LekáRnIcké LISty® 10/2012 - Slovenská lekárnická komora

SeRIáL ČíSLatenia?m2. časťdiagnózami nemocnice liečia. Riešením je holandskáalternatíva dRG systému (ide o tzv.diagnosis treatment combinations), podľaktorého musia nemocnice od roku 2005 vykazovaťvšetky svoje výdavky. Systém stanovilpribližne 30-tisíc kombinácií diagnóza príslušných výkonov (od prvej konzultácie,cez diagnostikovanie až k liečebným zákrokom),pričom každej kombinácii priradil náklady,ktoré majú nemocnice dostať za poskytnutieslužieb. úhrady v novom systémeuž teda nezávisia napríklad od dĺžky hospitalizáciealebo počtu diagnostických vyšetrení,súvisiace finančné riziko prešlo plne naposkytovateľa.Od zavedenia DRG systému sa postupnerozširuje skupina diagnóz a súvisiacichvýkonov, ktorých cenu už nereguluještát, ale môžu ju voľne dohadovaťpoisťovne s nemocnicami. Kýmv roku 2005 išlo o 10 % príjmov nemocníc,v roku 2009 to už bolo 33 %. voľnédohadovanie cien sa zo začiatku týkalo len rutinnýchvýkonov ako výmena kolenného čibedrového kĺbu, operácia šedého zákalu,kŕčových žíl, liečenie cukrovky, a podobne.ceny služieb, ktoré sa nedohadujú na trhu,zatiaľ reguluje štát. v regulovanom segmentenefunguje ani voľné dohadovaniekvality a objemu zdravotnej starostlivosti.ako píše Maarse (2011), väčšinou ide o rokovaniadominantnej poisťovne s nemocnicou,pričom zvyšné poisťovne akceptujú dohodnutépodmienky. nemocnice tu navyšestále musia dodržať maximálny strop výdavkov,ktorý stanovuje štát. duálny systémfinancovania nemocníc je neprehľadnýa spôsobuje administratívne problémy. v roku2010 preto ministerstvo zdravotníctvaZamestnávateľSamo-zamestnaná osobaŠtátPoistenec / Pacient50 %5%ohlásilo radikálne rozšírenie neregulovanéhosegmentu na 70 % príjmov nemocníc v roku2012.ako uvádza Schäfer (2010), holandskáverzia dRG systému je zložitá a medzinárodnenekompatibilná. od roku 2011 sa pretozjednodušuje, pričom sa znižuje početkombinácií diagnóz a súvisiacich výkonovz 30-tisíc na 3-tisíc. vyhodnotenie dRG systémua voľného uzatvárania zmlúv je vzhľadomna krátkosť času od jeho zavedenia nemožné,hoci predbežné údaje v roku 2008poukázali na mierne zlepšenia v kvalite aj ceneposkytovanej starostlivosti. Jednouz hlavných bariér ďalšieho zvyšovaniakvality sú chýbajúce objektívne štandardya nedostatočná transparentnosťv informovaní o kvalite poskytovateľov.Centrálny fond(prerozdeľovanie)45 % PoisťovňaPoskytovateľGraf: Finančné toky v zdravotníctve v Holandsku (druhý pilier, zjednodušená schéma)Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva, Holandsko, Health Insurance SystemPlatby za zdravotnústarostlivosťS cieľom posilniť súťaž a tzv. riadenú starostlivosťo pacienta (managed care) v holandskuod roku 2010 zavádzajú tzv. platbyza epizódy, ktoré majú financovať poskytovanieprimárnej aj špecializovanej starostlivostipre vybrané diagnózy (napríklad cukrovka,kardiovaskulárne choroby, atď.). Ideo podobný systém ako dRG, ibaže v ambulantnejsfére.Zavedením jednej platby sa zvýši motiváciapre všeobecných lekárov aj špecialistovspolupracovať na liečbe konkrétneho pacientaa tým zvýšiť efektívnosť. nový systémtiež môže vytvoriť priestor pre poisťovne súťažiťaj pri nakupovaní ambulantnej starostlivosti.v súčasnosti v tejto oblasti poisťovneprakticky nesúťažia. Samostatní špecialistisú od roku 2008 odmeňovaní na bázedRG systému, pričom pre každú kombináciudiagnóz a súvisiacich výkonov je ichodmena určená podľa počtu hodín a štátomregulovanej hodinovej mzdy, ktorá je jednotnápre všetky špecializácie. všeobecní lekárisú odmeňovaní najmä platbami na poistenca(tzv. kapitačné platby) a v menšej miereplatbou za konzultácie a vybrané výkony.ako píše Schäfer (2010), predstaviteliavšeobecných lekárov (napr. komory), poisťovnía ministerstva zdravotníctva každoročnedohadujú maximálne platby. následnekomory dohadujú kontrakty s najväčšou poisťovňouv regióne, pričom dohodnuté podmienkyakceptuje väčšina zvyšných poisťovní.v malom počte poisťovne dohadujús lekármi aj individuálne kontrakty.Pri dlhodobej starostlivosti(prvý pilier) boliposkytovatelia až do roku 2009 odmeňovanípodľa počtu lôžok. Po reforme vzniklitzv. balíky služieb v závislosti od intenzity (napr.koľko hodín denne si vyžaduje starostlivosťo pacienta) a náročnosti poskytovanýchslužieb, pričom náklady pre každý balík na jedendeň poskytovanej starostlivosti reguluještátny úrad.Hra poisťovnía poskytovateľovReforma vytvorila priestor aj pre vertikálnuintegráciu poisťovní a poskytovateľov.ako píše Schäfer (2010), prejavuje sa to zatiaľlen v majetkovom previazaní niektorýchpoisťovní so zdravotníckymi centrami poskytujúcimiodkladnú starostlivosť, lekárňami,či plánom jednej z poisťovní kúpiť regionálnunemocnicu. Maarse (2011) uvádza, žejedna z poisťovní sa špecializuje na investíciedo centier primárnej starostlivosti.Poisťovne zatiaľ priamo neriadia pohybpacientov medzi poskytovateľmi. Používajúskôr mäkké nástroje, ako napríklad informovanieo čakacích lehotách v nemocniciach,alebo kompenzáciu priamej platby (tzv.„deductible“ vo výške 170 € v roku 2011)v prípade, že sa poistenec lieči v partnerskejsieti poskytovateľov. ako však uvádza Maarse(2011), v roku 2010 niektoré poisťovneoznámili, že neuzavrú zmluvy s vybranýminemocnicami na určité výkony (napr. chirurgickéodstránenie rakoviny prsníka), keďžedané nemocnice nespĺňajú požadovanéštandardy kvality. okrem toho, zdravotnépoisťovne požadujú odporúčanie všeobecnéholekára pri úhrade nákladov na špecializovanúodkladnú starostlivosť. všeobecní lekáritak majú kľúčovú úlohu pri rozhodovanío ďalšej liečbe pacienta a tým aj pri riadenínákladov s tým spojených. odporúčanie sanetýka konkrétnej nemocnice, tú si môže vybraťpacient podľa vlastných preferencií.Pokračovanie v budúcom čísle. Peter Goliašriaditeľ Inekodokument vznikol vďaka finančnej podporeamerickej zdravotnej poisťovne centene.LekáRnIcké LISty ® 10/2012 25