hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio ii

@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133vatsko dru{tvo za klini~ku prehranu HLZ-a, Hrvatsko dru-{tvo za gerontologiju i gerijatriju (HDGG) HLZ-a, Hrvatskodru{tvo za aterosklerozu HLZ-a), organizirali izradu smjernicakoje u ovom tekstu predstavljamo.Smjernice su izra|ene s ciljem da upozore na specifi~nostinutritivnog statusa, probira i indikacija za optimalnu primjenuadekvatne nutritivne potpore.Radna verzija smjernica predstavljena je 14. 2. 2011. uZagrebu. Kona~ni je tekst revidiran tijekom kolovoza i rujna2011. uz prihva}anje primjedbi ~lanova radne skupine pristiglihs pomo}u e-po{te.Na~in radaTijekom 2010. i 2011. godine u organizaciji Hrvatskogdru{tva za klini~ku prehranu Hrvatskoga lije~ni~kog zboraodr`ano je nekoliko stru~nih sastanaka na kojima se raspravljaloo problemu prehrane i nutritivne potpore u osobastarije dobi. U zavr{noj otvorenoj i stru~noj raspravi koja jeodr`ana u Zagrebu 14. 2. 2011. godine sudjelovali su predstavniciHrvatskog dru{tva za klini~ku prehranu HLZ-a,Hrvatskog dru{tva za gerontologiju i gerijatriju (HDGG)HLZ-a, Hrvatskog dru{tva za aterosklerozu, kao i stru~njaciiz Klini~koga bolni~kog centra Zagreb, Klini~koga bolni~kogcentra Sestara milosrdnica te Zavoda za javno zdravstvo»Dr. A. [tampar«. Nakon detaljnog uvida u doma}u iinozemnu medicinsku praksu i dostupnu medicinsku literaturukoja je analizirana u pripremi sastanka, na temelju relevantnihmedicinskih dokaza, u prvom redu randomiziranihdvostruko slijepih klini~kih ispitivanja, odlu~eno je da seizrade smjernice za klini~ku prehranu osoba starije dobi uRepublici Hrvatskoj.Tijekom srpnja 2011. godine, nakon {to je izra|ena radnaverzija teksta, jo{ jednom su ispitani svi ~lanovi tima gledemo`ebitnih nadopuna, a primjedbe dostavljene e-po{tomuvr{tene su u kona~ni tekst. Smjernice za klini~ku prehranuosoba starije dobi nastavak su Smjernica za prehranu osobastarije dobi (dio I), objavljenih u Lije~ni~kom vjesniku br.7–8 (srpanj/kolovoz) 2011. 5Sli~an model izrade smjernica primijenjen je i pri izradiHrvatskih smjernica za primjenu eikozapentaenske kiselinei megestrol-acetata u sindromu tumorske kaheksije 6 te Hrvatskihsmjernica za primjenu enteralne prehrane u Crohnovojbolesti. 7Malnutricija, sarkopenija, krhkosti anoreksija starije dobiU osoba starije dobi malnutricija, odnosno lo{ nutritivnistatus vodi krhkosti (engl. frailty) i ovisnosti pacijenta tepove}ava rizik od komorbiditeta. Tako|er, povezana je spogor{anjem prognoze osnovne bolesti te pove}ava rizik odsmrti. Proteinsko-energetska malnutricija nastaje kao posljedicanedostatka ravnote`e izme|u unosa i potro{nje, odnosnogubitaka. Ova neravnote`a uzrokuje gubitak tkiva,posebice mi{i}noga, {to mo`e imati brojne {tetne posljediceza gerijatrijske bolesnike.Prevalencija proteinsko-energetske malnutricije raste sdobi. Prisutna je u 4–10% starijih osoba koje `ive kod ku}e,15–38% onih koji `ive u domovima za starije te 30–70%hospitaliziranih starijih bolesnika. Izolirana proteinska pothranjenostmo`e se pojaviti i u starijih osoba koje se vizualno~ine dobro uhranjenima.^imbenici rizika od malnutricije u starijih mogu biti nevezaniza dob ili su pak povezani s dobi bolesnika. Rizi~nisu ~imbenici maligne bolesti, kroni~no i te{ko zatajenje organa(sr~ano, respiratorno, bubre`no i jetreno zatajenje),gastrointestinalne bolesti koje su uzrok maldigestije i malapsorpcije,kroni~ni alkoholizam, kroni~ne infektivne iupalne bolesti, te bilo koji ~imbenik koji bi mogao smanjitiunos hrane ili pove}ati energetske potrebe. Svaki od navedenih~imbenika mo`e biti uzrokom ili pogor{ati malnutricijute bi trebao biti znak upozorenja zdravstvenim radnicimai obitelji bolesnika. Ovo posebno vrijedi istaknuti akobolesnik ima vi{e od jednog ~imbenika rizika od razvitkamalnutricije. [tovi{e, brojne bolesti u starijoj dobi kao jedanod glavnih simptoma uklju~uju anoreksiju, koja samaza sebe mo`e biti uzrokom malnutricije. Uzroke anoreksijeu starijih valja stoga sistematski istra`iti. 3 Predlo`eni alatiza klini~ku detekciju malnutricije prikazani su u Hrvatskimsmjernicama za prehranu osoba starije dobi (dio I), a autoriupu}uju na upotrebu validiranih alata za procjenu nutritivnogstatusa – NRS-2002, MNA i MUST. 5Starenje se povezuje s progresivnim gubitkom mi{i}nemase. Ovaj fenomen starenja, poznat pod nazivom sarkopenija,po~inje oko 45. godine, a progredira do 50%-tnogagubitka mi{i}ne mase do devedesetih godina `ivota i za spre-~avanje toga ne postoji specifi~na preventivna strategija. 8–11Gubitak mi{i}ne mase stoga je obilje`je starenja, ali postojeindividualne varijacije izme|u osoba. Sve ovo vodi dopromjene sastava i oblika tijela, primjerice dolazi do gubitkaperifernih mi{i}a, a masno se tkivo pove}ava posebiceoko struka kod mu{karaca i na bokovima kod `ena.Europska radna skupina za sarkopeniju kod osoba starijedobi (EWGSOP) preporu~uje upotrebu obaju termina: smanjenami{i}na masa i smanjena mi{i}na funkcija (snaga iu~inak) za dijagnozu sarkopenije.Za dijagnozu je potrebno ispuniti kriterij pod rednim brojem1. i jedan od dva pod rednim brojem 2. ili 3.:1. smanjena mi{i}na masa,2. smanjena mi{i}na snaga,3. smanjena fizi~ka sposobnost.Europski konsenzus za definiciju i dijagnozu sarkopenijepredla`e ovu klasifikaciju sarkopenije prema stupnjevima, akoji mogu pomo}i lije~niku da odabere najbolju terapijskuopciju i postavi prikladne ciljeve za oporavak bolesnika (tablica1):StupanjStagePresarkopenijaPresarcopeniaSarkopenijaSarcopeniaTe{ka sarkopenijaSevere sarcopeniaTablica 1. Koncept podjele sarkopenije EWGSOPTable 1. EWGSOP conceptual stages of sarcopeniaMi{i}na masaMuscle mass↓Mi{i}na snagaMuscle strength↓ ↓ ili/or ↓↓ ↓ ↓TjelesnasposobnostPerformanceEuropski konsenzus o definiciji i dijagnozi sarkopenijeupozorava na upotrebu dijagnosti~kih postupaka kako bi sedokumentirala prisutnost smanjenja mi{i}ne mase, mi{i}nesnage i tjelesne sposobnosti i u klini~koj praksi i u klini~kimistra`ivanjima.Patofiziologija sarkopenije tek je djelomi~no razja{njena.Fiziolo{ke promjene ovisne o dobi (smanjenje lu~enja hormonarasta, IGF-1, menopauza/andropauza) obja{njavajusmanjenu sintezu bjelan~evina, gubitak mi{i}ne mase, snagei gusto}e kostiju. Ovaj model zove se »model deficita« usarkopeniji. 12300

Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana[tetne posljedice sarkopenije jesu gubitak mi{i}ne snage({to uzrokuje smanjenje pokretljivosti) i o{te}enja neuromuskularnihveza, a {to sve pridonosi zatajenju homeostatskihmehanizama te gubitku ravnote`e i promjenama dr`anja.Posljedice toga su padovi, {to dovodi do imobilizacije,a to dodatno poti~e sarkopeniju, odnosno stvara se »za~aranikrug« (circulus vitiosus) koji nije lako prekinuti. Gubitakmi{i}ne snage tako|er je jedna od va`nijih sastavnica krhkostistarijih ljudi, i mu{karaca i `ena. 13–15 Krhkost je jedna odnajva`nijih komponenata rada sa starijim osobama, tako dasu se ~ak javili poku{aji mjerenja krhkosti kao dio gerijatrijskeprocjene. Patofiziologija sastavnica sarkopenije ikrhkosti dijeli neke zajedni~ke odrednice. U~estali scenarijza oba zbivanja jest klini~ki (sub)inflamatorno stanje, kojese mo`e mjeriti odre|ivanjem povi{enih koncentracija interleukinai TNF-alfa. Tako|er, CRP (CRP ili visoko osjetljiviCRP – hCRP) ~esto je povi{en. 16,17 Ovaj odnos izme|upovi{enih upalnih pokazatelja i gubitka mi{i}ne mase i snagedokazan je u prospektivnim populacijskim istra`ivanjimai u mu{karaca i u `ena. 18 Te promjene dio su »modela vi{ka«u sarkopeniji.[tovi{e, u sarkopeni~nome mi{i}u zamjena izgubljenihmi{i}nih stanica masnim stanicama mo`e sama po sebi bitiupalni odgovor, koji uklju~uje i inzulinsku rezistenciju. BMInije najbolji pokazatelj sarkopenije, jer postoji velik brojstarijih osoba s normalnim BMI koje su pothranjene. Postojipojam »sarkopenije pretilih« s prevalencijom od 20% u bolesnikastarijih od 80 godina. 19,20Kada starije osobe izgube na tjelesnoj masi zbog bolesti,te`e vra}aju izgubljenu masu nakon oporavka od bolesti.[tovi{e, dokazano je da kod onih koji uspiju u tome pove-}anje tjelesne mase postignuto je na ra~un masnog tkiva, ane mi{i}noga, {to je daljnji promotivni ~imbenik razvitkasarkopenije. Citokini (IL-6, TNF-alfa) i neki hormoni (kortizol)tako|er poti~u brz gubitak mi{i}nog tkiva.Krhkost i sarkopenija usko su povezane i nazivaju sezajedni~kim imenom »nutritivna krhkost«. Oba patofiziolo{kamodela, »model deficita« i »model vi{ka« mogu postojatizajedno, ali se ~ini da je »model vi{ka« s izrazitomupalnom aktivno{}u izra`eniji. 12Kao {to je ranije spomenuto, (sup)klini~ka upala ima bitnuulogu u razvitku pothranjenosti kod starijih osoba. ^inise da je starenje samo po sebi izazvano upalnim procesom ipovi{enim oksidacijskim stresom koji se nakupljaju tijekomcijeloga `ivota. Stoga se malnutricija u starijih ne ve`e samos anoreksijom koja dovodi do smanjenog unosa hrane, negoi s upalnim procesima koji vode do kaheksije. Anoreksija,sarkopenija i kaheksija imaju djelomi~no zajedni~ku pozadinu.No anoreksija uglavnom zna~i deficit kalorijskog unosakoji vodi do gubitka mi{i}ne mase, dok se za razliku odtoga u sarkopeniji gubi mi{i}no tkivo, {to dovodi do smanjenjafunkcionalnosti. Kaheksija sumira oba ova u~inka,{to u kona~nici dovodi do gubitka i masnog i mi{i}nog tkiva,kao {to se vidi u bolesnika u terminalnim stupnjevimamaligne bolesti.Ni ova podjela katkad nije jednostavna i ~esto postojivi{e ~imbenika istodobno, no va`no je razlikovati ih jer seterapijski pristupi razlikuju. Potrebno je bolje razumijevanjekahekti~nih i humoralnih ~imbenika koji su dio sarkopenijeda bi se ona mogla prevenirati i lije~iti i kod bolesnog i kodnormalnog procesa starenja.Specifi~nosti klini~ke prehraneu osoba starije dobiIzbor strategije prehrane temelji se na bolesnikovu nutritivnomstatusu te uobi~ajenom i trenuta~nom uzimanju hrane(posebice bjelan~evina i energije). Tako|er je potrebnouzeti u obzir prirodu i te`inu osnovne i popratne bolesti tenjihov mogu}i ishod (npr. probleme gutanja). U obzir svakakotreba uzeti i mi{ljenje bolesnika i njegove rodbine, kaoi eti~ki kodeks.Osim situacija u kojima je oralna prehrana kontraindicirana,nutritivnu potporu treba po~eti dijetetskim savjetovanjemili oboga}ivanjem hrane (vidi Hrvatske smjernice zaprehranu osoba starije dobi), 5 ako je ikako mogu}e, u suradnjis klini~kim nutricionistom ili dijeteti~arom. Oralninutritivni nadomjesci mogu se propisati ako prethodne mjerenisu dovoljne ili ako je bolesnik te{ko pothranjen.Artificijelna prehrana treba se razmotriti kada nije postignutuspjeh primjenom oralnih nadomjestaka (zbog nedovoljnogunosa), ili kod jako pothranjenih bolesnika kodkojih je potrebna brza nadoknada izgubljene tjelesne mase.Kod bolesnika s funkcionalnim probavnim sustavom potrebnoje prvo razmotriti enteralnu prehranu, a parenteralnuprehranu treba uvesti tek kada se enteralna prehrana ne podnosiili postoje kontraindikacije za njezinu primjenu. 21 To~nije,parenteralna prehrana daje se u ovim trima situacijama:te{ka malapsorpcija kao posljedica anatomskih ili funkcionalnihuzroka, akutna ili kroni~na opstrukcija crijeva te nepodno{enjeenteralne prehrane. Parenteralna prehrana morase provoditi u za to specijaliziranim centrima u skladu s dobrorazra|enim planom uz educirano osoblje. 3Nema dokaza o boljoj prikladnosti pojedinih standardnihenteralnih ili parenteralnih pripravaka. Ipak, dokazano je dapripravci bogati energijom i bjelan~evinama mogu br`eposti}i pozitivnu ravnote`u du{ika, {to je korisno u starijihbolesnika koji su u akutnom stresu. Tako|er, posljednjih godinarazvijaju se specijalni pripravci namijenjeni specifi~nimtegobama starije dobi, poput pripravaka koji se primjenjujukod sarkopenije, dekubitalnih ulkusa ili pripravaka za disfagijuzgusnute konzistencije. Tako|er, mnogim gerijatrijskimbolesnicima mo`e koristiti propisivanje enteralnih pripravakaoboga}enih neprobavljivim vlaknima. Enteralni pripravcioboga}eni mje{avinom netopljivih i topljivih vlakanaimaju va`no mjesto u nutritivnoj terapiji brojnih bolesnika.Primijenjeni oralnim putem ili s pomo}u sonde, osiguravajudragocjen dodatni unos vlakana koja podupiru funkciju probavnogsustava. 22Enteralna prehranaEnteralna prehrana uvijek je prvi izbor kada je rije~ o artificijelnojprehrani, budu}i da je njezina primjena fiziolo{kiprihvatljivija, ima manje komplikacija i u pravilu je jeftinijaod parenteralne prehrane. Zbog u~estalih tegoba koje prategerijatrijske bolesnike – dugotrajne anoreksije i disfagije –perkutana endoskopska gastrostomija ~esto je prvi izbor zaprimjenu enteralne prehrane u starijih osoba.Postoje tri skupine bolesnika koji su kandidati za enteralnuprehranu; prva su skupina oni koji }e trebati dugotrajnuenteralnu prehranu kod ku}e zbog perzistentne disfagijenakon oporavka od akutne bolesti. U ovakvih bolesnika dugotrajnanutritivna potpora mo`e produ`iti `ivot. Druga suskupina oni kojima je to samo prijelazna faza do zapo~injanjanormalne oralne prehrane, kao {to je to u bolesnika sa sekundarnomanoreksijom nakon stresa. Tre}a su skupina bolesniciu kojih se enteralna prehrana razmatra kao palijativnaskrb s ciljem podizanja kvalitete o~ekivanog trajanja`ivota u zavr{nim razdobljima bolesti, u prvom redumalignih. 21301

@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133Indikacije za enteralnu prehranuKako bi primjena enteralne prehrane bila mogu}a, potrebanje funkcionalan probavni sustav te najmanje 100 cm preostalogatankog crijeva. Spektar indikacija za enteralnuprehranu kre}e se od svih oblika malnutricije koja je posljedicabolesti, prehrane bolesnika s restrikcijama unosa hrane,a koji su skloni nastanku poreme}aja stanja uhranjenosti(npr. gerijatrijska populacija), gubitka apetita i gubitka tjelesnemase pa do gastroenterolo{kih zbivanja kao {to su opstrukcijeproksimalnih dijelova probavnog sustava, celijakija,kroni~ne upalne crijevne bolesti, malignih kaheksija,imunodeficijencije (HIV/AIDS), u kroni~nim jetrenim bolestimate u perioperativnoj pripremi pothranjenih bolesnika.23–29Bolesnici koji mogu normalno jesti, ali ne jedu (zbogsmanjenog apetita ili anoreksije) te bolesnici koji ne jedu izdrugih razloga (nemogu}nost ingestije hrane, opstrukcija ilidismotilitet gornjeg dijela probavnog sustava) moraju serazmatrati kao potencijalni kandidati za enteralnu nutritivnuintervenciju.Put primjene enteralne prehranePet istra`ivanja (~etiri prospektivna i tri randomizirana)koja su uspore|ivala primjenu perkutane endoskopske gastrostome(PEG) s nazogastri~nom sondom (NGS) upozoriloje na superiornost PEG-a jer omogu}uje osiguravanjeve}ih koli~ina energije i nutrijenata u duljem razdoblju, {torezultira boljim nutritivnim statusom bolesnika. 30 Upotrebanazogastri~ne sonde povezana je s ve}im brojem komplikacijai ve}om potrebom za ponovnim umetanjem sonde. 31–33Prigodom uporabe PEG-a u svim je istra`ivanjima zabilje-`eno manje terapijskih neuspjeha. Nadalje, PEG jam~i jednostavnijunjegu – i za bolesnika i za medicinsko osoblje.Kada se procjenjuje da }e hranjenje enteralnim putemtrajati dulje od ~etiri tjedna, primjenjuje se perkutana endoskopskagastrostoma (PEG). Enteralnom prehranom po~injese tri sata nakon postavljanja PEG-a. 25Pripravci za enteralnu prehranuVrlo je {irok spektar pripravaka za enteralnu primjenu,no osnovno je da danas komercijalni pripravci imaju brojneprednosti pred pripravcima koji se pripremaju u bolni~kimkuhinjama ili kod ku}e, jer se njima ne mo`e sa sigurno{}uodrediti vrsta niti koli~ina pojedinih sastojaka, ~e{}e su izlo`enibakterijskoj kontaminaciji, ~e{}e uzrokuju gr~eve iproljeve, a katkad ih je te{ko unijeti kroz nazoenteralnesonde.Prigodom odabira pripravka, u prvom je redu na raspolaganjunekoliko standardnih polimernih pripravaka koji sadr-`avaju od 1 do 1,5 kcal/mL. Takvi pripravci sadr`avajumakronutrijente u obliku koji je najsli~niji uobi~ajenoj prehrani.Sadr`avaju i sve vitamine i mineralne tvari u preporu~enimkoli~inama. Takvi pripravci zadovoljavaju potrebenajve}eg broja bolesnika.Kada postoji odre|ena gastrointestinalna disfunkcija, preporu~ujuse pripravci koji su lako probavljivi i lako se apsorbiraju.To su oligomerne, predigestirane formule, naj-~e{}e s dodatkom glutamina, prehrambenih vlakana i probiotika.Ovi pripravci posebno su indicirani u bolesnika salergijama na hranu, kod maldigestije, egzokrine insuficijencijegu{tera~e, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesticrijeva i intestinalnih fistula.Brojni polimerni pripravci prilago|eni su potrebama uposebnim patolo{kim stanjima kao {to su specifi~ne bolestikoje uklju~uju disfunkciju pojedinog organa, poput portalneencefalopatije, akutne i kroni~ne bubre`ne insuficijencije,kroni~ne opstrukcijske bolesti plu}a, dekubitalnih ulkusa ikroni~nih rana, neurolo{ke disfagije te nepodno{enja glukoze.34Za gerijatrijsku su populaciju posebno zanimljivi pripravciprilago|eni primjeni u bolesnika s intolerancijomglukoze i {e}ernom bolesti, pripravci oboga}eni vlaknima tevisokoproteinski i visokokalori~ni pripravci, pripravci zaprimjenu kod dekubitalnih ulkusa te pripravci namijenjenibolesnicima sa disfagijom. Svi oni imaju neke svoje specifi~nostikoje ukratko opisujemo u ovim Smjernicama.Visokoproteinski pripravci sadr`avaju pribli`no 15–20%energije iz proteina, a posebno su korisni u situacijama te{keproteinsko-energetske malnutricije, sarkopenije i krhkostikoje prate stariju populaciju. Takvi pripravci jo{ su prikladnijii u~inkovitiji kod osoba starije dobi sa sarkopenijomkada su oboga}eni mikronutrijentima – posebice vitaminomD te farmakolo{ki aktivnom supstancijom beta-hidroksi--beta-metil butiratom (HMB) koji se uple}e u mehanizmesinteze i razgradnje mi{i}a. Pritom u~inkovita doza HMB-apotvr|ena studijama iznosi 3 g na dan kod razli~itih populacijskihskupina. 35Visokokalori~ni pripravci koji sadr`avaju 2 kcal/mL pogodnisu za primjenu u bolesnika koji zahtijevaju restrikcijuteku}ine, poput onih s izra`enim nakupljanjem teku}ine,kongestivnim zatajenjem srca, zatajenjem bubrega, ascitesom.Mogu biti korisni i u bolesnika s visokim energetskimpotrebama, kod cikli~kog i prekono}nog hranjenja ili zahranjenje metodom bolusa. Takvi pripravci primjenjuju se ikod kriti~no bolesnih, kirur{kih ili traumatiziranih bolesnika.Pritom treba osigurati i odgovaraju}u hidraciju bolesnikakoju valja upotpuniti davanjem vode.Pripravci s visokim udjelom vlakana rabe se radi odr`avanjaodgovaraju}eg ritma probave, posebice u svrhu prevencijekonstipacije u bolesnika na dugotrajnoj enteralnojprehrani te prevencije proljeva u bolesnika na kratkotrajnojenteralnoj prehrani. Pripravci s vlaknima obi~no sadr`avaju5–20 g/L vlakana pa potpuna enteralna prehrana mo`e zadovoljitipreporu~eni unos od 25 do 38 g/dan. Enteralni pripravcioboga}eni mje{avinom netopljivih i topljivih vlakanaimaju va`no mjesto u nutritivnoj terapiji brojnih bolesnika.Primjenjeni oralnim putem ili s pomo}u sonde, enteralnipripravci osiguravaju dragocjen dodatni unos vlakana kojapodupiru funkciju probavnog sustava i imaju dodatne povoljneu~inke na regulaciju glikemije, lipidnog profila i imunosnufunkciju. 22Pripravci koji se primjenjuju kod nepodno{enja glukoze iu {e}ernoj bolesti usmjereni su pospje{enju kontrole razineglukoze u krvi. Odlikuju se visokim udjelom slo`enih ugljikohidratai prehrambenih vlakana koji pridonose ni`emuglikemijskom indeksu pripravka. Sadr`avaju vi{e masti (posebicejednostruko nezasi}enih masnih kiselina) i manjeugljikohidrata.Metaanaliza objavljena 2005. godine obuhvatila je 23 istra`ivanjakoja su uspore|ivala pripravke specijalno formuliraneza dijabeti~are sa standardnim pripravcima. Rezultatimetaanalize upozorili su na bolji glikemijski odgovor kadasu upotrijebljeni specijalni enteralni pripravci za dijabeti-~are. 36Pripravci koji se primjenjuju kod dekubitalnih ulkusa ikroni~nih rana obi~no imaju visok sadr`aj bjelan~evina, adodatno su oboga}eni vitaminima i mineralima, posebicevitaminom C, cinkom i drugim antioksidantima te glutaminomi argininom. Tako|er, postoje i pripravci koji se ne pri-302

Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehranamjenjuju kao enteralne formule, nego se daju kao dodatniterapijski pripravci kod kroni~nih rana i dekubitalnih ulkusa,a sadr`avaju beta-hidroksi-beta-metil butirat (HMB),kao i glutamin i arginin u terapijskim dozama. Istra`ivanja ukojima je primjenjivan dodatak HMB-a, kod tjelesno aktivnihi neaktivnih osoba starije dobi, pokazala su pozitivniu~inak na snagu i funkcionalnost. HMB posti`e svoj u~inakputem za{titnog, antikataboli~nog mehanizma i dokazanoizravno utje~e na sintezu bjelan~evina. 35Pripravci promijenjene teksture, poput onih namijenjenihza neurolo{ku disfagiju, potpoma`u sigurno i potpuno gutanje.Hrana u obliku pudinga, visoke viskoznosti i glatkekonzistencije, rje|e dovodi do aspiracije nego rijetke teku-}ine. Viskoznost zgusnute hrane pozitivno utje~e na vi{e~imbenika slo`enog procesa gutanja, poglavito pove}avaotvaranje jednjaka. 37Primjena oralnih nadomjestakaMetaanalize sustavno upu}uju na smanjenu stopu smrtnostipri oralnoj uporabi enteralnih pripravaka u usporedbi srutinskom njegom kod akutno bolesnih pacijenata i bolesnikastarije dobi s raznim dijagnozama. Blagodati se u prvomredu odnose na pothranjene bolesnike, me|utim povoljnodjelovanje nije isklju~ivo usmjereno na bolesnika smalnutricijom. Tako|er, sustavno se javlja manje komplikacija,uklju~uju}i infekcije i dekubitalne ulkuse, kada se primjenjujuoralni nutritivni dodatci. 38Pripravci za enteralnu prehranu primijenjeni oralnim putemspomenuti su kao korisna mjera prevencije i terapijemalnutricije i u Smjernicama za prehranu osoba starije dobi– dio I. 5 Naime, primjena oralnih nadomjestaka ima svojemjesto i u hospitaliziranoj i institucionaliziranoj gerijatrijskojpopulaciji i u starijih osoba kod ku}e i u zajednici.Oralni nadomjesci prehrani propisuju se kao me|uobrok,zamjena za obrok ili uz glavni obrok. Ako se propisuju kaome|uobrok, onda se moraju konzumirati 2 sata prije ili poslijeglavnog obroka kako ne bi naru{ili tek bolesnika. Ovimnadomjescima obi~no je potrebno osigurati dodatnih 400kcal/dan ili 30 g proteina/dan, a to naj~e{}e zahtijeva primjenunadomjestaka 2 puta na dan. Kao realan cilj za unosenergije enteralnim pripravcima valja postaviti postizanjedodatnog unosa 400–600 kcal. 39Bolesnicima treba objasniti da se na ovaj na~in sprje~avapothranjenost i poticati ih da konzumiraju nadomjeske.Okus nadomjestaka mo`e se prilago|avati bolesnikovim`eljama. Okus se mo`e mijenjati dodavanjem okusa u osnovnusmjesu (vo}ni okus, karamela, kava, ~okolada). Sveove mjere mogu pridonijeti boljoj suradljivosti bolesnika.Nadomjeske treba prilagoditi stanju bolesnika (primjericekod problema s gutanjem). Tekstura napitka mo`e se promijenitidodavanjem specijalnog komercijalnog nutritivnogzgu{njiva~a na bazi {kroba.Tako|er, poslu`ivanje ovih nadomjestaka na odre|enojtemperaturi mo`e pobolj{ati odgovor bolesnika, primjerice,slatki su napitci ukusniji hladni. Nakon {to se otvori, napitakse na sobnoj temperaturi mo`e dr`ati 2 sata, a nakontoga 24 sata u hladnjaku.Oralne nutritivne pripravke propisuju lije~nici obiteljskemedicine po preporuci specijalista, bilo kod detektirane iliprijete}e malnutricije ili kod bilo kojeg klini~kog stanja kodkojega mo`e koristiti takav oblik nutritivne potpore.Nuspojave i kontraindikacije enteralne prehraneNaj~e{}a nuspojava enteralnog hranjenja jest proljev, ~ijuetiologiju nije mogu}e sa sigurno{}u utvrditi, te treba isklju-~iti niz ~imbenika prije nego {to se donese odluka o promjenire`ima ili prekidu hranjenja na sondu. Mogu}i razloziproljeva jesu primjena lijekova, osobito ako sadr`avaju sorbitolili magnezij, postoje}a bolest gastrointestinalnog sustava,atrofija gastrointestinalnog sustava uzrokovana pothranjeno{}ui nedostatkom enteralne stimulacije, promijenjenagastrointestinalna flora zbog antibiotske terapije ilineprilago|ena brzina administracije samog enteralnog pripravka.Ve}ina proljeva (vi{e od 80%) nije uzrokovana enteralnomprehranom.Te{ka komplikacija enteralne prehrane mo`e biti aspiracija`elu~anog sadr`aja. 23U nekim stanjima i klini~kim situacijama uporaba enteralneprehrane dopu{tena je samo uz osobit oprez te stroglije~ni~ki nadzor:• kod bolesnika s naru{enom funkcijom gastrointestinalnogsustava, primjerice, upalne bolesti crijeva, mal apsorpcija,• kod djelomi~ne intestinalne opstrukcije,• kod bolesnika koji dobivaju lijekove koji ko~e funkcijuintestinalnog sustava, primjerice, pankuronij, diazepam,morfij,• kod bolesnika s prijete}im ileusom,• kao priprema crijeva za pretrage ili operaciju crijeva.Apsolutne kontraindikacije za enteralnu prehranu jesu:•••zatajenje funkcije gastrointestinalnog sustava,kompletna intestinalna opstrukcija,te{ka intra-abdominalna sepsa. 23Parenteralna prehranaParenteralna ili intravenska prehrana podrazumijeva unosvode, glukoze, aminokiselina i lipida (makronutrijenata) teelektrolita, vitamina i elemenata u tragovima (mikronutrijenata)krvo`ilnim pristupom. Parenteralna je prehrana sigurani u~inkovit na~in artificijelne nutritivne potpore kodve}ine bolesnika starije `ivotne dobi, 40,41 me|utim za razlikuod enteralne prehrane ona je invazivna i skupa metoda smogu}im brojnim komplikacijama te ju je potrebno primjenjivatisamo kod jasnih indikacija. 42,43IndikacijeNaj~e{}e indikacije za primjenu parenteralne prehranekod starije populacije prije svega su nemogu}nost odgovaraju}eganutritivnog i energetskog unosa enteralnim putem(dulje od 7 do 10 dana), kod gladovanja duljeg od 3dana, kada su peroralni i/ili enteralni unos hrane nemogu}iili kontraindicirani, odnosno kada procijenimo da je predvi|enakorist ve}a od potencijalnog rizika. 43 Ciljevi parenteralneprehrane su ponajprije prevencija ili korekcija nutritivnihdeficita i sindroma malnutricije u slu~ajevima neadekvatnefunkcije probavnog sustava. Mentalna i kognitivnao{te}enja kod velikog broja starije populacije koja su ve}prisutna ili nastaju postoperativno 44 ote`avaju i peroralno iNGS hranjenje. Nadalje, zbog fiziolo{kih promjena gastrointestinalnogsustava dolazi i do smanjenja u~inkovitostiapsorpcije nutrijenata osobito tijekom kriti~ne bolesti. 45 Deficitimikronutrijenata ~e{}i su u ljudi starije `ivotne dobi injihova korekcija ~esto indicira primjenu parenteralnognadomje{tanja.Uz aktivnu fizikalnu rehabilitaciju parenteralna prehranakod starije populacije mo`e povoljno utjecati na nutritivnistatus, ali utjecaj na pobolj{anje funkcionalnog statusa nijetako izra`en kao u mla|ih ljudi.303

@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133Va`no je naglasiti da starija dob nije kontraindikacija zaprimjenu parenteralne prehrane, ve} je ovisno o klini~kojsituaciji po`eljna terapijska opcija.Put primjeneParenteralnu prehranu provodimo ili putem perifernogavenskog pristupa uvo|enjem perifernoga venskog kateteraili putem jedne od centralnih vena uvo|enjem centralnogavenskog katetera. U ljudi starije `ivotne dobi zbog prisutnihkomorbiditeta koje generiraju dulji boravak u hospitalnimuvjetima ~e{}e se odlu~ujemo za primjenu centralnoga venskogputa. Ovisno o spektru i koli~ini hranidbenih tvari kojese dostavljaju u organizam parenteralna prehrana mo`e bitiparcijalna ili totalna odnosno potpuna.Periferna parenteralna prehranaPeriferna parenteralna prehrana u starijih bolesnika osiguravaunos volumena i energenata perifernim krvo`ilnimputem (povr{inske vene uglavnom gornjih udova), u kra}emrazdoblju (najdu`e do 2 tjedna, ali u praksi znatno kra}e) ilido procjene o potrebi uvo|enja centralnoga venskog katetera.Naj~e{}e komplikacije periferne parenteralne prehrane,flebitis i tromboflebitis, nastaju zbog hiperosmolarnostiotopina i neodgovaraju}e brzine infuzije. Op}enito, osmolarnostparenteralnih otopina koje se primjenjuju perifernimputem ne smije biti ve}a od 850 mOsmol/L, a ona se smanjujedodavanjem masnih emulzija, koje su izotoni~ne, tepove}anjem volumena. 46Centralna parenteralna prehranaParenteralna prehrana putem centralnoga venskog kateteraobi~no podrazumijeva kateterizaciju potklju~ne, unutarnjeili vanjske jugularne vene, kako bi se osigurao volumenotopine s ve}om osmolalno{}u, tijekom duljeg razdoblja, au cilju odr`anja nutritivne i metaboli~ke ravnote`e. Femoralnuvenu rabimo izuzetno rijetko zbog ~estih komplikacijakoje su vezane uz infekcije, trombozu i ote`ano kretanje bolesnika.47Otopine i supstrati za parenteralnu prehranuOtopine za parenteralnu prehranu mogu nadomjestiti sveosnovne hranidbene zahtjeve, od teku}ine, bjelan~evina, ugljikohidrata,masti, minerala, elemenata u tragovima do vitamina.Danas se naj~e{}e rabe standardizirane otopine poprincipu »all in one bag«(AIO), a zadovoljavaju potrebevi{e od 90% bolesnika. Prednost je principa AIO u manjembroju manipulacija tijekom terapije, a time i manjoj u~estalostiinfekcija, kao i brojnih komplikacija davanja pojedinihenergenata izdvojeno. I kod primjene AIO potrebna jeprocjena nutritivnih potreba. Manja je {teta baciti nepotrebnukoli~inu otopine negoli opteretiti organizam nepotrebnimvolumenom ili energetskim unosom.Metaboli~ke i fiziolo{ke osobine gerijatrijskih bolesnikakao {to su inzulinska rezistencija, 48 oslabljena sr~ana i bubre`nafunkcija 49 te manjak mikronutrijenata potrebno jeuzeti u obzir prilikom propisivanja parenteralne prehranekako bi se osigurao odgovaraju}i nutritivni i energetski unoste izbjegle metaboli~ke komplikacije. 50Unos aminokiselina va`an je zbog sinteze bjelan~evina, ane za zadovoljavanje energetskih potreba, stoga je potrebnoosigurati adekvatan unos neproteinskih izvora energije uobliku glukoze i lipida. Iako je u starijih bolesnika te{koto~no odrediti potrebe za bjelan~evinama, u ve}ine bolesnika,kako bi se odr`ala du{i~na ravnote`a, kao i mi{i}namasa, zahtjevi za nadomje{tavanjem bjelan~evina kre}u seod 0,8 do 1,5 g na kg tjelesne te`ine po danu lije~enja, anakon velikih stresova to mo`e porasti do 2 g/kg/dan. 4Uobi~ajena koli~ina glukoze u parenteralnoj je prehrani200–400 g. Brzina infundiranja glukoze tijekom parenteralneprehrane osobito je va`na u starijih bolesnika s obziromna to da je oksidacija glukoze tijekom potpune parenteralneprehrane znatno smanjena u odnosu prema oksidaciji lipida51 i ne bi smjela prije}i 4–5 mg/kg/min. Kod bolesnika sdijabetesom ovisno o koli~ini glukoze koja se nalazi u parenteralnojprehrani mo`emo dodati 2/3 od ukupne dnevnepotrebe inzulina u samu otopinu, a 1/3 davati prema potrebi,supkutano.Lipidi su najbogatiji izvor energije jer 1 gram osiguravaoko 9 kcal. Uobi~ajeno lipidima osiguravamo vi{e od 30%potrebne energije, ali taj postotak u starijih bolesnika mo`ei}i i do 50% dnevnog unosa. Udio lipida kao izvora energijetreba povisiti u bolesnika s inzulinskom rezistencijom i ubolesnika s kroni~nim plu}nim bolestima. Valja istaknuti dalipidne otopine ovisno o vrstama masnih kiselina koje senalaze u pojedinim emulzijama mogu pokazivati farmakolo{keu~inke. Oleinska kiselina (omega 9) pona{a se imunoneutralnote ne poti~e upalna zbivanja, omega-3 masne kiselineimaju protuupalne u~inke, ali se mogu pona{ati i imunosupresivno,dok omega 6 masne kiseline mogu poticatiupalu.Potreba za vodom iznosi 1 mL/kcal ili 30 mL/kg tjelesnete`ine. Pove}ava se kod pove}anoga fizi~kog rada, povi{enetemperature okoli{nog zraka, povi{ene tjelesne temperature,proljeva, fistula, nazogastri~ne sonde i nedostatka ADH,dok je smanjena u bolesnika s kroni~nom sr~anom i bubre`nominsuficijencijom, cirozom, edemima i ascitesomdrugog uzroka te kod izmijenjenog lu~enja ADH. Kod starijihbolesnika s blagom do umjerenom dehidracijom mogu}aje i supkutana primjena (hipodermokliza) infuzijskihotopina koja se pokazala podjednako prihva}enom, u~inkovitomi sigurnom kao intravenska primjena. Hipodermoklizaje korisna alternativa, osobito kod bolesnika kod kojihje periferni venski put nemogu} ili kada je bolesnik nemiran.52MikronutrijentiManjak vitamina i elemenata u tragovima ~e{}i je kodstarije nego kod mla|e populacije. Velik broj starijih bolesnika,do 40%, iznad 65 godina ima ni`e serumske koncentracijeaskorbinske i folne kiseline, zatim vitamina B12,tiamina, riboflavina, magnezija, `eljeza i cinka. 53 Unos vitaminai elemenata u tragovima integralni je dio svih oblikanutritivne potpore, odnosno i enteralne i parenteralne prehrane.Prije uporabe pripravaka za parenteralnu prehranupotrebno je dodati standardizirane pripravke mikronutrijenatakoji sadr`avaju koli~ine sukladne smjernicama i preporukama,a u skladu su s dnevnim potrebama bolesnika.KomplikacijeU bolesnika starije dobi komplikacije parenteralne prehranecentralnim venskim putem bilo mehani~ke (nastajuprigodom postavljanja CVK), infektivne, metaboli~ke iligastrointestinalne (vezane uz dugotrajnu primjenu parenteralneprehrane) podjednako su zastupljene kao kod mla|epopulacije. Ipak, zbog komorbiditeta svaka komplikacijamo`e biti znatan rizik u ovoj skupini bolesnika te zahtjeva`urno zbrinjavanje.Metaboli~ki poreme}aji kre}u se od preoptere}enja volumenomunesene teku}ine, hiperglikemije, hiperosmolarne304

Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehranakome, hipoglikemije, hiperamonemije, azotemije, hipertrigliceridemije,hiperkalcemije i brojnih drugih elektrolitskihi vitaminskih poreme}aja.Prekomjerni energetski unos, kod starije populacije osobitopothranjenih bolesnika, mo`e dovesti do nastanka »refeedingsindroma« koji se o~ituje poreme}ajem elektrolita(sni`enje koncentracije serumskih fosfata, magnezija i kalija)s posljedi~nim sr~anim zatajenjem, tahikardijom, edemomte plu}nom insuficijencijom. Tada parenteralnu i/ilienteralnu prehranu uvodimo postupno, ovisno o prethodnomunosu hrane, gubitku tjelesne te`ine te op}enito cjelokupnojnutritivnoj anamnezi bolesnika. Obi~no se po~inje sunosom od 5 do 10 ili 15 kcal/kg/24 h tijekom nekolikodana, uz obvezno pra}enje biokemijskih pokazatelja, pa svedo postizanja `eljenog unosa. 54Infektivne komplikacije vezane ponajprije uz centralnivenski kateter te{ka su i za `ivot opasna komplikacija, osobitou bolesnika kod kojih su postavljeni vi{eluminalni kateterikoji zahtijevaju ve}i broj manipulacija. CVK se kodsumnje na sepsu izazvanu kateterom obi~no odmah mijenjaiako taj pristup ne podupire novija literatura.Incidencija komplikacija smanjuje se pa`ljivim postavljanjemkatetera, odr`avanjem i nadzorom procesa parenteralneprehrane, s posebnim naglaskom na njegu centralnogavenskog katetera te provo|enjem parenteralne prehranepomo}u infuzijske pumpe ~ime se omogu}ava stalan i siguranprotok. 47Ku}na parenteralna prehranaParenteralna prehrana u ku}i indicirana je u bolesnikakoji ne mogu unositi hranu oralnim putem zbog funkcionalnihili strukturalnih promjena. Uglavnom se radi o postoperativnimstanjima sa sindromom kratkog crijeva ili onkolo{kimi drugim te{ko mutiliraju}im bolestima.Parenteralnu prehranu treba smatrati medicinskim tretmanom,a ne osnovnom njegom. U bolesnika u kojih je smrtneizbje`na (unutar sljede}a 4 tjedna), u bolesnika s uznapredovalomAlzheimerovom bole{}u ili vaskularnom demencijom,provo|enje parenteralne prehrane i/ili hidratacijetreba biti rezultat pa`ljivog, interdisciplinarnog promi{ljanja.Eti~ka pitanja u ovakvim situacijama izuzetno su zaku~asta.Kvaliteta `ivota najvi{i je prioritet za bolesnika, aprehrana treba biti u skladu s drugim palijativnim tretmanima.43Smjernice za klini~ku prehranukod specifi~nih problema starije dobiIako se tijekom cijeloga `ivotnog vijeka susre}emo s razli~itimbolestima koje zahtijevaju nutritivnu potporu, postojerazlike u indikacijama za osobe starije dobi. Tako|er,neke se bolesti naj~e{}e javljaju u bolesnika starije dobi –poput frakture bedrene kosti, neurolo{ke disfagije, {e}ernebolesti, dekubitalnih ulkusa, demencije i malignih bolesti.Ishodi bolesti i uspje{nost nutritivne potpore mogu bitirazli~iti, a najva`niji ~imbenik uspje{nosti jest dob bolesnika.21Dekubitalni ulkusiPrevalencija i incidencija dekubitalnih ulkusa u gerijatrijskimjedinicama za dugotrajnu skrb dosegla je zna~ajneproporcije diljem svijeta, pri tome se 3–30% pacijenata uinstitucije prima s ve} postoje}im dekubitusom. 55–57 Sli~naje situacija u nas. Posljedice porasta broja pacijenata s dekubitalnimulkusima zna~ajne su, a o~ituju se povezano{}us porastom morbiditeta, mortaliteta, duljinom bolni~kog lije~enjai ukupnih bolni~kih tro{kova. 56,58,59Provedena je sistematska revizija i meta-analiza istra`ivanjaprovedenih s ciljem utvr|ivanja utjecaja enteralneprehrane na incidenciju i lije~enje dekubitusa. U reviziju jeuklju~eno 15 istra`ivanja, uklju~uju}i 9 randomiziranihkontroliranih istra`ivanja (RTC) o oralnoj nutritivnoj suplementaciji(ONS) ili enteralnom hranjenju sondom (ETF).Metaanaliza je pokazala da je ONS (250–500 kcal/dan,2–26 tjedana) povezana sa zna~ajno ni`om incidencijomrazvoja dekubitusa u rizi~nih bolesnika u usporedbi s rutinskomnjegom. Sli~ne rezultate postigla je i kombinirana metaanalizaONS (4RTC) i ETF (1RTC) studija. Pojedina~naistra`ivanja pokazala su trend pobolj{anja lije~enja postoje}egdekubitusa uporabom posebnih formula (uklju~uju}ivisokoproteinske) u odnosu prema standardnim formulama.Ova sistematska revizija pokazala je da enteralna nutritivnapotpora, posebice pripravcima s visokim sadr`ajembjelan~evina, mo`e zna~ajno sniziti rizik od nastanka dekubitusa(za 25%). Istra`ivanja pokazuju da bi oralna nutritivnasuplementacija kao i enteralno hranjenje sondom moglipobolj{ati lije~enje dekubitusa. 56Istra`ivanja u kojima je primjenjivan dodatak HMB-a,kod tjelesno aktivnih i neaktivnih osoba starije dobi, pokazalasu pozitivni u~inak na snagu i funkcionalnost. HMBposti`e svoj u~inak putem za{titnog, antikataboli~nog mehanizmai dokazano izravno utje~e na sintezu bjelan~evina. 35Neurolo{ka disfagijaUzroci disfagije mogu biti neurolo{kog ili strukturnogpodrijetla. Razne neurolo{ke bolesti i ozljede mogu utjecatina neurolo{ku kontrolu gutanja, kao primjerice mo`daniudar. Orofaringalna disfagija javlja se kao glavna te{ko}a u50% bolesnika koji su imali mo`dani udar, 44% bolesnika smultiplom sklerozom (MS), 50% onih s amiotrofi~nom lateralnomsklerozom (ALS), 50% bolesnika s ozljedom mozgate 84% onih sa ostalim neurodegenerativnim bolestima.60,61Nutritivna terapija, koja bi trebala biti dio cjelovitoga terapijskogpristupa prevenciji pothranjenosti i aspiracije,uglavnom se sastoji od primjene zgusnute hrane i hrane uobliku pirea. 62 Optimalnu teksturu i viskoznost za pojedinogbolesnika u idealnim uvjetima odre|uje tim koji skrbi o terapijidisfagije. Postoje jasne smjernice o dijeti s promijenjenomteksturom ovisno o stanju bolesnika. Primjerice bolesnicimakoji svoje nutritivne potrebe mogu podmiriti unosomuobi~ajene hrane preporu~uje se dodatak instantnihnutritivnih zgu{njiva~a u hranu, a onima koji svoje potrebene mogu podmiriti konvencionalnom hranom preporu~ujuse komercijalni zgusnuti enteralni pripravci. Kada je rije~ oviskoznosti, ve}ina pacijenata pokazuje te{ko}e pri kontroligutanja teku}ina. 37U Cochraneovoj analizi intervencija u disfagiji nakonakutnoga mo`danog udara uo~en je izra`eniji utjecaj napobolj{anje nutritivnog statusa kada se enteralna prehranaprimjenjivala putem PEG-a nego putem nazogastri~ne sonde.63 Sanders i sur. opisali su pobolj{anje u dnevnim `ivotnimaktivnostima kod 25 bolesnika s preboljelim mo`danimudarom (prosje~ne dobi 80 godina) na enteralnoj prehranikoja se primjenjivala putem PEG-a, a PEG se postavljaoprosje~no 14 dana nakon mo`danog udara. 64 Budu}i da sestanje disfagije rijetko popravlja nakon dva tjedna, ako te{kadisfagija perzistira dulje od 14 dana nakon akutnog doga|aja,PEG treba postaviti odmah. 21U gerijatrijskih bolesnika s te{kom neurolo{kom disfagijompreporu~uje se provo|enje i {to ranije uvo|enje enteralneprehrane kako bi se osigurao unos energije i nutrijena-305

@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133ta te pobolj{ao nutritivni status. Pritom se kod dugotrajnenutritivne potpore daje prednost PEG-u pred nazogastri~nomsondom jer se povezuje s ni`om stopom neuspjeha i boljimnutritivnim statusom bolesnika. Oralno primijenjena dijeta ispecijalni pripravci promijenjene teksture nutritivna su terapijaizbora u pacijenata s neurolo{kom disfagijom kojimanije indicirana enteralna prehrana putem sonde.Demencija i depresijaNeadekvatan unos energije i nutrijenata ~est je problem udementnih bolesnika. Pothranjenost mo`e biti izazvana razli~itim~imbenicima, primjerice anoreksijom nastalom zbogpolifarmakoterapije, neadekvatnim oralnim unosom (bolesnicizaboravljaju jesti), depresijom, apraksijom hranjenja,ili, rje|e, povi{enjem energetskih potreba zbog hiperaktivnosti.Kod uznapredovalih stupnjeva demencije mogu}a jepojava disfagije, {to mo`e biti indikacija za enteralno hranjenje.Ve}ina istra`ivanja pokazala je da su ishodi lo{iji uenteralno hranjenih dementnih bolesnika i/ili dementnih bolesnikas PEG-om, kada su uspore|ivani s bolesnicima bezintervencije. 65,66 Enteralna prehrana mo`e se preporu~iti uranim razdobljima bolesti ili nakon akutnoga gubitka tjelesnemase u bolesnika s Alzheimerovom bolesti. 67 Ipak, ubolesnika s terminalnom demencijom koji su nepokretni,nekomunikabilni, potpuno ovisni, enteralna se prehrana nepreporu~uje. 21U gerijatrijskih bolesnika s demencijom oralno primijenjenienteralni pripravci i hranjenje putem sonde mogu voditipobolj{anju nutritivnog statusa, dok se u bolesnika sterminalnom demencijom ne preporu~uje hranjenje putemsonde. U gerijatrijskih bolesnika s depresijom enteralna prehranamo`e koristiti tijekom prevladavanja faze te{ke anoreksijei nedostatka motivacije. 25Zaklju~ci1. Populacija gerijatrijskih bolesnika posebno je sklonaraz voju malnutricije, sarkopenije i nastanku krhkosti, osobitou svezi s u~estalim komorbidnim stanjima. Hospitaliziranimgerijatrijskim bolesnicima treba rutinski procjenjivatinu tritivni status s pomo}u preporu~enih validiranihmetoda (NRS 2002, MNA, MUST). Temeljem uvida u nutritivnistatus i anamnesti~ke podatke nutritivni tim propisujenutritivnu potporu.2. U bolesnika koji su pothranjeni ili imaju rizik od nastankamalnutricije i sarkopenije upotreba oralno primijenjenihenteralnih pripravaka pove}ava unos energije, bjelan-~evina i mikronutrijenata, odr`ava i pobolj{ava nutritivnistatus te pobolj{ava pre`ivljenje. U osoba starije dobi sasarkopenijom po`eljni su visokoproteinski pripravci, a dodatnukorist osigurava i dodatak beta-hidroksi-beta-metilbutirata (HMB), mineralnih tvari i vitamina, posebice vitaminaD.3. Unos neprobavljivih vlakana uobi~ajenom prehranom,oralnim enteralnim pripravcima i enteralnom prehranommo`e pridonijeti normalizaciji funkcije probavnog sustava.4. Enteralna prehrana uvijek se razmatra kao prvi oblikhranjenja u gerijatrijskih bolesnika koji ne mogu uzimatiuobi~ajenu hranu ili dijetne modifikacije, a imaju o~uvanufunkciju probavnog sustava. Kada se procjenjuje da }e hranjenjeenteralnim putem trajati vi{e od 4 tjedna, primjenjujese perkutana endoskopska gastrostoma (PEG). Enteralnaprehrana po~inje se 3 sata nakon postavljanja PEG-a.5. Oralno primijenjeni enteralni pripravci, posebice s visokimsadr`ajem bjelan~evina (ili dodatni terapijski pripravcikoji sadr`avaju beta-hidroksi-beta-metil-butirat (HMB),kao i glutamin i arginin u terapijskim dozama) mogu smanjitirizik od nastanka dekubitalnih ulkusa, a preporu~uju sei radi olak{avanja cijeljenja dekubitusa.6. U gerijatrijskih bolesnika s te{kom neurolo{kom disfagijompreporu~uje se provo|enje i {to ranije uvo|enje enteralneprehrane kako bi se osigurao unos energije i nutrijenatate pobolj{ao nutritivni status. Pritom se kod dugotrajnenutritivne potpore daje prednost PEG-u pred nazogastri~nomsondom jer se povezuje s ni`om stopom neuspjehai boljim nutritivnim statusom bolesnika. Oralno primijenjenadijeta i specijalni pripravci promijenjene teksture nutritivnasu terapija izbora u bolesnika s neurolo{kom disfagijomkojima nije indicirana enteralna prehrana putem sonde.7. U gerijatrijskih bolesnika s demencijom oralno primijenjenienteralni pripravci i hranjenje putem sonde mogu voditipobolj{anju nutritivnog statusa, dok se u bolesnika sterminalnom demencijom ne preporu~uje hranjenje putemsonde. U gerijatrijskih bolesnika s depresijom enteralnaprehrana mo`e koristiti tijekom prevladavanja razdobljate{ke anoreksije i nedostatka motivacije.8. Naj~e{}e indikacije za primjenu parenteralne prehranekod starije populacije jesu prije svega nemogu}nost odgovaraju}eganutritivnog i energetskog unosa peroralnim ilienteralnim putem, kod gladovanja duljeg od 3 dana, kada superoralni i/ili enteralni unos hrane nemogu}i ili kontraindicirani,odnosno kada procijenimo da je predvi|ena koristve}a od potencijalnog rizika. Parenteralnu prehranu trebasmatrati medicinskim tretmanom, a ne osnovnom njegom.9. U skrbi bolesnika za starije `ivotne dobi osobitu pozornostpotrebno je posvetiti eti~kim pitanjima, po{tuju}i upunoj mjeri autonomiju bolesnika, omogu}uju}i dobrobit iizbjegavaju}i {tetu primjenom razli~itih oblika nutritivnoglije~enja.L I T E R A T U R A1. Hébuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM i sur. Home enteral nutritionin adults: a European multicentre survey. Clin Nutr 2003;22:261–6.2. Van Gossum A, Bakker H, Bozzetti F i sur. Home parenteral nutritionin adults: a European multicentre survey in 1997. Clin Nutr 1999;18:135–40.3. Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X. Clinical practiceguidelines from the French health high authority: Nutritional supportstrategy in protein-energy malnutrition in the elderly. Clin Nutr 2011;30: 312–9.4. Stanga Z, Allison S, Vandewoude M, Schneider SM. Nutrition in the elderly.U: Sobotka L, ur. Basics in Clinical Nutrition Galen 2011;540–63.5. Vrane{i} Bender D, Krznari} @, Reiner @ i sur. Hrvatske smjernice zaprehranu osoba starije dobi. Lije~ Vjesn 2011;133:231–40.6. Krznari} @, Jureti} A, [amija M i sur. Hrvatske smjernice za primjenueikozapentaenske kiseline i megestrol-acetata u sindromu tumorske kaheksije.Lije~ Vjesn 2007;129:381–6.7. Krznari} @, Kola~ek S, Bender Vrane{i} D i sur. Hrvatske smjernice zaenteralnu prehranu u Crohnovoj bolesti. Lije~ Vjesn 2010;132:1–7.8. Roubenoff R. Origins and clinical relevance of sarcopenia. Can J ApplPhysiol 2001;26:78–89.9. Bales CW, Ritchie CS. Sarcopenia, weight loss, and nutritional frailty inthe elderly. Annu Rev Nutr 2002;22:309–23.10. Vandervoort AA. Aging of the human neuromuscular system. MuscleNerve 2002;25:17–25.11. Evans W. Functional and metabolic consequences of sarcopenia. J Nutr1997;127(5 Suppl.):998S–1003S.12. Sieber CC, Virtual Clinical Nutrition University. Nutrition in the elderly,pathophysiology – sarcopenia. e-SPEN Eur J Clin Nutr Metabol2009;4:e77–e80.13. Vanitallie TB. Frailty in the elderly: contributions of sarcopenia andvisceral protein depletion. Metabolism 2003;52(10 Suppl. 2):22–6.14. Morley JE, Kim MJ, Haren MT, Kevorkian R, Banks WA. Frailty and theaging male. Aging Male 2005;8:135–40.15. Walsh MC, Hunter GR, Livingstone MB. Sarcopenia in premenopausaland postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normalmineral density. Osteoporos Int 2006;17:61–7.306

Lije~ Vjesn 2011; godi{te 133@. Krznari} i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi, dio II – klini~ka prehrana16. Walston J, McBurnie MA, Newman A i sur, Cardiovascular HealthStudy. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systemswith and without clinical comorbidites: results from the CardiovascularHealth Study. Arch Intern Med 2002;162:2333–41.17. Dirks AJ, Leeuwenburgh C. Tumor necrosis factor alpha signaling inskeletal muscle: effects of age and caloric restriction. J Nutr Biochem2006;17(8):501–8.18. Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, Visser M. Inflammatory markers andloss of muscle mass (sarcopenia) and strength. Am J Med 2006;119:9–17.19. Janssen I, Ross R. Linking age-related changes in skeletal muscle massand composition with metabolism and disease. J Nutr Health Aging2005;9:408–15.20. Baumgartner RN, Waters DL, Gallagher D, Morley JE, Garry PJ. Predictorsof skeletal muscle mass in elderly men and women. Mech AgeingDev 1999;107:123–36.21. Schneider SM. Virtual Clinical Nutrition University: Nutrition in theelderly-artificial nutrition. e-SPEN Eur J Clin Nutr Metabol 2009;4:e81–e85.22. Anderson JW, Baird P, Davis Jr RH i sur. Health benefits of dietary fiber.Nutr Rev 2009;67(4):188–205.23. Krznari} @. Klini~ka prehrana u gastroenterologiji. Interna medicina.Izabrana poglavlja iz gastroenterologije i kardiologije. U: Had`i} N iGoldner V, ur. Zagreb: Art studio Azinovi}; 1999, str. 135–59.24. Enteralna prehrana. Farmakoterapijski priru~nik. U: Franceti} I i sur,ur. Zagreb: Medicinska naklada; 2010, str. 710–4.25. Volkert D i sur; ESPEN (European Society for Parenteral and EnteralNutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. ClinNutr 2006;25(2):330–60.26. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F i sur. ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006;25:260–74.27. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP i sur. ESPEN (European Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25(2):210–23.28. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M i sur. ESPEN Guidelines on EnteralNutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006;25:275–84.29. Ockenga J, Grimble R, Jonkers-Schuitema C i sur. ESPEN Guidelineson Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases.Clin Nutr 2006;25:319–29.30. Dwolatzky T, Berezovski S, Friedmann R i sur. A prospective comparisonof the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomytubes for long-term enteral feeding in older people. Clin Nutr 2001;20:535–40.31. Park RH, Allison MC, Lang J i sur. Randomised comparison of percutaneousendoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patientswith persisting neurological dysphagia. Br Med J 1992;304:1406–9.32. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneousendoscopic gastrostomy. A comparison. Scand J Gastroenterol 1992;194:95–8.33. Fay DE, Poplausky M, Gruber M, Lance P. Long-term enteral feeding:a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomyand nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991;86:1604–9.34. Chen Y, Peterson SJ. Enteral Nutrition Formulas: Which Formula IsRight for Your Adult Patient? Nutr Clin Pract 2009;24(3):344–55.35. Wilson GJ, Wilson JM, and Manninen AH. Effects of beta-hydroxy-5.beta-methylbutyrate (HMB) on exercise performance and body compositionacross varying levels of age, sex, and training experience: a review.Nutr Metab 2008:5;1.36. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ. Enteralnutritional support and use of diabetes-specific formulas for patientswith diabetes. A systematic review and meta-analysis. DiabetesCare 2005;28:2267–79.37. Ickenstein GW. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. Bremen.Uni-MedScience 2011; str. 69–77.38. Stratton RJ, Elia M. A review of reviews: A new look at the evidencefor oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr Suppl2007;2:5–23.39. Bauer JM. Nutrition in the elderly, nutritional screening and assessment– Oral refeeding. e-SPEN. Eur J Clin Nutr Metabol 2009:4:e72–e76.40. Weimann A, Braga M, Harsanyi L i sur. ESPEN guidelines on enteralnutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224–44.41. Coletti C, Paolini M, Scavone L i sur. Predicting the outcome of artificialnutrition by clinical and functional indices. Nutrition 2009;25:11–9.42. Volkert D, Berner YN, Berry E i sur. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–59.43. Sobotka L, Schneider SM, BernerYN i sur. ESPEN Guidelines on ParenteralNutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2009:28:461–6.44. Ramaiah R, Lam AM. Postoperative cognitive dysfunction in the elderly.Anesthesiol Clin 2009;27(3):485–96.45. Drozdowski L, Thomson AB. Aging and the intestine. World J Gastroenterol2006;12:7578–84.46. Culebras JM, Martin-Pena G, Garcia-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Rodriguez-MontesJA. Practical aspects of peripheral parenteral nutrition.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:303–7.47. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M; ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters. Clin Nutr2009;28:365–77.48. Scheen AJ. Diabetes mellitus in the elderly: insulin resistance and/orimpaired insulin secretion? Diabetes Metabol 2005;31:5S27–5S34.49. Allison SP, Lobo DN. Fluid and electrolytes in the elderly. Curr OpinClin Nutr Metab Care 2004;7:27–33.50. Nardo P, Dupertuis YM, Jetzer J, Kossovsky MP, Darmon P, Pichard C.Clinical relevance of parenteral nutrition prescription and administrationin 200 hospitalized patients: a quality control study. Clin Nutr2008;27:858–64.51. Al-Jaouni R, Schneider SM, Rampal P, Hébuterne X. Effect of age onsubstrate oxidation during total parenteral nutrition. Nutrition 2002;18(1):20–5.52. Slesak G, Schnürle JW, Kinzel E i sur. Comparison of subcutaneous andintravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J AmGeriatr Soc 2003;51:155–60.53. Lee JS, Frongillo EA. Nutritional and health consequences are associatedwith food insecurity among U.S. elderly persons. J Nutr 2001;131:1503–9.54. Kagansky N, Levy S, Koren-Morag N, Berger D, Knobler H. Hypophosphataemiain old patients is associated with the refeeding syndromeand reduced survival. J Intern Med 2005;257:461–8.55. Horn SD, Bender SA, Ferguson ML i sur. The National Pressure UlcerLong-Term Care Study: Pressure ulcer development in long-term careresidents. J Am Geriatr Soc 2004;52:359–67.56. Stratton RJ, Ek AC, Engfer M i sur. Enteral nutritional support in preventionand treatment of pressure ulcers: A systematic review andmeta-analysis. Ageing Res Rev 2005;4:422–50.57. EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), Volume 7, Issue 2,2006. Pressure Ulcer Prevention in all hospital and home-care settings[on-line]. Available at www.epuap.org/review7_2/page8.html. Pristupljeno20. 3. 2008.58. Bergstrom N, Horn SD, Smout RJ i sur. The National Pressure UlcerLong- Term Care Study: Outcomes of pressure ulcer treatments inlong-term care. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721–9.59. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J i sur. Effect of pressure ulcerson the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci MedSci 1997;52A:M106–M110.60. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngealdysphagia. Gastroenterology 1999;116:455–78.61. Clave P, Terre R, de Kraa M i sur. Approaching oropharyngeal dysphagia.Rev Esp Enferm Dig 2004;96:119–31.62. Crary MA, Groher ME: Reinstituting oral feeding in tube-fed adult patientswith Dysphagia. Nutr Clin Pract 2006,21:576–586.63. Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acutestroke. Cochrane Database Syst Rev; 2000:CD000323.64. Sanders H, Newall S, Norton B, Holmes GT. Gastrostomy feeding inthe elderly after acute dysphagic stroke. J Nutr Health Aging 2000;4:58–60.65. Shah PM, Sen S, Perlmuter LC, Feller A. Survival after percutaneousendoscopic gastrostomy: the role of dementia. J Nutr Health Aging2005;9:255–9.66. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA. The risk factors and impact on survivalof feeding tube placement in nursing home residents with severecognitive impairment. Arch Intern Med 1997;157:327–32.67. Guerin O, Andrieu S, Schneider SM i sur. Different modes of weightloss in Alzheimer disease: a prospective study of 395 patients. Am JClin Nutr 2005;82:435–41.307