Popunkcyjne bóle głowy - Informator GUMed

Popunkcyjny ból głowy(PPBG)post dural puncture headache -PDPH

Czy jest to problem? Częstość PDPH 1-40% anestezja położnicza –główne źródło PPBG(Turnbull 2003)

Korzyści znieczulenia podpajęczynówkowego: bezpieczeństwo ciężarnej korzyści dla płodu prosta technika pewna identyfikacja szybkość wystąpienia blokady mała ilość analgetyku wysoka jakość analgezji dobre zwiotczenie

Procedury narażone na PPBG: próba wykonania ZOP-u (nakłucie pajęczynówki) – 0,04-6%znieczulenie POPpobranie PMRwstrzyknięcie leków do kanału kręgowego

PPBG występuje też prawdopodobnieczęściej przy: trudnościach technicznych w czasie punkcji przy mniejszym doświadczeniu oraz„zmęczeniu” osoby wykonującej zabieg.

Nie zaobserwowano wpływu: ciśnienia PMR właściwości PMR w badaniach laboratoryjnych

Ciśnienie śródczaszkowe jest uwarunkowaneobjętością trzech przedziałów: tkanką mózgową (85%) objętością krwi w naczyniach mózgu (5-8%) objętością płynu mózgowo-rdzeniowego (7-10%)

Płyn mózgowo-rdzeniowy: amortyzuje zawartość kanału kręgowegooraz mózgoczaszki prawidłowe ciśnienie PMR* 5-15 cm H20 w pozycji leżącej* ponad 40 cm H20 w pozycji stojącej

Gradienty ciśnień: ciśnienie w POP (5-40 cm H2O) ciśnienie w ZOP – zbliżone do atmosferycznego gradient ciśnienia (POP-ZOP) 40-50 cm H2O

Ubytek płynu mózgowo-rdzeniowego obniżenie ciśnienia płynu w przestrzenipodpajęczynówkowej „osiadanie mózgu” – brak właściwej amortyzacjimózgowia

Ubytek płynu mózgowo-rdzeniowegonapinanie się, pociąganiewrażliwych na ból struktur mózgowia(naczyń krwionośnych, zatok śródczaszkowych, nerwów, oponytwardej i namiotu móżdżku)okolica móżdżku → nerw V → czołowowyższe piętra OUN → nn. IX, X, nn. rdzeniowe → potylica, szyja, bark

Ubytek płynu mózgowo-rdzeniowegoprowadzi do: odruchowe rozszerzenie naczyń mózgowych(najbardziej prawdopodobna przyczyna PPBG)

PPBP może również być spowodowany przez: ↑ ciśnienia PMR substancje chemiczne (konserwanty, stabilizatoryleków) drobnoustroje

U osób starszych (>60r.ż.) PPBG (rzadziej) niższe ciśnienie PMR naczynia krwionośne mniej reaktywne szybsze zamknięcie otworu w oponie twardej

PPBG u kobiet ciężarnych (częściej):↓ objętości śródnaczyniowej w okresie okołoporodowym(ograniczenie podaży płynów, wzmożona diureza, pocenie się,wymiotów oraz spadek objętości krwi podczas rozwiązania)powolniejsza regeneracja płynu mózgowo rdzeniowego↑ ciśnienia PMR podczas porodu (parcie)↓ przekrwienia naczyń w przestrzeni ZOP po porodzie

OBJAWY KLINICZNE PPBG:BÓL GŁOWY

Charakter bólu: związek z pozycją ciała tępy, rozpierający lub pulsujący zlokalizowany w okolicy czołowej i/lub potylicznej kaszel, gwałtowne ruchy nasilą ból niepodobny do wcześniej doświadczanych czas wystąpienia objawów: najczęściej 2-3 doba (90%) czas trwania: kilka godzin – 12-14 doba (zazwyczaj do tygodnia)

Objawy współistniejące( 85% chorych z PPBP): nudności i wymioty zaburzenia równowagi zaburzenia widzenia – n. VI(oczopląs, światłowstręt, niewyraźne i podwójne widzenie) zaburzenia słuchu (szum w uszach, zmniejszenie ostrości słuchu,uczucie "zatykania” uszu) ból i/lub sztywność karku depresja

Objaw Odsetek [%]Ból w okolicy potylicznej 25Ból w okolicy czołowej 22Ból w okolicy potylicznej i czołowej 25Ból i sztywność karku lub jeden z tych objawów 57Ból w okolicy barków 9Ból pleców 35Nudności 22Zatarte widzenie 10Szum w uszach 5Wymioty 2Bready L. Smith B., "Podejmowanie decyzji w Anestezjologii", DW Publishing Co. Szczecin 1996, s.376 -377

Według aktualnych wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa BólówGłowy (ICHD II, International Classification of Headache Disorders)Zespół popunkcyjny zaliczany jest do wtórnych bólów głowy, wiążących się zobniżeniem ciśnienia śródczaszkowego. Do jego pełnego rozpoznania koniecznejest spełnienie 4 kryteriów:1. ból głowy nasilający się w ciągu 15 minut po przyjęciu pozycji siedzącej lubstojącej i zmniejszający się w ciągu 15 minut po położeniu sięz przynajmniej jednym objawem towarzyszącym:(nudności, wymioty, niedosłuch, szum w uszach lub światłowstręt)2. nakłucie opony twardej3. ból pojawiający się w ciągu 5 dni po nakłuciu4. ból ustępujący samoistnie w ciągu tygodnia lub też w ciągu 48 godzin poodpowiednim leczeniu przyczynowym

Rozpoznanie różnicowe PPBG: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu krwotok wewnątrzczaszkowy (podtwardówkowy,podpajęczynówkowy) zakrzepica żył mózgowia zawał mózgu przełom nadciśnieniowy migrena przyczyny metaboliczne (niedobór elektrolitów, hipoglikemia) przyczyny psychogenne - zwłaszcza po porodzie zaburzenia równowagi hormonalnej. ból zatok

Rozpoznanie różnicowe PPBG:Differential diagnosis of orthostatic headache1. Spontaneous low pressure headache2. CSF shunt overdrainage3. True hypovolemic state4. Traumatic CSF leak (definite trauma, diagnostic duralpuncture, accidental dural puncture during spinalanesthesia, spinal or cranial surgery)5. Spontaneous CSF leakIdiopathicWeakness of dural sac (meningeal diverticula,abnormalities of connective tissue)Dural tear from spondylosis or disc herniationTrivial traumaDifferential diagnosis of headache after dural puncture1. Nonspecific headache2. Migraine3. Caffeine-withdrawal headache4. Meningitis5. Sinus headache6. Pregnancy-induced hypertension (pre-eclampsia)7. Drugs (cocaine, amphetamine)8. Pneumocephalus-related headache9. Cerebral venous thrombosis10. Subdural hematoma11. Subarachnoid hematoma12. Brain tumor13. Lactation headache14. Stroke (ischemic and hemmorhagic)15. Posterior leukoencephalopathy

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA CZĘSTOŚĆWYSTĘPOWANIA PPBG: młody wiek płeć żeńska (2x częściej) ciąża (2x częściej) PPBG w wywiadzie osoby szczupłe przewlekłe bóle głowy w wywiadzie

Ryzyko wystąpienia i nasilenia objawów ZP zależy bezpośrednio od: wielkości perforacji opony twardej szybkości gojenia się perforacji opony twardej

Ryzyko wystąpienia i nasilenia objawów ZP zależy bezpośrednio od: Rodzaj igły (kształt zakończenia, ścięcie igły) kąt wprowadzania igły sposobu przedziurawienia opony twardej(rozdzielenie czy rozerwanie włókien tkanki łącznej) uszkodzenia zakończenia igły w kontakcie z kością(co powiększa perforację) miejscowego odczynu zapalnego (cewnik ZOP) grubości opony twardej w miejscu nakłucia doświadczenie osoby wykonującej zabieg pozycji pacjenta w trakcie punkcji ??? liczby nakłuć

Rodzaj Igły1. Średnica igły:↑ średnica igły↓↑ wielkość otworu↓↑ częstość PPBG

Średnica igły: Igła 16-19G → częstość PPBG 70% Igła 20-22G → częstość PPBG 20-40% Igła 24-27G → częstość PPBG 5-12%

2. Kształt ścięcia igłyIgły o ostrzu tnącym:przecinają włókna → większa traumatyzacja opony twardejkierunek ścięcia igły ↔ kierunek przebiegu włókien oponyWkłucie równoległeWkłucie prostopadłe - 2x liczba przeciętych włókien

2.Kształt ścięcia igły:Igły zakończone stożkowato rozdzielają włókna – mniejsza traumatyzacja opony twardej

Zdjęcia opony twardej z mikroskopu skaningowegoIgła 25G Whitacrerozsunięcie włókien opony twardejIgła 25G Quinckeprzecięte włókna opony twardej

3. Kąt wprowadzenia igły rzadsze PPBG - dojście przyśrodkowe (kąt 30 o ) częste PPBG - dojście prostopadłe (kąt 90 o )

4. Pozycja pacjenta w trakcie punkcji pozycja w „mocnym” wygięciu pozycja „wygodnie neutralna”↕(ale trudności techniczne)

5. Pozycja pacjenta w trakcie punkcji pozycja siedząca?↕ pozycja leżąca na boku?

6. Niezamierzone nakłucie opony twardej do 70% PPBG7. Ponowne wprowadzenie mandrynu ↓ częstość PPBG

Zapobieganie cienkie igły (≥25G) pencil point (Sprotta, Whitacre) lub o profilowanym ścięciu(Atraucan) igła tnąca – ścięcie równolegle do włókien opony twardej dostęp boczny unikanie „wyginania” pacjenta unikanie wielokrotnego nakłucia rozważna kwalifikacja pacjentów do znieczulenia POP* osoby młode?* osoby PPBG w wywiadzie?

Nie zalecane: pozostawanie w pozycji leżącej duża podaż płynów po nakłuciu

Leczenie pozycja leżąca nawodnienie (doustne i/lub dożylne) – 2000-3000ml/24h Kofeina (300–500mg /24h) – (1filiżanka kawy 50-100mg kofeiny) Teofilina 5mg/kg m.c., a następnie 0,4-1mg/kg m.c. co 12h Gapapentyna p.o. Hydrokortyzon + konwencjonalne leczenie hormon kortykotropowy (ACTH) ???* Tetrakozaktyd (Synacthen)0,25-0,5 mg co 4-6h s.c., i.m., i.vlubciągły wlew dożylny 1-2mg/d selektywni agoniści receptora serotoninowego:(Sumatryptan s.c.) ???12 mg/d s.c. (max. dawka)300 mg p.o. (w dawkach podzielnych)20 mg donosowo (max. 40mg/d)25 mg p.r.Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review)Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Leczenie objawowe NLPZ (wg ogólnie przyjętych zasad) paracetamol 0,5-1,0 p.o.; p.r.; i.v. co 6 godzin ll. uspokajające ll. Przeciwwymiotne Pasy brzuszne

Leczenie inwazyjne 0,9% NaCl do przestrzeni ZO – wlew ciągły 500-1500 ml(krótkotrwały efekt) dextran 40000 do przestrzeni ZO (15-20ml) EBP (epidural blood patch) "łata" z krwi morfina do przestrzeni ZO

Leczenie inwazyjne – metaanaliza:PostępowanieMorfina ZOProfilaktyczna EBPRedukcja ryzyka PPBG48 %→12% (ale świąd i nudności)nie zmniejszaCewnik dokanałowy nie zmniejsza jeżeli 24hLecznicza EBPNaClznaczna poprawawyniki niejednoznaczne (heterogenność)brak znamienności statystycznej

Łata z krwi (skuteczność 90%) – wykonaniezasady aseptykizgoda pacjentaułożyć pacjenta na bokuprzygotowanie chirurgiczne(mycie, obłożenie okolicy wkłucia i okolicy żyły)Identyfikacja przestrzeni (1 segment poniżej punktu wycieku płynu)lub ta sama przestrzeń)

Łata z krwi (skuteczność 90%) – wykonanie (c.d.) 10-20ml krwi pacjenta z żyły (wykonuje asysta) wstrzykiwanie krwi do przestrzeni ZO 1ml/3-4sek przerwać gdy: ból pleców, pośladków, parestezje pozycja leżąca na plecach (30min) stopniowa pionizacja i uruchamianie po 2-3h unikanie kaszlu (leki sedatywne) gdy dolegliwości się utrzymują można powtórzyć procedurę po 24-48h

Możliwe następstwa EBP: przejściową sztywność pleców parestezje podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu krwiak zewnątrzoponowy (z objawami neurologicznymi) zespół ogona końskiego szum w uszach zawroty głowy gorączka krwiaki podskórne

Przeciwwskazania EBP: posocznica miejscowa infekcja skóry leczenie środkami przeciwkrzepliwymi czynna choroba neurologiczna

Leczenie podsumowanie: konwencjonalne leczenie nieinwazyjne( leżenie, nawodnienie, „pasy brzuszne”, ll.p-bólowe) agresywne leczenie nieinwazyjne(kofeina, teofilina, gabapentyna, HTZ, ACTH) konwencjonalne leczenie inwazyjne(EBP) agresywne leczenie inwazyjne(klej fibrynowy, operacja)

Dziękuję za uwagę!Ryciny zaczerpnięto:Covino B.G., "Handbook of Spinal Anaesthesia and Analgesia" Mediglobe, Switzerland 1994.Ostheimer G.W. "Anestezjologia w położnictwie" PZWL Warszawa 1994.Bready L. Smith B., "Podejmowanie decyzji w Anestezjologii", DW Publishing Co. Szczecin 1996.