Kopsuarteri emboolia - Perearstikeskus.ee
Kopsuarteri emboolia - Perearstikeskus.ee
Kopsuarteri emboolia - Perearstikeskus.ee
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> – patofüsioloogia• Suur organismi reserv vähesed, sageliebaspetsiifilised sümptomid• Kopsuringe füsioloogiline takistus embolisatsioonikorral kujuneb suuremaks kui anatoomiline <strong>ee</strong>ldabdefekt• Trombotsüütidest serotoniin, TXA 2vasokonstriktsioon kopsuringe takistuse tõus• Hüpoperfusioon tugev lokaalne bronhokonstriktsioon lokaalne atelektaas transudatiivne pleuraefusioon• Südame arendatava rõhu toimel sulgusestproksimaalsemale jääva segmendi tihenemine rindkerevalu ja varjustus THX-filmil, transudatiivnepleuraefusioon• Hüpoks<strong>ee</strong>mia p<strong>ee</strong>nte veresoonte laienemine,endot<strong>ee</strong>li kahjustus veritsus läbipääsemisi veriköha eksudatiivne pleuraefusioonA. Altraja ©2006KATE – patofüsioloogilised muutused kokkuvõttes• Kopsuringe vaskulaarse resistentsuse tõus• Arteri(te) haru(de) obstruktsioonist• Neurohumoraalsete agensite toimest• <strong>Kopsuarteri</strong>te baroretseptoritest lähtunud signaalidest• Gaasivahetuse pärssumine• Suurenenud alveolaarse surnud ruumi tõttu• Hüpoks<strong>ee</strong>mia• Paremalt vasakule šundi tõttu• Alveolaarne hüperventilatsioon• Ärritusretseptoritest lähtunud signaalidest• Kopsude difusioonivõime vähenemine• Gaasivahetuspinna vähenemise tõttu• Tõusnud hingamist<strong>ee</strong>de õhuvoolutakistus• Bronhokonstriktsioonist• Kopsude venitatavus vähenemine• Turse tõttu• Intraalveolaarse hemorraagia tõttu• Surfaktandi kao tõttu Goldhaber, 2004A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> ja kopsuinfarktTõeline kopsuinfarkt tekib harva, kuna:• Mitterespiratoorset kopsuosa (sh. interstiitsiumi)varustab suur vereringe (bronhiaalarterid)• Gaasivahetus otse alveoolidest kopsukoesseKopsuinfarkt võib tekkida kui:• kopsuvereringe on krooniliselt häiritud (pais)• südame löögimaht on (krooniliselt) vähenenud• kopsude (kroonilise) ventilatsioonihäire korral(krooniline obstruktiivne kopsuhaigus – KOK)• kopsuparenhüümi haiguste korralSagedasem on intraalveolaarne hemorraagia “infiltraat”A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> trombembolite evolutsioon• Mõne nädalaga kaob 60% embolist endog<strong>ee</strong>nsetetrombolüütiliste mehhanismide tulemusel• Ülejäänu organis<strong>ee</strong>rub arteriseina külge kontraktsioon (müofibroblastid) stenoos (hulgiesinemise puhul) krooniline trombemboolilinepulmonaalhüpertensioon (CTEPAH)• Rekanalisatsioon, “neoveresooned” endine trombmuutub võrkjaks reaalselt siiski ebaoluline, kuigiperfusioonidefekt kaob• perif<strong>ee</strong>ria perfusiooni uurimisel põhinevatediagnostiliste võimaluste äralangemine,seinapidised organis<strong>ee</strong>ruvad trombiosised aga jäävad CT-angiograafia, angiograafia (vanuse hindamine ?)A. Altraja ©2006Hemodünaamikahäirete mehhanismid KATE korral• Väike sulgus (
KATE sekundaarsed riskitegurid I (Goldhaber, 2004)Keskkonnategurid• Pikk auto- või lennureis• Suitsetamine• Liigne kehakaal• ImmobilisatsioonLoomulikud• Kõrge igaNaiste tervis• Rasedus/puerp<strong>ee</strong>rium (riski 5× tõusmitterasedate naistega võrreldes)aastas (Halley et al., 1998)• Suukaudsed kontratseptiivid (riskitõus 3…6× , eriti 3. põlvkond, kaainult gestag<strong>ee</strong>nid; baassagedusnoortel naistel siiski madal –0,3/10000 aastas – WHO, 1995)• Postmenopausaalnehormoonasendusravi (riski tõus 3×,baassagedus 15/10000)A. Altraja ©2006Haigused• Varasem KATE või süvav<strong>ee</strong>nideflebotromboos• Maliigsed haigused ± kemoteraapia• Südamepuudulikkus• Müokardi infarkt (5-35%)• Püsirütmigeneraator või siseminedefibrillaator• Insult koos jäsemete par<strong>ee</strong>siga• Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus(KOK)• Diab<strong>ee</strong>t• Põletikulised soolehaigused (Crohn’i tõbi)• Tsentraalse v<strong>ee</strong>ni (püsi)kat<strong>ee</strong>ter• Antipsühhootilised ravimid• Krooniline v<strong>ee</strong>nipuudulikkus või varikoos• Nefrootiline sündroom• Hüperviskoossus (polütsüt<strong>ee</strong>mia,Waldenströmi tõbi)• Hooldekodus viibimine, sagedasedhospitalis<strong>ee</strong>rimisedKopsu<strong>emboolia</strong>sekundaarsed riskitegurid II (Goldhaber, 2004)Kirurgilised operatsioonidMittetromb<strong>emboolia</strong>d• Trauma• Õhk<strong>emboolia</strong>• Prot<strong>ee</strong>sid (vaskulaarsete prot<strong>ee</strong>side •pind)Võõrkeha<strong>emboolia</strong> (i.v.narkootikumide tarvitajatel,• Ortop<strong>ee</strong>dilised operatsioonid (liigese meditsiinis tsentraalv<strong>ee</strong>nikat<strong>ee</strong>triteprotes<strong>ee</strong>rimised, operatsioonid otsad)puusal, põlvel, artroskoopia • Amnionivedelik• Muu kirurgia, eriti onkoloogilinekirurgia••Luufragmendid, luuüdiRasv• Günekoloogiline ja uroloogilinekirurgia, eriti onkoloogiline• Tsement• Neurokirurgia, eriti kraniotoomiaajukasvajate korralTrombofiilia• Vt. fibrinolüütilise süst<strong>ee</strong>mi jahüübimissüst<strong>ee</strong>miga seotud teguridA. Altraja ©2006Testimine trombofiilia suhtes süvav<strong>ee</strong>nide tromboosi jaKATE kontekstis• Trombofiilia (omandatud või kaasasündinud) 25-50%-lSVT’ga patsientidest (Greaves, 2001)• Faktori V Leiden’i mutatsioon• Protrombiini mutatsioonid (20210 G→A)• Antifosfolipiidantikehade sündroom• Antitrombiin III defitsiit• Proteiin C defitsiit• Proteiin S defitsiit• Faktori V Leiden’i mutatsioon: 5% populatsioonist, 20%tromboosiga patsientidest, tõstab SVT riski 3…5×, koosöstrog<strong>ee</strong>nraviga aga 35× (BTS, 2003)Erinevad kirurgilised operatsioonid süvav<strong>ee</strong>nidetromboosi sekundaarse riskitegurina (Turpie et al.,1991; Bergqvist et al., 1994)• Herniotoomia 5%• Koronaaršunt<strong>ee</strong>rimine (Josa et al., 1993) 3-9%• Suuremad operatsioonid kõhuõõnes 15-30%• Reieluu(kaela) murrud 50-70%• Seljaajuvigastused 50-100%Testimine trombofiilia suhtes on näidustatud
<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> kliinilised tunnused(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)TUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Hingeldus 80% 59%• Pleuriitiline rindkerevalu 52% 43%• Rinnakutagune rindkerevalu 12% 8%• Teadvusekaotus 19% 11%• Veriköha 11% 7%• Süvav<strong>ee</strong>nide tromboos 15% 10%• Tsüanoos 11% 9%• Parema vatsakeseülekoormus (EKG’s) 50% 12%Kliinilised sümptomid, mida esineb, kuid mis eiole kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>le spetsiifilised(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)TUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Köha 20% 25%• Tahhüpnoe (>20/min)* 70% 68%• Tahhükardia (>100/min) 26% 23%• Palavik 7% 17%• Hüpoks<strong>ee</strong>mia (art. veres)* 75% 81%*Esinevad KATE puhul sageli !A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE kliinilised tunnused - tähendusHingeldus, rindkerevalu ja/või teadvusekaotus -ebaspetsiiiflised, kuid peamised KATE diagnoosivõimalusele tähelepanu juhtivad sümptomid• Järsku tekkinud hingeldus, rindkerevalu võiteadvusekaotus olemas 97% KATE diagnoosigapatsientidest• Isol<strong>ee</strong>ritud hingeldus → tsentraalsem embolisatsioon, ilmapleura haaratuseta, sageli kaasneb valu rinnaku taga(angina pectoris’e sarnane) – seos parema vatsakesemüokardi ish<strong>ee</strong>miaga →hemodünaamiliselt olulisem• Isol<strong>ee</strong>ritud pleuriitiline rindkerevalu → “Kopsuinfarktisündroom” – distaalsem embolisatsioon → pleura ärritus,alveolaarne hemorraagia, veriköha harva• Kollaps või šokk → tsentraalne, raskemhemodünaamikahäireA. Altraja ©2006KATE kopsuinfarkti sündroom• Kõige sagedasem (ca 50%)• Subsegmentaarne haru + vilets bronhiaalarteri verevarustus• Trombembolite kaliiber vastav• Mitmed perif<strong>ee</strong>rsed, kiiljad lesioonid• Järsk hingeldus, seisundi halvenemine• Äge pleuraalne rindkerevalu, pleura hõõrdumiskahin• Veriköha RR)• Koronaarperfusioon väheneb• Radioloogiline leid – “kahtlaselt normis”!,mõnikord kopsujuurte prominents• SüdameseiskusKATE: ägeda ebaselge düspnoe sündroom• Mitmesuguse massiivsusega, pigem massiivne, trombidelähtekoht: SVT• Raske ära tunda!• Siiski äkiline hingeldus, tahhüpnoe, tahhükardia• EKG normis, , EhhoKG ±, röntgenleid puudub• Puudub südamepuudulikkus ja pleuraalne valu• Vahel hüpoks<strong>ee</strong>mia (arteriaalse vere gaaside analüüsmittespetsiifiline)• Diferentsiaaldiagnoos:• Vasaku vatsakese puudulikus• Pneumoonia• Astma?• Hüperventilatsioonisündroom• Kahtlusel CT-angiograafia!A. Altraja ©2006A. Altraja ©20064
Krooniline kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>Krooniline KATE leid kopsuarteri angiograafial50. a. naine, korduvalt kopsu<strong>emboolia</strong> (kahtlus) 1988. aastast• Paremal kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> jääknähtudele iseloomulik leid• Kliiniline pilt vaene, iseloomulikke kaebusi vähe võiei ole üldse peale:• Põhikaebuse – õhupuuduse kergel füüsiliselpingutusel• S<strong>ee</strong>juures• Taustal puuduvad kroonilised kopsuhaigused• Eluanamn<strong>ee</strong>sis ei ole kopsuhaigusi• Ei ole ka tuntud kopsuhaiguste riskitegureidA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> korral esinevadveregaaside ja EKG muutusedEKG muutused kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> korralVeregaasid (normis >20% juhtudest)• Madal PaO 2koos madala PaCO 2EKG sageli normis• värske müokardiinfarkti diferentsimiseks• T-inversioon lülitustes V 1-4• S 1, Q 3, T 3+ värske osaline parema sääre blokaad• Südame elektrilise telje deviatsioon paremale• Atriaalsed arütmiadA. Altraja ©2006EKG leid kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> korral: T sakk negatiivne lülitustes III, aVF, V1-4,lamenegatiivne lülituses II, tahhükardia. 34-aastane naispatsient, haigestunud ca 2,5nädala vältel aeglaselt (päevadega) progress<strong>ee</strong>runud pingutusdüspnoega (raskusedtõusmisel korrusmaja 2. korrusele, mitte aga tasapinnal liikumisel; lähianamn<strong>ee</strong>sishormonaalsete kontratseptiivide kasutamine. A. Altraja ©2006KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)• Kahtlus diagnoosile tekib Thx leiu j. ca 10% KATE juhtudest• Tähtsus teiste düspnoe ja rindkerevalu põhjuste selgitamiselTUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Kopsuväratis amputatsioon 36% 1%• Kopsujoonise vähenemine 36% 6%• Pleuraga seotud varjustus 23% 10%• Diafragma kõrgseis 36% 25%• Pleuraefusioon 46% 33%• Atelektaas või infiltraat 49% 45%A. Altraja ©2006Sageli ei ole Thx-röntgenogrammil mingit leidu!A. Altraja ©2006KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel• 77-a. naispatsient• Mitmed pleuralbas<strong>ee</strong>ruvadhomog<strong>ee</strong>nsedvarjustused, enamkopsude alaosades( )• Osaline atelektaasparemal ( )5
KATE radioloogilised tunnused (järg)• 48-aastane naispatsient. mitmed pleural bas<strong>ee</strong>ruvadhomog<strong>ee</strong>nsed varjustused, enam kopsude alaosadesKATE radioloogilised tunnused (järg)• 48-aastane naispatsient: bilateraalne pleuraefusioon, mitmedpleural bas<strong>ee</strong>ruvad homog<strong>ee</strong>nsed varjustused, enam kopsudealaosadesA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Diafragma kõrgseis KATE tunnusena rindkereröntgenülesvõttel• 72-a. m<strong>ee</strong>spatsient• Diafragma kõrgseisvasakul ( )Diafragma kõrgseis KATE tunnusena rindkereröntgenülesvõttel• 70-a. m<strong>ee</strong>spatsient: enne ja pärast phaigestumist submassiivsesse kopsuarteritromb<strong>emboolia</strong>sse pärast p<strong>ee</strong>snäääärme adenoomi operatsiooni - diafragmakõrgseis paremal ( )A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Diafragma kõrgseis KATE tunnusena• 40-a. naispatsient• Diafragma kõrgseisparemal ( )KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel• Diafragma kõrgseis ei oleKATE suhtes tundlik egaspetsiifiline:• Sama 40-a. naispatsient• CT-angiograafialtrombembolid nii vasakulkui paremal, diafgarmaelevatsioon ainult paremalA. Altraja ©2006A. Altraja ©20066
Kopsude röntgenogramm KATE korral• 75-aastanem<strong>ee</strong>spatsient• Üksikudplaatatelektaasid,enam vasakul(nool)• Kopsujoonisevaesustuminevasakul ei oleselgepiirilinePatsiendi hindamise põhiküsimus kopsuarteri<strong>emboolia</strong> vaatevinklist•KATE esinemisele mõtlemine•KATE esinemise tõenäosuse hindamine•Eriuuringute plaan ja interpret<strong>ee</strong>rimine• KATE väikese, keskmise või suure tõenäosusegaKliiniliselt oluline:• Sõltub mitmete spetsiaaluuringute vajadus, järjekord jatulemuste interpret<strong>ee</strong>rimine• Sõltub diagnoosi kinnitumine• Sõltub ravi alustamineA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Esmaste raskuste tekkepõhjused kopsuarteritromb<strong>emboolia</strong> diagnoosimiselMiks ei pruugi tekkida kliinilist kahtlust?• Sümptomid ja tunnused kõik mittespetsiifilised• Vari<strong>ee</strong>ruv haiguspilt• Vari<strong>ee</strong>ruv kulg – üksikepisood või korduvad• Aeg analüüsiks sageli piiratud• Suur hulk riskitegureid, taustahaigusi, -seisundeid,kaasuvaid haigusi, seisundeid, mis kõik võivadägeneda nii KATE’ga kui ilma selleta –• “kohutav probl<strong>ee</strong>mide sasipundar”A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kahtlustada kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>t,kui esineb (anamn<strong>ee</strong>sis on esinenud):• Siinustahhükardia• Düspnoe või tahhüpnoe• Ühepoolne alajäsemeturse• EKG:s T-inversioon (pRBBB, S 1 Q 3 )• THX-l pleuriit, atelektaas/infiltraat, diafragmakõrgseis, rõhutatud kopsuarteri vari• Teadvusekaotus• Tromboosi riskifaktorid anamn<strong>ee</strong>sisTagajärjed, kui kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>tei osata kahtlustada• Ca 70% KATE juhtudest jääb diagnoosita• Kliiniliselt äratundmata, kuid fataalsete või surmaleoluliselt kaasa aidanud KATE juhtude osakaallahangumaterjalis 3-8% (Eur Heart J, 2000)• Neist 21%-l absoluutselt hea prognoos ja 39%oleksid paranenud, kui KATE oleks diagnoositud jaravitud (hinnates kaasuvate haigustepuudumise/osatähtsuse järgi) (Chest, 1995)Patsiendi hindamine kopsuarteri <strong>emboolia</strong>diagnoosimise seisukohast• Üksikute sümptomite ja kliiniliste tavauuringutediagnostiline väärtus on KATE seisukohast madal• Põhjendatud kahtlus on diagnoosimisekshädavajalik• Sümptomite kombin<strong>ee</strong>rimine omavahel ning koosriskifaktorite ja tavaliste uuringutega (rindkereülesvõte, EKG, veregaasid, D-dim<strong>ee</strong>rid) →spetsiifilisem pilt• Empiiriliselt või väljatöötatud algoritme kasutades→ spetsiaaluuringute plaan ja tulemusteinterpret<strong>ee</strong>rimineA. Altraja ©2006A. Altraja ©20067
<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> tõenäosuse hindamine(British Thoracic Society, Thorax, 2003)A. Altraja ©20061. KATE kliiniliste haigustunnuste esinemine• Hingeldus ja/või tahhüpnoe (konkr<strong>ee</strong>tselt tekkinud)±• Pleuriitiline rindkerevalu ja/või• Veriköha2. Kaks lisaparam<strong>ee</strong>trit:a) Alternatiivse põhjendatud kliinilise seisundi(haiguse) puudumineb) Olulise riskiteguri olemasolu• a ja b olemas - KATE tõenäosus suur• a või b – KATE tõenäosus keskmine• Puudub a ja b – KATE tõenäosus väikeMittemassiivse KATE käsitluse algoritmKATE tõenäosuse kliiniline hindamine patsiendilSuurKeskmineVäikeFraktsion<strong>ee</strong>ritud hepariinCT-angiograafia (EhhoKG, kui CT-angiograafia ei ole teostatav,alajäsemete ultraheliuuring, kui <strong>ee</strong>lnevad ei ole teostatavad)KATE tunnusedolemasLisada varfariinraviKliinikum 2005; (BTS, 2003)A. Altraja ©2006Kahtlusperif<strong>ee</strong>rseleKATE’leKATE tunnusedpuuduvadPerfusiooni- ±ventilatsiooniuuring (ennerindkere röntgenogramm)KATE tunnusedolemasKATE tunnusedpuuduvadD-dim<strong>ee</strong>rid plasmas≥0,5 mg/L
D-dim<strong>ee</strong>ride analüüsi rakendus KATE diagnostikas• D-dim<strong>ee</strong>ride analüüsi tehtagu ainult pärast KATE kliinilisetõenäosuse hindamist• D-dim<strong>ee</strong>ride analüüs ei oma kliinilis-diagnostilisttähendust suure KATE kliinilise tõenäosusegapatsientidel• Negatiivne D-dim<strong>ee</strong>ride määramise tulemus välistabKATE ainult väikse kliinilise tõenäosusega patsientidel;niisugustel patsientidel ei ole näidustatud ka edasinepiltdiagnostika• Kõikidel raviasutustel ja laboratooriumidel on vaja väljatöötada omad tundlikkuse ja spetsiifilisuse krit<strong>ee</strong>riumid(SA TÜK Kliinikumis kvantitatiivne immunoturbidim<strong>ee</strong>tria)CT-angiograafia kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>diagnostikas• Soovitatav esmase piltdiagnostilise uuringum<strong>ee</strong>todinamittemassiivse KATE korral• Spiraal-CT uuring kontrastainega, multidetektoriline skanner• Diagnostiline täpsus ja perif<strong>ee</strong>rsemate arterit<strong>ee</strong>mbolisatsaiooni tuvastamine sõltub tehnika arengust:skannerist• Varem kasutatav vaid tsentraalse embolisatsiooni leidmisel(näitas tsentraalseid ja lobaarseid trombemboleid)• Väärtus subsegmentaarsete ja perif<strong>ee</strong>rsemate embolit<strong>ee</strong>siletoomisel on suhteliselt madalam• Praegu 16…32-realised masinad – tasemel diagnostika• Normaalne kõrgtasemeline C-angiograafia leid ei välistaantikoagulantravi vajadustA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE diagnoosi kinnitamine CT-angiograafial• 48-aastane naispatsient. Näha trombimassid parema kopsualasagara arteri harus juba natiivuuringul (nool). Lisaksbilateraalne pleuraefusioon, pleural bas<strong>ee</strong>ruvad homog<strong>ee</strong>nsedvarjustusedCT-angiograafia KATE diagnostikasUuring kontrastainega59-aastaselnaispatsiendil• Suur täitumisdefektvasakuspulmonaalarteris• PleuraefusioonparemalA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006CT leid “infarktpneumoonia” korralUuring kontrastainega• Sama patsient, kes<strong>ee</strong>lmisel joonisel• Paremal alasagarassuur, alusegaperif<strong>ee</strong>riassesuunatud varjustus,mis vastabsulgunud arterivarustusalale• PleuraefusioonparemalKATE diagnoosi kinnitamine CT-angiograafial• 52-aastane m<strong>ee</strong>s: näha trombimassid mõlemas kopsuarteripeatüves ja alasagara arteri valendikus ( nn. “sõõriku sümptom”)A. Altraja ©2006A. Altraja ©20069
KATE diagnoosi kinnitamine CT uuringul• 63-aastane m<strong>ee</strong>s: näha trombimassid mõlemal poolalasagaraarterites ja paremal ka alasagara segmendiarterites,lisaks pleuraefusioon, enam paremal koos osaliselt kollab<strong>ee</strong>runudkopsugaCT-angiograafia kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> diagnostikas• 39-aastane m<strong>ee</strong>spatsient. Uuring kontrastainega• Suur täitumisdefekt (trombimass) parema kopsuarteri peatüves; sarnased kamõlemapoolselt sagarate ja segmentide arterites. Leid on suurem alasagaratearterites. Vasakul alasagara arteris nn. “sõõriku sümptom”, mis kinnitabtrombemboli leidu arteri valendikusA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006CT-angiograafia leid: radioloogiliselt massiivne KATECT-angiograafia leid: muud tunnused KATE korral• 70-aastane m<strong>ee</strong>spatsient:kliiniliselt submassiivneKATE, haigestumine pärast<strong>ee</strong>snäärme adenoomioperatsiooni.• Avaskulaarsus vasakukopsu ülasagras ()• Paremal hüperperfusioonembolitest vabadesarterites ja pleuraefusioon()• 70-aastane m<strong>ee</strong>spatsient: kliiniliselt submassiivne KATE, haigestumine pärast<strong>ee</strong>snäärme adenoomi operatsiooni.• Suured täitumisdefektid (trombimassid) parema ja vasaku kopsuarteri peatüves(); sarnased ka mõlemapoolselt sagarate ja segmentide arterites. Paremalalasagara arteris nn. “sõõriku sümptom” (trombembol arterivalendikus, millestpääseb ümbert mööda kontrastaine) (); paremal näha ka pleuraefusioon A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Ehhokardiograafia KATE diagnostikas• Toob hästi välja hemodünaamiliselt olulised KATE juhud(massiivse ja submassiivse KATE diagnoosimine)• Ehhokardiograafilise leiu puudumine ei välista KATE’t• Mittemassiivse KATE korral on TTE diagnostiline väärtusväiksem (vaid 50% angiograafial leitud KATE’st, Miniati etal., 2001)• TEE näitab ka intrakardiaalseid ja intrapulmonaalseidtrombe (trombemboleid)A. Altraja ©2006Ehhokardiograafia reaalne kasutamine KATEdiagnostikas• Alternatiivina CT-angiograafiale juhtudel, kus viimane ei olekättesaadav või ei ole teostatav patsiendi seisundi tõttu• Submassiivse KATE diagnoosimiseks (parema vatsakeserõhu/mahu ülekoormuse leidmiseks)• Olukordades, kus CT-angiograafial on oluline leid, mis lubab<strong>ee</strong>ldada olulisi hemodünaamikahäireid (kopsuarteri põhitüvetromboos või selle peamiste harude tromboos vähemalt 50%valendiku koguläbimõõdu ulatuses alates bifurkatsioonist,koos sagaraarterite tromboosiga või ilma)• Abiuuringuna hemodünaamikahäirete edasises käsitluses,diferentsiaaldiagnoosi juures• Oluline pulmonaalhüpertensiooni avastamisel olenemata sellepõhjusest)• Kasutamiseks erakorralise meditsiini osakondades• Näitab usaldusväärselt:• Proksimaalseid trombe• Parema vatsakese ägedat dilatatsiooni (Reid & Murchison,1998)• Sageli ka vatsakeste vaheseina nihkumist (Oliver et al., 1998)A. Altraja ©200610
Ehhokardiograafia leid KATE puhul• Parema vatsakese koormuse tõus• Eriti tundlik test massiivse KATE (kahtluse) korral• Kopsu<strong>emboolia</strong>le iseloomulikud rida kaudseid tunnuseid:• laienenud parem vatsake (>27 mm)• kokkusurutud vasak vatsake (
CT-venograafia koos CT-angiograafiaga – diagnoosi toetamiseksja trombide lähtekoha selgitamiseks• Sama 39-aastane m<strong>ee</strong>spatsient. Uuring kontrastainega• Trombimassid alumises õõnesv<strong>ee</strong>nis ülakõhu piirkonnas, vasaku n<strong>ee</strong>ru v<strong>ee</strong>nis,alumise õõnesv<strong>ee</strong>ni distaalses osas ja niudev<strong>ee</strong>nidesA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• Olemus - uuring 99 Tc-ga märgistatud inimese albumiinimakroagregaadiga (MAA, partiklid 15-70 µm) kujutised 6…8projektsiooni γ-kaameraga• Test on kasutuskõlblik ca 5 päeva• Enne vajalik värske rindkere röntgenogramm• Interpret<strong>ee</strong>rimisel vajalik KATE kliinilise tõenäosuse teadmine• Leid sageli ebaspetsiifiline, eriti kaasuvate kardiopulmonaalsetehaiguste korral (Hartmann et al., 2000)• Kui normaalne <strong>emboolia</strong> välistatud (ca 25%)• Kui lai embolisatsioon ühtlane hajus perfusioon!• KATE diagnoos kindlam, kui on mitmeid (hulgi) perif<strong>ee</strong>rseidperfusioonidefekte (esineb ca 25%)• Teatud osa suure tõenäosusega KATE’le iseloomulikestleidudest on siiski valepositiivsed (Van B<strong>ee</strong>k et al., 2001)• Kui värskel THX-pildil on perfusioonidefektile vastavaid muutusi näidustatud lisaks ventilatsioonistsintigraafiaA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia kohtKATE diagnostikas• Näidustatud kahtluse korral perif<strong>ee</strong>rsete kopsuarteritetromb<strong>emboolia</strong>le• Kui CT-angiograafia leid ei viita KATE’le, kuid kliinilinetõenäosus on suur või keskmine• Mõeldav ka esmase uuringuna (BTS, 2003), kui:• CT-angiograafia ei ole kättesaadav• Rindkere röntgenogrammi järgi puuduvad olulisedsegavad muutused• Puuduvad olulised kaasuvad kardiopulmonaalsedhaigused• On olemas standardsed kirjeldamise ja interpret<strong>ee</strong>rimisekrit<strong>ee</strong>riumid• Üheselt interpret<strong>ee</strong>rimatute leidude korral rakendataksekindlasti kohe teisi piltdiagnostika m<strong>ee</strong>todeidA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• 75-aastanem<strong>ee</strong>spatsient• Uuring 99 Tc MAA-ga• Mitmedsegmentaalsed,alusega perif<strong>ee</strong>rselepleuraalseleasetuvadperfusioonidefektidbilateraalselt• Leid enamväljendunudvasakulA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• Sama 75-aastanem<strong>ee</strong>spatsient• Uuring 99 Tc MAA-ga• Mitmedsegmentaalsed,alusega perif<strong>ee</strong>rselepleuraalseleasetuvadperfusioonidefektidbilateraalselt• Leid enamväljendunudvasakul• Eri kopsuosadeosaluse mõõtmineperfusioonisA. Altraja ©2006Kopsude ventilatsioonistsintigraafia KATEdiagnostikas• Peab <strong>ee</strong>lnema perfusioonistsintigraafia koos omakordaviimase <strong>ee</strong>ldusuuringutega• Uuringuks radioaktiivse gaasilise või aerosolis<strong>ee</strong>ritudmärkaine sissehingamine• Rida erinevaid radioaktiivseid gaase ( 81 Kr, 133 Xe, 127 Xe 99 Tcdietül<strong>ee</strong>ntetramiinpentaäädikhappe(DRPA) partikleid, 99 Tcmärgistatudsüsinikuosakesi (Technogas ® )• Uuring näidustatud kui:• Eelnevalt on tehtud pefusiooniuuring• Perfusiooniuuringul on perfusioonidefektid vähesedja/või ebaspetsiifilised• Rindkere röntgenogrammil on nähaperfusioonidefektile vastavaid muutusi• KATE diagnoos kindel, kui perfusioonidefektidelele ei vastaventilatsioonidefekteA. Altraja ©200612
Kopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafiaKATE diagnostikasVentilatsioon PerfusioonEestvaadeTagantvaadeVasak külg• 76-aastane m<strong>ee</strong>s• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga• Ventilatsiooniuuring 99 TcDRPA-ga• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivasta ventilatsioonidefekteKopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafiaKATE diagnostikasVentilatsioon PerfusioonVasaktaguminepõikParemtaguminepõikVasak<strong>ee</strong>sminepõik• 76-aastane m<strong>ee</strong>s• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga• Ventilatsiooniuuring 99 TcDRPA-ga• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivasta ventilatsioonidefekteA. Altraja ©2006Parem külgParem<strong>ee</strong>sminepõikA. Altraja ©2006Kopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafia KATEdiagnostikas• 38-aastane naine,kaebusteks ca 3 nädalatjõuetus ja füüsilisekoormustaluvuseoluline langus• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga 2. ja 4. tulp• Ventilatsiooniuuring99 Tc DRPA-ga 1. ja 3.tulp• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivastaventilatsioonidefekteMuud piltdiagnostika m<strong>ee</strong>todid KATE diagnostikasMRI-angiograafia• Piiratud ligipääs kõrgetasemelisele (piisavatdiagnostilist tundlikkust tagavale) aparatuurile (v<strong>ee</strong>lmõnda aega)• Raske identifits<strong>ee</strong>rida segmendiarteri tasandistperif<strong>ee</strong>rsemale jäävaid emboleid (Oudkerk et al., 2002)• Ei anna ionis<strong>ee</strong>rivat kiirgustA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> angiograafia KATE diagnostikas• Oli “kuldne standard”, kuid kasutus väheneb, jääbpatsientidele, kellel väheminvasiivsed testid diagnoosikindlalt ei kinnita• Hinnatakse mitte perfusioonidefektide, vaid täitumisdefektideolemasolu (digitaalsubtraktsioonm<strong>ee</strong>tod kujutise analüüsis)• Mida perif<strong>ee</strong>rsem embolisatsioon, seda väiksem tundlikkus(subsegmentaarne –radioloogi arvamuse lahknemine 1/3juhtudel, Diffin et al.,1998)• On turvaline uuring kogenud kätes ja piisavates tingimustes• Normaalne angiograafialeid välistab antikoagulantravivajaduse• Kopsu<strong>emboolia</strong> kaudsete tunnuste tähendus kopsuarteriangiograafial ei ole selge• Puudused: kõrge hind, raske kättesaadavus (eritingimused,aparatuur, personal), vajalik suur kogemus• Vastunäidustused - rasedus, parema südamepooletromboos, ülitundlikkus kontrastaineleA. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> angiograafia KATE diagnostikasA. Altraja ©2006• PA projektsioon• Tsentraalsedtäitumisdefektid( ) vasakuskopsus13
<strong>Kopsuarteri</strong> <strong>emboolia</strong>te diferentsiaaldiagnoos• Äge müokardiinfarkt• Ebastabiilne stenokardia• Südamepuudulikkus• Aordi dissekatsioon• Südame tamponaad• Kopsupõletik• Pleuriit• Pleuraempü<strong>ee</strong>m• Õhkrind• SepsisProkaltsitoniin (PCT)• Uus bakteriaalse infektsiooni marker, aitabdiferentsida kahe haiguse vahel (KATE japneumoonia)• PCT - kaltsitoniini prohormoon, sekret<strong>ee</strong>rivadkilpnäärme C rakud• PCT on madal tervel inimesel ja ↑ süst<strong>ee</strong>msebakteriaalse infektsiooni korral nagu CRV (>0,5ng/mL)A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Prokaltsitoniin (PCT)Juhtudel kui:• D-dim<strong>ee</strong>ride kõrgenenud tase + normaalnePCT palavikuga kulgeva kopsuhaiguse korral(tõestamata infektsiooni algkolle)• → uurida edasi võimaliku KATE suhtes<strong>Kopsuarteri</strong> <strong>emboolia</strong> esinemine EestisEesti Haigekassa andmetel 2000-2001350300250200150100Ealine haigestumus kopsu<strong>emboolia</strong>sse Eestis2000-200150010-1420-2430-3440-4450-5460-6470-7480-8490-94vanusA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong>ga patsientidehospitalis<strong>ee</strong>rimineIntensiivraviprofiiliga osakonda/palatisse:• Trombolüüsravi rakendamise korral• Kirurgilise embolektoomia (trombifragmentatsiooni) järel• Massiivse KATE korral (II-III aste)• Submassiivse kATE korral (I-III aste)• Muude hemodünaamikahäirete korral (II-III aste)<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> raviRaviviisid ja võimalused• Hemodünaamikat ja hingamist toetav ravi• Trombolüütiline ravi• Kirurgiline embolektoomia• Antikoagulantravi• Magistraalv<strong>ee</strong>nide sisesed filtridA. Altraja ©2006A. Altraja ©200614
Hemodünaamikat ja hingamist toetav ravikopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> korral• Patsientidel madala südameindeksi ja normaalsevererõhuga dobutamiin ja dopamiin• Vasopressiivsed ained hüpotsnsiivsetelpatsientidel• Monitooritud hapnikravi hüpoks<strong>ee</strong>milistelpatsientidel• Rohke vedeliku sisseviimine ei ole põhjendatud(ei peaks ületama 500 ml) (Eur Heart J, 2000)• Eksperimendis NO inhalatsioon (Capellier et al., 1997)Trombolüütiline ravi kopsuarteritromb<strong>emboolia</strong> korral• Näidustatud patsientidel massiivse KATE’ga (paremavatsakese äge puudulikkus, hüpotensioon ja/või šokk)• Enamik vastunäidustusi trombolüüsraviks massiivse KATEkorral on suhtelised, tromboluus mida varem, seda parem(Daniels et al., 1997)• Trombolüütiline ravi peab tuginema objektiivsetel testidel• Näidustatud kliiniliste andmete alusel, kui südameseiskus onolemas või tõenäoline• Eeltoodu korral piisab ühest järgnevatest kinnitustest:• Äge cor pulmonale ilma <strong>ee</strong>lneva teadaolevakardiorespiratoorse haiguseta• Selge proksimaalne obstruktsioon CT-angiograafial• Massiivse KATE leid ehhokardiograafialA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Trombolüütiline ravisubmassiivse kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> korralAju hemorraagia koos subarahnoidaalse hemorraagiagatrombolüütilise ravi tüsistusena kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>korral• Trombolüütiline ravi submassiivse KATE korral(üksnes parema vatsakese rõhu/mahuülekoormus) ei ole näidustatud esmavalikuravim<strong>ee</strong>todina• Trombolüütiline ravi ei ole näidustatud patsientidelilma parema südamepoole ülekoormusetaA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Trombolüütilise ravi vastunäidustused kopsuarteritromb<strong>emboolia</strong> korralAbsoluutsedAktiivne sisemine verejooks• Värske (lähiminevikus) spontaanne intrakraniaalne verejooksSuhtelised• Suuremad kirurgilised operatsioonid, sünnitused, biopsiad võimittekomprim<strong>ee</strong>ritavate veresoonte punktsioonid 10 päeva jooksulIsh<strong>ee</strong>miline insult viimase 2 kuu jooksulS<strong>ee</strong>detrakti verejooks 10 päeva jooksulTõsine trauma 15 päeva jooksulNeurokirurgiline või silmaoperatsioon 1 kuu jooksulRavimata raske arteriaalne hüpertensioon (>180/>110 mmHg)Värske kardiorespiratoorse elustamise järgne seisundTrombotsüütide arv
Kirurgiline trombektoomia KATE korral• M<strong>ee</strong>tod on kasutatav massiivse, eluohtliku KATE puhul, kuitrombolüüsravi on vastunäidustatud või efektita• Kui massiivse tsentraalse embolisatsiooni kinnituse saabpreoperatiivselt ehhokardiograafiliselt (soovitavalttransösofageaalselt) või spiraal-CT-ga, ei ole angiograafiavajalik• Kirurgilise trombektoomia <strong>ee</strong>ldused:• kogemus• värske <strong>emboolia</strong>• trombembolit parema südamepoole kaudu viidudkat<strong>ee</strong>tri abil <strong>ee</strong>maldades või mehaaniliseltlammutades• Puuduseks raske kättesaadavusA. Altraja ©2006Antikoagulantravi KATE korral• Pikemaajalise antikoagulantravi <strong>ee</strong>lduseks on korrektne KATE võisüvav<strong>ee</strong>nide flebotromboosi diagnoos• Keskmise ja suure KATE tõenäosuse korral alustada kohe diagnoosikinnitavaid lõppuuringuid oodates: siiski, arvestades v<strong>ee</strong>l puuduvat CTangiograafialeidu, on pelgalt kliinilistel alustel olemas oht alternatiivsediagnoosi või absoluutse vastunäidustuse esinemiseksMadalamolekulaarsed hepariinid:• Kasutusel patsientidel mittemassiivse kopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong>ga• Puudub vajadus koagulatsioonisüst<strong>ee</strong>mi monitooringuksFraktsion<strong>ee</strong>rimata hepariin:• On näidustatud massiivse suhteliselt stabiilse (ka submassiivse) KATEkorral• Võimaldab antagonismi protamiiniga (vajadusel, näit. sünnitus jne.)• Boolusena 5000-10000 IU + i.v. infusioon vastavalt kehakaalule ja aPTTväärtustele (Raschke et al., 1993), kuid mitte
Alumisse õõnesv<strong>ee</strong>ni paigaldatavad filtridkopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> ravisAlumisse õõnesv<strong>ee</strong>ni paigaldatavad filtridkopsuarteri tromb<strong>emboolia</strong> ravis• 51-aastanenaispatsient korduvakopsuarteritromb<strong>emboolia</strong>ga• Filtri paigaldaminealumisse õõnesv<strong>ee</strong>ni(n<strong>ee</strong>ruv<strong>ee</strong>nidesuubumiskohastvahetult allapoole)• 51-aastanenaispatsient korduvakopsuarteritromb<strong>emboolia</strong>ga• Filter paigaldatudalumisse õõnesv<strong>ee</strong>ni(n<strong>ee</strong>ruv<strong>ee</strong>nidesuubumiskohastvahetult allapoole)A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> kulg ja prognoos• Trombemboli lagunemine paari nädalaga (oma fibrinolüüs)• Ca 60% peatüve- ja sagaraarterite trombidest lüüsuvadorganismi omade jõududega + surutakse perif<strong>ee</strong>rsemale,kui patsient ei sure• Tulemus sõltub trombi vanusest, mis oli embolina liikveleläinud• Enamasti trombolüüs siiski osaline, rekanalisatsioonkitsas, ebapiisav CTEPAH• Tavaliselt leitakse lahangul eri vanuses trombidestemboleid<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> kulg ja prognoosRavitud patsientidest• 2/3 täielik resolutsioon• 1/3 osaline, TESH siiski harvaA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Krooniline trombemboolilinepulmonalhüpertensioon• <strong>Kopsuarteri</strong>te CT-angiograafia (70 a. m<strong>ee</strong>s):• Vasaku kopsuarteri harus on seinapidiselttrombimasse koos kaltsifikaatidega (kopsuarteriateroskleroos)• Kogu valendikku haarav täitumisdefekt S4-S5varustaval kopsuarteri harul• Keskseinandis kollateraalid• KATE järgne muutus, seinapidine trombimasspakseneb!A. Altraja ©2006 A. Altraja ©200617
<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> prognoosSõltub:• Massiivsusest• Diagnoosimisest (aeg, kas üldse)• Ravist (õige, kas üldse)• Kaasuvatest haigustest• Kordumisest• Ravita kordub 50%-l• neist 50% on fataalsed• Antikoagulantravil olles 5%-l• neist fataalsed ainult 20%<strong>Kopsuarteri</strong> tromb<strong>emboolia</strong> profülaktika• Tromboosisukad• Kõikide patoloogiatega patsientide võimalikult varanemobilisatsioon• Profülaktiline antikoagulantravi (kirurgilised haiged,südamepuudulikkus või suhkurtõbi, >70 a. ja liigkaalulised)madalamolekulaarse hepariiniga 5000 IU/24 h.A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE spetsiifiline profülaktika IHospitalis<strong>ee</strong>ritud terapeutilised haiged• Enoksapariin 40 mg ×1 või daltepariin 5000 U ×1• Tromboosisukad antikoagulatsiooni vastunäidustuse korral• Kahe kombinatsioon väga kõrge riskiga patsientidelÜldkirurgia• Fraktsion<strong>ee</strong>rimata hepariin 5000 U ×3, 1. annus 2 t. enne op.-i; edasi 7päeva sama või madalamolek. hepariini ×1Onkoloogiline kirurgia• Enoksapariin 40 mg ×1, 1. annus 12-24 t. enne op.-i; edasi sama 28päevaNeurokirurgia• Enoksapariin 40 mg ×1, 1. annus 24 t. enne op.-i; edasi sama kunihaiglast lahkumiseni + tromboosisukadPeaaju kasvajate operatsioonid• Enoksapariin 40 mg ×1 või fraktsion<strong>ee</strong>rimata hepariin 5000 U ×2, 1.annus 1. postop. päeva hommikul kuni haiglast lahkumiseni +tromboosisukad + enne haiglast lahkumist jalav<strong>ee</strong>nide dopplerultrasonograafiaA. Altraja ©2006Goldhaber, 2004KATE spetsiifiline profülaktika IIPuusaliigese protes<strong>ee</strong>rimine• Enoksapariin 40 mg ×1 , alustada op. päeva <strong>ee</strong>lõhtul, jätkub 3-4 nädalat(sealh. haiglast väljas olles) või• Enoksapariin 30 mg ×2 , 1. annus 12-24 t. pärast op.-i, jätkub kunihaiglast väljakirjutamiseni või• Varfariin ×1, 1. annus op.-I <strong>ee</strong>lõhtul, edasi INR 2…3 kuni 4…6 nädalatPõlveliigese protes<strong>ee</strong>rimine• Enoksapariin 30 mg ×2 , 1. annus 12-24 t. pärast op.-i, jätkub 9 päevaReieluu kaela murru puhused operatsioonid• Fondaparinux 2,5 mg, 1. annus 4-8 t. pärast op.-i, 2. annus vähemalt 12t. hiljem, edasi ×1 päevas 5-9 päeva; kui operatsioon viibib >24-48 tundihospitalis<strong>ee</strong>rimisest, siis antakse 1. annus 10-14 t. enne op.-i.A. Altraja ©2006Goldhaber, 200418