Krooniline valu - Perearstikeskus.ee
Krooniline valu - Perearstikeskus.ee
Krooniline valu - Perearstikeskus.ee
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kroonilise <strong>valu</strong> olemus<strong>Krooniline</strong> <strong>valu</strong>Ursula KooritsTartu Ülikooli Kliinikum• Kompleks erinevatest faktoritest:- füüsikalised- psühhosotsiaalsed- etnilis-kultuurilised- afektiiv-tunnetuslikud- keskkonnast sõltuvadÄge <strong>valu</strong>• Sümptom• Lühike periood• Hoiatav signaal• Põhjustab ärevust• Allub ravile• Tavaliselt üks ravi<strong>Krooniline</strong> <strong>valu</strong>• Haigus• Kaua kestev• Vale alarm• Depressioon• Allub halvasti ravile• Multidistsiplinaarneravi5- HTNEGlusPNOPGsCOXSerotoninNoradrenalinGlutamatSubstance PNitritoxidProstaglandineCyclooxygenaseKroonilise <strong>valu</strong> ravi <strong>ee</strong>smärk• Ravi <strong>ee</strong>smärgiks on haige tagasipöörduminetööle või enese t<strong>ee</strong>nindamisele ja arsti(kiirabi) väljakutsete arvu vähenemine• Positiivne tulemus ca 40%-l.Kroonilise <strong>valu</strong> ravi strat<strong>ee</strong>gia• Vastutuse panemine haigelePassiivse suhtumise lõpetamine• Mis on haige jaoks oluline – <strong>valu</strong> põhjus võil<strong>ee</strong>vendus• Valukäitumise kõrvaldamine• Valuga elamine, kohanemine1
Kroonilise <strong>valu</strong> esinemine I• Osteoartroosid• Reumatoidartriit• Selja<strong>valu</strong>d• Pea<strong>valu</strong>d• Vähi<strong>valu</strong>• Lihas<strong>valu</strong>d• Operatsiooniarmi <strong>valu</strong>dKroonilise <strong>valu</strong> esinemine II• Närvi<strong>valu</strong>d• Vöötohatis• Kolmiknärvi <strong>valu</strong>• Jäseme köndi ja fantoom<strong>valu</strong>• Alalõualiigese <strong>valu</strong>• Diab<strong>ee</strong>tiline neuropaatia• Stenokardia• Õla-,kaela-,rindkere<strong>valu</strong>dKroonilise mittevähi<strong>valu</strong>epidemioloogia• Uuringutes <strong>valu</strong> 11-55%• 2000.a. Taanis küsitleti 17 000 täiskasvanut• Valu üle 6 kuu – 19%• 7 korda suurem risk tööd kaotada• 40% ei ole rahul kroonilise <strong>valu</strong> ravigaValu tüübid• Notsitseptiivne <strong>valu</strong>(termiline,k<strong>ee</strong>miline,mehhaaniline,põletik,ish<strong>ee</strong>mia)• Neuropaatiline <strong>valu</strong>(perif<strong>ee</strong>rne,tsentraalne,autonoomse ns.poolt alalhoitud)• Psühhog<strong>ee</strong>nne <strong>valu</strong>• Idiopaatiline (põhjust ei tea)Kroonilise <strong>valu</strong> tüübid• Notsitseptiivne• Neuropaatiline• Sümpaatilise närvisüst<strong>ee</strong>mi haaratusega• segatüüpiNeuropaatilise <strong>valu</strong> kliinilisedjooned• Valu on tulistav, lõikav, torkiv• Spontaanne paroksüsmaalne <strong>valu</strong>• Allodüünia• Hüperalg<strong>ee</strong>sia• Hüperpaatia2
Neuropaatilise <strong>valu</strong> sündroomid ITsentraalne neuropaatiline <strong>valu</strong>• Ish<strong>ee</strong>mia, hemorraagia KNS-s (insult)• Seljaaju läbilõige• Põletik KNS-s (süüfilis)• süringomüeliaNeuropaatilise <strong>valu</strong> sündroomidIIValulikud mononeuropaatiad• Pleksuse kahjustus (trauma,kiiritus,tuumor)• Angiopaatia (ish<strong>ee</strong>mia, põletik)• Infektsioon (herpes, borrelioos)• Kraniaalnärvi kahjustus (n. trigeminus)• Närvi kompressioon (diski prolaps, trauma)• Neuroom (trauma,operatsioon)Neuropaatilise <strong>valu</strong> sündroomidIIISümmetrilised polüneuropaatiad• Vitamiinide defitsiit (niatsiin,tiamiin)• Metaboolne (diab<strong>ee</strong>t)• Toksiline (alkohoolne)• Pärilik (Fabry tõbi)• Immuunsüst<strong>ee</strong>miga seotud(paraneoplastiline)Kroonilise <strong>valu</strong> ravimid I• Lihtsad <strong>valu</strong>vaigistid (NSAID,paratsetamol)• Narkootilised <strong>valu</strong>vaigistid (opioidid)• Antidepressandid• Antikonvulsandid• Lokaalanest<strong>ee</strong>tikumid, antiarütmikumid• LihasrelaksandidKroonilise <strong>valu</strong> ravimid II• Sümpaatilist närvisüst<strong>ee</strong>mi mõjut.• Kortikosteroidhormoonid• Amantadiin• Ketamiin• B<strong>ee</strong>tablokaatorid• Kaltsiumkanali antagonistid• Antihistamiinikumid• Rahustid,uinutidLokaalanest<strong>ee</strong>tikumid• Meksiletiin• Lidokaiin (blokaadiks, paikselt,plaastritena)3
Kapsaitsiin• Tulises chili pipras (sugukond Capsicum)• Toime vanilloidretseptoritele I neuroni aferentsetelkiududel• Tekib närvi stimulatsioon, <strong>valu</strong>, hüperalg<strong>ee</strong>sia• Vabanevad neurotransmitterid SA tagasarves• Korduv manustamine põhjustab desensitisatsiooniKapsaitsiini kasutamine• Kobarpea<strong>valu</strong>• Diab<strong>ee</strong>tiline neuropaatia• Osteo- ja reumatoidartriit• Postherp<strong>ee</strong>tiline neuralgia• Köndi<strong>valu</strong>• Mastektoomia-järgne <strong>valu</strong>• NahakasvajaOpioidid• Neuropaatiline <strong>valu</strong> opioidile vähetundlik• NMDA retseptorite antagonistid –metadoon, ketobemidoon• Morfiin+klonidiin (SA läbilõike <strong>valu</strong>s)• Oksükodoon ( afiinsus µ ja κ retseptorisuhtes)Oksükodoon• OxyContin kontrollitult vabastavad tabletid• Biokättesaadavus kõrge (87%)• Metaboliidid väheaktiivsed, kõrvaltoimeidvähem kui morfiinil• Doos ei sõltu niivõrd vanusest ega n<strong>ee</strong>rudefunktsioonist• Histamiini vabastab harvemPostherp<strong>ee</strong>tilise neuralgia ravioksükodoonigaVäheneb allodüünia ja nii püsiv kui kaspontaanne paroksüsmaalne <strong>valu</strong>C. Peter N. Watson“Efficacy of oxycodon in neuropathic pain”19984
KannabinoididCB1 ja CB2 retseptorid organismisCannabis sativa preparaadid: dronabinol, nabilonNäidustused:• Kaugelearenenud vähk• AIDS• sclerosis multiplex• Seljaaju vigastusKannabinoidide toime• Analg<strong>ee</strong>tiline• Antispastiline• Antiem<strong>ee</strong>tiline• Parandab isu• Vähendab depressiooni ja ärevustKannabinoidide kõrvaltoimed• Düsfooria +• Narkomaania –• Kõhukinnisus –• Iiveldus –• Depressioon –Ketamiin• NMDA (N-metüül-D-aspartaat) retseptoriantagonist• Allodüünia, hüperalg<strong>ee</strong>sia kahjustusestlaiemal alal; opioidile halvasti alluv <strong>valu</strong>• S- ja R- (põhjustab hallutsinatsioone)isom<strong>ee</strong>rid• 0,25ml X 4 subkutaanseltAntidepressandid• Tritsüklilised – amitriptülliin, nortriptülliin,imipramiin• Selektiivsed serotoniini tagasihaardeinhib<strong>ee</strong>rijad – fluoksetiin, paroksetiin,venlafaksiin5
Antidepressandid I• Tritsüklilised AD tõstavad NA ja serotoniini tasetsünapsides, aktiv<strong>ee</strong>rivad <strong>valu</strong> pärssivat süst<strong>ee</strong>mi• Amitriptüliin,noritr<strong>ee</strong>n 10-25mg…150mg• Kõrvaltoimed:suukuivus, kõhukinnisus, uriini p<strong>ee</strong>tussedatsioon, kehakaalu tõusortostaatiline hüpotensioonsüdame juhtehäiredAntidepressandid II• Spetsiifilised serotoniini tagasihaardeinhibiitorid• Fluoxetine, Citalopram,Paroxetine,SertralinVenlafaxine,Duloxetine• Kõrvaltoimed:kõhulahtisus,iiveldusunetus,rahutus,ärevus,pea<strong>valu</strong>seksuaalfunktsiooni häiredAntikonvulsandid I• Toime: suruvad maha ektoopilise<strong>valu</strong>impulsside tekke närvisüst<strong>ee</strong>mis• Näidustused: neuropaatiline <strong>valu</strong> (torkiv,lõikav, tulistav, põletav)• Karbamasepiin, okskarbasepiin, fenütoiin,gabapentin,valproaatklonasepaamAntikonvulsandid II• Kõrvaltoimed: hepatotoksilisus (v.a.gabapentiin, klonasepaam)aplastiline an<strong>ee</strong>mialeukop<strong>ee</strong>niahüübimishäiredunisusjärsul katkestamisel krambid• Karbamasepin• Okskarbasepin• Fenütoiin• Klonasepam• Gabapentin• Lamotrigin• Tiagabin• TopiramaatAntikonvulsandidGabapentin• Diab<strong>ee</strong>tiline polüneuropaatia• Postherp<strong>ee</strong>tiline neuralgia• Seljaaju läbilõike sündroom• Muud neuropaatilised <strong>valu</strong>d6
Gabapentini kõrvaltoimed• Sedatsioon• Pearinglus, ataksia• IiveldusKasutamine 1993.a.• Doosid 300 mg …1800…3600 mg päevasOpioidid• Neuropaatiline <strong>valu</strong> opioidile vähetundlik• NMDA retseptorite antagonistid –metadoon, ketobemidoon• Morfiin+klonidiin (SA läbilõike <strong>valu</strong>s)• Oksükodoon ( afiinsus µ ja κ retseptorisuhtes)Opioidid kroonilise mittemaliigse<strong>valu</strong> ravis15.-16. Aprill 2002Amsterdam1.Kroonilise <strong>valu</strong> ravi peab olemasuunatud <strong>valu</strong> põhjusele• Sõltumata <strong>valu</strong> põhjusest on meie esmaseksülesandeks haige <strong>valu</strong> sümptomaatilinel<strong>ee</strong>vendamine• Inform<strong>ee</strong>ritud nõusolek• Vältida nii alaravi kui üleravi• Multidistsiplinaarne läheneminek<strong>ee</strong>rulisematel juhtudel2.Kroonilist neuropaatilist janotsitseptiivset <strong>valu</strong> ravitakseopioidiga,• Kui teised ravim<strong>ee</strong>todid pole andnudküllaldast analg<strong>ee</strong>siat• Opioidravi ei pea olema monoteraapia• Vajadusel lisaks nt. antidepressandid,füsioteraapia,kognitiivne käitumisteraapia• Vältima peaks tugeva ja nõrga opioidikombinatsiooni7
3.Opioidravi peab l<strong>ee</strong>vendama<strong>valu</strong> ja parandama elukvalit<strong>ee</strong>ti• Elukvalit<strong>ee</strong>ti peaks ravi alustamisel ja raviajal korduvalt hindama• Optimaalne ravi = tasakaal <strong>valu</strong> l<strong>ee</strong>venduseja kõrvaltoimete vahel• Valu opioidtundlikkuse testimine – tulemussõltub manustamise viisist4.Arst peab tundma haigepsühhosotsiaalset seisundit• Vajalik psühholoogi/psühhiaatrikonsultatsioon• Ravimsõltuvus või alkoholsõltuvusanamn<strong>ee</strong>sis on suhteline (mitte absoluutne)vastunäidustus5.Soovitav kasutada aeglasevabanemisega opioide• Vältida süstimist ja piirata lühitoimelisteopioidide kasutamist• Opioidi manustamine kindla regulaarsusega(mitte ainult vajadusel)6.Ravil peab silma peal hoidma• Jälgida: <strong>valu</strong> l<strong>ee</strong>vendust, kõrvaltoimeid,funktsionaalset seisundit, elukvalit<strong>ee</strong>dimuutust• Üks arst (või üks m<strong>ee</strong>skond) peaks olemavastutav• Samas tagada ravi järjepidevus (kui arst onpuhkusel, haige sõidab ära)7.Opioidravi ei pea olemaeluaegne• Haige võib paraneda• Ravi võib olla ebaefektiivne• Probl<strong>ee</strong>mide tekkimisel alustadavõõrutusravi8
Tulemusi mõjutab negatiivselt• Pikk anamn<strong>ee</strong>s• Suitsetamine• Tööl juhtunud õnnetus• Läbitehtud seljaoperatsioon• Palju <strong>valu</strong>vaigisteid• Madal haridustase• Mitteradikulaarne <strong>valu</strong>Sümpaatilisse närvisüst<strong>ee</strong>mitoimivad ained I• Näidustus: <strong>valu</strong>, mille tekkes on osasümpaatilisel närvisüst<strong>ee</strong>mil• Alfa-retseptorid on perif<strong>ee</strong>rsetesnärvilõpmetes, veresoontes• Noradrenaliini (NA) toimel retseptoritestimulatsioon, mis põhjustab <strong>valu</strong>Sümpaatilisse närvisüst<strong>ee</strong>mitoimivad ained II• Alfa-1 antagonistid (Prazosin,Phentolamin)NA toime blokaad• Alfa-2 agonistid (Clonidin,Tizanidin)NA vabanemise pärssimineKõrvaltoimed:ortostaatiline kollaps, tahhükardia, sedatsioonKompleksne RegionaalneValusündroom KRV• KRV I – anamn<strong>ee</strong>sis jäseme trauma võiimmobilisatsioon ilma närvikahjustuseta• KRV II – anamn<strong>ee</strong>sis jäseme närvi kahjustus(kausalgia)• Neuropaatiline <strong>valu</strong> jäsemes (püsiv, põletav, naha<strong>valu</strong>likkus, ülitundlikkus)+ sümpaatilise ns. hüperaktiivsus (turse, punetus võikahvatus, higistamine või kuivus,küünte, juustemuutused, nahatemperatuuri muutus)Signs and symptoms of CRPSCourtesy of Robert J. Schwartzman, M.D. MCP Hahnemann School of MedicineAetiology of CRPSCauseIncidenceFracture 1,2,4 16%Strain or sprain 1,2 10–29%Post surgery 1,2,3,4 3–24%Contusion or crush injury 1,2 8%Spontaneous 2 6%Other causes or unknown 2–17%etiology 1,21. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2192. Allen G et al. Pain 1999;80:539-443. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-324. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996; 9(4):344-810
Signs and symptoms of CRPSSensoryAutonomic• Intense pain 1,2• Hyperesthesia 1,3• Hyperalgesia 1,3• Allodynia 1,3• Sensory deficitse.g. hemisensory impairment 4• Trigeminal hypoesthesia 5• Swelling 1• Colour and temperature changes 6• Sweating abnormalities 61. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2192. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20:286-923. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001; 94:1-64. Rommel O et al Pain 1999;80:95-1015. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-676. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54Signs and symptoms of CRPSMotordysfunctionDystrophic• Weakness• Decreased range of motion 1•Tremor 2,3• Dystonia 4• Myoclonus 4• Decreased muscular strength, especiallygrip strength 5• Increased or decreased nail and hairgrowth• Skin changes e.g. palor, plantar fibrosis,hyperkeratosis and thin glossy skin 61. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-62. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-2193. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-544. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-615. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26:151-1546. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68Osteoartroosid• Paratsetamool kuni 4 g päevas• NSAID – lühiajaliselt, riskigrupis COX-2inhibiitor• koos misoprostoli või omeprasoliga• Paratsetamol+kodeiin 500/8mg, 500/30mg• Tramadool kuni 300 mg päevas• TCA, antikonvulsandid, lihaslõõgastidPostherp<strong>ee</strong>tiline neuralgia• Tekitajaks Herpes Zoster ja varicella viirus• <strong>Krooniline</strong> <strong>valu</strong> 15-70%, eakad pt.immuunosupressioonravil pt.• Ägeda faasi ravi: Acyclovir, Valtrex• Prednisolon• analg<strong>ee</strong>tikumid, blokaadid<strong>Krooniline</strong> postherp<strong>ee</strong>tilineneuralgia• Antidepressandid• Antikonvulsandid•Baklofen•Ketamin• Amantadiin• Klonidiin• Paikselt EMLA, lidokaiin,capsaicin,aspiriinFantoom<strong>valu</strong>• Võib tekkida jäseme, rinnanäärme, rektumiamputatsiooni järel• Esinemissagedus 65-85%, aja jooksullangeb• Oluline on preoperatiivne <strong>valu</strong>tustamine12
Tsentraalne <strong>valu</strong>• Põhjuseks:KNS traumaatiline võivaskulaarne kahjustus (insult, trauma)• Ravi:Tritsüklilised antidepressandid• Antikonvulsandid (Lamotrigin, gabapentin)• Baklof<strong>ee</strong>n• Prazosin, Clonidin, Mexiletin,Ketamin• Opioidid (morfiin+klonidiin, kannabis)Armi<strong>valu</strong> ravi I• Infiltr<strong>ee</strong>rimine 0,5% markaiiniga(+hormoon)• Infiltr<strong>ee</strong>rimine lidokaiin+streptomütsiin• Krüoteraapia (neuroomi puhul)• Fenool või alkohol• Radiofrekventsm<strong>ee</strong>tod• Kirurgiline raviArmi<strong>valu</strong> ravi II• Farmakoloogiline ravi:AntidepressandidAntikonvulsandidOpioidNäo<strong>valu</strong>de põhjused• Lokaalsed protsessid• Neuroloogilised häired• Psühhog<strong>ee</strong>nsed põhjused• Kiirgunud <strong>valu</strong>• Psühholoogiline abiI Lokaalsed protsessid•Hambad• Temporomandibulaarne liiges ja lihased• Stomatiit• Osteomüeliit• Nina ja siinused, silmad, kõrvad,süljenäärmedII Neuroloogilised häired• Mentaalnärvi kompressioon•Kausalgia (III molaari ekstraktsiooni järel)• Postherp<strong>ee</strong>tiline neuralgia• Intrakraniaalne neuralgia• Migr<strong>ee</strong>n ja kobarpea<strong>valu</strong>14
III Psühhog<strong>ee</strong>nsed põhjused• Atüüpiline näo<strong>valu</strong> (stress)• Fantoomhamba<strong>valu</strong> (hamba ekstraktsioon)• Düsest<strong>ee</strong>sia suus (k<strong>ee</strong>le<strong>valu</strong>)IV Kiirguv <strong>valu</strong>• Kaelaosa lihastest ja selgroost• Ish<strong>ee</strong>miline <strong>valu</strong> südames• Pahaloomuline kasvaja keskseinandisGlossodüünia e. “põleva suusündroom”Esineb 0,7-15%-l, 6-7 aasta jooksul 50%-lparaneb spontaanselt• Maitsetundlikkuse ja salivatsiooni muutused• K<strong>ee</strong>le <strong>valu</strong>likkus, kipitustunne• Psühhosotsiaalsed muutusedGlossodüünia raviRCT - randomis<strong>ee</strong>ritud kontrolluuringutealusel• Kognitiivne käitumisteraapia• Antidepressandid• Lokaalne ravi bensüdamiin hüdrokloriidiga• Di<strong>ee</strong>t (alfalipoehape)• Hormoonasendusravi15