémy a infekční nemoci u dětí po návratu ze zahraničínejčtenější časopisdětských lékařů(Promediamotion,Medical Research2005)

Hero - Sunar

VOX PEDIATRIAEPřehled činnosti SPLDD ČR za měsíc březen 2007MUDr. Pavel Neugebauerpředseda SPLDD ČRMěsíc březen byl věnován především formálně neformálním jednáním o vypořádání se s regulacemi za rok2006 a tomu odpovídajícímu nastavení úhrad v roce 2007. Pokračovala další etapa protestů, jejich organizacebyla ponechána zcela na jednotlivých regionech. O tom všem se i někdy dost vzrušeně diskutovalona regionálních konferencích. Koncepčně je důležité, že začal pracovat nově ustavený poradní sbor ministrazdravotnictví, tzv. Rada poskytovatelů. Doufejme, že nepůjde jen o formální akt.1.3. - na své první schůzce se sešel nověkonstituovaný poradní sbor ministra zdravotnictví,tzv. Rada poskytovatelů zdravotní péče,blíže jsme informovali již v předchozím17.3. - byl zahájen cyklus regionálníchkonferencí, tentokráte vše odstartovala Plzeň,jednání dominovala z pochopitelnýchdůvodů problematika úhrad, stále zůstávánevyřešena otázka zúčtování roku 2006, cožnám blokuje jednoznačný pokyn k uzavřenísmluv pro rok 200722.3. - byla zahájena jednání dohodovacíhořízení o cenách pro rok 2008, i když přitomto jednání tzv. ještě o nic nešlo, emocea staré nevyléčené šrámy byly momenty, kterýmjsme se na tomto jednání nevyhnuli22.3. - jednala Rada projektu IZIP - kambude kráčet tento projekt v dalších obdobích?I to byla otázka, která byla na tomtojednání projednávána24.3. - cyklus regionálních konferencípokračoval v Hradci nad Moravicí, severomoravskékolegyně a kolegové si pozvali zástupcezdravotní pojišťovny RBP, aby vysvětlili,proč nesouhlasí s regulacemi podle Ratha zarok 200627.3. - ve snídani s Českou televizí jsemse snažil v krátkosti vysvětlit, co vede praktickélékaře k protestům a v některých místechdokonce k uzavírání ordinací, protestypak vévodily prakticky celému území Českérepubliky28.3. - se zdravotní pojišťovnou MV ČRjsme hledali cestu konečného vypořádání roku2006 a nastavení roku 2007, nevyhnulijsme se ani diskusi nad novou typovousmlouvou, tam se ještě ve všech částech zcelaneshodneme, vůle ale existuje na oboustranách29.3. - březnová část cyklu regionálníchkonferencí byla zakončena jihočeským Pískem,projednávaná problematika se samozřejměpříliš nelišila od předchozích konferencí29.3. - především stav jednání se zdravotnímipojišťovnami byla hlavní náplň jednánířídícího orgánu - Předsednictva Sdružení.■1. Kongres primární péče - 2. částNaše ohlédnutí za 1. Kongresem primární péče je tentokrát věnováno satelitním sympoziím a doprovodnýmakcím. Část sympozií byla připravována pod patronací lékařů a část pod patronací vystavujících společností.První den byl zakončen divadelním představením „Vrátila se jednou v noci“, ve kterém rozehrálisvé umění Jiřina Jirásková s Václavem Vydrou, vše podtrženo skvělou atmosférou Vinohradského divadla.Zájemci o hazard si mohli vyzkoušet své umění riskovat a hrát v kasinu, tentokráte to ale neznamenaložádné finanční ztráty. Celý kongres byl zakončen slavnostním plesem.Satelitní symposia odstartovala tematikou„Generační problém praktických lékařů,vzdělávání nových kolegů, převádění praxí“.Tento satelit byl veden formou panelové diskuse.Úvodní a jedinou prezentaci předneslMUDr. Pavel Vychytil. Účastníky kongresu seznámils tématem „Přehled specializační přípravyvšeobecných lékařů v Evropě“. Cílemsdělení bylo informovat o základním přehledustruktury a obsahu specializační přípravyvšeobecných lékařů v evropských zemích.Byly porovnány přístupy ke specializační přípravěs doporučeními evropských organizacívšeobecných lékařů jako jsou UEMO,EURACT, WONCA Europe. Ze sděleného vyplynulo,že výraz všeobecný lékař v evropskýchzemích za sebou skrývá dosti odlišnounáplň. I v souvislosti s možností a rozvojemmobility v EU je debata o sjednocování specializačnípřípravy proto namístě. V neposlednířadě stárnoucí populace všeobecnýchlékařů v celé Evropě by měla být důvodemVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 75

VOX PEDIATRIAEk úvahám nad specializační přípravou mladýchlékařů. Z hlediska formálního se stavv ČR jeví v porovnání s Evropou jako průměrný,avšak hlubší pohled do domácí problematikyukazuje alarmující skutečnosti, kteréje nutné bezodkladně řešit.První firemní satelitní sympozium připravilaspolečnost Astellas Pharma, s.r.o.doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. ve své prezentaci„Použití aminopenicilinů v primárnípraxi“ například uvedla, že aminopenicilinyjsou v léčebné praxi používány již více než 40let. Používají se v dětském i dospělém věkuu bakteriálních respiračních infekcí. Přednostněje používán amoxicilin pro svoje výhodnějšífarmakokinetické vlastnosti. Je lékemvolby u komunitních pneumonií,akutních bakteriálních exacerbací chronickébronchitidy, zánětů středního ucha a akutníchsinusitid. „Určité opatrnosti je třeba v jehoindikaci u kojeneckých hnisavých otitid,zejména u recidivujících, kde etiologickýmagens může být Haemofilus influenzae produkujícíß-laktamázu. Dle NRL pro antibiotika,je jejich produkce zjišťována asi u 5%kmenů. Mělo by proto být pravidlem bakteriologickévyšetření ušního sekretu a úpravaantibiotické léčby dle citlivosti“, zdůrazniladoc. Marešová. Dále varovala, že indikaceaminopenicilinových antibiotik k iniciálníléčbě angín je vzhledem k možnosti EBV etiologienevhodná. Na druhou stranu zdůraznila,že chráněné aminopeniciliny jsou lékemvolby pro profylaxi nebo léčbu infekcí pokousnutí zvířetem či člověkem, pro močovéinfekce vyvolané Escherichia coli ß-laktamázapozitivními, pro polymikrobiální infekcekožní (diabetická noha) i u závažných stomatologickýchinfekcí.„Jak na akuminátní kondylomata? Jakjednoduché, jak revoluční!“ bylo témapřednášky MUDr. Radka Litvika. „Infekce lidskýmipapilomaviry (HPV) jsou nejčastějšímisexuálně přenosnými infekcemi virovéhopůvodu. Pokud jsou léze klinickyviditelné, jedná se o papulky, nodulyaž splývající masy vyskytující se na kůžia sliznici anogenitální a orální krajiny.Terapie akuminátních kondylomatby měla být v ideálním případě kurativnía bez rizika rekurence. V současnostivšak neexistuje léčebná modalita,která by byla bez rizika rekurenceonemocnění. Všechny terapeutickémetody jsou spojeny s lokálními nežádoucímireakcemi v místě aplikace,které se projevují svěděním, zarudnutím, otokem,erozemi a bolestivostí,“ uvedl dr. Litvika ve svém vystoupení se dále soustředil nanové terapeutické možnosti dle prof. Lottiho,za použití topických farmak a dermatochirurgickýchdestrukčních metod. Za zcela novoua revoluční metodu v léčbě akuminátníchkondylomat označil léčbu imiquimodem, derivátemimidazochinolinu, který je řazen donové skupiny modifikátorů imunitní reakce,neboť vykazuje významné antivirotické a antitumorózníúčinky. „Více než 2/3 pacientůvykazují vymizení akuminátních kondylomatpři této léčbě okolo 10. týdne terapie“, zdůrazil.Pacienti léčení imiquimodem vykazujínavíc nejnižší riziko rekurence akuminátníchkondylomat: 8,8 - 13%. Na druhou stranuani léčba imiquimodem není bez nežádoucíchúčinků přechodného charakteru, kterýmijsou především lokální účinky v místě aplikace- svědění, pálení a bolestivost kůže.Dále zdůraznil, že aby léčba akuminátníchkondylomat byla úspěšná, je nutno vždy vyšetřita léčit všechny sexuální partnery nemocného.„Atopická dermatitida (dále AD) je nejčastějšíchronické kožní onemocnění dětskéhověku. Její prevalence se v kojeneckéma batolecím věku odhaduje na 15 - 20%. Klinickýobraz AD je mnohotvárný a proměnlivý.Diagnóza je tak založena především na kombinacimorfologického nálezu s pečlivě provedenouosobní a rodinnou anamnézou“,v úvodu své prezentace „Diferenciální diagnózaatopické dermatitidy v kojeneckéma batolecím věku“ sdělila MUDr. ŠtěpánkaČapková. Dále uvedla, že kojenecká formaAD začíná mezi 2. až 4. měsícem svědícímiložiskovými výsevy na tvářích a ve vlasech,odkud se může postižení šířit na celou hlavičku,tělo a končetiny, nejprve spíše nad extenzory.Mezi 1. až 2. rokem dítěte pak přecházído dětské formy s predilekční lokalizací v loketnícha podkoleních jamkách, na krku, nártecha zápěstích. Zdůraznila, že diagnosticképroblémy působí především lokalizované formyAD. Například, že ekzém očních víček jeprovokován většinou aeroalergeny, že infraaurikulární,retroaurikulární a infranasálníAD s ragádami vzniká kombinací suchosti kůžes reakcí na mikrotraumata, že pulpitis siccaa atopická „zimní noha“ se projevuje erytémem,šupením a olupováním s prasklinaminejprve na bříškách prstů nohou, pozdějii pod prsty, a že cheilitis atopica začíná jakoolupující se suché rty s navazující angulárnícheilitidou a periorálním ekzémem. Jako dalšímorfologické varianty uvedla folikulární,papulózní a dyshidrotickou variantu, prurigotyp, a numulární nebo diskoidní typ. Dr. Čapkována bohaté obrazové dokumentaci ukázala,jak je v útlém věku obtížné odlišit AD odseboroické a plenkové dermatitidy, psoriázy,svrabu, histiocytózy z Langerhansových buněk,acrodermatitis enteropathica a keratosispilaris.Satelitní sympozium „Zdravotní pojišťovny,jistota nebo hrozba pro poskytovatelezdravotní péče“ probíhal v „lehce napjatéatmosféře“, a to z důvodu aktuálních tématza účasti pozvaných zástupců zdravotníchpojišťoven. Pozvání přijali - ředitel VZP ČRMUDr. Pavel Horák, ředitel ČNZP MUDr. JiříBek a ředitel ZP M-A Bc. Vladimír Kothera.Lékaři tak měli možnost v panelové diskusipoložit otázky přímo uvedeným ředitelůmzdravotních pojišťoven. Mgr. Jakub Uher všeuvedl krátkým sdělením, ve kterém pohovořilpředevším o volném pohybu osob v EU,o právních aspektech regulačních omezeníúhrady zdravotní péče a o zásadách smluvníchvztahů se zdravotními pojišťovnami.Posledním pátečním sympoziem byloopět firemní satelitní sympozium společnostiMerck Sharp and Dohme IDEA, Inc..MUDr. Pavel Kovář na něm vystoupil se sdělenímna téma „Karcinom děložního hrdla6VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEa možnosti prevence z pohledu gynekologa“a naše kolegyně MUDr. Dana Vurmováseznámila lékaře s novinkou v očkování vesvé prezentaci „Očkování proti HPV z pohledupediatra“.Sobotní satelitní sympozia zahájilMUDr. Jiří Liška vystoupením na téma „Možnostipraktického dětského lékaře v diagnosticea léčbě juvenilní hypertenze“. Zahájiltak první ze dvou sympozií, kterépřipravili sami lékaři. Dr. Liška představil výsledkyněkterých dlouhodobých studií, kteréukazují, že 15 - 25% dospělých hypertonikůmá zvýšené hodnoty krevního tlaku již v dorostovémvěku. Podrobněji představil jednuz nich, ve které byla vyšetřována skupina 40-ti pacientů ve věku 15 - 20 let ( 33 chlapců,7 děvčat) po dobu 5-ti let. U této skupiny bylopakovaně naměřen zvýšený KT vyšší než 95percentilů distribučních křivek. U všech pacientůbyla vyloučena sekundární hypertenze.Hereditární zátěž byla nalezena u 38% rodičů.Vyšší tělesnou hmotnost mělo 30% pacientů.Biochemické vyšetření krve vykazovalopouze zvýšené triglyceridy. Ze specielních vyšetřeníbyla zvýšena plasmatická reninováaktivita v klidu nebo po námaze u 68% pacientů,ve 40% zvýšené hodnoty adrenalinunebo noradrenalinu, v 15% zvýšený serotoninnebo kortizol v moči. Hypertrofie levé komorybyla na UZ patrná u 25% pacientů, vestejném procentu byly i nálezy na očním pozadí.Všichni pacienti byli vyšetření bicyklovouergometrií a kontinuálním 24-hodinovýmmonitorováním krevního tlaku (Holter). Abnormálnínálezy byly zjištěny při bicyklové ergometriiv 55% a při kontinuálním měření tlakujen u 33%.Prof. MUDr. František Stožický, DrSc. vesvém vystoupení na téma „Aterosklerozaa dětský věk“ na úvod zdůraznil, že kardiovaskulárníonemocnění jsou stále nejčastějšípříčinou úmrtnosti v ČR. Dáleuvedl, že kromě vysoké mortality,morbidity a invalidity znamenajívysoké ekonomické náklady nafarmakoterapii a vysoce sofistikovanéinvazivní diagnostické a léčebnévýkony a pokračoval informacemi,že „dle patologicko -anatomických studii, provedenýchv druhé polovině 20. století,bylo prokázáno, že aterosklerózazačíná již v dětství, a proto je třebatento proces od raného věkuovlivňovat. Rizikové faktory vzniku aterosklerozyu dospělých platí i pro její časný rozvoju dětí. Patří mezi ně především obezita, hypertenzea poruchy metabolismu krevníchtuků. Diagnostika nastupujících cévníchzměn u dětí zahrnuje vyšetření morfologickáa funkční. Tato vyšetření jsou stále předmětemvýzkumu a jejich místo v klinické praxi sehledá. Možnosti prevence časné aterosklerózyu dětí mohou být uskutečněny buď cestouceloplošného screeningu nebo stanovenímindividuálního rizika u každéhodítěte. V ČR byl zvolen tento druhý způsob.Byla vypracována doporučeník provádění prevence ICHS u dětí, kteráprobíhá především při preventivní prohlídcedětí v 5 a 13 letech v ordinaciPLDD“.„Zubní kaz je multifaktoriální onemocněnítvrdých zubních tkání, na kterémse podílí tzv. kariogenní mikroorganismy(Streptoccocus mutansa Lactobacillus acidophilus). Tyto mikroorganismyse do dutiny ústní dítěte přenesou obvykleslinou matky“, byla úvodní slovadoc. MUDr. Vlasty Merglové, CSc., v jejím vystoupenína téma „Včasné stanovení rizikavzniku zubního kazu“. Ve své přednášce sedále zaměřila na informace o tom, že vznikkazu rovněž ovlivňuje výživa dítěte, ústní hygiena,příjem fluoridů, kvalita a utváření tvrdýchzubních tkání, množství a složení slinya další faktory. Zdůraznila, že zubní kaz u dětímůže vzniknout již v kojeneckém a batolecímvěku (tzv. kaz z kojenecké láhve nebozubní kaz v časném dětství) a že jeho ošetřeníbývá obtížné, na rozdíl od prevence, kteráje naopak jednoduchá a velice účinná. Kromějiného, podle doc. Merglové, spočíváv možnosti testování těhotných žen na přítomnostkariogenních mikroorganismů ve slinácha v prevenci časného infikování dětskédutiny ústní.V další části sympozia byly našimi kolegypředstaveny zajímavé kazuistiky z jejich praxí.Ve druhém satelitním sympoziu seMUDr. Bohuslav Machaň věnoval „Respiračníminfekcím v dětském věku a novým možnostemdiagnostiky atypických patogenů“.Cílem sdělení bylo shrnutí nových možnostídiagnostiky a terapie respiračních infekcíz pohledu otorhinolaryngologa. Představil novédiagnostické medium - odběrové soupravyna průkaz chlamydií a k diagnostice Mycoplasmahominis a Ureoplasma ureolyticum.Zatímco průkaz chlamydií hodnotil jako vysocepozitivní u Mycoplasma hominis a Ureoplasmaureolyticum potvrdil spíše nepoužitelnostpředstavených testů v běžné ambulantnípraxi u respiračních onemocnění.Dále účastníky kongresu velmi zaujalosdělení Pavla Rumla, kaplana ÚVN, na téma„Duchovní péče pacientům a personálu“a prof. MUDr. Romana Prymuly, CSc., Ph.D.na téma „Prevence proti pneumokokům -aktuální téma“.MUDr. Šárka Forejtová ve své prezentaci„Zánětlivá revmatická onemocnění a možnostijejich terapie biologickými léky“ zdůraznila,že zánětlivá revmatická onemocněníjsou poměrně častá onemocnění, která postihujíjedince všech věkových kategorií, tedyi děti, a jsou provázena výraznou bolestivostí,omezením funkce postižených kloubů a vesvých důsledcích vedou k časté disabilitěa invaliditě nemocných, čímž mají důležitýpsychosociální dopad na nemocného a potažmona celou společnost. „Nejčastějšímzánětlivým onemocněním kloubů je revmatoidníartritida, která postihuje asi 1% obyvatelstva.V posledních letech se značně změnilalgoritmus v léčbě revmatoidní artritidy, kdyje kladen důraz na časnou a intenzivní tera-VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 77

VOX PEDIATRIAEpii, a to dříve, než dojde k irreverzivilnímu poškozenípostižených kloubů. Převratem v léčběrevmatoidní artritidy je v posledních letechterapie biologickými léky, z nichž u násjsou t. č. užívány preparáty blokující účinektumor nekrotizujícího faktoru α, tzv. anti-TNFα léky. Jejích představitelem je napříkladetanercept, což je solubilní receptor proTNFα. Bylo prokázáno, že biologické léky výrazněsnižují aktivitu onemocnění a zároveňzpomalují rentgenovou progresi onemocnění“uvedla ve svém vystoupení dr. Forejtová apokračovala, že druhou nejčastější zánětlivouchorobou pohybového aparátu je ankylozujícíspondylitida, pro kterou až do příchodubiologické léčby neexistovala žádná účinnáterapie. Dále účastníky kongresu informovala,že bylo prokázáno, že účinnost anti-TNFαléčby je tím větší, čím je podávána časněji.Proto je nutno zaměřit pozornost na časnoudiagnostiku tohoto onemocnění.Problematice atopické dermatitidy sevěnovala i MUDr. Jarmila Rybárová, tentokráteovšem z pohledu vztahu ke stafylokokovéinfekci.V posledním satelitním sympoziu pořádanémspolečností Berlin-Chemie MenariniGroup zazněly vystoupení prof. MUDr. JiříhoWidimského jr., CSc. na téma „Léčba hypertenzestarších osob“, Doc. MUDr. Zdeňky Límanové,CSc., na téma „Současný pohled naproblematiku hypothyreózy“ a MUDr. MartinaPrázného, CSc., Ph.D. na téma „Nové postupyv léčbě DM 2. typu - konsensusEASD/ADA“■Pro VOX zpracovali:MUDr. Pavel Neugebauer,předseda SPLDD ČR, o.s.a Lilly Ahou Kolesová,Ahou public relationsFoto: Kryštof KolesaMUDr. Neugebauer vylosovalna plese 1. Kongresu primárnípéče výherkyni přístrojeQuikRead MUDr. MagduSvobodovou z KladnaProč protestují praktičtí lékaři?Diskuse na téma „Proč protestují praktičtí lékaři?“ má mnohé souvislosti. Jednou z nich je samozřejměi špatné nastavení systému, který umožňuje nekontrolovatelné čerpání zdravotní péče. Břemeno nutnýchúspor je pak stále přenášeno výhradně na poskytovatele zdravotní péče. Dovolujeme si předložit jedenz konkrétních příkladů, který byl popsán v odvolání na uplatněnou regulaci.Vznáším námitku k uplatnění regulace za3. kvartál roku 2006, tak jak uvádíte v avizuo vyúčtování plateb z 2.3.07 ve výši2599,79.Kč. Žádám Vás tímto o kompletnísestavu všech výkonů vztažených k mémuIČZ v tomto období z důvodu kontroly. Nákladyna léky a výkony indukované péče při racionálnímpřístupu mohu jako lékař částečněovlivnit, avšak jen do té míry, aby byl pacientvyšetřen a léčen lege artis. Co však nemohuovlivnit je volný přístup pacienta k čerpánípéče specialistů, neboť systém gate keepingprostřednictvím lékařů primární péče nefungujea ani ze strany pojišťoven není regulován.To dokládám na následujícím příkladu:Váš pojištěnec X.Y. :18.7.06 přichází do ordinace s anamnesoucca 4 týdny trvajícími dyspeptickými obtížemi,pocitem zahlenění, nauseou, s tím, žejiž před návštěvou u mne navštívila ORL naHomolce a gynekologii - vyšetření bez patologie.19.7.06 provedeno vyšetření FW, KO, základníbiochemie, TSH, fT4, dále u mne 2 klinickékontroly,7.8.06 pro přetrvávající potíže dyspeptické,unavnost, pokles váhy, subfebrilie provedenorozšířené vyšetření, kromě biochemie,imunoglobulinů, serologie - CMV, EBV, Helicobacterpylori, protilátky proti transglutaminase,dále sono břicha, rtg srdce a plic, sonoštítné žlázy - vše v normě, mezitím vyšetřenaještě z vlastní iniciativy matky, znovu na ORLHomolka a raději ještě jednou provedeno sonovyšetření štítné žlázy (vše bez mého doporučení).Matce jsem sdělila, že po obdrženívýsledků dívku doporučím ke gastroenterologickémuvyšetření na kliniku dětí a dorostuKe Karlovu. Matka však vzala iniciativu dosvých rukou a hned druhý den (bez mého doporučení)navštívila gastroenterologii Sante,kde druhý den po mém odběru, tedy 8.7.06MUDr…… na účet pojišťovny provedl téměřshodná biochemická a serologická vyšetření.Obě vyšetření byla doručena omylem mě,takže jsem se nechtěně dozvěděla a zbytečněprovedených identických vyšetřeních.Další vyšetření, která jsem neindukovala,proběhla v červenci a srpnu 2006 v Sanatoriuu sv, Anny, Praha 3, Luční 7a (rtg sely,CTmozku,oční pozadí, kolonoskopie, gatroduodenoskopie).Výsledek: Duodenogastrickýreflux, mírná antrumgastritida, biopsie Helicobacterpylori negat, léčba: Motilium, antacida.Výsledky těchto vyšetření, která proběhlabez mé indikace a doporučení se dozvídám ažnyní 6.3.07, kdy mě dívka navštívila s lehkýmrespiračním infektem. Sama své předchozípotíže vztahuje na problémy s depresivnímistavy vztahujícími se k problémům ve škole.Tento příklad je pouze jeden z mnoha dalších,o kterých se ani nedozvím. Racionálnímnasměrováním pacienta k vyšetření prostřednictvímlékaře primární péče by se mohlyvýznamně snížit výdaje na zdravotní péči.Proto odmítám nést finanční postih za systémovéchyby, které umožňují neregulovanéčerpání péče pacientem.Děkuji za odpověď.Jméno autora má redakce k dispozici.■8VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEStanoviskoOdborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČRk problematice zajišťování ústavní pohotovostní službyV Praze dne 25. ledna 2007Dne 1. ledna 2007 nabyl účinnosti nový zákoníkpráce - zákon č. 262/2006 Sb. Nový zákoníkpráce nezná pojem pracovní pohotovostina pracovišti. Do konce roku 2006 mohl zaměstnanec,pokud s tím vyslovil předchozí souhlas,konat pracovní pohotovost na pracovištiv rozsahu 400 hodin v kalendářním roce. Nadáleje umožněna jen pracovní pohotovost, kteroudefinuje ustanovení § 78 odst. 1 písm. h) zákoníkupráce jako dobu, v níž je zaměstnanec připravenk případnému výkonu práce podle pracovnísmlouvy, která musí být v případěnaléhavé potřeby vykonána nad rámec jehorozvrhu pracovních směn. Pracovní pohotovostmůže být jen na jiném místě dohodnutém se zaměstnancem,odlišném od pracovišť zaměstnavatele,Právní úprava nového zákoníku prácetak vychází důsledně ze směrnice 2003/88/ECo některých aspektech úpravy pracovní dobya bylo zcela evidentní již při velké harmonizačnínovele zákoníku práce v roce 2000, že pracovnípohotovost na pracovišti bude nejpozdějis novým zákoníkem práce zrušena Stát, ale anizaměstnavatelé se však nesnažili tuto situaci,která přinejmenším trvala, jak výše zmíněno,od harmonizační novely bývalého zákoníku prácedo vstupu v účinnost nového zákoníku práce,tedy přinejmenším šest let, řešit.Naše návrhy před vstupem v účinnost zákoníkupráce nebyly vyslyšeny. Přesto je musímena tomto místě uvést. Jednalo se o následujícínávrhyI. zásadním způsobem začít řešit organizaciústavní zdravotní péče (zejména akutní péče)a organizaci práce v tomto sektoru,II. odbřemenit zařízení ústavní zdravotní péčea zdravotnické záchranné služby od úkolů lékařskéslužby první pomoci a tyto činnostisvěřit registrovaným praktickým lékařůma praktickým lékařům pro děti a dorost,ovšemže s příslušnou finanční kompenzací,III. zrušit směrnici o Ústavní pohotovostní služběa jí odpovídající personální standardy vydanéVšeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR,a po realizaci těchto opatření,IV. využít možnosti zákoníku práce uzavírat vícepracovních smluv na různé práce s jedními více zaměstnavateli, přičemž odborovýsvaz dával přednost více smlouvám s jednímzaměstnavatelem, protože to umožňujemenší rizika ohrožení bezpečnosti práce nežpři přejíždění mezi pracovišti. Předpokládalijsme odlišení pracovní smlouvy zdravotnickéhopracovníka, zejména lékaře, k práci napříslušném oddělení od pracovní smlouvyk zajištění funkce urgentního nemocničníhopříjmu, ambulance nebo jiné společné složkypro nemocnici nebo její část.V. Všechna výše uvedená opatření, pokud bybyla přijata, by se musela týkat konkrétníchčinností prováděných na konkrétních pracovištíchkonkrétními pracovníky a nesměla bybýt bezbřehá neboť jen rozumná pracovnídoba zdravotnických pracovníků neohrožujejejich pacienty nebo je samotné.Po pracovněprávní stránce a pokud je zachovánodosavadní fungování ústavní pohotovostníslužby existují teoreticky následující způsobyřešení :1) Zavedení třísměnného pracovního režimu,který by však byl náročný na personální vybavenízdravotnických zařízení a navíc bypodle mínění některých lékařských organizacínebyl vhodný ani pro pacienty s ohledemna zajištění kontinuity péče o pacienta.2) Sloučení ústavní pohotovostní služby u zdravotnickýchoborů, které jsou si blízké.3) Podstatně širší zapojení ambulantních specialistůa praktických lékařů, kteří spolupracujís lůžkovými zařízeními do ústavní pohotovostníslužby4) Zabezpečení ústavní pohotovostní službyzdravotnickými pracovníky, a to převážně lékaři,kteří jsou v pracovněprávním vztahuk danému zdravotnickému zařízení formoudalšího pracovního poměru nebo formou dohodyo pracovní činnosti. Při této variantě jeovšem nutno odlišit charakter práce v rámciústavní pohotovostní služby od běžné pracovníčinnosti zdravotnického pracovníka,kterou koná v pracovním poměru na převážněplný pracovní úvazek. Je současně nutné,aby v pracovní náplni pracovníka na plnýpracovní úvazek byla ústavní pohotovostníslužba vypuštěna. Tato varianta je umožněnavzhledem k tomu, že není zavedena centrálníevidence pracovních poměrů, resp. jejichsouběhů, takže limity pracovní dobyjsou účinné pouze k jednotlivým pracovnímpoměrům a z tohoto důvodu je možno oddělitprávně práci zdravotnického pracovníka,zejména lékaře v určité odbornosti, od prácev rámci ústavní pohotovostní služby. Dále byprávně nebyl problém, aby zaměstnaný lékařpracoval pro více nemocnic, protože se dobypráce pro různé zaměstnavatele nesčítají.Na druhé straně je třeba si přiznat, že je tozákonem tolerovaný prohřešek proti bezpečnostia ochraně zdraví při práci zaměstnancezároveň i prohřešek v péči o pacienta. Tatozákonem povolená tolerance by se však mohlavymstít nejen managementům nemocnic,ale i samotným zdravotnickým pracovníkům,kdyby se prokázalo, že nadměrnáúnava zdravotnických pracovníků byla příčinouohrožení života pacientů.Další způsoby řešení, a to založení právnickýchosob (např. společnosti s ručením omezeným)sdružujících zdravotnické pracovníky, zejménalékaře, kteří by prostřednictvím založenéprávnické osoby zajišťovali ústavní pohotovostníslužbu nebo zabezpečení ústavní pohotovostníslužby lékaři, popř. i jinými zdravotnickýmipracovníky, s vlastním IČO, tedy majícíregistraci provozovatele nestátního zdravotnickéhozařízení, by znamenalo, že v jedné nemocnicipůsobí dvě personálně odlišné skupinypracovníků řadu nejrůznějších komplikací.Od začátku roku 2007 v souvislosti s novýmzákoníkem práce zajišťují nemocnice ústavnípohotovostní službu s využitím dvou právníchnástrojů, kterými jsou:1) práce přesčas, a to v nejvyšším možném rozsahu,který lze se zaměstnancem sjednat,2) dohody o pracovní činnosti na ústavní pohotovostníslužbu.Ovšem zaměstnavatelé musí respektovatvšechna ustanovení zákoníku práce. U dohodo pracovní činnosti na zajištění ústavní pohotovostníslužby pak zejména ustanovení § 74,§76, §77 a § 138. Podle těchto ustanovení mázaměstnavatel zajišťovat plnění svých úkolůpředevším zaměstnanci v pracovním poměru.V dohodách o pracích konaných mimo pracovníVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 79

VOX PEDIATRIAEpoměr není zaměstnavatel povinen rozvrhnoutzaměstnanci pracovní dobu. Dohodu o pracovníčinnosti může zaměstnavatel s fyzickou osobouuzavřít, i když rozsah práce nebude přesahovatv témže kalendářním roce 150 hodin. Nazákladě dohody o pracovní činnosti není možnévykonávat práci v rozsahu překračujícím v průměrupolovinu stanovené týdenní pracovní doby.Dodržování sjednaného a nejvýše přípustnéhorozsahu poloviny stanovené týdennípracovní doby se posuzuje za celou dobu, nakterou byla dohoda o pracovní činnosti uzavřena,nejdéle však za období 52 týdnů. Dohoduo pracovní činnosti je zaměstnavatel povinenuzavřít písemně, jinak je neplatná; jedno vyhotovenítéto dohody vydá zaměstnanci. V dohoděo pracovní činnosti musí být uvedeny sjednanépráce, sjednaný rozsah pracovní dobya doba, na kterou se dohoda uzavírá. Není-lisjednán způsob zrušení dohody o pracovní činnosti,je možné ji zrušit dohodou účastníků kesjednanému dni; jednostranně může být zrušenaz jakéhokoliv důvodu nebo bez uvedení důvodus 15-denní výpovědní dobou, která začínádnem, v němž byla výpověď doručena druhémuúčastníku. Okamžité zrušení dohody o pracovníčinnosti může být však sjednáno jen pro případy,kdy je možné okamžitě zrušit pracovní poměr.Není-li v zákoníku práce dále stanoveno jinak,vztahuje se na práci konanou na základědohod o pracích konaných mimo pracovní poměrúprava pro výkon práce v pracovním poměru;to však neplatí, pokud jde oa) odstupné podle § 67 a 68 zákoníku práce,b) pracovní dobu a dobu odpočinku,c) překážky v práci na straně zaměstnance,d) skončení pracovního poměru ae) odměnu z dohody o práci konané mimopracovní poměr (dále jen "odměna z dohody").V dohodě o pracovní činnosti je možné sjednat,popřípadě ve vnitřním předpisu stanovitprávo zaměstnance na jiné důležité osobní překážkyv práci a na dovolenou, jinak na ně právonevznikne. Výše odměny z dohody a podmínkypro její poskytování se sjednávají v dohoděo provedení práce nebo v dohodě o pracovníčinnosti.Většina zdravotnických zařízení, která zajišťujíústavní pohotovostní službu, zvolila, jak získalpoznatky Odborový svaz zdravotnictví a sociálnípéče ČR do dnešní doby, jako náhradu zaneexistující pracovní pohotovost na pracovišti,dohodu o pracovní činnosti, kterýžto způsob sejeví zaměstnavatelům z výše uvedených způsobůjako nejvhodnější spolu s dalším pracovnímpoměrem. Při bližším právním posouzeníovšem docházíme k názoru, že i tento způsobje, jako všechny ostatní způsoby, větším čimenším obcházením platného zákoníku práce,neboť úplně čisté řešení, jak zajistit fungováníústavní pohotovostní služby ve stávajícím rozsahu,bez překročení limitu práce přesčas, nenajdeme.K obcházení (porušování) zákoníku prácedochází zejména v těchto věcech :1) u zdravotnických pracovníků, zejména u lékařůa dalších zaměstnanců, kteří nepracujíve směnném režimu práce, kteří jsou v pracovnímpoměru u zaměstnavatele, který zajišťujeústavní pohotovostní službu, je sjednánídohody o pracovní činnosti možnépouze za předpokladu, že zaměstnanec budekonat v rámci ústavní pohotovostní službypráce, které jsou jinak druhově vymezeny,než práce, které koná u téhož zaměstnavatelev pracovním poměru. Opačný postup, tedysjednání dohody o pracovní činnosti na stejnoupráci, kterou zaměstnanec koná v pracovnímpoměru, je porušováním zákoníkupráce. Aby se zaměstnavatelé tomuto porušenívyvarovali, používají v dohodách o pracovníčinnosti vymezení prací jako "konzultačníčinnost, kontrola pracoviště, zdravotnídozor na pracovišti", čímž je zastírán skutečnývýkon druhu práce v rámci ústavní pohotovostníslužby a dochází tím tak k obcházenízákoníku práce,2) někteří zaměstnavatelé pak v souvislostis dohodou o pracovní činnosti, která musíbýt naprosto nezávislá od práce zaměstnancena základě pracovní smlouvy, dohadujív dohodách o pracovní činnosti, že "náhradnívolno" z dohody o pracovní činnosti(což zákon neumožňuje) bude zaměstnancičerpáno z jejich pracovního poměru založenéhopracovní smlouvou, což není jen obcházení,ale přímo zjevné porušování zákoníkupráce,3) zaměstnavatelé zajišťující ústavní pohotovostníslužbu neumožňují ve sjednaných dohodácho pracovní činnosti, možnost sjednánídovolené či jiných náhrad z těchtodohod, a to zajisté z důvodu snížení nákladůna zajištění ústavní pohotovostní služby,4) na ústavní pohotovostní službu , kde zdravotničtípracovníci vykonávají práci praktickystejnou s prací, kterou vykonávají na základěpracovního poměru, je nutno nahlížet jakona výkon kterékoli jiné práce zdravotnickýchpracovníků a proto je třeba ústavní pohotovostníslužbu také odměňovat jako výkonpráce, a to i když je třeba rozlišovat mezi pracovnímpoměrem a dohodou o pracovní činnosti.V tomto však dochází, podle názoruodborového svazu, k největšímu obcházení,vlastně porušování zákoníku práce, protožeje porušováno zejména ustanovení § 110odst. 1 zákoníku práce, které stanoví, že zastejnou práci nebo práci stejné hodnoty příslušívšem zaměstnancům u zaměstnavatelestejná mzda, plat nebo odměna z dohody(tím se rozumí i odměna z dohody o pracovníčinnosti). Při stanovení hodinové sazbyodměny vycházejí skoro všichni zaměstnavateléze skutečně vykázaných a proplacenýchhodin dřívější pracovní pohotovosti na pracovištia pracovních výkonů v rámci prácepřesčas během ústavní pohotovostní službyv loňském roce. Odměna za hodinu prácepodle dohody o pracovní činnosti je pakpodstatně nižší než mzda/plat za hodinupráce na základě pracovního poměru.5) zaměstnanci lze nařídit, jak podle novéhotak i bývalého zákoníku práce, práci přesčas150 hodin v roce, ale ještě je možnost s nímdohodnout práci přesčas až do rozsahu 416hodin v kalendářním roce. Téměř všichni zaměstnavatelézajišťující ústavní pohotovostníslužbu tohoto využívají. Zatím, protože jeprvní měsíc účinnosti nového zákoníku práce,zaměstnavatelé nemohou zákonem nastavenélimity práce přesčas překročit, alev případě, že zavedou jako v minulosti dvojíevidenci hodin práce přesčas, jednu, aby vyhovovalapožadavkům zákoníku práce,a druhou, skutečně odpracované přesčasovéhodiny, pak nepochybně budou porušovatzákoník práce, protože více jak 416 hodinpráce přesčas nemohou svým zaměstnancůmlegálně proplatit, budou se snažit různýmiformami odměn toto svým zaměstnancůmkompenzovat.Na základě všeho výše uvedeného, alei z dalších zkušeností, Odborový svaz zdravotnictvía sociální péče dochází k závěru, že pokudbude ústavní pohotovostní služba organizovánastále stejný způsobem, jako jeorganizována již po řadu let a právní úpravaprovedená zákoníkem práce bude důsledně vycházetze směrnice 2003/88/EC o některýchaspektech úpravy pracovní doby a za předpokladu,že nedojde k podstatnému zvýšení počtuzdravotnických pracovníků ve zdravotnickýchzařízení, které zajišťují ústavní pohotovostníslužby, a tím i k podstatnému zvýšení prostředkůna jejich odměňování, bude nadále dochá-10VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEzet k větší či menší míře k porušování neboalespoň obcházení ustanovení současného zákoníkupráce. Z toho důvodu jsou stále aktuálnínaše návrhy, které jsme uváděli ještě před tím,než nový zákoník práce vstoupil v účinnost, a tozásadním způsobem začít řešit organizaciústavní zdravotní péče, a to zejména akutní péčea organizaci práce v tomto sektoru, odbřemenitzařízení ústavní zdravotní péče a zdravotnickézáchranné služby od úkolů lékařskéslužby první pomoci a tyto činnosti svěřit registrovanýmpraktickým lékařům a praktickým lékařůmpro děti a dorost a současně zrušit směrnicio Ústavní pohotovostní službě a jí odpovídajícípersonální standardy vydané Všeobecnouzdravotní pojišťovnou ČR.■Výpis z jednání Koalice soukromých lékařůze dne 13. března 20071. Jednání jednotlivých členů Koalicese zdravotními pojišťovnami■ MUDr. Kudyn informoval o probíhajícíchjednáních republikových rad SPLDD ČR v Českérepublice.■ ZP MV ČR rozesílá zdravotnickým zařízenímsdělení o uplatňování regulací za 2. pololetí2006. Regulace vztahují pouze na neregistrovanépojištěnce, chybí položka nepravidelná péče.2. Protestní akce■ Členové Koalice konzultovali své názory naprotestní akce pediatrů a praktických lékařů,které proběhly dne 14. 2. 2007 převážně veZlínském kraji. MUDr. Kudyn seznámil členyKoalice s cílem protestu, který není motivovánpouze ekonomicky, jeho dalším záměrem jeupozornit na potřebu posílení primární péče.SPLDD na jednání předsednictva odhlasovalonavrhnout svým členům pro další akci naplánovanouna 28. 3. 2007 tři možnosti protestu:a) celodenní zavření ordinacíb) symbolické přerušeníc) vylepení plakátů, které vysvětlují, co vedelékaře k protestůmO způsobu protestu v jednotlivých oblastechrozhodnou na svých zasedáních regionální radySPLDD ČR.■ V souvislosti se Zlínskou iniciativou informovalMUDr. Jelínek o vzniku nové organizace„Praktik“ mezi členy SPL ČR, která se snaží sdruženírozštěpit a vnitřně oslabit.■ SAS nebude vznášet námitky, pokud seprotestujícím lékařům podaří prostřednictvímnátlakových akcí prosadit finanční požadavky,při dalších jednáních se zdravotními pojišťovnamivšak bude požadovat totéž.■ SAS plánuje oslovit členskou základnu prostřednictvímkrajských shromáždění (seminářů)a požádal ostatní členy Koalice o podporu. Celkemby se mělo uskutečnit 6 krajských setkání,první z nich se bude konat 31. 3. 2007 v Terezíně.Na základě následující diskuse bylo rozhodnuto,že půjde o společnou akci SAS a SSGa v tomto duchu bude také rozeslána pozvánka.MUDr. Jojko zašle všem členům Koalice termínydalších krajských konferencí k vyjádření, kteréz nich kolidují s jejich harmonogramy akcí.■ MUDr. Jelínek informoval o připravovanémveřejném zasedání regionálních zástupců SPLv Darkově.3. Perspektivy spolupráce s MZ ČRpo vzniku Rady poskytovatelů■ MUDr. Dvořák zhodnotil výsledek prvníhojednání nově vzniklého poradního orgánu ministrazdravotnictví. Pokud bude činnost Rady poskytovatelůprobíhat podle deklarovaných pravidel,mohlo by jít o užitečnou a smysluplnouspolupráci ministerstva a zástupců poskytovatelů.Členové Koalice se dohodli, že podle programujednání Rady dohodnou vždy na předcházejícímjednání Koalice společný postupvšech zástupců Koalice v Radě.■ Členové Koalice se dohodli na setkávánízástupců Koalice s ministrem a náměstky mimojednání Rady poskytovatelů k prosazení svýchpožadavků (memorandum zásad ambulantnípéče), které ne vždy korespondují s požadavkyRady.Z diskuse k tomuto tématu vyplynuly prvnínávrhy:- zamezit zřizování dublované ambulantní péčeu lůžkových zařízení- vystoupit proti úhradám lázeňské péče z veřejnéhozdravotního pojištění (balneologie)- prosadit zveřejnění dat zdravotních pojišťovenpodle předem dané struktury a na jejich základěpřipravit pilotní programy financování jednotlivýchsegmentů (sjednotit nákladová střediska)- prosadit ceník pro primární péči (v první fázipřeklopit jednotlivé výkony na koruny).- změnit kalkulační vzorec- zamezit posilování role lékárníka na úkor ošetřujícíholékaře.■ MZ ČR je třeba připomenout zveřejněníjmen členů Rady poskytovatelů. Schůzky se budoukonat jednou za dva měsíce, další jednání,které svolává MUDr. Pavel Hroboň, se bude týkatdoplatků pacientů.4. Změny chystané MZ ČR,postoj jednotlivých členů KSLDiskuse k tomuto tématu se týkala poplatkůza návštěvu v ordinaci:■ jak se poplatky odrazí na platbách od zdravotníchpojišťoven,■ z poplatků je nutné vyjmout preventivní péči,■ není možné, aby poplatek za návštěvuu ambulantního specialisty byl stejný jakopoplatek za den hospitalizace v nemocnici,■ prostřednictvím MZ ČR je nutné zjistit, vekterých státech EU je legislativně zakotvenpoplatek pacienta za návštěvu u lékaře,v jaké struktuře a jaké jsou v jednotlivýchzemích rozdíly.5. Stav v ČLK - články v TempusMedicorum, iniciativy prezidenta ČLKV časopise ČLK Tempus Medicorum bylzveřejněn celostránkový inzerát Lékařského odborovéhoklubu - Svazu českých lékařů na mediálníkampaň pod heslem: “Unavený a přepracovanýlékař je reálné riziko pro pacienta.“Zástupci Koalice pověřili MUDr. Dvořáka se obrátitse písemně na členy představenstva ČLKa požádat je o oficiální dotaz na vedení ČLK kdotento inzerát zadal a za jakých finančních podmínekbyl zveřejněn.6. Různé■ Zástupci Koalice byli informováni o pověřeníMUDr. Hany Cabrnochové zastupovat na dohodovacímřízení Českou lékařskou společnostJEP. Členové Koalice by rádi rozšířili spoluprácise zástupci ČLS JEP, proto se rozhodli pozvatMUDr. Cabrnochovou na další jednání Koalice.■ MUDr. Dvořák informoval účastníky jednánío možnosti získat ISO certifikát kvality zdravotnípéče a o nabídce firem, které se v tomtooboru specializují. Navrhl pozvat na další jednánízástupce firmy, která poskytne členům Koalicezákladní informace.■VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 711

VOX PEDIATRIAESetkání Výkonného výboru SEPABudapešť, Maďarsko, ve dnech 23.2.-25.2.200723. až 25. února 2007 jsem se zúčastniljako zástupce zahraniční komise SPLDD ČRa člen Executive Committee of the EuropeanSociety for Ambulatory Pediatrics jednánítohoto Výkonného výboru v Budapešti. Právězde se bude konat 26. a 27.října 2007 18.kongres ESAP.Již za 2 hodiny po příletu jsem se setkals Dr. Ferencem Kádarem, maďarským zástupcemve Výkonném výboru ESAP. Projednávalijsme předběžný program 18. kongresuESAP, hodnotili práci Výkonného výboru odposledního setkání v říjnu 2006 v Coimbraa v prosinci 2006 v Bruselu.V pátek večer 23. února proběhlo setkánívšech členů Výkonného výboru v hotelu Flamenco.Prezidentka ESAP Dr. Francoise Bovetzahájila diskusi o spolupráci s CESP a nabídcetéto organizace na společné pořádáníkongresu EAP v Nice v roce 2008 již běhemvečeře a pak jsme dlouho do noci pokračovaliv jednání k jednotlivým bodům weekendovéhomeetingu.Naši maďarští hostitelé Dr. Ferenc Kadar,Dr. Mihaly Kalman, Dr. Andras Huszar,Dr. Annamaria Dolowschiak a Dr. Gyorgi Potanás informovali o primární pediatrické péčiv Maďarsku a jejích probíhajících reformách.Došlo i na diskuzi o politické situaci v Maďarsku.Oslavy vypuknutí revoluce v Uhrách15. března 1848 a oslavy revoluce z roku1956 jsou dva největší svátky v Maďarsku.Spekulovalo se o tom, jaké budou mít letošníbřeznové oslavy revoluce průběh, a to kvůlipostoji dvou hlavních politických stran -vládní Maďarské socialistické strany (MSZP)a opoziční strany FIDESZ, zejména s ohledemna jejich reformní (balíček úsporných opatřenípremiéra Gyurcsánye - zdražení elektřiny,plynu, zavedení poplatků za návštěvu lékaře,zavedení školného na VŠ) a opoziční aktivity(pokus o vypsání referenda o nových volbách,přechodné odstranění zátarasu okoloParlamentu v Budapešti) v posledních měsícíchroku 2006. Taktika socialistů zdiskreditovatstranu FIDESZ a prezentovat ji jakostranu antidemokratickou a populistickou…se ukázala být velice úspěšnou, protože vespojení se širokou mediální kampaní všechpředních politiků „levicových“ reforem (FerencGyurcsány prezentovaný jako Tony Blairstřední Evropy…) odpoutala pozornost veřejnostiod skutečných příčin konfrontačníatmosféry maďarské společnosti a odpovědnostza „nestandardní“ politické poměry,které byly způsobeny jednáním socialistickévlády v období vlády v letech 2002-2006.V sobotu 24. února probíhalo celodennísetkání Výkonného výboru, které mělo naprogramu přípravu 18. kongresu ESAP, účastna kongresu European Academy of Pediatricsv Nice v roce 2008, spolupráci s CESP, změnuwebové stránky SEPA a pressbook (brožuryo ambulantní péči v Evropě).Proběhlo schválení programu 18. kongresuESAP. Program připravili a obhajovalijiž výše zmínění maďarští kolegové v čeles Dr. Ferencem Kádarem.Kongres se bude zabývat změnami nemocnostina počátku 21. století (Eva OlahMD, přednosta dětské kliniky na Univerzitěv Debrecenu), vlivem patologických událostív novorozeneckém období na nemocnostv dospělosti (Tivadar Tussay MD, rektor SemmelweissovyUniverzity v Budapešti), pediatrickouambulantní péčí o komunity s odlišnýmsociálně-kulturním zázemím (ZsuzsaFerge, členka Akademie věd), otázkami pediatricképrimární péče ve Velké Británii(Patricia Hamilton, MD, vice-presidentCESP), proočkovaností a populační imunitou(Zsofia Meszner MD, PhD., ředitelka Národníhoústavu pro dětské zdraví).Další témata budou věnována očkovacímlátkám proti rotavirům, pneumokoku, klíšťovéencefalitidě. Kongresu se zúčastní takénapř. Dr. Diego van Esso, zástupce skupinyprimární péče CESP (Španělsko), Prof. Dr.Jose Ramet, generální sekretář CESP (Belgie)a řada dalších. Očekáváme i účastníkyz České a Slovenské republiky.Byly diskutovány návrhy na konání dalšíchkongresů ESAP. Kongresy se v příštíchletech budou konat v rámci kongresu EuropeanAcademy of Pediatrics, bude dán většídůraz na odborný program a komunikaciv angličtině.Dalším bodem jednání byla spolupráceESAP s CESP. Byla prezentována nabídkaProf. Jose Rameta ke spolupráci na pořádáníkongresu EAP v Nice v roce 2008. Debatovalijsme o možnostech plné nebo parciálníúčasti, projednali výhody (finanční zisk,prestiž) i nevýhody (finanční spoluúčast,menší prostor pro vlastní prezentaci ESAP)obou možností. Projednali jsme návrhy naokruh přednášek: výživa dítěte, výživa alergickýchdětí, vývoj jazyka, chudoba a dětství,adolescence-nemoci a léčba, děti a média,strategie prevence úrazů, nové a staré viry.Pokračovali jsme jednáním o změně webovýchstránek ESAP. Byla navržena změnaprezentace hlavní stránky a jazyka. Projednalijsme finanční otázky změny webových stránek(2000 CHF bez práce grafika).Byl projednán dotazník ZAP - Questionnaire- Satisfaction in ambulatory care - Qualityfrom the patient’s perspective. Tentodotazník bude přeložen do českého jazykaa distribuován našim praktickým lékařům proděti a dorost. Obsahuje všeobecné otázky týkajícíse provozu praxe, informovanosti pacientao nemoci a léčbě a spolupráce dětskéholékaře a dalších odborníků.Po ukončení odborného programu setkáníjsme se věnovali organizačním záležitostem:na funkci nového člena EC ESAP byla navrženazástupkyně Slovenska Dr. KvětoslavaPrcúchová.Vice-president ESAP Dr. Karel Holub předneslnávrh strategie spolupráce s CESP a byldoporučen jako zástupce ESAP do vědeckérady kongresu EAP v Nice v roce 2008. Poradnítým vice-presidenta ve složení Dr. Bovet-Boone,Dr. Elke Jaeger-Roman a Dr. BrigitteVirey bude úzce spolupracovat napřípravě kongresu EAP.Dr. Gilbert Danjou projevil zájem o náš časopisVOX PEDIATRIAE a objednal si předplatné.Určitě je to výzva pro vydavatele:objeví se v našem časopise i stránka v angličtiněnebo ve francouzštině?Po skončení setkání následovala prohlídkaBudapešti a večeře v místní restauraci.V neděli 25.2. se uskutečnila schůzka Dr.Bovet-Boone, Dr.Holuba, Dr. Jaeger-Romana Dr. Kádara s Dr. Gyorgy Feketem D.Sc.,přednostou dětské kliniky SemmelweissovyUniverzity v Budapešti. Jednání se týkalo 18.kongresu ESAP, problematiky primární pediatricképéče v Maďarsku a v Evropě.Našim praktickým dětským lékařům doporučujiúčast na 18. kongresu ESAP, propodrobné informace o aktivní i pasivní účastise spojte s naším Sdružením.■MUDr. Karel Holub,vice-president ESAPčlen zahraniční komise SPLDD ČR12VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

ESAP

VOX PEDIATRIAEInformace OSPDL ČLS JEPMUDr. Hana Cabrnochovápředsedkyně OSPDL ČLS JEP■ Nejčastější otázky a odpovědi týkajícíse nového očkovacího schématuod 1.1.2007.1) Mají nárok na 4. dávku hexavakcíny v roce2008 i děti, kterým rodiče zakoupili hexavakcínua očkování bylo zahájeno v letošním roce?Nárok na státem hrazenou 4. dávku hexavakcínymají všechny děti, jejichž rodiče pro ně zakoupilitři dávky proto, že ještě na ně tyto děti nemělynárok ( narodily se před 1.1.2007) a kterým nebylodo 31.12.2006 18-ti měsíců, tedy nedovršilypřed účinností této vyhlášky nejzašší termín proaplikaci 4. dávky hexavakcíny, kterou je nutné podatnejpozději do 18. měsíce.Vyhláška řeší problém 4. dávky a cituje, žetěmto dětem bude poskytnuta 4. dávka v roce2007. V případě, že nebudete postupovat tak, že jípodáte dříve, ale až v nejzašším termínu, budevhodné si do konce roku tyto čtvrté dávky objednattak, aby se již v roce 2008 pouze tyto dávkydoočkovaly. Jedná se o děti, které byly narozenykoncem roku 2006 a očkování bylo započato začátkemroku 2007 tak, že si rodiče tři dávky zakoupili.Vzhledem k tomu, že čtvrtou dávku lze podatnejdříve 6 měsíců po dávce třetí, tedyteoreticky je možné dokonce tyto děti očkovat jiži koncem roku 2007. Poslední skupinou dětí budouděti narozené v prosinci 2006, jejichž očkováníhexavakcínou (zakoupenou) zahájíme v březnu,třetí dávku dostanou v květnu a teoreticky jižčtvrtou dávku lze aplikovat v listopadu, případněsi ji pro ně objednat a aplikovat zdarma nejpozdějido 18-ti měsíců. V té době ale již budeme běžněočkovat i ostatní děti narozené v roce 2007, je tedytřeba mít pro případ kontroly počtu aplikovanýchdávek dodržen plán počtu dávek pro doočkovánítéto skupiny dětí se kterými se také počítáv nákupu (plán MZ ČR). Odhad byl učiněn na základěpočtu zakoupených dávek pro děti narozenéod pololetí roku 2005, tedy pro ty, kterým bylo 18měsíců po 31.12.2006. Důležité je především porozumětprincipu, že stát zajistil 4. dávku provšechny, kdo si museli koupit tři dávky a jejichžděti nedovršily 18 měsíců do konce roku 2006!2) Kdy prakticky očkovat 4. dávkou hexavakcíny?Byli jsme zvyklí ji aplikovat při 18-ti měsíčníprohlídce?Nelze doporučit pro všechny děti jednotný postup,v některých případech oddalujeme živou očkovacílátku, jindy dojede k onemocnění po 15. měsícia posouvá se aplikace do nejzaššího termínu.Asi není také vždy nejvhodnější dodržovatspodní termín, tedy pouze 6 měsíců od třetí dávky,ale ve výjimečných případech to jistě možné jev souladu s doporučením výrobce (například odjezddo zahraničí).Rovněž tak nelze doporučit zvát si na prevenciv 18-ti měsících děti dříve z důvodů obavy o dodrženítermínu vakcinace. Ve většině případů u zdravýchdětí ale není problem aplikovat 4. dávkuv 18-ti měsících, je nutné ale myslet na to u složitějšíchpřípadů a tam raději vakcinaci provést dřívea nenechávat na poslední chvíli.Více se této problematice budeme věnovat připlánovaných seminářích na téma očkování v jarnícha letních měsících letošního roku. O termínechVás budeme včas informovat.3. Jak si vykazovat výkon (kód) při aplikacihexavakcíny?Výbor OSPDL tuto problematiku projednal, alevzhledem k tomu, že dosud nebyla učiněna dohodao úhradách zdravotní péče na rok 2007, tatojednání budou následovat. Do té doby postupujtetak, jak jste tuto aplikaci příslušné zdravotní pojišťovněvykazovali dosud. Návrh OSPDL předložímenejprve zdravotním pojišťovnám a v dalšímčísle Vás budeme informovat.■ Jak očkujeme protipoliomyelitidě v roce 2007Po počátečních nejasnostech stran očkovacílátky OPV povolené na základě specifického léčebnéhoprogramu (aktuální informace o výsledkujednání na MZ ČR byla rozesílána cestou okresníchzástupců SPLDD začátkem března) serozeběhlo očkování OPV ve dvou etapách. Stejnáočkovací látka je již v předstihu zajištěna i pro rok2008 pro doočkování malých dětí. Stran očkovániIPV u dvou ročníků velkých dětí je nutné postupovatpodle přechodných ustanovení vyhlášky tak,aby postupně byly v následujícíh letech proočkoványděti pátou dávkou IPV nejpozději ve 13-ti letecha současně již letos bylo zahájeno očkovánídětí od dovršenéh 10. do dovršeného a 11. rokuživota. Postup stanoví vyhláška následovně:1. V roce 2007 se u dětí narozených od 1. 5. 1993do 31. 4. 1994 provede přeočkování proti dětsképřenosné obrně inaktivovanou očkovacílátkou proti této nákaze podáním páté dávky.2. V roce 2008 se u dětí narozených od 1. 5.1994do 31. 4. 1995 provede přeočkování proti dětsképřenosné obrně inaktivovanou očkovacílátkou proti této nákaze podáním páté dávky.3. V roce 2009 se u dětí narozených od 1. 5.1995do 31. 4. 1996 provede přeočkování proti dětsképřenosné obrně inaktivovanou očkovacílátkou proti této nákaze podáním páté dávky.V případě, kdy vám vypadne část ročníku z důvodupřechodu z očkování celých ročníků na očkovánípodle data narození postupujte vždy tak, abyjste během jednoho roku proočkovali dle plánudva ročníky. První ročník (10-11) lze pak nejpozdějiočkovat při 11-ti leté prohlídce (nedostaví-lise dříve) a v případě dalšího ročníku (13-14) nejdřívepři 13-ti leté prohlídce, starší po 13-ti letech,kterým nebyla 5. dávka podána (kteří ji nedostaliv roce 2006) by měli být pozváni.Očkovací látka IPV bude k dispozici po výběrovémřízení na distributora ostatních očkovacíchlátek pro rok 2007 (vyjma látek InfanrixHexaa Prevenar, které již stát zajistil). První čtvrtletí bylopokryto ze zásob roku 2006, výběrové řízení seuskuteční na konci března, tedy očkovací látka byměla být k dispozici ve druhém čtvrtletí. Je nutnémít látku k dispozici co nejdříve tak, aby bylo možnéaktivně děti zvát před letními prázdninami.Od data 15.3.2007 na základě domluvy s MZČR bude zastavena měsíční evidence počtuaplikovaných očkovacích látek InfanrixHexa, jejichžpočty jsme museli každý měsíc předávatHS. Poslední hlášení tedy proběhne za měsícúnor 2007. Dále již budou probíhat průběžnékontroly počtu aplikovaných dávek.■ Vzdělávání PLDDProblematika vzdělávání (postgraduálního)byla bohužel prakticky neřešena od doby přijetínového zákona a to i přes naše opakovaná upozornění,že v důsledcích může problém v této oblastiznamenat výpadky v síti PLDD a nemožnostpředat dalším kolegům naše praxe. Bohužel předchozívedení MZ ČR se touto problematikou nezabývaloa v této věci nejednalo. Od doby nástupunového vedení MZ ČR již probíhají intenzivní jednání,ale stále ještě narážíme na problémy, které14VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEzpůsobila stávající platná legislativa. Pro rekapitulaciuvádím, že po přijetí zákona z roku 2004 bylateprve zahájena jednání nově vzniklých akreditačníchkomisí na téma náplně oborů. Po jejichpřijetí jsme se ale dozvěděli, že musí být náplněupraveny tak, aby nejdelší pobyt na akreditovanémpracovišti byl jeden rok (požadavek tehdejšíhovedení ČLK). Následně po kontrole komisařůEU ale bylo konstatováno, že náplně všech oborůnevyhovují, protože pobyt na akreditovaném pracovištimusí být po celou dobu přípravy, tedy 5 let!Náplně tedy opět musely být přepracovány. V našempřípadě jsme respektovali upravené zněnínáplně pediatrického kmene u oboru dětské lékařstvítak, aby pediatrický kmen byl společnýa plně kompatibilní pro všechny dětské obory. Případnéúpravy kmene by v budoucnu musely býtprojednávány na půdě akreditační komise tohotooboru. Stejný kmen zajistí maximální flexibilitupřípravy a možnost požádat po 3 letech o zařazenído oboru praktický lékař pro děti a dorost a uznánípediatrického kmene v případech, kdy kolegovébyli přihlášeni do oboru dětské lékařství.Po 3 letech a složení pediatrického kmene sedostávají kolegové do problému finančního zajištění(někdy již dříve nemohou-li najít uplatnění nalůžkovém pracovišti). Problém by urychleně mělaalespoň částečně vyřešit novela zákona o vzdělávání,která umožní vzdělávat se během tzv. stáže.To v současnosti možné není, neboť zákon o vzděláváníukládá podmínku vzdělávat se pouze napracovišti, kde má školenec pracovní poměr. Dalšíproblém, který tato novela pravděpodobně vyřeší,je otázka možnosti akreditovat se pro vzdělávánípouze na část vzdělávacího oboru, tedyv případě školitelů PLDD jen na poslední obdobípo absolvování pediatrického kmene. To v současnostimožné není, a proto si naši školitelé požádalio akreditaci spolu s IPVZ, neboť IPVZ smluvnězajišťuje i pediatrický kmen. Co zatím novela neřešíje problém, za jaké peníze se školenec vzdělává.Zde se naskýtá jen několik možností, kteréproblém neřeší systémově, ale jen částečně (penízeze strukturálních fondů EU na vzdělávání,krajské dotační projekty, částečné úvazky při lůžkovýchoděleních, financování asistenta v ordinaciPLDD a jeho vysílání na stáže s následným započítánímfinančního objemu na mzdu k ceněpřeváděné praxe apod.).Problémy:■ K dnešnímu dni akreditačními komisemi schválenénáplně oborů stále nebyly na MZ podepsánya přesto již podle nich musíme vzdělávata kolegové skládají zkoušky po pediatrickém základu.■ Do dnešního dne nejsou akreditace na některéčásti náplní a jsou postupně zajišťovány smluvně,přesto vzdělávání probíhá v souladu s náplněmi.■ V současnosti není možné zajistit financovánívzdělávání jinak, než získáním pracovního úvazkua vysíláním na stáže, které zatím zákon nepřipouští,ale tato situace je tolerována a budesnad urychleně řešena, neboť jinak dojde kezhroucení celého systému (situace kolegů PL jeještě podstatně horší).■ Byl ukončen projekt finanční podpory školencůz řad PL (a ani nezačal pro PLDD) na IPVZ a hledáse další zdroj financí včetně zajištění prostředkůna zaplacení práce školitelů.Na tato témata jen z posledních jednání:jednání s panem ministrem T. Julínkem, jednánís pí náměstkyní M.Hellerovou, jednání s krajskýmizdravotními rady na MZČR, jednání s ředitelkouodboru vzdělávání MZ ČR (viz minulé informace),jednání s ředitelem IPVZ, připravujeme projektyna čerpání financí z prostředků EU na vzdělávání...Co tedy kolegům prozatím doporučujeme:Najděte si místo na dětském oddělení, absolvujtetest po pediatrickém základě, případně již můžeteabsolvovat i některé odborné stáže, získejte asistentskémísto v ordinaci seniora z řad PLDDa kontaktujte nejbližšího školitele z řad PLDD, kterýVás po dobu přípravy bude dozorovat. Bližší informacevčetně smluvních zajištění dostanou našiškolitelé ihned po dokončení jejich hromadnéakreditace. Jejich jména a adresy najdete již dnesna www.detskylekar.cz .V Praze dne 18.3.2007■Podmínky pro získání specializační způsobilostiv oboru praktický lékař pro děti a dorost:Podle § 44 odst. 2):… Lékaři, kteří podle dosavadních právníchpředpisů získali specializaci I. stupně v základnímoboru pediatrie, získávají specializovanou způsobilostv oboru praktické lékařství pro děti a doroststanoveném v příloze k tomuto zákonu, pokudv oboru pediatrie pracují déle než 3 roky, z tohoalespoň 1 rok v primární péči…….Zákon nestanoví, na jaký úvazek je třeba pracovat„alespoň rok v primární péči“. Zákon nestanoví,zda je práce na LSPP prací v primární péči.Z výše uvedených důvodů vydává výbor OSPDLČLS JEP následující doporučení, které bylo přijatona mimořádném zasedání dne 23.5.2004 v Kroměřížia pozměněno v souvislosti s novelou Zákoníkupráce od 1.1.2007:Rok v primární péči může být uznán pouze naúvazek 1,0. Je-li úvazek menší, musí být adekvátnědélka přípravy prodloužena. Praxe v primárnípéči může být zkrácena na 6 měsíců, je-lisoučasně alespoň 6 měsíců doplněna službamina LSPP ( v úvazku 1,0). LSPP je chápána jakoprodloužená pracovní doba lékařů pracujícíchv primární péči a proto může být nejvíce z polovinyuznána jako součást praxe v primární péči.■ Upřesňující výklad:■ O tuto způsobilost žádají zájemci o převzetí praxePLDD.■ V případě, kdy splňují podmínku atestace z pediatrie,musí si doplnit rok praxe v primární péči.Tato podmínka platí i u lékařů, kteří mají dvěatestace.■ Praxe v primární péči se rozumí alespoň z polovinyv ordinaci PLDD ( minimálně 6 měsíců), lzedoplnit službami na LSPP.■ Úvazek 1,0 v primární péči odpovídá pracovnídobě 5 hodin denně ordinační doby (PKČ 1,0),tedy nekryje se s fondem pracovní doby, důležitáje především možnost získat úplné znalostio rozsahu a problematice práce lékaře v ordinaciPLDD.■ V případě urychlení přípravy lze zvolit cestu získáníasistentského místa v ordinaci a současněvykonávat služby, lze si o způsobilost požádat jižv průběhu tohoto úvazku s tím, že bude udělenak datu dokončení 6-ti měsíčního období a splněnívšech podmínek.■ V případě historie předatestační přípravy v ordinaciPLDD, doložení práce v ordinaci PLDD, předchozíchslužeb na LSPP apod., je postupováno individuálnětak, aby byla maximálně naplněnapodmínka pro získání specializační způsobilosti.■VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 715

VOX PEDIATRIAEZajištění zdravotní péče osobámvyjíždějícím do zahraničídoc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc.Klinika pracovního a cestovního lékařství 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, PrahaSouhrnPráce přináší základní informace o moderní široce chápané cestovní medicíně, poskytované a vyučovanév rámci oboru pracovní lékařství. Ukazuje, že vedle problematiky subtropických a tropických infekčních aparazitárních onemocnění je vhodné zaměřit se u osob vyjíždějících do zahraničí také na zdravotní otázkyspojené se samotným procesem cestování, s geografickými rysy navštívené země, s ekonomickou, politickou,kulturní, demografickou a náboženskou situací, která v ní existuje, a že není možné vynechat ani problematikupsychických vlivů působících na zdraví jedince při pobytu v zahraničí.Děti se podle našich zkušeností adaptují na pobyt v zahraničí velmi dobře, mívají zde méně zdravotníchproblémů než dospělé osoby.Klíčová slova:cestování, cestovní medicína, pracovní lékařství, zdravotní způsobilost k pobytu v zahraničíDůsledkem dalekosáhlých politickýcha hospodářských změn, které se v naší společnostizačaly rozvíjet po listopadu roku 1989,je kromě jiného i velký nárůst počtu osob vyjíždějícíchz České republiky do vzdáleného zahraničí.Před listopadem 1989 cestovali našiobčané do tropických a subtropických zemís problematickou epidemiologickou situacíjen velmi vzácně, a to téměř výhradně jenomslužebně. Zdravotní péče jim byla v souladus tehdy platnou legislativou poskytována naodděleních a klinikách pracovního lékařství(někdy označovaných i jako oddělení či klinikynemocí z povolání) existujících v tehdejšíchnemocnicích s poliklinikami krajských ústavůnárodního zdraví. Poskytování zdravotní péčeosobám vyjíždějícím služebně do zahraničí bylopovažováno za jednu z forem poskytovánízdravotní péče pracujícím. Až do roku 1989 tovelice dobře korelovalo s realitou, neboť turistůa jiných „soukromých cestovatelů“ odjíždějícíchdo zdravotně náročných oblastí světabylo v té době jen minimálně.Pečovat o zdraví osob vyjíždějících do cizinybylo většinou považováno za prestižnízdravotnickou práci. Cestovatelé stáli převážněna vyšších (až nejvyšších) stupníchtehdejšího „společenského žebříčku“, navíckontakt s nimi umožňoval často zdravotníkůmurčité formy styku se zahraničím (včetněobčasných služebních cest do exotických oblastí,kam se jiní naši spoluobčané dostávalijen velmi nesnadno).Od roku 1989 se situace v této oblasti významnězměnila. Do zahraničí v současnédobě odjíždí každoročně velké množství našichspoluobčanů, a to i do nejvzdálenějšíchzeměpisných lokalit. Mnozí z nich jsou přisvém pobytu v zahraničí nepochybně vystavenipůsobení celé řady vlivů a okolností,které mohou nepříznivě ovlivnit jejich zdraví.Přitom se již zdaleka nejedná jenom o osobyvyjíždějící do ciziny služebně. I když přesnéstatistiky, které by detailně charakterizovalyna jedné straně naše cestovatele a na druhéstraně země, kam vyjíždějí, nejsou u násk dispozici, stěží lze pochybovat o tom, žemezi osobami cestujícími do zemí s velkýmizdravotními riziky převažují nyní již turisté.S ohledem změněné okolnosti byla už několikrátotevírána otázka, jakým způsobemnově koncipovat zdravotní péči poskytovanounaši cestovatelům. Poukazováno bylo navšemožné zahraniční přístupy, to však bylomálo přínosné, neboť v cizině se v této věcipostupuje velmi rozdílně, takže odpovídajícícizí vzor bylo možné snadno nalézt pro téměřjakoukoliv navrhovanou alternativu. Diskusena toto téma zdaleka ještě nebyly ukončeny,což bylo možná jednou z příčin, pro které prozatímnebyl zákonem č. 95/2004 Sb., v platnémznění, ustaven samostatný obor cestovnílékařství, případně tropické a subtropickélékařství apod..Přesto je zřejmé, že osoby, které od násvyjíždějí do epidemiologicky či jinak zdravotněnáročných oblastí světa a pak se k námvracejí, určitou specifickou zdravotní péčipotřebují. S ohledem na to by zřejmě bylovhodné, aby existovali lékaři, kteří by se natuto problematiku odborně zaměřili. Prozatímse ale nepodařilo prosadit myšlenku, žeje nezbytné vytvořit u nás lékařský obor zaměřenýcíleně na řešení zdravotních potížípostihujících cestovatele (analogicky, jakojsou na určitou skupinu populace zaměřenynapř. obory tělovýchovné lékařství, geriatrie,pracovní lékařství nebo dětské lékařství).Protože pro cestovatele není výhodné, abyjim potřebnou komplexní zdravotní péči poskytovalisoučasně lékaři hned několika oborů,bylo zřejmé, že poskytování této specializovanépéče bude vhodné začlenit doněkterého z existujících lékařských oborů.Prozatím však není dořešeno ani rozhodnuto,který lékařský obor to má být. Pro zdravotníkyje ovšem z řady důvodů výhodné pečovato osoby vyjíždějící do ciziny a v souvislostis tím se objevuje mnoho netotožných názorůlékařů z různých oborů, jak tuto věc vyřešit.Argumentováno bylo např. tvrzením, žecestovatelé se při svém pobytu v zahraničí16VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

setkávají „navíc“ jenom se subtropickými a tropickými infekčnímia parazitárními onemocněními. Proto by zdravotní péče o ně mělabýt údajně zaměřena právě tímto směrem (na prevenci, diagnostikua léčbu těchto u nás se téměř nevyskytujících přenosných nemocí)a měli by ji (včetně očkování) poskytovat lékaři specializovanína problematiku infekčního lékařství. V této souvislosti je alenutné upozornit, že očkování je významnou součástí i jiných lékařskýchoborů a že mezi zdravotními příčinami, pro které se cestovatelémusejí z ciziny vracet před ukončením plánované doby svéhopobytu, se subtropické a tropické infekční a parazitární nemoci objevujív praxi jen ve velmi malém procentu případů.Je pozoruhodné, že i když turistů vyjíždějících do tropů a subtropůu nás od roku 1989 velmi přibylo, mezi osobami, které vyhledávajílékaře před svým výjezdem do ciziny, stále převažují pacienti,kteří do epidemiologicky závažných vzdálených oblastí vyjíždějí služebně.(Do značné míry by to mohlo být způsobeno skutečností, žeturisté mají menší zájem o preventivní předvýjezdovou zdravotnickoupéči, než by bylo správné. Naproti tomu zaměstnavatelé z mnohapraktických i legislativních důvodů dbají na to, aby do zahraničíslužebně cestovali výhradně jenom ti jejich zaměstnanci, kteří jsouk tomu po zdravotní stránce náležitě způsobilí.) Kromě preventivnězaměřeného poradenství a očkování je tedy vyšetření většiny osobvyjíždějících do zahraničí stále koncipováno nejčastěji také jakopreventivní lékařská prohlídka s posouzením jejich zdravotní způsobilostipro práci v zahraničí. To je ovšem oblast, která je doménoupracovního lékařství.HIPP - mlékaV koncepci oboru pracovní lékařství je zahrnuta i zdravotnickáproblematika cestování. Koreluje to nejen s určitou tradicí rozvíjenouv rámci tohoto oboru již v předchozích desetiletích, ale takés výše zmiňovanou skutečností, že v ordinacích lékařů stále převažujímezi cestovateli ti jedinci, kteří cestující do zahraničí služebně,dále se situací, která v této oblasti existuje zejména v anglosaskýchzemích, a konečně s poměrně širokým obecným pojímáním oborupracovní lékařství u nás. Multidisciplinární charakter pracovního lékařstvítotiž umožňuje začlenit do zdravotní péče poskytované cestovatelůmv rámci tohoto oboru i problematiku, která stojí svýmobsahem až na samé hranici medicíny, ale přesto je pro udrženíoptimální fyzické i duševní pohody při pobytu v zahraničí důležitá.Zmíněnému širokému pojímání zdravotní péče osobám vyjíždějícímdo zahraničí odpovídá i výuka, kterou studentům magisterskéhostudia lékařství na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Prazeposkytuje naše pracoviště. Zmíním se o ní, abych tím současně vyjádřil,jaké koncipování zdravotní péče poskytované našim cestovatelůmpovažuji za správné a přiměřené praktické situaci, kteráu nás i ve světě existuje.Výuka „cestovní medicíny“ poskytovaná naším pracovištěm zahrnujecelkem pět tématických celků.Za prvé se zaměřujeme na zdravotnickou problematiku samotnéhoprocesu cestování. Zahrnujeme sem otázky spojené se vznikemžilních trombóz při delším sezení, následky posunu cirkadiálníchrytmů při cestování na větší vzdálenosti východním neboVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEzápadním směrem, prevenci a léčbu kinetózy,dodržování diety a režimu podávání inzulinuu osob trpících cukrovkou, důsledky tlakovýchzměn při pobytu v letadle apod..Za druhé se samozřejmě také zabývámeproblematikou tropických infekčních a parazitárníchnemocí, i když jsme si vědomi skutečnosti,že význam těchto chorob je pro cestovatelskoupraxi poněkud menší, než by sena první pohled mohlo zdát. Již jsem uvedl,že podle našich zkušeností se pro zdravotnípotíže způsobené „exotickým“ infekčnímonemocněním musí z ciziny vrátit jen nepatrnáčást našich cestovatelů. Také subtropickýcha tropických infekčních a parazitárníchnemocí z povolání (tedy onemocnění zařaditelnýchdo položky 3 kapitoly V. seznamu nemocíz povolání, který je přílohou k nařízenívlády č. 290/1995 Sb.) se u osob, které vyjíždějíslužebně do zahraničí, hlásí u nás jenvelmi málo. (Převážně jde o nezávažné formymalárie.) Prozatím nám také není známo, žeby do naší země bylo osobou vracející se zesubtropické nebo tropické oblasti zavlečenonějaké závažné přenosné onemocnění (tedynemoc, kterou by se pak jiní naši občané nakazilitakovým způsobem, aby se to stalo epidemiologickýmnebo jiným závažným problémem),a ani nejsme informováni, že by u násv posledních letech takový případ nastal. Tovše do určité míry vyjadřuje, jak je tato problematikav rámci cestovní medicíny významná.Praxe kromě toho ukazuje, že mnozí našicestovatelé pobývají v epidemiologicky náročnýchzemích v takových podmínkách, žejim vznik obávaných infekčních nemocí běžnýchu chudých obyvatel rozvojových zemí defacto ani nehrozí (kupř. v klimatizovaných hotelích,ve velkých moderních městech, namořském pobřeží v turistických oblastechapod.). Řada cestovatelů dokonce vyjíždí dooblastí, kde tato problematika není vůbecaktuální (do evropských zemí, Kanady, USA,Japonska a dalších rozvinutých zemí). To jistěneznamená, že by prevence infekčnícha parazitárních onemocnění, s nimiž se našicestovatelé mohou v zahraničí nakazit, mělabýt před výjezdem nebo po návratu z cizinypodceňována nebo dokonce zanedbávána,nicméně je vhodné dávat jí jenom takový význama váhu, jaká jí náleží.Za třetí přednášíme našim studentůmo zdravotních důsledcích geografických odlišnostílokalit, kam se cestuje. Zabýváme seotázkami přizpůsobení organismu na novéklima (aklimatizací), zdravotními následkypobytu ve vysokých nadmořských výškách(akutní a chronickou horskou čili výškovounemocí), ohrožením zdraví způsobeným některýminebezpečnými živočichy, alergenya přírodními jevy, které v určitých oblastechpůsobí apod.Za čtvrté probíráme s našimi studentypsychologické a psychiatrické faktory a důsledkypobytu a práce v zahraničí. I když někteřízdravotníci tuto problematiku podceňují,považujeme ji za významnou zejména s ohledemna to, že většina zdravotních selhání připobytu v zahraničí je podle našich zkušenostízpůsobena právě psychogenními faktory.Také se ukázalo, že psychologické parametry(zejména motivace jedince pro pobyt a práciv zahraničí) mají zásadní význam pro předvídáníúspěšnosti cestovatele při jeho pracovnímpobytu v cizině. (Je pozoruhodné, že nejúspěšnějšíbývají ti pracovníci, kteří dozahraničí vyjíždějí se záměrem vydělat si tampeníze. Poněkud častěji selhávají osoby, kterécestují do ciziny z „turistických pohnutek“nebo z jiných osobních důvodů, tedy se záměrempoznávat kulturu a přírodu exotickýchzemí, případně si zde v klidu odpočinout nebosi odloučením od rodiny nebo od jinýchjedinců vyřešit své interpersonální problémy.Největší riziko zdravotního selhání jsme kupodivuzjistili u jedinců, kteří odjíždějí do zahraničíz altruistických důvodů, tedy se záměremobětovat se a pomáhat tam chudýma utiskovaným lidem. Takto motivované osobyse často vracejí domů rozčarované jednaktím, že problém, k jehož řešení se pokoušelipřispět, je v reálné praxi neřešitelný, a dáletím, že lidé, jimž přijeli pomáhat, jim nedávajínijak najevo, že by o takovou pomoc stáli -a někdy se dokonce chovají, jako kdyby tomubylo spíše naopak.) Je zajímavé, že ukazatelecharakterizující objektivní somatický zdravotnístav určitého jedince (např. údajeo stupni jeho obezity, o kouření cigaret, hodnotykrevního tlaku, tepové frekvence, parametrysmyslových funkcí, údaje charakterizujícísexuální chování apod.) mají - pokud jdeo úspěšnost pobytu v zahraničí - daleko menšípredikční hodnotu než zmiňované faktorypsychologické povahy.Pátou a nejobsáhlejší kapitolou zařazovanoudo naší výuky cestovní medicíny, je seznámeníse s kulturními, socioekonomickými,demografickými, náboženskými a politickýmipoměry, které v cizině existují. Tato problematikase již nachází na samé hranici klasickémedicíny, nelze ji však zanedbávat,neboť se zásadním způsobem uplatňuje v životěa zdraví každého jedince, který pobýváv zahraničí. Jistě je velmi nerozumné, abyosoba, která se chystá na cestu do zahraničí,nebyla informována o úrovni a dostupnostizdravotní péče, která jí tam může být poskytována,o zločinnosti, o nebezpečích vyplývajícíz náboženské či politické situace, o obvyklémubytování a nakupování v příslušnézemi apod. Řada cestovatelů má např. tendencipodceňovat význam náboženství pro životspolečnosti. To je však v některých zemíchsilou, která zásadním způsobemovlivňuje existenci člověka od doby před jehozplozením až po naložení s jeho tělesnýmiostatky. Protože se dodržování náboženskýchzásad přenáší do života každého jedince,ovlivňuje i jeho zdravotní stav a různě modifikujerizika, s nimiž se ve svém životěsetkává. To se týká i osob, které v prostředísilně ovlivněném náboženstvím pobývají.Seznámení se s hlavními principy světovýchnáboženství proto považujeme za důležitéi pro udržení dobrého zdraví při pobytu a práciv zahraničí.Vzhledem k zásadním odlišnostem existujícímv různých částech světa a vhledemk nemožnosti zobecnit některé regionální poznatkybylo dokonce uvažováno o tom, že bybylo výhodné, aby někteří lékaři byli odbornězaměření na specifickou problematiku určitýchsvětových regionů. V praxi je ovšem nesnadnéto zrealizovat. Přitom je nesporné, žeje např. z řady důvodů velmi výhodné, kdyžlékař posuzující zdravotní způsobilost cestovatelek pobytu a práci v jisté zemi sám tutozemi zná, tedy když ji sám navštívil a seznámilse při tom s poměry, které v ní panují.Naše pracoviště proto velmi vítá a snaží seprosazovat cesty svých zaměstnanců do zahraničí.Určitý problém při poskytování zdravotnípéče osobám vyjíždějícím do zahraničí spočíváv tom, že situace v jednotlivých částechsvěta se rychle mění a tím se modifikují i vlivy,jimiž mohou být naši cestovatelé při svémpobytu v zahraničí vystaveni. V některých zemích,které podle stále přežívajících názorůpovažujeme za rozvojové, zaostalé a problematické(nebo alespoň v těch jejich částech,18VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

které jsou více navštěvovány), nastal v posledních letech velký hospodářskýrozvoj a existují v nich daleko lepší epidemiologickéa společenské poměry, než se naši spoluobčané většinou domnívají.Lékaři odborně zaměření na problematiku zdravotní péče poskytovanéosobám vyjíždějícím do zahraničí by tedy měli své informaceo cizině stále aktualizovat, aby mohli svým pacientůmposkytovat právě ty služby, které jsou pro ně nejpotřebnější. Je nutnéuvědomit si, že vývoj lékařského oboru nemusí vždy záviset jenomna rychlosti, jakou jsou v rámci tohoto oboru objevovány novépoznatky, ale i na dynamice, s jakou nastávají změny okolností, kterémusí příslušný obor řešit. Cestovní medicína patří s ohledem navýše uvedenou skutečnost jistě mezi ty nejrychleji se rozvíjející lékařskéobory.Pokud jde o pediatrickou část zdravotnické problematiky poskytovanécestovatelům, máme zkušenosti, které bych stručně charakterizovalnásledujícím způsobem: Děti mají při pobytu v zahraničímnohem méně zdravotních problémů než dospělí jedinci. Praktickynikdy nemají potíže při samotném procesu cestování (s výjimkou kinetózy,kterou jsou naopak postiženy častěji než dospělí a kteráu nich mívá výraznější klinické projevy), velice dobře snášejí posuncirkadiálních rytmů a rychle a dobře se přizpůsobují na nové klimaticképodmínky (snadno se aklimatizují). Subtropické a tropické infekčnía parazitární nemoci se u nich neobjevují častěji než u dospělých(tj. u našich dětí pobývajících v zahraničí jsou také velmivzácné) a nemívají ani závažnější průběh. Děti se také rychle adaptujína změnu stravování, kterou pobyt v určitých oblastech přináší,a nemívají nesnáze ani při změnách obvyklého denního režimu(spočívajících např. v tom, že chodí později spát). Psychické problémypři pobytu v zahraničí se u dětí téměř neobjevují, do značnémíry možná proto, že zde bývají v těsnějším kontaktu se svými rodiči,než je v našich podmínkách obvyklé, a že nemusí řešit specificképracovní a komunikační problémy, jaké řeší dospělí. Problémempro děti může být nejspíše špatná dostupnost zdravotní péče v některýchoblastech (a to i ve velmi vyspělých zemích - tam bývá někdypřístup k lékaři ovlivněn velmi vysokými platbami spojenýmis prováděním diagnostických či léčebných úkonů), která vede k tomu,že některé dětské nemoci se jejich rodiče snaží řešit sami, anižby k tomu měli potřebné znalosti. Celkově tedy mohu konstatovat,že pobyt v zahraničí přináší dětem méně zdravotních problémů, nežby se na první pohled mohlo zdát, takže cestování je pro ně většinoumenší zátěží a menším zdravotním rizikem než pro dospělé jedince.■Literatura:1) Hrnčíř, E.: Cestovní medicína a její oborové zařazení. Prac. Lék., 58, 2006, č. 2,s. 55-56.2) Korolová, E. Očkování jako součást péče o zdravotníky vyjíždějící do zahraničí -zkušenosti z praxe střediska cestovní medicíny. Prac. Lék., 58, 2006, č. 3, s. 107 -110.3) Korolová, E.: Posuzování zdravotní způsobilosti k práci v klimaticky, epidemiologickyi jinak hygienicky a zdravotně náročných oblastech v zahraničí. In Brhel, P.,Manoušková, M., Hrnčíř, E. (ed): Pracovní lékařství, základy primární pracovnělékařsképéče, Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2005,s.133 - 136.4) Pólová, J.: Péče o osoby vyjíždějící za prací do zahraničí ve FNsP Ostrava. Prac.Lék., 58,2006, č. 3, s. 127.HIPP - HA mlékaVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEZdravotní problémy a infekční nemoci u dětípo návratu ze zahraničíprof. MUDr. Jiří Beran, CSc.Klinika infekčních nemocí, LF UK a FN, Hradec KrálovéSubkatedra tropické a cestovní medicíny, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha■ ÚvodPro napsání tohoto tématu jsem byl oslovenredakční radou časopisu VOX PEDIATRIAEa především pak osobně panem primářemMUDr. Jiřím Liškou, CSc., Požadavek byl, aby sesdělení zaměřilo na zdravotní problémy dětí ponávratu rodin ze zahraničí, aby nepřekročilo několikstrojopisných stránek a aby bylo jednoduchoupomůckou pro práci pediatra. Sdělení semělo stylově podobat tomu, co jsem použilv knize „Očkování - Otázky a odpovědi“. Tu jsemv nakladatelství Galén pro vás nakoupil a díkyčasopisu VOX PEDIATRIAE mohla být pomůckapro laiky distribuována 2200 pediatrům společněs jedním číslem časopisu.Jak si jistě dovedete představit, napsat článeks výše uvedenými podmínkami je úkol skoropro chytrou horákyni. Tropická a cestovnímedicína je často mystifikována a jen zmínkao nějaké tropické chorobě vyvolává u posluchačůa čtenářů husí kůži. Snažil jsem se požadavkuredakce vyhovět a pro článek jsem použil několikzákladních zahraničních publikací a takézkušenosti z našeho pracoviště. Těm, kteří otázkámtropické a cestovní medicíny rozumějí dohloubky, se omlouvám a jen upozorňuji, že určitýstupeň simplifikace je nutný pro pochopenítématu. Je tomu podobně jako když zjednodušujiv přednáškách otázky imunitní reakce organismuna očkování.■ Na jaké nemoci musíme mysletpo návratu ze zahraničí?V literatuře neexistují specifická data proonemocnění dětí, které se vracejí z rozvojovýchdo rozvinutých zemí s výjimkou těch, které jsouadoptovány rodiči vyspělých zemí. Struktura infekčníchonemocnění těchto adoptovaných dětíje však rozdílná a určitě neodpovídá realitě.Děti, které cestují po světě z rozvinutých doméně ekonomicky vyspělých neboli rozvojovýchzemí nebo do tropických oblastí, jsou většinouspolečně se svými rodiči nebo blízkými příbuznými,a tak kopírují jejich rizikové chování. Bylomnohokrát prokázáno nejen v zahraniční literatuře,ale i u nás, že vznik zdravotních problémůběhem pobytu v zahraničí nebo po návratu velmiúzce souvisí s chováním cestovatele. V přednáškáchse jako příklad ukazuji dvě skupiny,které se zásadně odlišují svým rizikovým chováním.Jsou to běžní cestovatelé; např. rodičes dětmi, pro které nejčastějším zdravotním problémeminfekčního původu při pobytu v zahraničíbývá cestovatelský průjem a americká námořnípěchota, kde nejčastější infekcí jeskupina pohlavních nákaz.Zdravotní problémy pří cestách do zahraničíse obecně rozdělují na problémy infekčníhoa neinfekčního původu. Mezi neinfekční příčinyzdravotních komplikací patří především úrazy,které tvoří až 60% všech zdravotních problémůza pobytu v zahraničí. To je hlavní důvod proč bymělo být před cestou do zahraničí uzavřenokvalitní zdravotní a úrazové pojištění.Zbývajících 40% zdravotních komplikacívzniklých jako důsledek pobytu v zahraničí tvoříinfekce. Pediatr se importovaných infekcí velmičasto obává, na druhou stranu je velmi zběhlýv diferenciální diagnostice horečky, která je základníma prvotním projevem infekce po návratuze zahraničí. Infekce, které se mohou importovatnejen dětmi ale i dospělými, můžemerozdělit do dvou velkých skupin, a to na tropickéa kosmopolitní infekce. Jejich základním příznakempo návratu ze zahraničí je horečka,a tak pokud bude mít pediatr na mysli při svédiferenciální diagnostice několik tropickýcha kosmopolitních infekcí, s největší pravděpodobnostíbude moci stanovit diagnózu zvláštěpak pokud výskyt horečky dá do vztahu s navštívenýmregionem. Mezi tropické infekce, kterése po návratu z určitého regionu projevují horečkoua jejíchž přehled uvádí tab. 1, patří malárie,rickettsiové infekce, horečka dengue,akutní schistosomóza, břišní tyfus, protozoárníenteritida, amébový absces jater, histoplasmózaa další. Je nutné mít na paměti, že horečkajako základní příznak se může objevovat po návratuz tropů až do doby jednoho roku. Z tabulkyje patrné, že horečka, která se objevuje oddruhého měsíce, bývá nejčastěji způsobovánatzv. třídenní malárií, které způsobuje P. vivaxnebo P. ovale a méně tropickou malárií (P. falciparum).Významným důvodem horečky za 2-3měsíce po návratu ze subsaharské Afriky je takéakutní schistosomóza.Kromě typických tropických chorob se mohouobjevovat u dětí po návratu ze zahraničí tzv.kosmopolitní infekce, tj. infekce, které mají celosvětovoudistribuci. Mezi takové patří onemocněnírespiračního traktu, bakteriální enteritidy,infekce močového a pohlavního ústrojía infekce kůže a měkkých tkání (viz tab. 2).■ Hraje navštívený regionnějakou roli v diferenciálnídiagnostice?Informace o navštíveném regionu je jednímz nejdůležitějších dotazů, který by měl pediatrpoložit rodičům dětského pacienta společněs otázkou, zda byla užívána případně antimalarickáprofylaxe, zda se rodiče zaměřili i na expozičníprofylaxi malárie a zda bylo dítě mimoordinaci pediatra očkováno proti nějaké chorobě.Z tab. 2 je patrné, že navštívený region hrajepodstatnou roli v uvažování o příčinách horečkydítěte po návratu. Je jisté, že po návratuze subsaharské oblasti, kde se dnes nejčastějinavštěvuje Keňa a Tanzanie, by měl pediatrmyslet především na malárii, rickettsiové infekcea akutní schistosomózu. Třídenní malárie jedoménou Latinské Ameriky, JV Asie a Tichomoříspolečně s horečkou dengue. Břišní tyfus jednes hlášen a importován hlavně jižních částístřední Asie a to především z Indie, Pakistánu,Afganistánu, ale také z Turecka. Z kosmopolitníchinfekcí jsou příčinou horečky nejčastěji respiračnínákazy a to zejména při návštěvě zemílatinské Ameriky, zatímco cestovatelský bakteriálníprůjem je příčinou horečky hlavně pokudcestovatel pobýval v severních částech Afriky.V této souvislosti netřeba dále rozvádět země,kde cestovatelský průjem postihne téměř každéhojako je Egypt. Pro sever Afriky a Střednívýchod jsou též typická onemocnění kůžea měkkých tkáni.Je nutné mít ale na paměti, že ne vše ve skutečnosti„běží“ podle této tabulky a že jen informaceo regionu by mohla vést ihned k diagnóze.K tomu je třeba provést alespoň základnílaboratorní vyšetření, jako je krevní obraz a diferenciálnírozpočet, sedimentaci, CRP, hladinyALT a bilirubinu. Pediatr by se ale měl zaměřiti na fyzikální vyšetření dětského pacienta a měl20VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEtab. č. 1Prevalence tropických onemocnění, kde prvotním příznakem bylahorečka. Dělení je provedeno dle časového intervalu mezi návratemze zahraničí a vznikem horečkyby pátrat po postižení kůže a kožních adnex,zvětšených lymfatických uzlinách na krku,v klíčkové oblasti, v podpaždí a v tříslech, podo 1 měsíce 2 - 3 měsíce 4 - 12 měsíců CelkemČíselné údaje jsou vyjádřeny v %Tropická malárie 24,8 12,7 4,5 21,2Třídenní malárie 2,1 18,0 17,0 5,5Rickettsová infekce 4,3 - - 3,4Horečka dengue 4,0 - - 3,1Akutní schistosomóza 1,7 3,9 0,4 1,8Břišní tyfus 0,9 0,4 - 0,8Prvoková enteritida 0,7 - 0,9 0,7Amebový absces jater 0,5 0,4 0,4 0,5Histoplasmóza 0,4 - - 0,3Helmintická enteritida 0,2 0,9 0,4 0,3Hepatitida 0,2 0,4 - 0,2Löfflerův syndrom 0,2 0,4 - 0,2Ostatní tropická onemocnění 0,6 - - 0,6Celkem tropická onemocnění 40,7 36,8 23,7 38,4tab. č. 2Prevalence nejčastějších tropických a kosmopolitních onemocnění,kde prvotním příznakem byla horečka. Dělení je provedenodle regionu, který byl nemocným naposledy navštívenSubsaharská JV Asie a Jižní Severní AfrikaAfrika Tichomoří Amerika a Střední VýchodČíselné údaje jsou vyjádřeny v %Tropické infekce 44,8 36 16,4 5,8Tropická malárie 30,4 2,1 0 1Třídenní malárie 5,0 8,7 4,1 3,9Rickettsové infekce 4,5 1,6 0 1Horečka dengue 0,1 13,1 8,2 0Akutní schistosomóza 2,7 0 0 0Břišní tyfus 0,2 3,4 0 0Ostatní tropické infekce 1,9 7,1 4,1 0Kosmopolitní infekce 30 41,5 45,2 41,7Infekce respiračního traktu 8,2 8,4 13 3,9Bakteriální enteritida 3,9 9,4 9,6 14,6Mononukleóza - syndrom 2,9 6,6 4,8 5,8Infekce kůže a měkkých tkání3,3 4,5 3,4 6,8Infekce močové a pohlavní 2,9 2,9 5,5 2,9Ostatní kosmopolitní infekce 7,7 9,7 8,9 7,8Neznámá etiologie 24,5 21,3 33,6 39,8Neinfekční nemoci 1,7 1,3 4,8 11,7zvětšení jater a hlavně po zvětšení sleziny. Jižprosté vyšetření dutiny ústní, vyšetření skléra poslech plic a srdce může mnohé napovědět.Platí pravidlo, že pro diagnostiku tropických nemocíje třeba na ně hlavně myslet!■ Není malárie jako malárieZe všech importovaných infekcí, se musímevelmi obávat malárie, a to především tropické,která by měla být vyloučena dětského pacientas horečkou co nejdříve. Vyšetření je velmi jednoduchéa je schopno je provést téměř každéparazitologické oddělení v nemocnicích. Vyšetřenímprokazujeme plasmodia z periferní krvepo vpichu do bříška prstu. Krev se jednou kapkounanese na podložní sklíčko a rozetře v tzv.tlusté kapce. Ta je kvalitativním testem a určujezda je parazit přítomen nebo ne a v podstatěse nedá určit, o jaký typ parazita jde. Kvalitativně- kvantitativním testem je tenký nátěr, kdy sekapka roztáhne na sklíčko pomocí druhého sklíčka,podobně, jako když se dříve připravovalvzorek krve na odečítání krevního obrazu. V nátěruje parazit zachycen v erytrocytu a podlevzhledu je možné určit jeho typ a také početnapadených erytrocytů. Tlustou kapku a tenkýnátěr bychom měli připravit na minimálně třisklíčka. Soupravy se sklíčky poskytnou většinouparazitologické laboratoře, které jsou vevětšině českých měst schopny stanovit diagnózu.Odečtení může být hotovo již za několik hodina diagnóza tropické malárie tak může býtvčas vyloučena nebo potvrzena. Na průvodku jedobré pro parazitologa popsat příznaky dětskéhopacienta a oblast kterou navštívil, popř.udat datum, kdy se z této oblasti vrátil. Takovéinformace pomohou pak laboratorním pracovníkůmlépe stanovit diagnózu. Jen na okrajupozorňuji, že toto vyšetření není drahé a jehocena se pohybuje do jednoho sta korun.U malárie je dobré si uvědomit rozdíl mezitřídenní a tropickou malárií. Tropická malárie jezpůsobována parazitem (není to baktérie, jakse někteří mylně domnívají) P. falciparum a posání anophelové samičky komára je již za 15-30 minut parazit detekován v játrech infikovanéhojedince. Odtud se po určité době dostávádo krve, kde napadá erytrocyty a způsobuje jejichrozpad. Hladina parazitémie, kterou udáválaboratoř, je daná počtem erytrocytů s parazitem,které po napadení tak nejsou schopnyprovádět svoje základní funkce. Parazitémiev hladině od několika procent je závažným klinickýchstavem a určitě není potřeba někohopřesvědčovat o tom, že pokud chybí náhle několikprocent nebo několik desítek procent erytrocytů,pak jsou ohroženy orgánové funkce.Obecně se udává, že při parazitémii nad 5%patří pacient na JIP specializovaného infekčníhopracoviště.Naproti tomu třídenní malárie (P. vivaxa P. ovale) nezpůsobuje parazitémii vyšší nežVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 721

VOX PEDIATRIAEtab. č. 3Hlavní laboratorní a klinické známky nejčastějších tropických nemocí, kde prvotním příznakem bylahorečka. Dělení je provedeno dle nejčastěji diagnostikovaných trpických onemocněníTropická Třídenní Rickettsová Horečka Akutní Břišnímalárie malárie infekce dengue schistosomóza tyfusČíselné údaje jsou vyjádřeny v % (platí po „lokalizované sy“)Horečka > 7 d 16 24 13 19 39 50Horečka >_ 39 °C 55 50 30 58 29 31Bolest hlavy 85 74 57 84 53 69Myalgie/arthralgie 67 76 53 83 71 50Abdominální symptomy 56 29 19 42 47 87Respirační symptomy 17 14 21 28 50 50Zvětšení lymfatických uzlin 2 5 51 12 5 0Zvětšení sleziny 22 27 6 5 5 44Exantém 3 3 63 47 3 0Kožní vřed 1 1 81 0 5 0Nelokalizované symptomy 34 45 0 12 21 12Leukocyty x 109/L 4-6,3 4,6-7,1 5-7,6 2,7-6,5 8-11,2 4,3-7,2Trombocyty x 109/L 69-165 89-179 169-272 108-240 202-311 153-299Eosinofily x 109/L 0-0,07 0,01-0,1 0,02-0,1 0,01-0,08 1,03-2,35 0-0,02LDH (ukat/l) 7,6 7,1 6,7 7,4 6,7 10,3ALT (ukat/l) 0,4 0,4 0,5 0,6 0,4 0,8Bilirubin celkový (umol/l) 11 10 6 5 5 7CRP (mg/l) 70 55 20 5 30 70Poznámka: je uvedeno rozmezí, LDH - laktátdehydrogenáza, ALT - alaninaminotransferáza, CRP - C-reaktivní protein1%, a tak neohrožuje infikovanou osobu na životě.Na druhou stranu vytváří spící formy parazitav játrech tzv. hypnozoity, které se mohou pourčité době dostat opět do krve a napadat erytrocyty.Protože většina léků určených k léčběmalárie působí na krevní formy parazita a nepůsobína jejich jaterní formy, je nutné v případětřídenní malárie po ukončené léčbě pokračovatv tzv. antirelapsové léčbě. Během ní jevětšinou ambulantně aplikován primachinv tabletách a v průměrné dávce relativně spolehlivěničí jaterní formy parazita.Z uvedeného plyne poučení, že na nerozpoznanoutropickou malárii může náš pacient velmirychle zemřít, kdežto původce třídenní malárie,pokud jedinec nepodstoupil antirelapsovouléčbu může s odstupem měsíců až let být příčinourelapsu onemocnění. Proto je velmi důležitézjistit laboratorně přesnou formu původce,který způsobil malárii.Pozdní horečka v období po jednom až dvouměsících po návratu z tropů nebývá typickýmpříznakem tropické malárie. Pozdní horečkamůže být však velmi typická pro třídenní maláriia proto je nutné se dotazovat na pobyt v malarickéoblasti několik měsíců, ale i několik letpozpátku. Je totiž prokázáno, že spící formy parazitamohou přetrvávat v játrech i 4 roky. Rodiče,ale i někteří lékaři se mylně domnívají žeužívání antimalarické profylaxe stoprocentnězabrání následné infekci. Profylaxe sama o soběnení ve sto procentech účinná a údaj o tom, žedětský pacient pod dohledem rodiče užíval antimalarickouprofylaxi, není důvodem pro to, abyse nepátralo po tropické nebo třídenní malárii.■ Jaká další laboratorní vyšetřeníje nutné provádět?V poslední tabulce (tab. 3) jsou uvedenyhlavní klinické a laboratorní známky nejčastějšíchimportovaných tropických onemocnění,kde hlavním diagnostickým příznakem byla horečka.Z tabulky je patrné, že pro řadu onemocníjsou typické i nespecifické příznaky, a tak jejichnález pediatrovi moc nepomůže. Z tabulkyje patrné i to, že laboratorní nálezy a jejich průměrnévyjádření v mediánu opět moc nepomohou,protože na individuální úrovni může býtskutečnost úplně jiná. V zahraničí byly vypracoványtzv. prediktivní faktory základních tropickýchonemocnění, které, pokud se objeví, mohous relativní jistotou informovat lékařeo možné diagnóze. Prediktivními faktory jsoujednotlivé symptomy, které se ve větší nebomenší míře objevují u tropických onemocněnív porovnání s populací, která má horečku z jinéhodůvodu. Čím častěji se příznak objevíu nemocných, tím má vetší prediktivní hodnotupro stanovení diagnózy tropické choroby.Pro malárii jsou důležitými faktory pro stanovenídiagnózy pobyt v subsaharské oblasti,neužívání nebo přerušení antimalarické profylaxe,bolest hlavy, zvracení, splenomegalie,trombocytopenie a zvýšení LDH, ALT a bilirubinunad horní fyziologickou mez.Pro horečku dengue svědčí pobyt v JV Asiinebo Latinské Americe, prchavý exantém nahrudníku a horních končetinách po dobu alespoňdvou dnů po nástupu horečky, leukopenie,trombocytopenie a nezvýšení CRP, protože sejedná často o velmi těžkou virovou infekci. Tytohlavní příznaky bývají velmi často doplněnyúpornou bolestí hlavy a bolestí svalů a kloubů.Horečka dengue se prokazuje laboratorně přítomnostíIgM protilátek měřenými metodouELISA anebo čtyř a vícenásobným vzestupemIgG protilátek z párových sér. Pokud je k dispozicijenom rekonvalescentní sérem, pak se jakovysoce pravděpodobné bere, pokud je titr protilátekIgG větší nebo roven 1:1280 nebo jakákolivpozitivita IgM protilátek.Rickettsiové infekce jsou v tomto sdělenípovažovány za homogenní skupinu, ačkoliv tomutak ve skutečnosti není. V různých sledová-22VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

ních se ale prokázalo, že nejlepšími prediktivními faktory vedle horečkyje pobyt nemocného v subsaharské Africe, přítomnost kožního vředua případný exantém. Je však nutné odlišit bakteriální superinfekcikožní léze, a výjimečně zvažovat další diagnózy jako jsou africká trypanosomóza,kožní antrax a bubonická forma moru. Rickettsiové infekcejsou diagnostikovány z párových sér, kde se očekává minimálně čtyřnásobný nebo větší vzestup protilátek proti Rickettsia conorii, Rickettsiatyphi, Orientia tsutsugamushi zjištěným většinou z imunofluorescenčníhotestu. Pro africký klíšťový tyf pak postačuje (při plně vyjádřenýchklinických příznacích) jeden titr protilátek s hodnotou >_ 1/40proti R. conorii. Mezi neoddiskutovatelné klinické příznaky patří přítomnostprvotní kožní léze (většinou v místě sání klíštěte) společně sezvětšením lokálních mízních uzlin a následnou makulopapulózní vyrážkou.Velmi průkazný je léčebný test, kdy po nasazení doxycyklinu u dospělýchnebo azithromycinu u dětí dojde velmi rychle k úzdravě.Pro akutní schistosomózu by měl být u pacienta s horečkou základnímvarujícím údajem kontakt se sladkovodní vodou především v SubsaharskéAfrice jako je např. Viktoriino jezero. Velmi silným prediktivnímfaktorem je eosinofilie (tab. 3). Může se též velmi často objevitmyalgie a bývá zvýšená hladina LDH. Z potvrzujících laboratorních vyšetřeníby měla být pozitivní sérologie ELISA, nebo pozitivita nepříméhemaglutinace, kdy je titr protilátek >_ 160. Významným laboratornímprůkazem je přítomnost vajíček ve stolici a nebo v moči u neimunníchpacientů s eosinofilií větší jak 0,5 x 10 9 /L.Významnými prediktivními faktory, které svědčí pro diagnózu břišníhotyfu je údaj o pobytu v JV Asii (hlavně Indie) a splenomegalie. Dalšímidůležitými příznaky jsou jakékoliv abdominální symptomy a zvýšeníALT nad horní mez. Na rozdíl od virových infekcí bývá velmi výraznězvýšen CRP. V běžné praxi je nutné v počátku horečnatého stavu, kdynemocný přichází z JV Asie, právě pomocí CRP od sebe odlišovat horečkudengue a břišní tyfus. Další klinický vývoj a sérologické odlišenídefinitivně potvrdí diagnózu. Přesná laboratorní diagnostika břišníhotyfu se provádí průkazem tyfové a paratyfové salmonely v hemokultuřenebo kultivací ze stolice.Markdistri - Milton■ ZávěrOptimální péče o nemocné děti s horečkou, které se vrátily společněs rodinou z rozvojových a tropických oblastí, závisí na včasném rozpoznáníuvedených tropických chorob. Protože nejsou dosud dostupnépřesné, specifické a hlavně rychlé laboratorní testy, je nutné diagnostickéa terapeutické uvažování orientovat dle geografického rozloženínejčastějších tropických onemocnění a podle prvotního vyhodnoceníklinických příznaků a laboratorních nálezů. Většina uvedených prediktivníchfaktorů může být použita v běžné praxi pediatra a může tak býtpoužita v diferenciální diagnostice febrilního stavu dětského pacienta.Věřím že simplifakce, kterou jsem použil v tomto sdělení nebude pročtenáře zavádějící a že jim pomůže lépe se v problematice orientovat.Poděkování: Práce na publikaci byla podporována Výzkumným záměremFakultní nemocnice Hradec Králové MZO 00179906.■Literatura:1. Yates JA, Pandey P.: Medical problems of internationally adopted children presentingto a travel medicine clinic in Nepal. J Travel Med. 2006 Nov-Dec;13(6):381-3.2. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE et al: GeoSentinel Surveillance Network.Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned3. travelers. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):119-30.4. Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E et al: Fever after a stay in the tropics: diagnosticpredictors of the leasing tropical conditions. Medicine (Baltimore). 2007Jan;86(1):18-25.5. O'Brien DP, Leder K, Matchett E et al: Illness in returned travelers and immigrants/refugees:the 6-year experience of two Australian infectious diseases units. JTravel Med. 2006 May-Jun;13(3):145-52.VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEKinetózadoc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc.Klinika pracovního a cestovního lékařství 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, PrahaKinetóza je postižení, které se klinicky manifestujepocitem na zvracení a zvracením (nauseoua vomitem). Jeho plnému rozvoji většinoupředchází bledost a opocení kůže. Kinetózu způsobujízejména celkové (celotělové) vibraceo velmi nízké frekvenci (ve frekvenčním pásmuod 0,1 Hz do 1,0 Hz), v podstatě tedy kývání organismu,kdy jeden kyv trvá od 1 sekundy do 10sekund, někdy však i jiné vlivy. Kinetóza se nejčastějiobjevuje při dopravě (zejména při jízdělodí, autobusem či automobilem nebo při létání),a bývá někdy slangově označována podleokolností, při kterých vznikla (např. jako mořskánemoc při pobytu na lodi houpající se na vlnách,letadlová nevolnost apod.).Mechanismus, jakým se nízkofrekvenční celkovévibrace uplatňují při vzniku a rozvoji kinetózy,byl dlouho předmětem polemik. Zpočátku sezdálo, že kinetózu vyvolává především drážděnírovnovážného (vestibulárního) ústrojí. Svědčilypro to kromě jiného i analogie známé z lékařsképraxe (např. zvracení provázející Menierovu nemoc).Později bylo při výkladu kinetózy zohledněno,že ji lze navodit i zrakovými vjemy. Současněse ukázalo, že náchylnost k rozvoji kinetózyzávisí také na věku, náplni žaludku, poloze a pohybechkončetin a psychickém stavu exponovanéhojedince.Nynější výklad patogeneze kinetózy je stálezčásti spekulativní, nicméně dobře vysvětlujevšechny empiricky známé jevy, které se při manifestacitéto nemoci uplatňují. Vysvětlení vycházíz konstatování, že organismus disponuje řadoureceptorů, které registrují polohu a změnu polohyjednotlivých částí těla. Takovým receptorem jesamozřejmě rovnovážné ústrojí, jehož periferníčást je lokalizovaná ve skalní kosti poblíž vnitřníhoucha. Neméně důležitým ústrojím registrujícímpolohu a její změnu je ale také zrak. Dálejsou to proprioreceptory v končetinách a v oblastižaludku. Ukázalo se, že přicházejí-li z těchto receptorůdo centrálního nervového systému výraznéstimuly, zvláště jsou-li navzájem rozporné,vede to k takovému podráždění mozkové kůry,že se to projeví nauseou a zvracením.O roli zraku při vzniku kinetózy nemůže být pochyb.Četné zkušenosti ukazují, že pouhé drážděníorganismu zrakovými vjemy (i bez působenínízkofrekvenčních vibrací na periferní částrovnovážného ústrojí) může navodit typickou kinetózu.Uvádí se, že dříve bývala na poutíchpředváděna atrakce (považovaná neprávem za„legrační“), která spočívala v tom, že sedící osoběse kolem hlavy roztočil obraz krajiny. Takto exponovanémujedinci se po určité době udělalonevolno a případně se i pozvracel (v tom právěspočívala ona údajná „legrace“). Abstrahujmenyní od etických hledisek takového experimentua uvědomme si, že rovnovážné ústrojí při němnebylo drážděno vůbec, avšak samotné podrážděnízraku rotací obrazu navodilo typickou kinetózu.Uvádí se, že některým osobám se můžeudělat nevolno, dívají-li se z mostu na vodu tekoucípod nimi. Zrak v takovém případě registrujepohyb, zatímco ostatní receptory polohy tělanejsou stimulovány vůbec. Právě zmiňovaný nesouladmezi těmito vjemy může navodit kinetózu.Analogicky lze vysvětlit i nevolnost, kterou pozorujemeu některých diváků při sledování trojrozměrnéhofilmu ve speciálních kinech.Osoby pobývající v kabině letadla zmítanéhovzdušnými turbulencemi nebo na lodi rozkývanévlnobitím, nemusí zrakem vnímat žádné výraznějšízměny polohy (např. vnitřek kabiny letadlase vzhledem k jejich očím prakticky nepohybuje).Rovnovážné ústrojí však tyto pohyby vnímáa registrují je i proprioreceptory v končetinácha v žaludku (impulsy z nich se však do centrálníhonervstva dostávají později než z rovnovážnéhoústrojí). Tento nesoulad mezi charakterem informací,které do mozku přicházejí z jednotlivýchreceptorů polohy, a jejich časový posun, pak vedek rozvoji kinetózy (v podobě letadlové nevolnostiči mořské nemoci).Zkušenosti ukazují, že predisponujícím faktorempro vznik kinetózy je i střední naplnění žaludku(prázdný nebo přeplněný žaludek naopakpravděpodobnost rozvoje kinetózy snižuje) nebosoustředění se na počínající nevolnost. Přemýšlí-liosoba exponovaná nízkofrekvenčním vibracímo jiných skutečnostech, než jsou její rozvíjejícíse žaludeční potíže, kinetóza se stabilizujenebo se zmírňuje. Odvedení pozornosti resp.soustředění se na jinou problematiku (nebo najiné pocity včetně bolestivých) může vzniku kinetózyzabránit.Projevy kinetózy se u některých jedinců objevujís nevyzpytatelnou zákonitostí. Někdy u nichani výrazné nízkofrekvenční celkové vibrace žádnépotíže nenavodí, jindy i relativně malé výkyvypodložky, na které pobývají, způsobí výraznounauseu a zvracení. Řada námořníků se plaví podobu mnoha let po mořích a oceánech bez potížítypu kinetózy a pak se u nich z nepochopitelnýchdůvodů toto postižení objeví i při poměrněmalém kymácení lodi.U mladších jedinců lze kinetózu vyvolat mnohemsnáze než u starších osob. Lze tedy konstatovat,že s přibývajícím věkem se pravděpodobnostpostižení kinetózou snižuje. Velmi náchylnéke kinetóze jsou děti. Stává se, že při jízdě autobusemnebo i automobilem se v důsledku kinetózypozvrací většina cestujících dětského věku.Naproti tomu v autobuse převážejícím staršíosoby (např. obyvatele domova důchodců) sev souvislosti s kinetózou téměř nikdy nikdo nepozvrací.Pozoruhodná je i empirická zkušenost, že náchylnostke vzniku kinetózy závisí také na směrukývání. Kupř. kýváním hlavy dopředu a dozadulze kinetózu navodit snáze než kýváním hlavy napravou a na levou stranu. Tohoto poznatku a dalšíchzjištění lze někdy využít k nefarmakologicképrevenci nebo léčbě kinetózy.Po ukončení expozice výrazným celkovým nízkofrekvenčnímvibracím kinetóza většinou velmirychle ustoupí. Z příčin, které zatím nejsou dobřevysvětleny, však někdy přetrvává i poměrnědlouho po ukončení této expozice (někdy až podobu několika hodin). Přetrvávání příslušnéhopodráždění centrálního nervstva vedoucí k pocituna zvracení a případně i ke zvracení lze v takovémpřípadě nejspíše vysvětlovat působeníchpsychických faktorů (vzpomínáním si na nepříjemnépocity, představováním si jich, obavami,aby se nenavrátily apod.)V našich podmínkách však kinetóza většinoutrvá jenom krátce a jen zcela vzácně je závažnýmzdravotním problémem. Pacienta (a případněi jeho okolí) spíše obtěžuje, než aby ho ohrožovala.Při delších plavbách po moři se však kinetózamůže stát onemocněním, které postiženéhojedince velmi vysiluje, a případně je i příčinouprovozních problémů a snížení bezpečnosti lodníhoprovozu.Prevenci a léčbu kinetózy můžeme rozdělit nanefarmakologickou a farmakologickou.Kausální primární prevencí kinetózy je vyvarovatse působení takových vlivů, které ji vyvolávají.V praxi to bývá nesnadné pokud jde o celko-24VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

Nestlé - BEBA HA

VOX PEDIATRIAEvé vibrace vznikající při dopravě. Osoby citlivé kevzniku kinetózy se však mohou snadno vyvarovatnávštěvy různých atrakcí, při nichž rozvoj tohotopostižení hrozí (pouťové „centrifugy“, řetízkovékolotoče apod., případně i kino s trojrozměrnýmobrazem). Hygienické limity celkových vibrací(včetně nízkofrekvenčních) stanovuje u nás nařízenívlády č. 148/2006 Sb. I při dodržení limitníchhodnot nízkofrekvenčních celkových vibracívšak nelze zcela vyloučit, že u některých citlivýchjedinců se kinetóza objeví.Při rozvíjející se kinetóze (nebo z preventivníchdůvodů) lze vždy aplikovat nefarmakologické postupy,ty většinou samy o sobě přinášejí výraznouúlevu. Nejúčinnějším a (přitom nejjednodušším)opatřením je zavřít oči (a vypojit tím zrak jakožtojeden z receptorů polohy a změn polohy těla).Účelné je také pokusit se odvést všemožnýmipodněty pozornost postiženého od jeho narůstajícíchzažívacích potíží. Za úvahu stojí také snažitse otočit se do takové polohy, aby se kývání organismudělo spíše ze strany na stranu než dopředua dozadu. Loď se většinou nejvýrazněji kýve podlesvé dlouhé osy lodi (loď se tedy převážně kývenalevo a napravo, menší měrou dopředu a nazad).Proto je rozumné otočit se při pobytu na loditak, aby se zadopřední osa hlavy stala rovnoběžnous dlouhou osou lodi (je tedy např. vhodnédívat se ze zádě směrem na příď nebo obráceně).Stavět se kolmo k dlouhé ose lodi není za takovýchokolností výhodné, přesto to mnozí jedincičiní. Začne-li některý z naloděných cestujícíchpociťovat nauseu, často se postaví na bok lodia ohne se přes zábradlí lodě nad vodu, aby případnéjeho zvratky dopadly mimo palubu lodi.V takové pozici těla se většinou zvýrazní kývánídopředu a nazad, takže k obávanému zvracenípak skutečně dojde.Pokud jde o farmakologickou prevenci a léčbukinetózy, používáme k nim zejména léky patřícído skupiny antihistaminik, které působí jakoblokátory histaminového receptoru prvního typu(H1 receptorů) a mají současně antimuskarinovéúčinky. Při jejich antiemetickém působení sevýznamnou měrou spolupodílí i sedativní účinek,který tyto léky mají. Patří mezi ně fenothiazinovýderivát promethazin s výraznými sedativnímúčinkem (Prothazin), dále dimenhydrinat (podáváse v podobě žvýkací gumy - Travel-Gum), embramin(Medrin) a moxastin (dříve lék Theadryl,nyní se moxastin podává jenom v kombinacis kofeinem jako Kinedryl). Teoreticky by bylomožné a efektní aplikovat i účinnější antiemetika,kupř. ze skupiny neuroleptik (např. thiethylperazin- Torecan, chlorpromazin - Plegomazina další), antagonisty serotoninu na 5-HT3 receptorech(ondansetron - Emeset, Ondemet, SetrononZofran, případně grasnisetron - Kytril a další)nebo nepřímé blokátory vápníkového kanálu(cinnarizin - Stugeron, Cinarizin Lek, Cinnabene,kombinace cinnarizinu s dimenhydrinatem - v zahraničílék Arlevert, flunarizin - Sibelium a další),ale v praxi to není obvyklé, neboť k prevencia zvládnutí kinetózy v naprosté většině případůpostačí prvně zmiňovaná antihistaminika.Nejobvyklejší je podat u osob, o nichž je známo,že často trpí kinetózou (zejména u dětí), preventivněžvýkací gumu Travel-Gum, a to asi 20minut před začátkem expozice (před cestou).U dětí aplikujeme jen polovinu žvýkací gumy(s obsahem 10 mg dimenhydrinatu), u dospělýchcelou (tedy 20 mg dimenhydrinatu). Tatožvýkačka se má žvýkat asi 10 minut, pak je možnéji vyplivnout. Jestliže se i přesto objeví obtížecharakteru kinetózy, je možné podat další žvýkacígumu Travel-Gum (ve stejném množství, jak jevýše uvedeno). Čím dříve zakročíme farmakologickyproti vzniku a rozvoji kinetózy (v případě, žese toto postižení rozvíjí), tím efektivnější a rychlejšíbývá léčba, proto tam, kde se u pacientazačíná objevovat nevolnost, není vhodné s podánímléku otálet.■Literatura u autoraČLS JEP - Společnost patologické a klinické fysiologie - Sekce pro atherosklerosuČeská pediatrická společnost - Komise pro prevenci atherosklerosy v dětském a adolescentním věkuve spolupráci se Společnostmi klinické biochemie, všeobecného lékařství, praktických lékařů pro děti a dorost, klinické výživya intensivní metabolické péče, obesitologickou, diabetologickouSLS - Společnost klinické biochemie - Sekce pro atherosklerosu1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UK - 4. INTERNÍ KLINIKAIPVZ PRAHA a NCONZO BRNOsi Vás dovolují pozvat na symposium s edukačním programemA T H E R O S K L E R O S A 2007diagnostika, léčba, prevence v dětském i dospělém věkuv Praze v Lékařském domě ve dnech 12.-14. září 2007pod záštitou děkana 1. LF UK prof. MUDr. Tomáše Zimy, DrSc.Předběžná tématika edukačního programu: Patogenese metabolického syndromu, Lipidy a CNS, Genetické faktory a kardiovaskulární risiko,Nutriční přístupy v kardiovaskulární prevenci, Risikové faktory atherosklerosy v dětském a adolescentním věku, Obesita a metabolismus tukovétkáně, Atherosklerosa a hemostasa , Hyperhomocysteinemie a atherosklerosa, Metabolismus lipoproteinů a malnutrice, Esenciální mastné kyselinyv patogenese nádorových onemocnění, Nové poznatky o patofysiologii, diagnostice a léčbě hypertense, Insulinové resistence a jejímolekulární a klinické aspektyKontaktní osoba: RNDr. Eva Tvrzická, CSc., 4. interní klinika 1. LF UK, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2tel.: +420-224 962 500, fax: +420-224 923 524, e-mail: Eva.Tvrzicka@vfn.cz26VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEProč je interpretace imunologických vyšetřenítak těžká?as. MUDr. Jaroslav SvobodaNZZ, Liliová 13, Praha 2Interpretace imunologických laboratorních vyšetřenísouvisí i s pochopením formování se imunitníhosystému ve fylogenezi i v ontogenezi. Tatoúvaha nemá být ničím jiným než variací na myšlenkynašeho velkého imunologa Dr. MiroslavaHoluba a jejich rozvedením na pozadí poznatkůsoučasné biologie (citace jeho textů jsou uvedenyv uvozovkách). Pochopení těchto vývojových vztahůje nezbytné pro jemnější a opatrnější interpretacitěchto výsledků v klinickém kontextu.Vždy si vzpomenu na to, jak provokativní promě už na počátku studia medicíny byla skutečnost,že se v lidském těle mohou tvořit autoprotilátkypro „tomu nejvlastnějšímu, co člověk má,proti vlastní genetické informaci“, tedy antinukleárníprotilátky. Pan profesor Charvát tento jev nazvalv úvodu k „Repetitoriu“ z roku 1967 „genetickousebevraždou“. Tak jako Miroslava Holuba,i mě fascinovala při imunofluorescenčním vyšetření„zářící buněčná jádra připomínající noční nebeskouoblohu“. A Miroslav Holub dále píše: „Vypadaloto hrozivě, něco jako člověk napadenýprotilátkami proti člověku, ale většinou to (v klinicképraxi)zase nebyla taková antická tragédie. Člověknapadený protilátkami proti člověku totiž nenípříroda, nýbrž je to příroda tak, jak se dává našemutázání (Werner Heisenberg). A naše tázání jezcela poplatné tradici a terminologii příslušné vědy.“A právě zde si musíme uvědomit, že se imunologierodí v lůně mikrobiologie 19. století, takže„všechno cizí je zlé“ a imunologie studuje vědy,kterými „se bráníme , abychom zůstali sami sebou“.Toto chápání „zlého vnějšího světa“ neberev úvahu evoluční aspekty, které mohou vysvětlitvelkou biochemickou podobnost mezi řadou autoantigenůa exoantigenů (endosymbiosa v evoluci).V současné době obvykle imunitní systém, zejménajeho adaptivní složku, chápeme jako vnitřnímodel vnějšího světa, původně jako „otisk cizíhouvnitř“. „Imunologie tedy začíná a rozpíná ses životními problémy“ individua. Tato představaplně koresponduje s tzv. „instrukční teorií tvorbyprotilátek“. Mezi nejznámější autory a reprezentantytéto koncepce patřili v třicátých letech 20.století Felix Haurowitz, profesor lékařské chemiena pražské německé lékařské fakultě, a pozdějii dvojnásobný nositel Nobelovy ceny, profesor LinusPauling. Podle instrukční teorie sám „mikrobiálníantigen instruuje náš obranný systém, konkrétněbuněčný zdroj protilátek“, aby produkoval„Ehrlichovy cílené střely“. To znamená, že invazorje základní informací, podle níž pracuje imunitnísystém“.Tak jak se imunologie stala předmětem intelektuálníhry v 50. a v 60. letech obohacené o novépoznatky týkající se DNA, nahromadila se celářada argumentů, které instrukční teorii tvorby protilátekzpochybňovaly. Celý problém se postupně„posunul od antigenu k genu“.V této situaci je představa prostého mechanickéhootisku obtížně představitelná. Hovoří proti níi celá řada dalších argumentů molekulární biologie.A tak se v průběhu 50. a 60. let minulého stoletíformuje a upřesňuje anticipační, tzv.klonálněselekční, teorie (F. M. Burnet, N. K. erne, P. Medawar,..),Jde v podstatě i o jakousi konfekční výrobuprotilátek na rozdíl od „šití na míru“, kterépředpokládají teorie instrukční. Klonálně selekčníteorie vychází z předpokladu, že v homatopoetickétkáni vznikají klony („klonální“) lymfocytů, kteréjsou potenciálně schopné reagovat se všemi teoretickymožnými antigeny „v jsoucnu“, ale klony,které by mohly být autoreaktivní, jsou u člověkav thymu (T lymfocyty) či přímo v kostní dřeni (Blymfocyty) vyselektovány kontaktem s v těchto orgánechprezentovanou kolekcí autoantigenů. Natuto selekci navazuje podle těchto teorií okamžitáeliminace těchto vyselektovaných lymfocytárníchklonů. Výsledkem tohoto procesu by měla být situace,kdy by po porodu neměly být v organismupřítomny lymfocyty schopné reagovat a autoantigeny(„selekce“)Jistě je obtížné si představit, že by „bez podnětů“,tedy spontánně, prenatálně v organismu vznikalylymfocytární klony s receptory pro praktickyneomezené množství antigenů. Není to dobřepředstavitelné ani za předpokladu, že „nesmírnoukomplikovanost antigenního vesmíru imunitnísystém dohání během ontogeneze prostým přeskupovánímvysoce variabilních a mutacím podrobenýchgenových segmentů, jež navazují na segmentyrelativně stálé“. Zajímavé je, že tatomimořádná variabilita antigenních receptorůobratlovců může být důsledkem virové infekcetěchto prvních obratlovců. Důsledkem infekce bytedy byla integrace genů RAG - 1 a RAG - 2, kteréjsou zodpovědné za rekombinace.Zatím nebyl přesně objasněn ani vlastní mechanizmuseliminace vyselektovaných potencionálněautoreaktivních lymfocytárních klonů („polibeksmrti“). Prenatálně by tedy kontakt s „vlastním“antigenem indukoval apoptózu v reagujícímlymfocytu, zatímco postnatálně takový kontakt vedek rozvoji imunitní reakce. Rovněž experimentálníimunologové „nepozorovali u bezthymových(nude) myší zvýšený výskyt autoagresivních lymfocytárníchklonů nebo onemocnění, jak klonálněselekční teorie předpokládají.V klinické praxi známe celou řadu orgánovýchi systémových onemocnění, jejichž klinický obrazje podmíněn především imunopathologickým procesem,který je zprostředkován autoimunitnímmechanizmem. Jedná se tedy o autoagresi vedoucík imunologicky zprostředkovanému tkáňovémupoškození. Tyto klinické situace by byly „pochopitelnéz teorie informace“. Jedná se však o podstatněrozsáhlejší a v samotné podstatě života zakotvenouproblematiku. Autoimunita je zcelafyziologickým fenoménem, který jako jakýkoliv jinýbiologický jev má svou pathologii.Autoimunitní reakce je nejčastější imunitní reakcí,ke které v podstatě dochází při permanentníimunologické kontrole všech povrchů v organismu.Tyto reakce se ve své aferentní části neliší odnaší běžné představy imunitní reakce, ale eferentníčást této reakce za fyziologických okolností nejenže není spojena s poškozením cílové buňky,ale dochází naopak k posílení jakéhosi virtuálníhomodelu organismu jedince. Autoimunitní reakcetedy zajišťuje sebeochranu a sebeutvrzení! Tytodva fenomény jsou rozhodující pro zachováníidentity a integrity individua. Autoimunitní reakcese podílí i na regulaci funkce samotného imunitníhosystému. Jde pravděpodobně jednako tzv.“revmatoidní faktory“, jednak o tzv. „antiidiotypové“protilátky vytvářející „antiidiotypové“ sítě.V obou případech se jedná o „protilátky proti protilátkám“.Revmatoidní faktory přítomné v různýchimunoglobulínových třídách jsou protilátkami proFc fragmentu imunoglobulínu izotypu IgG. Revmatoidnífaktory tak jednak usnadňují antigen prezentačnífunkci B lymfocytů, pokud jsou navázányna jejich povrchu, jednak pravděpodobně regulujítvorbu imunoglobulínů při jejich intenzivní syntéze(např. revmatoidní arthritida nebo i infekční endokarditida).„Antiidiotypové sítě“ jsou tvořeny jednaklichými generacemi protilátek namířenýchproti antigenu, jednak sudými generacemi protilátek,které se váží na idiotypy liché generace proti-VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 727

VOX PEDIATRIAElátek, a tím konformačně imitují antigen, proti němužjsou protilátky liché generace namířeny.Dochází tak k vytváření tzv. „vnitřních obrazů antigenu“,a to jak exoantigenů (galerie všech znaků,s nimiž se organismus setkal), tak i autoantigenů(virtuální model sebe sama). Revmatoidní faktoryi všechny antiidiotypové protilátky s výjimkou prvnígenerace protilátek namířených proti exoantigenůmtedy jsou autoprotilátkami. Tyto autoprotilátky„kontrolují rozsah a deliminují průběhimunitních reakcí“.Imunitní systém tedy nezůstává lhostejnýmk sadě autoantigenů, a to jak v rovině protilátkové,tak i tzv. „buňkami zprostředkované“ imunity.Výsledkem těchto autoimunitních reakcí však většinounení eliminace buněčných nositelů autoantigenů,tedy vlastních buněk, ale naopak, jak jižbylo řečeno, jakási sebeochrana a sebeutvrzeníorganismu individua. Již francouzský imunolog PierreGrabar upozornil na to, že „podstatná částimunoglobulínů, tzv. přirozené protilátky, má svouaktivitu namířenou proti vlastnímu, účastní se např.procesů výměny buněk, eliminace obsolentníchbuněk v raných etapách přestavby orgánůa periodických funkčních proměn“. Navíc se tytopřirozené protilátky uplatňují i v časné fázi infekcea reagují s mikrobiálními antigeny bez zapojeníadaptivní imunity. Z toho ale logicky vyplývá nápadnápodoba mezi některými autoantigenya mikrobiálními antigeny. I proto Stratis Avremeaspíše, že „imunitní odpověď proti cizorodému se tedymůže dát pomocí autoreaktivních buněčnýchklonů s širším spektrem rozpoznávání“.Musíme si uvědomit, že vlastní antiinfekčníimunita je z valné části zajišťována tzv. přirozenou,antigen nespecifickou imunitou, jejíž buněčníreprezentanti (buňky nadané schopností fagocytózy,především „profesionální fagocytya spontánně cytotoxické buňky“) reagují na s patogenitouspojené znaky (PAMP). Tyto struktury sevyskytují na buňkách, které jsou následně fagocytovány.Antigeny těchto buněk jsou ve fagocytujícíchbuňkách, především v dendritických buňkácha v makrofázích, zpracovány a jejich část, tzv. antigennídeterminanta, je spolu s organismu vlastnímimolekulami (HLA II. třídy) prezentovány pomocným(helper) T lymfocytům, které již jsousoučástí přirozené imunitě nadřazeného systému,tzv. „adaptivní imunity“, která je antigen specifickáa je vybavena imunologickou pamětí. Zatímco„přirozená“ imunita zabezpečuje obranyschopnostv užším slova smyslu, „adaptivní“ imunita sepředevším podílí na udržování mikrostrukturálníhomeostázy, tedy identity a integrity. Antigen specifickéreceptory se mohou vyskytovat na povrchubuněk (TCR, povrchové imunoglobulíny) nebo jsousoučástí cirkulujících imunoglobulínových molekul(idiotypy na variabilní části protilátkové molekuly).Jestliže tedy instruktivní teorie tvorby protiláteki teorie klonálně selekční předpokládají existenci„vnitřního modelu vnějšího světa“, výšeuvedenými úvahami se dostáváme k formulování„dominantního vnitřního modelu vlastního vesmíru“,tedy k vnitřnímu modelu sebe sama! Imunitnísystém tak „reflektuje především určité dominantníautoantigeny, proti nimiž má vestavěny kontrolnísítě buněk“. „Dominance určitých vlastních antigenůse zajišťuje už třeba trvalým tokeminformací na ně, tedy sebeutvrzováním“. Zajímavéje, že je „upřednostněna reakce proti oněm cizorodýmantigenům, které jsou nikoliv nejvzdálenější,nýbrž právě nejbližší, chemicky nejpříbuznějšídominantním autoantigenům, tedy proti zlým slovůmnejbližším našemu vlastnímu slovníku“. Jsouto tedy např. některé mikrobiální antigeny, kteréjsou velmi podobné nebo dokonce shodné s některýminašimi autoantigeny. Hovoříme o tzv. sdílenýchdominantních autoantigenech společnýchbakteriím i člověku.Tuto shodu může dobře vysvětlit tzv. endosymbiotickáteorie vývoje, která není v rozporu s Darwinovouevoluční teorií, ale která zdůrazňuje podílsymbiózy na vzniku nových forem života. Nejednáse jenom o, z gymnasia notoricky známý, příkladmitochondrií, ale i o celou řadu virů, jejichž genom,ať už je zapsaný v jazyce DNA či RNA, se stávápo integraci součástí genomu hostitelské buňky.Někdy jde i o genetickou informaci, která jedále vertikálně předávána a která hraje klíčovouroli pro příslušnou vývojovou linii života (např.zmíněné geny RAG - 1 a RAG - 2). Mezi sdílené dominantníantigeny společné pro člověka i např.pro bakterie patří různé proteiny tepelného šoku.(hsp), enzymy nebo nukleoproteiny. Existují i genypro antigenní produkty společné pro živočišnoua rostlinou říši, protože všechny formy života majíspolečné kořeny a endosymbióza se podílí navzniku všech, i v současnosti existujících živých organismů.Pro existenci mnohobuněčného organismu jenezbytná normální funkce imunitního systému.A pro jeho existenci je tedy rozhodující reakce s trvalepřítomnými autoantigeny, tedy autoimunitníreakce. Tato autoimunitní reakce tedy trvale formujea posiluje imunitní systém (autoinstrukčníteorie). Zásahy z vnějšího prostředí tedy imunitnísystém nezakládají, ale pouze ovlivňují. Celá řadavlastních antigenů má zmíněný charakter tzv. „dominantníchautoantigenů“, které jsou sdíleny různýmiformami života a záleží na tom, v jakém kontextujsou jejich často i jen lehce mutacemipozměněné formy prezentovány. Významná jei přítomnost signálů ohrožení organismu v cytokinovémmikroprostředí, v němž k reakci dochází.Proto může být odpověď imunitního systému nastejný antigen v čase odlišná! Průnik pathogenníhomikroorganismu do těla aktivuje řadu autoreaktivníchlymfocytárních klonů. Proto nás v klinicképraxi nepřekvapuje, že se před manifestacísystémového autoagresivního onemocnění častov anamnéze setkáváme se závažnou, často nedostatečněléčenou, infekcí.Imunitní systém je tedy podle této představyzakládán autoimunitními reakcemi, k nimž docházína základě obecných principů interakce buněk.Výsledkem těchto procesů je sebeochrana a sebeutvrzování„vnitřního modelu sebe sama“ na základětrvalého toku informací o těchto permanentníchreakcích. Cizí antigen vychylujerovnováhu v imunitním systému a k reakci na nějdochází v důsledku jeho větší či menší podobnostis autoantigeny. Tato podobnost nebo i shodnostnás nemůže překvapit, pokud si připomeneme endosymbiotickouteorii evoluce. Významný však jekontext, v němž je antigen prezentován. Tento kontextpak odráží individuální míru tolerance a stupeňaktuálního ohrožení individua. Celou problematikujednoduše shrnuje Holubovo tvrzení, že„jsme spoluutvářeni nemocemi proto, že jsme sejim ubránili na základě modelu sebe sama“. „Imunitaje základní vlastností vnitřního prostředí, tedybytí, nikoli zplodinou vnějšího vesmíru“. Sebereflexeje tedy základní vlastností života!Objevení se v úvodu diskutovaných antinukleárníchprotilátek je příkladem dominance některýchjaderných autoantigenů. Dnes víme, že většinatzv. orgánově nespecifických autoprotilátek jeschopna vstupovat do živých buněk a tam ovlivňovatzpracování a realizaci genetické informace. Tytopoznatky zcela zásadně mění náš pohled na tytoautoprotilátky a interpretaci jejich přítomnostiv séru pacienta. Sebeochrana imunitním systémemse tedy týká i intracelulárních antigenů a genetickéinformace. Existuje i zpětnovazebnáochrana samotného imunitního systému zprostředkovanáautoprotilátkami (revmatoidní faktory,antiidiotypové protilátky,..) a pravděpodobněi některými autoreaktivními buňkami.Při hodnocení imunologického profilu pacientasi musíme vždy uvědomit, že přítomnost celéřady autoprotilátek v séru nesignalizuje útok načlověka, ale představuje jeho ochranu. „Nejdeo protilátky proti člověku, ale pro člověka“.Na závěr je tedy znovu nutné zdůraznit, že to jeprávě autoimunitní reaktivita, která zakládá a formujeimunitní systém (autoinstrukční teorie), kterýpředstavuje „vnitřní model sebe sama“ a kterýzabezpečuje trvalou sebeochranu a sebeutvrzování.Všechny tyto principy je zapotřebí domysleta vzít v úvahu při individuálním hodnocení imunologickéholaboratorního profilu pacienta.Tento text je nejen variací na myšlenky Dr. MiroslavaHoluba, ale i holdem tomuto imunologovia básníkovi, který velmi sofistikovaně zdůvodnil,proč se dnes „imunologie stává jedním ze základůobecné teorie života“.■Literatura u autora28 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

Nutricia - Nutrilon

VOX PEDIATRIAEDojmy a postřehy z krátkého pobytuve zdravotnických zařízeních v Thajsku a v Kongudoc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc.Klinika pracovního a cestovního lékařství 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, PrahaSouhrn:Autor sděluje své dojmy z krátkého pobytu ve třech zdravotnických zařízeních v thajském Bangkoku a v jenomzdravotnickém zařízení v konžské Kinshase.Zdravotní péče poskytovaná pacientům v těchto zařízeních má nečekaně vysokou úroveň, a to jak postránce odborné, tak i po stránce pečovatelské. Thajská univerzitní nemocnice Chulalongkorn Hospitalposkytuje pacientům zdravotní péči téměř ve všech lékařských oborech, probíhá zde výuka domácích i zahraničníchstudentů, na péči o nemocné, výuce a výzkumu se vedle domácích učitelů podílí velké množstvízahraničních expertů. Thajský Pasteurův ústav je ambulantním zařízením sloužícím původně k boji protivzteklině, v současné době se zaměřuje i na léčbu uštknutí jedovatými hady. Kromě vlastní výroby sér jsouzde certifikována a distribuována i zahraniční séra proti hadímu uštknutí. Thajský BNH Hospital je kvalitněvybavené lůžkové zařízení určené však jenom bohatším pacientům. Je do něj začleněno i ambulantníoddělení cestovní medicíny, které poskytuje zejména očkování, poradenskou péči a všeobecné vyšetřovacíprogramy s preventivním zaměřením osobám vyjíždějícím z Thajska do zahraničí. Konžská nemocniceCMK Hospital je rovněž velmi kvalitním soukromým zdravotnickým zařízením, sloužícím ovšem převážnějenom cizincům a špičkám konžské společnosti.Klíčová slova:cestovní medicína, Thajsko, Kongo, zdravotnická zařízení v zahraničíV roce 2005 jsem měl možnost krátcenavštívit čtyři zdravotnická zařízení v tropickýchrozvojových zemích, a to univerzitní nemocniciChulalongkorn Hospital, Pasteurůvústav a v soukromou nemocnici BNH Hospitalv thajském Bangkoku a CMK Hospitalv konžské Kinshase. Dojmy, které jsem tímzískal, mohu charakterizovat následujícímzpůsobem:Chulalongkorn Hospital je univerzitní nemocnicílékařské fakulty Královské ChulalongkornUniversity. Je lokalizována ve východníčásti Bangkoku, avšak nedaleko odhistorického centra tohoto města. Jde o jakésimalé moderní městečko postavené v rozsáhlémrovinatém parku, v němž jsou vedlevlastních nemocničních pavilonů s lůžkovýmiodděleními také stavby sloužící k výuce (posluchárny,ústavy, knihovny apod.), obchody,restaurace, menza, kolej a technické zázemí.Do současné podoby byla vystavěna v relativněkrátké době, převážně v 70. a 80. letechminulého století. V jednotlivých nemocničníchbudovách je většinou umístěnoněkolik samostatných pracovišť různých lékařskýchoborů, avšak podobně odborně čiprovozně zaměřených. Péče v této státní nemocnicije poskytována za de facto symbolickýpoplatek a je proto dostupná všem thajskýmobčanům.Na většině nemocničních odděleních jsoupřevážně třílůžkové až šestilůžkové pokoje,jenom na interním oddělení jsou pokoje aždvacetilůžkové. Sesterská a ošetřovatelskápéče je zde nepochybně na velmi vysokéúrovni, což bylo vedle nápadné pracovní pílesester vysvětlitelné i velkým počtem středníhoi nižšího zdravotnického personálu. Prácenelékařů není pro nemocnici příliš nákladná,přitom ty osoby, kterým se podaří ji získat, sitoho velmi cení a svým pracovním úsilím todávají znát. Proto byla nemocnice velmičistá, nikde nebyl cítit zápach, chodby i pokojebyly vždy řádně uklizené. Ubytovacíkomfort na lůžkových odděleních byl s výjimkouminimálního soukromí pacientů na vícelůžkovýchvelmi dobrý.V nemocnici probíhala při běžném provozuvýuka studentů lékařství (prakticky stejnýmzpůsobem jako u nás). Pozoruhodný bylopoměrně velký počtu zahraničníchstudentů, zejména z nedalekých asijskýchzemí (kupř. z Malajsie nebo ze Singapuru),ale i z jiných částí světa (kupř. z Japonska neboz Austrálie).Odbornou úroveň poskytované lékařsképráce nemohu kvalifikovaně hodnotit. Pronašeho lékaře je ale nápadné, že na jednotlivýchnemocničních provozech pracuje jenpoměrně málo lékařů. Podle informací, kterémám k dispozici, je pracovní síla lékaře namístní poměry relativně drahá. Role lékařespočívá převážně jen v rozhodování o tom,jak má probíhat diagnostický program a léčbapacienta. Velmi podstatnou část práce,kterou v našich nemocnicích vykonávají lékaři(kupř. sepisování anamnézy, pravidelnékaždodenní vizity, vypracování zdravotnickédokumentace apod.), provádějí v Thajskukvalifikované zdravotní sestry. Lékaři jsouzváni jenom k řešení složitějších případů, přizměnách zdravotního stavu pacientů a k učiněnízávažnějších diagnostických či terapeutickýchrozhodnutí, současně kontrolují, jakýmzpůsobem ostatní nemocniční personálplní jejich pokyny.V univerzitní nemocnici ChulalongkornHospital pracuje celá řada předních odborní-30 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

ků ze zahraničí (měl jsem možnost setkat sezde s lékaři z USA, Izraele a ze zemí západníEvropy), a to většinou v rolích konzultantů,kteří přicházejí na oddělení jen ve vybranýchdnech a řeší ty nejsložitější případy.Pasteurův ústav byl v Bangkoku založenv roce 1904, existuje zde tedy již více než 100let. Situován je v honosné budově postavenév koloniálním stylu, která se nachází ve velkémtropickém parku v bezprostředním sousedstvíuniverzitní nemocnice ChulalongkornHospital. Zdravotní péče, která je zde poskytována,je pro pacienty bezplatná. Pasteurůvústav byl založen za účelem boje proti vztekliněa toto zaměření v něm do současné dobypřevažuje. Důležitou část jeho práce všakv současnosti tvoří také výroba (resp. úprava),distribuce, skladování a certifikace sérproti hadímu uštknutí. Jde o ambulantní zařízenís detašovanými pracovišti na několikadesítkách míst po celém Thajsku. SoučástíPasteurova ústavu je hadí farma, v níž se chovajíjedovatí hadi a shromažďuje se zde jejichjed sloužící k výrobě příslušného séra protihadímu uštknutí, dále diagnostické a výzkumnélaboratoře i veterinární zařízení, v nichžjsou sledována zvířata (případně vyšetřovánaa pitvána), u nichž existuje podezření nainfekci vzteklinou. Celkově je možné konstatovat,že Pasteurův ústav řeší celou širokouproblematiku vztekliny a hadího uštknutí, odveterinární přes klinickou, vědeckovýzkumnouaž po výukovou a popularizační. Vzteklinaje v Thajsku stále velkým problémem a i přesvelké úspěchy v boji s touto nemocí zde na nikaždoročně umírá několik set osob - v minulostito ale byly tisíce. Ročně se zde zrealizujeúdajně více než 20 tisíc jednotlivých očkovánípokousaných jedinců. V Thajsku žije celkem7 druhů jedovatých hadů, z nichž všakjen hadi 4 druhů se vyskytují často a jsouz epidemiologického hlediska významní.Stáže, které poskytuje Pasteurův ústavzahraničním studentům, jsou velmi dokonalekoncipovány. Součástí výukových programůjsou např. videozáznamy, na nichž jsou dokumentoványklinické projevy propuklé vztekliny.Lze zde shlédnout třeba pozoruhodný videozáznamcharakterizují poslední týdenživota pacienta nemocného vzteklinou (psychickézměny, křeče, svalové záškuby, priapismus,nemožnost polykání tekutin při výraznéžízni) i speciální péči, která je muposkytována (od ošetřovatelské péče až ponakládání s jeho tělesnými ostatky - odběrmozkové tkáně punkcí vedenou přes očnici,VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7její vyšetření, umístění zemřelého těla doplastového vaku a jeho kremace - což je v zemis tradicí řady pohřebních rituálů důležitéepidemiologické opatření). Zahraniční učitelézde prezentují různé výukové i diagnosticképočítačové programy.Vedení Pasteurova ústavu mi umožniloúčastnit se očkování jednotlivých pacientůpokousaných vzteklými zvířaty a podílet sena zdravotní péči, která jim v souvislostis komplikacemi navozenými očkováním muselabýt poskytována. Domnívám se, že jednouz příčin rozšíření vztekliny v Thajsku jevelké množství zdivočelých psů, kteří se volnětoulají po městech i na venkově, živí sevšemožnými odpadky a navzájem se rvou,čímž si vzteklinu předávají. Hlavní thajskénáboženství (théravádský buddhismus s hínajánskoucestou k dosažení nirvány) všakzabraňuje tyto toulavé psy (často nemocnévzteklinou) usmrcovat a místní obyvatelé pohlížejís nevůlí i na osobu, která se snaží odsebe psa razantně odehnat.Část Pasteurova ústavu je za poměrně vysokévstupné přístupná turistům. Jde však jenomo kus zahrady, v níž jsou upravené kleces hady, hlediště pro diváky a betonový bazénnaplněný vodou. Zde se pro laické zájemceo problematiku hadího uštknutí pořádají téměřdivadelní vystoupení, jejichž náplň a obsahjsou z čistě lékařského hlediska skoroúsměvné, ale jejichž popularizační význam jistěnení zanedbatelný. Po dramatickém výkladuo nebezpečí uštknutí hadem přinášíošetřovatel jedovatého hada, manipulujes ním takovým způsobem, že se některým divákůmhrůzou tají dech, a pak předvádí, jakse od tohoto hada odebírá jed k dalšímu laboratornímuzpracování. Předváděný had máale vytržené jedové zuby, takže není nebezpečný,a „vzácný jed“, který se od něj podaříodebrat a je jako velká cennost odnášen do„laboratoří“, je již mimo zraky turistů vylit doodpadu. Další předvádění hadi (někteří z nichplavou ve zmiňovaném bazénu) jsou vesměsškrtiči bez jedového ústrojí. Také v naprostévětšině klecí, do nichž mohou turisté při návštěvětéto části zahrady Pasteurova ústavunahlížet, jsou vystaveni hadi z čeledi krajtovitých,kteří nejsou jedovatí. Skutečná hadí farmaPasteurova ústavu, v níž jsou chováni jedovatíhadi pro výrobu séra proti hadímuštknutí, je umístěna v jiné části areálu a veřejnostinení přístupná.BNH Hospital (Bangkok Nurse Home Hospital)je moderní soukromá nemocnice mo-Frühauf P., Fuchs M.,Polášková S., Vernerová E.,Zlatohlávková B.ALERGIEKOJENECKÉHOVĚKURecenzenti:doc. Sýkora, prim. ŠtolcováSpolečnost Nestlé Česko pokračujev tradici každoročního vydávání odbornýchpublikací pro české a slovenské pediatry,tentokrát již čtvrtou odbornou monografií.Publikace konstatuje zvyšující se výskytalergických chorob v dětském věku.Teoretické vysvětlení tohoto jevu zatímnení zcela jasné. Velký význam má genetickázátěž. Jakákoliv manifestace alergiev kojeneckém věku může být začátkemtzv. alergického pochodu, tj. rozvojedalších alergických onemocnění. Jsoudiskutovány anafylaktické, respirační,gastrointestinální a kožní projevy alergiev kojeneckém věku a jejich terapie.Zmíněny jsou vyšetřovací metody vhodnépro kojenecký věk. V závěru jsou uvedenastávající doporučení k výživě novorozencůa kojenců s aspektem prevence potravinovéalergie.Publikace je určena především praktickýmlékařům pro děti a dorost, ale stejnětak dobře je využitelná i pro studentymedicíny nebo v odborných ambulancích.Distribuce probíhá prostřednictvímlékařských zástupců společnostiNestlé.Monografie má 59 stran, 27 tabulek,3 schémata a 3 grafy.ISBN. 80-903776-0-2, Nestlé 2006Kontakt:Nestlé Česko s.r.o.- divize Infant Nutririontel.: 800 135 135e-mail: nni@cz.nestle.com

VOX PEDIATRIAEnoblokového typu velmi dokonale vybavenánejmodernější technikou i kvalifikovanýmpersonálem. Péči v ní si pacienti hradíz vlastních prostředků. Proto slouží jen těmnejbohatším thajským a zahraničním klientům.Pro pohodlí pacientů je zde připravenonezvykle luxusní prostředí. Jsou zde např. dokonalevybavené tzv. prezidentské nebo ambasadorskéapartmány, ty mají kromě samostatnéhopokoje pro nemocného pacientataké vlastní kuchyni, jídelnu, místnost proubytování příbuzných, koupelny, společenskýsalón apod.. V BNH Hospital pracuje velkýpočet zdravotních sester (po celou dobu méhopobytu jich bylo zde více než ošetřovanýchpacientů), ty jsou dokonale upravené a chovajíse tím nejzdvořilejším způsobem. Lékařůje (stejně jako v jiných zdejších nemocnicích)velmi málo, jedná se však vesměs o špičkovéodborníky (někteří z nich jsou ze zahraničívčetně USA). Ti sem docházejí pravidelně jenomněkolikrát týdně, na vyžádání by všakzřejmě byli k dispozici téměř kdykoliv. Na některýchprovozech, jakým je např. jednotkaintenzivní péče, je ovšem lékař přítomen trvale(a to i v případě, že tam momentálně neníshodou okolností žádný pacient).Součástí BNH Hospital jsou také specializovanáambulantní oddělení. Já jsem mělmožnost seznámit se nejlépe s oddělenímcestovní medicíny. Toto pracoviště poskytujepřevážně očkování a poradenskou péči osobámvyjíždějícím z Thajska do zahraničí, jehopracovní náplní však je i realizace „všeobecných“vyšetřovacích programů s preventivnímzaměřením. Pracovníci tohoto oddělenímají k dispozici velmi dokonale sestavenéa neustále aktualizované softwarové programy,pomocí kterých lze snadno identifikovat,jaké očkování je při cestách do různých zemívhodné provádět, jaká zdravotní rizika kdehrozí, čeho je třeba se vyvarovat a jakým způsobemje potřeba jednotlivé cestovatele vybavit(a to i při různě složitých cestovatelskýchkombinacích, např. při návštěváchněkolika různých zemí). Oddělení cestovnímedicíny má jej omezenou pracovní dobu,která je de facto určována požadavky pacientů.Ti sem přicházejí zásadně na objednánía na ošetření, vyšetření či očkování nikdy nečekají.(Toto oddělení ani nemá místnosti typunašich čekáren.)Jsem toho názoru, že BNH Hospital nabízísvým pacientům (pokud jde o „hotelovoučást“ pobytu v nemocnici) mnohem luxusnějšípéči, než která je poskytována našimobčanům v našich zdravotnických zařízeních.Upozorňuji přitom, že BNH Hospital údajněnení tou nejluxusnější nemocnicí v Bangkoku.Znalost angličtiny je mezi thajskými lékařinaprosto běžná, i když za „mezinárodní jazyk“je v thajských nemocnicích považovánataké čínština a nyní prý už i japonština. Anglickyse lze domluvit i s podstatnou částízdejších zdravotních sester.Celkově mohu konstatovat, že jsem byl překvapenpoměrně vysokou úrovní thajskéhozdravotnictví (resp. těch zdravotnických zařízení,které jsem měl možnost poznat). Thajskojiž dávno není zaostalou rozvojovou zemí, jakse možná mnozí naši spoluobčané mylně domnívají.Již při cestě z moderního letiště docentra města po perfektních několikaproudovýchdálnicích ve dvou až třech vrstvách nadsebou spatřuje návštěvník Bangkoku nejmodernějšíosobní vozidla, povšimne si četnýchobřích mrakodrapů, poutačů na exkluzivnízboží a velkoprodejen mezinárodního typu(včetně prodejen obchodní sítě Makro, Lidl,Tesco a další). V centru města pak naleznečisté ulice s vyzdobenými výkladními skříněmi,perfektní hotely i restaurace a kvalitně oblečenélidi.Poněkud jinou celkovou situaci jsem poznalv roce 2005 v konžské Kinshase. Konžskádemokratická republika (dříve Zaire) jezemě zmítaná již několik let vnitřními nepokojia ozbrojenými konflikty. Ulice hlavního městaKinshasy jsou převážně nezpevněné, prašné,chybí zde stabilní telefonní síť, poštyfungují jen omezeně, standardních obchodůje velmi málo, na tržištích lze běžně zakoupitčásti těl chráněných živočichů (např. rohyvzácných antilop nebo levhartí kůže), křižovatkya důležité objekty jsou hlídány vojáky,kanalizace zřejmě převážně nefunguje.V centru Kinshasy leží CMK Hospital, soukrománemocnice určená k poskytování zdravotnípéče cizincům a špičkám konžské společnosti.Její vybavení, a to jak pokud jdeo zdravotnickou techniku, tak i pokud jdeo „hotelové zařízení“ pokojů pacientů, je nanaše poměry relativně skromné. Zdravotnípéči zde poskytují stálí lékaři, kteří studovalipřevážně v Evropě a jejichž odborné znalosti,vystupování i komunikace v cizí řeči (většinouje to francouzština) jsou na velmi dobré úrovni.Na některé speciální výkony (kupř. k provedeníbřišních nebo jiných operací) jsouvšak do nemocnice zváni domácí experti, vesměstaké absolventi evropských universit.Měl jsem možnost podílet se na zdravotní péči,která byla poskytována našemu občanovitrpícímu břišním onemocněním. Součástí jeholéčby bylo i provedení břišní operace. Mohukonstatovat, že místní zdravotnický personálodvedl dokonalou práci, a to jak pokudjde o diagnostiku (ta ovšem vycházela převážnějen z anamnézy a běžného rentgenovéhovyšetření), tak i pokud jde o vlastní chirurgickýzákrok a pooperační péči.Pokud jde o zdravotní péči poskytovanoumístním obyvatelům, kteří nejsou dobře finančněsituováni (a ti tvoří v Kongu zřejměnaprostou většinu populace), neměl jsemmožnost detailně ji poznat. Předpokládámovšem, že z našeho pohledu je zcela nedostatečná.Na ulicích téměř nepotkáváte staršílidi, což navozuje dojem, že pokročilejšíhověku se dožije jen velmi málo obyvatel tétozemě. O úrovni všeobecně dostupné zdravotnípéče svědčí také to, že řada osob má zjevnétělesné vady, např. chybění částí končetin.Kontaktem s občany, kteří jsou o situaciv Kongu relativně dobře informováni, jsemnabyl dojmu, že podstatné části populacezde není potřebná zdravotní péče poskytovánavůbec. Při léčbě ve venkovských oblastechzemě se významnou měrou uplatňujítradiční metody, které jsou podle moderníchmedicínských představ zcela nevědeckéa neúčinné, stojící na samé hranici „kouzelnictví“.Jen těžko si lze učinit správnou představuo stavu zdravotnictví v jednotlivých zemích,jestliže je sami nenavštívíme. Navíc situacev některých oblastech se velmi rychle mění.Například v Jihoafrické republice, kteroujsem měl možnost navštívit před 10 lety, bylov té době velké množství špičkových zdravotnickýchzařízení srovnatelných se zdravotnickýmiinstitucemi v USA nebo v západní Evropě.Ta údajně fungují bez větších změn dosoučasné doby. Stejně kvalitní zdravotnickázařízení bývala i v sousední Zimbabwea v Mosambiku. Z doslechu ovšem vím (sámjsem Zimbabwe ani Mosambik nenavštívil),že v obou těchto zemích se v posledních letechsituace ve zdravotnictví z řady důvodůvelmi zhoršila. Naproti tomu některé země,považované u nás podle tradičních názorůstále za rozvojové, dosáhly při vytváření sítězdravotnických zařízení velkých úspěchů.Patří mezi ně již zmiňované Thajsko, ale i jinézemě v této oblasti (zejména např. Malajsiea Filipíny).■Literatura u autora32 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

OCUflash gtt. oph.Nové oční kapky k léčbě „červeného oka“ v terénuMUDr. Jaroslav KarhanOční klinika LF UP v OlomouciZa dobu posledních 25 let, co působím voftalmologii, se stále ozývají hlasy kolegů zjiných oborů, aby došlo k většímu uvolněnípreskripčních omezení u očních kapek. Jdetu o dva protichůdné proudy. Oftalmologovévždy argumentují, že bez řádného vyšetřeníoka za pomoci speciálního přístrojového vybavenínelze stanovit správně diagnózu očníhoonemocnění. Tudíž ani správně indikovatléčbu. Dalšímu odbourávánípreskripčních omezeníu collyrií se spíšebrání. Ostatní specialisténaopak argumentují, žeby rozšíření škály léčebnýchmožností uvítali.Zejména pro lehčí stavyonemocnění víček a spojivek.Pokud mají pacientivážné oční obtíže, samije odesílají k očnímu lékaři.Situace se v posledníchletech zlepšuje, a toi kvůli rozšiřující se nabídcecollyrií, které jsou vlékárně volně prodejné.Dá se tedy říci, že většinustesků, které si kolegovéz jiných oborů vyslechnouod svýchpacientů kvůli očím, tvořínezávažné stavy více neboméně „červenéhooka“, které však pacientyznačně obtěžují. Tyto stavyjsou často „křížem propacienta i lékaře“. Ztrátazraku či vážné poškozeníoka z nich ale nehrozí.„Červené oko“ (povrchováinjekce oka) můžebýt z vícero důvodů. Vpraxi to jsou nejčastěji:1. Záněty spojivek, 2. Lokálníalergické reakce, 3.Astenopeické potíže (začervenání oka způsobenékombinací namáhání zraku - např. v autě,u televize nebo PC - spolu s nesprávně korigovanourefrakční vadou), 4. Reaktivníhyperémie (únava, pláč, kontaktní čočky, pobytv zakouřené místnosti apod.), 5. Poúrazovéstavy, 6. Syndrom suchého oka (porušenésložení slzného filmu vedoucí k diskomfortua podráždění oka). Oftalmologové majípravdu v tom, že udělat správnou diagnózumezi těmito nejčastějšími možnostmi, je bezpřístrojového vybavení nemožné. Jenže. Přikaždé banalitě či pocitu diskomfortu v očíchčlověk hned nepoběží k lékaři, že.Chtělo by to vlastně nějaké takové „chytréoční kapky“, které by mohl mít člověk „po ruce“.Doma. V autě. Kapky, které by většinuvýše jmenovaných stavů buď samy vyléčilynebo alespoň obtíže při těchto stavech značnězmírnily. Ovšem za podmínky, že by v žádnémpřípadě neuškodily, ať už by se v oku dělocokoliv. Kapky, které by mohl lékař -neoftalmolog nebo lékárník, s klidným svědomímna jakékoliv „červené oko“ doporučit.Každému. Novorozenci, dítěti i dospělému.A mít jistotu, že pomohou a neublíží. Bez interakcís jinými léky. Kapky, které by mohlybýt „v zásobě“ doma. K vykapání či výplachům,když se do oka něco nepatřičného dostane.Nebo k řešení pocitu diskomfortu vočích, ať už je příčina jakákoliv. Toto „chytrécollyrium“ by muselo mít současně několikúčinků: 1. účinek desinfekčnía antibiotický, 2. účinekadstringentní, 3. účinekprotizánětlivý. Dlouho sezdálo, že něco takového senemůže podařit. Ale opak jepravdou. Jeden výrobce senyní našel. A přitom nevynalezlnic nového. Použiljen to, co se po staletí v léčběočí s úspěchem používá.Výtažek ze Světlíku lékařského.Tento výtažek zakomponovaldo sterilního,izotonického, pufrovanéhoroztoku očních kapek s názvemOCUflash. Světlík lékařskýmá desinfekční, antibiotický,adstringentní iprotizánětlivý účinek. OCUflashsplňuje vše, o čemjsme výše mluvili. Může seaplikovat dětem již od narození.Výrazně pomůže u pětiz šesti výše jmenovanýchstavů červeného oka. Nevyřešíplně jen syndrom suchéhooka. V tomto případěmusí být aplikovány navícještě umělé slzy.Dosud se v terénní praxinejčastěji na „červené oko“aplikoval Ophthalmo-septonex.Ten má jen účinekdesinfekční. Zkuste ve svépraxi doporučovat pacientůmOCUflash. Uvidíte, že výsledky léčby budouo mnoho lepší. A co navíc - nezatížíte sisvůj limit. Oční kapky OCUflash jsou bezpreskripčního omezení volně prodejné v lékárněza mírnou cenu. Pacient si je hradísám.■VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 733

VOX PEDIATRIAEZajímavosti ze světa odborné literaturyRychlá dilatace aneurysmatucoronární artériepři Kawasakiho nemociV práci je popisováno úmrtí 5-ti letéhochlapce, který zemřel na rupturu aneurysmatucoronární artérie během akutníhostadia Kawasakiho nemoci. Byl léčen s intravenosnímgama globulinem 1g/kg denně- 6,8 a devátý den nemoci spolus aspirinem, dipyridamolem, intravenosnímheparinem a ulinastatinem ( inhibitoremelastazy neutrofilů). Ani toto léčenínebylo efektivní. Proto se někteří pracovnícidomnívají, že léčba imunoglobulinem byměla být započata dříve a to během dvoudnů. Jiní presentují také rychlé průběhy coronárníarteritidy již 3. den nemoci, kteréneodpovídaly na imunoglobuliny, ale naplasmaferesu, která odstranila zánětlivécytokiny z plasmy a tak zabránila arteritidě.Jiní zkoušejí také nízké dávky metotrexatu.Proto se mnozí autoři přimlouvajípoužívat při maligním průběhu Kawasakihonemoci imunosupresivní terapii.Eur.J.Pediatr. (2007) 166:87***Invazivní aspergilosau chronickégranulomatosní nemociPři tomto poměrně známém onemocněníse objevuje rekurentní bakteriální a plísňovéonemocnění. Incidence plísňové infekcese pohybuje kolem 20%, z tohoaspergilus se podílí 78%. Teheránští lékařipopsali 7 případů, které byly všechny klasifikoványNBT testem. Střední věk začátkuonemocnění se pohyboval kolem 5. měsíce,vlastní plísňová infekce se objevilav 6 letech věku dítěte. V klinickém obrazedominovaly teploty, vysoká sedimentace,nejistá odpověď na antibiotika a infiltracena RTG nebo CT. Postižení plic, jater, mozku,stěny hrudníku a lymfatických uzlin. Bylizolován aspergilus fumigatus a aspergilusflavus. V prvé linii léčby nasazen Amfotericin.K tomu intraconazol a flucytosin. Třipacienti byli poměrně brzy zhojeni a propuštěnina perorálním intraconazolu. Jedenpacient zemřel na nekontrolovatelnouinfekci. Autosomální formy mají sklonk úpravě stavu. Tito pacienti se presentovalis dlouhotrvajícími teplotami, v jinýchsděleních jsou ale popisovány méně symptomaticképresentace. V případě recidivdoporučují autoři transfuse granulocytůnebo transplantace buněk kostní dřeně.Eur.J.Pediatr. 2007, 166, 83-84***Cytomegalovirusa Helicobacter pylorikooperují s MenetrierovounemocíToto onemocnění je charakterizovánohyperplazií žaludeční sliznice a sekundárníhypoproteinémií ze ztráty bílkovin. Popsánklinický obraz 2,5 roku starého chlapce,který byl přijat s tříměsíční anamnézouotoků v obličeji a na končetinách. Fyzikálnívyšetření vykázalo dobrou růstovou i hmotnostníkřivku. V laboratoři je hypoproteinémies 2,0 g/dl albuminu a 408 mg/dlIgG. Normální hodnoty cholesterolu nebylyv relaci se zvýšenými triglyceridy. I ostatnílaboratoř nevykazovala změny. Scintigrafiepomocí techneciem značeného albuminudetekovala ztráty bílkovin. Titry protilátekproti cytomegaloviru (CMV) vykazovalypozitivitu. Abdominální sonografie detekovalatlustou žaludeční sliznici, malé množstvíascitu, zvětšená játra a splenomegalii.Léčba pomocí infusí albuminu vedla k vymizeníotoků. Při žaludeční endoskopii bylanalezena zvětšená žaludeční sliznicelokalizovaná v corpus. Antrum a fundus bylynormální. Histologické vyšetření ukázaloproliferaci gastrických žlázek a cystickoudilataci se zvýšením granulocytů a eosinofilů.Dále nalezen při histologickém vyšetřeníHelicobacter pylori (HP). EradikaceHP byla zajištěna pomocí amoxycilinu, claritromycinua lansoprazolu. Za 2 měsíce poléčbě HP došlo k výraznému zmírnění hypoproteinémie,hypoalbuminémie a hypogamaglobulinémie.Také ztluštění gastrickéstěny bylo menší. I dalších 16 měsícůzůstal tento pacient zlepšen. Je to možnéve světle posledních výzkumů, kdy se zjistilo,že HP může zvyšovat sérový glaukom -like peptid, který indukuje růst mukosy.Čili léčba HP přispěla k výrazné úpravěMenetrierovy nemoci!Eur.J.Pediatr, 2007, 166: 63-65***Inhalované kortikoidynarušují růst u cystickéfibrosy (CF)Navzdory chybění jasného terapeutickéhoefektu inhalovaných kortikoidů tyto seužívají u CF. Tento jejich efekt byl studovánu 27 pacientů v prepubertálním obdobís dg.CF. Byl podáván fluticazon celkem1000 ug denně nebo placebo 2x denně podobu 12-ti měsíců. Věk pacientů se v obouskupinách pohyboval kolem 9 let. FEV 1byl ve skupině s placebem v 91% a veskupině s kortikoidy v 86% hodnot. Nebylpatrný žádný statistický rozdíl v ohodnoceníplicních funkcí a počtu respiračníchexacerbací. Ale pacienti s inhalovanýmikortikoidy rostli pomaleji: 3,96 cm oproti5,49 cm/ rok (ve skupině s placebem). Původnímefektem mělo být ohodnocení plicníprogrese u CF. Akvizice Pseudomonasaeruginoza ve skupině s inhalačními kortikoidynebyla více frekvenční. Nebyl nalezenžádný efekt na bronchiální labilitu. Poruchyrůstu při vysokých dávkáchinhalačních steroidů byly popisovány v našemčasopise v předchozích číslech.Eur.J.Pediatr, 2007, 166: 23-28Ve spolupráci s firmou MUCOS PHARMAzpracoval MUDr. J. Liška, CSc.34 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEAktuality■Pomůže reforma, ne stávkaProblémy, které vedly část praktických lékařů ke stávce, jsou možná pro širokouveřejnost špatně pochopitelné, nicméně reálně existují. Bezprostřednípříčinou jsou úhradové vyhlášky vydané bývalým ministrem zdravotnictvípro rok 2006. Ty na jedné straně sice znamenaly více peněz díky navýšeníceny práce lékaře, na druhé straně však byly stanoveny velice tvrdé limityna celkové příjmy. Tato past na doktory zaklapla až nyní, tedy po vyúčtováníroku 2006. K celkové nespokojenosti praktických lékařů přispělo i vedeníVZP, a to nejen svými omyly ve výpočtech regulací, ale také neschopnostícokoliv vysvětlit. I když po řadě tahanic nakonec došlo k rozumné dohoděmezi zdravotními pojišťovnami a lékaři, část praktiků ztrácí trpělivost.Osobně je chápu.Po letech zpochybňování soukromého sektoru, ministerských zásahů do jejichpráce, často nepružného a byrokratického přístupu pojišťoven a problémůs vzděláváním nástupců, byl tento trik s úhradami pro řadu lékařůonou pověstnou poslední kapkou. Jako ministr zdravotnictví jim však zároveňmusím oponovat. Cesta ke zlepšení jejich postavení nevede přes porušováníjiž uzavřených dohod a na jejich základě vydané vyhlášky pro rok2007. Zpochybňování základních pravidel a požadavky na plošné navýšenípříjmů jsou cestou do pekel. Hlavním výsledkem takovýchto opatření budejen další zadlužení VZP, které přinese zpožďování plateb a vydávání obdobnýchvyhlášek, proti kterým lékaři protestovali v roce 2006. Jedinou cestouke skutečnému zlepšení postavení všech zdravotníků je opravdová reformacelého systému našeho zdravotnictví. Jednoduše řečeno reforma, kteráumožní rozvoj a vyšší příjmy těm, kteří chtějí a umějí pracovat. Takovou reformujsem se svými spolupracovníky ještě v opozici připravil a nyní z ministerskéhokřesla zahájil její realizaci. Nikdo však nemůže čekat, že napravímedesítky let zanedbávané české zdravotnictví přes noc, prostřednictvímněkolika vyhlášek či změn zákonů. Stávku části praktických lékařů chápuzejména jako volání po systémové reformě. Ale k jejímu dokončení potřebujičas a alespoň základní podporu.■Česko bude léčit novou těžkou TBCPodle WHO Evropě hrozí epidemie odolného typu tuberkulózy. V Praze sev lednu otevřelo speciální oddělení.Západní Evropě hrozí rozsáhlá epidemie tuberkulózy, varovala včera Světovázdravotnická organizace. Vir této nemoci totiž mutuje a stává se odolnýmproti běžným lékům. Experti se obávají, že vlivem migrace lidí se nemoczačne nebezpečně šířit po kontinentu. Připravuje se na to i Česko. V lednuv pražské Thomayerově nemocnici vzniklo speciální oddělení, kde se léčípacienti s odolnými typy tuberkulózy. Zařízení se šestnácti lůžky bude jedinév zemi. V pokojích bude stálý podtlak a odsávání. Pracovat tam budouspeciálně vyškolení zdravotníci. V Evropě a střední Asii každý rok tuberkulózouonemocní skoro půl milionu lidí. Podle WHO roste riziko, že západníEvropu postihne epidemie tuberkulózy srovnatelná s tou ve 40. letech 20.století.Podle hlavního hygienika ČR Michaela Víta není pravděpodobné, že by Českuhrozila epidemie tuberkulózy. „Máme jeden z nejnižších výskytů TBC vůbec.Varování WHO se týká takzvané multirezistentní tuberkulózy, která setu také vyskytuje, ale každý rok jde asi o deset nových případů,“ řekl Vít.Jde o čtyřicet pacientůS jeho názorem souhlasí i Jiří Homolka, který je přednostou kliniky tuberkulózya respiračních onemocnění v pražské Všeobecné fakultní nemocnici.„Nejvíce se ty odolné viry vyskytují v pobaltských zemích. U nás je tentoVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7problém zatím zanedbatelný. Celkem jde asi o čtyřicet pacientů,“ řekl Homolka.Odolný virus TBC navíc nikdo nedostane jen tak. Rezistenci k lékům si lidskýorganismus vytvoří až v případě, že zanedbá léčbu „běžné“ tuberkulózy.Toto respirační onemocnění se léčí kombinací tří různých léků. Pacienti,kteří sanatorium opustí předčasně, si v sobě časem vypěstují virus, na kterýuž běžná kombinace léků nezabírá.„Těmto lidem se pak musí podávat ty nejúčinnější léky, které jsou dražšía tolik se jich nevyrábí. Jsou ale i případy, kdy na některý virus dosud léknemáme,“ řekl Homolka. Pacienti, kteří léčbu tuberkulózy zanedbají, pak užmají jen velmi malou naději, že se odolného typu nemoci zbaví.■Plodnost Pražanů ohrožuje prachPražští muži mají málo kvalitní sperma, uvádí výzkum.Sperma Pražanů poškozují jedovaté látky v ovzduší. Škodí jim hlavně přehuštěnádoprava v ulicích, která vytváří nebezpečné koncentrace výfukovýchplynů. K těmto výsledkům dospěli vědci z Akademie věd ve zcela unikátnímvýzkumu, který nemá v Evropě obdoby.„Spermie Pražanů jsou méně pohyblivé a málo vitální, navíc k mužské neplodnostipřispívají i poškozené hlavičky spermií, které nesou genetickouinformaci,“ řekl brněnský genetik Jiří Rubeš. Jeho slova dokládají výsledkyz dvouletého výzkumu, kterému se podrobili pražští studenti a městštístrážníci.Jemný prach, který nikdo neměříZa všechno může docela miniaturní částice prachu, která neměří víc než2,5 mikrometru. Tento jemný prach je poměrně rovnoměrně rozptýlen vevzduchu, který Pražané dýchají.„Tyto částice dokážou vázat až tři tisíce organických látek, mezi nimi i celouřadu karcinogenů, které vznikají jednak nedokonalým spalováním paliva pohonných látek a projevují se zvýšenou koncentrací ve výfukových plynech.Krví se pak dostávají do buněk organismu a pozměňují i genetickouinformaci,“ řekl Radim Šrám z pražského Ústavu experimentální medicínyAkademie věd.Problém je v tom, že Pražané si ani nemohou ověřit, jak velkému nebezpečíjsou vystaveni. Takto jemné částice prachu totiž stanice měřící koncentraciškodlivin v ovzduší vůbec nemonitorují. „Zkušebně se na několika stanicíchměří, ale její zavedení jako parametru kvality ovzduší je teprvelegislativně připravováno,“ potvrdil radní pro životní prostředí Petr Štěpánek.Do ordinací pražských urologů a andrologů zatím přichází více a více mužů,kterým se nedaří přivést partnerku do jiného stavu. Už dávno podle odborníkůneplatí převládající názor, že neplodnost je ženským problémem. I když seprávě ženy ve své přirozené mateřské touze podrobují mnohým nepříjemnýma komplikovaným vyšetřením častěji, pravdou je, že za neplodnost páru mohoumuž a žena půl na půl.Navíc stále větší pozornost věnují lékaři tvaru hlavičky spermie, její poškozenítotiž dokáže způsobit i spontánní potrat.„V posledních desetiletích bylo nutno dvakrát 'změkčit' hodnoty normy provyšetření semene, abychom se my muži neocitli v drtivé většině v kolonce:patologický nález. Velký podíl na tom máme sami, protože neustále vytvářímerizikové faktory pro toto onemocnění,“ míní pražský androlog Karel Kočí.Jedním z nejvíce rizikových faktorů je kvalita ovzdušíSpermatologická vyšetření, která vědci z Akademie věd provedli u brněnskýcha pražských studentů, ukazují, že jedním z nejrizikovějších faktorů je35

VOX PEDIATRIAEprávě ovzduší. „Významně horší jsou parametry pohybu a vitality spermiíu studentů z Prahy. Brněnští studenti mají také vyšší počet tvarově normálníchspermií a nižší počet nezralých spermií,“ uvedl Rubeš.Plodnost pražských mužů ohrožuje prachJeště hůře dopadli pražští městští policisté. „Jako modelovou populacijsme vybrali právě pochůzkáře, kteří tráví hodně svého pracovního časuv ulicích blízko frekventovaných silnic,“ řekl genetik Šrám.Sedmdesát mužů v uniformách sledovali vědci dva roky. „Vyšetřovali jsmety samé muže dvakrát do roka a právě na nich jsme mohli pozorovat, jak sesituace v Praze zhoršuje. Lidé, kteří pracují trvale venku, jako napříkladstrážníci, by měli mít zajištěnu zvýšenou preventivní péči - kvalitní obědy,vitaminy,“ je přesvědčen Šrám.Přestaňte kouřit, radí budoucím tatínkům lékaři Ruku v ruce jde s nezdravýmovzduším i špatná životospráva a kouření. „Pokud kouříte, je jedno,kde žijete. Kouření absolutně překonává rizika, která pramení ze špatnéhoovzduší,“ upozorňuje vědec Jiří Rubeš.Dobrou zprávou je, že rakovinotvorné látky ze vzduchu nepoškozují spermamužů napořád. Od vzniku spermie do jejího dozrání uběhne 75 dní, pak sezačínají vytvářet nanovo. „Za tři měsíce se všechny spermie, které jsou narušené,dostanou pryč a sperma se zlepší,“ poznamenává vědec.Další pomoc nabízí lékař Karel Kočí. „Dostatek vitaminů C, A a E, i napříkladselenu, výrazně riziko postižení spermií snižuje. Dobré je také zabezpečit dostatekvlákniny a omezit živočišné tuky,“ radí lékař.Unikátní výzkum Akademie věd ale pokračuje dál studií na řidičích Dopravníhopodniku. Podle odborníků je totiž v pražském vzduchu stejně škodlivin,jako tomu bylo před lety v průmyslových severních Čechách. „Je třeba věnovatpozornost zdravotnímu stavu mužských pohlavních orgánů, a to dříve,než tito muži skončí jako součást neplodného páru v centrech asistovanéreprodukce,“ varuje brněnský genetik Jiří Rubeš.Výsledky testů u studentů vysokých školPraha BrnoPohyblivé spermie (%)50,1 56,8Rychlost pohybu spermií (µm/s)30,7 41,0Živé spermie (%)70,3 74,8Normálně tvarované spermie (%)20,0 26,5Nezralé spermie (%)16,4 12,7■Pohotovost přijede až do domuMagistrát plánuje připojit službu první pomoci k záchranné službě.Pražané by už od léta měli mít možnost zavolat si v akutních případech lékařskoupohotovost až domů. Například rodiče by už nemuseli s dětmi choditv noci na pohotovost, pokud u nich v noci propukne horečka. Připravovanýmodel včera projednal zdravotní výbor, který návrh předloží Raděhl. m. Prahy. „Studie ukazují, že tím město výrazně ušetří,“ řekla předsedkynězdravotního výboru Michaela Bartáková (ODS).„Hlavní město společně s městskými částmi přispívá v současné době nalékařskou službu první pomoci částkou 50 miliónů korun. U mobilní službypočítáme s investicí kolem 18 miliónů,“ řekl radní Jiří Janeček, který společněs radním pro zdravotnictví Milanem Pešákem (oba ODS) na tomtoprojektu spolupracuje.Službu bude zajišťovat šest sanitek s tím, že čtyři z nich budou určeny dospělýma dvě dětem. Zavedením nové služby by se měla služba zefektivnit.Ročně vyjde magistrát její provoz až na třicet miliónů korun. Sanitky budouvybaveny k tomuto účelu a jejich posádky povedou odborní lékaři zvlášť prodospělé a pro děti.Výhodou pro obyvatele Prahy by bylo, že si budou moci zavolat lékaře až domůi v noci, kdy jsou ordinace uzavřené. Služba má být v pohotovosti mezi15. až 23. hodinou, druhou variantou je od 18. do 6. ranní. Podle šéfa záchrannéslužby lékaři záchranné služby často mají v tuto dobu poměrněmálo výjezdů, a tak by se jejich čas v práci mohl využít. „Bude třeba určitýčas, abychom ověřili, jak služba funguje v praxi a jak ji doladit,“ říká Schwarz.Poradna po telefonuSlužba bude pro obyvatele Prahy zdarma. Pro tyto účely vznikne speciálnítelefonní linka. Zatím probíhají diskuse, bude-li číslo trojmístné, aby si holidé dobře zapamatovali, podobně jako je policistů, hasičů a záchrannéslužby, anebo vícemístné.Telefonní dispečink by sloužil i jako poradna pro pacienty, kteří potřebujíporadit, ale jejich zdravotní stav není tak vážný, že by bezprostředně vyžadovalakutní návštěvu lékaře.Praha předběžně uvažuje o dvou až čtyřech výjezdových skupinách pro dětia pro dospělé. Síť nově vzniklé pohotovosti by měla být pokryta třemi ažčtyřmi stanovišti na obou březích Vltavy. Péče by tak pokrývala i okrajovéčásti Prahy.Služba pohotovosti až do domu bude hrazena ze zdravotního pojištění. Jemožné, že do budoucna by byla zpoplatněna padesáti až sto korunami, pokudby ji lidé zneužívali a telefonovali kvůli maličkostem.Zrušení 16 služeben lékařské první pomoci a nahrazení sanitními vozy vítái vedení pražské záchranné služby. „Stává se, že lidé volají záchranku, i kdyžto není nezbytné. Například marodící podnikatelé se v osm večer rozhodnou,že si zavolají lékaře domů, a volají záchranku, která k tomu není určena,“popisuje zkušenosti z praxe Schwarz. Někteří lidé podle něj také zneužívajílékařskou službu první pomoci, když přes den neměli čas navštívitpraktického lékaře, který jim odmítá vystavit neschopenku.„Praha se je bude snažit tuto službu pro občany zachovat. Starostové všechpražských částí s tím vyjádřili souhlas,“ řekl starosta Prahy 19 Pavel Žďárský(ODS), který je spolutvůrcem projektu. Myšlenka ale není nová. Objevilase už v roce 2001. Tehdy starostové, ale ani záchranka nebyli na tutozměnu připraveni.■Kalouskův královský gambitSféra zdravotnictví se na konci ledna dočkala zajímavého nástupu novéhohráče. Nečekaným tahem překvapil ministr financí Miroslav Kalousek.Jako vůbec první šéf resortu financí se chce Kalousek pokusit „sáhnout“ naplatby za tzv. státní pojištěnce, potažmo zredukovat výdaje na zdravotnictvía uspořit tím pěkných pár miliard. Kalousek se nechal slyšet, že mu vadí, žejde o „umělou státní dotaci, která dosahuje astronomických rozměrů a každýmrokem se zvyšuje“. Úhrady státu za tyto pojištěnce totiž činí asi čtvrtinu200miliardového zdravotnického koláče. „Musíme přestat projídat budoucnost.Klíčové je otočení trendů současného vývoje veřejnýchrozpočtů,“ tak zní v kostce ministrova filosofie, do které zapadá i jeho „novinka“.Zpráva je to zatím velmi čerstvá a podrobností, ze kterých by si veřejnostmohla udělat lepší představu, co přesně ministr zamýšlí, je jako šafránu.I sám Kalousek mluví spíš obecně a zdůrazňuje, že tento krok je předevšímnutné spojit s legislativními změnami. Na druhé straně ovšem podle něj neníčasu nazbyt a řešení chce najít „spíš v řádu dnů než týdnů“ (!), aby se nacelé věci mohlo rovnou začít pracovat a vše se stihlo ještě letos.Na to, že před pár dny by o snižování (!) výdajů na zdravotnictví většina politikůneuvažovala ani ve snu, je to docela razantní postup. Zhodnotit, co tobude znamenat pro zdravotní sféru z hlediska ekonomiky, legislativy i sa-36 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEmotného poskytování péče, náleží odborníkům, kteří by nyní měli pečlivěvyhodnotit dopady, rizika a výhody takového kroku, jeho reálnost a různévarianty jeho provedení.Škrty a škrti proti všem?Osobně mne na celé věci zaujal její širší rozměr a přesah. Především je tofakt, že si do citlivého vosího hnízda českého zdravotnictví dovolil „píchnout“někdo zvenčí. Navíc velmi vlivný ministr. Kalouskovou výhodou je nesporněfakt, že není svázán s žádnými zájmovými skupinami ve zdravotnictví.Není deformován dlouholetým působením uvnitř této sféry, nemástereotypní vidění, které zákonitě postihuje řadu lidí, pro něž je zdravotnípolitika a ekonomika denním chlebem.Člověk „odjinud“ pak dokáže přijít s nápadem, na který si „ti uvnitř“ netroufajínebo ho považují za nemožný. Samozřejmě, klidně se posléze můžeukázat, že nemožný skutečně je, aspoň momentálně. Důležité však podlemého je, že se tato věc nastolí jako téma a někdo se na ni pokusí nahlédnoutz jiného úhlu. Kalousek to možná vzal trochu od konce, nicméně je toalespoň pokus otevřít cestu k rozplétání zauzlovaného systému zdravotnictví.Mandatorní výdaje za státní pojištěnce byly zavedeny při rozjezdu zdravotníchpojišťoven jako „dočasné“ (asi tak jako pobyt sovětských vojsk na našemúzemí). Od počátku 90. let až dosud pak politici ve vztahu k této otázcežili v podivné schizofrenii: Na jednu stranu se netajili tím, že jdeo opatření nesystémové (exministr Jozef Kubinyi dokonce použil slovo „kuriozita“),na druhou stranu však neustále většina z nich usilovala o to, abystát naopak „doléval“ ze své kasy za státní pojištěnce mnohem větší částky.Ano, dosavadní platby státu jsou nepoměrné ve srovnání s částkami těch,kdo si „zdravotní daň“ platí ze svého. Důsledkem je ovšem stav, kdy tu mámenejen pochybný systém, ale ještě ke všemu skoro všichni tvrdí, že je potřeba,aby tímto systémem přiteklo víc peněz. Co je ve zdravotnictví, to sepočítá - a levice i pravice přiznávala, že toto je jedna z mála jednoduchýchlegálních cest jak dostat do problematického resortu více prostředků. Zajímavéje, že shoda na tom, aby stát platil za „své“ pojištěnce víc, byla jednouz mála věcí, ve které byli zajedno dokonce i nesmiřitelní rivalové TomášJulínek a David Rath. O to pikantnější je samozřejmě Kalouskův návrh.Aby se vlk nažral a zdravotnictví zůstalo celéOtázkou je, zda lze návrh na snížení plateb za státní pojištěnce skloubits dalším Kalouskovým plánem, kterým je snížení zdravotního a sociálníhopojištění a zavedení stropové částky, ze které se tyto odvody platí. Argumentzní, že tento postup je v Evropské unii běžný (stejně jako je běžné nemít„státní pojištěnce“). Dále se hovoří o cestě zvýšení důchodů (z nichž bysi pojištěnec platil sám) či o možnosti, že za děti by měli platit rodiče (tj.u rodin s nižšími příjmy by opět celou věc musely dorovnávat přídavky). Šloby tedy víceméně o jiný způsob přerozdělení státních peněz, ale není vyloučené,že by tato cesta mohla být efektivnější. Podle exnáměstka MZ MilanaŠilhana je v některých zemích příspěvek na ZP vypočítáván z rodinných příjmů,což mi zní logičtěji.Ať tak či onak, ministr financí nechce prozatím platby za státní pojištěnceúplně zrušit, jen zastavit masivní každoroční navyšování a vrátit stav o párlet zpět. Pokud Kalousek myslí svůj krok vážně a ne jen jako nějaké plácnutído vody, měl by nyní pečlivě naslouchat všem stranám, zvážit co nejvícevariant a pak pokud možno s co největší shodou zúčastněných připravit postupnýpřechod na jiný systém tak, aby celá věc nepoškodila poskytovatelezdravotní péče.Máma a jáVOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 737

VOX PEDIATRIAE■Nepovinná ČLK zatím nebudeMinistr zdravotnictví s nepovinným členstvím ve zdravotnických komoráchsice souhlasí, nechce jej ale v současnosti prosazovat. Hodlá zatím véstdiskusi o změně kompetencí komor.Podle ministra zdravotnictví Tomáše Julínka (ODS) není v současnostisprávná doba na prosazování nepovinného členství v komorách. „Konstatovalijsme, že existují rozdílné ideové názory na fungování komor a že nynínení čas tyto názory tříbit jenom proto, že se jeden poslanec rozhodl podatnávrh na změnu zákona. Zdůrazňuji, že se jednalo o iniciativu pana poslanceKochana, nikoli o iniciativu ministerstva zdravotnictví,“ řekl ministr minulýtýden po setkání se třemi prezidenty zdravotnických komor. Chce všakzačít jednat o možných změnách zákona o zdravotnických komorách v budoucnu.Začátek diskusePrezidenti zdravotnických komor se postavili proti návrhu na zavedení nepovinnéhočlenství, který chtěl prostřednictvím ministerstva předkládat dolegislativního procesu poslanec Jozef Kochan (ODS). „Vnímám to jako začátekdiskuse o možnosti přehodnocení kompetencí komor do budoucnaa doufám, že to bude diskuse vážná,“ uvedl po setkání s ministrem prezidentČeské lékárnické komory Lubomír Chudoba. „Doufám, že jednání, kterébude s poslancem Kochanem, i případné změny zákona o komorách, budouve prospěch jak jednotlivých členů komor, tak i pacientů,“ přidal seprezident České stomatologické komory (ČSK) Jiří Pekárek.Možná budeme raritaPrezident České lékařské komory zdůraznil, že povinné členství nebo povinnouregistraci lékařů mají lékařské komory ve všech zemích Evropské unie.Vyjádřil své pochyby k myšlence ministra Julínka, podle kterého by mohlobýt členství v komoře povinné pouze pro vedoucí lékaře a soukromé lékaře.„Ministr Tomáš Julínek nepovažuje za právně korektní současnou podobuzákona o komorách, kdy jsou členy komory povinně zaměstnanci, kteří nenesoupřímou odpovědnost za kvalitu zdravotní péče,“ uvedl v minulém čísleZDN Julínkův mluvčí Tomáš Cikrt. To by ale podle Kubka bylo nevídané.„Zaznamenal jsem určitý nápad, že by povinně členy lékařské komory mělibýt pouze privátní lékaři, a zaměstnanci nikoli. To je systém, který neexistujenikde v Evropě. Byli bychom raritou,“ soudí prezident Kubek. „Znátemůj názor. Můžeme se v budoucnu klidně stát raritou a lékařezaměstnancez povinného členství vyloučit,“ opáčil ministr Julínek. Citovaný argumentministerstva proti povinnému členství řadových lékařů zpochybňují i právníciČSK.Podle vyjádření ČSK je sice pravda, že řadový lékař není odpovědný za škodu,jsou ale i jiné druhy odpovědnosti. „Každý zdravotnický pracovník je povinenvykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s hluboce lidskýmvztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti ke společnosti.I zdravotnický pracovník, který vykonává své povolání v závislé činnosti, jepovinen poskytovat zdravotní péči řádně,“ vysvětluje komora.■Britští prakticipod dozorem soukromé společnostiPraktičtí lékaři přijdou o možnost doporučovat pacienty k léčbě na ambulantníchodděleních nemocnic. Britská lékařská asociace (BMA) tento krokkritizuje, jedná se podle ní o další příklad plíživé privatizace Národní zdravotníslužby (NHS).BMA upozorňuje na návrhy, jejichž cílem je omezení pořadníků v nemocnicícha které počítají s vytvořením sítě soukromých zařízení, která by na základěsmlouvy s vládou prováděla vyšetření i léčbu pacientů před tím, nežby jim byla povolena léčba v ambulancích nemocnic.Soukromý řetězec zdravotnických zařízení Netcare zřídí 10 center v hrabstvíchCumbria a Lancashire, kde by pak podle odhadů společnosti mohlabýt poskytnuta léčba až 60 % pacientů bez toho, aby museli navštívit specialistu,placeného NHS. Tento model bude zatím fungovat pouze v severozápadníčásti Británie, nicméně BMA se obává, že by mohl být později aplikovánv celé zemi. V rámci programu by byli pacienti vyšetřeni v jednomz 10 zařízení pojmenovaných CATS (Clinical Assessment Treat and Support- klinická centra pro vyšetření, léčbu a podporu) a provozovaných britskoufiliálkou jihoafrické společnosti Netcare. Plán má začít fungovat od března.Rozdělit a prodatPokud by výsledek vyšetření ukazoval, že by daný zdravotní problém mohl vyřešitpraktický lékař, byli by pak pacienti vráceni zpátky do péče praktiků.Další by mohli být operováni v chirurgickém centru společnosti Netcarev hrabství Greater Manchester, které na základě smlouvy s vládou poskytujebezplatnou léčbu. Jonathan Fielden, předseda výboru specializovaných lékařův rámci BMA, prohlásil: „Zavedení takovýchto center představuje dalšíformu fragmentace NHS a další ohrožení vztahu lékař - pacient. Časový harmonogramtěchto kroků také ukazuje na to, že se jedná pouze o jakousi hruna konzultaci ve chvíli, kdy už je dávno rozhodnuto.“Další organizací, která podobné vládní kroky dlouhodobě kritizuje, je KeepOur NHS Public (Zachovejte veřejnou NHS). Jeden z jejích představitelů, AlexNunns, prohlašuje: „Vláda hodlá rozdělit NHS na kousky, velké právě tak,aby je mohla zabalit a pohodlně rozprodat mezi soukromé společnosti.“■Český objev: silný lék proti virůmKONEC OPARŮ? Nová látka MK 612 z Ústavu organické chemie a biochemiemůže způsobit převrat v boji s neštovicemi či opary. Rozjede však výrobuamerická firma, která výzkum financuje, když nový preparát konkurujejejím dosavadním lékům?Prapodivný boj svádějí v posledních týdnech vědci z týmu profesora AntonínaHolého z Ústavu organické chemie a biochemie. Vyvinuli totiž mimořádněnadějný protivirový preparát, který by mohl ulehčit, či dokonce zachránitživot statisícům lidí. Zatím se však zdá, že jej nikdo nechce.Češi vyvinuli ve spolupráci s americkou farmaceutickou firmou Gilead Sciencesa Katolickou univerzitou v belgickém Leuvenu ojedinělý protivirovýpreparát MK 612. Ten je až několikasetkrát účinnější než jiná antivirová léčiva.Výjimečná je látka z Holého dílny i tím, že má jen minimální vedlejšíúčinky.Holý: Nechce se mi věřit, že to nedotáhneme do koncePotíž je v tom, že dokumentace na výrobu nového léku by mohla skončitv šuplíku farmaceutické firmy Gilead Sciences. Z dosavadních náznaků totižvyplývá, že americká firma nechce riskovat letitý a velmi drahý vývojMK612.Navíc tato mimořádně účinná látka konkuruje jiným již zavedenýma komerčně úspěšným antivirotikům z produkce Gilead Sciences.Profesor Antonín Holý, který má za sebou sérii úspěšných léků proti smrtelnéchorobě AIDS či zhoubné žloutence typu B, odmítá přijmout myšlenku,že léta výzkumu zmizí bez efektu kdesi na dně trezoru firmy Gilead.„Oni to přece musí vzít! To snad prostě jinak asi nejde! To snad není animožné, že bychom vývoj MK 612 nedotáhli do konce,“ protestuje AntonínHolý.Nejde o lidi, ale o ziskPřední český mikrobiolog, jenž si přeje zůstat v anonymitě, nicméně skeptickydodává: „Tony by měl lépe než kdo jiný vědět, že farmaceutickým firmámnejde o lidi, nýbrž o zisk.Tak to vždy bylo a vždy bude.“Virolog Vladimír Vonka z Ústavu hematologie a krevní transfuze je konkrétnější:„Před lety jsme přišli na to, že některá antivirotika v kombinaci s kofeinemjsou při lokálním podání až dvacetkrát účinnější. Dost jsme si od tohotoobjevu slibovali a nechali si výsledky výzkumu i patentovat. Žádná38 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

VOX PEDIATRIAEfarmaceutická firma neměla o naše dosti převratná zjištění zájem. Snížiloby to totiž prodej jejich zaběhnutých a dobře se prodávajících léků.“Profesor Vonka si tedy o obchodní politice farmaceutických koncernů neděláiluze. Na druhé straně se je snaží pochopit. Vývoj a všechny nezbytnézdravotní testy jediného léku přijdou na stamiliony dolarů. Přísnost testůvyhnala tuto částku v posledních letech až na miliardu.Vedení firem je pak při nových objevech postaveno před složitou otázku: investovatjednu miliardu dolarů do vývoje nového léku, když se ty staré, byťméně účinné a více toxické (jedovaté) stále dobře prodávají? „Nevím, zdamá smysl hovořit o etice či nehumánnosti. Taková je prostě realita. I kdyžněkdy dost smutná,“ dodává Vonka.Výstižně charakterizovala politiku farmaceutických firem i ředitelka Mikrobiologickéhoústavu Blanka Říhová: „Lepší vrabec v hrsti než holub na střeše.“Farmaceutické firmy si vždy podle profesorky bedlivě střeží „pozitivní ekonomickáčísla“, aby se nedostaly do finančního propadu. Nikdy proto nejdoudo velkého risku, v němž mohou přijít o stamiliony, pokud se vývoj novéholéku ocitne ve slepé uličce.Jenomže právě firma Gilead Sciences před lety zariskovala, když investovalado talentovaného týmu profesora Antonína Holého.A tahle sázka jí víc než stoprocentně vyšla. Z kdysi téměř rodinné, nicménědravé firmy se dnes stává bohatý koncern, který na objevech Ústavu organickéchemie a biochemie vydělal již astronomické částky.Havlas: Ještě to nevzdávámeŘeditel pražského ústavu Zdeněk Havlas svůj boj za jeden z největšíchtrumfů, který opustil jeho laboratoře, ještě „neodpískal“.„Pokusíme se Gilead Sciences ještě přesvědčit, aby své váhání přehodnotil,anebo nám alespoň umožnilMK612 nabídnout jiné zahraniční firmě.V Česku totiž zatím není dost bohatý investor, který si může vývoj takovéholéku dovolit,“ tvrdí Havlas.V každém případě chce však vůči americké firmě v budoucnu poněkud přitvrdit.„Budeme chtít, aby nás s větším předstihem informovali o svých strategickýchzáměrech. Jedinou páku, kterou na ně dnes máme, jsou dosudvelmi korektní vztahy v naší spolupráci na vývoji nových léků,“ přiznává vědec.Profesor Tomáš Cihlář z kalifornského ústředí firmy Gilead Sciences nepovažujepřesto mnohaletý vývoj látky MK 612 za úplně ztracený. „Pokud vím,tak jsme ten preparát nezavrhli. Neudělali jsme to ostatně s žádnou látkouAntonína Holého. Pro většinu z nich se našlo vždy uplatnění,“ uvedl Cihlář.„Pokusíme se Gilead Sciences ještě přesvědčit, aby své váhání přehodnotil.“ředitel ústavu Zdeněk HavlasDalší objevy léků, které vzešly z týmu profesora HoléhoDUVIRAGELPůvodní český lék proti oparům. Vývoj tohoto léku je spojen s rokem 1976,kdy začala spolupráce Antonína Holého s Erikem De Clercqem z Katolickéuniverzity v Leuvenu. Belgický virolog zkoumal nové chemické látky a jejichúčinky na patogenní viry a Holý mu poslal své vzorky - jedna z těchto látek(DHPA) účinkovala proti některým virům a přitom nebyla toxická. Na základěDHPA pracovníci Ústavu organické chemie a biochemie a Léčiv Měcholupyvyvinuli zhruba po deseti letech lék Duviragel.VISTIDEVyužívá se na léčení průvodních chorob nemoci AIDS - účinně působí protivirům, které při snížené imunitě vyvolávají vážné obtíže: od žaludečních vředů,pásového oparu, pravých neštovic až po virový zánět oční sítnice. Proklinické použití byl v USA schválen v roce 1996.HEPSERAJako lék proti virové žloutence typu B byl tento preparát schválen v USA napodzim roku 2002. Hepatitidou B trpí na celém světě zhruba 300 milionůpacientů a každý rok jich milion umírá. Předností léku je, že nemá takřkažádné vedlejší účinky.VIREADZastavuje množení viru HIV. Nedokáže ho zcela zničit, avšak pacientům s viremHIV oddaluje propuknutí AIDS. Pro léčbu je schválen v USA od roku2001 a patří k nejúčinnějším lékům svého druhu. Používání tohoto preparátuje schváleno v mnoha státech světa včetně Evropské unie či Japonska.TRUVADAMá ambice být zatím nejúčinnější „tabletkou“ proti AIDS - pomáhá lidems virem HIV a prodlužuje jim život. Jedná se o kombinaci českého preparátuViread s americkou Emtrivou (emtricitabinem), která byla pod názvemTruvada schválena v USA v roce 2004. Místo třinácti tabletek, které muselnemocný HIV polykat v přesném pořadí i čase, stačí jedna tobolka truvadadenně. Po pětiletém užívání zatím nemá 65 procent pacientů virus HIV v krvi.Co je MK 612Novinka z dílny Antonína Holého a Marcely KrečmerovéProti čemu působíNový preparát s pracovním názvem MK 612 pokrývá dosud nebývalou škáluvirových onemocnění od neštovic po bolestivé opary. Působí také na cytomegaloviry,které mohou dokonce pacienta s oslabenou imunitou (napříkladpři chorobě AIDS či mononukleóze) i usmrtit.ÚčinnostPodle dosavadních testů je MK 612 až několikasetkrát účinnější než většinaznámých antivirotik. Naděje do MK 612 vkládají virologové i proto, že jeve srovnání s podobnými léčivy minimálně toxický. Jeho vedlejší škodlivéúčinky tedy nevyčerpávají oslabený organismus pacienta.Kde preparát vzniklV Ústavu organické chemie a biochemie ve spolupráci s americkou farmaceutickoufirmou Gilead Sciences a belgickou Katolickou univerzitou v Leuvenu.Český ústav vydělává ročně z licenčních poplatků za léky či spoluúčastv jiných projektech stamiliony korun - díky tomu si může dovolitšpičkové vybavení.■RNA přeložená do milionůNobelova cena za chemii odměnila detailní pohled na kopírování genů.Do třetice se nositelem Nobelovy ceny za rok 2006 stal Američan. Je jímRoger Kornberg za svůj přínos k pochopení mechanismu „kopírování“ genův buňce.Chvíle napětí, a poslední letošní prémii 10 milionů švédských korun ve vědeckékategorii získal... Roger Kornberg za svou studii o mechanismu transkripceDNA do mRNA, včetně prvních krystalografických snímků tohotoprocesu.Rekordy ve sledovanosti by moderátor s podobným projevem asi neztrhal,ale pravdomluvnost se mu (na rozdíl od mnoha jiných) upřít nedá.Poslední vědecká Nobelova cena roku je skutečně udělena za popis procesunazvaného transkripce (přepis) genů v jádru buňky. Díky němu buňkadokáže vyrábět látky nutné k svému životu (bílkoviny) podle ústředního vzoruuloženého v jádru buňky (tedy z DNA).Proces probíhá zjednodušeně takto: z DNA se vyrobí kopie ve formě jakéhosi„negativního otisku“, který se nazývá mRNA (zkratka od anglickéhomessenger: posel). Tenhle „posel“ se vydá z jádra, kde se zrodil a kde jeuložena jeho „mateřská“ DNA, a v periferních částech buňky dochází k jeho„překladu“ (translaci) na bílkoviny, které regulují veškeré životní procesybuňky.Základní schéma tohoto procesu (základní „dogma“ genetiky) je uznávanéuž od 50. let. Ale k jeho ovládnutí (ke kterému věda směřuje předevšímv podobě genetického inženýrství) je zapotřebí mnohem víc: rozumět všemdetailům procesu, který je mnohem složitější, než předchozí odstavec na-VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 739

VOX PEDIATRIAEznačuje. Například RNA, jak se stále více ukazuje, vůbec není trpný poslíček,naopak se velmi aktivně účastní chemického života buňky a přivlastňujesi řadu důležitých funkcí.Ale věnujme se našemu jedinému detailu - přepisu genů do RNA, které jsousamy o sobě zamotané více než dvojitá šroubovice DNA.Historie podrobného chápání „přepisu“ DNA začíná v 50. letech, kdy bylobjeven enzym, který se na „kopírování“ DNA do RNA výrazně podílí, tzv.RNA-polymeráza. Tento enzym (tj. bílkovina podílející se jako katalyzátor nachemických reakcích v živých organismech), nazývaný zkráceně RNApol,byl sice objeven u krys, ale brzy se zájem výzkumníků přesunul k buňkámbez ohraničeného jádra, třeba k bakteriím. V roce 1965 mimo jiné za popispřepisu DNA u bakterií dostali tři francouzští vědci Nobelovu cenu.Ale u buněk s jádrem (eukaryotických) se ukázaly být věci složitější. Bakteriezahajují přepis podle povelů látky nazývané sigma faktor. Již zmiňovanýenzym RNApol jenom díky sigma faktoru pozná, na kterém místě dlouhéšroubovice DNA má začít přepisovat (tedy „kopii“ kterého genu má vyrobit).Buňky s jádrem jeden jediný „sigma faktor“ nemají. Různé týmy postupemčasu objevily, že u těchto buněk je k přepisu DNA potřeba pět chemickýchsloučenin, složených vždy z několika bílkovin.A ani to nebylo vše. Právě letošní laureát Richard Kornberg doplnil celý výrobnířetězec o další článek, který výrazně obohatil vědecké chápání přepisuDNA (a nadále zkomplikoval chápání tohoto jevu laikům). Objevil tzv.mediátor, který ve spolupráci s výše zmíněnými látkami zajišťuje, aby různébuňky těla vyráběly jen ty bílkoviny, které vyrábět mají. (Proto třeba nervovébuňky nevyrábí hemoglobin, tedy barvivo červených krvinek.) Tento „detail“vysvětlil mnohé nesrovnalosti ve starších znalostech.Kornbergův přínos tím nekončí: díky inovátorskému přístupu dokázal přichytitpřepisovanou DNA přímo „při činu“. Jde o proces tak malých rozměrů,že nelze jeho snímek uskutečnit optickými prostředky, protože světlo mástejnou nebo větší vlnovou délku než předměty, které by vědci chtěli vidět.Kornberg musel využít jiné metody (tzv. krystalografii). Ta vyžaduje, aby sepozorovaný předmět nechal krystalizovat, což je časově náročný proces.Ale přepisování DNA několik dní nepočká.Kornberg však zjistil, že v nepřítomnosti jedné specifické látky z těch mnoha,které jsou k úspěšnému přepisu nutné, se proces zastaví „uprostřed“.Ve chvíli, kdy jsou DNA a mRNA tvořená podle jejího vzoru stále ve „výrobnílince“ tvořené výše zmiňovaným enzymem RNApol.V tomto stavu nechal Kornberg s kolegy celý komplex krystalizovat. Výslednýkrystal byl „ostřelován“ svazkem rentgenového záření a podle dráhy odraženýchčástic vědci získali představu o prostorovém uspořádání jednotlivých„účastníků“ přepisu DNA po krystalizaci. Z něj pak zpětně určili, jakbyly jednotlivé díly uspořádány přímo během „kopírování“.Copyrightoví piráti při činu Kornbergovým týmem vytvořená rekonstrukcepřepisu DNA do mRNA vzniklá tzv. krystalografickou metodou. „Originální“informace (DNA) má barvu modrou, červená je podle ní vzniklá kopie(mRNA). Bílý labyrint je enzym RNA-polymeráza (zkráceně RNApol). Zelenýdíl je jakýsi „posuvník“ v rámci RNApol, který pohybuje DNA po „výrobní lince“.Geny s čuchem na ceny Letošní nositel Nobelovy ceny za chemii RobertKornberg pamatuje chvíli, kdy si do Stockholmu pro stejnou trofej dojel jehootec Arthur. Stalo se tak ve stejném roce, kdy byl oceněn i Čech JaroslavHeyrovský.Právě český zástupce kazí rodinnou symetrii: on v roce 1959 totiž získalocenění v oboru, ve kterém byl oceněn Kornberg junior, a otec Arthur takodešel s cenou za medicínu a fyziologii. Přitom byly ceny oběma Kornbergůmuděleny za genetiku: otci za výzkum toho, jak se genetická informacepřenáší z jedné molekuly DNA na druhou, synovi za přepis genetické informacez DNA do mRNA.I N Z E R C EV této rubrice je možno otisknout požadavky na zástupy, lékaře nadovolenou, možnost zaměstnání asistenta, lektory, pronájmymístností apod.Pro členy SPLDD a OSPDL ZDARMA.Opakované zveřejnění po předchozí dohodě.Nabízím místo asistentaNabízím místo asistenta v ordinaci PLDD - menší obvod na Praze 5;převod praxe možný. Tel.: 777 132 194. Ev.č.: 48-02-06Dětská lékařka hledá spolupráciDětská lékařka, 18 let praxe, hledá spolupráci s PLDD v Praze, případně pravidelnézástupy. I v nověji založených ordinacích - na pozdější odkup nepomýšlím.Tel.: 604 404 344, e-mail: jnze@seznam.cz Ev.č.: 67-10-06Hledám pediatra pro spolupráciHledám kolegu / kolegyni - dětského lékaře s licencí pro dlouhodobou spolupráci.Předpokladem je zájem o samostatnou práci na dětském obvodě. Pracovnía finanční podmínky dohodou při ústním jednání. Ubytování možné.Zn. Česká Lípa, tel.: 728 658 732, e-mail: vkonopkova@seznam.czEv.č.: 76-01-07Hledám pediatra s licencí CLKHledám dětského lékaře s licencí CLK ke spolupráci - pravidelný zástup2x týdně 2 -3 hod v malé ordinaci v Praze 15. Bližší informace natel.: 731 781 134, e-mail: martikaktus@seznam.cz Ev.č.: 77-01-07Prodám zavedenou venkovskou praxiProdám zavedenou venkovskou praxi PLDD se dvěma ordinacemi v OL kraji.Zájemci je k disposici odborně provedená právní analýza a ocenění podleMezinárodních oceňovacích standardů. Cena dohodou. Upozorňujemezájemce, že nemusí mít své peníze - financování je zajištěno a podloženovýnosovým oceněním. Praxe je velmi dobře zainvestovaná a nevyžaduje žádnérozšiřovací a obnovovací investice. Kontakt: 608 041 369 Ev.č.: 78-01-07Hledám pediatra na zástupHledám pediatra s licencí na zástup za MD do soukromé ordinace ve Vyškově. Odčervna 2007 do června 2008. Tel.: 603 945 145. Ev.č.: 79-01-07Hledám asistenta/kuHledám asistenta či asistentku do zavedené praxe PLDD v Olomouci, s výhledemna převod praxe. Nabídky zasílejte na e-mail: det.ordinace@centrum.cz, bližšíinformace na na tel.: 737 285 359 po 18. hod. Ev.č.: 80-02-07Hledám pediatra na zástupHledám dětského lékaře s licencí ČLK k dlouhodobému zástupu do zavedenévenkovské ordinace pro děti - Švihov u Klatov, Chudenice, Měčín. Bližšíinformace - tel.: 606 602 874, e-mail: IBijedicova@seznam.cz Ev.č.: 82-03-07Hledám asistentku do ordinace PLDDHledám asistenta/ku do ordinace praktického lékaře pro děti a dorost v Brně svýhledem na převod praxe. Tel.: 604 600 817. Ev.č.: 83-04-07FN v Motole přijme pediatraFN v Motole přijme pro Dětskou polikliniku lékaře/ku pediatra do jednosm.provozu (zástup za MD s persp. trvalého PP, možno i částečný úvazek).Požadavky: atestace v oboru pediatrie, zájem o práci v problematice výživy.Písemné nabídky zasílejte na sekretariát Dět. polikliniky FN Motol, V Úvalu 84,150 06 Praha 5 nebo na e-mail: detpoliklinika@fnmotol.cz .Info: 22443 3700-1, 3704. Ev.č.: 84-04-0740 VOX PEDIATRIAE - duben/2007 - č. 4 - ročník 7

MSD - SPC 1. část

MSD - SPC 2. část

Zentiva - Ibalgin

MSD - inzerce