Oznámenie poistnej udalosti Zodpovednosť - MetLife Amslico

POISTNÉ HLÁSENIEMetLife Amslico poisťovňa, a.s.so sídlom Pribinova 10, 811 09 BratislavaIČO: 31 402 071, zapísaná v Obch. registri Okr. súdu Bratislava I, Oddiel:Sa, Vložka číslo: 918/B (ďalej aj “MetLife Amslico” alebo „poisťovateľ”)MetLife Amslico je súčasťou spoločnosti MetLife, Inc.Číslo poistnej udalosti:(vyplní Europ Assistance s.r.o.)ZODPOVEDNOSŤ ZA ŠKODUMeno:Kontaktná adresa:Priezvisko:Rodné číslo:Dátum narodenia:Kontaktný telefón:E-mail:Číslo poistky:Platnosť od:Platnosť do:Dátum uzatvorenia:Destinácia:Cestovná kancelária:Pobyt od - do:Účel cesty:Dátum udalosti: Bola informovaná asistenčná služba? áno / nieMiesto udalosti:Ak nie, uveďte dôvod:Dátum a hodina oznámenia udalosti polícii:Adresa policajnej stanice:Meno, priezvisko, adresy a telefónne kontakty poškodenýchPoškodený 1:Poškodený 2:Poškodený 3:Poškodený 4:Podrobne opíšte vznik škody, priebeh udalosti, za akých okolností k udalosti došlo a ako ste sa snažili zabrániť vzniku škody:Meno, priezvisko, adresy a telefónne kontakty svedkov udalostiSvedok 1:Svedok 2:Svedok 3:Svedok 4:Zoznam poškodených vecíVec Majiteľ veci Rozsah škodyObstarávaciacenaDátum kúpyOdhad škody (v EUR)

Máte uzatvorené nejaké ďalšie poistenie, ktoré kryje vzniknutú udalosť?áno / nieAk áno, prosíme, vyplňte nasledujúce údaje:Názov poisťovne:Číslo poistky:Adresa poisťovne:Ak ste držiteľom bankovej karty, prosíme, uveďte Typ bankovej karty (napr. VISA, MasterCard a i.):Číslo bankovej karty:Vydaná bankou:Bankové údaje pre zaslanie sumy poistného plnenia:Názov banky:Číslo účtu:Kód banky:Vyhlasujem, že som všetky otázky uvedené v tomto hlásení zodpovedal pravdivo a úplne a som si vedomý, že nesprávne a nepravdivé údaje oprávňujú poisťovateľa znížiť poistnéplnenie.Beriem na vedomie, že osobné údaje obsiahnuté v tomto hlásení som poisťovateľovi povinný poskytnúť v zmysle zákona č. 8/2008 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplneníniektorých zákonov v znení neskorších predpisov, a že budú spracúvané v informačnom systéme poisťovateľa; zároveň beriem na vedomie, že poisťovateľ je oprávnený získaťosobné údaje z dokladu totožnosti v rozsahu obrazová podobizeň, titul, meno, priezvisko, rodné priezvisko, rodné číslo, dátum narodenia, miesto a okres narodenia, trvalý pobyt,prechodný pobyt, štátna príslušnosť, záznam o obmedzení spôsobilosti na právne úkony, druh a číslo dokladu totožnosti, vydávajúci orgán, dátum vydania a platnosť dokladutotožnosti a tiež ďalšie údaje z dokladov preukazujúcich údaje vyžadované pri uzavretí poistnej zmluvy kopírovaním, skenovaním alebo iným zaznamenávaním na nosiči informácií(ďalej len „osobné údaje“).Týmto dávam poisťovateľovi v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon o ochrane osobných údajov“) súhlas sospracúvaním údajov obsiahnutých v tomto hlásení a údajov týkajúcich sa poistnej/škodovej udalosti na účely poistenia, vrátane použitia čísla môjho mobilného telefónu resp. e-mailovej adresy, na základe ktorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie, správy tohto poistenia poskytnutia plnenia z tohto poistenia, likvidácie poistnýchudalostí a marketingových činností poisťovateľa na dobu platnosti poistenia na základe ktorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie a na obdobie pätnástich(15) rokov po skončení platnosti tohto poistenia. Týmto tiež dávam poisťovateľovi súhlas, že osobné údaje môžu byť poskytnuté alebo sprístupnené za uvedeným účelomspoločnostiam patriacim do tej istej skupiny ako poisťovateľ (so sídlom v Slovenskej republike a v iných štátoch), a v prípade potreby zaisťovniam pre účely zaistenia, s ktorýmipoisťovateľ má alebo bude mať uzavreté zaistné zmluvy.V zmysle v zmysle Zákona o ochrane osobných údajov dávam týmto poisťovateľovi, ako prevádzkovateľovi osobných údajov, údajov týkajúcich sa škodovej udalosti, údajovzdravotnej dokumentácie a kontaktných údajov, súhlas na poskytnutie osobných údajov, údajov týkajúcich sa škodovej udalosti a údajov zdravotnej dokumentácie spoločnostiEurop Assistance s.r.o., so sídlom Na Pankráci 127, 140 00 Praha 4, Česká republika, zapísanej v Obchodnom registri Mestského súdu Praha, Oddiel C, Vložka č. 87094, IČO:25287851 na účely poistenia, na základe ktorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie, správy tohto poistenia poskytnutia plnenia z tohto poistenia, likvidáciepoistných udalostí a marketingových činností poisťovateľa na dobu platnosti poistenia na základe ktorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie a na obdobiepätnástich (15) rokov po skončení platnosti tohto poistenia.Týmto vyhlasujem, že som bol poučený o existencii práv dotknutej osoby v zmysle Zákona o ochrane osobných údajov.Súhlasy, ktoré boli v tomto hlásení dobrovoľne udelené v zmysle Zákona o ochrane osobných údajov, môžu byť odvolané písomným prejavom vôle smerujúcim k odvolaniuv tomto hlásení udelených súhlasov doručených do sídla poisťovateľa.V prípade vyšetrovania poistnej/škodovej udalosti orgánmi činnými v trestnom konaní splnomocňujem MetLife Amslico poisťovňa, a. s., so sídlom Pribinova 10, 811 09 Bratislava,IČO: 31 402 071 (ďalej aj „poisťovateľ“) k nahliadnutiu do vyšetrovacieho spisu vzmysle príslušných ustanovení zákona č. 301/2005 Z.z. Trestného poriadku v znení neskoršíchpredpisov alebo príslušných ustanovení zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov týkajúceho sa vyššie uvedenej poistnej/škodovej udalosti a k vyhotovovaniu výpisov, odpisov a kópii z tohto spisu (ďalej len „údaje týkajúce sa škodovej udalosti“).Týmto sa zaväzujem, že v prípade požiadavky poisťovateľa bezodkladne poisťovateľa splnomocním s úradne overeným podpisom na sprístupnenie údajov zo zdravotnejdokumentácie osoby (ďalej len ako „údaje zdravotnej dokumentácie“), ktorej sa poistná/škodová udalosť týka a to v rozsahu požadovanom poisťovateľom a vo forme požadovanejzákonom č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskoršíchpredpisov. Týmto tiež dávam poisťovateľovi v zmysle Zákona o ochrane osobných údajov súhlas so spracúvaním údajov zdravotnej dokumentácie na účely poistenia, na základektorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie, správy tohto poistenia poskytnutia plnenia z tohto poistenia, likvidácie poistných udalostí a marketingových činnostípoisťovateľa na dobu platnosti poistenia na základe ktorého si týmto hlásením uplatňujem nárok na poistné plnenie a na obdobie pätnástich (15) rokov po skončení platnosti tohtopoistenia.Týmto súhlasím s poistením podľa Poistnej zmluvy č.:Dátum: Meno poisteného (vyplňte tlačeným písmom): Vlastnoručný podpis:Vyplnené oznámenie poistnej udalosti, vrátane originálov dokladu o poistení, cestovnej zmluvy, originálu potvrdenia dopravcu (P.I.R), letenkya batožinového lístka, potvrdenia dopravcu o omeškaní batožiny, doklade o doručení batožiny, a prípadne policajného protokolu zašlite, prosíme, na adresu:Europ Assistance s.r.o. - P. O. Box 385 - 810 00 BratislavaAH_ATIZ_69/01_1012/1013