Diagnostika v arytmologii â MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., IKEM, Praha
Diagnostika v arytmologii â MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., IKEM, Praha Diagnostika v arytmologii â MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., IKEM, Praha
Kurs Kardio 35DIAGNOSTIKA V ARYTMOLOGIIDan Wichterle6.4.2013
- Page 2 and 3: Anamnéza• Palpitace (charakter,
- Page 4 and 5: Holter
- Page 6 and 7: Implantabilní EKG monitor
- Page 8 and 9: AliveCor iPhone ECGFDA approval and
- Page 10 and 11: Tilt test60 o20 min 45 min 10 min
- Page 12 and 13: Mikrovoltový alternans T vlny
- Page 14 and 15: ICD studie - středně snížená f
- Page 16 and 17: Elektrofyziologická studieP QRS TA
- Page 18 and 19: Typický flutter síníFibrilace s
- Page 20 and 21: Přesné měření dominantního cy
- Page 22 and 23: cyklus = 360 msTypický flutter sí
- Page 24 and 25: Typický flutter síní
- Page 26 and 27: Syndrom preexcitaceV1V2Pravostrann
- Page 28 and 29: Preexcitovaná fibrilace síní
- Page 30 and 31: AVNRTAVRT
- Page 32 and 33: Terminace síňové tachykardie ade
- Page 34 and 35: Komorová tachykardie - AV disociac
- Page 36 and 37: Abnormalita repolarizace a maligní
- Page 38 and 39: Tachykardická x idiopatická dilat
- Page 40 and 41: Voltážové mapování
- Page 42 and 43: Frekvenčně závislý blok/aberace
- Page 44 and 45: Komorová tachykardie z pravé koro
- Page 46 and 47: Bystander: skrytý entrainment + dl
Kurs Kardio 35DIAGNOSTIKA V ARYTMOLOGII<strong>Dan</strong> <strong>Wichterle</strong>6.4.2013
Anamnéza• Palpitace (charakter, četnost, intenzita, trvání)• Nespecifické projevy (slabost, únava, nevýkonnost, dušnost,oprese až bolest na hrudi, závratě)• Synkopa (pokles srdečního výdeje, post-tachykardicképauzy)• Vyvolávající momenty• Terminující momenty (vagové manévry)• Léky (účinnost, nežádoucí účinky)
Vyšetření Fyzikální Laboratorní Zobrazovací EKG• Standardní EKG• Holter EKG• Epizodické záznamníky EKG• Zátěžové EKG Adenosin / karotická masáž Ajmalinový test Tilt test Elektrofyziologické vyšetření
Holter
Telemonitoring EKG
Implantabilní EKG monitor
Zio ® Patch14-dennífull-disclosureHolter
AliveCor i<strong>Ph</strong>one ECGFDA approval and CE mark expected soon.Anticipated price of $99.
Sinus arrestSRSinus arrest = 4.7 secSRFSSinus arrest = 4.0 secSR
Tilt test60 o20 min 45 min 10 min
Pozdní komorové potenciályNormální SAECGSAECG s pozdními potenciály
Mikrovoltový alternans T vlny
RR interval (ms)Turbulence srdeční frekvencecompensatorypauseTurbulenceOnsetTurbulenceSlopecoupling intervalRR interval series
ICD studie – středně snížená funkce LKREFINE-ICDEfficacy of Implantable Defibrillator Therapy After a Myocardial InfarctionPacienti 2-12 měsíců po IM, EF LK 36 – 50%, abnormální HRT + TWA(Holter); randomizace: ICD x běžná léčba
Magnetická rezonanceDETERMINE Defibrillators To Reduce Risk by Magnetic Resonance Imaging EvaluationPacienti po IM s relativně zachovanou EF LK a velkým rozsahem jizvy podle MRI;randomizace: ICD x konvenční léčba
Elektrofyziologická studieP QRS TA H V
Princip pomalého vedení•140ms•150ms•100ms•400ms•200ms•300ms•500ms•570 ms•0 ms•130ms
Typický flutter síníFibrilace síní
Flutter a fibrilace síní
Přesné měření dominantního cyklu200-220 ms10 cyklů = 2140 ms; 1 cyklus 214 msHavránek et al. <strong>Ph</strong>ysiol Res 2012;61:43-51
Fibrilace síní nebo atypický flutter?10 cyklů = 1980 ms; 1 cyklus 198 ms
cyklus = 360 msTypický flutter síní upacienta s významnýmjizevnatým postiženímobou síní (spontánním apostablačním)
Pomalý atypický flutter síníCL 300 ms, 2:1
Typický flutter síní
Adenosin nebo masáž karotického sinu
Syndrom preexcitaceV1V2Pravostrannáakcesorní dráhaV3V1V2Levostrannáakcesorní dráhaV3
PreexcitaceNevýrazná při SRZjevná při síňové stimulaci
Preexcitovaná fibrilace síní
AVNRT x AVRT
AVNRTAVRT
Tachykardie s dlouhým RP intervalemAtypická AVNRTFokální ST
Terminace síňové tachykardie adenosinemDošlo k bloku antegrádníhovedení, což vylučuje fokálnímechanismus arytmie.pseudo STerminaceadenosinemaVFV1pseudo R’
Tachykardie se širokými komplexy LBBBSkutečně KT?
Komorová tachykardie - AV disociace
Abnormalita repolarizace
Abnormalita repolarizace a maligní arytmie
Katetrizační ablace pro idiopatickou fibrilaci komor220 msCL167ms ~fr.360/min
Tachykardická x idiopatická dilatační KMP – dif. dgPro tachykardickou KMP svědčí:• Přítomnost signifikantní arytmie• Rychlejší rozvoj poruchy funkce LK a jejíkolísání v závislosti na arytmické zátěži• Relativně menší dilatace LK• Nepřítomnost CMRI-LGEHasdemir C et al. Late gadolinium enhancement CMR in patients withtachycardia-induced cardiomyopathy caused by idiopathic ventriculararrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35:465–470
Aktivační mapování
Voltážové mapování
Dekrementální vedení vzruchu
Frekvenčně závislý blok/aberace při AVNRT
Anatomie výtokových traktů
Komorová tachykardie z pravé koronární kapsičkyPředčasnost: LCC-špatná RCC-dobrá RCC-nejlepší
Kritický okruh tachykardie
Bystander: skrytý entrainment + dlouhý S-QRS + PPI>TCLS-S PPI TCL
ZávěryPři arytmologické diagnostice se kromě EKG se používá:• Široké spektrum vhodně zvolených EKG monitorů• Vagové manévry• Adenosin• Adekvátní znalosti o substrátech a mechanismech arytmiíNeinvazivní diagnostika má četné limitace, ale při správné aplikaciposkytuje nenahraditelné údaje.Definitivní diagnóza je často stanovena až při invazivnímelektrofyziologickém vyšetření.