Wkłucia centralne – wskazania, powikłania - Informator GUMed

Wkłucia centralne – wskazania,powikłaniaTomasz JasińskiKierownik specjalizacji Dr med. Barbara Kwiecińska

DEFINICJACentralny cewnik dożylny to cewnik założony do dużego naczynia żylnego,którego koniec znajduje się w żyle głównej górnej – optymalnie przed ujściemżyły do prawego przedsionka( w przypadku cewnikowania żyły udowej cewnik znajduje się poniżej ujścia żyłnerkowych)• Ok. 3 mln wkłuć centralnych w USA w 1989 r 1• Ok. 7 mln w roku 2008 21.Yiju Teresa Liu: Evaluation of the proper above the diaphragm central venous catheter placement: the saline flush test. AJEM 05.20202. Marie –Christine Gilbert :Arterial trauma during central venous catheter insertion:Case series, review and proposed algorithm . Journal of VascularSurgery Oct 2008

Metody• Cewnik w igle (historyczna)• Cewnik na igle• Cewnik w kaniuli (Cavafix)• Cewnik na prowadnicy - technikaSeldingera

WSKAZANIA

•POMIARY HEMODYNAMICZNE ( ośrodkowe ciśnienie żylne, ScvO2 )ScvO2 - wysycenie tlenem krwi żylnej z żył centralnych – może być alternatywądla pomiaru SvO2 – wysycenia tlenem mieszanej krwi żylnej przy brakuzałożonego cewnika Swan Ganza.•PODAWANIE LEKÓW ( aminy katecholowe, amiodaron )PRZY RUTYNOWYM PODAWANIU PŁYNÓW I ELEKTROLITÓWOKOŁOOPERACYJNIE NIE JEST POTRZEBNY CEWNIK CENTRALNY.

Wskazania

Wskazania kontrowersyjne

Szybkie przetaczanie dużych objętościr – promień l - długośćPrzepływ w ml/minObwodowa 14G (pomarańczowa) 343 Centralne 12 G 225-23516G - 128 Centralne 13 G 95-12118G (zielona) - 103Źródło – B.Braun

Przeciwwskazania• Brak zgody• Brak umiejętności• Zaburzenia krzepnięcia• Zakrzep w obrębie żyły• Zakażenie w planowanym miejscu wkłucia lub wokolicy• Brak dobrze widocznych punktów anatomicznych

Liczba płytek 50.000/dl INR

Naczynia wykorzystywane do uzyskaniadostępu centralnego• Ż odłokciowa i odpromieniowa (np. Cavafix )• Ż udowa i odpiszczelowa• Ż szyjna zewnętrzna• Ż szyjna wewnętrzna• Ż podobojczykowa• Ż ramienno głowowa• Ż udowa• Ż główna dolna (dostęp przezlędźwiowy)11 Grzegorz Kade, Jarosaw Leś: Przezlędźwiowe cewnikowanie żyły głównej dolnej. Anestezjologia Intensywna Terapia 2010, 42

Prawidłowe położenierawidłowo położony cewnik znajduje się w żyległównej górnej optymalnie w miejscu jej ujścia doprawego przedsionka 1ieprawidłowe położenia ( ok. 7%) 2oniec cewnika oparty o ścianę ż głównej górnej 1oniec cewnika w prawym przedsionku ( tamponada) 1ewnik skierowany w stronę naczyń obwodowych ( uszkodzenienaczyń, zakrzepica)

Paul L. Marino Intensywna Terapia

Przykłady

Potwierdzenie położenia wkłuciaZdjęcie rtg klatki piersiowejWady : Granica między przedsionkiem, a ż główną trudna do określenia ( trzecia przestrzeńmiędzyżebrowa lub nieznacznie powyżej)Badanie USG 1 – np. test infuzji 0,9%NaCl1Yiju Teresa Liu et al: Evaluation of proper above – the diaphragam central venous catheter placement: the saline flush test.June 2010

Wczesnezwiązane z wybranym dostępem, techniką wykonania Odma opłucnowa Zator powietrzny Nakłucie tętnicy Krwiak opłucnej Uszkodzenie nerwów - splot ramienny, nerw X, nerw przeponowy Zaburzenia rytmu serca Uszkodzenie ścian naczyń i serca Tamponada Chylothorax Oderwanie i zator fragmentem cewnika Przedostanie się prowadnicy do krążeniaPóźne –wynik niewłaściwej pielęgnacji wkłucia lub niezależne od pacjenta i personeluZakażenie wkłucia, posocznicaZakrzepZator powietrznyPrzetoka tętniczo żylnaPóźna odma opłucnowa ( stwierdzana po 24-48h od cewnikowania )

Powikłania wczesne

Odma opłucnowaPowstaje najczęściej w wyniku cewnikowaniażyły podobojczykowej (3%). Może jednak byćteż efektem cewnikowania ż szyjnejwewnętrznej (1%)Późna odma opłucnowaPóźna odma opłucnowaRozważyć u chorych z narastającą dusznością ihipoksemią kilka dni po cewnikowaniu

objawy• Asymetria ruchów klatki piersiowej• Ściszenie szmeru oddechowego• Osłabienie i zniesienie drżenia głosowego• Charakterystyczny obraz RTG• Duszność• Sinica• Spłycony i przyspieszony oddech• Odgłos opukowy bębenkowy

Diagnostyka• zdjęcie rtg klatki piersiowej najlepiej w pozycjisiedzącej na wydechu 1• ultrasonografia 21W trakcie wydechu na skutek zapadnięcia płuc przestrzenie powietrzne są lepiej widocznezwłaszcza w przypadku odmy niewielkich rozmiarów2Volpicelli G:Sonographic diagnosis of pneumothorax. Intensive Care Medicine 2011 Feb; Vol. 37 (2)

Nakłucie tętnicy1) Niezamierzone nakłucie igłą2) Wprowadzenie cewnika do tętnicy

1)Niezamierzone nakłucie igłą• Częstość od O – 11% średnio 5% - w wieluprzypadkach nieodnotowywane• Zazwyczaj niepowikłane – pojedynczeprzypadki udaru mózgu na skutek uciskunaczynia po nakłuciuMarie –Christine Gilbert :Arterial trauma during central venous catheter insertion:Case series, review and proposedalgorithm . Journal of Vascular Surgery Oct 2008

1. Miażdżyca2. Rozmiar Igły3. Więcej niż jedno nakłucie tętnicy4. KrwiakMarie –Christine Gilbert :Arterial trauma during central venous catheter insertion:Case series, review and proposedalgorithm . Journal of Vascular Surgery Oct 2008

2) Wprowadzenie cewnika do tętnicy• Częstość 0,1-0,8%• Ryzyko powikłań duże• Może doprowadzić do: Krwiaka i związanej z nim niewydolności oddechowej Hemothorax Powstanie tętniaka rzekomego Przetoki tętniczo – żylnej Udaru mózguMarie –Christine Gilbert :Arterial trauma during central venous catheter insertion:Case series, review and proposedalgorithm . Journal of Vascular Surgery Oct 2008

Postępowanie Usunięcie cewnika i ucisk nakłutego naczyniatętniczego Metody zabiegoweMarie –Christine Gilbert :Arterial trauma during central venous catheter insertion:Case series,review and proposed algorithm . Journal of Vascular Surgery Oct 2008• Styczeń 2001 – Grudzień 2006 : 7200 CVC, 13 przypadków założenia wkłucia centralnego dotętnicy• 5 chorych – usunięcie cewnika i ucisk• 8 chorych – leczenie inwazyjne• U chorych z usuwanym cewnikiem w jednym przypadku doszło do udaru mózgu i zgonuchorego, w trzech do masywnego krwawienia wymagającego leczenia operacyjnego

Zaproponowany algorytm• Nie stosowanie metodyusunięcia/ucisku• Konsultacja chirurganaczyniowego• W przypadku zabiegówplanowych odroczenieoperacji• Ocena neurologiczna

Zator powietrzny• Może wystąpić podczas zakładania oraz usuwania cewnika 1• 150-200 ml powietrza (90ml/s)• IPPV zmniejsza prawdopodobieństwo zatoruObjawy Nagła duszność Nagła hipotensja NZK Objawy neurologiczne ( przetrwały otwór międzyprzedsionkowy) Charakterystyczny odgłos „koła mlyńskiego” osłuchowoPostępowanie: Ułożenie chorego na lewym boku lub w pozycji Trendelenburga ipróba odessania powietrza przez cewnik znajdujący się w przedsionków1Boer W et al. : Lethal air embolism following romoval of a double lumen jugular veincatheter. Nephrol Dial Transplant (14) 1999

Uszkodzenie naczyń• Nieprawidłowa technika wkłucia ( liczne nakłucia naczynia)• Zaburzenia krzepnięcia• Zakrzepica• Nieprawidłowe położenie wkłucia

Hemothorax• Powstaje jako efekt uszkodzenia naczyń żylnych i tętniczych• Częstość ok. 0,1% 1• Wynik uszkodzenia naczynia podczas punkcji, wprowadzaniarozszerzadła 2 , cewnika, wymiany cewnika 3 jak i nieprawidłowegopołożenia cewnika• Objawy: duszność, hipotensja, tachykardia , PAE , obraz RTG• Leczenie : drenaż j opłucnowej ew zabieg chirurgiczny.1Schummer W et al. :Mechanical complications and malpositions of central venous cannulations by experienced operators. Intensive CareMed. (2007) 332Ortopello J et al. :Dilatator – Associated Complications of Central Vein Catheter Insertion: Possible Mechanisms of Injury and Suggestions ofPrevention. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Aug 19963Yaakov B et al. : Hemothorax and Subclavian Artery Laceration during ‘’J’’ Wire Change of a Right Internal Jugular Vein Catheter.Anesthesiology May 1998

Ortopello J et al. :Dilatator – Associated Complications of Central Vein Catheter Insertion: PossibleMechanisms of Injury and Suggestions of Prevention. Journal of Cardiothoracic and VascularAnesthesia.Aug 1996

Perforacja żyły głównej górnej• Cewniki wprowadzane z lewej strony klatki piersiowej• Koniec cewnika oparty o ścianę ż głównej górnejWystępuje niezależnie od czasu od założenia cewnika ( najczęściej 7 dni).Objawy : ból zamostkowy, kaszel , duszność Zmiany radiologiczne – poszerzenie śródpiersia, płyn w jamie opłucnowejPostępowanie: Cewnik należy jak najszybciej usunąć! Drenaż Zabieg chirurgiczny

Tamponada serca• Powikłanie rzadkie – częstość trudna do ustalenia (0.0001-1,4%)• Śmiertelność 65-100%• Czas do wystąpienia objawów : kilka minut do wielu dni odzałożenia cewnikaCzynniki ryzyka Miejsce nakłucia (cewniki zakładane do żył obwodowych) Położenie cewnika Kąt koniec cewnika/sciana serca Rodzaj cewnika Podawanie płynów o wysokiej osmolalnościS.A.Both; B.Nortn: Central Venous catheterisation and fatal cardiac tampodnade. British Journalof Anesthesia 87(2)

Mechanizm:1.Uszkodzenie/przebicie podczas kaniulacji*2.Uderzanie cewnika o ścianę naczynia/ serca*

Postępowanie• Natychmiastowe zatrzymanie infuzji• Worek z płynem obniżyć poniżej poziomu serca• Można podjąć ostrożną próbę aspiracji• Ostrożne wycofanie cewnika do ż głównej górnej• ECHO( przezprzełykowe) lub podanie kontrastu przez cewnikjeśli stan pacjenta na to pozwala• W przypadku stanu zagrożenia życia perikardiocenteza wokolicy pod wyrostkiem mieczykowatym* Askegard-Giesmann J et al. : Rare but serious complications of central line insertion. Seminars in Pediatric Surgery May 2009

ChylothoraxI. Może powstać na skutek:o Uszkodzenia przewodu piersiowegoo Niedrożność przewoduII. Występuje przy kaniulacji żył centralnych lewej połowy ciałalub wtórnie do spowodowanej kaniulacją zakrzepicy VCS 1III. Podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne prawdopodobniezwiększa częstość 1IV. Objawy:o Poszerzenie śródpiersia górnegoo Długo trwający wysięk limfatycznyo Utrata białek, wyniszczenieV. Diagnostyka: limfografia, podanie do żołądka błękitumetylenowegoVI. Leczenie:o Ograniczenie tłuszczu w diecie ( do 1g/l) i wprowadzenieżywienia pozajelitowegoo Interwencja chirurgiczna - zamknięcie przetoki lubpodwiązanie przewoduo Somatostatyna, Oktreotyd – efekt po 5,6 tyg leczenia1Beljaars et al. : Chylothorax, an unusual mechanical complication after venouscannulation in children. Eur J Pediatr (2006) 165

Uszkodzenie struktur nerwowychpisuje się uszkodzenie takichstruktur jak :plot Barkowyerw Przeponowyerw Błędny 1erw KrtaniowyWsteczny 2

Zaburzenia rytmu sercaprowadzanie cewnika centralnego może powodowaćwystępowanie :rytmii nadkomorowych (41%)rytmii komorowych (25%) – zwłaszcza u niskich chorych iprzy kaniulacji prawej żyły podobojczykowejstnieje prawdopodobieństwo przekształcenia się tychzaburzeń w arytmię złośliwą

Oderwanie i zator fragmentem cewnika

Powikłania późne

Zakrzepica• Częstość zależy od tego gdzie założony jest cewnik– Żyła udowa (do 26%) 1– Ż podobojczykowa (1%) 2 Objawy: Obrzęk ramienia po stronie założenia cewnika Zespól żyły głównej górnej Zakrzepica żył konczyn dolnychPostępowanie:Cewnik należy usunąć.Leczenie przeciwzakrzepowe ( heparyna, warfaryna)1Krafte-Jacobs et al. : Catheter- related thrombosis in critically ill children : Comparison of catheters with and wihout heparinbonding. The Journal of Pediatrics Jan 19952 Paul L .Marino Intensywna terapia

Li Han et al. : Thrombosis of the superior vena cava and auxilarybranches in patients with indwelling catheterization of theinternal jugular vein. Chin Med. J 2009 :122(6)• 54 chorych z założonym cewnikiem hemodializacyjnym• Ocena Dopplerowska zakrzepicyU 33 ( 61,1 % ) badanie dopplerowskie wykazało obecnośćzmian zakrzepowych

Przetoka tętniczo żylna Częstość około 0.58% 1 Powoduje przekrwienie w układzie żylnymObjawy : Szmer, osłabienie połowy ciała, omdlenia, cechy niewydolności krążenia Wcześniejszy dodatni wywiad odnośnie kaniulacji żył centralnychDiagnostyka : USG, Doppler, angiografiaLeczenie: endowaskularne – stent graft, embolizacjaMoże prowadzić do rozwoju zastoinowej niewydolności serca1 Chloroyianis Y, Reul G : Iatrogenic Left Subclavian Artery- to –Left Brachiocephalic Vein Fistula. Texas Heart Institute JournalNow 2004

Powikłania InfekcyjneEpidemiologia:• Rocznie w USA ok. 250 tys przypadków zakażeń związanych z obecnościa cewnika. 1• Śmiertelność 12-25% 1• Koszt każdego przypadku 25000$ 1Czynniki Infekcyjne: Koagulazoujemne gronkowce(staphylococcus epidermidis – 36%, enterokoki – 16 %) Gram ujemne laseczki tlenowe (Pseudomonas aeruginosa, E.coli – 16%) Staphylococcus aureus – 13% Candida species – 11% InneLeaster et al. : Infection and Natural History of Emergency Department – Placed Central Venous Catheters. Annals of Emergency MedicineNow 2010

Patogeneza• Powstawanie biofilmu ( jego zniszczenie wymaga 100-1000razy wyższego stężenia antybiotyku)• Szerzenie się zakażenia– Do światła cewnika przez elementy układu łączącego– W tkance podskórnej wzdłuż kanału cewnika– Drobnoustroje z krwiobiegu łączą się z cewnikiem lub otaczającą gofibryną

Czynniki ryzyka• Niewłaściwa pielęgnacja• Chorzy z niedoborem odporności• Żywienie pozajelitowe• Miejsce wkłucia ( ż udowa > ż szyjna wewnętrzna >żpodobojczykowa,• Zakrzepica, niedrożność cewnika 11Macklin D: Catheter Management. Seminars in Oncology nursing.May 2010

Postacie kliniczne i objawy• Kolonizacja cewnika : bezobjawowa• Zakażenie w miejscu wprowadzenia cewnika : zmiany zapalnewokół wkłucia : zaczerwienienie, ból, tkliwość , obrzęk, ropnywyciek• Sepsa związana z cewnikiem: gorączka, tachykardia,tachypnoe, leukocytoza, objawy wstrząsu

Raad I et al. :Intravascular catheter – related infections : advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis vol 72007

Raad I et al. :Intravascular catheter – related infections : advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis vol 72007

Raad I et al. :Intravascular catheter – related infections : advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis vol 7 2007

Rekomendacje CDC 2011• Weigh the risks and benefits of placing a central venous device at a recommended site toreduce infectious complications against the risk for mechanical complications (e.g.,pneumothorax, subclavian artery puncture, subclavian vein laceration, subclavian veinstenosis, hemothorax, thrombosis, air embolism, and catheter misplacement). Category IA• Avoid using the femoral vein for central venous access in adult patients]. Category 1A• Use a subclavian site, rather than a jugular or a femoral site, in adult patients to minimizeinfection risk for nontunneled CVC placement. Category IB• No recommendation can be made for a preferred site of insertion to minimize infection riskfor a tunneled CVC. Unresolved issue• Avoid the subclavian site in hemodialysis patients and patients with advanced kidneydisease, to avoid subclavian vein stenosis. Category IA• Use a fistula or graft in patients with chronic renal failure instead of a CVC for permanentaccess for dialysis . Category 1A• Use ultrasound guidance to place central venous catheters (if this technology is available) toreduce the number of cannulation attempts and mechanical complications. Ultrasoundguidance should only be used by those fully trained in its technique. Category 1B• Use a CVC with the minimum number of ports or lumens essential for the management ofthe patient . Category IB• No recommendation can be made regarding the use of a designated lumen for parenteralnutrition. Unresolved issue• Promptly remove any intravascular catheter that is no longer essential . Category IA• When adherence to aseptic technique cannot be ensured (i.e catheters inserted during amedical emergency), replace the catheter as soon as possible, i.e, within 48 hours. CategoryIB

profilaktyka• Cewnik z powłok antybakteryjną• Antybiotykoterapia docewnikowa• Odpowiednie opatrunki• Odpowiednie elementy układu infuzyjnego• Przepłukiwanie• Wymiana cewników założonych przyłóżkowo lub w oddziale ratunkowym• Preparaty antyseptyczne zawierające Chlorhexydynę.Macklin D: Catheter Management. Seminars in Oncology nursing.May 2010

Dziękuje za uwagę