Monitorowanie pacjenta w stanie zagrożenia życia - Waldemar ...

Waldemar MachałaII Zakład Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Medyczny w ŁodziUniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

Obrażenia ciała powstałe w następstwie urazu:Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadachżycia.Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych(po chorobach nowotworowych i miażdżycy).Z ich powodu:rocznie traci życie 5 mln osób:wypadki drogowe: 1,2 mlnsamobójstwa: 815 tyś.zabójstwa: 520 tyś.Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada naopiekę i rehabilitację).

Wstrząs:Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekWisconsin Department of Surgery.University ofStan załamania krążenia (circulatory collapse)General Medical Sciences.Przyczyny:National Institute ofWstrząs krwotoczny.Wstrząs kardiogenny.Odma opłucnowa z nadciśnieniem.Wstrząs neurogenny.Wstrząs septyczny.

Objawy wstrząsu:Blada, chłodna i wilgotna skóra (zabarwieniebladosine początkowo warg i śluzówek, potemcałej skóry).Uczucie niepokoju.Pobudzenie psychoruchoweprzechodzące w apatię.Zaburzenia świadomości.Dreszcze.

Objawy wstrząsu:Przedłużenie powrotuwłośniczkowego (badanie polega nauciśnięciu palcem dalszej części płytkipaznokciowej palca dłoni do momentu“zbielenia” paznokcia; Po zwolnieniuucisku krew – zaczerwienieniepaznokcia powraca w czasie nieprzekraczającym 2 sekund).Szybki, płytki i nierówny oddech.Słabo wyczuwalne tętno na tętnicachobwodowych.Słabo wyczuwalne tętno na tętnicachszyjnych.Utrata przytomności.Zgon.

Postępowanie we wstrząsieZatamowanie krwotoku.Równoczesne podtrzymanie i monitorowanie życiowychfunkcji (oddech, krążenie).Wdrożenie tlenoterapii.Unieruchomienie złamań i zabezpieczenie kołnierzemkręgosłupa szyjnego.

Postępowanie we wstrząsieUłożenie poszkodowanego na płasko, lub obecnie rzadziej wpozycji przeciwwstrząsowej (trendelenburga – nogi uniesione 30stopni powyżej poziomu całego ciała); Czasami dodatkowo unosisię pod kątem 90 stopni kończyny górne w celu powiększeniaobjętości krwi w centralnym łożysku naczyniowym (spływa doniego krew z uniesionych do góry kończyn).Zabezpieczenie poszkodowanego przed utratą ciepła lubprzegrzaniem (folia życia).Opieka psychiczna (izolacja od innych ofiar wypadku, widokuzwłok, szczególnie bliskich; Zakaz pozostawianiaposzkodowanego bez opieki).

Postępowanie:Na miejscu wypadku – przed wydobyciemposzkodowanego.Na miejscu wypadku – po wydobyciuposzkodowanego.W czasie transportu.W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.W czasie operacji.W Oddziale Intensywnej Terapii.

Na miejscu wypadku:Ocena stanu zagrożenia (własnego, ratowników, przygodnychświadków, poszkodowanego).Ocena czynności życiowych + badanie poszkodowanego(przytomność, oddech, tętno).Zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, unieruchomienie, kaniulacja,termoizolacja.Wskazania do wydobycia.Jeżeli:Monitorowaći czekać namożliwośćwydobyciapacjent ma zachowane funkcje życiowe.Brak znamion niemożliwych do opanowaniazaburzeń (np. krwawienie w niedostępnych badaniukończyn).Brak innych niebezpieczeństw zewnętrznych.

Na miejscu wypadku:Monitorowanie bezprzyrządowe:Stan świadomości (GCS); dynamika.Oddech (charakter, tor).Krążenie (tętno, tętno włośniczkowe, ew. NiBP).Barwa skóry (CO, MetHgb).Orientacyjne badanie neurologiczne.Monitorowanie przyrządowe:Saturacja krwi włośniczkowej.Monitor czynności życiowych (EKG, NiBP, Temp.).

Po wydobyciu w ambulansie:Wskazania do transportu pilnego:Ostre krwawienia wewnętrzne.Ostre krwawienia położnicze.Ocena czynności życiowych + pełne badanie poszkodowanego.Monitorowanie przyrządowe:Wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja – SpO 2 );methemoglobina.Częstość pracy serca (ew. zapis ekg).Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP).Temperatura ciała.Pomiar diurezy??? – cewnikowanie pęcherza moczowego vsnadłonowe odprowadzenie moczu?

Po wydobyciu w ambulansie:Kontrola utraty krwi np. po nakłuciu jamy opłucnowej.Parametry wentylacji (po podłączeniu do respiratora):.Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO 2 ).Wydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO 2 ).Częstość oddechu (RR).Objętość oddechowa (VT).Ciśnienie szczytowe (P peak ).Technika wentylacji.

Monitorowanie przyrządowe w OIT:Czynności ośrodkowego układu nerwowego.Układu oddechowego (mechaniki, wentylacji i natlenienia).Układu krążenia.Czynności układu wydalniczegoMetabolizmu.Mikrobiologiczne.

Czynność bioelektryczna mózgu

Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD)Ch. DopplerRune Aaslid1842 rok1982 rokZmiana częstotliwości fali odbitej od ruchomego przedmiotu wstosunku do częstotliwości fali wysłanej przez głowicę. Różnicaw częstotliwości jest proporcjonalna do prędkościprzepływających krwinek.

Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn.dopplerowską (TCD)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )Pozwala na:Ocenę metabolizmu mózgowego i perfuzji.Ocenę tętniczo-żylno zawartości tlenu (a-jDO 2 ) iwspółczynnika ekstrakcji tlenu (4 0,2 mol/ l).

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )Złamanie podstawy czaszki.Zakażenia w miejscu wkłucia.Przeciwwskazania:

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )Wartości:>90% - brak przepływu.90-75% - hiperperfuzja.75-60% - norma.60-40% - hipoperfuzja.Poniżej 40% -oznaka znacznego niedokrwienia.

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )Wartości SjO 2 przekraczające normę związane są z:Zwiększeniem CBF.Obniżeniem CMRO 2 .Wartości SjO 2 bliskie SaO 2 świadczą o śmierci mózgu.

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO 2 )Implikacje terapeutyczne:SjO 2

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)Polecane techniki pomiaru ICP:Implantacja czujnika w roku przednim komory bocznej, który jednocześnieumożliwia drenaż terapeutyczny PMRImplantacja czujnika bezpośrednio w mózgu w przypadku braku możliwościpomiaru w komorze bocznej.Dokładność pomiaru ICP przy pomocy czujników umieszczonych nad- i podoponą twardą jest kwestionowana.

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)

Monitorowanie układu krążeniaMonitorowanie:Częstość pracy serca (HR):Oznaczana z elektrod przedsercowych.Oznaczana z pulsoksymetru.

Monitorowanie układu krążeniaCiśnienie tętnicze krwi:Oznaczane metodą nieinwazyjną (NiBP).Oznaczane metodą inwazyjną (BP).Kaniulacja t. promieniowej/ t. grzbietowej stopy – testAllena.

Monitorowanie układu krążeniaWskaźnik sercowy (CI):1. Częstość pracy serca (HR).2. Kurczliwość:RVSWILVSWI3. Obciążenie wstępne:CVPPAPPVRRVSWI4. Obciążenie następcze:PCWPAPSVRLVSWI

Monitorowanie układu krążeniaCewnik Swan’a – Ganz’a.Picco Plus.Vigileo.ODMHaemosonicNiccomo.

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’aFiO 2 (0,21 – 1,0)HRSAPDAPMAPTemp. w t. płucnejSPAPDPAPMPAPCVPPCWPCO(15-30 mm Hg)(6-12 mm Hg)(10-18 mm Hg)(cm H2O)(6-12 mm Hg)CI (2-4 l/ min./ m 2 )PaO 2PaCO 2SpO 2 HgbSvO 2 (%)PvO 2 (mm Hg)QS/ QT (%)SVR(900-1500 dyna x sek./ cm 5 / m 2 )PVR(50-150 dyna x sek./ cm 5 / m 2 )SVI (36-48 ml/ skurcz/ m 2 )LVSWI (44-56 gm x m/ m 2 )RVSWI (7-10 gm x m/ m 2 )Coronary Perfusion Pressure(50-80 mm Hg)Aa-DO2 5-20 (0,21) i 10-160 (1,0)Aad pO2 (4-6 ml/ dl)

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’az możliwością stymulacji elektrycznej serca

Monitorowanie hemodynamiczne w chirurgii klatki piersiowej

Picco PlusPARAMETRY WYZNACZANE W METODZIE TERMODYLUCJIPRZEZPŁUCNEJMonitor PiCCO plus wyznacza następujące parametry napodstawie dożylnego (vena cava) wstrzyknięcia wskaźnika i jegoprzezpłucnej detekcji za pomocą cewnika do pomiarówtermodylucyjnych.NIE jest konieczne zastosowanie założenie wprowadzeniecewnika do tętnicy płucnej.

Picco Plus

Picco PlusParametrRzut minutowy, z termodylucjiprzezpłucnejWskaźnik funkcji sercaWewnątrzpiersiowa objętość krwiCałkowita obiętość końcoworozkurczowaObjętość pozanaczyniowego płynupłucnegoWskaźnik przepuszczalności naczyńpłucnychCałkowita frakcja wyrzutowaWartościbezwzględneSkrótC.O.aCFIITBVGEDVEVLWPVPIGEFJednostkal/min1/minmlmlmlbrak%Wartościprzeliczone –wskaźnikiSkrótCIaITBIGEDIELWIbrakbrakJednostkal/min/m 2ml/m 2ml/m 2ml/kg

Picco PlusPo wstępnej kalibracji urządzenie potrafi wyznaczyć – na podstawieanalizy konturu fali tętna – poniższe parametry:Wartości bezwzględneWartości przeliczone –wskaźnikiParametrSkrótJednostkaSkrótJednostkaRzut minutowy, z analizy konturu fali tętnaPCCOl/minPCCIl/min/m 2Ciśnienie tętnicze krwi skurczoweAP sysmm HgCiśnienie tętnicze krwi rozkurczoweAP diamm HgCiśnienie tętnicze krwi średnieMAPmm HgCzęstość skurczów sercaHR1/minObjętość wyrzutowaSVmlSVIml/m 2Samoistne wahania objętości wyrzutowejSVV%Samoistne wahania “ciśnienia tętna”PPV%Opór naczyniowy obwodowySVRdyna·s·cm -5SVRIdyna·s·cm -5m 2Wskaźnik kurczliwości lewej komorydP/dtmaxmm Hg / s

Picco PlusParameter Range UnitCI 3.0 – 5.0 l/min/m 2SVI 40 – 60 ml/m 2SVRI 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*mMAP 70 – 90 mmHgGEF 25 – 35 %CFI 4.5 – 6.5 1/minHR 60 – 90 1/minGEDVI 680 – 800 ml/m 2ITBVI 850 – 1000 ml/m 2SVV 10 %EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kgPVPI 1.0 – 3.0

Picco Plus

Picco Plusobciążenie następcze

Picco Plus kurczliwość

Picco Plusuzupełnienie płynów

Picco Plus płuca

PreSep CVC

Vigileo

Vigileo

NiccomoNiccomo jest nowym, nieinwazyjnym przyrządem dopomiarów akcji serca.Wyznacza on parametry hemodynamiczne na podstawieoporności elektrycznej klatki piersiowej.W szczególności pozwala ocenić status hemodynamicznypacjenta oraz pracę komory serca poprzez wyliczenieparametrów hemodynamicznych.

Niccomoumocowanie elektrod

Niccomoekran pacjenta

Niccomomierzone parametrySkład płynu klatki piersiowej (TFC): odwrotność podstawowejoporności klatki piersiowej.Wskaźniki kurczliwości: podawane jako indeks przyspieszenia(ACI) oraz indeks prędkości (VI).Okres przed wyrzutem (PEP).Czas wyrzutu lewej komory serca (LVET).Częstość pracy serca (HR).Ciśnienie tętnicze krwi (dodatkowy moduł).Saturacja (dodatkowy moduł).

Niccomoobliczane parametryObjętość tkanki reaktywnej elektrycznie (VEPT).Pojemność minutowa serca (CO).Objętość wyrzutowa serca (SV).Naczyniowy opór obwodowy (SVR): także opisywany jakoobciążenie następcze.Praca lewej komory (LCW).Współczynnik czasu skurczowego (STR).

Niccomoparametry w stosunku do BSAWskaźnik sercowy (CI).Wskaźnik uderzeń (SI).Wskaźnik naczyniowego oporu obwodowego przy wyrzucie(SSVRI, znany jako SSRI).Wskaźnik pracy lewej komory serca (LCWI).Wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory serca (LSWI).

Niccomo aparat

Niccomo ekranokno implikacje trendów terapeutyczne

Haemosonic

Haemosonic

Monitorowanie metabolizmu