Krooniline valu - Perearstikeskus.ee

Kroonilise valu olemusKrooniline valuUrsula KooritsTartu Ülikooli Kliinikum• Kompleks erinevatest faktoritest:- füüsikalised- psühhosotsiaalsed- etnilis-kultuurilised- afektiiv-tunnetuslikud- keskkonnast sõltuvadÄge valu• Sümptom• Lühike periood• Hoiatav signaal• Põhjustab ärevust• Allub ravile• Tavaliselt üks raviKrooniline valu• Haigus• Kaua kestev• Vale alarm• Depressioon• Allub halvasti ravile• Multidistsiplinaarneravi5- HTNEGlusPNOPGsCOXSerotoninNoradrenalinGlutamatSubstance PNitritoxidProstaglandineCyclooxygenaseKroonilise valu ravi eesmärk• Ravi eesmärgiks on haige tagasipöörduminetööle või enese teenindamisele ja arsti(kiirabi) väljakutsete arvu vähenemine• Positiivne tulemus ca 40%-l.Kroonilise valu ravi strateegia• Vastutuse panemine haigelePassiivse suhtumise lõpetamine• Mis on haige jaoks oluline – valu põhjus võileevendus• Valukäitumise kõrvaldamine• Valuga elamine, kohanemine1

Kroonilise valu esinemine I• Osteoartroosid• Reumatoidartriit• Seljavalud• Peavalud• Vähivalu• Lihasvalud• Operatsiooniarmi valudKroonilise valu esinemine II• Närvivalud• Vöötohatis• Kolmiknärvi valu• Jäseme köndi ja fantoomvalu• Alalõualiigese valu• Diabeetiline neuropaatia• Stenokardia• Õla-,kaela-,rindkerevaludKroonilise mittevähivaluepidemioloogia• Uuringutes valu 11-55%• 2000.a. Taanis küsitleti 17 000 täiskasvanut• Valu üle 6 kuu – 19%• 7 korda suurem risk tööd kaotada• 40% ei ole rahul kroonilise valu ravigaValu tüübid• Notsitseptiivne valu(termiline,keemiline,mehhaaniline,põletik,isheemia)• Neuropaatiline valu(perifeerne,tsentraalne,autonoomse ns.poolt alalhoitud)• Psühhogeenne valu• Idiopaatiline (põhjust ei tea)Kroonilise valu tüübid• Notsitseptiivne• Neuropaatiline• Sümpaatilise närvisüsteemi haaratusega• segatüüpiNeuropaatilise valu kliinilisedjooned• Valu on tulistav, lõikav, torkiv• Spontaanne paroksüsmaalne valu• Allodüünia• Hüperalgeesia• Hüperpaatia2

Neuropaatilise valu sündroomid ITsentraalne neuropaatiline valu• Isheemia, hemorraagia KNS-s (insult)• Seljaaju läbilõige• Põletik KNS-s (süüfilis)• süringomüeliaNeuropaatilise valu sündroomidIIValulikud mononeuropaatiad• Pleksuse kahjustus (trauma,kiiritus,tuumor)• Angiopaatia (isheemia, põletik)• Infektsioon (herpes, borrelioos)• Kraniaalnärvi kahjustus (n. trigeminus)• Närvi kompressioon (diski prolaps, trauma)• Neuroom (trauma,operatsioon)Neuropaatilise valu sündroomidIIISümmetrilised polüneuropaatiad• Vitamiinide defitsiit (niatsiin,tiamiin)• Metaboolne (diabeet)• Toksiline (alkohoolne)• Pärilik (Fabry tõbi)• Immuunsüsteemiga seotud(paraneoplastiline)Kroonilise valu ravimid I• Lihtsad valuvaigistid (NSAID,paratsetamol)• Narkootilised valuvaigistid (opioidid)• Antidepressandid• Antikonvulsandid• Lokaalanesteetikumid, antiarütmikumid• LihasrelaksandidKroonilise valu ravimid II• Sümpaatilist närvisüsteemi mõjut.• Kortikosteroidhormoonid• Amantadiin• Ketamiin• Beetablokaatorid• Kaltsiumkanali antagonistid• Antihistamiinikumid• Rahustid,uinutidLokaalanesteetikumid• Meksiletiin• Lidokaiin (blokaadiks, paikselt,plaastritena)3

Kapsaitsiin• Tulises chili pipras (sugukond Capsicum)• Toime vanilloidretseptoritele I neuroni aferentsetelkiududel• Tekib närvi stimulatsioon, valu, hüperalgeesia• Vabanevad neurotransmitterid SA tagasarves• Korduv manustamine põhjustab desensitisatsiooniKapsaitsiini kasutamine• Kobarpeavalu• Diabeetiline neuropaatia• Osteo- ja reumatoidartriit• Postherpeetiline neuralgia• Köndivalu• Mastektoomia-järgne valu• NahakasvajaOpioidid• Neuropaatiline valu opioidile vähetundlik• NMDA retseptorite antagonistid –metadoon, ketobemidoon• Morfiin+klonidiin (SA läbilõike valus)• Oksükodoon ( afiinsus µ ja κ retseptorisuhtes)Oksükodoon• OxyContin kontrollitult vabastavad tabletid• Biokättesaadavus kõrge (87%)• Metaboliidid väheaktiivsed, kõrvaltoimeidvähem kui morfiinil• Doos ei sõltu niivõrd vanusest ega neerudefunktsioonist• Histamiini vabastab harvemPostherpeetilise neuralgia ravioksükodoonigaVäheneb allodüünia ja nii püsiv kui kaspontaanne paroksüsmaalne valuC. Peter N. Watson“Efficacy of oxycodon in neuropathic pain”19984

KannabinoididCB1 ja CB2 retseptorid organismisCannabis sativa preparaadid: dronabinol, nabilonNäidustused:• Kaugelearenenud vähk• AIDS• sclerosis multiplex• Seljaaju vigastusKannabinoidide toime• Analgeetiline• Antispastiline• Antiemeetiline• Parandab isu• Vähendab depressiooni ja ärevustKannabinoidide kõrvaltoimed• Düsfooria +• Narkomaania –• Kõhukinnisus –• Iiveldus –• Depressioon –Ketamiin• NMDA (N-metüül-D-aspartaat) retseptoriantagonist• Allodüünia, hüperalgeesia kahjustusestlaiemal alal; opioidile halvasti alluv valu• S- ja R- (põhjustab hallutsinatsioone)isomeerid• 0,25ml X 4 subkutaanseltAntidepressandid• Tritsüklilised – amitriptülliin, nortriptülliin,imipramiin• Selektiivsed serotoniini tagasihaardeinhibeerijad – fluoksetiin, paroksetiin,venlafaksiin5

Antidepressandid I• Tritsüklilised AD tõstavad NA ja serotoniini tasetsünapsides, aktiveerivad valu pärssivat süsteemi• Amitriptüliin,noritreen 10-25mg…150mg• Kõrvaltoimed:suukuivus, kõhukinnisus, uriini peetussedatsioon, kehakaalu tõusortostaatiline hüpotensioonsüdame juhtehäiredAntidepressandid II• Spetsiifilised serotoniini tagasihaardeinhibiitorid• Fluoxetine, Citalopram,Paroxetine,SertralinVenlafaxine,Duloxetine• Kõrvaltoimed:kõhulahtisus,iiveldusunetus,rahutus,ärevus,peavaluseksuaalfunktsiooni häiredAntikonvulsandid I• Toime: suruvad maha ektoopilisevaluimpulsside tekke närvisüsteemis• Näidustused: neuropaatiline valu (torkiv,lõikav, tulistav, põletav)• Karbamasepiin, okskarbasepiin, fenütoiin,gabapentin,valproaatklonasepaamAntikonvulsandid II• Kõrvaltoimed: hepatotoksilisus (v.a.gabapentiin, klonasepaam)aplastiline aneemialeukopeeniahüübimishäiredunisusjärsul katkestamisel krambid• Karbamasepin• Okskarbasepin• Fenütoiin• Klonasepam• Gabapentin• Lamotrigin• Tiagabin• TopiramaatAntikonvulsandidGabapentin• Diabeetiline polüneuropaatia• Postherpeetiline neuralgia• Seljaaju läbilõike sündroom• Muud neuropaatilised valud6

Gabapentini kõrvaltoimed• Sedatsioon• Pearinglus, ataksia• IiveldusKasutamine 1993.a.• Doosid 300 mg …1800…3600 mg päevasOpioidid• Neuropaatiline valu opioidile vähetundlik• NMDA retseptorite antagonistid –metadoon, ketobemidoon• Morfiin+klonidiin (SA läbilõike valus)• Oksükodoon ( afiinsus µ ja κ retseptorisuhtes)Opioidid kroonilise mittemaliigsevalu ravis15.-16. Aprill 2002Amsterdam1.Kroonilise valu ravi peab olemasuunatud valu põhjusele• Sõltumata valu põhjusest on meie esmaseksülesandeks haige valu sümptomaatilineleevendamine• Informeeritud nõusolek• Vältida nii alaravi kui üleravi• Multidistsiplinaarne läheneminekeerulisematel juhtudel2.Kroonilist neuropaatilist janotsitseptiivset valu ravitakseopioidiga,• Kui teised ravimeetodid pole andnudküllaldast analgeesiat• Opioidravi ei pea olema monoteraapia• Vajadusel lisaks nt. antidepressandid,füsioteraapia,kognitiivne käitumisteraapia• Vältima peaks tugeva ja nõrga opioidikombinatsiooni7

3.Opioidravi peab leevendamavalu ja parandama elukvaliteeti• Elukvaliteeti peaks ravi alustamisel ja raviajal korduvalt hindama• Optimaalne ravi = tasakaal valu leevenduseja kõrvaltoimete vahel• Valu opioidtundlikkuse testimine – tulemussõltub manustamise viisist4.Arst peab tundma haigepsühhosotsiaalset seisundit• Vajalik psühholoogi/psühhiaatrikonsultatsioon• Ravimsõltuvus või alkoholsõltuvusanamneesis on suhteline (mitte absoluutne)vastunäidustus5.Soovitav kasutada aeglasevabanemisega opioide• Vältida süstimist ja piirata lühitoimelisteopioidide kasutamist• Opioidi manustamine kindla regulaarsusega(mitte ainult vajadusel)6.Ravil peab silma peal hoidma• Jälgida: valu leevendust, kõrvaltoimeid,funktsionaalset seisundit, elukvaliteedimuutust• Üks arst (või üks meeskond) peaks olemavastutav• Samas tagada ravi järjepidevus (kui arst onpuhkusel, haige sõidab ära)7.Opioidravi ei pea olemaeluaegne• Haige võib paraneda• Ravi võib olla ebaefektiivne• Probleemide tekkimisel alustadavõõrutusravi8

Tulemusi mõjutab negatiivselt• Pikk anamnees• Suitsetamine• Tööl juhtunud õnnetus• Läbitehtud seljaoperatsioon• Palju valuvaigisteid• Madal haridustase• Mitteradikulaarne valuSümpaatilisse närvisüsteemitoimivad ained I• Näidustus: valu, mille tekkes on osasümpaatilisel närvisüsteemil• Alfa-retseptorid on perifeersetesnärvilõpmetes, veresoontes• Noradrenaliini (NA) toimel retseptoritestimulatsioon, mis põhjustab valuSümpaatilisse närvisüsteemitoimivad ained II• Alfa-1 antagonistid (Prazosin,Phentolamin)NA toime blokaad• Alfa-2 agonistid (Clonidin,Tizanidin)NA vabanemise pärssimineKõrvaltoimed:ortostaatiline kollaps, tahhükardia, sedatsioonKompleksne RegionaalneValusündroom KRV• KRV I – anamneesis jäseme trauma võiimmobilisatsioon ilma närvikahjustuseta• KRV II – anamneesis jäseme närvi kahjustus(kausalgia)• Neuropaatiline valu jäsemes (püsiv, põletav, nahavalulikkus, ülitundlikkus)+ sümpaatilise ns. hüperaktiivsus (turse, punetus võikahvatus, higistamine või kuivus,küünte, juustemuutused, nahatemperatuuri muutus)Signs and symptoms of CRPSCourtesy of Robert J. Schwartzman, M.D. MCP Hahnemann School of MedicineAetiology of CRPSCauseIncidenceFracture 1,2,4 16%Strain or sprain 1,2 10–29%Post surgery 1,2,3,4 3–24%Contusion or crush injury 1,2 8%Spontaneous 2 6%Other causes or unknown 2–17%etiology 1,21. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2192. Allen G et al. Pain 1999;80:539-443. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-324. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996; 9(4):344-810

Signs and symptoms of CRPSSensoryAutonomic• Intense pain 1,2• Hyperesthesia 1,3• Hyperalgesia 1,3• Allodynia 1,3• Sensory deficitse.g. hemisensory impairment 4• Trigeminal hypoesthesia 5• Swelling 1• Colour and temperature changes 6• Sweating abnormalities 61. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2192. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20:286-923. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001; 94:1-64. Rommel O et al Pain 1999;80:95-1015. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-676. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54Signs and symptoms of CRPSMotordysfunctionDystrophic• Weakness• Decreased range of motion 1•Tremor 2,3• Dystonia 4• Myoclonus 4• Decreased muscular strength, especiallygrip strength 5• Increased or decreased nail and hairgrowth• Skin changes e.g. palor, plantar fibrosis,hyperkeratosis and thin glossy skin 61. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-62. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2193. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-544. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-615. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26:151-1546. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68Osteoartroosid• Paratsetamool kuni 4 g päevas• NSAID – lühiajaliselt, riskigrupis COX-2inhibiitor• koos misoprostoli või omeprasoliga• Paratsetamol+kodeiin 500/8mg, 500/30mg• Tramadool kuni 300 mg päevas• TCA, antikonvulsandid, lihaslõõgastidPostherpeetiline neuralgia• Tekitajaks Herpes Zoster ja varicella viirus• Krooniline valu 15-70%, eakad pt.immuunosupressioonravil pt.• Ägeda faasi ravi: Acyclovir, Valtrex• Prednisolon• analgeetikumid, blokaadidKrooniline postherpeetilineneuralgia• Antidepressandid• Antikonvulsandid•Baklofen•Ketamin• Amantadiin• Klonidiin• Paikselt EMLA, lidokaiin,capsaicin,aspiriinFantoomvalu• Võib tekkida jäseme, rinnanäärme, rektumiamputatsiooni järel• Esinemissagedus 65-85%, aja jooksullangeb• Oluline on preoperatiivne valutustamine12

Tsentraalne valu• Põhjuseks:KNS traumaatiline võivaskulaarne kahjustus (insult, trauma)• Ravi:Tritsüklilised antidepressandid• Antikonvulsandid (Lamotrigin, gabapentin)• Baklofeen• Prazosin, Clonidin, Mexiletin,Ketamin• Opioidid (morfiin+klonidiin, kannabis)Armivalu ravi I• Infiltreerimine 0,5% markaiiniga(+hormoon)• Infiltreerimine lidokaiin+streptomütsiin• Krüoteraapia (neuroomi puhul)• Fenool või alkohol• Radiofrekventsmeetod• Kirurgiline raviArmivalu ravi II• Farmakoloogiline ravi:AntidepressandidAntikonvulsandidOpioidNäovalude põhjused• Lokaalsed protsessid• Neuroloogilised häired• Psühhogeensed põhjused• Kiirgunud valu• Psühholoogiline abiI Lokaalsed protsessid•Hambad• Temporomandibulaarne liiges ja lihased• Stomatiit• Osteomüeliit• Nina ja siinused, silmad, kõrvad,süljenäärmedII Neuroloogilised häired• Mentaalnärvi kompressioon•Kausalgia (III molaari ekstraktsiooni järel)• Postherpeetiline neuralgia• Intrakraniaalne neuralgia• Migreen ja kobarpeavalu14

III Psühhogeensed põhjused• Atüüpiline näovalu (stress)• Fantoomhambavalu (hamba ekstraktsioon)• Düsesteesia suus (keelevalu)IV Kiirguv valu• Kaelaosa lihastest ja selgroost• Isheemiline valu südames• Pahaloomuline kasvaja keskseinandisGlossodüünia e. “põleva suusündroom”Esineb 0,7-15%-l, 6-7 aasta jooksul 50%-lparaneb spontaanselt• Maitsetundlikkuse ja salivatsiooni muutused• Keele valulikkus, kipitustunne• Psühhosotsiaalsed muutusedGlossodüünia raviRCT - randomiseeritud kontrolluuringutealusel• Kognitiivne käitumisteraapia• Antidepressandid• Lokaalne ravi bensüdamiin hüdrokloriidiga• Dieet (alfalipoehape)• Hormoonasendusravi15