Doc. MUDr. Ján Gajdošík – Slovo hlavného odborníka MZ

Kto sme ?Odkiaľ prichádzame ?Kam smerujeme ?Polynézia - Paul Gauguin

VL - dnes1. Miesto odboru v systéme ZS a riadenieodboru2. Veková štruktúra VL v SR3. Výchova VL4. Kvalita zdravotnej starostlivosti5. Spolupráca – konzultačný a odosielacísystém VL6. Aktuálne problémy ...

VL – štrukturálne zmenydo r. 1990Časová os ţivota pacienta6 – 15 r. 15 – 19(VŠ) r.0 - 6 r.Školský Dorastovýpediaterpediater lekárZávodný obvodný lekárgynekológ19-65 r.Územnýobvodný lekár65-geriater?Rodinnýlekár?po r. 1990Pracovná zdravotná sluţbaČasová os ţivota pacienta0-19 r. VLDD 20 r. - VLD

Krajskí odborníciBratislava: MUDr. KrištúfekTrnava: MUDr. NedelkováNitra: MUDr. JedličkaTrenčín: MUDr. BezákováŢilina: MUDr. VladárBanská Bystrica: MUDr. KuniakováKošice: MUDr. OstroováPrešov: MUDr. Makara

Veková štruktúra VL

do 3031-3536-4041-456113879787610511013. 10. 2008 VL: 2 374 (11,3%)ţeny:1 410muţi: 96446-507517651-5520836356-6021023861-6512719266-706810171-75423176-8081-85do 9082417Len 8% študentov LF-5. a 6. r.by volilo prácu VL

do 3031-356107851134121036-401126175041-45800103446-5071890251-5556-60110412251449131861-6570696466-7045059571-7525318176-80 20481-85 48nad 86 57213. 10. 2008 Lekári: 18 650ţeny:10 616 muţi: 8 034

287625532543SR: 18 65019951744183416201670VL: 2 3741045571448319434114 189 183169276172517355318do 30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85nad8651

Edukácia• granty na vzdelávanie VL• zverejniť (určiť ) sieť školiteľov odboruVL• vytvoriť zázemie odborníkov schopnýchk– prezentácii problémov odboru– edukácia– prednášanie– vedeckovýskumná činnosť– prípadne pre zastupovanieKatedryvšeobecnéholekárstvaSZÚLF MartinLF Košice

Kvalita zdravotnej starostlivostiŠtruktúra• odbornosť, kompetencie• zdroje v spoločnosti• vybavenosť zariadenia• organizácia systému ZS• informačné systémyProces• vzťah lekár pacient• rozhodovanie PZS• dokumentácia PZS• efektivita procesuVýsledok‣ ZS poskytnutá jedincovi‣ ZS o celú populáciu‣ spokojnosť so ZS -jednotlivca, komunity

• Určenie problémukvality• Kompetencie v jejhodnotení• Informačné systémy• Guide line• Indikátory kvality• Audit• Korekcie vsystéme?Meranie kvality

Spolupráca–KonzultačnýaodosielacísystémpráceVL

Ţiadam o konzil. kardiol. vyš. pac. udávajúcej asi 2 mesiacetlaky na hrudi nezávislé na námahe, ťaţší dych, postupujúcuslabosť, zvýšený pocit únavnosti, dovtedy neprítomný...dyspnoe i.o. kardiálne ? netypický údaj pacientkybronchopulmonálne ? neprítomný kašel?vertebrokardiálne ? PVS th.?psychosomatika-dystonická kardalgia ? climax ?Epikríza: prekonala v detstve varicella, parotitis epidemica.1972 opakovane hospit. ped.: spastická bronchitída1997 hospit. chir.: hernioplastica inguinalis l.dx.1999 ORL: otitis media ac. l.dx.2001 ORL: sinusitis maxilaris bilat.2003 TaPCH.: podozrenie na OVP, BDT neg.2004 hospit. chir.: CHE–cholecystolithiasis, cholecystitis ac.2006 hospit. gyn.: metrorhagia – diagnost. kyretáţ..............................................................

SpoluprácaÚlohy lekára ŠAS• expertné posúdenie anáročnosť vyšetrenia• realizovanie výkonov pre I. líniunedostupných, šanca presadiťneobvyklé postupy,• interpretácia problému pacientanovým pohľadom,• vytvorenie názoruneovplyvneného vzťahom VL a pac.• odstup od občana.• Nie náhrada úloh VLRozhodovanie VL• je schopný zvládnuťproblém pacienta vosvojej kompetencii• je potrebná konzultácia• je potrebná urgentná,alebo plánovanáhospitalizácia• aký je sociálny status,rozhodnutie pacienta,vplyv rodiny, komunity.

Ţiadúci podiel riešených problémov v jednotlivýchstupňoch poskytovania ZS.Starostlivosť o celé populačné zväzkyPrevencia chorôbPodpora a posilovanie zdraviaMultidisciplinárny prístup k riešeniuTímová práca, prístupPAS 60-70 %ZS o jednotlivcanásledná ZSŠAS 20-25 %Hospit. 10-15%Terciálna1%

Priemerné trvanie činností v 1994 r. v sekundáchčakanie na pacienta10prechod k sestretelefonovaniezáznam údajov ručnepredpísanie receptumeranie TKvyšetrenie pacientapoučenie pacientaanamnézapríprava pacienta na vyšetrenievyžiadanie konzília142424303031505152521. vyšetrenie - 4,2 min2. a následnévyšetrenie – 2,4 minzáznam údajov strojom76vyžiadanie hospitalizácie347

Návštevnosť ambulantnýchzariadení ZS - 2005 r.PoľskoVeľká BritániaPriemer EUSRNFrancúzskoRakúsko5,35,96,26,56,56,5MaďarskoČeská republika13,714,5Slovensko16,6

Štruktúra vstupného prúdu pacientov VLznámy pac. soznámou anovouchorobou - 9,6%neznámy pac. -2,4 %preventívnaprehliadka - 0,5%známy pacients novýmochorením -16,3 %pacient a jehoochorenia súznáme - 69,9 %

Chyby VL I.• nedostatočné vyšetrenie pac. - predpoklad pre rozhodnutieo vhodnosti a výbere adresáta podľa odbornej príslušnosti problému• nevykonanie vyšetrení umožňujúcich stanovenie dg. v kompetencii VL• nesprávne určenie adresáta. Nedostatočná odborná rozvaha,napr. pleurodýnia hodnotená ako VAS a konzultácia ortopéda. Problém sa stanevypuklým, ak pri dnešnej polymorbidite vychádza špecialista z chybného úsudku VL,uvažuje (tak ako sa od neho očakáva) len v intenciách odboru a z pohľadu pac.nevýznamné odchýlky od normy považuje za príčinu zmeny stavu, zaháji ich th.• nepotrebná konzultácia. Tendencia k „zbaveniu sa“ problémuriešiteľného vo vlastnej kompetencii v nádeji, že pri niektorom z konzílií sa objavísprávna diagnóza.• nedostatočná informácia pre lekára ŠAS• neindikované podávanie, nevhodný výber a neodôvodnenéstriedanie liekov.

Chyby VL II.• nekritická dôvera v záver konzília, v protiklade s vývojom stavu pac.poukazujúcim na riešenia špecialistom neakceptované - neochota a málo odbornejodvahy, podcenenie vlastného názoru pri neúspechu prehodnotiť pôvodnévýchodiská k prístupu.• neznalosť indikácií k prístrojovým a laboratórnym vyšetreniam.• neodhadnutie vlastných možností a snaha riešiť problém nad ichrámec vo vlastnej kompetencii, zameškanie včasnosti odoslania.• nerozpoznanie ochorenia komplikujúceho základnýproces. Napríklad recidívy BCHP a nezistenie začínajúceho tu, terapias prechodnými zlepšeniami stavu pac. hodnotenými ako jeho vyliečenie a stratavhodného momentu pre riešenie.• zahájenie liečby pri podozrení na chronický proces, podanie liekovpotláčajúcich iniciálne príznaky ochorenia, meniace jeho obraz a priebeh.• neodôvodnené neakceptovanie záverov konzília.

Chyby ŠAS I.• podcenenie, neosvojenie si a nevyužitie rozsahuposkytnutých informácií odosielajúceho lekára. Nález špecialistu sa stáva skutočneodborným, len vtedy ak ich berie v úvahu.• preháňanie pac. pre nepodstatné podklady zistiteľné telefonicky• iatropatogenizácia poznámkami, typu – „ošetrujúci lekár Vás moholposlať skôr, vyšetrovať inak“, a pod.• nevyžiadanie, oneskorené vyžiadanie konzília navyššie špecializovanom pracovisku, neodoslanie včas na odôvodnenú hospitalizáciu• schematický postup a nekompletný záver– vyhnutie saalebo nedostatočná odpoveď na jasne formulované a predložené otázky.

Chyby ŠAS II.• diagnostické postupy a zmena Th. neindikovaná stavom• zvýrazňovanie vlastných zásluh za zistené abnormality stavu• zotrvávanie na pôvodnom stanovisku. Neprimeranépresadzovanie „svojho názoru“ voči pohľadu VL keď vývoj stavu pacienta potvrdzujepôvodný názor praktika alebo poukazuje i na iné možnosti riešenia.• snaha o riešenie problému pac. i keď v zásade nepatrí do jehoodbornej kompetencie. Príkladom môžu byť bolesti v chrbtici, konzultácie ahospitalizácie v odbore ortopédie, záverom je neoplastický bronchopulmonálnyproces a nepoznaná metastáza.• zameranie pozornosti a liečby na stavy ktoré sú pre osuda liečbu pacienta nepodstatnými nálezmi, skôr zmenami zodpovedajúcimi veku. Stavje možné definovať: „diagnóza síce súhlasí, ale pacientovi chýba niečo iné“.• poistná turistika - prehováranie pac.na prestup do ZP, ktorá máprijateľné termíny platieb, únosné limity, dezorientujúce občana.

Problém kompetencie vykonávania laboratórnych vyšetrení.MZ SR podávalo výklad listami z 10.9.1999 a 10.4.2002,zaslané riaditeľom zariadení a krajským štátnym lekárom.VL vykonáva všetky základné vyšetrenia, potrebné prestanovenie dg. vrátane odberov biologického materiálu. Akpoţaduje konziliárne vyšetrenie v ŠAS, lekár „špecialista“vykoná ďalšie, špeciálne vyšetrenia, vrátane potrebnýchodberov biologického materiálu, ktoré sú potrebné navypracovanie odborného nálezu. Odbery vykonáva vţdylekár, ktorý ich indikuje.Z toho vyplýva, ţe odber biologického materiálu napredoperačné interné vyšetrenie vykonáva lekárinternista. Platí to rovnako, či je pacient poslanýk internému lekárovi na predoperačné vyšetreniez ambulancie VL alebo iných ambulancií napr.gynekologických.Kaţdý lekár si môţe vykázať výkon - odber biologickéhomateriálu. Bodové ohodnotenie tohto výkonu pokryjenáklady na jeho vykonanie, vrátane odberového materiálu.

Pacient ?

Povinnosti pacienta• Chorý dnes obvykle robí len to, čo sám považuje za vhodné,nie je k lekárovi viazaný žiadnymi etickými princípmi. Po prvej návšteve,keď príznaky ochorenia sú nejasné sa nedostaví na kontrolu, pripretrvávaní, alebo zhoršovaní ťažkostí nenavštívi ambulanciu. Objaví saaž za čas s výtkou lekárovi zo zanedbania starostlivosti o seba.• Povinnosť pacienza uvádzať pravdivé informácieZamedziť častému prikrášľovaniu vlastných postupov a snaheneuvádzať vlastné omyly a zanedbania. Občas sprevádzanéneinformovaním rodiny o postupoch lekára a o ich odmietaní pac.• Povinnosť informovať o návštevách iných lekárov, realizovanejliečbe, samoliečbe.• Oboznámiť lekára s vlastnými predstavami, cieľmi, záujmami.

pracovná zdravotnásluţba- umoţniť priamezmluvné vzťahy VLk zamestnávateľom dokategórie stupňa rizika I.,a II., bez organizáciípracovnej zdravotnejsluţby.management kvality –povinnosť pre VL ?....Aktuálne problémyPoznáme názory odbornejverejnosti ? chýba:reprezentatívny prieskum,výsledky a metodiku moţnopre porovnanie ponúknuťv zahraničíprieskumy ad hoc – zistenienázorov VL na aktuálneproblémy- počas konaniaodborných konferencií,edukačných podujatí CME(dotazníky, interaktívnehlasovanie a pod.)

Aktuálne problémy• dokumentácia – posun zdravotného záznamu odpediatrov formou epikrízy• predpis lekárskeho poukazu - pomôcka preinkontinentného pacienta – umoţniť raz za rok, bezodporúčania ?• prenos údajov z biochémie a hematológie velektronickej podobe• zvýraznenie patologických hodnôt lab. vyšetrení• preskripčné obmedzenia ?• ZP- zjednotenie výstupov, zmluvy, platby, ...

KoncepciaŠpecializačná náplňReprezentáciaEdukáciaRiadenie MZ