ATRIJALNA FIBRILACIJA - Udruzenje ljekara porodicne medicine RS

ATRIJALNA FIBRILACIJA

1ATRIJALNA FIBRILACIJASADRŽAJDEFINICIJA 2ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2KLASIFIKACIJA 3KLINIČKA SLIKA 5FIZIKALNI PREGLED 5PRETRAGE 5LIJEČENJE 6INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTIINTERNISTI/KARDIOLOGUDOBRO JE ZNATI 9PRILOZI: 10LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJIATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U RSKLASIFIKACIJA PREPORUKA 11LITERATURA 12910

ATRIJALNA FIBRILACIJAATRIJALNA FIBRILACIJAI 48Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorumTreperenje pretkomora i lepršanje pretkomoraCILJ ovog vodiča je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnomfibrilacijomNamijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.DEFINICIJAAtrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neusklađenadepolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funkcije i varijabilnom,iregularnom frekvencijom komora.ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA• Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, a njena učestalost jeod 0,4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti.• Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 2-5%, a 8% kod starijih od80 godina.• 34% hitnih slučajeva u ambulanti porodične medicine povezano je saaritmijama.• 80% aritmija dešava se kod pacijenata sa organskom bolešću srca.Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni.Kardiogeni uzroci AF• Reumatska bolest srca,• Ishemična bolest srca,• Kongestivna srčana insuficijencija,• Valvularna bolest srca,• Hipertenzija,• Miokardiopatije,• Kongenitalni poremećaji,• Oboljenje sinusnog čvora.Nekardiogeni uzroci AF• Prekomjerna upotreba alkohola,• Tireotoksikoza,• Dijabetes melitus,• Plućna embolija,• Moždano krvarenje,• Postoperativno,• Izolovana fibrilacija.2

ATRIJALNA FIBRILACIJAgodine).PERMANENTNA AFDugotrajna perzistentna AF obično vodi ka permanentnoj AF, tokom kojekardioverzija nije bila indikovana ili pokušana.Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko 30sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom.SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda,kardiohirurških zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma, plućneembolije, pneumonije ili akutne plućne bolesti, razmatra se posebno zato štopostoji manja vjerovatnoća da se AF ponovi kada se precipitirajuće stanjeotkloni.U ovim situacijama AF nije primarni problem i liječenje osnovnog poremećaja,uporedo sa liječenjem epizoda AF, obično dovodi do zaustavljanja aritmije beznjenog ponavljanja.TERMIN „LONE AF“ primjenjuje se na osobe mlađe od 60 godina bez kliničkih iehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja, uključujući hipertenziju.Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu bolesti i smanjenu učestalosttromboembolizma i nizak mortalitet.Starenjem i razvojem srčanih abnormalnosti, kao što je uvećanje lijevepretkomore, bolesnici više ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik odtromboembolizma i smrtnost se povećavaju.Termin NEVALVULARNA AF označava stanja bez reumatske bolesti mitralnevalvule i vještačke srčane valvule.4

5ATRIJALNA FIBRILACIJAKLINIČKA SLIKAKod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipaneregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti,slabosti ili bez simptoma.Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcijepacijenta.Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije možepredstavljati neposredno, po život opasno stanje, kao što je akutni infarktmiokarda ili plućna embolija.FIZIKALNI PREGLEDFizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca,nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.PRETRAGEEKGEKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije.Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje P-talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane,raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QTintervala(važno za praćenje kod farmakološke terapije)Transtoraksna ehokardiografija (TTE)Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca, veličinalijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve komore, hipertrofijalijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hipertenzija), tromb u lijevojpretkomori i perikardna bolest .LABORATORIJSKE ANALIZE:• Urea, kreatinin, jonogram,• TSH,• Koagulacioni status.

ATRIJALNA FIBRILACIJAOSTALE PRETRAGE:• Test fizičkim opterećenjem,• Holter EKG monitoring,• Transezofagusna ehokardiografija (TEE),• Elektrofiziološka studija,• RTG grudnog koša.LIJEČENJEKompletna anamneza trebala bi da sadrži sva pitanja o prethodnim srčanimoboljenjima.Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna dasu povezana sa atrijalnom fibrilacijom.Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost, trajanjei precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi računa pri izborunačina liječenja pacijenata.Tretman pacijenata treba da bude individualan.Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude usmjerenprema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za AF (npr.hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktorkoji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, plućna embolija,infekcija).CILJ LIJEČENJASmanjiti ili otkloniti simptome.Smanjiti rizik od tromboembolizmaNa primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vidkardioverzije.FARMAKOLOŠKI TRETMAN6U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontroluventrikularnog odgovora su:• blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0,075-0,15mg/kg IV (aplikacija treba da traje duže od 2 min.),• blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2,5–5 mgNivopreporukeBB

ATRIJALNA FIBRILACIJAIV do 3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV),• digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobarizbor za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kodpacijenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovogdjelovanja (čak i ako se daje IV) je previše dug za brzu,urgentnu kontrolu (60 min. ili više).BU hroničnim stanjima bitno je održavati srčanu frekvenciju u granicama >60/min i75 godinaFaktori visokog rizika• Raniji moždaniudari, TIA• Starost 65-74 godina • Hipertenzija • Mitralna stenoza• Koronarna arterijskabolest• Tireotoksikoza• Srčana slabost• Ejekciona frakcijalijeve komore < 35%• Diabetes mellitus• Vještačka srčanavalvula7

ATRIJALNA FIBRILACIJAANTITROMBOTIČNA/ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA PACIJENATA SA AFKategorija rizikaPreporučena terapijaBez faktora rizika • aspirin 100-325Jedan faktor umjerenog rizikaJedan faktor visokog rizika ili više odjednog faktora umjerenog rizika• aspirin 100-325 mg dnevno ili• Oralni antikoagulansi (OAT)(INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )• Oralni antikoagulansi (OAT)(INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )*INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio)• Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakonpočetka terapije ili nakon prilagođavanja doze.• Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon početka terapije.• Sedmični monitoring se preporučuje dok se ne uspostave stabilne vrijednosti(npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporučuje semjesečni monitoring INR.• Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu moždanog udara, kod AF-a kao i i za tretmanduboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreću se od 2,0 do 3,0.Najčešći razlozi za NIZAK INRNesaradnja pacijentaUnošenje vitamina K (npr.multivitaminski preparati),Interakcije sa drugim lijekovima:antacidi, antihistaminici, mnogiprirodni/biljni preparati.Najčešći razlozi za VISOK INRPredoziranje (namjerno ili slučajno),Istovremeno uzimanje aspirina ilinekog drugog NSAIL-a,Interakcije sa drugim lijekovima,mnogostruke, uključujući i betablokatore, oralne antidijabetike,paracetamol.Tretman pacijenata sa povišenim vrijednostima INR• INR 4-5: preskočiti dozu i početi sa nižom• INR 5,1-9,0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os• INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12sati• INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu.8

9ATRIJALNA FIBRILACIJAPRAĆENJE PACIJENTAPraćenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadležnosti je porodičnog doktora ikardiologa, a plan kontrola se određuje individualno.INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI(INTERNISTA / KARDIOLOG)• Pogoršanje kliničkog stanja,• Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.DOBRO JE ZNATIKod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti terapijaradi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije. Kod bolesnikasa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše nedjelju dana bezsupstitucione primjene heparina.Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralneantikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani iliniskomolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navedenojsituaciji potrebna je konsultacija kardiologa.U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT)naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i drugimlijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka.

ATRIJALNA FIBRILACIJAPRILOZILISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJIATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U REPUBLICISRPSKOJ 1 :acetilsalicilna kiselinaacenokumarolvarfarinpropranololatenololbisoprololmetoprololverapamilamiodaronpropafenondigoksin1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa10osnovama farmakoterapije“

ATRIJALNA FIBRILACIJAKLASIFIKACIJA PREPORUKAPri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijalirelevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivopreporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:Stepen dokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.Nivo preporuka:NivopreporukeABCNa osnovustepena dokazaIa i IbIIa, IIb i IIIIV i VObrazloženje:Zahtijeva bar jednu randomiziranukontrolisanu studiju kao dio literature kojaobrađuje određeno područje.Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno irandomiziranu studiju iz određenog područja.Preporuka uprkos nedostatku direktnoprimjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.11

12ATRIJALNA FIBRILACIJALITERATURA1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AtrialFibrilation Circulation,2006;114:257-354.2. Atrial fibrillation clinical guideline,NICE 20063. Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations .Theeffect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumaticatrial finrillation .N Engl J Med 19904. Caro JJ, Groome P.A ,Flagel KM : Atrial fibrillation :from randomised topractice. Lancet 19935. Connoly SJ , Laupacis A, Gent M , Roberts RS , Cairns JA , Jouner C :Canadian Atrial Fibrillation Antikoagulation ( CAFA) study. JACC 19916. M.Grujic, T.Potpara ,D.Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare,BanjaLuka 20047. Nattel S,Hadjis T, Talajic M : The tretman of atrial fibrillation . Drugs 1944;8. Prichett ELC : Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 19929. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske saosnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, BanjaLuka 200810. Third Joint Task Force of European and other Societies on CardiovascularDisease Prevention in Clinical Practice. European guidelines oncardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 200311. Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors ofCoronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors,diagnosis and treatment, july 2002.12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines forAssessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.-

ATRIJALNA FIBRILACIJAKLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITUKlinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali isvim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijimsaznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarnezdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodičnemedicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o.Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektnizadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenuzaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke 2 .Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu 4 :prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika„Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa RepublikeSrpske,dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju iunapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednikUdruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šefKatedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskogfakulteta u Banjaluci,prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravljaBanjaluka,doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalnikoordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisuimali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama zarazvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.13