Wniosek o wydanie przepustki osobowej

PORT LOTNICZY ŁÓDŹ im. W. Reymonta Sp. z o.o.W N I O S E Ko wydanie przepustki czasowej osobowej/karty Systemu Kontroli Dostępu(wznowienie, rozszerzenia dostępu)*I. WYPEŁNIA OSOBA SKŁADAJĄCA WNIOSEK1. Imię i nazwisko2. Imię ojca3. Nr ewidencyjny PESEL/data urodzenia**4. Seria i numer dowodu osobistego/paszportu**5. Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)6. Numer telefonu kontaktowegoOświadczam, iŜ zapoznałem(am) się z przepisami instrukcji o systemie przepustkowym i zasadach bezpieczeństwa w Porcie Lotniczym Łódź im. W.Reymonta. Zobowiązuję się do korzystania z przepustki tylko w godzinach pracy i wyłącznie do celów słuŜbowych.Ponadto wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą „o ochronie danych osobowych” przez SłuŜbę OchronyLotniska Portu Lotniczego Łódź w celu wytworzenia przepustki.Data i czytelny podpis osoby składającej wniosek...........................................................................................................II. WYPEŁNIA KIEROWNIK DANEJ JEDNOSTKI1. Nazwa instytucji/firmy ..................................................................................................................................................................................................2. Dział/stanowisko/funkcja osoby ubiegającej się o wydanie przepustki……………………………………………………………………………………3. Okres zatrudnienia stały/okresowy*: od dnia .............................................................do dnia...................................................................................4. Sugerowany dostęp do stref ……………...……………………………………………………………………….................................................................5. Sugerowana kategoria sektorów wybranej strefy ………………………………………………………………………………………………...................6. Czas pracy/czas dostępu do stref ...............................................................................................................................................................................a. Przy dostępie czasowym podać daty: od dnia ......................................................do dnia .......................................................................................6 .Zakres obowiązków/działalności uzasadniający wydanie przepustki osobowej/rozszerzenie dostępu do stref..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(pieczątka, data, podpis uprawnionego kierownika jednostki

Port Lotniczy Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o.III. WYPEŁNIA PORT LOTNICZY ŁÓDŹ im. W. REYMONTA Sp. z o.o.Decyzja:zgodabrak zgodyAkceptuję wniosek i proponuję dostęp do stref:ogólnodostępna operacyjna część krytyczna strefy zastrzeŜonejProponuję dostęp do sektorów:Strefa ogólnodostępna:DStrefa OperacyjnaA C D F G L M OP P S HO W Z HC SC SGHB B PA MT DK K FS ITCzęści krytyczne strefy zastrzeŜonej:A C D F G L M OP P S HO W Z HC SC SGHB B PA MT DK K FS IT.........................................................................................(pieczątka, data i podpis osoby odpowiedzialnejza system przepustkowy w Porcie Lotniczym)V. WYPEŁNIA PORT LOTNICZY ŁÓDŹ im. W. REYMONTA Sp. z o.o.Dane dotyczące wydanej przepustki:1. Data waŜności przepustki................................................................................................................................................................................................2. Nr przepustki .................................................... nr hologramu.................................................nr upowaŜnienia.............................................................3. Uwagi: .............................................................................................................................................................................................................................Wydał ....................................................................... Odebrał ................................................................................data i podpisdata i podpis* niepotrzebne skreślić ** dotyczy cudzoziemców