Kopsuvähk - Perearstikeskus.ee

KOPSUVÄHKTanel Laisaar – sept 2006Kopsuvähi epidemioloogia• Sagedaseim letaalselt lõppev vähivorm• Sagedaseim vähivorm meestel• USA-s ~ 180.000 uut kopsuvähi juhtu aastas• Prognoos on halb– avastatakse hilja– 5-aasta elulemus 14%• Esinemissagedus:– Meestel stabiliseerunud– Naistel tõusebKopsuvähk Eestis• Üle 700 uue haigusjuhu aastas• 2000 aasta:– 740 uut juhtu– meestel 579 1. kohal– naistel 161 7. kohal• 5-aasta elulemus– meestel 5%– naistel 9%Kopsuvähi riskifaktorid• Suitsetamine– suitsus üle 4000 kantserogeeni s.h. nikotiin, tõrv– risk seotud suitsetamise kestvuse ja intensiivsusega– risk vähemalt 10 x kõrgem populatsioonist– teiste kopsuhaiguste teke (KOK)• Passiivne suitsetamine– risk 20-30% kõrgem populatsioonist• Geneetiline eelsoodumus• Tööalane risk– asbest, radoon (kaevurid)• Dieet?Kopsuvähi lokalisatsioon• Paremal sagedamini kui vasemal• Ülasagaras sagedamini kui alasagaras. Kesksagaras harva.• Jaotatakse– tsentraalne• varjustus hiiluses– perifeerne• “ümarvari” kopsus, lagunemiskolle kopsus, infiltraatKOPSUVÄHK 1

Kopsuvähi histoloogia• Väikserakuline vähk• Mitteväikserakuline vähkepidermoidne e. lamerakuline vähkadenokartsinoomalaliik bronhioloalveolaarne vähksuurerakuline vähksegatüüpi vähk• KartsinoidEpidermoidne vähk• Sagedaseim vähivorm• Esinemissagedus langeb• Tsentraalne– bronhi obstruktsioon• Perifeerne– tsentraalse lagunemisega• Kasvukiirus aeglane• Metastaseerub hiljaAdenokartsinoom• Esinemissagedus tõuseb• Enamasti perifeerne• Kasvukiirus suurem• Metastaseerub varem• “Armivähk”• Alaliik bronhioloalveolaarne vähk– “ümarvari”– multikoldeline– infiltraat– disseminatsioonVäikserakuline vähk• Maliigseim kopsuvähi liik• 15-35% kopsuvähkidest• Enamasti tsentraalne• Metastaseerub varakult• Avastamise hetkel enamasti levinud haigus• Kirurgiline ravi harva võimalik• Tundlik keemiaravi suhtes• Prognoos halbKOPSUVÄHK 2

Kartsinoid• Harvaesinev• Suhteliselt sagedamini noortel• Parima prognoosiga pahaloomuline kopsukasvaja• Tsentraalne– endobronhiaalne --> atelektaas• Perifeerne– “ümarvari”• Metastaseerub harvaKopsuvähi levik• Kopsuvähk levib piki bronhide kulgu– makroskoopiline piir– mikroskoopiline tuumori infiltratsioon• Läbikasv naaberorganitesse– mediastiinum• trahhea, perikard, müokard, suured veresooned– diafragma– rindkeresein• Pancoasti tuumor– n. laryngeus recurrens– n. phrenicusLümfogeenne metastaseerumine• Iseloomulik kopsuvähile• Sageduselt:1. Väikserakuline2. Suurerakuline3. Adenokartsinoom4. Epidermoidne vähk• Metastaseerumine järkjärguline– bronhopulmonaarsed lümfisõlmed – N1– hiiluse lümfisõlmed– mediastinaalsed lümfisõlmed – N2– “skip” metastaasid• Kontralateraalsed mediastinaalsed metastaasid – N3• Ekstratorakaalsed lümfogeensed metastaasid – N3– supraklavikulaarsed– kaela lümfisõlmed– aksilaarsed lümfisõlmed (haruharva)KOPSUVÄHK 3

Hematogeenne metastaseerumine• Sage kopsuvähi korral• 1-3 cm tuumori korral 4-5% kaugmetastaasid• Võivad olla asüptomaatilised• Sagedaseimad lokalisatsioonid:– Maks – Neerud– Kops – Pankreas– Pleura – Nahk, nahaaluskude– Aju – Müokard– Skelett – Kilpnääre– Neerupealised – PõrnKopsuvähi sümptomatoloogia• Kaua asüptomaatiline• Sümptomid mittespetsiifilised• Kahtlustada kopsuvähki riskigrupi haigetel– vanus– meessugu– suitsetajad– KOKi haiged• Tihti avastatakse kopsuvähk hilisfaasisKopsuvähi sümptomatoloogia• Bronhopulmonaarsed sümptomid– köha, vereköha, kiuned, striidor, düspnoe, infektsiooni sümptomid• Ekstrapulmonaarsed sümptomid– valu, hääle kähisemine, fluidotooraks, düsfaagia, ülemise õõnesveeni kompressiooni sündroom, Pancoastisündroom, Horneri sündroom• Metastaasidest tingitud sümptomid• Paraneoplastilised sündroomid• ÜldsümptomidBronhopulmonaarsed sümptomid• Köha– sagedaseim sümptom (sage aga ka muude haiguste korral)– tekib bronhi seina ärritusest– uurida kui köha iseloom muutub– öine köha• Vereköha– alati alarmeeriv sümptom 1/3 kopsuvähk– vajalikud põhjalikud uuringud• Rö, CT, BSK• Vilistav, stridoroosne hingamine– trahheat, bronhi ahendav tuumor• Düspnoe– fluidotooraksKOPSUVÄHK 4

• kartsinomatoosne pleuriit• muu fluidotooraks– sagara, kopsu atelektaas– n. phrenicus’e parees– kaasuvad haigused (KOK, südamepuudulikkus)• Infektsiooni sümptomidbronhi obstruktsioon -> röga retentsioon -> põletik -> pneumoonia -> kopsuabstsess– köha rögaeritusega– kehatemperatuuri tõus– külmavärinad– dif. diagnostika tavalisest pneumooniast ja kopsuabstsessist - BSK, jälgida röntgendünaamikat!Ekstrapulmonaarsed sümptomid• Hääle kähisemine– n. laryngeus reccurrens`i parees– tuumori läbikasv, lümfogeensed metastaasid– Sin>Dex• Valu rindkeres– kasvaja invasioon ridkereseina, mediastiinumisse, lülisambasse• Fluidotooraks– kartsinomatoosne pleuriit– atelektaas -> fluidotooraks– kinnitada diagnoos morfoloogiliselt!• Düsfaagia– söögitoru invasioon tuumorist või kompressioon lümfisõlmedest– haruharva trahheoösofageaalne fistel• Horner`i sündroom– ptoos, mioos, anhidroos– ganglion stellatumi invasioon tuumorist• Pancoast`i sündroom– valu õlas, õlavarres, lihasnõrkus– rindkere tipuosa, plexus brachialise, lülisamba invasioon tuumori poolt• Ülemise õõnesveeni kompressiooni sündroom– Ülemise õõnesveeni sulgus kasvaja või lümfisõlmede invasioonist– Pais pea, kaela, ülajäsemete veenides– Turse teke– Peavalu, kõrvade kumisemine– Kopsuvähi diagnoos kinnitada morfoloogiliselt– Kiiritusravi– Erandjuhtudel kirurgiline raviKOPSUVÄHK 5

Metastaasidest tingitud sümptomid• Sageli asümptomaatilised• Sümptomatoloogia tuleneb metastaaside lokalisatsioonist ja suurusest• Aju– peavalu, iiveldus, nägemishäired, intellekti häired, halvatused• Skelett– valud, patoloogilised murrud• Maks, neerupealised, neerud– asümptomaatilisedParaneoplastilised sündroomid• Endokriin-metaboolsed– ADH liigproduktsioon– Cushingi sündroom AKTH liigproduktsioonist• Muskuloskeletaalsed sündroomid– proliferatiivne periostiit– trummipulksõrmed• Neuromuskulaarsed sündroomid– sensoorsed neuropaatiad, retinopaatia, dementsus, ataksia, käte värisemine, tasakaaluhäired• Hematoloogilised manifestatsioonid– aneemia, trombotsütoosKopsuvähi diagnostika• Anamnees– kaebused– suitsetamine, kokkupuude teiste kahjulike ainetega– pärilikkus• Füüsikaline uurimine– palpatsioon• lümfisõlmed, tuumori läbikasv rindkeresina– perkussioon• fluidotooraks– auskultatsioon• obstruktsioon, kaasuv infektsioon, atelektaas, fluidotooraks• Kopsuvähi võimalik radioloogiline leid– "ümarvari" kopsus diameetriga < 3 cm– suurem kolle kopsuparenhüümis– lisavarjustus kopsuhiiluses– lagunemiskolle kopsus– segmendi, sagara või kopsu atelektaas– infiltratiivne kolle kopsus– disseminatsioon kopsus– fluidotooraksErineva histoloogiaga tuumoritel mõnevõrra erinev radioloogiline leidKOPSUVÄHK 6

Kopsuvähi radiodiagnostika• Röntgenülesvõtted rindkerest– kahes suunas– diagnostika– dünaamika hindamine– raviefekti hindamine– järelkontrolli teostamine• Radioloogilise leiu põhjustavad– vähikolle– muutused vähikoldest distaalsemal - atelektaas– metastaasid - lümfisõlmed, kops, pleura• Kompuutertomograafia - CT– detailne tuumori kirjeldus• suurus• ebakorrapärane kuju• kiirjad jätked• “saba” pleurale• kontrastainega uuringul tiheduse tõus > 30 HU• lagunemine tuumori sees• kaltsifikaadid ekstsentriliselt / väikeste täppidena– võimalik määrata täpne lokalisatsioon– invasiooni hindamine• mediastiinum• suured veresooned• rindkeresein– lümfisõlmede suuruse hindamine• diameeter > 1 cm - kahtlus maliigsusele– TMN klassifikatsiooni määramisel on CT põhiuuring• siiski dgn vajalik kinnitada morfoloogiliselt– Virtuaalne bronhoskoopia – CT alusel trahheobronhiaalpuu rekonstruktsioon• Magnetresonantstomograafia - MRI– invasiooni diagnoosimiseks rindkereseina, mediastiinumisse• Ultraheli– fluidotooraks– kõhukoopa metastaasid• Positronemissioontomograafia - PET– “ümarvari” - maliigne / beniigne?– metastaasid (regionaalsed ja kaugmetastaasid)– retsidiivi diagnostikaKOPSUVÄHK 7

Kopsuvähi morfoloogiline diagnostika• Röga tsütoloogia• Bronhoskoopia– fiiberoptiline bronhoskoop + video– rigiidne bronhoskoop– tuumori endobronhiaalne leid• lokalisatsioon• ulatus proksimaalsele• bronhi seina infiltratsioon• bronhi obstruktsioon• väline kompressioon– morfoloogia• biopsia• kaugbiopsia röntgenkontrolli all• transbronhiaalne biopsia• haritsütoloogia• lavaaz– tüsistused• verejooks• pneumotooraks• infektsioon• Mediastinoskoopia• Näidustuso Preoperatiivse staadiumi määramiseks• CT alusel mediastiinumis lümfisõlm(ed) diameetriga > 1cm• Vasaku kopsu alasagara vähko Morfoloogilise diagnoosi püstitamiseks• Korraga selgub morfoloogiline diagnoos ja kasvaja staadium• Uuritavad lümfisõlmed (N2-3)o Peabronho Trahhea bifurkatsiooni alusedo Mõlemapoolsed paratrahheaalsed ja pretrahheaalsed• Transtorakaalne peennõelabiopsia– perifeerne tuumor– “ümarvari” kopsus– RÖ või CT kontroll– lokaalanesteesias• Transtorakaalne peennõelabiopsia– näidustused• maliigsuse tõestamine preoperatiivselt• inoperaabelse tuumori morfoloogia saamiseks• beniigsuse tõestamine vältimaks operatsiooni– tüsistused• vereköha• pneumotooraks• pleuraempüeem• Videotorakoskoopia - VATS– näidustused• “ümarvari” kopsusKOPSUVÄHK 8

• ebaselge etioloogiaga infiltraat, disseminatsioon• pleura metastaaside kahtlus• mediastiinumi invasiooni diagnostikaks• lümfisõlmede metastaaside diagnostikaks• VATS kopsuvähi korral• Üldanesteesia• Ühe kopsu ventilatsioon• 2-3 troakaario Diameetriga 5-10mm• Op. mahto Kopsutuumori biopsiao Metastaasi biopsia• Kops, mediastiinum, pleura, lümfisõlmedo Tuumori atüüpiline resektsioon biopsiakso Radikaalne kopsuvähi eemaldamine• Lobektoomia + lümfadenektoomia• Diagnostiline torakotoomia– tänapäeval harva vajalik• Torakotoomia nii diagnoosi kui ka ravi eesmärgil– Näidustus:– preoperatiivselt ei õnnestu vähi diagnoosi kinnitada ega välistada– radioloogiliselt eelkõige maliigne protsess– Op maht sõltub tavaliselt morfoloogilise kiiruuringu leiustKopsuvähi TNM klassifikatsioon• Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer.Chest 1997; 111: 1710• Kasutatakse mitteväikserakulise kopsuvähi korral• T – tuumor• N – lümfisõlmed• M – kaugmetastaasid• TNM staadium (IA-IV)– ravi planeerimise alusteks– ravi efektiivsuse hindamiseks– prognoosi määramiseksKOPSUVÄHK 9

Kopsuvähi TNM klassifikatsioonTX - Primaarset kasvajat ei saa hinnata või tuumor on tõestatud tsütoloogiliselt röga või bronhiloputusmaterjaliuurimisel, kuid ei ole visualiseeritud radioloogiliselt või bronhoskoopiliseltT0 - Primaarse tuumori tunnused puuduvadTis - Carcinoma in situT1 - Kasvaja suurim mõõde < 3 cm ümbritsetuna kopsukoevõi vistseraalse pleura poolt, ilma bronhoskoopial nähtava invasioonita sagara bronhist proksimaalsemaleT2 - Kasvaja mistahes parameetritega järgnevast:• suurim mõõde >3 cm• kasvaja haarab peabronhi >2 cm trahhea bifurkatsioonist distaalsemal• vistseraalse pleura invasioon• kasvaja põhjustab atelektaasi või obstruktiivse pneumoniidi, mis ulatub kopsuväratini, kuid ei haara kogukopsuT3 - Mistahes suurusega kasvaja mis põhjustab alljärgnevate struktuuride invasiooni:• rindkere sein (kaasa arvatud sulcus superior’i kasvajad)• diafragma• mediastinaalne pleura• parietaalne perikard• peabronhi haaratus lähemal kui 2 cm trahhea bifurkatsioonile, kuid trahhea bifurkatsiooni ei haara• kasvaja põhjustab kogu kopsu atelelektaasi või obstruktiivse pneumoniidiT4 - Mistahes suurusega kasvaja, mis põhjustab alljärgnevate struktuuride invasiooni:• mediastiinum• süda• suured veresooned• trahhea• söögitoru• lülikeha• trahhea bifurkatsioon• kasvaja koos maliigse pleura- või perikardiefusiooniga• kasvaja satelliitsõlme (metastaas) primaarse tuumoriga samas sagarasNX - Regionaalseid lümfisõlmi ei saa hinnataN0 - Regionaalsetes lümfisõlmedes ei ole metastaaseN1 - Metastaasid samapoolsetes peribronhiaalsetes ja/või samapoolsetes hiiluse lümfisõlmedes jaintrapulmonaalsete lümfisõlmede haaratus kasvaja otsesest invasioonistN2 - Metastaasid samapoolsetes mediastinaalsetes ja/või trahhea bifurkatsiooni alustes lümfisõlmedesN3 - Metastaasid vastaspoolsetes mediastinaalsetes, vastaspoolsetes hiiluse, sama- või vastaspoolsetesskaleenilistes või supraklavikulaarsetes lümfisõlmedesMX - Kaugmetastaaside olemasolu ei saa hinnataM0 - Kaugmetastaase ei oleM1- Kaugmetastaasid on olemasKopsuvähi preoperatiivsed uuringud• Vereanalüüsid:– Hgb, Hkt, Er, Lk, Tromb– Na, K, uurea, kreatiniin, GOT, GPT, veresuhkur, alkaalne fosfataas, CRV– veregrupp ja Rh-faktor• Röntgenülesvõtted rindkerest– PA suunas ja külgülesvõte• CT rindkerest• CT ülakõhust (või UH)KOPSUVÄHK 10

– maksa, neerupealiste, neerude metastaasid• Bronhoskoopia– visuaalne leid– biopsia• Spirogramm– funktsionaalne reserv– FEV 1, VC• EKGLisauuringud• Transtorakaalne peennõelabiopsia• Mediastinoskoopia• Videotorakoskoopia• Aju CT• Skeleti stsintigraafia• MRI• PET• Astrup!• EhhoKGKopsuvähi ravi• Väikserakuline kopsuvähk– keemiaravi– kirurgiline ravi erandjuhtudel• Mitteväikserakuline kopsuvähk– I staadium: kirurgiline ravi– II staadium: kirurgiline ravi + keemiaravi– III staadium keemia ja kiiritusravierandjuhtudel kirurgiline ravi“downstaging” e. preoperatiivne keemia- või kiiritusravi– IV staadium keemiaravipalliatiivne raviKopsuvähi kirurgiline ravi• Eeltingimusteks– täielikult eemaldatav kasvaja• s.h. kuuluvad op ravile üksikud T4 või M1 kasvajad– piisav kopsu funktsionaalne reserv– aktsepteeritav operatsioonirisk arvestades patsiendi iga ja kaasuvaid haigusi• Torakotoomia / VATS• Anatoomiline kopsuresektsioon– lobektoomia– pulmonektoomia– bronhi mansettresektsioon– laiendatud lobektoomia või pulmonektoomia• rindkereseina, lülisamba, perikardi, ülemise õõnesveeni, diafragma resektsioon– segmentektoomiaKOPSUVÄHK 11

– näidustatud väga halva kopsufunktsiooni korral– (atüüpiline kopsuresektsioon)• LümfadenektoomiaMitteväikserakulise kopsuvähi prognoos• 5 aasta elulemus vastavalt staadiumitele:Naruke 1988 Mountain 1997IA 75% 67%IB 57% 57%IIA 52% 55%IIB (T2N1) 38% 39%IIB (T3N0) 33% 38%IIIA (T3N1) 39% 25%IIIA (T1-3N2) 15% 23%IIIB (T1-3N3) 0% 3%IIIB (T4) 8% 6%IV (M1) 7% 1%KOPSUVÄHK 12