Kopsuvähk - Perearstikeskus.ee
Kopsuvähk - Perearstikeskus.ee
Kopsuvähk - Perearstikeskus.ee
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
KOPSUVÄHKTanel Laisaar – sept 2006Kopsuvähi epidemioloogia• Sagedaseim letaalselt lõppev vähivorm• Sagedaseim vähivorm m<strong>ee</strong>stel• USA-s ~ 180.000 uut kopsuvähi juhtu aastas• Prognoos on halb– avastatakse hilja– 5-aasta elulemus 14%• Esinemissagedus:– M<strong>ee</strong>stel stabilis<strong>ee</strong>runud– Naistel tõusebKopsuvähk Eestis• Üle 700 uue haigusjuhu aastas• 2000 aasta:– 740 uut juhtu– m<strong>ee</strong>stel 579 1. kohal– naistel 161 7. kohal• 5-aasta elulemus– m<strong>ee</strong>stel 5%– naistel 9%Kopsuvähi riskifaktorid• Suitsetamine– suitsus üle 4000 kantserog<strong>ee</strong>ni s.h. nikotiin, tõrv– risk seotud suitsetamise kestvuse ja intensiivsusega– risk vähemalt 10 x kõrgem populatsioonist– teiste kopsuhaiguste teke (KOK)• Passiivne suitsetamine– risk 20-30% kõrgem populatsioonist• Gen<strong>ee</strong>tiline <strong>ee</strong>lsoodumus• Tööalane risk– asbest, radoon (kaevurid)• Di<strong>ee</strong>t?Kopsuvähi lokalisatsioon• Paremal sagedamini kui vasemal• Ülasagaras sagedamini kui alasagaras. Kesksagaras harva.• Jaotatakse– tsentraalne• varjustus hiiluses– perif<strong>ee</strong>rne• “ümarvari” kopsus, lagunemiskolle kopsus, infiltraatKOPSUVÄHK 1
Kopsuvähi histoloogia• Väikserakuline vähk• Mitteväikserakuline vähkepidermoidne e. lamerakuline vähkadenokartsinoomalaliik bronhioloalveolaarne vähksuurerakuline vähksegatüüpi vähk• KartsinoidEpidermoidne vähk• Sagedaseim vähivorm• Esinemissagedus langeb• Tsentraalne– bronhi obstruktsioon• Perif<strong>ee</strong>rne– tsentraalse lagunemisega• Kasvukiirus aeglane• Metastas<strong>ee</strong>rub hiljaAdenokartsinoom• Esinemissagedus tõuseb• Enamasti perif<strong>ee</strong>rne• Kasvukiirus suurem• Metastas<strong>ee</strong>rub varem• “Armivähk”• Alaliik bronhioloalveolaarne vähk– “ümarvari”– multikoldeline– infiltraat– disseminatsioonVäikserakuline vähk• Maliigseim kopsuvähi liik• 15-35% kopsuvähkidest• Enamasti tsentraalne• Metastas<strong>ee</strong>rub varakult• Avastamise hetkel enamasti levinud haigus• Kirurgiline ravi harva võimalik• Tundlik k<strong>ee</strong>miaravi suhtes• Prognoos halbKOPSUVÄHK 2
Kartsinoid• Harvaesinev• Suhteliselt sagedamini noortel• Parima prognoosiga pahaloomuline kopsukasvaja• Tsentraalne– endobronhiaalne --> atelektaas• Perif<strong>ee</strong>rne– “ümarvari”• Metastas<strong>ee</strong>rub harvaKopsuvähi levik• Kopsuvähk levib piki bronhide kulgu– makroskoopiline piir– mikroskoopiline tuumori infiltratsioon• Läbikasv naaberorganitesse– mediastiinum• trahhea, perikard, müokard, suured veresooned– diafragma– rindkeresein• Pancoasti tuumor– n. laryngeus recurrens– n. phrenicusLümfog<strong>ee</strong>nne metastas<strong>ee</strong>rumine• Iseloomulik kopsuvähile• Sageduselt:1. Väikserakuline2. Suurerakuline3. Adenokartsinoom4. Epidermoidne vähk• Metastas<strong>ee</strong>rumine järkjärguline– bronhopulmonaarsed lümfisõlmed – N1– hiiluse lümfisõlmed– mediastinaalsed lümfisõlmed – N2– “skip” metastaasid• Kontralateraalsed mediastinaalsed metastaasid – N3• Ekstratorakaalsed lümfog<strong>ee</strong>nsed metastaasid – N3– supraklavikulaarsed– kaela lümfisõlmed– aksilaarsed lümfisõlmed (haruharva)KOPSUVÄHK 3
Hematog<strong>ee</strong>nne metastas<strong>ee</strong>rumine• Sage kopsuvähi korral• 1-3 cm tuumori korral 4-5% kaugmetastaasid• Võivad olla asüptomaatilised• Sagedaseimad lokalisatsioonid:– Maks – N<strong>ee</strong>rud– Kops – Pankreas– Pleura – Nahk, nahaaluskude– Aju – Müokard– Skelett – Kilpnääre– N<strong>ee</strong>rupealised – PõrnKopsuvähi sümptomatoloogia• Kaua asüptomaatiline• Sümptomid mittespetsiifilised• Kahtlustada kopsuvähki riskigrupi haigetel– vanus– m<strong>ee</strong>ssugu– suitsetajad– KOKi haiged• Tihti avastatakse kopsuvähk hilisfaasisKopsuvähi sümptomatoloogia• Bronhopulmonaarsed sümptomid– köha, vereköha, kiuned, striidor, düspnoe, infektsiooni sümptomid• Ekstrapulmonaarsed sümptomid– valu, hääle kähisemine, fluidotooraks, düsfaagia, ülemise õõnesv<strong>ee</strong>ni kompressiooni sündroom, Pancoastisündroom, Horneri sündroom• Metastaasidest tingitud sümptomid• Paraneoplastilised sündroomid• ÜldsümptomidBronhopulmonaarsed sümptomid• Köha– sagedaseim sümptom (sage aga ka muude haiguste korral)– tekib bronhi seina ärritusest– uurida kui köha iseloom muutub– öine köha• Vereköha– alati alarm<strong>ee</strong>riv sümptom 1/3 kopsuvähk– vajalikud põhjalikud uuringud• Rö, CT, BSK• Vilistav, stridoroosne hingamine– trahheat, bronhi ahendav tuumor• Düspnoe– fluidotooraksKOPSUVÄHK 4
• kartsinomatoosne pleuriit• muu fluidotooraks– sagara, kopsu atelektaas– n. phrenicus’e par<strong>ee</strong>s– kaasuvad haigused (KOK, südamepuudulikkus)• Infektsiooni sümptomidbronhi obstruktsioon -> röga retentsioon -> põletik -> pneumoonia -> kopsuabstsess– köha rögaeritusega– kehatemperatuuri tõus– külmavärinad– dif. diagnostika tavalisest pneumooniast ja kopsuabstsessist - BSK, jälgida röntgendünaamikat!Ekstrapulmonaarsed sümptomid• Hääle kähisemine– n. laryngeus reccurrens`i par<strong>ee</strong>s– tuumori läbikasv, lümfog<strong>ee</strong>nsed metastaasid– Sin>Dex• Valu rindkeres– kasvaja invasioon ridkereseina, mediastiinumisse, lülisambasse• Fluidotooraks– kartsinomatoosne pleuriit– atelektaas -> fluidotooraks– kinnitada diagnoos morfoloogiliselt!• Düsfaagia– söögitoru invasioon tuumorist või kompressioon lümfisõlmedest– haruharva trahheoösofageaalne fistel• Horner`i sündroom– ptoos, mioos, anhidroos– ganglion stellatumi invasioon tuumorist• Pancoast`i sündroom– valu õlas, õlavarres, lihasnõrkus– rindkere tipuosa, plexus brachialise, lülisamba invasioon tuumori poolt• Ülemise õõnesv<strong>ee</strong>ni kompressiooni sündroom– Ülemise õõnesv<strong>ee</strong>ni sulgus kasvaja või lümfisõlmede invasioonist– Pais pea, kaela, ülajäsemete v<strong>ee</strong>nides– Turse teke– Peavalu, kõrvade kumisemine– Kopsuvähi diagnoos kinnitada morfoloogiliselt– Kiiritusravi– Erandjuhtudel kirurgiline raviKOPSUVÄHK 5
Metastaasidest tingitud sümptomid• Sageli asümptomaatilised• Sümptomatoloogia tuleneb metastaaside lokalisatsioonist ja suurusest• Aju– peavalu, iiveldus, nägemishäired, intellekti häired, halvatused• Skelett– valud, patoloogilised murrud• Maks, n<strong>ee</strong>rupealised, n<strong>ee</strong>rud– asümptomaatilisedParaneoplastilised sündroomid• Endokriin-metaboolsed– ADH liigproduktsioon– Cushingi sündroom AKTH liigproduktsioonist• Muskuloskeletaalsed sündroomid– proliferatiivne periostiit– trummipulksõrmed• Neuromuskulaarsed sündroomid– sensoorsed neuropaatiad, retinopaatia, dementsus, ataksia, käte värisemine, tasakaaluhäired• Hematoloogilised manifestatsioonid– an<strong>ee</strong>mia, trombotsütoosKopsuvähi diagnostika• Anamn<strong>ee</strong>s– kaebused– suitsetamine, kokkupuude teiste kahjulike ainetega– pärilikkus• Füüsikaline uurimine– palpatsioon• lümfisõlmed, tuumori läbikasv rindkeresina– perkussioon• fluidotooraks– auskultatsioon• obstruktsioon, kaasuv infektsioon, atelektaas, fluidotooraks• Kopsuvähi võimalik radioloogiline leid– "ümarvari" kopsus diam<strong>ee</strong>triga < 3 cm– suurem kolle kopsuparenhüümis– lisavarjustus kopsuhiiluses– lagunemiskolle kopsus– segmendi, sagara või kopsu atelektaas– infiltratiivne kolle kopsus– disseminatsioon kopsus– fluidotooraksErineva histoloogiaga tuumoritel mõnevõrra erinev radioloogiline leidKOPSUVÄHK 6
Kopsuvähi radiodiagnostika• Röntgenülesvõtted rindkerest– kahes suunas– diagnostika– dünaamika hindamine– raviefekti hindamine– järelkontrolli teostamine• Radioloogilise leiu põhjustavad– vähikolle– muutused vähikoldest distaalsemal - atelektaas– metastaasid - lümfisõlmed, kops, pleura• Kompuutertomograafia - CT– detailne tuumori kirjeldus• suurus• ebakorrapärane kuju• kiirjad jätked• “saba” pleurale• kontrastainega uuringul tiheduse tõus > 30 HU• lagunemine tuumori s<strong>ee</strong>s• kaltsifikaadid ekstsentriliselt / väikeste täppidena– võimalik määrata täpne lokalisatsioon– invasiooni hindamine• mediastiinum• suured veresooned• rindkeresein– lümfisõlmede suuruse hindamine• diam<strong>ee</strong>ter > 1 cm - kahtlus maliigsusele– TMN klassifikatsiooni määramisel on CT põhiuuring• siiski dgn vajalik kinnitada morfoloogiliselt– Virtuaalne bronhoskoopia – CT alusel trahheobronhiaalpuu rekonstruktsioon• Magnetresonantstomograafia - MRI– invasiooni diagnoosimiseks rindkereseina, mediastiinumisse• Ultraheli– fluidotooraks– kõhukoopa metastaasid• Positronemissioontomograafia - PET– “ümarvari” - maliigne / beniigne?– metastaasid (regionaalsed ja kaugmetastaasid)– retsidiivi diagnostikaKOPSUVÄHK 7
Kopsuvähi morfoloogiline diagnostika• Röga tsütoloogia• Bronhoskoopia– fiiberoptiline bronhoskoop + video– rigiidne bronhoskoop– tuumori endobronhiaalne leid• lokalisatsioon• ulatus proksimaalsele• bronhi seina infiltratsioon• bronhi obstruktsioon• väline kompressioon– morfoloogia• biopsia• kaugbiopsia röntgenkontrolli all• transbronhiaalne biopsia• haritsütoloogia• lavaaz– tüsistused• verejooks• pneumotooraks• infektsioon• Mediastinoskoopia• Näidustuso Preoperatiivse staadiumi määramiseks• CT alusel mediastiinumis lümfisõlm(ed) diam<strong>ee</strong>triga > 1cm• Vasaku kopsu alasagara vähko Morfoloogilise diagnoosi püstitamiseks• Korraga selgub morfoloogiline diagnoos ja kasvaja staadium• Uuritavad lümfisõlmed (N2-3)o Peabronho Trahhea bifurkatsiooni alusedo Mõlemapoolsed paratrahheaalsed ja pretrahheaalsed• Transtorakaalne p<strong>ee</strong>nnõelabiopsia– perif<strong>ee</strong>rne tuumor– “ümarvari” kopsus– RÖ või CT kontroll– lokaalanest<strong>ee</strong>sias• Transtorakaalne p<strong>ee</strong>nnõelabiopsia– näidustused• maliigsuse tõestamine preoperatiivselt• inoperaabelse tuumori morfoloogia saamiseks• beniigsuse tõestamine vältimaks operatsiooni– tüsistused• vereköha• pneumotooraks• pleuraempü<strong>ee</strong>m• Videotorakoskoopia - VATS– näidustused• “ümarvari” kopsusKOPSUVÄHK 8
• ebaselge etioloogiaga infiltraat, disseminatsioon• pleura metastaaside kahtlus• mediastiinumi invasiooni diagnostikaks• lümfisõlmede metastaaside diagnostikaks• VATS kopsuvähi korral• Üldanest<strong>ee</strong>sia• Ühe kopsu ventilatsioon• 2-3 troakaario Diam<strong>ee</strong>triga 5-10mm• Op. mahto Kopsutuumori biopsiao Metastaasi biopsia• Kops, mediastiinum, pleura, lümfisõlmedo Tuumori atüüpiline resektsioon biopsiakso Radikaalne kopsuvähi <strong>ee</strong>maldamine• Lobektoomia + lümfadenektoomia• Diagnostiline torakotoomia– tänapäeval harva vajalik• Torakotoomia nii diagnoosi kui ka ravi <strong>ee</strong>smärgil– Näidustus:– preoperatiivselt ei õnnestu vähi diagnoosi kinnitada ega välistada– radioloogiliselt <strong>ee</strong>lkõige maliigne protsess– Op maht sõltub tavaliselt morfoloogilise kiiruuringu leiustKopsuvähi TNM klassifikatsioon• Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer.Chest 1997; 111: 1710• Kasutatakse mitteväikserakulise kopsuvähi korral• T – tuumor• N – lümfisõlmed• M – kaugmetastaasid• TNM staadium (IA-IV)– ravi plan<strong>ee</strong>rimise alusteks– ravi efektiivsuse hindamiseks– prognoosi määramiseksKOPSUVÄHK 9
Kopsuvähi TNM klassifikatsioonTX - Primaarset kasvajat ei saa hinnata või tuumor on tõestatud tsütoloogiliselt röga või bronhiloputusmaterjaliuurimisel, kuid ei ole visualis<strong>ee</strong>ritud radioloogiliselt või bronhoskoopiliseltT0 - Primaarse tuumori tunnused puuduvadTis - Carcinoma in situT1 - Kasvaja suurim mõõde < 3 cm ümbritsetuna kopsukoevõi vistseraalse pleura poolt, ilma bronhoskoopial nähtava invasioonita sagara bronhist proksimaalsemaleT2 - Kasvaja mistahes param<strong>ee</strong>tritega järgnevast:• suurim mõõde >3 cm• kasvaja haarab peabronhi >2 cm trahhea bifurkatsioonist distaalsemal• vistseraalse pleura invasioon• kasvaja põhjustab atelektaasi või obstruktiivse pneumoniidi, mis ulatub kopsuväratini, kuid ei haara kogukopsuT3 - Mistahes suurusega kasvaja mis põhjustab alljärgnevate struktuuride invasiooni:• rindkere sein (kaasa arvatud sulcus superior’i kasvajad)• diafragma• mediastinaalne pleura• parietaalne perikard• peabronhi haaratus lähemal kui 2 cm trahhea bifurkatsioonile, kuid trahhea bifurkatsiooni ei haara• kasvaja põhjustab kogu kopsu atelelektaasi või obstruktiivse pneumoniidiT4 - Mistahes suurusega kasvaja, mis põhjustab alljärgnevate struktuuride invasiooni:• mediastiinum• süda• suured veresooned• trahhea• söögitoru• lülikeha• trahhea bifurkatsioon• kasvaja koos maliigse pleura- või perikardiefusiooniga• kasvaja satelliitsõlme (metastaas) primaarse tuumoriga samas sagarasNX - Regionaalseid lümfisõlmi ei saa hinnataN0 - Regionaalsetes lümfisõlmedes ei ole metastaaseN1 - Metastaasid samapoolsetes peribronhiaalsetes ja/või samapoolsetes hiiluse lümfisõlmedes jaintrapulmonaalsete lümfisõlmede haaratus kasvaja otsesest invasioonistN2 - Metastaasid samapoolsetes mediastinaalsetes ja/või trahhea bifurkatsiooni alustes lümfisõlmedesN3 - Metastaasid vastaspoolsetes mediastinaalsetes, vastaspoolsetes hiiluse, sama- või vastaspoolsetesskal<strong>ee</strong>nilistes või supraklavikulaarsetes lümfisõlmedesMX - Kaugmetastaaside olemasolu ei saa hinnataM0 - Kaugmetastaase ei oleM1- Kaugmetastaasid on olemasKopsuvähi preoperatiivsed uuringud• Vereanalüüsid:– Hgb, Hkt, Er, Lk, Tromb– Na, K, uurea, kreatiniin, GOT, GPT, veresuhkur, alkaalne fosfataas, CRV– veregrupp ja Rh-faktor• Röntgenülesvõtted rindkerest– PA suunas ja külgülesvõte• CT rindkerest• CT ülakõhust (või UH)KOPSUVÄHK 10
– maksa, n<strong>ee</strong>rupealiste, n<strong>ee</strong>rude metastaasid• Bronhoskoopia– visuaalne leid– biopsia• Spirogramm– funktsionaalne reserv– FEV 1, VC• EKGLisauuringud• Transtorakaalne p<strong>ee</strong>nnõelabiopsia• Mediastinoskoopia• Videotorakoskoopia• Aju CT• Skeleti stsintigraafia• MRI• PET• Astrup!• EhhoKGKopsuvähi ravi• Väikserakuline kopsuvähk– k<strong>ee</strong>miaravi– kirurgiline ravi erandjuhtudel• Mitteväikserakuline kopsuvähk– I staadium: kirurgiline ravi– II staadium: kirurgiline ravi + k<strong>ee</strong>miaravi– III staadium k<strong>ee</strong>mia ja kiiritusravierandjuhtudel kirurgiline ravi“downstaging” e. preoperatiivne k<strong>ee</strong>mia- või kiiritusravi– IV staadium k<strong>ee</strong>miaravipalliatiivne raviKopsuvähi kirurgiline ravi• Eeltingimusteks– täielikult <strong>ee</strong>maldatav kasvaja• s.h. kuuluvad op ravile üksikud T4 või M1 kasvajad– piisav kopsu funktsionaalne reserv– aktsept<strong>ee</strong>ritav operatsioonirisk arvestades patsiendi iga ja kaasuvaid haigusi• Torakotoomia / VATS• Anatoomiline kopsuresektsioon– lobektoomia– pulmonektoomia– bronhi mansettresektsioon– laiendatud lobektoomia või pulmonektoomia• rindkereseina, lülisamba, perikardi, ülemise õõnesv<strong>ee</strong>ni, diafragma resektsioon– segmentektoomiaKOPSUVÄHK 11
– näidustatud väga halva kopsufunktsiooni korral– (atüüpiline kopsuresektsioon)• LümfadenektoomiaMitteväikserakulise kopsuvähi prognoos• 5 aasta elulemus vastavalt staadiumitele:Naruke 1988 Mountain 1997IA 75% 67%IB 57% 57%IIA 52% 55%IIB (T2N1) 38% 39%IIB (T3N0) 33% 38%IIIA (T3N1) 39% 25%IIIA (T1-3N2) 15% 23%IIIB (T1-3N3) 0% 3%IIIB (T4) 8% 6%IV (M1) 7% 1%KOPSUVÄHK 12