Kopsuarteri emboolia - Perearstikeskus.ee

Kopsuarteri trombemboolia – patofüsioloogia• Suur organismi reserv vähesed, sageliebaspetsiifilised sümptomid• Kopsuringe füsioloogiline takistus embolisatsioonikorral kujuneb suuremaks kui anatoomiline eeldabdefekt• Trombotsüütidest serotoniin, TXA 2vasokonstriktsioon kopsuringe takistuse tõus• Hüpoperfusioon tugev lokaalne bronhokonstriktsioon lokaalne atelektaas transudatiivne pleuraefusioon• Südame arendatava rõhu toimel sulgusestproksimaalsemale jääva segmendi tihenemine rindkerevalu ja varjustus THX-filmil, transudatiivnepleuraefusioon• Hüpokseemia peente veresoonte laienemine,endoteeli kahjustus veritsus läbipääsemisi veriköha eksudatiivne pleuraefusioonA. Altraja ©2006KATE – patofüsioloogilised muutused kokkuvõttes• Kopsuringe vaskulaarse resistentsuse tõus• Arteri(te) haru(de) obstruktsioonist• Neurohumoraalsete agensite toimest• Kopsuarterite baroretseptoritest lähtunud signaalidest• Gaasivahetuse pärssumine• Suurenenud alveolaarse surnud ruumi tõttu• Hüpokseemia• Paremalt vasakule šundi tõttu• Alveolaarne hüperventilatsioon• Ärritusretseptoritest lähtunud signaalidest• Kopsude difusioonivõime vähenemine• Gaasivahetuspinna vähenemise tõttu• Tõusnud hingamisteede õhuvoolutakistus• Bronhokonstriktsioonist• Kopsude venitatavus vähenemine• Turse tõttu• Intraalveolaarse hemorraagia tõttu• Surfaktandi kao tõttu Goldhaber, 2004A. Altraja ©2006Kopsuarteri trombemboolia ja kopsuinfarktTõeline kopsuinfarkt tekib harva, kuna:• Mitterespiratoorset kopsuosa (sh. interstiitsiumi)varustab suur vereringe (bronhiaalarterid)• Gaasivahetus otse alveoolidest kopsukoesseKopsuinfarkt võib tekkida kui:• kopsuvereringe on krooniliselt häiritud (pais)• südame löögimaht on (krooniliselt) vähenenud• kopsude (kroonilise) ventilatsioonihäire korral(krooniline obstruktiivne kopsuhaigus – KOK)• kopsuparenhüümi haiguste korralSagedasem on intraalveolaarne hemorraagia “infiltraat”A. Altraja ©2006Kopsuarteri trombembolite evolutsioon• Mõne nädalaga kaob 60% embolist endogeensetetrombolüütiliste mehhanismide tulemusel• Ülejäänu organiseerub arteriseina külge kontraktsioon (müofibroblastid) stenoos (hulgiesinemise puhul) krooniline trombemboolilinepulmonaalhüpertensioon (CTEPAH)• Rekanalisatsioon, “neoveresooned” endine trombmuutub võrkjaks reaalselt siiski ebaoluline, kuigiperfusioonidefekt kaob• perifeeria perfusiooni uurimisel põhinevatediagnostiliste võimaluste äralangemine,seinapidised organiseeruvad trombiosised aga jäävad CT-angiograafia, angiograafia (vanuse hindamine ?)A. Altraja ©2006Hemodünaamikahäirete mehhanismid KATE korral• Väike sulgus (

KATE sekundaarsed riskitegurid I (Goldhaber, 2004)Keskkonnategurid• Pikk auto- või lennureis• Suitsetamine• Liigne kehakaal• ImmobilisatsioonLoomulikud• Kõrge igaNaiste tervis• Rasedus/puerpeerium (riski 5× tõusmitterasedate naistega võrreldes)aastas (Halley et al., 1998)• Suukaudsed kontratseptiivid (riskitõus 3…6× , eriti 3. põlvkond, kaainult gestageenid; baassagedusnoortel naistel siiski madal –0,3/10000 aastas – WHO, 1995)• Postmenopausaalnehormoonasendusravi (riski tõus 3×,baassagedus 15/10000)A. Altraja ©2006Haigused• Varasem KATE või süvaveenideflebotromboos• Maliigsed haigused ± kemoteraapia• Südamepuudulikkus• Müokardi infarkt (5-35%)• Püsirütmigeneraator või siseminedefibrillaator• Insult koos jäsemete pareesiga• Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus(KOK)• Diabeet• Põletikulised soolehaigused (Crohn’i tõbi)• Tsentraalse veeni (püsi)kateeter• Antipsühhootilised ravimid• Krooniline veenipuudulikkus või varikoos• Nefrootiline sündroom• Hüperviskoossus (polütsüteemia,Waldenströmi tõbi)• Hooldekodus viibimine, sagedasedhospitaliseerimisedKopsuembooliasekundaarsed riskitegurid II (Goldhaber, 2004)Kirurgilised operatsioonidMittetrombembooliad• Trauma• Õhkemboolia• Proteesid (vaskulaarsete proteeside •pind)Võõrkehaemboolia (i.v.narkootikumide tarvitajatel,• Ortopeedilised operatsioonid (liigese meditsiinis tsentraalveenikateetriteproteseerimised, operatsioonid otsad)puusal, põlvel, artroskoopia • Amnionivedelik• Muu kirurgia, eriti onkoloogilinekirurgia••Luufragmendid, luuüdiRasv• Günekoloogiline ja uroloogilinekirurgia, eriti onkoloogiline• Tsement• Neurokirurgia, eriti kraniotoomiaajukasvajate korralTrombofiilia• Vt. fibrinolüütilise süsteemi jahüübimissüsteemiga seotud teguridA. Altraja ©2006Testimine trombofiilia suhtes süvaveenide tromboosi jaKATE kontekstis• Trombofiilia (omandatud või kaasasündinud) 25-50%-lSVT’ga patsientidest (Greaves, 2001)• Faktori V Leiden’i mutatsioon• Protrombiini mutatsioonid (20210 G→A)• Antifosfolipiidantikehade sündroom• Antitrombiin III defitsiit• Proteiin C defitsiit• Proteiin S defitsiit• Faktori V Leiden’i mutatsioon: 5% populatsioonist, 20%tromboosiga patsientidest, tõstab SVT riski 3…5×, koosöstrogeenraviga aga 35× (BTS, 2003)Erinevad kirurgilised operatsioonid süvaveenidetromboosi sekundaarse riskitegurina (Turpie et al.,1991; Bergqvist et al., 1994)• Herniotoomia 5%• Koronaaršunteerimine (Josa et al., 1993) 3-9%• Suuremad operatsioonid kõhuõõnes 15-30%• Reieluu(kaela) murrud 50-70%• Seljaajuvigastused 50-100%Testimine trombofiilia suhtes on näidustatud

Kopsuarteri trombemboolia kliinilised tunnused(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)TUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Hingeldus 80% 59%• Pleuriitiline rindkerevalu 52% 43%• Rinnakutagune rindkerevalu 12% 8%• Teadvusekaotus 19% 11%• Veriköha 11% 7%• Süvaveenide tromboos 15% 10%• Tsüanoos 11% 9%• Parema vatsakeseülekoormus (EKG’s) 50% 12%Kliinilised sümptomid, mida esineb, kuid mis eiole kopsuarteri trombembooliale spetsiifilised(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)TUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Köha 20% 25%• Tahhüpnoe (>20/min)* 70% 68%• Tahhükardia (>100/min) 26% 23%• Palavik 7% 17%• Hüpokseemia (art. veres)* 75% 81%*Esinevad KATE puhul sageli !A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE kliinilised tunnused - tähendusHingeldus, rindkerevalu ja/või teadvusekaotus -ebaspetsiiiflised, kuid peamised KATE diagnoosivõimalusele tähelepanu juhtivad sümptomid• Järsku tekkinud hingeldus, rindkerevalu võiteadvusekaotus olemas 97% KATE diagnoosigapatsientidest• Isoleeritud hingeldus → tsentraalsem embolisatsioon, ilmapleura haaratuseta, sageli kaasneb valu rinnaku taga(angina pectoris’e sarnane) – seos parema vatsakesemüokardi isheemiaga →hemodünaamiliselt olulisem• Isoleeritud pleuriitiline rindkerevalu → “Kopsuinfarktisündroom” – distaalsem embolisatsioon → pleura ärritus,alveolaarne hemorraagia, veriköha harva• Kollaps või šokk → tsentraalne, raskemhemodünaamikahäireA. Altraja ©2006KATE kopsuinfarkti sündroom• Kõige sagedasem (ca 50%)• Subsegmentaarne haru + vilets bronhiaalarteri verevarustus• Trombembolite kaliiber vastav• Mitmed perifeersed, kiiljad lesioonid• Järsk hingeldus, seisundi halvenemine• Äge pleuraalne rindkerevalu, pleura hõõrdumiskahin• Veriköha RR)• Koronaarperfusioon väheneb• Radioloogiline leid – “kahtlaselt normis”!,mõnikord kopsujuurte prominents• SüdameseiskusKATE: ägeda ebaselge düspnoe sündroom• Mitmesuguse massiivsusega, pigem massiivne, trombidelähtekoht: SVT• Raske ära tunda!• Siiski äkiline hingeldus, tahhüpnoe, tahhükardia• EKG normis, , EhhoKG ±, röntgenleid puudub• Puudub südamepuudulikkus ja pleuraalne valu• Vahel hüpokseemia (arteriaalse vere gaaside analüüsmittespetsiifiline)• Diferentsiaaldiagnoos:• Vasaku vatsakese puudulikus• Pneumoonia• Astma?• Hüperventilatsioonisündroom• Kahtlusel CT-angiograafia!A. Altraja ©2006A. Altraja ©20064

Krooniline kopsuarteri trombembooliaKrooniline KATE leid kopsuarteri angiograafial50. a. naine, korduvalt kopsuemboolia (kahtlus) 1988. aastast• Paremal kopsuarteri trombemboolia jääknähtudele iseloomulik leid• Kliiniline pilt vaene, iseloomulikke kaebusi vähe võiei ole üldse peale:• Põhikaebuse – õhupuuduse kergel füüsiliselpingutusel• Seejuures• Taustal puuduvad kroonilised kopsuhaigused• Eluanamneesis ei ole kopsuhaigusi• Ei ole ka tuntud kopsuhaiguste riskitegureidA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kopsuarteri trombemboolia korral esinevadveregaaside ja EKG muutusedEKG muutused kopsuarteri trombemboolia korralVeregaasid (normis >20% juhtudest)• Madal PaO 2koos madala PaCO 2EKG sageli normis• värske müokardiinfarkti diferentsimiseks• T-inversioon lülitustes V 1-4• S 1, Q 3, T 3+ värske osaline parema sääre blokaad• Südame elektrilise telje deviatsioon paremale• Atriaalsed arütmiadA. Altraja ©2006EKG leid kopsuarteri trombemboolia korral: T sakk negatiivne lülitustes III, aVF, V1-4,lamenegatiivne lülituses II, tahhükardia. 34-aastane naispatsient, haigestunud ca 2,5nädala vältel aeglaselt (päevadega) progresseerunud pingutusdüspnoega (raskusedtõusmisel korrusmaja 2. korrusele, mitte aga tasapinnal liikumisel; lähianamneesishormonaalsete kontratseptiivide kasutamine. A. Altraja ©2006KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel(Stein et al., 1991; Miniati et al., 1999)• Kahtlus diagnoosile tekib Thx leiu j. ca 10% KATE juhtudest• Tähtsus teiste düspnoe ja rindkerevalu põhjuste selgitamiselTUNNUS KATE+ KATE-(n=219) (n=546)• Kopsuväratis amputatsioon 36% 1%• Kopsujoonise vähenemine 36% 6%• Pleuraga seotud varjustus 23% 10%• Diafragma kõrgseis 36% 25%• Pleuraefusioon 46% 33%• Atelektaas või infiltraat 49% 45%A. Altraja ©2006Sageli ei ole Thx-röntgenogrammil mingit leidu!A. Altraja ©2006KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel• 77-a. naispatsient• Mitmed pleuralbaseeruvadhomogeensedvarjustused, enamkopsude alaosades( )• Osaline atelektaasparemal ( )5

KATE radioloogilised tunnused (järg)• 48-aastane naispatsient. mitmed pleural baseeruvadhomogeensed varjustused, enam kopsude alaosadesKATE radioloogilised tunnused (järg)• 48-aastane naispatsient: bilateraalne pleuraefusioon, mitmedpleural baseeruvad homogeensed varjustused, enam kopsudealaosadesA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Diafragma kõrgseis KATE tunnusena rindkereröntgenülesvõttel• 72-a. meespatsient• Diafragma kõrgseisvasakul ( )Diafragma kõrgseis KATE tunnusena rindkereröntgenülesvõttel• 70-a. meespatsient: enne ja pärast phaigestumist submassiivsesse kopsuarteritrombembooliasse pärast peesnäääärme adenoomi operatsiooni - diafragmakõrgseis paremal ( )A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Diafragma kõrgseis KATE tunnusena• 40-a. naispatsient• Diafragma kõrgseisparemal ( )KATE tunnused rindkere röntgenülesvõttel• Diafragma kõrgseis ei oleKATE suhtes tundlik egaspetsiifiline:• Sama 40-a. naispatsient• CT-angiograafialtrombembolid nii vasakulkui paremal, diafgarmaelevatsioon ainult paremalA. Altraja ©2006A. Altraja ©20066

Kopsude röntgenogramm KATE korral• 75-aastanemeespatsient• Üksikudplaatatelektaasid,enam vasakul(nool)• Kopsujoonisevaesustuminevasakul ei oleselgepiirilinePatsiendi hindamise põhiküsimus kopsuarteriemboolia vaatevinklist•KATE esinemisele mõtlemine•KATE esinemise tõenäosuse hindamine•Eriuuringute plaan ja interpreteerimine• KATE väikese, keskmise või suure tõenäosusegaKliiniliselt oluline:• Sõltub mitmete spetsiaaluuringute vajadus, järjekord jatulemuste interpreteerimine• Sõltub diagnoosi kinnitumine• Sõltub ravi alustamineA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Esmaste raskuste tekkepõhjused kopsuarteritrombemboolia diagnoosimiselMiks ei pruugi tekkida kliinilist kahtlust?• Sümptomid ja tunnused kõik mittespetsiifilised• Varieeruv haiguspilt• Varieeruv kulg – üksikepisood või korduvad• Aeg analüüsiks sageli piiratud• Suur hulk riskitegureid, taustahaigusi, -seisundeid,kaasuvaid haigusi, seisundeid, mis kõik võivadägeneda nii KATE’ga kui ilma selleta –• “kohutav probleemide sasipundar”A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kahtlustada kopsuarteri trombembooliat,kui esineb (anamneesis on esinenud):• Siinustahhükardia• Düspnoe või tahhüpnoe• Ühepoolne alajäsemeturse• EKG:s T-inversioon (pRBBB, S 1 Q 3 )• THX-l pleuriit, atelektaas/infiltraat, diafragmakõrgseis, rõhutatud kopsuarteri vari• Teadvusekaotus• Tromboosi riskifaktorid anamneesisTagajärjed, kui kopsuarteri trombembooliatei osata kahtlustada• Ca 70% KATE juhtudest jääb diagnoosita• Kliiniliselt äratundmata, kuid fataalsete või surmaleoluliselt kaasa aidanud KATE juhtude osakaallahangumaterjalis 3-8% (Eur Heart J, 2000)• Neist 21%-l absoluutselt hea prognoos ja 39%oleksid paranenud, kui KATE oleks diagnoositud jaravitud (hinnates kaasuvate haigustepuudumise/osatähtsuse järgi) (Chest, 1995)Patsiendi hindamine kopsuarteri embooliadiagnoosimise seisukohast• Üksikute sümptomite ja kliiniliste tavauuringutediagnostiline väärtus on KATE seisukohast madal• Põhjendatud kahtlus on diagnoosimisekshädavajalik• Sümptomite kombineerimine omavahel ning koosriskifaktorite ja tavaliste uuringutega (rindkereülesvõte, EKG, veregaasid, D-dimeerid) →spetsiifilisem pilt• Empiiriliselt või väljatöötatud algoritme kasutades→ spetsiaaluuringute plaan ja tulemusteinterpreteerimineA. Altraja ©2006A. Altraja ©20067

Kopsuarteri trombemboolia tõenäosuse hindamine(British Thoracic Society, Thorax, 2003)A. Altraja ©20061. KATE kliiniliste haigustunnuste esinemine• Hingeldus ja/või tahhüpnoe (konkreetselt tekkinud)±• Pleuriitiline rindkerevalu ja/või• Veriköha2. Kaks lisaparameetrit:a) Alternatiivse põhjendatud kliinilise seisundi(haiguse) puudumineb) Olulise riskiteguri olemasolu• a ja b olemas - KATE tõenäosus suur• a või b – KATE tõenäosus keskmine• Puudub a ja b – KATE tõenäosus väikeMittemassiivse KATE käsitluse algoritmKATE tõenäosuse kliiniline hindamine patsiendilSuurKeskmineVäikeFraktsioneeritud hepariinCT-angiograafia (EhhoKG, kui CT-angiograafia ei ole teostatav,alajäsemete ultraheliuuring, kui eelnevad ei ole teostatavad)KATE tunnusedolemasLisada varfariinraviKliinikum 2005; (BTS, 2003)A. Altraja ©2006KahtlusperifeerseleKATE’leKATE tunnusedpuuduvadPerfusiooni- ±ventilatsiooniuuring (ennerindkere röntgenogramm)KATE tunnusedolemasKATE tunnusedpuuduvadD-dimeerid plasmas≥0,5 mg/L

D-dimeeride analüüsi rakendus KATE diagnostikas• D-dimeeride analüüsi tehtagu ainult pärast KATE kliinilisetõenäosuse hindamist• D-dimeeride analüüs ei oma kliinilis-diagnostilisttähendust suure KATE kliinilise tõenäosusegapatsientidel• Negatiivne D-dimeeride määramise tulemus välistabKATE ainult väikse kliinilise tõenäosusega patsientidel;niisugustel patsientidel ei ole näidustatud ka edasinepiltdiagnostika• Kõikidel raviasutustel ja laboratooriumidel on vaja väljatöötada omad tundlikkuse ja spetsiifilisuse kriteeriumid(SA TÜK Kliinikumis kvantitatiivne immunoturbidimeetria)CT-angiograafia kopsuarteri trombembooliadiagnostikas• Soovitatav esmase piltdiagnostilise uuringumeetodinamittemassiivse KATE korral• Spiraal-CT uuring kontrastainega, multidetektoriline skanner• Diagnostiline täpsus ja perifeersemate arteriteembolisatsaiooni tuvastamine sõltub tehnika arengust:skannerist• Varem kasutatav vaid tsentraalse embolisatsiooni leidmisel(näitas tsentraalseid ja lobaarseid trombemboleid)• Väärtus subsegmentaarsete ja perifeersemate emboliteesiletoomisel on suhteliselt madalam• Praegu 16…32-realised masinad – tasemel diagnostika• Normaalne kõrgtasemeline C-angiograafia leid ei välistaantikoagulantravi vajadustA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE diagnoosi kinnitamine CT-angiograafial• 48-aastane naispatsient. Näha trombimassid parema kopsualasagara arteri harus juba natiivuuringul (nool). Lisaksbilateraalne pleuraefusioon, pleural baseeruvad homogeensedvarjustusedCT-angiograafia KATE diagnostikasUuring kontrastainega59-aastaselnaispatsiendil• Suur täitumisdefektvasakuspulmonaalarteris• PleuraefusioonparemalA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006CT leid “infarktpneumoonia” korralUuring kontrastainega• Sama patsient, keseelmisel joonisel• Paremal alasagarassuur, alusegaperifeeriassesuunatud varjustus,mis vastabsulgunud arterivarustusalale• PleuraefusioonparemalKATE diagnoosi kinnitamine CT-angiograafial• 52-aastane mees: näha trombimassid mõlemas kopsuarteripeatüves ja alasagara arteri valendikus ( nn. “sõõriku sümptom”)A. Altraja ©2006A. Altraja ©20069

KATE diagnoosi kinnitamine CT uuringul• 63-aastane mees: näha trombimassid mõlemal poolalasagaraarterites ja paremal ka alasagara segmendiarterites,lisaks pleuraefusioon, enam paremal koos osaliselt kollabeerunudkopsugaCT-angiograafia kopsuarteri trombemboolia diagnostikas• 39-aastane meespatsient. Uuring kontrastainega• Suur täitumisdefekt (trombimass) parema kopsuarteri peatüves; sarnased kamõlemapoolselt sagarate ja segmentide arterites. Leid on suurem alasagaratearterites. Vasakul alasagara arteris nn. “sõõriku sümptom”, mis kinnitabtrombemboli leidu arteri valendikusA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006CT-angiograafia leid: radioloogiliselt massiivne KATECT-angiograafia leid: muud tunnused KATE korral• 70-aastane meespatsient:kliiniliselt submassiivneKATE, haigestumine pärasteesnäärme adenoomioperatsiooni.• Avaskulaarsus vasakukopsu ülasagras ()• Paremal hüperperfusioonembolitest vabadesarterites ja pleuraefusioon()• 70-aastane meespatsient: kliiniliselt submassiivne KATE, haigestumine pärasteesnäärme adenoomi operatsiooni.• Suured täitumisdefektid (trombimassid) parema ja vasaku kopsuarteri peatüves(); sarnased ka mõlemapoolselt sagarate ja segmentide arterites. Paremalalasagara arteris nn. “sõõriku sümptom” (trombembol arterivalendikus, millestpääseb ümbert mööda kontrastaine) (); paremal näha ka pleuraefusioon A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Ehhokardiograafia KATE diagnostikas• Toob hästi välja hemodünaamiliselt olulised KATE juhud(massiivse ja submassiivse KATE diagnoosimine)• Ehhokardiograafilise leiu puudumine ei välista KATE’t• Mittemassiivse KATE korral on TTE diagnostiline väärtusväiksem (vaid 50% angiograafial leitud KATE’st, Miniati etal., 2001)• TEE näitab ka intrakardiaalseid ja intrapulmonaalseidtrombe (trombemboleid)A. Altraja ©2006Ehhokardiograafia reaalne kasutamine KATEdiagnostikas• Alternatiivina CT-angiograafiale juhtudel, kus viimane ei olekättesaadav või ei ole teostatav patsiendi seisundi tõttu• Submassiivse KATE diagnoosimiseks (parema vatsakeserõhu/mahu ülekoormuse leidmiseks)• Olukordades, kus CT-angiograafial on oluline leid, mis lubabeeldada olulisi hemodünaamikahäireid (kopsuarteri põhitüvetromboos või selle peamiste harude tromboos vähemalt 50%valendiku koguläbimõõdu ulatuses alates bifurkatsioonist,koos sagaraarterite tromboosiga või ilma)• Abiuuringuna hemodünaamikahäirete edasises käsitluses,diferentsiaaldiagnoosi juures• Oluline pulmonaalhüpertensiooni avastamisel olenemata sellepõhjusest)• Kasutamiseks erakorralise meditsiini osakondades• Näitab usaldusväärselt:• Proksimaalseid trombe• Parema vatsakese ägedat dilatatsiooni (Reid & Murchison,1998)• Sageli ka vatsakeste vaheseina nihkumist (Oliver et al., 1998)A. Altraja ©200610

Ehhokardiograafia leid KATE puhul• Parema vatsakese koormuse tõus• Eriti tundlik test massiivse KATE (kahtluse) korral• Kopsuembooliale iseloomulikud rida kaudseid tunnuseid:• laienenud parem vatsake (>27 mm)• kokkusurutud vasak vatsake (

CT-venograafia koos CT-angiograafiaga – diagnoosi toetamiseksja trombide lähtekoha selgitamiseks• Sama 39-aastane meespatsient. Uuring kontrastainega• Trombimassid alumises õõnesveenis ülakõhu piirkonnas, vasaku neeru veenis,alumise õõnesveeni distaalses osas ja niudeveenidesA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• Olemus - uuring 99 Tc-ga märgistatud inimese albumiinimakroagregaadiga (MAA, partiklid 15-70 µm) kujutised 6…8projektsiooni γ-kaameraga• Test on kasutuskõlblik ca 5 päeva• Enne vajalik värske rindkere röntgenogramm• Interpreteerimisel vajalik KATE kliinilise tõenäosuse teadmine• Leid sageli ebaspetsiifiline, eriti kaasuvate kardiopulmonaalsetehaiguste korral (Hartmann et al., 2000)• Kui normaalne emboolia välistatud (ca 25%)• Kui lai embolisatsioon ühtlane hajus perfusioon!• KATE diagnoos kindlam, kui on mitmeid (hulgi) perifeerseidperfusioonidefekte (esineb ca 25%)• Teatud osa suure tõenäosusega KATE’le iseloomulikestleidudest on siiski valepositiivsed (Van Beek et al., 2001)• Kui värskel THX-pildil on perfusioonidefektile vastavaid muutusi näidustatud lisaks ventilatsioonistsintigraafiaA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia kohtKATE diagnostikas• Näidustatud kahtluse korral perifeersete kopsuarteritetrombembooliale• Kui CT-angiograafia leid ei viita KATE’le, kuid kliinilinetõenäosus on suur või keskmine• Mõeldav ka esmase uuringuna (BTS, 2003), kui:• CT-angiograafia ei ole kättesaadav• Rindkere röntgenogrammi järgi puuduvad olulisedsegavad muutused• Puuduvad olulised kaasuvad kardiopulmonaalsedhaigused• On olemas standardsed kirjeldamise ja interpreteerimisekriteeriumid• Üheselt interpreteerimatute leidude korral rakendataksekindlasti kohe teisi piltdiagnostika meetodeidA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• 75-aastanemeespatsient• Uuring 99 Tc MAA-ga• Mitmedsegmentaalsed,alusega perifeerselepleuraalseleasetuvadperfusioonidefektidbilateraalselt• Leid enamväljendunudvasakulA. Altraja ©2006Kopsude perfusioonistsintigraafia KATE diagnostikas• Sama 75-aastanemeespatsient• Uuring 99 Tc MAA-ga• Mitmedsegmentaalsed,alusega perifeerselepleuraalseleasetuvadperfusioonidefektidbilateraalselt• Leid enamväljendunudvasakul• Eri kopsuosadeosaluse mõõtmineperfusioonisA. Altraja ©2006Kopsude ventilatsioonistsintigraafia KATEdiagnostikas• Peab eelnema perfusioonistsintigraafia koos omakordaviimase eeldusuuringutega• Uuringuks radioaktiivse gaasilise või aerosoliseeritudmärkaine sissehingamine• Rida erinevaid radioaktiivseid gaase ( 81 Kr, 133 Xe, 127 Xe 99 Tcdietüleentetramiinpentaäädikhappe(DRPA) partikleid, 99 Tcmärgistatudsüsinikuosakesi (Technogas ® )• Uuring näidustatud kui:• Eelnevalt on tehtud pefusiooniuuring• Perfusiooniuuringul on perfusioonidefektid vähesedja/või ebaspetsiifilised• Rindkere röntgenogrammil on nähaperfusioonidefektile vastavaid muutusi• KATE diagnoos kindel, kui perfusioonidefektidelele ei vastaventilatsioonidefekteA. Altraja ©200612

Kopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafiaKATE diagnostikasVentilatsioon PerfusioonEestvaadeTagantvaadeVasak külg• 76-aastane mees• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga• Ventilatsiooniuuring 99 TcDRPA-ga• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivasta ventilatsioonidefekteKopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafiaKATE diagnostikasVentilatsioon PerfusioonVasaktaguminepõikParemtaguminepõikVasakeesminepõik• 76-aastane mees• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga• Ventilatsiooniuuring 99 TcDRPA-ga• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivasta ventilatsioonidefekteA. Altraja ©2006Parem külgParemeesminepõikA. Altraja ©2006Kopsude perfusiooni- ja ventilatsioonistsintigraafia KATEdiagnostikas• 38-aastane naine,kaebusteks ca 3 nädalatjõuetus ja füüsilisekoormustaluvuseoluline langus• Perfusiooniuuring 99 TcMAA-ga 2. ja 4. tulp• Ventilatsiooniuuring99 Tc DRPA-ga 1. ja 3.tulp• Segmentaalsedperfusioonidefektidbilateraalselt, millele eivastaventilatsioonidefekteMuud piltdiagnostika meetodid KATE diagnostikasMRI-angiograafia• Piiratud ligipääs kõrgetasemelisele (piisavatdiagnostilist tundlikkust tagavale) aparatuurile (veelmõnda aega)• Raske identifitseerida segmendiarteri tasandistperifeersemale jäävaid emboleid (Oudkerk et al., 2002)• Ei anna ioniseerivat kiirgustA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kopsuarteri angiograafia KATE diagnostikas• Oli “kuldne standard”, kuid kasutus väheneb, jääbpatsientidele, kellel väheminvasiivsed testid diagnoosikindlalt ei kinnita• Hinnatakse mitte perfusioonidefektide, vaid täitumisdefektideolemasolu (digitaalsubtraktsioonmeetod kujutise analüüsis)• Mida perifeersem embolisatsioon, seda väiksem tundlikkus(subsegmentaarne –radioloogi arvamuse lahknemine 1/3juhtudel, Diffin et al.,1998)• On turvaline uuring kogenud kätes ja piisavates tingimustes• Normaalne angiograafialeid välistab antikoagulantravivajaduse• Kopsuemboolia kaudsete tunnuste tähendus kopsuarteriangiograafial ei ole selge• Puudused: kõrge hind, raske kättesaadavus (eritingimused,aparatuur, personal), vajalik suur kogemus• Vastunäidustused - rasedus, parema südamepooletromboos, ülitundlikkus kontrastaineleA. Altraja ©2006Kopsuarteri angiograafia KATE diagnostikasA. Altraja ©2006• PA projektsioon• Tsentraalsedtäitumisdefektid( ) vasakuskopsus13

Kopsuarteri embooliate diferentsiaaldiagnoos• Äge müokardiinfarkt• Ebastabiilne stenokardia• Südamepuudulikkus• Aordi dissekatsioon• Südame tamponaad• Kopsupõletik• Pleuriit• Pleuraempüeem• Õhkrind• SepsisProkaltsitoniin (PCT)• Uus bakteriaalse infektsiooni marker, aitabdiferentsida kahe haiguse vahel (KATE japneumoonia)• PCT - kaltsitoniini prohormoon, sekreteerivadkilpnäärme C rakud• PCT on madal tervel inimesel ja ↑ süsteemsebakteriaalse infektsiooni korral nagu CRV (>0,5ng/mL)A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Prokaltsitoniin (PCT)Juhtudel kui:• D-dimeeride kõrgenenud tase + normaalnePCT palavikuga kulgeva kopsuhaiguse korral(tõestamata infektsiooni algkolle)• → uurida edasi võimaliku KATE suhtesKopsuarteri emboolia esinemine EestisEesti Haigekassa andmetel 2000-2001350300250200150100Ealine haigestumus kopsuembooliasse Eestis2000-200150010-1420-2430-3440-4450-5460-6470-7480-8490-94vanusA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kopsuarteri trombembooliaga patsientidehospitaliseerimineIntensiivraviprofiiliga osakonda/palatisse:• Trombolüüsravi rakendamise korral• Kirurgilise embolektoomia (trombifragmentatsiooni) järel• Massiivse KATE korral (II-III aste)• Submassiivse kATE korral (I-III aste)• Muude hemodünaamikahäirete korral (II-III aste)Kopsuarteri trombemboolia raviRaviviisid ja võimalused• Hemodünaamikat ja hingamist toetav ravi• Trombolüütiline ravi• Kirurgiline embolektoomia• Antikoagulantravi• Magistraalveenide sisesed filtridA. Altraja ©2006A. Altraja ©200614

Hemodünaamikat ja hingamist toetav ravikopsuarteri trombemboolia korral• Patsientidel madala südameindeksi ja normaalsevererõhuga dobutamiin ja dopamiin• Vasopressiivsed ained hüpotsnsiivsetelpatsientidel• Monitooritud hapnikravi hüpokseemilistelpatsientidel• Rohke vedeliku sisseviimine ei ole põhjendatud(ei peaks ületama 500 ml) (Eur Heart J, 2000)• Eksperimendis NO inhalatsioon (Capellier et al., 1997)Trombolüütiline ravi kopsuarteritrombemboolia korral• Näidustatud patsientidel massiivse KATE’ga (paremavatsakese äge puudulikkus, hüpotensioon ja/või šokk)• Enamik vastunäidustusi trombolüüsraviks massiivse KATEkorral on suhtelised, tromboluus mida varem, seda parem(Daniels et al., 1997)• Trombolüütiline ravi peab tuginema objektiivsetel testidel• Näidustatud kliiniliste andmete alusel, kui südameseiskus onolemas või tõenäoline• Eeltoodu korral piisab ühest järgnevatest kinnitustest:• Äge cor pulmonale ilma eelneva teadaolevakardiorespiratoorse haiguseta• Selge proksimaalne obstruktsioon CT-angiograafial• Massiivse KATE leid ehhokardiograafialA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Trombolüütiline ravisubmassiivse kopsuarteri trombemboolia korralAju hemorraagia koos subarahnoidaalse hemorraagiagatrombolüütilise ravi tüsistusena kopsuarteri trombembooliakorral• Trombolüütiline ravi submassiivse KATE korral(üksnes parema vatsakese rõhu/mahuülekoormus) ei ole näidustatud esmavalikuravimeetodina• Trombolüütiline ravi ei ole näidustatud patsientidelilma parema südamepoole ülekoormusetaA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Trombolüütilise ravi vastunäidustused kopsuarteritrombemboolia korralAbsoluutsedAktiivne sisemine verejooks• Värske (lähiminevikus) spontaanne intrakraniaalne verejooksSuhtelised• Suuremad kirurgilised operatsioonid, sünnitused, biopsiad võimittekomprimeeritavate veresoonte punktsioonid 10 päeva jooksulIsheemiline insult viimase 2 kuu jooksulSeedetrakti verejooks 10 päeva jooksulTõsine trauma 15 päeva jooksulNeurokirurgiline või silmaoperatsioon 1 kuu jooksulRavimata raske arteriaalne hüpertensioon (>180/>110 mmHg)Värske kardiorespiratoorse elustamise järgne seisundTrombotsüütide arv

Kirurgiline trombektoomia KATE korral• Meetod on kasutatav massiivse, eluohtliku KATE puhul, kuitrombolüüsravi on vastunäidustatud või efektita• Kui massiivse tsentraalse embolisatsiooni kinnituse saabpreoperatiivselt ehhokardiograafiliselt (soovitavalttransösofageaalselt) või spiraal-CT-ga, ei ole angiograafiavajalik• Kirurgilise trombektoomia eeldused:• kogemus• värske emboolia• trombembolit parema südamepoole kaudu viidudkateetri abil eemaldades või mehaaniliseltlammutades• Puuduseks raske kättesaadavusA. Altraja ©2006Antikoagulantravi KATE korral• Pikemaajalise antikoagulantravi eelduseks on korrektne KATE võisüvaveenide flebotromboosi diagnoos• Keskmise ja suure KATE tõenäosuse korral alustada kohe diagnoosikinnitavaid lõppuuringuid oodates: siiski, arvestades veel puuduvat CTangiograafialeidu, on pelgalt kliinilistel alustel olemas oht alternatiivsediagnoosi või absoluutse vastunäidustuse esinemiseksMadalamolekulaarsed hepariinid:• Kasutusel patsientidel mittemassiivse kopsuarteri trombembooliaga• Puudub vajadus koagulatsioonisüsteemi monitooringuksFraktsioneerimata hepariin:• On näidustatud massiivse suhteliselt stabiilse (ka submassiivse) KATEkorral• Võimaldab antagonismi protamiiniga (vajadusel, näit. sünnitus jne.)• Boolusena 5000-10000 IU + i.v. infusioon vastavalt kehakaalule ja aPTTväärtustele (Raschke et al., 1993), kuid mitte

Alumisse õõnesveeni paigaldatavad filtridkopsuarteri trombemboolia ravisAlumisse õõnesveeni paigaldatavad filtridkopsuarteri trombemboolia ravis• 51-aastanenaispatsient korduvakopsuarteritrombembooliaga• Filtri paigaldaminealumisse õõnesveeni(neeruveenidesuubumiskohastvahetult allapoole)• 51-aastanenaispatsient korduvakopsuarteritrombembooliaga• Filter paigaldatudalumisse õõnesveeni(neeruveenidesuubumiskohastvahetult allapoole)A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Kopsuarteri trombemboolia kulg ja prognoos• Trombemboli lagunemine paari nädalaga (oma fibrinolüüs)• Ca 60% peatüve- ja sagaraarterite trombidest lüüsuvadorganismi omade jõududega + surutakse perifeersemale,kui patsient ei sure• Tulemus sõltub trombi vanusest, mis oli embolina liikveleläinud• Enamasti trombolüüs siiski osaline, rekanalisatsioonkitsas, ebapiisav CTEPAH• Tavaliselt leitakse lahangul eri vanuses trombidestemboleidKopsuarteri trombemboolia kulg ja prognoosRavitud patsientidest• 2/3 täielik resolutsioon• 1/3 osaline, TESH siiski harvaA. Altraja ©2006A. Altraja ©2006Krooniline trombemboolilinepulmonalhüpertensioon• Kopsuarterite CT-angiograafia (70 a. mees):• Vasaku kopsuarteri harus on seinapidiselttrombimasse koos kaltsifikaatidega (kopsuarteriateroskleroos)• Kogu valendikku haarav täitumisdefekt S4-S5varustaval kopsuarteri harul• Keskseinandis kollateraalid• KATE järgne muutus, seinapidine trombimasspakseneb!A. Altraja ©2006 A. Altraja ©200617

Kopsuarteri trombemboolia prognoosSõltub:• Massiivsusest• Diagnoosimisest (aeg, kas üldse)• Ravist (õige, kas üldse)• Kaasuvatest haigustest• Kordumisest• Ravita kordub 50%-l• neist 50% on fataalsed• Antikoagulantravil olles 5%-l• neist fataalsed ainult 20%Kopsuarteri trombemboolia profülaktika• Tromboosisukad• Kõikide patoloogiatega patsientide võimalikult varanemobilisatsioon• Profülaktiline antikoagulantravi (kirurgilised haiged,südamepuudulikkus või suhkurtõbi, >70 a. ja liigkaalulised)madalamolekulaarse hepariiniga 5000 IU/24 h.A. Altraja ©2006A. Altraja ©2006KATE spetsiifiline profülaktika IHospitaliseeritud terapeutilised haiged• Enoksapariin 40 mg ×1 või daltepariin 5000 U ×1• Tromboosisukad antikoagulatsiooni vastunäidustuse korral• Kahe kombinatsioon väga kõrge riskiga patsientidelÜldkirurgia• Fraktsioneerimata hepariin 5000 U ×3, 1. annus 2 t. enne op.-i; edasi 7päeva sama või madalamolek. hepariini ×1Onkoloogiline kirurgia• Enoksapariin 40 mg ×1, 1. annus 12-24 t. enne op.-i; edasi sama 28päevaNeurokirurgia• Enoksapariin 40 mg ×1, 1. annus 24 t. enne op.-i; edasi sama kunihaiglast lahkumiseni + tromboosisukadPeaaju kasvajate operatsioonid• Enoksapariin 40 mg ×1 või fraktsioneerimata hepariin 5000 U ×2, 1.annus 1. postop. päeva hommikul kuni haiglast lahkumiseni +tromboosisukad + enne haiglast lahkumist jalaveenide dopplerultrasonograafiaA. Altraja ©2006Goldhaber, 2004KATE spetsiifiline profülaktika IIPuusaliigese proteseerimine• Enoksapariin 40 mg ×1 , alustada op. päeva eelõhtul, jätkub 3-4 nädalat(sealh. haiglast väljas olles) või• Enoksapariin 30 mg ×2 , 1. annus 12-24 t. pärast op.-i, jätkub kunihaiglast väljakirjutamiseni või• Varfariin ×1, 1. annus op.-I eelõhtul, edasi INR 2…3 kuni 4…6 nädalatPõlveliigese proteseerimine• Enoksapariin 30 mg ×2 , 1. annus 12-24 t. pärast op.-i, jätkub 9 päevaReieluu kaela murru puhused operatsioonid• Fondaparinux 2,5 mg, 1. annus 4-8 t. pärast op.-i, 2. annus vähemalt 12t. hiljem, edasi ×1 päevas 5-9 päeva; kui operatsioon viibib >24-48 tundihospitaliseerimisest, siis antakse 1. annus 10-14 t. enne op.-i.A. Altraja ©2006Goldhaber, 200418