Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów ...
Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów ... Wniosek o wpis do rejestru organizatorów turnusów ...
Wzór Za³¹cznik nr 5WNIOSEKo wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestnicz¹ osobyniepe³nosprawne korzystaj¹ce z dofinansowania ze œrodków Pañstwowego FunduszuRehabilitacji Osób Niepe³nosprawnychpierwszy wniosek odokonanie wpisuwniosek o dokonanie zmian wewpisiekolejny wniosek o dokonaniewpisu do rejestruWniosek z³o¿ono w:w dniu:Nr sprawyWniosek kompletny przyjêto w dniu:Czêœæ A - wype³nia wnioskodawcaI. Dane podstawowe1. Pe³na nazwa lub imiê i nazwisko wnioskodawcy:Organ za³o¿ycielski:Ostatni numer wpisu do rejestru organizatorów: OR/ / /2. AdresUlicaNrKodMiejscowoœæPocztaGminaPowiatWojewództwo3. Telefon:kierunkowynr (1)nr (2)faxadres e-mail4. Osoby upowa¿nione do reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:5. Do wniosku do³¹czono nastêpuj¹ce za³¹czniki (zaznaczyæ w³aœciwe):1. Aktualny wypis z rejestru s¹dowego lub inny dokument potwierdzaj¹cy osobowoœæ prawn¹ jednostki - w przypadkujednostek posiadaj¹cych osobowoœæ prawn¹;2. Dokument potwierdzaj¹cy istnienie jednostki - w przypadku jednostek nie posiadaj¹cych osobowoœci prawnej;3. Zaœwiadczenie o wpisie do ewidencji dzia³alnoœci gospodarczej - w przypadku osób fizycznych, prowadz¹cychdzia³alnoœæ gospodarcz¹;Informacjê o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed dat¹ z³o¿enia wniosku dzia³alnoœci na rzecz osóbniepe³nosprawnych, z uwzglêdnieniem rodzajów i form tej dzia³alnoœci oraz liczby osób niepe³nosprawnych objêtych t¹dzia³alnoœci¹;Statut, w przypadku jego posiadania przez wnioskodawcê;Program turnusuLiczba programów turnusów do³¹czonych do wnioskuStrona 1z3
- Page 2 and 3: II. Informacja o turnusach, które
Wzór Za³¹cznik nr 5WNIOSEKo <strong>wpis</strong> <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong> <strong>organizatorów</strong> <strong>turnusów</strong> rehabilitacyjnych, w których uczestnicz¹ osobyniepe³nosprawne korzystaj¹ce z <strong>do</strong>finansowania ze œrodków Pañstwowego FunduszuRehabilitacji Osób Niepe³nosprawnychpierwszy wniosek o<strong>do</strong>konanie <strong>wpis</strong>uwniosek o <strong>do</strong>konanie zmian we<strong>wpis</strong>iekolejny wniosek o <strong>do</strong>konanie<strong>wpis</strong>u <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong><strong>Wniosek</strong> z³o¿ono w:w dniu:Nr sprawy<strong>Wniosek</strong> kompletny przyjêto w dniu:Czêœæ A - wype³nia wnioskodawcaI. Dane podstawowe1. Pe³na nazwa lub imiê i nazwisko wnioskodawcy:Organ za³o¿ycielski:Ostatni numer <strong>wpis</strong>u <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong> <strong>organizatorów</strong>: OR/ / /2. AdresUlicaNrKodMiejscowoœæPocztaGminaPowiatWojewództwo3. Telefon:kierunkowynr (1)nr (2)faxadres e-mail4. Osoby upowa¿nione <strong>do</strong> reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:5. Do wniosku <strong>do</strong>³¹czono nastêpuj¹ce za³¹czniki (zaznaczyæ w³aœciwe):1. Aktualny wypis z <strong>rejestru</strong> s¹<strong>do</strong>wego lub inny <strong>do</strong>kument potwierdzaj¹cy osobowoœæ prawn¹ jednostki - w przypadkujednostek posiadaj¹cych osobowoœæ prawn¹;2. Dokument potwierdzaj¹cy istnienie jednostki - w przypadku jednostek nie posiadaj¹cych osobowoœci prawnej;3. Zaœwiadczenie o <strong>wpis</strong>ie <strong>do</strong> ewidencji dzia³alnoœci gospodarczej - w przypadku osób fizycznych, prowadz¹cychdzia³alnoœæ gospodarcz¹;Informacjê o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed dat¹ z³o¿enia wniosku dzia³alnoœci na rzecz osóbniepe³nosprawnych, z uwzglêdnieniem rodzajów i form tej dzia³alnoœci oraz liczby osób niepe³nosprawnych objêtych t¹dzia³alnoœci¹;Statut, w przypadku jego posiadania przez wnioskodawcê;Program turnusuLiczba programów <strong>turnusów</strong> <strong>do</strong>³¹czonych <strong>do</strong> wnioskuStrona 1z3
II. Informacja o turnusach, które wnioskodawca zamierza organizowaæWnioskujê o <strong>wpis</strong> <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong> <strong>organizatorów</strong> <strong>turnusów</strong> rehabilitacyjnych dla nastêpuj¹cych rodzajów <strong>turnusów</strong>rehabilitacyjnych i dla grup osób niepe³nosprawnych (zaznaczyæ w³aœciwe)*:Usprawniaj¹co - rekreacyjnyA B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Rekreacyjno - sportowy i sportowy (okreœliæ dziedzinê/dyscyplinê)......................................................................................A B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Szkoleniowy (okreœliæ rodzaj szkolenia)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................A B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................PsychoterapeutycznyA B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Rozwijaj¹cy zainteresowania i uz<strong>do</strong>lnienia (okreœliæ jakie)...............................................................................................................................................................................................................................................................................................A B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nauki niezale¿nego funkcjonowania z niepe³nosprawnoœci¹A B C D E F G HI ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* Objaœnienia <strong>do</strong> symboli: A - z dysfunkcj¹ narz¹du ruchu, z wy³¹czeniem osób poruszaj¹cych siê na wózkach inwalidzkich; B-zdysfunkcj¹narz¹du ruchu poruszaj¹cych siê na wózkach inwalidzkich; C-zdysfunkcj¹ narz¹du s³uchu; D-zdysfunkcj¹ narz¹du wzroku;E - z upoœledzeniem umys³owym; F-zchorob¹ psychiczn¹; G-zpadaczk¹; H-zeschorzeniami uk³adu kr¹¿enia; I-zinnymi ni¿ wymienionedysfunkcjami lub schorzeniami (okreœliæ jakimi?)Liczba <strong>turnusów</strong>, które wnioskodawca zamierza zorganizowaæ w danym roku:Liczba osób niepe³nosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza zorganizowaæ turnusy w danym roku:........................................................................(data)........................................................................(podpis i pieczêæ wnioskodawcy lub upowa¿nionego<strong>do</strong> reprezentowania wnioskodawcy)III. Oœwiadczenie wnioskodawcy ubiegaj¹cego siê o uzyskanie <strong>wpis</strong>u <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong>OœwiadczenieOœwiadczam, ¿e nie posiadam/jednostka nie posiada* zaleg³oœci w wymagalnych zobowi¹zaniachwobec Pañstwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepe³nosprawnych........................................................................(data)* w³aœciwe zaznaczyæ........................................................................(podpis i pieczêæ wnioskodawcy lub upowa¿nionego<strong>do</strong> reprezentowania wnioskodawcy)Strona 2z3
Czêœæ B wniosku - wype³nia Urz¹d WojewózkiInformacja o sposobie rozpatrzenia wniosku......................................................................................................................................(nazwa podmiotu)......................................................................................................................................z dniem:......................................................................................................................................(adres)(w³aœciwe zaznaczyæ)uzyska³ <strong>wpis</strong> <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong> <strong>organizatorów</strong> <strong>turnusów</strong> rehabilitacyjnych nr OR/ / /nie uzyska³ <strong>wpis</strong>u <strong>do</strong> <strong>rejestru</strong> <strong>organizatorów</strong> <strong>turnusów</strong> rehabilitacyjnychpozostawiono bez rozpatrzenia........................................................................(data i podpis)Strona 3z3
Change language