Zarządzenie Prezydenta Miasta Nowego Sącza Nr 033 ... - Nowy Sącz

a) na dofinansowanie opłat, za kształcenie, pobieranych przez szkoły wyŜsze, zakładykształcenia nauczycieli, instytuty naukowo - badawcze, w tym za kursy kwalifikacyjnezgodnie z załącznikiem nr 1,b) pozostałą kwotę przyznaną zgodnie z zatwierdzonym budŜetem jednostek oświatowychna 2013 rok a niewykorzystaną na formy doskonalenia uwzględnione w załączniku nr 1- na organizację wszelkich form doskonalenia, w tym w szczególności szkoleń,seminariów i konferencji szkoleniowych dla nauczycieli, w tym nauczycieli zajmującychstanowiska kierownicze oraz nauczycieli doradców metodycznych, a ponadto nadofinansowanie opłat za kursy doskonalące oraz inne formy doskonalenia zawodowegodla nauczycieli skierowanych przez dyrektorów szkół, w tym koszty przejazdów orazzakwaterowania i wyŜywienia nauczycieli, którzy na podstawie skierowania uczestnicząw róŜnych formach doskonalenia zawodowego, a w szczególności uzupełniają lubpodnoszą kwalifikacje.2. Środki finansowe poszczególnym jednostkom oświatowym uwzględnione wzałączniku nr 2 zostały naliczone proporcjonalnie do liczby nauczycieli zatrudnionychw danej szkole w przeliczeniu na pełne etaty.3. Sposób podziału środków określonych w ust. 1 został zaopiniowany przez związkizawodowe zrzeszające nauczycieli.§ 3. Środki finansowe dla doradców metodycznych na wykonywanie powierzonych im zadańprzekazywane są do planów finansowych szkół, w których są zatrudnieni i wydawane zgodniez planem wydatków zaakceptowanym przez Prezydenta Miasta.§ 4. 1. Ustala się na rok 2013 maksymalną kwotę dofinansowania opłaty, za kształcenie,pobieranej przez szkołę wyŜszą lub zakład kształcenia nauczycieli w wysokości:1) studia I stopnia – do 2.000 zł ( słownie zł: dwa tysiące ),2) studia II stopnia – do 1.800 zł ( słownie zł: tysiąc osiemset ),3) studia podyplomowe, kursy kwalifikacyjne – do 1.600 zł (słownie zł: tysiąc sześćset ).2. Dofinansowaniem obejmuje się opłaty poniesione w roku budŜetowym 2013.3. W przypadku, gdy nauczyciel studiuje na więcej niŜ jednym kierunku, dofinansowaniupodlega tylko jeden z nich.4. Nauczyciel starający się o dofinansowanie, składa wniosek do dyrektora tylko jednejszkoły lub placówki oświaty i wychowania.§ 5. Dofinansowaniem, o którym mowa w § 2 pkt 4 obejmuje się w pierwszej kolejnościstudia: licencjackie – I stopnia, magisterskie – II stopnia, podyplomowe, doktoranckie orazkursy kwalifikacyjne z zakresu i w specjalnościach ujętych w załączniku nr 1.§ 6. 1. Wnioski o dofinansowanie opłat, o których mowa w § 5, zgodnie z załącznikiem nr 2,3, 4 i 5 składają nauczyciele do dyrektora szkoły w terminie ustalonym przez niego, natomiastdyrektorzy szkół do dyrektora Wydziału Edukacji w terminie równieŜ ustalonym przez niego.2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1 naleŜy dołączyć oryginalny dowód wpłaty/opłatyponiesionej z tytułu kształcenia nauczyciela.

3. Decyzje o przyznaniu dofinansowania podejmuje:1) dyrektor szkoły - w przypadku wniosków nauczycieli szkół,2) dyrektor Wydziału Edukacji w uzgodnieniu z Zastępcą Prezydenta ds. oświaty – wprzypadku wniosków nauczycieli pełniących funkcję dyrektora.§ 7. Do dnia 31 marca 2014 r. dyrektorzy szkół złoŜą w Wydziale Edukacji sprawozdanie zesposobu wykorzystania w roku 2013 środków przyznanych na dofinansowanie doskonaleniazawodowego nauczycieli.§ 8. Zobowiązuje się dyrektorów szkół do zapoznania nauczycieli z treścią niniejszegozarządzenia.§ 9. Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorowi Wydziału Edukacji oraz dyrektoromszkół.§ 10. Zarządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem podpisania.PREZYDENT MIASTANowego Sącza(-) Ryszard Nowak

Załącznik nr 1do Zarządzenia nr 33/2013 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Wykaz specjalności i form doskonalenia zawodowego nauczycieli organizowanych przez szkoły wyŜsze i zakłady kształcenia nauczycieli dofinansowanychw 2013 roku ze środków na doskonalenie zawodowe.formy i specjalności doskonalenia zawodowego w 2013 r.Lp. Nazwa jednostkistudia I stopnia( do 2 000 zł )studia II stopnia( do 1 800 zł )studia podyplomowe, studia doktoranckie,kursy kwalifikacyjne ( do 1600 zł )1. 2. 3. 4. 5.1. Miejskie Przedszkole nr 1 0 0 02. Miejskie Przedszkole nr 3 0 0 03.Miejskie PrzedszkoleIntegracyjne0 0 04. Miejskie Przedszkole nr 7 0 0 05. Zespoł Przedszkoli 0 0 oligofrenopedagogika z terapią - 16. Miejskie Przedszkole nr 14 0 0 pedagogika Marii Montessori - 27. Miejskie Przedszkole nr 188. Miejskie Przedszkole nr 20pedagogika przedszkolna iwczesnoszkolna -1pedagogika przedszkolna z terapiąpedagogiczną - 10 0pedagogika przedszkolna iwczesnoszkolna - 1logopedia - 1, wczesne wspomaganie rozwojudziecka - 19. Szkoła Podstwowa nr 2 0 0logopedia - 1, gimnastyka korekcyjna- 1,zarządzanie oświatą- 1, oligofrenepedagiogika - 110. Szkoła Podstwowa nr 3 0 0język angielski w klasach I - III - 1, kurs kwalifik.instruktorski ( pływanie i piłka ręczna ) - 2

11. Szkoła Podstwowa nr 6 0 0logopedia - 1, surdopedagogika - 2, neurologopedia -112. Szkoła Podstwowa nr 7 0 0 zajęcia korekcyjno-kompensacyjne - 313. Szkoła Podstwowa nr 8 0 0oligofrenopedagogika - 2 resocjalizacja isocjoterapia - 1, organizacja i zarządzanie oświatą -114. Szkoła Podstwowa nr 9 0 0kompetencje przedmiotowe i ponadprzedmiotowe waspekcie nowej podstawy programowej -1,organizacja i zarządzanie oświatą - 1, praca zuczniem zdolnym - 115. Szkoła Podstwowa nr 11 filologia angielska - 1 0 logopedia - 116. Szkoła Podstwowa nr 14 0 0logopedia - 1, terapia pedagogiczna - 1, technika -117. Szkoła Podstwowa nr 17 0filologia angielska - 1, wychowaniefizyczne -1, aktywizacja i pracaspołeczno - opiekuńcza - 1oligofrenopedagogika - 1, organizacja i zarządzanieoświatą - 118. Szkoła Podstwowa nr 18 0 0logopedia - 2, język obcy w pedagogicewczesnoszkolnej - 2,terapia pedagogiczna - 119. Szkoła Podstwowa nr 20 0 0 terapia pedagogiczna - 320. Szkoła Podstwowa nr 21 0 0 logopedia - 121.22.23.Zespół Szkół Podstawowo -Gimnazjalnych Nr 1Zespół Szkół Podstawowo -Gimnazjalnych nr 2Zespół Szkół Podstawowo -Gimnazjalnych nr 30 pedagogika wczesnoszkolna - 1 00 00 024. Gimnazjum nr 2 0 025. Gimnazjum nr 3 0 0diagnoza i terapia pedagogiczna - 1, chemia - 1,oligofrenopedagogika - 1fizyka z elementami informatyki - 1, diagnozapedagogiczna - 1logopedia - 1, pedagogika opiekuńczo -wychowawcza - 1psychoprofilaktyka i podstawy oddziaływańterapeutycznych w wieku rozowjowym - 1,doradztwo zawodowe - 226. Gimnazjum nr 5 filologia angielska - 1diagnoza i terapia pedagogiczna - 1 dyrygenturachóralna - 127. Gimnazjum nr 6 0 0 WOS lub fizyka - 1, oligofrenopedagogika - 1

28. Gimnazjum nr 11 0 0geografia -1, matematyka - 1, edukacja zdrowotna -1, wychow. do Ŝycia w rodzinie - 1, kursinstruktorski: piłka ręczna - 1,29. Zespół Szkół nr 1 0 0technologia Ŝywienia i gospodarstwa domowego - 3,przygotowanie pedagogiczne - 1,oligofrenopedagogika - 1, nauczanie j.polskiego jakojęzyka obcego dla przybywających z zagranicy - 1,studia doktoranckie - 130. Zespół Szkół nr 2 0 0 wychowanie do Ŝycia w rodzinie - 131. Zespół Szkół nr 3 0 wzornictwo - 1wychowanie do Ŝycia w rodzinie - 1, przygotowaniepedagogiczne - 1, doradztwo zawodowe - 132. Zespół Szkół nr 4 0 0 przygotowanie pedagogiczne - 3, pedagogika - 133.34.Zespół SzkółOgólnokształcących nr 1Zespół SzkółOgólnokształcących nr 20 język angielski - 135. Zespół Szkół Ekonomiczych 0 język angielski - 436.Zespół Szkół Elektryczno -MechanicznychWOS - 1, terapia pedagogiczna - 2, wychowaniefizyczne - 10 0 przyroda w liceum - 1, etyka - 10 elektrotechnika i elektronika - 1rachunkowośc i finanse dla zaawansowanych - 1,orientacja i doradztwo zawodowe - 1, studiadoktoranckie - 1przygotowanie pedagogiczne - 4, wychowanie doŜycia w rodzinie - 1, teleinformatyka, sieciteleinformatyczne - 137.Zespół SzkółSamochodowychpedagogika - 4 ekonomika w transporcie - 1mechatronika w edukacji - 1, logistyka i transportdrogowy - 1, elektronika stosowana - 1,bezpieczeństwo i higiena pracy - 1, wspomaganieprojektowania CAD - 1, bibliotekoznawstwo - 138. Zespół Szkół Budowlanych 0 039.Zespół Szkół nr 5-Specjalnych0pedagogika społeczno - opiekuńcza -2diagnoza i terapia pedagogiczna - 1, WOS - 1,zarządzanie oświatą - 1oligofrenopedagogika - 1

40.Zespół Placówek KształceniaZawodowego0zarządzanie produkcją wmechatronice - 1obsługa paneli operatorskich HMI - 1, kurs AutoCAD 3D - 1, kurs: inteligentne rozwiązania winstalacjach elektr. - 1, szkolenie z podstawtechniki światłowodowej - 1, fotowoltaika - teoriai praktyka - 141.Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy0 0tyflopedagogika - 2, arteterapia z muzykoterapią -2, neurologopedia - 1, organizacja i zarządzanieoświatą - 2, logopedia - 1, usprawnieniawidzenia osób słabowidzących - 1,socjoterapia, psychoterapia młodzieŜy - 142. Pałac MłodzieŜy 0 0studium folklorystyczne - 1, wychowanie muzyczne -1, oligofrenopedagogika - 1, chórmistrzowskie - 143.Szkolne SchroniskoMłodzieŜowe0 0 044.Poradnia Psychologiczno -Pedagogicznasocjoterapia - 2, orientacja i doradztwo zawodowe -1, psychoterapia psychodynamiczna - 145.Zespół Placówek Oświatowo -Wychowawczych0 0 0Uwaga: cyfry w kolumnie nr 3, 4 i 5 oznaczją liczbę nauczycieli starających się o dofinansowanie.Prezydent Miasta Nowego Sącza( - ) Ryszard Nowak

…………………………………………..pieczęć szkoły/placówkiZałącznik nr 2do Zarządzenia nr 33 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Nowy Sącz, dnia ..............................................IMIĘ I NAZWISKO .....................................................................................................................ADRES ZAMIESZKANIA (kod, miejscowość, ulica) ........................................................................................................................................................................................................................NUMER TELEFONU....................................................................................................................Pan/Pani ………………………………...…………………….Dyrektor szkoły/placówki……………. …………………………………………………………………………………………..WNIOSEK NAUCZYCIELA O DOFINANSOWANIE OPŁATY, ZA KSZTAŁCENIE,POBIERANEJ PRZEZ SZKOŁĘ WYśSZĄ LUB ZAKŁAD KSZTAŁCENIA NAUCZYCIELINa podstawie Zarządzenia nr…………… Prezydenta Miasta Nowego Sącza w sprawie planu dofinansowania formdoskonalenia zawodowego nauczycieli oraz ustalenia maksymalnej kwoty dofinansowania opłat za kształcenienauczycieli w 2013 r. składam wniosek z prośbą o dofinansowanie opłaty do czesnego.1. Informacje o formie i specjalności kształcenia:a) nazwa, adres uczelni/zakładu kształcenia nauczycieli:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) kierunek: ..................................................................................................................................................................................................c) specjalność:…………………………………………………………………………………………………………………………….d) czas trwania kształcenia: .................................................................................................................................................................e) rok studiów.................................................................., semestr.........................................................................................................f) rodzaj studiów - zawodowe, magisterskie, podyplomowe, doktoranckie*g) koszt jednego semestru ...................................................................zł, całkowity koszt ................................................ złh) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2011 ........................................................ złi) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2012 ........................................................ zł2. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres szkoły/ placówki):...........................................................................................................................................................................................................................................3. Stanowisko pracy, w tym nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć:...........................................................................................................................................................................................................................................4. Krótkie uzasadnienie wyboru formy i kierunku kształcenia:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* - odpowiednie podkreślić1

5. Nazwa banku i numer konta, na które naleŜy przesłać kwotę dofinansowania:...........................................................................................................................................................................................................................................6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzebprzygotowania decyzji o przyznaniu dofinansowania opłat za kształcenie pobieranej przez szkołę wyŜsząlub zakład kształcenia nauczycieli w roku 2013...........................................................................................podpis nauczyciela7. Opinia dyrektora (odnosząca się do § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 29 marca 2002 r. w sprawie sposobu podziału środków na wspieranie doskonalenia zawodowegonauczycieli (…)), potwierdzająca, Ŝe wybrana forma doskonalenia jest zgodna z przyjętym w szkolewieloletnim planem doskonalenia nauczycieli:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………….…………..data………………………………………...………………………pieczęć i podpis dyrektora8. Decyzja Dyrektora szkoły/placówkiNa podstawie zarządzenia Prezydenta Miasta Nowego Sącza nr z dnia 2013 r. przyznaję/nieprzyznaję* Pani/Panu* kwotę dofinansowania opłat za kształcenie w roku 2013 w wysokości…..…………………….. zł (słownie: ……………………………………… złotych).………………….………………..data……………………………………………………………pieczęć i podpis dyrektoraszkoły/placówki* - odpowiednie podkreślićPrezydent Miasta Nowego Sącza( - ) Ryszard Nowak2

…………………………………………..pieczęć szkoły/placówkiZałącznik nr 3do Zarządzenia nr 33 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Nowy Sącz, dnia ..............................................IMIĘ I NAZWISKO .....................................................................................................................ADRES ZAMIESZKANIA (kod, miejscowość, ulica) ........................................................................................................................................................................................................................NUMER TELEFONU....................................................................................................................Pan/Pani ………………………………...…………………….Dyrektor Wydziału Edukacji Urzędu Miasta NowegoSącza/Zastępca Prezydenta Miasta Nowego Sącza *WNIOSEK DYREKTORA O DOFINANSOWANIE OPŁATY, ZA KSZTAŁCENIE,POBIERANEJ PRZEZ SZKOŁĘ WYśSZĄ LUB ZAKŁAD KSZTAŁCENIA NAUCZYCIELINa podstawie Zarządzenia nr………….. Prezydenta Miasta Nowego Sącza w sprawie planu dofinansowania formdoskonalenia zawodowego nauczycieli oraz ustalenia maksymalnej kwoty dofinansowania opłat za kształcenienauczycieli w 2013 r. składam wniosek z prośbą o dofinansowanie opłaty do czesnego.1. Informacje o formie i specjalności kształcenia:a) nazwa, adres uczelni/zakładu kształcenia nauczycieli:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) kierunek: ..................................................................................................................................................................................................c) specjalność:…………………………………………………………………………………………………………………………….d) czas trwania kształcenia: .................................................................................................................................................................e) rok studiów................................................................., semestr..........................................................................................................f) rodzaj studiów - zawodowe, magisterskie, podyplomowe, doktoranckie*g) koszt jednego semestru ..................................................................zł, całkowity koszt ................................................. złh) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2011 ........................................................ złi) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2012 ........................................................ zł2. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres szkoły/ placówki):...........................................................................................................................................................................................................................................3. Stanowisko pracy, w tym nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć:...........................................................................................................................................................................................................................................4. Krótkie uzasadnienie wyboru formy i kierunku kształcenia:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* - odpowiednie podkreślić1

5. Nazwa banku i numer konta, na które naleŜy przesłać kwotę dofinansowania:...........................................................................................................................................................................................................................................6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzebprzygotowania decyzji o przyznaniu dofinansowania opłat za kształcenie pobieranej przez szkołę wyŜsząlub zakład kształcenia nauczycieli w roku 2013...........................................................................................podpis dyrektora szkoły/placówki7. Opinia dyrektora Wydziału Edukacji Urzędu Miasta Nowego Sącza:a) potwierdzenie, Ŝe wniosek spełnia wymogiformalne zgodne z zarządzeniemb) potwierdzenie, Ŝe forma doskonalenia jest zgodnaz priorytetami określonymi w zarządzeniuc) proponowana kwota dofinansowania zakształcenie w roku 2013tak*nie*tak*nie*……………………………………………………… zł……………………………..data……………………………………………pieczęć i podpis dyrektora8. Decyzja Dyrektora Wydziału Edukacji/Zastępcy Prezydenta Miasta Nowego Sącza*Na podstawie zarządzenia Prezydenta Miasta Nowego Sącza nr z dnia 2013 r.przyznaję/nie przyznaję* Pani/Panu* kwotę dofinansowania opłat za kształcenie w roku 2013w wysokości …..…………………….. zł (słownie: …………………………………………złotych).………………….………………..data……………………………………………………………pieczęć i podpis Dyrektora Wydziału Edukacji/Zastępcy Prezydenta Miasta Nowego Sącza*Prezydent Miasta Nowego Sącza( - ) Ryszard Nowak* - odpowiednie podkreślić2

…………………………………………..pieczęć szkoły/placówkiZałącznik nr 4do Zarządzenia nr 33 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Nowy Sącz, dnia ..............................................IMIĘ I NAZWISKO .....................................................................................................................ADRES ZAMIESZKANIA (kod, miejscowość, ulica) ........................................................................................................................................................................................................................NUMER TELEFONU....................................................................................................................Pan/Pani ………………………………...…………………….Dyrektor szkoły/placówki ……………. ……………………..………………………………………………………………….WNIOSEK NAUCZYCIELA O DOFINANSOWANIE OPŁATYZA KURSY KWALIFIKACYJNENa podstawie Zarządzenia nr………. Prezydenta Miasta Nowego Sącza w sprawie planu dofinansowania formdoskonalenia zawodowego nauczycieli oraz ustalenia maksymalnej kwoty dofinansowania opłat za kształcenienauczycieli w 2013 r. składam wniosek z prośbą o dofinansowanie opłaty za kurs kwalifikacyjny1. Informacje o formie doskonalenia zawodowego:a) nazwa, adres instytucji organizującej doskonalenie zawodowe nauczycieli:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) forma doskonalenia zawodowego: kurs kwalifikacyjny, kurs doskonalący, seminarium*,inna: ..................................................................................................................................................................................................c) nazwa/zakres tematyczny: ………………………………………………………………………………………………………..d) czas trwania (data) i miejsce realizacji: ..................................................................................................................................e) koszt: .....................................................................zł,f) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2011 ...................................................... złg) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2012 ........................................................zł2. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres szkoły/ placówki):...........................................................................................................................................................................................................................................3. Stanowisko pracy, w tym nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć:...........................................................................................................................................................................................................................................4. Krótkie uzasadnienie wyboru formy i tematyki doskonalenia:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* - odpowiednie podkreślić1

5. Nazwa banku i numer konta, na które naleŜy przesłać kwotę dofinansowania:...........................................................................................................................................................................................................................................6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzebprzygotowania decyzji o przyznaniu dofinansowania opłat za kształcenie pobieranej przez szkołę wyŜsząlub zakład kształcenia nauczycieli w roku 2013..........................................................................................podpis nauczyciela7. Opinia dyrektora (odnosząca się do § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 29 marca 2002 r. w sprawie sposobu podziału środków na wspieranie doskonalenia zawodowegonauczycieli (…)), potwierdzająca, Ŝe wybrana forma doskonalenia jest zgodna z przyjętym w szkolewieloletnim planem doskonalenia nauczycieli:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………….…………..data………………………………………...………………………pieczęć i podpis dyrektora8. Decyzja Dyrektora szkoły/placówkiNa podstawie zarządzenia Prezydenta Miasta Nowego Sącza nr z dnia 2013 r. przyznaję/nieprzyznaję* Pani/Panu* kwotę dofinansowania opłat za kształcenie w roku 2013 w wysokości…..…………………….. zł (słownie: …………………………………………złotych).………………….………………..data* - odpowiednie podkreślić……………………………………………………………pieczęć i podpisdyrektora szkoły/placówkiPrezydent Miasta Nowego Sącza( - ) Ryszard Nowak2

…………………………………………..pieczęć szkoły/placówkiZałącznik nr 5do Zarządzenia nr 33 Prezydenta MiastaNowego Sącza z dnia 06 lutego 2013 r.Nowy Sącz, dnia ..............................................IMIĘ I NAZWISKO .....................................................................................................................ADRES ZAMIESZKANIA (kod, miejscowość, ulica) ........................................................................................................................................................................................................................NUMER TELEFONU....................................................................................................................Pan/Pani ………………………………...…………………….Dyrektor Wydziału Edukacji Urzędu Miasta NowegoSącza/Zastępca Prezydenta Miasta Nowego Sącza *WNIOSEK DYREKTORA O DOFINANSOWANIE OPŁATYZA KURSY KWALIFIKACYJNENa podstawie Zarządzenia nr…………… Prezydenta Miasta Nowego Sącza w sprawie planu dofinansowania formdoskonalenia zawodowego nauczycieli oraz ustalenia maksymalnej kwoty dofinansowania opłat za kształcenienauczycieli w 2013 r. składam wniosek z prośbą o dofinansowanie opłaty za kurs kwalifikacyjny1. Informacje o formie doskonalenia zawodowego:a) nazwa, adres instytucji organizującej doskonalenie zawodowe nauczycieli:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) forma doskonalenia zawodowego: kurs kwalifikacyjny, kurs doskonalący, seminarium*,inna: .....................................................................................................................................................................................................................c) nazwa/zakres tematyczny: ………………………………………………………………………………………………………..d) czas trwania (data) i miejsce realizacji: ..................................................................................................................................e) koszt: .....................................................................zł,f) wysokość otrzymanego dofinansowania w rok 2011 ...................................................... złg) wysokość otrzymanego dofinansowania w roku 2012 ........................................................zł2. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres szkoły/ placówki):...........................................................................................................................................................................................................................................3. Stanowisko pracy, w tym nauczany przedmiot/rodzaj prowadzonych zajęć:...........................................................................................................................................................................................................................................4. Krótkie uzasadnienie wyboru formy i tematyki doskonalenia:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* - odpowiednie podkreślić1

5. Nazwa banku i numer konta, na które naleŜy przesłać kwotę dofinansowania:...........................................................................................................................................................................................................................................6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzebprzygotowania decyzji o przyznaniu dofinansowania opłat za kształcenie pobieranej przez szkołę wyŜsząlub zakład kształcenia nauczycieli w roku 2013...........................................................................................podpis dyrektora7. Opinia dyrektora Wydziału Edukacji Urzędu Miasta Nowego Sącza:a) potwierdzenie, Ŝe wniosek spełnia wymogiformalne zgodne z zarządzeniemb) potwierdzenie, Ŝe forma doskonalenia jest zgodnaz priorytetami określonymi w zarządzeniuc) proponowana kwota dofinansowania zakształcenie w roku 2013tak*nie*tak*nie*…………………………………………………………… zł……………………………..data……………………………………………pieczęć i podpis dyrektora8. Decyzja Dyrektora Wydziału Edukacji/Zastępcy Prezydenta Miasta Nowego Sącza*:Na podstawie zarządzenia Prezydenta Miasta Nowego Sącza nr z dnia 2013 r. przyznaję/nieprzyznaję* Pani/Panu* kwotę dofinansowania opłat za kształcenie w roku 2013 w wysokości…..…………………….. zł (słownie: …………………………………………złotych).………………….………………..data……………………………………………………………pieczęć i podpis Dyrektora Wydziału Edukacji/Zastępcy Prezydenta Miasta Nowego Sącza*Prezydent Miasta Nowego Sącza( - ) Ryszard Nowak* - odpowiednie podkreślić2