KPR 2010

Etiologie a výskyt NZO• v terénu- 49-66 osob / 100 000 obyvatel• v nemocnici - 3,3 osob / 1000 přijatýchp• (82,5% - kardiálnlní příčiny, 4,3% - plicnípříčiny, 3,1% - traumata, 2,2% - CMP...)• pacienti po KPR propuštění do domácího6%!ošetření - 6%!

Základní KPR – nová doporučenení• dech. objem cca 6-767 ml/kg,trvání vdechu 1-212 sec• frekvence srdeční masáže e 100/min.• poměr r kompresí ke vdechům m 30 :2 udospělých pacientů• místo nepřímé srdeční masáže- středsterna

Základní KPR – nová doporučenení• Dospělí - začít t rovnou s masáží – 30kompresí• zajištění časné defibrilace / do 5 minutod okamžiku volání o pomoc, pod 3 min.v nemocnici/ - „callfirst“!• doporučenení pro výcvik zaškolených laiků arozšíšířit dostupnost automatickýchexterníchdefibrilátortorů /AED/

KPR- Prekordiálnlní úder• pouze školení zdravotníci• úder z výše 20 cm• okamžité uvolnění ruky z hrudníku• účinný při léčbě KT• účinnost při léčbě KF – málopravděpodobná

Rozšíšířená KPR• A – airway• B – breathing• C – circulation• D – drugs• E – EKG monitorace• F – fibrilation treatment

A - dýchací cesty• nejčastastějšípříčinouneprůchodnosti DCje zapadlý jazyk !• Cave! ! záklon zhlavyNE u poraněníkrční páteře

A - dýchací cestyuvolnění dýchacích cest- zdviženení brady- Esmarchův trojhmat

A - dýchací cestyzajištění dýchacích cest• Obličejovejová maska, samorozpínacnací vak,vzduchovod• Tracheálnlní intubace• Laryngeálnlní maska• Kombirourka, , COPA• Koniotomie /minitrach, quicktrach/

A - dýchací cesty –vzduchovod ústní

A – dýchací cestytracheálnlní intubace• je zlatým standardem zajištění DC• vyhrazena zdravotníkům m s praktickouzkušenosteností• ověřěření polohy tracheálnlní rourky(poslech, kapnometricky)• nutná kvalitní fixace tracheálnlnírourky

tracheálnlní intubaceA – dýchací cesty• Laryngoskopie při p i masáži• Přerušení masáže e jen na intubaci hrtanu• Rychle s potřebou minimálnlníhopřerušení masáže• Neintubovat déle dnež 30 sec.• Při i nesnázích intubaci odložit doobnovenífunkčního oběhu

A – dýchací cestytracheálnlní intubacekomplikace• traumaticko-mechanickmechanická poškozenkození• intubace do jícnuj• intubace do hlavního ho bronchu• stimulace reflexů laryngoskopem atracheálnlní rourkou

A - dýchací cesty –alternativní způsoby,nedaří-li se pacientzaintubovat• laryngeálnlní maska• COPA, kombirourka• koniotomie(minitrach, quicktrach)

A - dýchací cesty - koniotomie- a,b – chrupavka štítná- c -ligamentumcrithyreoideum =místo pro koniotomii- d,f – místo protracheotomii- e - jícen

B - dýchání• z plic do plic• samorozpínacnacím vakem přes pobličejovoumasku• samorozpínacnacím vakem přes pETR či i LM• za použitití ventilátorutoru

B - dýchání - objemybez intubace• 6-7ml/kg0,4 – 0,6 l / dechs intubací• vyššíobjemy/normalizace ABR,dostatečná nabídkaO 2 /• volba vhodnéhoventilačního režimu

C - oběh - nepřímá srdeční masáž• poloha naznak, pevná podložka• stlačenení sterna ve střednední části• frekvence 100 stlačenení /min.• hloubka stlačenení 4 –55 cm• poměr r 30 kompresí : 2 vdechy při pzachráncncích ch u dospělých

C- oběh- nepřímá srdeční masáž• u neintubovanýchpoměr r 30 : 2• u zaintubovanýchnení třebasynchronizovatkomprese a UPV

Alternativní techniky KPR• KPR v pronační poloze – u intubovanuvést do supinní polohy• KPR dolní končetinou– uvolnintubovaného, , nelze houvolnění hrudníku nenídostatečné, špatná stabilita zachránce• KPR kašlem– zakazakašlání á 2 sec při p i KF u monitorovanéhotrénovannovaného pacienta – angiolaboratoř- udrží systol. tlak 100 torr avědomí až 90 sec- umožní primárnrní defibrilaci.• Komprese bez ventilace – v úvoduzástavy při p i laické KPRvodu neasfyktické

D - farmakoterapie• kyslík• adrenalin• amiodaron , trimecain• atropin• calcium , magnezium• fibrinolytika• bikarbonát

Přístup do krevního oběhu• Periferní- nutno dopravit lék l k docentr.řečiště- proplach 20-40 ml FR• Intraoseálnlní –tibie,humerus• CŽK- pokud je zaveden je optimálnlní,zavádění během KPR není indikované• Tracheálnlní- již není do poručovován

Adrenalin• Při i VF, VT – podat adrenalin, pokudmaligní rytmus trvá po 3 defibrilačnímvýboji.• Asystolie, EMD – podat adrenalin jakmileje zajištěn n i.v. vstup• Vždy opakovat po 3-535 minutách.

Adrenalin - dávkydospělí• 1 mg po 3 min.• Anafylaxe:nad 12 let 0,5 mg I.M.6 měs. -12 let0,3 mg I.M.pod 6 měs.0,15 mg I.M.děti• 10 ug/kg,opakovat po 3min.

Atropin• parasympatolytikum• použitití při i bradykardii• Při i asystolii/PEA není doporučen (příčinounebývá vysoký tonus parasympatiku)• 0,5 – 1,0 mg po 3 – 5 min při p i bradykardii• Plná vagolytická dávka 3,0 mg• u dětíd0,02 mg/kg i.v., lze téžtopakovat

Amiodaron• Antiarytmikum 1.volby při p i KPR• účinné při i síňových si komorových arytmiích• v rámci rKPR indikován n při p i VF či bezpulzové VT• 300 mg i.v. jednorázovzově, , po tétkontinuálnlníinfuze 900 mg/ 24 hod• Podat ažapři i perzistenci VT/VF po 3 defibrilacíchch

Trimekain• Antiarytmikum 2. volby- pokud nenídostupný amiodaron• Indikován n téžtpo třettetím m neúspspěšnémdefibrilačním výboji• jednorázovzová dávka 1 mg/kg• lze opakovat po 5-105min,• max. dávka d3 mg/kg během bprvní hodiny

Kalciumindikace• hyperkalémie/např. . opak. transfuze/• hypokalcémie• předávkování Ca blokátory• v jiných případech p padech nepodávat

Kalcium• má krátkodobý pozitivně inotropní efekt• studie neprokázaly příznivý púčinek při p i KPR/do standardní terapie při p i KPR nepatří/• nelze podat společně s bikarbonátemtem-vysráží se jako sádrovecs

Bikarbonát t sodný• nezlepšujeúspěšnost defibrilace• posunuje disociační křivkuHgb doleva –snižuje uvolňovování O2 ve tkáních• vede k hyperosmolaritě a hypernatrémii• vyvolává intracelulárnrní acidózu• vyvolává extracelulárnrní alkalózu• inaktivuje současnasně podávanvanékatecholaminy

Bikarbonát t sodný• Indikace -prolongovaná zástavaoběhuhu- po 10 min.KPR, preexistujícímetabolická acidóza (k pH 7,1-7,2),7,2),hyperkalémiejako příčina pzástavy zoběhu, intoxikace tricyklickýmiantidepresivy (k pH 7,45-7,55),7,55),phenobarbitalem• Avšak optimálnlní regulace ABR-dostatečná alveolárnrní ventilace atkáňovová perfúze

Bikarbonát t sodný• 0,5- 1 mmol/kg iniciálnlně• 1 ml 8,4% roztoku obsahuje 1 mmol• po 10 min poloviční dávka• nejlépe korigovat dle vyšetetření ABR• vzorec BE x 0,3 x hmotnost pacienta

Magnezium, Fibrinolytika• Magnezium- indikováno no při p i polymorfníkomorové tachykardii a při p i známéhypomagnezémiimii, , 1-212 g i.v.• Fibrinolytika- při i reálnlné nebo suspektnítromboembolii- při trombolýzepokračuje KPR 60- 90 min.

E - EKGAsystoliekomorová fibrilace – hrubovlnná, , jemnovlnnákomorová tachykardie

E-Asystolie a PEA (EMD)Bezpulzová elektrická aktivitaPEA - bezpulzová elektrická aktivita• často způsobena reverzibilními příčinamip• bez jejich identifikace a účinné léčby–naděje na obnovení oběhu je malá

E-Asystolie a PEAPotenciálně reverzibilní příčiny4 H• Hypoxémie• Hypovolémie• Hyper, hypokalémie, hypokalcémie, acidóza• Hypotermie4 T• Tenzní PNO• Tamponáda srdeční• Toxické látky• TEN

F - defibrilace• při i komorové fibrilaci - dle nových doporučeneníkromě jemnovlnné VF (v tomto případppaděpostupujeme jako při p i asystolii)• bezpulzové komorové tachykardii• defibrilační výboj opakujeme po 2 min.resuscitace pokud VF/VT trvá• uloženení elektrod- obvykle antero-laterlaterálně

E-Jemnovlnná komorováfibrilaceJemnovlnnou KFnedefibrilovatPokračovat ovat v KPR, úspěch defibrilace jenepravděpodobnýpodobnýNaděje na zlepšenení amplitudy KF a úspěšnostdefibrilace

F - defibrilace• pro monofázickoudefibrilaci jedoporučena energie 360 J pro všechny vvýboje• pro bifázickoudefibrilaci stačí energie150 - 200 J- je stejně účinná při i nižšíenergii výboje- způsobuje menšípoškozenkození myokardu- je pak nižšívýskyt pozdějšíších arytmií

Postup při p i KPR u rytmuléčitelnéhodefibrilací1. 1. defibrilace 360 /150 – 200 J2. 2 minuty KPR 30:23. Kontrola = pokračování maligního rytmu4. 2. defibrilace 360 / 150 – 200 J5. 2 minuty KPR 30:26. Kontrola = pokračování maligního rytmu7. 3. defibrilace 360 / 150 – 200 J8. 2 minuty KPR 30:29. Kontrola = pokračování maligního rytmu10. adrenalin 1 mg i.v.11. amiodaron 300 mg i.v.12. 4. defibrilace

Postup při p i KPR v ostatníchpřípadechpadechpři i asystolii, PEA, a jemnovlnné KF:cyklus KPR 30 : 2 u neintubovanýchči i asynchronní u intubovanýchadrenalin 1 mg i.v. každé 3- 5 min.objeví-li VF/VT – defibrilace

Komplikace KPR• aspirace žaludečního obsahu• distenze žaludku• fraktury žeber, sterna,poranění jícnu,jater• arytmie, oběhovhová nestabilita• po KPR- hospitalizace na ARO, JIP- terapiekomplikací, monitorace, oxygenoterapie– posthypoxický otok mozku– MODS

Léčebná hypotermieStřední léčebná hypotermie 32 - 34° C – potlačujeřadu chemických reakcí spojených s reperfuzíIndikace:bezvědomí po KPR z netraumatické příčinyfunkční oběhsoulad s doporučením ILCORnejsou konkrétnější důkazy týkající se- optimální teploty zchlazení – 32-34 st.C- rychlosti zchlazení – během 4 hod.- délky hypotermie – min. 24 hod.- rychlosti ohřátí- max. 0,1-0,2 st.C/hod.

Odlišnosti KPR u dětídNové věkové rozdělení• fyziologickým předělem mezi dítětem adospělým je puberta• jestliže se zachránce domnívá, že dítě jeuž v pubertě – užije guidelines prodospělé• domnívá-li se, že dítě v pubertě není –užije guidelines pro děti• děti do 1 roku

Odlišnosti KPR u dětíd• zahájenjení 5 umělými vdechy• zkušený zachránce– kontrola tepu do 10 sec.- brachiálnlní arterie- karotida• při i nepřítomnosti známek funkčního oběhu, při pbradykardii < 60 /min. nebo při p i nejistotě –zahájit masáž• místo masáže e pro všechny vděti d= dolní třetinasterna

Strategie KPR u dětíd• Ventilace = důledležitá součást st KPR u asfyktickézástavy• Při i neochotě dýchat, lze provádět t alespoň masáž• Kladen důraz dna kvalitní masáž• Hloubka komprese alespoň o 1/3 výšky hrudníku• (přibliibližně 4 cm u dětído 1 roku, 5 cm u dětíd• Frekvence jako u dospělých• Upravený AED můžmůže e být použit u dětídnad 1 rok• Opatřenení ke zkrácencení intervalu přeruperušení masáže e při pdefibrilaci• 1 výboj 4J /kg

Odlišnosti KPR u dětídTechnika srdeční masáže• dvěma prsty - pro 1 zachránce• dvěma palci - pro 2 nebo více vzachráncnců• místo srdeční masáže e u staršíších dch dětí = dtto jako u dětíddo 1 roku• technika masáže e není dělena na masáž jednou nebooběma rukama• zdůraznrazněna na nálenležitá hloubka komprese

Odlišnosti KPR u dětíd• Poměr r počtu dechů a kompresí hrudníku :- laik, 1 zachránce 30 : 2, začíná se 5 vdechy- dva školení zachránci mohou užít u t poměr r 15 : 2•• Poměr r 3:1 pro novorozence• Novorozenec- nutno bránit ztrátám m tepla-iniciální dechy musí trvat 2-323 sec.- rozepnutíplic - není ihned doporučovován n tracheálnlní vstup• Auskultace ozev nad srd.hrotem u novorozence

Odlišnosti KPR u dětíd• Kyslík k versus vzduch v resuscitaci novorozence-prioritou je rozepnutí plic, pokud trvábradykardie, pak zvýšit FiO2.• Volumoterapie novorozence- 1.volba- krystaloid20 ml/kg.• Nezahájenjení KPR- méně než 23 týden, 400 g.,anomálie svědčící o časné smrti.• Ukončenení KPR- více než 10 min. neúspspěšnéresuscitace po porodu.

Odlišnosti KPR u dětídTracheální intubacepreferována intubace rourkou bez manžetydo velikosti ID 5,5 mmza určitých okolností může e být přínosem pintubace rourkou s těsntsnící manžetou (vysokýodpor v dýchacích cestách, ch, nízknzká poddajnost,velký únik– cave mladí lékaři i !!!...)inflační tlak v těsntsnící manžetetě < 25 cm H2O(= 18 mm Hg)pozor na správnou polohu tracheálnlní rourky(ETCO2 – při i zástavzstavě oběhu nízký n!!! )

Odlišnosti KPR u dětídB - dýchání• u intubovaných dětídjako u dospělých-ventilace bez přeruperušení masáže• f dechová = 12 – 20/min.• ventilovat podle exkurzí hrudníku• po obnovení oběhu ventilovat k normálnlnímhodnotám ETCO2• hyperventilace je škodlivá

Odlišnosti KPR u dětídPodání léků i.v. nebo intraoseálnlně:• adrenalin 10 mcg/kg t.hm.• atropin 20 mcg/kg t.hm. – dávka < 100 µg – můžeprohloubit bradykarii• amiodaron (lidocain)Podání léků do trachey• adrenalin 100 mcg/ / kg t.hm.• lidokain 2 – 3 mg /kg t.hm.• atropin 30 mcg / kg t.hm.• Ředit v 5 ml, 5 prodechnutí

Odlišnosti KPR u dětíd• Defibrilace- pro mono i bifazický výboj –doporučen výboj s energií 4 J/ kg t.hm.• AED- výrobce by měl nastavit energii výboje na50 – 75 J - přístroje jsou označeny pro použitíu dětí 1 – 8 let