Zarządzenie Prezydenta Miasta Nowego Sącza Nr 033 ... - Nowy Sącz

…………………………………………..pieczęć szkoły/placówkiZałącznik nr 4do Zarządzenia nr 33 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Nowy Sącz, dnia ..............................................IMIĘ I NAZWISKO .....................................................................................................................ADRES ZAMIESZKANIA (kod, miejscowość, ulica) ........................................................................................................................................................................................................................NUMER TELEFONU....................................................................................................................Pan/Pani ………………………………...…………………….Dyrektor szkoły/placówki ……………. ……………………..………………………………………………………………….WNIOSEK NAUCZYCIELA O DOFINANSOWANIE OPŁATYZA KURSY KWALIFIKACYJNENa podstawie Zarządzenia nr………. Prezydenta Miasta Nowego Sącza w sprawie planu dofinansowania formdoskonalenia zawodowego nauczycieli oraz ustalenia maksymalnej kwoty dofinansowania opłat za kształcenienauczycieli w 2013 r. składam wniosek z prośbą o dofinansowanie opłaty za kurs kwalifikacyjny1. Informacje o formie doskonalenia zawodowego:a) nazwa, adres instytucji organizującej doskonalenie zawodowe nauczycieli:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) forma doskonalenia zawodowego: kurs kwalifikacyjny, kurs doskonalący, seminarium*,inna: ..................................................................................................................................................................................................c) nazwa/zakres tematyczny: ………………………………………………………………………………………………………..d) czas trwania (data) i miejsce realizacji: ..................................................................................................................................e) koszt: .....................................................................zł,f) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2011 ...................................................... złg) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2012 ........................................................zł2. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres szkoły/ placówki):...........................................................................................................................................................................................................................................3. Stanowisko pracy, w tym nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć:...........................................................................................................................................................................................................................................4. Krótkie uzasadnienie wyboru formy i tematyki doskonalenia:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* - odpowiednie podkreślić1