LekáRnIcké LISty® 10/2012 - Slovenská lekárnická komora

SeRIáL ČíSLaAko zlepšiť súťažna trhu zdravotného poisnajlepšie zahraničné skúsenosti s dôrazona Holandsko a program Medicaid v USaPlatby v hotovosti a spoluúčasť pacientov24Poisťovne nefinancujú všetkyvýkony v rámci základného balíkav plnom rozsahu. Ľudia nad18 rokov od roku 2008 povinneplatia v hotovosti za čerpanústarostlivosťplatbu (tzv. deductible), ktorú nie je možnékryť povinnou ani dobrovoľnou poistkou. Ideo platbu, ktorú poistenec musí uhradiť skôr,než začne výdavky preplácať zdravotná poisťovňa.v roku 2011 bola táto platba 170 €ročne. Platba sa nevzťahuje na vymedzenévýkony najmä v primárnej, tehotenskej a materskejstarostlivosti ako aj v zubnej starostlivostido 22 rokov. od roku 2009 tiež poisťovnemôžu kompenzovať túto platbu poistencom,ktorí zostanú v ich zmluvnej sietiposkytovateľov (s ktorými majú poisťovneosobitné zmluvy o cene a kvalite služieb), užívajúpreferované lieky a zdravotné pomôckyalebo vykonávajú vládou definované preventívneprogramy na cukrovku, depresiu,kardiovaskulárne choroby, nadváhu, atď.,ako aj niektorým chronickým pacientom.naproti tomu, do platby sa nezapočítavajúštátom regulované doplatky na lieky.Poistenec si túto platbu v hotovosti môžedobrovoľne zvýšiť o sumu od 100 € do500 € (vždy po stovke) výmenou zazníženie nominálnej poistnej platby, čotiež vytvára pre poisťovne priestor nasúťaž. Účelom platieb v hotovosti jezmierniť tzv. morálny hazard, keďpoistenci majú sklon k umelémuzvyšovaniu spotreby v prípade, že nehradias tým spojené náklady.okrem platby „deductible“ vláda pri vybranýchslužbách (najmä v prvom pilieri) určujevýšku spoluúčasti, ktorú poistenec musízaplatiťzvlastnéhovrecka.Idezväčšaopodielna celkových nákladoch na čerpanústarostlivosť. výška spoluúčasti sa líši podľapríjmu jednotlivca, pričom existuje minimálnaaj maximálna suma pre výdavky z vreckapoistenca. Pacienti tiež platia fixné doplatkynapríklad za konzultácie u psychiatra.LekáRnIcké LISty ® 10/2012Systém prerozdeľovaniapoistného kmeňaholandsko vyrovnáva rozdiely v riziku poistnýchkmeňov prerozdeľovaním vybranýchpríjmov medzi poisťovňami (tzv. risk sharing).cieľom je zabrániť tomu, aby si poisťovne vyberalilen zdravších poistencov, resp. aby sav niektorej z poisťovní koncentrovali rizikovípoistenci. Inými slovami, prerozdeľovanie mázabezpečiť, aby z pohľadu ziskovosti pre poisťovneneboli rozdiely medzi viac alebo menejrizikovými poistencami. vykonáva sav dvoch fázach:1. „ex ante“ sa prerozdeľujú príjmy z centrálnehofondu, ktorý zhromažďuje odvodyplatené sadzbou z príjmu a tiež platby štátu,čiže zhruba 55% všetkých príjmov poisťovní.Platby vyzbierané priamo od poistencov(tzv. nominálne poistné) sa neprerozdeľujú,aby poisťovne mohli súťažiť v ich výške.Prerozdeľovanie zohľadňuje rozdiely medipoistencami vo veku, pohlaví, ekonomickejaktivite, regióne (kompenzácie podľa podieluimigrantov, rizika úmrtnosti a príjmu), ďalejv historických výdavkoch na lieky potrebnéna liečenie chronických chorôb (tzv.PcG, Pharmaceutical cost Groups) ako ajv diagnózach chronicky chorých poistencov(tzv. dcG, diagnostic cost Groups). na základeuvedených faktorov sa vypočíta pre každúpoisťovňu odhad výdavkov v danom roku,od čoho sa odpočíta odhad príjmov z nominálnehopoistného. výsledná suma savyplatí príslušnej poisťovni. Zdieľanie rizika satak týka všetkých zdrojov poisťovní, hocireálne sa prerozdeľuje len 55%. odhad príjmovz nominálneho poistného sa počítapodľa štandardizovanej, t.j. nie reálnej platby,aby poisťovne neboli motivované umeloich znížiť s cieľom získať viac peňazí z centrálnehofondu.2. „ex post“ prerozdeľovanie má kompenzovaťpoisťovne po uplynutí „ex ante“ relevantnéhoobdobia za vzniknuté náklady,ktoré nemohli ovplyvniť. Ide napríklad o zmenurizikovosti poistného kmeňa a neočaká-vané vysoké výdavky na zdravotnú starostlivosť.okrem toho poisťovne dostávajúkompenzácie, ak sú ich priemerné variabilnénáklady na poistenca v lôžkovej starostlivostipríliš vysoké v porovnaní s národným priemeroma naopak, musia kompenzovať inépoisťovne, ak sú ich náklady príliš nízke. Súčasťou„ex post“ prerozdelenia sú aj platby,ktoré majú vyrovnať rozdiely medzi očakávanýmia skutočnými nákladmi za všetky poisťovne.Zavedenie cenovej súťažea tzv. holandský model DRGcieľom reformy z roku 2006 bolo, aby súkromnépoisťovne medzi sebou súťažili aj priuzatváraní zmlúv s poskytovateľmi, t.j. pridohadovaní kvality, kvantity a ceny poskytovanýchslužieb. Poisťovne by sa tak malistať reálnymi nákupcami poskytovanej starostlivosti.Základné predpoklady pre zavedeniecenovej súťaže pri vyjednávaní s nemocnicamiboli: Vytvorenie transparentného a jednotného mechanizmuoceňovania starostlivosti poskytovanejv nemocniciach a tiež v špecializovanýchambulanciách (DRG systém zavedený od roku2005) Možnosť pre poisťovne uzatvárať kontrakty ibas vybranými poskytovateľmi, t.j. nie so všetkými(tzv. selective contracting), túto možnosťvšak zatiaľ poisťovne uplatňujú len v minimálnejmiere.do roku 2005 boli nemocnice financovanépodľa rozpočtov, ktoré zohľadňovali najmäich veľkosť (napr. počet lôžok, počet zamestnancov)a funkčné zameranie. nemocnicesi jednotlivé služby účtovali oddelene,pričom nebolo zrejmé, ako spolu súvisia pristarostlivosti o pacienta s konkrétnou diagnózou.S cieľom sprehľadniť finančné tokybolo potrebné zaviesť mechanizmus, v ktoromby peniaze sledovali pacienta, t.j. ktorýby rozlišoval, koľkých pacientov s akými